Specialtandl ger 2015 RBJ pdf [Kompatibilitetstilstand]) · 2015. 3. 29. · Langvarig konjungeret ikterus Hypoglykæmi. Væksthormonbehandling Hvem kan behandles med væksthormon?

Rikke Beck Jensen

Afdelingslæge, Ph.d

Afdeling for Vækst og Reproduktion, Rigshospitalet

Vækstforstyrrelser

Vækstforstyrrelser

Oversigt

� Hvad er endokrinologi?� Normal Vækst � Måling af vækst – elektroniske vækstkurver� Knoglealder� Vækstforstyrrelser

Endokrinologi� Læren om hormoner og hormonelt betingede sygdomme

� De endokrine kirtler ligner spytkirtler, men mangler udførselsgange

� Udskiller hormoner til blodbanen, der føres til målorganet, hvor der er en receptor

� Mange hormoner er bundet til et bindingsprotein i blodet

� Overordnet styring fra hypofysen

Hypofysehormoner

ØstradiolInhibin

TestosteronInhibin B

T3, T4

IGF-I

Cortisol

Feedback mekanisme

De normale vækstfaser i barnets liv

• Intrauterin vækst• Det første leveår• Barndommen• Puberteten

Fostervækst

0

1000

2000

3000

4000

5000

22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44

Gestational w eek

gram

s

Et foster vokser med en væksthastighed på ca. 70 cm/år

Den normale vækst

� Småbarnealder (< 2år)� Barndom (2 år-pubertet)� Pubertet

Vækst i de første leveår

� Hurtig vækst

� Catch-up eller catch-down�

� Ernæring

� Insulin, thyroideahormon, IGF-I, cortisol

Vækst i barndommen

� Stabil vækst

� Barnet har fundet sin egen ”vækstkurve”

� Væksthormon, thyroideahormoner

� Ernæring

Vækst i puberteten

� Vækstspurt

� Væksthormon, thyroideahormoner, kønshormoner, androgener

� Lukning af vækstzoner

� Sluthøjde

Peak height velocity (PHV)

Det tidspunkt i puberteten hvor væksthastigheden er højest

Nikolai 4 år

Måling af højde

� Fast monteret måleudstyr� Samlede hæle� Ingen sko!!!!!!

AGE (years)

18161412108642

HE

IGH

T (

cm)

200

180

160

140

120

100

80

60

40

-2 SD

-1 SD

0 SD

+1 SD

+2 SD

95%

Vækstkurver

Normal population

50

84.115.9

97.72.33.0

25 75

97

-3 -2 -1 0 +1 +2 +3

Percentiler

SD

95%

Danske vækstkurver

www.vækstkurver.dk

GrowthXp

www.growthXp.com

Beregning af sluthøjde

Genetisk bestemt højde = ((Mors højde + fars højde)/ 2) +/- 6,5 cm

95% af raske børn når deres genetisk bestemte højde +/- 6,5 cm

Mere avancerede beregningsmodeller inkluderer knoglelader: Tanner-Whitehouse, Bailey-Pinneau

Knoglealder

� Kan vurderes med flere forskellige metoder (Tanner-Whitehouse, Greulich-Pyle)

� Alderssvarende knoglealder� Forsinket knoglealder� Avanceret knoglealder

� Vurdering af Peak Height Velocity (MP3cap, sesamknogle)

BoneXpert

� Automatisk knoglealder bestemmelse

� Bone Health index

Knoglealder – hvad kan det bruges til

� Diagnostisk hjælp – men kan ikke stå alene

� Beregning af peak height velocity

� I sjældne tilfælde karakteristiske knogleforandringer

� Kontrol af pågående behandling

Knoglealder

Alderssvarende knoglealder

� Raske børn (genetisk bestemt lav højde)

Forsinket knoglealder

� Raske børn med forsinket vækst (Constitutional delay)� Pubertas tarda� Væksthormonmangel� Hypothyroidisme� Malnutrition� Kronisk sygdom

Avanceret knoglealder

� Raske høje børn (let avanceret)� Pubertas præcox(øget niveau af kønshormoner)� Adrenogenitalt syndrom� Overvægt� Overvækstsyndromer (ex Soto, Beckwidt- Wiedemann)

Knoglealder

Alderssvarende knoglealder� Raske børn (genetisk bestemt lav højde)

Forsinket knoglealder

� Raske børn med forsinket vækst (Constitutional delay)

� Pubertas tarda

� Væksthormonmangel

� Hypothyroidisme

� Malnutrition

� Kronisk sygdom

Avanceret knoglealder

� Raske høje børn (let avanceret)� Pubertas præcox(øget niveau af kønshormoner)� Adrenogenitalt syndrom� Overvægt� Overvækstsyndromer (ex Soto, Beckwidt- Wiedemann)

Knoglealder

� Alderssvarende knoglealder� Raske børn (genetisk bestemt lav højde)

� Forsinket knoglealder� Raske børn med forsinket vækst (Constitutional delay)� Pubertas tarda� Væksthormonmangel� Hypothyroidisme� Malnutrition� Kronisk sygdom

� Avanceret knoglealder

� Raske høje børn (let avanceret)

� Pubertas præcox(øget niveau af kønshormoner)

� Adrenogenitalt syndrom

� Overvægt

� Overvækstsyndromer (ex Soto, Beckwidt- Wiedemann)

Constitutional delay/advancement

BoneXpert calculator

Vækstforstyrrelser

Vækst

Psykosociale

faktorer

Endokrinologi

Lever/nyre sygdomme

Tarmsygdom

Hjerte-lunge

sygdomme

Infektioner

Syndromer

Vækstforstyrrelser

Vækst

Psykosociale

faktorer

Endokrinologi

Lever/nyre sygdomme

Tarmsygdom

Hjerte-lunge

sygdomme

Infektioner

Syndromer

Case 1

Lav højde

Vækstudredning

� Væksthormonmangel � IGF-I, IGFBP-3, arginin test, clonidin test

� Hypothyreose � TSH, T3, T4, frit T4

� Pubertetsforstyrrelser� LH, FSH, testosteron, østradiol, inhibin B

� Malnutrition � cøliaki prøver, anden malabsorbtion, anoreksi

� Kronisk sygdom � levertal, nyretal, cystisk fibrose

� Genetisk syndrom � Turner, SHOX mutation?

� Psykosocial deprivation

Hvornår vokser barnet?

C. Moëll og U. Westgren: Barnets Vækst og udvikling

Størstedelen af GH sekretionen foregår om natten under REM søvn

RFRP

EOP

GABA

Dyn

Kiss1

NKB

Glu

NE

GnRH

Liver

Pituitary

Hypothalamus

Bone

Somatostatin GHRH

Ghrelin

GH

ALS IGFBP-3

IGF-I

CirculatingIGF-I

IGF-I og bindingsproteinerne

Størstedelen af IGF-I bindes til IGFBP-3

Juul A 2003

Age (years) Age (years)

CONTROLS GHD

IGF-I (ng/ml) IGF-I (ng/ml)

Juul et al. JCEM 1994;78: 744-52 Juul & Skakkebæk. J Pediatr 1997; 130: 197-204

IGF-I

GH efter arginin stimulationstest

Case 2

Lav højde

Case 2

4 år gammel pige henvist p.gr.a. lav vækst

� Adopteret fra Indien� Højde 79,5 cm svarende til -5,85 SDS� Sund og rask udseende, men yngre end sin alder� Midtfacial hypoplasi

Ugeskr Læger 2014;176:V12130706

Case 2 – kliniske data� Knoglealderen var 1,8 år (2,2 år retarderet)� IGF-I og IGFBP-3 umålelige� Arginin test: 0.51 mU/L � Clonidin test: 1.01 mU/L. � Normal synathen test� Normale thyroideatal � MR af cerebrum viste normale forhold� Opstart af væksthormonbehandling

Væksthormonmangel (GHD)

Væksthormonmangel i barndommen� Vækststagnation� Udeseende yngre end alderen� Buttet med et rundt ”babyface”� Midtfacial hypoplasi� Let frontal bossing

� Ved kongenit GH mangel kan der neonatalt ses:� Kryptokisme og/eller mikropenis� Langvarig konjungeret ikterus� Hypoglykæmi

Væksthormonbehandling

Hvem kan behandles med væksthormon?

� Væksthormonmangel

�børn (max GH < 15 mU/l)

�voksne (max GH < 6.7 mU/l)

� Turner syndrom

� Kronisk nyreinsufficiens

� Prader Willi Syndrom

� SGA uden catch-up

Case 3

Lav vækstLæbe-gane spalte

Læbe-gane spalte

Midtlinie defekter� Cleft lip and palate� Tracheo-esophageal fistula� Congenital heart defects� Neural tube defects; Spina bifida� Omphalocele and Gastroschisis� Anorectal malformations� Extrophy of the bladder

� Pituitary gland

Midtlinie defekt

AGE (years)2220181614121086420

HE

IGH

T (

cm)

200

180

160

140

120

100

80

60

40

MFTT

E

-2 SD

-1 SD

0 SD

+1 SD

+2 SD

AGE (years)2220181614121086420

HE

IGH

T (

cm)

200

180

160

140

120

100

80

60

40

MFTT

E

-2 SD

-1 SD

0 SD

+1 SD

+2 SD

Midtlinie defekt -væksthormon

Case 4

Lav vækst

Case 410 år gammel pige henvist p.gr.a. lav højde

� Højde svarende til -2,8 SDS

� Target højde +1 SDS

Tidligere:

� Øreproblemer – følges hos ØNH læge pgra nedsat hørelse

� Bærer briller – er nærsynet

� Manglende tandanlæg af de to forreste tænder i undermunden

� Indlæringsbesvær i både dansk og matematik – kan ikke læse

Case 4Klinisk undersøgelse:

� Påfaldende kontakt (afviger øjenkontakt)� Cavum oris: manglende tandanlæg, høj smal gane� Thorax: bred brystkasse, lang afstand mellem

papillerne� Hænder og fødder: ia� Ekstremiteter:ia

Turner syndrom� Nedsat vækst og sluthøjde� Manglende pubertetsudvikling� Misdannelser i hjerte, nyre � Kort 4. og 5. metacarp� Madelungs deformitet� Skoliose og foddeformiteter� Nedsat hørelse og syn

� Indlæringsbesvær� Har svært ved at læse andre

mennesker

�

23 kromosompar

Turner syndrom

� 45, XO – hyppigst, men også mosaik

� 1: 2000-2500 nyfødte piger

Diagnose:� Prænatal screening� Lav vækst� Manglende pubertet

Turner Væksthormonbehandling

Kort 4.metacarp, bøjet radius

Madelung deformitet

Inaktivering af X-kromosomet

SHOX gen mutation

SHOX gen mutationer

� Loss-of-function mutation => mutation af en allele(haploinsufficiens) resulterer i vækstforstyrrelser

� 80% af mutationerne er deletioner

� Mutationer kan findes ved MLPA (multiplex ligationprobe-dependent amplification)

SHOX gen deletion fænotypeMeget varierende fænotype• Lav højde• Madelung deformitet• Kort 4. og 5. metacarpal• Høj gane• Scoliose• Micrognathi• Muskulær hypertrofi af læggen

• Behandling med væksthormon har samme effekt som hos Turner piger (ca 7 cm vundet)

SHOX gen mutationerÅrsag til lav vækst: � Idiopathic short stature (2-15%)� Leri-Weil syndrom (50-90%)� Turner syndrom (100%)

� Tab af begge SHOX alleler => Langer syndrom (osteodysplasi)

� 1-2 ekstra kopier af SHOX er fundet associeret til høj vækst (fx Klinefelter XXY)

Klinefelter syndrom

Små testikler

Brystkirtelvæv

Stor højde (lange extremiteter)

Dårlig virilisering

Psykosociale problemer

Behandling: Testosteron tilskud fra 12-års alderen

Klinefelter syndrom

� 47,XXY – hyppigst

� 1/500 – 1/1000 nyfødte drenge

� 40-50 nye tilfælde af KS årligt

Diagnose:� Prænatal diagnostik� Stor højde� Pubertas tarda� Infertilitet

Tall stature� Familiær stor højde� Constitutional advancement� Høj sekretion af vækstfaktorer (IGF-I, insulin)� Tidlig pubertet� Manglende bremsning af vækst� Øget væksthormonproduktion (fx McCune-Albright)� Marfan� Klinefelter (46 XXY)

Behandling af tall stature

� Kønshormoner (Testogel, Trisekvens)� Epifysiodese

Munden som et spejl

Høj gane:

� Turner� Noonan� Marfan� Pierre Robin� Orofaciodigital syndrom

Noonan obs

Munden som et spejl

Hypodontia

� Læbe-gane-gumme spalte� Ectodermal dysplasi� Downs syndrom� Hypoparathyroidisme� Turner syndrom

Hvem skal henvises videre?

� Deviation på kurven� Langt fra target højde� Flere ”fejl” – syndrom mistanke� Meget avanceret eller meget forsinket knoglealder

Henvis familien til egen læge eller henvis til den lokale børneafdeling

[email protected]