-
EXPLORAREA COMPUTER TOMOGRAFIC A SPAIULUI RETROPERITONEALU.M.F.
Craiova - Disciplina de Radiologie i Imagistic Medical
-
SPAIUL RETROPERITONEALDefiniie, mprtire
-
Spaiul retroperitoneal compartimentul median + spaiile peri- i
pararenaleSeciuni anatomice si CT la nivelul spaiului
retroperitoneal.
-
PANCREASUL-TUMORILE PANCREATICE
-
Date generale-Tumorile maligne ale pancreasului -Tumori
primareadenocarcinoame ductale i mucipare - 90%;tumori endocrine
insulare- 5-10%;tumori cu celule acinaretumori cu celule
gigantetumori epidermoidesub
5%adenoacantoamesarcoamechistadenocarcinoame
Tumori secundaremetastaze provenite de la tumori maligne
primitive gastrice, veziculare, hepatice; limfoame
-
Modificri CTAnomaliile de densitate glandularTumorile izodense -
lipsa anomaliilor densitometrice;Constau n prezena unei zone
hipodense mai puin vizibil la examenul CT nativ i care este evident
mai ales n scanurile postcontrast - HRCT i bolus automat;n fazele
incipiente modificarea de densitate glandular este nespecific mai
ales dac este singular, nensoit de alte anomalii de contur sau form
ale pancreasului - rat mare de rezultate fals negative; atenie
artefacte! Zoom crescut al imaginilor pentru a determina
densitatea;Zon hipodens + anomalie de contur i form - specificitate
crescut; mas cu aspect chistic - chistadenocarcinoame;Mas excentric
sau concentric - hipodens + anomalie de contur i form -
specificitate i sensibilitate mai crescut;Modificarea de densitate
poate lipsi i/sau se poate asocia cu prezena
calcificrilor;Dimensiunile de la care se pot detecta anomaliile de
densitate sunt n medie 0,5 - 1 cm
-
Anomalii de densitate glandularT.cefalic cu aspect izodens
postcontrast - cap pncreatic cu contururi mai difuzeAcelai caz - la
3 luni interval - tumor necrozat cu mrire de volum a capului
pancreatici extensie la planurile grsoase adiacente; lichid de
ascit.Tumori pancreatice cefalice cu anomalii de densitate
glandular mai mult sau mai puin prezente la ex. CT postcontrast
-
Anomalii de densitate glandularT. cefalic izodens cu dilataie de
ci biliare intrahepatice i a canalului Wirsung;T.cefalic izodens
care coexist cu calcificri pancreaticeT. izodens postcontrast - mas
cefalic pancreatic cu contururi regulate i invazie minim a
planurilor grsoase
-
Anomaliile de form i conturAdenocarcinoamele induc modificri de
form, contur i dimensiuni ale pancreasului:Mas focal excentric care
intereseaz numai o fa a glandei;ngroare focal cu aspect inelar a
feei anterioare sau posterioare;Aspect lobular al capului i
procesului uncinat;Mrirea difuz a capului pancreatic cu contur
policiclic sau difuz;Modificare focal de contur - atenie posibil
lobulaie focal;Modificrile feei posterioare cefalice sunt mai greu
de decelat comparativ cu cele de la nivelul feei
anterioare;Modificrile de form i contur de la nivelul capului i
procesului uncinat mai dificil de diagnosticat dect cele de la
nivelul corpului sau cozii Aspectele sunt nespecifice mai ales cnd
sunt singulare.
-
Anomalii de form i contur
-
Dilataiile de ci biliare IH, EH i canal WirsungIcterul - apare
precoce n 80% din cancerele pancreatice cefalice i este consecina
compresiei coledocului i invaziei cu esut tumoral a peretelui cii
biliare principale;Dilataia CBIH + CBEH +/- durere;Colecist dilatat
cu perei subiri prezent - necaracteristic;Adenocarcinoamele ductale
pot determina dilataia Wirsungului prin obstrucia canalului
pancreatic - dimensiuniile variaz ntre 5 i 10 mm cu contur
difuz;Asocierea cu pancreatitele cronice - dilataie canalar
prezent;Detectarea unei tumori pancreatice n interiorul unei glande
care a suferit modificri inflamatorii cronice depinde de volumul
su, densitatea sa, extensia ganglionar i prezena metastazelor
hepatice.
-
TUMORI PANCREATICE MALIGNETumori pancreatice maligne cu dilataii
de ci biliare intra - i extrahepatice. Dilataia canalului
Wirsung.
-
Invazia planurilor grsoase i a structurilor
adiacenteCarcinoamele pancreatice se pot extinde la planurile
grsoase dintre pancreas i:peretele posterior antral, duoden -
valoare rectitudinea peretelui duodenal,splin,flexura splenic a
colonului, mezocolonul transvers.Dac examenul CT nu evideniaz
planuri grsoase ntre o mas pancreatic i organele i structurile
adiacente se poate afirma c tumora vine n contact cu aceste
structuri anatomice dar nu poate afirma invazia direct;Existena
planului de clivaj grsos nu exclude invazia, mai ales dac grsimea
are un aspect heterogen;Injectarea unor produse de contrast permite
diferenierea ntre esutul tumoral i structurile adiacente - scanri
rapide i programe HRCT.
-
Invazia planurilor adipoase
-
Invazia planurilor adiacenteDiverse aspecte ale invaziei
planurilor adipoase:zon de contact;dispariia planului de
clivaj;ngroarea peretilor duodenali;rectitudinea lui DII.
-
Invazia structurilor vasculareRamurile vasculare pot fi
deplasate, comprimate sau invadate de ctre tumorile
pancreatice:Invazia structurilor vasculare este frecvent:vena
spenic, vena port, vena mezenteric superioar, VCI ;arterele
mezenteric superioar, splenic, artera hepatic, trunchi celiac;CT +
US Doopler - mare acuratee;CT cu S.C. n bolus poate demonstra
existena unei deplasri sau obstrucii a vaselor peripancreatice -
trombus hipodens intralumenal; tromboza se asociaz cu dezvoltarea
unei circulaii colaterale gastrice i splenice;Dispariia planului de
clivaj grsos n jurul trunchiului celiac i arterei mezenterice
superioare - criteriu de nerezecabilitate.
-
Tumori pancreatice
-
Invazia structurilor vasculareTumori pancreatice cu invazia
structurilor vasculare adiacente:Tumor cefalic cu deplasarea
lateral a vaselor mezenterice i dispariia planului de clivaj
grsos;Invazia tr. celiac de ctre o tumor corporeal
-
TUMORI PANCREATICE MALIGNE
-
Invazia ganglionarTumorile metastazeaz cel mai frecvent la
nivelul ganglionilor:din jurul trunchiului celiac i arterei
mezenterice superioare,din regiunea venei
porte;retrocrurali,periaortici,pericavi;CT: apar ca mase nodulare
cu densiti spontane de esut moale care rareori pot capta substan de
contrast adm. I.v.Modificrile de talie ganglionar - mare valoare -
peste 2 cm;Absena CT a hipertrofiei ganglionare nu exclude invazia
- metod neinvaziv;Adenopatia loco-regional greu de delimitat de
formaiunea tumoral propriu-zis - criteriu de nerezecabilitate;
-
Invazia ganglionarTumori pancreatice cu adenopatii
loco-regionale
-
Metastazele la distanMetastazele hepaticeCT: - cel mai sigursemn
de cancer pancreatic n prezena unor modificri pancreatice prezente;
mase rotund-ovalare, hipodense diseminate n lobii
hepatici;Metastazele peritonealeCT: mase tumorale intraperitoneale
+ ascit;Metastazele renale CT: mase hipodense parenchimatoase uni
sau bilaterale;Metastazele pulmonareCT: mase nodulare unice sau
multiple care pot mima ns o tumor primitiv;Metastazele osoaseCT:
zone de osteoliz cu diverse localizri - coloana vertebral, oasele
bazinului, os temporal;Alte localizri:testicul, suprarenale,
etc.
-
MetastazeleTumori pancreatice
-
TUMORILE SECUNDARE PANCREATICEMETASTAZELE PANCREATICE - provin
cel mai frecvent de la nivelul organelor i structurilor adiacente (
stomac, vezicul biliar, ficat, ganglioni limfatici, rinichi, gland
suprarenal stng );ASPECTE CT: sunt necaracteristice, n general
asemntoare cu cele ale tumorii de baz;CT are acuratee crescut n
diagnosticul de organ i stabilirea extensiei reale a procesului
patologic;LIMFOAMELE - pot interesa pancreasul n mod excepional;de
obicei se remarc adenopatii loco-regionale asociate ( ggl.
lombo-aortici, mezenterici sau peripancreatici).
Metastaz pancreatic corporeal cu punct de plecare de la un
neoplasm rectal operat - mas hipodens heterogen ce deformeaz focal
conturul glandei.
-
patologie renal
-
Tomografia computerizat, indicat n special n afeciunile
organelor parenchimatoase, s-a dovedit a fi extrem de valoroas n
investigaia spaiului retroperitoneal, inclusiv a organelor din
aceast regiune.Rinichiul se preteaz la o investigaie simpl i de
succes, graie unei serii de particulariti anatomice i
funcionale:-Delimitarea parenchimului funcional, att ctre exterior,
ct i ctre hil, de depozite mai mult sau mai puin abundente de
grsime (tipul de esut cel mai uor difereniabil tomodensitometric);
- Afinitatea marcat pentru substane de contrast iodate, ceea ce
permite diferenierea mai uoar i cu cantitai mici de substan de
contrast;-Coninutul mare n ap, care i confer una dintre cele mai
mici densitai dintre organele dense subdiafragmatice.Efectuarea de
seciuni axiale prin rinichi permite vizualizarea att a
parenchimului, ct i a cilor urinare, inclusiv a feelor anterioar i
posterioar, inabordabile prin radio i ecografie, precum i a hilului
renal.
-
Mase chistice renaleChisturile renale benigne -sunt cele mai
comune leziuni renale fiind prezente la mai mult de 50% din pacieni
cu vrste de peste 50 de ani. Aceste mase renale chistice benigne
variaz ca mrime, numr i localizare.Un chist renal tipic benign
prezint urmtoarele caracteristici tomodensitometrice:- se prezint
sub forma unor mase renale de form rotund sau uor ovalar cu un
contur extern subire;- peretele chistului nu poate fi msurat n
grosime;- densitatea este uniform i este apropiat de cea a apei (de
la 0-15 UH) i nu crete dup administrarea de substan de contrast
intravenos;- interfaa cu parenchimul renal normal este distinct i
subire;- poate comprima dar nu obstrueaz pelvisul renal;- poate fi
acoperit de fascia renal dar nu invadeaz venele renale.Cnd o mas
renal are toate criteriile de diagnostic ale unui chist renal
benign acurateea diagnostic a tomografiei computerizate se apropie
de 100%. Anumite chisturi, de talie inferioar grosimii cupei de
seciune tomodensitometric, pot s nu grupeze toate aceste criterii
datorit efectului de volum parial. Anumite chiste polare pot
prezenta un pseudo-perete gros, aceast imagine este datorat
seciunii axiale a coroanei chistului parenchimatos care nconjoar
polul de implantare a leziunii.
-
CHISTELE RENALEChisturile cu densiti spontane crescute pot apare
n condiii patologice variabile:- hemoragia n interiorul chistului,
prezena de substan de contrast n interiorul acestuia datorit
existenei unei ci de comunicare cu sistemul colector sau prin
difuzie;calcificri ale peretelui chistului; infecii;coninut crescut
n proteine ale fluidului chistic.O alt categorie de leziuni
tumorale cu aspect chistic sunt i nefroamele sau chisturile renale
multiloculare pe care le-am descris anterior n cadrul tumorilor
benigne renale. Chisturile renale multiloculare prezint perei groi
i septuri i nu conin esut renal parenchimatos. Suprafaa extern a
masei renale este subire, dar absena esutului renal difereniaz
chisturile renale multiloculare de chistele benigne renale. Aceste
chiste renale multiloculare denumite n diferite feluri (adenoame
chistice, limfagioame chistice, hamartoame chistice, nefroblastoame
chistice difereniate), se prezint sub forma unor mase renale
chistice simple sau multiple, fluide, separate de septuri groase i
care sunt bine demarcate de parenchimul renal normal. Calcificrile
periferice sau centrale sunt prezente n 10-50% din cazuri i pot
avea un aspect stelat, circular i sunt prezente cu densiti crescute
peste 60 UH n examene fr substan de contrast.Leziuni chistice
prezente la nivelul rinichiului pot apare i n alte afeciuni renale
cum ar fi rinichiul polichistic sau maladia von Hippel-Lindau.
-
MASE CHISTICE RENALEBoala polichistic a adultuluiSe
caracterizeaz prin mrirea bilateral a rinichilor care prezint
contururi boselate dar nu exist ntotdeauna o interesare simetric.
Prezena maselor chistice multiple, de dimensiuni variate care
deplaseaz i distorsioneaz sistemul colector constitue un tablou
caracteristic. Interesarea unilateral este excepional de rar.Este o
afeciune congenital cu transmitere autozomal dominant. Chistele
sunt adesea prezente i n ficat, pancreas, splin, plmni sau ovare la
sexul feminin. Insuficiena renal progresiv i hipertensiunea
arterial sunt prezente n decada a 4-a de via iar uneori mai
devreme, n copilrie sau la adultul tnr.La copii boala polichistic
se caracterizeaz prin: rinichi de dimensiuni uor crescute,
bilateral; prezena de numeroase chiste cu dimensiuni reduse care nu
deplaseaz sau distorsioneaz sistemul pielo-caliceal; sunt asociate
chiste cu localizare hepatic, splenic, pancreatic; copiii afectai
decedeaz la scurt interval dup natere dar pot supravieui pn la
vrsta adult cu semne de insuficien renal cronic, pielonefrit sau/i
hipertensiune portal.
-
Mase chistice renaleDisplazia renal multichistic - interesare
unilateral care const n prezena de numeroase chiste uni- sau
multiloculare, adesea cu calcificri centrale sau periferice.
Parenchimul renal restant este nefuncionaut decelat pe imaginiile
CT postcontrast;. Este nsoit de hipertrofia compensatorie a
rinichiului contralateral.Boala chistic medular - se caracterizeaz
prin prezena de chiste medulare de dimensiuni reduse care nu se
extind la periferia rinichilor..Boala chistic dobndit a dializailor
- este ntlnit la peste 50% din pacienii dializai cronic. Se
caracterizeaz prin rinichi de talie redus cu contururi normale atta
timp ct chistele au dimensiuni reduse i sunt localizate intrarenal.
Boala poate regresa dup transplantul renal, dar crete riscul
dezvoltriii unui eventual carcinom renal.Boala von Hippel Lindau -
este o afeciune congenital cu transmitere autozomal dominant, o
displazie neurocutanat care afecteaz decada a doua i a treia de
via. Se asociaz cu angiomatoz retinian, hemangioblastoame spinale i
cerebeloase, feocromocitoame, tumori i chiste pancreatice precum i
cu adenoame sau hemangioame hepatice. La nivel renal este
caracteristic asocierea de tumori solide (carcinoame, adenoame,
hemangioame) cu chiste multiple. Carcinoamele renale sunt adesea de
dimensiuni reduse, sub 2 cm. Se asociaz frecvent cu chiste
pancreatice.
-
Chiste renaleSeciuni CT native i postcontrast. Chiste renale
benigne mase chistice unice sau multiple, omogene, densiti fluide,
perete fin, regulat. Polichistoz hepato-renal.
-
Tumori renale benigneTumori de origine epitelial (adenom,
oncocitom, nefrom chistic multilocular) i tumori de origine
mezenchimatoas, deseori "impure" i deci "mixte" (fibrom, miom,
lipom, angiom, angiomiolipom).Angiomiolipomul este compus n
proporie variabil, din esuturi musculare, din grsimi i vase
sanguine anormale.Majoritatea AML conin suficient grsime pentru a
putea fi detectate prin CT. Totui, AML compuse predominant din esut
muscular neted pot s conin numai o cantitate redus de grsime.CT
nativ:Contingent adipos densiti negative, poate fi mascat de
hemoragiile i.t.;Componenta muscular i vascular densitai crescute,
tisulare;Rar, AML de talie redus se poate prezenta ca o mas compus
numai din esut grsos i nu poate fi difereniat de un lipom.CT
postcontrast: comportamentul este deseori identic cu cel al
epiteliomului hipervascularizat clasic. Adeseori, n cazul acestor
tumori, unele zone se ncarc cu substan de contrast dar grsimea i
zonele de necroz nu i modific densitatea.25% din AML au dezvoltare
extrarenal cu depirea capsulei renale i invadarea esutului gras
perirenal.Apar la pacienii cu scleroz Bourneville i au dimensiuni
mici, sunt multiple, i apar n copilrie fiind egal distribuite la
cele dou sexe. La pacienii fr scleroz tuberoas angiomiolipoamele au
dimensiuni mari, sunt unice i apar predominant la sexul
feminin.
-
Tumori renale benigneAdenomul apare ca o mas cu densiti tisulare
i fr caractere specifice. Totui, una din varietile sale,
oncocitomul benign cu celule tubulare proximale, ofer uneori n
tomodensitometrie o imagine sugestiv.Oncocitomul renal este o tumor
rar, benign, solid, apare totdeauna parial ncapsulat. Oncocitoamele
sunt de obicei asimptomatice, unice sau multiple i reprezint 3-5%
din totalul tumorilor parenchimului renal.Aspectul
tomodensitometric este cel al unei mase renale solide, omogene care
poate fi uor hipodens fa de parenchimul renal dup injectarea
substan de contrast. Aceste tumori pot apare ca mase renale cu
densitate sczut, sunt bine delimitate de parenchimul normal i pot
prezenta o zon cicatricial stelat, central, cu densiti mai sczute
dect restul tumorii care este vizibil n 33% din cazuri. Aceast
imagine este foarte sugestiv pentru un oncocitom.Oncocitoamele se
calcific rareori, sunt rar bilaterale, i apar n sociere cu un
carcinom renal. Pot atinge dimensiuni i greuti mari de pn la 4
kg.Lipomul se prezint ca o mic formaiune omogen, cu densitate
adipoas (negativ). Aceast categorie de tumori benigne nu poate fi
difereniat ntotdeauna de angiomiolipom.Nefromul chistic
multilocular apare n tomodensitometrie ca o mas bine delimitat cu
coninut lichid, compartimentat. Acesta poate ptrunde uneori n
bazinet unde determin apariia unei imagini lacunare de origine
extrinsec. n cazurile rare n care compartimentarea este absent,
semiologia este cea a unui chist simplu. Anumite epitelioame
nefrotice pot avea un aspect asemntor nefromului dar septurile sunt
mai ngroate i membrana mai neregulat.Alte tumori renale ca
fibroame, leiomioame, hemangioendotelioame, angioame sunt rare i
pot mbrca un caracter benign sau malign. Tumorile renale de origine
mezenchimal, muscular sau conjunctiv, grsoas sunt de asemenea rare
i reprezint per total sub 1% din tumorile renale.
-
COMPARTIMENTUL RETROPERITONEALMEDIAN
-
Compartimentul RP medianRetroperitoneul median corespunde celor
dou compartimente individualizate prin anatomia i patologia
acestora: compartimentul vascular prevertebral compartimentul
muchiului psoas. Aceste dou compartimente mpreun cu spaiile para i
perirenale constitue spaiul retroperitoneal care continu inferior
spaiul inframediastinal posterior.
Spatiul retroperitoneal median pe o sectiune CT situat sub
marginea inferioar a ficatului
-
COMPARTIMENTUL VASCULAR PREVERTEBRAL Este reprezentat de:aorta
abdominal i ramurile sale, de vena cav inferioar i colateralele
acesteia, ganglioni limfatici perivasculari,ganglionii nervoi
simpatici toate aceste structuri sunt nconjurate ntr-o atmosfer
grsoas.Compartimentul vascular prevertebral este delimitat:anterior
de peritoneul parietal posterior , spaiul pararenal anterior i
coninutul su; lateral comunic cu spaiile perirenale delimitate de
fascia lui Gerota, cu hilurile renale i grsimea prezent n spaiile
perirenale; posterior vine n raport cu coloana vertebral i spaiile
pararenale posterioare.
-
AORTA ABDOMINALAorta abdominal este situat antero-lateral stng
fa de coloana vertebral toracal inferioar i lombar, nconjurat ntr-o
atmosfer conjuctivo-grsoas. Aceasta se ntinde de la nivelul
diafragmului pn n dreptul lui L4 unde se bifurc n cele dou artere
iliace comune. Pe seciunile axiale AO abd. descrete progresiv n
diametru dup ce a dat natere la ramurile viscerale: trunchiul
celiac, artera mezenteric superioar, arterele renale. Diametrul
transversal maxim al acesteia este de 30 mm pentru segmentul
suprarenal i de 28 mm pentru segmentul infrarenal.n absena
produsului de contrast intraaortic peretele aortei nu se poate
individualiza fa de sngele circulant ( densiti spontane 40-60 UH )
cu excepia cazurilor de anemie sever sau a prezenei calcificrilor
ateromatoase parietale.La administrarea i.v. de produs de contrast
iodat coeficientul de atenuare al lumenului aortei, respectiv
densitatea postcontrast a acestuia, variaz n funcie de modul de
administrare al produsului de contrast: 100 UH n caz de perfuzie i
aproximativ 300 UH dup bolus.Raporturile anatomice ale aortei sunt
variabile n funcie de nivelul seciunii efectuate: vena cav
inferioar la dreapta, arterele renale - anterior, venele renale -
lateral, vasele mezenterice, vena splenic i vena renal stng
anterior.La nivelul spaiului retrocrural sau inframediastinal
posterior aorta vine n raport cu venele azygos i hemiazygos
vizibile CT, precum si cu ganglioni limfatici i traiecte nervoase
simpatice structuri care nu se individualizeaz pe seciunile
normale.
-
Patologia aorteiAteromatoza aorteiPoate fi diagnosticat computer
tomografic n condiiile n care se vizualizeaz:Calcificri
parietale;Sinuoziti ale aortei pe seciunea axial acestea se traduc
prin deplasri ale aortei fa de coloana vertebral;Plci ateromatoase
sau tromboze parietale cu densiti inferioare sngelui circulant i
care se observ optim pe seciunile postcontrast;Tromboze complete
care se traduc prin creterea densitilor parietale postcontrast - n
prezena unui lumen aortic neopacifiat cu substan de contrast
-
Anevrismele aortice necomplicateAnevrismele ateromatoase sunt
cele mai frecvente. CTa evideniaz:creterea diametrului aortei ale
crui dimensiuni sunt corelate direct proporional cu riscul de
ruptur: 1-15% pentru dilataiile anevrismale < 5 cm, 72-83%
pentru cele > 7 cm. Hipertrofia peretelui aortic; CT- analiza
structurilor adiacente: grsimea peri-anevrismal, vena cav inferioar
care poate fi comprimat, ureterele care pot fi deplasate sau
corpurile vertebrale ce pot prezenta eroziuni. Trombusul
intraluminal este vizibil frecvent (86%) sub forma unei imagini
hipodense pe seciunile postcontrast. Machida a descris dou tipuri
de trombusuri pe imaginile computer tomografice: tipul anular i
tipul n semilun cu un canal hiperdens mai mult sau mai puin
central.Calcificrile parietale se vizualizeaz mult mai frecvent
comparativ cu cele din interiorul trombusulului ( 17-24% Torres
& colaboratorii ). Precizarea extensiei longitudinale a
dilataiei anevrismale are o importan primordial-este necesar
efectuarea de seciuni fine, contigue, care permit pe lng analiza
vaselor renale i pe cea a parenchimului renal.
-
Anevrismele aortice necomplicateAnevrismele postraumatice
beneficiaz de un bilan lezional complet CT;Anevrismele infecioase
micotice ale Ao sunt rare. CT n aceste cazuri poate
preciza:Aspectul excentric, sacciform al dilataiei
anevrismale;Localizarea caracteristic n segmentul aortic - deasupra
arterelor renale;Absena semnelor de ateromatoz i a calcificrilor
parietale.Ectazia lumenului aortei nconjurat de un perete ngroat ce
rmne hipodens dup administrarea substanei de contrast iodate n
contact cu cheaguri sangvine i puroi;Prezena bulelor de gaz n
peretele aortei evocatoare pentru diagnosticul
etiologic;Hipertrofii ganglionare adiacente sau prezena spondilitei
asociate.Riscul crescut de ruptur al unui asemenea anevrism (74%) i
interesul pentru sterilizarea focarului impune efectuarea punciei
sub ghidaj CT. Aceasta permite afirmarea diagnosticului
bacteriologic i instituirea antibioterapiei preoperatorii
eficace.
-
Anevrismele aortei abdominale forme complicateFibroza
perianevrismal observat n 5 23% din anevrisme, se datoreaz unei
reacii inflamatorii exuberante i existenei trombusului intramural
realiznd un anevrism inflamator. Fibroza perianevrismal realizeaz
un manon mai mult sau mai puin ngroat mulat pe conturul vasului
putnd interesa arterele renale, duodenul III, ureterele cu riscul
apariiei hidronefrozei. Acest manon inflamator perianevrismal se
ncarc cu substana de contrast administrat i.v.. Pe seciunile axiale
n caz de fibroz perianevrismal se pot identifica la nivelul aortei
patru straturi succesive:Canalul circulant opacifiat de substana de
contrast;Trombusul hipodens postcontrast;Peretele aortei ce poate
prezenta calcificri parietale;Manonul fibros ce se ncarc mai tardiv
dar inferior densitii din lumenul aortei.Fisura anevrismului
Examenul CT pune n eviden aceast fisur anevrismal prin vizualizarea
unui hematom recent prezent sub forma unei colecii hiperdense
spontan ( 40-60UH ) localizat la nivelul retroperitoneului median.
Fistula aorto cav reprezint o complicaie spontan, rar, a
anevrismelor ateromatoase. Produce frecvent fenomene de insuficien
cardiac. CT poate releva:cretere important a calibrului venei cave
inferioare; diminuarea lizereului grsos inter-aorto-cav;dilatarea
considerabil a venelor pelvine.
-
Patologia aorteiDisecia aortei este rareori localizat la un
singur segment al aortei abdominale. n cazurile acute aceasta
reprezint extensia caudal a unei disecii a aortei toracice de tip I
sau III dup De Bakey. n diseciile cronice cu lumenul fals trombozat
trebuie fcut diagnosticul diferenial cu anevrismul de aort
abdominal cu trombus parietal.Aspecte computer tomografice
postoperatorii ale aortei abdominaleCT rmne la ora actual metoda de
elecie utilizat pentru urmrirea postoperatorie a pacienilor care au
suferit o intervenie la nivelul aortei abdominale n principal
datorit sensibilitii crescute i caracterului neinvaziv al
metodei.Injectarea i.v. a produsului de contrast iodat permite
stabilirea gradului de permeabilitate a protezei i decelarea unei
eventuale anomalii periprotetice.Prezena unei colecii hipodense
peri-protetice poate releva prezena unui hematom, limfocel, abces
sau a unui pseudoanevrism. Diagnosticul diferenial n aceste cazuri
este dificil deoarece semnele clinice i aspectul CT este
similar.Infecia protezei se traduce prin apariia de bule de gaz cel
mai adesea posterior. Totui pot exista bule de gaz n absena
infeciei, postoperator, i pot persista 1-2 sptmni; ele sunt
localizate cel mai adesea, anterior fa de protez. Absena bulelor de
gaz nu exclude infecia iar n aceste cazuri - colecii hipodense,
diagnosticul diferenial ntre un abces i un hematom este extrem de
dificil. Puncia ghidat urmat de examen bacteriologic elucideaz
diagnosticul.
- Disecie postanevrismal a aortei abdominale seciuni postcontrast
aort dilatat cu pereii ngroai i calcificri la care se vizualizeaz
lumenul real (*) i trombus mural (
-
Aspecte postoperatorii ale Ao abdominaleHematomul n faza acut
este hiperdens; are densiti spontane de 40-60 UH i nu se modific
postcontrast.Tromboza protezei este afirmat n caz de lrgire a
lumenului protetic cu aspect hipodens , nemodificat postcontrast;
computer tomografia poate decela n plus semne de infarct renal sau
de ischemie mezenteric;Pseudoanevrismul se ntlnete n 5% din
cazurile de gref cu anastomoze distale. Este complicaie grav cu
risc crescut de ruptur i fistul aorto-digestiv prin eroziune. Se
prezint sub forma unei colecii periprotetice excentrice ce comunic
cu canalul protetic. Poate conine cheaguri sangvine vizibile la
angioscanografie. Se poate infecta lund un aspect similar cu cele
micotice.Fistula aorto - digestiv este o complicaie rar dar grav.
Este favorizat de prezena unei infecii periprotetice sau a unui
anevrism fals. Cel mai frecvent eroziunea se produce la nivelul
duodenului III i mai rar la nivelul intestinului subire sau
colonului. CT relev prezena unei colecii periaortice, nespecifice,
cu bule de gaz n interior, a unui traiect fistulos sau o ans
digestiv acolat la faa anterioar a aortei. Explorarea CT se
realizeaz fr contrast oral. Pe seciunile native ansele intestinale
apar anormal de dense i de pline iar postcontrast se poate evidenia
prezena de contrast n lumenul anselor.Pancreatita postoperatorie i
abcesele compartimentului psoas - iliac vor fi tratate
ulterior.
-
VENA CAV INFERIOARAnatomia computer tomografic normal a venei
cave inferioareVCI ia natere din confluena celor dou vene iliace
comune fiind situat antero - lateral drept de L5, posterior de
poriunea iniial a arterelor omonime. Ea este situat posterior, la
dreapta Ao i crete semnificativ n calibru dup emergena celor dou
vene renale la nivelul capului pancreatic; n traiectul su ascendent
devine mult mai anterioar i mai lateral n poiunea retro- i
intra-hepatic. La acest nivel VCI este hipodens (30UH) n raport cu
parenchimul hepatic pe seciunile native.Densitile spontane sunt
similare aortei iar ncrcarea postcontrast a lumenului acesteia este
dependent de fluxul substanei de contrast i de momentul efecturii
seciunii dup injectare. Pe seciunile axiale se prezint sub forma
unei structuri rotund ovalare cu talie variabil n funcie de
momentul respirator; i mrete dimensiunile dup manevra
Valsalva.Peretele VCI nu poate fi individualizat CT iar dintre
colaterale pot fi uor analizate venele renale sau cele
suprahepatice. Venele gonadice nu se vizualizeaz n condiii normale
ci numai n caz de dilataie a acestora ( compresia venei renale
stngi prin pens aorto - mezenteric ).
-
Anomalii congenitale ale VCILa nivelul segmentului
infrarenal:VCI cu localizare pe stnga este o transpoziie stng a VCI
care, dup un traiect latero aortic stng ncrucieaz anterior sau
posterior Ao la nivelul venelor renale;Duplicitatea VCI se
caracterizeaz prin prezena de dou VCI de calibru variabil, adesea
simetrice. VCI stng prezint o continuitate izolat cu o ven
hemi-azygos inferioar stng;Ureterul circumcav cu traiect clasic n
baionet al ureterului drept care la nivelul lui L3-L4 posterior;La
nivelul segmentului renal:Vena renal stng retro-aortic;Ven renal
stng peri-aortic;La nivelul segmentului suprarenal:Continuitatea
VCI cu vena azygos const n continuitatea VCI n segmentul
infrahepatic cu vena azygos sau hemi-azygos. CT evideniaz o ven
azygos sau cel mai adesea o ven hemi-azygos cu calibru crescut,
peste 6 mm, vizibil n spaiul retrocrural i absena VCI normale, n
contact cu lobul caudat. Se asociaz cu cardiopatii congenitale,
situs inversus si sindromul de polisplenie.n segmentul
supra-diafragmatic:Poate exista o membran congenital ce obstrueaz
parial sau total acest segment mimnd astfel un sindrom Budd
Chiari.
-
Leziuni dobndite ale VCIComputer tomografia poate preciza tipul
leziunii dobndite precum i extensia acesteia graie angioscanrii.
Deplasrile i compresiunile VCI pot fi identificate uor prin CT care
poate preciza totodat i extensia unui proces tumoral localizat la
nivelul pancreasului, ficatului sau la structuri din spaiul
retroperitoneal. Deplasri ale VCI pot fi observate i n caz de
colecii retroperitoneale.Tumorile primitive ale VCI excepionale,
ele sunt reprezentate n esen de leiomiosarcoame. Sunt ntlnite cel
mai des la femei aflate n decada a 5-a de via. CT poate preciza
originea i extensia acestor tumori care se localizeaz predominant n
segmentul suprarenal i pot interesa venele suprahepatice i urechiua
dreapt. Young & colab. au descris patru aspecte care realizeaz
un sindrom de mas tumoral:Mas tumoral adiacent VCI dar cu
predominen extrinsec;Mas tumoral cu dezvoltare predominent
intralumenal; Mas tumoral cu dezvoltare intra- i extraluminal;Mas
tumoral cu dezvoltare intramural. CT poate aprecia extensia
loco-regional i la distan. Tromboza primitiv sau neoplazic Pe
seciunile native trombusul recent are densiti similare sngelui n
timp ce trombusurile vechi sunt hipodense fa de torentul sangvin.
Tromboza parial realizeaz o imagine lacunar hipodens nconjurat de
sngele circulant opacifiat n timp ce tromboza total genereaz un
lumen complet hipodens al VCI. Prezena acestei hipodensiti lumenale
se asociaz inconstant cu creterea diametrului VCI.
-
Tromboza VCIDiferenierea CT ntre o tromboz primitiv a VCI i una
neoplazic nu este ntotdeauna posibil. Angoiscanarea la nivelul
zonei suspecte aduce multe informaii cu privire la caracterele
trombusului. Astfel burjeonul tumoral i / sau peretele VCI pot
prezenta o ncrcare intens cu substana de contrast iodat n cursul
fazei capilare n cazul trombozelor tumorale arterializate care
complic prezena unui carcinom renal.Anumite anomalii de densitate
vizualizate la nivelul VCI pot orienta diagnosticul etiologic.
Astfel:q Existena unei mase intraluminale n VCI cu densiti grsoase
- angiomiolipom renal extins n VCI;q Prezena de bule de gaz ntr-un
tromb al VCI - trombus infectat;q Calcificri n trombus - rare, au
fost raportate la copii.
-
Tumor renal dreapt cu tromboz de VCI seciune postcontrast masa
tumoral este hipodens cu captare periferic a substanei de contrast,
nglobnd glanda suprarenal; trombusul, hipodens, (*) obstrueaz
parial lumenul VCI.Tromboz de VCI secundar unui sindrom nefrotic
trombus hipodens n lumenul VCI; rinichi mrii de volum bilateral
-
GANGLIONII LIMFATICI RETROPERITONEALIComputer tomografia este ca
i celelalte metode imagistice neinvazive o metod limitat: aceasta
nu poate preciza arhitectura ganglionar spre deosebire de
limfografia pedioas bilateral (LPB). Deci CT prezint un dezavantaj
important: nu poate preciza aspectul patologic al unui ganglion dac
acesta nu este mrit de volum. Totui aceast metod are avantajul
explorrii simultane a mai multor grupuri ganglionare:
retroperitoneali, abdominali, pelvini, etc. i a organelor
abdominale; prin examene CT realizate la intervale variabile de
timp se poate urmri evoluia dimensiunilor ganglionare, apariia
altor modificri, deci se poate aprecia, n aceleai condiii, rspunsul
la tratamentul aplicat.Sensibilitatea diagnostic a CT n aprecierea
hipertrofiilor ganglionare este variabil, dependent de condiiile
tehnice n care se realizeaz examinarea. Aceasta poate fi sursa unor
rezultate fals pozitive sau negative n proporii diferite care in de
mai muli factori. Opacifierea anselor intestinale cu Gastrografin
1-3% este absolut necesar pentru a exclude rezultatele fals
pozitive generate de prezena anselor intestinale care au aceleai
densiti spontane ca i ganglionii limfatici. Injectarea i.v. a
produselor de contrast iodate este benefic ntruct permite
diferenierea ntre adenopatii i axele vasculare.
-
GANGLIONII LIMFATICI RETROPERITONEALIGanglionii limfatici
normali pot fi identificai cu uurin computer tomografic la subiecii
cu esut adipos abundent la nivelul spaiului retroperitoneal. Acetia
se prezint pe seciunile axiale ca structuri rotund-ovalare cu
diametru cuprins ntre 3 10mm i densiti spontane de esut moale
30-50UH. Nu i modific semnificativ densitatea dup administrarea
i.v. a substanei de contrast iodate. Ei sunt vizibili paraortic,
paracav i n vecintatea vaselor iliace. La pacienii care au efectuat
anterior o LPB, CT poate identifica grupele ganglionare
retroperitoneale datorit persistenei lipiodolului.
1 ganglioni celiaci; 2- ganglioni gastrici stngi; 3 ganglioni
hepatici; 4 ganglioni pancreatico-splenici; 5 ganglioni mezenterici
superiori; 6 ganglioni lombari (periaortici, pericavi, subaortici
); 7 ganglioni renali;8 ganglioni iliaci comuni; 9 ganglioni iliaci
externi; 10 ganglioni iliaci interni
-
Diagnosticul pozitiv al hipertrofiilor ganglionare Singurul
criteriu semiologic utilizat n CT pentru afirmarea caracterului
anormal al unui ganglion este talia. Diametrul maxim admis pentru
un ganglion normal este de 15mm. Pentru ganglionii cu talii
cuprinse ntre 10-15mm atitudinea este urmtoarea: un singur
ganglion, izolat, cu aceste dimensiuni = normal; mai muli ganglioni
de aceste diametre sunt considerai patologici. Pentru Manire &
colab. Diam nu trebuie s depeasc 2cm pentru ganglionii
retroperitoneali considerai normali. Dimpotriv la nivelul spaiului
retrocrural orice ganglion cu diametru mai mare de 6mm este
considerat patologic. Dei n general densitile spontane ale
ganglionilor normali nu difer de cele ale ganglionilor patologici n
anumite circumstane au fost raportate diferene n acest sens:Densiti
ganglionare apropiate esutului adipos lipogranulomatoz
ganglionar;Hipodensiti ale ganglionilor hipertrofiai maladie Wipple
(depozitarea de acizi grai la acest nivel); adenopatii necrozate;
tuberculoza retroperitoneal; metastaze ganglionare provenite de la
un cancer testicular sau alte neoplazii maligne viscerale dup
tratament;CT este limitat n special de incapacitatea metodei de a
preciza arhitectura ganglionar.
-
Diagnosticul diferenial CT al hipertrofiilor
ganglionareHipertrofiile ganglionare izolate trebuie difereniate de
toate structurile rotund-ovalare care pot simula prezena acestor
adenopatii: anse intestinale neopacifiate, muchi psoas asimetric,
micul psoas, pilier diafragmatic cu aspect lobulat n poriunea sa
inferioar, vena renal stng retro- sau circumaortic, vena cav
inferioar stng sau dubl, venele gonadice dilatate, vena mezenteric
inferioar, vena azygos sau hemiazygos. Limfocelele se prezint
tomodensitometric ca mase cu densiti lichidiene sau grsoase iar
puncionarea i drenajul acestora poate fi realizat sub ghidaj CT.
Masele tumorale adenopatice trebuie difereniate de fibroza
perianevrismal, de fisurile anevrismale, pseudoanevrisme aortice,
infecii sau fibroza retroperitoneal.Diagnosticul etiologic al
hipertrofiilor ganglionare retroperitonealeTermenul de hipertrofie
ganglionar nu este superpozabil cu cel de adenopatie tumoral. CT nu
poate preciza ntotdeauna natura benign sau malign a unei
hipertrofii ganglionare. La nivelul ganglionilor retroperitoneali
poate exista o hiperplazie reactiv unor afeciuni virale,
granulomatoase (tuberculoz, histoplasmoz, sarcoidoz, etc.) sau stri
de imunodeficien. Spre deosebire de aceste etiologii, prezena unor
adenopatii retroperitoneale orienteaz cel mai adesea ctre etiologia
malign - limfom, leucemie, metastaz chiar dac contextul clinic este
mai mult sau mai puin evocator.
-
Diagnosticul etiologic al adenopatiilorExplorarea CT n
limfoameExplorarea CT ocup un rol fundamental n diagnosticul,
bilanul extensiei, aprecierea evoluiei i tratamentul limfoamelor
maligne.Diagnosticul i bilanul extensiei n limfoameIncidena
adenopatiilor lombo-aortice n limfoamele recente, netratate, este
de aproximativ 25% n limfoamele hodgkiniene (LH) i de aproximativ
50% n cele non hodgkiniene (LNH). Aspectele computer tomografice
sunt diferite n cele dou tipuri de limfoame ceea ce explic i
atitudinea terapeutic difereniat: n LNH ganglionii sunt voluminoi,
formeaz mase confluente cu mai multe localizri: lombo-aortic
(para-aortic, para-cav, interaorto-cav; celiac i mezenteric (n
30-50% din cazuri realiznd un efect de sandwich asupra vaselor
mezenterice); retrocrural; n hilul splenic, hepatic i renal.
Atingerea pluriganglionar simultan, precum i posibilitatea
interesrii viscerale (ficat, splin, tub digestiv, tract urinar)
justific explorarea CT n evaluarea iniial a LNH. n LH sunt
interesate n general, una sau dou grupe ganglionare. Ganglionii au
dimensiuni apropiate celor normale sau n limite normale. La ora
actual CT reprezint investigaia de prim intenie n diagnosticul i
bilanul extensiei al LNH i poate fi admis n investigaia LH cazurile
cu examene normale sau echivoce sunt supuse LPB.
-
Diagnosticul etiologic al adenopatiilorRolul computer
tomografiei n alegerea conduitei terapeutice n limfoamePerformanele
CT n decelarea localizrilor ganglionare i extra-ganglionare
abdomino-pelvine a acestor limfoame explic n mare msur rolul
fundamental al acestei metode n decizia terapeutic.Decelarea de
adenopatii celiaco-mezenterice n LNH duce la lrgirea cmpului de
iradiere;Prin precizarea tridimensional a dimensiunilor
adenopatiilor i a extensiei reale acestor limfoame CT permite
aprecierea corect a volumelor int;n cursul iradierii CT permite
ajustarea cmpurilor de iradiere n funcie de rspunsul maselor
adenopatice i astfel se pot reduce efectele nocive ale
radioterapiei asupra unor organe sensibile;n cursul tratamentului
se poate aprecia eficacitatea terapeutic prin compararea cu alte
examene iterative. CT este incapabil de a diferenia persistena unei
leziuni evolutive de o remaniere fibrotic post radio- sau
chimioterapie.. Cu toate c puncia biopsie, ghidat sub ecran CT,
poate identifica aceste remanieri fibrotice, erorile de diagnostic
pot fi posibile.Computer tomografia n adenopatiile retroperitoneale
din leucemii Leucemiile sunt afeciuni sistemice generalizate de la
debut i din acest motiv tratamentul se bazeaz mai mult pe testele
hematologice dect pe extensia morfologic. Totui n leucemii pot fi
interesai ganglionii limfatici RP i organele adiacente: rinichi,
pancreas. n LLC adenopatiile sunt voluminoase i pot realiza un
sindrom de mas deplasnd structurile nvecinate i comprimnd
ureterele.
-
Adenopatii n mediastinul posterior i retrocrurale bilateral
ntr-un limfom Hodgkin mase hipodense rotund - ovalare evideniate
posterior la nivelul mediastinului inferior i posterior de pilierii
diafragmatici LNH gastric mas tumoral fa posterioar gastric
heterodens cu aspect infiltrativ i efect de mas asupre structurilor
adiacente; Adenopatii celio-mezenterice i RP periAo i
pericave.Adenopatii retroperitoneale i pancreatico-lienale (a)
ntr-un limfom non-hodgkin seciune postcontrast
-
Metastazele ganglionareTumorile testiculareDac n seminoame
metastazele ganglionare sunt adesea voluminoase, n tumorile non
seminomatoase ganglionii au frecvent talie normal.Limfaticele
testiculare sunt satelite vaselor spermatice i dreneaz direct n
ganglionii hilului renal situai lateral n raport cu canalele
limfatice lombo-aortice.Metastazele ganglionare provenite de la
tumorile testiculare trebuie cutate la nivelul hilurilor renale i
canalelor limfatice lombo-aortice. Metastazele provenite de la
tumorile testiculare drepte intereseaz ganglionii latero-cavi,
pre-cavi, inter-aorto-cavi i pre-aortici, n timp ce tumorile
testiculare stngi metastazeaz n special n grupurile latero-aortice
i pre-aortice. Poate exista o ncruciare a drenajului limfatic al
testiculului drept, dar cu interesarea ganglionilor
inter-aorto-cavi.CT reprezint la ora actual investigaia fundamental
utilizat pentru bilanul iniial i evaluarea rspunsului la tratament
a tumorilor maligne testiculare. n practic masele reziduale RP
postT sunt destul de frecvente; ele pot conine esut tumoral, fibros
sau pot fi teratoame mature. Teratoamele mature rezult sub
tratament, prin metastazare plecat din nucleul unui teratom matur
al tumorii testiculare; nu sunt sensibile la CHT i realizeaz
leziuni voluminoase, compresive, cu component chistic ntins care nu
pot fi supuse exerezei chirurgicale.
-
Adenopatii retroperitoneale metastatice provenite de la tumori
cu alte localizri: seminom, tumora renal, tumora pancreas, etc.
-
Diagnosticul etiologic al adenopatiilor Tumorile pelvinen timp
ce drenajul limfatic al tumorilor ovariene este similar tumorilor
testiculare cu metastaze ganglionare la nivelul ganglionilor
limfatici latero-aortici, latero-cavi i iliaci, epitelioamele
pelvine cu punct de plecare genito-urinar intereseaz iniial
ganglionii iliaci i apoi pe cei retroperitoneali. Spre deosebire de
metastazele ganglionare ale tumorilor testiculare, adenopatiile n
aceste tumori sunt puin voluminoase. n aceste condiii rezultatele
fals negative la explorarea CT variaz ntre 15 i 40% iar LPB este
complementar. Alte tumori primareAlte tumori primare care pot
metastaza la nivelul ganglionilor retroperitoneali sunt:
melanoamele, adenocarcinoamele colice, etc.+n SIDA adenopatiile RP
pot avea origine tumoral, inflamatorie sau reacional. Nu exist
semne CT distincte pentru fiecare etiologie n parte i din acest
motiv puncia biopsie orienteaz asupra naturii adenopatiilor.
Sarcomul Kaposi se asociaz adesea cu ganglioni de talie normal;
excepie face forma limfadenopatic -adenopatii voliminoase.
Limfoamele din SIDA sunt n general LNH cu grad de malignitate
crescut i asociaz interesarea visceral, frecvent, cu prezena
adenopatiilor. Infecia cu mycobacterium aviare intracelular sau
mycobacterium tuberculosis - adenopatii RP frecvent hipodense,
asociate cu adenopatii mezenterice i splenomegalie. Sindromul
limfadenopatic ( LAS ) este caracterizat prin adenopatii
retroperitoneale frecvente prin hiperplazie folicular.
-
Diagnosticul etiologic al adenopatiilorComputer tomografia n
explorarea adenopatiilor retroperitoneale benigneSub termenul de
adenopatii benigne sunt reunite toate hipertrofiile ganglionare de
etiologie netumoral. Ca urmare un numr mare de afeciuni de natur
inflamatorie, infecioas, imunologice se pot acompania de adenopatii
retroperitoneale.+ Dintre acestea enumerm: tuberculoza, maladia
Wipple - cunoscut prin hipodensitile ganglionare, sarcoidoza,
mastocitoza, maladia celiac, boala Crohn. n aceste afeciuni volumul
ganglionilor este moderat crescut, cu efect de mas absent sau
limitat asupra structurilor nvecinate. Contururile ganglionilor
interesai sunt mai bine delimitate comparativ cu adenopatiile
tumorale. Istoricul clinic i prezena altor semne tomodensitometrice
asociate orienteaz diagnosticul. n situaiile ambigue puncia biopsie
sub ecran CT certific diagnosticul.+ Maladia Castleman sau
hiperplazia limfoid angiofolicular afecteaz predominant grupele
ganglionare mediastinale, dar poate interesa i ganglionii
retroperitoneali. Se caracterizeaz prin ncrcarea intens cu substana
de contrast a ganglionilor, n special n forma hialin i uneori, prin
prezena calcificrilor ganglionare.
-
Maladie Wipple
-
FIBROZA RETROPERITONEALAfeciune rar, FRP se datoreaz n forma sa
idiopatic, cea mai frecvent, unei reacii exudative a esutului
retroperitoneal, ca rspuns la o agresiune local sau general. Aceast
reacie, iniial inflamatorie, evolueaz ctre un proces fibro-scleros,
retractil, ce se ntinde cel mai adesea, anterior de coloana
vertebral, ntre vasele iliace i hilurile renale. Mai rar poate
afecta pelvisul sau mediastinul.Extensia procesului se face pornind
de la linia median, uni- sau bilateral, realiznd o infiltraie
perivascular ce adesea tracioneaz median cele dou uretere.
Etiologia primitiv a acestui proces patologic este luat n
considerare numai dup ce se exclude o cauz medicamentoas
(metilsergide, metildopa, ergotamin), chirurgical (protez aortic),
tumoral primitiv sau secundar, radioterapia sau un focar infecios
de vecintate.Rolul explorrii CT n FRP este bine definit:
diagnostic, bilan lezional, urmrire sub tratament.+ n plan
diagnostic aspectele realizate sunt variabile:n forma sa tipic, FRP
este depistat sub forma unei zone de esut cu densiti superioare
grsimii retroperitoneale i aspect infiltrativ. Aceasta terge
contururile aortei i ale venei cave inferioare care pot fi
deplasate. Rubenstein & colab. menioneaz un argument semiologic
important: FRP are o densitate superioar muchiului adiacent pe
seciunile native i se ncarc net, dar inferior vaselor, pe seciunile
postcontrast.
-
FIBROZA RETROPERITONEALAlte aspecte pot fi ntlnite: mas cu
densiti similare muchiului psoas; mas hiperdens dup
angioscanografie ca n fibroza perianevrismal; mas cu focare
hipodense centrale n fibroza matur; zone pseudochistice cu perete i
coninut chilos.Atunci cnd FRP genereaz o mas unic sau multipl cu
localizare perivascular poate atinge dimensiuni de pn la 10cm;
aceste cazuri trebuie difereniate de adenopatiile retroperitoneale.
Dup Degesys, absena deplasrii aortei constituie un semn important n
favoarea FRP, n timp ce deplasarea anterioar a marilor vase
orienteaz ctre un proces malign, n special ctre adenopatii
metastatice. Din punct de vedere al extensiei FRP:CT poate aprecia
extinderea procesului n spaiile peri- i pararenale cu ngroarea
fasciei Gerota. Ureterele sunt localizate prevertebral i comprimate
de procesul fibrotic cu apariia consecutiv a hidronefrozei.FRP se
poate extinde n spaiul pararenal anterior antrennd duodenul i
pancreasul; la rdcina mezenterului; la ligamentul hepato-duodenal
cu infiltrarea hilului hepatic. n fazele avansate, FRP se extinde
pelvin, presacrat, cu infitrarea spaiilor perivezicale i
perirectale. n aceste cazuri este necesar efectuarea de seciuni la
nivelul toracelui pentru depistarea unei fibroze mediastinale
asociate.
-
Fibroz retroperitoneal mas tisular care nglobeaz marile vase i
ureterul drept
-
HEMORAGIA RETROPERITONEALHemoragiile retroperitoneale (HRP) pot
avea cauze diferite. Acestea pot reprezenta: complicaia unui
anevrism al aortei abdominale, a unei tumori retroperitoneale, pot
apare consecutiv unui traumatism la pacienii aflai sub tratament
anticoagulant iar n diatezele hemoragice pot surveni dup manevre
iatrogene biopsie renal, aortografie translombar, etc..Aspectele CT
realizate de aceste hematoame retroperitoneale sunt variate:n
stadiul acut densitile spontane ale acestor colecii sangvine sunt
de 60-70UH, superioare sngelui circulant. n cursul evoluiei
dimensiunile acestor hematoame diminueaz progresiv ca i densitile
lor spontane - (20-40UH n formele cronice). n aceste din urm
situaii HRP trebuie difereniate de abcesele retroperitoneale sau de
urinoame. Coleciile hematice pot fi localizate la nivelul
retroperitoneului median sau se pot extinde n spaiile para- i
perirenale.
-
CT: hematom subacut la nivelul retroperitoneului median i
spaiului perirenal drept - efect de mas asupra organelor
adiacente.Hematom retroperitoneal cronic postraumatic. Mas fluid,
ncapsulat, heterogen cu efect de mas asupra cadrului duodenal i
structurilor adiacente (H). ngroare minim a poriunii anterioare a
fasciei perirenale
-
TUMORILE RETROPERITONEALE PRIMITIVETumorile retroperitoneale
primitive (TRPP) pot avea originea n structurile conjuctive,
nervoase sau vestigiale ale spaiului retroperitoneal fiind
independente de organele retroperitoneale, de vasele i ganglionii
limfatici ai acestui spaiu.Aceste tumori, rare, se clasific din
punct de vedere histologic n:+ Mezodermice, cele mai frecvente
lipom, fibrom, leiomiom, hemangiom, limfangiom, histiocitofibrom, i
echivalentele lor maligne;+ Neuro-ectodermice - neurofibrom,
schwannom, ganglioneurinom i formele lor maligne;+ Vestigiale
teratom, choriocarcinom.CT are un rol esenial n explorarea acestor
tumori deoarece semnele clinice ale TRPP sunt fruste i tardive.
Aceast metod permite: localizarea exact; stabilete extensia real;
precizeaz raporturile cu marile vase. CT poate contribui la
diagnostic prin caracterizarea TRPP i poate ghida puncia biopsie.
Nu n ultimul rnd, CT influeneaz decizia terapeutic i este o metod
neinvaziv de supraveghere a evoluiei acestor tumori.
-
TRPP Diagnosticul de localizare n compartimentul median
prevertebral este pus cu dificultate n cazul tumorilor voluminoase.
Topografia retropancreatic sau retrovascular a tumorii, permite
afirmarea acestei localizri dar cel mai adesea TRPP se extind i n
spaiile para- i perirenale sau n compartimentul psoas-iliac.n
practic este dificil de precizat diagnosticul de organ al unei TRPP
invazive. n marea majoritate a cazurilor diagnosticul diferenial al
unei asemenea tumori se face n special, cu adenopatiile tumorale
din limfoame sau cu metastazele ganglionare. Semiologic, aspectul
CT al maselor retroperitoneale ganglionare din limfoame este mai
omogen spre deosebire de sarcoame care formeaz mase heterogene.+
Bilanul extensiei n TRPP este realizat n condiii optime prin CT.
Aceasta evalueaz limitele tumorii i poate preciza o eventual
invazie a structurilor vasculare sau parenchimatoase adiacente.
Invazia vascular poate fi afirmat n cazul nglobrii vaselor sau n
prezena trombozei. Totui prezena unei linii de demarcaie - un
lizereu grsos sau simplul contact ntre tumor i vase nu permite
excluderea invaziei vasculare. Aceast evaluare este esenial pentru
conduita terapeutic.+ Precizarea naturii tumorii prin CT nu este
ntotdeauna posibil. n general aceste TRPP sunt heterodense i
polimorfe. Puncia biopsie sub ecran CT orienteaz asupra naturii
benigne sau maligne a tumorii, dar aceasta nu trebuie s fie unic ci
trebuie repetat. Singurul semn cert de malignitate este prezena
metastazelor hepatice, rahidiene, toracice.
-
TRPPTumorile de origine mezodermic+ Lipoamele i liposarcoamele
sunt recunoscute CT datorit prezenei de plaje hipodense, cu densiti
inferioare valorii de 20UH. Acestea se disting de grsimea
retroperitoneal prin prezena unei capsule sau a septurilor. Exercit
efect de mas asupra organelor adiacente.Lipoamele, care pot fi
infiltrative i recidivante, sunt greu de difereniat de
liposarcoamele lipocitice difereniate. Ambele au densiti negative i
pot prezenta septuri de grosimi variabile.Alte tipuri de
liposarcoame (pleomorfe, mixoide, cu celule rotunde) pot prezenta
necroze ntinse fr s aib densiti grsoase.+ Histiocitoamele i
histiocitosarcoamele sunt cele mai frecvente tumori
mezenchimatoase. Formele benigne sunt neltoare datorit caracterului
infiltrativ asupra viscerelor adiacente. Aspectul CT este polimorf
iar heterogenitatea i vascularizaia bogat sunt comune att formelor
benigne ct i maligne.+Limfangioamele chistice au aspect chistic cu
densiti cuprinse ntre 20UH i + 20UH. Prezint un lizereu dens
periferic uor de difereniat de sarcoamele necrozate.+ Alte tumori
mezodermice vascularizate (hemangioame, hemangiopericitoame) sau nu
(fibroame, fibrosarcoame, leiomioame, rabdomiosarcoame) nu prezint
caractere particulare tomodensitometrice.
-
TRPPTumorile de origine neuro ectodermicSunt frecvente la
copii.+ Schwanoamele benigne se ncarc intens, heterogen, cu
substana de contrast iodat administrat intravenos; tumorile
voluminoase pot avea zone chistice, hipodense, n interiorul lor.+
Ganglioneurinoamele pot fi gsite i la adultul tnr. Dei benigne ele
realizeaz leziuni infiltrative.+Neurofibroamele se ntlnesc cel mai
frecvent n maladia Recklinghausen i pot avea dimensiuni variabile.
Prezena septurilor ce separ zone de tumor necrozat constituie un
argument pentru malignitate.+ Paraganglioamele sunt tumori adesea
benigne. Pot fi secretante i se localizeaz de-a lungul aortei ntre
arterele renale i iliace.
-
TRPPTumorile de origine vestigialSunt dominate de teratoame.
Acestea au un aspect caracteristic cu densiti mixte: tisulare,
grsoase i calcificri voluminoase. Ele se difereniaz de hamartoamele
chistice retroperitoneale care au dimensiuni mici, sunt bine
delimitate i structur omogen. Alte tumori teratocarcinoame,
coriocarcinoame nu au un aspect caracteric i pot fi recunoscute
datorit caracterului lor secretant ( alfa fetoproteine,
gonadotropine corionice ).Supravegherea evoluieiCT este metoda de
elecie utilizat pentru controlul evoluiei TRPP. Ea permite
depistarea recidivelor asimptomatice i adaptarea conduitei
terapeutice. Examinarea CT trebuie efectuat ntotdeauna postoperator
deoarece este examenul de referin la care va fi raportat ntreaga
evoluie ulterioar a tumorii retroperitoneale.CT precizeaz extensia
real a leziunilor att loco-regional ct i la distan ( metastaze sub
i supradiafragmatice ).n concluzie, se poate afirma c CT este
indispensabil n diagnosticul, tratamentul i urmrirea evoluiei
TRPP.
-
Tumori RP primitive aspecte pre si postoperatorii
-
COMPARTIMENTUL PSOAS ILIACMuchiul psoas iliac, delimitat
anterior de spaiul retroperitoneal, are o poriune lombar i una
iliac. Marele psoas care se ntinde de la nivelul lui T12 pn la
micul trohanter i nsoit inconstant de micul psoas, formeaz cu
muchiul iliac, muchiul ilio-psoas.Raporturile anatomice cu spaiul
retroperitoneal difer n funcie de nivel: n poriunea superioar, la
nivelul hilurilor renale, muchiul psoas vine n raport cu spaiul
pararenal posterior; n poriunea mijlocie CPI vine n raport cu
spaiul perirenal. Acesta din urm este separat de omologul su contra
lateral printr-o band conjunctiv i limfo-nervoas peri-aortic. Cu
excepia leziunilor postraumatice nu poate exista comunicare ntre
cele dou spaii perirenale. Numai leziunile structurilor mediane -
coloan, aort se pot extinde la cele dou compartimente ale
psoasului; VARIANTE NORMALE ALE CPI+ Muchiul psoas mic este
inconstant prezent (60%), rareori vizibil computer tomografic. +
Hipertrofia bilateral a muchilor psoas este ntlnit la subiecii
tineri, sportivi. CT se observ mrirea de volum a muchilor
respectivi, ureterele fiind dispuse medial. + Asimetria de psoas
apare datorit hipertrofiei unilaterale a muchiului psoas, fiind
frecvent la sportivi.
-
Hematoamele CPICT este metoda de elecie n afirmarea unui hematom
de psoas. Aceast metod precizeaz originea i extensia hematomului,
permite supravegherea evoluiei acestuia, i totodat, ofer o
atitudine terapeutic rapid: punciedrenaj n cazul hematoamelor
voluminoase susceptibile de leziuni ireversibile la nivelul
trunchiurilor nervoase.Cu toate c hipertrofia compartimentului
psoas este semnul princeps al acestor hematoame, ea nu este
specific i aspectele CT realizate depind de vrsta hematomului, de
nivelul seciunii, de volumul i etiologia hemoragiei.+ Vrsta
hematomului condiioneaz coeficientul de atenuare al coleciei.
Hematoamele acute, recente, sunt hiperdense, cu valori ale densitii
de aproximativ 70UH i sunt identificate uor pe cupele native.
Diagnosticul devine ns dificil n cazul hematoamelor subacute care
pot simula o tumor de psoas sau n cele cronice cnd densitile sczute
(10-20UH) pot sugera un abces sau o tumor necrozat.+ Nivelul i
volumul hematomului sunt responsabile de o mrire difuz sau
localizat a volumului CPI. Hematoamele de mici dimensiuni pot rmne
localizate la nivelul compartimentului psoas. n caz de presiune
excesiv acestea pot difuza n diferite spaii retroperitoneale dup
cum urmeaz:+ Hematoamele localizate mai sus de L3 difuzeaz n
spaiile peri- i pararenale cu ngroarea frecvent a fasciilor;+
Hematoamele localizate mai jos de L3 se dirijeaz n spaiul
retroperitoneal pelvin.
-
Patologia inflamatorie a CPIPatologia inflamatorie a CPI poate
fi aseptic: extensia unei pancreatite acute sau cea edematoas din
perioada de stare a unei flebite pelviene sau septic: - n raport cu
o miozit infecioas sau, mai frecvent, cu o colecie abcedat.Abcesele
sau flegmoanele CPI sunt rareori primitive. n majoritatea cazurilor
ele sunt secundare unei infecii de vecintate sau unei nsmnri
hematogene aprut la pacieni cu imunodeficien. Tabloul clinic,
adesea insidios, explic n mare msur diagnosticul dificil, n absena
explorrii CT. Germenii incriminai n formele septice sunt cei din
flora intestinal i stafilococul care se regsesc la din cazurile
puncionate. Candida i Actinomyces sunt frecvente la
imunodeprimai.Explorarea CT are rol dublu: rol diagnostic definirea
tipului de inflamaie; puncie ghidat + examen bacteriologic;
evaluarea originii + extensiei - i rol terapeutic puncie + drenaj;
supravegherea evoluiei.
-
Patologia inflamatorie a CPIAspectele CT sunt variabile fiind
dependente de stadiul evolutiv.+ n pancreatitele acute se poate
identifica un flegmon hipodens sau un pseudochist pancreatic cu
extensie la acest nivel;+ n infecii semnele CT cele mai frecvente
sunt: Hipertrofia muchiului psoas-iliac cu margini difuze,
neregulate; Hipodensitate intramusculara cu valori de la 0 la 30UH
n funcie de stadiu: cavitate abcedat, flegmon sau miozit fr colecie
organizat; hipodensitatea este caracterizat pe seciunile cu substan
de contrast;prezena bulelor de gaz sau, mai rar, un nivel
gaz-lichid este evocatoare pentru un abces. Hipertofia fasciilor
perirenale n special a poriunii posterioare a fasciei lui Gerota
este frecvent ntlnit, dar fr semnificaie patognomonic.+ Atingerea
bilateral a CPI ndreapt atenia ctre o patologie a coloanei
vertebrale, posibil bacilar i se poate identifica un abces
paravertebral.+ Hidatidoza cu localizare la CPI realizeaz un aspect
evocator n cazul prezenei decolrii membranei. n rest se prezint sub
forma unei leziuni chistice cu caractere comune, uni- sau
bilateral: densiti fluide, omogen, perete subire; prezint
calcificri.
-
Patologia inflamatorie a CPIStabilirea extensiei leziunilor
inflamatorii ale CPI prin CT+n pancreatitele acute prezena
flegmoanelor i a fuzeelor necrotice este corelat cu hipertrofia
muchiului psoas.+ n procesele supurative fascia iliac constitue o
barier in calea propagrii infeciei i limiteaz procesul la CPI.
Extensia retrofascial poate duce la interesarea regiunii
subdiafragmatice, a coapsei, a musculaturii paravertebrale, a
muchiului ptrat lombar, a fesierilor i organelor genitale.
Diagnosticul etiologic al proceselor inflamatorii ale CPI+
Limfadenite iliace+ Patologia inflamatorie renal i a spaiilor
perirenale+ Infecii genitale postpartum+ Leziuni digestive
Apendicite, diverticulite Boala Crohn Adenocarcinom colic, limfom
cecal Abcese postchirurgicale (cezarian, chirurgie digestiv,
proteze aortice, transplant renal, cateterism venos )Leziuni
osteo-articulare (artrite, spondilodiscite)
-
Patologie inflamatorie septica si aseptica a spatiului RP
-
Patologia tumoral a CPIPrimitive i adesea secundare, tumorile
CPI realizeaz aspecte tomodensitometrice asemntoare celor realizate
de hematoame sau abcese. Diagnosticul pozitiv de tumor a
CPIAsimetria de talie i densitate a CPI sunt semnele computer
tomografice cele mai frecvente. Hipertrofia muchiului psoas-iliac
poate fi mai mult sau mai puin important. Densitile musculare sunt
omogene (n 1/3 din cazuri) i heterogene (n 2/3 din cazuri), dar
structura difer n funcie de tipul histologic i ntinderea zonelor de
necroz.Seciunile efectuate dup administrarea substanei de contrast
i.v. caracterizeaz cel mai bine leziunea i permit aprecierea
neovascularizaiei tumorale. Calcificrile, vizibile pe cupele
native, sunt ntlnite n metastazele provenite de la tumorile colice
sau ovariene, dar i n tumorile benigne (hemangioame).Prezena de
leziuni distructive osoase, n absena unei spondilite, orienteaz
ctre o patologie tumoral.Diagnosticul de tumor a CPI este rareori
posibil n absena unor leziuni asociate sau a unor antecedente
neoplazice cunoscute.Bilanul lezional n tumorile CPIBeneficiaz n
mod determinant de explorarea computer tomografic. Fascia iliac
poate fi depit de procesele tumorale cu localizare la nivelul CPI
sau al altor compartimente retroperitoneale.
-
Diagnosticul etiologic al tumorilor CPI+ Tumorile primitive sunt
n general voluminoase, heterodense la explorarea CT cu substan de
contrast. Se nsoesc rareori de adenopatii. n faa unei tumori
primitive a muchiului psoas, diagnosticul de rabdomiosarcom trebuie
avut n vedere numai dup ce se exclude o tumor cu punct de plecare
din una din structurile CPI. n realitate aspectul CT orienteaz
foarte puin asupra tipului de tumor cu excepia: lipoamelor care au
densiti specifice, omogene (-90UH) i liposarcoamelor (-20-50UH) cu
noduli tisulari, neregulai, n interior.Tumorile nervoase grupeaz:
schwannoame benigne sau maligne, ganglioneurinoame, neurofibroame i
neurofibrosarcoame Alte tumori citate n literatur pot fi:
hemangioame, hemangiopericitoame, histiocitosarcoame, sarcoame
osteogenetice, fibrosarcoame, etc..
-
Patologia tumoral a CPITumorile secundare cele mai frecvente,
sunt dominate de metastaze, de limfoame i tumori extinse prin
contiguitate.+ Metastazele mbrac aspectul unor leziuni ntinse,
necrozate, nsoite de adenopatii iliace i retroperitoneale.
Anomaliile de densitate i volum al CPI, asimetria lor, orienteaz
diagnosticul. Prezena de aer a fost raportat n cazul metastazelor
necrozate i infectate iar calcificrile au fost, de asemenea,
semnalate.Tumorile primitive aparin, cel mai frecvent, sferei
uro-genitale: tumorilor de uroteliu, carcinoane testiculare,
prostatice, peniene; neoplazii maligne uterine sau ovariene. Mai
pot metastaza la nivelul CPI tumorile pulmonare, colice, etc..LH i
LNH pot interesa CPI. Se nsoesc de adenopatii retroperitoneale cu
efect de mas asupra muchiului psoas, greu de difereniat de
infiltrarea propriu-zis a CPI.+ Leucemiile pot infiltra difuz
psoas-ul, infiltraie certificat prin puncia biopsie. +Tumorile din
vecintate care pot invada secundar CPI sunt dominate de tumorile
retroperitoneale: lipoame, liposarcoame, tumori renale i tumorile
primitive sau secundare ale coloanei vertebrale.CT nu permite
ntotdeauna o orientare a diagnosticului etiologic al tumorilor CPI.
n acest sens Feldberg a stabilit dou peak-uri ale incidenei acestor
tumori: ntre 20 i 30 de ani prevalena maxim o au metastazele
provenite de la tumori testiculare i limfoamele; ntre 55 i 80 de
ani predomin metastazele sau tumorile din vecintate provenite din
sfera uro-genital.
-
Pacient I.I. n vrst de 41 ani care prezenta hipertensiune de la
vrsta de 28 de ani, dureri musculare, parestezii la nivelul
membrelor inferioare. S-a efectuat examenul computer tomografic i
s-a observat mrirea de volum a glandei suprarenale stngi (2 cm
diametru), cu structur omogen, hipodens spontan, contur regulat,
aspect caracteristic pentru adenom. Adenomul suprarenalian este
cauza sindromului Conn n 80% din cazuri.Pacienta B.E. n vrst de 46
ani a fost internat n secia de Endocrinologie cu hiperestrogenism
Aspectul CT pledeaz pentru adenom.
-
Pacienta C.A. de 16 ani a fost internat n secia de
endocrinologie cu diagnosticul de sindrom Cushing. Pacienta
prezenta obezitate, excesul de grsime predominnd la fa, coapse,
regiunea cervico-dorsal, trunchi i mai puin la membre,
astenie.Diagnosticul de sindrom Cushing implic trei
etape:1.confirmarea bolii2.precizarea mecanismului care determin
hipersecreia de cortisol (exces de secreie pituitar, de ACTH sau
extrapituitar).3.precizarea existenei leziunii corticale (tumor
benign sau malign). Tomografia computerizat permite
individualizarea hiperplaziei glandulare, alturi de arteriografia
selectiv i scintigrafia cortical cu 131-I-colesterol Examenul
computer tomografic a evideniat discret hipertrofie a ambelor
glande suprarenale.
-
Pacientul M.B. n vrst de 30 ani cunoscut cu crize necontrolate
de hipertensiune arterial, palpitaii, ameeli efectueaz examen
ecografic i ulterior examen computer tomografic pentru suspiciunea
diagnostic de feocromocitom n cazurile de feocromocitom examenul
computer tomografic mai poate evidenia i o formaiune tumoral cu
caractere maligne ca n cazul pacientei V.P. n vrst de 68 ani care
prezenta crize paroxistice de hipertensiune arterial (260-160 mmHg)
(pacienta devenea palid, transpira, acuza cefalee, sete de aer i
dureri precordiale, greuri i vrsturi).
-
Computer tomografic, dac nu sunt semne de invazie local i
regional (metastaze n ganglioni, metastaze n alte organe, invazie
neoplazic n organe alturate dovedit histologic), diagnosticul ntre
tumora benign i malign este greu de fcut, pentru c att adenomul, ct
i carcinomul pot ajunge la dimensiuni mari, uneori pot fi bine
ncapsulate sau aderente la organele alturate, pot prezenta
hemoragii, necroze, pseudochiste i calcificri intratumorale. Se
consider n favoarea benignitii urmtoarele criterii:- diametrul sub
5 cm- conturul net- nemodificarea mrimii la controale ulterioare
computer tomografice.Afirmarea malignitii se va face pe baza
localizrilor secundare: osoase, hepatice, ganglionare i a
examenului histopatologic.
-
Pacienta H.M. n vrst de 10 ani a fost internat cu formaiune
tumoral abdominal voluminoas palpabil clinic ce deformeaz
hemiabdomenul stng, dureri abdominale difuze, hepatomegalie, scdere
ponderal Efectueaz examen computer tomografic n vederea precizrii
diagnosticului i a stadiului evolutiv al afeciunii. Examenul CT
evideniaz o formaiune tumoral voluminoas care ocup aproape n
ntregime hemiabdomenul stng, cu densiti spontane tisulare i necroze
n interior, infiltreaz flexura splenic, mpinge posterior i inferior
rinichiul stng, comprim anterior ficatul, mpinge pancreasul
anterior, vizualizndu-se i blocul tumoral adenopatic
retroperitoneal
-
Tomografia computerizat nu poate stabili diagnosticul de
benignitate sau malignitate dect n condiii excepionale, motiv
pentru care se consider c o tumor care are diametrul mai mare de 6
cm trebuie extirpat existnd posibilitatea unui carcinom. Sunt
considerate importante dou criterii: vrsta peste 50 ani, diametrul
tumorii peste 3 cm, ambele indicnd suspiciunea de carcinom, deci de
intervenie chirurgical. Tumori nesecretante
-
Cele mai clare semne de malignitate sunt invazia venoas sau
capsular i metastazele la distan. Necroza tumorii, hemoragia
intratumoral i polimorfismul celular i nuclear pronunat sunt mult
mai probabil prezente la tumorile maligne dect la cele benigne.n
10% din cazuri carcinomul suprarenalian este bilateral.Pacientul
C.S. n vrst de 56 ani se interneaz cu dureri abdominale difuze,
balonri , dureri la nivelul coloanei vertebrale lombare cu iradiere
n membrele inferioare, edem al membrului inferior drept, astenie,
slbire, paloare, stare subfebril. Evoluia carcinoamelor
nesecretante este n general rapid. Rareori dau metastaze
ganglionare regionale, mai des evolueaz cu metastaze la distan:
hepatice, osoase, pulmonare, cerebrale
-
Glandele suprarenale sunt sediul frecvent al metastazelor.
Depistarea metastazelor n glandele suprarenale este foarte
important, acest lucru contraindicnd rezecia chirurgical a
cancerului primitiv sau a iradierii, preferndu-se chimioterapia.
Aspectul computer tomografic al tumorilor suprarenale secundare nu
este specific. Metastazele pot fi fie mase avasculare, fie
dimpotriv mase hipervascularizate, acestea mai des secundare
carcinomului renal.
-
Pacientul N.D. n vrst de 54 ani a fost diagnosticat cu tumor de
psoas stng, internndu-se cu dureri lombare Examenul computer
tomografic efectuat la 1 an de la intervenia chirurgical a
evideniat mas tumoral de 5/4 cm la nivelul segmentului dorsal al
lobului inferior pulmonar stng, cu densiti tisulare,
iodofil.Leiomiosarcom de muchi psoas
-
La doi ani de la intervenia chirurgical examenul computer
tomografic evideniaz masa tumoral de la nivelul lobului inferior
pulmonar stng, segment dorsal mrit de volum, cu structur neomogen
spontan i dup administrarea intravenoas a substanei de contrast,
densiti tisulare i zone de necroz n interior (determinare
secundar).Glanda suprarenal dreapt mrit de volum, cu structur
neomogen spontan i dup administrarea intravenoas a substanei de
contrast, cu densiti tisulare i zone de necroz n interior cu aspect
de determinare secundar .
-
Metastazele la nivelul glandelor suprarenale au mai frecvent
originea n tumorile maligne pulmonare, fapt observat i de noi.Din
cei 58 bolnavi cu determinri secundare la nivelul glandelor
suprarenale, 49 pacieni au avut cancer bronho-pulmonar. Metastazele
pot fi uni- sau bilaterale.Glanda suprarenal este singurul loc de
metastazare la 25% din pacieni cu cancer bronho-pulmonar i
confirmarea metastazelor n suprarenale implic folosirea unui
tratament curativ n locul rezeciilor pulmonare.
-
Caz 2, 3Pacient U.S. 30 ani - Plag tiat abdominal. Plagi
transfixiante de cap de pancreas. Hemoperitoneu. oc
hemoragic.I.CH.: Gastrorafie.Pancreatorafie. Hemostaz. Drenaj
multiplu.CT control: Splin cu structur neomogen, contururi regulate
fr colecii subcapsulare sau I.P.Colecie fluid prepancreatic
ncapsulat, omogen de 7/6 cm, - pancreatit posttraumatic.Pacient
S.P. 70 ani - Traumatism abdominal acut nchis.Clinic: - dureri
abdominale n etajul abdominal superior, vrsturi, inapeten;US:
colecie lichidian periaortic n regiunea mezogastric cu aspect
omogen - hematom n curs de organizare care se extinde
retroperitoneal pn n flancul stng. RD cu posibil hematom
intraparenchimatos, subcapsular; colecie perirenal; RS - greu
vizualizabil; VU - normal; fr lichid n Douglas;U.I.V.: Rinichi greu
vizualizabili; secreie i excreie prezente bilateral; RD amprentat
transversal de o formaiune median; CUS i ureter drept ampretate i
dislocate lateral. RS nu poate fi urmrit, substana de contrast
stagneaz n spaiul perirenal. Ureterul stng nu se vizualizeaz pe
traiectul lombar i iliac, se opacifiaz o scurt poriune din ureterul
iliac stng.CT: Hematom perirenal subcapsular drept - dilacerare
minor; - ruptur renal stng - cu interesarea sistemului
pielocaliceal - extravazarea substanei de contrast perirenal, i
spaiul retroperitoneal.