SOSYAL GÜVENLİK HUKUKUNDA GENEL SAĞLIK SİGORTASI

T. C.

SELÇUK ÜNİVERSİTESİ

SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ

ÖZEL HUKUK ANABİLİM DALI

SOSYAL GÜVENLİK HUKUKUNDA

GENEL SAĞLIK SİGORTASI

DOKTORA TEZİ

DANIŞMAN

PROF. DR. HALÛK HÂDİ SÜMER

HAZIRLAYAN

YALÇIN BOSTANCI

KONYA 2007

İÇİNDEKİLER

İÇİNDEKİLER..............................................................................................................I

KISALTMALAR.....................................................................................................XIII

GİRİŞ ............................................................................................................................ 1

Birinci Bölüm

SOSYAL GÜVENLİK, SAĞLIK HAKKI, SAĞLIK HİZMETLERİ, SAĞLIK

SİSTEMLERİ VE GENEL SAĞLIK SİGORTASI KAVRAMI

HAKKINDA GENEL BİLGİLER

§ 1. SOSYAL GÜVENLİK .......................................................................................... 5

I- GENEL OLARAK.............................................................................................. 5

II- SOSYAL GÜVENLİĞİN TANIMI .................................................................. 6

III- SOSYAL GÜVENLİĞİN AMACI.................................................................. 7

IV- SOSYAL GÜVENLİĞİN ARAÇLARI........................................................... 9

1) Sosyal Sigorta................................................................................................. 9

2) Sosyal Yardım.............................................................................................. 11

3) Sosyal Hizmetler .......................................................................................... 12

V- SOSYAL GÜVENLİKTE YENİ EĞİLİMLER.............................................. 14

1) Genel Olarak ................................................................................................ 14

2) Türkiye’de Gerçekleştirilmeye Çalışılan Sosyal Güvenlik Reformuna Genel

Bir Bakış ...................................................................................................... 17

§ 2. SAĞLIK HAKKI................................................................................................. 24

I- GENEL OLARAK............................................................................................ 24

II- ULUSLAR ARASI KAYNAKLARDA SAĞLIK HAKKI............................ 25

1) İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi ................................................................ 25

2) Ekonomik, Toplumsal ve Kültürel Haklar Uluslararası Sözleşmesi............ 25

3) Kişisel ve Siyasal Haklar Uluslararası Sözleşmesi ...................................... 26

4) Avrupa Sosyal Şartı...................................................................................... 26

5) Helsinki Sonuç Belgesi ve Paris Şartı .......................................................... 27

6) Alma – Ata Konferansı ................................................................................ 27

7) Sosyal Güvenliğin Asgari Normlarına İlişkin 102 Sayılı Sözleşme ............ 29

8) Avrupa Birliği Anayasası ............................................................................. 30

III- ULUSAL KAYNAKLARDA SAĞLIK HAKKI .......................................... 32

1) Anayasalarda Sağlık Hakkı .......................................................................... 32

a) 1961 Anayasasından Önceki Durum........................................................ 32

II

b) 1961 Anayasası ........................................................................................ 33

c) 1982 Anayasası......................................................................................... 35

2) Kanunlarda Sağlık Hakkı ............................................................................. 36

a) Umumi Hıfzıssıhha Kanunu..................................................................... 36

b) Hususi Hastaneler Kanunu....................................................................... 37

c) T.C. Emekli Sandığı Kanunu ................................................................... 37

d) Türk Tabipleri Birliği Kanunu ................................................................. 38

e) Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun....................... 39

aa) Finansmanla İlgili İlke........................................................................ 39

bb) Örgütlenmeyle İlgili İlkeler................................................................ 40

f) Sosyal Sigortalar Kanunu ......................................................................... 42

g) Devlet Memurları Kanunu ....................................................................... 43

h) Bağ-Kur Kanunu ...................................................................................... 44

ı) Çevre Kanunu ........................................................................................... 45

i) Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu ............................................................. 46

§ 3. SAĞLIK HİZMETLERİ .................................................................................... 48

I-TANIMI............................................................................................................. 48

II- SINIFLANDIRILMASI .................................................................................. 49

1) Koruyucu Sağlık Hizmetleri ........................................................................ 49

2) Tedavi Edici Sağlık Hizmetleri.................................................................... 50

a) Kendi Kendine Bakım.............................................................................. 51

b) Birinci Basamak ....................................................................................... 51

c) İkinci Basamak ......................................................................................... 52

d) Üçüncü Basamak...................................................................................... 52

3) Rehabilitasyon Hizmetleri............................................................................ 53

§ 4. SAĞLIK SİSTEMLERİ ..................................................................................... 53

I- GENEL OLARAK............................................................................................ 53

II- KAMU YARDIMI SİSTEMİ.......................................................................... 54

III- ULUSAL SAĞLIK HİZMETLERİ (SOSYALİZASYON) SİSTEMİ .......... 54

IV- SOSYAL SAĞLIK SİGORTASI SİSTEMİ .................................................. 55

V- KARMA VE YEREL ÖRGÜTLER SİSTEMİ ............................................... 57

VI- GELECEĞİN SAĞLIK SİSTEMLERİ ......................................................... 57

§ 5. GENEL SAĞLIK SİGORTASI KAVRAMI .................................................... 59

III

İkinci Bölüm

AVRUPA BİRLİĞİ HUKUKUNDA VE BAZI ÜLKELERDE

UYGULANAN SAĞLIK SİSTEMLERİ

§ 1. AVRUPA BİRLİĞİ HUKUKUNDA UYGULANAN SAĞLIK SİSTEMİ .... 62

I- GENEL OLARAK............................................................................................ 62

II- HASTALIK SİGORTASI İLE İLGİLİ GENEL HÜKÜMLER ..................... 63

1) Kapsam......................................................................................................... 63

2) Sigortalılık Sürelerinin Birleştirilmesi ......................................................... 64

3) Kişi ve Yer Açısından Hastalık Yardımlarından Yararlanma...................... 64

a) Bağımlı-Bağımsız Çalışanlar ve Onların Aileleri Bakımından (Sigortalılar

ve Aileleri) ............................................................................................... 64

b) Sınır Çalışanları Bakımından ................................................................... 65

c) İşsizler ve Aile Bireyleri Bakımından ...................................................... 66

d) Aylık veya Gelir Talebinde Bulunanlar ve Bunların Aile Bireyleri

Bakımından.............................................................................................. 66

e) Aylık veya Gelir Sahipleri ve Bunların Aile Bireyleri Bakımından ........ 67

f) Birden Fazla Ülkede Çalışanlar Bakımından............................................ 68

g) Mevsimlik İşçiler Bakımından................................................................. 68

§ 2. BAZI ÜLKELERDE UYGULANAN SAĞLIK SİSTEMLERİ...................... 68

I- GENEL OLARAK............................................................................................ 68

II- ULUSAL SAĞLIK HİZMETLERİ SİSTEMİNİ UYGULAYAN ÜLKELER

....................................................................................................................... 68

1) İngiltere ........................................................................................................ 68

a) NHS - Ulusal Sağlık Hizmetleri Sistemi.................................................. 69

aa) Genel Olarak....................................................................................... 69

bb) Kapsam............................................................................................... 70

cc) Sağlık Hizmetinin Sunumu................................................................. 70

aaa) Birinci Basamak................................................................................ 71

bbb) İkinci Basamak................................................................................. 72

ccc) Üçüncü Basamak .............................................................................. 73

dd) Finansman .......................................................................................... 73

b) Ulusal Sigorta........................................................................................... 74

aa) Kapsam ............................................................................................... 74

IV

bb) Sağlanan Yardımlar............................................................................ 75

aaa) Hastalık Ödeneği............................................................................... 75

bbb) Sakatlık aylığı................................................................................... 75

cc) Finansman........................................................................................... 75

2) İsveç ............................................................................................................. 76

a) Genel Olarak............................................................................................. 76

b) Kapsam..................................................................................................... 77

c) İdari Yapı.................................................................................................. 77

aa) Ulusal Seviye...................................................................................... 77

bb) Bölgesel Seviye.................................................................................. 78

cc) Yerel Seviye ....................................................................................... 79

dd) İl Konseyi Federasyonu...................................................................... 79

ee) İsveç Yerel Yönetim Birliği ............................................................... 80

d) Sağlanan Yardımlar.................................................................................. 80

aa) Para Yardımları................................................................................... 80

bb) Sağlık Yardımları ............................................................................... 80

e) Sağlık Hizmetlerinin Sunumu .................................................................. 81

aa) Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri .................................................... 81

bb) İkinci ve Üçüncü Basamak Sağlık Hizmetleri ................................... 82

f) Finansman................................................................................................. 83

3) İtalya............................................................................................................. 84

a) Genel Olarak............................................................................................. 84

b) Kapsam..................................................................................................... 84

c) İdari Yapı.................................................................................................. 84


aa) Parasal Yardımlar ............................................................................... 85

bb) Sağlık Yardımları ............................................................................... 85

e) Sağlık Hizmetlerinin Sunumu .................................................................. 86

f) Finansman................................................................................................. 87

4) Danimarka .................................................................................................... 87

a) Kapsam..................................................................................................... 87

b) İdari Yapı ................................................................................................. 88

aa) Merkezi Yönetim Düzeyi ................................................................... 88

bb) İl Düzeyi............................................................................................. 88

V

cc) Belediye Düzeyi ................................................................................. 89

c) Sağlanan Yardımlar .................................................................................. 90

aa) Sağlık Yardımları ............................................................................... 90

bb) Para Yardımları .................................................................................. 91

d) Sağlık Hizmetlerinin Sunumu.................................................................. 93

e) Finansman ................................................................................................ 94

5) Küba ............................................................................................................. 94

a) Genel Olarak............................................................................................. 94

b) Sağlık Sisteminin Finansmanı ve Harcamalar ......................................... 95

c) İdari Yapı.................................................................................................. 96

d) Aile Hekimliği Sistemi............................................................................. 96

III- SOSYAL SAĞLIK SİGORTASI SİSTEMİNİ UYGULAYAN ÜLKELER 97

1) Almanya ....................................................................................................... 97

a) Genel Olarak............................................................................................. 97

b) Kapsam..................................................................................................... 98

c) İdari Yapı.................................................................................................. 99


aa) Sağlık Yardımları ............................................................................... 99

bb) Parasal Yardımlar............................................................................. 100

e) Sağlık Hizmetlerinin Sunumu ................................................................ 100

f) Finansman............................................................................................... 101

2) Fransa ......................................................................................................... 102

a) Genel Olarak........................................................................................... 102

b) Kapsam................................................................................................... 102

c) İdari Yapı................................................................................................ 103

d) Sağlanan Yardımlar................................................................................ 103

aa) Para Yardımları................................................................................. 104

bb) Sağlık Yardımları ............................................................................. 104

e) Sağlık Hizmetlerinin Sunumu ................................................................ 105

f) Finansman............................................................................................... 105

3) Çin .............................................................................................................. 106

a) Genel Olarak........................................................................................... 106

b) İdari Yapı ............................................................................................... 106

c) Sağlık Hizmetlerinin Sunumu ................................................................ 107

VI

aa) Hükümet Çalışanları Sağlık Sigortası............................................... 107

bb) Kırsal Sağlık Sistemi Kooperatifleri ................................................ 108

cc) İşçi Sağlık Sigortaları ....................................................................... 108

IV- KARMA VE YEREL ÖRGÜTLER SİSTEMİNİ UYGULAYAN ÜLKELER

..................................................................................................................... 109

1) Amerika Birleşik Devletleri ....................................................................... 109

a) Genel Olarak........................................................................................... 109

b) Kamu Sağlık Programları....................................................................... 111

aa) Medicare ........................................................................................... 111

bb) Medicaid........................................................................................... 113

c) Toplu Sağlık Organizasyonları............................................................... 113

d) Sağlık Hizmetlerinin Yapısı ve Sunumu................................................ 115

e) Finansman .............................................................................................. 115

2) Kanada........................................................................................................ 116

a) Genel Olarak........................................................................................... 116

b) Kapsam................................................................................................... 117

c) İdari Yapı................................................................................................ 117

d) Sağlanan Sağlık Hizmetleri ve Hizmetlerin Sunumu............................. 118

e) Finansman .............................................................................................. 119

Üçüncü Bölüm

GENEL SAĞLIK SİGORTASI İLE İLGİLİ

TÜRKİYE’DE YAPILAN ÇALIŞMALAR

§ 1. GENEL OLARAK ............................................................................................ 121

§ 2. KALKINMA PLANLARINDA GENEL SAĞLIK SİGORTASI................. 122

§ 3. 5510 SAYILI KANUNA KADAR YAPILAN, KANUN, TASARI, TASLAK,

ÇALIŞMA RAPORU ŞEKLİNDEKİ ÇALIŞMALAR ............................ 125

I- TASARI, TASLAK VE ÇALIŞMA RAPORU ŞEKLİNDEKİ ÇALIŞMALAR

..................................................................................................................... 125

1) 1967 ve 1968 Tarihli Genel Sağlık Sigortası Tasarıları............................. 125

2) 1974, 1976, 1981 Tarihli Genel Sağlık Sigortası Tasarıları ile 1984 Tarihli

Çalışma Raporu ve Genel Sağlık Sigortası Tasarısı .................................. 127

3) 1990 Tarihli Genel Sağlık Sigortası Tasarısı ............................................. 128

VII

4) 1992 Tarihli Genel Sağlık Sigortası Kanun Tasarısı Taslağı..................... 129

5) Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri ve Aile Hekimliği Kanun Tasarı Taslağı

.................................................................................................................... 130

6) Sağlık Finansmanı Kurumu Kuruluş ve İşleyiş Kanunu Tasarısı .............. 132

7) Sağlık Finansmanı Politika Seçenekleri Çalışması .................................... 132

a) Genel Olarak........................................................................................... 132

b) Genel Sağlık Sigortası Önerisi ............................................................... 133

c) Türkiye İçin Tercih Edilen Seçenekler................................................... 134

8) Kişisel Sağlık Sigortası Sistemi ve Sağlık Sigortası İdaresi Başkanlığı

Kuruluş ve İşleyiş Kanunu Tasarı Taslağı ................................................. 135

9) Sağlık Sandığı Kurumu Genel Müdürlüğü Kanun Tasarısı Taslağı .......... 136

II- GENEL SAĞLIK SİGORTASINA GEÇİŞ SÜRECİNDE ÇIKARILAN

KANUNLAR .............................................................................................. 137

1) Yeşil Kart Uygulaması............................................................................... 137

a) Genel Olarak........................................................................................... 137

b) Kapsam................................................................................................... 137

c) Uygulamadan Yararlanma...................................................................... 139

dd) Finansman ........................................................................................ 139

2) Aile Hekimliği Pilot Uygulaması............................................................... 140

a) Genel Olarak........................................................................................... 140

aa) Aile Hekiminin Görevleri ................................................................. 141

bb) Aile Sağlığı Elemanının Görevleri................................................... 143

cc) Sözleşmeyle Çalıştırılan Aile Hekimi Ve Aile Sağlığı Elemanları İle

İlgili Genel Esaslar .......................................................................... 143

aaa) Sözleşmenin Yapılması ve Hükümleri ........................................... 144

bbb) Sözleşmenin Sona Ermesi .............................................................. 144

b) Personelin Statüsü ve Sağlık Hizmetinin Verilmesi .............................. 146

aa) Personelin Statüsü............................................................................. 146

aaa) Genel Olarak ................................................................................... 146

bbb) Çalışma Süreleri ............................................................................. 148

ccc) İzin .................................................................................................. 148

ddd) Geri Dönüş ve Görev Değişikliği................................................... 150

eee) Aile Hekimlerinin Eğitimi .............................................................. 150

fff) Ücret ................................................................................................. 151

VIII

aaaa) Aile Hekimine Yapılacak Ödeme ................................................. 151

bbbb) Aile Sağlığı Elemanlarına Yapılacak Ödeme .............................. 153

cccc) Ödeme Zamanı ve Ödemelerdeki Artışlar .................................... 154

bb) Sağlık Hizmetinin Verilmesi............................................................ 154

aaa) Genel Olarak ................................................................................... 154

bbb) Aile Hekimliği Hizmetinin Verildiği Sağlık Kuruluşu: Aile Sağlığı

Merkezleri ....................................................................................... 156

c) Denetim ve Sorumluluk.......................................................................... 158

3) Bazı Kamu Kurum Ve Kuruluşlarına Ait Sağlık Birimlerinin Sağlık

Bakanlığına Devredilmesi.......................................................................... 158

Dördüncü Bölüm

TÜRK HUKUKUNDA GENEL SAĞLIK SİGORTASI

§ 1. GENEL OLARAK ............................................................................................ 161

I- ANAYASA MAHKEMESİNİN İPTAL KARARININ GENEL OLARAK

DEĞERLENDİRİLMESİ............................................................................ 163

II- İPTAL KARARININ GENEL SAĞLIK SİGORTASINA ETKİSİ ............. 167

§ 2. KAPSAM............................................................................................................ 170

I- GENEL OLARAK.......................................................................................... 170

II- SİGORTALI SAYILANLAR ....................................................................... 172

1) İş Sözleşmesi İle Çalışanlar ....................................................................... 172

2) Kamu İdarelerinde Çalışanlar .................................................................... 174

3) Bağımsız Çalışanlar İle Köy ve Mahalle Muhtarları ................................. 177

4) İsteğe Bağlı Sigortalı Olanlar..................................................................... 178

a) Genel Olarak........................................................................................... 178

b) Şartları .................................................................................................... 179

c) Sigortalılığın Başlangıcı ......................................................................... 180

d) İsteğe Bağlı Sigorta Primleri ve Ödenmesi............................................ 180

e) İsteğe Bağlı Sigortalılığın Sona Ermesi ................................................. 182

5) Düşük Gelir Sahipleri................................................................................. 182

6) Vatansızlar ve Sığınmacılar ....................................................................... 183

7) 2022 Sayılı Kanuna Göre Aylık Alanlar .................................................... 184

8) Şeref Aylığı Alanlar ................................................................................... 185

IX

9) Vatani Hizmet Tertibinden Aylık Alanlar.................................................. 186

10) Nakdi Tazminat ve Aylık Alanlar ............................................................ 186

11) Ücretsiz Olarak Bakılan, Korunan ve Rehabilite Edilenler ..................... 187

12) Harp Malullüğü ve Terör Mağduru Aylığı Alanlar.................................. 188

13) Geçici Köy Korucuları ............................................................................. 189

14) İşsizlik Ödeneği Alanlar........................................................................... 190

15) Kısa Çalışma Ödeneği Alanlar................................................................. 192

16) Sosyal Güvenlik Kanunlarına Göre Gelir veya Aylık Alanlar................. 193

17) Oturma İzni Almış Yabancılar ................................................................. 194

18) İş Kaybı Tazminatı Alanlar ...................................................................... 195

19) Dünya Olimpiyat ve Avrupa Şampiyonluğu Kazanmış Kişiler............... 197

20) Başka Bir Ülkede Sağlık Sigortasından Yararlanma Hakkı Bulunmayanlar

.................................................................................................................... 197

III- SİGORTALI SAYILMAYANLAR............................................................. 198

IV- BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLUNAN KİŞİLERİN DURUMU................ 199

V- KAPSAMA İLİŞKİN DEĞERLENDİRME................................................. 202

§ 3. SİGORTALILIĞIN BAŞLANGICI VE TESCİL.......................................... 203

I- GENEL OLARAK.......................................................................................... 203

II- BİLDİRİMSİZ (KENDİLİĞİNDEN) TESCİL ............................................. 203

III- BİLDİRİMLİ TESCİL ................................................................................. 204

§ 4. İDARİ YAPI ...................................................................................................... 205

I- GENEL OLARAK.......................................................................................... 205

II- KURUMUN HUKUKİ NİTELİĞİ, TEŞKİLAT YAPISI VE GÖREVLERİ

..................................................................................................................... 206

1) Genel Kurul................................................................................................ 206

2) Yönetim Kurulu ......................................................................................... 207

3) Başkanlık.................................................................................................... 209

a) Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü .............................................. 211

b) Hizmet Sunumu Genel Müdürlüğü ........................................................ 212

4) Sosyal Güvenlik Danışma Kurulu.............................................................. 212

III- DENETİM.................................................................................................... 213

IV- PERSONEL YAPISI ................................................................................... 214

V- İDARİ YAPININ DEĞERLENDİRİLMESİ ................................................ 215

§ 5. SAĞLIK HİZMETLERİNDEN YARARLANMA ŞARTLARI................... 216

X

I- GENEL OLARAK.......................................................................................... 216

II- BEKLEME SÜRESİ VE PRİM ÖDEME ..................................................... 217

III- KİMLİK BELGESİNİN GÖSTERİLMESİ ................................................. 219

IV- KATILIM PAYI ÖDENMESİ..................................................................... 219

1) Katılım Payı Ödenecek Durumlar’............................................................. 221

a) Ayakta Tedavide Hekim Ve Diş Hekimi Muayenesi ............................. 221

b) Ortez, Protez, İyileştirme Araç Ve Gereçleri ......................................... 222

c) Ayakta Tedavide Sağlanan İlaçlar.......................................................... 222

d) Yardımcı Üreme Yöntemi Uygulaması ................................................. 223

e) Yatan Hastaların Tedavi Bedelleri ......................................................... 223

f) Ortak Hükümler ...................................................................................... 223

2) Katılım Payı Alınmayacak Durumlar......................................................... 224

§ 6. SAĞLANAN SAĞLIK HİZMETLERİ VE DİĞER HAKLAR ................... 226

I- SAĞLIK HİZMETLERİ................................................................................. 226

1) Genel Sağlık Sigortası Kapsamında Yeralan Hizmetler ............................ 226

a) Koruyucu Sağlık Hizmetleri................................................................... 226

b) Hastalık Halinde Sağlık Yardımı ........................................................... 227

c) Analık Halinde Sağlık Yardımı.............................................................. 227

aa) Genel Olarak..................................................................................... 227

bb) Yardımcı Üreme Teknikleri İle Çocuk Sahibi Olma ....................... 229

d) İş Kazası Ve Meslek Hastalığı Halinde Sağlık Yardımı........................ 231

e) Ağız ve Diş Tedavisi .............................................................................. 232

f) Acil Sağlık Hizmetleri ............................................................................ 233

g) Diğer Sağlık Hizmetleri ......................................................................... 233

2) Yurt Dışında Tedavi................................................................................... 234

a) Geçici Görevle Yurt Dışına Gönderilenler............................................. 235

b) Sürekli Görevle Yurt Dışına Gönderilenler ........................................... 236

c) Yurt İçinde Tedavisi Mümkün Olmayanlar ........................................... 237

3) Kapsam Dışında Kalan Hizmetler.............................................................. 238

a) Estetik Amaçlı Yapılan Sağlık Hizmetleri ............................................. 238

b) İzin veya Ruhsat Verilmeyen Sağlık Hizmetleri.................................... 239

c) Sağlık Hizmeti Olarak Tanımlanmayan Hizmetler ................................ 240

d) Yabancıların Sigortalı Olmadan Önceki Kronik Hastalıkları ................ 240

4) Sağlık Hizmetlerinin Belirlenmesi ve Süresi ............................................. 240

XI

II- HASTALIĞIN KONTROLÜ VE PERİYODİK SAĞLIK MUAYENESİ... 242

III- YOL GİDERİ, GÜNDELİK VE REFAKATÇİ GİDERLERİ .................... 242

§ 7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN SUNUMU ........................................................ 243

I- GENEL OLARAK.......................................................................................... 243

II- HİZMET BASAMAKLARI.......................................................................... 245

III- SEVK ZİNCİRİ............................................................................................ 246

IV- SAĞLIK HİZMETİ SUNACAK BİRİMLER............................................. 247

V- KİMLİK KONTROLÜ VE BİLDİRİM YÜKÜMLÜLÜĞÜ ....................... 249

VI- KAYIT, BİLDİRİM ZORUNLULUĞU VE GİZLİLİK ............................. 249

§ 8. SAĞLIK HİZMETİNİN VERİLMESİNDE MALİ HÜKÜMLER.............. 250

I- SAĞLIK HİZMETLERİNE ÖDENECEK TUTARLARIN BELİRLENMESİ

..................................................................................................................... 250

II- SAĞLIK GİDERLERİNİN ÖDENMESİ...................................................... 252

1) Sözleşmeli Hizmet Sunucusundan Sağlık Hizmeti Alınması Hali ............ 253

a) Sevk Zincirine Uygun Başvuru .............................................................. 253

b) Sevk Zincirine Uygun Olmayan Başvuru .............................................. 255

2) Sözleşmesiz Hizmet Sunucusundan Sağlık Hizmeti Alınması Hali .......... 256

a) Sevk Zincirine Uygun Başvuru .............................................................. 256

b) Sevk Zincirine Uygun Olmayan Başvuru .............................................. 257

III- DOĞAL AFETLER VE SAVAŞ HALİ ...................................................... 258

§ 9. FİNANSMAN .................................................................................................... 259

I- GENEL OLARAK.......................................................................................... 259

II- PRİM ORANLARI........................................................................................ 260

III- PRİM MATRAHI ........................................................................................ 261

IV- PRİM MÜKELLEFLERİ............................................................................. 264

V- PRİMLERİN ÖDENMESİ............................................................................ 265

VI- GECİKME CEZASI VE GECİKME ZAMMI............................................ 268

VII- YERSİZ ALINAN PRİMLERİN İADESİ ................................................. 268

VIII- PRİM ALACAKLARINDA ZAMANAŞIMI .......................................... 269

IX- GENEL SAĞLIK SİGORTASI GELİRLERİNİN KULLANILMASI....... 270

§ 10. SORUMLULUK.............................................................................................. 270

I- İŞVERENİN SORUMLULUĞU.................................................................... 270

II- ÜÇÜNCÜ KİŞİLERİN SORUMLULUĞU.................................................. 271

III- SİGORTALININ SORUMLULUĞU.......................................................... 271

XII

§ 11. GENEL SAĞLIK SİGORTASI İLE İLGİLİ İDARİ YAPTIRIMLAR .... 271

I- İDARİ PARA CEZALARI............................................................................. 271

1) İdari Para Cezasını Gerektiren Haller ........................................................ 272

2) İdari Para Cezasına İtiraz ve Zamanaşımı.................................................. 272

II- DİĞER İDARİ YAPTIRIMLAR .................................................................. 273

§ 12. GENEL SAĞLIK SİGORTASI İLE İLGİLİ UYUŞMAZLIKLARIN

ÇÖZÜM YERİ.............................................................................................. 274

DEĞERLENDİRME VE SONUÇ .......................................................................... 277

I- GENEL OLARAK.......................................................................................... 277

II- GENEL SAĞLIK SİGORTASI .................................................................... 283

1) Kapsam....................................................................................................... 283

2) İdari Yapı ................................................................................................... 285

3) Sağlanan Sağlık Hizmetleri........................................................................ 286

4) Sağlık Hizmetlerinin Sunumu.................................................................... 292

5) Finansman .................................................................................................. 294

YARARLANILAN KAYNAKLAR........................................................................ 295

XIII

KISALTMALAR

AB : Avrupa Birliği.

ABD : Amerika Birleşik Devletleri.

AEI : American Enterprise Institute.

AET : Avrupa Ekonomik Topluluğu.

AFDC : Aid to Families with Dependent Children.

ATO : Ankara Tabip Odası.

AÜATAUM : Ankara Üniversitesi Avrupa Topluluğu Araştırma ve

Uygulama Merkezi.

AÜESBAV : Anadolu Üniversitesi Eğitim, Sağlık ve Bilimsel

Araştırmalar Vakfı.

AÜSBF : Ankara Üniversitesi Siyasal Bilgiler Fakültesi.

AY : Anayasa.

AYM : Anayasa Mahkemesi.

AYMKD : Anayasa Mahkemesi Kararları Dergisi.

Bağ-Kur K. : Esnaf ve Sanatkarlarla ve Diğer Bağımsız Çalışanlar

Sosyal Sigortalar Kurumu Kanunu.

Bağ-Kur : Esnaf ve Sanatkarlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar

Sosyal Sigortalar Kurumu.

BK : British Kingdom.

bkz : Bakınız.

C : Cilt.

Çev. : Çeviren.

DEÜ : Dokuz Eylül Üniversitesi.

DHA : District Health Authority.

DPT : Devlet Planlama Teşkilatı.

E : Esas.

EPO : Exlusive Provider Organization.

ESK : Emekli Sandığı Kanunu.

FHS : Family Health Service.

GP : General Practice.

GSMH : Gayri Safi Milli Hasıla.

GSS : Genel Sağlık Sigortası.

GSYİH : Gayri Safi Yurtiçi Hasıla.

XIV

HMO : Health Maintanence Organization.

ILO : International Labour Organization (Uluslararası

Çalışma Örgütü).

IMF : International Money Fund.

İşK. : 4857 Sayılı İş Kanunu.

İTİA : İktisadi ve Ticari İlimler Akademisi.

İÜHFM : İstanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi Mecmuası.

K : Karar.

LA : Local Authority.

m : Madde.

MERNİS : Merkezi Nüfus İdaresi Sistemi.

MESS : Türkiye Metal Sanayicileri Sendikası.

MÜİİBFD : Marmara Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler

Fakültesi Dergisi.

Mük. : Mükerrer.

NHS : National Health Service

NHSS : National Health Security System.

No : Numara.

OECD :Organisation for Economic Co-operation and

Development.

Ödemeler Yön. : Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Kapsamında Sağlık

Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler

ve Sözleşme Şartları Hakkında Yönetmelik.

p : Page.

PPO : Preffered Provide Organization.

RG : Resmi Gazete.

RHA : Regional Health Authority.

s : Sayfa.

S : Sayı.

SFK : Sağlık Finansman Kurumu.

SGK : Sosyal Güvenlik Kurumu.

SSI : Supplementary Security Income.

SSK : Sosyal Sigortalar Kanunu.

SSYB : Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı.

XV

TBMM : Türkiye Büyük Millet Meclisi.

TC : Türkiye Cumhuriyeti.

TİSK : Türkiye İşveren Sendikaları Konfederasyonu.

TOBB : Türkiye Odalar ve Borsalar Birliği.

TODAİE : Türkiye ve Orta Doğu Amme İdaresi Enstitüsü.

TTB : Türk Tabipleri Birliği.

Türk Harb-İş : Türkiye Harb Sanayi ve Yardımcı İş Kolları İşçileri

Sendikası Yayın Organı.

TÜSİAD : Türk Sanayici ve İş Adamları Derneği.

Tüzük : Avrupa Topluluğu Üyesi Ülkelerde Yer Değiştiren

Ücretli ve Ücretsiz Çalışanlar İle Bunların Aile Bireyleri

ve Hak Sahiplerinin Sosyal Güveliğine İlişkin

14.06.1971 Tarih, 1408/ 71 Sayılı AET Konsey Tüzüğü.

UK : United Kingdom.

UNESCO : The United Nations Educational, Scientific and Cultural

Organization.

USA : United States.

USH : Ulusal Sağlık Hizmeti.

Uygulama Tüzüğü : 21.03.1972 Tarih, 574/ 72 Sayılı AET Konsey

Uygulama Tüzüğü.

Uygulama Yön. : Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında

Yönetmelik.

vd. : Ve devamı.

Vol. : Volume.

WHO : World Health Organization.

Y : Yıl.

Yön. : Yönetmelik.

GİRİŞ

Sosyal güvenlik, bireylerin istek ve iradeleri dışında oluşan fiziksel ve sosyal risklerin,

kendilerinin ve geçindirmekle yükümlü oldukları kişilerin üzerlerindeki gelir azaltıcı ve

harcama artırıcı etkilerini azaltmak ve kişilere sağlıklı ve asgari bir hayat standardını garanti

edebilmek olarak tanımlanabilir. Diğer bir deyişle, sosyal güvenlik, insanların bulundukları

toplumlarda insan onuruna yakışır bir şekilde, başka insanlara muhtaç olmadan yaşamalarının

ve kişisel özgürlüklerinin teminatıdır.

Sosyal güvenliğin sağlanması, modern devletlerin temel görevlerindendir. Çünkü

hayatları boyunca birtakım risklerle karşılaşması muhtemel olan insanların, sağlıklarını ya da

çalışma güçlerini kaybettiklerinde veya yaşlılıklarında, hayatlarını insan onuruna yakışır bir

şekilde sürdürebilmek için başta asgari bir gelire sahip olmanın yanında, diğer sosyal

güvenlik desteklerine ihtiyaç duymaları kaçınılmazdır. Bu durumda olan insanların, piyasanın

acımasız kurallarına terk edilmesi ise devlet olma sorumluluğu ile bağdaşmaz. İşte bu nedenle

modern devlet, diğer kurum ve kurallarının yanında vatandaşlarının sosyal güvencesini

sağlayan devlettir. Hastalık, Sosyal Güvenlik Hukuku muhtevasında yer alan kısa dönemli bir

risk olarak, üzerinde en fazla durulan sosyal güvenlik riskleri arasındadır. Çünkü, hastalık

geçici iş göremezliğe yol açabileceği gibi teşhis, tedavi ve ilaç gibi ihtiyaçlardan dolayı gider

artışına da neden olur. Ülkeler hastalık riskine karşı, sağlık sistemlerini etkili ve verimli hale

getirmeye çalışmaktadırlar. Sağlık sisteminin finansman ve hizmet sunumu gibi açılardan

şekillenmesi ülkelerin ekonomik, siyasi ve sosyal yapılarının bir sonucudur.

Dünyada uygulanan sağlık sistemleri dört ana grupta toplanabilir. Bunlar, kamu

yardımı sistemi, sosyal sağlık sigortası sistemi, ulusal sağlık hizmetleri (sosyalizasyon)

sistemi, karma ve yerel örgütler sistemleridir. Söz konusu sağlık sistemleri uygulamada

ülkelerin şartlarına göre farklılık gösterebilmektedir. Hatta tek bir ülkede birden fazla sistem

aynı anda uygulanabilmektedir. Sağlık sistemleri durağan bir yapıya sahip olmadığı için

sürekli ve hızlı bir şekilde değişme, gelişme ve dönüşüm yaşanmaktadır.

Genel sağlık sigortası, kişilerin ekonomik gücüne ve isteğine bakılmaksızın, ortaya

çıkacak hastalık riskine karşı, toplumun bütün fertlerinin sağlık hizmetlerinden eşit,

ulaşılabilir ve etkin bir şekilde faydalanmasını hedefleyen sağlık sigortası sistemi şeklinde

tanımlanmaktadır. Ancak kavram her zaman içerik olarak aynı şeyi ifade etmemektedir.

Başka bir deyişle içeriği kesin olmayan bir kavramdır.

Genel sağlık sigortası dünyada olduğu gibi Türkiye’de de yöntem, kişi ve konu

bakımından kapsam açısından kendine özgü düzenlemeleri olan bir sistem olarak karşımıza

çıkmaktadır. Başka bir ifade ile konu ile ilgili mevzuatın başka bir ülkeden aynen alınması

sözkonusu değildir.

2

Modern Türkiye Cumhuriyeti devleti, kurulduğu günden bu yana adım adım

geliştirdiği sosyal güvenlik hizmetlerini, bu defa yeni bir düzenleme ile tek çatı ve tek

mevzuat içerisinde toplamak istemektedir. Bu kapsamda Kasım 2002’de 58’inci Hükümetin

açıkladığı “Acil Eylem Planı” çerçevesinde uygulamaya konan Sosyal Güvenlik Reformu,

Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı’na bağlı Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı

tarafından yürütülmeye başlanmıştır. Sosyal Güvenlik Reformu kapsamında hazırlanan

Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu 20 Mayıs 2006 tarihinde yürürlüğe girmiştir. Sosyal

Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ise 16 Haziran 2006 tarihinde yayınlanmış

ancak, Anayasa Mahkemesinin 15 Aralık 2006 tarihinde bazı maddelerinin iptali yönünde

verdiği karar doğrultusunda Kanunun yürürlük tarihi 1 Ocak 2008’e ertelenmiştir.

5502 sayılı Kanun ile halen ülkemizde birbirinden farklı şekilde sigortalılık hizmeti

sunan kurumlar olan, Bağ-Kur, Emekli Sandığı ve SSK kaldırılarak; bu üç kurumun sunduğu

hizmetleri tek başına sunacak bir yapı oluşturulmaktadır. 5510 sayılı Kanun ile ise, nüfusun

tümüne hakkaniyete uygun, eşit, koruyucu ve tedavi edici kaliteli sağlık hizmeti sunumunu

finanse etmeyi amaçlayan Genel Sağlık Sigortası’nın oluşturulması ve sağlık dışındaki kısa ve

uzun vadeli sigorta kollarının yer aldığı tek bir emeklilik sigortası rejiminin kurulması

amaçlanmaktadır.

Anayasa Mahkemesinin 5510 sayılı Kanunun bazı maddelerini iptalinden itibaren adil,

sigorta hak ve yükümlülükleri bakımından norm ve standart birliğinin sağlandığı, kolay

erişilebilir, yoksulluğa karşı daha etkin koruma sağlayan, mali açıdan sürdürülebilir bir sosyal

güvenlik sistemine ulaşabilmek amacıyla neler yapılabileceği konusundaki değerlendirme ve

arayışlar devam etmektedir. 25.10.2007 tarihinde, Sosyal Güvenlik Kurumu’nun internet

erişim sitesinde yayınlanarak 5510 sayılı Kanunda değişiklik öngören taslağın sosyal

tarafların görüşlerine açılmasıyla görülmüştür ki Anayasa Mahkemesinin kararını da dikkate

alarak tüm sigortalıları (memurları da) içine alan yeni bir düzenleme yapmak iradesi devam

etmektedir.

Gerçekleştirilmeye çalışılan sosyal güvenlik reformu çerçevesinde, Türkiye’de

uygulamaya konulacak genel sağlık sigortasına ilişkin çalışma yapmanın en büyük zorluğu

konu ile ilgili mevzuatın belirsizliğinden kaynaklanmaktadır. Genel sağlık sigortasına ilişkin

öngörülen düzenlemelerin tasarı taslağı aşamasında iken başlanan söz konusu çalışma,

bugüne gelinceye kadar birçok değişiklik geçirmek zorunda kaldı. 5510 sayılı Kanunun bazı

hükümlerinin Anayasa Mahkemesi tarafından iptali sonrasında sosyal güvenlik reformu

büyük bir yara aldı. İptale ilişkin hükümler, genel olarak genel sağlık sigortası dışındaki

düzenlemelere ilişkin olsa da, Kanunun bütünlüğü ve yürürlüğe girme süreci açısından,

3

Anayasa Mahkemesi kararı Kanunun tamamını yakından ilgilendirmektedir. Memurların ve

diğer kamu görevlilerinin genel sağlık sigortası kapsamının dışına çıkarılması, sosyal

güvenlik reformunun en önemli ayağı olan sağlık sisteminin, genel sağlık sigortası adını

almasını da tehlikeye sokmuştu. Ancak, Anayasa Mahkemesinin kararından sonra

kamuoyunun görüşüne sunulan Kanuna ilişkin değişiklik taslağında memur ve kamu

görevlilerinin tekrar genel sağlık sigortası kapsamında yer aldığı görülmektedir. Bu durum da

tüm çalışan gruplarının genel sağlık sigortası sistemi içinde yer alması iradesinin bir

göstergesidir.

Dört bölümden oluşan çalışmamızın birinci bölümünde sosyal güvenlik, sağlık hakkı,

sağlık hizmetleri, sağlık sistemleri ve genel sağlık sigortası hakkında genel olarak bilgi

verilmeye çalışılacaktır. Birinci bölümde ayrıca sosyal güvenlikte yeni eğilimler başlığı

altında, dünyada ortaya çıkan sosyal güvenlik eğilimleri ve Türkiye’de gerçekleştirilmeye

çalışılan sosyal güvenlik reformu hakkında görüşlere yer verilecektir.

İkinci bölümde, Türkiye’de uygulanmaya çalışılan genel sağlık sigortası sistemi ile

karşılaştırma ve değerlendirme yapabilmek açısından Avrupa Birliği Hukukunda ve bazı

ülkelerde uygulanan sağlık sistemleri hakkında bilgi verilecektir. Bu bölümde sağlık

sistemleri incelenecek ülkeler, birinci bölümde incelenen sağlık sistemlerinden hangi sağlık

sistemine yakın sağlık sistemini uyguluyorlarsa o sağlık sistemi altında gruplara ayrılacaktır.

Böylelikle, sağlık sistemleri arasındaki farklılıklar ve aynı sağlık sistemi içinde bulunan

ülkelerin uygulama farklılıkları daha iyi görülebilecektir.

Çalışmamızın üçüncü bölümünde, genel sağlık sigortası ile ilgili Türkiye’de yapılan

çalışmalar, kalkınma planları, kanun, tasarı, taslak ve çalışma raporu şeklinde sınıflandırılarak

incelenmeye çalışılacaktır.

Dördüncü bölümde ise, sosyal güvenlik reformu çerçevesinde gerçekleştirilmeye

çalışılan genel sağlık sigortası sistemi Türk Hukuku açısından incelenmeye çalışılacaktır. Bu

bağlamda, idari yapının incelenmesinde 5502 sayılı Kanun, genelde ise 5510 sayılı Kanun

esas alınacaktır. Genel sağlık sigortası konusu incelenmeye çalışılırken, kapsam, idari yapı,

sağlanan sağlık hizmetleri, sağlık hizmetlerinin sunumu ve finansman ana başlıkları

çerçevesinde değerlendirme yapılacaktır.

Kanunun, genel sağlık sigortasına ilişkin hükümleri incelenirken, yeri geldikçe

Kanunun kabulünden önceki taslak, Anayasa Mahkemesinin konuyla ilgili kararı, 25.10.2007

tarihinde ilan edilen ve 5510 sayılı Kanunda değişiklik öngören taslaktaki hükümlere de yer

verilmeye çalışılacaktır. Yine, Türkiye’de uygulamaya konulacak genel sağlık sigortasına

ilişkin hükümler incelenirken bazı durumlarda Sosyal Güvenliğin Asgari Normlarına İlişkin

4

102 Sayılı Sözleşme hükümleri ile karşılaştırmalı olarak değerlendirmeler yapılmaya

çalışılacaktır. Türkiye’de gerçekleştirilmeye çalışılan genel sağlık sigortasının sosyal güvenlik

hukuku çerçevesinde incelenmeye çalışıldığı bu çalışmada, konu başlıkları altında

karşılaştırmalı hukuktaki bilgilere yer verilmeyecektir. Değerlendirme ve sonuç kısmında,

Türkiye ve diğer ülkelerin sağlık sistemleri belli ölçüde karşılaştırılarak değerlendirme

yapılmaya çalışılacaktır.

Çalışmamızda sadece genel sağlık sigortası kapsamında yer alan haklar ve hizmetlere

yer verilecek olup, hastalık, analık, iş kazası meslek hastalığı durumlarında söz konusu olan

parasal yardımlar Kanunun Genel Sağlık Sigortası dışında kalan sosyal sigortalar kısmında

yer aldığı için çalışmamızın kapsamı dışında kalmaktadır.

5

Birinci Bölüm

SOSYAL GÜVENLİK, SAĞLIK HAKKI, SAĞLIK HİZMETLERİ, SAĞLIK

SİSTEMLERİ VE GENEL SAĞLIK SİGORTASI KAVRAMI HAKKINDA GENEL

BİLGİLER

§ 1. SOSYAL GÜVENLİK

I- GENEL OLARAK İnsanoğlu, yaradılışından itibaren tarihin her döneminde kendisini fakirliğe, hastalığa,

kazaya iten veya geleceğini tehdit eden olaylardan korunma duygusu ve çabası içinde

olmuştur1. Eski çağlarda kabile, daha sonra da aile içi dayanışma ve yardımlaşma, sosyal

güvenliğin doğal yolları olarak kabul edilmiştir. Tarım ekonomisine geçişten sanayileşme

öncesine kadar olan dönemde özellikle aile içi dayanışma önemli rol oynamıştır2.

Bireylerin sosyal açıdan varlığını tehdit eden tehlikelere karşı korunması düşüncesinin

toplumda gelişip yerleşmesi; zamanla bunun hukuk normları ve yasalar içinde yerini alması

ile kişinin sosyal bakımdan varlığı güvence altına alınmaya başlanmıştır. Böylece, insanlıkla

birlikte doğan, sanayi toplumuna geçişle artan sosyal güvenlik ihtiyacı, bireyin kendi çabası

dışında, toplumsal nitelikteki tedbir ve uygulamalarla karşılanma aşamasına gelmiştir3.

Modern anlamda, “sosyal güvenlik” kavramı, sanayileşmenin sonucu olarak ortaya

çıkmış ve sanayi devrimini yaşayan ülkelerde toplumun ihtiyaçlarını karşılamak üzere

gelişmiştir. Kavramın bir Kanun’da yer alması ise ilk kez Amerika Birleşik Devletleri’nde

Social Security Act (Sosyal Güvenlik Kanunu) ile 1935’te olmuştur4. 1937 yılında

1 Güzel, Ali/Okur, Ali Rıza, Sosyal Güvenlik Hukuku, İstanbul 2004, s.1; Dilik, Sait, Sosyal Güvenliğin

Tarihsel Gelişimi, Ankara Üniversitesi Siyasal Bilgiler Fakültesi Dergisi, C.43, No.1-2, Ocak- Haziran 1988, s.41; Dilik, Sait, Sosyal Güvenlik Kavramı, Banka ve Ticaret Hukuku Dergisi, C.XIV, S.1, Haziran 1987, s.46; Aydın, Ufuk, Sosyal Güvenlik Sorunlarının Çözümünde Özel Sigortalar, Eskişehir 1999, s.3; Akbulak, Sevinç/Akbulak, Yavuz, Türk Sosyal Güvenlik Sisteminde Yaşanan Sorunlar ve Alınması Gereken Önlemler, Sosyal Güvenlik Kurumlarının Kaynak Sorunları ve Çözüm Önerileri, Ekonomik ve Mali Araştırma Yarışması, Maliye Hesap Uzmanları Vakfı Yayınları, Yayın No.17, Ankara 2004, s.1; Dilik, Sait, Sosyal Piyasa Ekonomisinin Vazgeçilmez Bir Parçası Olarak Sosyal Güvenlik, Ankara 1992, s.6; Çelikoğlu, İlyas, Türk Sosyal Güvenlik Sisteminin Temel Sorunları ve Sistemin Yeniden Yapılandırılması, DPT, Ankara 1998, s.1.

2 Greenough, W.C./King, F.P., Pension Plans and Public Policy, New York 1976, s.26; Williamson, John B., Old Age Relief Policiy Prior to 1900: The Trend Toward Restrictiveness, The American Journal of Economics and Sociology, Vol.43, No.3, July 1984, s.374; Talas, Cahit, Toplumsal Politika, Ankara 1990, s.21 vd.; Erkul, İhsan, Sosyal Politika Dersleri, C.1, AÜESBAV, Yayın No:50, Eskişehir 1988, s.44-45; İzveren, Adil, Sosyal Politika ve Sosyal Sigortalar, Ankara 1968, s.10; Şen, Murat, Osmanlı Devletinde Sosyal Güvenlik: Ahi Birlikleri, Loncalar ve Vakıflar, Çimento İşveren, C.16, S.6, Kasım 2002, s.22 vd.; Dilik, Tarihsel Gelişimi, s.41.

3 Dilik, Kavramı, s.46. 4 Taylor, P. Gooby/Dale, J., Social Theory and Social Welfare, Great Britain 1981, s.73; Gordon, Margeret

S., Social Security Policies In Industrial Countries, A Comparative Analysis, Cambridge University Pres,

6

uygulamaya konulan söz konusu Kanun ile toplumun büyük ekonomik sorunları sosyal

sigorta ilkeleri ile çözüme kavuşturulmak istenmiştir5. Kavram daha sonra, 1941 tarihli

Atlantik Paktı’nda ve 1944 tarihli ILO’nun Philedelphia Konferansı’nda kullanılmıştır. Sosyal

güvenlik kavramı, ayrıca İnsan Hakları Evrensel Beyannamesi’nin 22 ve 25. maddelerinde

temel haklardan biri olarak sayılmıştır. ILO’nun 1952 tarihli ve 102 sayılı Sosyal Güvenliğin

Asgari Normları Hakkındaki Sözleşme’sinde de geniş şekilde açıklanarak çok sık kullanılan

bir kavram haline gelmiştir6.

II- SOSYAL GÜVENLİĞİN TANIMI Sosyal güvenliği herkes tarafından kabul edilebilecek bir şekilde tanımlamak zor, hatta

imkansızdır. Bu nedenle kavramın ortaya çıkışından günümüze kadar çok sayıda ve farklı

unsurlar taşıyan tanımlar yapılmıştır. Kesin bir tanımın yapılamamasının en önemli nedeni

olarak, sosyal güvenlik kavramının kapsamına hangi risklerin girmesi gerektiğinin somut

olarak belirlenememesi gösterilebilir. Bu durum, yapılan tanımların dar anlamda sosyal

güvenlik ve geniş anlamda sosyal güvenlik olmak üzere temelde iki gruba ayrılacak şekilde

oluşmasını sağlamıştır.

Dar anlamda sosyal güvenlik, bireyin karşılaşacağı risklerin sonuçlarına karşı

korunması ve ona bu konuda bir güvenliğin sağlanması düşüncesinden hareketle ortaya

çıkmıştır7. Sosyal güvenlik, kural olarak kişinin bir kez elde ettiği yaşam düzeyinin

sürdürülmesi için, hastalık, kazalar, analık, sakatlık (malullük), yaşlılık, ölüm ve işsizlikten

doğan her türlü gelir kayıpları ile gider artışlarını karşılama amacını taşır. Bu nedenle de

sosyal güvenlik politikalarının temelini, ekonomik, sosyal ve fizyolojik risklerin bireyler

üzerindeki etkilerini giderme çabaları oluşturur8.

New York 1990, s.2; Ross, Stanford G., Income Security Programs: Past, Present and Future, Working Paper fort the President’s Commission on Pencion Policy, Washington DC 1980, s.5-8; Tunçomağ, Kenan, Sosyal Güvenlik Kavramı ve Sosyal Sigortalar, İstanbul 1988, s.1; Tuncay, A. Can/Ekmekçi, Ömer, Sosyal Güvenlik Hukuku Dersleri, İstanbul 2005, s.5-6; Akyıldız, Hüseyin, Sosyal Güvenlik Hukuku, Isparta 2004, s.1; Akkaya, Yüksel, Sosyal Güvenlik Tarihi Üzerine Notlar, Toplum ve Hekim, C.15, S.2, Mart- Nisan 2000, s.82; DPT, Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planı, Sosyal Güvenlik Özel İhtisas Komisyonu Raporu, Ankara 2001, s.9-10; Dilik, Kavramı, s.47; Aydın, s.5.

5 Dorfman, Mark S., Risk Management- Insurance, New Jersey 1994, s.375. 6 Çelikoğlu, İlyas, Sosyal Güvenlik Sistemlerinin Finansman Yöntemleri ve Türkiye Uygulaması, DPT,

Ankara 1994, s.1; Çelikoğlu, İlyas, Sosyal Güvenlikte Yeni Eğilimler ve Gelişme Perspektifleri, DPT, Ankara 1998, s.2; Çelikoğlu, İlyas, Yeni Bir Reform Öncesinde Sosyal Güvenlik, DPT, Ankara 2005, s.3-4; Sosyal Güvenlik Kuruluşları Genel Müdürlüğü, 75 Yılda Sosyal Güvenlikte Gelişmeler, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Dergisi, S.1, Ekim-Aralık 1998, s.101; Aydın, s.5; Akkaya, Notlar, s.82; Akyıldız, s.1; Dilik, Kavramı, s.46 vd.

7 Arıcı, Kadir, Sosyal Güvenlik Dersleri, Ankara 1999, s.3; Oral, A.İlhan, Dünya’da ve Türkiye’de Sosyal Sigortalar Kapsamında Sağlık Sigortası Uygulamaları, Eskişehir 2002, s.6.

8 Ersan, Gürbüz, Türkiye’de Sosyal Güvenlik, Türk Dünyası Araştırmaları Vakfı Yayını, İstanbul 1987, s.7; Dilik, Kavramı, s.50; Güzel/Okur, s.7-8; Akkaya, Notlar, s.82-83.

7

Geniş anlamda sosyal güvenlik ise dar anlamdaki sosyal güvenliğin kapsamına giren

riskler dışında ayrıca aile, konut, şehircilik, eğitim, meslek seçmede yardım, yönetime

katılma, istihdam, konjonktür, verimliliğin artırılması, sağlık ve hijyen politikalarına ilişkin

tedbirleri de içermektedir9. Burada diğerinden farklı olarak, bireyin karşılaşabileceği risklere

karşı alınacak önlemlerin yanı sıra, mevcut refah seviyesinin sadece sürdürülmesine değil;

daha da iyileştirilmesine vurgu yapılmaktadır. Dar anlamdaki tanımlarda sosyal politika yanı

ağır basarken, geniş anlamdaki tanımlamalarda iktisat politikaları da kapsama alınır10. Ancak

temelde ikili bir ayrım yapılmakla birlikte, teori ve uygulamada genel olarak sosyal

güvenlikten söz edildiğinde dar anlamdaki sosyal güvenlik anlaşılmaktadır11.

Sosyal güvenlik kavramı çok çeşitli şekilde12 tanımlanmakla birlikte hepsindeki ortak

yönün, belirtilen sosyal risklerin yol açabileceği gelir kayıplarına ve gider artışlarına karşı, bir

ülkede yaşayan insanların ekonomik güvenliklerinin sağlanması olduğu görülür13.

III- SOSYAL GÜVENLİĞİN AMACI Sosyal güvenlik, herhangi bir nedenle kısmen ya da tamamen çalışamaz duruma düşen

ve bu nedenle gelir kaybına uğrayan, muhtaç duruma düşenlere insan onuruna yaraşır asgari

9 Dilik, Sait, Sosyal Güvenlik, Ankara 1991, s.5; Dilik, Kavramı, s.49; Akkaya, Notlar, s.83; Çubuk’a göre,

geniş anlamda sosyal güvenlik, irade dışı uğranılan tehlikelerin zararlarından kurtarıcı bütün müesseselerin meydana getirdiği bir sistemi ihtiva eder. Bkz. Çubuk, Ali, Sosyal Güvenlik ve Sosyal Güvenlik Kurumları, Ankara 1982, s.13.

10 Talas, Cahit, Sosyal Ekonomi, Ankara 1983, s.323. 11 Talas, Cahit, Türkiye’de Sosyal Güvenlik ve Karşılaşılan Sorunlar, Ankara Üniversitesi Siyasal Bilgiler

Fakültesi Dergisi, C.XXXI, No.1-4, Mart- Aralık 1976, s.2; Dilik, Kavramı, s.49-50. 12 Sosyal güvenliğin farklı tanımları için bkz. Beveridge, William, Social Insurance and Allied Services

Report, London 1958, s.120; Richardson, J. Henry, İktisadi ve Mali Yönleriyle Sosyal Güvenlik (Çev. Turan Yazgan), İstanbul 1970, s.16; Çenberci, Mustafa, Sosyal Sigortalar Kanunu Şerhi, Ankara 1985, s.4; Tunçomağ, Kenan, Türkiye’nin Sosyal Güvenlik Sistemi ve Sorunları, Prof. Dr. Halid Kemal Elbir’e Armağan, İstanbul 1996, s.536; Tunçomağ, Sosyal Sigortalar, s.5; Dilik, Sait, Türkiye’de Sosyal Sigortalar İktisadi Açıdan Bir Tahlil Denemesi, Ankara 1972, s.83; Dilik, Sait, Sosyal Güvenlik ve Sosyal Hizmetler Arasındaki İlişkiler, TİSK, Ankara 1974, s.4; Dilik, Sait, Sosyal Güvenlik ve Sosyal Hizmetler Arasındaki İlişkiler, Ankara Üniversitesi Siyasal Bilgiler Fakültesi Dergisi, C.XXXXV, No.1-4, Ankara 1980, s.77; Dilik, Sait, Sosyal Sigortalarımız, Banka ve Ticaret Hukuku Dergisi, C.XIV, S.1, Haziran 1987, s.57; Alper, Yusuf, Türkiye’de Sosyal Güvenlik Sosyal Sigortalar, Bursa 2003, s.5; Andaç, Faruk, İşsizlik Sigortası, Ankara 1999, s.8; Sözer, Ali Nazım, Sosyal Sigorta İlişkisi, İzmir 1991, s.5-6; Yazgan, Turan, Sosyal Sigortalar, İstanbul 1977, s.34 vd.; Yazgan, Turan, Sosyal Güvenlik Kavramı, Sosyal Siyaset Konferansları 24. Kitap, İstanbul 1972, s.204; Akad, Mehmet, Teori ve Uygulamada Sosyal Güvenlik Hakkı, İstanbul 1992, s.9; Şakar, Müjdat, Sosyal Sigortalar Uygulaması, İstanbul 2004, s.4-6; Turan, Ercan, Sosyal Güvenlik Hakkı, Kamu- İş, Yargıç Resul Aslanköylü’ye Armağan, C.7, S.3, Ankara 2004, s.320; Talas, Cahit, Bir Kez Daha Sosyal Güvenlik Üzerine, Sosyal Güvenlik Dünyası Dergisi, S.2, Ekim- Kasım- Aralık 1998, s.5-6; Tokol, Aysel, Sosyal Politika, Bursa 1997, s.94 vd.; ILO, Introduction to Social Security, Geneva 1976, s.2; Koç, Muzaffer, Sosyal Güvenliğin Kökeni, C.6, S.2, http://www.isguc.org/arc_view.php?ex=217, 13.10.2005; Seçer, Şebnem, Planlı Dönemde Soysal Güvenlik Alanındaki Gelişmeler, Dokuz Eylül Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi, C.1, S.3, İzmir 1999, s.46-68, http://www.sbe.deu.edu.tr/Yayinlar/dergi/dergi03/planli.htm, 25.11.2005; Dilik, Sosyal Güvenlik, s.10; Dilik, Kavramı, s.55; Talas, Türkiye’de Sosyal Güvenlik, s.3-4; Çelikoğlu, Yeni Bir Reform, s.2.

13 Birkan, Selahattin, Dünya’da Sosyal Güvenlik Ekonomisi, İstanbul 1969, s.43; Tuncay/Ekmekçi, s.4; Dilik, Sosyal Güvenlik, s.3 vd.

8

bir hayat sürmeleri için gerekli olan imkanları sağlamayı amaçlar14. Bunun yanında sosyal

güvenlik, birey ve ailesine bir güven duygusu vermek, ekonomik, sosyal ve beşeri olaylardaki

belirsizliklerin hayat standartlarında önemli bir düşme yapmayacağı garantisini vermeye

çalışır15.

Sosyal güvenlik sistem ve politikalarının hareket noktası “sosyal risk” kavramında

ifadesini bulur. Zaten tehlikenin ve riskin bulunmadığı bir ortamda güvenlik ihtiyacı da söz

konusu olmayacaktır16. Birey, özel ve meslek hayatı boyunca kazanç veya gelirin azalmasına,

tasarruflarından sarf etmeye yol açan çeşitli olaylarla karşılaşabilir. Bu olayların bir kısmının

gerçekleşip gerçekleşmeyeceği şüpheli olmakla beraber (hastalık, kaza, maluliyet, işsizlik);

bir kısmının (yaşlılık, ölüm) gerçekleşeceği kesindir. Yine bir kısmı (evlenme, çocuk sahibi

olma) iradi, bir kısmı (kaza, ölüm) ise irade dışıdır. Buna göre, sosyal risk, ne zaman

gerçekleşeceği bilinmemekle beraber ileride gerçekleşmesi muhtemel veya muhakkak olan ve

buna maruz kalan kişinin malvarlığında eksilmeye neden olan tehlikedir17.

1952 tarihli ve 102 sayılı Sosyal Güvenliğin Asgari Normları Hakkındaki ILO

Sözleşmesi de sosyal riskleri sınıflandırmış ve dokuz tane risk belirlemiştir. Bunlar, hastalık

halinde sağlık yardımı, hastalık halinde tazminat, işsizlik, yaşlılık, iş kazası ve meslek

hastalığı, analık, malullük, aile yardımları ve ölüm yardımlarıdır18. Söz konusu sözleşme bu

risklerin karşılanmasında temel bazı kurallar getirmiş, risklerin karşılanmasında çalışan ve

çalıştıranların yanında devletin de katkısının bulunması gerektiğini belirtmiştir19. Sosyal

güvenlik çeşitli sınıflandırmalara tabi tutulmuş olan sosyal risklere karşı kişilere ekonomik

güvence sağlamayı amaçlamaktadır. Özetle sosyal güvenliğin amacı, insanları gelecek

endişesinden kurtarmaktır20.

Sosyal güvenliğin yukarıda belirtilen ve doğrudan amacı olan durumlar yanında,

sosyal güvenlik uygulamaları ile başlangıçta hedeflenmemiş olan, ancak zaman içinde

gerçekleşen uygulamalarla ortaya çıkan olumlu etkileri de söz konusudur. Bu etkiler, sosyal

14 Ayhan, Abdurrahman, Türkiye’de Sosyal Sigortalar Kurumlarında Geçen Hizmet Sürelerinin

Birleştirilmesi Sorunu ve Uygulaması, Eskişehir 1983, s.9; Akkaya, Yüksel, Avrupa Birliği, İşçi Sınıfı ve Sosyal Güvenlik, Toplum ve Hekim, C.20, S.2, Mart- Nisan 2005, s.94; Tuncay/Ekmekçi, s.6; Oral, Sağlık Sigortası, s.6.

15 ILO, Dünya Çalışma Raporu (Çev.Nahit Töre- Ahmet Gökdere), C.3, DPT, Ankara 1991, s.227; ILO, 21. Yüzyıla Doğru Sosyal Güvenlik (Çev. Yusuf Alper- İsmail Tatlıoğlu), Bursa 1994, s.18.

16 Aydın, s.8. 17 Tuncay/Ekmekçi, s.7-8. 18 Richardson, s.33 vd; Tuncay/Ekmekçi, s.7-8. 19 Gillion, Colin, Social Security and Protection In The Developing World, Monthly Labor Review 1994,

s.28. 20 Miras, Fuat, Sosyal Güvenlik, Sosyal Güvenlik Dünyası Dergisi, S.2, Ekim- Kasım- Aralık 1998, s.8.

9

adaletin sağlanmasına, bireysel gelişime ve sosyal refahın sağlanmasına yardımcı olma

şeklinde özetlenebilir21.

IV- SOSYAL GÜVENLİĞİN ARAÇLARI Tarihi süreç içerisinde22, sosyal güvenliğin sağlanmasında çok sayıda araç

kullanılmıştır23. Ancak modern anlamda sosyal güvenliğin sağlanmasında esas olarak üç

araçtan bahsedilir. Bunlar, sosyal sigorta, sosyal yardım ve sosyal hizmetler şeklinde

sayılabilir24.

1) Sosyal Sigorta

Sosyal güvenliğin araçları arasında en gelişmiş ve en yaygın şekilde kullanılanıdır. Bir

ülkede, çalışanların karşı karşıya kalabilecekleri belirli sayıda sosyal riskleri, zorunlu olarak

işçi ve işverenlerin de katılımı ile devlet tarafından kurulup örgütlenen fakat özerk yönetilen

bir kurum tarafından karşılandığı bir sigorta tekniğidir. İlgililerin maddi katkısıyla

gerçekleştirildiği için primli sosyal güvenlik rejimleri arasında yer alır. En önemli

özelliklerinden biri ilgililerin katılımının zorunlu olmasıdır. Sosyal sigorta bu özelliği yanında

devletçe örgütlenmiş olması ve belirli sayıda riski kapsamına alması açılarından özel

sigortalardan ayrılır25.

Sosyal sigortalar, sigortalıların sözü edilen risklerle karşılaşmaları halinde tutar ve

nitelikleri genel biçimde önceden saptanmış sosyal gelir alma hakkını sağlar. Sosyal gelirin

sağlanışında ilgililerin herhangi bir maddi kaynak ya da varlığa sahip olmamaları şartı

aranmaz26.

21 Aydın, s.11. 22 Ekonominin büyük ölçüde tarıma ve buna bağlı ticari faaliyetlere dayandığı dönemde sosyal güvenlik

ihtiyacı aile içinde karşılanmaya çalışılmıştır. Bkz. Greenough/King, s.28; Williamson, s.374. 23 Akyıldız, s.13 vd.; Sosyal risklere karşı bazen bireysel, bazen de dayanışma halinde toplu olarak çözüm

aranmıştır. Ancak denenen araçlar toplumun ve ihtiyaçların değişmesiyle farklılaşmış ve gelişme göstermiştir. Bkz. Oral, Sağlık Sigortası, s.10.

24 Dilik, Sait, Sosyal Güvenliğin Yöntemleri, Ankara Üniversitesi Siyasal Bilgiler Fakültesi Dergisi, C.XXVI, No.4, Aralık 1971, s.73; Çelikoğlu, Yeni Bir Reform, s.2; Söz konusu araçların yanında tamamlayıcı sosyal güvenlik olarak adlandırılan (supplementary scheme) ve bireylere temel sosyal güvenlik programlarının sağladığı asgari koşullardan daha iyi bir yaşam seviyesi sağlamayı amaçlayan programlar da söz konusudur. Bkz. Ward, Joseph H., Legal Status Organization of Functioning of Occupational Pension Scheme, Occupational Pension Scheme, Geneva 1984, s.26; Young, Howard, Adequacy And Private Pensions: How Adequate Are They?, Occupational Pension Scheme, Geneva 1984, s.52; Dilik, Sosyal Sigortalarımız, s.58; Türk sosyal güvenlik sisteminin temel özelliği sosyal güvenlik sağlama yükümlülüğünün, finansmanı sigortalılar ve işverenler tarafından karşılanan sosyal sigortalara verilmiş olmasıdır. Sistemin tamamlayıcısı olarak görülen sosyal yardım ve sosyal hizmetler ise, sosyal sigortalara göre son derece yetersiz ve zayıf kalmıştır. Bkz. Alper, Yusuf, Devlet Sosyal Güvenliğin Finansmanına Katılmalı, İşveren Dergisi, Nisan 1991, s.22.

25 Tuncay/Ekmekçi, s.14; Sözer, s.11-12; Dilik, Yöntemleri, s.79-80; Çelikoğlu, Yeni Bir Reform, s.2. 26 Dilik, Yöntemleri, s.80.

10

Sosyal sigorta organize bir kendi kendine yardım yöntemidir27. Bununla birlikte sosyal

sigortada örgüt içi yardımlaşma ve devlet desteği hususu önemlidir. Çünkü, kural olarak

yüksek prim ödeyenle düşük prim ödeyen; aynı seviyede prim ödeseler bile evli ile bekar ya

da az çocuklu ile çok çocuklu arasında verilen hizmetler bakımından ayrım yapılmadığına

göre sosyal açıdan kuvvetli olan diğerlerine de katkıda bulunuyor demektir28.

Dünyada29 en etkin sosyal güvenlik garantisi sağlama yöntemi sosyal sigortadır. Söz

konusu yöntemin bıraktığı boşluklar ise sosyal yardım ve sosyal hizmetlerle doldurulmaya

çalışılmaktadır30. Sosyal sigorta sistemi, ülkelerin durumları göz önünde tutularak, bazen

devlet katkısı ön plana alınarak gerçekleştirilmiş31; bazen de prim sistemi esas alınarak

uygulanmıştır. Devlet katkısının esas alınmasında, devletin vatandaşa karşı sorumlulukları

olduğu ve onun hal ve geleceğinin devlet garantisi altında bulunduğu düşüncesinden hareket

edilmiş; prim sisteminde ise, nimet-külfet prensibi esas alınarak, kişinin kendi sosyal

güvenliğini kendisinin sağlaması düşüncesi hakim olmuştur. Bazen de her iki sistem birlikte

uygulamaya konulmuştur32.

27 Sözer, s.12; Dilik, Yöntemleri, s.79-81. 28 Sözer, s.12; Dilik’e göre de, sosyal sigortalarda her sigortalıdan kişisel rizikosuna göre değil, belirli

sınırlamalarla da olsa gelir seviyesine göre prim alınmaktadır. Bunun sonucu olarak sosyal sigortalar bir tür sigortalılar arası yeniden gelir dağılımına yol açmakta ve sosyal dengesizliği azaltmaktadır. Ancak sigortalılara sağlanan gelirler bazı durumlarda, ödenen primlere göre değiştiğinden yeniden gelir dağılımı ve sağlanan sosyal denge sınırlı kalabilmektedir. Bkz. Dilik, Tahlil Denemesi, s.139 vd.; Dilik, Yöntemleri, s.81.

29 Modern anlamda sosyal sigorta sistemi Dünyada ilk kez 1881’de Almanya’da kurulmuştur. Başlangıçta gelişme gösterememiş olmakla birlikte 1929 Ekonomik Bunalımı ve II. Dünya Savaşı’ndan sonra büyük önem kazanmış ve yaygınlaşmıştır. Almanya’yı, Avusturya (1887), Macaristan (1891), Norveç, Fransa (1894), Finlandiya (1895), İtalya (1898), İspanya (1900), Birleşik Krallık (1911), 1930’lardan sonra da sırasıyla Rusya, Japonya, ABD, Kanada ve diğer ülkeler takip emişlerdir. Bkz. Altan, Ömer Zühtü, Sosyal Politika, Eskişehir 1999, s.59; Tuncay/Ekmekçi, s.14.

30 Çelikoğlu, Yeni Bir Reform, s.3. 31 Ertan, Halil, Sosyal Güvenlikte Kurumsallaşabilmek ve Sosyal Sigorta Sistemleri, Çalışma ve Sosyal

Güvenlik Dergisi, S.2, Ocak-Mart 1999, s.127. 32 Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı, Sosyal Güvenlik Kavramı ve Kapsamı, Çalışma ve Sosyal

Güvenlik Dergisi, S.2, Ocak-Mart 1999, s.120; Sosyal sigorta sistemi içinde yer alan sistemlerden biri “kapitalizasyon” diğeri repartisyon olarak adlandırılmaktadır. Kapitalizasyon sisteminde esas olan sigortalıların geleceklerini kendilerinin finanse etmesidir. Buna fon sistemi de denilmektedir. Ancak bu adlandırma kapitalizasyon sisteminin tam karşılığı değildir. Kapitalizasyon sisteminin içinde fon yaratmak, karşılık ayırmak, fonların veya ayrılan karşılıkların iletilmesi gibi pek çok ekonomik ve finansman faaliyetleri bulunur. Repartisyon sistemi ise, aktif sigortalılardan toplanan primlerin pasif sigortalılara paylaştırılmasıdır. Bu sistem dağıtım sistemi olarak da adlandırılmaktadır. Bkz. Ertan, Halil, Sosyal Güvenliğin Sosyal Sigorta Statüsünde Repartisyon Sistemi, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Dergisi, S.3, Nisan-Haziran 1999, s.131-132.

11

2) Sosyal Yardım

Toplumun kendi elinde olmayan nedenlerle yoksul ve muhtaç duruma düşen

bireylerine ve dar gelirlilere insanlık onuruna yaraşır bir hayat düzeyi sağlamak amacıyla

devlet bütçesinden yapılan parasal yardımlar sosyal yardım olarak adlandırılır33.

Sosyal yardımlar sosyal güvenliğin sağlanmasında kullanılan yöntemlerin en eskisidir.

Çok eski devirlerde din kurumlarınca, yeni çağın başlamasıyla dinsel olmayan birtakım yerel

kurumlarca da muhtaç kişilere sosyal yardımlar yapılmıştır. Günümüzde ise kamu

kurumlarınca muhtaç kimselere yardım yapılmaktadır34.

Sosyal yardım yönteminde kişilere sosyal gelir sağlanması muhtaç olma koşuluna

bağlıdır35. Muhtaç, kendisinin ve bakmak zorunda olduğu kişilerin, yerel ölçülere göre

geçimini, kendi kaynaklarıyla hiç ya da yeterli derecede sağlama durumunda olmayan ve

geçim kaynaklarını başka bir taraftan elde edemeyen kişidir. Sosyal yardımlarda amaçlanan

muhtaç bireyin en kısa zamanda çalışabilme, gelir sağlama ve böylece kendi geçimini

sağlama imkanına kavuşturulmasıdır36.

Türk sosyal güvenlik sisteminde sosyal yardımlar, tazminat karakteri taşıyan ve

koruma karakteri taşıyan sosyal yardımlar olmak üzere ikiye ayrılır. Muhtaç asker ailelerine

yardım, vatan hizmetlerinde bulunmuş istiklal madalyası sahiplerine yardım, görevleri

nedeniyle yaralanan yahut ölen bazı kamu görevlilerine yardım, yabancı ülkelerde Türk

kültürüne hizmet eden öğretmenlere yardım tazminat karakteri taşıyan sosyal yardımlar

içerisinde yer alırlar. Bu yardımların ortak özelliği, kamu hizmetinde iken ya da kamu

yararına çalışırken zarara uğrayan bireylere doğrudan doğruya devlet bütçesinden parasal

yardım yapılmasıdır. Koruma karakteri taşıyan yardımlar sosyal yardım şeklinde olabileceği

gibi sosyal hizmet şeklinde de olabilir. Buna göre, kimsesiz ve muhtaç yaşlılara yardım, fakir

ve muhtaç vatandaşlara yardım koruma karakteri taşıyan sosyal yardımlardır37.

Sosyal Güvenlik Reformu kapsamında hazırlanan Sosyal Yardımlar ve Primsiz

Ödemeler Kanunu Tasarısı Taslağı’na göre sosyal yardımlar: çocuk yardımı38, yaşlılık

33 Tuncay/Ekmekçi, s.81. 34 Dilik, Yöntemleri, s.74. 35 Beveridge Planında, sosyal yardımlar ihtiyaç testine bağlı bir yardım olarak yer almıştır. Bkz. Beveridge,

s.141. 36 Tunçomağ, Sosyal Güvenlik Sistemleri, s.537; Dilik, Yöntemleri, s.75. 37 Tuncay/Ekmekçi, s.81-90. 38 Çocuk yardımından yararlanabilmek için kişilerin; a) 15 yaşını doldurmamış çocuğu olması, b) Sosyal

Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu hükümlerine tabi çalışmaması, gelir ya da aylık almaması, gelir ya da aylık bağlanma hakkına sahip olmaması, yaşam düzeyinin 8 inci madde gereğince belirlenen çocuk yardımı eşik değerinin altında olması, c) Eğitim çağında olan çocuklarının zorunlu eğitimlerine devam etmesi, zorunlu eğitim süresi dışında olan çocuklarının ise Kurumca istenmesi

12

yardımı39, özürlü yardımı40, iş edindirme yardımı41 ve sağlık yardımıdır42. Kişiler sağlık

yardımı hariç olmak üzere, diğer yardımların yalnız birinden yararlanabilir. Kişilerin birden

fazla yardıma hak kazanacak durumda olması halinde kişinin tercih ettiği sosyal yardım

verilir (Tasarı m.5).

3) Sosyal Hizmetler

Sosyal riskler sonucunda çalışma gücünü kaybetmiş ve muhtaç43 bireylere devlet

tarafından parasal yardım yerine doğrudan hizmet sunulması halinde sosyal hizmet söz

halinde çıraklık eğitimi veya meslek geliştirme, edindirme ve yetiştirme eğitimlerine katılması, d) Kurumca önerilen işte çalışması, önerilen çıraklık eğitimi veya meslek geliştirme, edindirme ve yetiştirme eğitimlerine katılması, e) Çocukların ihmal ve istismarını önlemeye yönelik Kurumca belirlenecek kurallara uymaları şarttır (Tasarı m.6). Tasarının 8. maddesinde sosyal yardımların eşik değerinin ve yaşam düzeyinin hesaplanma şekli şu şekilde ifade edilmiştir: Sosyal yardım eşik değeri; ikamet edilen yerin sosyo-ekonomik özellikleri de dikkate alınarak sosyal yardımların türüne göre Kurum tarafından yıllık veya altı aylık olarak belirlenir. Bu belirlemede kişinin evli olması halinde karı ve koca ile çocuk sayısı esas alınır. Yaşam düzeyi; a) Yardım için başvuran kişinin gelir veya aylığı, kendisine yapılan ayni ya da nakdi diğer ödemeleri, nakdi transfer ve hibe gelirleri, her türlü haklardan dolayı elde edilen gelirleri, b) Taşınır ve taşınmaz malları ve hakları, c) Harcamaları, dikkate alınarak Kurumca çıkarılacak yönetmelik hükümlerine göre hesaplanır. (a) bendinde belirtilen ödemelerin fiilen yapılmamış olması, hesaplamada dikkate alınmasına engel teşkil etmez.

39 Yaşlılık yardımlarından yararlanabilmek için kişilerin; a) 65 yaşının doldurmuş olması, b) Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu hükümlerine tabi çalışmaması, gelir ya da aylık almaması, gelir ya da aylık bağlanma hakkına sahip olmaması, yaşam düzeyinin 8 inci madde gereğince belirlenen yaşlılık yardımı eşik değerinin altında olması, c) Nafaka bağlanmamış ya da bağlanması mümkün olmaması, d) Kendisine kanunen bakmakla yükümlü kimsesi bulunmaması şarttır (Tasarı m.6).

40 Özürlü yardımlarından yararlanabilmek için kişilerin; a) Kanunen bakmakla yükümlü olduğu 18 yaşını tamamlamamış özürlü yakını bulunması, bakım ilişkisinin fiilen gerçekleşmesi ve Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanun hükümlerine tabi çalışmaması, yaşam düzeyinin 8 inci madde gereğince belirlenen özürlü yardımı eşik değerinin altında olması, b) 18 yaşını doldurması ve kanunen bakmakla mükellef kimsesi bulunmaması, Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanun hükümlerine tabi çalışmaması, yaşam düzeyinin 8 inci madde gereğince belirlenen özürlü yardımı eşik değerinin altında olması, başkasının yardımı olmaksızın hayatını devam ettiremeyecek şekilde özürlü olduklarını tam teşekküllü hastanelerden alacakları sağlık kurulu raporu ile kanıtlaması, c) 18 yaşını doldurması, kanunen bakmakla mükellef kimsesi bulunmaması ve herhangi bir işe yerleştirilememiş olması, Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanun hükümlerine tabi çalışmaması, yaşam düzeyinin 8 inci madde gereğince belirlenen özürlü yardımı eşik değerinin altında olması, şarttır. Özürlülüğün tespitine ilişkin hususlar Kurumca çıkarılacak yönetmelik ile belirlenir (Tasarı m.6).

41 İş edindirme yardımından yararlanabilmek için kişilerin; a) Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu hükümlerine tabi çalışmaması, gelir ya da aylık almaması, gelir ya da aylık bağlanma hakkına sahip olmaması, yaşam düzeyinin 8 inci madde gereğince belirlenen iş edindirme yardımı eşik değerinin altında olması, b) Kurumca yıllar itibariyle belirlenecek yaş aralığında olması, c) Kurumca önerilen işte çalışması, önerilen çıraklık eğitimi veya meslek geliştirme, edindirme ve yetiştirme eğitimlerine veya sosyal amaçlı programlara katılması, şarttır (Tasarı m.6).

42 Sağlık yardımlarından yararlanmak için kişilerin, yaşam düzeyinin 8 inci madde gereğince belirlenen sağlık yardımı eşik değerinin altında olması, şarttır (Tasarı m.6).

43 Sosyal hizmetlerden yararlanmak için mutlaka yoksul olma şartı aranmaz. Bu hizmetler toplum hayatından ya da çevre şartlarından doğan ve kendi ellerinde olmayan nedenlerle ulaşılamayan bazı ihtiyaçların karşılanmasına yönelik bilgilendirme, yönlendirme, rehberlik gibi manevi hizmetlerden ve maddi yardımlardan oluşan hizmetlerdir. Bkz. Çengelci Ethem, Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu, Ankara 1999, s.3 vd.

13

konusu olur. Devletin kişilere, finansman kaynağını vergilerle sağlayarak ücretsiz ya da

sembolik ücretlerle sağlık hizmeti sunması bu türden bir hizmettir44.

Birleşmiş Milletler Genel Sekreterliğince oluşturulmuş bir uzmanlar kurulu sosyal

hizmetleri şöyle tanımlamıştır: “Sosyal hizmetler, bireylerin birbirleriyle ve çevresi ile uyum

sağlamasını kolaylaştırmak amacını taşıyan örgütlenmiş çalışmalardır. Bu amaç, birey, grup

ve toplulukların ihtiyaçlarını karşılamada ve toplum yapısındaki değişimlere uyum sorunlarını

çözmede yardımcı olmaya yönelik yöntemler yoluyla gerçekleştirilir. İktisadi ve sosyal

durumların düzeltilmesi ile ilgili toplu önlemler de aynı amaca yöneliktir. İşte bu anlamdaki

sosyal hizmetlerden başlıcaları şunlardır; aile ve çocuk bakımı ve yardımı hizmetleri, çocuk

bakımevleri ve yuvaları, ev işleri yardımı, yaşlılara bakım ve yardım, kronik hasta ve

sakatlara yardım, yoksullara yardım, okul aşevleri, çocuklara ve aileye danışmanlık hizmetleri

ve benzeri diğer hizmetlerdir”45.

Sosyal hizmetler, ülkenin genel koşulları çerçevesinde bireylerin insana yaraşır

biçimde varlıklarını sürdürebilecekleri ve ait oldukları grup ve toplumun bir üyesi olarak

üzerlerine düşen görevlerini yerine getirebilecekleri sosyal ortamı gerçekleştirme amacını

taşımaktadır. Sosyal hizmetlerde objektif birtakım faktörlere göre değil, kişinin özel

durumuna göre hareket edilmektedir46.

Türkiye’de sosyal hizmetlere yönelik olarak temel iki kanun vardır. Bunlar, 24.5.1983

tarih ve 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu47 ile 18.6.1992

tarih ve 3816 sayılı Ödeme Gücü Olmayan Vatandaşların Tedavi Giderlerinin Yeşil Kart

Verilerek Devlet Tarafından Karşılanması Hakkında Kanun’dur48.

2828 sayılı Kanuna göre sosyal hizmetler: “Kişi ve ailelerin kendi bünye ve

şartlarından doğan veya kontrolleri dışında oluşan maddi, manevi ve sosyal yoksullukların

giderilmesine ve ihtiyaçlarının karşılanmasına, sosyal sorunlarının önlenmesi ve

çözümlenmesine yardımcı olunmasını ve hayat standartlarının iyileştirilmesi ve

yükseltilmesini amaçlayan sistemli ve programlı hizmetler bütünüdür” (m.3/a).

44 Batırel, Ö. Faruk/Nadaroğlu, Halil/Güzel, Ali/Okur, Ali Rıza/Doğrusöz, A. Bumin/Ergani,

Adnan/Kıbrızlı, İbrahim, Sosyal Güvenlik Alanında Dünyadaki Son Gelişmeler ve Türkiye İçin Çözüm Önerileri, Sosyal Güvenlik Özel İhtisas Komisyonu Raporu, TOBB, Ankara 1993, s.258; Akyıldız, s.17; Sosyal hizmetler ile ilgili ayrıntılı bilgi için bkz. Çengelci, Ethem, Cumhuriyet Türkiye'sinde Sosyal Hizmetlerin Örgütlenmesi. Ankara 1996; Kahramanoğlu, Ertan, Sosyal Hizmetler Ve Çocuk Esirgeme Kurumu, Türkiye’de ve Almanya’da Sosyal Hizmetler, Ankara 1991.

45 Tunçomağ, Sosyal Güvenlik Sistemi, s.538; Dilik, İlişkiler, s.73 vd. 46 Dilik, İlişkiler, s.74-76; Çelikoğlu, Yeni Bir Reform, s.3. 47 RG. 27.5.1983, 18059. 48 RG. 3.7.1992, 21273.

14

Sosyal Hizmetler Hakkında Kanun Tasarısına göre de sosyal hizmetler: “İnsanların

kendi bünye veya çevre şartlarından doğan veya kontrolleri dışında oluşan maddi ve manevi

sosyal yoksunluklarının giderilmesine, ihtiyaçlarının karşılanmasına, insanların kendilerine

daha yeterli hale getirilmesine ve başkalarına bağımlı olma hallerinin önlenmesine, aile

ilişkilerinin güçlenmesine, birey, aile, grup ve toplumun sosyal işlevlerini başarıyla yerine

getirmelerine yardımcı olmak, insanların yaşam standartlarının iyileştirilmesi ve

yükseltilmesini sağlamak amacıyla gerçekleştirilen; koruyucu, önleyici, destekleyici,

çözümleyici, değiştirici, geliştirici, iyileştirici ve rehabilite edici nitelikteki sistemli ve düzenli

faaliyet ve programlar bütününü” ifade eder (Tasarı m.3).

V- SOSYAL GÜVENLİKTE YENİ EĞİLİMLER 1) Genel Olarak

Çağdaş sosyal güvenlik politikalarına yön veren etkenlerin başında yoksulluk sorunu

gelmektedir. Toplumlar, bireylere asgari bir yaşam düzeyi sağlayacak geliri, sosyal güvenlik

teknikleri aracılığıyla sunmak durumundadır. Amaç, daha geniş sosyal katmanları ekonomik

güvenceye kavuşturmaktır. Sosyal risk kavramına bağlı kalmaksızın gerçek ihtiyaçları

karşılamak zorunlu hale gelmiştir. Dolayısıyla karşılaşılan risk ne olursa olsun, bireye asgari

bir sosyal gelir temin etme düşüncesi ön plana çıkmaktadır49.

Sistem olarak sosyal güvenlik, toplumsal yapıda meydana gelen değişmelere cevap

vermek üzere organizasyon yapısını ve işleyiş esaslarını değiştirmek zorundadır. 1990’lı yıllar

sosyal güvenlik sistemlerinde yeni eğilimlerin ve yeniden yapılanma ihtiyacının ortaya çıktığı

yıllar olmuştur. Bu bakımdan yirminci yüzyılın son dönemleri ile yirmibirinci yüzyılın ilk

dönemi sosyal güvenlik sistemlerinin yeniden yapılanma ihtiyacının belirginleştiği ve bu

konudaki çalışmaların yoğunlaştığı bir dönem olarak dikkati çekecektir50.

Sosyal güvenlik sistemlerinde yeniden yapılanma ihtiyacını ortaya çıkaran sorunlar,

ülkelerin51 gelişmişlik düzeylerine göre farklılıklar göstermekle52 birlikte bu sorunlar genel

olarak şu şekilde ifade edilmektedir53:

49 Güzel/Okur, s.50. 50 Alper, Sosyal Güvenlik, s.21; Dünyada yaşanan ekonomik sıkıntılar ve özellikle Orta ve Doğu Avrupa

ülkelerinde merkezi planlamaya dayanan ekonomik sistemin artık geçerliliğini kaybetmesi sosyal güvenlik politikalarında yeni eğilimlerin ortaya çıkmasına neden olmuştur. Bzk. TİSK, Dünyada Sosyal Güvenlik Alanındaki Gelişmeler ve Türkiye, TİSK İnceleme Yayınları 11, Yayın No.137, Ankara 1994, s.8; Özuğurlu, Metin, Türkiye’de Sosyal Politikanın Dönüşümü, Toplum ve Hekim, C.20, S.2, Mart- Nisan 2005, s.90-91; Çelikoğlu, Yeni Eğilimler, 1-3.

51 Avrupa ülkelerinde, İkinci Dünya Savaşının sonu ve onu izleyen yıllar, bir yandan, sosyal güvenliğin tüm nüfusu kapsaması yönündeki çabaları, öbür yandan sosyal güvenlik sistemlerinin gösterdiği olağanüstü gelişime tanıklık edecektir. Sosyal güvenlik sistemlerinin yenileşme sürecinde şüphesiz, uluslarlarası siyasal konjonktör, demografik ve ekonomik faktörler belirleyici olmuştur. Sistemlerin olağanüstü bir

15

- Sosyal güvenlik sistemlerinde biriken fonlar, bu sistemin uzun vadeli bir program

olduğu fazla dikkate alınmadan rasyonel ve verimli olmayan alanlarda kullanılmış; sosyal

güvenlik kuruluşlarının zaman zaman karşılaştıkları finansman sıkıntıları ise sorunun

kökenine inilmeden, ücretler üzerinden alınan prim ya da katkı nispetlerinin kademeli olarak

yükseltilmesi ve bütçeden transfer yapılması suretiyle çözülmeye çalışılmıştır.

- Sosyal güvenlik kuruluşları, fon yönetimine önem verecekleri yerde, piyasadan

temini kolay ve ucuz olan sağlık gibi bazı hizmetleri kendi kuruluşlarında vermeye ve bu

arada ihtiyaçlarının üstünde gayrimenkul edinmeye yönelmişlerdir. Bunun sonucu olarak da,

kuruluşların kendi sağlık tesislerinde sigortalılara verilen hizmetlerin maliyeti yüksek, kalitesi

düşük olmuş ve ellerinde değerlendirilmesi güç atıl gayrimenkul stokları oluşmuştur.

- Sosyal güvenlik programlarının uygulandığı ilk yıllarda aktif sigortalı (prim

ödeyenler) sayısı pasif sigortalı sayısından fazla iken; yani 8-10 çalışan bir emekliyi finanse

ederken, bu oran sonraki yıllarda giderek azalmış ve bazı ülkelerde iki çalışanın bir emekliyi

finanse ettiği seviyeye kadar gelmiştir. Bu durum da sistemin mali açıdan sıkıntıya düşmesine

neden olmuştur.

- Sosyal yapıda ve çalışma hayatında, klasik sosyal güvenlik sistemlerini yetersiz

bırakan ve bu alanda önemli boşluklar doğuran gelişmelerin olması da yeniden yapılanma

ihtiyacını ortaya çıkaran nedenler arasındadır. Buna göre, sosyal güvenlikte temel koruma

birimi olan aile yapısı değişmiş, evlilik sürekli birlikte yaşama şekli olmaktan çıkmıştır.

Çalışma hayatında işyerinden başlamak üzere işgücünün yapısı, çalışan- çalıştıran ilişkileri,

gelişme göstermesinde de belirtilen dönemde, özellikle ekonominin sürekli büyüme süreci ve ücretli sayısındaki olağanüstü gelişme yanında tıp alanındaki yenilikler de etkili olmuştur. 1980’li yıllardan itibaren baş gösteren finansman krizi, sistemlerin meşruiyetini de tartışma gündemine getirmiştir. Gelişmiş batı ülkelerindeki sorunları, sosyal güvenlik sistemlerinin doyum noktasına ulaşmış olması, nüfusun yaşlanması, işsizlik ve nihayet sağlık harcamalarının faturasının, tıptaki gelişmelere bağlı olarak gittikçe ağırlaşması olarak sıralanabilir. Gerçekten nüfusun yaşlanması, yaşlılık sigortalarının finansman yükünü aşırı ölçüde ağırlaştırmıştır. Sağlık harcamaları, yaşlılık aylıklarından sonra en önemli harcama kalemini oluşturmuştur. İşsizliğin artması, bir yandan sistemlerin gelir kaynaklarında ciddi düşüşlere yol açmış, öte yandan işsizlik ödenekleri, bu s,gorta kolunun fonlarını hızla eritmiştir. Bzk. Güzel, Ali, Türk Sosyal Güvenlik Sisteminde Yeniden Yapılandırma: Nedenler ve Amaçlar, Sosyal Güvenliğin Yeniden Yapılandırılması Semineri 7-8 Aralık 2006, TİSK Yayın No:284, Ankara 2007, s.27.

52 Sosyal güvenlik gereksiniminin her toplumda evrensel bir gereksinim olduğu tartışılmamaktadır. Bu gereksinimin karşılanma biçimi ise bireyin içerisinde yer aldığı toplumun ekonomik ve politik sistemine göre farklılıklar taşımaktadır. Ayrıntı için bkz. Özveri, Murat, Sosyal Güvenlik Hakkı ve Dünya Bankası, Sendikal Notlar (Petrol-İş), S.18, Haziran 2003, s.75 vd.

53 Cansızlar, Doğan, Sosyal Güvenlik Sistemlerinin Ortak Sorunları ve Çözüm Önerileri, Maliye Dergisi, S.115, Ekim- Kasım- Aralık 1993, s.28-29; Cup, Benton E., Management of Financial Institutions, Boston 1984, s.434; Alper, Yusuf, Sosyal Sigortalar Kurumunda Yeniden Yapılanma ve Denetim, ISGUC.ORG, Endüstri İlişkileri ve İnsan Kaynakları Dergisi, C.3, S.2, http://www.isguc.org/arc_view.php?ex=77, 15.2.2006; Şahin, Mustafa, Türkiye’de Sosyal Güvenlik Sisteminin Sorunları Üzerine, ISGUC.ORG, Endüstri İlişkileri ve İnsan Kaynakları Dergisi, C.6, S.2, http://www.isguc.org/arc_view.php?ex=219, 15.2.2006; Tunçomağ, Sosyal Güvenlik Sistemi, 547-550; Alper, Sosyal Güvenlik, s.21-22; Çelikoğlu, Türkiye Uygulaması, s.2 vd.; Çelikoğlu, Temel Sorunlar, s.3-4; Çelikoğlu, Yeni Bir Reform, s.4-8.

16

ücret ve çalışma süreleri ile iş anlayışı açısından sosyal güvenlik sistemlerini etkileyecek

köklü değişiklikler olmuştur.

Bütün bu gelişmeler sosyal güvenlik sistemlerinin yeniden yapılanmasını54 gündeme

getirmiş hatta bir zorunluluk haline gelmiştir. Yeni sosyal güvenlik sistemlerinin ise, ferdi

inisiyatife daha fazla ağırlık vermesi, iktisadi değişkenler üzerinde olumsuz etki yaratmayacak

bir işleyişe sahip olması ve sosyal güvenlik sistemlerinin oluşturulma amaçlarına daha fazla

hizmet etmesi istenmektedir55.

Sosyal güvenlik alanında yapılacak reformun ana hedefi, sosyal güvenlik

programlarının “maliyet etkin”, başka bir ifade ile, sağlanan yardımların büyüklüğü ve

kapsamından ziyade, bu yardımların maliyet ve dağıtımında verimliliğin esas alındığı bir

yapıya kavuşturulmasıdır. Maliyet etkin bir sosyal güvenlik sistemi ise, en az maliyetle

maksimum koruma ve güvenlik sağlayan, gelir dağılımındaki adaletsizlikleri düzelten ve

makro ekonomik dengeye katkıda bulunan bir programlar bütünüdür. Reform ile ilgili söz

konusu hedef, sosyal güvenlik sisteminin yapılandırılmasında ve uygulamasında birtakım

kısıtlamaların ve çözüm yollarının göz önünde bulundurulmasını gerektirmektedir56.

Gelişmiş ve gelişmekte olan bütün ülkelerde sosyal güvenlik sistemlerinin finansmanı

önemli bir sorun olmayı sürdürmektedir. Yavaşlayan ekonomik büyüme, artan işsizlik, sağlık

harcamalarındaki yükselme ve yaşlanan nüfus yapısı sosyal güvenlik sistemlerinin

finansmanını güçleştirmektedir. Sosyal güvenlik gelirleri genellikle milli gelirden daha hızlı

artmakta ve artan sosyal güvenlik harcamalarının nasıl finanse edileceği konusu önemli bir

sorun oluşturmaktadır. Bu arada “sosyal devlet, toplumdaki bütün bireylerin sosyal

54 Son dönemde AB’de de sosyal güvenlik sisteminin geliştirilmesi ve modernizasyonu konusunda çalışmalar

yapılması kararlaştırılmıştır. Belirlenmiş olan temel konular ise şöyledir: a) Sosyal güvenliğin bir üretken olarak görülmesi, b) Sosyal güvenlik sisteminin istihdama katkısı olacak şekilde işletilmesi, c) AB’de sosyal güvenlik sisteminin yaşanan değişimlere göre adapte edilmesi, d) Sosyal güvenliğin aile yaşantısını olumlu şekilde etkileyecek biçimde olması, e) Sosyal güvenliğin, vatandaşların “Birlik” içinde serbest dolaşımına yardımcı olacak şekilde geliştirilmesi (EC Report, Modernising and Improving Social Protection in the European Union, 1999, http://european.eu..int/comm/dg05/jobs/forum98/en/texts/socprot.htm, 6.9.2005.

55 Alper, Sosyal Güvenlik, s.22. 56 Sosyal güvenlik sorunlarının çözümüne yönelik öneriler için bkz. Tuncay/Ekmekçi, s.50 vd.; Güzel/Okur,

s.49 vd.; Gillion, s.29; Cansızlar, s.29-32; Çelikoğlu, Temel Sorunlar, s.4-7; Çelikoğlu, Yeni Eğilimler, s.3-4; Çelikoğlu, Yeni Bir Reform, s.7-9; Varlık, Muharrem, Türkiyede Sağlık Hizmetlerinin Başlıca Sorunları ve Reform Alanları, DPT, Ankara 1999, s.1-12; Erdoğan, Alptekin, Sağlık Hizmetlerinde Reform ve Devrim Yapılması, DPT, Ankara 1993, s.1-13; Erdoğan, Alptekin, Sosyal Güvenlik Sisteminde Reform Yapılması, DPT, Ankara 1996, s.2-18; Erdoğan, Alptekin, Sosyal Güvenlik Sisteminin Reformcu Yapılandırılması, DPT, Ankara 1997, s.1-13; Erdoğan, Alptekin, Sosyal Güvenlik, Sağlık ve Eğitim Hizmetlerinde Liberal Devrim Yapılması, DPT, Ankara 2000, s.29-41; Erdoğan, Alptekin, Sosyal Güvenlik, Sağlık ve Eğitim Hizmetlerinde Liberal Devrim Yapılması, DPT, Ankara 2001, s.1-7; Erdoğan, Alptekin, Sosyal Güvenlik, Sağlık ve Eğitim Hizmetlerinde Liberal Devrim Yapılması, DPT, Ankara 2002, 1-8; Yıldız, Selver, Çalışma Hayatı ve Sosyal Güvenlik, http://www.isguc.org/selver1.htm, 25.11.2005; Ertan, Sosyal Sigorta, s.129-132.

17

güvenliklerini sağlamalıdır” fikri tartışılmaya devam edilmektedir. Bu nedenle, geliştirilecek

yeni politikalarla, krizin aşılması yönünde çalışmalar yapılmalıdır57.

2) Türkiye’de Gerçekleştirilmeye Çalışılan Sosyal Güvenlik Reformuna Genel

Bir Bakış

Tüm dünyada olduğu gibi, Türk sosyal güvenlik sistemi de, çok karmaşık ve ciddi

sorunlarla karşı karşıyadır. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı, sosyal güvenlik sisteminin

sorunlarına çözüm getirmek amacıyla, sistemde köklü değişikliği içeren yeni bir model58

öngörmekte ve söz konusu model idari yapı açısından “tek çatı” modeli olarak

adlandırılmaktadır. Bu model ile bugüne kadar faaliyet gösteren sosyal güvenlik kuruluşları

tümüyle ortadan kaldırarak, tek bir sosyal güvenlik kurumuna dönüştürülmektedir59.

Türkiye’de sosyal güvenlik sisteminin sorunları 1990’lı yıllardan günümüze kadar

tartışılmaya devam edilmektedir. Sorunların belirlenmesi konusunda herhangi bir görüş

ayrılığı bulunmamaktadır. Tüm sorunların temelinde, diğer ülkelerin aksine, Türkiye’de

devletin başlangıçtan itibaren kapsamlı ve etkin bir sosyal güvenlik politikasına sahip

olmaması yer almaktadır. Bu temel soruna ek olarak, sosyal tarafların sisteme sahip

çıkmaması ve bunun en etkin aracı olarak özerk yönetim yapısının oluşturulamamasıdır.

Belirtilen nedenler, özellikle sosyal güvenlik kurumlarının gelirlerinin, siyasi tercihler

doğrultusunda kullanılmasının yollarını açık tutmuş; sosyal sigorta ilkelerine aykırı yasal

düzenleme ve uygulamalar, fonların kısa süre içinde erimesine neden olmuştur. Sosyal

güvenlik kurumlarının bütçe açıkları, siyasi iktidarlar tarafından “kara delik”60 olarak kabul

57 Çelikoğlu, Temel Sorunlar, s.7. 58 Türk sosyal güvenlik sistemi içinde yer alan sosyal güvenlik kurumları arasındaki düzenleme farkları uzun

yıllardan beri tüm sosyal taraflarca dile getirilen bir sorun olmuştur. Nitekim bugüne kadar hazırlanan hemen hemen tüm kalkınma planlarında, değişik şekillerde de olsa sosyal güvenlik kurumlarında yeniden yapılanma ve tek çatı ilkesi bir hedef olarak dile getirilmiştir. Gerçekten de söz konusu hedef, kalkınma planlarında, tüm sosyal güvenlik çalışmalarının tek elden yürütülmesi, kurumlar arası birliğe gidilmesi gerektiği, normlarda ve kurumsal bütünleşmede ortak ilkelere ulaşılması, idari ve mali yapılarda yeniden düzenleme yapılma zorunluluğu biçimlerinde ifade edilmiştir. Bkz. Akın, Levent, Türk Sosyal Güvenlik Sisteminde Tek Çatı Uygulaması Üzerine Bir Değerlendirme, Türk-İş, S.362, Temmuz-Ağustos 2004, s.61.

59 Güzel, Ali, Türk Sosyal Güvenlik Sisteminde Öngörülen Reform Mevcut Sorunlara Çözüm Mü?, Çalışma ve Toplum, S.7 -Internet Baskısı-, 2005/4, s.61-62; Aynı yönde, Başterzi, Fatma, Türk Emeklilik Sisteminde Reform, MESS Mercek, Özel Sayı, Temmuz 2006, s.183-184.

60 Işıklı’ya göre, “kara delik” arayanların, öncelikle, ulusal gelirin üç katını aşmış bulunan dış borçları ve hortumlanan zenginlikleri görmeleri gerekmektedir. Buna karşılık, sosyal güvenliğin, ancak devletin katılması ölçüsünde ismine yaraşır bir içeriğe kavuşabileceği unutulmaktadır. Toplumsal gelirin sosyal adalet doğrultusunda yeniden dağılımı ve toplumsal dayanışmanın gerekleri, ancak bu yolla gerçekleştirilebilir. Aksi takdirde sosyal güvenlik kurumlarının yaptıklarının, basit bir sigorta faaliyetinden farkı kalmaz. Bkz. Işıklı, Alpaslan, Sosyal Güvenliğin Sonu Mu?, Türk-İş, S.362, Temmuz-Ağustos 2004, s.50; Aynı yönde bkz. Üçer, Ali Rıza/Doğan, Cihat, SSK Gerçeği ve Sosyal Güvenlik Reformunun Perde Arkası, Kamu Yönetimi Dünyası Dergisi, Y.1, S.3-4, Kasım 2000, s.1 vd.

18

edilmekte ve bu soruna, sistemin yeniden yapılandırılmasıyla kesin çözüm bulunacağı ifade

edilmektedir61.

551062 ve 550263 sayılı Kanunlarla gerçekleştirilmeye çalışılan Sosyal Güvenlik

Reformunun gerekçeleri genel olarak şu şekilde ifade edilmiştir64: Nüfus yapısındaki

değişim65, mevcut sistemin yoksulluğa karşı koruma sağlayamaması66, finansman açıklarının

ekonomi üzerindeki olumsuz etkileri67, bütün nüfusun koruma altına alınamaması68, yönetim

ve alt yapıya ilişkin sorunlar69.

61 Güzel, Ali, Genel Değerlendirme: Reform Mevcut Sorunlara Çözüm Mü?, Çalışma ve Toplum, Türk

Sosyal Güvenlik Sisteminde Reform Sempozyumu Özel Sayı, 2006/1, s.176; Güzel, Yeniden Yapılandırma, s.28; Sözer’e göre, reform adı altında getirilen öneriler reform olmayıp ihtilal niteliği taşımaktadır. Çünkü, tedbirler parçalı ve zamana yayılmış olmayıp tümden ve hızla (emeklilik yaşının yükseltilmesi gibi durumlar hariç) gerçekleştirilecektir. Reformun gerekçelerinden biri olarak gösterilen “Son 10 yıldır sosyal güvenlik sisteminin açıklarının kapatılması için kullanılan kaynaklar neredeyse

Türkiye’nin 2003 yılında yarattığı toplam milli gelire eşittir” şeklindeki tespit ihtilalin gerekçesi olamaz. Çünkü, 20 yıl daha devam edeceği belirtilen fırsat penceresi yeni açılmış olmayıp Cumhuriyet kurulduğundan bu yana vardır. Sigorta fonlarının sigortalılara dönüşüne fırsat verilmeyip ucuz kredi olarak amaç dışı kullanılmış olması mevcut durumun sebebidir. Ödedikleri primlerin sahiplerine dönüşüne zemin hazırlamak yerine, söz konusu kaynakları bütçe açıklarını kapatmak için kullananlar ve emeklilik yaşını düşük tutanlar siyasi iktidarlardır. Bu nedenle, şimdi yoksullara gidecek kaynaklar sigorta açıkları için kullanılmaktadır şeklinde ifade edilen tespit de yanıltıcıdır. Şu andaki durum için sigortalılar eski alacaklarını tahsil etmektedirler denilebilir. Bkz. Sözer, Ali Nazım, Sosyal Güvenliğin Organizasyonu, Sosyal Güvenliğin Yeniden Yapılandırılması Semineri, 7-8 Aralık 2006, TİSK Yayın No:284, Ankara 2007, s.92.

62 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu, RG., 16.6.2006, 26200. 63 5502 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu, R.G., 20.5.2006, 26173. 64 T.C. Başbakanlık, Kamu Yönetiminde Yeniden Yapılanma 9, Sosyal Güvenlik Reformu: Sorunlar ve

Çözüm Önerileri, Ankara, Nisan 2005, s.33 vd. 65 Nüfus yapısındaki değişimin sosyal güvenlik reformuna etkisi ile ilgili olarak şunlar ifade edilmiştir:

Mevcut sosyal güvenlik sistemlerinin mali açıdan uzun dönemde sürdürülebilir olup olmadığını belirleyen en önemli değişkenlerden biri, nüfusun yaş gruplarına göre dağılımıdır. 65 yaş ve üstü nüfusun toplam nüfus içindeki payının artması, sosyal güvenlik sisteminin bir yandan gelirlerinin azalması bir yandan da giderlerinin artması sonucunu doğurur. Bu nedenle, bir ülkenin nüfus piramidinin yapısının değişim hızı, aynı zamanda sosyal güvenlik sisteminin geleceğini ve alınması gereken tedbirlerin zaman çizelgesini göstermektedir. Türkiye şu anda genç bir nüfusa sahiptir. Ne var ki geleceğe ilişkin projeksiyonlar nüfusun hızla yaşlanacağını ortaya koymaktadır. Türkiye’de toplam bağımlılık oranı, 2025 yılına kadar geriledikten sonra, bu yıldan itibaren artış eğilimine girecek ve bu eğilim 2035 yılından itibaren hızlanacaktır. Bir başka ifadeyle önümüzdeki 20 yıl bağımlı nüfusun azalacağı buna karşılık çalışabilir nüfusun artacağı bir dönem olacaktır. Sonuç olarak, önümüzdeki 20 yılda toplam bağımlı nüfusun artış hızındaki azalmanın yaratacağı bu fırsat, sosyal güvenlik sisteminin yanı sıra istihdam ve kayıtdışılığın önlenmesi konularında da reformlar gerçekleştirilmediği takdirde tehdide dönüşecektir. Bkz. T.C. Başbakanlık, Beyaz Kitap, s.33-37.

66 Reformun gerekçesinde sosyal güvenlik sistemlerinin temel amacının insanları yoksulluğa karşı korumak olduğu vurgulanmıştır. Buna göre, sosyal yardım ve hizmetler de dahil olmak üzere, ülkemizde sosyal güvenlik kurumlarının 2004 yılındaki toplam harcamalarının milli gelire oranı %11.7 gibi yüksek düzeyde olmasına karşın mevcut sistem yoksulluğu önleme konusunda yeterince etkili değildir. Sağlık sigortacılığı alanındaki finansman açıkları için kullanılan kamu kaynakları da emeklilikte olduğu gibi, büyük oranda sosyal sigorta sistemi şemsiyesi altında olanlara yönlendirilmektedir. Bu nedenle yoksullara yönelik olarak yeterli sağlık koruması da sağlanamamaktadır. Bkz. T.C. Başbakanlık, Beyaz Kitap, s.39-42.

67 Sosyal güvenlik sisteminin yaşadığı finansman sorunu, kamu finansmanı üzerinde yarattığı baskı dolayısıyla, başta enflasyon olmak üzere, diğer temel ekonomik göstergeleri de olumsuz etkilemektedir. Son on yıldır bizzat sosyal güvenlik sistemlerinin kendisi ülke ekonomisinde istikrarsızlık yaratan ana sebeplerden bir haline gelmiştir. Bkz. T.C. Başbakanlık, Beyaz Kitap, s.43 vd.

19

Gerçekleştirilmeye çalışılan sosyal güvenlik reformu genel olarak ve dayanılan

gerekçeleri70 açısından değerlendirildiğinde haksız sayılamayacak çok sayıda eleştiriyle71

karşılaşmıştır.

Güzel’e göre, mevcut sosyal güvenlik kurumlarının bütçe açıklarının her yıl çığ gibi

arttığı yönündeki tespit doğrudur. Buna karşılık, diğer gerekçe ve öngörülerin, gerçek

anlamdaki bir sosyal güvenlik sisteminin doğruluk kazanmış evrensel ilke ve değerleri

karşısında bilimsel bir dayanağı bulunmamaktadır72. Sosyal güvenliğin temel amacı, sosyal

bir riskle karşılaşan bireye, ekonomik bir güvence sağlamaktır. Bu güvence yeterli düzeyde

ise, bireyin yoksulluğa düşmesi de önlenecektir. Ancak bu dolaylı etki dışında sosyal

güvenliğin yoksulluğa karşı koruma ve eşitsizlikleri ortadan kaldırma gibi temel bir amacı

bulunmamaktadır73. Öte yandan, bütçe açıklarının asıl nedenleri üzerinde durulmadan, tüm

68 Sosyal güvenlik reformuna gerekçe olarak gösterilen dördüncü husus, bütün nüfusun koruma altına

alınamamasıdır. Buna göre, istihdamın yapısını gösteren mevcut verilere göre, 2004 yılı itibariyle işgücünün ancak %48’i bir sosyal sigorta kuruluşuna tabi çalışırken, %52’sine karşılık gelen yaklaşık 11 milyon kişi kayıt altına alınamamıştır. Bugüne kadar uygulanan sistemde nüfusun yaklaşık %20’sinin efektif olarak sağlık güvencesi kapsamında olmadığı tahmin edilmektedir. Yeşil kart kapsamındaki 13 milyon kişi ise, kısa süre öncesine kadar ayakta tedavide sunulan sağlık hizmetinden yararlanamamıştır. Sağlık hizmetlerine erişim, sosyal güvenlik sistemlerinin en önemli unsurlarından birini oluşturmaktadır. Kötü sağlık yoksulluğu artırır, yoksulluk ise sağlık hizmetlerine ulaşımı engeller. Kişilerin sağlık güvencelerinin olması sağlık hizmetinin kullanımını olumlu yönde etkilemektedir. Kişilerin sağlık hizmetine kolay ulaşmaları hastalıkların ilerlemesine engel olmakta, toplumun genel sağlık göstergelerini iyileştirmektedir. Bkz. T.C. Başbakanlık, Beyaz Kitap, s.46-47 vd.

69 Sosyal güvenlik reformunun beşinci gerekçesi olarak ise, örgütlenme, yönetim ve alt yapıyla ilgili sorunların ortadan kaldırılamamış olması gösterilmiştir. Buna göre, sosyal güvenlik alanında faaliyet gösteren çok sayıda kurumun bulunması, bu kurumlar kapsamında bulunan kişilerin hak ve yükümlülüklerinin farklılaştığı bir sosyal güvenlik sistemi oluşturmaktadır. Diğer taraftan mevzuatın karmaşık olması, aşırı bürokratik işlemler, bilgi işlem altyapısının yetersiz olması ve personele ilişkin sorunlar sosyal güvenlik kurumlarının etkin çalışmasına engel olmaktadır. Dağınık kurumsal yapının olumsuz etkileri kendisini en fazla sağlık finansmanı alanında hissettirmektedir. Çünkü toplumda yaşayan kişilerin belirli bir kısmı yaşamlarının sadece son evresinde emeklilik uygulaması ile karşılaşır. Yine sadece belirli bir kısmı sosyal yardım ve hizmetlere ihtiyaç duyarken, toplumu oluşturan herkes, bütün yaşamı boyunca koruyucu ya da tedavi edici sağlık hizmetine gereksinim duymaktadır. Sağlık bilgilerinin merkezi olarak saklanmaması ve harcamaların tek elden yürütülmemesi, harcamalarda israfa, aşırı sayıda bürokratik işleme, sağlık politikalarının belirlenmesinde de yanlışlıklara neden olmaktadır. Bkz. T.C. Başbakanlık, Beyaz Kitap, s.52-53 vd.

70 Reformun gerekçeleri ve değerlendirmeleri için bkz. Topak, Oğuz, Dünya Bankası ve Sosyal Güvenlik Sistemine İlişkin Yeni Hedefler, Sendikal Notlar (Petrol-İş), S.23, Ağustos 2004, s.56 vd.

71 Sosyal güvenlik reformu içerisinde yer alan Genel Sağlık Sigortası ile ilgili olarak bu konuda araştırmalarda bulunan öğretim üyeleri dışında, en ciddi eleştirilerden biri de Türk Tabipleri Birliği’nden gelmiştir. Türk Tabipleri Birliği’nin eleştiri ve önerileri için bkz. TTB, Genel Sağlık Sigortası Türk Tabipleri Birliği Görüşleri, Türk Tabipleri Birliği Yayınları 2. Baskı, Ankara, Nisan 2005, s.5-41.

72 Kapar’a göre de, sosyal güvenlik reformuna ruhunu veren, sıklıkla vurgulanan ve tüm reform sürecinde gözetilen temel gerekçe, finansman açığının ekonomi üzerindeki etkileridir. Bu anlamda reformun amacı sosyal güvenlik kurumları için bütçeden kaynak aktarımının önüne geçmek ve dolayısıyla bütçe açığını azaltmaktır. Bkz. Kapar, Recep, Taslak Metine İlişkin Eleştiriler: Sosyal Güvenlik Reform Önerisi, Sendikal Notlar (Petrol-İş), S.23, Ağustos 2004, s.30.

73 Aynı yönde, Kapar’a göre, sosyal güvenlik, yalnızca yoksulları değil, gelir güvencesizliğine maruz kalan tüm insanları korumayı temel amaç edinir. Sosyal güvenlik sisteminden yoksulluğa ve gelir dağılımına ilişkin aşırı ve abartılı beklentiler oluşmamalıdır. Sosyal güvenlik sistemleri uygun makro ekonomik, eğitim

20

kötülüklerin kaynağı olarak sosyal güvenlik kurumları gösterilmektedir. her şeyden önce,

konsolide bütçe giderlerinin yalnızca %11.33’ünü oluşturan sosyal güvenlik kuruluşlarının

açıklarını, bütçe açığının ve olumsuz ekonomik dengelerin başlıca nedeni olarak görmek ve

sosyal güvenlik açıklarının azaltılması ile bütçeye ilişkin tüm sorunlara çözüm bulunacağı

yönündeki tespit ve öngörü de ciddi bir yanılgıya dayanmakta, borç stokunun artmasına yol

açan birçok faktörü gözden uzak tutmaktadır. Bunun yanında Avrupa Birliği ülkelerinde

sosyal koruma harcamaları %19-30 arasında iken, ülkemizde %1’in hedef olarak alınması74

toplumsal barışı ve ülke geleceğini tehdit etmektedir75.

Okur’a göre, yapılan çalışmalar sosyal güvenlik reformu değil sosyal kargaşa ve

sosyal kaostur76. Reform çalışmalarında yoksulluğu gidermek amacıyla sosyal sigortalarda tek

çatı düşünülmüş ancak primsiz rejim ile uyum sağlanamamıştır. Norm ve standart birliği

hedeflenmiş ancak bu hedefe ulaşılamamıştır77.

Tuncay’a göre, Türk sosyal güvenlik sisteminin yıllardan beri bireylere yeterli ve adil

bir sosyal güvenlik hizmeti sunamadığı, hazine desteği olmaksızın bireylere aylık ve gelir

bağlamanın mümkün olmadığı, bu şekliyle sistemin sürüdürülebilir olmadığı öteden beri

ve konut edindirme ve istihdam politikalarının yerini tutamaz. Bunun içindir ki tek başına gelirin adil dağılımını sağlayamaz. Bu nedenlerle, yanlış anlayış ve beklentileri temel alan bir yaklaşıma dayanarak doğru ve etkili bir sistem kurulamaz. Bkz. Kapar, s.40.

74 Aynı yönde, Özsuca, Türcan Şerife, Küreselleşme Sürecinde Sosyal Güvenlik ve İşgücü Piyasası, Tes-İş, S.2006/3, Kasım 2006, s.49-52; Çelik, Aziz, Sosyal Güvenlik Reformunun Gerekçeleri ve Gerçekler, Tes-İş, S.2006/3, Kasım 2006, s.53 vd.

75 Güzel, Ali, Türk Sosyal Güvenlik Sisteminin Yeniden Yapılanması: Öngörülen Modelin Değerlendirilmesi, İş Hukuku Sorunları ve Çözüm Önerileri, İstanbul Barosu Yayınları, İstanbul 2005, s.91; Güzel, Ali, Sosyal Güvenlik Reformuna İlişkin Genel Bir Değerlendirme, Toprak İşveren, S.70, Haziran 2006, s.6 vd.; Güzel, Ali, Sosyal Güvenliğin Evrensel Değerleri ve Yeni Liberal Reformlar, Tes-İş 2006/3, Kasım 2006 s.47; Güzel, Ali/Ocak, Saim, 5510 Sayılı Yasa İle İşverenlere Getirilen Ek Sosyal Sigorta Yükümlülükleri, Legal İş Hukuku ve Sosyal Güvelik Hukuku Dergisi, S.13, İstanbul 2007, s.138 vd.; Güzel, Ali, Sosyal Güvenlik Reformuna İlişkin Kısa Bir Değerlendirme, Güncel Hukuk Dergisi, Aralık 2007, s.10-12; Güzel, Yeniden Yapılandırma, s.36 vd.; Güzel, Genel Değerlendirme, s.176 vd.; Güzel, Reform, s.61 vd.

76 Ergin’e göre de, 5510 sayılı Yasa, Sosyal Güvenlik Reformu adı altındaki uygulamanın nasıl olacağı bile ortaya konulmadan zorluklar ve hatta imkansızlıklar sarmalında alt yapısı olmadan ve birbiri içinde kaynaştırılması imkansız yapıların koordinasyonu için ne gibi bir yapı düşünüldüğü nasıl bir preje yapıldığı açıklığa kavuşmadan, bir kaos içinde uygulanmaya geçilmek istenmektedir. Toplumun çok büyük bir kısmını ilgilendiren yasa yapılırken toplumun beklentilerine, eşitlik ilkelerine, temel haklara ve kazanılmış haklara uygun hükümleri içeren nitelikte olması zorunludur. Bkz. Ergin, Berin, Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu İşverene Rücuya Nasıl Bakıyor?, MESS Sicil, S.4, Aralık 2006, s.129.

77 Okur, Ali Rıza, Çok Çatı, Tek Çatı, Yok Çatı, Türk-İş, S.362, Temmuz-Ağustos 2004, s.53-55; Okur, Ali Rıza, Çatıdan Temele Sosyal Güvenlik Reformu, TİSK İşveren, C.43, S.4-5-6, Ocak/Şubat/Mart 2005, s.83-85; Okur, Ali Rıza, Sosyal Güvenlik Reformu ve Genel Sağlık Sigortası, Legal İş Hukuku ve Sosyal Güvenlik Hukuku Dergisi, S.12, İstanbul 2006, s.1285 vd.; Okur, Ali Rıza, Genel Sağlık Sigortasının Ortaya Çıkaracağı Sorunlar, Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunları ve Gerçekler Sempozyumu 26-27.01.2007, İstanbul Barosu Yayınları, İstanbul 2007, s.172 vd.; Okur, Ali Rıza, Sosyal Güvenlik Reformu: Uzun Dönemli Sigorta Dalları, Çalışma ve Toplum, Türk Sosyal Güvenlik Sisteminde Reform Sempozyumu Özel Sayı, 2006/1, s.106 vd.; Okur, Ali Rıza, Sorunları İle Gelen Reform, MESS Mercek, Özel Sayı, Temmuz 2006, s.17 vd.; Okur, Ali Rıza, Türk Sosyal Güvenlik Reformu ve Genel Sağlık Sigortası, Sosyal Güvenliğin Yeniden Yapılandırılması Semineri 7-8 Aralık 2006, TİSK Yayın No:284, Ankara 2007, s.115 vd.

21

ülkenin başlıca şikayet konuları arasındadır. Bu açıdan bakınca sosyal güvenlik sisteminde

reform düşüncesine prensipte hayır demek mümkün değildir. Fakat çare, üç büyük sosyal

güvenlik kurumunu birleştirerek ortaya elli yıllık sosyal güvenlik deneyimini sıfırlayacak,

dev, hantal bir yapı çıkarmak değildir. Önemli olan bunlar arasında koordinasyon, norm ve

standart birliğinin sağlanmasıdır78.

Sözer’e göre, ülkemiz sosyal güvenlik sorunları uzun yıllardır sosyal taraflarca ve

akademisyenlerce tartışılmaktadır. Temel sorun tercih edilen model değil, bu modelin

gereklerinin yerine getirilmemesidir. Yani, özerk yönetim yerine devletçi yönetimin tercih

edilmiş olmasıdır. Reform adı altında günümüze kadar yapılan çalışmalar yöntem bakımından

hatalıdır79. Sadece çalışabilir çağdaki nüfusu ilgilendiren İş Kanunu için bir bilim heyetinin

uzun süre çalıştığı düşünülürse, tüm nüfusu ilgilendiren sosyal güvenlik konusuna aynı

önemin verilmemesi büyük bir eksikliktir80.

Arıcı’ya göre, Türkiye’de sosyal güvenlik alanında devlet çok önemli adımlar atmaya

başlamıştır. Ancak bu alanda devletin izlediği politika, “olabildiğince en az maliyetle en çok

faydayı nasıl sağlarız” anlayışı çerçevesinde olmuştur. Şu anda gerçekleştirilmeye çalışılan

reformun özü aslında “sosyal sigorta reformu”dur. Oysa adı sosyal güvenlik reformudur.

Sosyal güvenlikte esas olarak sosyal sigorta sistemi kullanılır. Ancak bunun temelinde olması

gereken sosyal yardım ve sosyal hizmet sistemidir. Sosyal yardım ve sosyal hizmet sistemi

sağlıklı bir şekilde kurulmaz ise, sosyal sigorta sistemi sağlıklı bir şekilde işlemez. Sosyal

güvenlik reformu kapsamında getirilen sistemin en temel hastalığı da yine bu husustur81.

78 Tuncay, A.Can, Türk Emeklilik Sisteminde Reform Önerisinin Değerlendirilmesi, Çimento İşveren, C.19,

S.2, Mart 2005, s.4 vd.; Tuncay, A.Can, Sosyal Güvenlik Krizi Çözümlenemeyecek Mi?, MESS Mercek, S.9, Ocak 1998, s.61 vd.; Tuncay, A.Can, Türk Sosyal Güvenlik Sisteminde Reform İhtiyacı, Prof.Dr. Kemal Oğuzman’a Armağan, Ankara 1997, s.349 vd.

79 Aynı yönde bkz. Yılmaz, B.Elif/Şeker, Murat, Türk Sosyal Güvenlik Sisteminde Yaşanan Sorunlar ve Bir Alan Araştırması, Sigorta Araştırmaları Dergisi, S.2, Temmuz 2006, s.55.

80 Sözer, Ali Nazım, Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı’nın 29 Temmuz 2004 Tarihli Sosyal Güvenlik Sisteminde Reform Önerisi Taslak Metni Üzerine, http://www.harb-is.org.tr/media%5Csosyalguvenlikraporu.doc, 9.2.2006, s.4 vd.; Sözer, Ali Nazım, Genel Sağlık ve Emeklilik Sigortası Sistemleri İle Sosyal Yardım ve Hizmetler Kanun Tasarı Taslakları Hakkında, Türk-İş, S.362, Temmuz-Ağustos 2004, s.56 vd.; Aynı yönde bkz. Sözer, Ali Nazım, Sosyal Sigorta Kurumlarında Yeniden Yapılanma, Çimento İşveren, C.8, S.3, Mayıs 1994, s.6-13; Sözer, Ali Nazım, 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun Sosyal Sigortalara İlişkin Hükümleri Üzerine, MESS Mercek, Özel Sayı, Temmuz 2006, s.141.

81 Arıcı, Kadir, Sosyal Güvenlik Yasa Tasarılarının Değerlendirilmesi, Sosyal Güvenlik Yasa Tasarılarının Değerlendirilmesi Semineri 22 Şubat 2005, TİSK Yayın No:256, Ankara 2005, s.69-74; Arıcı, Kadir, Sosyal Güvenlik Sisteminde Bir Reformun Gerekliliği Tartışması Üzerine Notlar, Türk Harb-İş, S.211, Aralık 2004, s.32 vd.; Arıcı, Kadir, Primsiz Ödemeler Kanunu’nun Getirdikleri, TİSK İşveren, C.43, S.4-5-6, Ocak/Şubat/Mart 2005, s.80-82; Arıcı, Kadir, Sosyal Güvenlik Kurumunun Yeni Yapısı ve İşleyiş Esasları, Yeni Düzenlemeler Çerçevesinde Sosyal Güvenlik Mevzuatı Semineri 29-30 Kasım 2006, Kamu-İş, Ankara 2007, s.33 vd.; Arıcı, Kadir, Sosyal Yardımlar ve Primsiz Ödemeler Kanunu Tasarısı’nın Genel İlkeleri, İşleyişi, Yeterliliği Sorunu, MESS Mercek, Özel Sayı, Temmuz 2006, s.112 vd; Arıcı, Kadir, Yeni

22

Şakar’a göre, IMF isteği ile çıkarılan 5502 ve 5510 sayılı Kanunların daha iyi bir

sosyal güvenlik için değil, genel bütçeden daha az kaynak aktarmak amaçlıdır ve toplumun

bütün kesimlerinden tepki görmektedir. Ehliyetsiz bürokratlara, hazinecilere, IMF ve Dünya

Bankası uzmanlarına bırakılan reform, çöküşü daha da hızlandıracak, finansman krizini daha

da artıracak olup birkaç yıl sonra yeni sosyal güvenlik reformları gündeme gelecektir82.

Alper’e göre, Türkiye bütün olumsuzluklara rağmen 60 yıla yakın bir sosyal sigorta

tecrübesi olan ve herkesi kapsama alan bir sosyal güvenlik ağı oluşturmuştur. Sil baştan

yapılacak yeni değişikliklerin geçiş süreci 20-30 yıldan aşağı değildir. Bu süre uzadıkça da

reform beklentileri zayıflamaktadır. Sosyal güvenlik sisteminin yeniden yapılanması gereği,

Türkiye’nin ihtiyaçlarından ve gerçeklerinden ziyade IMF programının bir gereği gibi

görülmüş ve çalışmalara IMF gölgesi düşmüştür. Sosyal sigorta mevzuatının tekleştirilmesi,

çalışan grupları arasında yönetilebilirlik problemlerini ortaya çıkaracaktır83.

Ekmekçi’ye göre, sosyal güvenliğe ilişkin kanunlar herkesi ilgilendiren kanunlardır.

Dolayısıyla herkesi ilgilendiren bir reform için, zaman sıkıntısı bulunduğu gerekçesi ileri

sürülemez. Zaman yetersizliği söz konusu ise reform daha sonra yapılmalıdır. Hantal bir

yapıya sahip olan sosyal güvenlik kurumlarının hepsinin tek çatı altında toplama amacıyla

daha da hantal hale getirmek anlamsızdır. Yine farklı statüde bulunan kişileri aynı kanuna tabi

tutma çabası gereksizdir84.

Caniklioğlu’na göre, gerçekleştirilmeye çalışılan sosyal güvenlik reformu ile, bir

yandan farklı sosyal güvenlik kanunları kapsamında bulunan herkesi tek bir kanunda toplama,

Sosyal Güvenlik Kurumunun İşleyiş Tarzı ve Üstlendiği Yeni Görevler, TİSK İşveren, C.44, S.8, Mayıs 2006, s.34.

82 Şakar, Müjdat, SSK’lıların Adı 4/a’lı Oldu, MESS Mercek, Özel Sayı, Temmuz 2006, s.99 vd.; Şakar, Müjdat, Kazanılmış Haklar Bağlamında Uzun Vadeli Sigortalar ve 5510 Sayılı Yasa Uygulamasında Çıkacak Sorunlar, Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunları ve Gerçekler Sempozyumu 26-27.01.2007, İstanbul Barosu Yayınları, İstanbul 2007, s.121-131; Şakar, Müjdat, Kazanılmış Haklar Bakımından Yeni Mevzuat, Yeni Düzenlemeler Çerçevesinde Sosyal Güvenlik Mevzuatı Semineri 29-30 Kasım 2006, Kamu-İş, Ankara 2007, s.193-205.

83 Alper, Yusuf, Sosyal Güvenlik Sisteminde Reform Arayışları, Türk-İş, S.362, Temmuz-Ağustos 2004, s.33 vd.; Alper, Yusuf, Sosyal Güvenlik Yasa Tasarılarının Değerlendirilmesi, Sosyal Güvenlik Yasa Tasarılarının Değerlendirilmesi Semineri 22 Şubat 2005, TİSK Yayın No:256, Ankara 2005, s.33 vd.; Alper, Yusuf, Türk Emeklilik Sisteminde Reform, MESS Mercek, Ocak 2005, s.121 vd.; Alper, Yusuf, Sosyal Güvenlik Sistemimizde Reform: Temel Esaslar ve Tartışmalar,TİSK İşveren, C.44, S.2, Kasım 2005, s.54 vd.; Alper, Yusuf, Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu İle İşverene Getirilen Yükümlülükler, TİSK İşveren, C.44, S.8, Mayıs 2006, s.30; Alper, Yusuf, Sosyal Güvenlik Sisteminde Reform: Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu, Değişiklikler, Yenilikler ve Kurumsal Değerlendirme Analizi, MESS Mercek, Özel Sayı, Temmuz 2006, s.41; Alper, Yusuf, Sosyal Güvenliğin Finansmanı/Primler, Yeni Düzenlemeler Çerçevesinde Sosyal Güvenlik Mevzuatı Semineri 29-30 Kasım 2006, Kamu-İş, Ankara 2007, s.225 vd.

84 Ekmekçi, Ömer, Emeklilik Sigortası Kanunu Tasarısı Taslağı Üzerine, Toprak İşveren, S.65, Mart 2005, s.9-14; Ekmekçi, Ömer, 5510 Sayılı Yasada Prim Sistemi, Prime Esas Ücret ve Prim Tahsilatındaki Sorunlar, Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunları ve Gerçekler Sempozyumu 26-27.01.2007, İstanbul Barosu Yayınları, İstanbul 2007, s.57 vd.

23

diğer yandan da sosyal sigortacılık tekniğine uygun olarak yapılan yardımlarla sağlık hizmet

sunumunu birbirinden ayırma amacı güdülmüştür. Böylesine önemli görevi olan bu sistemde

reform yapmak, uzun, kapsamlı, katılımcı ve titiz bir süreci gerektirir. Oysa Türkiye’de

yaşanan süreç belirtilen niteliklerden çok uzaktır85.

Akın’a göre, tek çatı uygulaması, Türkiye’nin yıllardır dile getirilen temel

hedeflerinden biri olarak gösterilse de bu konuda gerek yöntem gerekse içerik olarak önemli

tartışmalar ve görüş ayrılıkları bulunmaktadır86. Her şeyden önce tek çatıdan anlaşılması

gerekenin ne olduğu konusunda bile bir karmaşa yaşanmaktadır. Gerçekten de tek çatıdan

kasıt, tüm sosyal güvenlik kurumlarının yeni oluşturulacak bir kurum bünyesinde toplanması

mıdır, yoksa tek çatı ortak normların oluşturduğu bir tek çatı mıdır. Bir başka deyişle tek çatı

sosyal güvenlik kurumları arasında norm birliği olarak mı anlaşılmalıdır. Tek çatı anlayışının,

tek kurumda toplanmaktan, norm birliği oluşturmaya doğru kaydığı söylenebilir87.

Kanaatimizce de, Türkiye’de bugüne kadar uygulanan sosyal güvenlik sisteminin

özellikle finansman açısından sıkıntılar yaşadığı bir gerçektir. Hizmet sunumu açısından da

85 Caniklioğlu, Nurşen, Kısa Vadeli Sigorta Kolları Açısından Yeni Mevzuatın Getirdiği Değişiklikler, Yeni

Düzenlemeler Çerçevesinde Sosyal Güvenlik Mevzuatı Semineri 29-30 Kasım 2006, Kamu-İş, Ankara 2007, s.59 vd.; Caniklioğlu, Nurşen, Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu Tasarısına Göre Sosyal Sigorta Hak ve Yükümlülükleri, İş Hukukuna ve Sosyal Güvenlik Hukukuna İlişkin Sorunlar ve Çözüm Önerileri Semineri 10-11 Haziran 2005, İstanbul Barosu-Galatasaray Üniversitesi, İstanbul 2006, s.151-152; Caniklioğlu, Nurşen, Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanun Tasarısına Göre Kısa Vadeli Sigorta Hükümleri, Çalışma ve Toplum, Türk Sosyal Güvenlik Sisteminde Reform Sempozyumu Özel Sayı, 2006/1, s.50-51; Caniklioğlu, Nurşen, Kısa Vadeli Sigortalar Bağlamında 5510 Sayılı Yasa Uygulaması ve Çıkacak Sorunlar, Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunları ve Gerçekler Sempozyumu 26-27.01.2007, İstanbul Barosu Yayınları, İstanbul 2007, s.66 vd.

86 Kutal’a göre, yasal düzenlemelerle sosyal sigorta kolları arasında yakınlaşma sağlanmalıdır. Bu anlamda sosyal güvenlik kurumlarının merkezi bir teşkilat içinde birleştirilmesi uygun olacaktır. Bkz. Kutal, Metin, Türkiye’de Sosyal Güvenlik Sorunları, İktisat ve Maliye Dergisi, Ocak 1976, s.432; Üçışık’a göre, tek çatı, norm ve standart birliğini sağlamada etkili olacaktır. Bkz. Üçışık, Fehim, 2000’e Doğru Türkiye’de Sosyal Güvenlik Sisteminin Geleceği Sempozyumu, Ankara 1997, s.51.; Centel’e göre, tek çatının gerçekleşmesi halinde, tek sosyal güvenlik kurumunun oluşturulması, bunun zorunlu sonucu değildir. Değişik kesimlerin çıkarları aynı yer ve temelde sağlanamaz. Bkz. Centel, Tankut, Sosyal Sigortalar Kurumunda Yapısal Değişiklik, Sosyal Sigortalarda Yeniden Yapılanma Semineri, Ankara 2000, s.51; Şakar’a göre, özel sandıklardan başlayarak tüm sosyal güvenlik kurumlarının tek çatı altında toplanması ve oluşturulan sistemin sosyal güvenlik kurumu eliyle yürütülmesi gerekir. Bkz. Şakar, Müjdat, Sosyal Sigortalarda Emekliliğe Hak Kazanma Koşullarına İlişkin Bazı Sorunlar, Çimento İşveren, Mart 1989, s.5; Mevcut sosyal güvenlik kurumlarının yeterince büyük olmaları ve geniş organizasyonlara sahip olmaları nedeniyle tek kurumsallaşmaya gidilmesi doğru olmayacaktır. Tek çatı aleyhindeki görüşler konusunda ayrıntı için bkz. Tuncay, A.Can/ Alper, Yusuf, Sosyal Güvenlik Reformu Derhal Yapılmalıdır, İşveren, Ekim 1996, s.26; Tuncay, A.Can, Genel Çizgileriyle 4447 Sayılı Kanun, Çimento İşveren, Ocak 2000, s.6; Alper, Yusuf, Sosyal Güvenlik Sistemlerinde Kriz ve Reform İhtiyacı, İşveren, Şubat 1996, s.12; Okur, Ali Rıza, Sosyal Güvenlikte Özerkleştirme (Bağ-Kur Açısından Bir Değerlendirme), Türkiye Esnaf-Sanatkarlar ve Küçük İşletmeler Kesimine Yönelik Sosyal Güvenlik Sisteminin Değerlendirilmesi, Tes-Ar Yayınları, Yayın No:8, Ankara 1993, s.114; Sözer, Ali Nazım, Sosyal Güvenliğin Neresindeyiz, İşçi Emeklilerinin Sosyal Güvenlik Sorunları, Türkiye İşçi Emeklileri Cemiyeti, Yayın No:2, Ankara 1992, s.81; Makas, Recep, Sosyal Güvenlik Kurumlarının Yeniden Yapılanması Üzerine, Çalışma ve Toplum, 2004/1, s.67 vd.; Akın, Tek Çatı, s.65; Güzel, Sosyal Güvenlik, s.6-7.

87 Akın, Tek Çatı, s.63.

24

istenilen seviyede değildir. Dolayısıyla sosyal güvenlik sisteminde bir reform yapılmasının

gerekliliği açıktır. Reformun gerekliliği konusunda tartışma bulunmamakla birlikte, reformun

nasıl yapılacağı hususu da önem arz eder. Toplumun tamamını ilgilendiren bir konuda sosyal

güvenlik reformu adı altında birtakım mevzuat çalışmaları yapılırken sosyal güvenlik hukuku

alanında uzmanlaşmış akademisyenlerin bir araya getirilip zaman sıkıntısı olmadan bir

çalışma yapılması çok daha uygun olurdu. Reformla gerçekleştirilmek istenilen asıl amaç da

herkesin aynı Kanun altında toplanmasından ziyade sağlık sigortası ve diğer sigorta dalları

açısından norm ve standart birliğinin sağlanması olmalıdır.

§ 2. SAĞLIK HAKKI

I- GENEL OLARAK İnsanların sahip olduğu temel hakların başında sağlık hakkı yer alır. Zira bu hak

sağlanmadıkça diğerlerinin gerçekleşme ve kullanılma imkanı yoktur. Sağlık hakkı yalnızca

temel hak olarak kalmayıp, bir kişinin gelir getirici üretken faaliyetlerde bulunabilmesinin

esasını oluşturur. Zaten sağlık hizmetlerinin sunulmasında da amaç hem sağlık hakkını

güvence altına almak hem de kişinin bir unsur olarak üretimde kullanılmasını sağlamaktır88.

Sağlıklı ve insanca bir yaşam, barış ve güvenliğe erişmenin ön koşullarından biridir.

İnsanların sağlıklı olması kalkınma ve gelişme açısından da önemli bir unsurdur89. Bu durum

sağlık olgusunun sadece biyolojik değil, aynı zamanda kültürel ve toplumsal kökeninin de

bulunduğunu açıkça ortaya koymaktadır90.

Sağlığın ne olduğu sorulduğunda farklı farklı cevaplar alınabilir91. Dünya Sağlık

Örgütü’nün, 1947’de resmen benimsediği tanıma göre sağlık, ruhsal, bedensel ve sosyal

bakımdan iyi durumda olma halidir92. 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi

88 Okur, Ali Rıza, Sağlık Hakkı ve Sağlık Sigortaları, Yayınlanmamış Monografi, İstanbul 1992, s.1; Serin,

İlhan, Genel Sağlık Sigortası ve Türkiye’de Uygulanabilirliği, İstanbul 2004, s.5. 89 İnandı, Tacettin, Sağlık Hakkı ve Eşitsizlikler, Toplum ve Hekim, C.14, S.5, Eylül- Ekim 1998, s.357. 90 Meyer, Ilan H./Schwartz, Sharon, Social Issues As Public Health, American Journal of Public Health,

Vol.90, 2000, s.1189; Martyr, Philippa J., Social Diseases, IPA Review, Vol.48, Issue 3, s.15; Marmot, Michael/Wilkinson, Richard G., Psycosocial and Material Pathways, In The Relation Between Income and Health, British Medical Journal, Vol.322, Issue 7296, s.1233.

91 Sağlığın farklı tanımları için bkz., Larson, J.S, The Conceptualisation of Health, Medical Care Research Review, Vol.25, 1999, s.123 vd.; Fremont, A.M./Bird, C.E., Integrating Sociological and Biological Models: An Editorial Journal of Health and Social Behavior, Vol.40, 1999, s.126 vd.; Williams, Rory, Concepts of Health: An Analysis of Lay Logic Sociology, Vol.17/2, 1983, s.185 vd.

92 Akalın, Güneri, Kamu Ekonomisi, Ankara Üniversitesi Siyasal Bilgiler Fakültesi Yayınları, Yayın No.554, Ankara 1986, s.270; Tekin, Fazıl, Türkiye’de Sağlık Hizmetleri ve Finansmanı, Eskişehir Anadolu Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Dergisi, C.5, S.1, Haziran 1987, s.268; Dağlı, Fahrettin, Sosyal Devlet Anlayışında Anayasalarımızda Sağlık Hakkı, Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Ankara 1992, s.125; Erbaydar, Ertuğrul, Sağlık; Kimin İçin?, Toplum ve Hekim, C.17, S.4, Temmuz- Ağustos 2002, s.305; Yıldırım, Savaş, Sağlık Hizmetlerinde Harcama ve Maliyet Analizi, DPT, Ankara 1994, s.10; Aksakoğlu, Gazanfer, Ulusal Sağlık Hizmeti, Mülkiyeliler Birliği Dergisi, C.16, S.142, Nisan 1992, s.35; Kılıç, Bülent/Bumin, Çiğdem, Sağlık Sistemleri, Toplum ve Hekim, Şubat 1993, s.41.

25

Hakkında Kanunda93 ise, sağlık, “yalnız hastalık ve maluliyetin yokluğu olmayıp bedenen,

ruhen ve sosyal bakımdan tam bir iyilik halidir” şeklinde tanımlanmıştır (m.2).

Sağlıklı kişi, bedensel ve ruhsal faaliyetleri engelleyecek organik veya fonksiyonel

bozukluklardan uzak kişidir. Sağlık hakkı ise, kişinin toplumdan, devletten, sağlığının

korunmasını, gerektiğinde tedavi edilmesini, iyileştirilmesini isteyebilmesini; toplumun

sağladığı imkanlardan faydalanabilmesini ifade eder94.

II- ULUSLAR ARASI KAYNAKLARDA SAĞLIK HAKKI 1) İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi

Birleşmiş Milletler Genel Kurulu tarafından 10 Aralık 1948 tarihinde kabul edilen

İnsan Hakları Evrensel Bildirisinin 22. maddesinde, her kişinin, toplumun üyesi olarak, sosyal

güvenlik hakkına sahip olduğu ilkesi ifade edildikten sonra, bu hakkın, insan onuru ve

kişiliğinin özgün gelişimi için gerekli ekonomik, sosyal ve kültürel hakların, her ülkenin

kaynakları göz önünde tutularak, ulusal çaba ve uluslar arası işbirliği sayesinde, tatminini

sağlamak için benimsendiği ayrıca vurgulanmıştır. Böylece sosyal güvenlik, kişiye yalnızca

ekonomik güvence sağlamakla yetinmeyip, onun kişiliğini geliştirme işlevini de

üstlenmiştir95.

1948 tarihli Bildirgenin 25. maddesi ise, sağlık hakkını düzenlemektedir. Buna göre,

herkesin kendisi ve ailesinin sağlık ve refahı için beslenme, giyim, konut ve tıbbi bakım hakkı

vardır. Herkes, işsizlik, hastalık, sakatlık, dulluk, yaşlılık ve kendi denetiminin dışındaki

koşullardan doğan geçim sıkıntısı durumunda sosyal güvenlik hakkına sahiptir. Analar ve

çocukların özel bakım ve yardım hakları bulunmaktadır. Tüm çocuklar, evlilik içi ya da

evlilik dışı doğmuş olmalarına bakılmaksızın aynı toplumsal korumadan yararlanır96.

2) Ekonomik, Toplumsal ve Kültürel Haklar Uluslararası Sözleşmesi

1966’da New York’ta imzalanmış olan Sözleşmenin 12. maddesinde sağlık hakkı

düzenlenmiştir. Buna göre, “… bu sözleşmeye taraf devletler, herkesin erişilebilir en yüksek

bedensel ve ruhsal sağlık standartlarından yararlanma hakkını tanır”. Sözleşmeye taraf

devletlerce bu hakkı tam olarak gerçekleştirmek üzere yapılacak girişimler: a) Ölü doğum

oranı ve çocuk ölümlerinin azaltılması ve çocuğun sağlıklı gelişmesi için önlemler alınması,

93 RG. 12.1.1961, 10705. 94 Bayraktar, Köksal, Hekimin Tedavi Nedeniyle Cezai Sorumluluğu, Türk Hukukunda Hekimin Hukuki ve

Cezai Sorumluluğu Semineri, İstanbul 1983, s.16-17; Okur, Sağlık Hakkı, s.1. 95 Arıcı, Kadir, Avrupa Birliği Sosyal Güvenlik Hukuku, Ankara 1997, s.14 vd.; Korkusuz, M. Refik,

Uluslararası Belgelerde ve Türk Anayasası’nda Temel Hak ve Özgürlükler, İstanbul 1998, s.47 vd.; Akad, s.26; Güzel/Okur, s.38-39; Demirbilek, 4 vd.; Tuncay/Ekmekçi, s.42.

96 Sencer, Muzaffer, Belgelerle İnsan Hakları, İstanbul 1988, s.20 vd.; Sencer, Muzaffer, İnsan Hakları Ana Kuruluşlar ve Belgeler, İstanbul 1986, s.51; Okur, Sağlık Hakkı, s.13.

26

b) Çevre ve endüstri sağlığının her bakımdan iyileştirilmesi, c) Salgın ve yöresel hastalıklarla,

meslek hastalıkları ve öteki hastalıkların önlenmesi ve denetlenmesi, d) Hastalık durumunda

herkese tıbbi hizmet ve bakım sağlayacak koşulların oluşturulması için gerekli önlemlerin

alınması olarak belirtilmiştir97.

3) Kişisel ve Siyasal Haklar Uluslararası Sözleşmesi

1966’da New York’ta imzalanmış olan Sözleşmede sağlık hakkına yer verilmemiş

ancak yaşam hakkı düzenlenmiştir98. Buna göre “her insanın niteliğinden gelen yaşama hakkı

vardır. Bu hak yasayla korunur. Kimse keyfi olarak yaşamından yoksun bırakılamaz” (m.6/1).

4) Avrupa Sosyal Şartı

Avrupa Sosyal Şartı (Avrupa Toplumsal Antlaşması), 18 Ekim 1961 tarihinde

İtalya’nın Torino şehrinde imzalanmış ve şartın yürürlüğe girmesi için gerekli olan beş

devletin onaylamasından sonra 26.2.1965 tarihinde yürürlüğe girmiştir99. Türkiye imzacı

devletler arasındadır ve sözleşmeyi 16.6.1989 tarih ve 3581 sayılı Kanunla100 onaylamıştır101.

Avrupa Sosyal Şartı, diğer temel haklar (çalışma hakkı, işçi sağlığı ve güvenliği,

örgütlenme hakkı, adil çalışma koşulları hakkı mesleki eğitim vb.) yanında, sağlık ve sosyal

güvenlik hakkı konularında da önemli ilkelere yer vermiştir102. “Sosyal Güvenlik Hakkı”

başlığını taşıyan 12. maddesine göre, taraf devletler, sosyal güvenliğin tam anlamıyla

sağlanması için bir sosyal güvenlik sistemi oluşturmak veya mevcut sistemi korumak; en

azından Uluslar arası Çalışma Örgütünün 102 sayılı sözleşmesindeki normlara eşit bir sosyal

güvenlik sistemini devam ettirmek ve aşamalı olarak sosyal güvenlik sistemlerini daha üst 97 Doğru, Osman, İnsan Hakları Uluslararası Mevzuatı, İstanbul 1998, s.10; Sencer, İnsan Hakları, s.72;

Sencer, Belgeler, s.56; Okur, Sağlık Hakkı, s.14; Serin, s.24-25. 98 Doğru, s.18; Sencer, İnsan Hakları, s.81; Sencer, Belgeler, s.63; Okur, Sağlık Hakkı, s.14; Serin, s.25. 99 Servais, Jean Michael, Avrupa Sosyal Şartı ve ILO Normları: Bazı Düşünceler, (Çev. Samim Ünan),

İÜHFM, S.1-4, 1988-1990, s.286 vd.; Avrupa Sosyal Şartı Hakkında ayrıntılı bilgi için ayrıca bkz. Fuchs, Klaus, Avrupa Sosyal Şartı: Günümüzdeki Durum ve Perspektifler, Avrupa Sosyal Şartı ve Türkiye Kolokyumu, Ankara 1993, s.25-41; Taşkent, Savaş, İnsan Haklarının Uluslararası Kaynakları (Örgütler ve Belgeler), İstanbul 1991, s.169-188; Eyrenci, Öner, Avrupa Sosyal Şartı Karşısında Türk Mevzuatı, İÜHFM, C.53, S.1-4, İstanbul 1991, s.225 vd.; Sur, Melda, İş Hukukunun Uluslararası Kaynakları, Avrupa Konseyi Çerçevesinde Kabul Edilen Belgeler, İzmir 1995, s.70-147; Sözleşme metni için bkz. Şen, Murat, Türkiye Cumhuriyeti’nin Onayladığı İş ve Sosyal Güvenlik Hukuku Alanındaki Çok Taraflı Uluslararası Sözleşmeler, Ankara 2003, s.181-200.

100 RG. 14.10.1989, 20312. 101 Kutal, Metin, Avrupa Sosyal Şartı ve Türkiye’nin Onayı, İktisat ve Maliye Dergisi, C.XXXVI, S.12, Aralık

1989, s.494; Sümer, Haluk Hadi, İşçinin Sendikal Nedenlerle Feshe Karşı Korunması, Konya 1997, s.16. 102 Güzel/Okur, s.40-41; Ayrıntı için bkz. Gülmez, Mesut, Avrupa Sosyal Şartı’na Genel Bir Bakış ve

Türkiye, İnsan Hakları Yıllığı, C.12, TODAİE, Ankara 1990, s.91 vd.; Gülmez, Mesut, Geliştirilen İçeriği ve Etkinleştirilen Denetim Sistemi İle Yeni Avrupa Sosyal Şartı, Prof. Dr. Metin Kutal’a Armağan, Ankara 1998, s.327 vd.; Civelek, Jale, Uluslararası Hukuk ve Avrupa Sosyal Şartı (1961 Torino Sözleşmesi), Mahmut R. Belik’e Armağan, İstanbul 1993, s.72 vd.; Centel, Tankut, Avrupa Sosyal Şartı ve Türk Sosyal Hukuk Düzeni, İş Hukuku ve Sosyal Güvenlik Hukuku Türk Milli Komitesi 15. Yıl Armağanı, İstanbul 1991, s.93 vd.; Korkusuz, s.131 vd.; Kutal, s.493 vd.; Eyrenci, s.15 vd.

27

düzeye çıkarmak yönünde çaba göstermek yükümlülüğü altındadırlar103. Sağlık hakkının

düzenlendiği 13. maddesine göre ise, toplumsal ve tıbbi yardım hakkının etkin bir şekilde

kullanılmasını sağlamak için taraflar: a) Yeterli olanağı bulunmayan ve kendi çabasıyla ya da

başka kaynaklardan, özellikle bir toplumsal güvenlik sisteminden yararlanarak böyle bir

olanak sağlayamayan herkese yeterli yardım sağlamayı ve hastalık durumunda bu durumun

gerektirdiği bakımı sunmayı, b) Böyle bir yardım görenlerin, bu nedenle siyasal ve toplumsal

haklarının kısıtlanmasını önlemeyi, c) Herkesin kişisel olarak ya da ailece içinde bulunduğu

gereksinmeleri gidermek ve azaltmak için gerekebilecek tavsiyelerle, kişisel yardımları uygun

kamusal ya da özel hizmetler eliyle alabilmesini sağlamayı, d) Bu madde içinde yer alan

hükümleri ülkelerinde yasal olarak bulunan imzacı öteki devlet uyruklarına eşit olarak

uygulamayı üstlenirler104.

5) Helsinki Sonuç Belgesi ve Paris Şartı

Helsinki Sonuç Belgesi (1975) ve Paris Şartı (1990) siyasal, ekonomik ve toplumsal

nitelikli uluslararası çalışmaların II. Dünya Savaşı sonrası ürünlerindendir105.

Helsinki Konferansının temel amacı Avrupa’da güvenliği sağlamak, bu amaç başta

olmak üzere ve herhangi bir fark gözetmeksizin ülkeler arasında işbirliğinin ilkelerini

oluşturmaktır. Sonuç Belgesinde, insan hak ve özgürlüklerinin yanı sıra sosyal güvenlik,

sağlık gibi sosyal ve toplumsal konulara da yer verilmiştir. Bunun gibi, 1990 yılında toplanan

Paris Zirvesi sonucu ortaya çıkan Yeni Bir Avrupa İçin Paris Yasası adlı belgede de sosyal

güvenlik ve sağlık hakkının önemi vurgulanmış ve bu hakların sağlanması görevi imzacı

taraflara yüklenmiştir106.

6) Alma – Ata Konferansı

Temel sağlık hizmetleri konusunda 1978’de yapılmış olan Alma –Ata Konferansı,

Dünya Sağlık Örgütü’nün tarihinde ve sağlıkla ilgili uluslararası ilişkilerde bir dönüm noktası

olmuştur. Bu konferansta alınan kararların uygulamaya konma girişimleri her zaman başarılı

olmamakla birlikte burada tanımlanmış olan prensipler o zamandan beri değerini

korumaktadır107.

103 Güzel/Okur, s.41. 104 Okur, Sağlık Hakkı, s.15; Serin, s.25-26. 105 Serin, s.26. 106 Serin, s.26. 107 Venediktov, Dmitry, Alma- Ata ve Sonrası, Toplum ve Hekim, C.13, S.6, Kasım- Aralık 1998, s.450;

Gültekin, Bülent Kadri/Pala, Kayıhan, Herkes İçin Sağlık Alma- Ata’dan 21. Yüzyıla, Toplum ve Hekim, C.15, S.4, Temmuz- Ağustos 2000, s.297; Özdoğan, Mehmet, Dünden Bugüne İdeoloji, Sağlık ve Alma- Ata, Sağlıkta Sınıf Tavrı, Sendikal Araştırma Dergisi, S.20, Nisan 2000, s.27-29.

28

Alma- Ata’da yapılan “Temel Sağlık Hizmetleri” konulu uluslararası konferans

sonrası bir deklerasyon yayınlanmış ve özetle şu hususlar belirtilmiştir108:

a) Sağlığı korumak ve hizmeti kolaylaştırmak için bütün hükümetlerin hemen faaliyete

geçmesi gereklidir. Hükümetler, ulusal politikalarını, stratejilerini ve eksiksiz bir ulusal sağlık

sisteminde temel sağlık bakımı hizmetlerini kabul ettiklerini ve bunları diğer sektörlerle

birlikte çalışarak düzenlediklerini gösteren çalışma planlarını hazırlamalıdırlar. Ayrıca ülke

kaynaklarını seferber etmek ve dış kaynakları akıllıca kullanmak için politik bir irade

gösterilmesi de gereklidir.

b) Temel sağlık hizmetleri, ilmen ve sosyal bakımdan kabul edilebilir pratik bir

yöntem ve teknolojiye dayalı olan, toplumdaki kişilere ve ailelere verilen, kendi kendinden

sorumluluk ve kendi kendini belirleme anlamında toplumun ve ülkenin gelişmelerinin her

aşamasında yüklendiği değere varan, elde edilmesi mümkün asıl sağlık hizmetleridir. Bu

hizmetler bağlayıcılık ve odak noktası görevi yaparak, aynı zamanda ulusal sağlık sisteminin

ve ekonomik, sosyal gelişmenin tamamlayıcı bir kısmını oluştururlar; kişilerin, ailenin ve

toplumun, yerleşim yerlerine ve işyerlerine sağlık bakımı hizmetlerini olabildiğince götüren

ulusal sağlık sistemiyle ilişkide bulunduğu ilk düzeydir. Sağlığın korunmasında devamlı

ilerlemenin ilk elemanıdır.

c) Tüm insanların hem bireysel hem de toplum olarak kendi sağlık hizmetlerinin

planlanması ve yürütülmesi işlerine katılmaları hakları ve görevleridir.

d) 2000 yılında dünyadaki insanların kabul edilebilir bir sağlık düzeyine

erişebilmeleri, zamanımızda önemli bir bölümü silahlanma ve askeri anlaşmazlıklar için

harcanan dünya kaynaklarının daha fazla ve daha iyi kullanılmaları ile gerçekleştirilebilir.

Gerçek bağımsızlık, barış, yumuşama ve silahsızlanma politikası ek kaynakların barışçı

amaçlar için ve özellikle sosyal ve ekonomik kalkınmanın hızlandırılması için

kullandırılmasıyla gerçekleştirilebilir. Temel sağlık hizmetleri kalkınmanın bir parçası

olduğundan, kaynaklardan hakkına düşen payı almalıdır.

Alma- Ata’da toplanan Temel Sağlık Hizmetleri konferansında “2000 yılında Herkes

İçin Sağlık” sloganıyla ortaya konulan hedeflere ulaşılamamıştır. Dünya Sağlık Örgütü, söz

konusu hedeflere ulaşılamamasının nedenlerini, politik kararlılık ve destek eksikliği, temel

sağlık hizmetlerinde eşitliğin sağlanmasında yetersizlik, kadınların mevcut durumunun 108 Görker, Tonguç, Alma- Ata’ya Ne Oldu?, Toplum ve Hekim, C.13, S.6, Kasım- Aralık 1998, s.448-449;

Öztek, Zafer, Temel Sağlık Hizmetleri ve Türkiye, Toplum ve Hekim, S.38, Eylül 1985, s.7-12; Tatar, Mehtap, Temel Sağlık Hizmetlerinin Tanımı ve Uygulamalarına Teorik Bir Bakış, Toplum ve Hekim, C.9, S.60, Mart- Nisan 1994, s.80-83; Venediktov, s.453; Gültekin/Pala, s.298-299; Özdoğan, s.27 vd.; Serin, s.27-28.

29

iyileştirilememesi, yavaş sosyo-ekonomik gelişme, sağlık konusunda sektörler arası

işbirliğinin sağlanmasındaki zorluklar, insan kaynaklarına yönelik desteğin azlığı, sağlık

eylemleri ile ilgili yetersiz tanıtım, sağlık bilgi ağının zayıflığı, kirlenme, yetersiz gıda

güvenliği, hızlı demografik değişiklikler, ileri teknoloji için kaynakların yanlış yerde ve

şekilde kullanımı, doğal ve insan kaynaklı yıkımlar şeklinde açıklamıştır109.

7) Sosyal Güvenliğin Asgari Normlarına İlişkin 102 Sayılı Sözleşme

Sosyal güvenlikle ilgili en önemli belgelerden biri, 1952 yılında 35. Uluslararası

Çalışma Konferansı tarafından kabul edilmiş olan “Sosyal Güvenliğin Asgari Normlarına

İlişkin 102 Sayılı Sözleşme”dir110. Bu sözleşme, zengin veya yoksul tüm ülkelerin

uygulayabilecekleri ortak bir sosyal politika belgesidir. Sosyal güvenliğin asgari esaslarını

belirleyen bu sözleşmede, sosyal sigortalarla sosyal yardımların genel esasları düzenlenmiştir.

Az gelişmiş ülkelerde de uygulama alanı bulabilmesi için katı davranılmamış ve bazı sigorta

kollarının daha sonra da kabul edilebileceği gibi esnek bir yöntem getirilmiştir111.

Sözleşmede dokuz risk sayılmıştır. Bunlar, hastalık halinde sağlık yardımı, hastalık

halinde tazminat, işsizlik, yaşlılık, iş kazası ve meslek hastalığı, analık, sakatlık, ölüm ve aile

yardımlarıdır. Sözleşmeyi onaylamak isteyen ülkenin bunlardan en az üçünü kabul etmesi

zorunludur. Ancak kabul edilecek üç riskten birinin işsizlik, iş kazası ve meslek hastalığı,

yaşlılık, sakatlık veya ölüm sigortalarından biri olması zorunludur112. Görüldüğü gibi hastalık

sigortası kabul edilmesi zorunlu sigorta kolları arasında sayılmamıştır. Bununla birlikte sağlık

hakkını ilgilendiren düzenlemelere Sözleşmede ayrıntılı olarak yer verilmiştir.

102 sayılı Sözleşmenin II. Bölüm’ünde (m.7, 8, 9, 10, 11, 12) sağlık yardımları; III.

Bölüm’ünde (m.13, 14, 15, 16, 17, 18) ise hastalık ödenekleri düzenlenmiştir. Bu hükümlere

109 Tatar, Mehtap, Temel Sağlık Hizmetleri: Politik ve İdeolojik Bir Yaklaşım, Toplum ve Hekim, C.10, S.67,

Mayıs- Haziran 1995, s.26 vd.; Gültekin/Pala, s.298. 110 Çelik, Hüseyin, Avrupa Birliği Ülkelerinde Sosyal Sağlık Sigortası Sistemi ve Finansmanı, Yayınlanmamış

Yüksek Lisans Tezi, İstanbul 1997, s.87; Güzel/Okur, s.39; Sözleşme metni için bkz. Centel, Tankut, Türkiye’nin Onayladığı ILO Sözleşmeleri, İstanbul 2004, s.299-353; Şen, Sözleşmeler, s.401-435.

111 Tuncay/Ekmekçi, s.42-43; Bu sözleşmenin Türkiye tarafından onaylanması, 29.7.1971 tarihli ve 1451 sayılı Sosyal Güvenliğin Asgari Normları Hakkındaki Sözleşmenin Uygun Bulunduğuna Dair Kanun (RG. 10.8.1971, 13922) ile ve “sadece, hastalık ödeneklerine ilişkin III üncü, ihtiyarlık yardımlarına ilişkin V inci, iş kazalarıyla meslek hastalıkları halinde yapılacak yardımlara ilişkin VI ncı, maluliyet yardımlarına ilişkin IX uncu ve ölüm yardımlarına ilişkin X uncu bölümlerine ait mükellefiyetlerin kabulü, sağlık yardımlarına ilişkin II nci ve analık yardımlarına ilişkin VIII inci bölümlere ait mükellefiyetlerin ise sözleşmenin 3 üncü maddesinde öngörülen yetkiye dayanılarak 9 uncu maddenin (d) ile 48 inci maddesinin (c) fıkrasındaki geçici istisna hükümlerinden yararlanmak suretiyle kabulü kaydıyla” uygulanması da, 1.4.1974 tarihli ve 7/7964 sayılı Bakanlar Kurulu Kararı’yla (RG. 15.10.1974, 15037) kabul edilmiştir. Bkz. Centel, ILO, s.299; Şen, Sözleşmeler, s.401.

112 Güzel/Okur, s.39; Tuncay/Ekmekçi, s.43.

30

göre, özetle, sözleşmenin bu kısmını uygulayan her üye, kapsama alınan kimselere113 sağlık

durumları gerektirdiği zaman, koruyucu mahiyette veya tedavi şeklinde sağlık yardımı

yapılmasını garanti eder (m.7). Sağlık yardımı, hastalık hali, gebelik doğum ve bunlarla ilgili

hallerde söz konusu olur (m.8). Sağlık yardımının kapsamına her türlü muayene ve tedavi,

hekim reçetesiyle gerekli görülen ilaçların temini girer (m.10). Söz konusu yardımlar

suistimali önlemek için, gerekli sayılan asgari bir staj süresini tamamlamış olan sigortalılara

ve bunların hak sahiplerine verilir (m.11). Kural olarak sağlık yardımı hastalığın devamı

süresince verilir. Ancak yardım süresi her olay için 26 hafta olarak sınırlanabilir. Şu kadar ki,

hastalık ödeneği verilmesine devam olunduğu sürece, sağlık yardımları durdurulamaz ve uzun

tedaviyi gerektirdiği milli mevzuatla kabul edilen hastalıklarda belirtilen sürenin uzatılması

için hüküm koyulabilir (m.12).

Sağlık ödenekleri ile ilgili sözleşme hükümlerini uygulayan her üye ülke, kapsama

dahil olan kimselere hastalık ödeneği verilmesini garanti eder (m.13). Söz konusu ödenek,

hastalıktan ileri gelen ve milli mevzuatta belirtildiği şekilde, kazancın geçici olarak durmasını

gerektiren iş göremezlik halidir (m.14). Sağlık yardımlarında olduğu gibi burada da ödenek,

lüzumlu görülebilecek bir staj süresini tamamlamış olan kimselere verilir (m.15).

8) Avrupa Birliği Anayasası

Avrupa Birliği’nin kuruluş aşamasında ve daha sonrasındaki faaliyetlerine

bakıldığında; Birliğin başlangıçta ekonomik ve bölgesel bir entegrasyon niteliğinde olduğu,

sonraları ise; siyasi birlik olma yolunda bazı çalışmalar yaptığı görülmektedir114. Avrupa

Birliği’nin ekonomik bütünleşmeden siyasi bütünleşmeye geçiş süreci, ilk olarak Avrupa

Parlamento’sunun 12 Nisan 1989 tarihindeki Temel Hak ve Hürriyetler Bildirgesini kabul

etmesiyle başlamış, daha sonra ise 12 Aralık 1990 tarihli Anayasa Tasarısı, Maastricht (1992),

Amsterdam (1997), Nice (2001) antlaşmaları ve Temel Haklar Şartı’yla devam etmiştir115. Bu

113 102 sayılı Sözleşmenin 9. maddesi kapsama alınan kişileri şu şekilde belirtmiştir: a) Bütün işçi ve

hizmetlilerin yüzde ellisinden az olmamak üzere, mevzuatla tayin edilen işçi ve hizmetli kategorileriyle bunların karı ve çocukları, b) Bütün mukimlerin yüzde yirmisinden az olmamak üzere, mevzuatla tayin edilen faal nüfus kategorileriyle bunların karı ve çocukları, c) Bütün mukimlerin yüzde ellisinden az olmamak üzere, mevzuatla tayin olunan mukim kategorileri, d) Sözleşmenin 3. maddesine göre bir beyanın yapılmış olması halinde, en az yirmi kişi çalıştıran sınai işyerlerindeki işçi ve hizmetlilerin yüzde ellisinden az olmamak üzere, mevzuatla tayin olunan işçi ve hizmetli kategorileriyle bunların karı ve çocuklarıdır.

114 Sezginer, Murat, Avrupa Birliği Türkiye İlişkileri, Türk Hukuk Dergisi, Y.7, S.81, Kasım 2003, s.3. 115 Çavuşoğlu, Naz, İnsan Hakları Avrupa Sözleşmesi ve Avrupa Topluluk Hukuku’nda Temel Hak ve

Hürriyetler Üzerine, AÜSBF İnsan Hakları Merkezi Yayınları, Ankara 1994, s.172; Çelik, Aziz, Avrupa Birliği Sosyal Politikası: Gelişimi, Kapsamı ve Türkiye’nin Uyum Süreci 1, Sendikal Notlar (Petrol-İş), S.24, Kasım 2004, s.32 vd.; Tezcan, Ercüment, Avrupa Birliği Anayasa Taslağı ve Öngördüğü Yenilikler, http://www.abchukuk.com/makale14.htm, 01.12.2004; Aktan, Coşkun Can, Avrupa Birliği’nin Doğuşu, Gelişimi ve Genişleme Süreci, Yeni Türkiye, Y.6, S.35, Eylül-Ekim 2000, s.176 vd.

31

yönelimin en son örneği; 29 Ekim 2004 tarihinde Üye Ülkelerin Hükümet Temsilcileri

tarafından “Avrupa İçin Bir Anayasa Oluşturan Antlaşma” ile ortaya çıkan Avrupa Birliği

Anayasası’yla görülmüştür. Avrupa Birliği Anayasasının yürürlüğe girmesi konusunda

çalışmalar devam etmekle birlikte, bu henüz başarılmış değildir.

Avrupa Birliği Anayasası'nın II. Bölümünü (Birliğin Temel Haklar Antlaşması)116

daha önce Avrupa Birliği tarafından bir bildiri olarak kabul edilmiş olan “Avrupa Birliği

Temel Haklar Şartı”117 oluşturmaktadır. Dolayısıyla Şart, AB Anayasası’nın yürürlüğe

girmesiyle birlikte, bütün Avrupa Birliği kurumları için hukuki bakımdan bağlayıcı hale

gelecektir118.

Avrupa Birliği Anayasasının II. Bölümünde yer alan 62. maddede yaşama hakkı, 94.

maddede sosyal güvenlik ve sosyal yardım, 95. maddede ise sağlık hizmetleri düzenlenmiştir.

Görüldüğü gibi Avrupa Birliği Anayasasında sağlık hakkı başlığını taşıyan bir madde yoktur.

Ancak yukarıda belirtilen hükümler sağlık hakkıyla doğrudan ilgili düzenlemelerdir.

Buna göre, herkes yaşama hakkına sahiptir. Hiç kimse ölüm cezasına çarptırılamaz

veya idam edilemez (m.62). Birlik, doğum, hastalık, endüstriyel kazalar, bağımlılık veya

116 Avrupa Birliği Anayasasının II. Bölümü ele alındığında, içeriğinin, bir giriş bölümü ve yedi alt başlıktan

oluştuğu görülmektedir. Bu başlıklar Onur (Başlık I), Özgürlükler (Başlık II), Eşitlik (Başlık III), Dayanışma (Başlık IV), Vatandaşlık (Başlık V), Adalet (Başlık VI) ve Genel Hükümler (Başlık VII)dir. Söz konusu maddeler incelendiğinde ise, kişisel, siyasi, ekonomik, sosyal ve kültürel hakların yer aldığı göze çarpmaktadır. Bu hakları uluslararası hukukta kabul edilmiş olan haklarla kıyasladığımızda, Anayasanın II. bölümünün yeni birtakım haklar ortaya koymaktan ziyade, şimdiye kadar mevcut olan temel hak ve hürriyetleri tek bir belgede topladığı görülmektedir. Bkz. Metin, Yüksel, Avrupa Birliği Temel Haklar Şartı, AÜSBFD, C.57, Ekim-Aralık 2002, s.47-49; Taşdemir, Hakan/Demir, Hasan, Avrupa Birliği Temel Haklar Şartı, Ankara Üniversitesi Avrupa Çalışmaları Dergisi, C.2, Güz 2002, s.95; Döner, Ayhan, İnsan Haklarının Uluslararası Alanda Korunması ve Avrupa Sistemi, Ankara 2003, s.125; Atar, Yavuz/Gümüş, Ali Tarık, AB Anayasası Ne Getirmektedir, Hukuk Dünyası, S.1, Ocak- Şubat –Mart 2005, s.30; Arsava, A.Füsun, Avrupa Birliği Temel Haklar Şartı ve Avrupa Birliği Siyasi Kriterlerine Etkisi, Stratejik Araştırmalar Dergisi, Eylül 2003, s.31-34; Arsava, A.Füsun, Avrupa Birliği Temel Haklar Şartı, Ankara Üniversitesi Avrupa Çalışmaları Dergisi, C.3, Güz 2003, s.5; Tezcan, Ercüment, Avrupa Birliği Hukuku'nda Birey, İstanbul 2002, s.261-263; Oder, Bertil Emrah, Avrupa Bütünleşmesinin Temel Hak Boyutu, İnsan Hakları (Cogito), İstanbul 2000, s.496; Tezcan, Durmuş/Erdem, M.Ruhan/Sancakdar, Oğuz, Türkiye’nin İnsan Hakları Sorunu, Ankara 2002, s.25-26.

117 Avrupa Birliği Temel Haklar şartı hakkında ayrıntılı bilgi için bkz. Dağcı, Kenan, Avrupa Birliği’nde İnsan Hakları ve Temel Özgürlüklerin Korunması, http://www.dicle.edu.tr/~khuka/8.htm, 30.9.2005; Dağ, Rıdvan, Avrupa Birliği Temel Haklar Şartı ve Türkiye, www.jura.uni-sb.de/turkish/RDag, 05.01.2004; Büyükçınar, S. Aydın, Avrupa Birliği Temel Haklar Şartı Sözleşmesi, Ankara Barosu Dergisi, S.2002/1, Ankara 2002, s.254 vd.; Uçkan, Banu, Avrupa Anayasası’nın Genel Çerçevesi ve Sosyal Politikalara İlişkin Temel Düzenlemeleri, Çalışma ve Toplum-6, Birleşik Metal- İş Ekonomi ve Hukuk Dergisi, 2005/3, s.113; Alp, Mustafa, Avrupa Birliği Temel Sosyal Hakları ve Türk İş Hukuku, Dokuz Eylül Üniversitesi Hukuk Fakültesi Dergisi, C.6, S.1, İzmir 2004, s.1-16; Arsava, Avrupa Birliği, s.43 vd.; Arsava, Temel Haklar Şartı, s.3 vd.; Metin, s.61; Taşdemir/Demir, s. 90 vd.; Tezcan, Birey, s.257 vd.; Döner, s.125 vd.

118 Karakaş, A. Işıl, Avrupa Birliği, İnsan Haklarının Korunması ve Avrupa Anayasası, Hukuk ve Adalet, Y.1, S.3, Temmuz-Eylül 2004, s. 52-56; Erdoğan, Mustafa, Avrupa Birliği Perspektifi, Hukuk Dünyası, S.2, Nisan- Mayıs- Haziran 2005, s.10-11; Oder, Bertil Emrah, Avrupa Birliği’nde Anayasa ve Anayasacılık, İstanbul 2004, s.318; Çelik, Aziz, Sosyal Haklar Açısından Avrupa Anayasası, Sendikal Notlar, S.27, Ağustos 2005, s.70; Atar/Gümüş, s.29-30.

32

yaşlılık durumları ile iş kaybı durumlarında korunma sağlayan sosyal güvenlik

ödeneklerinden ve sosyal hizmetlerden yararlanma haklarını, Birlik yasaları ile ulusal yasalar

ve uygulamalar tarafından belirlenmiş kurallara uygun olarak kabul eder ve bu haklara saygı

gösterir. Avrupa Birliği içinde yasal olarak ikamet eden veya hareket eden herkes, Birlik

yasaları ile ulusal yasalar ve uygulamalara uygun olarak, sosyal güvenlik haklarından ve

sosyal avantajlardan yararlanma hakkına sahiptir. Birlik, toplumsal dışlanma ve yoksullukla

savaş için, Birlik yasaları ile ulusal yasalar ve uygulamalara uygun olarak, yeterli

kaynaklardan yoksun olan herkesin düzgün koşullara sahip bir yaşam sürebilmesini

garantilemek amacıyla, sosyal yardım ve barınma yardımı hakkını kabul eder ve bu hakka

saygı gösterir (m.94).

Herkes koruyucu sağlık hizmetlerine erişme hakkına ve ulusal yasalarla uygulamalar

tarafından belirlenen koşullar altında tıbbi tedaviden yararlanma hakkına sahiptir. Tüm Birlik

politikalarının ve etkinliklerinin tanımında ve uygulanmasında, insan sağlığının yüksek

ölçüde korunması sağlanacaktır (m.95).

III- ULUSAL KAYNAKLARDA SAĞLIK HAKKI 1) Anayasalarda Sağlık Hakkı

a) 1961 Anayasasından Önceki Durum

1961 Anayasasından önceki anayasal düzenlemeler, 1808 tarihli Sened-i İttifak119,

1876 Anayasası, 1921 Anayasası ve 1924 Anayasasıdır. Bu belgelerin haklar açısından ortak

yönü, sadece kamu haklarına yer verip, bireyi insan olarak korumaya yönelik haklara yer

vermemiş olmalarıdır. Bununla birlikte, ender de olsa, halkın kamu gücünün haksız

davranışlarına karşı korunmasına yönelik hükümler vardır120.

Osmanlı İmparatorluğunda ilk anayasal belge olarak gösterilen Sened-i İttifak, yedi

“şart” ve bir “zeyl”den oluşmaktadır121. Yedinci şartta, temel ilkenin fukaranın ve halkın

119 Sened-i İttifak, niteliği itibariyle anayasa değil; bir “anayasal belge”dir. İçeriği itibariyle de devlet

iktidarının sınırlandırılmasına ilişkindir. Hukuki biçim olarak ise “misak” niteliğindedir. Misak, devlet iktidarını sınırlandıran iki taraflı bir belge, bir sözleşmedir. Bu itibarla Sened-i İttifak 1215 tarihli Magna Carta’ya benzemektedir. Bkz. Gözler, Kemal, Türk Anayasa Hukuku Dersleri, Bursa 2004, s.15; Aldıkaçtı, Orhan, Anayasa Hukukumuzun Gelişmesi ve 1961 Anayasası, İstanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi Yayınları, İstanbul 1982, s.38; Özçelik, Selçuk, Esas Teşkilat Hukuku Dersleri, Türkiye’nin Siyasi Rejimi ve Müesseseleri, C.II, İstanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi Yayınları, İstanbul 1976, s.49.

120 Okur, Sağlık Hakkı, s.20. 121 Özbudun, Ergun, Türk Anayasa Hukuku, Ankara 2002, s.26; Tanör, Bülent, Osmanlı- Türk Anayasal

Gelişmeleri, İstanbul 1999, s.41; Sened-i İttifak metni için bkz. Kili, Suna/Gözübüyük, A. Şeref, Türk Anayasa Metinleri, Ankara 1985, s.3-7.

33

korunması olduğu belirtilmekte, ancak somut olarak bu güvencenin baskı, adaletsizlik ve

haksız vergilere karşı olduğu vurgulanmaktadır122.

İlk Osmanlı Anayasası olan 1876 tarihli Kanun-i Esasinin 8. maddesiyle 26. maddesi

arasında, Osmanlı tebaasının temel hak ve hürriyetleri düzenlenmiştir. Buna göre, metinde yer

alan temel hak ve hürriyetler; vatandaşlık hakkı, kişi hürriyeti, kişi güvenliği, ibadet hürriyeti,

basın hürriyeti, şirket kurma hürriyeti, dilekçe hakkı, öğretim hürriyeti, eşitlik ilkesi, devlet

memurluğuna girme hakkı, mali güce göre vergi ilkesi, konut dokunulmazlığı, kanuni hakim

güvencesi, angarya yasağı, vergilerin kanuniliği ilkesi ve işkence yasağıdır123. Söz konusu

Anayasada yukarıda sayılanlar dışında başka bir haktan bu arada yaşam ve sağlık

hakkından124 söz edilmemiştir.

1921 Anayasasında (Teşkilat-ı Esasiye Kanunu), temel haklardan hiç söz edilmediği125

için sağlık hakkı ile ilgili bir düzenleme de yer almamıştır.

1924 Anayasası devletin temel kurumları yanında, temel hak ve hürriyetleri de

düzenlemiş ancak, söz konusu hak ve hürriyetler sayılarak kısa açıklamada bulunmakla

yetinilmiş, temel hakların korunması konusunda gerçek hukuki güvenceleri ortaya

koymamıştır126. 1924 Anayasasında sağlıkla ilgili düzenlemelere doğrudan veya dolaylı

olarak yer verilmemiştir127.

b) 1961 Anayasası

1961 Anayasası128 sosyal devlet ilkesini benimsemiş olan ilk anayasadır129. Anayasa

sosyal güvenlik ve sağlık hakkı açısından önemli düzenlemeler getirmiş, sosyal güvenlik, ilk

defa 1961 Anayasasında anayasal bir hak olarak yer almıştır130.

122 Gözler, s.14-15; Özbudun, s.26 vd.; Tanör, s.41 vd.; Kili/Gözübüyük, s.3-7. 123 Anayurt, Ömer, 1876 Kanun-i Esasisi ve 1909 Değişikliklerinde Temel Hak ve Hürriyetler, Yeni Türkiye,

Y.4, S.21, Mayıs- Haziran 1998, s.660 vd.; Gözler, s.20. 124 Osmanlılarda sağlık hakkı için bkz., Üçkuyu, Yavuz, 19. Yüzyıldan Cumhuriyet Türkiye’sine Osmanlılarda

Sağlık, Toplum ve Hekim, C.18, S.3, Mayıs- Haziran 2003, s.205-213. 125 Kuzu, Burhan, Türk Anayasa Metinleri ve İlgili Mevzuat, İstanbul 1993, s.13 vd.; Teşkilat-ı Esasiye

Kanunu’nun maddi bakımdan tam bir anayasa sayılması zordur. Bunun en önemli nedeni ise, yurttaşların temel haklarını siyasi otoriteye karşı güvence altına alan bir bölümün olmamasıdır (Erdoğan, Mustafa, Anayasa Hukukuna Giriş, Ankara 2004, s.164).

126 Kapani, Münci, Kamu Hürriyetleri, Ankara 1993, s.109-110. 127 Demirbilek, Tunç, İnsan Hakları Evrensel Beyannamesinde Yer Alan Sosyal Güvenlik Hakkının Türk

Endüstri İlişkileri Sistemi Açısından İncelenmesi, Kamu- İş, C.2, S.8, Nisan 1991, s.5 vd.; Okur, Sağlık Hakkı, s.21.

128 Anayasa metni için bkz. RG. 20.7.1961, 10859. 129 Yıldırım, Ali, 1961 Anayasasında Sosyal Devlet ve Sağlık Hakkı, Toplum ve Hekim, Nisan 1994, s.46;

Erdoğan, Anayasa, s.178. 130 Gönencan, Zahit, Anayasa’da Sosyal Güvenlik, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bülteni, Temmuz- Ağustos-

Eylül 1985, s.6-8; Gözler, s.43-44.

34

1960 öncesinde sosyal haklardan söz edilse bile 1961 Anayasasına kadar anayasal bir

kurum olarak düzenlenmemiştir131. Anayasanın 14. maddesinde yaşama hakkı132, 48.

maddesinde sosyal güvenlik hakkı133, 49. maddesinde de sağlık hakkı düzenlenmiştir.

Anayasanın sağlık hakkını düzenleyen maddesine göre, “Devlet, herkesin beden ve ruh

sağlığı içinde yaşayabilmesini ve tıbbi bakım görmesini sağlamakla ödevlidir. Devlet, yoksul

veya dar gelirli ailelerin sağlık şartlarına uygun konut ihtiyaçlarını karşılayıcı tedbirler alır”

(AY.49).

Anayasada yukarıda belirtilenlerin dışında sağlık hakkı kapsamında

değerlendirilebilecek başka hükümler de vardır. Bunlar, işkence ve insan onuruyla

bağdaşmayan ceza yasağı, ana ve çocuğun korunması için önlem alma yükümlülüğü, insanca

çalışma koşulları sağlama yükümlülüğü, çocuklara, gençlere, kadınlara niteliklerine uygun iş

olanağı yaratma yükümlülüğü, dinlenme hakkı, insan onuruna uygun yaşam seviyesi için

elverişli ücret verme yükümlülüğü şeklinde sayılabilir134.

Anayasanın sosyal hakları düzenleyen bölümünde devletin ödevinin, “iktisadi gelişme

ve mali kaynaklarının yeterliliği” (AY.53) ölçüsüyle sınırlı olduğu vurgulanmışsa da, buradan

devletin mali yetersizlikleri ileri sürüp gerekli çalışmaları ve harcamaları yapmayacağı anlamı

çıkarılmamalıdır. Özellikle asgari yaşam koşullarını sağlama ödevi kaynak yetersizliği

nedeniyle bir kenara atılamaz. Sağlık hakkı da asgari yaşam koşullarının en başında

sayılmalıdır135.

1961 Anayasasının yürürlükte olduğu dönemde, Anayasa Mahkemesi de yaşam ve

sağlık hakkının önemine ilişkin bazı kararlar vermiştir136.

131 Yıldırım, Sağlık Hakkı, s.47. 132 “Herkes, yaşama maddi ve manevi varlığını geliştirme haklarına ve kişi hürriyetine sahiptir” (AY.14). 133 “Herkes sosyal güvenlik hakkına sahiptir. Bu hakkı sağlamak için sosyal sigortaları ve sosyal yardım

teşkilatı kurmak ve kurdurmak devletin ödevindedir” (AY.48). 134 Yıldırım, Sağlık Hakkı, s.48. 135 Serin, s.31; Yıldırım, Sağlık Hakkı, s.48. 136 Anayasa Mahkemesinin 23.5.1972 tarih 72- 2/72-28 sayılı kararında, 506 sayılı Kanunun 26/1 hükmü ele

alınmış ve Anayasanın 2 ve 12. maddelerine aykırılığı üzerinde durulmuştur. Anayasa mahkemesi söz konusu dava sırasında yürürlükte bulunan 1961 Anayasasının sağlık hakkı ile ilgili 10, 14 ve 49. maddelerini açıklama fırsatı bulmuştur. Anayasa Mahkemesine göre, “… Anayasa’nın 14. maddesinin ilk fıkrasındaki, herkesi, yaşama, maddi ve manevi varlığını geliştirme haklarına ve kişi hürriyetine sahiptir, 10. maddesinin ikinci fıkrasındaki, Devlet … insanın maddi ve manevi varlığının gelişmesi için gerekli şartları hazırlar, kuralları ile, 49. maddenin birinci fıkrasındaki, Devlet herkesin beden ve ruh sağlığı içinde yaşayabilmesini … sağlamakla ödevlidir, kuralının dayandığı temel ilkenin, başka bir deyişle kişinin canının ve sağlığının devletçe her türlü zarardan korunması ilkesinin bulunduğu açıkça görülmektedir. Gerçekten, bütün devletlerin ilk görevi kişilerin canlarını, sağlıklarını özellikle başka kişiler yüzünden doğacak her türlü tehlikeden korumaktır. Devletler bu ödevlerini hukuk alanında ceza ve tazminat gibi yaptırımlar öngörerek yerine getirirler. … İşin özüne bakılırsa, hukukça korunması gerekli en büyük değerin insan canı, insan sağlığı olduğu konusunda görüş birliği vardır. Anayasa’nın … 14, 10 ve 49 uncu maddelerindeki kurallara destek olan temel ilke dahi bu düşünceye dayanır. Hukuk kurallarının gerek

35

c) 1982 Anayasası

1961 Anayasasından farklı da olsa 1982 Anayasasında137 da yaşam ve sağlık hakkına

ilişkin hükümler yer almaktadır. Yaşam hakkı, 17. maddede, “Herkes yaşama, maddi ve

manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir” şeklinde düzenlenmiştir. Ayrıca bu

temel hakların “dokunulamaz, devredilemez ve vazgeçilemez” (AY.12) olduğu belirtilerek söz

konusu haklar desteklenmiştir138.

Sağlık hakkına ilişkin olarak 1961 Anayasasının 49. maddesinde herkesin beden ve

ruh sağlığı içinde yaşamasını ve tıbbi bakım görmesini sağlamak devlete ödev olarak

verilmişken, 1982 Anayasasının 56. maddesinin 1. fıkrasında, sadece herkesin sağlıklı ve

dengeli bir çevrede139 yaşama hakkı olduğu vurgulanmıştır. Beden ve ruh sağlığı ve tıbbi

bakım hükümde yer almamıştır. Burada bir daraltma değil iki açıdan genişleme ve

somutlaşma söz konusudur. Öncelikle 1982 Anayasasındaki düzenleme, kişiyi birey olarak

tek başına değil çevresiyle birlikte ele almaktadır. Yaşanan çevre sağlıklı değilse, bireye ne

kadar özen gösterilirse gösterilsin, onu sağlığa kavuşturmak mümkün olmayacaktır. Kaldı ki

madde bireyin sağlığının korunmasını da tümüyle göz ardı etmemiş, maddenin 3. fıkrasında

“Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak … amacıyla

sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler” hükmüne yer vermiştir.

Maddede temel fikir, devletin görevinin herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde

sürdürmesini sağlama olduğudur140. Söz konusu madde, ayrıca bu konuda devlete yol

göstermiştir. Buna göre, devlet bu görevi yerine getirirken insan ve madde gücünde tasarrufu

ve verimi artıracak, sağlık kuruluşlarını tek elden planlayacak, kamu ve özel kesimdeki sağlık

ve sosyal yardım kurumlarından yararlanacak ve kurumları denetleyecektir. Yine sağlık

hizmetlerini yerine getirebilmek için gerektiğinde genel sağlık sigortası kurabilecektir141.

konuluşlarında, gerekse yorumlarında insan canı ve sağlığının en yüksek ve en önemli değer olduğu yolundaki bu temel ilkenin göz önünde tutulması zorunludur” (RG. 21.11.1972, 14368; AYMKD, S.10, Ankara 1973, s.406-414); Sağlık hakkı ile ilgili olarak başka bir karar için bkz. 18.3.1976 tarih 198/18 sayılı Karar (AYMKD., S.14, Ankara 1977, s.97-117).

137 RG. 18.10.1982, 2709. 138 Okur, Sağlık Hakkı, s.22; Serin, s.31. 139 Atar’a göre, çevre hakkının bu alandaki gelişmelere uygun bir şekilde ayrı bir maddede düzenlenmesi daha

yerinde olurdu. Bkz. Atar, Yavuz, Türk Anayasa Hukuku, Konya 2002, s.109. 140 Okur, Sağlık Hakkı, s.22-23; Soyer’e göre ise, 1982 Anayasası ile, sağlığın bir insan hakkı olduğuna ve bu

hakkın devlet tarafından güvence altına alınmasını kabul eden sosyal devletçi anlayış değişmiştir. Bunun yerini devletin sorumlu değil, düzenleyici olduğunu ifade eden bir anlayış almıştır. Bunun en belirgin ifadesi de Anayasanın 56. maddesidir. Bkz. Soyer, Ata, 1980 Sonrası Sağlıkta Neler Oldu?, Toplum ve Hekim, C.15, S.4, Temmuz- Ağustos 2000, s.259.

141 Reisoğlu, Seza, T.C. Anayasasının Çalışma Hayatı İle İlgili Hükümleri, İş Hukuku ve İktisat Dergisi, Ocak 1983, s.13-17; Okur, Sağlık Hakkı, s.23; Serin, s.32.

36

1961 Anayasasına benzer şekilde 1982 Anayasasında da, “Devlet sosyal ve ekonomik

alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri

gözeterek mali kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getirir” (AY.65) şeklinde bir

düzenleme yer almıştır. Madde 65’te belirtilmiş olan sınırlama devletin üzerine düşen

görevlerden mali kaynakların yetersizliği gerekçesini öne sürerek kaçınabileceği anlamına

gelmemektedir. Anayasa Mahkemesi de konuyla bağlantılı bir kararında “sınırlamanın” sağlık

hakkı açısından geçerli olmadığını vurgulamıştır142.

2) Kanunlarda Sağlık Hakkı

a) Umumi Hıfzıssıhha Kanunu

Umumi Hıfzıssıhha Kanununun143 1. maddesinde ülkenin sağlık koşullarını

iyileştirmek, milletin sağlığına zarar veren hastalık ve diğer zararlı amillerle mücadele etmek,

neslin sağlıklı olarak yetişmesini sağlamak, halka sağlık ve sosyal yardımlar yapmak devletin

temel görevleri arasında sayılmıştır.

Kanunla, Sağlık Bakanlığına, çocuk ölümlerini azaltmak, doğumdan önce ve sonra ana

sağlığını korumak; bulaşıcı ve salgın hastalıklarla mücadele etmek; hekimlik sanatının

yürütülmesini denetlemek; gıda, ilaç, zehirli maddeleri, serum ve aşıları kontrol etmek; çocuk

142 Anayasa Mahkemesinin 17.1. 1991 tarihli ve 27/2 sayılı kararının konusu, 506 sayılı Kanunun hastalık

sigortası sağlık yardımlarını onsekiz ayla sınırlayan 34/II hükmünün Anayasanın 10, 17 ve 56. maddelerine aykırılığı dolayısıyla iptalidir. Bu vesile ile itiraz yoluyla Anayasa Mahkemesine başvuran Yargıtay 10. Hukuk Dairesi, hem de Anayasa Mahkemesi söz konusu maddelerle ilgili düşüncelerini açıklama fırsatı bulmuşlardır. Yargıtay’a göre, “… Anayasanın insan sağlığı ile ilgili 56. maddesinde devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içerisinde sürdürmesini sağlamakla görevli tutulmuştur. Devletin vatandaş sağlığını koruma görevini Anayasa’nın 17. maddesi çerçevesinde de kabul etmenin önemi … Anayasa’nın sosyal ve ekonomik hakların sınırı başlıklı 65. maddesine göre getirilmiş olan, devletin sosyal ve ekonomik alanlardaki Anayasal görevlerinin mali kaynakların yeterliliği ölçüsünde yerine getirmesi sınırlamasının 17. madde açısından uygulanamayacak olmasındadır. Zira 65. madde sadece Sosyal ve Ekonomik Haklar açısından bir sınır getirmekte, diğer haklar, özellikle kişinin hakları ve ödevleri (bu arada yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkı) bu sınırlamanın dışında kalmaktadır”. Anayasa Mahkemesine göre de, “Yaşam hakkı açısından devlet, vatandaşlar arasında fark gözetemez. Hukuksal yönden farklılıklar, ancak yaşam hakkı dışındaki diğer özellikler yönünden farklı bir uygulamayı haklı kılabilir. Kişinin yaşama hakkı ile maddi ve manevi varlığını koruma hakkı birbirleriyle sıkı bağlantıları olan, devredilemez, vazgeçilemez temel haklardandır. Bu haklara karşı her türlü engelin kaldırılması da devlete görev olarak verilmiştir. … Yaşama hakkının korunması sosyal güvenliğin sağlanması ile gerçekleşecektir. Sosyal güvenliği sağlayacak kuruluşların yasal düzenlemeleri “yaşama hakkı ile maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme haklarını” zedeleyecek veya ortadan kaldıracak hükümler içermemelidir. Anayasa’nın 56. maddesinin 3, 4 ve 5. fıkraları da devlete, kişilerin hayatını beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmelerini sağlamak için sağlık kuruluşlarının hizmetlerini düzenleme, denetleme ve organize etme gibi görevler yüklemiştir. Devlet kişilerin yaşamlarını sağlıklı biçimde sürdürmeyi çeşitli sosyal güvenlik kuruluşları ile gerçekleştirecektir. Devlet için bir görev, kişiler için de bir hak oluşturan bu amaç gerçekleştirilirken bu hakkı sınırlayıcı ve zayıflatıcı düzenlemeler Anayasa’nın 56. maddesine aykırı düşecektir (RG. 19.8.1991, 20965); Kararın değerlendirmesi için bkz. Güzel, Ali/Gökçeoğlu, Şebnem, Hastalık Sigortası- Sağlık Yardımları- Sosyal Güvenlik Hakkı- Yaşam Hakkı, Karar İncelemesi, İş Hukuku Dergisi, Nisan- Haziran 1993, s.283-298.

143 RG. 6.5.1930, 1489.

37

ve gençlerin sağlığını korumak; çalışma ve sanat sağlığını korumak; maden sularını ve şifalı

suları denetlemek; sağlık koruma kurumları, tahlil laboratuarları ve sağlıkla ilgili

müesseselere izin vermek ve denetlemek; akıl ve ruh hastalıkları için sağlık evleri; sakatlar

için barınma ve tedavi merkezleri açmak gibi görevler verilmiştir (m.3). Ayrıca, Sağlık

Bakanlığının merkez ve taşra teşkilatı düzenlenmiş, görevin bu teşkilat eliyle yerine

getirileceği belirtilmiştir. Yine aynı Kanunla, il özel idareleri ve belediyelerin sağlıkla ilgili

görevleri sıralanmıştır (m.5-6).

b) Hususi Hastaneler Kanunu

Hususi Hastaneler Kanununun144 1. maddesi özel hastaneleri tanımlamıştır. Buna göre,

“Devletin resmi hastanelerinden ve hususi idarelerle belediye hastanelerinden başka

yatırılarak hasta tedavi etmek veya yeni hastalık geçirmişlerin zayıfları yeniden eski

kuvvetlerini buluncaya kadar sıhhi şartlar içinde beslenmek ve doğum yardımlarında

bulunmak için açılan ve açılacak olan sağlık yurtları "hususi hastaneler" den sayılır”.

Kanunun 32. maddesi ile de, ani bir arıza veya kaza sonucu acil tedaviye ihtiyacı olan

kişilerin özel hastanelere başvurmaları durumunda, derhal tedavilerinin yapılması gerektiği

belirtilmiş; başvuran kişilerin fakir olması halinde ise hastanenin parasız kısmına alınacakları

hususu düzenlenmiştir.

c) T.C. Emekli Sandığı Kanunu

T.C. Emekli Sandığı Kanununa145 göre Sandık, Kanunda yazılı emeklilik işlerini

görmek üzere kurulmuştur (m.1). Bununla birlikte Kanunun geçici 139. maddesinde146 sağlık

hizmetinin sağlanması da düzenlenmiştir. Buna göre, Kanunun kapsamına giren kişiler,

düzenlenecek genel sağlık sigortası kapsamına alınacakları tarihe kadar, hastalanmaları

halinde resmî veya özel sağlık kurum veya kuruluşlarında yönetmelikle belirlenecek usul ve

esaslara göre muayene ve tedavi ettirilirler147. Yine maddeye eklenen fıkra uyarınca148,

kapsama girenlerden, Sağlık Bakanlığı (Türk Silahlı Kuvvetlerinden emekli personel ile dul

ve yetimleri için Milli Savunma Bakanlığı) tarafından yetkili kılınan tam teşekküllü

hastanelerin sağlık kurullarınca düzenlenen ve Sağlık Bakanlığınca (Türk Silahlı

144 RG. 5.6.1933, 2419. 145 RG. 17.6.1949, 7235. 146 25.6.2003 tarih ve 4905 sayılı Kanunun (RG. 1.7.2003, 25155) 4. maddesiyle değişik birinci fıkra

gereğince. 147 TC. Emekli Sandığı Kanunu kapsamında sağlık yardımlarına hak kazanma konusunda belli bir süre sigortalı

olma veya prim ödemiş olma şartı aranmamaktadır. 148 29.7.1998 tarih ve 4375 sayılı Kanunun (RG. 2.8.1998, 23421), 3. maddesiyle 5434 sayılı Kanunun geçici

139. maddesine ek.

38

Kuvvetlerinden emekli personel ile dul ve yetimleri için Milli Savunma Bakanlığınca)

onaylanan raporlara göre yurtiçinde tedavilerinin mümkün olmadığı anlaşılanlar, yurtdışında

tedavi ettirilirler. Bunların harcırah ve tedavi giderleri T.C. Emekli Sandığı tarafından ödenir.

Tedavi müddeti iki yılı geçemez. Bu müddet içinde acil haller hariç olmak üzere raporda

gösterilen hastalıktan başka yapılan tedavi giderleri ödenmez ve bu tedavi için müddet

uzatılamaz. Tedavi süresi altı ayı geçtiği takdirde ilgili yabancı sağlık kurumundan alınan ve

tedavinin devamı zaruretini gösteren rapor, sağlık ateşeliği veya misyon şefliğince T.C.

Emekli Sandığına ve ilgisine göre Sağlık Bakanlığı veya Milli Savunma Bakanlığına

gönderilir. Bu işlem her altı ayda bir tekrarlanır.

Muayene ve tedavi ilgililerin, hekime muayene ettirilmesi, hekimin göstereceği lüzum

üzerine; teşhis için gereken klinik ve laboratuvar muayanelerinin yaptırılması, gerekirse

sağlık müessesesine yatırılması, tedavi süresince gerekli ilaç ve iyileştirme vasıtalarının

sağlanması hallerini kapsar. Muayene ve tedavi masrafları Sandık tarafından karşılanmakla

birlikte ayakta veya meskende tedavi halinde kullanılacak ilaç bedellerinin %10'u Kanunda

sayılan aylık sahipleri tarafından ödenir. Ancak, resmi sağlık kurulu raporu ile belirlenen ve

tüberküloz, kanser, kronik böbrek, akıl hastalıkları, organ nakli ve benzeri uzun süreli

tedaviye ihtiyaç gösteren hastalıkların ayakta veya meskende tedavileri sırasında

kullanılmasına lüzum gösterilen ilaçlardan, hayati önemi haiz oldukları Sağlık Bakanlığınca

tespit edilecek olanların bedellerinin tamamı Sandık tarafından ödenir (Geçici m.139).

Kullanılması resmi sağlık kurulu raporu ile gerekli görülen protez, ortez ve tıbbi araç ve gereç

bedellerinin %10'u hak sahipleri tarafından ödenir (Geçici m.139/ Ek fıkra)149.

d) Türk Tabipleri Birliği Kanunu

Birliğin tanımının yapıldığı Kanunun150 1. maddesine göre, “… resmi veya özel görev

yapan tabiplerin katıldığı Türk Tabipleri Birliği; tabipler arasında mesleki deontolojiyi ve

dayanışmayı korumak, tabipliğin kamu ve kişi yararına uygulanıp geliştirilmesini sağlamak

ve meslek mensuplarının hak ve yararlarını korumak amacıyla kurulmuş kamu kurumu

niteliğinde mesleki bir kuruluştur”. Söz konusu Kanunun 4. maddesiyle, “Birliğe”151 halk

sağlığı ile ilgili bazı görevler verilmiştir. Buna göre, “Birliğin” görevleri, halk sağlığına ve

hastalara fedakarlık ve feragatla hizmeti ideal bilen, meslek geleneklerini muhafaza ve

149 25.8.1999 tarih ve 4447 sayılı Kanunun (RG. 8.9.1999, 23810) 25. maddesiyle 5434 sayılı Kanunun geçici

139. maddesine ek. 150 RG. 31.1.1953, 8323. 151 Türk Tabipler Birliğinin sağlık politikaları alanındaki çalışmaları için bkz. Belek, İlker, TTB ve Sağlık

Politikaları, Toplum ve Hekim, C.11, S.73, Mayıs-Haziran 1996, s.14-18; Belek, İlker, TTB ve Sağlık Politikasında Stratejiler, Toplum ve Hekim, C.9, S.63, Eylül-Ekim 1994, s.17-20.

39

geliştirmek, halkın sağlığını korumak, halk sağlığı ve tıp meslekleri ile ilgili sorunları çözmek

için resmi makamlarla işbirliği yapmak ve onlardan yardım sağlamaktır.

e) Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun

Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun152, sosyal devlet anlayışının

bir ürünü ve toplumsal değişimin de göstergesidir153. Söz konusu Kanun, zamanın sağlık

hizmetlerine oldukça farklı bir yaklaşım getiren, toplumsal etkileri olan bir düzenlemedir. Bu

nedenle Kanunun hazırlanmasında ve uygulanmasında dikkate alınan ilkelerin irdelenmesi

yerinde olacaktır154.

aa) Finansmanla İlgili İlke

Finansman ile ilgili olarak “Karma finansman modeli” söz konusudur. Finansman

vatandaşların ödedikleri prim, kamu kurumlarının bütçeleri ve hastaların hizmeti kullanım

anında yapacakları ödemelerle sağlanacaktır (m.2). Sosyalleştirilmiş bölgelerde, hastanın

ücretini ödemek koşuluyla istenilen sağlık personelini ve kurumunu seçme hakkı vardır (m.5).

Sosyalleştirme kapsamında çalışmayan sağlık personeli mesleklerini serbest olarak icra

edebilecektir (m.14).

Finansmanla ilgili söz konusu hükümler, piyasacı- kapitalist ekonomik sistem içindeki

karma bir finansman modelini tanımlamaktadır. Kapitalist sistem içinde, ekonomik ve

toplumsal konum olarak eşitsiz tarafların varlığı tanınmakta, parası olanlara istedikleri sağlık

hizmetini seçme hakkı verilmektedir. Sağlık kurumlarının dengeli bir biçimde dağılımının

sağlanması durumunda, bu uygulamanın ekonomik durumu kötü olan birey ve toplumsal

grupların lehine olduğu, ancak ekonomik- toplumsal eşitsizlikleri yaratan ve toplumsal bir

bütün olarak sağlıktaki eşitsizlikçi yapıya dokunmadığı söylenebilir155.

152 RG. 12.1.1961, 10705. 153 Aksakoğlu, Gazanfer, Denenmeyen Model Sosyalleştirme, Toplum ve Hekim, C.9, S.60, Mart-Nisan 1994,

s.52; Berksan, Samira, Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Üzerine Bir Not, DPT, Ankara 1966, s.5 vd.; TTB, On Soruda 224: Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun, Toplum ve Hekim, C.16, S.1, Ocak- Şubat 2001, s.29.

154 Dedeoğlu, Necati, Bir Yasanın Hikayesi, Toplum ve Hekim, C.9, S.60, Mart-Nisan 1994, s.59; Fidaner, Caner, Otuzüç Yıl Sonra Sosyalleştirme Yasası, Toplum ve Hekim, C.9, S.60, Mart-Nisan 1994, s.56-59; Fişek, Nusret, Türkiye Cumhuriyeti Hükümetleri Sağlık Politikaları, Toplum ve Hekim, Aralık 1991, s.2-5; Dirican, M.Rahmi, Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi ve Başarısızlık Nedenleri, C.9, S.60, Mart- Nisan 1994, s.49-51; Belek, İlker, Sağlık: Sosyal Devletin Yapısal Bileşeni, Toplum ve Hekim, C.9, S.60, Mart- Nisan 1994, s.35-36; TTB, Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi ve Yaklaşımımız, İstanbul Tabip Odası Pratisyen Hekimler Komisyonu, Toplum ve Hekim, Aralık 1992, s.26 vd.; Öztek, Zafer, Ulusal Sağlık Politikamız, Toplum ve Hekim, S.41, Haziran 1986, s.10-14.

155 TTB, On Soruda 224, s.29.

40

bb) Örgütlenmeyle İlgili İlkeler

aaa) Tam Gün Uygulaması: Sosyalleştirilmiş bölge veya kurumlarda çalışan kamu

sağlık personeli tam gün çalışacak ve serbest meslek icra edemeyecektir (m.3). Anılan hüküm

gereğince kamudaki sağlık çalışanları yüksek ücret ve daha uzun çalışma süreleriyle sadece

kamuda çalışabilirler156. Kamuda istihdam edilen çalışanlar, yasal olarak kamu dışında

çalışamazlar. Hekimler ve diş hekimleri, diğer kamu çalışanlarından ayrıcalıklı olarak,

kamuda çalışmaları yanında “serbest çalışma” (muayenehane açma) olanağına sahiptirler.

Yarı zamanlı çalışma denilen uygulama bu şekilde ortaya çıkmıştır. Bu uygulamayla hekimler

ve diş hekimleri, çalışma yasaları ile belirlenmiş kamudaki çalışma saatlerini, ücretlerinin bir

bölümünü yitirerek erken terk etmekte ve serbest çalışma yürütebilmektedirler157

bbb) Basamaklı Hizmet ve Sevk Zinciri: Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi bir

hizmet ağını tanımlar. Dolayısıyla sadece sağlık ocaklarında sunulan hizmeti değil; sağlık

ocaklarında başlayan hizmet ikinci ve üçüncü basamağa kadar uzanır. Sağlık hizmeti veren

teşkilat, sağlık evleri, sağlık ocakları, sağlık merkezleri ve hastaneler, koruyucu hekimlik

kuruluşları, sağlık hizmeti özellik gösteren yerlerdeki özel kuruluşlar, sağlık müdürlükleri,

bölge hastaneleri, bölge laboratuarları, sağlık personeli yetiştirecek eğitim kurumları, Sağlık

ve Sosyal Yardım Bakanlığı merkez örgütü ve diğer Bakanlık ve Kurumların Sağlık Bakanlığı

ile işbirliği yapmak üzere kurulmuş dairelerden oluşur (m.9). Hizmetten yararlanacaklar

öncelikle bağlı oldukları sağlık evi veya sağlık ocağına başvururlar ve tıbbi bakımdan gerek

görülmedikçe hastaneye sevk edilmezler (m.13). Bu sistem içinde sağlık ocakları birinci

basamak, hastaneler ise yeterlilik düzeylerine göre ikinci ve üçüncü basamak kurumlar olarak

tanımlanırlar.

ccc) Entegre hizmet: Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirildiği yerlerdeki her ilçede en az

bir sağlık ocağı bulunur. Sağlık merkezindeki sağlık personeli ocaklardaki personelin her

türlü koruyucu ve tedavi edici hizmetlerinde onlara yardımcı olur (m.10).

ddd) Nüfusa orantılı hizmet: 5000- 10.000 nüfuslu köyler grubu veya bir kasaba veya

şehir ve büyük kasabalardaki mahalle grupları bir sağlık ocağını oluşturur (m.2). Böylece

sosyalleştirme dar ve belirlenmiş bir alanda geniş kapsamlı hizmet sunumu ilkesine dayanır.

Bu modele göre Türkiye’de yaşayan herkesin bir sağlık ocağı ve hekimi vardır. Herkes kendi

156 ATO, Tam- Süre Çalışma, s.52. 157 ATO, Tam- Süre Çalışma Tartışmaları, ATO Halk Sağlığı Bürosu, Toplum ve Hekim, C.14, S.7, Ocak-

Şubat 1999, s.52.

41

sağlık ocağına başvurduğunda koruyucu ve o kurumda sunulabilen tedavi edici hizmetlerden

parasız yararlanma hakkına sahiptir158.

eee) Ekip hizmeti: Bir sağlık ocağının hizmeti en az bir hekim ve yeter sayıda

yardımcı sağlık personelinden oluşan bir ekip tarafından yürütülür. Köylerde bu ekibe

yardımcı olmak üzere tesis edilen sağlık evlerinde yardımcı sağlık personeli görevlendirilir

(m.10). Hastaneler de tedavi edici hizmetlerin yanında kendilerine verilen koruyucu ve sosyal

sağlık hizmetlerini gerçekleştirmek ve sağlık ocaklarındaki personelin mesleki gelişimine

yardımcı olmak zorundadırlar (m.12).

fff) Alt yapı temini: Bir bölgede sağlık hizmetlerinin iyi bir şekilde yürütülmesi için

gereken tesisler, lojmanlar, malzeme, araçlar ve personel temin edilmeden o bölgede

sosyalleştirme planı uygulanamaz (m.17).

ggg) Planlama ve değerlendirme üst kurulları: Sosyalleştirmeyi planlamak ve Sağlık

Bakanlığı’nın diğer birimleriyle işbirliğini sağlamak açısından Sosyalleştirme Özel Dairesi

kurulur (m.21). Sosyalleştirmeyi değerlendirmek, halk ve çeşitli kurumlar arasındaki

işbirliğini sağlamak için bir Genel Kurul oluşturulur. Bu kurula üniversitelerden, Devlet

Planlama Teşkilatı’ndan İşçi Sigortaları Kurumu’ndan Türk Tabipler Birliği’nden Türk

Eczacılar Birliği’nden, Türk Veteriner Hekimler Birliği’nden temsilciler katılır. Kurul olağan

olarak yılda bir kez toplanır ve çeşitli danışma kurulları da oluşturulabilir (m.22).

hhh) Toplum katılımı: Toplumun hizmetin planlama, üretim ve denetimine katılımını

sağlamak için sağlık merkezlerinde ve illerde sağlık kurulları oluşturulur (m.23).

ııı) Sözleşmeli personel istihdamı: Sosyalleştirilmiş bölge ve kurumlardaki personel

sözleşme ile istihdam edilir. Sözleşme ile verilecek ücret miktarı bu meslek mensuplarının

genel serbest kazanç düzeyleri, hizmet süreleri, mesleki konumları, görevlerinin ağırlığı,

mahrumiyet koşulları dikkate alınarak Sağlık Bakanlığı’nın teklifi ile Bakanlar Kurulu’nca

saptanır (m.26)159.

224 sayılı Kanundaki tüm ilkeler, insan haklarına saygılı çok iyi nitelikte hizmet

sunmayı amaçlayan bir kanunda bulunması gereken ilkelerdir. Bununla birlikte ülkenin o

dönemde hatta günümüzde içinde bulunduğu sosyo-ekonomik gelişmişlik düzeyine ve buna

eklenebilecek yönetim ve eğitim aksaklıkları gibi nedenler dikkate alındığında bu nitelikteki

158 TTB, On Soruda 224, s.30. 159 Sosyalleştirmenin ilk yıllarında sözleşmeli personele verilecek ücret düzeyinin saptanması süreci oldukça

çekişmeli tartışmalara sahne olmuştur. Maliye Bakanlığı temsilcileri, kazançtan ödenen vergi üzerinden yaptıkları hesaba göre serbest çalışan hekimin 1959 yılında 900 Türk Lirası kazandığını belirterek ödenecek paranın en fazla bu kadar olabileceğini söylemişlerdir. Sonuçta pratisyen hekimler için Sağlık Bakanlığı’nın teklifi olan ortalama 2500 Türk Lirası ücret düzeyi olarak kabul edilmiştir. Bkz. TTB, On Soruda 224, s.30.

42

bir Kanunun başarı şansının az olduğu öngörülebilirdi160. Halen yürürlükte olsa da 224 sayılı

Kanun artık unutulmuş ve uygulanamaz bir durumdadır161.

f) Sosyal Sigortalar Kanunu

Sosyal Sigortalar Kanunu162 daha önce ayrı ayrı düzenlenmiş olan İş Kazarıyla Meslek

Hastalıkları ve Analık Sigortası Kanunu, Hastalık ve Analık Sigortası Kanunu ve Maluliyet,

İhtiyarlık ve Ölüm Sigortaları Kanununu birleştirerek ortaya çıkmış ve bunları yürürlükten

kaldırmıştır163.

Kanun, değişik hükümlerinde sağlık yardımlarına değinmekle birlikte bu konudaki

ayrıntılı hükümleri hastalık sigortasının düzenlendiği bölümde (m.32-42) ortaya koymaktadır.

Kanunda sağlık ve hastalık kavramları tanımlanmamakta164 sadece hastalık halinde yapılacak

yardımlara yer verilmektedir165.

Kurum tarafından sigortalıya166 yapılacak sağlık yardımlarının amacı, sigortalının

sağlığını koruma, çalışma gücünü yeniden kazandırma ve kendi ihtiyaçlarını görme

kabiliyetini artırmaktır (m.33/son)167. Bu kapsamda yapılan sağlık yardımları, doktora

muayene ve tedavi ettirme, tedavi süresince gerekli ilaç ve iyileştirme araçlarını sağlama,

protez araç ve gereçlerini sağlama, gerekli hallerde muayene ve tedavi için ülke içinde başka

bir yere veya yurt dışına gönderme168 olarak sayılabilir (m.32-33).

160 Eminoğlu, Fahrettin, Sağlık Hizmetlerinde İstenilen Başarının Sağlanamamasının Nedenleri, Toplum ve

Hekim, S.43, Haziran 1987, s.28; Dirican, s.50. 161 Serin, s.37. 162 RG. 29-31.7.1964, 1.8.1964, 11766, 11779. 163 Okur, Sağlık Hakkı, s.34. 164 Bu durum karşısında, sosyal sigorta anlamında hastalık deyiminin tıp biliminde algılandığı biçimiyle

kullanılmış olduğunun kabulü gerekir. Bkz. Ul, Necdet, Sosyal Sigortada Hastalık Sigortası ve Yardımları, İş ve Hukuk, Mayıs- Haziran- Temmuz 1991, s.23.

165 Güzel/Okur, s.291 vd.; Okur, Sağlık Hakkı, s.34; Serin, s.38. 166 Hastalık sigortası en fazla sayıda kişinin kapsama alındığı sigorta koludur. Sosyal Sigortalar Kanunu

kapsamında hastalık sigortasından yararlanan kişiler, aktif sigortalılar, sigortalıların geçindirmekle yükümlü oldukları eş, çocuk ve ana- babaları, Kurumdan sürekli iş göremezlik, malullük veya yaşlılık aylığı almakta olanlar (pasif sigortalılar), yine pasif sigortalıların geçindirmekle yükümlü olduğu eş, çocuk ve ana-babaları, ölen sigortalıların hak sahibi olarak gelir veya aylık almakta olan eş, çocuk (dul ve yetim aylığı alanlar) ve ana-babalarıdır. Bkz. Alper, Sosyal Güvenlik, s.255; Tuncay/Ekmekçi, s.297-298.

167 Sağlık yardımlarının amacının yasada açıkça belirtilmiş olması, sigortalının haklarının ve Kurum yükümlülüklerinin saptanması açısından yerinde olmuştur. Böylece sigortalı, kendisine yapılan yardımın yasadaki amaca uygun biçimde yerine getirilmesini isteyebilecektir. Bkz. Güzel/Okur, s.291-292.

168 Sigortalı dışında kalan kişilerin tedavi için yurt dışına gönderilip gönderilmeyeceği konusu, 2.12.2004 tarih ve 5264 sayılı Kanunla 506 sayılı Kanuna eklenen bir madde (Ek m.49) ile yeniden düzenlemiştir. Yapılan düzenleme ile, belirli koşullar çerçevesinde yurt dışında tedavi olanağı getirilen kişiler; -hastalığın anlaşıldığı tarihten önceki bir yıl içinde 300 gün hastalık sigortası primi ödemek koşuluyla- sigortalının diğer sosyal güvenlik kuruluşlarına tabi olarak çalışmayan ya da gelir veya aylık almayan eşi ile geçindirmekle yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve babası, hak sahibi olarak gelir veya aylık alan eş, çocuk ve ana- babasıdır. Bkz. Tuncay/Ekmekçi, s.306.

43

Sigortalıların sağlık yardımlarından yararlanabilmeleri için, hastalığın anlaşıldığı

tarihten önceki bir yıl içinde en az 90 gün hastalık sigortası primi ödemiş olmaları zorunludur.

Yabancı bir ülkede tedavisi yapılacak sigortalılar için ise, hastalığın anlaşıldığı tarihten önceki

bir yıl içinde en az 300 gün hastalık sigortası pirimi ödemiş olma koşulu aranacaktır (m.32).

Sigortalıların eşi ve geçindirmekle yükümlü olduğu çocuklarının sağlık yardımlarından

yararlanabilmeleri için sigortalının, hastalığın anlaşıldığı tarihten önceki bir yıl içinde 120 gün

hastalık sigortası primi ödemiş olması gerekir (m.35/2)169.

g) Devlet Memurları Kanunu

Devlet Memurları Kanununda170 sağlık hakkı tanımlanmamıştır. Ancak Kanunun 108.

maddesinde hastalık ve analık sigortası düzenlenmiş, 209. maddesinde de tedavi yardımı ve

yurt dışı tedavi imkanı düzenlenmiştir.

Hastalık ve analık sigortasının düzenlendiği 188. maddeye göre,

-Devlet memurlarının hastalık, analık ve görevden doğan kaza ile mesleki hastalık,

-Devlet memurlarının eşleri ve bakmakla yükümlü oldukları ana, baba ve çocuklarının

hastalık ve analık,

-Bir kanuna dayanılarak emekli veya malûllük aylığı alanların (Sosyal Sigortalar

Kurumunca uygulanan iş kazaları ile meslek hastalıkları, malûllük ve yaşlılık sigortalarından

gelir veya aylık bağlananlar hariç) hastalık ve analık,

-Emekli veya malûllük aylığı alanların aile fertlerinin hastalık ve analık,

-Bir kanuna dayanılarak dul veya yetim aylığı alanların (Sosyal Sigortalar

Kurumundan gelir veya aylık alanlar hariç) hastalık ve analık hallerinde, gerekli sosyal

sigorta yardımları sağlanır ve sigorta yardımları özel kanunlarla düzenlenir. Bu sigortalardan

tanınan hak ve sağlanan yardımlar, genel sosyal sigorta rejimleri ile kabul edilen hak ve

yardımlardan az olamaz.

Tedavi yardımı ve yurt dışı tedavi imkanını düzenleyen 209. maddeye göre ise, devlet

memurları ile herhangi bir şekilde sağlık yardımından yararlanmayan eşlerinin veya bakmakla

yükümlü bulundukları ana baba ve ikiden fazla dahi olsa aile yardımı ödeneğine hak kazanan

çocuklarının hastalanmaları halinde, evlerinde veya resmî veya özel sağlık kurum ve

kuruluşlarında ayakta veya yatarak tedavileri kurumlarınca sağlanır. Ancak, tedavi ve yol

masraflarının ödenebilmesi için, tedavinin tabip raporu ile gerekli görülmesi şarttır (m.209/1).

169 Sigortalının hastalanması halinde geçici iş göremezlik ödeneğinden yararlanabilmesi için de geçici iş

göremezliğin başladığı tarihten önceki bir yıl içinde en az 120 gün hastalık sigortası primi ödemiş olmak gerekir (m.37).

170 RG. 23.7.1965, 12056.

44

Sağlık Bakanlığı (Milli Savunma Bakanlığında görevli personel için bu Bakanlık)

tarafından yetkili kılınan tam teşekküllü hastanelerin sağlık kurullarınca düzenlenen ve Sağlık

Bakanlığınca onaylanan raporlara göre yurtiçinde tedavilerinin mümkün olmadığı anlaşılan

devlet memurları ile bunların eşleri, bakmakla yükümlü oldukları ana, baba ve aile yardımına

hak kazanan çocukları tedavi için yurtdışına gönderilirler. Bunların yol giderleri ve tedavi

giderleri kurumlarınca ödenir. Yurtdışında tedavi müddeti iki yılı geçemez. Bu müddet içinde

acil haller hariç olmak üzere raporda gösterilen hastalıktan başka yapılan tedavi giderleri

ödenmez ve bu tedavi için müddet uzatılamaz. Tedavi süresi altı ayı geçtiği takdirde ilgili

yabancı sağlık kurumundan alınan ve tedavinin devamı zaruretini gösteren rapor, sağlık

ataşeliği veya misyon şefliğince hastanın kurumuna ve Sağlık Bakanlığına gönderilir. Bu

işlem, her altı ayda bir tekrarlanır (m.209/2).

h) Bağ-Kur Kanunu

Bağ-Kur Kanunu171 başlangıçta sadece uzun vadeli sigorta kollarını düzenlemekteydi.

Sağlık sigortası Kanun kapsamına 3235 sayılı Kanunla172 alınmıştır. Kanun koyucu, sağlık

sigortasını Bağ-Kur Kanununda sistematik olarak düzenlemek yerine, mevcut sistematiği

bozmadan, ek ve geçici maddelerle düzenleme yoluna gitmiştir173.

Kanunun geçici 6. maddesi sağlık sigortası hizmetlerinin Sağlık Bakanlığı, Sosyal

Sigortalar Kurumu, mahalli idareler, üniversiteler ve kamu iktisadi teşebbüslerine ait sağlık

tesisleri ile diğer sağlık tesislerinin uygun hizmet kapasitesi olan bölgelerden veya illerden

başlamak üzere Bakanlar Kurulu kararı ile bütün yurtta uygulanmasını öngörmüştür. Bağ-

Kur, tüm sigortalılara ve onların bakmakla yükümlü aile bireylerine174 dışarıdan satın alma175

yoluyla sağlık yardımı götürmektedir.

Kanun kapsamında sağlık yardımların yararlanabilmek için, ilk defa sigortalı olanların

en az sekiz ay, yeniden sigortalı olanların ise en az dört ay eksiksiz sağlık sigortası primi

ödemiş olmaları; ayrıca sağlık ve sigorta prim borcu bulunmaması gerekmektedir (Ek m.12).

171 RG. 14.9.1971, 13956. 172 RG. 9.11.1985, 18925. 173 Tuncay/Ekmekçi, s.502; Güzel/Okur, s.505-506; Okur, Sağlık Hakkı, s.35-36. 174 Sağlık sigortası yardımlarından, 1479 sayılı Kanuna tabi zorunlu sigortalılığı devam edenler ile eş ve

bakmakla yükümlü oldukları çocukları, ana ve babaları, yaşlılık ve malullük aylığı almakta olanlar ile eş ve bakmakla yükümlü oldukları çocukları, ana ve babaları ve ölüm aylığı almakta olanlar yararlanırlar (Ek m.11). Kanun eş açısından bakma yükümlülüğü aramamakta, ancak çocuk ve ana babalar için bakım yükümlülüğü aramaktadır. Ayrıca sigortalının kadın veya erkek olmasının da bir önemi yoktur. Bkz. Güzel/Okur, s.506.

175 Sağlık hizmeti; Sağlık Bakanlığı, Sosyal Sigortalar Kurumu, mahalli idareler, üniversiteler, kamu iktisadi teşebbüslerine ait sağlık tesisleri ile gerçek ve tüzel kişilerden satın alınmak suretiyle yürütülür. Buna ilişkin usul ve esaslar Kurumca belirlenir (Ek m.11/son).

45

Sağlık sigortası yardımları, hastalık ve iş kazası hallerinde yapılır ve hastanın hekime

muayene ettirilmesi, hekimin göstereceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik ve

laboratuvar tetkiklerinin yaptırılması ve tedavisinin sağlanması, teşhis ve tedavi için gerekirse

sağlık müessesesine yatırılması, tedavi süresince gerekli ilaç ve iyileştirme vasıtalarının

sağlanması, hallerini kapsar. (Ek m.13). Söz konusu sağlık yardımları, hastanın iyileşmesine

kadar sürer (Ek m.14).

Ayakta yapılan tedavilerde poliklinik muayene ücretinin ve verilen ilaç bedellerinin

%20'si sigortalı ve hak sahipleri, %10'u aylık alanlar ve hak sahipleri tarafından karşılanır. İş

kazası ve meslek hastalığı sonucu verilecek olanlar hariç, protez, araç ve gereç bedellerinin

%20'si sigortalı ve hak sahipleri, %10'u ise aylık alanlar ve hak sahipleri (3/11/1980 tarihli ve

2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun kapsamına girenler hariç)

tarafından karşılanır (Ek m.13/son).

ı) Çevre Kanunu

Çevre Kanununda176 sağlık hakkı veya sağlıkla ile ilgili bir tanıma yer verilmemiştir.

Kanunun amacının ifade edildiği 1. maddesinde “Bu Kanunun amacı, bütün vatandaşların

ortak varlığı olan çevrenin korunması, iyileştirilmesi; kırsal ve kentsel alanda arazinin ve

doğal kaynakların en uygun şekilde kullanılması ve korunması; su, toprak ve hava

kirlenmesinin önlenmesi; ülkenin bitki ve hayvan varlığı ile doğal ve tarihsel zenginliklerinin

korunarak, bugünkü ve gelecek kuşakların sağlık, uygarlık ve yaşam düzeyinin geliştirilmesi

ve güvence altına alınması için yapılacak düzenlemeleri ve alınacak önlemleri, ekonomik ve

sosyal kalkınma hedefleriyle uyumlu olarak belirli hukuki ve teknik esaslara göre

düzenlemektir” denmektedir. Burada sağlıkla kurulan ilişki, sağlık, uygarlık ve yaşam

düzeyinin yükseltilmesinde, çevrenin önemli olduğundan ibaret kalmıştır. Yine Kanunun 3.

maddesinin “b” bendinde de “Çevre korunmasına ve kirliliğine ilişkin karar ve önlemlerin

alınması ve uygulanmasında; insan ve diğer canlı varlıkların sağlığının korunması, alınacak

önlemlerin kalkınma çabalarına olumlu ve olumsuz etkileri ile fayda ve maliyetleri dikkate

alınarak kısa ve uzun vadeli değerlendirmelerin yapılması esastır” ifadesine genel ilkeler

arasında yer verilmiştir.

Kanunun yukarıda verilmiş olan metninde dikkat çeken durum önceliklerin

karıştırılmış olmasıdır. Çünkü, asıl amacın çevrenin korunması olduğu, bu koruma sırasında

insan ve diğer canlı varlıkların sağlığının da gözetileceği hususu üzerinde durulmuştur.

Halbuki asıl olan insan sağlığının korunmasıdır ve çevre bu amaçla korumaya alınmaktadır. 176 RG. 11.8.1983, 18132.

46

Ancak öncelikler yer değiştirdiğinde bir süre sonra, çevre insanlara karşı da korumaya alınıp,

ön plana çıkmaktadır177.

i) Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu

Kanunun178 amacı, sağlık hizmetleri ile ilgili temel esasları179 düzenlemektir (m.1).

Kanunun kapsamına Milli Savunma Bakanlığı hariç, bütün kamu kurumları ile özel hukuk

tüzel ve gerçek kişileri girmektedir (m.2).

Temel esaslar başlıklı 3. maddede, sağlık hizmetleriyle ilgili ilkeler ifade edilmiştir.

Buna göre,

a) Sağlık kurum ve kuruluşları yurt sathında eşit, kaliteli ve verimli hizmet sunacak

şekilde Sağlık Bakanlığınca, diğer ilgili bakanlıkların da görüşü alınarak planlanır, koordine

edilir, mali yönden desteklenir ve geliştirilir.

b) Koruyucu sağlık hizmetlerine öncelik verilmek suretiyle kamu ve özel bütün sağlık

kurum ve kuruluşlarının kurulması ve işletilmesinde kaynak israfı ve atıl kapasiteye yol

açılmaksızın gerektiğinde hizmet satın alınarak kaliteli hizmet arzı ve verimliliği esas alınır.

Sağlık Bakanlığı ilgili Bakanlığın muvafakatını alarak, kamu ve özel bütün sağlık kurum ve

kuruluşlarına koruyucu sağlık hizmeti görevi verir ve bu kurum ve kuruluşların bütün sağlık

hizmetlerini denetler.

c) Bütün sağlık kurum ve kuruluşları ile sağlık personelinin ülke sathında dengeli

dağılımı ve yaygınlaştırılması esastır. Sağlık kurum ve kuruluşlarının kurulması ve işletilmesi

bu esas içerisinde Sağlık Bakanlığınca düzenlenir. Bu düzenleme ilgili Bakanlığın görüşü

alınarak yapılır. Gerek görüldüğünde özel sağlık kuruluşlarının her türlü ücret tarifeleri Sağlık

Bakanlığınca onaylanır. Kamu kurum ve kuruluşlarına ait sağlık kuruluşları veya sağlık

işletmelerinde verilen her türlü hizmetin fiyatları Sağlık Bakanlığınca tespit ve ilan edilir.

d) Sağlık kurum ve kuruluşları, kişilerin hekim ve sağlık kuruluşunu seçme hakkı

kısıtlanmaksızın sağlık hizmet zinciri oluşturulacak şekilde düzenlenir. Acil vakalar hariç

olmak üzere sevk sistemine uymayanlar hizmet karşılığı fazla ücret öderler. Sosyal güvenlik

kuruluşlarına bağlı olanlar bu farkı kendileri karşılar.

177 Okur, Sağlık Hakkı, s.36-37. 178 RG. 15.5.1987, 19461. 179 Sağlık Hizmetleri Temel Kanunundan önce 224 sayılı Kanununda da (yukarıda açıklandığı gibi) sağlık

hizmetleri alanında temel ilke ve esaslar düzenlenmiştir. 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu bu bakımdan hukuken olmasa da fiilen 224 sayılı Kanunun uygulamasını yürürlükten kaldırmıştır. Bkz. Serin, s.39; Kanun hakkında bilgi için bkz. Erdoğan, Alptekin, 3359 Sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanununun Kolay Okunur ve Anlaşılır Şekilde Düzenlenmesi, DPT, Ankara 1990, s.1-12.

47

e) Tesis edilecek eğitim, denetim, değerlendirme ve oto kontrol sistemi ile sağlık

kuruluşlarının tespit edilen standart ve esaslar içinde hizmet vermesi sağlanır.

f) Herkesin sağlık durumunu takip edebilmek için gerekli kayıt ve bildirim sistemi

kurulur.

g) Sağlık Bakanlığı; sağlık ve yardımcı sağlık personelinin yurt düzeyinde dengeli

dağılımını sağlamak üzere istihdam planlaması yapar, ülke ihtiyacına uygun nitelikli sağlık

personeli yetiştirilmesi amacıyla hizmet öncesi ya da kamu kuruluşlarında mesleklerini icra

eden sağlık ve yardımcı sağlık personeline hizmet içi eğitim yaptırır. Bunu sağlamak

amacıyla üniversitelerin, kamu kurumu niteliğindeki meslek kuruluşları ile kamu kurum ve

kuruluşlarının imkanlarından da yararlanır. Hizmet içi eğitim programını ne şekilde ve hangi

sürelerle yapılacağı Sağlık Bakanlığınca çıkartılacak yönetmelikte tespit edilir.

h) Sağlık hizmetlerinin yurt çapında istenilen seviyeye ulaştırılması amacıyla;

bakanlıklar seviyesinden en uçtaki hizmet birimine kadar kamu ve özel sağlık kuruluşları ile

kamu kurumu niteliğindeki meslek kuruluşları arasında koordinasyon ve işbirliği yapılır.

Sağlık kurum ve kuruluşları coğrafik ve fonksiyonel hizmet alanları, verecekleri hizmetler,

yönetim, hizmet ilişki ve bağlantıları gibi konularda tespit edilen esaslara uymak ve verilen

görevleri yapmakla yükümlüdürler. Çağdaş tıbbi bilgi ve teknolojinin ülkeye getirilmesi ve

teşviki sağlanır.

ı) Vatandaşların hastalıklardan korunma, sağlıklı çevre, beslenme, ana çocuk sağlığı

ve aile planlaması ve benzeri konularda eğitilmeleri ve takipleri bütün kamu kuruluşlarının

sorumluluğu, kamu kurumu niteliğindeki meslek kuruluşları, özel ve gönüllü kuruluşların

işbirliği içerisinde gerçekleştirilir.

i) Koruyucu, teşhis, tedavi ve rehabilite edici hizmetlerde kullanılan ilaç, aşı, serum ve

benzeri biyolojik maddelerin üretiminin ve kalitesinin teşvik ve temini esas olup, her türlü

müstahzar, terkip, madde, malzeme, farmakope mamülleri, kozmetikler ve bunların

üretiminde kullanılan ham ve yardımcı maddelerin ithal, ihraç, üretim, dağıtım ve

tüketiminin, amaç dışı kullanılmak suretiyle fizik ve psişik bağımlılık yapan veya yapma

ihtimali bulunan madde, ilaç, aşı, serum ve benzeri biyolojik maddeler ile diğer terkiplerin

kontroluna, murakabesine ve bunların yurt içinde ve yurt dışında ücret karşılığı kalite

kontrollerini yaptırmaya, özel mevzuata göre ruhsatlandırma, izin ve fiyat verme işlerini

yürütmeye Sağlık Bakanlığı yetkilidir. Özel mevzuatına göre izin veya ruhsat alınmamış ilaç

ve terkiplerin üretimi, ithali, satışı ile ruhsat veya izin alınmış dahi olsa ilaç ve terkiplerin

bilimsel araştırma amacıyla Sağlık Bakanlığı ve ilgili kişinin rızası olmadan insan üzerinde

kullanımı yasaktır.

48

j) Özürlü çocuk doğumlarının önlenmesi için, gebelik öncesi ve gebelik döneminde

tıbbi ve eğitsel çalışmalar yapılır. Yeni doğan bebeklerin metabolizma hastalıkları için gerekli

olan testlerden geçirilerek risk taşıyanların belirlenmesine ilişkin tedbirler alınır.

k) Rehabilite edici tıbbi hizmetlerde kullanılan yardımcı araç ve gereçleri üretmek

amacıyla, kamu kurum ve kuruluşları ile gerçek ve tüzel kişiler tarafından kurulacak

kuruluşların açılış iznini vermeye Sağlık Bakanlığı yetkilidir. Bu kurum ve kuruluşların açılış

izninin verilmesine, üretim ve personel standardına, işleyiş ve denetimi ile daha önce açılmış

olan kurum ve kuruluşların durumlarına ilişkin esaslar Sağlık Bakanlığınca çıkarılacak

yönetmelikle düzenlenir.

Kanunun geçici 3. maddesine gore, “Genel Sağlık Sigortası” yürürlüğe girinceye

kadar, hiç bir sosyal güvenlik kurumuna tabi olmayanlar müracaatları ve talepleri halinde

sağlık kütüğüne kaydolunur. Bu suretle kayıtlarını yaptıranlardan her yıl Bakanlar Kurulunca

tespit edilen miktarda prim tahsil edilir. Kayıtlarını yaptırmayanlar ile primlerini

ödemeyenlerin sağlık kuruluşlarındaki teşhis, tedavi ve rehabilite giderleri kendilerinden veya

kayıt oldukları özel sigorta kurumlarından tahsil edilir.

§ 3. SAĞLIK HİZMETLERİ

I-TANIMI Sağlık hizmetleri, kişilerin ve toplumların sağlığını korumak, hastalandıklarında

tedavilerini yapmak, tam olarak iyileşemeyip sakat kalanların başkalarına bağımlı olmadan

yaşayabilmelerini sağlamak ve toplumun sağlık düzeyini yükseltmek için yapılan planlı

çalışmaların tümüdür180.

224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanuna göre sağlık

hizmetleri, “insan sağlığına zarar veren çeşitli faktörlerin yok edilmesi ve toplumun bu

faktörlerin tesirinden korunması, hastaların tedavi edilmesi, bedeni ve ruhi kabiliyet ve

melekeleri azalmış olanların işe alıştırılması (Rehabilitasyon) için yapılan tıbbi

faaliyetler”dir (m.2). Buna göre sağlık hizmetleri, bireylerin fiziksel ve ruhsal sağlığını

korunması ve iyileştirilmesi için yapılan çalışmalardır181.

180 Öztek, Zafer, Sağlık Kavramı ve Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri, Hacettepe Tıp Dergisi, C.31, S.1,

2000, s.73. 181 Şakar, Ayşe Yiğit, Türkiye’de Sağlık Hizmetleri ve Sağlık Harcamaları, Türkiye Sağlık İşçileri Sendikası

Yayını, Yayın No.22, İstanbul 1999, s.10; Akdur, Recep, Türkiye’de Sağlık Hizmetleri ve Avrupa Topluluğu Ülkeleri İle Karşılaştırılması, AÜATAUM Yayınları, Ankara 1991, s.4; Oral, Sağlık Sigortası, s.38; Başka bir tanıma göre sağlık hizmetleri, sağlığı korumak, daha iyiye götürmek; hastalıkların oluşumunu engellemek, hastalananlara imkanların elverdiği ölçüde en erken dönemde tanı koyarak tedavi etmek ve böylece kişinin mutlu ve uzun bir yaşam sürmesini sağlamak için yapılan toplumsal bir hizmettir. Bkz. Dirican, Rahmi/Bilgel, Nazan, Halk Sağlığı -Toplum Hekimliği-, Bursa 1993, s.51; Diğer tanımlar

49

II- SINIFLANDIRILMASI Sağlık hizmetleri, koruyucu, tedavi edici ve rehabilitasyon hizmetleri olmak üzere üç

başlık altında sınıflandırılmaktadır182. Söz konusu sınıflandırmaya uygun olarak sağlık

hizmetlerinin amacı da hastalıklardan korunma, hastalıkların teşhis edilmesi, tedavi edilmesi

ve rehabilite edilmesidir şeklinde ifade edilmektedir183.

1) Koruyucu Sağlık Hizmetleri

Koruyucu sağlık hizmetleri, kişinin ve toplumun sağlığının korunup, geliştirilmesi için

kişiye ve çevreye yönelik olarak alınacak tedbirlerin tümüne denir. Başka bir ifade ile

toplumun epidemiyolojik, demografik, ekonomik ve sosyo-kültürel yapısı doğrultusunda

sağlık önceliklerinin belirlenerek koruyucu ve sağlık düzeyini geliştirici yönde yapılan,

sağlığı toplumun gelişimi ve değişimi ile birlikte ele alan, hastalık olayının ortaya çıkmasını

önlemek ve telafisi güç, bazen de mümkün olmayan muhtemel kayıpları en aza indirmeye

yönelik olan hizmetlerdir184.

Bu hizmetlerin maliyeti düşük, etkisi yüksek olup tipik birer kamu ekonomisi üretimi

olarak kabul edilirler185. Alınan koruyucu önlemlerden bazıları parasal sağlık yardımı

ödemelerinden ve sağlık harcamalarından tasarruf sağlar; bazıları ise harcamaların

yapılmasını geciktirir186. Toplumda hastalık ihtimali azaltılırsa, bütün toplum üyeleri bundan

için bkz. Pala, Kayıhan, Sağlık Ocaklarından Beklenen Sağlık Hizmetleri ve Bu Hizmetlerin Sunumunu Etkileyen Etmenler, Toplum ve Hekim, C.9, S.63, Eylül- Ekim 1994, s.33.

182 Akalın, M.Akif, Ütopya’da Sağlık, Toplum ve Hekim, C.12, S.78, Mart- Nisan 1997, s.63; Fişek, Nusret H., Halk Sağlığına Giriş, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Toplum Hekimliği Enstitüsü, Ankara 1985, s.4; Pala, Kayıhan, 2000’e Doğru Türkiye’de Tedavi Edici Sağlık Hizmetlerinin Genel Durumu, Toplum ve Hekim, C.10, S.68, Temmuz- Ağustos 1995, s.64; Köksal, İsmail, Türk Sosyal Güvenlik Sistemi İçinde Genel Sağlık Sigortası Sisteminin Kurulması ve Bir Model Denemesi, Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Ankara 1992, s.29; Yıldırım, Sağlık Hizmetleri, s.12; Oral, Sağlık Sigortası, s.38; Pala, Sağlık Hizmetleri, s.33.

183 Doessel, D.P., The Economics of Medical Diagnosis: Tecnological Change and Health Expenditure, Ashgate Publishing Company, Old Post Road Brookfield, Vermont USA 1992, s.29.

184 Albay, Yücel, Sağlık Sisteminin Finansmanı ve Genel Sağlık Sigortası, Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Ankara 1997, s.11; Tözün, Ali Hikmet/Yeğinboy, E.Yasemin/Taylan, Bahattin, Ulusal Düzeyde Sağlık Sigortası, Veryeriler Sigortacılık Kültür Dizisi-1, Şubat 1993, s.25; Batırel, Ö.Faruk, Sağlık Hizmetleri ve Devlet Politikası, MÜİİBFD, C.3, S.3, İstanbul 1986, s.172; Yıldırım, Sağlık Hizmetleri, s.12.

185 Bulutoğlu, Kenan, Kamu Ekonomisine Giriş, İstanbul 1981, s.297; Yıldırım, Sağlık Hizmetleri, s.12. 186 Alper, Yusuf/Tatoğlu, İsmail, 21. Yüzyıla Doğru Sosyal Güvenlik, Bursa 1994, s.49; Oral, Sağlık

Sigortası, s.39; Koruyucu sağlık hizmetleri gelecekteki hastalıkları ve sağlık harcamalarını azaltacağı için tedavi edici hekimliğe karşı cazip bir alternatiftir. Bununla beraber bu potansiyel karlar koruyucu programların maliyetleri ile dengelenmek zorundadır. Koruyucu sağlık hizmetlerinde şu üç nokta önemlidir. Bunlar: a) Koruma programlarına yüksek risk grupları yerine toplumun geneline yönelik olarak veya toplumun sağlık taramasından geçirilmesi gibi konularda başvurulduğunda programdan elde edilecek yarar yapılan harcamaları karşılamaz. b) Koruma programları genellikle günümüzdeki değil gelecekteki yararları doğurur. Bu nedenle söz konusu programların değerlendirilmesinde toplumun farklı zamanlardaki yararlanım derecelerine bakılmalı göreceli sonuçlara dikkat edilmelidir. c) Bazı koruma stratejileri sektörler arası işbirliğine ihtiyaç duyar (çevre kirliliği vb.). Aynı zamanda da başarı için toplumun her kesimi ile de

50

birbirine rakip olmaksızın yararlanır. Toplumun üyelerinden sadece biri için bu ihtimalin

azaltılması hepsi için azaltılması demektir. Bu nedenle koruyucu sağlık hizmetleri, dışsal

faydası en fazla olan sağlık hizmetidir187.

Koruyucu sağlık hizmetleri, çevreye yönelik veya doğrudan kişiye yönelik

olabilmektedir. Çevreye188 yönelik olanlar, içme sularının ve atıkların denetimi, hava ve

gürültü kirliliği ile mücadele, endüstri hijyeni, kemirici ve başı boş hayvanlarla mücadele;

kişiye yönelik olanlar ise, aşılama, ilaçla koruma, erken teşhis, sağlık ve iyi beslenme eğitimi,

aile planlaması ve okul sağlığı gibi hizmetlerdir189.

Sağlık ocakları koruyucu sağlık hizmetlerinde çok önemli bir yere sahiptir. Küçük

yerleşim birimlerinde her 5-10 bin nüfusa bir sağlık ocağı düşecek şekilde bir planlama

yapılmakta ve hizmetler daha etkili bir şekilde yürütülmektedir190.

2) Tedavi Edici Sağlık Hizmetleri

Hastalık riskinin ortaya çıkması durumunda hastaların muayene ve tedavisini içeren

sağlık hizmetleridir191. Söz konusu sağlık hizmetleri, ortaya çıkabilecek sağlık sorunlarının

zararlarından kurtarır. Koruyucu sağlık hizmetlerine göre tedavi hizmetlerinde kişisel fayda

ön plandadır192.

Tedavi edici sağlık hizmetleri, en uç noktadaki ayakta tedavi birimi veya hastaneden,

en üst seviyedeki modern üst müracaat hastanelerine kadar uzanan bir yapı içerisinde

verilir193. Buna göre tedavi edici sağlık hizmetleri dört basamağa ayrılır. Bunlar a) Kendi

işbirliği gerekir. Bkz. Kılıç, Bülent, Sağlık Ekonomisi, -WHO Workshop Raporu, 31 Ağustos- 4 Eylül 1987, Moskova-, Toplum ve Hekim, Nisan 1993, s.81.

187 Yıldırım, Sağlık Hizmetleri, s.12; Bulutoğlu, s.297. 188 Çevre sağlığına yönelik koruyucu hizmetler çeşitli mesleklerin işbirliğini gerektiren çalışmalardır. Bu

konuda Sağlık Bakanlığı genellikle danışmanlık, eğitim ve denetim işlevlerini üstlenmektedir. Bkz. Bodur, Said, Aile Sağlığı, Ankara 1991, s.10 vd.; Oral, Sağlık Sigortası, s.39.

189 Kural, Nurdan/Polat, Zeynep, Sağlık Bilgisi, Eskişehir 1998, s.101; Eren, Nevzat, Kentlerde Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri, Toplum ve Hekim, C.10, S.68, Temmuz- Ağustos 1995, s.58; Carin, Guy, Strategies For Health Care Financing in Developing Countries, 1992, s.6; Sürel, Haluk, Gelişmekte Olan Ülkelerde Sağlık Hizmetleri ve Eğitim İçin Kamu Harcamaları, Planlama Dergisi, S.24, Temmuz 1998, s.8; Pala, Sağlık Hizmetleri, s.33; Yıldırım, Sağlık Hizmetleri, s.12; Oral, Sağlık Sigortası, s.38; Bodur, s.7; Pala, 2000’e Doğru, s.64.

190 Oral, Sağlık Sigortası, s.38; Bodur, s.7; Sağlık ocağındaki hizmetler bölgedeki tüm nüfusun tespiti ile başlamaktadır. Her sağlık ocağının bölgesindeki gebe kadınlarla bebek ve 6 yaşa kadar çocuklar periyodik olarak ebe- hemşireler tarafından izlenmektedir ve gerekli durumlarda çevre halkına sağlık eğitimi verilmektedir. Herhangi bir bulaşıcı hastalık çıktığı yerde incelenip gerekli tedbirler alınmakta ve ihbarı yapılmaktadır. Ocak hekiminin yönetiminde okul sağlığı, çevre sağlığı, aile planlaması, ilaçla koruma gibi diğer koruyucu hizmetler yürütülmektedir. Bkz. Oral, Sağlık Sigortası, s.39; Bodur, s.8.

191 Yıldırım, Sağlık Hizmetleri, s.13; Şakar, Sağlık Hizmetleri, s.18; Oral, Sağlık Sigortası, s.39. 192 Yıldırım, Sağlık Hizmetleri, s.13; Şakar, Sağlık Hizmetleri, s.18; Oral, Sağlık Sigortası, s.39. 193 Yıldırım, Sağlık Hizmetleri, s.13.

51

Kendine Bakım, b) Birinci Basamak, c) İkinci Basamak, d) Üçüncü Basamak şeklinde ifade

edilir194.

a) Kendi Kendine Bakım

Hastanın kendi kendini iyileştirmeye çalışması ya da yakınlarının ve çevresindekilerin

hastayı iyileştirmek için yaptıkları tedavilerdir. Bu amaçla evde yapılan ilaçlar ya da

eczaneden alınan ilaçlar kullanılmaktadır195.

b) Birinci Basamak

Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Yönetmeliğe196 göre birinci basamak

sağlık hizmeti, toplum sağlığına yönelik hizmetler ile kişisel koruyucu, tanı koyucu, tedavi ve

rehabilite edici sağlık hizmetlerini kapsayan, kişilerin sağlık sisteminden ilk alış noktasında

verilen sağlık hizmetini ifade eder (Yön.3). Başka bir ifade ile hastanın ilk başvurduğu hekim

tarafından ayakta muayene ve tedavisidir. Hastanın muayene edildiği yer genellikle yataksız

bir tedavi kurumu olmakla birlikte, hastanın bulunduğu yer, evi ya da başka bir yer de

olabilir197.

Birinci basamak sağlık hizmetleri198, kişilere ihtiyaç duydukları yerde ve ölçüde sağlık

hizmeti sunan örgütlenme modelidir. Dayandığı temel prensipler şunlardır: Halka en yakın

konumda yer alır, ücretsiz hizmet sunar, koruyucu geliştirici, iyileştirici, esenlendirici

hizmetleri bütün halinde ulaştırır, ekip hizmeti sunar, sınırları belirli alandaki saptanmış bir

194 Pala, 2000’e Doğru, s.64; Oral, Sağlık Sigortası, s.40; Pala, Sağlık Hizmetleri, s.33; Albay’a göre, tedavi

edici sağlık hizmetleri ayakta ve yatarak sunulan sağlık hizmetleri olmak üzere iki grupta toplanır. Bkz. Albay, s.14.

195 Pala, 2000’e Doğru, s.64; Pala, Sağlık Hizmetleri, s.33; Kendi kendine bakım ülkemizde hasta olan insanların başvurduğu yöntemlerden biridir. Bu yöntem uygulamada çeşitli şekillerde görülebilmektedir. Bunlar: a) “Geçer” düşüncesi ile hiçbir şey yapmamak. Bu durum erken tanı olanağını kaldırdığı için hastaya önemli zararlar verebilir. b) “Ev ilaçları” ile yararlı, zararlı ya da hiçbir etkisi olmayan tedavi biçimlerini denemek. Bugün ülkemizde bu alanda önemli bir sektörel yapılanma vardır ve ne yazık ki denetlenememektedir. c) “Eczaneye başvurmak”. Bu, iki şekilde gerçekleşmektedir. Ya doğrudan ilacın adını vererek eczacıdan (ya da eczacı kalfasından) ilaç istenir; ya da şikayetler eczacıya anlatılarak tavsiye ettiği ilaç alınır. Bkz. Pala, 2000’e Doğru, s.67.

196 RG., 6.7.2005, 25867. 197 Pala, 2000’e Doğru, s.64; Pala, Sağlık Hizmetleri, s.33; Köksal, s.30; Birinci basamak sağlık hizmetinin

verildiği tesisler, tıbbi tanı ve tedavi için ilk müracaat edilecek kurum tabiplikleri, işyeri hekimlikleri, sağlık ocakları, ana çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezleri, sağlık merkezleri, halk sağlığı laboratuarları, 112 acil sağlık istasyonları, sağlık istasyonları ve dispanserleri gibi ayaktan teşhis ve tedavi hizmeti veren yerlerdir. Bkz. Günaydın, Serdar, Sağlıkçılar Yine Yollardaydı 2, Hürriyet, 8.5.2005.

198 Türkiye’de birinci basamak sağlık hizmetlerinde çok önemli sorunlar vardır. Kaynak sorunları, çalışan insan gücünün motivasyonsuzluğu, kaynakların özel sağlık kuruluşlarına aktarılması, sevk sisteminin iyi işlememesi öncelikli olanlarıdır. Sistem olarak değerlendirildiğinde birinci basamak sağlık hizmetlerinin işlemesini sağlayacak, ona işlerlik kazandıracak yapısal unsurların çalıştırılmadığı görülmektedir. Bkz. Belek, İlker/Belek, Hülya, Türkiye’de Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri, Toplum ve Hekim, C.13, S.5, Eylül- Ekim 1998, s.322.

52

nüfustan sorumludur, hizmet gerektiğinde evde ve ilgili yerde geçici olarak verilir, herkese

eşit, gerektiğinde özellikli ve öncelikli hizmet sunulur199.

c) İkinci Basamak

İkinci basamak sağlık hizmeti, hastaların tanı ve tedavisinin, birinci basamak sağlık

kuruluşları tarafından sağlanamadığı durumlarda, sevk edildiği sağlık kuruluşu tarafından

verilen sağlık hizmetini ifade eder (Yön.3). Başka bir ifade ile, hastanın genellikle birinci

basamaktan yönlendirilerek, yataklı bir sağlık kurumunda uzman hekimler tarafından

muayene ve tedavi edilmesidir200. İkinci basamakta hastalar hastanelere201 yatırılarak tedavi

edilmektedir. Hastanelerin temel özelliği yataklı sağlık kuruluşları olarak hizmet vermeleridir.

Poliklinik hizmetleri sunmak hastanelerin temel görevleri arasında değildir202. Yataklı tedavi

bütün dünyada hasta tedavi etmenin en pahalı yollarından biridir. Bu yüzden hastaları

hastanede yatmadan tedavi etmenin yolları aranmalıdır203.

d) Üçüncü Basamak

Üçüncü basamak sağlık hizmeti, ikinci basamak sağlık hizmetlerinin kapsamında yer

almayıp, ileri tetkik ve tedavi yöntemlerini gerektiren ve tedavisi özellik arz eden hastaların

sevk edildiği bir üst sağlık kuruluşunda verilen sağlık hizmetini ifade eder (Yön.3). Hasta bu

durumda en üst düzeyde tıp teknolojisi kullanılan yataklı bir sağlık kurumunda204 tedavi

edilmektedir. Normal bir yataklı tedavi tesisinde tedavisi mümkün olmayan hastalar üçüncü

basamak sayılan hastanelere sevk edilir205. Üçüncü basamak sağlık hizmetlerinin verildiği

hastanelere ihtisas hastaneleri de denilmektedir. Bu tür hastaneler genellikle belli bir

hastalığın tedavisi ile ilgilenmekte veya belli yaş gruplarına hizmet vermektedirler. Doğum ve

199 Aksakoğlu, Gazanfer, Kent Sağlık Ocağı, Toplum ve Hekim, C.11, S.71, Ocak- Şubat 1996, s.57; Birinci

basamak sağlık hizmetleri konusunda ayrıntılı bilgi için ayrıca bkz. Çiçeklioğlu, Meltem, Sağlık Hizmet Araştırmalarında Farklı Bir Yaklaşım: Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Değerlendirilmesi, Toplum ve Hekim, C.13, S.5, Eylül- Ekim 1998, s.328-333; Karataş, Nimet, Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Halk Sağlığı Hemşiresinin Durumu, Toplum ve Hekim, C.15, S.3, Mayıs- Haziran 2000, s.174-177; Kılıç, Bülent/Aksakoğlu, Gazanfer, Birinci Basamak Sağlık Kuruluşlarında Döner Sermaye Uygulaması Yanlıştır, Toplum ve Hekim, C.17, S.5, Eylül- Ekim 2002, s.338-343; Hayran, Osman/Nuhoğlu, Asiye/İnan, Abdullah, Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinden Yararlanmayı Etkileyen Etkenler, Toplum ve Hekim, S.46, Mart 1988, s.17-21; Eren, s.57 vd.; Belek/Belek, s.322-327.

200 Pala, 2000’e Doğru, s.64; Pala, Sağlık Hizmetleri, s.33. 201 İkinci Basamak sağlık tesislerinden kasıt, Sağlık Bakanlığı yataklı ve yataksız sağlık tesisleri, eğitim

vermeyen genel ve özel dal hastaneleri ve bunlara bağlı semt poliklinikleridir. Bkz. Günaydın, 8.5.2005. 202 Oral, Sağlık Sigortası, s.41. 203 Abel-Smith, Brian/Leiserson, A., Making The Most of Scarce Resources, Selected Articles From World

Health Forum, WHO, Geneva 1987, s.19. 204 Üçüncü basamak sağlık tesislerinden kasıt, birinci ve ikinci basamakta tanı ve tedavisi yapılamayanların,

ileri tetkik, tahlil ve/veya tedavisi için gönderilecekleri Sağlık Bakanlığı genel ve özel dal eğitim ve/veya araştırma hastanelerini ve bunlara bağlı semt poliklinikleridir. Bkz. Günaydın, 8.5.2005.

205 Güler, Çağatay, Sağlık Bakımından Nitelik Sorunu, Sağlık ve Toplum, S.2, Mart- Nisan 1990, s.27; Pala, 2000’e Doğru, s.64; Pala, Sağlık Hizmetleri, s.33.

53

çocuk hastaneleri, göğüs hastalıkları hastaneleri, onkoloji hastaneleri, kemik hastalıkları

hastaneleri, ruh sağlığı ve hastalıkları hastaneleri, üniversite hastaneleri bu grup içinde yer

almaktadır206.

3) Rehabilitasyon Hizmetleri

Koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerine rağmen sakat kalan ve işgücünü

kaybedenlere, işgücü ve çalışma imkanı sağlanmasına yönelik hizmetlere rehabilitasyon

hizmetleri denir207. Burada temel amaç, kişiyi tekrar üretici duruma getirerek başkalarına

bağımlı olmaktan kurtarmaktır. Rehabilitasyon hizmetleri iki farklı şekilde olabilir. Birincisi,

hekim ve diğer sağlık personeli tarafından, bedensel sakatlıkların mümkün olduğu kadar

düzeltilmesi amacıyla yapılan tıbbi rehabilitasyon; diğeri ise, sosyal çalışmacılar tarafından,

sakatlıkları nedeniyle eski işini yapamayacak durumda olanlara ve belli bir işte

çalışamayanlara iş öğretme, iş bulma ve işe alıştırma amacıyla yapılan sosyal (mesleki)

rehabilitasyondur208.

Rehabilitasyon sağlık hizmetleri, uzun süre verilmesi gereken, tedavi sonuçlarının ne

olacağı önceden tam olarak tahmin edilemeyen, pahalı teknik araç ve gereçleri gerektiren

maliyeti yüksek hizmetlerdir. Bu tür sağlık hizmetleri bir taraftan bireysel fayda sağlarken

diğer taraftan kamusal fayda da sağlar. Örneğin ülkenin çok önemli projelerinden birini

yürütmekte olan bir bilim adamının trafik kazası sonucu felç olması durumunda verilen sağlık

hizmeti sonucu kişinin projeyi yürütebilecek hale gelmesi durumunda hem bireysel hem

kamusal fayda sağlanmış olur209.

§ 4. SAĞLIK SİSTEMLERİ

I- GENEL OLARAK Sağlık sisteminin finansman ve hizmet sunumu gibi açılardan şekillenmesi ülkelerin

ekonomik, siyasi ve sosyal yapılarının bir sonucudur. Bugün gelişmiş ve belli bir refah

seviyesine ulaşmış olan ülkeler, insan unsuruna yapılan yatırım olması nedeniyle sağlık

hizmetlerinin nicelik ve nitelik yönünden daha iyi hale getirilmesi için artan oranda kaynak

ayırmaya çalışmaktadırlar. Çünkü sağlığa yapılan yatırım “üretken yatırım” olarak kabul 206 Kalkay, Nuri, Çağdaş Hekimliğin Sorunları, İstanbul 1981, s.115; Oral, Sağlık Sigortası, s.41; Albay,

s.17:Türkiye’de üçüncü basamak tedavi hizmeti sunan eğitim hastanelerinde olguların diğer basamaklardan süzülerek gelmemeleri nedeniyle birikim yaşanmakta, kimi zaman sağlık ocaklarında tedavi edilebilecek basit bir üst solunum yolu enfeksiyonu bile bu kurumlarda tedavi edilmektedir. Ayrıca özellikle eğitim hastanelerinde olmak üzere yurt çapında teknolojik bir savurganlık yaşanmaktadır. Bkz. Pala, 2000’e Doğru, s.73.

207 Akdur, s.5; Oral, Sağlık Sigortası, s.42; Kural/Polat, s.106; Yıldırım, Sağlık Hizmetleri, s.13. 208 Öztek, Sağlık Kavramı, s.76; Pala, Sağlık Hizmetleri, s.33-34; Oral, Sağlık Sigortası, s.42; Yıldırım,

Sağlık Hizmetleri, s.13; Köksal, s.31. 209 Albay, s.15.

54

edilmektedir. Sağlıklı ve eğitilmiş insanların oluşturduğu toplumlarda, her alandaki üretimde

yüksek verimlilik sağlanabilmektedir210. Sağlık sisteminin amacı en genel anlamda, bireyin

yetenekleriyle toplumsal gereksinimleri gözetilerek, üretim sistemiyle birey arasındaki

sorunların çözümü olarak belirlenebilir211.

Dünyada uygulanan sağlık sistemleri dört ana grupta toplanabilir. Bunlar, kamu

yardımı sistemi, sosyal sağlık sigortası sistemi, ulusal sağlık hizmetleri (sosyalizasyon)

sistemi, karma ve yerel örgütler sistemleridir212. Söz konusu sağlık sistemleri uygulamada

ülkelerin şartlarına göre farklılık gösterebilmektedir. Hatta tek bir ülkede birden fazla sistem

aynı anda uygulanabilmektedir213. Sağlık sistemleri durağan bir yapıya sahip olmadığı için

sürekli ve hızlı bir şekilde değişme, gelişme ve dönüşüm yaşanmaktadır. Önümüzdeki yıllarda

değişimin daha da hızlı olacağı tahmin edilmektedir214.

II- KAMU YARDIMI SİSTEMİ Kamu yardımı sisteminin uygulandığı ülkelerde yeterli mali gücü olmayanlardan

sağlık hizmetleri için herhangi bir ücret talep edilmez. Belirli bir mali güce sahip olanlara

zorunlu veya isteğe bağlı sağlık sigortası uygulanır veya herhangi bir sigorta uygulanmaksızın

söz konusu kişiler sağlık hizmetini doğrudan satın alma yoluna giderler. Bu sistem daha çok

ekonomileri tarıma bağlı ve kırsal nüfusun yoğun olduğu ülkelerde uygulama alanı bulur215.

III- ULUSAL SAĞLIK HİZMETLERİ (SOSYALİZASYON) SİSTEMİ “Beveridge Modeli” olarak da bilinen216 sosyalizasyon sisteminde, sağlık hizmetleri

nüfusun tamamına ve ücretsiz olarak sunulur. Finansman kamu gelirleri (vergiye dayalı

finansman) ile karşılanır. Bütün sağlık hizmetleri, tek bir teşkilatta toplanır ve merkezi217

olarak planlanarak ülke çapında yürütülür218.

210 Tokgöz, Erdinç, Sosyal Gelişmede Sağlık, Türkiye İktisat Kongresi Sosyal Gelişme ve İstihdam

Komisyonu Tebliğleri, DPT, Ankara 1981, s.503; Yıldırım, Sağlık Hizmetleri, s.14; Kılıç/Bumin, s.42. 211 Belek, İlker, Nasıl Bir Sağlık Sistemi? I Üretim Temelli Örgütlenme, Toplum ve Hekim, C.14, S.5, Eylül-

Ekim 1999, s.373. 212 Tokgöz, s.497; Yıldırım, Sağlık Hizmetleri, s.14; Farklı sınıflandırmalar için bkz. Kılıç,

Bülent/Aksakoğlu, Gazanfer, Sağlık Sistemlerinin Sınıflandırılmasına İlişkin Kuramsal Yaklaşımlar, Toplum ve Hekim, C.9, S.64-65, Kasım 1994- Şubat 1995, s.4 vd.; Belek, İlker, Sağlık Sistemleri Hangi Dinamiklerle Gelişiyor ve Nasıl Gruplanıyor?, Toplum ve Hekim, C.9, S.64-65, Kasım 1994- Şubat 1995, s.14 vd. Okur, Sağlık Hakkı, s.7; Serin, s.9.

213 Köksal, s.31; Yıldırım, Sağlık Hizmetleri, s.14-15. 214 Terris, Milton, The Three of World Systems of Medical Care: Trends and Prospects, World Health Forum

I, Geneva 1980, s.78; Editorial, The Future of Health Care Systems: Seventh Consultative Committee on Primary Health Care Systems for the 21st Century, British Medical Journal, 314, 1997, s.1495-1496; WHO, World Health Report 1998: The Life in 21st Century – A Vision for All, World Health Organization, Ceneva 1998, s.1 vd.

215 Terris, s.78; Tokgöz, s.497; Yıldırım, Sağlık Hizmetleri, s.14; Köksal, s.32. 216 OECD, Financing And Delivering Health Care: A Comperative Analysis of OECD Countries, Paris 1987,

s.24. 217 Devlet, Sağlık (veya Sosyal İşler) Bakanlığı aracılığı ile hekimlerle ve genel olarak sağlıkla ilgili ülke

çapındaki faaliyetleri planlar. Ancak bu merkezi örgütlenme daha aşağılarda, yönetimde belli ölçüde

55

Sigortaya dayalı sistemlerin aksine, vergiye dayalı sağlık hizmeti finansmanı

uygulayan ülkelerin (İngiltere, İrlanda, İtalya, İspanya, Portekiz, Yunanistan gibi) vatandaşları

kamu sistemi kapsamındadırlar ve sağlanan hizmetlerin dağılımı geniş kapsamlıdır. Sosyal

sigorta sistemi uygulamalarından farklı olarak tüm vatandaşlar için hizmet dağılımı hemen

hemen aynı olmaktadır ve sağlık hizmetlerine ulaşılabilirlik daha fazladır. Bu sistemin temel

belirleyici özelliği tüm vatandaşların eşit şartlarda ulusal kapsama alınmasıdır219.

Koruyucu sağlık hizmetlerine önem verilen söz konusu sistemde ayrıca tedavi edici

hizmetlerin de verilmesi ve bu hizmetlerin aynı teşkilat tarafından sunulması; sağlık

hizmetlerinin herkese eşit ve sürekli bir biçimde sağlanması; bütün nüfusun sağlık koruması

altında olması; ilaçtan maksimum tasarruf sağlanması nedeniyle toplumların yapısına daha

uygun olduğu ifade edilmektedir. Özellikle gelişmekte olan ülkeler için söz konusu sistemin

en ideal sistem olduğu ileri sürülmektedir220. Bununla birlikte, sağlık hizmetlerinin kalitesini

düşürdüğü, kaynakların etkin kullanımını sağlayamadığı ve halkın isteklerini tam olarak

dikkate almadığı gibi sebeplerle de sistem eleştirilmektedir221.

Beveridge sisteminde, sağlık sisteminden sağlanan hizmetlere hak kazanma kişisel

katkılarla değil vatandaşlıkla gerçekleşir. Bu nedenle masrafların dağılımı genel olarak

vergilendirmenin dağılımını takip eder. Bu sistem, mutlaka bütün hizmetlerin ücretsiz olduğu

veya hizmet vermede bir kamu tekeli olduğu anlamına gelmeyebilir. Birçok ülke, özellikle

ilaçlar için kullanıcı ödemeleri uygulamakta ve yine bir çoğu bazı hizmetleri kamu

kapsamından çıkarmaktadır222.

IV- SOSYAL SAĞLIK SİGORTASI SİSTEMİ Sosyal sağlık sigortası sistemi genellikle sanayileşmiş kapitalist ülkelerin uyguladığı

bir sistemdir. Sistemin esasını riskin paylaşılması oluşturur223. Sigorta kapsamındaki kişiler

ödeme güçlerine göre prim öderler ve hastalığın söz konusu olması durumunda da ödenen

temsile yer vermektedir. Böylece ilk kademelerde sistemin işleyişine ve sorumluluğa katılım mümkün olabilmektedir. Bkz. Okur, Sağlık Hakkı, s.4.

218 Terris, s.80; Okur, Sağlık Hakkı, s.4; Oral, Sağlık Sigortası, s.47; Köksal, s.33; Yıldırım, Sağlık Hizmetleri, s.16; Serin, s.7.

219 Saltman, R.B./Figueras, J., Avrupa Ülkelerindeki Sağlık Reform Stratejilerinin Değerlendirilmesi, (Çev. H.Hüseyin Yıldırım), Toplum ve Hekim, C.14, S.5, Eylül- Ekim 1999, s.392; Kılıç/Bumin, s.45.

220 ATO, Genel Sağlık Sigortasına Hayır, Ankara Tabip Odası Yayını, Ankara 1977, s.18-19; Köksal, s.33. 221 Sorman, Guy, Liberal Çözüm Dünyada Piyasa Ekonomisi Uygulamaları, TÜSİAD Yayınları, İstanbul

1987, s.93-94. 222 Health Insurance Commision of Australia (Avustralya Sağlık Sigortası Komisyonu), Sağlık Finansmanı

Politika Seçenekleri Çalışması, Nihai Rapor (Özet), Mart 1996, s.58. 223 Abel- Smith, Brian, Funding Health For All: Is The Insurance Answer?, Selected Article From World

Health Forum, WHO, Geneva 1987, s.93.

56

prime bakılmaksızın hizmetten ücretsiz veya kısmi bir ödeme ile yararlanırlar. Başka bir ifade

ile bu sistemde sağlıklı olma şansına sahip olanlar hasta olanlar için ödeme yaparlar224.

Kapsamlı sosyal sigorta, tam maliyetli katkıları bütün ücretliler ve bakmakla yükümlü

oldukları kişiler için zorunlu yapacak ve vergi bazlı finansmanın sadece kişisel olmayan kamu

sağlığı harcamalarına ve devlet yardımına muhtaç kişiler için kullanılmasına yol açacaktır. Bu

sistem, genellikle resmi istihdam altındakiler için bağlantılı işçi-işveren katkılarını

kapsamaktadır. Türkiye’de olduğu gibi özellikle Doğu Avrupa ülkelerinde genellikle

emeklilik ve öteki sosyal güvenlik yardımları ile bağlantılıdır225.

Bu sistemde kamu ve özel sektör, sağlık hizmetleri üretim faktörlerini birlikte kontrol

ederler226. Sistemin temel özellikleri şu şekilde ifade edilebilir: Hastalar hekimlerini serbestçe

seçebilir, hekimlere ücret ödemede sözleşme esas alınır, uzman hekime başvurma, sistemi

uygulayan ülkelerin çoğunda kısıtlanmamıştır227.

Bismarck modeli olarak da adlandırılan sağlık sigortası sistemini benimseyen ülkeler

(Avusturya, Belçika, Fransa, Almanya, Hollanda, Lüksemburg, İsviçre gibi) kanuni olarak

sigorta temelli sistemleri kurmuşlardır228. Bu ülkelerdeki bireysel sosyal sigorta sistemleri

aynı ilkelerden esinlenmesine rağmen uygulamada ülkeden ülkeye farklı düzenlemeler

görülmektedir. Bu tür finansman biçimi de ağırlıklı olarak devlet tarafından

düzenlenmektedir. Tüm ülkelerde (sübvansiyonların oranları farklı olsa da) sosyal sigorta

fonları devlet tarafından sübvanse edilmektedir229.

Sosyal sağlık sigortasının eşitlik üzerindeki etkisi, kapsanan nüfusun ve yararlanım

paketinin genişliğine bağlıdır. Eğer nüfusun dar bir kesimi kapsanabiliyorsa,

sigortalanamayan nüfusun özelliklerine göre eşitsizlikçi bir sonuç ortaya çıkabilecektir.

Düşük gelirli ülkelerin pek çoğunda durum böyledir. Bu ülkelerde belirli bir işi ve geliri olan,

genellikle de endüstride istihdam edilen nüfus sigortalanabilmekte, bu da var olan sağlık

hizmetlerinin, sağlık hizmetlerinden zaten daha iyi yararlanan bu gruba yönlendirilmesi 224 Belek, İlker, Nasıl Bir Sağlık Sistemi? III Sigorta Değil, Genel Vergi, Toplum ve Hekim, C.15, S.2, Mart-

Nisan 2000, s.94; Köksal, s.32; Yıldırım, Sağlık Hizmetleri, s.15-16. 225 Health Insurance Commision of Australia, s.59. 226 Tatar, Fahreddin, Sağlık Hizmetleri Finansman Kaynakları, Toplum ve Hekim, C.11, S.72, Mart- Nisan

1996, s.46; Yıldırım, Sağlık Hizmetleri, s.15-16. 227 Okur, Sağlık Hakkı, s.5; Serin, s.8. 228 Bismarkcı sistem 1800’lerin ortasında Almanya’da uygulanmaya başlamış bir sistemdir. Bismark,

Almanya’da yükselen işçi hareketini ve senidikal hareketi görüyor ve işçi sınıfını sisteme bağlamak için onlara birtakım sosyal haklar tanıyan bir düzenlemeyi hayata geçirmiştir. Almanya’da toplumsal hareketliliğin hızlı olduğu, sendikacılığın, sosyalist düşüncenin ve sol partilerin güçlendiği bir dönemde bir uzlaşı noktası olarak sosyal sigorta modeli ortaya çıkmıştır. Bkz. Kağan, Tufan, Sosyal Güvenlik Reformu ve Genel Sağlık Sigortası, Çalışma ve Toplum, Türk Sosyal Güvenlik Sisteminde Reform Sempozyumu Özel Sayı, S.8, 2006/1, s.149.

229 Saltman/Figueras, s.392.

57

sonucunu yaratmaktadır. Sonuç olarak kırsal nüfus, işsizler, belli bir geliri olmayanlar sağlık

güvencesinden yoksun kalmaktadırlar230.

Türkiye’de reforma ilişkin daha önceki yıllarda yapılan birçok öneri, en saf şeklinde

olmasa bile bu tür bir sistem öngörmektedir. Bunun sonucu Beveridge sisteminin hemen

hemen tam tersi olacaktır. Sosyal sigorta, kişisel olmayan hizmetlerin ve vergilendirilebilir bir

gelirleri ve kendilerine bakacak biri olmayan yaklaşık %10 oranındaki nüfus için devlet

finansmanı sağlanacağı varsayımı ile bütün gerekli fonların yaklaşık üçte ikisini

toplayabilecektir. Vergi oranları düşebilir. Ancak, herkesten katkı toplanması kayıt dışı

ekonomide vergi toplanması kadar güç olabilir ve tam maliyetli primler nedeniyle düşük

gelirlilere biraz daha fazla yardım yapılması gerekebilir231.

V- KARMA VE YEREL ÖRGÜTLER SİSTEMİ Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada’da uygulaması görülen sistemin finansmanı

sigorta primleri ve vergiler yoluyla sağlanır. Bu sistemde özel sigorta şirketleri çoğunluktadır.

Sosyal sigorta ise nüfusun küçük bir kısmını kapsamaktadır232. Sınırlı gözetimi esas alan

sosyal devlet (özel sağlık) sistemi olarak da adlandırılan bu sistemde nüfusun bir kısmına

sadece ihtiyaç sahiplerine gözetim edimleri sunulur. İş göremezlik ve yaşlılık gibi risklere

karşı güvence gönüllü özel sigortalar ile sağlanır. Sosyal politika yeniden dağıtım aracı olarak

görülmez233.

VI- GELECEĞİN SAĞLIK SİSTEMLERİ Sağlık hizmetleri ve sistemlerinin 21. yüzyılda özellikle gelişmekte olan ülkelerde

hızlı değişim ve gelişmelere tanık olacağı tahmin edilmektedir. Yeni yüzyılda sürdürülebilir

sağlık sistemlerinin yaratılması ve sağlıklı kamu politikalarının oluşturulması tüm toplumların

önemli öncelikleri arasında yer alacaktır234.

Sağlık sektöründe son zamanlarda devlet politikalarında yaşanan en büyük değişim

sağlıkta kamunun rolünün gittikçe azaltılması ve özel sağlık uygulamasının artırılmasına

yönelik eğilimlerin giderek artmasıdır. Son on yıllık süreçte sağlık sistemlerinin ekonomik ve

sosyal gelişmeler dahilinde değiştiği ve özellikle piyasa yaklaşımı düşüncesinin sağlık

230 Belek, Sağlık Sistemi III, s.94; Sağlık sigortası sisteminin genel değerlendirmesi için bkz. Kutzin, J.,

Experience With Organizational and Financing Reform of the Health Sector, WHO 1997, s.17-26. 231 Health Insurance Commision of Australia, s.60. 232 Okur, Sağlık Hakkı, s.7; Serin, s.9. 233 Sözer, Ali Nazım, Genel Sağlık Sigortası: Reform Mu Deform Mu?, Yeni Düzenlemeler Çerçevesinde

Sosyal Güvenlik Mevzuatı Semineri 29-30 Kasım 2006, Kamu-İş, Ankara 2007, s.132-133. 234 Şahin, Bayram/Top, Mehmet, Küçülen Dünyada Büyüyen Beklentiler: Geleceğin Sağlık Sistemleri, Sağlık

ve Toplum, Y.12, S.3, Temmuz- Eylül 2002, s.3.

58

sektöründe de benimsenmeye başlandığı gözlenmektedir235. Geleceğin sağlık sistemlerinin 21.

yüzyılda karşılaşacakları değişiklikler konusunda Dünya Sağlık Örgütü çeşitli konferans ve

toplantılar düzenlemektedir. Dünya Sağlık Örgütü’nün “herkese sağlık” şeklindeki

sloganlaşmış stratejisi ülkelerin sağlık politikalarını önemli ölçüde şekillendirmiştir236. 2000

yılında herkese sağlık hedefi tüm dünyada gerçekleştirilemediğinden özellikle dönüşüm ve

gelişim içindeki ülkelerin 21. yüzyılda bu stratejiye daha çok sahip çıkmaları

beklenmektedir237.

21. yüzyılın ilk yirmi yılında sağlık sistemlerinin, hem sağlık sisteminin içinden hem

de dışından gelen bir dizi yeni baskılarla yüz yüze kalacağı öne sürülmektedir. Dışsal

baskıların gelecekteki sağlık sistemlerine şekil vermede içsel olanlar kadar güçlü olacağı

yönünde çok güçlü göstergeler bulunmaktadır. En güçlü dışsal gerçeğin ise, sağlık

sistemlerinin içinde yer aldığı çevrenin artık ayrılmaz bir parçası olarak kalacağı tahmin

edilen “piyasaların küreselleşmesi” olgusu olduğu öne sürülmektedir. Küreselleşmedeki

trendler238 yeni olmamasına rağmen 20. yüzyılın sonunda etki alanının büyüdüğü gözden

kaçmamaktadır239. Özellikle 1980’lerin başında ekonomik nedenlerle ortaya çıkan ve kısmen

mistik bir yönü de olan bu kavramın dünyanın genel ekonomik, sosyal ve siyasal arenası

yanında ülkelerin sağlık politikaları da dahil birçok politikasını etkisi altına aldığı

görülmektedir240.

Son elli yıldır özellikle Kıta Avrupası eksenli yaşanan gelişmelere bakıldığında ise,

sürekli devam eden bir genişleme sürecinin söz konusu olduğu, birliğe aday ülkelerin sağlık

sektörü dahil olmak üzere tüm standartlarını birliğin standartlarına ulaştırmaya çalıştıkları

235 Lloyd, J., The Changing Cultures of Health and Education, Health Manpower Management, 20-3, 1994,

s.23; Healy, J./McKee, M., Editorial: Hospitals in Transition in Central and Eastern Europe and Central Asia, Eurohealth 7-3, 2001, s.1 vd.

236 Söz konusu hedef ve stratejiler sağlık sistemlerini tümden değiştirmek yerine sistemde düzeltmeler yapmak üzerine odaklanmaktadır. Daha iyi sağlık, uluslararası sağlık eşitsizliklerini azaltma, ekonominin bütün sektörlerini sağlığın geliştirilmesi ve sağlık hizmetlerinin daha iyi sunumu yönünde yönlendirme (sektörler arası işbirliği), sağlık hizmetlerine ulaşılabilirliği artırma bu hedeflerden bazılarıdır. Bkz. Mooney, G., Key Issues in Health Economics, Harvester Wheat Sheaf 1994, s.25 vd.; Top, Mehmet, Sağlık Hizmetlerinde Öncelik Belirleme: Genel Bir Bakış ve Uluslararası Deneyimlerden Türkiye’nin Çıkaracağı Dersler, Sağlık ve Toplum, S.1, Ocak- Mart 2003, s.7.

237 Smith, R., Health Care Systems for the 21st Century, British Medical Journal, 314, 1997, s.1407-1409; Şahin/Top, s.4.

238 Küreselleşmenin sağlık hizmetlerindeki yansımalarına bakıldığında aslında 19. yüzyılın ikinci yarısına kadar uzandığı görülmektedir. Ancak “küresel sağlık” kavramının bugünkü şeklini alması Dünya Sağlık Örgütü’nün “herkese sağlık” sloganıyla olmuştur. Bkz. Berlinguer, G., Globalization and Global Health, International Journail of Health Services, 29-3, 1999, s.579 vd.

239 Cresse, A.L./Martin, J.D./Visschedijk, J.H.M., Health Systems for the 21st Century, World Health Statist Quart, 51, 1998, s.21 vd.

240 Navarro N., Health and Equity in the World in the Era of Globalization, International Journal of Health Services, 29-2, 1999, s.215 vd.; Şahin/Top, s.5.

59

görülmektedir. Avrupa Birliği ülkelerinin aday ülkelerin sağlık sistemlerinden beklentileri

daha çok şu noktalarda toplanmaktadır: Sağlık sistemlerinin yasal ve örgütsel çerçevesini

yeniden yapılandırma, şeffaf ve bürokratik olmayan Avrupa Birliği sağlık piyasasını

genişletme, hastaların sağlık sistemindeki rollerini artırma, kapsamlı kalite güvenliği

sistemleri uygulama, sağlık ve sağlığı geliştirme politikaları arasındaki bütünleşmeyi ve

işbirliğini artırma241.

Geleceğin sağlık sistemlerinde başlıca üç temel gücün –yaşlanma, tıbbi teknoloji ve

ilaç sektöründeki gelişmeler- sağlık sistemlerinin temel tetikleyicileri olacağı

düşünülmektedir. Ayrıca gen ekonomisi yoluyla sağlık hizmetlerinin tedavi yönelimli

olmaktan koruma yönelimli olmaya dönüşmesi, tüketicilerin bilinçlenmesi ile beklenti ve

algılamaların değişmesi, elektronik sağlık (e-health) yoluyla tüketicilerin sağlık hizmetleri

hakkında bilgi düzeylerinin yükselmesi, sağlık sigortası kapsamının genişletilmesi, sağlık

hizmetlerinde standartlaşma çabalarının artması ve insan gücünün yeni teknolojiye uyumunun

sağlanması gibi temel gelişmelerin yukarıdaki dinamiklerle birlikte sağlık sistemlerindeki

değişim ve gelişmeleri daha da hızlandıracağı öne sürülmektedir242. Diğer yandan, geleceğin

sağlık sistemlerinin temel özelliklerinden birisi şüphesiz sektörler arası ve sektörler içi

işbirliği ve dayanışmanın sağlanması olacaktır. Küreselleşme dahilinde Dünya Sağlık Örgütü,

Dünya Bankası, UNESCO, Dünya Gıda Örgütü gibi birçok uluslararası kuruluş ve örgütler

sağlıktaki dayanışma ve bütünleşmelerin dünya geneline yayılmasına yardımcı

olacaklardır243.

§ 5. GENEL SAĞLIK SİGORTASI KAVRAMI

Genel sağlık sigortası, “kişilerin ekonomik gücüne ve isteğine bakılmaksızın, ortaya


ulaşılabilir ve etkin bir şekilde faydalanmasını hedefleyen sağlık sigortası sistemi”244 şeklinde

tanımlanmaktadır245. Ancak kavram her zaman içerik olarak aynı şeyi ifade etmemektedir.

Başka bir deyişle içeriği kesin olmayan bir kavramdır246.

241 Şahin/Top, s.5-6. 242 Şahin/Top, s.7. 243 WHO, s.1 vd.; Şahin/Top, s.7. 244 T.C. Başbakanlık, Beyaz Kitap, s.266. 245 “Genel Sağlık Sigortası” kavramı Tomanbay’ın sosyal çalışma sözlüğünde, “Sağlık hizmetlerinin hem

çeşitlilik hem de yaygınlık bakımından geliştirilerek tüm yurttaşların sağlıklarının sigorta kapsamında güvence altına alındığı dizge” olarak tanımlanlanarak, İngilizce karşılığının “general health insurance”, Almanca karşılığının ise “allgemeine” Krankenversicherung” olduğu ifade edilmiştir. Bkz. Tomanbay, İlhan, Sosyal Çalışma Sözlüğü, Ankara 1999, s.100.

246 Sözer, Genel Sağlık Sigortası s.124.

60

Kavramdaki “genel” ifadesi tüm yurttaşları kapsama alma gerekliliğini ortaya

koymaktadır. Yani, çalışan veya çalışmayan herkesin asli hak sahibi olması gerekecektir.

Genel sağlık sigortasının kapsamı kişiler açısından belirlenirken kavramı kullanan veya

sistemi farklı şekillerde uygulayan ülkeler bulunabilir. Bazı ülkelerde kapsam vatandaşlığa

göre belirlenirken, bazılarında ise ülkede yaşayan herkes kapsama alınabilmektedir. Yine

“genel” ifadesine karşın nüfusun sadece bir kısmının (örneğin, sosyal sigorta kapsamında

olmayanların) kapsama alınması da mümkündür. Konunun sağlık olduğu kullanılan kavram

gereği açıktır. Ancak, sağlık kavramının içeriği çok geniş olduğu için kapsama hangi

hizmetlerin gireceği hususu da ülkelerin kanun koyucularının takdirine bağlıdır247. Bir ülkede

kapsamda olan ve finansmanı sağlanan bir hizmet başka bir ülkede kapsam dışı

kalabilmektedir.

Genel sağlık sigortasının kişi ve konu bakımından farklı içeriği olabileceği gibi

yöntem bakımından da ülkelere göre farklılıklar olabilir. Kavrama lafzi olarak bakıldığında

“sigorta” tekniğinin kullanılması gerektiği gibi bir sonuç çıkmaktadır. Ancak aynı kavram

altında ulusal sağlık hizmetini uygulayan ülkeler de olabilmektedir. Yine “sigorta”

ifadesinden de sosyal sigorta mı yoksa özel sigorta mı olduğu anlaşılamamaktadır248.

Sonuç olarak “genel sağlık sigortası” içeriği açısından sistemi uygulayan ülkeye göre

yöntem ve kapsam (kişi ve konu açısından) bakımından farklılıklar arz edebilmektedir. Bunun

yanında kavram olarak genel sağlık sigortasını kullanmayıp da içerik olarak yukarıda

belirtilen şekilde kapsama sahip bir sağlık sistemini uygulayan ülkeler de mevcuttur.

Dolayısıyla “Genel Sağlık Sigortası” ifadesinden bütün unsurlarıyla tek bir sistem

anlaşılmamalıdır.

Türkiye’de bugüne kadar uygulanan sağlık sistemine bakıldığında, hem kurumsal hem

de finansman yöntemi açısından karma bir modelin uygulandığı görülmektedir. Buna göre,

SSK, SSK Tarım, Bağ-Kur, Bağ-Kur Tarım, Emekli Sandığı, Özel Sandıklar sosyal sağlık

sigortası sistemi içinde değerlendirilirken; memurlar, yeşil kart sahipleri, 65 yaşını doldurmuş

muhtaç vatandaşlar ulusal sağlık hizmetleri sistemi içinde değerlendirilir. Bunların yanında

özel sağlık sigortaları da küçük de olsa Türkiye’nin sağlık sisteminde yer almaktadır249.

247 Sözer, Genel Sağlık Sigortası, s.125. 248 Sözer, Genel Sağlık Sigortası, s.125. 249 Türkiye’de bugüne kadar, işçilere 506 sayılı Kanun ile iş kazası ve meslek hastalıkları, hastalık ve analık

sigortaları (m.11-51); bağımsız çalışanlara 1479 sayılı Kanun ile iş kazası ve meslek hastalığı ile hastalık sigortası (m.29, Ek m.11-17); memurlara ise 5434 sayılı Kanun, Devlet Memurlarının Tedavi Yardımı ve Cenaze Giderleri Yönetmeliği ve bütçe uygulama talimatları ile sağlık koruması sağlanmaya çalışılmıştır. Aktif ve pasif sigortalılar birlikte dikkate alındığında ülke nüfusunun %91.7’si sosyal sigorta yöntemiyle sağlık hizmetlerinden yararlanmaktadır249. Kalan %8.3 ise sosyal tazmin, sosyal yardım ve sosyal hizmet

61

Türkiye’de uygulanmaya çalışılan “Genel Sağlık Sigortası” ile nüfusun tümüne hakkaniyete

uygun, eşit, koruyucu ve tedavi edici kaliteli sağlık hizmeti verilmesi amaçlanmıştır250.

Genel sağlık sigortası Dünyada olduğu gibi Türkiye’de de yöntem, kişi ve konu


çıkmaktadır. Başka bir ifade ile konu ile ilgili mevzuatın başka bir ülkeden aynen alınması

sözkonusu değildir.

yöntemiyle kapsama alınmaya çalışılmıştır. Bkz. 2007 Yılı Programı, RG.,01.11.2006, 26333; Sözer, Genel Sağlık Sigortası, s.139.

250 T.C. Başbakanlık, Beyaz Kitap, s.55.

62

İkinci Bölüm

AVRUPA BİRLİĞİ HUKUKUNDA VE BAZI ÜLKELERDE UYGULANAN

SAĞLIK SİSTEMLERİ

§ 1. AVRUPA BİRLİĞİ HUKUKUNDA UYGULANAN SAĞLIK SİSTEMİ

I- GENEL OLARAK Avrupa Birliği Sosyal Güvenlik Hukuku, Birliğe üye ülkelerin sosyal güvenlik

hukukları ile ilgili bir kavram değildir251. Dolayısıyla Birlik üyesi ülkelerin iç hukuklarında

uygulayacakları tek bir sosyal güvenlik mevzuatı da bulunmamaktadır. Her üye ülkenin ayrı

bir sosyal güvenlik sistemi ve mevzuatı söz konusudur.

Avrupa Birliği Sosyal Güvenlik Hukukunun amacı bu hukuk dalının doğuş sebeplerini

de kapsar. Bu sebeplerin en önemlisi de sosyal güvenliği serbest dolaşımın önünde bir engel

olmaktan çıkarmaktır. Serbest dolaşanlar açısından bakıldığında söz konusu hukuk dalı

özünde Birlik sınırları içerisinde göçmen kişilerin sosyal güvenlik haklarına dair bir hukuktur

da denilebilir252. Avrupa Birliği bu genel amaca yönelik sosyal güvenlik normları koyarken

sosyal güvenlikte bir uyumlaştırma ve koordinasyon sağlamak, bu suretle de üye devletlerin

milli sosyal güvenlik mevzuatlarının yakınlaştırılmasını, nihayetinde de sosyal güvenlik

haklarının korunmasını hedef almıştır253.

Hastalık, Sosyal Güvenlik Hukuku muhtevasında yer alan254 kısa dönemli bir risk

olarak, serbest dolaşım açısından üzerinde en fazla durulan sosyal güvenlik riskleri

arasındadır255. Çünkü, hastalık geçici iş göremezliğe yol açabileceği gibi teşhis, tedavi ve ilaç

gibi ihtiyaçlardan dolayı gider artışına da neden olur. Hastalık riskinin gerçekleşmesi

durumunda serbest dolaşım hakkından faydalanmakta olan AB’ye üye ülke vatandaşlarının

251 Arıcı, Avrupa Birliği, s.57. 252 Emeğin serbest dolaşımı sosyal güvenlik bakımından büyük önem taşıyan bir konudur. AB’nin entegrasyon

süreci içerisinde çalışanların serbest dolaşım haklarının önündeki bütün engellerin kaldırılması ve serbest dolaşım sebebiyle kişilerin birtakım engellerle karşılaşmamalarının sağlanması önemli bir husus olarak değerlendirilmektedir. Ayrıntılı bilgi için bkz. Blainpain, Roger, The Free Movement of Workers, İş Hukuku ve Sosyal Güvenlik Hukuku Türk Milli Komitesi 15. Yıl Armağanı, İstanbul 1991, s.25 vd.; Demir, Fevzi/Erdut, Zeki, Avrupa Topluluğunda İşgücünün Serbest Dolaşımı ve Türk İşçilerin Serbest Dolaşım Hakkı, İş Hukuku ve Sosyal Güvenlik Hukuku Türk Milli Komitesi 15. Yıl Armağanı, İstanbul 1991, s.71 vd.

253 Arıcı, Avrupa Birliği, s.63. 254 Avrupa Birliği Sosyal Güvenlik Hukukunun muhtevasını analık ve hastalık, iş kazaları, meslek hastalıkları,

iş göremezlik, yaşlılık, dul ve yetimlik, ölüm, işsizlik, aile kurma risklerine dair Birlik normları oluşturur. Bkz. Unit for Social Security for Migrant Workers in Directorate- General of the European Commission: Community Provisions on Social Security- Your Rights When Moving within the European Union, Luxembourg 1996, s.11.

255 Tuncay, A. Can/Karakaş, Işıl, Avrupa Topluluğunda Sosyal Güvenliğe İlişkin Düzenlemeler ve Türk Sosyal Güvenlik Sisteminin Uyum Sorunları, İstanbul 1989, s.31 vd.

63

hangi durumda ve hangi statüde ne gibi sağlık ve iş göremezlik yardımlarından

faydalanabileceği, bu yardımları kimlerin yapacağı ve bedelinin kimler tarafından ödeneceği

hususları AB Hukukunda sağlık sisteminin nasıl olduğu sorusunun da cevabı anlamına gelir.

Söz konusu hususların açıklanmasında da en önemli kaynak Avrupa Topluluğu Üyesi

Ülkelerde Yer Değiştiren Ücretli ve Ücretsiz Çalışanlar İle Bunların Aile Bireyleri ve Hak

Sahiplerinin Sosyal Güvenliğine İlişkin 14.06.1971 Tarih, 1408/71 Sayılı AET Konsey

Tüzüğü256 ve 21.03.1972 Tarih, 574/72 Sayılı AET Konsey Uygulama Tüzüğü’dür257’258.

II- HASTALIK SİGORTASI İLE İLGİLİ GENEL HÜKÜMLER 1) Kapsam

Hastalık sigortası konusunda Tüzük kapsamına giren kişilerin tüm hakları her talep

sahibinin statüsüne göre değişmekle birlikte, sigortalılık, çalışma veya oturma sürelerinin

birleşmesi, yardımların nasıl talep edileceğine ilişkin kurallar herkes için aynıdır259.

Hastalık sigortasına ilişkin sağlık ve para yardımlarına ilişkin kurallar (Tüzüklerin kişi

bakımından uygulama kapsamı) aşağıda sayılan kişi gruplarını kapsar. Bunlar:

a) Yetkili devlet260 dışında bir üye devlet ülkesinde oturan261 ücretli veya ücretsiz

çalışanlar (Tüzük.19; Uygulama Tüzüğü.17,18).

b) Sınır çalışanları262 ve bunların aile bireyleri263 (Tüzük.20; Uygulama Tüzüğü.19).

256 “Tüzük” kısaltması adı altında yapılan bütün atıflar doğrudan 1408/71 sayılı Tüzüğe yapılmış sayılacaktır. 257 “Uygulama Tüzüğü” kısaltması adı altında yapılan bütün atıflar doğrudan 574/72 sayılı Tüzüğe yapılmış

sayılacaktır. 258 Tüzüklerin Türkçe metinleri için bkz. Ekdemir, H.Şadi, Avrupa Birliği- Türkiye Sosyal Güvenlik

Normları, TİSK, Yayın No: 257, Ankara 2005, s.3-246; Tüzüklerin yanında 1989 yılında kabul edilen, ancak hukuki bağlayıcılığı olmayan Çalışanların Temel Sosyal Hakları Topluluk Şartı, sosyal güvenlik hakkını daha geniş biçimde düzenleyerek 10. maddesinde, “Avrupa Topluluğu’nun tüm çalışanları tam bir sosyal güvenlik hakkına sahiptir ve statüsü ile çalıştığı işletmenin büyüklüğü ne olursa olsun, sosyal güvenlik yardımlarından yeterli düzeyde yararlanmalıdır” hükmü getirmiştir. Bkz. Güzel, Ali/Gökçeoğlu, Şebnem, Çalışanların Temel Sosyal Hakları Topluluk Şartı, Çimento İşveren, Eylül 1992, s.3 vd.

259 Ekdemir, s.283. 260 Yetkili devlet deyimi, ülkesinde yetkili kurumun bulunduğu üye devlet anlamına gelir (Tüzük.1/q). 261 Oturma deyimi, mutat ikamet anlamına gelir (Tüzük.1/h). 262 Sınır çalışanı deyimi, mesleki faaliyetini bir üye devlet ülkesinde icra eden ve ilke olarak her gün veya

haftada en az bir defa döndüğü diğer bir devlet ülkesinde oturan ücretli veya ücretsiz çalışan anlamına gelir. Ancak normal olarak bağlı olduğu işyeri tarafından aynı devlet ülkesinde veya diğer bir üye devlet ülkesinde geçici olarak görevlendirilen veya bir hizmet edimini yerine getiren sınır çalışanı, 4 ayı geçmeyen bir süre zarfında oturduğu yere her gün veya haftada en az bir kere dönmese dahi, bu süre içinde sınır çalışanı niteliğini korur (Tüzük.1/b).

263 Yardımların ödendiği mevzuata göre veya 22/1-a maddesinde ve 31. maddede sözü edilen hallerde ülkesinde olduğu üye devlet mevzuatı uyarınca aile bireyi olarak tanımlanan veya öyle kabul edilen veya ev halkından bir kimse anlamına gelir. Ancak bu mevzuatlara göre aile bireyi veya ev halkından kimse olarak yalnız ücretli veya ücretsiz çalışanın veya öğrenci ile aynı çatı altında yaşayan bir kimse anlaşılıyorsa, bu koşul sözü edilen kimsenin ücretli veya ücretsiz çalışanın veya öğrencinin esasen geçindirmekle yükümlü olduğu kimse olması halinde yerine getirilmiş sayılır. Ancak, bir üye devletin mevzuatına göre o devletin gerekli koşulları yerine getiren bütün vatandaşlarına sakatlarla ilgili yardımların sağlanması söz konusu ise, aile bireyi deyimi, en azından ücretli veya ücretsiz çalışanın veya öğrencinin geçindirmekle yükümlü olduğu eşi, reşit olmayan çocukları ve reşit çocukları anlamına gelir (Tüzük.1/f).

64

c) İşsizler ve aile bireyleri (Tüzük.25; Uygulama Tüzüğü.27).

d) Aylık veya gelir talebinde bulunanlar (Tüzük.26; Uygulama Tüzüğü.28).

e) Yetkili devlet dışında bir üye devlet ülkesinde oturan aylık veya gelir sahipleri

(Tüzük.27, 28; Uygulama Tüzüğü.29).

2) Sigortalılık Sürelerinin Birleştirilmesi

Bir üye devlet mevzuatına göre yardım hakkının kazanılması, devamı ve yeniden

kazanılması için sigortalılık, çalışma veya oturma sürelerinin tamamlanmış olması

gerekiyorsa, bu devletin yetkili kurumu, diğer bir üye devlet mevzuatına göre geçen

sigortalılık, çalışma veya oturma sürelerini, kendi mevzuatına göre geçmiş gibi gereken

ölçüde dikkate alır (Tüzük.18/1). Bu durum gösteriyor ki, serbest dolaşım hakkını kullanarak

sosyal güvenlik rejimine tabi olduğu bir üye devlete gelen ücretli veya ücretsiz çalışanın

hastalık yardımlarından yararlanma hakkını elde etmeden önce o devlette belli bir staj

süresinin bulunması şart değildir. Söz konusu bireyler bu yardımlardan diğer bir üye devlet

ülkesinde daha önce geçen sigortalılık, çalışma veya oturma sürelerine dayanarak

yararlanabilir264.

Mevsimlik işçiler265 riskin gerçekleşme tarihinden (yardım talep tarihinden) önce

bulundukları diğer bir üye ülkede sigortalanmış olmasa dahi daha önceki sigortalılık

ilişkisinin sona ermesi üzerinden dört aydan fazla bir süre geçmemiş olması şartı ile daha

önceki sigortalılık sürelerini birleştirebilir (Tüzük.18/2).

3) Kişi ve Yer Açısından Hastalık Yardımlarından Yararlanma

a) Bağımlı-Bağımsız Çalışanlar ve Onların Aileleri Bakımından (Sigortalılar ve

Aileleri)

Bağımlı veya bağımsız statüde çalışan ve kendi ülkesi dışında birlik üyesi ülkelerden

birisinde ikamet edenlere (ve ailelerine)266, hastalık riskinin gerçekleşmesi durumunda, bağlı

bulunduğu sigorta idaresi adına ikamet ettiği ülkenin yetkili sosyal güvenlik idaresi tarafından

sağlık yardımı yapılır. Nakdi yardımlar ise, bağlı bulunduğu sigorta idaresince doğrudan

264 Ekdemir, s.283. 265 Mevsimlik işçi deyimi, oturduğu üye devlet ülkesi dışında bir üye devlet ülkesine, o devletteki bir müessese

veya işveren hesabına süresi anılan ülkede çalıştığı müddetçe geçici olarak bulunduğunda, hiçbir suretle sekiz ayı geçmeyen mevsimlik bir işi yapmak üzere giden işçi anlamına gelir (Tüzük.1/c).

266 Aile bireylerinin sağlık yardımlarına hak kazanmasının sigortalılık veya çalışma şartlarına bağlı olmadığı, yalnızca ikamet esasına göre sağlık yardımlarının yapıldığı bir üye devlette (İngiltere, İrlanda gibi) bulunma söz konusu ise eş veya ücretsiz çalışanın eş ve çocuklarının yine çocuklarına bakan kimsenin üye devlet ülkesinde bir mesleki faaliyet icra etmemesi şartı ile yardımlar yapılır. Ancak, sigortalının bağlı olduğu kurum hesabına yapılmış sayılır (Tüzük.19/2).

65

ödenir ya da ikamet ettiği ülkenin sosyal güvenlik idaresi tarafından ilgili idare adına ve

hesabına ödeme yapılır (Tüzük.19/1, 2)267.

Geçici olarak kendi ülkesi dışında yaşayanlar sağlık yardımlarından bulundukları

ülkenin sigortalısı gibi yararlanırlar. Ancak bu yardımlar sigortalının bağlı bulunduğu sigorta

kurumu adına yapılır ve yardım süresi de yetkili devlet mevzuatına göre belirlenir. Sigortalılar

ayrıca iş göremezlik geliri gibi para yardımlarından da yararlanırlar. Para yardımları

sigortalının bağlı bulunduğu kurum adına aralarında yapılan antlaşma çerçevesinde ödenir.

Ödemede bulunan kurum Avrupa Birliği Sosyal Güvenlik Hukuku normları ve varsa antlaşma

hükümlerine göre yaptığı ödemeleri ilgili kurumdan ister268.

Eğer kişi sigortalı bulunduğu ülkeden başka bir ülkede ikamet etmekte iken daha sonra

ikametgahını sigortalı olduğu ülkeye nakleder ise bu durumda daha önceki statüye dönülmüş

olmaktadır. Aynı işlem sigortalıların bir başka üye ülkede ikamet etmekte iken kendi ülkesine

dönen ve ikametgahını nakleden aileleri için de geçerlidir (Tüzük.21/1,2). Tüzüğün 21/3

hükmüne göre sınır işçileri bu hükümlerden yararlanamaz.

Kendi ülkesi dışında geçici olarak bulunan kimse ayni sağlık yardımlarından

bulundukları ülkede o ülke mevzuatına göre kişinin bağlı bulunduğu kurum adına ve hesabına

faydalanabilirler. Bu imkandan yararlanabilmek için, kişinin durumu itibari ile acil yardım

yapılması gerekmeli veya ikamet etmekte olduğu ülke yetkili kurumu tarafından yapılan

harcamaların ilgili ülkeye ödeneceği teyit edilmiş olmalı veyahutta ilgili kurum tarafından

ülkeden ayrılırken, gidilen ülkede tedavi olabilmesine izin verilmiş durumda bulunmalıdır.

Nakdi yardımlar ise, ilgili kurum tarafından doğrudan veya bu kurumdan tahsil edilmek üzere

bulunulan ülke idaresi tarafından sağlanır (Tüzük.22).

b) Sınır Çalışanları Bakımından

Sınır çalışanları sigortalı oldukları ülke dışında üye bir ülkede çalışmakta iken,

hastalık riski ile karşılaşırlarsa sanki orada oturuyorlarmış gibi o devletin mevzuatına göre

yardımlardan yararlanabilirler. Sınır çalışanlarının aile bireyleri de yardımlardan aynı

koşullarla yararlanır. Ancak bu yardımlardan yararlanma, acil durumlar hariç, ilgili devletler

267 Arıcı, Avrupa Birliği, s.118; Bu hükümlerden örnek olarak; sınır çalışanları, ticari görevliler, mesleki

faaliyetlerini iki veya daha fazla üye devlet ülkesinde icra eden kimseler, kendi ülkelerinin mevzuatının uygulanmasını tercih eden elçilik çalışanları, konsolosluk hizmetlileri ve sınır işyerlerinde çalışanlardan işyeri merkezlerinin bulunduğu üye devlet mevzuatına tabi olan, fakat komşu ülkede oturan ve çalışanlar yararlanır. Adalet Divanı, 10.3.1992 tarih ve C-215/90 sayılı Kararında (Twomey davası), 19/1. maddenin, bir üye devletin ücretli bir faaliyet icra ettikten sonra diğer bir üye devlet ülkesine giden ve orada hastalanan vatandaşına, hasta olmadan önce o ülkede hiç çalışmamış olsa dahi uygulanacağına karar vermiştir. Bkz. Ekdemir, s.284.

268 Arıcı, Avrupa Birliği, s.121.

66

arasında veya bu devletlerin yetkili makamları arasında sözleşme bulunmasına veya böyle bir

sözleşme yoksa yetkili kurumun önceden vereceği izne bağlıdır (Tüzük.20)269.

c) İşsizler ve Aile Bireyleri Bakımından

Tam işsiz durumda olup yetkili devlet ülkesinden ayrılan ve çalışmak üzere başka bir

üye devlet ülkesine giden ücretli veya ücretsiz çalışan işsizlik yardımlarından yararlandığı

sürece, yetkili kurumca yapılacak hastalık yardımlarını almaya devam eder. Eğer kişiye nakdi

hastalık yardımları yapılmakta ise Tüzük m.69/1’de öngörülen işsizlik yardımları bu kişiye

yapılmaz. Kısmi veya aralıklı işsiz durumunda bulunanlar yetkili devlet dışında bir üye devlet

ülkesinde oturduklarında, yetkili devlet dışındaki üye devlette oturan ücretli veya ücretsiz

çalışanların haklarının doğmasına ilişkin hükümler çerçevesinde işsiz kimse sıfatıyla hastalık

yardımlarına hak kazanırlar (Tüzük.25/1,2).

Bir işsizin duruma göre Tüzüğün 18. madde hükümleri270 nazara alınarak hastalık

yardımlarından yararlanma hakkının doğması için işsizlik yardımlarını ödemekle yükümlü

üye devlet mevzuatının gerektirdiği koşulları taşıması halinde bu kimsenin aile bireyleri

bulundukları veya oturdukları üye devlet hangisi olursa olsun bu yardımlardan yararlanırlar.

Söz konusu yardımlardan, sağlık yardımları, işsizlik yardımlarını ödemekle yükümlü üye

devletin yetkili kurumu hesabına oturma veya bulunma yeri kurumunca bu kurum mevzuatına

göre; para yardımları, işsizlik yardımlarını ödemekle yükümlü üye devletin yetkili kurumunca

bu kurum mevzuatına göre yapılır (Tüzük.25/3).

d) Aylık veya Gelir Talebinde Bulunanlar ve Bunların Aile Bireyleri Bakımından

Aylık veya gelir talebinde bulunmuş olan ancak bu süre içerisinde hastalık

yardımlarından yararlanma için gerekli şartları yitirmiş olan kişilere emeklilik için talepte

bulunulan ve ailesinin ikamet ettiği ülke mevzuatına göre bazı şartlarla sağlık yardımları

yapılır. Buna göre kişinin kendi ülkesi mevzuatı bakımından hastalık sigortası yardımlarına

hak kazanmış durumda bulunmaları veya başka bir üye devletin ülkesinde oturmaları halinde

o devletin mevzuatına göre yardıma hak kazanabilecek durumda olmaları gerekir. Aylık

269 İlaçlar, sargı bezleri, gözlükler, küçük cihazlar, laboratuar muayene ve tahlilleri ancak bunların tavsiye

edildiği ülkede ve o ülkenin mevzuatına göre verilir/yapılır. Bu kural ulusal mevzuatta daha elverişli hükümlerin bulunması halinde veya bu konuda üye devletler arasında başkaca bir anlaşma varsa uygulanmaz. Bkz. Ekdemir, s.286.

270 Tüzük m.18 hastalık sigortasında, sigortalılık, çalışma veya oturma sürelerinin birleştirilmesini düzenler. Buna göre, bir üye devlet mevzuatına göre yardım hakkının kazanılması, devamı veya yeniden kazanılması için sigortalılık, çalışma veya oturma sürelerinin tamamlanmış olması gerekiyorsa bu devletin yetkili kurumu diğer her üye devlet mevzuatına göre geçen sigortalılık, çalışma veya oturma sürelerini kendi mevzuatına göre geçmiş gibi gereken ölçüde dikkate alır. Bu hüküm mevsimlik işçi hakkında, yetkili devlet mevzuatında kabul edilen süreyi aşmış olan bir sigortalılık kesintisinden önceki süreler söz konusu olsa dahi, ilgilinin dört aydan fazla bir süre zarfında sigortalılıktan ayrılmamış olması koşulu ile uygulanır.

67

talebinden sonra sağlık sigortası yardımlarından yararlanmak için sağlık sigortası primlerini

sigortalının ödemesi şartı var ise bu durumda ödenmesi gereken primleri ödemediği ikinci

ayın sonunda sağlık yardımlarından yararlanma hakkını kaybeder (Tüzük.26).

e) Aylık veya Gelir Sahipleri ve Bunların Aile Bireyleri Bakımından

Biri ülkesinde oturduğu üye devlet olan iki veya daha fazla üye devlet mevzuatına

göre ödenmesi gereken aylık veya gelirlerden yararlanan ve hastalık sigortası yardımlarından

yararlanma hakkı olan kişi ve aile bireyleri bu yardımlardan oturdukları yerdeki sigorta

kurumundan ve bu sigorta kurumu hesabına, sanki ilgili kişi yalnız bu sonuncu üye devlet

mevzuatına göre ödenmesi gereken bir aylık veya gelirin sahibi imiş gibi yararlanır

(Tüzük.27).

İki veya daha fazla ülkeden aylık alıp, oturmakta olduğu ülkeden yardıma hak

kazanmamış bulunan sigortalılar ve aile bireyleri, eğer aylık bağlanmış olan ülkede oturmuş

bulunsaydı ne ölçüde yardım alacak idiyse o ölçüde alırlar. Bunlar için sürelerin

birleştirilmesi kuralı uygulanır (Tüzük.28).

Bir üye ülke mevzuatına göre aylığa hak kazanan veya birden fazla ülke mevzuatına

göre aylığa hak kazanmış olan kişi, sağlık yardımlarını istihdam edilmiş veya sigortalı olma

şartına bağlı olmaksızın yapan bir ülkede oturmakta ise kendisi ve aile bireyleri için yapılan

sağlık harcamaları aylık bağlamış ülkelerden birisi tarafından ödenecektir. Buna göre, aylık

veya gelire bir devlet mevzuatına göre hak kazanılmakta ise o devlet tarafından; aylık veya

gelire iki ve daha fazla devlet mevzuatına göre hak kazanılmakta ise, ilgilinin en uzun süre ile

mevzuatına tabi olduğu devletin kurumu tarafından karşılanır (Tüzük.28/a).

Bir üye devlet mevzuatına göre ödenmesi gereken aylık-gelirden veya iki ve daha

fazla üye devlet mevzuatına göre ödenmesi gereken aylıklar-gelirlerden yararlanan kişinin

oturduğu üye devlet dışında başka bir üye devlet ülkesinde oturan aile bireyleri, sağlık

yardımlarından sanki aylık veya gelir sahibi kendileriyle aynı ülkede oturuyormuş gibi

yararlanırlar. Ancak bunun için aylık veya gelir sahibinin anılan yardımlara bir üye devletin

mevzuatına göre hak kazanmış olması gerekir (Tüzük.29/1). Sağlık yardımları, aile

bireylerinin oturdukları yerdeki kurum tarafından bu kurum mevzuatına göre, aylık veya gelir

sahibinin oturduğu yerdeki kurum hesabına sağlanır. Nakdi yardımlar ise, Tüzük m.27 ve

28/2 hükümleri çerçevesinde sigortalının bağlı bulunduğu yetkili kurumca karşılanır. Taraflar

68

arasında yapılacak bir antlaşma ile ikamet edilen yer kurumunun, yetkili kurum hesabına

ödeme yapması da mümkün olabilir271.

Aylık veya gelir almakta olanların ikamet ettikleri ülke dışında bir başka ülkede geçici

olarak bulunması durumunda hastalık yardımlarından yararlanması Tüzük m.31’de

düzenlenmiştir. Buna göre, aylık almakta olan ve yardıma hak kazanmış durumda bulunanlar

ve bunların aile bireyleri geçici olarak bir üye devlette bulunduklarında, geçici bulundukları

yer kurumundan kendi kurumları hesabına sağlık yardımları alma hakkına sahiptirler.

f) Birden Fazla Ülkede Çalışanlar Bakımından

Birden fazla ülkede çalışan ve hastalık sigortası yardımlarından yararlanma hakkına

kavuşan bir kimseye ülkelerden yalnızca birisinden, yani sadece istihdam edilen ülkeden

yardım yapılır272.

g) Mevsimlik İşçiler Bakımından

Hastalık sigortası açısından mevsimlik işçilerin yardım alma süresi ilgilinin hizmete

alındığı mevsim sonuna kadar devam eder. Mevsimlik işçi, bu yardımlardan faydalanmak için

daha önce bir başka üye ülkede geçirilmiş bulunan sigortalılık sürelerini sigortalılığın sona

ermesinden sonra dört aylık bir boşluk (sigortasız dönem) olmamak şartı ile birleştirebilme

imkanına sahiptir (Tüzük.69).

§ 2. BAZI ÜLKELERDE UYGULANAN SAĞLIK SİSTEMLERİ

I- GENEL OLARAK Ülkeler kendilerine uygun sağlık sistemini seçerken, her zaman, kabul ettikleri sağlık

sisteminin tüm özelliklerini kendi uygulamalarına yansıtmamaktadırlar. Bu anlamda aynı

sağlık sistemini seçen iki ülke arasında uygulama farklılıklarına rastlanmaktadır. Bu bölümde,

dünyada uygulanan sağlık sistemlerinden her birine örnek teşkil edebilecek bir veya birkaç

ülkenin sağlık sistemi ve uygulaması herhangi bir ölçüt gözetmeksizin incelenmeye

çalışılacaktır.

II- ULUSAL SAĞLIK HİZMETLERİ SİSTEMİNİ UYGULAYAN ÜLKELER 1) İngiltere

İngiltere’de sağlık hizmetlerinin verilmesi açısından, Ulusal Sağlık Hizmetleri Sistemi

(National Health Service- NHS); hastalık riskinin gerçekleşmesi durumunda parasal yardımlar

açısından ise Ulusal Sigorta sistemi uygulanmaktadır. Sosyal güvenlik sistemine genel olarak

271 Arıcı, Avrupa Birliği, s.129. 272 Arıcı, Avrupa Birliği, s.130.

69

bakıldığında parasal yardımlar Sosyal Güvenlik Bakanlığı, sağlık yardımları ise Sağlık

Bakanlığı tarafından yapılır273.

a) NHS - Ulusal Sağlık Hizmetleri Sistemi

aa) Genel Olarak

Ulusal Sağlık Hizmetleri Sistemi (NHS) kendine özgü yapısı ve örgütlenmesiyle

dünyadaki sağlık sistemleri arasında önemli bir yere sahip örnek teşkil eden bir sistemdir.

NHS’yi diğerlerinden ayıran iki temel özellik vardır. Bunlardan birincisi, hemen hemen tüm

batılı ve gelişmiş ülkeler sağlık sistemlerinin finansmanında sigortacılık uygulamalarına

değişik oranlarda yer verilirken NHS’de sistem genel vergilerle finanse edilmekte ve

sigortacılık çok az uygulanmaktadır. Diğer özellik ise, İngiltere’de Gayri Safi Milli

Hasıla’dan (GSMH) sağlığa ayrılan pay diğer batılı ülkelerden daha az olmasına rağmen

sağlık düzeyi göstergeleri daha iyidir. Yani NHS’de daha az bir harcama ile daha iyi sağlık

hizmeti verilmektedir274.

NHS aslında İngiltere’de devlet tarafından yürütülen Ulusal Sağlık Hizmeti’nin

(National Health Service) kısa adıdır. NHS’nin tarihi 19. yüzyıldaki küçük işçi sigortalarına

ve dostluk derneklerine kadar uzanmaktadır275. 1911’de Lloyd George tarafından geliştirilen

bu hizmet birimleri, belli gelir düzeyinin altındaki işçiler için Ulusal Sağlık Sigortası

Kanununa dönüştürülmüştür. 1930’lu yıllarda Sağlık Bakanlığı’nın girişimiyle Sovyetler

Birliği’nde ve diğer Doğu Avrupa ülkelerinde biçimlenen sağlık hizmetleri modelleri

incelenmeye başlanmış ve yeni tasarılar hazırlanmıştır. 1942 yılında açıklanan Beveridge

Raporu ile ayrıntılı bir sosyal güvenlik sisteminin uygulamaya konulacağı bildirilmiştir. Bu

raporda herkesin sağlık hizmetlerinden ücretsiz olarak yararlanması gerektiği ifade edilmiş ve

bu kapsamda NHS kanunu (National Heatlh Service Act.- Ulusal Sağlık Hizmeti Kanunu)

1946’da kabul edilerek 1948 yılında yürürlüğe girmiştir276. Sistem ilk büyük değişikliğini

273 US Social Security Administration, Social Security Programs Throughout The World 1999, s.370;

İngiltere sağlık sistemi ile ilgili ayrıntılı bilgi için bkz. Health Care Systems in Transition United Kingdom, European Observatory On Health Care Systems 1999, s.33-105.

274 Glennerster, Howard/Matsanigis, Manos, The English and Swedish Health Care Reforms, International Journal Of Health Services, Volume 24, Number 2, 1994, s.231 vd.; Kılıç, Bülent/Bumin, Çiğdem, İngiltere Ulusal Sağlık Sistemi, Toplum ve Hekim, Ağustos 1993, s.32; Serin, s.121.

275 Aksakoğlu, Gazanfer, İngiltere Sağlık Sistemi, Toplum ve Hekim, C.9, S.64-65, Kasım 1994- Şubat 1995, s.96; Oral, A.İlhan, ABD ve İngiltere Kamu Sağlık Sigortası Programları Üzerine Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, Anadolu Üniversitesi Sosyal Bilimler Dergisi, S.4, 2002-2003, s.69; Kılıç/Bumin, İngiltere, s.32; Oral, Sağlık Sigortası, s.129; Serin, s.121.

276 Sözer, Ali Nazım, Sosyal Devlet Uygulamaları, Türkiye İşçi Emeklileri Cemiyeti Yayını, İzmir 1997, s.75; Türkiye İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası, Sekiz Avrupa Ülkesinin Milli Sağlık Programları Üzerine Bir İnceleme, İstanbul 1970, s.1 vd.; Otçu, Şükrü, Türkiye’deki Sağlık Sisteminin Aksaklıkları ve Sağlık Reformu, Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Muğla 2001, s.119; Kılıç/Bumin, İngiltere, s.32;

70

1974’te yaşamıştır. İngiltere’nin gurur kaynağı kabul edilen söz konusu sistem Muhafazakar

Partinin 1979’da iş başına gelmesinden sonra boy hedefi haline gelmiş ve birçok eleştiriye

maruz kalmıştır. Bunun sonucunda da küçük çaplı da olsa çok sayıda değişiklik olmuştur.

Sistem 1992 (Sosyal Güvenlik Kanunu) ve daha sonrasında da çeşitli değişikliklere uğramış

olsa da halkın sisteme sahip çıkması ve sağlık personelinin direnmeleri sonucunda günümüze

kadar277 varlığını sürdürmüştür278.

bb) Kapsam

NHS’nin en önemli özelliklerinden birisi kapsamla ilgili herhangi bir sınırlamanın

bulunmayışıdır. Buna göre, İngiltere’de ikamet ediyor olmak koşulu ile, milliyetine, gelirine,

primli sisteme dahil olup olmadığına bakılmaksızın herkes sağlık hizmeti talebinde bulunma

hakkına sahiptir279.

cc) Sağlık Hizmetinin Sunumu

Sağlık hizmetlerinin yönetimi Sağlık Bakanlığı’nın merkezi sorumluluğu altındadır.

Sağlık Bakanlığı yönetiminin bir parçası olan Bölge Ofisleri ve bunların altında Bölge Sağlık

Yönetimi (Regional Health Authority-RHA)280, RHA’nın altında ise Alt Bölge Sağlık

Yönetimi (District Health Authority-DHA)281 vardır. Bunlardan farklı olarak Aile Sağlığı

Servisleri (Family Health Service -FHS)282 ve Yerel Sağlık Yönetimleri (Local Authority-

LA)283 sağlık hizmetleri konusunda faaliyet göstermektedir284.

Aksakoğlu, İngiltere, s.96; Oral, Sağlık Sigortası, s.129; Oral, Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.69; Serin, s.121; Çelik, s.165.

277 Günümüzde İngiltere’de sağlık hizmetleri devlet eliyle sürdürülmesine karşın 10 milyondan fazla kişinin tamamlayıcı özel sağlık sigortası bulunmaktadır. Bazı sağlık sorunları, özellikle psikiyatrik bakım, uzun dönemli bakım ve öğrenme güçlükleri ile ilgili sağlık sorunları özel sektör kanalıyla çözülmektedir. Bkz. Oral, Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.69.

278 Rosenthal, Marilyn M./Frenkel, Marcel, Health Care Systems and Their Patients An International Perspective, Westview Press. 1992, s.225-227; US Social Security Administration, 1999, s.361.

279 Macara, A.W., İngiliz Sağlık Sistemi ve İngiltere’de Genel Pratisyen Hekimlik, Toplum ve Hekim, C.12, S.78, Mart-Nisan 1997, s.35; Sözer, Sosyal Devlet, s.75; Kılıç/Bumin, İngiltere, s.33.

280 İngiltere’de her biri 2-5 milyon arasında nüfustan sorumlu olan ve yöneticileri Sağlık Bakanlığı’nca atanan RHA’lar (Bölge Sağlık Yönetimi) vardır. Bunlar Bakanlığın hastanelerle ilgili yönetimsel görevlerini yürüten birimlerdir. RHA’lar hastane yönetim komiteleri, konsültanlar, uzman hekimler, özel dal hastaneleri ve kan transfüzyon merkezleri gibi özel birimlerle ilgilenmektedirler. Bkz. Cox, s.100; Kılıç/Bumin, İngiltere, s.33; Oral, Sağlık Sigortası, s.130; Serin, s.123.

281 Bölge Sağlık Yönetimlerinin (RHA’ların) bir alt basamağında Alt Bölge Sağlık Yönetimleri (DHA’lar) vardır. Bunlar RHA’lara bağlı olarak hizmet verirler ve her RHA’ya ortalama 15-20 arasında DHA bağlıdır. DHA’lar RHA’lara bağlı olarak çalışan ve genellikle bir hastane, yaşlılar bakımevi ve ruh sağlığı birimi gibi üniteler içeren küçük idari yapılardır. Ayrıca her DHA’ya bağlı bir Toplum Sağlık Konseyi bulunur. Bkz. WHO Regional Office For Europe, United Kingdom, s.35; Kılıç/Bumin, İngiltere, s.33; Oral, Sağlık Sigortası, s.131; Serin, s.123.

282 Aile Sağlığı Servisleri (Family Health Service -FHS), birinci basamak sağlık hizmetlerini organize eder. Ülkedeki tüm pratisyen hekimler (GP), diş hekimleri, eczacılar ve göz doktorları bu birime bağlıdır. GP’ler NHS çatısı altında çalışabilmek için bu servisle anlaşma yapmak zorundadır. Bu nedenle FHS’lerin,

71

İngiltere’de Ulusal Sağlık Hizmetleri Sisteminde (NHS) ücretsiz olarak verilen sağlık

hizmetleri üç basamakta gerçekleşmektedir. Basamaklar arasında çok iyi bir sevk zinciri

kurulmuştur. Birinci basamak sağlık hizmetleri, hizmetin ilk başlangıç noktasını oluşturur ve

burada GP’ler (genel pratisyen-aile hekimi), diş hekimleri, göz doktorları bulunmaktadır.

İkinci basamakta ise, konsültanlar yani uzman doktorlar bulunmaktadır. Hastalar uzman

doktora ancak GP’ler sevk ettiği takdirde gidebilmektedirler. Eğer sevk olmadan uzman

doktora başvuru söz konusu olursa hasta muayene ve tedavi ücretini kendisi ödemek zorunda

kalır. Üçüncü basamakta ise özel dal hastaneleri ve eğitim hastanelerini içine alan ileri tıp

merkezleri bulunmaktadır285.

aaa) Birinci Basamak

NHS’de sağlık hizmetlerinin başlangıcı ve sistemin temeli GP’lerdir (genel pratisyen-

aile hekimi)286. Bireyler hastalandıklarında ilk olarak GP’lerin muayenehanelerine giderler.

Nüfusun %97’si bir GP’ye kayıtlıdır ve geri kalan %3’lük kesim de zaten sağlık

harcamalarını rahatlıkla karşılayabilen üst gelir grubu nüfustur. Her GP’nin kendisine kayıtlı

ortalama 2000 civarında kişi vardır. Zaten bir GP’nin listesine kayıtlı kişi sayısı 3000’i

geçemez. NHS’de ücretsiz sağlık hizmetinden yararlanmak isteyen hekim seçme hakkına

sahiptir. Ancak 16 yaşından küçüklerin GP’lerini velileri belirler. Kişi kayıt olduğu hekime en

az bir yıl bağlı kalır. Bir yıldan sonra ise hekimini değiştirebilir. Aynı ailenin bireyleri

genelde aynı GP’ye kayıt yaptırdığı için bunlara “aile hekimi” de denilmektedir. Hastaların

GP’leri seçme özgürlüğü olduğu gibi GP’lerin de kendisine başvuran herkesi listesine alma

GP’lerin ülkedeki dağılımları ve sayıları konusunda sorumlulukları vardır. Bkz. Kılıç/Bumin, İngiltere, s.33; Oral, Sağlık Sigortası, s.131; Serin, s.123.

283 Yerel Sağlık Yönetimleri (Local Authority-LA), hizmet verecekleri alan tanımlanmış, yasal statüleri bulunan ve yönetimleri seçilerek iş başına gelen birimlerdir. Türkçe’deki karşılığı yerel yönetim olan bu birimler aslında yerel sağlık idaresi anlamındadır ve Türkiye’deki yerel yönetimlerle karıştırılmamalıdır. Bunlar, çevreye ve kişiye yönelik sağlık hizmetlerini vermede yerel özellikler taşımakla birlikte Sağlık Bakanlığı ile de ilişki içindedirler. Başka bir ifade ile tam olarak ayrı yönetimler değildirler. Koruyucu sağlık hizmetlerini Yerel Sağlık Yönetimleri üstlenmiştir. LA’lar, çevre sağlığı, su, kanalizasyon, bağışıklama, bulaşıcı hastalıkların kontrolü, ana-çocuk sağlığı, yaşlılar için bakımevi, kazaların kontrolü, acil yardım ve ambulans hizmetleri gibi halk sağlığı ve sosyal alandaki çeşitli hizmetleri yürütürler Bkz. Kılıç/Bumin, İngiltere, s.33; Oral, Sağlık Sigortası, s.131; Serin, s.123; Fişek, Halk Sağlığı, s.195-196; Kılıç/Bumin, İngiltere, s.33.

284 WHO Regional Office For Europe, Highlights On Health In United Kingdom, April 1997, s.35; Vall-Spinosa, A., Lessons From London: The British Are Reforming Their NHS, Am.J.Pub.H., 81-12, 1991, s.1506 vd.; Okur, Sağlık Hakkı, s.159; Sözer, Sosyal Devlet, s.76; Kılıç/Bumin, İngiltere, s.33; Oral, Sağlık Sigortası, s.130.

285 Health Care Systems in Transition United Kingdom, s.15-18; Kılıç/Bumin, İngiltere, s.34; Oral, Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.69-70; Oral, Sağlık Sigortası, s.132; Serin, s.124.

286 İngiltere’deki tıp eğitimi hakkında ayrıntılı bilgi için bkz. TTB, Sürekli Tıp Eğitimi, Perspektifler, Ankara Haziran 1991, s.17 vd.; Gray, D.P., İngilterede Tıp Eğitimi ve Tıp Mesleğinin Uygulanması, Çev. Ö.Tarım, Sağlık ve Toplum, S.4, 1990, s.23 vd.; Kılıç/Bumin, İngiltere, s.35-36.

72

zorunluluğu yoktur. Ek yük getirdiği gerekçesiyle yaşlı kişiler, kronik ve ağır hastalar listeye

alınmak istenmemektedir. Bu tip hastaların listeye alınmalarını kolaylaştırmak için sisteme

teşvik edici hükümler konmuştur. Acil durumlar ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar hariç kişi

hastalığında önce kayıtlı olduğu GP’ye gitmek zorundadır. Aksi halde yukarıda da belirtildiği

gibi masrafları kendi karşılamak zorunda kalır287.

İngiliz Ulusal Sağlık Hizmetleri Sisteminde koruyucu sağlık hizmetlerini Yerel Sağlık

Yönetimleri (LA) üstlendiğinden GP’lerin koruyucu sağlık hizmeti verme zorunlulukları

yoktur. Fakat bazı durumlarda GP’ler kendi listesine kayıtlı hastaların aşılarını yapmak, aile

planlaması, kişisel sağlık eğitimi vermek gibi kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri

vermektedirler. Bu gibi durumlar ek yük getirdiği için GP’lere bu hizmetler için maddi

teşvikler sağlanmaktadır288.

GP’ler devlet memuru olmayıp muayenehanesi olan özel hekimlerdir. Bunlar FHS

(Aile Sağlığı Servisleri- Family Health Service) ile anlaşmak koşulu ile istedikleri yerde

yerleşip çalışabilirler. İngiltere’de GP’ler genellikle grup çalışması (grup practise) şeklinde

hizmet vermektedirler. Bu sistemde 3-4 GP bir araya gelip içinde hemşirelerin de bulunduğu

bir ekip çalışmasına yönelmektedirler. 1990’lı yıllarda grup çalışması şeklinde hizmet veren

bazı hekimler “fundholding” adı verilen bir uygulamaya geçmişler ve bu şekilde sağlık

merkezi personeli giderleri, hastaların teşhis tedavi giderleri ve diğer giderlerini NHS

tarafından verilen bir bütçeden karşılamaya başlamışlardır. Fundholding uygulamasında

hastaların ilaç giderleri ve sevk edildikleri hastanelerde yapılan giderler hastanın kayıtlı

olduğu sağlık merkezi tarafından fundholding bütçesinden karşılanmaktadır. Durum bu

şekilde olmakla birlikte isteyen herkes bu uygulamaya geçememektedir. Bunun için öncelikle

GP’lerin grup çalışması şeklinde bir araya gelmesi ve listelerindeki kişi sayısının 7000’i

geçmesi gerekir289.

bbb) İkinci Basamak

İkinci basamak genellikle on bin ile yüz bin arasında bir nüfusun ihtiyaçlarına cevap

verebilen hastanelerden oluşmaktadır. Bu hastanelerde kural olarak her türlü tıbbi ve cerrahi

287 Karauçak, Şebnem, Avrupa Topluluğunda Sosyal Politika ve Sosyal Güvenlik, İstanbul 1990, s.179;

Okur, Sağlık Hakkı, s.159; Macara, s.35; Kılıç/Bumin, İngiltere, s.34; Oral, Sağlık Sigortası, s.132-133; Oral, Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.70; Serin, s.124-125.

288 Aksakoğlu, İngiltere, s.99-100; Serin, s.125. 289 Özcan, Fatih, İngiltere’de Sağlık Sistemi İle İlgili Farklı Bir Değerlendirme, Toplum ve Hekim, C.11, S.71,

Ocak-Şubat 1996, s.75; Oral, Sağlık Sigortası, s.133-134; Oral, Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.70.

73

hizmet verilmektedir. Hastaların bu hastanelere gelip ücretsiz tedavi olabilmesi için GP’lerin

sevk etmesi gerekir290.

NHS’de çalışan uzman doktorlar meslek kuruluşları tarafından seçilmekte ve Sağlık

Bakanlığınca görevlendirilmektedir. Uzman doktorlar kendilerine konsültasyona gönderilen

hasta sayısına göre ücret aldıklarından GP’lerin hastalarını hangi uzmana gönderecekleri

önem kazanır. Uzman doktorlar genellikle hastanelerle kısmi süreli sözleşme yapmakta ve

geri kalan zamanlarında özel muayene yapabilmektedirler291.

Hastanelerin iç yönetimleri özerktir. Hastaneler halk temsilcilerinin de katıldığı

“Hastane Yönetim Komitesi” tarafından yönetilmektedir. Bazen bir komitenin birden fazla

hastanenin yönetimini yaptığına da rastlanmaktadır292.

ccc) Üçüncü Basamak

Bir bölgeye bazen de tüm ülkeye hizmet veren üst uzmanlık sahibi doktorların

bulunduğu, nöroşirurji, kalp damar cerrahisi, mikro cerrahi gibi sağlık hizmetlerinin verildiği

birimlerdir. Bu basamak aynı zamanda tıp eğitimi veren okulları da içine alır. Gerek üçüncü

basamakta gerekse ikinci basamaktaki uzman doktorların özel muayenehaneleri

bulunmaktadır. Doktorlar muayenehanelerinde baktıkları hastalarını gerekli gördüklerinde

NHS hastanelerindeki uzmanlar için ayrılmış olan sınırlı sayıdaki yataklara da

yatırabilmektedirler293.

dd) Finansman

NHS tümüyle genel bütçeden yani halktan toplanan vergilerle finanse edilmektedir.

Pratisyen hekimlerin listesine kayıtlı bir hasta bazı istisnalar dışında hiçbir ücret ödemeden

anlaşmalı herhangi bir sağlık kuruluşundan yararlanabilmektedir294.

290 WHO Regional Office For Europe, 1997, s.37; Kılıç/Bumin, İngiltere, s.35; Oral, Sağlık Sigortası,

s.134; Oral, Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.71; Serin, s.125. 291 Kılıç/Bumin, İngiltere, s.35; Oral, Sağlık Sigortası, s.134; Oral, Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.71;

Serin, s.125. 292 Kılıç/Bumin, İngiltere, s.35; Oral, Sağlık Sigortası, s.134; Oral, Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.71;

Serin, s.125. 293 Müftüoğlu, Osman/Göka, Erol/Özbek, Meltem/Kut, Altuğ/Şapçı, Hasan/Cebeci, Sevsen, Sağlık

Sistemimizin Değişim Zorunluluğu ve Metropol Kentler İçin Yeni Bir Model Önerisi, Yeni Dünya, S.40, Temmuz-Ağustos 2001, s.1447; Kılıç/Bumin, İngiltere, s.35; Oral, Sağlık Sigortası, s.135; Oral, Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.71; Serin, s.125.

294 Cox, Peter, USH: BK, .Toplum ve Hekim, C.9, S.64-65, Kasım 1994- Şubat 1995, s.101; Karauçak, s.179; Oral, Sağlık Sigortası, s.135; Oral, Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.71; GP ya da hastanenin belirlediği her türlü tedavi ücret alınmaksızın gerçekleştirilmektedir. Tetkik, ameliyat, protez, evde bakım gibi uygulamalar bu kapsamdadır. Bkz. Aksakoğlu, İngiltere, s.98.

74

Hastaların ödeme yaptığı istisnai durumlar şunlardır295: a) Pratisyen hekim sevk

etmeden uzman doktora gidilmesi. b) Hastanede özel oda gibi ayrıcalıklar istenmesi. c) Diş

tedavilerinde masrafların belli bir miktarın üzerinde olması (hamilelerden, 0-1 yaş arası

bebeği olanlardan ve 18 yaşın altında olanlardan hiçbir durumda ücret alınmaz). d)

Reçetelerin ilaç başına belli bir miktarı geçmesi durumunda geçen miktarı hasta öder. Ancak,

16 yaş altındakiler, 65 yaş üstü erkekler ve 60 yaş üstü kadınlar, hamileler, 0-1 yaş arası

bebeği olan anneler, kronik hastalığı olanlar, savaş aylığı alanlar, evinin dışına yardımsız

çıkamayacak derece engelliler, düşük gelire sahip olanlar için bu kural uygulanmaz. e)

Emeklilerin hastanede sekiz haftadan fazla yatması halinde maaşlarından kesinti yapılır. f)

Gözlük, işitme cihazı ve protezlerin ücretlerinin bir kısmı da hasta tarafından ödenir.

NHS kapsamındaki hastalar hekime doğrudan ödeme yapmazlar. NHS hekimlerin

ücretlerini üç farklı unsura göre öder. Buna göre: a) Asıl maaş: Asgari ücret şeklinde

nitelendirilebilecek bir taban aylık. b) Hekimin listesinde kayıtlı hasta sayısına göre kişi

başına yapılan yıllık bir ödeme. c) Ekstra işlemler için yapılan özel ödemeler. Uzmanlar

konsültasyonlar için yaptığı işleme göre hasta başına para alırlar296.

NHS’de kapsam bakımından bir şart söz konusu olmamasına rağmen nüfusun tamamı

NHS kapsamında sağlık hizmeti almamaktadır. Gelir seviyesi iyi kabul edilen bir grup kendi

isteğiyle NHS’nin kapsamı dışında bırakılmıştır. Yine bunlar gibi özel sigortalara prim ödeyip

sağlık hizmetini bu yolla alan bir nüfus grubu da vardır. Ancak, NHS’nin finansmanı genel

vergiler yoluyla sağlandığı için bu kişiler de sistemin finansmanına katılmaktadırlar297.

b) Ulusal Sigorta

İngiltere’de sağlık yardımları ücretsiz yapılmakla birlikte kişinin hastalıkla ilgili

parasal bir yardımdan yararlanabilmesi için ulusal sigortaya prim ödemesi gerekmektedir.

aa) Kapsam

İngiltere’de ikamet eden, 16 yaşından büyük, emeklilik yaşına gelmemiş (erkeklerde

65, kadınlarda 60) gerekli katılma koşullarını yerine getiren tüm istihdam edilenler, bağımsız

çalışanlar ve işsizler hastalık yardımının kapsamındadırlar. Ancak katılım koşullarını yerine

295 Kılıç/Bumin, İngiltere, s.36; Sözer, Sosyal Devlet, s.77; Oral, Sağlık Sigortası, s.135-136; Oral,

Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.72; Serin, s.126. 296 Aksakoğlu, İngiltere, s.98; Kılıç/Bumin, İngiltere, s.36; Oral, Sağlık Sigortası, s.135-136; Oral,

Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.72; Serin, s.126. 297 WHO Regional Office For Europe, 1997, s.37; Oral, Sağlık Sigortası, s.136; Oral, Karşılaştırmalı Bir

Değerlendirme, s.72.

75

getiren herkes yasal hastalık ödeneğine hak kazanamaz bunun için ayrıca haftalık ortalama

gelirin belirlenen miktarın üzerinde olması gerekir298.

bb) Sağlanan Yardımlar

aaa) Hastalık Ödeneği

Sigortalılar hastalık nedeniyle iş göremez duruma düşmeleri ve gerekli diğer koşulları

(prim ödeme gibi) yerine getirmeleri durumunda hastalığın 4. gününden itibaren (ilk 3 gün

için ödeme yapılmaz) 28 hafta boyunca hastalık ödeneği alırlar. Ayrıca bu hastaların

kendilerine bağımlı kişiler varsa, ödeneğe her bağımlı başına ilave yapılır. 28 haftalık süre

dolduğunda yapılan muayene sonucunda iş göremezliği devam ettiği belirlenenlere bir yıla

(52 hafta) kadar ödenek verilmeye devam olunur. Hastalık halinde 29. hafta ile 52. hafta

arasında haftalık ödenek ve buna ek olarak bakmakla yükümlü olduğu her yetişkin için ve her

çocuk için ödenek ilave edilmektedir299.

bbb) Sakatlık aylığı

Hastalık aylığı 28 haftaya kadar ve en fazla 52 hafta boyunca verilen bir ödenektir. Bu

yüzden kısa süreli iş göremezlik ödeneği olarak da adlandırılmaktadır. Bir yıl dolduğu halde

iyileşemediği tıbben belirlenenler ise, uzun süreli iş göremezlik ödeneği (long term incapacity

benefit) almaya hak kazanırlar. Bu ödeme emeklilik yaşına kadar devam etmektedir300.

cc) Finansman

Ulusal sigortanın finansmanı sigortalı, işveren ve devletin verdiği primlerle

karşılanmaktadır301. Haftalık kazancına göre, sigortalı işçiler %10 oranında prim

ödemektedirler. Kendi hesabına bağımsız çalışanlar için prim sabit bir miktar olarak

belirlenmektedir. Ancak buna ek olarak yıllık geliri belirlenen miktarı geçenlerden %6

298 US Social Security Administration, 1999, s.369; Oral, Sağlık Sigortası, s.137; Oral, Karşılaştırmalı Bir

Değerlendirme, s.72. 299 US Social Security Administration, 1999, s.370; Sözer, Sosyal Devlet, 59; Oral, Sağlık Sigortası, s.138;

Oral, Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.73. 300 Sözer, Sosyal Devlet, s.60. 301 Ulusal sigorta ile ilgili primler kişinin kazanç durumuna beş gruba ayrılır: a) Sınıf 1 primi: Haftalık kazancı

belli bir miktarı aşan çalışanın belli bir tavana kadarki ücretinden yüzde olarak ödediği primlerdir. b) Sınıf 1A primi: İşverenin çalışanına özel hizmet arabası tahsis etmesi durumunda araba bedeline ve sağladığı yakıta göre ödemesi gereken primdir. c) Sınıf 2 primi: Bağımsız çalışan sıfatını taşıyan kimselerin ödedikleri primlerdir. Prim miktarı sabittir ve haftalık olarak ödenir. d) Sınıf 3 primi: Durumu Sınıf 1 ve Sınıf 2 primlerini ödemeye uygun olmayanların isteğe bağlı olarak haftalık belli bir rakam üzerinden ödedikleri primdir. e) Sınıf 4 primi: Kendi adına çalışanlardan yıllık net kazancı belli bir rakamı aşan ve belli bir tavana kadarki bölümden Sınıf 2 primine ilaveten yüzde hesabıyla ödedikleri primdir. Ayrıca bir mali yıl içinde gelirleri yukarıda sayılan primleri ödemeye yetmeyen ve özürlü bakım veya çalışma aylığı, iş arama ödeneği maluliyet aylığı veya ağır iş göremezlik ödeneği almakta olan kişiler bu süreler için prim ödemiş (itibari prim) sayılırlar. Bkz. Ekdemir, s.579.

76

oranında prim kesilmektedir. Durumu yukarıda sayılan iki gruba da uymayan gönüllülerden

ise sabit oran olarak prim kesilmektedir. İşverenler de kazancı belirlenen miktarı geçen işçileri

için %12 civarında prim ödemektedirler. Yasal hastalık sigortası için Devletin yaptığı katkı

ise çok az bir miktardır. Zaten devlet sağlık harcamalarının %93’lük bir kısmını NHS yoluyla

karşılamaktadır302.

2) İsveç

a) Genel Olarak

İsveç sağlık sistemi, kamu kaynaklarıyla işletilen, bölgesel temele dayalı, ulusal bir

sağlık sistemidir303. Sistemin temel amacı, herkes için kaliteli sağlık hizmeti ve sağlık

hizmetlerine eşit şartlarla erişimi sağlamaktır. Bu amaç temel kanun olan 1982 tarihli Sağlık

ve Tıbbi Hizmetler Kanununda da (1982 Health and Medical Services Act –HMSA-) ifade

edilmiştir304. Genel politik kararlar ulusal düzeyde alınır, ancak bu politikanın uygulanması,

sağlıkla ilgili hizmetlerin çoğunun ve tedavi hizmetlerinin hemen hemen tümünün

yönetiminden il konseyi sorumludur. Sağlıkla ilgili kararların alınması, tıpkı politik kararlar

alınması gibi, genellikle bu kararların uygulanmasından önce toplumda fikir birliğine

varılmasından sonra gerçekleşir305.

İsveç sağlık sistemi başlangıcından beri kamu sağlık sektörü niteliğinde olmuştur.

Ücretleri devlet tarafından ödenen mahalle hekimliği sistemi 1700’lü yıllarda başlamakla

birlikte sistemin temeli, 1864’te hastane sektörünün işletilmesi sorumluluğunun il yönetimine

verilmesiyle atılmıştır. Hekim muayenesinin, ilaçların ve hastalık ödentilerinin ülke çapında

sağlanmasıyla ilgili en önemli girişim 1946’da ulusal sağlık sigortası sisteminin parlamentoda

kabulü ve 1955 yılında uygulanmasıyla başlamıştır. Buna uygun olarak, hastane hekimlerinin

özel hasta yatağından yararlanması ve ücretle hasta muayene ve tedavi etmeleri uygulamasına

1959’da son verilmiştir. 1970 yılından itibaren hastane hekimlerinin evde ve ayakta muayene

ve tedavi karşılığı ücret alması da yasaklanarak tam anlamıyla devlet memuru olmaları

302 US Social Security Administration, 1999, s.370; Oral, Sağlık Sigortası, s.138; Oral, Karşılaştırmalı Bir

Değerlendirme, s.73. 303 Hjortsberg, Catharina/Ghatnekar, Ola, Health Care Systems in Transition: Sweden, WHO Regional for

Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, Vol.3, No.8, 2001, s.11; Saltman, Richard B., Renovating the Commons: Swedish Health Care Reforms in Perspective, European on Health Care Systems, Copenhagen-Denmark 2001, s.16; The Health Care System in Sweden, http://www.sweden.se/templates/cs/BasicFactsheet____6856.aspx, 19.3.2006.

304 Lofgren, Ragnar, The Swedish Health Care System:Recent Reforms, Problems, and Opportunities, Sources Policy Publıc, No.59, The Fraser Institute, Canada 2002, s.11; The Health Care System in Sweden, http://www.sweden.se/templates/cs/BasicFactsheet____6856.aspx, 19.3.2006.

305 Dirican, M.Rahmi, İsveç Sağlık Hizmetleri Sistemi, Toplum ve Hekim, C.9, S.64-65, Kasım 1994- Şubat 1995, s.108; Okur, Sağlık Hakkı, s.162; Serin, s.132.

77

sağlanmıştır. 1980’li yıllarda sağlık hizmetlerinin sunumuyla ilgili tüm sorumluluklar yerel

yönetimlere bırakılmış ve hekimlerin evde ve ayakta muayene ve tedavilerinin ücretleri,

ulusal sağlık sigortası aracılığıyla değil il meclisi aracılığıyla ödenmeye başlanmıştır306.

İsveç’te sağlık hizmetleri kolay erişilebilir ve yüksek kalitede düşünülmüştür.

Ekonomik kaynakların sınırları içinde tüm nüfusa eşit şartlarda iyi bir sağlık hizmeti

sağlamak önemli amaçlardan bir tanesidir. Bu anlamda İsveç sağlık hizmetleri yönetiminin üç

temel ilkesi vardır. Bunlar307:

i. İnsan hakları ilkesi: Tüm bireyler onların kişisel katkısına ve toplumdaki durumuna

bakılmaksızın eşit değere ve eşit haklara sahiptir.

ii. Dayanışma ilkesi: Kaynaklar en büyük ihtiyaçlar üzerinde odaklanarak dayanışma

içinde aktarılmalıdır.

iii. Maliyet etkinliği ilkesi: Sağlık hizmetlerinin maliyeti ile elde edilen kalite arasında

makul bir ilişki olmalıdır.

b) Kapsam

İsveç’te sağlık yardımlarından yararlanmada herhangi bir kişi sınırlaması yoktur.

Başka bir ifade ile İsveç’te oturan herkes bireysel olarak kapsama dahildir. Hastalığın

başlamasından tedavinin sonuna kadar herkes sağlık yardımlarından yararlanabilir. Bunun

yanında acil hallerde Avrupa Birliğinden ve İsveçle anlaşma yapmış diğer ülkelerden gelen

hastalara da hizmet verilir. Parasal yardımlar açısından ise, sigortalının en az 18 yaşında

olması ve belirlenen miktarın üzerinde bir gelire sahip olması gerekir308.

c) İdari Yapı

Bölgesel temelli bir sağlık sistemi olan İsveç’te idari yapı temelde üç seviyelidir.

Ulusal, bölgesel ve yerel seviye. Bunların yanında İl Konseyi Federasyonu ve İsveç Yerel

Yönetimler Birliği gibi kuruluşlar da idari yapı içinde yer alırlar309.

aa) Ulusal Seviye

Ulusal seviyede, Sağlık Bakanlığı (Socialdepartementet) ve merkezi yönetim

temsilcileri yer alır. Sağlık bakanlığı sistemin verimli ve amacına uygun bir şekilde

işlemesinden sorumludur. Merkezi yönetim temsilcileri olarak ise Ulusal Sağlık ve Sosyal

306 Dirican, İsveç, 108-109; Serin, s.132. 307 Hjortsberg/Ghatnekar, s.27. 308 Ekdemir, s.673; Hjortsberg/Ghatnekar, s.27. 309 Hjortsberg/Ghatnekar, s.11; Highlights on Health, Sweden 2004,

http://www.euro.who.int/eprise/main/who/progs/chhswe/system/20050315_1, 19.3.2006.

78

Hizmetler Kurulu (Socialstyrelsen)310, Tıbbi Sorumluluk Kurulu (Hälso-och Sjukvardens

Ansvarsnämnd)311, Tıbbi Ürünler Temsilciliği (Läkemedelsverket)312, İsveç Sağlık-Bakım

Teknoloji Değerlendirme Meclisi (Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering)313, Ulusal

Kamu Sağlığı Kurumu (Folkhäsoinstitutet)314, İsveç Ulusal Eczacılar Birliği (Apoteket

AB)315, Ulusal Sosyal Sigorta Kurulu (Riksförsäringsverket)316 sayılabilir317.

bb) Bölgesel Seviye

İsveç’te sağlık hizmetleri bir kamu sorumluluğu altındadır ve bu sorumluluk bağımsız

bölgesel yönetim türleri olan il konseylerine aittir. Her il konseyi içerisinde her biri kendi

bölgesinin sağlığından sorumlu olan sağlık hizmetleri bölgeleri vardır. Konsey üyeleri her

dört yılda bir ulusal ve yerel seçimlerle aynı anda yapılan seçimlerle iş başına gelirler. İl

konseylerinin idari yapısının nasıl olacağı hakkında yönerge veya talimat bulunmadığından

kendi sorumluluklarına uygun yapıyı serbestçe seçebilirler. Bunlar kendi bölgelerindeki

sakinlerden finansman için oransal gelir vergisi toplama hakkına sahiptirler. Zaten toplam

310 Ulusal Sağlık ve Sosyal Hizmetler Kurulu sağlık ve sosyal hizmetlerle ilgili kamu politikalarını yürütür.

Kurul hizmet sağlayıcılarının yükümlülüklerini yerine getirip getirmediğini izler ve değerlendirmelerde bulunur. Bunun yanında sağlık hizmetleri alanındaki resmi istatistikleri elinde tutar. Tüm sağlık personeli esasen Kurul’un denetimi altındadır. Doktorluk, dişçilik ve diğer sağlık personeli için yetki izni verir. Buna ek olarak Kurul karşılıklılık esasına göre AB direktiflerine göre diğer ülkelerden gelen ve İsveç’te çalışmak isteyen sağlık personeline diploma verir. Bkz. Hjortsberg/Ghatnekar, s.12-13.

311 Bir merkezi yönetim temsilcisi olan Tıbbi Sorumluluk Kurulu, bir mahkeme gibi gelen şikayetler ve yolsuzluklar hakkında inceleme yapar ve karar verir. Kurul, uyarma yetkilerini sınırlandırma veya sağlık meslek mensubunun haklarını etkin olarak elinden alma gibi disiplin cezalarını uygulayabilir. Bkz. Hjortsberg/Ghatnekar, s.13.

312 Tıbbi Ürünler Temsilciliğinin görevi, hazırlanan ilaçların kullanım ve maliyet verimliliğini kontrol etmek ve değerlendirmektir. İsveç’te satılan ilaçların tümü, Temsilcilik tarafından onaylanmış ve kaydedilmiş olmalıdır. Bu bağlamda karşılıklılık esası içinde AB üyesi ülkelerde kabul edilen ürünlere de onay verilir. Bkz. Hjortsberg/Ghatnekar, s.13.

313 Maliyet –verimlilik kullanımı Değerlendirme Meclisi’nde değerlendirilir. Ayrıca Meclis, yeni ve mevcut tıp teknolojisini sosyal ve ahlaki perspektif açısından gözden geçirir ve değerlendirme yapar. Elde edilen sonuçlar personelin yararlanması için merkezi ve yerel yönetim birimlerine dağıtılır. Bkz. Hjortsberg/ Ghatnekar, s.13.

314 Ulusal Kamu Sağlığı Kurumu, Sağlık Bakanlığı’nın denetiminde bir devlet ajansıdır. Çoğu ülkedeki sağlık yönetimi departmanlarına benzemesine rağmen merkezi hükümetten özerk olarak çalışır. Kurumun temel amacı ülkenin sağlık düzeyini yükseltmek ve hastalıkları önlemek, bunun yanında herkese iyi bir sağlık hizmeti için eşit ve kolay erişimi sağlamaktır. Bkz. Hjortsberg/Ghatnekar, s.13-14.

315 Eczacılar Birliği bir devlet monopolüdür ve bu birlik neredeyse tüm eczanelerin sahibidir. Ülkeye ilaçların dağıtımı Birlik vasıtasıyla yapılır. Hastane eczaneleri de il konseyleriyle yapılan anlaşma çerçevesinde çalıştırılır. Uzak bölgelerdeki ilaç dağıtımı, yaklaşık bin lisanslı temsilci aracılığıyla sağlanır. Birlik, ilaçların tüm ülkeye tek bir fiyat üzerinden sağlanmasından sorumludur. Başka bir ifade ile, kabul edilmiş ve kayıtlı tüm eczacılığa ait malzemeler tüm eczanelerde bulunur ve aynı fiyattan satılır. Eczacılığa ait ürünler hakkında kamuya ve doktorlara bilgi verilmesinden de Birlik sorumludur. Bununla birlikte Birliğin monopol konumu AB mevzuatı karşısında tartışmalıdır. Bkz. Hjortsberg/Ghatnekar, s.14.

316 Ulusal Sosyal Sigorta Kurulu, sigorta ve yardım sürecinde kalite ve tekdüzeliği temin etmek için yerel sosyal sigorta ofislerini (her belediyede bulunan) denetler. Sigorta kapsamındaki yardımlar, hastalık sigortası yardımları, ana-babaya ait sigorta (parental insurance), temel emekli aylığı, ek emekli aylığı, çocuk ödeneği (zammı), gelir desteği ve konut yardımıdır. Bkz. Hjortsberg/Ghatnekar, s.14.

317 Hjortsberg/Ghatnekar, s.11-14.

79

gelirlerinin %50’den fazlasını toplanan bu vergiler oluşturur. Kalan kısmı ise, devlet yardımı

(sübvansiyonu), kullanıcı ücretleri ve diğer kaynaklardan gelen gelirlerle karşılanır318.

İl konseyleri, kamu sağlığı, koruyucu sağlık hizmetleri ve birinci basamak sağlık

hizmetlerinden oluşan sağlık hizmetlerinin dağıtımından sorumludur. Konseyler genellikle bir

hastane kurulu seçer ve bu kurul sağlık hizmetlerinin dağıtımı görevini nasıl yerine

getireceğine karar verir. Hastane kurulu kendi yönetici kadrosunu ve idari teşkilatını seçerek

sağlık hizmetlerinin verimli bir şekilde dağıtımını sağlar319.

İl konseyleri, her biri kendi kurulları tarafından yönetilen sağlık hizmetleri bölgelerine

bölünmüştür. Bir bölge genellikle, bir hastane ve birkaç birinci basamak sağlık hizmetleri

ünitesinden oluşur. Bunun yanında İsveç’te bulunan 21 il konseyi altı tıbbi bakım bölgesi

olarak gruplaşmıştır. Bu bölgeler320, üçüncü derece sağlık hizmetleri arasındaki işbirliğini

kolaylaştırmak için kurulmuştur. İl konseyleri, aynı zamanda özel sağlık hizmetleri piyasasını

da düzenler. Bir özel sağlık hizmeti sağlayıcısı sosyal sigortadan geri ödeme alabilmek için il

konseyleri ile anlaşma imzalamak zorundadır321.

cc) Yerel Seviye

İsveç sağlık sisteminde yerel seviyede kendi bölgelerinden sorumlu 289 belediye

vardır. Sosyal hizmetlerin dağıtımı ve finansmanından belediyeler322 sorumludur. Çocuk

bakımı, okul sağlık hizmetleri, çevre hijyeni, yaşlı ve sakatların bakımı bu bağlamda

değerlendirilebilir. Başka bir ifade ile belediyeler kamu hastabakıcılığı ve ev bakımını

üstlenmişlerdir323.

dd) İl Konseyi Federasyonu

Siyasi olarak seçilmiş bir kurul tarafından yönetilen Federasyon, üyelerinin karşılıklı

menfaatleri ile ilgilenir, onların aktivitelerinde onlara yardım eder ve il konseylerini

ilgilendiren konular hakkındaki bilgileri elinde tutar. Federasyon, merkezi yönetim ile ilgili

temel politika konularında ve kişisel organizasyonlarda il konseylerini temsil eder. Aynı

zamanda, çalışanların ücretlerinin ve çalışma şartlarının belirlenmesinde işçilerin merkezi

318 Hjortsberg/Ghatnekar, s.15. 319 Hjortsberg/Ghatnekar, s.15-16. 320 Stockholm Bölgesi, Güneydoğu Bölgesi, Güney Bölgesi, Batı Bölgesi, Uppsala Örebra Bölgesi ve Kuzey

Bölgesidir. Bkz.Hjortsberg/Ghatnekar, s.16. 321 Hjortsberg/Ghatnekar, s.16. 322 İsveç’te belediyelerin geleneksel idari yapısı, bir belediye yönetim kurulu, bir belediye meclisi ve birkaç

yerel yönetim komitesini içerir. Bkz. Hjortsberg/Ghatnekar, s.16-17. 323 Hjortsberg/Ghatnekar, s.16-17.

80

birliği gibi çalışır. İl konseyi federasyonu merkezi yönetimin veya onun herhangi bir yönetim

ajansının denetimi altında değildir. Faaliyetleri üyelerinden alınan ücretlerle finanse edilir324.

ee) İsveç Yerel Yönetim Birliği

Belediyelerin (289 belediye) oluşturduğu, ulusal seviyede sayılabilecek bir birliktir.

Birliğin yerel yönetimin çıkarlarını korumak, yerel yönetimleri her yönden geliştirmek, yerel

yönetimler arasında işbirliğini sağlamak ve yerel yönetimlere uzman yardımı sağlamak gibi

görevleri vardır. Birliğin finansmanı, kural olarak yerel yönetimler tarafından ödenen üyelik

ücretlerinden sağlanır. Buna ek olarak yerel yönetimlerden satın aldıkları hizmet için alınan

ücretler de finansman kaynağıdır325.

d) Sağlanan Yardımlar

aa) Para Yardımları

İsveç’te hastalık sigortası kapsamında yapılan para yardımlarından ücretliler ve

bağımsız çalışanlar yararlanabilir. Yardımdan yararlanabilmek için çalışma süresi ve zorunlu

tescil süresi koşulu aranmaz326.

İlk 14 günlük sürede hastalık ödeneği işveren tarafından ödenir. Sonraki ödeme

yükümlülüğü ise sigorta kuruluşuna aittir. Yardımların azami süresi konusunda resmi bir

sınırlandırma yoktur. Fakat hastalığın çok uzun sürmesi durumunda hastalık ödeneği yerine

maluliyet aylığı tahsis olunur. İşverenin yükümlülüğündeki hastalık ödeneği, kazancın

%75’idir. 15. günden itibaren ödenek sigorta tarafından üstlenilir ve miktarı, ödeneğe hak

kazandıran kazancın %80’ine eşittir. Hastalık ödeneği işsizler için işsizlik ödeneğinin

başladığı tarihten önceki kazanç miktarına karşılık gelir. Söz konusu kişiler bu miktarı işsiz

kaldıkları sürece alırlar327.

Hastalık ödeneği dışında ayrıca, ilgili kimse mesleki bir formasyona tabi tutulmuşsa

kendisine hastalık süresinin sonunda mesleğe uyum için ödenen bir ödenekten yararlanır. Bu

ödeneğin miktarı hastalık sigortası kapsamındaki hastalık ödeneğine eşittir328.

bb) Sağlık Yardımları

İsveç’te yaşayanlar, muayene, tetkik, tedavi (ayakta ve yatarak tedavi, diş tedavisi329),

ilaç, protez, işitme, görme cihazları ve diğer yardımcı sağlık hizmetlerinden yararlanabilir.

324 Hjortsberg/Ghatnekar, s.14-15. 325 Hjortsberg/Ghatnekar, s.15. 326 Ekdemir, s.673. 327 Ekdemir, s.674. 328 Ekdemir, s.674.

81

Fakat hastalar belli oranlarda giderlere katılırlar. Bununla birlikte tıbbi giderler ile ilaç

giderlerine katılım bir yıllık sürede belirlenen miktarı aşıyorsa, ilgili kimse bu sürenin sonuna

kadar katılımdan bağışıktır330.

e) Sağlık Hizmetlerinin Sunumu

aa) Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri

Diğer ülkelerde olduğu gibi İsveç’te de birinci basamak sağlık hizmetlerinin amacı

nüfusun genel sağlığını iyileştirmek, hastaları ve yaralıları hastaneye yatırmaya gerek

kalmaksızın tedavi etmektir. Burada hem temel iyileştirici hizmetleri hem de koruyucu sağlık

hizmetleri yerel-birinci derece sağlık merkezleri aracılığı ile verilir. Birinci basamak sağlık

hizmetlerinde temel ilkeler, kapsamlılık, yakınlık ve erişilebilirlik, devamlılık, kalite ve

güvenliktir331.

Hastalar, birinci derece sağlık hizmetleri sağlayıcıları arasından seçim yapma hakkına

sahiptir. İl konseyleri içinde sağlık merkezleri ve hastane ayakta tedavi birimleri arasında

seçim yapabilirler. Eğer bir hasta kendi il konseyi dışında tıbbi bakım almak isterse bir sevk

alması gerekir. Sevk işlemi her il konseyinin koymuş olduğu kurallar çerçevesinde

mümkündür. Sağlık merkezlerinde ve hastane ayakta tedavi merkezlerindeki katkı

miktarlarının az da olsa il konseyine göre farklılık göstermesi hastaların kararlarında etkili

olur. Bununla birlikte tüm il konseylerinde çocuklar ve 20 yaşın altındaki kişiler, hasta

ücretlerinden istisna tutulmuştur332.

Birinci basamak, sağlık sistemi içindeki her seviyede hastalara rehberlik konusunda

sorumludur. Sağlık merkezlerinde gerekli ekipman ve bilgi yetersizliği söz konusu olduğunda

hasta üst seviye sağlık merkezine sevk edilir. Sevk işlemi süreci çeşitlilik gösterir. Genellikle

ya pratisyen hekim bir uzmana, teşhis merkezine, laboratuar veya hastaneye hasta için

başvurur; ya da hastanın kendisi sayılan birimlerden randevu alır. Bazı pratisyen hekimler

hastaları teşhis ve tedavi için sevk ederken, bazıları sadece konsultasyon için sevk eder.

Pratisyen hekimler birinci basamakta monopole sahip değildir. Hastalar isterlerse hastane

ayakta tedavi bölümleri, klinikler gibi yerlere de gidebilirler. Pratisyen hekimin sevki zorunlu

olmamakla birlikte hastanın bekleme süresinin kısaltması bakımından önemlidir333.

329 Diş tedavileri, kamu tesislerinde 20 yaşına kadar diş tedavileri ücretsizdir. Diğer yaş gruplarında ise,

giderlerin belirli bir miktara kadar olan kısmı sigortalı tarafından, kalan kısım ise sigorta tarafından karşılanır. Bkz. Ekdemir, s.673.

330 Ekdemir, s.673. 331 Hjortsberg/Ghatnekar, s.37. 332 Hjortsberg/Ghatnekar, s.37-38. 333 Hjortsberg/Ghatnekar, s.38.

82

Birinci basamakta semt hemşireleri özel bir öneme sahiptir. Sağlık sistemi içinde ilk

temas onların sorumluluğundadır. Sağlık merkezi hemşireleri hastaların ilk değerlendirmesini

yaparak neyin gerekip gerekmediğine karar verir. Hemşireler kendi muayene odalarına

sahiptir. Onlar aynı zamanda düzenli ev ziyaretleri yaparak evde bakım hizmetlerini de yerine

getirirler. Ne var ki çoğu hususta tek başlarına sorumlu değildirler. Çünkü onlar hekimlerin

tavsiyeleri doğrultusunda hareket ederler. Bunun yanında semt hemşirelerinin ilaç yazma

hakları ve ebelerin de gebeliği önleyici ilaç/alet yazma hakları sınırlanmıştır334.

Kamu sektöründe çalışan İsveçli pratisyen hekimler il konseyleri tarafından istihdam

edilir. Bunlar nitelikleri ve çalışma programlarına göre aylık ücret alırlar. Tüm sağlık merkezi

hekimleri SACO/ SR birliğinin üyesidir. Bu birlik hekimler adına ücret müzakerelerine

katılır. Kamu sağlık merkezlerinde çalışan diğer personel de doğrudan il konseyleri tarafından

istihdam edilir ve aylık ücret alırlar. Bir haftalık çalışma süreleri 40 saattir. Birinci basamakta,

pratisyen hekimlere, pratisyen hemşire, tıbbi sekreter ve laboratuar asistanı tarafından yardım

edilir335.

bb) İkinci ve Üçüncü Basamak Sağlık Hizmetleri

Hastane tedavisi gerektiren koşullar için tıbbi hizmetler, il ve bölge hastanelerinde

sağlanır. İsveç’te tıbbi hizmetler için ayrılan kaynakların nispeten büyük bir oranı hastane

seviyesinde tedavi ve bakımı sağlamak için tahsis edilmiştir336.

İsveç’in 79 hastanesi uzmanlık derecelerine ve büyüklüklerine bağlı olarak, bölge

hastaneleri, merkezi il hastaneleri ve bölge il hastaneleri olarak bölünmüştür. 47 bölge il

hastanelerinde, dahili tıp, cerrahi, radyoloji ve anestezi uzmanı olmak üzere en az dört uzman

bulunur. Bunların yanında İsveç, her bir il konsey bölgesinde en az bir olmak üzere 23

merkezi il hastanesine sahiptir. Söz konusu hastaneler aynı zamanda onların civar

bölgelerinden sevkle gelen hastalara da hizmet ederler337.

Hastalar, anlaşılması güç, ender rastlanan hastalıklarda ve yaralanmalarda yüksek

derecede uzmanlık hizmetine ihtiyaç duyarlarsa bölge hastanelerinde tedavi edilirler. Yüksek

derecede uzmanlık isteyen sağlık hizmeti için İsveç, 6 büyük tıbbi bakım bölgesine sahiptir.

334 Hjortsberg/Ghatnekar, s.39; The Health Care System in Sweden,

http://www.sweden.se/templates/cs/BasicFactsheet____6856.aspx, 19.3.2006. 335 Hjortsberg/Ghatnekar, s.39; The Health Care System in Sweden,

http://www.sweden.se/templates/cs/BasicFactsheet____6856.aspx, 19.3.2006. 336 Hjortsberg/Ghatnekar, s.45. 337 Hjortsberg/Ghatnekar, s.46.

83

Bu bölgelerde bir veya iki bölgesel hastane bulunur ve 1-2 milyon arasında nüfusa hizmet

ederler338.

f) Finansman

OECD verilerine göre 1998 yılında İsveç’te toplam sağlık harcaması GSYİH’nin

%8,4’ü olarak hesaplanmıştır. Bu oran AB ortalamasından (%8,6) daha azdır. Kamu sağlık

harcamaları ise GSYİH’nin %7,4 kadardır. 1999 yılında il konseylerinin toplam net

harcamasının %85’i (99 milyar SEK veya 10,9 milyar Avro) sağlık hizmetlerine (diş bakımı

ve eczacılık hariç) harcanmış kalan %15’lik kısım ise diğer hizmetlere (sosyal hizmetler,

kültür ve kamu taşımacılığı gibi) harcanmıştır. İl konseylerinin bu harcamalarının yaklaşık

%78’i vergilerle finanse edilmektedir. Diğer finansman kaynakları %14 eyalet ödenekleri, %2

hastalardan alınan ücretler ve diğer gelirler339.

Ulusal Sosyal Sigorta Kurulu tarafından yönetilen sosyal sigorta sistemi hastalık ve

sakatlık halinde finansal güvenliği sağlar. Sigorta zorunludur ve hastalık ve sağlık

hizmetlerinden dolayı oluşan bireysel gelir kayıplarının bir kısmını karşılar. Sigorta aynı

zamanda doktor tarafından yazılan ilaçları almada ve ayakta yapılan tedavilerde yapılan

bireysel harcamaları da kapsar340.

Gelir kayıplarının tazmini sigorta tarafından kapsama alınan önemli bir konudur.

Yukarıda da ifade edildiği gibi işverenler hastalığın 2. gününden 14. gününe kadar işçiye

gelirinin %75’i oranında hastalık ödeneği öder. 15. günden itibaren ise ödenek ulusal sağlık

sigortası tarafından ödenir. Bu halde hasta kişi aylık ücretinin %80’i tutarında bir ödenek alır.

Sigorta aynı zamanda ilaç bedellerini de karşılar341.

Ulusal sağlık sigortasının büyük kısmı işverenlerin katkısıyla finanse edilir. Hem

kamu hem de özel sektör işverenleri işçi ücretlerinin %8,5’i oranında bir katkı öderler342.

İsveç’te sağlık büyük oranda kamunun yönetiminde olduğu için özel sağlık sigortası

çok sınırlı bir yere sahip olup kamu sağlık sistemine bir ek niteliğindedir343.

338 Hjortsberg/Ghatnekar, s.46. 339 Hjortsberg/Ghatnekar, s.25; Tell, s.111; Dirican, İsveç, 110; Serin, s.134-135; Tıbbi bakım için sabit

fiyatlı ödemelerden oluşan doğrudan, küçük miktarda hasta ödemeleri vardır. Ayakta tedavi hizmeti için her il konseyi kendi ücret çizelgesini belirleyebilir. Bununla birlikte ulusal parlamento her 12 aylık dönem için herhangi bir kişinin ödeyeceği toplam miktara bir tavan öngörür. Ödemelerden istisna tutulan kişilerin finansmanı il konseyleri tarafından yönetilen Ulusal Sosyal Sigorta Kurulu tarafından sağlanır. Bkz. Hjortsberg/Ghatnekar, s.28.

340 Hjortsberg/Ghatnekar, s.26. 341 Hjortsberg/Ghatnekar, s.26. 342 Hjortsberg/Ghatnekar, s.26. 343 Hjortsberg/Ghatnekar, s.30.

84

3) İtalya

a) Genel Olarak

İtalya’da ilk sağlık sigortası 1928 yılında işçilerin hastalık sigortası şeklinde ortaya

çıkmıştır. 1939 ve 1942 yıllarında da kamu çalışanlarını kapsayan ve hükümet denetiminde

olan hastalık sigortası fonları oluşturulmuştur. 1943 yılında ise var olan bütün zorunlu

hastalık sigortası fonlarının birleştirilmesine karar verilmesi üzerine özel sektör de kapsama

alınmıştır. 1968’de zorunlu hastalık sigortası fonları Çalışma ve Sosyal Refah Bakanlığına

bırakılmıştır. 1978 yılında ise bu fonların tümü kaldırılarak Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS)

kurulmuş ve sağlık hizmetleri bu sistem aracılığıyla sunulmaya başlanmıştır344.

b) Kapsam

İtalyan vatandaşlarının tümü ve İtalya’da yasal olarak bulunan ve çalışan kişiler ile

bunların aile bireyleri sağlık yardımlarının kapsamındadır. Ancak bu kişilerin yardımlara hak

kazanabilmeleri için kendilerini yerel sağlık merkezlerine kayıt ettirmiş olmaları

gerekmektedir. İtalya’da sigortalı olup başka bir üye devlet ülkesinde sağlık yardımı alan

veya İtalya’da sağlık yardımı alıp bir AB üyesi ülkede ikamet eden kişiler için Avrupa Birliği

Sosyal Güvenlik Normları (1408/71 sayılı AET Konsey Tüzüğü) uygulanır345.

Çalışan bir kişinin ulusal sağlık sigortasının kapsamına girmesi için kendisinin bir

işlem yapmasına gerek yoktur. İşveren gerekli formaliteleri yerine getirerek çalışanı sigortaya

kaydettirmektedir. Ancak sigortalı bağımsız çalışıyor ise yetkili sigorta kurumuna kaydını

bizzat kendisi yaptırmak zorundadır346.

c) İdari Yapı

İtalya sağlık sistemi347 Çalışma ve Sosyal Refah Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının

denetimi altındadır. Sağlık Bakanlığına bağlı olarak faaliyet gösteren Ulusal Sağlık Hizmeti

(NHS) 20 bölgede Bölge Sağlık İdaresi yönetiminde hizmetlerini sürdürmektedir. Bölge

Sağlık İdarelerinin altında Yerel Sağlık Merkezleri bulunmaktadır. Bunlar birinci basamak

sağlık hizmetlerini sağlamak amacıyla donatılmış sağlık kuruluşlarıdır348. Sağlık yardımları,

344 Belek, İlker, Sosyal Devletin Krizi ve Sağlığın Ekonomi Politiği, İstanbul 1994, s.119; Munday, Brian/Ely,

Peter, Social Care In Europe, Prentice-Hall 1996, s.49; Oral, Sağlık Sigortası, s.141. 345 Ekdemir, s.685; Oral, Sağlık Sigortası, s.143; Karauçak, s.179. 346 Oral, Sağlık Sigortası, s.143. 347 İtalya sağlık sistemi hakkında ayrıntılı bilgi için bkz. Donatini, Andrea/Rico, Ana/D’Ambrosio, Maria

Giuseppina/Lo Scalzo, Alessandra/Orzella, Letizia/Cicchetti, Americo/Profili, Silvia, Health Care Systems in Transition: Italy, WHO Regional for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, Vol.3, No.4, 2001, s.19-108.

348 Roemer, National Health, s.212; Oral, Sağlık Sigortası, s.140

85

Ulusal Sağlık Servisine bağlı Yerel Sağlık Merkezleri tarafından sunulmasına karşın parasal

yardımlar Sosyal Koruma Kurumunun ilgili birimlerince yapılmaktadır349.


Sağlık sigortası kapsamında sağlık yardımı ve parasal yardımlar olmak üzere iki tür

yardım sağlanmaktadır. İtalya’da yerleşik bulunan İtalyan vatandaşları ve İtalya’da çalışan

yabancı uyruklular ve bunların geçindirmekle yükümlü oldukları aile bireyleri yerel sağlık

merkezlerine kayıt olmak koşuluyla sağlık yardımlarından yararlanabilmektedirler.

Sigortalıların parasal yardımlardan yararlanabilmesi için bir çalışma süresi koşulu

aranmamaktadır350.

aa) Parasal Yardımlar

İtalya’da ve yabancı bir ülkede yasal olarak özel sektörde istihdam edilen bütün

ücretliler hastalık sigortası kapsamında para yardımlarına hak kazanırlar. İşsizler yalnız

işsizlik ödeneği aldıkları süre ile sınırlı olarak para yardımlarından yararlanabilirler351.

Para yardımları her takvim yılı için azami 180 gün süre ile ve hastalığın 4. gününden

itibaren yapılmaya başlanır. Yardımın miktarı, ilk 20 gün için ücretin yarısı tutarında; 21.

günden itibaren günlük ücretin 2/3’ü oranındadır. Yatarak tedavilerde sigortalının bakmakla

yükümlü olduğu kimse yoksa, ödenek ücretin 2/5’ine düşürülmektedir. İtalya’da tüberkiloz

hastalığı hastalık sigortası kapsamı dışında tutulmuştur. Söz konusu hastalık için ayrı bir

sigorta kolu yürürlüktedir352.


İtalya’da ikamet eden bütün İtalyan vatandaşları ve İtalya’da çalışan yabancı

uyruklular, geçindirmekle yükümlü oldukları aile bireyleri ile birlikte şu yardımlardan

yararlanabilirler353: Hekim tarafından muayenehanede veya gerekli durumlarda evde yapılan

muayene ve tedaviler, çocuk hastalıkları, kadın hastalıkları çerçevesinde yapılan muayene ve

tedaviler, Ulusal Sağlık Servisinin sözleşmeli dispanserlerinde yapılan uzman hekim

tedavileri, diş tedavileri ve ilaç yardımları.

Sağlık yardımları için herhangi bir süre öngörülmemiştir. Sağlık sigortası çerçevesinde

yapılan sağlık yardımları doğrudan veya dolaylı olmak üzere iki türlü yapılır. Doğrudan

uygulamada, sağlık yardımları ve ilaçlar kamu sağlık tesisleri, sözleşmeli tesisler ve eczaneler

349 US Social Security Administration, 1999, s.141; Oral, Sağlık Sigortası, s.140-141. 350 Oral, Sağlık Sigortası, s.143-144. 351 US Social Security Administration, 1999, s.189; Ekdemir, s.686. 352 US Social Security Administration, 1999, s.189; Oral, Sağlık Sigortası, s.145; Ekdemir, s.686. 353 Oral, Sağlık Sigortası, s.144; Ekdemir, s.685.

86

tarafından parasız sağlanır. Dolaylı uygulamada ise, hastanın kendisi bedelleri peşin ödemekte

ve daha sonra kendisine gider iadesi yapılmaktadır354.


Birinci basamak sağlık hizmetleri pratisyen hekimler tarafından yürütülür. Pratisyen

hekimler, Yerel Sağlık Merkezleri ile anlaşmalar yapmak suretiyle hastaları muayene

edebilmektedirler. Bunlar hastaların ilk muayenelerini yapmakta ve gerekli gördüklerinde bir

üst basamağa, başka bir ifade ile uzman hekime sevk etmektedirler. Her hasta kendisini bir

pratisyen hekime kaydettirmek zorundadır. Pratisyen hekimlerim vermiş olduğu hizmet

ücretsizdir. Hasta sevk zincirine uygun davrandığı sürece ücret ödemez. Hekimler listelerine

en çok 1800 kişi kaydedebilmektedirler. Söz konusu hekimler genellikle yalnız

çalışmaktadırlar. Ancak bazı finansal nedenlerle muayenehanelerini başka doktorlarla

paylaştıkları da görülmektedir. Bunlar kişi başına ödeme sistemiyle ücretlendirilmektedirler.

Ayrıca Ulusal Sağlık Servisi ile bağımsız sözleşmeler yapmaları nedeniyle de pratisyen

hekimler serbest meslek mensubu sayılırlar355.

İtalya’da ikinci basamak sağlık hizmetleri hastaneler aracılığı ile yürütülmektedir.

Hastaneler özellikle yatan hastalara yönelik bir veya birkaç uzmanlık dalından oluşmaktadır.

Buralarda araştırma faaliyetleri yapıldığı gibi ayakta tedavi hizmetleri de verilmektedir.

Hastanelerin sahibi kamu veya özel sektör olabilmektedir. Özel sektör hastaneleri Ulusal

Sağlık Servisi ile anlaşmalı olarak çalışabilmektedir. Kamuya ait hastaneler genel bütçeden

sağlanan finansmanla doğrudan mahalli sağlık merkezleri tarafından yönetilmektedir356.

Uzman hekim tedavileri yerel sağlık merkezlerince yönetilen birimlerde,

dispanserlerde veya Ulusal Sağlık Servisi’nin anlaşmalı olduğu özel tesislerde (cihazlar ve

laboratuar tetkikleri için bir kısım bedeli sigortalı tarafından karşılanmak üzere) sağlanır.

Kural olarak (özel oda talebinde bulunanlar ek giderleri üstlenirler) yatarak tedaviler kamusal

ve özel tesislerde parasızdır. Ancak acil haller hariç, yatarak tedavi için hekim tavsiyesi

şarttır. Özel tesislere gidebilmek için yerel sağlık merkezinin ön izni gerekir. Yine protezler,

ortopedik cihazlar, ve kaplıca tedavisi gibi durumlarda sigortalının giderlerin bir kısmına

katılması gerekir357.

354 Ekdemir, s.685; Oral, Sağlık Sigortası, s.144-145. 355 WHO Regional Office For Europe, Highlights On Health In Italy, September 1998, s.38, 234; Oral,

Sağlık Sigortası, s.141-142; Roemer, National Health, s.213. 356 WHO, Italy, s.37 vd.; Oral, Sağlık Sigortası, s.141-142. 357 Ekdemir, s.686; Karauçak, s.178; Oral, Sağlık Sigortası, s.145.

87

f) Finansman

İtalya’da finansmana topluca bir katkı yoktur. Her sigorta kolu için ayrı ayrı prim

ödenmektedir. Sağlık sigortasının finansmanı işveren ve devlet tarafından sağlanmaktadır.

İşveren sağlık sigortası için sigortalıların ücretlerinin %3,09’u oranında finansmana katkı

sağlamaktadır. Devletin katkısı ise çeşitli sübvansiyonlar ve destekler şeklinde

gerçekleşmektedir358.

4) Danimarka

a) Kapsam

Danimarka vatandaşları ile Danimarka'da sürekli oturma hakkına sahip yabancılar,

sağlık hizmetlerinden (ilaç, diş tedavisi ve fizyoterapi vb. alanlarda hizmetten faydalananların

ödedikleri kullanıcı payları hariç) ücretsiz olarak yararlanmaktadırlar359.

Sağlık sigortası uygulamasında iki grup sigortalı söz konusudur. 16 yaşından büyük

herkesin bu gruplardan dilediğini seçme hakkı vardır. 16 yaşından küçükler, ailelerinin tabi

olduğu sisteme tabi olurlar. Birinci grupta yer alan sigortalıların, hastalandıklarında ilk önce

bağlı bulundukları aile hekimlerine başvurmaları zorunludur. Aile hekimleri gerek gördükleri

hastaları özel çalışan uzman doktorlara, hastanelere veya diğer sağlık tesislerine sevk ederek

bu hastaların teşhis ve tedavilerinin buralarda yapılmasını sağlarlar. Tüm sigortalıların

%98’ini teşkil eden birinci grup sigortalılar, sağlık hizmetlerinden ücretsiz olarak

yararlanırlar360.

İkinci gruba giren ve tüm sigortalıların %2’sini oluşturan sigortalıların ise ilk başvuru

sırasında hekim seçme hakları bulunmaktadır. Bu gruba dahil sigortalıların hastanelerde ve

diğer sağlık tesislerinde yapılması gereken teşhis ve tedavilerinde birinci gruba dahil

sigortalılardan bir fark bulunmamaktadır. İkinci gruba dahil söz konusu sigortalılar, mahalli

idarelerce birinci grup sigortalılar için karşılanan özel hekim ücretlerinin üstündeki

maliyetleri kendileri karşılamak durumundadırlar. Diğer taraftan, sigortalıların ilgili

belediyelere haber vermek kaydıyla grup değiştirmeleri mümkün bulunmaktadır. Grup

değiştirmek ancak yılda bir kez yapılablir361.

Danimarka vatandaşlarına ve Danimarka’da sürekli oturma izni olan yabancılara sarı

renkli “Sağlık Sigortası Kartı” verilmektedir. Bu kartta sigortalının adı, soyadı, adresi, kimlik

358 Oral, Sağlık Sigortası, s.146. 359 http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005; Ekdemir, s.592. 360 http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005; Ekdemir, s.592. 361 http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005; Ekdemir, s.592.

88

kartı numarası (CPR Number), aile hekiminin adı ve soyadı, ikamet edilen belediyenin adı ve

kartın geçerlilik süresi yazılıdır362.

b) İdari Yapı

Danimarka sağlık sisteminin temel özelliklerinden birisi, birinci ve ikinci basamak

sağlık hizmetleri için adem-i merkeziyetçilik şeklindeki sorumluluk anlayışıdır. 1970’te

Danimarka parlamentosu, finansman ve tüm sağlık hizmetleri için sorumluluğu illere ve

belediyelere devretmiştir. O zamandan beri sağlık hizmeti faaliyetlerinin oluşturulması ve

içeriği ile ilgili kararların çoğu, il ve belediye düzeyinde alınmıştır. Bununla birlikte devletle,

il ve belediyeler arasında yakın bir işbirliği söz konusudur363.

Danimarka sağlık sisteminin idari yapısı üç düzeyde ele alınmıştır. Bunlar, merkezi

yönetim düzeyi, il düzeyi ve belediye düzeyidir364.

aa) Merkezi Yönetim Düzeyi

Danimarka sağlık sisteminde merkezi yönetimin rolü çok sınırlıdır. Sağlık ile ilgili

genel politikaların belirlenmesinden sorumludur365. Sağlık sisteminin merkezi yönetim

düzeyinde genel olarak, parlamento, hükümet, sağlık bakanlığı ve Ulusal Sağlık Kurulu yer

alır. Sağlık sektörü için kanun ve tüm yönergeleri hazırlama sorumluluğu Sağlık Bakanlığının

elindedir. Her yıl, Sağlık Bakanlığı, Maliye Bakanlığı, il konseyleri ve belediye konseyleri, İl

Konseyler Birliği ve Yerel Otoriteler Birliği tarafından temsil edilmek suretiyle sağlık hizmeti

harcamalarında hedefleri belirlemek üzere bütçe müzakerelerine katılırlar. Ancak söz konusu

hedefler kanuni olarak bağlayıcı değildir366.

Merkezi bir teşkilat olarak 1932 yılında kurulan Ulusal Sağlık Kurulu bugün itibariyle

Sağlık Bakanlığına bağlıdır. Söz konusu Kurul, sağlık konuları hakkında farklı bakanlıklara

tavsiyede bulunma, sağlık personeli ve kurumlarını denetlemek ile görevlidir367.

bb) İl Düzeyi

İl düzeyinde 14 il, Kopenhag ve Frederiksberg, il konseyleri, sağlık ve sosyal işler

komiteleri ile hastane komiteleri sayılabilir. 14 il, dört yılda bir yapılan seçimlerle iş başına

362 http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005; Ekdemir, s.592. 363 Vallagårda, Signild/Krasnik, Allan/Vrangbæk, Karsten, Health Care Systems in Transition: Denmark,

WHO Regional for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, Vol.3, No.7, 2001, s.19.

364 Brown, Jackie/Day, Mark/Jones, Tom/Millar, Mark/Westcott, Dean, Healthcare In Denmark Directions for the NHS, The Certified Accountants Educational Trust (CAET) London 2000, s.6; Vallagårda/Krasnik/Vrangbæk, s.19.

365 Brown/Day/Jones/Millar/Westcott, s.8. 366 Vallagårda/Krasnik/Vrangbæk, s.19. 367 Vallagårda/Krasnik/Vrangbæk, s.19.

89

gelen konseyler tarafından idare edilir. İl konseyleri sağlık hizmetlerine ek olarak ortaöğretim,

yollar ve çevre sorunlarını içeren konularda da sorumludur. Bununla birlikte sağlık hizmetleri

il konseylerinin en büyük harcama kalemini oluşturur. Bütçesinin yaklaşık %70’i sağlık

hizmetlerine harcanır368.

İller, hastanelere ve doğum öncesi bakım merkezlerine sahiptiler ve aynı zamanda

buraları işletirler. Bu bağlamda il konseylerinin çoğu, sağlık hizmeti sunumu kapsamında

denetim görevini yerine getirmek üzere sağlık ve sosyal işler, hastane komiteleri adı altında

birimler kurmuşlardır369.

İller aynı zamanda Ulusal Sağlık Güvenlik Sistemi (National Health Security System-

NHSS) içinden pratisyen hekimleri, uzmanları, psikoterapistleri dişçileri ve eczacıları finanse

ederler. Vergilerle finanse edilen Ulusal Sağlık ve Güvenlik Sistemi, 1973’te geleneksel

sağlık sigortası sisteminin yerini almıştır. Özel hekimler ve sağlık alanında istihdam

edilenlerin ücretleri, Ulusal Sağlık Güvenlik Sistemi Komitesi (İl Konseyleri Birliği

tarafından işletilen) ve farklı meslek örgütleri arasındaki müzakereler neticesinde belirlenir.

Sağlık Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ve Yerel Otoriteler Ulusal Birliği bu müzakerelere

gözlemci olarak katılır. Yapılan anlaşmaların yürürlüğe girmeden önce Sağlık Bakanlığı

tarafından resmi olarak onaylanması gerekmektedir370.

cc) Belediye Düzeyi

Danimarka sağlık sisteminin belediye düzeyinde 275 belediye, belediye konseyleri ve

alt kurullar yer alır. 275 belediye dört yılda bir yapılan seçimlerle (il konseyleri ile aynı

zamanda) göreve gelen konseyler tarafından yönetilir. Belediyeler, bakımevleri, ev bakımı,

sağlık ziyaretleri, belediye dişçileri ve okul sağlık hizmetleri konularında sorumludurlar. Söz

konusu aktiviteler vergilerle ve genel bütçe içinden dağıtılan fonlarla finanse edilir. Ücretler

ve çalışma şartları, Yerel Otoriteler Ulusal Birliği ve farklı mesleki örgütler tarafından

müzakere edilir371.

Danimarka sağlık sisteminin idari yapısı aşağıdaki tabloda genel olarak ifade

edilmiştir372:

Merkezi yönetim İl/ İlçe Belediye Özel

Siyasi *Parlamento ve onun *14 il konseyi *Alt kurullu 275 *İl konseyleri birliği

368 Vallagårda/Krasnik/Vrangbæk, s.20. 369 Vallagårda/Krasnik/Vrangbæk, s.20. 370 Brown/Day/Jones/Millar/Westcott, s.7; Vallagårda/Krasnik/Vrangbæk, s.20. 371 Brown/Day/Jones/Millar/Westcott, s.7; Vallagårda/Krasnik/Vrangbæk, s.20. 372 Vallagårda/Krasnik/Vrangbæk, s.22.

90

gruplar sağlık komitesi

*Sağlık, maliye, sosyal işler ve çalışma bakanları tarafından temsil edilen hükümet

komitesi

*Kopenhag ve Frederiksberg şehirleri

*Kopenhag Hastane Birliği

belediye konseyi *Yerel otoriteler ulusal birliği

*Mesleki örgütler

*Hasta örgütleri

İdari gruplar

*Sağlık Bakanlığı

*Ulusal Sağlık Kurulu ve diğer çok sayıda kurum kurulları

*Maliye Bakanlığı

*Sosyal İşler Bakanlığı

*Çalışma Bakanlığı

*Hastane yönetimi

*NHSS yönetimi

*Sağlık ve Sosyal İşler İdaresi

---

Faaliyetler *Düzenleme ve kanun yapma

*Sağlık sektörünü ve sağlık risklerini inceleme

*Kamu sağlık memurluğu

*İl Konseyleri Birliği ve Yerel Otoriteler Ulusal Birliği ile yıllık bütçe müzakereler yapma

*Hastaneler

*Doğum öncesi bakım merkezleri

*Sakatlar için özel kurumlar

*Bölge psikiyatri merkezleri

*Bakımevleri

*Evde bakım hizmetleri

*Çocuk dişçileri

*Okul sağlık servisleri

*Ev yardımları

*Pratisyen hekimler

*Uzmanlar

*Psikoterapistler

*Dişçiler

*Eczacılar

*Chiropractor’lar

*Özel hastaneler

*Mesleki sağlık örgütleri

c) Sağlanan Yardımlar

aa) Sağlık Yardımları

Danimarka vatandaşları ve Danimarka’da oturma hakkına sahip kişiler, muayene,

tetkik, tedavi (ayakta ve yatarak tedavi, diş tedavisi), ilaç, protez, işitme, görme cihazları ve

diğer yardımcı sağlık hizmetlerinden yararlanabilir. Bunların yanında hekimin tavsiyesi

üzerine hastanın ikametgahında bir hemşire tarafından ücretsiz bakım ve tedavisi de

mümkündür373.

Birinci grubu seçmiş olan aylık sahipleri için ve bazı hallerde hekime gidiş ve

hastaneye nakilde katılım ücreti yoktur. Bununla birlikte her iki sigortalı grubu için de

pratisyenlerce elle yapılan tedavilere ve fizyoterapide bir miktar katılım söz konusudur.

Yatarak tedavide hasta sağlık tesisleri arasında seçim yapabilir. Kamu sağlık tesislerine ve

anlaşmalı özel tesislere katılım payı ödenmez. Diş tedavilerinde, her iki gruptan sigortalının

listede yazılı diş tedavileri için katılım payı, giderlerin %35’ ile %60’ı arasında bir miktardan

373 Ekdemir, s.593.

91

ibarettir. Liste dışı tedavilerde katılım oranı %100’dür. İlaçlarda hastanın katılımı ilaç

listesine göre %25 ile %50 arasındadır. Protezler, işitme ve görme cihazlarında kısmi gider

iadesi yapılır374.

bb) Para Yardımları

Hastalık ödenekleri, iş kazası, meslek hastalığı ve hastalık nedeniyle geçici iş

göremezlik dönemlerinde yapılan yardımları kapsamaktadır. Danimarka’da hastalık

ödeneklerinden işçiler, serbest meslek sahipleri, esnek işte çalışanlar (fleksjob), işsizlik

fonundan işsizlik ödeneği almaya hak kazananlar, süresi en az 18 ay olan bir mesleki eğitimi

tamamlamış olanlar ve eğitimleriyle ilgili olarak ücretli staj yapanlar yararlanmaktadırlar.

İşverenle yapılan toplu sözleşmelere göre hastalık dönemlerinde aylıklarını kesintisiz alan

işçiler, hastalık ödeneğinden yararlanamamaktadırlar. Bu sigorta kolu işçiler için zorunlu

olarak, serbest çalışanlar için ise belli koşullarda zorunlu, belli koşullarda isteğe bağlı olarak

uygulanmaktadır375.

Ücretli çalışan ve işverenlerle yaptıkları toplu sözleşmelere göre hastalık dönemlerinde

aylıklarını tam alamayanların hastalıklarının ilk iki haftalık dönemlerinde işverenlerinden

hastalık ödeneği almaya hak kazanabilmeleri için, aynı işveren nezdinde hastalık günlerinden

önceki son 8 hafta içerisinde en az 74 saat çalışma sürelerinin bulunması gerekmektedir. Aynı

işveren nezdinde 8 hafta içerisinde en az 74 saat çalışması bulunan bir ücretlinin işten ayrılması

ve tekrar aynı işveren nezdinde çalışmaya başlaması halinde hastalık ödeneğine hak

kazanılmasında yukarıda bahsedilen şart yerine getirilmiş sayılmakta ve yeni bir çalışma süresi

aranmamaktadır376.

İşçilerin ve işsizlik kasalarından ödenek almakta olanların belediyeler tarafından ödenen

hastalık ödeneklerinden yararlanabilmeleri için, ödeneğe hak kazanacakları tarihten önceki 13

hafta içerisinde en az 120 saat çalışmış olmaları gerekmektedir. 18 aylık mesleki eğitimini

tamamlamış olanlar belirli bir saat çalışma şartı aranmadan hastalık ödeneklerinden

yararlanabilmektedirler. Serbest çalışanların hastalık ödeneklerinden yararlanabilmeleri için ise,

son 12 ay içerisinde haftada ortalama en az 18,5 saat olmak üzere en az 6 ay süreyle serbest

olarak çalışmış bulunmaları ve bu aylardan birinin hastalığın meydana geldiği tarihten önceki

ay olması gerekmektedir377.

374 Ekdemir, s.593. 375 http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005; Ekdemir, s.593. 376 http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005. 377 http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005; Ekdemir, s.593-594.

92

İşsizlik kasasından işsizlik ödeneği almaya hak kazanmış olanların, hastalık

durumlarında işsizlik kasasına ve İş ve İşçi Bulma Kurumuna durumlarını bildirmeleri

gerekmektedir. İş göremezlik durumunda işsizlik kasasından alınan form doldurulup belediyeye

verilmekte ve hastalık parası belediye tarafından ödenmektedir. İyileşme durumunda

belediyeye, İş ve İşçi Bulma Kurumuna ve işsizlik kasasına tekrar başvuru sonrası yeniden

işsizlik ödeneği alınmasına başlanılmaktadır378.

Serbest çalışanlar, hastalık döneminden bir ay önce gelen son 12 ay içerisinde en az 6 ay

serbest çalışmış bulunmaları şartıyla 2 haftalık iş göremezlik döneminden sonra gelen ilk

günden itibaren belediyeden hastalık parası alabilmektedirler. Ancak serbest meslek sahipleri iş

göremezliklerinin 1'nci veya 3'ncü gününden itibaren en yüksek hastalık ödeneği veya en düşük

hastalık ödeneği (hastalık ödeneğinin 2/3'nü) almak üzere isteğe bağlı sigortalılık tesis

ettirebilmektedirler379.

Günlük hastalık ödeneği tutarı, tam gün çalışan işçilere ödenecek hastalık ödeneği

miktarı olup, işçilerin iş sözleşmelerinde yazılı olan çalışma saatleri dikkate alınarak hastalık

ödeneği miktarları hesaplanmaktadır. Hastalık ödeneğinden yararlanacak işçinin iş

sözleşmesinde çalışma saatlerinin belli olmaması halinde, işçinin son 4 haftadaki kazancına ve

çalışma saatlerine göre hastalık ödeneği tutarı hesaplanmaktadır. Serbest çalışan ve isteğe bağlı

sigortalılık tesis ettirmemiş olanlara ödenecek hastalık ödenekleri de aynı usulle

hesaplanmaktadır. Ancak ödenecek hastalık ödenekleri her halükarda azami hastalık ödeneği

tutarını geçememektedir. İşçilere ödenen hastalık ödeneği, çalışan kişinin hastalandığı tarihteki

saatlik ücretinden İş Piyasası Katkı Payı (AM-Bidrag) kesintisi düşüldükten sonra kalan saat

ücretine göre hesaplanmaktadır. Bazı özel durumlarda hastalıktan önceki 4 hafta içerisinde

alınan ortalama aylığa göre hesaplanmaktadır. Hastalık ödeneği limitleri her yıl yeniden

belirlenmektedir. İşsizlik kasalarından işsizlik ödeneği alanların hastalık ödenekleri ise işsizlik

kasasından aldıkları ödenek tutarları kadar olmaktadır380.

Hastalığa ayrılanların iş piyasasından uzaklaşmamalarını sağlamak amacıyla, 8 haftalık

hastalık süresinden sonra belediyeler, doktorlar, İş ve İşçi Bulma Kurumu ve işverenler arasında

işbirliği yapılarak hastalığa ayrılanlara iş denemesi verilmekte veya tedavi görme ihtiyacı olup

olmadığı araştırılarak tedavi için doktora başvurulması Belediye tarafından istenmektedir. Bu

378 http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005; Ekdemir, s.593-594. 379 http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005; Ekdemir, s.594. 380 http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005.

93

çalışmalar sonucu hastanın iyileşme ihtimalinin olmadığı ortaya çıktığında, Belediye tarafından

hastanın emekli olma imkanları araştırılmakta ve emeklilik için yol gösterilmektedir381.

52 haftalık hastalık ödeneği aldıktan sonra bir işte çalışıp çalışamayacakları henüz

belirlenemeyen veya emekli olma durumları olduğunda emeklilik işlemleri henüz

sonuçlandırılamayanlara 6 ay daha hastalık ödeneği verilebilmektedir. Hastalık ödenekleri

vergiye tabi bulunmaktadır382.

d) Sağlık Hizmetlerinin Sunumu

Danimarka’da sağlık hizmetleri esas itibariyle kamuya ait hastane ve sağlık

tesislerince verilmektedir. Özel sağlık işletmeciliği çok yaygın değildir. Özel sağlık

işletmeleri büyük bir çoğunlukla belediyelerle anlaşarak Genel Sağlık Sigortası kapsamında

hizmet vermektedirler. Ücretli özel sağlık tesislerinin sayısı çok azdır. Bu tür hastaneler

toplam yatak sayısının sadece %0.2’sine sahiptirler383.

Aile hekimliğinin Danimarka modelinde büyük bir önemi bulunmaktadır. Aile

hekimleri, hastaların sağlık hizmetlerinden faydalanmalarında başlangıç noktası olmakta,

böylece hastaneler ve diğer sağlık tesisleri üzerindeki yığılmaların önlenmesini

sağlamaktadırlar. Danimarka’da 3.700 civarında aile hekimi mevcut olup, hekim başına

yaklaşık 1.600 kişi düşmektedir384.

Acil hallerde aile hekimine başvurmadan doğrudan hastanelere başvurulabilmekte,

geceleri belediyeler bünyesinde oluşturulan “Nöbetçi Hekim” uygulamasından

yararlanılabilmektedir. Keza, Danimarka’da geçici ikamet hakkına sahip yabancılar, acil

sağlık hizmetlerinden ücretsiz olarak yararlanmaktadırlar385.

Sağlık hizmetlerinden faydalanmada, bazı alanlarda kullanıcı paylarının ödenmesi söz

konusudur. Ayakta tedavilerde doktorlar veya diş hekimleri tarafından reçeteye bağlanan

ilaçların bedellerinin %50-%75’lik kısmı Genel Sağlık Sigortası Sistemince sübvanse

edilmekte, kalan kısım kullanıcılar tarafından ödenmektedir. Bazı insülin türlerinde

sübvansiyon %100 olmaktadır. Diş bakımı ve tedavisi ile fizyoterapi alanlarındaki masrafların

bir kısmı da Sağlık Sigortası Sistemince finanse edilmekte, kalan kısım kullanıcılar tarafından

karşılanmaktadır386.

381 http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005. 382 http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005; Ekdemir, s.594. 383 http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005. 384 http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005. 385 http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005 386 http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005.

94

e) Finansman

Danimarka sağlık sisteminin temel finansman kaynağı devlet, il ve belediyeler

tarafından alınan vergilerdir. Finansmanın diğer kaynakları ise, çeşitli mal ve hizmetlerden

alınan ücretlerdir387. Danimarka’da, sağlık hizmetlerinin sağlanmasında kamu tarafından vergi

gelirleriyle finanse edilen bir tip “Genel Sağlık Sigortası” uygulanmaktadır388.

Devlet vergileri kişisel gelir vergisinin bir birleşimidir. Kişisel gelir vergisi hemen

hemen devletin toplam vergi gelirlerinin yarısını oluşturur. Verginin miktarı ise git gide artan

bir ölçeğe göre hesaplanmaktadır (%6-%15). İl vergileri gelir üzerinde oransal olarak ve

gerçek mal/mülk değeri üzerinden hesaplanarak toplanır. Her yıl merkezi yönetim maksimum

vergi oranlarını belirler ve onların vergi gelirleri büyüklüklerine göre ek kaynakları illere ve

belediyelere dağıtır. İl ve belediye vergi gelirleri bölgeden bölgeye çeşitlilik gösterdiği için

belli bir miktar yeniden dağıtım finansal eşitliği sağlamak açısından gereklidir. İller ve

belediyeler arasındaki yeniden dağıtım, birtakım faktörler dikkate alınarak planlanmıştır.

Buna göre dikkate alınacak faktörler, yaş dağılımı, çocuk sayısı, işsizlik oranı, eğitimsiz

insanların sayısı, AB ülkeleri dışından gelen göçmenlerin sayısı, sosyal mahrumiyet

bölgelerinde yaşayan insanların sayısı, yalnız yaşan yaşlı insanların sayısıdır389.

İl düzeyinde kişisel gelir vergisi, masrafların yaklaşık %81’ini karşılar. Diğer kısmı

ise, genel devlet ödeneği (%13) ve gerçek mal/mülk vergisi (%6) gelirleri ile karşılanır.

Yukarıda ifade edildiği gibi il konseyi harcamalarının yaklaşık %70’ini sağlık hizmetleri

oluşturur390.

5) Küba

a) Genel Olarak

Küba, Karayip denizinde, Amerika Birleşik Devleti’nin Florida sahilinin 90 km

güneyinde yer alan bir takım ada ülkesi olup, süper güç ABD’ye olan yakınlığı nedeni ile

sağlık sistemi de dahil olmak üzere sosyo-ekonomik tavır ve eylemleri tüm dünyada ilgiyle

izlenmektedir391. Dünyadaki 189 ülke arasında, sağlık ölçütleri en iyi olan ilk 30 ülkeden biri

olan Küba, Latin Amerika ve Karayipler bölgesinde ise en iyi ülke durumundadır392.

387 Vallagårda/Krasnik/Vrangbæk, s.27. 388 http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005. 389 Vallagårda/Krasnik/Vrangbæk, s.27-28. 390 Vallagårda/Krasnik/Vrangbæk, s.28. 391 Kara, Bülent, Küba’nın Devrim Öncesi ve Sonrası Sağlık Sistemleri, Toplum ve Hekim, C.17, S.3, Mayıs-

Haziran 2002, s.220. 392 Soyer, Ata, Küba ve Sağlık; Devrimden Ambargoya, Toplum ve Hekim, C.13, S.6, Kasım- Aralık 1998,

s.430.

95

Geliri düşük olmasına rağmen sağlık düzeyi yüksek bir ülke olan Küba’da bu durumu

ortaya çıkaran faktörün 1959 devrimi393 olduğu iddia edilmektedir. Buna göre Küba’da

devrim, geniş çaplı sosyal ekonomik değişiklikler sonucunda sağlık koşullarının ve sağlığın

gelişmesini sağlamıştır394.

b) Sağlık Sisteminin Finansmanı ve Harcamalar

Küba sağlık sistemi, bütünüyle sağlık sektörünün hedeflerine ulaşmayı ve bütçe

kaynaklarını etkin biçimde kullanmayı hedefleyen devlet tarafından finanse edilmektedir.

Devlet koruyucu ve rehabilite edici hizmetleri parasız sunar. Hospitalize hastalar ve gebeler

için tanısal testler, tedavi ile ayaktan tedavi hizmetlerindeki bazı programlar parasızdır. Diğer

tedavi giderleri de devlet tarafından sübvanse edildiği için bir ailenin bütçesi, ayaktan tedavi

hizmetlerinde yazılan ilaçların çoğunu, işitme, ortopedik, diş cihazlarını, gözlük masrafı,

tekerlekli sandalye ve koltuk değneği gibi tedavi giderlerini karşılayacak durumdadır. Düşük

gelirliler ise, finansal yardım alırlar ve ilaç, protez gibi bazı hizmetler için para ödemezler395.

Sağlık hizmetlerinin finansmanı yüksek derecede desantralize edilmiştir. Kamu sağlığı

harcamalarının %92,6’sı belediye bütçelerinden finanse edilir. Son dönemlerdeki güç

ekonomik koşullara rağmen Küba’da kamu sağlık harcamaları düzenli olarak artmaktadır396.

Herkesin eşit sağlık hakkını garanti altına almak için, sağlık sisteminin devlet bütçesi ile

finanse edilmesi ve parasız, evrensel hizmet sunma ilkeleri korunmaktadır. Herhangi bir aile

harcaması, özelleştirme formu, sağlık sigorta sistemi ya da finansmana hasta katılımı yöntemi

düşünülmemektedir397.

393 Devrim öncesinde Küba sağlık sistemi birkaç bakımdan diğer Latin Amerika ülkelerinin ve bugünkü

Türkiye’nin durumuna benziyordu. Sağlık hizmetlerinin üretimi ve finansmanı çok başlı, standardizasyon söz konusu değil ve hizmet kalitesi değişik toplumsal sınıflar için değişiklik gösteriyordu. Kentlerde orta sınıflar için paralı özel sağlık hizmeti veren küçük özel hastaneler bulunuyordu. Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı yoksullar için kentlerde hastaneler işletmekte, çevre sağlığı hizmetlerini sunmakta ve araştırmalar yapmaktaydı. Özel sanayi ve tarım şirketlerinin kendi çalışanları için kurdukları küçük hastaneler de vardı. Bu hastaneler patron ve işçilerin katkılarıyla finanse ediliyordu. Ayrıca, ulaşım işçileri ve öğretmen sendikalarının, dinsel kuruluşların, ordunun ve polislerin de hastaneleri vardı. Devrim öncesi dönemde doktor dağılımındaki dengesizlikler son safhadaydı, doktorların çoğu başkentte çalışıyor; kırsal alanda ise doktor sıkıntısı çekiliyordu. Bkz. Belek, İlker, Küba’da Sağlık ve Sağlık Sistemi, Toplum ve Hekim, C.18, S.1, Ocak- Şubat 2003, s.21; Kara, s.220.

394 Waitzkin, H./Iriart, C./Estrada, A./Lamadrid, S., Social Medicine in Latin America: Productivity and Dangers Facing the Major Natioanal Groups, The Lancet 2001, s.320; Özcengiz, Erkan, Küba’da Araştırma ve Sağlık, Toplum ve Hekim, C.13, S.6, Kasım- Aralık 1998, s.444.

395 Ochoa, Francisco Rojas/Pardo, Candido M.Lopez, Küba’da Ekonomi, Politika ve Sağlık Durumu (Çev. İlker Belek), Toplum ve Hekim, C.14, S.4, Temmuz- Ağustos 1999, s.314.

396 Garfield, Richard/Santana, Sarah, Amerikan Ambargosu ve Ekonomik Krizin Küba Sağlık Sistemi Üzerindeki Etkisi (Çev. Sema Demirsoy), Toplum ve Hekim, C.13, S.6, Kasım- Aralık 1998, s.442.

397 Ochoa/Pardo, s.314-315.

96

c) İdari Yapı

Küba sağlık hizmetleri üç amaç üzerinde organize edilmiştir. Bunlar, planlamanın

merkezileştirilmesi ve yönetimin desantralizasyonu, sağlığın geliştirilmesi çalışmalarına

toplum kuruluşlarının katılımı, koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinin bütün olarak

entegrasyonudur398.

Sağlık örgütlenmesi, ulusal, eyalet ve belediye düzeyinde olmak üzere sınıflara

ayrılmıştır. Ulusal düzeyde sağlıkla ilgili olarak üç önemli yapı bulunur. Bunlar, bakan ve

devlete sağlık danışmanlığı yapan Ulusal Meclis (Nacional Asamblea), Sağlık Bakanlığı

(Ministerio de Salud Publica) ve ulusal birimlerdir (Unidades Nacionales). Eyalet

düzeyindeki yapı, Halkın Gücü Eyalet Meclisi (Asemblea Provinccial del Poder Popular),

Eyalet Sağlık Yönetimi (Direccion Provincial de Salud) ve eyalet birimleri şeklindedir.

Belediye düzeyindeki sağlık örgütlenmesi ise, Halkın Gücü Belediye Meclisi (Asemblea

Municipal del Poder Popular) Belediye Sağlık Yönetimi (Direccion Municipal de Salud),

Belediye Sağlık Birimleri (Unidades Municipales), sağlık alanı (Area de Salud), ve aile

hekimlerinden oluşur399.

Küba sağlık sisteminde ilk basamak olarak hastaneler değil poliklinikler

kullanılmaktadır. Her poliklinikte iç hastalıkları uzmanı, pediatrist, kadın doğum uzmanı, diş

hekimi, hemşireler, teknisyenler vs. bulunmaktadır400.

d) Aile Hekimliği Sistemi

Küba’da 1983’te çıkarılan bir kanunla aile hekimliği sistemine geçilmiştir. Ayrı bir tıp

disiplini olarak ise 1984’te uygulamaya konulmuştur. Buna göre aile hekimliği üç yıllık bir

uzmanlık eğitimini gerektirmektedir401. Aile hekimliği sistemiyle, her komşuluk alanına,

fabrikaya, okula bir aile hekimi verilmekte ve aile hekimleri ile poliklinikler arasında sevk

bağlantısı oluşturulmaktadır.402.

Aile hekimliği organizasyonuyla hastaneler üzerindeki yükün azalacağı ve bireylerin

sağlık sorunlarının yaşadıkları alanda çözümleneceği düşünülmektedir. Nitekim aile

hekimlerinin çalıştığı bölgede hastaneye sevk hızı büyük oranda azalmıştır403. Aile hekimliği

398 Belek, Küba, s.22. 399 Belek, Küba, s.23. 400 Kara, s.225. 401 Iatridis, DS., Cuba’s Health Care Policy: Prevention and Active Community Participation, Social Work,

January 1990, s.31; Cardelle, AJF, The Preeminence of Primary Care Within Cuban Predoctoral Medical Education, International Journal of Health Services, 24 (3), 1994, s.422; Belek, Küba, s.25.

402 Cardelle, s.422. 403 Roemer, Milton I., Primary Health Care and Hospitalization: California and Cuba, American Journal of

Public Health, 83 (3), 1993, s.318; Belek, Küba, s.25.

97

sistemi, ikinci ve üçüncü basamaktaki kurumların yapısal ve işlevsel konumunu da

değiştirmiştir. Hastaneler artık daha özelleşmiş yerel sağlık gereksinimlerinin çözümü

görevini de üstlenmiş durumdadırlar. Hastane, poliklinik, aile hekimliği ekiplerinden oluşan

bu üçlü yapının işlevi bütün topluma ayaktan, yataklı ve acil tedavi hizmetlerini sunmaktadır.

Bunlara ek olarak sosyal çalışma, eğitim, araştırma ve sağlığın izlenmesi de görev alanları

içinde yer almaktadır404.

Aile hekimleri hizmet verdikleri alanda yaşarlar. Bundan amaç toplumla hekim

arasındaki ilişkilerin geliştirilmesidir. Görevleri hem tıbbi bakım hizmetini hem de çevreye

yönelik sağlık hizmetlerini içerir. Aile hekimi ve ekibi şişmanlık, diyet, gebelik bakımı ve

depresyon konularındaki eğitime özel önem verir. Yerel liderler ve kitle örgütleri ile birlikte

çevresel ve koruyucu programları uygular. Ekip, hastalıkların ortadan kaldırılmasından çok

birey ve ailenin iyiliği için çalışır405.

III- SOSYAL SAĞLIK SİGORTASI SİSTEMİNİ UYGULAYAN ÜLKELER 1) Almanya

a) Genel Olarak

Almanya dünyada sosyal sigortaları ilk kuran ülke durumundadır406. Birçok Avrupa

ülkesinin kendisine örnek aldığı Alman sigorta sistemi, zorunluluk esasına dayanan sosyal

sigorta modelidir407. Bu ülkede sosyal sigortaların diğer ülkelerden daha önce kurulmasında

Prusya’nın geleneksel baba devlet, otoriter devlet anlayışının yardımıyla Almanya’nın

Avrupa’daki ekonomik liberalizmin ve ferdiyetçi görüşlerin fazla etkisi altında kalmasının da

rolü olmuştur. Sistem başlangıçta üç aşamada ve üç kanunla oluşmuştur. İlk önce 15 Temmuz

1883’te Hastalık Sigortası Kanunu yürürlüğe girmiş, 1884’te İş Kazaları Sigortası Kanunu ve

1889’da da Maluliyet ve Yaşlılık Sigortaları Kanunu yürürlüğe girmiştir. Bu kanunlar daha

sonra 1911’de İmparatorluk Sigorta Kanunu (Reichsversicherungsordnung-RVO) adı altında

404 Belek, Küba, s.26. 405 Belek, Küba, s.25. 406 Sosyal sigortaların başlangıcı olarak Başbakan Bismark’ın hazırlayıp İmparator I. Wilhelm’in 17.11.1981

tarihinde ilan ettiği imparatorluk fermanı (Kaiserliche Botschaft) kabul edilir. Bu fermanda iç barışı sağlamak ve yardıma muhtaç kişileri daha çok sosyal güvenliğe kavuşturmak amacıyla ülkede sosyal güvenlik kanunlarının çıkarılacağı duyurulmuştur. Çünkü ülke siyasi birliğe kavuşmuş olmakla beraber o tarihlerde bir yandan sanayileşmenin, öte yandan köyden kente göçün, sermaye birikiminin, ücretlerin düşüklüğünün yarattığı yoksulluk, işsizlik, sosyalist hareketler, ayaklanmalar ve ekonomik bozukluklarla çalkalanıyordu. İşte Bismark bu sorunların kapsamlı bir sosyal güvenlik programıyla çözümlenebileceğini düşünmüş ve bu yüzden sosyal sigortaların babası olarak kabul edilmiştir. Bkz. Tuncay/Ekmekçi, s.21.

407 Fink, Ulf, Alman Hastalık Sigortasının Reformu Temel İlkeler ve Reform Düşünceleri, Türkiye’de ve Almanya’da Sosyal Güvenlik Sistemlerinin Reformu, Ankara 18-19 Aralık 1997, s.105; Oral, Sağlık Sigortası, s.107.

98

birleştirilmiş ve fikir işçileri için çıkartılan sosyal sigortalar kanunu

(Angestelltenversicherungsgesetz) ile tamamlanmıştır408.

Almanya, 1975-1995 yılları arasında kademeli olarak yürürlüğe koyduğu Sosyal

Kanun (Sozialgesetzbuch) ile dağınık haldeki tüm sosyal güvenlik mevzuatını bir kanun (kod)

içinde toplamıştır. Onbir kitaptan oluşan yeni düzenlemede IV. Kitap, sosyal sigortaların

genel hükümleri, V. Kitap ise, hastalık sigortasını düzenlemektedir409.

b) Kapsam

Almanya’da sosyal sigorta kapsamına alınan riskler, hastalık, analık, iş kazası ve

meslek hastalığı, rant (maluliyet, yaşlılık ve ölüm) işsizlik ve çocuk yardımıdır. Her bir

sigorta dalının kapsamına giren kişiler ayrı ayrı belirlenmiştir410.

Zorunlu hastalık sigortası şu kişileri kapsar411: Ücretli bir işte çalışanlar, mesleki

eğitim görenler, stajyerler, yüksek öğrenim görenler, yeterli staj süresine sahip sigorta aylığı

sahipleri, işsizlik parası ve yardımı alan işsizler, mesleğe alıştırma faaliyetlerine katılanlar,

Devletçe tanınan bir atölyede çalışan veya mesleğe alıştırma faaliyetlerine katılan özürlüler,

tarım işletmecileri ve bunlara yardım eden aile bireyleri, sanatkarlar ve gazeteciler, isteğe

bağlı sigortalılar, aile bireyleri. Buna göre nüfusun yaklaşık %90’ı zorunlu sağlık sigortası

kapsamına alınmıştır.

Yıllık gelirleri belirlenen üst sınırı aşanlar (2004 yılı için 46350 EURO) zorunlu

sigortalılık kapsamında değildir. Yine kısa süreli (haftada 15 saatten az) veya düşük ücretli bir

işte önemsiz derecede bir faaliyet gösterenler de kapsam dışındadırlar. Eş ve bakım

yükümlülüğü bulunan çocuklar hastalık kasasına doğrudan üye sayılmaktadırlar. Çocuklar 18

yaşını dolduruncaya kadar, çalışmıyor iseler 23; eğitim, askerlik gibi durumlarda 25;

çalışamayacak durumda olduklarında ise yaş sınırı olmaksızın sigortalı sayılırlar412.

408 Roemer, Milton I., National Health Systems of the World, Oxford University Press 1991, s.131; Lassey, L.

Marie/Lassey, R. William/Jinks, J. Martin, Health Care Systems Around the World, New-Jersey 1997, s.130; Erkul, İhsan, Sosyal Güvenlik Sisteminin Tarihi Gelişimine Kısa Bir Bakış, Eskişehir İTİA Dergisi, C.IV, S.2, Haziran 1968, s.260; Çetin, Rana, İngiltere, Almanya ve Türkiye’de Sosyal Güvenlik Sistemleri ve Sağlık Reformları, http://www.sendikanet.org/tr/modules/news/article.php?storyid=25, 24.2.2006; Tuncay/Ekmekçi, s.21; Oral, Sağlık Sigortası, s.107-108.

409 Tuncay/Ekmekçi, s.22; Sözer, Sosyal Devlet, s.6. 410 Sözer, Sosyal Devlet, s.9; Tuncay/Ekmekçi, s.23. 411 US Social Security Administration, 1999, s.141; Ekdemir, s.543; Oral, Sağlık Sigortası, s.113-114. 412 http://www.handbuch-deutschland.de/book/tu/004_004_001.html, 24.2.2006; Sözer, Sosyal Devlet, s.9;

Tuncay/Ekmekçi, s.23.

99

c) İdari Yapı

Alman sağlık sistemi413, zorunlu sigorta, federal organizasyon ve gezici-yerleşik

bakım ünitelerinden oluşmaktadır. Kural olarak her sosyal sigorta kolu için ayrı bir sosyal

güvenlik kurumunun yetkili kılındığı Almanya’da, söz konusu kurumlar sigortaya ilişkin tüm

ulusal ve uluslar arası işlemleri üstlenmişlerdir. Hastalık sigortasına yönelik işlemleri yürüten

kurum Hastalık ve Analık Sigortası Kurumu’dur (AOK). Bu Kurum Federal Sağlık Bakanlığı

ve Federal Sağlık Enstitüsünün denetimindedir414. Bunun yanında sayıları 1290’ı bulan

hastalık kasaları vardır. Altı tanesi zorunlu olmak üzere sekiz farklı türde hastalık kasası

bulunmaktadır415.


Hastalık sigortası yardımlarından yararlanabilmek için kasaya üye olmak, hastalık

riskinin ortaya çıkması ve talep koşulları gerekir. Bunların dışında ayrıca belirli bir süredir

sigortalı olmak gibi ek bir koşul (staj-bekleme süresi) yoktur. Yardımlar hastalığın ortaya

çıktığı andan başlar, tedavi bitinceye kadar devam eder. Başka bir ifade ile tedavi için

herhangi bir süre sınırlaması söz konusu değildir416.

aa) Sağlık Yardımları

Hastalık sigortası kapsamında sigortalıya sağlanan yardımlar şu şekildedir417: Bazı

hastalıkları önleme ve erken teşhis, diş sağlığı ile ilgili önlemler, koruyucu aşılar, serbestçe

seçilen bir hekim veya diş hekimine muayene, hastanede tedavi, protez masrafına katkı, kür

413 Almanya sağlık sistemi hakkında ayrıntılı bilgi için bkz. Buse, Reinhard/Reisberg, Annette, Health Care

Systems in Transition: Germany, WHO Regional for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, Vol.6, No.9, 2004, s.29-206.

414 Clasen, Jochen/Freeman, Richard, Social Policiy in Germany, Harvester Wheatsheaf 1994, s.86; US Social Security Administration, 1999, s.141; Oral, Hastalık Sigortası, s.111; Ekdemir, s.542.

415 a) Bölge Hastalık Kasaları (Ortskrankenkassen): Geçmişi Alman İmparatorluğuna dayanan en eski sigorta kasasıdır. Bölge esasına göre kurulmuşlardır ve kural olarak bir ilçeyi kapsarlar. b) İşletme Hastalık Kasaları (Betriebskrankenkassen): Büyük şirketlerin kendi çalışanları için oluşturduğu hastalık kasalarıdır. Bölge hastalık kasaları ile aynı işleve sahiptirler. c) Esnaf Birlikleri Hastalık Kasaları (Innugskrankenkassen): Kendisine kayıtlı esnaf ve zanaatkarlara bağlı işyerlerinde belli sayıda işçi çalıştıran esnafların işçileri için kurulan kasalardır. d) Çiftçi Hastalık Kasaları (Landwirtschaftliche Krankenkassen): Bu kasalar bağımsız çalışan çiftçilere ve onlara yardım eden aile üyelerine yönelik kurulmuştur. e) Deniz Hastalık Kasaları (Seekrankenkassen): Gemilerde ve limanlarda çalışanlara yönelik olarak kurulan hastalık kasalarıdır. f) Madenciler Birliği Hastalık Kasaları (Bundesknappschaft): Madencilerin hastalık sigortasını üstlenen kasalardır. g) İşçi Yedek Kasaları (Arbeirter Ersatzkassen): Zorunlu sigortalı kişi dilerse seçim hakkını kullanarak işçiler için kurulmuş olan sekiz yedek kasadan birine de girebilir. Yedek kasaların en önemli özelliği yönetiminin üyelerinin elinde olmasıdır. h) Memur Yedek Kasaları (Angestellten Ersatzkassen): Memurlara yönelik yedi kasadan oluşmaktadır. Bkz. Sözer, Sosyal Devlet, s.10; Tuncay/Ekmekçi, s.23; Oral, Sağlık Sigortası, s.111; Okur, Sağlık Hakkı, s.165; httpwww.handbuch-deutschland.depdfhandbuch_fuer_deutschland_de-tu.pdf, 24.2.2006.

416 Sözer, Sosyal Devlet, s.11. 417 Erdoğan, Sarper/Ekuklu, Galip, Almanya’da Sağlık Sistemi, Toplum ve Hekim, C.9, S.64-65, Kasım

1994- Şubat 1995, s.68; Sözer, Sosyal Devlet, s.11; Oral, Sağlık Sigortası, s.114-115; Ekdemir, s.543-544.

100

masraflarının tümünün veya bir bölümünün üstlenilmesi, sürekli bakım hizmeti, evde bakım

hizmeti ve ev işleri yardımı, rehabilitasyon hizmetleri ve laboratuar hizmetleridir. Yardımlar

kural olarak hastalık riskinin ortaya çıktığı tarihten tedavi sona erinceye kadar devam eder.

Sigortalılar (çocuklar ve dar gelirliler hariç), hastalık sigortası kapsamında yapılan

sağlık yardımlarına belli oranlarda katkıda bulunurlar. Buna göre, ilaçlarda ilaç fiyatını

aşmamak üzere belirlenen miktarda, sargı malzemelerinde reçete başına belirlenen miktarda,

hastanede yatarak tedavide her gün için belirlenen miktarda, diş protezlerinde, protez ve

tedavi masraflarının yarısı tutarında ve ulaşım masraflarının da %25’i oranında katkıda

bulunurlar418.

bb) Parasal Yardımlar

İşveren, hastalık nedeniyle çalışamaz durumda olan sigortalıya ilk 6 hafta zarfında

ücretini ödemeye devam eder. Bu süreden daha fazla devam eden hastalıklarda hastalık

sigortası devreye girer ve sigortalının brüt ücretinin %70’i oranında ödeme yapılır. Ancak bu

miktar sigortalının net ücretinin %90’ını geçemez. Hastalık parası, doktor raporuna göre iş

göremezlik halinin devam ettiği sürece devam eder. Aynı hastalık için alınan hastalık parası

alma hakkı 3 yılda 78 haftayı geçemez. 78 haftalık sürenin hesabında işverenin sigortalıya

ücretini ödemeye devam ettiği 6 haftalık süre de dikkate alınır419.

Hastalık parası ödenmesi gereken sürede başka yardımlardan (malullük aylığı gibi)

yararlanan kimselere hastalık parası indirimli olarak ödenir. Sigortalı muayene için

çağrıldığında belirtilen gün ve saatte muayene yerinde bulunmak zorundadır. Kabul edilebilir

bir nedeni olmaksızın muayeneye gelmeyenlerin hastalık parası ödemesi durdurulur420.

Sigortalının 12 yaşını doldurmamış çocuğu hasta olduğunda doktorun görüşü alınarak,

sigortalıya 10 gün hastalık parası ödenir. Bu süre, evde bir yardımcı olmaması halinde 20

güne kadar uzayabilir421.


Almanya’da pratisyen hekimler birinci basamak sağlık hizmetlerini yürütmektedir.

Pratisyen hekimler genellikle tüm ailenin sağlık sorunlarıyla ilgilendikleri için bunlara aile

hekimi de denmektedir. Pratisyen hekimler kendi muayenehanelerinde ya da polikliniklerde

hizmet vermektedirler. Nüfusun %90’ından fazlası zorunlu sigorta kapsamında olduğu için

hekimler de sigorta ile anlaşma yolunu seçmektedirler. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin 418 Ekdemir, s.544-545; Oral, Sağlık Sigortası, s.115. 419 US Social Security Administration, 1999, s.141; Oral, Sağlık Sigortası, s.115; Ekdemir, s.545. 420 Oral, Sağlık Sigortası, s.115-116; Ekdemir, s.545. 421 Ekdemir, s.545.

101

niteliğini artırmak ve sigorta ile anlaşma yapabilmek için hekimlere 1994 yılından itibaren 3

yıllık eğitim alma zorunluluğu getirilmiştir. Anlaşmalı hekimler bireysel olarak çalışabileceği

gibi, grup pratiği adı verilen gruplar halinde de çalışabilmektedir. Bu sistemde her hastanın

bir sigorta kartı bulunmakta ve hasta bu kartı verdiği hekime 3 ay bağlı kalmaktadır.

Dolayısıyla hasta, geçerli bir sebebi olmadıkça hekimini değiştirememektedir422.

Pratisyen hekimler birinci basamak sağlık hizmeti çerçevesinde birtakım koruyucu

sağlık hizmetlerini de yerine getirirler. Bu kapsamda 20 yaş üstü kadınların ve 45 yaş üstü

erkeklerin yılda bir kez muayeneleri, bebeklerin 0 yaş içinde 4 kez muayeneleri sayılabilir.

Uzman müdahalesi gerektiren durumlarda hastalar bir uzmana veya hastaneye sevk

edilmektedir423.

Almanya’da ayakta tedavi gören hasta hizmetleri ile hastanede bakım hizmetleri

ayrılmıştır. Hastaneler ayakta tedavi hizmeti vermemektedir. Dolayısıyla hastanelerdeki

hastaların hemen hemen tümü yatarak tedavi gören hastalardır. Yukarıda belirtildiği gibi

hastane tedavisi pratisyen hekimin veya uzman bir doktorun sevki ile mümkündür. Hastanede

yapılan tedaviler için hastalardan belli oranda katkı payı alınır. Ancak çocuklar ve emekliler

katkı payı ödemez424.

Sigortalı anlaşmalı hekimler arasında seçim hakkına sahiptir. Sigortalı hekime ücret

ödemez, ödeme Hastalık Kasaları Hekimleri Birliği’nce yapılır425.

f) Finansman

Zorunlu (Kanuni) hastalık sigortasının finansmanı kural olarak işçi ve işverenlerden

alınan primlerle finanse edilmekte bazı durumlarda devlet de finansmana katılmaktadır426.

Emekliler gelirlerinin %6,9’u oranında, sigortalılar aylık kazançlarının %6,9’u oranında,

işverenler de sigortalının ücretinin %6,9’u oranında prim ödemektedirler. Sigortalının geliri,

belirlenen miktarın altında ise prim ödeme koşulu aranmaz. Bu durumda işverenin ödeyeceği

422 Erdoğan/Ekuklu, s.70-71; Oral, Sağlık Sigortası, s.108-109. 423 Erdoğan, Sarper/Saltık, Ahmet, Ülkemizde Yaşanan Sosyal Güvenlik Krizi Bağlamında Bir Örnek: Alman

Sağlık Sistemi, Toplum ve Hekim, C.11, S.74, Temmuz-Ağustos 1996, s.18-19; Oral, Hastalık Sigortası, s.109; http://www.handbuch-deutschland.de/book/tu/005_012_print.html, 24.2.2006.

424 WHO Regional Office For Europe, Highlights On Health In Germany, May 1999, s.39; Oral, Sağlık Sigortası, s.109.

425 Hastalık Kasası tarafından, Hastalık Kasaları Hekimleri Birlikleri’ne, her sağlık hizmeti için maktu bir miktar, kişi başına maktu bir miktar ve her hastalık olayı için maktu bir miktar şeklinde farklı sistemlerden oluşan bileşik sisteme göre ödeme yapılır. Söz konusu Birlik, toplu ücreti, bir dağıtım baremine göre sözleşmeli hekimler arasında bölüştürür. Hastalık Kasaları, üniversite kliniklerine ve Kasalar tarafından tanınan hastanelere kendi sigortalılarının tedavi masraflarını öderler. Hastane tarifeleri, karşılıklı anlaşmayla belirlenir. Bkz. Ekdemir, s.544.

426 Becker, Ulrich/Darimont, Barbara/Hekimler, Alpay, Alman Sosyal Güvenlik Sisteminde Son Reformlar, MESS Mercek, Ekim 2005, s.143.

102

prim oranı %13,8 olmaktadır. Devlet, emekli çiftçilerin ve öğrencilerin sağlık hizmetlerini

sübvanse etmektedir427.

Sigortalının ödemek ile yükümlü olduğu prim miktarı, sigortalının mali durumu,

sigortaya ilişkin kazanç sınırı ve prim oranı üzerinden belirlenmektedir. Özel sigortaların

aksine kanuni hastalık sigortası primleri belirlenirken, sigortalının yaşı, cinsiyeti ve sağlık

durumunun herhangi bir önemi bulunmamaktadır. Bunun sonucu olarak sigortalılar ödemiş

oldukları primin miktarına bağlı olmaksızın sigortadan sağlanan yardımları talep edebilirler.

Hastalık sigortasının özünü oluşturan bu prensip dayanışma ilkesi olarak adlandırılmakta olup

özellikle kendi geliri olmayan ve prim ödeme zorunluluğunun bulunmadığı sigortalının eş ve

çocukları için önem taşımaktadır428.

2) Fransa

a) Genel Olarak

Fransa ulusal sağlık sigortasının kökleri 19. yüzyılın başlarına kadar gitmektedir. Bu

dönemde maden işçilerinin karşılıklı yardım temeline dayalı kurmuş oldukları hastalık

sandıkları sağlık sigortasının ilk örneklerini oluşturmuştur. Modern anlamda sağlık

sigortalarının kuruluşu ise 1928 yılında gerçekleşmiştir. Bu dönemde düşük gelirli işçiler için

zorunlu katılımı gerektiren ilk kanun çıkarılmıştır. Bunu 1930’da çıkarılan Sosyal Sigorta

Kanunu izlemiş ve primler işveren tarafından sigortalıların ücretlerinden kesilmiştir. Yine bu

Kanunla çiftçiler, madenciler, küçük işletmelerde çalışanlar ve düşük gelirli beyaz yakalılar

isterlerse gönüllü sigortalı olabilmişlerdir. 1945’te çıkarılan bir kanunla tüm riskler kapsama

alınmış ve yapılacak yardımlarda birlik sağlanmıştır. Bu kanunla işçilerle birlikte

işverenlerden de prim kesilmesi karara bağlanmış ve yönetim de aynı yıl kurulan Ulusal

Sağlık Sigortasına bırakılmıştır. 1958’de hastane reformu kanunu çıkarılmış, 1967’de ise

Sosyal Sigortalar Kanunu çıkarılarak nüfusun %76’sını kapsayacak ölçüde düzenleme

yapılmıştır. Buna göre tarım işçileri ve bağımsız çalışanlar da kapsama alınmışlardır. Söz

konusu Kanun daha sonraları da çok sayıda değişiklik geçirerek günümüze kadar gelmiştir429.

b) Kapsam

Hastalık sigortası çerçevesinde yapılan parasal yardımlardan kural olarak sigortalının

kendisi; sağlık yardımlarından ise sigortalının alt ve üst soyu ile sigortalının geçindirmekle

427 US Social Security Administration, 1999, s.141; Oral, Sağlık Sigortası, s.116. 428 Becker/Darimont/Hekimler, s.144. 429 Oder Kerim, Fransa’da Sosyal Güvenlik, Ankara 1955, s.21; Lassey/Lassey/Jinks, s.153-154; Oral,

Sağlık Sigortası, s.118.

103

yükümlü olduğu kişiler Fransa’da ikamet etmeleri durumunda yararlanabilirler430. İkili ve çok

taraflı sözleşmelerde aksine bir hüküm bulunmadığı sürece Fransa dışında yapılmış sağlık

giderleri sigorta tarafından karşılanmaz. AB üyesi ülkelerde tedavi görmüş olan sigortalılar

ise AB hukuku çerçevesinde sağlık yardımlarından yararlanırlar431. Buna göre hastalık

sigortası kapsamında bulunanlar şunlardır432: Bütün ücretliler ve ücretsiz çalışanlar, aylık

sahipleri, işsizler, iş kazası geliri alanlar, gençler, askerlikten muaf olan gençler, sakatlar,

yalnız yaşayan ve ebeveyn yardımı alanlar, mesleki eğitim stajyerleri, yüksek öğrenim

öğrencileri ve tutuklulardır.

c) İdari Yapı

Fransa’da sağlık sigortası433, Sağlık ve Sosyal İşler Bakanlığının denetiminde Ulusal

Sağlık Sigortası Kurumu tarafından yürütülmektedir. Ulusal Sağlık Sigortasının altında Bölge

Sağlık Sigortaları bulunmaktadır. Bölge Sağlık Sigortalarının görevi bir alt basamaktaki yerel

sigorta kurumlarının koordinasyonunu ve finansmanını sağlamaktır. Yerel sağlık sigortası

kurumları, sigortalıların kayıt işlemlerini, nakit para yardımlarının ödenmesini ve tıbbi yardım

giderlerinin geri ödenmesini üstlenmiştir434.


Hastalık sigortası çerçevesinde sigortalının kendisine sağlık ve para yardımı; hak

sahiplerine de sağlık yardımları yapılır.

Sağlık yardımlarından yararlanabilmek için sigortalının hasta olduğu tarihten önceki

bir ay içerisinde asgari saat ücretinin 60 katı üzerinden prim ödemiş olması veya 60 saat

çalışmış olması; hastalık tarihinden önceki üç ay içinde asgari saat ücretinin en az 120 katı

üzerinden prim ödemiş olması ya da 120 saat çalışmış olması; hastalık tarihinden önceki bir

yıl içinde asgari saat ücretinin en az 2030 katı üzerinden prim ödemiş olması veya 1200 saat

çalışmış olması gerekir435.

Sağlık yardımları hastalığın başlamasından itibaren hastalık durumu ortadan

kalkıncaya kadar herhangi bir süre sınırlaması olmaksızın sağlanmaktadır. Sağlık yardımları

sigortalılığın devamı süresince verildiği gibi, sigortalılığın sona ermesinden itibaren 12 ay

430 Kaufman, Otto, Fransa’da Sosyal Güvenlik, Çev. Tankut Centel, Çimento İşveren Dergisi, C.15, S.1, Ocak

1999, s.5-6. 431 Ekdemir, s.623. 432 Oral, Sağlık Sigortası, s.121; Ekdemir, s.623-624. 433 Fransa sağlık sistemi hakkında ayrıntılı bilgi için bkz. Sandier, Simone/Paris, Valérie/Polton, Dominique,

Health Care Systems in Transition: France, WHO Regional for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, Vol.6, No.2, 2004, s.19-130.

434 US Social Security Administration, 1999, s.141; Oral, Sağlık Sigortası, s.118. 435 Ekdemir, s.624; US Social Security Administration, 1999, s.131; Oral, Sağlık Sigortası, s.122.

104

süreyle de verilmeye devam edilmektedir. Sigortalı sağlık giderlerini kendisi öder ancak

harcamalara ilişkin belgeleri Sağlık Sigortası Kurumuna gönderdikten sonra 15 günlük süre

içinde yaptığı harcama tutarı sigortalıya iade edilir. Bununla birlikte yapılan harcamanın

tamamı iade edilmemekte belli bir kısmı sigortalı tarafından karşılanmaktadır436.

Parasal yardımlar günlük ödenekler şeklinde yapılır ve kural olarak hastalığın

başladığı tarihten itibaren en çok 6 ay süreyle ödenir. Parasal yardımlardan yararlanabilmek

için öncelikle iş göremezliğin tıbben tespiti gerekir. Bunun yanında sigortalının hastalığını

beyan ettiği ayın ilk gününden en az 12 ay önceki süre zarfında sosyal güvenlik sistemine

(sigortaya) tescil edilmiş olması gerekir. Ayrıca sigortalının hastalığın meydana gelmesinden

önceki son üç takvim ayında en az 200 saat çalışmasının bulunması gerekir. Eğer hastalığın

meydana gelmesinden önceki son 12 ayda sigortalı en az 800 saat çalışmışsa (200 saati ilk üç

ay içinde olmak şartıyla) kural olarak en fazla 6 ay süren ödenekten daha fazlasına da hak

kazanabilir437.

aa) Para Yardımları

Hastalık sigortası kapsamında yukarıda belirtilen şartları438 yerine getirmiş sigortalıya,

hastalık nedeniyle çalışılamayan ilk üç günden sonra başka bir deyişle iş göremezliğin

dördüncü gününden itibaren son çalışma ayındaki ücretin yarısı tutarında bir ödeme yapılır.

Bu miktar sigortalının geçindirmekle yükümlü olduğu kimse sayısına göre 2/3’e kadar

yükseltilir. Hastalık sigortası günlük ödeneği, iş günü olsun veya olmasın sigortalının

çalışamadığı sürenin her günü için, işin bırakıldığı 4. günden itibaren en fazla 3 yıl süre ile

sigorta tarafından ödenir. Söz konusu ödenek, diğer günlük ödeneklerle (iş kazası, işsizlik

yardımı gibi) aynı anda ödenemez. İş göremezlik halinin devam ettiği süre boyunca Kurumun

sigortalıyı denetleme hakkı vardır439.


Sigortalı ve hak sahipleri kural olarak muayene, tetkik, tedavi (ayakta ve yatarak

tedavi, diş tedavisi), ilaç, protez, işitme, görme cihazları ve diğer yardımcı sağlık

hizmetlerinden yararlanabilir. Ancak sağlık yardımlarının bazıları için çeşitli oranlarda

436 Oral, Sağlık Sigortası, s.122-123; Ekdemir, s.624. 437 Oral, Sağlık Sigortası, s.123; Ekdemir, s.626. 438 Yardımlardan yararlanabilecek olan sigortalı hastalandığında durumdan hemen işvereni haberdar eder. Aynı

zamanda, 48 saat içinde, işi bıraktığını belirten hekim raporunu Kuruma gönderir. Hastalık süresinin her uzatılmasında sandığa aynı süre koşulu ile “İşi Bırakmanın Uzatılması” belgesini göndermek zorundadır. Ayrıca ödenecek miktarın hesaplanabilmesi için işveren tarafından Kuruma, sigortalının işi bıraktığını ve ödeneğe esas ücreti gösterir bir belge gönderilir. Bkz. Ekdemir, s.626-627.

439 Kaufman, s.6; Oral, Sağlık Sigortası, s.125; Ekdemir, s.626.

105

katılım payı alınır440. Buna göre sigortalı, hekim muayene ücretlerinin %30’una, yataklı

tesislerde yapılan dış konsültasyon ücretinin %25’ine ve hastanede kalınan süre içinde tedavi

giderlerinin %20’sine katılmak zorundadır. Ayrıca hastanede kaldığı gün başına hastane

giderlerine katılım payı alınır. Sigorta kuruluşunun ön izni ile sanatoryum hizmeti verilmekte

ve bunun için katılım payı alınmamaktadır. Diş tedavisinde, önleyici, tedavi edici hizmetler

sigorta kapsamındadır. Diş tedavi hizmetlerinde %30 oranında katılım payı alınmaktadır.

Sigorta kapsamında yer alan diğer bir yardım da ilaçlardır. İlaçlarda, ağır ve uzun süreli

hastalıklar için olanlar hariç, katılım %35 ile %65 arasında değişmektedir. Lüks ilaçların ise

%100’ü sigortalı tarafından karşılanmaktadır. Sigortalılar, protezler, işitme ve görme cihazları

için (büyük olanlar hariç) sigortanın ön izni olmak koşulu ile belirlenen tarifenin %35’ine

katılmaktadır. Bunların yanında, yardımcı sağlık hizmetleri, hastaneye nakil, koruyucu sağlık

hizmetleri, rehabilitasyon ve kaplıca hizmetleri de sağlanır ve bunlar için katılım payı

gerekmez.


Fransa’da ayakta tedavi hizmetlerinin %99’u Sosyal Sigortalar Kurumunun anlaşmalı

olduğu hekimler tarafından yapılmaktadır. Birinci basamaktaki hekimlerin hastaları ikinci

basamağa sevk etmede etkili rolü yoktur. Hasta dilerse doğrudan doğruya uzman doktora ya

da hastaneye başvurabilir441. Sigortalı muayene ve tedavi için kamu veya özel sağlık

tesislerinden herhangi birini seçebileceği gibi hekim seçme hakkı da vardır. Sigortalı hekimin

ücretini peşin öder ancak ödediği miktar, kendisine sözleşme tarife ücreti üzerinden iade

edilir442.

İkinci basamak sağlık hizmetlerinin verildiği hastanelerin koruyucu, tedavi edici ve

rehabilite edici sağlık hizmetlerini sunma görevi vardır. Hükümet kamu ve özel hastaneleri

denetimi altında tutmaktadır. Bu amaçla 1996 yılında bölgesel hastaneleri kontrol eden, idari

fonksiyonu olan ve yöneticisi kabine tarafından atanan bürolar kurulmuştur443.

f) Finansman

Sağlık sigortasının finansmanı sigortalı, işveren ve devlet tarafından karşılanmaktadır.

Sigortalılar toplam aylık gelirlerinin %6,8’i oranında prim ödemektedirler. Emekliler ise

toplam aylık kazançlarının %1,4’ü oranında prim ödemek zorundadır. Düşük gelirli emekliler

440 Kaufman, s.5-6; Oral, Sağlık Sigortası, s.124-125; Ekdemir, s.625. 441 WHO Regional Office For Europe, Highlights On Health In France, July 1997, s.34; Oral, Sağlık

Sigortası, s.119. 442 Oral, Sağlık Sigortası, s.124; Ekdemir, s.625. 443 WHO Regional Office For Europe, France, s.36; Oral, Sağlık Sigortası, s.120.

106

prim katkısından muaf tutulmuşlardır. İşsizler kendilerine garanti edilen asgari ücretin %2’si

oranında finansmana katılmaktadırlar. Bunlara ilaveten öğrenciler ve gençler sabit bir oranla

sigortaya katılabilmektedirler. İşverenlerin finansmana katılma oranı ise işçinin aylık

ücretinin %12,8’i kadardır. Ayrıca işveren bu kesintileri kuruma yatırmakla da yükümlü

tutulmuştur. Devlet ise otomobil sigortası gelirlerinin belli bir bölümünü (%12), ilaç reklam

gelirlerinden alınan vergilerin bir kısmı ve alkol ile sigara üzerinden alınan vergilerle

finansmana katılmaktadır. Devletin ayrıca, yeni hastane inşaatlarına ve birtakım sağlık ve

sosyal hizmetlere yaptığı yardımlarla da finansmana katkıda bulunduğu görülmektedir444.

3) Çin

a) Genel Olarak

Köklü bir tarihi geçmişi olan Çin’de sağlığa olan ilgi hep var olmuştur. Çinliler toplum

sağlığı açısından akupunktur, bitkisel ilaçlar vb. geleneksel tedavi yöntemlerine büyük önem

vermişlerdir. Ancak modern anlamda sağlık çalışmaları 19. yüzyılda başlamıştır. Çin’deki ilk

Sağlık Sigortası Kanunu 1951 yılında çıkarılmıştır445. Bu Kanunla öncelikli olarak kentsel

bölgelerde çalışan işçiler ve emekliler kapsama alınmıştır. Daha sonra 1952 yılında yine

kentsel bölgelerde yaşayan memurlar, kamu çalışanları, gaziler ve öğrenciler kapsama

alınmışlardır. Kırsal bölgelere yönelik ilk sağlık sigortası çalışması ise 1978 yılında

başlamıştır. Ancak 1950’lerden beri Kırsal Sağlık Birlikleri bazı birinci basamak sağlık

hizmetlerini bu bölgelerde sağlamışlardır. Çıkarılan bu kanunlar birtakım değişiklere

uğrayarak günümüze kadar gelmişlerdir446.

b) İdari Yapı

Çin’de sağlık konusu birçok bakanlığın çalışma alanına girmektedir. Bu

bakanlıklardan en önemlileri Kamu Sağlığı Bakanlığı, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı

ve Maliye Bakanlığıdır. Kamu Sağlığı Bakanlığı, Kamu Sağlık Büroları aracılığıyla faaliyette

bulunmakta ve ülkedeki sağlık hizmetlerini yürütmektedir. Kendi yetki sahalarındaki tüm

sağlık çalışmalarından sorumlu olan Kamu Sağlık Bürolarının takip ettiği sağlık politikaları

merkezi hükümet tarafından belirlenmektedir. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığının

sağlığa yönelik faaliyetlerini yürüten ve yöneten en önemli bölüm Sağlık Sigortaları

Kurumudur. Ülkedeki merkezi hükümete ve eyalet yönetimlerine bağlı işçiler ve bağımlıları

444 US Social Security Administration, 1999, s.131; Oral, Sağlık Sigortası, s.126. 445 Gu, Edward, Market Transition and the Transformation of the Health Care System in Urban China, Policy

Studies, Vol. 22, No. 3/4, 2001, s.200. 446 US Social Security Administration, 1999, s.79; Oral, Sağlık Sigortası, s.59-60.

107

bu kuruluşun kapsamındadırlar. Merkezi hükümetin çalışanları ise bağımlıları hariç olmak

üzere Maliye Bakanlığına bağlı bir sigorta kurumunun kapsamındadırlar447.

c) Sağlık Hizmetlerinin Sunumu

Çin’in büyük nüfusuna rağmen sağlık hizmetlerini yeterli düzeyde sunabilmesi, birinci

basamak sağlık hizmetlerine verdiği önemle açıklanmaktadır. Ülke, 21 eyalet, 5 özerk bölge

ve merkezi yönetimin kontrolünde 3 büyük belediyeden oluşmaktadır. Bu bölgelerin her

birinde Kamu Sağlık Büroları bulunmaktadır. Söz konusu bürolar kendi bölgelerindeki sağlık

hizmetlerinin yürütümünden sorumludurlar. Kamu Sağlık Bürolarının altında o bölgenin ya

da eyaletin ihtiyaçları doğrultusunda alt sağlık merkezleri bulunmaktadır448. Ülkenin sağlık

hizmetleri, idari yapıda olduğu gibi eyalet, il, kasaba, köy hiyerarşisine sahiptir449. İllerde

hastaneler, kasabalarda sağlık merkezleri, köylerde sağlık istasyonları, hizmet vermektedir.

Kasabalardaki sağlık merkezlerinde ve köylerdeki sağlık istasyonlarında önleyici sağlık

hizmetlerine yönelik olarak aile planlaması, aşılama, çevre sağlığı ve kişisel sağlık eğitimi

gibi hizmetler sunulmaktadır. İllerdeki hastanelerde ise uzmanlık gerektiren tedaviler, cerrahi

müdahaleler ve salgınlarla mücadele gibi ikinci basamak sağlık hizmetleri sunulmaktadır450.

Çin’de kamusal sağlık sigortası üç temel sigorta kuruluşu tarafından yürütülmektedir.

Bunlar, Hükümet Çalışanları Sağlık Sigortası, İşçi Sağlık Sigortası ve Kırsal Sağlık Sistemi

Kooperatifleridir451.

aa) Hükümet Çalışanları Sağlık Sigortası

Hükümet Çalışanları Sağlık Sigortası, merkezi hükümet, eyalet, il, kasaba ve köyler

düzeyindeki tüm hükümet çalışanlarını kapsamaktadır. Ayrıca, siyasi parti çalışanları, gaziler

ve öğrenciler de bu sigortanın kapsamına dahildir. Sigortalıların bakmakla yükümlü olduğu

kişiler sağlık güvencesi dışında tutulmuş sadece sigortalının kendisi güvence altına alınmıştır.

Sigortanın finansmanı tümüyle devlet tarafından karşılanmaktadır. İkiyüz kişiden daha fazla

çalışanın bulunduğu işyerlerinde bir klinik bulundurmak zorunluluğu vardır. Sigortalıların

tedavileri ya bu kliniklerde ya da hastanelerde yapılmaktadır. Sigortalı sağlık kuruluşuna

447 Roemer, National Health, s.594; Oral, Sağlık Sigortası, s.59. 448 Liu XZ/Wang JL., An Introduction to China's Health Care System, J Public Health Policy, 12/1, Spring

1991, s.104 vd.; Roemer, National Health, s.594; Oral, Sağlık Sigortası, s.60; Çin sağlık sistemi hakkında ayrıntılı bilgi için ayrıca bkz. Hsiao, William C.L., The Chinese Health Care System: Lessons for Other Nations, Social Science & Medicine, Volume 41, Issue 8 , October 1995, s.1047 vd.

449 Davis, Deborah/Chapman, Nancy E., Turning Points in Chinese Health Care: Crisis or Opportunity?, s.4, httpwww.yalechina.orgpublicationshealthjournaldavis.pdf, 20.3.2006; Belek, Sağlık Sistemi III, s.102; Oral, Sağlık Sigortası, s.60.

450 Oral, Sağlık Sigortası, s.60-61. 451 Oral, Sağlık Sigortası, s.61.

108

başvurduğunda gereken tedavi ücretini ödemekte ve ödediği ücret daha sonra kendisine iade

edilmektedir452.

bb) Kırsal Sağlık Sistemi Kooperatifleri

Kırsal Sağlık Sistemi Kooperatifleri gönüllü sigortalılığın esas olduğu kuruluşlar

olmasına karşın kasaba ve köylerdeki nüfusun büyük çoğunluğu bu kooperatiflere yıllık

gelirlerinin %0,5’i ile %2’si arasında bir katkı karşılığında aile olarak sigortalanmaktadır.

Kırsal bölgelerdeki sağlık hizmetleri köylerdeki sağlık istasyonları ya da kasabalardaki sağlık

merkezleri tarafından sunulmaktadır. Sigortalılar kendi bölgelerindeki sağlık istasyonlarında

ya da sağlık merkezlerinde tedavi gördüklerinde, tedavi giderlerini kendileri ödemekte ve

daha sonra bu giderlerin tamamı sigorta tarafından geri ödeme yoluyla sigortalıya iade

edilmektedir. Sigortalının kendi bölgesi dışında tedavi olması durumunda ise geri ödeme %40

oranında azalmaktadır453.

cc) İşçi Sağlık Sigortaları

İşçi Sağlık Sigortaları ulusal düzeyde ve eyaletler düzeyinde uygulanan bir sigortadır.

Kapsamında, devlette ya da kolektif işletmelerde sürekli ve sözleşmeli çalışan işçiler,

emekliler ve bağımlılar bulunmaktadır. Devlet yüzden fazla işçinin çalıştığı işyerlerinde, işçi

sigortalarının uygulamasını zorunlu tutmaktadır454.

İşçi sigortası kapsamında yardımlardan yararlanabilmek için sigortalı olmak yeterlidir.

Başka bir koşula gerek yoktur. Sağlanan yardımlar sağlık yardımları ve parasal yardımlar

olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Sağlık yardımları, işverenin hastanesinde ya da kliniğinde

verilmektedir. Devlet 1000’den fazla işçi çalıştıran işyerlerine hastane, 200-1000 arasında işçi

çalıştıran işyerlerine de kendi kliniklerini açma zorunluluğu getirmiştir. Bu kapsamda sunulan

sağlık yardımları, doktor tedavisi, hastanede yatarak tedavi, cerrahi müdahale ve ilaç

yardımlarıdır. Sigortalılara sunulan sağlık yardımlarının yarısını sigortalı, yarısını da çalıştığı

işletme karşılamaktadır. Sigortalının tedavisi için başka bir bölgeye götürülmesi gerektiğinde

yol masrafları sigortalı tarafından ödenir. Devlette ya da diğer işletmelerde çalışan işçilerin

doğum kontrolüne yönelik tedavi ve cerrahi müdahaleleri nüfus politikası amaçları

doğrultusunda, çalıştıkları işletme ya da devlet tarafından ücretsiz karşılanır. Sigortalılara

452 Ron, Aviva/Abel-Smith, Brian/Tamburi, Giovanni, Health Insurance in Developing Countries, ILO Press,

Ceneva 1990, s.94; Oral, Sağlık Sigortası, s.61. 453 Roemer, National Health, s.599; Oral, Sağlık Sigortası, s.62; Belek, Sağlık Sistemi III, s.102. 454 Oral, Sağlık Sigortası, s.62.

109

sunulan sağlık yardımları, sigortalı çalışmaya başlayacak duruma gelinceye kadar devam

eder455.

İşçi sigortalarından yapılan parasal yardımların miktarı, sigortalının hizmet süresine

bağlı olarak ücretin %60’ı ile %100’ü arasında değişmektedir456.

Sistemin finansmanı sigortalı, işveren ve devlet tarafından karşılanmaktadır. Sigortalı

aldığı ücretin %2’si oranında, işveren ise işçiye ödediği ücretin %6’sı oranında finansmana

katılmaktadır. Devletin finansmana katılımı ise merkezi düzeyde ve eyalet düzeyinde sisteme

ihtiyaç olduğu ölçüde destek olmak şeklindedir457.

IV- KARMA VE YEREL ÖRGÜTLER SİSTEMİNİ UYGULAYAN ÜLKELER 1) Amerika Birleşik Devletleri

a) Genel Olarak

Amerika Birleşik Devletleri (ABD) dünyanın en pahalı sağlık sistemlerinden birine

sahiptir458 ve 2004 yılı itibariyle gayri safi milli hasılasının %16.5’ini bu sektöre ayırmıştır.

Avrupa’da ise bu oran ortalama %9.5’tir. Aradaki farkın büyük kısmı oldukça kârlı olan

Amerikan ilaç sektörüne aittir. İlaç şirketleri yeni ve etkili ilaçlar geliştirmek için milyonlarca

dolar harcar, doktorların motivasyonu çok yüksektir ve çok iyi ücret alırlar. Hastaneler

dünyanın en iyi ekipmanlarıyla donanmıştır. Ancak dava açmak çok yaygındır ve sonuçta

tıpla uğraşan bütün kişi ve kurumlar sigorta poliçelerine dikkat etmek zorunda kalmaktadır,

bunun bedelini de hastalar öder459.

Amerika Birleşik Devletlerinde sağlık sistemi, tek bir felsefeyle yönetilmeyen kamu

ve özel sektörün karışımından oluşan bir yapıdadır. Bununla birlikte kalite olarak hem kamu

hem özel sektör oldukça iyi düzeydedir460. ABD’de kamu sağlık sigortaları toplumun oldukça

küçük bir bölümüne hizmet vermektedir. Bunun sonucu olarak ülkenin sağlık hizmetleri

ihtiyacı büyük ölçüde özel sigortalar tarafından karşılanmaktadır461. 19. yüzyılın başlarında

İngiltere, Almanya, Fransa ve İsveç gibi Avrupa ülkeleri, sosyal yardım programları

uygulamaya başlamalarına rağmen ABD milli gelirinin yüksek olması ve sahip olduğu

ekonomik potansiyel nedeniyle o dönemde böyle bir uygulamaya gitmemiştir. Yine ABD’de

455 Ron/Abel-Smith/Tamburi, s.95; Oral, Sağlık Sigortası, s.63. 456 US Social Security Administration, 1999, s.80; Oral, Sağlık Sigortası, s.64. 457 US Social Security Administration, 1999, s.80; Oral, Sağlık Sigortası, s.64. 458 King, Martin Luther, The U.S. Health Care System: Best in the World, or Just the Most Expensive, Bureau

of Labor Education University of Maine Orono, Maine 2001, s.2. 459 http://www.icep.com.tr/work_and_travel/ulke_rehberi/saglik.asp, 24.2.2006. 460 Irvine, Ben, Backround Briefing on US Healthcare, httpwww.cnehealth.orgpubshealth_care_in_usa.pdf,

19.3.2006, s.1. 461 Oral, Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.62; Oral, Sağlık Sigortası, s.90; King, s.3.

110

Avrupa’daki gibi bir sosyal hiyerarşi geleneğinin olmaması nedeniyle bir grubun diğer bir

gruba yardım etmesi de söz konusu değildir. Bu nedenlerden dolayı ABD’de kamu yardım

sistemleri Batı Avrupa ülkelerine göre geç başlamıştır. Özel sağlık sigortalarının doğuşu ve

gelişimi de bu alandaki boşluk ve ihtiyaçtan kaynaklanmıştır462.

ABD’de modern sağlık sigortaları (özel sağlık sigortası) 1929’da Dallas’ta

uygulanmaya başlamıştır. Burada bir grup öğretmen belli bir hastaneyle önceden belirlenen

aylık masraflara karşılık oda ve tedavi hizmetleri almayı sağlayan bir anlaşma yapmışlardır.

Bu uygulama daha sonraları Blue Cross Planı adı verilen hizmetlerin ilk örneklerinden birini

oluşturur. Blue Cross Planı sadece sigorta yaptırmış olanlar için değil aynı zamanda

hastaneler için de cazip bir uygulama olmuştur. Çünkü hastaneler müşterilerinin gerekli

ödemeyi yapabileceklerinden emin olmak istemektedirler. Daha sonra aynı ilkeler

doğrultusunda Blue Shield Planı uygulama alanı bulmuştur. II. Dünya savaşından sonra özel

sigortalar gelişimini hızlandırmıştır. 1950’li yıllarda özel sigortalar hastane ve ameliyat

giderlerini, doktor ve ilaç ücretlerini karşılayacak seviyeye gelmişlerdir. Devlet ise 1960’lı

yıllara kadar sağlık sigortası konusunda herhangi bir şey yapmamıştır. Bu döneme kadar

devletin elinde hiçbir sosyal güvenlik programı yoktu463.

Kamu sağlık sigortası uygulamaları 1965 yılında başlamış464 ve “Medicare Act” ile

yaşlılar; “Medicaid” ile de yoksullar sağlık hizmetleri açısından koruma altına alınmıştır.

1970’li ve 1980’li yıllarda kamu sağlık sigortaları dinamik bir değişim yaşamış, sigorta

kapsamları genişletilmiş bu doğrultuda primler de artırılmıştır465. Daha sonraki yıllarda sağlık

hizmetleri birçok özel kurum tarafından verilmeye başlanmıştır. Böylece ABD sağlık sistemi

sağlık hizmeti alanlara birçok seçeneği sunabilen bir yapıya kavuşmuştur. Hastalar özel sağlık

sigortaları ve özel sağlık organizasyonlarının içinde bulunduğu çok geniş bir yelpazede

kendilerine uygun olan hizmeti, hekimi ya da hastaneyi seçebilmektedir. Bununla birlikte

sistem içinde kamu sosyal sağlık sigortacılığının yeri gittikçe daralmakta ve gelir düzeyi özel

462 Atak, Filiz, ABD’de Tıp ve Sağlık Hizmetleriyle Sosyal Yardım Programları ve Sağlık Sigortaları, Hazine

Dergisi, S.3, Temmuz 1996, s.41; Oral, Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.62; Oral, Sağlık Sigortası, s.90-91.

463 Belek, Sağlığın Ekonomi Politiği, s.103; Oral, Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.62-63; Oral, Sağlık Sigortası, s.92-93.

464 Pauly, Mark V./Hoff, John S., Responsible Credits for Health Insurance, The AEI Press, Washington D.C. 2002, s.1.

465 King, s.3; Atak, s.33; Oral, Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.63; Oral, Sağlık Sigortası, s.93.

111

sigortadan veya özel organizasyonlardan yararlanmaya yetmeyecek düzeyde olan kişilere

yönelik kamu sağlık yardımları gereken düzeyde değildir466.

b) Kamu Sağlık Programları

aa) Medicare

1965’teki Sosyal Güvenlik Kanunundaki düzenlemeden sonra koordineli bir biçimde

çalışan iki kamu sağlık sigorta planı oluşturulmuştur. Bu plan kural olarak 65 ve üstü

yaştakileri için uygulanmakta olup Medicare A ve Medicare B olmak üzere iki kısımdan

oluşmaktadır. Medicare A, zorunlu hastalık sigortası, Medicare B ise isteğe bağlı ek sağlık

sigortasıdır467.

Zorunlu hastalık sigortası olan Medicare A, 65 ve üstü yaştakileri kapsamaktadır. 65

yaşın altında olup en az iki yıldan beri malul durumda olanlar da kapsama dahildir. Yine

kronik böbrek hastaları da hangi yaşta olurlarsa olsunlar zorunlu sağlık sigortasının

kapsamındadırlar. Bununla birlikte Medicare A kapsamına girecek kişinin en az 5 yıldır

ABD’de düzenli oturuyor olması gerekir. Medicare B ise isteğe bağlı ek sağlık sigortasıdır.

Ancak Medicare B kapsamına girebilmek için de 65 ve üstü yaşa sahip olmak veya malul

olmak gerekmektedir468.

Medicare kapsamında sağlanan sağlık yardımları, Medicara A için, hastane

tedavilerini, özel hemşirelik bakımını, evde bakımı ve kan ihtiyacını kapsamaktadır. Ancak

Medicare tedavi masraflarının tamamını değil bir bölümünü karşılamaktadır469. Kalan kısım

ise belli ölçülere göre hasta tarafından karşılanmaktadır. Buna göre 2006 yılı için Medicare A

programında, hastanede yatarak tedavilerde 60 güne kadar kalmalarda yıllık ilk 952 dolar, 61-

90 gün arası günlük ilk 238 dolar, 91-150 gün arası günlük ilk 476 dolar hasta tarafından

kalan kısım ise sigorta tarafından ödenmektedir. 150 günden fazla hastanede kalmalarda ise

ücretin tamamı hasta tarafından ödenmektedir. Özel hemşirelik gerektiren bakımlarda ise ilk

20 gün sigorta tarafından 21. günden itibaren 80 gün (100. güne kadar), günlük ilk 119 dolar

466 Kılıç, Bülent, ABD Sağlık Sistemi, Toplum ve Hekim, C.64-65, Kasım 1994-Şubat 1995, s.30; Soyer, Ata,

ABD’de Sağlık Krizi ve Alternatif Tartışmaları, Toplum ve Hekim, Mayıs 1992, s.48; Oral, Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.63.

467 US Social Security Administration, Social Security Programs in the United States, July 1997, s.51; Oral, Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.64; Oral, Sağlık Sigortası, s.101.

468 Öğütoğulları, Eren, Amerika Birleşik Devletlerinde Sağlık Programları, Sosyal Güvenlik Dünyası, S.7-8, Y.2, Şubat- Haziran 2000, s.83; US Social Security Administration, 1999, s.373; Oral, Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.64; Oral, Sağlık Sigortası, s.101; Medicare programı hakkında ayrıntılı bilgi için bkz. www.medicare.gov; 2006 yılı için Medicare ve Medicaid programları hakkında bilgi için bkz. Centers for Medicare and Medicaid Services, Madicare You 2006, Department of Health and Human Services USA, http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/10050.pdf, 7.7.2006.

469 US Social Security Administration, United States, s.54; Oral, Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.65; Oral, Sağlık Sigortası, s.102.

112

hasta tarafından ve 100 günden fazla özel hemşire gerektiren durumlarda da masrafların

tamamı hasta tarafından karşılanmaktadır. Bunun yanında ayakta tedavi ve evde bakım

hizmetleri sigorta tarafından karşılanmaktadır470.

Medicare B’nin sağlık yardımları kapsamında, tıbbi giderleri (hekim ücreti, cerrahi

hizmetler, tıbbi araç gereç vb.), laboratuar harcamaları, evde bakım hizmetleri, ayakta tedavi

hizmetleri ve kan verme hizmetini kapsamaktadır. Tıbbi giderlerde herhangi bir sınırlama

olmamakla birlikte ücretin 124 dolar ve kalan masrafların %20’sini hasta karşılamaktadır471.

Bunların yanında Medicare B’nin kapsamında bulunan bazı koruyucu sağlık hizmetleri de

vardır. Bu çerçevede yapılan hizmetler şunlardır: Kapsamındaki tüm kadınlara yönelik olarak

yılda bir kez rahim kanserine karşı muayene ve laboratuar tetkikleri, kapsamındaki erkeklere

yılda bir kez prostat muayenesi, aşılama hizmeti, kadınlara kemik ölçümü ve mamogram

görüntüleme, şeker hastalarına yönelik muayene ve tedavidir. Hasta bu hizmetlere karşılık

%20 katılım payı ödemek zorundadır472.

Bazı sağlık hizmetleri ise Medicare (A ve B) kapsamı dışındadır. Bunlar ise,

akapunktur, diş bakımı ve protezleri, estetik cerrahi, gözetim hizmetleri (giyinme, yemek

yeme, banyo yaptırma), sınırlı durumlar dışında ülke dışında sağlık hizmeti verme, işitme

yardımı ve kulak muayenesi, ortopedik ayakkabı, ayakta tedavi gören hastaların bazı ilaçları,

rutin ayak bakımları, rutin göz kontrolü ve bazı gözlükler, rutin fizik muayene, bazı

görüntüleme hizmetleri ve bazı aşılama hizmetleridir473.

ABD sağlık sisteminde de diğer ülkelerde olduğu gibi sağlık yardımlarının yanında

hastalık durumunda parasal yardımlar da söz konusudur. Ancak bunun Medicare içindeki yeri

çok sınırlıdır. Hastalık yardımında da eyaletler arasında farklı uygulamalar söz konusudur.

Sigortalının çocuğunun olması durumunda her çocuk için sabit bir miktar ek ödeme

yapılmaktadır474.

470http://questions.medicare.gov/cgibin/medicare.cfg/php/enduser/std_adp.php?p_faqid=1701&p_created=11290

56846&p_sid=PqOx_i&p_lva=&p_sp=cF9zcmNoPSZwX3NvcnRfYnk9JnBfZ3JpZHNvcnQ9JnBfcm93X2NudD0zMzcmcF9wcm9kcz0mcF9jYXRzPSZwX3B2PSZwX2N2PSZwX3NlYXJjaF90eXBlPWFuc3dlcnMuc2VhcmNoX25sJnBfcGFnZT0x&p_li=&p_topview=1, 8.7.2006.

471http://questions.medicare.gov/cgibin/medicare.cfg/php/enduser/std_adp.php?p_faqid=1701&p_created=1129056846&p_sid=PqOx_i&p_lva=&p_sp=cF9zcmNoPSZwX3NvcnRfYnk9JnBfZ3JpZHNvcnQ9JnBfcm93X2NudD0zMzcmcF9wcm9kcz0mcF9jYXRzPSZwX3B2PSZwX2N2PSZwX3NlYXJjaF90eXBlPWFuc3dlcnMuc2VhcmNoX25sJnBfcGFnZT0x&p_li=&p_topview=1, 8.7.2006.

472 Oral, Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.65; Irvine, s.1. 473 Oral, Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.66. 474 US Social Security Administration, 1999, s.373; Oral, Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.66; Oral,

Sağlık Sigortası, s.103.

113

bb) Medicaid

Medicare bir sigorta olduğu halde, aynı kanunla yürürlüğe girmiş olan Medicaid diğer

programları destekleyen, yoksulların doktor ve hastane giderlerinin ödenmesini sağlayan bir

yardım programıdır. Medicaid programında her eyalet, federal hükümetin çizdiği çerçeve

içinde kendi sağlık programlarını kendisi düzenlemektedir475.

Medicaid yardımlarından sosyal güvenlik sistemi içinde bulunan tamamlayıcı güvenlik

geliri (Supplementary Security Income- SSI) programından nakit yardımı alan herkes

yararlanmaktadır. SSI, yaşlılar, körler ve sakatlar için asgari gelir garantisi sağlar. SSI’dan

yardım alabilmek için 65 yaşından büyük olmak, tümüyle görme özürlü olmak ya da çok az

görüyor olmak, fiziksel veya zihinsel olarak malul bulunmak şartları aranmaktadır. Bunun

yanında yardımı alacak kişinin malvarlığı da belirlenen miktarın altında olmalıdır. Bu sistem

sosyal güvenlik teşkilatı tarafından yürütülmektedir. SSI gibi ailelere ve bağımlı çocuklara

yardım ( Aid to Families with Dependent Childeren- AFDC) programından yardım alanlar da

Medicaid kapsamındadır476.

Genel olarak yoksul insanlara sağlık hizmetleri konusunda yardım sağlayan Medicaid

programı kapsamında yapılan hizmetler şunlardır: Ayakta ve yatarak tedavi hizmetleri,

doğum öncesi sağlık hizmetleri, aşılama, doktor, hemşire ve ebe hizmeti, evde bakım ve özel

hemşirelik, aile planlaması, kırsal sağlık kliniklerinde verilen hizmetler, laboratuar ve röntgen

hizmetleri, erken teşhis ve tanı hizmetleridir477.

c) Toplu Sağlık Organizasyonları

Toplu sağlık organizasyonu kavramı, yeniden düzenlenmiş bazı özel nitelikteki sağlık

kuruluşlarını anlatmak için kullanılır. Kâr amacı gütmediklerini iddia eden bu yapılar sağlık

harcamalarındaki aşırı artış nedeniyle gündeme gelen yeni düzenlemeler nedeniyle ortaya

çıkmışlardır478. Çok sayıda çeşidi olan bu organizasyonların en yaygın olanları, HMO’lar,

PPO’lar ve EPO’lardır.

HMO’lar (Health Maintanence Organization- Sağlık Koruma Organizasyonları)

devletten işverenlere, hastanelere ve sigorta şirketlerine çok farklı kurum tarafından

desteklenen toplu sağlık planlarıdır. Bağımsız veya bir hastaneye bağlı olabilirler ama genelde

oldukça ayrı hareket ederler, kendi klinikleri kendi doktorları ve hemşireleri vardır. Son 15

yılda sayıları oldukça artmıştır ve yılda 30 milyon hastaya bakım sağlamaktadır. Bütün tıbbi

475 Öğütoğulları, s.64; Oral, Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.67. 476 Oral, Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.67-68. 477 Oral, Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.68. 478 Oral, Sağlık Sigortası, s.94.

114

harcamalar aylık taksitler halinde ödenir ve bunlar genelde sigorta ücretlerinden daha

düşüktür. Sigortalardan daha ucuz olmakla beraber HMO’lar daha sınırlı tıbbi bakım sunar.

Örneğin onaylanmış doktorların bir listesinin içinden siz bir tanesini seçmek zorunda

kalırsınız479. HMO’larda sigorta değil üyelik satın alınmaktadır. Üyelere belli bir yıllık prim

karşılığında kendisi ve ailesi için ihtiyacı olduğu ölçüde tıbbi bakım sağlanmaktadır.

HMO’larda bir grup doktor bireyden peşin aldıkları bir ücret karşılığında o bireyin tüm

masraflarını üstlenmeyi kabul etmektedirler. Bu yapılanmada koruyucu hekimliğe büyük

önem verilmekte ve sigortalıların hasta olmamaları için her türlü koruyucu önlem

alınmaktadır. Aksi takdirde bireyin hastalanması kendisinden avans olarak alınan ücretten

daha fazla bir gidere neden olabilecektir480.

HMO’ların farklı uygulanma türleri olsa da, kadrolu hekim modeli, grup modeli, ağ

modeli, bireysel hizmet modeli, açık uçlu model olarak en fazla uygulanan beş türü vardır481.

PPO (Preffered Provide Organization) olarak adlandırılan Tercihli Hizmet

Organizasyonları da HMO’larla yaklaşık olarak aynı çizgidedir ama sigorta şirketleri ve tıp

dernekleriyle daha ucuza hizmet vermek amacıyla daha yakın bir işbirliği içindedirler482.

HMO’larla rekabet halinde çalışan bu kuruluşlar üçüncü el sigorta şirketleri benzeri bir işlev

görmektedir. Tek farkı hasta PPO’nun anlaşma yaptığı bir hekime giderse ücret ödememekte,

ücret PPO tarafından ödenmektedir. Bu ücret sabit bir miktardır. Hasta PPO’nun anlaşması

olmayan hekime giderse, ücretin %10-20 arasındaki bir kısmını kendisi karşılamak zorunda

kalmaktadır. Görüldüğü gibi burada hastalar seçme hakkı açısından biraz daha serbest

durumdadırlar483.

EPO olarak bilinen (Exlusive Provider Organization) Belirlenmiş Üretici

Organizasyonunda ise sigorta şirketleri ve patronlar sigortalıları kendilerinin belirlediği sağlık

479 http://www.icep.com.tr/work_and_travel/ulke_rehberi/saglik.asp, 24.2.2006; Irvine, s.2. 480 Atak, s.36; Oral, Sağlık Sigortası, s.95. 481 Kılıç, ABD, s.30; Kadrolu hekim modelinde, HMO’nun merkezi ofisinde çalışan kadrolu hekimleri vardır.

HMO’dan belli bir aylık alan bu doktorlar hasta kendilerine başvurduğunda hizmet vermektedirler. Grup modelinde, birden çok uzmanın bir arada çalıştığı doktor grubuyla anlaşılmaktadır. Ödemeler grubun bakmakla yükümlü olduğu nüfusa göre yapılmaktadır. Bu modelde grup, aldığı parayı doktorlar arasında istediği gibi paylaştırabilmektedir. Ağ modelinin grup modeli ile farkı birden fazla grupla anlaşma yapılmış olmasıdır. En çok kullanılan model olan bireysel hizmet modelinde, HMO’lar tek tek çalışan özel doktorla ya da özel gruplarla anlaşma yapmaktadırlar. En son geliştirilen model olan açık uçlu modelde ise, hastalar HMO’nun anlaşmalı olduğu doktorlar dışında da bir doktora gidebilmekte, ancak bu durumda masrafların bir kısmına katılmak durumunda kalmaktadırlar. Bkz. Kılıç, ABD, s.30; Oral, Sağlık Sigortası, s.95-96.

482 http://www.icep.com.tr/work_and_travel/ulke_rehberi/saglik.asp, 24.2.2006. 483 Belek, Sağlığın Ekonomi Politiği, s.105; Oral, Sağlık Sigortası, s.96-97.

115

kurumlarını kullanmaya zorlamaktadır. Belirlenmiş kurumlar dışındakilerden yararlanmak

isteyenler ise giderlerini kendileri ödemek durumunda kalmaktadırlar484.

d) Sağlık Hizmetlerinin Yapısı ve Sunumu

Dünya’daki çoğu ülke, sistem içindeki karmaşıklığı azaltmak ve sağlık hizmeti sunan

tesislerdeki yığılmaları önlemek amacıyla sağlık hizmetlerini belli hiyerarşik yapı içinde

sunmaktadırlar. Bunun için de birinci basamak, ikinci basamak ve üçüncü basamak olmak

üzere bir sevk zincirine bağlı olarak sağlık hizmetleri verilmektedir. Genel olarak uygulanan

sistem bu olmakla birlikte ABD’de durum farklıdır. Yani ABD sağlık sisteminde sevk sistemi

uygulanmamaktadır485. ABD sağlık sisteminin kendine özgü karmaşık yapısı içinde hastalara

tanıdığı özgürlükler ve seçme hakları nedeniyle düzenli bir basamak ve sevk zinciri

bulunmamaktadır. Bu anlamda ABD için birinci basamak sağlık hizmetleri tanımlaması

yapmak zordur. Tedavi edici sağlık hizmetleri dışındaki hizmetler, ayrı örgütler aracılığıyla ve

Halk Sağlığı Hizmetleri adı altında verilmektedir486. Bu nedenle ABD’de birinci basamak

olarak adlandırılan yapı, kişilerin hastalandıklarında gidebilecekleri özel hekim

muayenehanelerinden veya hastanelerden oluşmaktadır487.

ABD’de hekimlerin çoğu özel sektörde çalışmakta ve ücretlerini hizmet başına

almaktadırlar. Ödemeler ya sigorta tarafından ya da hasta tarafından doğrudan doğruya

hekime yapılmaktadır488. Hekimlere çalışmak istedikleri eyalet için lisans alma zorunluluğu

getirilmiştir. Bunun için tıp fakültesini bitirmek, Ulusal Kurul’un üç basamaktan oluşan

yeterlik sınavını başarmak ve gerekli ücreti ödemek koşulları aranmaktadır. Ayrıca hekimlerin

lisanslarını devam ettirebilmeleri için her iki yılda bir eğitimlerini tamamlamaları

gerekmektedir. Aksi takdirde bu hekimlerin çalışma lisansları iptal edilmektedir489.

e) Finansman

Medicare’in finansmanı, sigortalı, işveren ve devlet tarafından sağlanmaktadır.

Medicare A için sigortalılar ve işverenler çalışılan süre boyunca alınan ücrete göre, kendi

hesabına çalışanlar da kazançlarının belli bir oranını prim olarak ödemektedirler. Devletin

katkısı ise sigortalı olmayanlara ilişkin masrafların karşılanmasında görülmektedir. Devletin,

484 Oral, Sağlık Sigortası, s.97; Belek, Sağlığın Ekonomi Politiği, s.105. 485 Oral, Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.63. 486 ABD birinci basamak sağlık hizmetleri hakkında ayrıntılı bilgi için bkz. Smith, Marcia Bayne, Primary

Care: Choices and Opportunities for Racial/ Ethnic Minority Populations in the USA And UK A Comparative Analysis, Ethnicity & Health, 4 (3), Queens College, 1999, s.165-188.

487 Kılıç, ABD, s.30; Oral, Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.63. 488 Belek, Sağlığın Ekonomi Politiği, s.106. 489 Fowler, John, ABD’de Sağlık Hizmetlerinin Organizasyonu, Toplum ve Hekim, C.9, S.64-65, Kasım 1994-

Şubat 1995, s.37; Oral, Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.63-64.

116

bazı kişilerin hastalık sigortasına katkı yapabilmesi için bu kişilerin Medicare programına

kayıtlı olması gerekir. Ayrıca yıllık gelirlerinin ulusal yoksulluk sınırının altında olması

gerekmektedir. Medicare B’de ise sigortalıların sağlık yardımları için ve nakit para yardımı

için prim alınmaktadır. İşverenlerden sağlık yardımları için kesinti yapılmamakla birlikte,

nakit yardımlar için (yukarıda bahsedilen eyaletlerde) belli bir oranda prim alınmaktadır490.

Medicaid programı çerçevesinde verilen hizmetlerin finansmanı Federal Hükümet

tarafından karşılanmaktadır491.

2) Kanada

a) Genel Olarak

Kanada sağlık sistemi kamu tarafından finanse edilen bir sağlık sistemidir492. Sağlık

sigortası kavramı diğer ülkelerde olduğu gibi Kanada’da da endüstri işçilerinin hastalık,

sakatlık ve gelirlerini azaltan diğer risklere karşı korunması çabaları sonucunda ortaya

çıkmıştır. Kanada’da federal yönetimin sağlık hizmetlerine katkısı 1950’li yıllara kadar eyalet

yönetimleri yanında önemsenmeyecek kadar azdır. 1957 yılında Hastane Sigortası ve Teşhis

Hizmetleri (Hospital Insurance and Diagnostic Services Act), 1966’da da Tıbbi Bakım

Kanunu (Medical Care Act) kabul edilmiştir493. 1984 yılında ise Kanada sağlık sisteminin

temel ilkelerinin de yer aldığı Kanada Sağlık Kanunu (The Canada Health Act) kabul

edilmiştir. Buna göre Kanada sağlık sistemine hakim olan ilkeler şunlardır494:

Kamu yönetimi: Sağlık hizmetleri yönetimi, bir kamu otoritesi tarafından, kar amaçlı

olmayan bir sistem içinde eyalet veya bölge sigorta planları çerçevesinde icra edilmeli.

Kapsamlılık: Sigorta kapsamında, gerekli tüm tıbbi hizmetler hastaneler ve doktorlar

tarafından sağlanmalı.

Genellik: Eyalet veya bölgedeki tüm bireyler aynı şartlarda kamu sağlık sigortası

kapsamına girmeli.

490 US Social Security Administration, 1999, s.373; Oral, Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.66-67. 491 Oral, Karşılaştırmalı Bir Değerlendirme, s.68. 492 Forget, Evelyn L., National Identity and The Challenge of Health Reform ın Canada, Review of Social

Economy, Vol.LX, No.3, September 2002, s.361; Robinson, Bruce, Canada’s Single Payer Health Care System –It’s Worth a Look, http://bcn.boulder.co.us/health/healthwatch/canada.html, 19.3.2006; Irvine, Benedict/Ferguson, Shannon, Backround Briefing: The Canadian Health Care System, httpwww.cnehealth.orgpubshealth_care_in_canada.pdf, 19.3.2006.

493 Authority of the Minister of Health, Canada’s Health Care System, HC. Pub.5912, Canada 2005, s.10; Ergör, Alp, Kanada Sağlık Sistemi, Toplum ve Hekim, C.9, S.64-65, Kasım 1994- Şubat 1995, s.39.

494 Sapolsky, Harvey M., The Canadıan Health Care System, 17.315 Health Policy, httpocw.mit.eduNRrdonlyresPolitical-Science17-315Fall-2004CF507223-4C4E-45E4-972D E904CC50F0hp_canada.pdf, 14.7.2006; The Change Foundation, Consumers and Canadian Health Care Trending Analysis 2004, The Change Foundation In partnership with IBM Business Consulting, February 2005, s.4; Forget, s.361; Authority of the Minister of Health, s.6; Authority of the Minister of Health, s.5.

117

Portatiflik: Kişinin eyalet içinde veya dışında olması hatta Kanada dışında olması

sigorta hizmetlerinin kişiyi korumasına engel olmaz.

Erişilebilirlik: Bireylerin sigorta kapsamındaki tıbbi ihtiyaçları için hastaneye veya

doktora makul şartlarla erişimi, finansal engellemeler veya diğer yasaklamalarla

sınırlanmamalı.

b) Kapsam

Kanada sağlık sisteminde kapsam çok geniş tutulmuş tüm Kanadalılar kapsama dahil

edilmiştir. Buna göre sigorta kapsamındaki sağlık hizmetlerinden istisnasız tüm Kanadalılar

yararlanabilecektir495.

c) İdari Yapı

Kanada sağlık sisteminin yönetimi büyük ölçüde Kanada Anayasası ile belirlenmiştir.

Buna göre sorumluluklar ve roller federal yönetim ile eyalet ve bölgeler arasında

bölünmüştür. Federal yönetimin rolü, Kanada Sağlık Kanununda belirtilen ilkelere göre

sistemin ana çerçevesini belirlemek, koruyucu kamu sağlık programları hazırlamak ve

uygulamak, sağlık konusunda kamuoyunu eğitmek, sağlık araştırma ve bilgilendirme

aktivitelerini finanse etmek, birtakım birinci basamak sağlık hizmetleri ve ek hizmetleri

doğrudan belli grupta yer alan bireylere dağıtmak gibi konularda ortaya çıkar496.

Yaklaşık olarak bir milyon kişiden oluşan bir grup federal yönetimden doğrudan

doğruya birinci basamak ve ek sağlık hizmeti alır. Söz konusu yardımı alan grubta, Kanada

Federal Polis Gücü, koruma talep eden mülteciler, federal hapishanede bulunanlar, seçkin eski

askerler, Eskimolar ve yerliler bulunur497.

Federal yönetim, eyalet ve bölge yönetimlerine sağlık hizmetlerinin finansmanı için

nakit transferinde bulunur ve refah seviyesi daha düşük eyalet ve bölgelere sağlık hizmetleri

finansmanından bağımsız olarak eşitleme ödemesi de yapar498.

Kanada’da sağlık hizmetlerinin yönetim ve dağıtımında asıl önemli rol eyalet ve bölge

yönetimlerindedir. Sağlık hizmetlerinin büyük bir bölümünün yönetimi ve dağıtımı bunlar

tarafından yapılır. Ancak tüm eyalet (on adet) ve bölge sigorta (üç adet) planlarında Kanada

Sağlık Kanunundaki ulusal prensiplere uyulması beklenir. Her eyalet ve bölge sağlık sigortası

495 Forget, s.361. 496 Authority of the Minister of Health, s.5-6. 497 Authority of the Minister of Health, s.6 498 Forget, s.361; Authority of the Minister of Health, s.6.

118

planı, tıbbi ihtiyaçlar çerçevesinde hastane ve doktor hizmetini ücretsiz olarak sağlar. Ancak

finansmanında federal yönetimin nakit transferini de kullanır499.

Eyalet ve bölge yönetimleri sağlık hizmetleri ile ilgili harcamaları, doktor, hastane ve

diğer sağlık personeline verilecek ücretleri planlar ve değerlendirmelerde bulunur. Ek sağlık

hizmeti olarak adlandırılan, hastane dışında yazılmış ilaçlar, ambulans hizmeti, duyma, görme

ve diş bakımı hizmetleri Kanada Sağlık Kanunu kapsamı dışındadır ve finansmanının özel

olarak sağlanması gerekir. Bununla birlikte çoğu eyalet ve bölge yönetimi belli grupta yer

alan kişilere (yaşlılar ve düşük gelirliler) bu hizmetleri de ücretsiz olarak sağlar500.

d) Sağlanan Sağlık Hizmetleri ve Hizmetlerin Sunumu

Kamu sağlık sistemi, hastalık ve yaralanmaların teşhis ve tedavisi, prenatal (doğum

öncesi) ve postnatal (doğum sonrası) obstetrik bakım, laboratuar ve radyodiagnostik501

işlemler, klinik patolojik incelemeler, hastane içi hizmetler, cerrahi ve anestezi

uygulamalarında kullanılan gereçler ile renal diyaliz ve hiperalimentasyon uygulamaları ile

ilgili gereçler gibi hizmetlerden yararlanabilme imkanını sağlar. Eyaletlere göre farklılık

olmakla birlikte mesleki rehabilitasyon, psikoterapi, odyolojik502 ve psikolojik servisler ile diş

bakımlarını kapsayan uygulamalar da vardır503.

Kanadalılar sağlık hizmetine ihtiyaç duyduğu zaman genellikle ilk olarak birinci

basamaktaki sağlık personeli (aile doktoru, hemşire, pratisyen hemşire, psikoterapist, eczacı)

ile temasa geçerler. Birinci basamak sağlık hizmetleri çift fonksiyonludur. Birincisi, ilk

başvuruda hastaya sağlık hizmeti sağlamak; ikincisi, sağlık hizmetinin devamlılığını sağlamak

ve uzman bakımına ihtiyaç duyulan durumlarda, uzmana veya hastaneye yönlendirmede

koordinasyon sağlamaktadır. Bu hizmetlerin yanında birinci basamakta, koruyucu sağlık

hizmetleri, yaygın hastalıkların tedavisi, birinci basamak zihinsel sağlık hizmetleri, palyatif

sağlık hizmetleri, toplum sağlığı faaliyetleri, çocuk sağlığı ve gelişimi hizmetleri, anne sağlığı

ve rehabilitasyon hizmetleri verilir504.

Bir hasta, uzman bakımı için hastaneye sevk edildiğinde, ikinci basamak sağlık

hizmetleri söz konusu olur. Kanada hastaneleri, mütevelli heyetleri, belediyeler ve özel

499 Authority of the Minister of Health, s.7. 500 Authority of the Minister of Health, s.7. 501 Radyoloji veya radyodiagnostik veya halk arasında eskiden kullanılan şekliyle röntgen doktorluğu,

hastalıkların tanısı için yıllardır hizmet veren bir tıp alanıdır. Bkz. http://www.geocities.com/radyodiagnostik/radyoloji.htm, 3.10.2007.

502 Odyoloji, işitme kayıplarının tespiti ve rehabilitasyonu ile ilgilenen bilim dalıdır. Bkz. http://www.lokmanhekim.k12.tr/odyoloji.htm, 3.10.2007.

503 Ergör, s.40. 504 Authority of the Minister of Health, s.1

119

organizasyonlar tarafından yönetilir. Hastanelere, eyalet ve bölge sağlık yönetimi ve bölge

sağlık kurulu tarafından müzakere edilerek belirlenen ücret yıllık olarak ödenir. Alternatif

olarak sağlık hizmetleri bazen evlerde (kısa dönemli hizmetlerde) veya kurumlarda (uzun

dönemli hizmetlerde veya kronik vakıalarda) da verilebilir. Kural olarak bu hizmetler Kanada

Sağlık Kanunu kapsamı dışındadır. Ancak, tüm eyaletler ve bölgeler bu tür hizmetleri

sağlamaya çalışır505.

Kanada sağlık sisteminde doktor seçme hakkı vardır. Kanadalılar gitmek istedikleri

doktorları seçebilirler veya sonradan değiştirebilirler. Bütün eyaletlerde olmamakla birlikte

eyaletlerin çoğu, hastanın uzman doktora gidebilmesi için sevk şartı aramaz. Her eyalet sağlık

hizmetinin sunumunda kendi sistemine sahip olmakla birlikte (adem-i merkeziyetçi anlayışa

rağmen) aralarındaki anlaşmalar sayesinde herhangi bir Kanadalı, Kanada sınırları içinde

sağlık hizmetlerinden aynı şartlarda yararlanabilir506.

Eyaletler ve bölgeler belli grupta yer alan kişilere (yaşlı, çocuk ve sosyal yardım

alanlar) ek (tamamlayıcı) sağlık hizmetleri de sağlar. Sağlanan bu ek hizmetler genellikle

kamu tarafından finanse edilen sağlık sisteminin kapsamı dışındaki hizmetlerdir. Buna göre

bu hizmetler, reçeteli ilaç yardımı, diş bakımı, göz muayene ve tedavisi, tıbbi ekipman ve

cihazlar (protez, tekerlekli sandalye) gibi sağlık hizmetleridir507.

e) Finansman

Kamu finansmanına dayanan Kanada sağlık sistemi, federal yönetimin genel gelirleri,

eyalet ve bölge vergileri (kişisel vergiler, şirket vergileri, satış vergileri, ücret üzerinden

alınan vergiler) ve diğer gelirlerden finanse edilir. Eyalet ve Bölgeler sağlık hizmetlerinin

finansmanında federal yönetimden de yardım alırlar. Eyalet ve Bölge sağlık sigorta

planlarının federal yönetimden tam olarak yardım (tahsis) alabilmesi için Kanada Sağlık

Kanununda belirtilen ve yukarıda ifade edilen508 5 temel ilkeyi yerine getirmesi gerekir509.

Kanada Sağlık Kanunu, sigorta kapsamındaki sağlık hizmetleri için doktorların veya

hastanelerin ekstra ücret almalarını yasaklamıştır. Dolayısıyla Kanada’da kamu sağlık

hizmetleri ücretsiz olarak sunulmaktadır510.

505 Authority of the Minister of Health, s.3. 506 Forget, s.362; Robinson, 19.3.2006. 507 Authority of the Minister of Health, s.4. 508 Kamu yönetimi, kapsamlılık, genellik, portatiflik, erişilebilirlik ilkeleri. 509 Authority of the Minister of Health, s.1; Forget, s.361-362. 510 Forget, Evelyn L./Deber, Raisa B./Roos, Leslie L./Walld, Randy, Canadian Health Reform: A Gender

Analysis, Feminist Economics, 11/ 1, March 2005, s.123; Authority of the Minister of Health, s.5; Forget, s.362.

120

Sağlık hizmetlerinde kamu finansmanının rekabet avantajı sağladığı anlayışı vardır ve

Kanada iş dünyası bu durumdan son derece memnundur511. Ayrıca kamu finansmanında

maliyetlerin kontrolü sağlanmış bu tüm ülkeye adaletli bir biçimde sağlık hizmetlerinin

ulaşmasına da yardımcı olmuştur. Bunun yanında sağlık sigortası finansmanında vergi sistemi

daha az işlemle sonuca gidildiğinden masrafsızdır512.

Eyalet yönetimleri, federal kural ve Kanada Sağlık Kanununda belirtilen ilkelere

aykırı olmamak şartıyla, sağlığa ne kadar harcama yapılacağına, ulusal politikaların dışında

kalan hizmetlerin hangilerinin kapsama alınacağına, sağlık sigorta planı ile ilgili

harcamalardaki eyalet payının nasıl finanse edileceğine karar verir. Bu bağlamda Kanada

sağlık sisteminde tek elden ödeme sistemi uygulanır. Buna göre, doktorların ve hastanelerin

tüm ödemeleri tek kaynaktan, eyalet sağlık yönetimleri tarafından yapılır. Sonuçta

Kanadalılardan alınarak oluşturulan kaynaklar federal ve eyalet yönetimlerinde

toplanmaktadır. Bu kaynak federal yönetimin sağlık sigorta planlarını onayladığı eyaletlere

aktarılmakta, eyaletin kendi kaynakları ile birleştirildikten sonra, ödemeler tek elden, eyalet

sağlık yönetimleri tarafından yapılmaktadır513.

511 Payne, Brian, Public Health Care System Means Big Savings for Private Industry,

httpwww.healthcoalition.capayne.pdf, 14.7.2006; Departman of Finance Canada, Investing Canada’s Health Care System , Ottawa-Ontorio 2003, s.6.

512 Authority of the Minister of Health, s.5; Robinson, 19.3.2006. 513 Ergör, s.39-40.

121

Üçüncü Bölüm

GENEL SAĞLIK SİGORTASI İLE İLGİLİ TÜRKİYE’DE YAPILAN

ÇALIŞMALAR

§ 1. GENEL OLARAK

Genel olarak sosyal sağlık sigortaları veya genel sağlık sigortası, yirminci yüzyılın ilk

yarısından itibaren Avrupa ülkeleri başta olmak üzere gelişmiş ülkeler arasında yaygın bir

uygulama alanı bulmuş, ancak son otuz-kırk yıllık dönemde aynı başarı gelişmekte olan

ülkelerde gösterilememiştir514.

Türkiye’de ise sağlık (hastalık) sigortası, ilk kez sınırlı bir biçimde 1921’de 151 sayılı

Ereğli Havza-i Fahmiyesi Maden Amelesinin Hukukuna Müteallik Kanun ile kurulmuştur.

Modern anlamda ise ilk kez, 4.1.1950 tarih ve 5502 sayılı Hastalık ve Analık Sigortası

Kanunu ile önce İstanbul ve Trakya bölgesinden başlamak üzere kademeli olarak

uygulanmaya başlamıştır515. Sağlık sigortasının tüm nüfusu kapsaması ve Genel Sağlık

Sigortası sisteminin kurulması ise bugüne gelinceye kadar516 gerçekleştirilememiştir. Bununla

birlikte Genel Sağlık Sigortasını hayata geçirmek için Beş Yıllık Kalkınma Planlarında

konuya yer verilmiş, hedefler konulmuş; yine çeşitli tarihlerde farklı çalışmalar yapılmış517,

bu çalışmalardan bazıları düşünce aşamasını geçememiş, bazıları en fazla taslak haline

getirilebilmiş, bazıları ise Meclis’e sunulduğu halde kanunlaşamamıştır518.

Anayasa’da nihai olarak hedeflenen sosyal adalet ilkelerinin bir gereği olan ve çeşitli

ülkelerde uygulanan genel sağlık sigortası ile insanları sağlıklı yaşam güvencesine

kavuşturacak sağlık hizmetlerine ulaşabilme amaçlanmıştır519.

514 TÜSİAD, Türk Sosyal Güvenlik Sisteminde Yeniden Yapılanma, İstanbul 1997, s.148-150; Serin, s.139. 515 Tuncay/Ekmekçi, s.296; Güzel/Okur, s.290; Şakar, Sosyal Sigortalar, s.227. 516 Sağlık sektöründe reform hareketlerinin başlangıcı 1980’li yılların sonuna rastlamaktaysa da, bu hareketin

başlangıç noktası 24 Ocak 1980 kararlarıyla başlayan hızlı liberalleşme politikalarına uzanmaktadır. Eş zamanlı iki gelişme ise reform arayışlarını hızlandırmıştır. Bunlardan birincisi, 1990 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanan “2000 Yılında Herkese Sağlık-Türk Milli Sağlık Politikası” adlı döküman ve ikincisi de Devlet Planlama Teşkilatı tarafından Price Waterhouse’a yaptırılan ve 1991 yılında yayınlanan “Sağlık Master Planı’dır. Bkz. Soyer, Polat, Darbe, Liberalizasyon ve Sağlık, Türkiye Fotoğrafı (1980-1995), Ekim 1996, s.8; Sargutan, Erdal, Türk Sağlık Politikası, Ankara 1996, s.2 vd.; Serin, s.140.

517 Genel sağlık sigortasının gerekliliği üzerine 1990 yılında ortaya çıkan görüşler için bkz. Üçışık, Fehim, Türkiye’de Genel Sağlık Sigortasının Kurulması, Argumentum, S.1, Ağustos 1990, s.1-4.

518 Sözer, Ali Nazım, Sağlıkta Dönüşüm Projesi ve Genel Sağlık Sigortası, TİSK Akademi, C.1, S.1, 2006, s.47; Serin, s.140.

519 T.C. Başbakanlık, s.268-269.

122

§ 2. KALKINMA PLANLARINDA GENEL SAĞLIK SİGORTASI

Birinci Beş Yıllık Kalkınma Planında (1963-1967) sağlık520, kamu hizmetleri arasında

ele alınıp düzenlenmiştir. Ana ilke olarak halkın sağlık düzeyinin yükseltilmesi benimsenmiş,

halk sağlığına (koruyucu hekimlik) öncelik verilmiş, tedavi hekimliği koruyucu hekimlik

çalışmalarının tamamlayıcısı olarak ele alınmıştır521. Planda sağlık hizmetlerinin

finansmanında sosyal sigorta yöntemi benimsenmiş, herkes için ihtiyarlık ve sağlık

sigortalarını kapsayan genel bir sosyal güvenlik düzeninin kurulacağı ve bütün sosyal

güvenlik çalışmalarının tek elden yürütülmesinin sağlanacağı sosyal güvenliğe ilişkin hedefler

kısmında belirtilmiştir522. Görüldüğü üzere söz konusu planda genel sağlık sigortasının ilk

adımı sayılabilecek birtakım ilkeler “hedefler” kısmında yer almıştır.

İkinci Beş Yıllık Kalkınma Planında (1968-1972) sağlık523 alanında öngörülen politika

ve tedbirler, iktisadi ve sosyal gelişmeyi sağlayan en önemli araç olarak öngörülmüştür.

Dolayısıyla halkın sağlık seviyesini yükseltmek için sağlık standartları belirli bir seviyeye

ulaştırılacak ve sağlık hizmetlerinden halkın dengeli bir şekilde yararlanması sağlanacaktır524.

Bunun için koruyucu hekimlik hizmetlerine ağırlık veren sosyalleştirme programları

benimsenmiş ve sağlık hizmetlerinin bir bütün olarak tek elden yürütülmesi, ülkede dengeli

dağılımın sağlanması, özel teşebbüsün sağlık tesisi yapımının özendirilmesi öngörülmüştür525.

Planda, sağlık hizmetlerinin topluma daha etkili bir şekilde aksetmesini sağlamak ve sağlık

harcamalarının finansmanı için bir kaynak olarak tüm vatandaşları kapsamına alacak genel bir

sağlık sigortasına kademeli olarak başlanması hedeflenmiştir526.

Üçüncü Beş Yıllık Kalkınma Planında (1973-1977) sağlık sektörünün önemli sorunları

olarak, ulusal sağlık hizmetinin bütünleşmiş bir sistem içinde sunulması, sistemin

yaygınlaştırılmasında öncelikle alt gelir gruplarının sağlık hizmeti talebinin ele alınması,

kentleşme ve sanayileşme ile bağdaşan etken bir sistem seçme zorunluluğu tespit edilmiştir527.

1963’te başlatılan sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi hedefi ise, planın en önemli

ilkelerinden biridir528.

520 DPT, Birinci Beş Yıllık Kalkınma Planı, 1963-1967, Ankara 1963, s.109 vd. 521 Okur, Sağlık Hakkı, s.39; Serin, s.42. 522 DPT, Birinci Beş Yıllık, s.109-110. 523 DPT, İkinci Beş Yıllık Kalkınma Planı, 1968-1972, Ankara 1967, s.215-225. 524 Berksan, Samira, İkinci Beş Yıllık Planda Sağlık, DPT, Ankara 1968, s.1. 525 Okur, Sağlık Hakkı, s.40; Serin, s.43. 526 DPT, İkinci Beş Yıllık, s.225; Berksan, İkinci Beş Yıllık, s.6; Köksal, s.82. 527 DPT, Üçüncü Beş Yıllık Kalkınma Planı, 1973-1977, Ankara 1973, s.809. 528 Serin, s.43; DPT, Üçüncü Beş Yıllık, s.809 vd.

123

Dördüncü Beş Yıllık Kalkınma Planı (1979-1983), bütün nüfusu kapsayacak bir sağlık

sigortası modeli öngörmemektedir. Planda, sağlık sigortası kapsamı dışında kalan nüfusun

sağlık hizmetlerinin, sosyal sigorta sistemi ile değil de kamu yardımı sistemi ile devlet

tarafından karşılanacağı belirtilmiştir529.

Beşinci Beş Yıllık Kalkınma Planından (1985-1989) itibaren planlarda sağlıkla ilgili

olarak ayrıntılı düzenlemeler terk edilmiş; sadece hedeflere, ilke ve politikalara yer verilmeye

başlanmıştır530. Buna göre, özetle, 1984 yılı itibariyle bütün illeri kapsamına alan

sosyalleştirme uygulamasında verimlilik artırılacak ve buna ait mevzuat günün şartlarına göre

yeniden düzenlenecektir. Sağlık hizmetlerinden bütün vatandaşların en iyi şekilde

faydalanmasının sağlanması esastır531. Kalkınma planı, sağlık sigortası kapsamı dışındaki

nüfusun plan döneminde sağlık sigortası kapsamına alınacağını belirtmek suretiyle söz

konusu nüfusun sağlık güvencesine kavuşturulmasında sağlık sigortası modelini

benimsediğini ortaya koymuştur532.

Beşinci Beş Yıllık Kalkınma Planı ile başlayan planlarda sağlığa daha az yer

verilmesi, Altıncı Beş Yıllık Kalkınma Planında (1990-1994) da görülmektedir533. Söz konusu

planda sağlık ve sosyal güvenlik hedefleri toplam dört sayfada yer almıştır534. Planda,

vatandaşların sağlık hizmetlerinden en iyi şekilde faydalanabilmesi için eşit, sürekli, dengeli,

herkese ve her yere ulaşan bir sağlık sistemini oluşturmak temel ilke kabul edilerek, mevcut

sağlık sigortası uygulamaları arasında yönetim, kaynak ve norm birliği sağlanması, sağlık

sigortasının kapsamının genişletilmesi hedeflenmiştir535.

Yedinci Beş Yıllık Kalkınma Planında (1996-2000)536, hizmet sunumu ile

finansmanının bir arada bulunmasının, hizmetin planlanmasında ve uygulanmasında sorun

yarattığı ve denetim mekanizmalarının etkili şekilde işletilmesini engellediği belirtilmektedir.

Düzenli ve kapsamlı bir sevk sisteminin kurulamadığı dolayısıyla bu durumun hizmetin

529 DPT, Dördüncü Beş Yıllık Kalkınma Planı, 1979-1983, Ankara 1979, s.468; Okur, Sağlık Hakkı, s.49;

Köksal, s.82. 530 DPT, Beşinci Beş Yıllık Kalkınma Planı, 1985-1989, Ankara 1985, s.150 vd.; Okur, Sağlık Hakkı, s.50;

Serin, s.45; Beşinci Beş Yıllık Kalkınma Planı çerçevesine sağlık sistemi hakkında ayrıntılı bilgi için bkz. Varlık, Muharrem/Tantekin, Günşen/Yıldırım, Savaş, Beşinci Beş Yıllık Plan Politikalarına Göre Sağlık Sisteminin Re-Organizasyonunun Ana Hatları, DPT, Ankara 1987, s.1-15.

531 DPT, Beşinci Beş Yıllık, s.150-151. 532 DPT, Beşinci Beş Yıllık Kalkınma Planı Özel İhtisas Komisyonu Raporu, Ankara 1983, s.16; Köksal, s.83;

DPT, Beşinci Beş Yıllık, s.152. 533 Okur, Sağlık Hakkı, s.52. 534 DPT, Altıncı Beş Yıllık Kalkınma Planı, 1990-1994, Ankara 1990, s.153-155, 171-172. 535 Köksal, s.83; Altıncı Beş Yıllık Kalkınma Planı döneminde “Genel Sağlık Sigortası” sistemi kurulması

hakkında öneriler için bkz. Erdoğan, Alptekin, 6. Beş Yıllık Plan Döneminde ve Sonrasında Sağlık Politikası İçin Strateji İlkeleri, DPT, Ankara 1989, s.1-4.

536 DPT, Yedinci Beş Yıllık Kalkınma Planı, 1996-2000, Ankara 1995, s.41-49, 111 vd.

124

kalitesini ve maliyetini olumsuz etkilediği ifade edilmektedir. Yine koruyucu sağlık

hizmetlerindeki yetersizliklere dikkat çekilmekte fakat bu yetersizliklerin giderilmesi için

yapılacak herhangi bir çalışmadan bahsedilmemektedir537.

Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planında (2001-2005) da diğer planlarda olduğu gibi

sağlık alanında mevcut sorunlar538 belirtildikten sonra bu alanda amaç, ilke ve politikalar

belirlenmiş, yapılması gerekenler maddeler halinde açıklanmıştır. Buna göre, sağlık

hizmetleri, eşitlik ve hakkaniyet içinde, halkın ihtiyaç ve beklentilerine uygun, kaliteli,

ulaşılabilir, verimli bir şekilde bölgeler ve sosyo-ekonomik gruplar arası sağlık düzeyi

farklılıklarını azaltıcı, çağdaş yaşamın gerekleriyle uyumlu, hasta haklarına saygılı bir şekilde

sunulacaktır. Sağlık hizmet sunumu ve finansmanı birbirinden ayrılacak, “herkese sağlık

sigortası” kapsamında sağlık hizmetinden yararlanma hakkı sağlanacak, sağlık hizmeti

basamakları arasında etkin işleyen hasta sevk sistemi geliştirilecektir539.

Sağlıkla ilgili olarak hukuki ve kurumsal düzenlemeler anlamında ise, öncelikle Sağlık

Bakanlığının görev ve teşkilat yapısı yeniden düzenlenecek, AB normlarına uyum

düzenlemeleri tamamlanacak, koruyucu sağlık hizmetlerinin etkinleştirilmesi amacıyla

mevzuat çalışması yapılacak, aile hekimliği uygulaması için gerekli düzenlemeler

gerçekleştirilecek, hastanelerin rekabet edebilir ve özerk işletmeler haline dönüşebilmesi için

mevzuat uygun hale getirilecek, kamu kesiminde sağlık personelinin tam gün çalışması

özendirilecektir540.

Dokuzuncu Kalkınma Planında (2007-2013)541, sosyal güvenlik sistemindeki

sorunların giderilmesine yönelik olarak; sosyal güvenlik kurumlarının tek çatı altında

toplanması ve genel sağlık sigortasının kurulması amacıyla hazırlanan Sosyal Güvenlik

Kurumu Kanunu ile Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu, TBMM tarafından

kabul edilmiştir. Büyümekte olan sosyal güvenlik açığının, 2007 yılından itibaren yürürlüğe

girecek reform sonrasında, GSYİH’ya oran olarak, Plan dönemi boyunca 2006 yılı seviyesine

537 Serin, s.48. 538 Sağlık alanında mevcut durum, özetle, sağlık insan gücünün ve altyapısının yurt düzeyine dengesiz

dağılımı, kuruluşlar ve hizmet basamakları arasındaki koordinasyon ve işbirliği eksikliği devam etmektedir. Koruyucu sağlık hizmetlerine gerekli öncelik verilememiş ve bu hizmetlerin temel sağlık hizmetleriyle birlikte yaygın, sürekli ve etkili sunulması sağlanamamıştır. Hızlı kentleşmeyle birlikte artan şehirli nüfusun birinci basamak sağlık hizmeti ihtiyacını karşılayacak bir model geliştirilememiş ve aile hekimliği uygulamasına geçilememiştir. Yine hizmet kademeleri arasında etkin hasta sevk sistemi kurulamamış, sigorta kapsamındaki kişilere hekim ve hastane seçme hakkı sağlanamamıştır. Bkz. DPT, Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planı, 2001-2005, Ankara 2000, s.85-86.

539 DPT, Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planı, Sağlık Hizmetlerinde Etkinlik, Özel İhtisas Komisyonu Raporu, Ankara 2001, s.5 vd.; DPT, Sekizinci Beş Yıllık, s.87.

540 DPT, Sekizinci Beş Yıllık, s.88; DPT, Sekizinci-Sağlık Hizmetlerinde Etkinlik, s.5 vd. 541 Dokuzuncu Kalkınma Planı (2007 – 2013), RG., 1.7.2006, 26215 (Mük.).

125

göre daha düşük oranlarda olması hedeflenmektedir. Reform sonrasında emeklilik sisteminin

açığında düşme olmakla beraber tüm nüfusu kapsam içine alan, sağlık hizmetlerine erişimi

kolaylaştıran ve sağlık sigortacılığında ortak standartlar sağlayan genel sağlık sigortası

sisteminin getireceği ek yükten dolayı sosyal güvenlik açığı istenilen seviyede

düşmemektedir. Plana göre ayrıca, sosyal güvenlik sistemi; nüfusun tümünü kapsayan,

toplumun değişen ihtiyaçlarını karşılayabilen, mali sürdürülebilirliği olan ve kaliteli hizmet

sunan bir yapıya kavuşturulacaktır. Sosyal sigorta sistemi, çalışan nüfusun tümünü

kapsayacak şekilde yaygınlaştırılacak ve kayıtdışı istihdam önlenecektir. Sosyal güvenlik

sisteminin mali sürdürülebilirliği aktüeryal dengeler gözetilerek sağlanacaktır. Sosyal sigorta

sisteminin bilgi işlem altyapısında tam otomasyona geçilerek, hak kaybını ve mükerrer

yararlanmayı önleyen etkili, erişilebilir ve sürdürülebilir hizmet sunan bir yapı

oluşturulacaktır. Sosyal güvenlik programlarının verimli ve uyumlu yürütülmesi amacıyla

kuruluşlar arasında, iletişim ve işbirliği sağlanacaktır. Sosyal hizmet ve yardımlar sisteminde

eşitlik, sosyal adalet, etkinlik ve etkililik ilkeleri esas olacaktır. Sistemden yararlanacak

kişilerin belirlenmesi amacıyla ortak bir veri tabanı oluşturularak, nesnel ölçütlerle işleyen bir

tespit mekanizması kurulacaktır.

§ 3. 5510 SAYILI KANUNA KADAR YAPILAN MEVZUAT ÇALIŞMALARI

I- TASARI, TASLAK VE ÇALIŞMA RAPORU ŞEKLİNDEKİ ÇALIŞMALAR

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu kabul edilmeden önce

çok sayıda tasarı, taslak ve çalışma raporu hazırlanmış, ancak sözkonusu çalışmalar farklı

nedenlerle yürürlüğe konulamamıştır. Uygulama olanağı bulamamasına rağmen yeni genel

sağlık sigortası sistemi ile karşılaştırma yapabilmek açısından yapılan çalışmalar önemlidir.

1) 1967 ve 1968 Tarihli Genel Sağlık Sigortası Tasarıları

1967 yılında, dönemin Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı bünyesinde kurulan özel bir

komisyonun altı ay süren bir çalışma sonucu hazırlamış olduğu rapor ve tasarı Bakanlığa

sunulmuş ancak hazırlanan bu tasarı hükümete bile sevk edilemeden kalmıştır542.

1967 tarihli tasarı, yeni yasama döneminde yeniden gözden geçirilmiş, kurulması

planlanan sistemin teşkilat yasası hazırlıklarına da başlanmıştır. Hazırlanan bu tasarılar

İngilizce’ye çevrilmiş ve İngiltere’den Prof.Dr.Forsight davet edilerek, tasarılar

542 Okur, Sağlık Hakkı, s.170-171; Serin, s.141.

126

incelettirilmiştir. 1969’da Adalet Partisi döneminde “Sigorta Yasası” olarak hükümete

sunulan tasarı, Meclis ilgili komisyonlarında görüşülemeden kalmıştır543.

1968 tarihli çalışma raporu ve tasarıda özetle şu hususlara yer verilmiştir. 1968 yılına

gelindiğinde sağlık güvencesine kavuşturulmuş nüfus, toplam nüfusun %12’si (dört milyon

kişi) civarındadır. Bunun dışında kalan nüfus kendi imkanları ile baş başa ya da sosyal yardım

fonlarının garantisiz ve tatmin edici olmayan koruması altındadır544.

Sağlık sigortası uygulamasında ülke nüfusu; endüstri sektöründeki işçiler (Sosyal

Sigortalar Kanunu çerçevesinde koruma altındadır), Emekli Sandığına tabi memur ve

hizmetliler545, tarım sektöründeki işçiler, kendi hesabına çalışanlar, gayri faal nüfus olarak

sınıflara ayrılabilir. Söz konusu sınıflandırma sonucu SSK hastalık sigortası kapsamı (endüstri

sektöründeki işçiler) dışındakilerin tamamını kapsamına alan bir Genel Sağlık Sigortası

modeli planlanmıştır546.

Finansman açısından, kendi hesabına çalışanlar grubu içinde değerlendirilen, tarım

sektöründe kendi hesabına çalışanlar ile gayri faal nüfusun sağlık sigortasının finansmanına

tam olarak katılmayacağı ve bunlardan ödeme güçleri olmayanların primlerinin Devlet

tarafından karşılanacağı kabul edilmiştir. Diğer grupların ise ödeme güçlerinin bulunduğu

kabul edilerek, sağlık sigortasının finansmanına tam olarak547 katılmaları öngörülmüştür548.

Genel sağlık sigortası için örgütlenme modeli olarak, önce merkezde ve bölgelerde

teşkilatlanacak Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı’na bağlı Milli Sağlık Sigortası Kurumu

kurulması öngörülmüştür. Nüfus gruplarının farklı özellikler göstermesi ve bu ülkede geniş

bir teşkilat ağı kurmanın, giderlerde yapacağı artış düşünülerek esnaf dernekleri, sanayi ve

ticaret odaları, ziraat odaları, serbest meslek birlikleri ve odaları, tarım kredi kooperatifleri ve

sağlık ocaklarından primlerin toplanmasında yararlanılması düşünülmüştür549.

543 Sur, Haydar/Atlı, Hakkı, Türkiye’de Sağlık Reformu Çalışmalarına Bir Bakış, Yeni Dünya, S.40, Temmuz-

Ağustos 2001, s.1245; Okur, Sağlık Hakkı, s.171; Serin, s.141. 544 SSYB, Türkiye’de Genel Sağlık Sigortası Kurulması Üzerine Rapor (11 Haziran 1968), Gürsoy Basımevi,

Ankara 1968, s.15. 545 Bahsedilen dönemde memur ve hizmetlilerin hastalıkları halinde tedavi masrafları kurumlarınca

karşılanıyordu. Ayrıca birçok İktisadi Devlet Teşekküllerinde gerek personelin gerekse aile fertlerinin tedavilerini sağlamak üzere sandıklar kurulmuştur. Dolayısıyla bu nüfus grubu sağlık sigortası bakımından hazır durumdadır. Yapılacak iş bir organizasyondan ibarettir. Bkz. SSYB, Rapor 1968, s.16.

546 SSYB, Rapor 1968, s.15 vd. 547 Raporda, primlerin gelirin belli bir yüzdesi olarak tespiti esası getirilmekte, fakat gelirin tam olarak

belirlenemediği durumlarda ilgilinin beyanı veya çeşitli kuruluşların -kamu kuruluşları, meslek örgütleri ve köy ihtiyar heyetleri- yapacağı gelir tahminlerinin dikkate alınması planlanmıştır. Bkz. SSYB, Rapor 1968, s.24-25; Köksal, s.84.

548 SSYB, Rapor 1968, s.16-19; Köksal, s.83-84. 549 SSYB, Rapor 1968, s.27; Köksal, s.84.

127

Kurulması planlanan Sağlık Sigortası Kurumunun sağlık hizmeti üretmeyerek,

ülkedeki bütün tedavi kapasitesinden yararlanması öngörülmüş; hekimler ve kamu-özel bütün

sağlık tesisleri ile anlaşmalar yaparak, sigortalılara sağlık hizmeti sunması planlanmıştır550.

Rapor ve tasarı çerçevesinde sağlanması planlanan yardımlar ise, hastalık ve analık hallerinde

hekim muayenesinden hastanede tedaviye kadar her türlü sağlık hizmeti ile, ilaç ve diğer

tedavi masraflarının karşılanmasıdır551. Genel sağlık sigortası çerçevesinde, geçici iş

göremezlik ödeneği verilmesi ise öngörülmemiştir552.

2) 1974, 1976, 1981 Tarihli Genel Sağlık Sigortası Tasarıları ile 1984 Tarihli

Çalışma Raporu ve Genel Sağlık Sigortası Tasarısı

1974 tarihli Kanun tasarısında, SSK hastalık sigortası ve Silahlı Kuvvetler

kapsamındaki nüfus kitlesi hariç tutulmak üzere, geri kalan nüfus; memurlar ve hizmetliler,

kendi hesabına çalışanlar ve gayri faal nüfus olarak üç gruba ayrılarak söz konusu kişilerin

kurulacak genel sağlık sigortası ile sağlık güvencesine kavuşturulması öngörülmüştür553.

1976 yılına kadar yapılan çalışmalar ve hazırlanan tasarılar kanunlaştırılamamasına

rağmen, Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı çalışmalarını 1970-1976 yılları arasında da

devam ettirmiştir. Söz konusu çalışmalar sonucunda Sigorta ve Teşkilat Kanunları Meclis’e

sunulmuş ancak görüşülemeden kadük kalmıştır554.

Genel Sağlık Sigortası sisteminin kurulması ile ilgili çalışmalar 1980 askeri darbesi

sonrası hızlanmış ve bu konu daha sonraki yıllarda sağlıkla ilgili en önemli gündem

konularından biri haline gelmiştir555. Bu dönemde Milli Güvenlik Kurulu’nun bünyesinde

kurulan 5 Nolu Alt Komisyonun hazırladığı Genel Sağlık Sigortası Tasarısı, 1968 tarihli

tasarının ilkeleri içinde yeni imkan ve ihtiyaçlar göz önünde bulundurularak Meclis’e

sunulmuş ancak dönemin hükümeti konuyu ve tasarıyı ele alamamıştır556.

Genel Sağlık Sigortası konusundaki çalışmalar ANAP hükümetleri döneminde de

devam etmiş, Sağlık Bakanlığı ile Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığının temsilcilerinden

oluşan bir “Çalışma Grubu” bu konuda görevlendirilmiştir. 28 Mart- 3 Mayıs 1984 tarihleri

arasında kesintisiz çalışan grup daha önce yapılan tüm çalışmaları, mevcut raporları

550 SSYB, Rapor 1968, s.26; Köksal, s.84. 551 Tasarıda ayrıca tedavi ve ilaç giderlerinin belli bir yüzdesine sigortalının katılımı da öngörülmektedir. Bkz.

Köksal, s.84. 552 Köksal, s.84. 553 SSYB, Genel Sağlık Sigortası Kanun Tasarısı, SSYB Nüfus Planlaması Genel Müdürlüğü Yayını, Ankara

1974, s.10; Köksal, s.85. 554 Okur, Sağlık Hakkı, s.171; Serin, s.142. 555 Serin, s.142. 556 Soyer, Sağlık, s.7; Okur, Sağlık Hakkı, s.171; Serin, s.142.

128

değerlendirerek çalışmalarının sonucunu bir rapor ve tasarı halinde Sağlık ve Sosyal Yardım

Bakanlığı’na sunmuş ancak bu çalışmadan da bir sonuç alınamamıştır557.

3) 1990 Tarihli Genel Sağlık Sigortası Tasarısı

1990 yılında kamuoyuna sunulan ve ilgili kesimlerden görüş istenen tasarı, bu tarihe

kadar konuyla ilgili yapılmış en ciddi çalışmadır558. Söz konusu tasarı Genel Sağlık Sigortası

adıyla değil; Sağlık Sigortası Kurumu (Sağ-Kur) Kanunu Tasarısı559 olarak anılmakla birlikte

genel sağlık sigortası sistemi kurulması amacıyla yapılmış bir çalışmadır560.

1990 yılında yapılan çalışma çerçevesinde, kurulması planlanan genel sağlık sigortası

sistemi ile bütün nüfusun sağlık güvencesine kavuşturulması ve mevcut sağlık sigortalarının

yeni sisteme devri öngörülmüştür. Genel sağlık sigortası için belirli bir prim oranı tespit

edilmemiş ve prime esas teşkil edecek olan gelirin taban ve tavan sınırları ile tahsil edilecek

prim miktarının her yıl Bakanlar Kurulunca tespit edileceği düşünülmüştür. O dönemde

mevcut olan sosyal güvenlik kuruluşlarının malullük, yaşlılık, ölüm sigortaları kapsamında

olanların genel sağlık sigortası primlerinin ilgili sosyal güvenlik kuruluşu tarafından tahsil

edilmesi ve genel sağlık sigortası sistemine aktarılması planlanmıştır. Yine prim ödeme gücü

bulunmayan veya ödeme gücü yetersiz olan kişilerin primlerinin genel sağlık sigortası

tarafından karşılanacağı öngörülmüştür561.

Genel sağlık sigortası hizmetlerini yürütmek üzere Sağlık Bakanlığı’na bağlı Sağlık

Sigortası Kurumu kurulacaktır. Sağlık Sigortası Kurumu Genel Müdürü’nün başkanlığında

Sağlık Sigortası Koordinasyon Kurulu tesis edilerek, Kurulun danışma ve politika hazırlama

organı olması öngörülmüştür. Ayrıca Katma Değer Vergilerinin ve mevcut fonların

gelirlerinin %5 ile %20 arasındaki aktarmalarla oluşturulacak Sağlık Sigortası Fonu kurulması

da planlanmıştır562.

557 SSYB, Genel Sağlık Sigortası Çalışma Raporu ve Kanun Tasarısı, Ankara 1984, s.6-7; Sur/Atlı, s.1578;

Okur, Sağlık Hakkı, s.171; Serin, s.142; Köksal, s.86. 558 Okur, Sağlık Hakkı, s.171; Dönemin Sağlık Bakanının kişisel gayretleriyle yapılan çalışma sonucu

hazırlanan söz konusu tasarı, Meclis’e sevk edilmiş, ancak yapılan görüşmeler sonucu, gerçekçi bulunmayan yönleri olduğu gerekçesiyle dönemin iktidar partisi ANAP’ın mecliste çoğunluğu elinde bulundurmasına rağmen kabul edilmemiştir. Bkz. Şıvgın, Halil, Genel Sağlık Sigortası İle İlgili Çalışmalar, Sağlık Bakanlığı, Ankara 1990, s.3; Serin, s.142-143.

559 Toplam 37 maddeden oluşan bu tasarı şu kısımlardan oluşmaktadır: Amaç, Genel Esaslar, Görev, Teşkilat, Sağlık Sigortası Koordinasyon Kurulu, Genel Müdürlük, Merkez Teşkilatı, Taşra Teşkilatı, Sorumluluk ve Yetkiler, Mali Hükümler, Çeşitli Hükümler, Yürürlük ve Yürütmedir. Bkz. Okur, Sağlık Hakkı, s.171.

560 Serin, s.143. 561 Sağlık Bakanlığı, Genel Sağlık Sigortası İle İlgili Çalışmalar, Ankara 1990, s.9; Okur, Sağlık Hakkı,

s.171-172; Köksal, s.87. 562 Sağlık Bakanlığı, Çalışmalar, s.16.

129

Tasarıda ayrıca, hekim ve sağlık tesisi seçme serbestisi, sağlık müracaat zincirinin

kurulması ve her kişinin mutlaka aile hekiminin olması öngörülmüştür. Dolayısıyla hastane

tedavisinin başlaması aile hekiminin sevki ile mümkün olacaktır. Yine her hekimin aile

hekimi olarak çalışabilmesine de imkan tanınmıştır563.

1990 tarihli tasarı kanun haline gelmemiştir ancak o dönemde çok sayıda ve ciddi

eleştirilere hedef olmuştur564. Tasarı, sağlık sigortasını düzenlememektedir, sadece kurum ve

finansmanla ilgilidir. Hizmetlerin nasıl verileceğine ve sevk zincirinin nasıl işleyeceğine dair

hüküm bulunmamaktadır565. Uygulanması düşünülen sistem için yeterli alt yapı mevcut

değildir566. Bunların yanında, sağlık sigortasının ilaç tüketimini artıracağı567, “aile hekimliği

sisteminin eğer aile hekimleri nitelikli ise ve sevk zinciri sağlam olursa faydalı olabilir”568

şeklinde görüşler ortaya çıkmıştır.

4) 1992 Tarihli Genel Sağlık Sigortası Kanun Tasarısı Taslağı

Tüm nüfusu kapsamına alan bir sağlık sistemi kurulması yönündeki çalışmalardan bir

tanesi de 1992 yılında hazırlanan Genel Sağlık Sigortası Kanun Tasarısı Taslağıdır569. Ancak,

bu çalışma da diğerleri gibi taslak olmaktan öteye gidememiştir570.

Taslağın genel gerekçesinde, Anayasanın 60. maddesi gereğince devletin, herkesin

sosyal güvenliğini sağlayacak gerekli tedbirleri alması ve teşkilatı kurması gerektiği halde,

halen belirli kesimlerin sosyal güvenceden yoksun olduğu ifade edilerek; amacın haksızlıkları

ortadan kaldırarak sağlık hizmetlerinden hiç yararlanamayan veya gereken ölçüde hizmete

kavuşamayan vatandaşlara bu hizmetin adil ve eşit biçimde temini olduğu belirtilmiştir. Yine

gerekçede, sağlık sigortası kapsamına alınan kişilerin mali olanakları dikkate alınarak, ödeme

563 Köksal, s.88. 564 Okur, Sağlık Hakkı, s.172. 565 Göçer, İlhan, Sağ-Kur Yasa Taslağı Tartışılıyor, Kamu Hizmetleri Araştırma Vakfı Sempozyumu, Nevşehir

15-17 Mart 1990, İşveren, S.6, Mart 1990, s.12 vd.; Yazıcı, H.Avni, Genel Sağlık Sigortası (Sağ-Kur) Kanun Taslağı ve İşçiler, Türk-İş, S.253, Mart 1990, s.27.

566 Güner, Şükrü, GSS Sağlığı Sigorta Edebilir Mi?, Cumhuriyet, 5.3.1990. 567 Domaç, Mehmet, Sağlık Sorunları Sağ-Kur İle Çözülemez, Milliyet, 8.3.1990; Eren, Nevzat, Sağlık

Sigortası Açmazı, Cumhuriyet, 22.3.1990. 568 Uyar, Ali, Sağ-Kur Tekellere Yarayacak, Milliyet, 24.3.1990; Güner, Şükrü, Sağlık Ne Durumda,

Cumhuriyet, 10.1.1992; Aşut, Özen, Halk Sağlığı Alanında Darboğaz, Milliyet, 10.10.1991. 569 Sağlık Bakanlığı, GSS Kanunu Tasarısı Taslağı ve Gerekçesi, Ankara 1992, s.1 vd.; Hasanoğlu, Esat,

Türkiye’de Sağlık Sorunlarının Çözümü ve GSS Üzerine Düşünceler, Sağlık Gazetesi, S.11, 1992; Serin, s.144; Genel Sağlık Sigortası dönemin hükümet programında şu şekilde yer almıştır: Genel Sağlık Sigortası, aşamalı olarak yaygınlaştırılacak ve hiçbir vatandaş genel sağlık sistemi dışında bırakılmayacaktır. Ödeme imkanı olmayan vatandaşların sigorta primleri devlet tarafından karşılanacaktır. Bu çerçevede aşamalı olarak herkese tedavi olma imkanı sağlayan “Yeşil Kart” verilecektir. Bkz. Soyer, Sağlık, s.12.

570 Serin, s.144.

130

güçleriyle orantılı orak prim alınacağı, ödeme gücü bulunmayanların primlerinin kısmen veya

tamamen Devletçe karşılanacağı ifade edilmiştir571.

Taslağın amacı, sağlık güvencesi olmayan kişilere bu güvenceyi sağlamak üzere

“Genel Sağlık Sigortası Kurumu”nu572 kurmak ve sağlık için sigorta ile ilgili esasları

düzenlemek olarak belirlenmiştir (Taslak m.1).

Zorunlu sigortalılık ilkesinin taslakta açıkça ifade edildiği görülmektedir. Buna göre,

Kanun kapsamına giren gerçek kişiler kanun gereği sigortalı olacaklardır; sigortalı olma hak

ve yükümlülüğünden kaçınılamaz ve vazgeçilemez. Sigortalıların yükümlülükleri kapsama

girdikleri tarihte başlar. Sigortalılık sıfatı mevcut sosyal güvenlik kuruluşlarına tabi olarak

çalışılmaya başlanması ile birlikte sona erer (Taslak m.12).

Prim yükümlüsü sigortalılara primlerinin ödenmesinde Devlet katkısının olup

olmaması ve oranı yönünden, hane halkının toplam geliri itibariyle beş gelir basamağı

düzenlenmiştir573. Buna göre, birinci basamakta yer alanlar prim ödemeyecek, ikinci

basamaktakiler aktuaryal primin %25’ini, üçüncü basamaktakiler aktuaryal primin %50’sini,

dördüncü basamaktakiler aktuaryal primin %75’ini, beşinci basamaktakiler ise aktuaryal

primin tamamını ödeyeceklerdir574.

Kanun uygulamaya başlandıktan sonra 3816 Sayılı Ödeme Gücü Olmayan

Vatandaşların Tedavi Giderlerinin Yeşil Kart Verilerek Devlet Tarafından Karşılanması

Hakkında Kanun’un yürürlükten kaldırılması ve söz konusu Kanun çerçevesinde hizmet

alanların Genel Sağlık Sigortası’na dahil edilmesi planlanmıştır (Taslak m.20).

5) Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri ve Aile Hekimliği Kanun Tasarı Taslağı

Taslak, bir sistem bütünlüğü sağlamak amacıyla sağlık hizmetlerine ulaşılmasına

yönelik olarak hazırlanan Sağlık Finansmanı Kurumu Kuruluş ve İşleyiş Kanunu ve

571 Serin, s.145. 572 Kurum, özel hukuk hükümlerine tabi, mali ve idari bakımdan özerk ve tüzel kişiliğe sahip bir kamu kuruluş

olacaktır. Denetim bakımından ise Başbakanlık Yüksek Denetleme Kurumu’na bağlı olacaktır (Taslak m.4). 573 Taslakta, iki erişkin ve üç çocuktan oluşan standart bir aile göz önünde bulundurularak bir hesaplama ve

basamaklama yapılmıştır. Buna göre standart büyüklükteki hane halklarından gelirleri asgari ücretin, 1,2 katı veya düşük olanların birinci basamakta; 1,2 katından fazla, fakat 1,6 katından düşük veya bu miktara eşit olanlar ikinci basamakta; brüt asgari ücretin 1,6 katından fazla, fakat 2,0 katından düşük veya bu miktara eşit olanlar üçüncü basamakta; 2,0 katından fazla, fakat 2,4 katından az veya bu miktara eşit olanlar dördüncü basamakta, 2,4 katından fazla olanlar beşinci basamakta yer alır. Büyüklüğü standarttan farklı olan hane halklarının hangi gelir basamağında yer alacakları, hane halkının gelirinin tümü, birey sayısı ve bireylerin yaşları göz önüne alınarak Sağlık Koordinasyon Yüksek Kurulunca belirlenecektir (Taslak m.14).

574 Serin, s.146; Birinci basamaktakilerin primlerin tümü; ikinci, üçüncü ve dördüncü basamakta yer alanların ödedikleri prim payı ile aktuaryal prim arasında kalan farklar Devlet bütçesinden kuruma ödenecektir (Taslak m.14).

131

hastanelerin özerkleşmesine yönelik olarak hazırlanan Hastane ve Sağlık İşletmeleri Temel

Kanunu tasarısı ile eş zamanlı (1995) olarak hazırlanmıştır575.

Taslağın genel gerekçesinde, dünyada olduğu gibi Türkiye’de de sosyo-ekonomik

değişimlere paralel olarak sağlık hizmetlerinin kapsamı ve hizmet kullananların talepleri ile

nüfus yapısının değiştiği, sağlık hizmetlerinin sunumunda teknolojik ve bölgesel farklılıkların

ortaya çıktığı ifade edilmiştir. Sağlık insan gücünün nitelik, nicelik ve görev tanımlarında

kapsamlı değişiklikler olduğu ve özellikle büyük şehirlerde birinci basamak tedavi

hizmetlerinin halka ulaştırılmasında büyük sıkıntılar olduğu, bunun sonucunda hastanelerde

yığılma olduğu, dolayısıyla kaliteli bir sağlık hizmeti verilemediği vurgulanmıştır. Söz

konusu değişimlerin, konuyla ilgili mevzuatın gözden geçirilerek ülke şartlarına ve gelişen

dünya normlarına uygun hale getirilmesinin zorunlu olduğu belirtilmiştir. Planlanan

değişikliklerle sağlık sisteminin reformize edileceği, herkese hizmet alacağı aile hekimini

serbestçe seçme hakkı tanınacağı, hizmette rekabet ortamı anlayışının tesis edilerek etkili,

verimli, kaliteli ve eşit hizmet sunumunun kendiliğinden ortaya çıkacağı savunulmuştur. Bu

yapılanmada Sağlık Bakanlığının ulusal sağlık politikasını belirleyecek, strateji-program

geliştirecek ve denetimi sağlayacak bir konuma getirileceği ifade edilmiştir576.

Hazırlanmış olan taslağa göre, birinci basamak sağlık birimlerinin en altında sağlık

evi577, ikinci sırada sağlık ocakları578, üçüncü sırada ise kamu sağlığı merkezleri579 bulunur580.

Taslağın getirmeyi düşündüğü aile hekimliği uygulaması ise, asgari standardı yönetmelikte

tespit edilmiş bir mekanda, kayıtlı kişilerin sağlığını korumak ve geliştirmek üzere kişiye

575 Serin, s.148. 576 Serin, s.148. 577 Kırsal 500-1000 nüfuslu köy ve köyler, merkez ilçeler dahil olmak üzere ilçe merkezlerinde 1000-1500

nüfusa göre belirlenen her bir kesim, bir sağlık evi hizmet alanını meydana getirir (Taslak m.5). 578 Kırsal alandaki sağlık evlerinin ulaşım ve coğrafi şartları göz önünde bulundurularak sağlık ocaklarına

bağlanması suretiyle bir sağlık ocağının hizmet alanı belirlenir. Ancak sağlık ocağı hizmet alanı, nüfusu 3000’den az ve 5000’den fazla olamaz (Taslak m.9). Sağlık ocağında kişiye ve çevreye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri, ilk yardım ve acil müdahale, hasta takibi, laboratuar hizmetleri, sağlıkla ilgili kayıt, bildirim ve istatistik işlemlerinin yürütülmesi gibi görevler yerine getirilir. Bu görevlerin yerine getirilmesi sırasında bölgesinde aile hekimine kayıtlı nüfus varsa aile hekimi ile işbirliğine gidilir (Taslak m.12).

579 Merkez ilçeler dahil olmak üzere her ilçe merkezinde bir kamu sağlığı merkezi kurulur (Taslak m.13). Kamu sağlığı merkezlerinde sağlık ocaklarında yapılan hizmetler yanında sektörler arası işbirliği ve mevzuatın gerektirdiği diğer işlemler de yerine getirilir (Taslak m.16). Bunun yanında kamu sağlığı laboratuarı planlanmış ve anılan laboratuarda; koruyucu sağlık hizmetlerini yönlendirmek amacıyla fiziki, biyolojik ve sosyal çevreden kaynaklanan, insan sağlığını olumsuz yönde etkileyen unsurların, gıda maddelerinin, içme ve kullanma sularının, insan sağlığını ilgilendiren eşya ve levazımın; ayrıca çevreyi olumsuz yönde etkileyen diğer unsurların mikrobiyolojik, fiziksel ve kimyasal yönden tetkik, tahlil ve teşhisi gibi işlemler yapılır (Taslak m.18).

580 Serin, s.149-150.

132

yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ve birinci basamak sağlık hizmetlerinin verildiği birim

olarak tanımlanmıştır581.

6) Sağlık Finansmanı Kurumu Kuruluş ve İşleyiş Kanunu Tasarısı

Tasarı, Nisan 1995’te Sağlık Bakanlığı tarafından Maliye Bakanlığı ve DPT ile

mutabakat sağlanarak hazırlanmıştır582.

Çıkarılmak istenen Kanunun amacı, sosyal sağlık güvencesi olmayanlara sağlık

güvencesi sağlamak, genel sağlık sigortasına geçmek ve mevcut sosyal sağlık sigortası

uygulamalarını tüm nüfusu kapsayan genel sağlık sigortası sistemi çerçevesinde

bütünleştirecek bir kurum tarafından yürütülmesine ilişkin yapılacak düzenlemelere göre

genel sağlık sigortası işlemlerini yürütmek üzere, Sağlık Finansmanı Kurumunu kurmak ve

genel sağlık sigortasının usul ve esaslarını belirlemek olarak açıklanmıştır (Tasarı m.1).

7) Sağlık Finansmanı Politika Seçenekleri Çalışması

a) Genel Olarak

Sağlık Finansmanı Politika Seçenekleri Çalışması, T.C. Başbakanlık Hazine

Müsteşarlığı ve T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü için Avustralya

Sağlık Sigortası Komisyonu tarafından hazırlanmıştır583.

Çalışmanın genel bilgi kısmında Türkiye’deki sağlık hizmetlerinin sorunları tespit

edilmiş ve araştırmanın amacı ifade edilmiştir584. Buna göre, bütün ülkede ve içinde yaşayan

insan grupları arasında sağlık durumu konusunda büyük farklılıklar bulunmaktadır. Ülke, bir

bütün olarak benzer ekonomik kalkınma düzeyindeki ülkelere göre milli hasılasının daha

azını sağlık hizmetleri için harcamaktadır. Kişi başına hastane ve sağlık hizmetleri kullanımı

OECD ortalamasının yaklaşık yarısı kadardır585.

581 Uz, M.Hulki, Sağlık Reformunda Aile Hekimleri İçin Önerilen Ödeme Modelinin Uluslararası Deneyimler

Işığında Değerlendirilmesi, Yeni Dünya, S.40, Temmuz- Ağustos 2001, s.1686; Aile hekiminin görevleri, kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetlerini yerine getirmek, ilk yardım, acil müdahale, birinci basamak tedavi hizmeti, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinin evde ve ayakta takibi, laboratuar hizmetleri, sağlıkla ilgili kayıt, bildirim ve istatistik işlemlerini yürütmek ve sözleşme ile verilen diğer görevleri yerine getirmek olarak belirlenmiştir (Taslak m.21). Vatandaşlar açısından, aile hekimine kaydolmak zorunludur, ancak herkes hizmet alacağı aile hekimini serbestçe seçebilir; zorunlu haller dışında seçilen aile hekimi altı aydan önce değiştirilemez (Taslak m.20).

582 Serin, s.151. 583 Health Insurance Commision of Australia, s.1-95. 584 Health Insurance Commision of Australia, s.1-6. 585 Karşılaştırmalı rakamların ihtiyatla yorumlanması gerekir. Çünkü Türkiye, birçok gelişmiş ülkeden çok

daha genç bir nüfusa sahiptir. Nüfusun sadece %4.3’ü 65 yaş ve üzerindedir. Bu ortalama OECD ülkeleri için %14 dolayındadır. Türk nüfus yapısı, OECD’nin yapısına benzer bir durumda olsaydı hastane kullanımı yaklaşık %50 daha yüksek olacak ve sağlık hizmetleri için kullanılan GSMH payına yaklaşık %1.5 eklenecekti. Bkz. Health Insurance Commision of Australia, s.9.

133

Nüfusun yarıdan biraz daha fazlası SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı’ndan oluşan üç

Sosyal Güvenlik Kuruluşu tarafından sigortalanmıştır. Devlet ödenekleri, sigortalı

olmayanlara sigortalı kişilere uygulanan hizmetlerin düzeyinde hizmet verilmesi için yeterli

değildir. Zaten bu araştırma hakkındaki ana çerçeve, Türkiye’deki mevcut sağlık sistemini

“mali olarak sürdürülemez” şeklinde tanımlamıştır. Bununla birlikte finansman tek sorun

değildir. Bunun yanında, etkin sevk sisteminin bulunmayışından dolayı kaynakların verimsiz

kullanımı, hastanelerin kötü idare edilmesi, kaynak ve personel dağılımında coğrafi

eşitsizlikler, aşırı merkezileştirilmiş idare, bazı hizmetlerde düşük kalite, sağlık mesleğindeki

kişilerin, hastaların gereksinimlerine yetersiz yanıt vermesi ve sağlık sektöründeki verilerin

güvenli olmayışı sayılabilir. Bu nedenlerle son hükümet politikaları iki amaca yönelmiştir.

Bunlardan birincisi genel sağlık sigortası uygulamasının gerçekleştirilmesi, ikincisi de sağlık

kuruluşlarının yönetiminde reform yapılmasıdır586.

Sağlık Finansmanı Politika Seçenekleri Çalışmasının amacı şu şekilde ifade

edilmiştir587:

a) Gelecek on yıl içinde mevcut politikalar ve uygulamalar çerçevesinde başarısını ve

sonuçlarını değerlendirebilmek amacıyla yürürlükteki sağlık finansmanı sisteminin modelinin

oluşturulması (statüko),

b) Toplam maliyetler üzerindeki etkileri açısından alternatif politika seçeneklerinin

sonuçlarının, bu maliyetlerin dağılımının ve bunların kamu hazinesi üzerindeki etkilerine

ilişkin bir model oluşturulması,

c) Tercih edilen seçenek- seçeneklerin belirlenmesi ve tercih edilen duruma geçişin

nasıl gerçekleştirilebileceğinin açıklanmasıdır.

İlave amaçlar arasında ise, özel sigortanın bütünleştirilmiş bir sistemde oynayabileceği

rolün, kullanıcı ödemelerinin yeri, gerek sağlık kuruluşlarında gerekse Sosyal Güvenlik

Kuruluşlarında idare reform yönünün incelenmesi bulunmaktadır.

b) Genel Sağlık Sigortası Önerisi

Öneri öncelikle düşük gelirlilere ve sigortasız kırsal nüfusa yönelik olarak Türkiye’de

o dönemde mevcut uygulamanın bir uzantısıdır. Genel sağlık sigortası önerisi kapsamında şu

hususlar öngörülmüştür588:

586 Health Insurance Commision of Australia, s.1-3. 587 Health Insurance Commision of Australia, s.4-5. 588 Health Insurance Commision of Australia, s.62.

134

a) Mevcut sosyal güvenlik kuruluşları kapsamında sigorta hakkı bulunan kişilere

yönelik halihazırdaki düzenlemelerin sürdürülmesi; başka bir program kapsamında sigorta

hakkı bulunmayan herkes için üyelik prensibi,

b) Düşük gelirliler için devlet sübvansiyonu bulunmak kaydıyla tam maliyeti yansıtan

primler. Asgari ücretin 1,2 katı kazancı olan üyeler aktüaryal olarak hesaplanmış primin

%10’unu ödeyecek, asgari ücretin 1,2 ile 2,4 katı arası gelir bölümü için sübvansiyon

basamaklar şeklinde azaltılarak; 2,4 katın üzerindeki gelir seviyesi için sıfırlanacak; prim ve

ödemlerde esas alınacak birimin katkıyı yapan üye ile birlikte kabul edilen bağımlılar olması,

c) Hizmetlerin il sağlık idareleri vasıtasıyla hizmet sunucular ile olası katkı paylarını

içeren tam maliyet sözleşmeleri çerçevesinde satın alınması.

Nihai hedef ise genel kapsamdır. Genel Sağlık Sigortası, tek bir sağlık finansman

idaresine esas oluşturabilecek dördüncü bir sigorta kuruluşu Sağlık Finansmanı Kurumunu

(SFK) meydana getirecektir. Bunun sonucunda, sistem, dördüncü bir sosyal güvenlik

kuruluşu aracılığıyla halihazırdaki tüm sigortalıları kapsayacak; ağırlıklı hizmet sunan kamu

kuruluşları üzerinden işleyecek; tam maliyeti karşılayacak; giderlerini, devlet hastaneleri ve

doktorlar dahil olmak üzere tüm hizmet sunuculardan karşılayacaktır. Böylelikle dolaylı

sübvansiyon yeni sigortasız hastalar açısından ortadan kaldırılacak, fakat mevcut programlarla

kapsanan insanlar açısından sürdürülecektir. Doğal olarak SFK’ya prim ödeyen düşük

gelirlilere yardımda bulunulacaktır589.

c) Türkiye İçin Tercih Edilen Seçenekler

Uluslararası kabul gören düşünceye göre adil şartlar altında herkese erişim imkanı

verebilecek tek oluşum ulusal bir sağlık sistemidir. Kanuni düzenlemeler yapılmadığı takdirde

genel sağlık sigortası uygulamasının sağlık hizmetlerinin hem fiyatını hem de hacmini

artıracağı da kabul edilmektedir. Bu nedenle maliyet kontrolü için ya tek ödeyicili sisteme ya

da çok sayıda idare kullanılacaksa hizmetlerin sunulduğu ya da satın alındığı koşulların aynı

olmasına gerek duyulmaktadır. Tüm bunlara rağmen, sağlık hizmetlerinde yüksek düzeyde

kişilerarası aktarmaların (çapraz sübvansiyon) engellenemeyeceği açıktır. Yaşlıların ve kronik

hastaların gençler ve sağlıklılar, yoksulların ise zenginler tarafından desteklenmesi gereklidir.

Bu aktarmalar vergi/ sübvansiyon önlemleri kanalıyla sağlanabilir590.

589 Health Insurance Commision of Australia, s.64. 590 Türkiye’nin mevcut sistemi bu özelliklerden hepsini ilke olarak içinde barındırmaktadır. Kanunlar, resmen

istihdam altında bulunan herkes, bunların bağımlıları ve serbest meslek sahiplerinin büyük bölümü için sosyal sigortayı zorunlu kılmıştır. Devlet kendi mevcut çalışanlarının ihtiyaçlarını doğrudan karşılar ve emekli memurlar ile askeri personelin sigortalarına önemli düzeyde katkıda bulunur. Sigorta ayrımsızdır ve

135

Çalışmaya göre, Türkiye’de sağlık sistemi ile ilgili hiçbir düzenleme olmaması

varsayımında tercih edilen sistem şu şekilde olurdu591:

a) Bir standart hizmet paketi için genel kapsam garantisi veren, sağlık sigortası

finansmanını emekli aylıklarının finansmanından ayıran, tek bir sağlık sigortası kurumu

meydana getiren ve devletin genel gelirlerinden destekle birlikte bütün gelir sahiplerinden

kişisel bir katkıyı gerekli kılan592 bir sistem,

b) Çalışanların bireysel katkılarıyla ilgili olarak değil de genel finansmanın bir bölümü

olarak işveren finansmanını muhafaza eden, prim katkılarını tahakkuk eden gelirle

ilişkilendiren, prim tahakkuk ve tahsili işini vergi dairesine veya benzer yetkilere sahip yarı-

resmi bir organa bırakan, hizmetlerden yararlanma hakkını prim ödeme yükümlülüğünden

ayıran593 bir sistem,

c) Sigortayı hizmet sunumundan ayıran bir sistem594,

d) Ayrı hizmet bedelleri yoluyla değil, hizmet sunucular ile kapsamlı hizmet

sözleşmeleri yoluyla idari maliyetleri asgariye indiren bir sistem,

e) Kontrollü şartlar temelinde standart paket önerisindeki hizmetler için ilave özel

sigortaya izin veren bir sistem.

Böyle bir sistem dayanışma ilkesine uygun, asgari idari maliyetten hizmetlere erişimi

garanti eden, kişisel katkıların istenilen şekilde yapılandırılmasını mümkün kılan, dahili

transferler ve sübvansiyonlar ile ilgili olarak şeffaf olurdu595.

8) Kişisel Sağlık Sigortası Sistemi ve Sağlık Sigortası İdaresi Başkanlığı Kuruluş

ve İşleyiş Kanunu Tasarı Taslağı

Kişisel Sağlık Sigortası Sistemi ve Sağlık Sigortası İdaresi Başkanlığı Kuruluş ve

İşleyiş Kanunu Tasarı Taslağı, 1998 yılında Sağlık Bakanlığı bünyesindeki Sağlık Projesi

Genel Koordinatörlüğü nezdinde yapılan çalışmalar sonucu ortaya çıkmıştır. Taslağın

katkılar büyük oranda gelire bağlıdır. Devlet hastanelerinde hiçbir hasta geri çevrilmez, ancak acil olmayan tedaviler için ücret alınır. Ancak uygulama idealin çok gerisindedir. Bkz. Health Insurance Commision of Australia, s.75.

591 Health Insurance Commision of Australia, s.79-85. 592 Bundan farklı olarak genel bütçe baskısına açık olması ve üyelerde açık bir sahiplik duygusu olmayışı

nedeniyle tamamen vergiyle finanse edilen bir sistem tercihi doğru olmayabilir. Bkz. Health Insurance Commision of Australia, s.80.

593 Primleri ödememek hizmetlerden yararlanma hakkı üzerinde kısıtlamalara değil para cezalarına veya diğer cezalara tabi bir kurumsal suç olur; dolayısıyla hizmet sunucuların sigorta statüsünü tahkik ve teyit etmelerine gerek kalmaz. Bkz. Health Insurance Commision of Australia, s.80.

594 Kamu kuruluşları tarafından sunulanlar dahil olmak üzere hizmet ücretleri tam maliyet esasına göre ödenecek, böylece devlet sübvansiyonları hizmet sunan kuruluşların bütçelerinden sigorta havuzuna bir katkı şeklinde geçer ve sosyal adalet ise bu havuzda kişisel katkıların yapısında vücut bulur. Bkz. Health Insurance Commision of Australia, s.81).

595 Health Insurance Commision of Australia, s.81.

136

meydana getirilmesi çalışmalarında, DPT, Hazine Müsteşarlığı, Adalet Bakanlığı, Maliye

Bakanlığı ile Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığından temsilciler bulunmuş taslak ortak

mutabakatla hazırlanmıştır596.

Taslağın genel gerekçesinde, böyle bir çalışmanın ortaya çıkış gerekçeleri şu şekilde

ifade edilmiştir: Ülkemizde kişisel sağlık hizmetlerinden yararlanma, kişilerin gelir düzeyleri

ve bölgeler itibariyle büyük farklılıklar göstermektedir. Sağlık hizmetlerinin etkinliğinden en

çok, belirli gelişmiş bölgelerde oturan ve mali olanakları daha yüksek kişiler yararlanmakta,

bu imkanlara sahip olmayanlar ise mağdur olmaktadır. Esasen, kamu sağlık harcamalarının

büyük bir bölümü devletçe sübvanse edilmekte ve sağlık kuruluşları, maliyetinin çok altında

bir bedel karşılığında hizmet vermektedir. Bu durum ise belirli kimselerin sağlıkla ilgili devlet

yardımlarından daha fazla yararlanmaları sonucunu doğurmaktadır597.

9) Sağlık Sandığı Kurumu Genel Müdürlüğü Kanun Tasarısı Taslağı

Türkiye’de herkesi sağlık sigortası kapsamına almayı amaçlayan çalışmalardan bir

tanesi de Eylül 1999’da hazırlanan Sağlık Sandığı Kurumu Genel Müdürlüğü Kanun Tasarısı

Taslağıdır. Bu döneme kadar ki taslakların çoğu Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel

Koordinatörlüğünce hazırlanmışken, söz konusu taslak Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü

tarafından hazırlanmıştır. Ancak yapılan bu çalışma da diğerleri gibi bir sonuca

ulaşamamıştır598.

Taslakta yer alan hükümler incelendiğinde genel olarak diğer çalışmalardaki

düzenlemelere benzer hükümler yer almakla birlikte diğerlerinden daha ayrıntılı ve farklı

hükümlere de yer verilmiştir599.

596 Sağlık Bakanlığı, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Kişisel Sağlık Sigortası Sistemi ve Sağlık

Sigortası İdaresi Başkanlığı Kuruluş ve İşleyiş Kanunu Tasarı Taslağı ve Gerekçeleri, Yayınlanmamış Taslak Doküman, Ankara 1998, s.1 vd.; Serin, s.161; Taslağın tümü hakkında ayrıntılı bilgi için bkz. Çakmak, Şadan, Sağlık Hakkı Çerçevesinde Kişisel Sağlık Sigortası Sistemi ve Sağlık Sigortası İdaresi Başkanlığı Kuruluş ve İşleyiş Kanunu Tasarı Taslağının İncelenmesi, Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, İstanbul 1998, s.38-95.

597 Çakmak, s.39-40; Sağlık Bakanlığı, Kişisel Sağlık Sigortası, s.22-23. 598 Serin, s.164. 599 Taslağın amacı, tüm vatandaşlara ve ülke sınırları içinde yaşayanlara sağlık güvencesi temin etmek üzere

Sağlık Sandığı Kurumu’nu kurmak, kurumun işleyişi ve sağlık sigortasına ilişkin usul ve esasları düzenlemek olarak tespit edilmiştir (Taslak m.1). Amaç kısmında açıkça belirtildiği gibi kapsama sadece vatandaş olanlar değil ülkede yaşayan herkes dahil edilmek istenmiştir. Sağlık yardımlarından yararlanacak sigortalıların, sigortalı sayıldıkları tarihten itibaren en az üç aylık prim ödemiş olmaları veya kendileri için en az üç aylık prim ödenmiş olması aranmaktadır. Prim ödemelerini süresinde yapmayan prim yükümlüsü sigortalılar ile sağlık yardımı açısından bakmakla yükümlü olduğu kişiler, ödenmemiş primleri ile zam ve cezalarını ödeyinceye kadar öngörülen yardımlardan yararlanamazlar (Taslak m.19/11-12). Sigortalılar düzenlenen sevk esasına uygun hareket ettikleri takdirde teminat paketindeki bütün haklardan yararlanacaklar, aksi halde aldıkları hizmetin ücretini kendileri ödeyecektir. Teminat paketi dışında ek hizmet almak isteyen kimseler bu hizmetin karşılığını kendileri ödeyerek hizmeti alabileceklerdir (Taslak 19/15). Sağlık yardımları yanında, hastalık nedeniyle iş göremez duruma gelenlere iş göremezlik derecesine

137

II- GENEL SAĞLIK SİGORTASINA GEÇİŞ SÜRECİNDE ÇIKARILAN KANUNLAR 1) Yeşil Kart Uygulaması

a) Genel Olarak

1991 genel seçimlerinden sonra Genel Sağlık Sigortasını aşamalı olarak

gerçekleştirme ve yaygınlaştırma amacıyla 18.6.1992 tarih ve 3816 sayılı Ödeme gücü

olmayan Vatandaşların Tedavi Giderlerinin Yeşil Kart Verilerek Devlet Tarafından

Karşılanması Hakkında Kanun600 kabul edilmiştir601.

Yeşil kart, sağlık harcamalarını kendi imkanları ile karşılayamayacak durumda olan ve

ödeme gücü bulunmayanların tedavilerinin ücretsiz olarak devlet tarafından karşılanmasını

sağlayan bir karttır602. Başka bir ifade ile, yeşil kart, hiçbir sosyal güvenlik kurumunun

güvencesi altında olmayan ve sağlık giderlerini karşılayacak ekonomik gücü bulunmayan

kişilerin öncelikle yataklı tedavi kurumlarından yatarak yararlanacakları teşhis, tedavi,

ameliyat hizmetleri bedellerinin genel sağlık sigortası uygulamasına geçilinceye kadar

karşılanmasını amaçlayan bir sosyal yardım sistemidir603.

b) Kapsam

3816 sayılı Kanunun hangi kişi gruplarına uygulanacağı ve hangi yardımların Kanun

kapsamında değerlendirileceği Kanunun ve Yönetmeliğin604 2. maddelerinde ifade edilmiştir.

Buna göre, bu Kanun; hiçbir sosyal güvenlik kurumunun güvencesi altında bulunmayan ve bu

Kanunun öngördüğü usul ve esaslar çerçevesinde belirlenecek aylık geliri veya aile içindeki

göre, geçici veya sürekli iş göremezlik ödeneği ödenmesi de öngörülmüştür. Söz konusu ödeneğe hak kazanabilmek için sigortalının, hastalandığı tarihten önceki bir yıl içinde en az yüz yirmi gün prim ödemiş olması şartı aranmıştır. Yine iş göremezlik ödeneğinin sigortalının prime esas kazancının 2/3'ü kadar olması ve sigortalı iyileşinceye kadar ödenmesi öngörülmüştür (Taslak m.20). Taslakta yer alan geçici madde ile mevcut sosyal güvenlik kuruluşlarının sağlık sigortası uygulamalarının Sağlık Sandığı Kurumu Genel Müdürlüğü kurularak kanunun tüm hükümleri yürürlüğe girinceye kadar devam etmesi öngörülmüştür (Taslak Geçici m.1).

600 RG. 3.7.1992, 21273. 601 Oral, A.İlhan, Sağlık Güvencesi ve Yeşil Kart’ın Türk Sağlık Sistemi İçindeki Yeri, Prof.Dr. Kamil

Turan’a Armağan, Kamu-İş, C.7, S.2, Ankara 2003, s.397-398; Maral, Işıl, Yeşil Kart, Toplum ve Hekim, C.10, S.69-70, Eylül- Aralık 1995, s.126; DPT, Türkiye’de Sağlık Hizmetleri, Sağlık Sigortasının Temel İlkeleri ve Maliyet Tahmini ve Yeşil Kart Uygulaması, Ankara 1992, s.8 vd.; Tuncay/Ekmekçi, s.102; Güzel/Okur, s.652-653; Serin, s.112; Alper, Sosyal Güvenlik, s.55.

602 Sağlık Bankalığı, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Yeşil Kart Uygulamasının Değerlendirilmesi, Ankara 1992, s.1; Oral, Yeşil Kart, s.396.

603 Oral, Yeşil Kart, s.397. 604 Ödeme Gücü Olmayan Vatandaşların Tedavi Giderlerinin Devlet Tarafından Karşılanması Ve Yeşil Kart

Uygulaması Hakkında Yönetmelik (13.06.2003/25137, 17.03.2004/25405, 22.12.2004/25678 ve 31.03.2005/25772 sayılı yönetmelik değişiklikleri de işlenmiş olarak), RG. 13.8.1992, 21314.

138

gelir payı605 4857 sayılı İş Kanununa göre belirlenen asgari ücretin vergi ve sosyal sigorta

primi dışındaki miktarının 1/3'ünden az olan ve Türkiye'de ikamet eden Türk vatandaşlarının;

a) Türkiye'deki yataklı tedavi kurumlarında yatarak görecekleri tedavi hizmetlerini ve

her türlü masraflarını,

b) Türkiye'deki sağlık kurum ve kuruluşlarında ayakta tedavi kapsamında görecekleri

muayene, tetkik, tahlil, pansuman, diş çekimi ile diş protez ve gözlük hizmetlerini ve ilaç

bedellerini606,

c) Doksan günün aşılmaması kaydıyla Yeşil Kart hamili anne ve/veya babanın yeni

doğan bebeğinin Yeşil Kartı çıkarılıncaya kadar, acil tıbbi müdahale ve tedavi gerektiren ve

annenin doğum yaptığı hastanedeki tedavi giderleri ile sevk edildikleri sağlık kurum ve

kuruluşlarında uygulanan yatarak ve ayakta tedavileri ve bunların giderlerini,

d) Doksan günün aşılmaması kaydıyla acil tıbbi müdahale ve tedavi gerektirdiği için

hastaneye yatırılan hastaların yeşil kart çıkarılıncaya kadar hastanede yapılan tüm

masraflarını,

e) Tedavi hizmetlerini verecek kurum ve kuruluşları kapsar.

Ancak, herhangi bir sağlık güvencesi altında olanlara bağımlı olarak sağlık

hizmetlerinden yararlanması gerekenler, silah altında bulunanlar ve sağlık güvencesi olan

yüksek öğrenim öğrencileri bu Kanun kapsamı dışındadır.

605 3816 sayılı Kanunun 4. maddesine göre: “Bu Kanunun uygulanmasında; ikinci maddede öngörülen aylık

gelir veya gelir payı, aynı hanede yaşayan eş, ana, baba ve çocuklar ile üçüncü dereceye kadar hısımların gelirleri esas alınarak hesaplanır. Hane halkı gelirinin hesaplanmasında herbir kişinin; a) Hizmet karşılığı olarak ücret veya yevmiye gibi nakdi gelirleri, b) Nakdi tarım gelirlerinin tutarı, c) Menkul veya gayrimenkul kira, faiz ve temettü gelirleri, d) Devletten, özel teşebbüslerden veya başka kişi ve kuruluşlardan elde ettikleri nakdi transfer ve hibe gelirleri, e) Yukarıdaki bendlerde belirtilen türlerden ayni gelirleri göz önünde tutulur. Hane halkının herbirinin yukarıdaki fıkraya göre elde ettikleri nakdi ve ayni bütün gelirlerinin toplamı hanede yaşayan hısımların sayısına bölünerek herbirinin gelir payının ikinci maddede belirtilen miktarın altında olup olmadığı tespit edilir”.

606 3816 sayılı Ödeme Gücü Olmayan Vatandaşların Tedavi Giderlerinin Yeşil Kart Verilerek Devlet Tarafından Karşılanması Hakkında Kanun’un bazı maddelerini değiştiren 5222 sayılı Kanun 21.07.2004 tarih ve 25529 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe girmiştir. 5222 sayılı Kanun’a göre Yeşil Kart hamili kimselerin ayakta tedavi kapsamında görecekleri muayene, tetkik, tahlil, pansuman, diş çekimi, diş protez, gözlük hizmetleri ve ilaç bedelleri de Kanun kapsamına dahil edilmiştir. 5222 sayılı Kanun gereğince yeşil kart hamili kimselerin ilaç bedelleri de Kanun kapsamında değerlendirilecek ve usulüne uygun olarak yazılan reçeteler, serbest eczanelerden temin edilebilecektir (Genelge 2004/132, Konu: Yeşil Kart Uygulamaları 01.11.2004/18642, Sayı: B100THG0740007, T.C.Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü); 5222 sayılı Kanundan önce ilaç bedelleri uygulama kapsamında değildi ve bu durum uygulamanın yeterliliğini şüpheye düşürmekteydi. Bkz. Maral, Işıl/Aycan, Sefer/Saraç, Ayşegül/Bumin, M.Ali, Yeşil Kart Alan Kişilerin Bazı Özellikleri ve Yeşil Kart Kullanımı, Toplum ve Hekim, S.71, Ocak- Şubat 1996, s.15 vd.; Serin, s.113.

139

c) Uygulamadan Yararlanma

Kanun'dan yararlanmak isteyenler Yeşil Kart Başvuru ve Bilgi Formu'nu doldurup

imzalayarak, ikametgahları merkez ilçede ise valiliğe, diğer ilçelerde ise kaymakamlığa

başvururlar. Başvurular, Yeşil Kart Uygulaması Kayıt Defterine işlenir. Aynı hanede yaşayan

reşit kimselerin başvuruları ayrı ayrı yapılmış olsa bile aynı hane için tek bir numara verilerek

ve Yeşil Kart ile ilgili bütün işlem ve yazışmaları ihtiva eden bir Yeşil Kart Bilgi ve işlem

Dosyası açılarak, aynı hane halkından başvuruda bulunanların işlemleri birlikte yürütülür

Yön.5)607.

Kendilerine Yeşil Kart verilenler, valilik veya kaymakamlık tarafından kayıtlı

bulundukları nüfus idaresine bildirilir ve nüfus idaresince kaydedilirler. Bunlardan, nüfus

kaydını bilahare başka yere nakledenler, nüfus idaresince valilik veya kaymakamlığa derhal,

bildirilirler. Yeşil Kart verilen kimsenin ölümü, boşanması, evlenmesi veya vatandaşlık

hakkının sona ermesi halinde de, ilgili nüfus idaresi, bu değişiklikleri Yeşil Kartın verildiği

valilik veya kaymakamlığa bildirmek zorundadır (Yön.11).

dd) Finansman

Yeşil Kart Kanunu kapsamında sağlanacak sağlık hizmetlerinin bedelini karşılamak

üzere Sağlık Bakanlığı bütçesine yeterli ödenek konulur. Bu ödeneğin miktarı, Yeşil Karttan

607 Kanun'dan yararlanmak üzere valilik veya kaymakamlığa ilk olarak başvuranların Yeşil Kart Başvuru ve

Bilgi Formları, muhtarlıklara, nüfus müdürlüğüne, defterdarlık veya malmüdürlüğüne, tapu sicil müdürlüğüne, belediye başkanlığına ve gerekli görülen hallerde emniyet veya jandarma teşkilatı ile diğer kurum ve kuruluşlara havale edilir. Hane halkı bildirimi, hane halkına mensup olarak beyan edilen kimselerin aynı hanede mutad olarak yaşayıp yaşamadıkları bakımından, öncelikle ilgili muhtarlıkça tasdik edilir. Hane halkındaki değişiklikler de, en kısa zamanda muhtarlık tarafından valilik veya kaymakamlığa bildirilir. Gerekli görülen hallerde, emniyet ve jandarma teşkilatı, Yeşil Kart Başvuru ve Bilgi Formu ile beyan edilen hanenin ve hane halkının durumunu araştırarak, sosyal yaşantı düzeyi ve kayıtlarda görülmeyen ekonomik ve mali durumları hakkındaki tespitlerini Form'da göstermek suretiyle Kurul'a bildirir (Yön.7). Kurul (talebi karara bağlayacak il veya ilçe idare kurulu) tarafından Yeşil Kart talep edenler hakkında bilgi vermesi istenilen kurum ve kuruluşlar da, istenilen hususlardaki açıklayıcı bilgileri vermek zorundadırlar (Yön.7). Kurullar; Kanun'dan yararlanmak isteyenlerin başvuruları ile ilgili araştırma ve incelemeler üzerine, aynı hanede yaşayanların ücret veya yevmiye gibi hizmet karşılığı olan gelirleri, tarım gelirleri, menkul veya gayrimenkul kirası, faiz ve temettü gelirleri ile Devlet'den, özel teşebbüslerden veya başka kişi ve kuruluşlardan elde edilen transfer ve hibe niteliğindeki nakdi gelirlerinin ve bu türlerden ayni gelirlerinin yıllık net toplamının 1/12'inin hane halkı sayısına bölünmesi suretiyle her bir kişinin hane içindeki aylık net gelir payını belirler. Hane halkı gelirinin hesaplanmasında ve hane halkından her bir kişinin gelir payının belirlenmesinde, sosyal güvencesi olanların yıllık net gelirleri de göz önünde tutulur. Sosyal teamüller gereğince belge ve isbatı mümkün veya teamülden olmayan gelirler, talep sahibi tarafından beyan edilmedikçe, hesaplama sırasında nazara alınmaz. Hesaplanan gelir payları, 4857 sayılı İş Kanununa göre sanayide çalışan 16 yaşından büyük işçiler için belirlenen yürürlükteki asgari ücretin, eşi gelir getirici bir işte çalışmayan, evli ve bir çocuklu bir mükellefin ödemesi gereken en düşük gelir vergisi ve sosyal sigorta primi düşüldükten sonra geriye kalan miktarının 1/3 ünden (Bakanlar Kurulu'nca artırılması halinde belirtilen oranından) az olduğu takdirde, o hanede yaşayan ve sağlık güvencesi bulunmayan talep sahiplerine Yeşil Kart verilmesi kararlaştırılır (Yön.9). Kurul'un bu kararı üzerine, valilik veya kaymakamlıkça hak sahiplerinin sağlık kurum ve kuruluşlarına başvurularında kullanılmak üzere tanzim edilen Yeşil Kartları ve Yeşil Kart Sağlık Cüzdanları imza karşılığında verilir (Yön.9).

140

yararlanacak olanların sayısı ile Yüksek Sağlık Koordinasyon Kurulu'nun kişi başına yıllık

olarak belirleyeceği ortalama sağlık gideri esas alınarak tespit edilir. Yataklı tedavi kurumları,

bu Kanun kapsamına giren kişilere verdikleri sağlık hizmetlerinin ücret ve bedellerini Sağlık

Bakanlığına fatura ederler. Ödeme, Sağlık Bakanlığınca gerçekleştirilir. (3816 sK.9).

2) Aile Hekimliği Pilot Uygulaması

a) Genel Olarak

Hükümet programında ve acil eylem planında yer almış olan ve genel sağlık

sigortasının birinci basamağını oluşturacak olan aile hekimliğine hazırlık amacıyla Aile

Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında 5258 sayılı Kanun608 ve bu Kanunun 8. maddesi

uyarınca Yönetmelik609 çıkarılmıştır610. Uygulamaya konulan Kanunun amacı; Sağlık

Bakanlığının pilot olarak belirleyeceği illerde, birinci basamak sağlık hizmetlerinin

geliştirilmesi, birey ihtiyaçları doğrultusunda koruyucu sağlık hizmetlerine ağırlık verilmesi,

kişisel sağlık kayıtlarının tutulması ve bu hizmetlere eşit erişimin sağlanması amacıyla aile

hekimliği hizmetlerinin yürütülebilmesinin esaslarını düzenlemektir (5258 sK.1).

Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun (5258 sK.2) ve Yönetmelik

(Uygulama Yön.3), sağlık hizmetini yerine getirecek personeli dört grup şeklinde belirtmiştir.

Bunlar; aile hekimi, geçici aile hekimi, aile sağlığı elemanı ve geçici aile sağlığı elemanıdır.

Buna göre;

a) Aile hekimi: Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak teşhis,

tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini, yaş, cinsiyet ve hastalık ayrımı yapmaksızın, her

kişiye kapsamlı ve devamlı olarak belli bir mekânda vermekle yükümlü, gerektiği ölçüde

gezici sağlık hizmeti veren ve tam gün esasına göre çalışan aile hekimliği uzmanı veya

Bakanlığın öngördüğü eğitimleri alan uzman tabip veya tabipleri611,

608 RG. 9.12.2004, 25665; Aile hekimliği müessesesi hekimler tarafından eleştirilmektedir. Onlara göre, aile

hekimliği temel önermesi “hekim seçme özgürlüğü”dür. Bu özgürlüğün diğer yönü “hasta seçme özgürlüğü” olmaktadır. Aile hekimi, bakımı güç hastalarda listem doldu gerekçesiyle bakmaktan kaçınabilir. Böylece yüksek riskli hastalar hekim bakımından yoksun kalacaktır. Ayrıca, aile hekimlwrinin rekabet içinde çalışacakları ve çok çalışıp çok kazanacakları ileri sürülmektedir. Ancak rekabetin temelinde mevcut olan müşteri memnuniyeti, sağlık harcamalarının artma nedeni olabilecektir. Yarışma ortamında hekimlerin birbirlerini karalamaları meslek ahlakını olumsuz etkileyecektir. Çünkü aile hekimliği müessesesinde bireysel çalışma ön plandadır. Bkz. Sözer, Ali Nazım, Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanun Tasarısında Genel Sağlık Sigortasına İlişkin Düzenlemeler, Legal İş Hukuku ve Sosyal Güvenlik Hukuku Dergisi, S.7, 2005, s.1185-186.

609 Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Yönetmelik (RG., 6.7.2005, 25867). 610 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.128. 611 Kanunun tanımı karşısında aile hekimleri hem koruyucu hem de tedavi edici sağlık edimi sunmakla

yükümlüdür. Bkz. Sözer, Düzenlemeler, s.1185.

141

b) Geçici aile hekimi: Aile hekiminin yıllık izin veya hastalık izninde bulunduğu

sürede yerine bakan aile hekimini,

c) Aile sağlığı elemanı: Aile hekimi ile birlikte hizmet veren, sözleşmeli çalıştırılan

veya Bakanlıkça görevlendirilen, hemşire, ebe, sağlık memurunu (toplum sağlığı),

d) Geçici aile sağlığı elemanı: Aile sağlığı elemanının yıllık izin veya hastalık izninde

bulunduğu sürede yerine bakan aile sağlığı elemanını ifade eder.

aa) Aile Hekiminin Görevleri

Yönetmeliğin (Uygulama Yön.) 4. maddesine göre, aile hekimi; aile sağlığı

merkezini612 yönetmek, birlikte çalıştığı ekibi denetlemek, hizmet içi eğitimlerini sağlamak ve

Bakanlıkça yürütülen özel sağlık programlarının gerektirdiği kişiye yönelik sağlık

hizmetlerini yürütmekle yükümlüdür.

Bunların yanında aile hekimi;

a) Kendisine kayıtlı kişileri bir bütün olarak ele alıp, kişiye yönelik koruyucu, tedavi

ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini bir ekip anlayışı içinde sunmak,

b) Çalıştığı bölgenin sağlık hizmeti planlamasının yapılmasında yerel sağlık idaresi ile

işbirliği yapmak,

c) Hekimlik uygulaması sırasında karşılaştığı toplum ve çevre sağlığını ilgilendiren

durumları yerel sağlık idaresine bildirmek,

d) Kişiye yönelik rehberlik, sağlığı geliştirici ve koruyucu hizmetler ile ana-çocuk

sağlığı ve aile planlaması hizmetlerini vermek, önemli (sık görülen) toplum sağlığı

konularında kişilerin periyodik muayenelerini (meme kanseri, rahim kanseri taraması vb.),

ruh sağlığı ve yaşlı sağlığı hizmetlerini yerine getirmek,

e) İlk kayıtta ev ziyareti ile kendisine bağlı kişilerin sağlık durumlarının tespitini

yapmak,

f) Çalıştığı mekanda ve gerektiğinde (aile hekiminin ev ziyareti esnasında tespit ettiği

evde takibi zorunlu özürlü, yaşlı, yatalak ve benzeri durumdaki kişilere) güvenliği sağlayıcı

tedbirlerin alınması kaydı ile evde veya gezici sağlık hizmetlerinin613 yürütülmesi sırasında

kişiye yönelik birinci basamak koruyucu sağlık, tanı, tedavi, rehabilitasyon ve danışmanlık

hizmetlerini vermek,

612 Aile sağlığı merkezi: Bir veya daha fazla aile hekimi ile aile sağlığı elemanlarınca aile hekimliği hizmetinin

verildiği sağlık kuruluşunu ifade eder (Uygulama Yön.3). 613 Gezici sağlık hizmeti, aile hekimi ve/veya aile sağlığı elemanının, il sağlık müdürlüğünce tespit edilen

belde, köy ve mezra ve benzeri yerleşim yerlerine, Bakanlıkça belirlenen aralıklarla giderek yerinde vereceği sağlık hizmetini ifade eder (Uygulama Yön.3).

142

g) Bakanlıkça belirlenen ve uygulamaya konulan kişiye yönelik özel sağlık

programlarını yürütmek,

h) Tanı ve tedavisi yapılamayan hastaları sevk etmek, sevk edilen hastaların geri

bildirilen muayene, tetkik, tanı, tedavi ve yatış bilgilerini değerlendirmek, ikinci ve üçüncü

basamak tedavi ve rehabilitasyon hizmetleri ile evde bakım hizmetlerinin koordinasyonunu

yapmak614,

ı) Temel laboratuvar hizmetlerini vermek veya verilmesini sağlamak,

i) Verdiği hizmetler ile ilgili sağlık kayıtlarını tutmak615 ve gerekli bildirimleri

yapmak,

j) İlk yardım ve acil müdahale hizmetlerini vermek veya verilmesini sağlamak616,

k) Gerektiğinde kişiyi kısa süreli gözlem altına alarak tetkik ve tedavisini yapmak,

l) Gerektiğinde aldığı uzmanlık eğitimi ve bu eğitim sırasında yaptığı rotasyonlar

çerçevesinde hastayı yatırarak tetkik ve tedavisini yapmak,

m) Kronik hastalığı olan kişilerin gerekli sıklıkta takibini yapmak,

n) Özürlü kişilere yönelik sağlık hizmetlerini yürütmek,

o) Doğum öncesi, doğum sonrası loğusa ve bebeğe beraber izlem yapmak ile yetkili ve

görevlidir617.

614 Aile hekimi sağlık hizmetlerinin bütünüyle kullanımından sorumlu hekimdir. Aile hekimi, hastasının ikinci

ve üçüncü basamak sağlık hizmeti veren bir kuruluşa başvurmasına gerek olup olmadığına karar verir. Hastayı gerekiyorsa sevk eder ve verilen hizmetleri geri bildirim vasıtası ile izler ve hizmet birimleri arasında gerekli koordinasyonu sağlar (Uygulama Yön.25/1).

615 Tutulacak kayıtlar, kayıtların tutulma şekli ve muhafazası, kayıtların devri, Yönetmeliğin 27, 28 ve 29. maddelerinde belirtilmiştir. Buna göre; a) Tutulacak kayıtlar: Aile hekimlerinin kullandığı basılı veya elektronik ortamda tutulan kayıtlar, kişilerin sağlık dosyaları ile raporlar, sevk belgesi ve reçete gibi belgeler resmi kayıt ve evrak niteliğindedir. Kayıtlı kişi sayısı, yapılan hizmetlerin listesi, muayene edilen ve sevk edilen hasta sayısı, konulan teşhisler (kodları ile birlikte), aşılama, gebe ve loğusa izlemi, bebek ve çocuk izlemi, aile plânlaması ve bulaşıcı hastalıklar ile ilgili veriler ve Bakanlık tarafından belirlenen benzeri veriler belirli aralıklarla düzenli olarak Bakanlığa bildirilir. Aile hekimlerinin ve aile sağlığı elemanlarının kendileri ile ilgili kayıtları il sağlık müdürlüğünde tutulur (Uygulama Yön.27). b) Kayıtların tutulma şekli ve muhafazası: Aile hekimi kendisine kayıtlı kişilerin kişisel sağlık dosyalarını tutmakla yükümlüdür. Kayıtların güvenliği ve mahremiyeti aile hekiminin sorumluluğundadır. Aile hekimi denetimlerde kendine kayıtlı kişilerin dosyalarını, hasta haklarına riayet etmek suretiyle, göstermek zorundadırlar. Kişi kendisi ile ilgili tutulan kayıtların bir nüshasını talep edebilir (Uygulama Yön.28). c) Kayıtların devri: Aile hekimi tarafından tutulan kayıt ve belgeler, hekimin ayrılması veya kişinin aile hekimini değiştirmesi halinde eksiksiz olarak sorumlu olacak aile hekimine devredilir ve ilçe sağlık grup başkanlığı bilgilendirilir. Bulunduğu bölgeden ayrılan aile hekimi öncelikle kendisine kayıtlı kişileri il sağlık müdürlüğünce bekleme listesinden görevlendirilen bir aile hekimine devretmek zorundadır. Atanan aile hekimi kayıtlı kişileri devralır. Acil bir sebeple görevinden ayrılmak zorunda kalan aile hekiminin kayıtları ilgili ilçe sağlık grup başkanlığı tarafından devralınır ve görevlendirilen aile hekimine devredilir (Uygulama Yön.29).

616 Hastaneye başvuruyu gerektiren ve aile hekiminin müdahil olamadığı acil durumlarda, hasta veya başvurulan acil servisin yetkilisi mümkün olan en kısa süre içerisinde aile hekimine/aile sağlığı merkezine gerekçesini belirterek yazılı olarak bilgi verir (Uygulama Yön.8).

143

bb) Aile Sağlığı Elemanının Görevleri

Aile sağlığı elamanının görevleri de Yönetmeliğin (Uygulama Yön.) 5. maddesinde şu

şekilde ifade edilmiştir. Buna göre, aile sağlığı elemanı, aile hekimi ile birlikte ekip anlayışı

içinde kişiye yönelik koruyucu, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerinin sunulması ile

birlikte, kişilerin sağlık kayıtları ve istatistiklerinin tutulması ile yükümlüdür. Aile hekiminin

yukarıda sayılan görevlerini yerine getirmesinde yardımcı olur.

Bunların yanında aile sağlığı elemanı;

a) Aile sağlığı merkezine başvuran kişilerin vital bulgularını almak ve kaydetmek,

b) Aile hekiminin gözetiminde, talimatı verilen ilaçları uygulamak,

c) Yara bakım hizmetlerini yürütmek,

d) Tıbbi alet, malzeme ve cihazların hizmete hazır bulundurulmasını sağlamak,

e) İlk yardım ve acil müdahale hizmetlerinde aile hekimine yardımcı olmak,

f) Poliklinik hizmetlerinde bulunmak, hastaların başka bir sağlık kuruluşuna sevki

durumunda sevk işlemlerini yürütmek, tıbbi sekreter bulunmadığı hallerde sevk edilen

hastaların sevk edildiği kurumla koordinasyonunu sağlamak,

g) Laboratuvar tetkikleri için numune almak,

h) Basit laboratuvar tetkiklerini (eğitimini almışsa) yapmak,

ı) Aldığı numunelerin ilgili laboratuvar tarafından teslim alınmasını sağlamak,

i) Gezici hizmetler, sağlığı geliştirici sağlık eğitimi, koruyucu hizmetler ile ana-çocuk

sağlığı ve aile planlaması hizmetlerini vermek,

j) Bakanlıkça belirlenen hizmet içi eğitimlere katılmak,

k) Hizmetlerin yürütülmesi ile ilgili olarak aile hekiminin verdiği diğer görevleri

yerine getirmek ile yetkili ve görevlidir.

cc) Sözleşmeyle Çalıştırılan Aile Hekimi Ve Aile Sağlığı Elemanları İle İlgili

Genel Esaslar

Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimi ve aile sağlığı elemanları ile ilgili genel esaslar,

Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele

Yapılacak Ödemeler ve Sözleşme Şartları Hakkında Yönetmelik618 ile tespit edilmiştir.

617 Hastanede doğum yapılması halinde, taburcu işlemleri yapılırken annenin ve bebeğin sağlık durumlarını

bildiren ve hastanede yapılan tıbbi işlemleri açıklayan epikrizleri ilgili tabipler tarafından ayrı ayrı doldurulur ve imzalanarak aile hekimine teslim edilmek üzere hastaya verilir (Uygulama Yön.25/2).

618 RG., 12.8.2005, 25904.

144

aaa) Sözleşmenin Yapılması ve Hükümleri

Sözleşmeyle çalıştırılacak aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları ile sözleşme

imzalamaya vali veya görevlendireceği merci yetkilidir (Ödemeler Yön.8). Sözleşmeyle

çalıştırılan aile hekimi ve aile sağlığı elemanlarında bazı şartlar aranır. Buna göre aile hekimi

olacakların, Türkiye’de mesleğini icra etmeye yetkili, Tıpta Uzmanlık Tüzüğüne göre aile

hekimliği uzmanı olanlar ile Bakanlığın öngördüğü eğitimleri alan diğer uzman tabip ve

tabipler arasında yer almaları gerekir. Aile sağlığı elemanlarının ise, sağlık meslek liseleri

veya yüksek öğrenim kurumlarının ebelik, hemşirelik veya sağlık memurluğu (toplum sağlığı)

bölümlerinden mezun olmaları gerekir. Ayrıca, sözleşmeyle çalıştırılacak aile hekimleri ve

aile sağlığı elemanlarının 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 48 inci maddesinin (A)

bendinin (4), (5) ve (7) nci alt bentlerinde belirlenen şartları619 taşımaları gereklidir (Ödemeler

Yön.5).

Sözleşme düzenlenmesinin gerektirdiği her türlü giderler (damga vergisi hariç)

Bakanlıkça karşılanır (Ödemeler Yön.12). Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimleri ve aile

sağlığı elemanları ile yapılacak sözleşmelerin süresi bir yıl olup, bütçe yılı itibarıyla

düzenlenir (Ödemeler Yön.6).

Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları, bu görevleri dışında,

bilimsel faaliyetler hariç olmak üzere mesleklerinin icrasından menfaat temin edemezler. İş

sözleşmesi suretiyle veya esnaf veya tacir sayılmayı gerektiren herhangi bir faaliyette

bulunamazlar (Ödemeler Yön.7).

bbb) Sözleşmenin Sona Ermesi

Sözleşmenin sona erme halleri dört gruba ayrılabilir. Buna göre:

a) Sözleşmenin kendiliğinden sona ermesi: Ölüm ya da tabi olduğu mevzuata göre

malulen emekli olma hakkını elde edenlerin sözleşmesi, herhangi bir işleme gerek olmadan

sona erer (Ödemeler Yön.13).

b) Sözleşmenin yetkili merci tarafından sona erdirilmesi: Yönetmeliğin (Ödemeler

Yön.) 14. maddesinde belirtilen durumların ortaya çıkması halinde sözleşmeyle çalıştırılan

619 657 sayılı Kanunun Devlet memurluğuna alınmanın şartlarını düzenleyen 48/A-4,5,7 hükmüne göre Devlet

memuru olabilmek için; “kamu haklarından mahrum bulunmamak (48/A-4); taksirli suçlar ve aşağıda

sayılan suçlar dışında tecil edilmiş hükümler hariç olmak üzere, ağır hapis veyahut 6 aydan fazla hapis

veyahut affa uğramış olsalar bile Devletin şahsiyetine karşı işlenen suçlarla, zimmet, ihtilas, irtikap, rüşvet,

hırsızlık, dolandırıcılık, sahtecilik, inancı kötüye kullanma, dolanlı iflas gibi yüz kızartıcı veya şeref ve

haysiyeti kırıcı suçtan veya istimal ve istihlak kaçakçılığı hariç kaçakçılık, resmi ihale ve alım satımlara

fesat karıştırma, Devlet sırlarını açığa vurma suçlarından dolayı hükümlü bulunmamak (48/A-5) ve 53 üncü

madde hükümleri saklı kalmak kaydı ile görevini devamlı yapmasına engel olabilecek akıl hastalığı bulunmamak” gerekir (48/A-7).

145

aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarının sözleşmeleri, ilgili vali tarafından herhangi bir

ihbar veya ikaza gerek duyulmadan sona erdirilir. Bu haller, aile hekimine kayıtlı kişi

sayısının aralıksız iki aydan fazla (aylık yapılan üçüncü bildirimde) 1000’in altına düşmesi,

çalışanın, 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 48 inci maddesinin (A) bendinin (4), (5)

ve (7) nci alt bentlerinde belirlenen şartlar ile bu Yönetmelikte belirtilen şartları taşımadığının

anlaşılması veya bu şartları sonradan kaybetmesi, Yönetmeliğin 7 nci maddesinde belirtilen

faaliyetlerde620 bulunulduğunun tespit edilmesi, verilen süre içinde mal bildiriminde

bulunulmaması, 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 125 inci maddesinin (E) bendinde

yer alan suçların621 işlendiğinin mahkeme kararıyla sabit olması, kurumundan aylıksız veya

ücretsiz izinli sayılanlar hakkında yüksek disiplin kurullarınca Devlet memurluğundan

çıkarma veya sözleşmenin sona erdirilmesi kararı verilmesi, özürsüz olarak kesintisiz 10 gün

görev başında bulunmaması şeklinde sayılmıştır.

Bakanlıkça bölgede çalışan aile hekimi sayısında değişiklik yapılması nedeniyle

ihtiyaç duyulması halinde veya kayıtlı kişi sayısının 2 aydan uzun süre 1000’in altında

seyretmesi nedeni ile sözleşmesi sona erdirilen aile hekimi yerine, sıradaki aile hekimi ile

sözleşme imzalanır.

c) Sözleşmenin çalışan tarafından sona erdirilmesi: Sözleşmeyle çalıştırılan aile

hekimleri ve aile sağlığı elemanları askerlik, doğum, emeklilik veya diğer sebeplerle iki ay

önceden bildirmek kaydıyla sözleşmenin sona erdirilmesini talep edebilirler. Bu süreyi

doldurmadan görev yerini terk eden personel, bir yıl süreyle aile hekimi veya aile sağlığı

elemanı olamaz (Ödemeler Yön.15).

620 Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları, bu görevleri dışında, bilimsel faaliyetler

hariç olmak üzere mesleklerinin icrasından menfaat temin edemezler. İş sözleşmesi suretiyle veya esnaf veya tacir sayılmayı gerektiren herhangi bir faaliyette bulunamazlar (Ödemeler Yön.7).

621 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 125. maddesinde genel olarak disiplin cezalarının çeşitleri ile ceza uygulanacak fiil ve haller düzenlenmiştir. Maddenin E bendinde ise en ağır disiplin cezası olan “Devlet memurluğundan çıkarma” hali yer almaktadır. Buna göre (125/ E) - Devlet memurluğundan çıkarma : Bir daha Devlet memurluğuna atanmamak üzere memurluktan çıkarmaktır. Devlet memurluğundan çıkarma cezasını gerektiren fiil ve haller şunlardır: a) İdeolojik veya siyasi amaçlarla kurumların huzur, sükun ve çalışma düzenini bozmak, boykot, işgal, engelleme, işi yavaşlatma ve grev gibi eylemlere katılmak veya bu amaçlarla toplu olarak göreve gelmemek, bunları tahrik ve teşvik etmek veya yardımda bulunmak, b) Yasaklanmış her türlü yayını veya siyasi veya ideolojik amaçlı bildiri, afiş, pankart, bant ve benzerlerini basmak, çoğaltmak, dağıtmak veya bunları kurumların herhangi bir yerine asmak veya teşhir etmek, c) Siyasi partiye girmek, d) Özürsüz olarak bir yılda toplam 20 gün göreve gelmemek, e) Savaş, olağanüstü hal veya genel afetlere ilişkin konularda amirlerin verdiği görev veya emirleri yapmamak, f) Amirine ve maiyetindekilere fiili tecavüzde bulunmak, g) Memurluk sıfatı ile bağdaşmayacak nitelik ve derecede yüz kızartıcı ve utanç verici hareketlerde bulunmak, h) Yetki almadan gizli bilgileri açıklamak, ı) Siyasi ve ideolojik eylemlerden arananları görev mahallinde gizlemek, j) Yurt dışında Devletin itibarını düşürecek veya görev haysiyetini zedeleyecek tutum ve davranışlarda bulunmak, k) 5816 sayılı Atatürk Aleyhine İşlenen Suçlar Hakkındaki Kanuna aykırı fiilleri işlemek.

146

d) Sözleşmenin ihtaren sona erdirilmesi: Yönetmeliğin 16. maddesindeki fiilleri

işleyen sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimlerine ve ilgili durumlarda aile sağlığı elemanlarına,

tespitin mülki idare amirliği ve yerel sağlık idareleri tarafından yapılması halinde mülki idare

amirliğince, tespitin Bakanlık tarafından yapılması halinde Bakanlıkça, doğrudan yazılı ihtar

yapılır. Bakanlıkça yapılan ihtarlar, işlem yapılmak üzere ilgili valiliğe süresi içinde bildirilir.

Yıl içinde, aşağıda aynı bentteki fiillerin iki defa, farklı bentlerdeki fiillerin üç defa işlenmesi

halinde sözleşme, ilgili vali tarafından sona erdirilir.

Sözleşmenin ihtaren sona erdirilmesine neden olan fiiller şunlardır: a) Görev

tanımında belirtilen işleri yapmamak veya eksik yapmak ve bu eksiklikleri 7 günden az

olmamak üzere verilen sürede gidermemek, b) Aile sağlığı merkezinin zorunlu fiziki veya

teknik şartlarındaki eksiklikleri 7 günden az olmamak üzere verilen makul sürede

gidermemek, c) Meslek ilkelerine aykırı davranmak, d) Bir yıl içinde aralıklı olarak özürsüz

10 gün görev başında bulunmamak, e) Görevin yerine getirilmesi için gereken belgeleri

usulüne uygun düzenlememek ve bu eksiklikleri 7 günden az olmamak üzere verilen sürede

gidermemek, f) Denetimlerde işbirliği yapmamak, istenilen verileri ibraz etmemek,

eksiklikleri 7 günden az olmamak üzere verilen makul sürede gidermemek, g) Koruyucu

hekimlik uygulamalarında verilen görevleri yerine getirmemek, eksiklikleri 7 günden az

olmamak üzere verilen makul sürede gidermemek, h) Koruyucu hekimlik uygulamalarından

aşı, gebelik veya çocuk-bebek takip oranlarını, mücbir sebepler veya ihbar düzenlenen haller

dışında, % 80’in altına düşürmek, i) Verilen eğitimlerin belirlenmiş devamsızlık sürelerini

aşmak.

Aile hekimi ile aile sağlığı elemanı ekip anlayışı içinde çalışır. Aile hekimi, birlikte

çalıştığı aile sağlığı elemanını yönlendirmek ve denetlemek yetkisine sahiptir. Aile hekimi,

aile sağlığı elemanının görev tanımında belirtilen işleri yapmaması veya eksik yapması,

meslek ilkelerine aykırı davranması, çalışma huzurunu bozucu davranışlarda bulunması, kılık-

kıyafet ve mesai saatlerine uyum göstermemesi gibi durumlarda sözleşmeyi sona erdirmek

üzere il sağlık müdürlüğüne teklifte bulunma yetkisine sahiptir. Bu şekilde sözleşmesi sona

erdirilen aile sağlığı elemanı başka bir aile hekimi ile çalışmak için başvuruda bulunabilir.

b) Personelin Statüsü ve Sağlık Hizmetinin Verilmesi

aa) Personelin Statüsü

aaa) Genel Olarak

5258 sayılı Kanunun 3. maddesine göre, Sağlık Bakanlığı; Bakanlık veya diğer kamu

kurum veya kuruluşları personeli olan uzman tabip, tabip ve aile sağlığı elemanı olarak

çalıştırılacak sağlık personelini, kendilerinin talebi ve kurumlarının veya Bakanlığın

147

muvafakatı üzerine, 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu ile diğer kanunların sözleşmeli

personel çalıştırılması hakkındaki hükümlerine bağlı olmaksızın, sözleşmeli olarak

çalıştırmaya veya bu nitelikteki Bakanlık personelini aile hekimliği uygulamaları için

görevlendirmeye yetkilidir (5258 sK.3/1).

Aile sağlığı elemanları, aile hekimi tarafından belirlenen ve Sağlık Bakanlığı

tarafından uygun görülen, kurumlarınca da muvafakatı verilen Bakanlık veya diğer kamu

kurum ve kuruluşları personeli arasından seçilir ve bunlar sözleşmeli olarak çalıştırılır622. Bu

suretle eleman temin edilememesi halinde, Sağlık Bakanlığı, personelini bu hizmetler için

görevlendirebilir (5258 sK.3/1)623.

Kadroya bağlı olarak veya sözleşmeli personel pozisyonlarında görev yapan

personelden Sağlık Bakanlığınca aile hekimi veya aile sağlığı elemanı olarak

görevlendirilenlere, 209 sayılı Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığına Bağlı Sağlık Kuruluşları

ile Esenlendirme (Rehabilitasyon) Tesislerine Verilecek Döner Sermaye Hakkında Kanun624

uyarınca ek ödeme yapılmaz625.

Aile hekimi ve aile sağlığı elemanlarının durumları ve aile hekimliği uzmanlık eğitimi

almış olup olmadıkları da dikkate alınmak suretiyle yapılacak ödeme tutarlarının tespitinde;

çalıştığı bölgenin sosyo-ekonomik gelişmişlik düzeyi, aile sağlığı merkezi giderleri, tetkik ve

sarf malzemesi giderleri, kayıtlı kişi sayısı ve bunların risk grupları, gezici sağlık hizmetleri

ile aile hekimi tarafından karşılanmayan gider unsurları gibi kriterler esas alınır. Sağlık

Bakanlığınca belirlenen standartlara göre, koruyucu hekimlik hizmetlerinin eksik 622 Sözleşmeli olarak çalışan aile hekimi ve aile sağlığı elemanları kurumlarında aylıksız veya ücretsiz izinli

sayılırlar ve bunların kadroları ile ilişkileri devam eder. Bu personel, talepleri halinde eski görevlerine atanırlar ve sözleşmeli statüde geçen süreleri kazanılmış hak derece ve kademelerinde veya kıdemlerinde değerlendirilir. Sözleşmeli personel statüsünde çalışmakta iken aile hekimi ve aile sağlığı elemanı statüsüne geçenlerden önceki sözleşmeli personel statüsüne dönmek isteyenler, eski kurumlarındaki boş pozisyonlara öncelikle atanırlar ve bu madde kapsamındaki çalışmaları hizmet sürelerinde dikkate alınır (5258 sK.3/3).

623 İhtiyaç duyulması halinde, Türkiye'de mesleğini icra etmeye yetkili ve 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 48 inci maddesinin (A) bendinin (4), (5) ve (7) numaralı alt bentlerindeki şartları taşıyan kamu görevlisi olmayan uzman tabip, tabip ve aile sağlığı elemanları; Sağlık Bakanlığının önerisi, Maliye Bakanlığının uygun görüşü üzerine sözleşme yapılarak aile hekimliği uygulamalarını yürütmek üzere çalıştırılabilir (5258 sK.3/2).

624 RG., 9.1.1961, 10702. 625 Kadroya bağlı olarak veya sözleşmeli personel pozisyonlarında görev yapan personelden Sağlık

Bakanlığınca aile hekimi veya aile sağlığı elemanı olarak görevlendirilenlere, aylıklarına ve ücretlerine ilaveten, çalıştıkları günler dikkate alınarak Kanunda belirlenen miktarların yarısını aşmamak üzere tespit edilecek tutarda ödeme yapılır. Sözleşme yapılan aile hekimi ve aile sağlığı elemanlarına, 657 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin (B) bendine göre belirlenen en yüksek brüt sözleşme ücretinin aile hekimi için (6) katını, aile sağlığı elemanı için (1,5) katını aşmamak üzere tespit edilecek tutar, çalışılan ay sonuçlarının ilgili sağlık idaresine bildiriminden itibaren onbeş gün içerisinde ödenir. Sözleşmeli olarak çalışmaya başlayanların, daha önce bağlı oldukları sosyal güvenlik kuruluşlarıyla ilişkileri aynı şekilde devam ettirilir. Ancak, her türlü prim, kesenek ve kurum karşılıkları bu fıkrada belirtilen ücretlerden kesilerek ilgili sosyal güvenlik kuruluşuna aktarılır. Bunlar önceki durumları çerçevesinde tedavi yardımlarından yararlanmaya devam ederler (5258 sK.3/4,5,6).

148

uygulanması veya hasta sevk oranlarının yüksek olması halinde bu ödeme tutarından brüt

ücretin % 20'sine kadar indirim yapılır. Sosyo-ekonomik gelişmişlik düzeyi ücreti, aile sağlığı

merkezi giderleri, tetkik ve sarf malzemesi giderleri ve gezici sağlık hizmetleri ödemelerinden

Damga Vergisi hariç herhangi bir kesinti yapılmaz (5258 sK.3/7).

bbb) Çalışma Süreleri

Aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları tam gün esasına göre çalışırlar. Mesai saatleri

ve günleri, çalışma yerinin koşulları da dikkate alınmak suretiyle çalıştığı bölgedeki kişilerin

ihtiyaçlarına uygun olarak aile hekimi tarafından belirlenir ve yerel sağlık idaresince

onaylanır. Yapılacak ev ziyaretleri ve gezici sağlık hizmetleri çalışma süresine dahil edilir.

Çalışılan günler ve saatler aile sağlığı merkezinin görünür bir yerine asılarak kişilerin

bilgilenmesi sağlanır. Hizmetlerin devamlılığının sağlanabilmesi için gerekli durumlarda

Bakanlık personeli görevlendirme suretiyle çalıştırılır (Uygulama Yön.11).

Aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarının haftalık çalışma süresi kırk saattir. Aile

hekimleri ve aile sağlığı elemanları, acil veya olağanüstü durumlar hariç, haftada kırk saatten

az olmamak kaydı ile çalışma saatleri içinde çalışırlar. Haftada kırk saatten fazla veya hafta

sonları çalışma aile hekiminin ve aile sağlığı elemanının talebi üzerine yapılabilir. Çalışma

saatleri haftanın tüm günlerine yayılabilir. Görev tanımlarında belirlenen nöbet, acil yardım

hizmetleri, olağanüstü durumlarda yapacakları hizmetler, toplum sağlığı ve benzeri

hizmetlerde aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları, çalışma saatleri dışında veya hafta tatili

ve resmi tatillerde de çalıştırılabilirler (Ödemeler Yön.10).

ccc) İzin

Aile hekimliği uygulamaları için Bakanlıkça görevlendirilen uzman tabip, tabip ve aile

sağlığı elemanları izin kullanımı yönünden kendi mevzuatlarına tabidirler (Ödemeler

Yön.9/1).

Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarının yıllık izin süreleri

otuz gündür. Bu personele, mazereti sebebiyle 5 gün daha izin verilebilir. Kadın personele

doğumdan önce sekiz ve doğumdan sonra sekiz hafta olmak üzere toplam on altı hafta süreyle

izin verilir. Çoğul gebelik halinde doğum öncesi sekiz haftalık izin süresine iki hafta eklenir.

Ancak beklenen doğum tarihinden sekiz hafta öncesinde sağlık durumunun uygun olduğunu

hekim raporuyla belgeleyen personel isterse doğumdan önceki üç haftaya kadar işyerinde

çalışabilir. Bu durumda kadın personelin isteği halinde, doğum öncesinde çalıştığı süreler

doğum sonrası ücretli izin süresine eklenir. Doğumun erken gerçekleşmesi nedeniyle doğum

öncesi sekiz haftalık ücretli iznin kullanılamayan bölümü de doğum sonrası ücretli izne

eklenir. Yıl içinde tek hekimin uygun görmesiyle toplam yirmi güne kadar hastalık izni

149

kullanılabilir ve toplam yirmi günü aşan hastalık izni için sağlık kurulu raporu gereklidir

(Ödemeler Yön.9/2).

Yukarıda belirtilen izinlerin kullanılması sırasında, sözleşmeyle çalıştırılan aile

hekimi, bu Yönetmeliğin 5 inci maddesinde belirtilen şartları taşıyan tabip veya tabiplerle

veya aile sağlığı elemanları ile anlaşarak, hizmetin görülmesini sağlar. Bu anlaşma yerel

sağlık idaresince626 uygun görülmesi halinde uygulanır. Bu durumda, asıl aile hekimi ya da

aile sağlığı elamanına ödeme tam olarak yapılır. Geçici aile hekimi ya da aile sağlığı

elemanına bu geçici görevi dolayısıyla ödeme yapılmaz (Ödemeler Yön.9/3).

Bu mümkün olmadığı takdirde yerel sağlık idaresi, diğer aile hekimleri, aile sağlığı

elemanları veya Bakanlık personelini geçici aile hekimi veya geçici aile sağlığı elemanı

olarak görevlendirir. İzne ayrılan aile hekimi veya aile sağlığı elemanına kişi başına yapılacak

net ödeme hesaplanır. Hesaplanan miktarın % 50’si aile hekimi veya aile sağlığı elemanına,

kalan % 50’si geçici aile hekimi veya geçici aile sağlığı elemanına ödenir. Gezici sağlık

hizmetleri giderlerinin ise tamamı, çalışılan gün sayısına göre hesaplanarak geçici aile hekimi

veya hekimlerine ödenir. Aile hekimi veya aile sağlığı elemanı 506 sayılı Sosyal Sigortalar

Kanununa göre geçici iş göremezlik ödeneği alıyorsa önce bu ödeneği alır. Bu ödeneğin

ödendiğine dair dekont ile başvurması üzerine raporlu olduğu süre için hak edişi hesaplanır.

Hesaplanan miktar, işgöremezlik ödeneğinden fazla ise aradaki fark ödenir, eşit veya az

olması durumunda ödeme yapılmaz (Ödemeler Yön.9/4).

Görevlendirme suretiyle çalışan aile hekimi veya aile sağlığı elemanlarının izin

kullanması halinde yerine Bakanlıkça geçici aile hekimi veya geçici aile sağlığı elemanı

görevlendirilir. Bu Yönetmelik gereği yapılacak ödemeler, görevlendirilen personele çalışılan

gün sayısına göre yapılır (Ödemeler Yön.9/5).

Aile hekimi ve aile sağlığı elemanlarının Bakanlıkça veya acil hallerde valilikçe, doğal

afet gibi olağanüstü durumlarda başka yerde görevlendirilmesi halinde her türlü ödemeleri

tam olarak ödenir ve hizmetin devamı için yerel sağlık idaresince gerekli tedbirler alınır


Askerlik nedeni ile sözleşmesini usulünce sona erdirenler terhis tarihinden itibaren bir

ay, doğum nedeni ile sözleşmesini usulünce sona erdirenler doğum nedeniyle kullandığı

ücretli izin süresinin bitimi tarihinden başlayan bir yıllık süre içerisinde müracaatları üzerine,

626 Yerel sağlık idaresi: Toplum sağlığına ve çevreye yönelik sağlık hizmetleri ve idari görevler ile eğitim,

izleme, değerlendirme, denetim ve koordinasyon faaliyetlerini yürüten, illerde il sağlık müdürlüğünü ve ilçelerde sağlık grup başkanlığını ifade eder (Ödemeler Yön.4).

150

ayrılmadan önceki çalıştıkları ilde, ilk boşalacak aile hekimliğine sıralama dışı başlatılırlar


İzin vermeye ve hastalık raporlarını izne çevirmeye, yerel sağlık idarelerinin teklifi

üzerine bulundukları yerin mülki idare amirleri yetkilidir (Ödemeler Yön.9/8).

ddd) Geri Dönüş ve Görev Değişikliği

Sözleşmeli aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları Bakanlık veya kurumlarının

muvafakati ile göreve başlayabilirler. Bu görevlerini yürüttükleri sürece kurumlarından

ücretsiz izinli sayılırlar ve kadroları ile ilişkileri devam eder. Görevlerinden ayrılmaları

halinde, genel hükümler ve Bakanlık mevzuatına göre memur veya sözleşmeli pozisyonlara

geçebilirler (Uygulama Yön.13/1,2).

Bakanlığa bağlı kurum ve kuruluşlarda memur statüsünde çalışmakta iken aile

hekimliği uygulamasını tercih eden aile hekimi/aile sağlığı elemanı, kamu hizmetinden

çıkarılmayı gerektirecek bir fiil dışında, uygulamadan vazgeçmesi durumunda veya herhangi

bir suretle sözleşmelerinin sona ermesi halinde, ücretsiz izine ayrıldığı ilçe sağlık grup

başkanlığına veya kurumuna atanır (Uygulama Yön.13/3).

Bakanlığa bağlı kurum ve kuruluşlarda sözleşmeli personel statüsünde çalışmakta iken

aile hekimliği uygulamasını tercih eden aile hekimi/aile sağlığı elemanı, kamu hizmetinden

çıkarılmayı gerektirecek bir fiil dışında, uygulamadan vazgeçmesi durumunda veya herhangi

bir suretle sözleşmelerinin sona ermesi halinde, boş ise önceki sözleşmeli personel

pozisyonlarına, bu pozisyon dolu ise aynı hizmet bölgesinde, bu bölgede boş pozisyon

bulunmazsa sırasıyla üst hizmet bölgelerinde boş pozisyonlara öncelikle atanırlar (Uygulama

Yön.13/4).

İki ay önceden bağlı olduğu il sağlık müdürlüğüne yazılı olarak bildirmek koşulu ile

uygulamadan vazgeçerek diğer hekimlik alanlarına yönelmek her zaman mümkündür. Aile

hekimliği uygulaması içinde görev almak, Tıpta Uzmanlık Sınavı (TUS)’na girmeye veya

farklı görevler için başvurmaya engel değildir. Aile hekimliği uygulaması içinde çalışan

hekim, farklı bir göreve başlamak için aile hekimliği uygulamalarından ayrılmak zorundadır

(Uygulama Yön.13/5).

eee) Aile Hekimlerinin Eğitimi

Aile hekimlerinin eğitimleri iki aşama halinde sürdürülür. Birinci aşama eğitim

programı en çok on gündür. İkinci aşama eğitim, modüler eğitim tarzında birinci aşama

eğitimin ardından başlar, süresi en az oniki aydır. Birinci ve ikinci aşama eğitimin süresi ve

içeriği Bakanlık tarafından belirlenir. Aile hekimliği uzmanlarının birinci ve ikinci aşama

eğitimlere katılması zorunlu değildir. Aile hekimliği uzmanları, uygulamaya yetkilendirilmiş

151

diğer hekimlerle birlikte Bakanlıkça uygun görülen periyotlarda hizmet içi eğitime alınabilir.

Aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları bu eğitimlerin en az % 80’ine katılmak zorundadır

(Uygulama Yön.19).

fff) Ücret

Aile hekimliği pilot uygulaması çerçevesinde çalışan sağlık personeline yapılacak

ödemelerin esas ve usulleri Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Kapsamında Sağlık

Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ve Sözleşme Şartları Hakkında

Yönetmelik’te627 açık bir şekilde düzenlenmiştir.

aaaa) Aile Hekimine Yapılacak Ödeme

Aile hekimliği uygulamasında sözleşmeyle çalıştırılan veya aile hekimliği

uygulamaları için görevlendirilen aile hekimine her ay yapılacak ödemeler beş unsurdan

oluşur628. Söz konusu ödeme unsurları Yönetmeliğin (Ödemeler Yön.) 17. maddesinde

aşağıdaki şekilde gösterilmiştir:

a) Kayıtlı kişiler için ödenecek ücret: Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimine yapılacak

ödemelerin hesaplanmasında, nöbet, acil yardım hizmetleri, olağanüstü durumlarda

yapacakları hizmetler, toplum sağlığı ve benzeri hizmetleri için kayıtlı kişi sayısına

bakılmaksızın, ilk 1000 (bin) kişiye kadar aile hekimliği uzmanına 2.000 YTL, uzman tabip

veya tabipe 1.500 YTL; 1000 (bin) kişinin üzerindeki her kayıtlı kişi başına ayrıca 1 YTL

olarak esas alınır. Eğer kayıtlı kişi sayısı 4000’den fazla ise fazla olan kısım için aile

hekimlerine herhangi bir ödeme yapılmaz.

Aile hekimliği uygulamaları için Bakanlıkça görevlendirilen uzman tabip ve tabipler

için kişi başına 0,40 YTL; 31/12/1980 tarihli ve 2368 sayılı Kanunun 4 üncü maddesine göre

serbest olarak çalışanlardan Bakanlıkça aile hekimliği uygulamaları için görevlendirilen

uzman tabip ve tabipler için ise kişi başına 0,20 YTL hesaplamaya esas alınır.

b) Sosyo-ekonomik gelişmişlik düzeyi ücreti: Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimine

çalıştığı bölgeye göre sosyo-ekonomik gelişmişlik düzeyi ücreti ödenir. Bu ödemede 657

sayılı Kanunun 152 nci maddesi uyarınca çıkarılan Bakanlar Kurulu Kararının ekinde yer alan

Kalkınmada Öncelikli Yöreler Cetveli esas alınır.

627 RG., 12.8.2005, 25904. 628 Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimine; bu maddenin (Ödemeler Yön.17) (A), (B), (C), (D) ve (E) bentleri

uyarınca her ay itibarıyla yapılacak brüt ödemeler toplamı ile Devletçe karşılanacak sosyal güvenlik kurumu prim veya kesenekleri toplamı, tavan ücretin 6 katını aşamaz. Yukarıda sayılan ödemelerden (A) bendinde belirtilenlerden gelir vergisi ve damga vergisi, diğer bentlerde belirtilenlerden ise sadece damga vergisi kesilir. Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimlerinin kendilerinden yapılacak sosyal güvenlik kurumu prim veya kesenekleri, (A) bendinde belirtilen ödemeden düşülür (Ödemeler Yön.17).

152

Buna göre sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimlerine yapılacak ödemede, 1, 2 ve 3 üncü

bölgelerde görev yapanlar için tavan ücretin %10’u; 4 üncü bölgede görev yapanlar için tavan

ücretin %20’si; 5 inci bölgede görev yapanlar için tavan ücretin %30’u; 6 ncı bölgede görev

yapanlar için tavan ücretin %40’ı; 7 nci bölgede görev yapanlar için tavan ücretin %50’si esas

alınır.

c) Aile sağlığı merkezi giderleri: Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimine hizmet verdiği

merkezin kira, elektrik, su, yakıt, telefon, internet, bilgi-işlem, temizlik, büro malzemeleri,

küçük onarım ve tıbbi sarf malzemeleri gibi giderleri için her ay tavan ücretin %100’ü ödenir.

d) Gezici sağlık hizmetleri giderleri: Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimine kırsalda

verdiği gezici sağlık hizmeti giderleri için yapılacak ödemelerde gezici sağlık hizmeti

kapsamındaki nüfus, 500 den az ise tavan ücretin %0’ı; 500 ila1000 kişi ise tavan ücretin

%10’u; 1001 ila 1500 kişi ise tavan ücretin %20’si; 1501 ila 2000 kişi ise tavan ücretin

%30’u; 2001 kişiden fazla ise tavan ücretin %40’ı esas alınır.

Görevlendirme suretiyle çalıştırılan aile hekimlerinin, Bakanlıkça taşıt ve taşıta ilişkin

zorunlu giderleri temin edilmediği takdirde gezici sağlık hizmetleri giderleri sözleşme ile

çalışan aile hekimleri ile aynı şekilde karşılanır.

e) Tetkik ve sarf malzemeleri giderleri: Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimine ihtiyaç

duyduğu tetkikleri yerel sağlık idarelerinin gösterdiği laboratuvarlarda yaptırtmak ve bu

tetkikler için gerekli sarf malzemelerini temin etmek amacıyla yapılacak giderler karşılığı

ödeme yapılır. Yerel sağlık idarelerinin gösterdiği laboratuvarlarda yaptırılan tetkikler için

belge karşılığında ödeme yapılır; belgelendirilemeyen kısım için herhangi bir ödeme

yapılamaz. Ancak tetkik ve sarf malzemeleri giderleri karşılığı yapılacak toplam ödeme tutarı

tavan ücretin %100’ünü geçemez. Aile hekimliği uygulamaları için Bakanlıkça

görevlendirilen uzman tabip ve tabiplerin tetkik ve sarf malzemeleri giderleri Bakanlıkça

karşılanmadığı takdirde, bu bentte öngörülen tetkik ve sarf malzemeleri giderleri de aynı

şekilde karşılanır.

Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimlerine yukarıda belirtilen ödemelerin dışında,

herhangi bir ad altında başkaca bir ödeme yapılamaz. Bu statüde çalışanlara, her ne şekilde

olursa olsun, sözleşmelerinin sona ermesi veya erdirilmesi durumunda sosyal güvenlik

mevzuatı gereği ödenenler hariç herhangi bir ödeme yapılmaz.

Geçici görevlendirilenler de dahil olmak üzere, Bakanlıkça aile hekimi olarak

görevlendirilenlere, 04/01/1961 tarihli ve 209 sayılı Kanun uyarınca ek ödeme yapılmaz.

Bunların aylık veya ücretleri kadro veya pozisyonlarının bulunduğu birimden ödenmeye

devam olunur.

153

Yönetmeliğin (Ödemeler Yön.) 18. maddesi uyarınca aile hekiminin aldığı ücretten

çeşitli adlarla kesintiler yapılır629. Bununla birlikte yapılacak kesintilerin toplamı, 17 nci

maddenin (A) bendi uyarınca hesaplanan brüt tutarın % 20’sinden fazla olamaz.

bbbb) Aile Sağlığı Elemanlarına Yapılacak Ödeme

Aile sağlığı elemanlarına her ay yapılacak ödemeler iki unsurdan oluşur630 ve bu

unsurlar Yönetmeliğin (Ödemeler Yön.) 19. maddesinde şu şekilde ifade edilmiştir:

a) Kayıtlı kişiler için ödenecek ücret: Sözleşmeyle çalıştırılan aile sağlığı elemanlarına

yapılacak ödemelerin hesaplanmasında nöbet, acil yardım hizmetleri, olağanüstü durumlarda

yapacakları hizmetler, toplum sağlığı ve benzeri hizmetleri için ilk 1000 kişiye kadar 800

YTL ve ayrıca 1000 kişinin üzerindeki her kayıtlı kişi başına 0,40 YTL esas alınır. Aile

hekimliği uygulamaları için Bakanlıkça görevlendirilen aile sağlığı elemanlarına yapılacak

ödemelerin hesaplanmasında kişi başına 0,20 YTL esas alınır. Eğer kayıtlı kişi sayısı

629 Aile hekiminden yapılacak kesintiler Yönetmeliğin (Ödemeler Yön.) 18. maddesinde şu şekilde ifade

edilmiştir: a) Sevk kesintisi: Aile hekiminin, kendisine kayıtlı kişi sayısı esas alınarak 2 nci ve 3 üncü basamak sağlık kuruluşlarına sevk yapması halinde, aşağıda gösterilen oranlarda kesinti yapılır. Buna göre, sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimi için 17 nci maddenin (A) bendine göre hesaplanan brüt ücretin, bir önceki ay sevk oranı % 15 den az ise % 0’ı; bir önceki ay sevk oranı % 15 (dahil)- % 20 (hariç) ise % 1’i; bir önceki ay sevk oranı % 20 (dahil) - % 25 (hariç) ise % 2’si; bir önceki ay sevk oranı % 25 ve daha fazla ise % 5’i. Aile hekimliği uygulamaları için Bakanlıkça görevlendirilen uzman tabip ve tabipler için 17 nci maddenin (A) bendine göre hesaplanan brüt ücretin, bir önceki ay sevk oranı % 15 den az ise % 0’ı; bir önceki ay sevk oranı % 15 (dahil) - % 20 (hariç) ise % 1’i; bir önceki ay sevk oranı % 20 (dahil) - % 25 (hariç) ise % 2’si; bir önceki ay sevk oranı % 25 ve daha fazla ise % 5’i. 31/12/1980 tarihli ve 2368 sayılı Kanunun 4 üncü maddesine göre serbest olarak çalışanlardan Bakanlıkça aile hekimliği uygulamaları için görevlendirilen uzman tabip ve tabipler için 17 nci maddenin (A) bendine göre hesaplanan brüt ücretin, bir önceki ay sevk oranı % 15 den az ise % 0’ı; bir önceki ay sevk oranı % 15 (dahil)- % 20 (hariç) ise % 1’i; bir önceki ay sevk oranı % 20 (dahil) - % 25 (hariç) ise% 2’si; bir önceki ay sevk oranı % 25 ve daha fazla ise % 5’i esas alınmak suretiyle hesaplanacak miktar, aile hekimine yapılacak ödemeden düşülür. b) Diğer

kesintiler: Koruyucu hekimlik hizmetlerinde; aşı takibi, gebe takibi ve çocuk-bebek takibi için ayrı ayrı kesinti oranları uygulanır. Bu takiplerde, sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimi için 17 nci maddenin (A) bendine göre hesaplanan brüt ücretin, aylık başarı oranı % 90 (dahil)-95 (dahil) ise %1’i; aylık başarı oranı % 80 (dahil)-90 (hariç) ise %2’si; aylık başarı oranı % 80 den daha düşük ise %5’i. Aile hekimliği uygulamaları için Bakanlıkça görevlendirilen uzman tabip ve tabipler için 17 nci maddenin (A) bendine göre hesaplanan brüt ücretin, aylık başarı oranı % 90 (dahil)-95 (dahil) ise % 1’i; aylık başarı oranı % 80 (dahil)-90 (hariç) ise % 2’si; aylık başarı oranı % 80 den daha düşük ise % 5’i. 31/12/1980 tarihli ve 2368 sayılı Kanunun 4 üncü maddesine göre serbest olarak çalışanlardan Bakanlıkça aile hekimliği uygulamaları için görevlendirilen uzman tabip ve tabipler için 7 nci maddenin (A) bendine göre hesaplanan brüt ücretin, aylık başarı oranı % 90 (dahil)-95 (dahil) ise % 1’i; aylık başarı oranı % 80 (dahil)-90 (hariç) ise % 2’si; aylık başarı oranı % 80 den daha düşük ise % 5’i esas alınmak suretiyle hesaplanacak miktarlar aşı, gebe ve çocuk-bebek takibi için ayrı ayrı değerlendirilerek aile hekimine yapılacak ödemeden düşülür. Ancak, köy yolunun kar nedeniyle kapanması gibi mülki idare amirinin takdir edeceği mücbir sebepler ile aşı veya gebelik takibi yaptırılmaması gibi nedenlerle ihbar düzenlenmesine rağmen yerine getirilemeyen hizmetler bu hesaplamalarda dikkate alınmaz.

630 Yönetmelikte (Ödemeler Yön.) (m.19) sayılan ödemelerden (A) bendinde belirtilenden gelir vergisi ve damga vergisi, (B) bendinde belirtilenden ise sadece damga vergisi kesilir. Sözleşmeyle çalıştırılan aile sağlığı elemanlarının kendilerinden kesilecek sosyal güvenlik kurumu prim veya kesenekleri, (A) bendinde belirtilen ödemeden düşülecektir. Sözleşmeyle çalıştırılan aile sağlığı elemanlarına, bu madde uyarınca yapılacak brüt ödemeler toplamı ile Devletçe karşılanacak sosyal güvenlik kurumu prim veya kesenekleri toplamı, tavan ücretin 1,5 katını aşamaz (Ödemeler Yön.19).

154

4000’den fazla ise fazla olan kısım için aile sağlığı elemanlarına herhangi bir ödeme

yapılmaz.

b) Sosyo-ekonomik gelişmişlik düzeyi ücreti: Sözleşmeyle çalıştırılan aile sağlığı

elemanlarına çalıştığı bölgeye göre sosyo-ekonomik gelişmişlik düzeyi ücreti ödenir. Bu

ödemede 17 nci maddenin (B) bendinde belirtilen cetvel esas alınır. Buna göre sözleşmeli aile

sağlığı elemanlarına yapılacak ödemede, 1, 2 ve 3 üncü bölgelerde görev yapanlar için tavan

ücretin %5’i; 4 üncü bölgede görev yapanlar için tavan ücretin %7’si; 5 inci bölgede görev

yapanlar için tavan ücretin %10’u; 6 ncı bölgede görev yapanlar için tavan ücretin %15’i; 7

nci bölgede görev yapanlar için tavan ücretin %20’si esas alınır.

Sözleşmeyle çalıştırılan aile sağlığı elemanlarına bu Yönetmelikte belirlenen

ödemelerin dışında, herhangi bir ad altında başkaca bir ödeme yapılamaz. Bu statüde

çalışanlara, her ne şekilde olursa olsun, sözleşmelerinin sona ermesi veya erdirilmesi

durumunda sosyal güvenlik mevzuatı gereği ödenenler hariç herhangi bir ödeme yapılmaz.

Geçici görevlendirilenler de dahil olmak üzere, Bakanlıkça aile sağlığı elemanı olarak

görevlendirilenlere, 04/01/1961 tarihli ve 209 sayılı Kanun uyarınca ek ödeme yapılmaz.

Bunların aylık veya ücretleri kadro veya pozisyonlarının bulunduğu birimden ödenmeye

devam olunur.

Yönetmeliğin 20. maddesine göre, aile hekimlerinde olduğu gibi aile sağlığı

elemanından yapılacak kesintilerin toplamı, 19 uncu maddenin (A) bendi uyarınca hesaplanan

brüt gelirinin % 20’sinden fazla olamaz.

cccc) Ödeme Zamanı ve Ödemelerdeki Artışlar

Aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarına yapılacak ödemeler, çalışılan ay

sonuçlarının yerel sağlık idarelerine bildiriminden itibaren 15 gün içerisinde yapılır

(Ödemeler Yön.21).

Aile hekimliği hizmeti veren sağlık personeline yapılacak ödemeler, 657 sayılı Devlet

Memurları Kanununun 4 üncü maddesinin (B) bendine göre istihdam edilen sözleşmeli

personele ödenecek tavan ücrette yapılan artış oranı kadar artırılır (Ödemeler Yön.22).

bb) Sağlık Hizmetinin Verilmesi

aaa) Genel Olarak

Aile hekimliği uygulamasına geçilen yerlerde kişilerin aile hekimine kaydı yapılır.

Bakanlıkça belirlenen süre sonunda kişiler aile hekimlerini değiştirebilirler. Her bir aile

155

hekimi için kayıtlı kişi sayısı; asgarî 1000, azamî 4000'dir. Aralıksız iki ayı aşmayan süreyle

kayıtlı kişi sayısı 1000'den az olabilir (5258 sK.5/1)631.

Aile hekimliği uygulamasına geçilen yerlerde, kişilerin birinci basamak sağlık

hizmetlerinden faydalanabilmesi için aile hekimlerine kaydolması şarttır. Kişilerin aile

hekimlerine ilk kaydı, aile hekimliği uygulamalarına yeni geçilen illerde il sağlık müdürlüğü

tarafından ikamet ettikleri bölge göz önünde bulundurularak yapılır. Daha sonra kişiler,

bulundukları yerin coğrafi şartlarına göre yakın konumdaki aile hekimini zaman ve bölge

sınırlaması olmaksızın serbestçe seçebilir. Kendi seçimini yapan kişinin aile hekimini

değiştirmesi için en az altı ay beklemesi zorunludur. Aile hekimliği uygulamalarının olduğu

bir il’e ikamet amacıyla yeni gelen kişiler bölgelerinde bulunan aile hekimlerinden istedikleri

bir aile hekimine kayıt yaptırırlar. Kayıt yaptırmamışlarsa ilk ev halkı tespitinde tespit

edilirler ve il sağlık müdürlüğü tarafından kendine kayıtlı kişi sayısı en az olan yakın

konumdaki aile hekiminden başlanarak kayıtları yapılır. Herhangi bir nedenle bölgedeki aile

hekimleri tarafından kayıt edilemeyen kişi, il sağlık müdürlüğü tarafından listesinde yakın

konumdaki en az kişi kaydı olan aile hekiminin listesine eklenir (Uygulama Yön.9/1,2).

İllerde, merkez ilçe tek bölgedir. 5216 sayılı Büyükşehir Kanununa632 tabi illerde ise,

büyükşehir belediyesine bağlı her ilçe ayrı bir bölgedir. Büyükşehir sınırlarındaki ilçelerde,

kişi isterse bulunduğu ilçe dışından aile hekimini seçebilir. Diğer ilçelerin her biri bir bölgedir

(Uygulama Yön.9/3).

Gezici sağlık hizmeti verilen yerlerde oturan kişiler, gezici sağlık hizmeti almak üzere

başka bir aile hekimine kayıt olamazlar. Ancak, başka bir aile hekimine kayıt olmak isterler

ise, kayıt oldukları aile hekiminin aile sağlığı biriminden hizmet alırlar. Bu durumda, kayıt

olunan yeni aile hekimi, o kişi veya kişiler için gezici sağlık hizmeti vermek ile yükümlü

tutulamaz (Uygulama Yön.9/4).

Sürekli ikamet ettiği ilden uzakta kalacak kişi veya geçici süre ile Türkiye’de ikamet

edecek olan kişi, zorunlu durumlarda kendisine yakın konumdaki bir aile hekiminden kayıt

631 Aile hekimliği pilot uygulamasına geçişte belirli bir bölgede çalışacak aile hekimi sayısı Bakanlıkça

ortalama 2500–3000 kişiye bir aile hekimi düşecek şekilde, il merkezi ve ilin geri kalanı için ayrı ayrı tespit edilir. Pilot illerde 3000 kişiye bir aile hekimi düşecek şekilde aile hekimi çalışma bölgeleri tespit edilir. Yerel, idari, coğrafi ve nüfus özelliklerine göre 3000 kişinin üzerine çıkmamasına ve 2500 kişinin altına inmemesine özen gösterilir. Büyükşehir belediyesine bağlı ilçelerin her biri ayrı ilçe kabul edilir. Aile hekimi çalışma bölgeleri yerel, idari, coğrafi ve nüfus esaslarına göre belirlenir ve ilan edilir. Aile hekimi sayısı belirlenen standartları aşamaz. Her aile hekiminin yanında en az bir aile sağlığı elemanı çalışır. Aile sağlığı elemanı, çalışma koşullarının özelliğine göre ebe, hemşire veya sağlık memuru (toplum sağlığı)’dur. Sağlık evlerinde çalışmakta olan ebeler aile sağlığı elemanı olarak görevlendirilmemişlerse, o bölgenin bağlandığı aile hekimine hizmet yönünden bağlı olarak çalışır. İdari yönden Sağlık Grup Başkanlığına bağlıdır (Uygulama Yön.18).

632 RG., 23.07.2004, 25531.

156

yaptırmaksızın sağlık hizmeti alır veya hastaneye sevk edilir. Bu durumdaki sevk, aile

hekiminin sevk sayısına işlenmez. Aile hekimi bu konumdaki kişiler için herhangi bir ücret

talep edemez (Uygulama Yön.9/5).

Aile hekimliği hizmetleri ücretsizdir; acil haller hariç, haftada kırk saatten az olmamak

kaydı ile, ilgili aile hekiminin talebi ve o yerin sağlık idaresince onaylanan çalışma saatleri

içinde yerine getirilir. Aile hekimliği uygulamasına geçilen yerlerde acil haller ve mücbir

sebepler dışında, kişi hangi sosyal güvenlik kuruluşuna tâbi olursa olsun, aile hekiminin sevki

olmaksızın sağlık kurum ve kuruluşlarına müracaat edenlerden katkı payı alınır. Alınacak

katkı payı tutarı Sağlık, Maliye ve Çalışma ve Sosyal Güvenlik bakanlıklarınca müştereken

belirlenir. Aile hekimliği uygulamasına geçilen yerlerde, diğer kanunların aile hekimliği

hizmetleri kapsamındaki hizmetlerin sunumu ile sevk ve müracaata ilişkin hükümleri

uygulanmaz. Yabancılar hakkında ilgili mevzuat hükümleri uygulanır (5258 sK.5/2).

Aile hekimi, tanı ve takip için gerekli görülen basit görüntüleme ve laboratuvar

tetkiklerini mümkünse kendi çalıştığı birimde yapar. Diğer laboratuvar hizmetleri ilçe sağlık

grup başkanlığı bünyesinde sürdürülür veya il sağlık müdürlüğünün uygun gördüğü sağlık

kuruluşunun laboratuvarında yaptırılır (Uygulama Yön.24).

Kişilerin ağız ve diş sağlığını korumak ve bu hizmetlerin daha etkili ve verimli

yürütülmesini sağlamak amacıyla, Sağlık Bakanlığınca tespit edilecek illerde pilot uygulama

yapılır (m.7/1). Bu hizmetler karşılığında yapılacak ödemelerin, hizmetten yararlananların

ilgisine göre bağlı bulundukları kurum bütçelerinden veya sosyal güvenlik kuruluşlarından

karşılanması ile diğer hususlara ilişkin usul ve esaslar Maliye, Sağlık ve Çalışma ve Sosyal

Güvenlik bakanlıkları tarafından müştereken belirlenir (5258 sK.7/2).

bbb) Aile Hekimliği Hizmetinin Verildiği Sağlık Kuruluşu: Aile Sağlığı

Merkezleri

Aile hekimliği hizmetinin verildiği, aile sağlığı merkezleri, Bakanlıkça öngörülen

nüfus kriterleri esas alınmak suretiyle sözleşme yapmış bir ya da daha fazla aile hekimi

tarafından açılabilir. Ancak, aynı aile sağlığı merkezinde görev yapan her bir aile hekimi ayrı

ayrı sözleşme yapmak zorundadır (Uygulama Yön.20).

Aile sağlığı merkezlerinin Yönetmeliğin (Uygulama Yön.) 21 ve 22. maddelerinde

belirtilen fiziki633 ve teknik634 şartları sağlamaları gerekir. Aile hekimlerinin kullanmak

633 Yönetmeliğin (Uygulama Yön.) 21. maddesinde belirtilen asgari fiziki şartlar şunlardır: a) Bina; kolay

ulaşılabilir, güvenli, uygun havalandırma ve aydınlatma imkânlarına sahip olmalıdır, toplam alanı bir aile hekimi için 60 metrekaredir. Birden fazla hekimin birlikte çalışması durumunda her aile hekimi için 20 metrekare eklenir. b) Bekleme ve sekreter kayıt odası bulunmalıdır. c) Muayene odası, her aile hekimi için

157

zorunda oldukları teknik, tıbbi cihaz, bilgisayar donanımları ile kırsal alanda görev yapan aile

hekimleri için gerekli olan motorlu araç, esas olarak aile hekimleri tarafından temin edilir

(Uygulama Yön.22/ son).

Aile hekimleri öncelikle, bölgedeki Bakanlık ve diğer kurumlara bağlı uygun sağlık

kuruluşlarında hizmet verirler. Bu imkânların sağlanamaması halinde aile hekimleri çalışacağı

bölgede kendi donatacakları uygun standartları taşıyan mekânlarda hizmet verirler. Aile

hekimi birden fazla belde veya köye gezici sağlık hizmeti vermek zorunda ise il sağlık

müdürlüğünce uygun görülen merkezi konumdaki yerleşim biriminde ikamet eder. Aile

hekiminin gezici sağlık hizmeti vereceği belde ve köylerin tespitinde aynı güzergâhta ve

birbirine yakın konumda olması gibi coğrafi özellikler göz önünde bulundurulur. Bağlı olan

yerleşim biriminde sağlık evi var ise aile hekimi bu sağlık evinde hasta kabul edebilir. Göreve

yeni başlayan aile hekimi mevcut personel ile hizmet vermeye başlar. İsterse hizmet verdiği

mekânı il sağlık müdürlüğünün uygun görüşü ile değiştirebilir. (Uygulama Yön.21/1,2,4).

Merkezlerin belirlenmesinde, sağlık hizmetlerinin çeşidine ve niteliğine uygun olması,

hizmeti sunan ve kullananların memnuniyetini sağlaması, fonksiyonel ve yapısal olarak

belirlenen asgari standartları sağlaması ve hizmetten yararlanan nüfusun kolayca ulaşabileceği

yerde olması esastır (Uygulama Yön.21/3).

en az 8 metrekare olmalıdır. d) Tıbbi müdahale odası, hastaya tıbbi girişimlerin yapılabileceği ve sterilizasyon cihazlarını alabilecek büyüklükte olmalıdır. Bu odada aşı, enjeksiyon, küçük cerrahi müdahalelerin yapılmasına uygun muayene ve müdahale masası, jinekolojik muayene masası ve bu muayene ve müdahalelerin ve acil müdahale malzemelerinin, dezenfeksiyon ve sterilizasyon cihazlarının bulunması gereklidir. e) Çalıştırılması plânlanıyorsa, laboratuar cihazlarının bulundurulacağı ve çalıştırılacağı uygun bir oda bulunmalıdır. f) Sağlık kayıtlarının tutulacağı, dosyalama, istatistik tutma, resmi kurum ve sigorta kurumlarına yapılacak bildirimlerin hazırlanması gibi çalışmaların yapılacağı arka büro veya bir bölme bulunmalıdır. g) Hastaların kullanabileceği bir lavabo ve tuvalet olmalıdır. Muayene odası dışında bahsedilen diğer odalar aile hekimlerince müşterek kullanılabilir. Yukarıda bahsedilen odalardan (d), (e) ve (f) bentlerinde belirtilenler için ayrı oda olmak zorunda değildir, uygun başka odalarla birleştirilebilir.

634 Yönetmeliğin (Uygulama Yön.) 22. maddesine göre, aile sağlığı merkezinde aşağıda belirtilen asgari tıbbi cihaz ve malzemelerin bulundurulması zorunludur: a) Stetoskop, b) Tansiyon aleti (en az iki boy olmak üzere muhtelif ebatta manşonlu), c) Otoskop, d) Oftalmoskop, e) Termometre, f) Dil basacağı (tek kullanımlık), g) Işık kaynağı, h) Küçük cerrahi seti (asgari 1 portegü, 1 makas, 1 penset, 1 bisturi sapı), ı) Paravan, i) Muayene masası, j) Refleks çekici, k) Mezura, l) Snellen eşeli, m) Enjektör (tek kullanımlık yeteri kadar), n) Tartı aleti (bebek, çocuk ve erişkin boy), o) Boy ölçer (bebek, çocuk ve erişkin boy), ö) Pansuman seti, p) Keskin atık kabı, r) Hava yolu (S-tüp, laringoskop, pediatrik ve erişkin entübasyon tüpü), s) Ambu cihazı (erişkin ve çocuk için), ş) Oksijen tüpü (taşınabilir), t) Seyyar lamba, u) Buzdolabı, ü) Jinekolojik muayene masası, muayene ve RİA seti, v) İlâç ve malzeme dolabı, y) Sterilizatör z) Bakanlık tarafından yayımlanmış 19.4.2000 tarihli ve 5138 sayılı ayakta teşhis ve tedavi yapılan özel sağlık kuruluşları hakkındaki genelgede belirlenen temel acil ilâçlar ve aşılar. Birden fazla aile hekiminin bir arada çalıştığı aile sağlığı merkezlerinde, yukarıdaki tıbbi cihaz ve malzemelerden (a)’dan (k) bendine kadar belirtilenler hariç, her aile hekimi için ayrı ayrı aranmaz.

158

c) Denetim ve Sorumluluk

Aile hekimlerinin şahsî kayıtları ilgili il ve ilçe sağlık idare birimlerinde tutulur. Aile

hekimlerinin kullandığı basılı veya elektronik ortamda tutulan kayıtlar, kişilerin sağlık

dosyaları ile raporlar, sevk belgesi ve reçete gibi belgeler resmî kayıt ve evrak niteliğindedir.

Bu kayıt ve belgeler, hekimin ayrılması veya kişinin hekim değiştirmesi halinde eksiksiz

olarak devredilir. İlgili mevzuatta birinci basamak sağlık kuruluşları ve resmî tabiplerce

düzenlenmesi öngörülen her türlü rapor, sevk evrakı, reçete ve sair belgeler, aile hekimliği

uygulamasına geçilen yerlerde aile hekimleri tarafından düzenlenir (5258 sK.5/3).

Aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları, mevzuat ve sözleşme hükümlerine uygunluk

ile diğer konularda Bakanlık, ilgili mülkî idare ve sağlık idaresinin denetimine tâbidir.

Denetim yapmaya yetkili amir, mevzuat ve sözleşme şartlarına aykırılığı doğrudan kendisi

tespit edebileceği gibi, tespiti yapmak üzere soruşturmacı da görevlendirebilir (Uygulama

Yön.30). Aile hekimi ve aile sağlığı elemanları, görevleriyle ilgili ya da görevleri başında

işledikleri veya kendilerine karşı işlenen suçlarda Devlet memurları gibi kabul edilir. Aile

hekimi ve aile sağlığı elemanları, 3628 sayılı Mal Bildiriminde Bulunulması, Rüşvet ve

Yolsuzluklarla Mücadele Kanunu gereğince mal bildiriminde bulunmakla yükümlüdür (5258

sK.6).

3) Kamu Kurumlarına Ait Sağlık Birimlerinin Sağlık Bakanlığına Devredilmesi

Uygulaması

Genel Sağlık Sigortası sistemine geçme çalışmaları çerçevesinde çıkarılan kanunlardan bir

tanesi de 6.1.2005 tarih ve 5283 sayılı Bazı Kamu Kurum ve Kuruluşlarına Ait Sağlık

Birimlerinin Sağlık Bakanlığına Devredilmesi Hakkında Kanun’dur635. Kanunun amacı, kamu

kurum ve kuruluşlarına ait sağlık birimlerinin Sağlık Bakanlığına devredilmesiyle ilgili usûl

ve esasları belirlemektir (m.1)636.

635 RG. 19.1.2005, 25705. 636 Hükümetin “Acil Eylem Planında”, "Bir yıl içinde; Devlet hastanesi, sigorta hastanesi, kurum hastanesi

ayrımının kaldırılmasına ve hastanelerin idari ve mali yönden özerkliğinin sağlanmasına yönelik çalışmaların başlatılacağı" öngörülmüştür. 59. uncu Hükümet Programında da, Devletin halka hizmet etme aracı olduğu, bir sınıf ve kesimin değil bütün vatandaşlarımızın refah ve mutluluğunu sağlayacak sosyal politikaların yürütüleceği ifade edilmiş, bu bağlamda yoksullar, bakıma muhtaç yaşlılar, çocuklar ve işsizler için özel programlar oluşturulacağı, zor durumdaki vatandaşlara, terkedilmişlik ve kimsesizlik duygusu yaşatılmayacağı, işsizleri, fakirleri, düşkünleri, hastaları, özürlüleri gözeten onların insan onuruna yakışacak şekilde yaşamalarını sağlayacak bir sosyal devlet anlayışının uygulamaya koyulacağı belirtilmiştir. Aynı Programda, mevcut sağlık sisteminin bütün yönleriyle çağdaş gelişmelerin gerisinde kaldığı; maliyetlerin, sistemdeki kaçaklar nedeniyle çok arttığı, sağlık hizmetlerinin ulaşılamaz hale geldiği, standart birliğinin kalmadığı tespitleri yapılarak sağlıklı bir nesil yetiştirebilmek için, sağlık hizmetlerinin tüm vatandaşların ulaşabileceği bir yapıya kavuşturulmasının kaçınılmaz hale geldiği vurgulanmıştır. Diğer taraftan, sosyal güvenlik kuruluşlarının sağlık hizmeti sunuculuğu yapmasının, bu kuruluşların asıl hizmetlerini vermedeki

159

Kanunun uygulanması ile şu sonuçların elde edilmesi amaçlanmaktadır637. a) Sağlık

hizmetlerinin tek elden planlanması, sağlık politikalarının ülke genelinde aynı şekilde

uygulanması ile kurumsal farklılıkların ortadan kaldırılması sağlanacaktır. b) Sağlık

hizmetlerinin sunumunda standardizasyonun teminine yönelik çalışmalar hızlanacaktır. c)

Sağlık kurum ve kuruluşlarının açılış, kapanış ve denetimlerinde de aynı standartlar

uygulanabilecektir. d) Koruyucu sağlık hizmetlerine ağırlık vermek daha kolay hale

gelecektir. e) Eş zamanlı olarak başlatılacak aile hekimliği hizmetleriyle birlikte, etkili bir

sevk mekanizmasının oluşturulması mümkün olacaktır. f) Sağlık hizmetlerinin maliyetlerinin

daha iyi kontrol edilmesi sağlanabilecektir. g) Tıbbi cihaz, ilaç ve diğer tıbbi sarfların

temininde ortak yöntemlerin kullanılması sağlanacak ve kaynak kullanımı rasyonel hale

gelecektir. h) Sağlık yatırımları ve sağlık insan gücü planlamasının daha gerçekçi olarak

yapılması ve uygulanması temin edilecektir. ı) Sağlık personelinin farklı kurumlarda

çalışmalarından kaynaklanan özlük ve diğer mali haklarındaki farklılıklar ortadan kalkacaktır.

i) Ülke genelinde bütün hastaların ayakta ve yatarak tedavileri sırasında kullanacakları ilaçlar

aynı standartlarda temin edilecek, geri ödeme mümkün olacak ve bu konuda mağduriyet

yaşanmasının önüne geçilecektir. j) Kurumlara ait binalar ve donanım daha verimli

kullanılacaktır. k) Bireyler sağlık hizmetine daha kolay ulaşmaya başlayacak, daha kaliteli bir

hizmeti eşit şartlarda almış olacaktır638.

performansını düşürdüğü, kaynak israfına ve plansızlığa sebebiyet verdiği görüldüğünden, 59 uncu Hükümetin köklü değişiklikler yaparak herkesin ulaşabileceği nitelikli ve etkin çalışan bir sağlık sistemini oluşturmakta kararlı olduğu ifade edilmiştir (Genel Gerekçe http://www.sabah.com.tr/ozel/ssk802/dosya_804,1.html, 16.12.2005); Yine Kanunun çıkarılma gerekçesi olarak, sağlık hizmeti sunmakta olan Sağlık Bakanlığı, Sosyal Sigortalar Kurumu ve diğer kurumlar ve bunlara ait olan sağlık kuruluşları arasında yeterli koordinasyon sağlanamadığından, hizmet ve yatırım planlamaları toplumsal ihtiyaçlarımıza uygun olarak yapılamadığı; Emekli Sandığı, SSK ve Bağ-Kur mensupları gibi farklı sosyal güvenlik kurumlarına tâbi olanların ve aktif kamu çalışanlarının farklı sağlık tesislerinden farklı şartlarla hizmet alıyor olmaları da hizmet verimini ve kaliteyi azalttığı, standart eksikliğini ve eşitsizliği getirdiği ifade edilmektedir (Genel Gerekçe http://www.sabah.com.tr/ozel/ssk802/dosya_804,2.html, 16.12.2005).

637 Genel Gerekçe, http://www.sabah.com.tr/ozel/ssk802/dosya_804,3.html, 16.12.2005; 5283 sayılı Kanunla, genel sağlık sigortasına geçiş için önemli adımlardan biri daha atılmış ve sağlık birimleri tek elde toplanarak, sağlık hizmetlerinin tek merkezden uyumlu ve dengeli biçimde yurt çapında dağıtımı ve örgütlenmesi sağlanmış olacaktır. Ancak uygulamada sadece Sosyal Sigortalar Kurumu ve PTT hastaneleri devire konu olmuş, diğer kamu kurumlarının sağlık birimlerine dokunulmamıştır. Bkz. Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.131.

638 Yıldırım’a göre, hastanelerin devrinin asıl gerekçesi Anayasanın 56. maddesine işlerlik kazandırmak olmayıp; hükümetin kamu yönetimi reformu çalışmaları kapsamında sağlık kuruluşlarını il özel idarelerine devretme sürecinde gerekli alt yapıyı hazırlama ve bu devri kolaylaştırma girişiminden başka bir şey değildir. Bkz. Yıldırım, Hasan Hüseyin, SSK Hastanelerinin Devri: Eleştirel Bir Sorgulama, httpwww.absaglik.comssk_devir.pdf, 16.12.2005.

160

Sağlık birimlerinin639 Sağlık Bakanlığına devrini öngören Kanun ile

Cumhurbaşkanlığı, yüksek mahkemeler, Sayıştay, Türk Silahlı Kuvvetleri, Milli İstihbarat

Teşkilatı, üniversiteler, mahalli idareler ve mazbut vakıflara ait sağlık birimleri dışında,

bakanlıklara, bakanlıkların bağlı, ilgili ve ilişkili kuruluşları ile diğer kamu kurum ve

kuruluşlarına ait sağlık birimlerinin devri sağlanmıştır (m.2)640.

5283 sayılı Kanunla, amaçlanandan farklı olarak kamuya ait geniş bir sağlık birimi

grubu genel sağlık sigortası kapsamı dışında kalacaktır. Kanun kapsamına girmeyen ve

dolayısıyla devire konu olmayan sağlık birimlerinden yararlanan gruplara görevlerinden

dolayı bazı ayrıcalıklar tanınabilir. Hatta bunlara başka birimler de eklenebilirdi. Ancak, tüm

bu ayrıcalıkların da genel sağlık sigortası içinde düzenlenip, bu birimler ve sağlık personeli,

genel sağlık sigortası sistemi dışında bırakılmamalıydı641.

639 Sağlık birimi: Kurum tabiplikleri hariç olmak üzere, kamu kurum ve kuruluşlarına ait hastane, dispanser,

sağlık merkezi veya istasyonu ile her ne ad altında olursa olsun insan sağlığı ile ilgili hizmet sunan tüm birimleri ifade eder (m.3/d).

640 Sır’a göre, SSK ile ilgili olarak yapılacak tüm değişkliklerde göz önünde bulundurulması gereken ilk faktör, dünya ölçeğinde en büyük sosyal güvenlik kuruluşlarından biri olan Kurumun, sigortalı ve hak sahiplerine ihtiyaç duyabilecekleri tüm sigortacılık hizmetlerini eksiksiz ve sürekli olarak sunabilmesi için, topladığı primleri en tutumlu şekilde kullanma zorunluluğudur. İçinde bulunulan ekonomik durum ve aktüeryal yapı gerektiği gibi düzenlenmeden, harcama artışı getirecek her yeniliğin, uzun vadede sigortalılara sunulabilen hizmetlerde kısıtlamaları zorunlu kılacağı unutulmamalıdır. Bkz. Sır, İlyas, Sosyal Sigortalar Kurumu Sağlık Tesislerinin Sağlık Bakanlığına Devri Halinde Oluşacak Değişimin Etkileri, Türk Harb-İş, S.211, Ankara 2004, s.47.

641 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.131.

161

Dördüncü Bölüm

TÜRK HUKUKUNDA GENEL SAĞLIK SİGORTASI

§ 1. GENEL OLARAK

Temel amacı adil, kolay erişilebilir, norm ve standart birliğini hedefleyen, yoksulluğa

karşı daha etkin koruma sağlayan, mali açıdan sürdürülebilir bir sosyal güvenlik sistemine

ulaşabilmek olduğu iddia edilen sosyal güvenlik reformu çalışmaları 2002 yılı Kasım ayında

başlamıştır.

Konumuz genel sağlık sigortasını düzenleyen Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık

Sigortası Kanunu ile ilgili olmakla birlikte birbiriyle yakın bağlantısı olan reform çalışmaları

dört ana bileşenden oluşmaktadır. Bu bileşenlerden ilki, nüfusun tümüne hakkaniyete uygun,

eşit, koruyucu ve tedavi edici kaliteli sağlık hizmeti642 sunumunu finanse etmeyi amaçlayan

Genel Sağlık Sigortası’nın643 oluşturulmasıdır644. İkincisi, sağlık dışındaki kısa ve uzun vadeli

sigorta kollarının yer aldığı tek bir emeklilik sigortası rejiminin kurulmasıdır. Üçüncüsü,

halen dağınık bir halde yürütülen primsiz ödemeler ve sosyal yardımların toplulaştırılarak

objektif yararlanma ölçütlerine dayalı, tüm muhtaç kesimlerin erişebileceği bir sistemin temin

edilmesidir. Dördüncü ve son bileşen ise, yukarıda anılan üç temel işleve ilişkin hizmetlerin

çağdaş, etkin ve vatandaşlarımızın günlük hayatını kolaylaştıracak şekilde sunulmasına

olanak sağlayacak yeni bir kurumsal yapının oluşturulmasıdır.

642 Sağlıkta değişim ihtiyacı sadece Türkiye’nin problemi değildir. Sağlıklı toplumun sağlıklı bireylerden

oluşmasını tehdit eden bu değişim baskıları sonunda gelinen ortak ilkeler; hizmetin nüfusun tamamını kapsaması, hizmet sunumunda çeşitlilik ve dolayısıyla hizmette yarış, tanımlanmış nüfus gruplarına ihtiyaçları oranında düzenli ve kontrollü hizmet, sağlık hizmetlerinin finansmanında kamu kontrolü, maliyet etkililik ve hizmeti alanların yönetime katılması şeklinde özetlenebilir. Bkz. Özsarı, Haluk, Ülkemizde Genel Sağlık Sigortası Süreci, TİSK İşveren, C.43, S.4-5-6, Ocak/Şubat/Mart 2005, s.70-71.

643 Rekabet şartları altında sağlık hizmetlerinde iyileşme amaçlayan sistemin, kısa vadede kişiler için her zaman bu sonucu doğurmayabileceği ileri sürülmektedir. Bkz. Alper, Yusuf, Genel Sağlık Sigortasına Geçiş, SSK Mensuplarının Daha İyi Sağlık Hizmetleri Alması Anlamına Gelmeyebilir, İşveren, Ocak 2004, s.24 vd.; Kurulucak yeni sağlık sistemi, bireylerin istedikleri kalitede hizmet sağlanabilirse, %1’ler düzeyindeki özel sağlık sigortacılığı daha da gerileyecektir. Bkz. Su, Mustafa, Özel Sağlık Sigortası Sistemine Giren Kişilerin Sayısında Önemli Bir Düşüş Olacaktır, TİSK İşveren, Ocak 2004, s.22.

644 5510 sayılı Kanun, tüm nüfusu, çalışma ilişkisine bakmaksızın, Anayasada öngörülen sağlık hakkına kavuşturması bakımından önem taşır. Kişinin sağlık riskini yönetmeyi hedeflemesi, koruyucu sağlığı öncelemesi ve etkin bir tedavi edici sağlık hizmetinin satın alınması için yeni araçlar öngörmesi de sigortacılık ilkelerine dayanmasının bir sonucudur. Ancak sigortacılık ilkesi bakımından özel sigortacılıktan tamamen ayrık olarak, sosyal sigorta temellerine dayanmaktadır. Bu durum, zenginin fakiri, sağlıklı olanın hasta olanı, çalışanların emeklileri, gençlerin yaşlıları, bekar ve az çocuklu olanların, evli ve çok çocuklu olanları sübvanse etmesini ve toplumsal dayanışmanın en somut şekilde yaşama geçirilmesini ifade etmektedir. Bkz. Çelik, Hüseyin, GSS İle Getirilen Yenilikler, MESS Mercek, Özel Sayı, Temmuz 2006, s.162; Aynı yönde, bkz. Toptaş, Ali, Sosyal Güvenlikte Tek Çatı, Türk Harb-İş, S.221, Haziran 2006, s.7.

162

Sosyal Güvenlik Reformu Kasım 2002’de 58’inci Hükümetin açıkladığı “Acil Eylem

Planı” ile Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı’na bağlı Sosyal Güvenlik Kurumu

Başkanlığı tarafından yürütülmeye başlanmıştır.

Sosyal Güvenlik Reformu kapsamında hazırlanan 5502 sayılı Sosyal Güvenlik

Kurumu Kanunu645 20 Mayıs 2006 tarihinde yürürlüğe girmiştir646. 5510 sayılı Sosyal

Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu647 ise 16 Haziran 2006 tarihinde Resmi Gazetede

yayınlanmış648, yürürlük tarihi 1.1.2007 olarak belirlenmiş (m.108) ancak, Anayasa

Mahkemesinin 15 Aralık 2006 tarihinde bazı maddelerinin iptali yönünde verdiği karar649

üzerine Kanun’un yürürlük tarihi 2007 yılı Merkezi Yönetim Bütçe Kanunu’na (5565 sayılı

Kanun)650 konulan bir hükümle (m.30/4) önce 1 Temmuz 2007’ye ertelenmiş, daha sonra

645 Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu 13.4.2006’da 5487 sayılı Kanun olarak kabul edilmiş ancak

Cumhurbaşkanının AY’nın 89 ve 104/IV. maddeleri gereğince TBMM’ye geri göndermesi üzerine, ilgili hükümleri değiştirilerek, Meclis’te 16.5.2006 tarihinde yeniden görüşülerek kabul edilmiş ve Resmi Gazete’de yayınlanarak yürürlüğe girmiştir. Bkz. Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.115.

646 R.G., 20.5.2006, 26173. 647 19.4.2006 tarihinde 5489 sayılı Kanun olarak kabul edilen düzenleme, Cumhubaşkanının tekrar görüşülmek

üzere Meclise göndermesi üzerine 31.5.2006 tarihinde tekrar görüşülerek aynen kabul edilmiş ve Resmi Gazete’de yayınlanmıştır. Bkz. Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.115; Cumhurbaşkanı, genel sağlık sigortası ile ilgili olarak şu gerekçelerle 5489 sayılı Kanunu yeniden görüşülmek üzere geri göndemiştir. Buna göre: “… Anayasa'nın 56. maddesinde, sağlık hizmetlerinin yaygın biçimde yerine getirilmesi için yasayla genel sağlık sigortası kurulabileceği belirtilmiştir. Yasa'yla, sosyal güvenlik sistemi yeniden yapılandırılırken, Türkiye'de yaşayan herkese sağlanacak sağlık hizmeti giderlerinin karşılanmasının eşit ve tek statüye bağlanması öngörülmektedir. Böylece, yurttaşların sağlık giderleri yönünden sosyal güvenlik kapsamına alınması sağlanmaktadır. Yasa'nın üçüncü kısmında, "Genel Sağlık Sigortası"na ilişkin kurallara yer verilmiş; 61. maddesiyle de, yalnız sosyal sigorta kapsamındaki sigortalılar değil, bunların yanında Türk yurttaşı olan ya da Türkiye'de yerleşik herkes genel sağlık sigortası kapsamına alınmıştır. Yasa'nın 63. maddesinde, genel sağlık sigortalıları ile bakmakla yükümlü oldukları kişilerin, giderleri Sosyal Güvenlik Kurumu'nca karşılanacak sağlık hizmetleri düzenlenmiştir. Maddenin birinci fıkrasının (d) bendinde, "Kişilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak; ağız ve diş muayenesi, diş hekiminin göreceği lüzum üzerine ağız ve diş hastalıklarının teşhisi için gereken klinik muayeneler, laboratuar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbi müdahale ve tedaviler, diş çekimi, konservatif diş tedavisi ve kanal tedavisi, hasta takibi, travmaya ve onkolojik tedaviye bağlı protez uygulamaları, ağız ve diş hastalıkları ile ilgili acil sağlık hizmetleri, 18 yaşını doldurmamış kişilerin ortodontik diş tedavileri ile 18 yaşını doldurmamış veya 45 yaşından gün almış kişilerin diş protezlerinin 72 nci maddeye göre belirlenen tutarının % 50'si." denilerek, ağız ve diş tedavisinde giderleri Kurum'ca ödenecek hizmetler sayılmıştır. Kurala göre, 18-45 yaş arasındaki kişilerin diş protez giderleri Kurum'ca karşılanmayacak; 45 yaş ve üzerindeki kişilerin diş protez giderlerinin de ancak yarısı Kurum'ca ödenecektir. Bu durum, Anayasa'da yer verilen sosyal devlet ilkesiyle, 56. maddesindeki Devlet'in "herkesin yaşamını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak" yükümlülüğüyle bağdaşmamaktadır. Anayasa'nın 65. maddesinde, Devlet'in, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, mali kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getireceği belirtilmiştir. Ancak, Anayasa Mahkemesi kararlarında da açıklandığı gibi, bu kuralın, sosyal güvenlik hakkını ortadan kaldıran ya da onu kullanılamayacak ölçüde sınırlayan biçimde uygulanmaması gerekmektedir. Bu nedenle, diş protez giderlerinin 18-45 yaş arasında Kurum'ca ödenmeyeceği, 18 yaşını doldurmamış olanlar ile 45 ve yukarı yaşlarda ise yalnızca % 50'sinin ödeneceğine ilişkin yasa kuralı, sosyal devlet ilkesi ve sosyal güvenlik hakkı ile bağdaşmamaktadır”.

648 RG., 16.6.2006, 26200. 649 AYM., 15.12.2006, E. 2006/111, K. 2006/112, RG., 30.12.2006, 26392 (5.Mük.). 650 RG., 29.12.2006, 26391 (Mük.)

163

TBMM’de kabul edilen 5655 sayılı Kanun651 ile 1 Ocak 2008 olarak değiştirilmiştir652. 5510

sayılı Kanunun yürürlük tarihi, son olarak 2008 Yılı Merkezi Yönetim Bütçe Kanununa (5724

sayılıl Kanun)653 konulan bir hükümle (m.28) 1 Haziran 2008 olarak tespit edilmiştir. Primsiz

Ödemeler Kanun Tasarısı ise henüz Meclise sunulmamıştır654.

5510 sayılı Kanunun yürürlük tarihinin üç kez değiştirilmesi kanundan beklenen

faydayı azalttığı söylenebilir. Ayrıca birbiriyle yakından ilgili kanunların aynı tarihte

yürürlüğe girmesi daha doğru olacaktır.

Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun yürürlüğe girmesi, şüphesiz

ülkemizde mevcut olan sağlık sisteminin iyileşmesi ve bu alandaki tüm sorunların çözülmesi

anlamına gelmemektedir. Getirilen sistemin sağlıklı işlemesini sağlayacak, MERNİS655,

basamaklı tedaviye geçiş ve aile hekimliği müesseselerinin de sistem içinde düzgün bir

uygulama ile yerini alması sağlık sisteminde iyileşme için önemlidir. Bunun yanında, e-sağlık

projesi kapsamında sağlık bilgi sistemi oluşturulması da gerekir656.

I- ANAYASA MAHKEMESİNİN İPTAL KARARININ GENEL OLARAK

DEĞERLENDİRİLMESİ

5510 sayılı Kanunun bazı hükümlerinin iptaline ilişkin kararda657 Anayasa

Mahkemesi, genel uygulamasından farklı bir yöntem izlemiş ve iptali istenen hükümleri

651 RG., 20.5.2007, 26527. 652 5510 sayılı Kanunun yürürlüğünün ertelenmesi, taraflara tekrar düşünme ve gerekli düzeltmeleri yapma

fırsatını vermiştir. Ancak bu fırsat iyi değerlendirilmediği takdirde başlanılan yere dönme ihtimali mevcuttur. Kanuna ilişkin düzenlemeler yapılırken tarafların uzlaştığı hususlara ağırlık vermek önem arz etmektedir. Anayasa Mahkemesi tarafından uygun bulunan maddeler de dahil olmak üzere bütüncül bir bakışla düzenleme gerçekleştirilmelidir. Bkz. Yorgun, Sayim, 5510 Sayılı Kanun’un Tekrar Ertelenmesine İlişkin Gerekçeler Kamuoyu İle Paylaşılmalıdır, Norm ve Standart Birliğinden Taviz Verilmeyeceği İlan Edilmelidir, TİSK İşveren, C.46, S.1, Ekim 2007, s.42.

653 RG., 28.12.2007, 26740. 654 Sosyal güvenlik sisteminin bir bütün olduğu dikkate alınırsa birbiriyle yakından ilgili Kanunların farklı

zamanlarda yürürlüğe girmesi kargaşa meydana getirecektir. Doğru olan, Soysal Güvenlik Kurumu Kanunu, Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ve Primsiz Ödemelere İlişkin Kanunun eş zamanlı yürürülüğe girmesidir. Bkz. Okur, Ali Rıza/Laçiner, Hediye, Reform Sonrasında Yaşlılık Aylığı Koşulları, Tes-İş, S.2006/3, Kasım 2006, s.74.

655 MERNİS projesine entegre edilecek veri tabanı sayesinde her vatandaşın bir sosyal güvenlik numarası olacak, vatandaşlık numarası aynı zamanda sosyal güvenlik numarası olarak kullanılabilecektir. Günümüze kadar olan uygulamada vergi ve sosyal güvenliğe ilişkin numaraların farklı olması aynı işverenlere hitap eden Maliye ve Sosyal Güvenlik Kurumları kayıtlarının karşılaştırılmasına engel olmaktadır. Vatandaşa ait değişik işlemlere ilişkin bilgilere tek bir numara ile ulaşılamaması halinde genel sağlık sigortası için de arzu edilen hedeflere ulaşmak mümkün olmayacaktır. Bkz. Özgen, Atıf, Sosyal Güvenlikte Yeni Dönem: Yapısal Değişim Sorunları Çözecek Mi?, MESS Mercek, Özel Sayı, Temmuz 2006 s.209; MERNİS (Merkezi Nüfus İdaresi Sistemi), Türkiye’de yer alan kamu kurumlarının vatandaşı tanımlamakta ve kimliğini teyit etmekte yaşadığı sıkıntıyı “TC Kimlik Numarası”nın üretilmesi ile çözmeyi hedefleyen bir projedir. Ayrıntılı bilgi için bkz. Eroğlu, H.Tuğba, E-Devlet Uygulamaları Çerçevesinde MERNİS Projesi ve Beklentiler, Sayıştay Dergisi, S.62, Temmuz-Eylül 2006, s.85.

656 Özgen, s.209. 657 AYM., 15.12.2006, E. 2006/111, K. 2006/112, RG., 30.12.2006, 26392 (5.Mük.).

164

madde bazında değil genel bir çerçeve içerisinde Anayasa’ya aykırılık gerekçesini ortaya

koyduktan sonra denetime tabi tutmuştur. Anayasa Mahkemesinin iptale ilişkin dayandığı

temel gerekçe, 5510 sayılı Kanunun getirdiği sisteme ilişkin olmuştur. Buna göre, Mahkeme,

birbirinden ayrı konumda bulunan çalışanların salt aynı sisteme tabi tutulmasını Anayasa’ya

aykırı görmüş658 ve farklı konumda bulunan kişilerin, tabi olacakları kanunların da birbirinden

farklı ve bağımsız olması gerektiğini öngörmüştür659.

Anayasa Mahkemesi, 5510 sayılı Kanuna ilişkin kararını açıkladıktan sonra haklı

olarak eleştirilmiştir. Buna göre, Mahkeme memur ve diğer kamu görevlilerinin statü itibari

ile işçilerden, köylülerden, bağımsız çalışanlardan farklı olduğu ve bunlar için ayrı bir sosyal

sigorta kanunu çıkarılmasının ve ayrı sosyal güvenlik hakları düzeni kurulmasının

Anayasa’nın eşitlik ilkesine aykırılık oluşturmayacağını ileri sürmektedir. Mahkemenin,

memurlarla ilgili olarak Anayasa’da farklı konularda ve farklı maksadı olan düzenlemeleri

gerekçe göstererek; memurlara özgü bir sosyal güvenlik düzenlemesi yapılmasının eşitlik

ilkesine aykırılık meydana getirmeyeceğini öne sürmesi hiçbir şekilde kabul edilemez. Çünkü

bu anlayış devletin her sosyal kesim için ayrı bir sosyal güvenlik mevzuatı hazırlamak

zorunda bırakılması anlamına gelir. Anayasada memur ve diğer kamu görevlileri için özel

düzenlemelerin yapılmış olması bu kitlenin sosyal güvenlik bakımından da özel bir

muameleye tabi tutulmaları gerektiği şeklinde anlaşılmamak gerekir660.

Mahkeme, kararında, “Çalışma yaşamında kimilerinin hukuksal konumlarından

kaynaklanan değişik kurallara bağlı tutulmaları, diğer çalışanlardan ayrıcalıklı duruma

getirilmeleri anlamına gelmez” diyerek görüşünü savunmaktadır. Ancak burada konu çalışma

658 Anayasa Mahkemesine göre, “5510 sayılı Yasa’da, aynı hukuksal konumda bulunan memurlar ve diğer

kamu görevlileri ile bunlar dışında kalan sigortalıların yukarıda belirtilen özellikleri gözetilmeksizin aynı sisteme bağlı tutulması, Anayasa’nın 2.,10. ve 128. maddelerine aykırıdır. Dava konusu düzenlemelerin memurlar ve diğer kamu görevlileri yönünden iptali gerekir”. Bkz. AYM., 15.12.2006, E. 2006/111, K. 2006/112, RG., 30.12.2006, 26392 (5.Mük.).

659 Arıcı, Kadir, Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun Memurlar ve Diğer Kamu Görevlileri Yönünden Anayasaya Aykırılığı Sorunu, TİSK Akademi, C.2, S.3, 2007/1, s.8-9; Araslı, Utkan, Anayasa Mahkemesi İptal Kararı ve Sosyal Güvenlikte Gelinen Son Durum, MESS Sicil, S.5, Mart 2007, s.138; Anayasa Mahkemesinin iptal kararına ilişkin değerlendirmeler için ayrıca bkz. Okur, Ali Rıza/Ergin, Hediye, Tek Çatı Tek Yasadan, Tek Çatı Çok Yasaya, TİSK İşveren, Aralık 2006, s.32 vd.; Kaplan, E.Tuncay, Anayasa Mahkemesi’nin 5510 Sayılı Yasanın Bazı Maddelerinin Yürütülmesinin Durdurulmasına İlişkin Kararı Üzerine Düşünceler, Sosyal Güvenlik Dünyası, Kasım-Aralık 2006, s.6 -88; Alper, Yusuf, İptal, Bir Fırsata Dönüştürülmelidir, Çimento İşveren, C.21, S.2, Mart 2007, s.4 vd.; Ergin, Hediye, İptalle Gelen Sorun: Reformdan Geriye Ne Kaldı? Anayasa Mahkemesinin 15.12.2006 Tarihli Kararına İlişkin Bir Değerlendirme, TİSK Akademi, C.2, S.3, 2007/1, s.27 vd.; Ergin, Hediye, Anayasa Mahkemesi’nin 5510 Sayılı Yasaya İlişkin İptal Kararı, Güncel Hukuk Dergisi, Aralık 2007, s.13-16; Serdaroğlu, Adnan, Anayasa Mahkemesi’nin İptal Kararı, Sosyal Güvenlik ve Siyasal Rejim Sorunu, MESS Mercek, Ocak 2007, s.49 vd.; Yorgun, Sayim, 5510 Sayılı Kanun, Anayasa Mahkemesi’nin İptal Kararı ve Çatırdayan Norm ve Standart Birliği, TİSK Akademi, C.2, S.4, 2007/2, s.126 vd.

660 Arıcı, Anayasaya Aykırılığı Sorunu, s.13-14.

165

hayatı değil sosyal güvenliktir. Sosyal güvenlik bakımından Mahkeme’den vatandaşlar

arasında, kamu görevlisi olmak ya da olmamaya dayalı ayrımcılığa arka çıkacak bir karar

vermek yerine; bütün vatandaşların sosyal güvenlik bakımından norm ve standart birliği

içinde bir sosyal güvenlik hakkına kavuşturulmasını savunması beklenirdi661.

Sonuç olarak, Anayasa Mahkemesinin 5510 sayılı Kanunu memurlar ve diğer kamu

görevlileri yönünden Anayasaya aykırı bulması kararı yerinde değildir. Mahkemenin karara

dayanak teşkil eden Anayasa 2, 10 ve 128. maddeleri Kanunun memurlar ve diğer kamu

görevlileri bakımından Anayasaya aykırılığa dayanak olarak görülmesi zorlama bir yorumdur.

Bu maddeler bütün vatandaşlara norm ve standart birliği içinde yeknesak bir sosyal güvenlik

sağlanmasını engelleyen maddeler olarak takdim edilemez; bu maddeler böyle bir karar için

dayanak olarak gösterilemez. Mahkeme bu kararı ile memurlar ve diğer kamu görevlileri için

devletin özel ve de imtiyazlı bir sosyal güvenlik sağlaması gerektiği görüşünü

desteklemiştir662.

Yukarıda sayılan gerekçelerle Anayasa Mahkemesi kararının eleştirilmiş olması 5510

sayılı Kanun hükümlerinin her açıdan tarafımızca benimsendiği anlamına gelmez. Zira, 5510

sayılı Kanun içinde yer alan hükümlerin düzenleme şekli ve içeriği açısından taşıdığı

eksiklikler ve hukuka aykırılıklar, çalışmamız içinde yeri geldikçe ifade edilmeye

çalışılacaktır.

Anayasa Mahkemesinin söz konusu kararı üzerine tek çatı felsefesi ağır bir darbe

almıştır663. Karar sonrasında664 üç şekilde hareket edilebilirdi665. Birinci seçenek, tek çatı

661 Arıcı, Anayasaya Aykırılığı Sorunu, s.15. 662 Arıcı, Anayasaya Aykırılığı Sorunu, s.24. 663 Araslı’ya göre, Anayasa Mahkemesi, sistemin temel ayaklarından birini oluşturan memur ve kamu

görevlileri yönünden sistemi iptal etmiştir. Kısacası tek çatı sistemi iptal kararıyla hukuken ve fiilen çökmüştür. Bu durumda Kanun koyucunun en kısa sürede memur ve kamu görevlileriyle ilgili farklı ve bağımsız yeni bir yasa düzenlemesi zorunluluğu ortaya çıkmıştır. Bununla birlikte memur ve kamu görevlilerinin 5510 sayılı Kanundan çıkarılması durumunda diğer çalışan grupları açısından Kanunun birlikte sürdürülmesi de ayrı sorunlara yol açacaktır. Özetle 5510 sayılı Yasa sistemi temelde yürürlüğünü kaybetmiştir. Bkz. Araslı, s.139.

664 Anayasa Mahkemesi’nin iptal kararından sonra, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından, 17.5.2007 tarihinde “Sosyal Güvenlik Reformu: Uygulama Öncesi Yeni Yaklaşım adlı bir yazı yayınlanmıştır. Söz konusu yazıda sosyal güvenlik kavramının tanımı ve sosyal güvenlik sistemlerinin amaçları, sosyal güvenlik sistemlerindeki uluslar arası gelişmeler ve temel eğilimler, Türkiye’de sosyal güvenlik alanında reforma neden ihtiyaç duyulduğu açıklandıktan sonra, sosyal güvenlik reformunda gelinen aşama değerlendirilmiştir. Daha sonra 25.5.2007 tarihinde Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (RG., 25.5.2007, 26532) ve Maliye Bakanlığı tarafından da Tedavi Yardımlarına İlişkin Uygulama Tebliği (RG., 25.5.2007, 26532) yayınlanmıştır. Her iki tebliğ de 15.6.2007 tarihinde yürürlüğe girmiştir. Söz konusu tebliğlerle iptal edilen ve yürürlüğü ertelenen 5510 sayılı Kanun kısmi olarak hayata geçirilmeye çalışılmıştır. Ayrıntılı bilgi için bkz. Okur, Ali Rıza, Anayasa Mahkemesi’nin İptal Kararı Sonrasındaki Gelişmeler, Güncel Hukuk Dergisi, Aralık 2007, s.17-19; Danar, Cüneyt, “Sosyal Güvenlik Reformu: Uygulama Öncesi Yeni Yaklaşım” Gerçekten Yeni Bir Yaklaşım Mı?, MESS Mercek, Temmuz 2007, s.134 vd.; Tozan, Celal, Sosyal Güvenlik Kurumu “Sağlık Uygulama Tebliği’ni Yürürlüğe Koydu, Türk-İş,

166

düşüncesinden tamamen vazgeçerek mevcut sosyal güvenlik kanunlarının (506, 1479 ve 5434

sayılı Kanunlar) eksikliklerini gidererek uygulamaya devam etmek666. İkinci seçenek, yeni bir

düzenleme yaparak iş sözleşmesiyle ve bağımsız çalışanları içine alan fakat memurları

dışarıda bırakan yeni bir Kanun çıkarmak. Memurlar için ise 5434 sayılı Kanunda değişikliğe

gitmek. Üçüncü seçenek ise, Anayasa Mahkemesinin kararını da dikkate alarak tüm

sigortalıları (memurları da) içine alan yeni bir düzenleme yapmaktır. Üçüncü seçenek tam

olarak uygulandığında (memurların mevcut haklarına dokunulmadığında) kanun aynı olacak

fakat norm ve standart birliğini sağlayamayacaktır667.

Tuncay tarafından ileri sürülen ve bizim de katıldığımız görüşe göre, hangi seçenek

seçilirse seçilsin genel sağlık sigortasının kurulmasında ve bunun memurları da içine alacak

şekilde düzenlenmesinde yarar bulunmaktadır. Çünkü, çalışma şekli ve yapılan hizmetin

niteliği ne olursa olsun sağlık hakkı tüm insanlar için aynı önemde geçerlidir. Dolayısıyla bu

Mayıs-Haziran 2007, s.60-61; Sosyal Güvenlik Kurumu, Sosyal Güvenlik Reformu: Uygulama Öncesi Yeni Yaklaşım, httpwww.sgk.gov.trdocSosyalGuvenlikReformu_UygulamaOncesiYeniYaklasim.pdf, 15.06.2007.

665 Arıcı’ya göre, Anayasa Mahkemesi kararı ve Kanunun yürürlük tarihi (1.1.2008) dikkate alındığında hükümetin önünde iki seçenek vardır. Ya Kanunun yürürlük tarihini yeniden belirli bir süre ertelemek ya da, kalan süre içinde Anayasa Mahkemesinin kararını da dikkate alarak yeni bir düzenlemeyi Meclisten geçirmek. Bkz. Arıcı, Kadir, 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun Yürürlüğe Girmesi Sorunsalı, TİSK İşveren, C.46, S.1, Ekim 2007, s.35; Caniklioğlu’na göre ise, Anayasa Mahkemesi kararı sonrasında devlet memurları ve kamu görevlilerinin ya 5510 sayılı Kanun içinde ya da isabetli olarak bir başka kanun içinde fakat statü hukukunun gerekleri de göz önünde tutularak ayrıca düzenlenmesi bir zorunluluk olarak görünmektedir. Bkz. Caniklioğlu, Nurşen, Yaşlılık Sigortasının Yeniden Yapılandırılmasının Esasları, Sosyal Güvenliğin Yeniden Yapılandırılması Semineri 7-8 Aralık 2006, TİSK Yayın No:284, Ankara 2007, s.194; Kudatgobilik’e göre de, Anayasa Mahkemesi’nin iptal kararına uygun düzenlemeler yapılmalıdır. Bkz. Kudatgobilik, Tuğrul, Bitmeyen Şarkı: Sosyal Güvenlik Reformu, TİSK İşveren, C.46, S.1, Ekim 2007, s.5.

666 Erbaş’a göre de, iptal kararıyla tek çatı sistem itibariyle kısmen çökmüştür. Artık tek çatıdan vazgeçilerek 5510 sayılı Kanun’un tümüyle geri çekilmesine dair önerilerin üzerinde durulması gerekir. Esasen uygulama yeterince benimsenmiş olduğu da göz önüne alındığında, T.C. Emekli Sandığı, SSK ve Bağ-Kur’dan oluşan eski üçlü sistemin temelde muhafaza edilmesi, memur, işçi, esnaf ve benzeri tüm kesimlerin haklarda ve borçlarda birbirlerine yaklaştırılması ve kurumlar arası eşitliğin sağlanması ile birlikte norm ve standart birliği de kendiliğinden gerçekleşecektir. Bkz. Erbaş, Coşkun, Sosyal Güvenlik Kavramının Tarihi Gelişimi ve 5510 Sayılı Yasa’nın Anayasa Mahkemesi’nce İptali Karşısında Yeniden Yapılanma Fırsatı Üzerine Düşünceler, MESS Sicil, S.5, Mart 2007, s.129.

667 Tuncay, A.Can, Sosyal Güvenlikte Tek Çatı Çöktü, Şimdi Ne Olacak?, TİSK İşveren, C.46, S.1, Ekim 2007, s.33-34; Anayasa Mahkemesi’nin iptal kararından sonra, yapılması gerekenler konusunda, DİSK, TİSK, TÜRK-İŞ’de görüşlerini özetle şu şekilde ifade etmişlerdir. DİSK’e göre, Anayasa Mahkemesi’nin kamu çalışanları için ayrı bir düzenleme yapılması zorunluluğuna dayandırdığı iptal gerekçesi, yeni bir yasanın toplumsal, bilimsel ve yargısal mutabakata dayalı olarak yeniden hazırlanabilmesini olanaklı kılmaktadır. Bu süreçte öncelikli olarak yapılması gereken, yasayla ilgili ortaya çıkan yeni duruma göre bir değerlendirme yapılmasını sağlamaya yeterli bir süre için yasanın yürürlük tarihini bir kez daha ertelemektir. TİSK’e göre, tek çatı altında norm ve standart birliğinin sağlanmasının imkansız hale gelmesi gerçeğinden hareketle, kısa vadede hayata geçirilebilmesi muhtemel görünen en makul seçenek, 5510 sayılı Kanun’un bütünlüğünün bozulması da dikkate alındığında, üç ayrı yasadan oluşan mevcut sistemin, eleştiriler doğrultusunda ıslah edilmesidir. TÜRK-İŞ’e göre ise, Anayasa Mahkemesi’nin iptal kararından sonra hazırlanan değişiklik taslağı ile çalışanlar arasındaki fark daha da büyümektedir. Ayrıntı için bkz. Güncel Hukuk Dergisi, Aralık 2007, s.20-25.

167

hak herkes için mümkün olduğunca eşit esaslara göre düzenlenmelidir. Sağlık, zengin-fakir,

emekli-çalışan, işçi-memur, bağımsız çalışan herkes için vazgeçilmez bir ihtiyaçtır. Sağlık

hakkı ve sağlık hizmetlerinin sağlanmasında kişileri gruplara ayırmak doğru değildir668.

25.10.2007 tarihinde, Sosyal Güvenlik Kurumu’nun internet erişim sitesinde

yayınlanarak 5510 sayılı Kanunda değişiklik öngören taslağın sosyal tarafların görüşlerine

açılmasıyla görüldü ki yukarıda ifade edilen seçeneklerden üçüncü seçeneğe daha yakın bir

yol tercih edilmiştir.

II- İPTAL KARARININ GENEL SAĞLIK SİGORTASINA ETKİSİ

Anayasa Mahkemesinin iptal kararı daha çok genel sağlık sigortası dışında kalan

kısımla ilgilidir. Genel Sağlık Sigortası ile ilgili iki konuda (m.63/1-d’de düzenlenen protez

tedavisi ve 18-45 yaş ilişkisi ile m.68/II’de düzenlenen katılım payı) iptale gidilmiştir ve bu

hükümler sadece kamu görevlileri açısından iptal edilmiştir669. Burada, iptalin gerekçesi

668 Tuncay, Tek Çatı Çöktü, s.34; . 669 Bizim de katıldığımız konuya ilişkin karşıoy yazısına göre, Anayasa’nın 60. maddesinde herkesin, sosyal

güvenlik hakkına sahip olduğu ve Devletin, bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri alıp teşkilatı kuracağı düzenlendikten sonra, 56. maddesinin üçüncü, dördüncü ve beşinci fıkralarında: “Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler. Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir. Sağlık hizmetlerinin yaygın bir şekilde yerine getirilmesi için kanunla genel sağlık sigortası kurulabilir.” denilmiştir. Anayasa’nın 128. maddesinin ikinci fıkrasında, memurların ve diğer kamu görevlilerinin nitelikleri, atanmaları, görev ve yetkileri, hakları ve yükümlülükleri, aylık ve ödenekleri ve diğer özlük işlerinin kanunla düzenleneceği öngörülmüştür. Bu çerçevede memurların ve diğer kamu görevlilerinin hakları arasında, sağlıklı yaşam hakkının gereği olan sağlık hizmetlerinden yararlanmanın da yer alacağı kuşkusuzdur. Bu duruma göre; memurlar ve diğer kamu görevlileri yönünden sağlık hizmetleri, bu konunun özel olarak yer aldığı 56. madde baz alınarak yasa ile düzenlenebileceği gibi, genel olarak memurların statülerinin, hak ve yükümlülüklerinin yer aldığı 128. madde uyarınca yürürlüğe konulan yasalarda da düzenlenebilir. Ancak, muayene ve tedavi sonrası kullanılması gereken hastalık izni, tekrar göreve başlanılması gibi hususların statü kanunlarının kapsamında olması gerektiği açıktır. Nitekim, 5510 sayılı Yasa’da da bu konulara yer verilmediği ve statü kanunlarındaki ilgili hükümlerin yürürlükten kaldırılmadığı görülmektedir. 5510 sayılı Yasa’nın genel gerekçesinde, genel sağlık sigortasının hayata geçirilmesinin, Sağlık Bakanlığının koordinasyonunda yürütülen “sağlıkta dönüşüm” programı ile paralellik gösterdiği, bu sistemle uluslararası sistemlere uygun, hizmet ve mali normları, standartları bütünleşik, fon ve hizmet yönetimi tek elden yürütülen, tüm nüfusu kapsama alan güçlü, etkili, daha kolay denetlenebilir bir sağlık sigortası ve buna bağlı olarak yürüyen hizmet modelinin yaratılmış olacağı ifade edilmiştir. Yasa’nın gerekçesi ve genel sağlık sigortasına ilişkin hükümlerinin incelenmesinden yasa koyucunun, sağlık hizmetlerinin özelliği ile memurlar ve diğer kamu görevlilerinin durumlarını gözetip değerlendirerek gerekçede belirtilen nedenlerle bunların sağlık hizmetlerinden yararlanmalarına Anayasa’nın 56. maddesi uyarınca oluşturduğu genel sağlık sigortası kapsamında yer verdiği, takdir yetkisini bu yönde kullandığı anlaşılmaktadır. Memurlar ve diğer kamu görevlilerinin genel sağlık sigortası kapsamına alınamayacakları, Anayasa’nın 128. maddesinin, bunların sağlık hizmetlerinden yararlanmalarının farklı düzenlenmesini gerektirdiği şeklindeki bir kabul yerindelik denetimi anlamına gelecektir. Açıklanan nedenlerle, Yasa’nın 63. maddesinin birinci fıkrasının (d) bendindeki “...18 yaşını doldurmamış veya 45 yaşından gün almış kişilerin diş protezlerinin 72. maddeye göre belirlenen tutarının % 50’si” bölümünün ve 68. maddesinin ikinci fıkrasının, memurlar ve diğer kamu görevlileri yönünden iptaline katılmıyoruz. Tülay TUĞCU (Başkan), Haşim KILIÇ (Başkanvekili), A. Necmi ÖZLER (Üye), Serruh KALELİ (Üye). Bkz. AYM., 15.12.2006, E. 2006/111, K. 2006/112, RG., 30.12.2006, 26392 (5.Mük.).

168

düzenlemenin niteliğine değil, kamu görevlileri için ayrı bir düzenleme yapma gerekliliğine

dayandırılmıştır670.

Mahkeme, Genel Sağlık Sigortası ile ilgili sadece iki hükmü iptal etmesine rağmen,

Anayasa Mahkemesi belli bir konuyu iptal ettiği zaman bunun olmaması halinde

uygulanamayacak başka hükümler varsa onları da iptal eder gerekçesiyle (2949 sayılı

Kanunun 29. maddesini kullanarak)671 Genel sağlık sigortasının kapsamını düzenleyen 60.

maddedeki “ve c”(m.4/1-c) kısmını (söz konusu hüküm kamu idarelerinde çalışanların

kapsama dahil olduğunu ifade etmektedir) iptal etmiştir. Bu şekilde memurları genel sağlık

sigortası sisteminden olduğu gibi çıkarma yoluna gitmiştir672.

Okur’a göre, Anayasa Mahkemesinin, 5510 sayılı Kanunun genel sağlık sigortası ile

ilgili olarak sadece kamu görevlilerinin katkı payı ödemesine ilişkin hükmü (m.68/II) ve 18-

45 yaş arasındakilerin ağız ve diş tedavi ile ilgili hükmü (m.63/1-d) iptal edip daha sonra 29.

maddeyi kullanarak kamu görevlilerinin tümünü kapsam dışına çıkarması konusu tartışılabilir

niteliktedir. Çünkü Anayasa Mahkemesi 1991 yılında 506 sayılı Kanunun 34. maddesini

(sağlık yardımlarını 18 ayla sınırlayan hüküm) iptal etmiştir. Ancak 37. maddede düzenlenen

ve geçici iş göremezlik ödeneğini de 18 ayla sınırlayan hükmü, 29. maddeyi dikkate alarak

iptal etmedi. Daha sonra (1998) 37. madde için ayrı bir dava açılmış ve ancak o zaman bu

hüküm iptal edilmiştir673.

Anayasa Mahkemesinin 5510 sayılı Kanunun genel sağlık sigortasına ilişkin

düzenlemelerini de memurlar ve diğer kamu görevlileri yönünden Anayasaya aykırı bularak

iptal etmesini anlamak zordur. Bu yönüyle karar, Arıcı tarafından da haklı olarak

eleştirilmiştir. Bizim de katıldığımız bu görüşe göre, genel sağlık sigortası ile aslında haklar

yönünden diğer vatandaşlar memurların seviyesine yükseltilmiş olmaktadırlar. Mahkeme

670 Sözer, Ali Nazım, Genel Sağlık Sigortası Amaçlarının 102 Sayılı ILO Sözleşmesi Karşısında

Değerlendirilmesi, Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunları ve Gerçekler Sempozyumu 26-27.1.2007, Sosyal Güvenlik Hukuku Yasalar ve Gerçekler, İstanbul Barosu Yayınları, İstanbul 2007, s.151; Okur, Sorunlar, s.177.

671 2949 sayılı Anayasa Mahkemesinin Kuruluşu ve Yargılama Usulleri Hakkında Kanun, RG., 13.11.1983, 18220; 2949 sayılı Kanunun gerekçe ile bağlı olmama başlıklı 29. maddesine göre, Anayasa Mahkemesi; kanunların, kanun hükmünde kararnamelerin ve Türkiye Büyük Millet Meclisi İçtüzüğünün Anayasaya aykırılığı hususunda ilgililer tarafından ileri sürülen gerekçelere dayanmaya mecbur değildir. Anayasa Mahkemesi, taleple bağlı kalmak kaydıyla başka gerekçe ile de Anayasaya aykırılık kararı verebilir. Ancak, başvuru, kanunun, kanun hükmünde kararnamenin veya İçtüzüğün sadece belirli madde veya hükümleri aleyhinde yapılmış olup da, bu belirli madde veya hükümlerin iptali kanunun, kanun hükmünde kararnamenin veya İçtüzüğün bazı hükümlerinin veya tamamının uygulanmaması sonucunu doğuruyorsa, Anayasa Mahkemesi, keyfiyeti gerekçesinde belirtmek şartiyla, kanunun, kanun hükmünde kararnamenin veya İçtüzüğün bahis konusu öteki hükümlerinin veya tümünün iptaline karar verebilir.

672 Sözer, 102 Sayılı, s.151; Okur, Sorunlar, s.177. 673 Okur, Sorunlar, s.177.

169

A.Y. m. 56’dan yola çıkarak hem “Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde

sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini

gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler.

Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlardan yararlanarak,

onları denetleyerek yerine getirir. Sağlık hizmetlerinin yaygın bir şekilde yerine getirilmesi

için kanunla genel sağlık sigortası kurabilir” hükmüne vurgu yapmakta hem de kurulan ve

bütün vatandaşlara eşit düzeyde genel sağlık sigortası kapsamına alan bir Kanunu

“Çalışmakta olanları ve emeklileri kapsayan genel sağlık sigortasından yararlanma hakkı da,

Anayasa’nın 128. maddesinde memurlar ve diğer kamu görevlileri için yasayla düzenlenmesi

öngörülen haklar arasında bulunduğundan, üstlendikleri kamu hizmetinin aksamadan

yürütülmesi ve hizmet alanlar yönünden de olumsuzluklar yaşanmaması için bu hususların da

memurların diğer hakları gibi onlara ilişkin düzenleme içinde ayrıca yer alması Anayasal bir

gerekliliktir. Açıklanan nedenlerle genel sağlık sigortası kapsamındaki dava konusunun

belirtilen özellikleri taşımaması nedeniyle memurlar ve diğer kamu görevlileri yönünden

Anayasa’nın 2., 10., 128. maddelerine aykırıdır iptali gerekir” sonucuna varmaktadır. Kararla

genel sağlık sigortasına dair bütün hükümler memurlar ve diğer kamu görevlileri yönünden

iptal edilmektedir674.

Genel sağlık sigortasını düzenleyen 5510 sayılı Kanunun hangi hükmünün

Mahkemenin önerdiği memurların ve diğer kamu görevlilerinin “üstlendikleri kamu

hizmetinin aksamadan yürütülmesi ve hizmet alanlar yönünden de olumsuzluklar

yaşanma”sına yol açabileceği anlaşılamamaktadır. Memurlar ve diğer kamu görevlilerinin

yürüttükleri kamu hizmetine bağlı olarak hukuksal konumları, diğer çalışanlardan birçok

bakımdan farklılıklar göstermektedir. Ancak bu farklılık diğer çalışanların genel sağlık

sigortası ile memurlarla aynı statüye yükseltilmelerine engel olmamalıdır. Karar, memurların

bugünkü durumlarının aynen korunmasını destekleyen bir karardır. Günümüzde memur ve

diğer kamu görevlilerinin hastalık riskine karşı sosyal güvenliği devletçe sağlanmaktadır.

Burada aynen sosyal yardım sisteminde olduğu gibi primsiz sistem içerisinde sağlanan bir

sosyal güvenlik söz konusudur. Anayasa Mahkemesi bu kararı ile bu sistemin devamından

yana bir görüş ortaya koymuş olmaktadır675.

Bütün vatandaşlara genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmeti sunulmasına dair

Kanunun memurlar yönünden Anayasaya aykırılığını anlamak güçtür. Eğer Anayasaya

674 Arıcı, Anayasaya Aykırılığı Sorunu, s.21. 675 Arıcı, Anayasaya Aykırılığı Sorunu, s.22.

170

aykırılık var ise bütün vatandaşlar bakımından vardır. Mahkeme de buna işaret eder ve bu

değerlendirilebilir. Ancak bu Kanun ile memurların ilk defa diğer vatandaşlar gibi sağlık

sigortası içinde prim katkısında bulunması, diğer vatandaşlarla aynı hak ve yükümlülüklere

tabii tutulmasının Anayasaya aykırı olması anlaşılamamaktadır676.

Memurların ve diğer kamu görevlilerinin genel sağlık sigortası kapsamının dışına

çıkarılması, sosyal güvenlik reformunun en önemli ayağı olan sağlık sisteminin, genel sağlık

sigortası adını almasını da tehlikeye sokmuştu. Ancak, Anayasa Mahkemesinin kararından

sonra kamuoyunun görüşüne sunulan Kanuna ilişkin değişiklik taslağında memur ve kamu

görevlilerinin isabetli olarak, tekrar genel sağlık sigortası kapsamına alındığı görülmektedir.

Bu durum da tüm çalışan gruplarının genel sağlık sigortası sistemi içinde yer alması

iradesinin göstergesidir.

§ 2. KAPSAM

I- GENEL OLARAK 5510 sayılı Kanun, sosyal güvenlik hukukunun temel ilkelerinden olan zorunluluk

ilkesinin gereği olarak, zorunlu sigortalılık anlayışı ile hazırlanmıştır. Konuyu düzenleyen

hükme göre; “Kısa ve uzun vadeli sigortalar ile genel sağlık sigortası kapsamındaki kişilerin

sigortalı olması zorunludur. Bu kanunda yer alan sigorta hak ve yükümlülüklerini ortadan

kaldırmak, azaltmak veya başkasına devretmek için sözleşmelere konulan hükümler

geçersizdir” (m.92)677. Kanun temelde zorunlu sigortalılığı benimsemiş olmakla birlikte,

farklı bir yapıyla da olsa isteğe bağlı sigortalılık imkanı da getirmiştir (m.50).

Sigortalı kavramı Kanunun 3. maddesinde tanımlanmıştır. Buna göre, sigortalı, kısa

ve/veya uzun vadeli sigorta kolları bakımından adına prim ödenmesi gereken veya kendi

adına prim ödemesi gereken kişiyi ifade eder (m.3/6). Tanımda geçen kısa vadeli sigorta

kolları, iş kazası ve meslek hastalığı, hastalık ve analık sigorta kollarını; uzun vadeli sigorta

kolları ise malullük, yaşlılık ve ölüm sigorta kollarını ifade etmektedir (m.3/4,5). Söz konusu

sigorta kollarının tümü sosyal sigortalar olarak tanımlanmıştır (m.3/3). Bu durum karşısında

anılan sigortalardan yararlananlar sosyal sigorta sigortalısı olarak ifade edilebilir678.

676 Arıcı, Anayasaya Aykırılığı Sorunu, s.22. 677 Değişiklik taslağı (m.92/I) ile 5510 sayılı Kanunun zorunlu sigortalılığı esas kabul eden hükmü daha

düzgün bir ifadeye kavuşturularak hükümdeki eksiklikler giderilmeye çalışılmıştır. Buna göre: Kısa ve uzun vadeli sigortalar kapsamındaki kişilerin sigortalı ve genel sağlık sigortalısı olması, genel sağlık sigortası kapsamındaki kişilerin ise genel sağlık sigortalısı olması zorunludur. Bu Kanunda yer alan sigorta hak ve yükümlülüklerini ortadan kaldırmak, azaltmak, vazgeçmek veya başkasına devretmek için sözleşmelere konulan hükümler geçersizdir.

678 Akın, Levent, Anayasa Mahkemesinin İptal Kararı Sonrasında Sigortalılığın Kapsamı ve Primli Rejimle Bağdaşması, Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunları ve Gerçekler Sempozyumu, 26-27.01.2007, Sosyal Güvenlik Hukuku Yasalar Gerçekler, İstanbul Barosu Yayınları, İstanbul 2007, s.23-24;

171

Kanunun yer verdiği bir diğer sigortalı tanımı, genel sağlık sigortasına ilişkindir. Zira

Kanun, sigortalıları temelde iki gruba ayırmıştır. Bunlardan ilki yukarıda belirtilen sosyal

sigortalılar, diğeri ise, genel sağlık sigortalılarıdır. Genel sağlık sigortalısı, sigortalı veya

isteğe bağlı sigortalı tanımından ayrı olarak genel sağlık sigortası bakımından adına prim

ödenmesi veya kendi adına prim ödemesi gereken kişileri ifade eder. Kanunun 3/4 hükmünde

yer verilen kısa vadeli sigorta kolları tanımında geçen “hastalık sigortası” ifadesi, bu adı

taşıyan sigortanın Kanunda bulunmaması karşısında karışıklık meydana getirmiştir. Ancak

ifade, hastalığın sebep olduğu gelir kaybının telafisini sağlayan yardımları ifade etmek için

kullanılmıştır. Nitekim Kanunun 15. maddesinde hastalığın, iş kazası ve meslek hastalığı

dışında kalan ve iş göremezliğe sebep olan halleri kapsadığı belirtilmekte ve 16. maddede de

bu hallerde sağlanacak haklara işaret edilmektedir. Söz konusu haklar ise sadece parasal

niteliktedir. Buna karşılık sağlık sigortası, sigortalı ile bakmakla yükümlü olduğu kişilerin

sağlıklı kalmalarını, iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık sebebiyle hastalanmaları

halinde tedavilerini, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını

sağlamak amacıyla sağlık hizmetleri sunmaktadır. Dolayısıyla hastalık sigortası yardımı,

hastalık nedeniyle ortaya çıkan gelir kaybını 16. maddedeki araçlarla telafi edilmesini ifade

etmektedir679.

Bugüne kadar uygulanan sosyal güvenlik kanunlarında hastalık (sağlık) yardımları,

sigortalı olmanın sonucu olarak sağlanmaktadır. Ancak 5510 sayılı Kanun, kısa ve uzun

vadeli sigorta kollarından, yani sosyal sigorta sigortalılığından tamamen bağımsız olarak

genel sağlık sigortalısı kavramını680 getirmektedir. Kanuna göre, genel sağlık sigortasından

sağlanacak sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanmak, genel sağlık sigortalısı ve

bakmakla yükümlü olduğu kişiler için bir hak, kurum için ise bu hizmet, bir yükümlülüktür

(m.3/8, m.62/1). Kanunun, tasarı halindeki, metninde sadece hakların sağlanmasından söz

Akın, Levent, Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanun Tasarısının Kişiler Açısından Kapsamında Yeni Gelişmeler, Çalışma ve Toplum, Türk Sosyal Güvenlik Sisteminde Reform Sempozyumu Özel Sayı, S.8, 2006/1, s.29.

679 Akın, Levent, Sigortalılık Kavramı Açısından Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanun Tasarısının Değerlendirilmesi, Ankara Üniversitesi Hukuk Fakültesi Dergisi, C.54, S.2, Ankara 2005, s.46; Akın, Sigortalılığın Kapsamı, s.23-24.

680 Genel sağlık sigortası 5510 sayılı Kanunda, kişilerin sağlıklarının korunmasını, sağlık riskleri ile karşılaşmaları halinde ise oluşan harcamaların finansmanını sağlayan sigorta olarak tanımlanmıştır. Genel sağlık sigortalısının ise sigortalı ve isteğe bağlı sigortalı tanımından ayrı olarak genel sağlık sigortası bakımından adına prim ödenmesi veya kendi adına prim ödemesi gereken kişileri ifade ettiği belirtilmiştir (m.3/8,9).

172

edilirken, son halinde hakların finansmanının sağlanmasından söz edilmesi, Sosyal Güvenlik

Kurumunun amaçlanan görevini belirlemek açısından daha açıklayıcı olmuştur681.

II- SİGORTALI SAYILANLAR

Kanunun Genel Sağlık Sigortasına ilişkin hükümlerinin uygulanacağı kişiler, başka bir

ifade ile Genel Sağlık Sigortasının kişi bakımından kapsamı belirlenirken, toplumun hemen

hemen tamamının kapsam içine alınmaya çalışıldığı görülmektedir682. Genel bir ifade ile

Genel Sağlık Sigortası tarafından sağlanan sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan genel

sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler yararlanır. Kanunun genel sağlık

sigortası bakımından kapsama girebilmenin temel ve ön şartı kişinin yerleşim yerinin Türkiye

olmasıdır (m.60/1)683. Dolayısıyla yerleşim yeri Türkiye olmayan bir kişi diğer şartları sağlasa

bile Kanunun kapsamı dışında kalmaktadır. Buna göre, Genel Sağlık Sigortası kapsamında

yer alan kişiler şunlardır:

1) İş Sözleşmesi İle Çalışanlar

5510 sayılı Kanunun genel sağlık sigortası açısından kapsamın düzenlendiği 60.

maddede, Kanunun genel olarak kapsamını düzenleyen 4. maddeye atıf yaparak iş sözleşmesi

ile çalışanlar kapsama dahil edilmiştir. Buna göre, iş sözleşmesi (hizmet akdi)684’685 ile bir

veya birden fazla işveren tarafından çalıştırılanlar genel sağlık sigortası kapsamındadırlar 681 Akın, Sigortalılığın Kapsamı, s.38; Aynı yönde bkz., Teksöz, A.Tuncay, Sosyal Güvenlik Reformu, TİSK

İşveren, C.43, S.4-5-6, Ocak/Şubat/Mart 2005, s.68. 682 Gerek, Nüvit, Sosyal Güvenlik Reformu Mu Yoksa Sosyal Güvenlik Çıkmazı Mı?, Tühis, C.19, S.6, Kasım

2005, s.2; Aynı yönde, Pekten, Ali, Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler, Sayıştay Dergisi, S.61, Nisan-Haziran 2006, s.120; Sözer, Düzenlemeler, s.1180-1181; Sözer, Sağlıkta Dönüşüm, s.49-50.

683 Kanunun 60. maddesi “genel sağlık sigortalısı sayılanlar”ı düzenlemektedir. Ancak başlangıçta bağımsız olan Sosyal Sigortalar Kanunu ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu sonradan birleştirilince, iç atıflar yoğunluk kazanmış, bazı konularda tekrardan kaçınmak amacıyla ilgili hükümlere gönderme yapmakla yetinilmiştir. Bu yöntem, tekrarları önlemekle birlikte, maddenin ağırlaşmasına, anlaşılmasının güçleşmesine, kapsamdaki sigortalıların numara ile anılmasına neden olmuştur. (İşçi 4/a’lı, memur 4/c’li, bağımsız çalışan 4/b’li). 5510 sayılı Kanun, üç ayrı Kanunu (SSK, Bağ-Kur, TCES kanunları) ve üç ayrı çalışma grubunu (işçi-memur-bağımsız) tek kanunda topladığı için, bunlarla ilgili düzenlemelerde de bu grupları ayrı ayrı ele alma ihtiyacı duymuştur. Kapsam konusunda da bu gereksiz titizliği görmekteyiz. Aslında bu üç grup tek çatı altında ve tek yasada toplandığına göre bu farklılıkları vurgulamaya gerek yoktu. Hepsini “sigortalı” terimiyle anmak yeterli olabilirdi. Bkz. Okur, Sosyal Güvenlik Reformu, s.1291 vd.; Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.133; Aynı yönde bkz. Şakar, SSK’lıların Adı, s.87; Akın, Yeni Gelişmeler, s.33 vd.

684 5510 sayılı Kanunda, iş sözleşmesi yerine “hizmet akdi” kavramı tercih edilmiştir. Ancak 4857 sayılı İş Kanunu ile “hizmet akdi” kavramı yerine aynı şeyi ifade etmek üzere doğru bir şekilde, “iş sözleşmesi” kavramı kullanılmıştır. 2003 yılından itibaren kullanılan ve yerleşen iş sözleşmesi yerine, 5510 sayılı Kanunda hizmet akdi kavrmaının kullanılmasını kavram birliği açısından doğru görmüyoruz. Bu nedenle her ne kadar 5510 Kanunda “hizmet akdi” kavramı kullanılsa da biz aynı şeyi ifade etmek üzere “iş sözleşmesi” kavramını kullanmaya devam edeceğiz.

685 Akın tarafından ileri sürülen ve bizim de katıldığımız görüşe göre, 5510 sayılı Kanunun “hizmet akdi” yerine “iş sözleşmesi” kavramını tercih etmesi yaşanacak bir kavramsal karmaşayı önleyebilmek açısından çok daha isabetli olurdu. Bkz. Akın, Levent, Sosyal Güvenlik Hukukunda Bağımlı Çalışanların Maluliyeti, Ankara 2007, s.88-89.

173

(m.60/I-a,1). İş sözleşmesiyle çalışanlara ilişkin bu hüküm 506 sayılı Kanunun kapsamla ilgili

2. maddesiyle aynıdır686.

Kanunda ifade edilen iş sözleşmesiyle çalışmanın 4857 sayılı İş Kanunu687, 854 sayılı

Deniz İş Kanunu688, 5953 sayılı Basın İş Kanunu689 veya 818 sayılı Borçlar Kanunu690

kapsamında olması, genel olarak sigortalılık ve genel sağlık sigortalılığı anlamında farklılık

meydana getirmez. Önemli olan aradaki ilişkinin iş sözleşmesine dayanmasıdır.

Kanun (m.60/I-a,1), iş sözleşmesiyle çalışanları genel sağlık sigortası kapsamına

alırken, 4. maddenin 1. fıkrasının “a” bendine atıfta bulunmuştur. 4. maddede ise birinci

fıkranın “a” bendi gereği sigortalı sayılanlara ilişkin hükümlerin diğer bazı kişi gruplarına da

uygulanacağı belirtilmiştir. Kanundaki atıf nedeniyle, söz konusu kişilerin genel sağlık

sigortası kapsamına da girdiği söylenebilir. Buna göre, a) İşçi sendikalarının yönetim

kurullarına seçilenler, b) Bir veya birden fazla işveren tarafından çalıştırılan; film, tiyatro,

sahne, gösteri, ses ve saz sanatçıları ile müzik, resim, heykel, dekoratif ve benzeri diğer

uğraşları içine alan bütün güzel sanat kollarında çalışanlar, düşünürler ve yazarlar, c)

Mütekabiliyet esasına dayalı olarak uluslararası sosyal güvenlik sözleşmesi yapılmış ülke

uyruğunda olanlar hariç olmak üzere, yabancı uyruklu kişilerden iş sözleşmesiyle çalışanlar,

d) Koruma bekçileri691, e) Genelev kadınları692, f) Milli Eğitim Bakanlığı tarafından

686 Akın, Maluliyeti, s.86; 506 sayılı Kanundaki sigortalı kavramı hakkında ayrıntılı bilgi için bkz. Başterzi,

Fatma, Yaşlılık Sigortası, TİSK Yayın No:275, Ankara 2006, s.42 vd.; Bostancı, Yalçın, Sosyal Güvenlik Hukukunda İsteğe Bağlı Sigortalılık, İstanbul 2004, s.7 vd.; Tuncay/Ekmekçi, s.204 vd.; Güzel/Okur, s.83 vd.

687 RG., 10.6.2003, 25134; 4857 sayılı İş Kanununun 8. maddesinde iş sözleşmesi, bir tarafın (işçi) bağımlı olarak iş görmeyi, diğer tarafın (işveren) da ücret ödemeyi üstlenmesinden oluşan bir sözleşme olarak tanımlanmıştır.

688 RG., 29.4.1967, 12586; 854 sayılı Kanunda sözleşmenin tanımı yapılmamış olup, iş sözleşmesinin işveren ile gemiadamı arasında yazılı olarak yapılacağı (m.5) belirtilmiştir. Ayrıca, Kanunun denizlerde, göllerde ve akarsularda Türk Bayrağını taşıyan ve yüz ve daha yukarı grostonilatoluk gemilerde bir hizmet akti ile çalışan gemiadamları ve bunların işverenleri hakkında uygulanacağı (m.1) ifade edilmiştir.

689 RG., 20.6.1952, 8140; 5953 sayılı Kanunda, sözleşmeye ilişkin bir tanım bulunmamakla birlikte, Kanunun 4. maddesinde, gazeteci ile kendisini çalıştıran işveren arasındaki iş sözleşmesinin yazılı yapılması gerektiği ve sözleşmede, işin türü, ücretin miktarı ve gazetecinin kıdeminin bulunması gerektiği ifade edilmiştir. Yine Kanunun kapsamının ifade edildiği 1. maddeye göre de, Kanunun hükümlerinin Türkiye’de yayınlanan gazete ve mevkutelerle haber ve fotoğraf ajanslarında her türlü fikir ve sanat işlerinde çalışan ve İş Kanunundaki işçi tarifi kapsamı dışında kalan kimselerle bunların işverenlerine uygulanacağı ifade edilmiştir.

690 RG., 8.5.1926, 366; Borçlar Kanununun 313-354. maddeleri arasındaki hükümler iş sözleşmesine ilişkin hükümlerdir. Kanunun 313. maddesinde iş sözleşmesi (Borçlar Kanununda da hizmet akdi kavramı kullanılmıştır), “bir mukaveledir ki onunla işçi, muayyen veya gayri muayyen bir zamanda hizmet görmeği ve iş sahibi dahi ona bir ücret vermeği taahhüt eder. Ücret, zaman itibariyle olmayıp yapılan işe göre verildiği takdirde dahi işçi muayyen veya gayri muayyen bir zaman için alınmış veya çalışmış oldukça, hizmet akdi yine mevcuttur; buna parça üzerine hizmet veya götürü hizmet denir” şeklinde ifade edilmiştir.

691 5510 sayılı Kanunda (m.4), 2.7.1941 tarihli ve 4081 sayılı Çiftçi Mallarının Korunması Hakkında Kanuna (RG., 10.07.1941, 4856) göre çalıştırılanlardan kasıt koruma bekçileridir.

174

düzenlenen kurslarda usta öğretici olarak çalıştırılanlar, g) Kamu idarelerinde ders ücreti

karşılığı görev verilenler, h) Geçici personel693, Kanunun 60/1-a kapsamında (4/1-a gereği)

genel sağlık sigortası sayılır.

Yukarıda ifade edilen çalışanların sosyal güvenliklerinin nasıl karşılanacağı, çalışma

türlerinin net tanımlanamaması sebebiyle sorun yaratmakta ve davalara sebep olmaktadır.

Kanun, getirdiği bu hükümle belki de söz konusu tartışmayı bir ölçüde sona erdirmek ve

anılan kesimin sigortalılığının tanımlanmasını sağlamak istemektedir694.

2) Kamu İdarelerinde Çalışanlar

Anayasa Mahkemesinin iptal kararından sonra, memur ve diğer kamu görevlilerinin

genel sağlık sigortası kapsamı dışına mı çıkarılacağı tartışmalarına, kamuouyuna sunulan

değişiklik taslağı son vermiştir. Buna göre, memur ve diğer kamu görevlileri, genel sağlık

sigortasının kapsamının düzenlendiği 60. madde açısından, Anayasa Mahkemesi’nin

kararından önce nasıl düzenlenmişse hiçbir değişikliğe gidilmeden aynı şekilde

düzenlenmiştir.

Kamu idarelerinde kadrolu çalışanlar695, sözleşmeli çalışanlar696, açıktan vekil olarak

atananlar697 (m.4/1-c,1,2) 5510 sayılı Kanun (değişiklik taslağına göre) (m.60/I-a,1)

anlamında genel sağlık sigortalısı kabul edilecektir.

692 5510 sayılı Kanunda (m.4), 24.4.1930 tarihli ve 1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanununda (RG., 6.5.1930,

1489) belirtilen umumî kadınlar olarak ifade edilmiştir. 693 5510 sayılı Kanunda (m.4), 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun (RG., 23.7.1965, 12056) 4.

maddesinin (C) bendi kapsamında çalıştırılanlar olarak ifade edilmiştir. 657 sayılı Kanunun 4/C hükmüne göre geçici personel, bir yıldan az süreli veya mevsimlik hizmet olduğunda Devlet Personel Başkanlığı ve Maliye Bakanlığının görüşlerine dayanılarak Bakanlar Kurulunca karar verilen görevlerde ve belirtilen ücret ve adet sınırları içinde sözleşme ile çalıştırılan ve işçi sayılmayan kimselerdir.

694 Akın, Sigortalılık Kavramı, s.40. 695 Kadrolu çalışanlar olarak ifade edilen kamu görevlisi grubu 5510 sayılı Kanunda (m.4/I-c,1), Kanunun 4.

maddesinin birinci fıkrasının “a” bendine tâbi olmayanlardan, kadro ve pozisyonlarda sürekli olarak çalışıp, ilgili kanunlarında “a” bendi kapsamına girenler gibi sigortalı olması öngörülmemiş olanlar olarak belirtilmiştir.

696 Sözleşmeli çalışanlar olarak ifade edilen kişi grubu, 5510 sayılı Kanunda (m.4/I-c,2), 4. maddenin birinci fıkrasının “a” ve “b” bentlerine tâbi olmayanlardan, sözleşmeli olarak çalışıp ilgili kanunlarında “a” bendi kapsamına girenler gibi sigortalı olması öngörülmemiş olanlar olarak belirtilmiştir; Akın’a göre, Kanunun kamu çalışanlarını düzenleyen (c) bendinde yer alan “(a) ve (b) bentlerine göre sigortalı olmayı

gerektirmeyecek şekilde sözleşmeli olarak çalışanlar…” ifadesi çok anlaşılır değildir. Zira kamu idarelerinde iş akdi ile çalışanlar olsa da, kendi ad ve hesabına bağımsız çalışanların bulunma ihtimali yoktur. Kaldı ki (b) bendi kapsamına girecek şekilde sözleşmeli çalışmaktan da ne anlaşılacağı açık değildir. Çünkü 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 4.maddesinde kamu hizmetlerinin memurlar,

sözleşmeli personel, geçici personel ve işçiler eliyle görüleceği belirtilmiştir. Bunların arasında kendi ad ve hesabına bağımsız çalışanlardan söz edilmemektedir. Dolayısıyla bir karışıklığa sebep olmamak için mevcut ifade yerine hiç olmazsa “(a) ve (b) bentlerine tabi olmayanlar…” şeklinde bir ifadenin daha uygun olacacaktır. Bunun dışında, aynı düzenlemede yer verilen “sözleşmeli olarak çalışanlar” ifadesi de karışıklık yaratabilir bir anlam taşımaktadır. Zira Kanunun hedef aldığı sözleşmeli çalışma, kamuda özel düzenlemelere bağlı bir statüdür. O nedenle anılan hükmün, ilgili yasalarda tanımlanan türden sözleşmeli

175

İş sözleşmesiyle çalışanlarda oduğu gibi kamu idarelerinde çalışanlar açısından da

doğrudan 4/1-c hükmünde ifade edilmemekle birlikte, belli kişi gruplarının 4/1-c de ifade

edilen sigortalılar gibi işlem göreceği düzenlenmiştir (m.4/son). Buna göre, aşağıda sayılan

kişiler de 60/I-a hükmü kapsamında (m.4/1-c gereği) genel sağlık sigortalısıdır.

Kanunda bu kişi grupları şu şekilde ifade edilmiştir: a) Kuruluş ve personel kanunları

veya diğer kanunlar gereğince seçimle veya atama yoluyla kamu idarelerinde göreve

gelenlerden; bu görevleri sebebiyle kendilerine ilgili kanunlarında Devlet memurları gibi

emeklilik hakkı tanınmış olanlardan iş sözleşmesiyle çalışmayanlar, b) Cumhurbaşkanı,

Başbakan, bakanlar, Türkiye Büyük Millet Meclisi üyeleri, belediye başkanları, il daimi

komisyonu üyeleri, c) Kamu idaresinde çalışırken (4. maddenin 1. fıkrasının “c” bendi

kapsamında iken), bu kapsamdaki kişilerin kurduğu sendikaların (kamu görevlileri sendikası)

veya sendika konfederasyonlarının yönetim kurullarına seçilenler, d) Harp okulları ile fakülte

ve yüksek okullarda, Türk Silâhlı Kuvvetleri hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta

iken askerî öğrenci olanlar ile astsubay meslek yüksek okulları ve astsubay naspedilmek üzere

temel askerlik eğitimine tâbi tutulan adaylar ile fakültelerde veya meslek yüksek okullarında

kendi hesabına okuduktan sonra veya askerlik hizmetini müteakip subaylığa veya

astsubaylığa geçirilenlerin, okullarda geçen normal eğitim süreleri, e) Polis Akademisi ile

fakülte ve yüksek okullarda, Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okuyan veya kendi hesabına

okumakta iken Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okumaya devam eden öğrenciler ile

fakültelerde veya meslek yüksek okullarında kendi hesabına okuduktan sonra komiser

yardımcılığına veya polisliğe geçirilenlerin, okullarda geçen normal eğitim süreleri.

çalışanları hedeflediğini anlatan bir ifadeye kavuşturulmasında yarar vardır. Bkz. Akın, Sigortalılık Kavramı, s.44-45.

697 Açıktan vekil atananlar olarak ifade edilen kişi grubu, 5510 sayılı Kanunda (m.4/I-c,2), 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 86. maddesi uyarınca açıktan vekil atananlar olarak belirtilmiştir. 657 sayılı Kanunun 86. maddesine göre, memurların kanuni izin, geçici görev, disiplin cezası uygulaması veya görevden uzaklaştırma nedenleriyle işlerinden geçici olarak ayrılmaları halinde yerlerine kurum içinden veya diğer kurumlardan veya açıktan vekil atanabilir. Bir görevin memurlar eliyle vekaleten yürütülmesi halinde aylıksız vekalet asıldır. Ancak, ilkokul öğretmenliği (Yaz tatili hariç), tabiplik, diş tabipliği, eczacılık, köy ve beldelerdeki ebelik ve hemşirelik, mühendis ve mimarlık, veterinerlik, köy ve kasaba imamlığına ait boş kadrolara Maliye Bakanlığının izni (mahallî idarelerde izin şartı aranmaz) ile, açıktan vekil atanabilir. Aynı kurumdan birinci fıkrada sayılan ayrılmalar dolayısiyle atanan vekil memurlara vekalet görevinin 3 aydan fazla devam eden süresi için, kurum dışından veya açıktan atananlarla kurum içinden ilkokul öğretmenliğine atanan öğretmenler ile veznedarlık görevine atananlara göreve başladıkları tarihten itibaren vekalet aylığı ödenir. Bu Kanuna tabi kurumlarda çalışan veteriner hekim veya hayvan sağlık memurları, veteriner hekim veya hayvan sağlık memuru bulunmayan belediyelerin veterinerlik veya hayvan sağlık memurluğu hizmetlerini ifa etmek üzere bu hizmetlerle ilgili kadrolara vekalet aylığı verilmek suretiyle atanabilirler. Yukarıda sayılan haller dışında, boş kadrolara ait görevler lüzum görüldüğü takdirde memurlara ücretsiz olarak vekaleten gördürülebilir. Bu Kanuna tabi kurumlarda, mali, nakdi ve ayni sorumluluğu bulunan saymanlık kadrolarının boşalması halinde bu kadrolara işe başladıkları tarihten itibaren vekalet aylığı verilmek suretiyle memurlar arasından atama yapılabilir.

176

Kapsamı ifade ederken kullanılan “kamu idaresi” kavramı698 5510 sayılı Kanunun 3.

maddesinde tanımlanmıştır. Buna göre kamu idaresi, 5018 sayılı Kanunun699 3. maddesinin

birinci fıkrasının “a” bendinde belirtilen kamu idareleri, kamu iktisadi teşebbüsleri ve

bunların bağlı idare, ortaklık, müessese ve işletmeleri ile bunların ödenmiş sermayesinin

%50'sinden fazlasına sahip oldukları ortaklıkları veya özel kanunlarına göre personel

çalıştıran diğer kamu kurumlarını ifade eder (m.3/21).

5018 sayılı Kanunun 3. maddesinin “a” bendine göre, “genel yönetim kapsamındaki

kamu idareleri: Uluslararası sınıflandırmalara göre belirlenmiş olan, merkezî yönetim

kapsamındaki kamu idareleri, sosyal güvenlik kurumları ve mahallî idareleri” olarak ifade

edilmiştir. Hükümde ifade edilen kamu idarelerinden ne anlaşılması gerektiği konusu ise aynı

hükmün “b”, “d” ve “e” bendlerinde ifade edilmiştir. Dolayısıyla Kanunun yaptığı atıf700 “a”

bendine olsa da bahsedilen diğer bendlerdeki hükümler incelenmeden herhangi bir sonuca

ulaşılamayacaktır. Buna göre: a) Merkezî yönetim kapsamındaki kamu idareleri: Bu Kanuna

(5018 sayılı Kanun) ekli “I” (genel bütçe kapsamındaki kamu idareleri)701, II (özel bütçeli

idareler)702 ve III (düzenleyici ve denetleyici kurumlar)703 sayılı cetvellerde yer alan kamu

698 Kamu idarelerinde çalışanlar ve kamu idaresi hakkında ayrıntılı bilgi için bkz. Akın, Maluliyeti, s.90-111. 699 10.12.2003 tarihli ve 5018 sayılı Kamu Malî Yönetimi ve Kontrol Kanunu, RG., 24.12.2003, 25326. 700 Kamu idaresinin tanımı yapılırken 5510 sayılı Kanun (3/21), 5018 sayılı Kanunun 3/a hükmüne atıf

yapmıştır. 701 5018 sayılı Kanuna ekli I sayılı cetvelde yer alan (genel bütçe kapsamındaki kamu idareleri) kamu idareleri

şunlardır: 1) Türkiye Büyük Millet Meclisi, 2) Cumhurbaşkanlığı, 3) Başbakanlık, 4) Anayasa Mahkemesi, 5) Yargıtay, 6) Danıştay, 7) Sayıştay, 8) Adalet Bakanlığı, 9) Millî Savunma Bakanlığı, 10) İçişleri Bakanlığı, 11) Dışişleri Bakanlığı, 12) Maliye Bakanlığı, 13) Millî Eğitim Bakanlığı, 14) Bayındırlık ve İskân Bakanlığı, 15) Sağlık Bakanlığı, 16) Ulaştırma Bakanlığı, 17) Tarım ve Köyişleri Bakanlığı, 18) Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı, 19) Sanayi ve Ticaret Bakanlığı, 20) Enerji ve Tabiî Kaynaklar Bakanlığı, 21) Kültür ve Turizm Bakanlığı, 22) Çevre ve Orman Bakanlığı, 23) Millî Güvenlik Kurulu Genel Sekreterliği, 24) Millî İstihbarat Teşkilatı Müsteşarlığı, 25) Jandarma Genel Komutanlığı, 26) Sahil Güvenlik Komutanlığı, 27) Emniyet Genel Müdürlüğü, 28) Diyanet İşleri Başkanlığı, 29) Devlet Planlama Teşkilatı Müsteşarlığı, 30) Hazine Müsteşarlığı, 31) Dış Ticaret Müsteşarlığı, 32) Gümrük Müsteşarlığı, 33) Denizcilik Müsteşarlığı, 34) Avrupa Birliği Genel Sekreterliği, 35) Başbakanlık Yüksek Denetleme Kurulu, 36) Devlet Personel Başkanlığı, 37) Özürlüler İdaresi Başkanlığı, 38) Türkiye İstatistik Kurumu, 39) Gelir İdaresi Başkanlığı, 40) Devlet Su İşleri Genel Müdürlüğü, 41) Karayolları Genel Müdürlüğü, 42) Tapu ve Kadastro Genel Müdürlüğü, 43) Devlet Meteoroloji İşleri Genel Müdürlüğü, 44) Tarım Reformu Genel Müdürlüğü, 45) Petrol İşleri Genel Müdürlüğü, 46) Basın-Yayın ve Enformasyon Genel Müdürlüğü, 47) Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Genel Müdürlüğü, 48) Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Genel Müdürlüğü, 59) Aile ve Sosyal Araştırmalar Genel Müdürlüğü, 50) Kadının Statüsü Genel Müdürlüğü.

702 5018 sayılı Kanuna ekli II sayılı cetvelde yer alan (özel bütçeli idareler) kamu idareleri şunlardır: 1) Yükseköğretim Kurulu, 2) Üniversiteler (devlet üniversiteleri), 3) Yüksek Teknoloji Enstitüleri, 4) Öğrenci Seçme ve Yerleştirme Merkezi, 5) Savunma Sanayi Müsteşarlığı, 6) Atatürk Kültür, Dil ve Tarih Yüksek Kurumu, 7) Türkiye ve Orta-Doğu Amme İdaresi Enstitüsü, 8) Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araştırma Kurumu, 9) Türkiye Bilimler Akademisi, 10) Türkiye Adalet Akademisi, 11) Yükseköğrenim Kredi ve Yurtlar Kurumu, 12) Gençlik ve Spor Genel Müdürlüğü, 13) Devlet Tiyatroları Genel Müdürlüğü, 14) Devlet Opera ve Balesi Genel Müdürlüğü, 15) Orman Genel Müdürlüğü, 16) Vakıflar Genel Müdürlüğü, 17) Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü, 18) Elektrik İşleri Etüd İdaresi Genel Müdürlüğü, 19) Maden Tetkik ve Arama Genel Müdürlüğü, 20) Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü, 21) Türk Akreditasyon Kurumu,

177

idarelerini (m.3/b), b) Sosyal güvenlik kurumları: Bu Kanuna (5018 sayılı Kanun) ekli “IV”

sayılı cetvelde704 yer alan kamu kurumlarını (m.3/d), c) Mahallî idare: Yetkileri belirli bir

coğrafi alan ve hizmetlerle sınırlı olarak kamusal faaliyet gösteren belediye, il özel idaresi ile

bunlara bağlı veya bunların kurdukları veya üye oldukları birlik ve idareleri (m.3/e) ifade

eder.

3) Bağımsız Çalışanlar İle Köy ve Mahalle Muhtarları

5510 sayılı Kanununa göre, köy ve mahalle muhtarları ile, iş sözleşmesine bağlı

olmaksızın kendi adına ve hesabına bağımsız çalışanlar genel sağlık sigortalısı sayılmıştır

(m.60/I-a, 2).

Kanunda bağımsız çalışanlar genel sağlık sigortalısı sayılırken, şu şekilde

sınıflandırılmıştır: a) Ticarî kazanç veya serbest meslek kazancı nedeniyle gerçek veya basit

usûlde gelir vergisi mükellefi olanlar, b) Gelir vergisinden muaf olup, esnaf ve sanatkâr sicili

ile birlikte kanunla kurulan meslek odalarına usûlüne uygun olarak kayıtlı olanlar, c) Anonim

şirketlerin kurucu ortakları ve/veya yönetim kurulu üyesi olan ortakları, sermayesi paylara

bölünmüş komandit şirketlerin komandite ortakları, diğer şirket ve donatma iştiraklerinin ise

tüm ortakları, d) Tarımsal faaliyette bulunanlar (m.4/b).

5510 sayılı Kanundaki düzenleme, 1479 sayılı Kanun705 ile 2926 sayılı Kanunların706,

sigortalılık tanımları ile paralellik gösterir707. Kanunda “tarımsal faaliyette bulunanlar” olarak

22) Türk Standartları Enstitüsü, 23) Millî Prodüktivite Merkezi, 24) Türk Patent Enstitüsü, 25) Ulusal Bor Araştırma Enstitüsü, 26) Türkiye Atom Enerjisi Kurumu, 27) Küçük ve Orta Ölçekli Sanayi Geliştirme ve Destekleme İdaresi Başkanlığı, 28) İhracatı Geliştirme Etüt Merkezi, 29) Türk İşbirliği ve Kalkınma İdaresi Başkanlığı, 30) Özel Çevre Koruma Kurumu Başkanlığı, 31) GAP Bölge Kalkınma İdaresi, 32) Özelleştirme İdaresi Başkanlığı, 33) Kamu Denetçiliği Kurumu, 34) Ceza ve İnfaz Kurumları ile Tutukevleri İş Yurtları Kurumu, 35) Meslekî Yeterlilik Kurumu.

703 5018 sayılı Kanuna ekli III sayılı cetvelde yer alan (düzenleyici ve denetleyici kurumlar) kamu idareleri şunlardır: 1) Radyo ve Televizyon Üst Kurulu, 2) Telekomünikasyon Kurumu, 3) Sermaye Piyasası Kurulu, 4) Bankacılık Düzenleme ve Denetleme Kurumu, 5) Enerji Piyasası Düzenleme Kurumu, 6) Kamu İhale Kurumu, 7)Rekabet Kurumu, 8) Tütün, Tütün Mamulleri ve Alkollü İçkiler Piyasası Düzenleme Kurumu.

704 5018 sayılı Kanuna ekli IV sayılı cetvelde yer alan (sosyal güvenlik kurumları) kamu idareleri şunlardır: 1) Sosyal Güvenlik Kurumu, 2- Türkiye İş Kurumu Genel Müdürlüğü.

705 1479 sayılı Esnaf ve Sanatkarlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu Kanunu, RG., 14.9.1971, 13956; 1479 sayılı Kanunun 24. maddesine göre, Kanunla ve Kanunların verdiği yetkiye dayanılarak kurulu sosyal güvenlik kuruluşları kapsamı dışında kalan ve herhangi bir işverene iş sözleşmesi ile bağlı olmaksızın kendi adına ve hesabına bağımsız çalışanlardan; a) Esnaf ve sanatkârlar ile diğer bağımsız çalışanlardan ticari kazanç veya serbest meslek kazancı dolayısıyla gerçek veya basit usulde gelir vergisi mükellefi olanlar ile gelir vergisinden muaf olanlardan Esnaf ve Sanatkâr Sicili ile birlikte kanunla kurulu meslek kuruluşuna usulüne uygun olarak kayıtlı olanlar, b) Kollektif şirketlerin ortakları, c) Adi Komandit şirketlerin komandite ve komanditer ortakları, d) Limited şirketlerin ortakları, e) Sermayesi paylara bölünmüş komandit şirketlerin komandite ortakları, f) Donatma iştirakleri ortakları, g) Anonim şirketlerin kurucu ortakları ile yönetim kurulu üyesi olan ortakları bu Kanuna göre sigortalı sayılırlar.

706 2926 sayılı Tarımda Kendi Adına ve Hesabına Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kanunu, RG., 20.10.1983, 18197.

178

ifade edilen kişi grubu (m.4/b, 4) 2926 sayılı Kanun kapsamına dahil sigortalıları708 ifade

etmektedir. 2926 sayılı Kanundaki sigortalılığa esas olan tarımsal faaliyette bulunanlar709

ifadesi biraz daha sadeleştirilmiş hali ile 5510 sayılı Kanuna alınmıştır710. Kanuna göre

(m.3/19) tarımsal faaliyet, kendi mülkünde, ortaklık veya kiralamak suretiyle başkalarının

mülkünde veya kamuya mahsus mahallerde; ekim, dikim, bakım, üretme, yetiştirme ve ıslah

yoluyla yahut doğrudan doğruya tabiattan istifade etmek suretiyle bitki, orman, hayvan ve su

ürünleri elde edilmesini ve/veya bu ürünlerin yetiştiricileri tarafından; muhafazasını,

taşınmasını veya pazarlanmasını ifade eder.

5510 sayılı Kanundan önceki dönemde 2108 sayılı Kanunun711 4. maddesi

gereğince712 köy ve mahalle muhtarları, başka bir sosyal güvenlik kurumuna bağlı değilse

1479 sayılı Kanun (Bağ-Kur) kapsamına alınmıştır. 5510 sayılı Kanunla köy ve mahalle

muhtarları da genel sağlık sigortası kapsamına alınmıştır (m.60/I-a, 2).

4) İsteğe Bağlı Sigortalı Olanlar

a) Genel Olarak

5510 sayılı Kanun gereğince (m.60/I-b) isteğe bağlı sigortalılar genel sağlık sigortası

kapsamında yer almışlardır. Buna göre, isteğe bağlı sigortalılık yoluyla sigortalı olmayı tercih

eden herkes zorunlu olarak genel sağlık sigortası kapsamında değerlendirilecektir.

İsteğe bağlı sigortalılığa ilişkin hükümler 5510 sayılı Kanunun altıncı bölümünde

(m.50, 51, 52) düzenlenmiştir. Buna göre, “isteğe bağlı sigorta713; kişilerin isteğe bağlı olarak

707 Şirket ortaklarını kapsama alan Kanun bu ortakların ya da şirket kurucusunun şirketten ücret alıyor olması

halinde hangi kapsamda değerlendirileceğine cevap verebilecek nitelikte değildir. Bkz. Akın, Sigortalılık Kavramı, s.40-41; 1479 sayılı Kanun kapsamında sigortalı sayılanlar hakkında ayrıntılı bilgi için bkz. Akın, Levent, Bağ-Kur Sigorta Yardımları, İstanbul 1996, s.3 vd.; Tuncay/Ekmekçi, s.482 vd.; Güzel/Okur, s.528 vd.; Başterzi, Yaşlılık, s.76 vd.; Bostancı, İsteğe Bağlı, s.34 vd.

708 2926 sayılı Kanunun 2. maddesine göre, Kanunla veya kanunların verdiği yetkiye dayanılarak kurulan sosyal güvenlik kuruluşları kapsamı dışında kalan ve herhangi bir işverene iş sözleşmesi ile bağlı olmaksızın 3 üncü maddenin (b) bendinde tanımlanan tarımsal faaliyetlerde bulunanlar, bu Kanuna göre sigortalı sayılırlar.

709 2926 sayılı Kanunun 3. maddesinde (m.3/b) ifade edilen tarımsal faaliyetlerde bulunanlar ise şu şekilde belirtilmiştir. Tarımsal Faaliyette Bulunanlar: Kendi mülkünde, ortaklık veya kiralamak suretiyle başkalarının mülkünde, kamuya mahsus mahallerde ekim dikim, bakım, üretim, yetiştirme ve ıslah yollarıyla veya doğrudan doğruya tabiattan istifade etmek suretiyle bitki, orman, hayvan ve su ürünlerinin üretimini, avlanmasını, avcılar ve yetiştiriciler tarafından muhafazasını, taşınmasını sağlayanları veya bu ürünlerden sair bir şekilde faydalanmak suretiyle kendi adına ve hesabına faaliyette bulunanları ifade eder.

710 Akın, Sigortalılık Kavramı, s.41. 711 2108 sayılı Muhtar Ödenek ve Sosyal Güvenlik Kanunu, RG., 10.9.1977, 16053. 712 2108 sayılı Kanunun 4. maddesine göre, Köy ve mahalle muhtarlarından bir sosyal güvenlik kurumuna

bağlı olmayanlar 1479 sayılı Bağ - Kur Kanunu kapsamına alınmıştır. Bunlardan yeniden bu görevlere seçilmeyenler veya ayrılanların Bağ - Kur'la ilişkileri, kanuni primlerini ödedikleri sürece devam eder.

713 İsteğe bağlı sigortalılık ayrı bir sigorta dalı olmayıp, bir sigortalılık türü, zorunlu sigortalılığın istisnasıdır. Dolayısıyla Kanunda kullanılan “isteğe bağlı sigorta” ifadesi doğru değildir. Sigorta dalı değil; sigortalılık türü olduğu için “isteğe bağlı sigortalılık” şeklinde kullanılması gerekir. Aynı yönde bkz. Tuncay, A.Can,

179

prim ödemek suretiyle uzun vadeli sigorta kollarına ve genel sağlık sigortasına tâbi olmalarını

sağlayan sigortadır” (m.50). Kanunun ifadesinden hem uzun vadeli sigorta kollarına hem de

genel sağlık sigortasına prim ödemenin isteğe bağlı olduğu gibi bir sonuç çıkmaktadır ki bu

tam olarak doğru değildir. Çünkü, isteğe bağlı sigortalıların genel sağlık sigortasından

yararlanma konusunda bir seçim hakları yoktur. Uzun vadeli sigorta kollarına tabi olmak

istemeleri, onları zorunlu olarak genel sağlık sigortalısı haline de getirmektedir. Başka bir

ifade ile Kanunun ifadesindeki isteğe bağlılık, uzun vadeli sigorta kolları ile genel sağlık

sigortasını bir bütün olarak kapsamaktadır. 5510 sayılı Kanundan önce rastlandığı şekilde,

isteğe bağlı sigortalının başkası üzerinden sağlık yardımı alması nedeniyle, sağlık sigortası

priminden muaf olma imkanı 5510 sayılı Kanunla ortadan kaldırılmıştır714. Kanunun 52.

maddesine göre, isteğe bağlı sigortalı olanlar, bakmakla yükümlü olunan kişi dahi olsalar,

genel sağlık sigortası primini ödemekle yükümlüdürler.

b) Şartları

İsteğe bağlı sigortalılığın şartları Kanunun 50. maddesinde ifade edilmiştir. Buna göre,

isteğe bağlı sigortalı olabilmek için Türkiye'de yasal olarak ikamet edenlerde715; a) Bu

Kanuna tâbi zorunlu sigortalı olmayı gerektirecek şekilde çalışmamak veya sigortalı olarak

çalışmakla birlikte, ay içerisinde 30 günden az çalışmak veya son bir yıl içinde 360 günden az

çalışmak ya da tam gün çalışmamak716, b) Kendi sigortalılığı nedeniyle aylık bağlanmamış

olmak, c) 18 yaşını doldurmuş bulunmak, d) İsteğe bağlı sigorta talep dilekçesiyle Kuruma

başvuruda bulunmak gerekir.

Yeni Sistemde Fiili Çalışma İlişkisine Dayanmayan Sigortalılık, MESS Mercek, Özel Sayı, Temmuz 2006, s.69; Okur, Sigorta Dalları, s.128.

714 Akın, Levent, Tek Çatı Öncesi ve Sonrasında İsteğe Bağlı Sigortalılık, MESS Mercek, Özel Sayı, Temmuz 2006, s.174; Akın, Sigortalılığın Kapsamı, s.42, 49; 5510 sayılı Kanunla isteğe bağlı sigortalılık konusunda eskisine göre daha akılcı bir yöntem belirlenmiş, hem uzun vadeli sigorta kolları hem de genel sağlık sigortası primi alınarak bu kişilerin prim öderken de GSS kapsamında sigortalı olması sağlanmıştır. Bkz. Alper, Primler, s.242; Şakar, SSK’lıların Adı, s.90.

715 Kanun, isteğe bağlı sigortalılıktan yararlanabilmek için öncelikle Türkiye’de ikamet şartını aramıştır. Tasarıda olmayan bu şart, AB normlarına uygunluk ve çalışma izni olmayanlara isteğe bağlı sigortalılık hakkı tanımamak için getirilmiştir. Zira 1408/71 sayılı AB Tüzüğü’nde isteğe bağlı sigortalılık kural olarak sadece bu hakkı tanıyan ülke topraklarında yaşayan kişiler için tanınmıştır. Bkz. Tuncay, Sigortalılık, s.69.

716 Kısmi süreli iş sözleşmesi ile çalışanlara isteğe bağlı sigortalı olma imkanı veren hüküm, kısmi süre ile çalışanların yaşlılık aylığına hak kazanabilmek için çok uzun süre çalışmaları gerektiği eleştirileri üzerine getirilmiştir. Bu düzenleme ile sigortalılar, zorunlu sigortalılıklarındaki kesintilerde aradaki farkı isteğe bağlı olarak tamamlayabileceklerdir. Bkz. Akın, İsteğe Bağlı, s.175; Akın, Yeni Gelişmeler, s.41; Akın, Sigortalılığın Kapsamı, s.43.

180

5510 sayılı Kanunla isteğe bağlı sigortalılığa ilişkin hükümler herkes için aynı olduğu

için717, isteğe bağlı sigortalılıktan yararlanmak isteyenler yukarıdaki şartları gerçekleştirerek

söz konusu imkandan yararlanabileceklerdir718.

c) Sigortalılığın Başlangıcı

İsteğe bağlı sigortalılık, müracaatın Kurum kayıtlarına intikal ettiği tarihi takip eden

aybaşından itibaren başlar719. İsteğe bağlı sigortalı olarak prim ödenen tarihlerde, zorunlu

sigortalı olmayı gerektirecek çalışması bulunduğu tespit edilenlerin, zorunlu sigortalılıkla

çakışan isteğe bağlı prim ödenen süreleri iptal edilerek, bu süreye ilişkin ödedikleri primler

ilgililere iade edilir (m.51).

d) İsteğe Bağlı Sigorta Primleri ve Ödenmesi

Kanunun 52. maddesine göre, isteğe bağlı sigorta primi, prime esas kazancın alt sınırı

ile üst sınırı arasında (82. maddeye göre belirlenen), sigortalı tarafından belirlenen aylık720

kazanç üzerinden bulunacak kazancın % 32'sidir. Bunun % 20'si malûllük, yaşlılık ve ölüm

sigortaları primi, % 12'si genel sağlık sigortası primidir. İsteğe bağlı sigortalı olanlar,

bakmakla yükümlü olunan kişi olsa dahi, genel sağlık sigortalısı sayılır ve genel sağlık

sigortası primini de ödemekle yükümlüdürler. Bununla birlikte oturma izni almış yabancı ülke

vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan kişilerden (m.60/I-

d) Türkiye’de yerleşik olma hali bir yılı doldurmadıkça genel sağlık sigortası primi alınmaz

ve bu kişiler genel sağlık sigortalısı sayılmaz721.

Ait olduğu aydan itibaren en geç 12 ay içinde hesaplanacak (m.89/II’ye göre) gecikme

cezası ve gecikme zammıyla birlikte ödenmeyen süreler, sigortalılık süresinden sayılmaz. Bu

717 5510 sayılı Kanun ile getirilen düzenleme ile isteğe bağlı sigortalılıktan önce belli bir süre prim ödeme

(sigortalılık) koşulu kaldırılmıştır. Düzenleme ile, isteğe bağlı sigortalılıktan yararlanmak isteyenler daha önceden herhangi bir prim ödeme koşuluna tabi olmaksızın Kanunun tanıdığı imkandan yararlanabileceklerdir. 506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu ve 5434 sayılı Emekli Sandığı Kanunu ile karşılaştırıldığında isteğe bağlı sigortalılığın kolaylaştırıldığı görülmektedir. Bağ-Kur Kanununda önceden sigortalılık aranmadığı için herhangi bir değişiklik söz konusu değildir. Bkz. Akın, İsteğe Bağlı, s. 174-175; Akın, Sigortalılığın Kapsamı, s.42-43; Okur, Sigorta Dalları, s.128; Kanunun isteğe bağlı sigortalılık için önceden belli bir süre prim ödemeyi aramamış olması sosyal sigorta kurallarıyla bağdaşmamaktadır. Bkz. Tuncay, Sigortalılık, s.69; Tuncay, Değerlendirilmesi, s.11.

718 İsteğe bağlı sigortalılık ile ilgili 5510 sayılı Kanundan önce uygulanan hükümler hakkında ayrıntılı bilgi için bkz. Bostancı, Yalçın, Sosyal Güvenlikte Yeni Adım: Memurluktan Ayrılmış Olanlara İsteğe Bağlı Sigortalılık (İştirakçilik), Legal İş Hukuku ve Sosyal Güvenlik Hukuku Dergisi, S.5, İstanbul 2005, s.222 vd.; Bostancı, İsteğe Bağlı, s.51 vd.

719 Kanun metninde (m.51) isteğe bağlı sigortalılığın başlangıç tarihi, “müracaatın Kurum kayıtlarına intikal ettiği tarihi takip eden günden itibaren başlar” şeklinde bir düzenleme varken, değişiklik taslağı ile “günden” ifadesinin “aybaşından” olarak değiştirilmesi öngörülmüştür.

720 Kanundaki (m.52) “günlük kazanç ve prim ödeme gün sayısı” ifadesi, değişiklik taslağı ile “aylık kazanç”

olarak düzenlenmiştir. 721 Oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarına ilişkin hüküm, değişiklik taslağı ile getirilmesi öngörülmüş

bir düzenlemedir.

181

12 aylık süreden sonra ödenen primler ilgiliye iade edilir (m.89/III hükümlerine göre). İsteğe

bağlı sigortalıların zorunlu sigortalılık nedeniyle prim borcunun bulunması halinde, isteğe

bağlı sigortaya tâbi ödenen primler öncelikle zorunlu sigortalılık nedeniyle Kuruma olan

borçlarına mahsup edilir (m.52).

Kanundaki (m.52) 12 ay içinde gecikme zam ve cezası ile birlikte ödenmeyen

sürelerin sigortalılıktan sayılmayacağı hükmüyle Kurumun, prim ödemeyen isteğe bağlı

sigortalıları kayıttan düşmek istediği sonucu çıkarılabilir. Bu düşünce tarzına göre haklı

olarak, isteğe bağlı sigortalılık, istenmediği andan ya da böyle kabul edilmesinin doğal

karşılanacağı noktadan sonra sürmemelidir. Böylece sağlıklı aktüeryal kararlar alabilmek

mümkün olabilir ve gerçek aktif-pasif oranlarına ulaşılabilir722.

İsteğe bağlı sigorta primi ödenmiş süreler, malûllük, yaşlılık ve ölüm sigortaları ile

genel sağlık sigortası hükümlerinin uygulamasında dikkate alınır ve bu süreler 4. maddenin

birinci fıkrasının “b” bendi kapsamında sigortalılık süresi olarak kabul edilir (m.51/son). Bu

düzenlemeyle isteğe bağlı sigortalılar, bağımsız çalışanların düzenlendiği 4/b hükmüne dahil

olmaktadırlar. Bu durum kısmi süreli çalışıp aynı zamanda isteğe bağlı sigortalılıktan

yararlanmak isteyenler için karışıklığa yol açabilecek niteliktedir. Çünkü, kişi kısmi süreli

çalıştığı zaman Kanunun 4/a hükmü kapsamında zorunlu sigortalı sayılırken, eksik günlerini

isteğe bağlı sigortalılık yoluyla tamamlamak istediğinde 4/b hükmüne tabi olacaktır723.

5510 sayılı Kanun bakmakla yükümlü olunan kişi durumuna girebilmeyi, zorunlu ya

da isteğe bağlı sigortalı olmamaya bağlı tutumuştur. Bu durumda, eş, çocuk, ana-baba zorunlu

ya da isteğe bağlı sigortalı olurlarsa bakmakla yükümlü olunan kişi sayılmazlar. Zaten,

Kanunun 52. maddesine göre, isteğe bağlı sigortalı olanlar, bakmakla yükümlü olunan kişi

dahi olsalar, genel sağlık sigortası primini ödemekle yükümlüdürler. Bu düzenleme ile kişiler

sağlık sigortası primi ödeyerek isteğe bağlı sigortalılık devam ederken de sağlık

hizmetlerinden yararlanacaklardır724.

İsteğe bağlı sigortalı olarak prim ödenen tarihlerde, zorunlu olarak sigortalı olmayı

gerektirecek çalışması bulunduğu tespit edilenlerin, zorunlu sigortalılıkla çakışan isteğe bağlı

prim ödenen süreleri iptal edilerek, bu süreye ilişkin ödedikleri primler ilgililere iade edilir

(m.51/II)725.

722 Akın, Yeni Gelişmeler, s.42-43; Akın, İsteğe Bağlı, s.177; Akın, Sigortalılığın Kapsamı, s.45. 723 Aynı yönde bkz. Akın, İsteğe Bağlı, s.176; Akın, Sigortalılığın Kapsamı, s.45. 724 Akın, İsteğe Bağlı, s.178. 725 Değişiklik taslağı ile, Kanunun 51/II hükmüne şu ifadenin de eklenmesi öngörülmüştür. Buna göre, 5510

sayılı Kanunun 80. maddesi uyarınca prim ödeme gün sayısı, ay içindeki toplam çalışma saatinin 4857 sayılı İş Kanununa göre belirlenen günlük normal çalışma saatine bölünmesi suretiyle hesaplanan

182

e) İsteğe Bağlı Sigortalılığın Sona Ermesi

İsteğe bağlı sigortalılık, isteğe bağlı sigortalılığını sona erdirme talebinde

bulunanların, primi ödenmiş son günü takip eden günden, aylık talebinde bulunanların, aylığa

hak kazanmış olmak şartıyla talep tarihinden, ölen sigortalının ölüm tarihinden itibaren sona

erer (m.51)726.

5) Düşük Gelir Sahipleri

5510 sayılı Kanun (m.60/I-c,1) 3816 sayılı Kanun727 kapsamında sayılan kişilerin

(yeşil kart sahipleri) genel sağlık sigortasının kapsamında olduğunu düzenlemişti. Ancak

değişiklik taslağı ile söz konusu hüküm yerine, düşük gelir sahipleri olarak ifade

edebileceğimiz ve hükmün kapsamına girecek kişiler bakımından farklılık olmayacağını

düşündüğümüz bir düzenleme yapılmıştır. Buna göre, taşınır ve taşınmaz malları ile

bunlardan doğan hakları da dikkate alınarak, Kurumca belirlenecek test yöntemleri ve veriler

kullanılarak tespit edilecek her türlü gelirin aylık tutarı net asgari ücretin üçte birinden az olan

kişiler genel sağlık sigortası kapsamında sayılmıştır (m.60/I-c,1).

Genel sağlık sigortasının kapsamı düzenlenirken “yeşil kart sahipleri”, yerine

yukarıdaki düzenlemenin getirilmesi yerinde olmuştur. Çünkü Sosyal Yardımlar Ve Primsiz

Ödemeler Kanunu Tasarısı Taslağı’nın 24. maddesinde, yürürlükten kaldırılan kanunlar

arasında 3816 sayılı Kanun da sayılmıştır. Yürürlükten kaldırılması öngörülen bir kanuna tabi

kimselerin 5510 sayılı Kanun anlamında genel sağlık sigortalısı olarak düzenlenmesi bir

çelişki meydana getirmekteydi. Değişiklik taslağı ile çelişki giderilmiştir.

Değişiklik taslağı ile ayrıca bir de geçiş hükmü getirilerek hükmün uygulamada ortaya

çıkarabileceği karışıklık giderilmeye çalışılmıştır. Buna göre 5510 sayılı Kanunun yürürlük

sigortalıların aynı ay içerisinde isteğe bağlı sigortaya prim ödemeleri halinde, ödenen primler zorunlu sigortalılığa ilişkin prim ödeme gün sayısına otuz günü geçmemek üzere eklenir.

726 Tasarı metninde yer alan ve genel sağlık sigortası prim borcunun varlığı halinde isteğe bağlı sigortalılığın sona ereceğini belirten hükme, Kanunlaşan metinde yer verilmemiştir. Söz konusu hükme göre, genel sağlık sigortası priminin üst üste iki aydan fazla ödenmemesi durumunda, son primin ait olduğu ayı takip eden aybaşından itibaren isteğe bağlı sigortalılık sona erdirilmekteydi. Bu hüküm, Tasarının TBMM Plan ve Bütçe Komisyonu’na sevk edilen son metninden çıkarılmıştır. Kanuna göre, prim borcu sadece sigortalılık süresinin artışını engelleyen bir durumdur. Bkz. Akın, Levent, Sosyal Güvenlik Sisteminin Kapsamı, İş Hukuku Uygulama Sorunları ve Türk Sosyal Güvenlik Sisteminde Yeniden Yapılanma, Galatasaray Üniversitesi, İstanbul 10-11 Haziran 2005, İstanbul 2006, s.143-144; Akın, İsteğe Bağlı, s.180-181; Akın, Sigortalılığın Kapsamı, s.52-53.

727 3816 sayılı Ödeme Gücü Olmayan Vatandaşların Tedavi Giderlerinin Yeşil Kart Verilerek Devlet Tarafından Karşılanması Hakkında Kanun, RG., 3.7.1992, 21273; Sözer’e göre, Genel sağlık sigortasının kapsamına alınıp da ödeme gücü olmadığı için primleri devletçe karşılanacak kesim prim ödeme gücü olanlarla kıyaslanamayacak kadar fazladır. Dolayısıyla giderleri zaten devlet tarafından karşılanacak büyük bir çoğunluk var iken primlerini kendilerinin ödeyeceği varsayılan az sayıda varlıklı kişi için mevcut sistemi bozarak yeni bir yapılanmaya gitmek makul sayılamaz. Bkz. Sözer, Taslakları Hakkında, s.58.

183

tarihinden itibaren iki yıl süresince 3816 sayılı Kanun kapsamında yeşil kart verilen ve

verilecek kişiler başka bir işleme gerek kalmaksızın genel sağlık sigortalısı sayılır. Yine

yürürlük tarihinden itibaren iki yıl içinde genel sağlık sigortalısı iken durumunda değişiklik

olan yeşil kart sahibi ve 60/I-g hükmüne giren kişiler728, durumlarında değişiklik olduğu

tarihten itibaren en geç bir ay içinde 3816 sayılı Kanun gereği yeşil kart veren kuruma

başvurmak zorundadır. Söz konusu kişilere yeşil kart verilmemesi halinde, bu kişiler

durumlarında değişiklik olduğu tarihten başlamak üzere 60/I-g hükmü kapsamında genel

sağlık sigortalısı sayılırlar.

6) Vatansızlar ve Sığınmacılar

Genel sağlık sigortasının kapsamı belirlenirken vatansızlar ve sığınmacılar da kapsama

dahil edilmiştir (m.60/I-c,2). 5510 sayılı Kanuna göre sığınmacı ve vatansız, İçişleri Bakanlığı

tarafından sığınmacı veya vatansız olarak kabul edilen kişileri ifade eder (m.3/27).

Vatansız (yurtsuz), hiçbir devlete vatandaşlık bağı ile bağlı olmayan, herhangi bir

devletin kanunlarına göre vatandaş sayılmayan kişidir. Vatansız kişi, herhangi bir devletin

vatandaşlığında olmadığı için, şahsı veya mallarına karşı girişilen milletlerarası hukuka aykırı

herhangi bir fiilden dolayı hiçbir devletin diplomatik korumasından yararlanamaz.

Vatansızlar, yabancıların hukuki durumunu taşır. Birleşmiş Milletlerin öncülüğünde yapılmış

Yurtsuz Kişilerin Statüsüne İlişkin Sözleşme (1954), “yurtsuz”u, hiçbir devletin, yasalarına

göre kendi uyruğundan saymadığı kişi olarak tanımlamıştır729.

Sığınmacı (mülteci), en genel anlamda, siyasal, dinsel, etnik, ekonomik baskılar

karşısında, yurdunu terketmek zorunda kalmış olan ya da bu türden baskılara maruz kalacağı

kaygısıyla yurduna dönemeyen kişidir730. Uluslar arası literatürde, mülteci (refugees) ve

sığınmacı (asylum seekers) terimlerinin karşılığı olarak kullanılan kavramlar arasında bir

ayrım yapılmaktadır. Mülteci, mültecilik statüsü hukuken (de jure mülteci) kabul edilmiş olan

bir yabancıyı ifade ederken; sığınmacı, mültecilik statüsü incelenen ve bu sebeple kendisine

geçici koruma sağlanan (de facto mülteci) kişi demektir731. Buna göre sığınmacı kavramının

728 5510 sayılı Kanunun 60/I-g hükmüne göre, genel sağlık sigortası kapsamına ilişkin hükümde bahsedilen

diğer durumlara girmeyen ve başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan vatandaşlar genel sağlık sigortalısı kabul edilmiştir.

729 Ayrıntılı bilgi için bkz. Çelikel, Aysel/Gelgel, (Öztekin) Günseli, Yabancılar Hukuku, İstanbul 2004, s.16 vd.; Tekinalp, Gülören, Türk Yabancılar Hukuku, İstanbul 2003, s.6 vd.; Aybay, Rona, Yabancılar Hukuku, İstanbul 2007, s.20 vd.; Ekşi, Nuray, Yabancılar Hukukuna İlişkin Temel Konular, İstanbul 2006, s.2.

730 Çelikel/Gelgel, s.18; Tekinalp, s.7; Aybay, s.22. 731 Türk Hukukunda ise, (1994 tarihli İltica ve Sığınma Yönetmeliği-RG.,30.11.1994, 22127- ve 22.6.2006

tarih ve 57 sayılı İçişleri Bakanlığı Uygulama Talimatı) mülteci ve sığınmacı kavramları arasında daha farklı bir ayrım yapılmaktadır. Bu ayrıma göre, mülteci; Avrupa'da meydana gelen olaylar sebebiyle ırkı,

184

daha geniş bir kitleyi kapsadığından haraketle 5510 sayılı Kanunda kullanılan “sığınmacı”

ifadesi herhangi bir tartışmaya neden olabilecek nitelikte değildir.

7) 2022 Sayılı Kanuna Göre Aylık Alanlar

2022 sayılı Kanun732 hükümlerine göre aylık alan kişiler genel sağlık sigortası

kapsamında yer alır (m.60/I-c,3).

2022 sayılı Kanun kapsamında kimlere hangi şartlarla ne kadar aylık bağlanacağı

Kanunun 1. maddesinde ifade edilmiştir. Buna göre aylığa hak kazanabilmek için, a) 65 yaşını

doldurmuş olmak, b) Kendisine kanunen bakmakla mükellef kimsesi bulunmamak, c) Sosyal

güvenlik kuruluşlarının herhangi birisinden her ne nam altında olursa olsun bir gelir veya

aylık hakkından yararlanmamak, d) Nafaka bağlanmamış veya bağlanması mümkün

olmamak, e) Mahkeme kararıyla veya doğrudan doğruya kanunla bağlanmış herhangi bir

devamlı gelire sahip bulunmamak, f) Muhtaçlığını İl veya İlçe İdare Heyetlerinden alacakları

belgelerle kanıtlamak, g) Türk vatandaşı olmak gerekir.

Yukarıda ifade edilen şartları sağlayan vatandaşlara hayatları boyunca ödenmek üzere,

300 gösterge rakamının her yıl bütçe kanunu ile tespit edilecek katsayı ile çarpımından

bulunacak tutarda aylık bağlanır.

Koruma karakteri taşıyan sosyal yardımlar arasında yer alan söz konusu aylığı

alabilmenin kural olarak ilk koşulu 65 yaşını doldurmuş olmaktır. Ancak 2022 sayılı Kanuna

eklenen bir madde (Ek m.1) ile 65 yaşını doldurmamış olmakla birlikte özellikleri belirlenmiş

özürlü gruplarına ve özürlü yakınına bakanlara da aylık bağlanacağı düzenlenmiştir733. Buna

dini, milliyeti, belirli bir toplumsal gruba üyeliği veya siyasi düşünceleri nedeniyle takibata uğrayacağından haklı olarak korktuğu için vatandaşı olduğu ülke dışında bulunan ve vatandaşı olduğu ülkenin himayesinden istifade edemeyen veya korkudan dolayı istifade etmek istemeyen ya da uyruğu yoksa ve önceden ikamet ettiği ülke dışında bulunuyorsa oraya dönmeyen veya korkusundan dolayı dönmek istemeyen yabancıyı; sığınmacı ise, ırkı, dini, milliyeti, belirli bir toplumsal gruba üyeliği veya siyasi düşünceleri nedeniyle takibata uğrayacağından haklı olarak korktuğu için vatandaşı olduğu ülke dışında bulunan ve vatandaşı olduğu ülkenin himayesinden istifade edemeyen veya korkudan dolayı istifade etmek istemeyen ya da uyruğu yoksa ve önceden ikamet ettiği ülke dışında bulunuyorsa oraya dönmeyen veya korkusundan dolayı dönmek istemeyen yabancıyı ifade eder. Bu tanıma göre, Avrupa ülkelerinden gelerek uluslar arası koruma talep eden yabancılara mülteci, diğer bölgelerden gelerek uluslar arası koruma talep edenlere sığınmacı denmektedir. Bkz. Çiçekli, Bülent, Yabancılar Hukuku, Ankara 2007, s.212-213.

732 2022 sayılı, 65 Yaşını Doldurmuş, Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun, RG., 10.7.1976, 15642.

733 2022 sayılı Kanunun Ek madde 1 hükmüne göre, 65 yaşını doldurmamış olmakla birlikte; a) Başkasının yardımı olmaksızın hayatını devam ettiremeyecek şekilde özürlü olduklarını tam teşekküllü hastanelerden alacakları sağlık kurulu raporu ile kanıtlayan, 18 yaşını dolduran ve kanunen bakmakla mükellef kimsesi bulunmayan özürlülerden; her ne ad altında olursa olsun her türlü gelirleri toplamının aylık ortalamasına göre 300 gösterge rakamının memur aylık katsayısı ile çarpımı sonucu bulunacak tutardan daha az geliri olanlara, 300 gösterge rakamının her yıl bütçe kanunu ile tespit edilecek katsayı ile çarpımından bulunacak aylık tutarının % 300'ü tutarında, b) 18 yaşını dolduran, kanunen bakmakla mükellef kimsesi olmayan ve herhangi bir işe yerleştirilememiş olan özürlülerden; her ne ad altında olursa olsun her türlü gelirleri toplamının aylık ortalamasına göre 300 gösterge rakamının memur aylık katsayısı ile çarpımı sonucu

185

göre, 2022 sayılı Kanunun hem 1. maddesine göre hem de Ek madde 1’e göre aylık alanlar

genel sağlık sigortalısı kabul edilecektir.

8) Şeref Aylığı Alanlar

1005 sayılı Kanun734 hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler genel sağlık sigortası

kapsamındadır (m.60/c,4).

Tazminat karakteri taşıyan sosyal yardımlar arasında yer alan şeref aylığı alan ve genel

sağlık sigortası kapsamında sayılan kişiler 1005 sayılı Kanunun 1. maddesinde ifade

edilmiştir. Buna göre, milli mücadeleye iştirak eden ve bu sebeple kendilerine İstiklal

Madalyası verilmiş bulunan Türk vatandaşları ile 1950 yılında Türk Tugayının Kore'ye ayak

bastığı Ekim ayında başlamak ve 1953 yılı Pan-Munjon Ateşkes Anlaşmasına kadar Kore'de

fiilen savaşa katılmış olan Türk Vatandaşlarına ve 1974 yılında Temmuz 1. ve Ağustos 2.

Barış Harekatına Kıbrıs'ta fiilen görev alarak katılmış olan Türk Vatandaşlarına, hayatta

bulundukları sürece, vatani hizmet tertibinden 5750 gösterge rakamının her yıl Bütçe Kanunu

ile tespit edilen memur maaş katsayısı ile çarpılmasından bulunacak miktarda aylık bağlanır.

Hak sahibinin ölümü halinde bu aylık dul eşe ve %75 oranında bağlanır, ancak dul eşin tekrar

evlenmesi halinde kesilir. Yukarıda belirtilenlerden herhangi bir sosyal güvenlik kurumundan

gelir veya aylık bağlanmadığı gibi, zorunlu olarak sosyal güvenlik kurumlarından birine tâbi

olmayı gerektiren bir işte de çalışmadığını belgelemek suretiyle yazılı talepte bulunan hak

sahiplerinin aylıkları ise yazılı taleplerinin Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığının kayıtlarına

geçtiği tarihi takip eden aydan geçerli olmak üzere ve bu durumları devam ettiği müddetçe 16

yaşından büyük işçiler için uygulanan 30 günlük net asgarî ücret tutarı (dul eşler için bu

tutarın % 75’i) esas alınarak ödenir.

bulunacak tutardan daha az geliri olanlara, 300 gösterge rakamının her yıl bütçe kanunu ile tespit edilecek katsayı ile çarpımından bulunacak aylık tutarının % 200'ü tutarında, c) Her ne ad altında olursa olsun her türlü gelirleri toplamının aylık ortalamasına göre 300 gösterge rakamının memur aylık katsayısı ile çarpımı sonucu bulunacak tutardan daha az geliri olduğu halde, kanunen bakmakla yükümlü olduğu 18 yaşını tamamlamamış özürlü yakını bulunanlara, bakım ilişkisi fiilen gerçekleşmek kaydıyla 300 gösterge rakamının her yıl bütçe kanunu ile tespit edilecek katsayı ile çarpımından bulunacak aylık tutarının aylık tutarının % 200'ü tutarında aylık bağlanır. 65 yaşın doldurulmasından önce bu madde hükümlerine göre bağlanmış olan aylıkların aynı şekilde ödenmesine devam olunur. Bu Kanunun 1 inci maddesine göre aylık bağlananlardan başkasının yardımı olmaksızın hayatını devam ettiremeyecek kadar özürlü olduklarını tam teşekküllü hastaneden alacakları sağlık kurulu raporu ile kanıtlayanlara da birinci fıkranın (a) bendine göre aylık bağlanır. Aylık bağlanmasına esas özürlülük oranı değişenlerin aylıkları durumlarına göre yeniden tespit olunur. Özürlülük oranı, bu Kanuna göre aylık bağlanması gereken oranın altına düşenler ile birinci fıkrada belirtilen aylık ortama gelir tutarından fazla gelir elde etmeye başlayanların aylıkları kesilir.

734 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun, RG., 24.2.1968, 12835.

186

9) Vatani Hizmet Tertibinden Aylık Alanlar

3292 sayılı Kanun735 kapsamında, hiçbir karşılık ve menfaat gözetmeksizin üstün

başarı ve gayretle Türk Vatanına hizmet etmiş ve bu hizmetleri belgelenmiş olan Türk

Vatandaşlarına veya bunların ölümleri halinde muhtaç duruma düşen aile fertlerine vatani

hizmet tertibinden aylık bağlanmaktadır. Bu şekilde vatana hizmet aylığı alanlar da genel

sağlık sigortalısı sayılmıştır (m.60/I-c,5).

10) Nakdi Tazminat ve Aylık Alanlar

2330 sayılı Kanun736 kapsamında aylık alan kişiler genel sağlık sigortası kapsamında

yer alır (m.60/c,6).

2330 sayılı Kanun, barışta güven ve asayişi korumak, kaçakçılığı men, takip ve

tahkikle görevli olanların bu görevlerinden dolayı ya da görevleri sona ermiş olsa bile

yaptıkları hizmet nedeniyle derhal veya bu yüzden maruz kaldıkları yaralanma veya hastalık

sonucu ölmeleri veya sakat kalmaları halinde ödenecek nakdi tazminat ile birlikte bağlanacak

aylığın ve bu yüzden yaralanmaları halinde ödenecek nakdi tazminatın esas ve yöntemlerinin

düzenlenmesi amacıyla çıkarılmış bir kanundur.

Kanun kapsamında tazminat ve aylık737 alabilecek kişiler738 incelendiğinde

çoğunluğun kamu görevlisi olduğu görülmektedir. Buna göre 5510 sayılı Kanunun söz

735 3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun, RG., 3.6.1986, 19126. 736 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun, RG., 6.11.1980, 17152. 737 2330 sayılı Kanunun 4. maddesine göre bu Kanun kapsamına girenlerden; a) Sakatlanarak bağlı oldukları

sosyal güvenlik mevzuatına göre emekliye sevk edilenlere görev malullüğü aylığı bağlanır. b) Emekli aylığı almakta iken sakatlananların almakta oldukları aylıkları görev malullüğü aylığına dönüştürülür. c) Ölenlerin kendilerine bağlanması gereken görev malullüğü aylığı, dul ve yetimlerine intikal ettirilir. Bu madde gereğince ilgili sosyal güvenlik kurumlarınca kendi mevzuatlarına göre bağlanan aylıklar, (5434 sayılı Kanunun 18/1/1979 gün ve 2177 sayılı Kanunla değişik 64 üncü maddesinden yararlananlar hariç) % 25 artırılarak ödenir. d) Herhangi bir sosyal güvenlik kurumuna tabi olmayanların sakat kalmaları halinde, öğrenim durumlarına göre 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun değişik 36 ncı maddesi hükümlerine göre belirlenecek giriş derece ve kademeleri üzerinden (Öğrenimi bulunmayanların ilkokul mezunu gibi) kendilerine, ölümlerinde dul ve yetimlerine 5434 sayılı Kanun hükümlerine göre T.C. Emekli Sandığınca görev malullüğü aylığı % 25 artırılarak bağlanır. Bu madde hükümlerine göre T.C. Emekli Sandığınca artırılarak bağlanacak aylıklar; hiçbir suretle aynı derece, kademe ve ek göstergedeki emsaline 5434 sayılı Kanunun 2177 sayılı Kanunla değişik 64 ncü maddesi (e) fıkrasının son bendi gereğince bağlanması gereken miktarlardan fazla olamaz.

738 2330 sayılı Kanunun kapsamının düzenlendiği 2. maddesine göre, bu kanun; a) İçgüvenlik ve asayişin korunması veya kaçakçılığın men, takip ve tahkiki konularında görevlendirilen: 1) Jandarma Genel Komutanlığı, Emniyet Genel Müdürlüğü ve Sahil Güvenlik Komutanlığı personelini, 2) Silahlı Kuvvetler mensuplarını, 3) Milli İstihbarat Teşkilatı mensuplarını, 4) Çarşı, mahalle ve kır bekçilerini, 5) Orman memurları ve personeli ile Gümrük Muhafaza memurlarını; b) Güven ve asayişi ihlal eden eylemlere ve kaçakçılığa ilişkin olayların soruşturma ve kovuşturma işlemlerini yürüten adli ve askeri hakimleri, Cumhuriyet savcı ve yardımcılarıyla askeri savcı ve yardımcılarını; c) Güven ve asayişi ihlal eden eylemlerin önlenmesi esnasında güvenlik kuvvetleriyle birlikte olay mahallinde bizzat görev yapan mülki idare amirlerini; d) Ceza ve tutukevlerinin iç ve dış güvenliğini sağlamakla görevli bulunan personeli; e) Güven ve asayişin korunmasında hizmetlerinden yararlanılması zorunlu olan ve yetkililerce kendilerine bu amaca yönelik görev verilen kamu görevlileri ve sivilleri; f) İç güvenlik ve asayişin korunmasında veya

187

konusu hükmü çerçevesinde genel sağlık sigortalısı sayılmak, kişinin herhangi bir şekilde

sosyal güvenliğe kavuşamamış olması halinde ve genel sağlık sigortasının kapsamına hangi

hükme göre girdiğinin tespiti açısından önem arz etmektedir.

11) Ücretsiz Olarak Bakılan, Korunan ve Rehabilite Edilenler

2828 sayılı Kanun739 hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon

hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler genel sağlık sigortası kapsamındadır (m.60/I-c,7).

Yararlananların genel sağlık sigortası kapsamına alındığı, 2828 sayılı Kanun

çerçevesinde ücretsiz olarak verilen bakım, koruma ve rehabilitasyon hizmetleri, korunmaya

muhtaç çocuklara hizmet, muhtaç özürlülere hizmet, muhtaç yaşlılara hizmet olarak

sınıflandırılabilir740.

Hangi çocukların korunmaya muhtaç sayılacağının tespiti741 ve bunların incelenmesi

Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumunun görevidir. Çocuğun korunmaya muhtaç

olduğunu tespit eden Kurumun, çocuğun reşit oluncaya kadar 2828 sayılı Kanun hükümlerine

göre Kurumca kurulan sosyal hizmet kuruluşlarında bakılıp yetiştirilmeleri ve bir meslek

sahibi edilmeleri hususunda yetkili ve görevli mahkemeden bir korunma kararı alması gerekir

(2828 sK.22). Korunma kararı alınan çocuğun bakım ve yetiştirilmesi 2828 sayılı Kanuna

göre kurulmuş kuruluşlarda (çocuk yuvaları, kreş ve gündüz bakımevleri) olabileceği gibi,

Kurumun denetim ve gözetiminde bir koruyucu aile tarafından da yerine getirilebilir742.

Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu, korunmaya muhtaç çocukların yanında

muhtaç özürlüleri743 de tespitle görevlidir (2828 sK.22). Kurum, özürlülerin hayatlarını sağlık,

huzur ve güven içinde sürdürmeleri, toplum içinde kendi kendilerini idare edebilecek üretken

hale gelebilecek şekilde bakım ve rehabilitasyonlarının yapılması, tedavisi mümkün

olmayanların sürekli bakım altına alınmaları için gerekli her türlü önlemi alır (2828 sK.4).

kaçakçılığın men, takip ve tahkiki ile ilgili olarak güvenlik kuvvetlerine kendiliklerinden yardımcı olmuş ve faydalı oldukları yetkililerce tevsik edilmiş şahısları; g) Devlet güçlerini sindirme amacına yönelik olarak yapılan saldırılara maruz kalan kamu görevlilerini; h) Yukarıdaki bentlerde sayılanların yaptıkları görevler veya yardımlar sebebiyle saldırıya maruz kalan eş, füru, ana, baba ve kardeşlerini kapsar.

739 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu, RG., 27.5.1993, 18059. 740 Ayrıntılı bilgi için bkz. Tuncay/Ekmekçi, s.95 vd. 741 Korunmaya muhtaç çocuk, beden, ruh ve ahlak gelişimleri veya şahsi güvenlikleri tehlikede olup; ana veya

babasız, ana ve babasız, ana veya babası veya her ikisi de belli olmayan, ana ve babası veya her ikisi tarafından terkedilen, ana veya babası tarafından ihmal edilip; fuhuş, dilencilik, alkollü içkileri veya uyuşturucu maddeleri kullanma gibi her türlü sosyal tehlikelere ve kötü alışkanlıklara karşı savunmasız bırakılan ve başıboşluğa sürüklenen çocuğa denir (2828 sK.3/b).

742 Tuncay/Ekmekçi, s.96. 743 2828 sayılı Kanun anlamında (m.3/c) özürlü, doğuştan veya sonradan herhangi bir hastalık veya kaza

sonucu bedensel, zihinsel, ruhsal, duygusal ve sosyal yeteneklerini çeşitli derecelerde kaybetmesi nedeniyle normal yaşamın gereklerine uymama durumunda olup; korunma, bakım, rehabilitasyon, danışmanlık ve destek hizmetlerine ihtiyacı olan kişiyi ifade eder.

188

2828 sayılı Kanuna göre, sosyal veya ekonomik yönden yoksunluk içinde olup

korunmaya, bakıma ve yardıma muhtaç yaşlı statüsündeki kişi muhtaç yaşlıdır (m.3/d). Sosyal

Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu bu durumda olan kişileri tespit ederek (m.21), söz

konusu kişilerin hayatlarının sağlık, huzur ve güven içinde sürdürmeleri için her türlü önlemi

alacaktır (m.4/son).

12) Harp Malullüğü ve Terör Mağduru Aylığı Alanlar

Harp malullüğü veya terör mağduru aylığı alanlar genel sağlık sigortası kapsamındadır

(m.60/I-c,8).

Harp malullüğü ve harp malullerine bağlanacak aylık 5510 sayılı Kanundan önce 5434

sayılı Kanunun744 64 ve 65. maddelerinde düzenlenmişti745. 5510 sayılı Kanunda da (m.47)

harp malullüğü kavramına (farklı şekilde ifade edilse de) yer verilmiş ve harp malullüğü

aylığı düzenlenmiştir. Buna göre, subay (yedek subay dahil), astsubay, uzman jandarma,

uzman erbaş ile Türk Silâhlı Kuvvetlerince görevlendirilen ve bu Kanun kapsamında bulunan

sigortalılardan; a) Harpte fiilen ateş altında, b) Harpte, harp bölgelerindeki harp harekât ve

hizmetleri sırasında, bu harekât ve hizmetlerin sebep ve etkileriyle, c) Harpte veya harbe

hazırlık devresinde her çeşit düşman silâhlarının etkisiyle, d) Askerî harekâtı gerektiren iç

tedip ve sınır hareketleri sırasında, bu hareketlerin sebep ve etkisiyle, e) Anayasanın 92.

maddesi veya Türkiye'nin taraf olduğu uluslararası sözleşmeler uyarınca yabancı ülkelere

Türk Silâhlı Kuvvetleri gönderilmesini gerektiren durumlarda, birliklerin bulundukları

yerlerden hareketlerinden itibaren yurt içinde, yurt dışında, yabancı ülkelerde veya yurda

dönüş sırasında malûl olanlara, harp malûlü denir746.

744 5434 sayılı TC. Emekli Sandığı Kanunu, RG., 17.6.1949, 7235. 745 Değişiklik taslağı çerçevesinde 5510 sayılı Kanunun yürürlüğünden önce çalışmaya başlayanlara 5434

sayılı Kanunun harp malullüğüne ilişkin hükümleri uygulanacaktır. 5434 sayılı Kanuna göre, harp malulü: Vazife malullerinden bu malullüklere; a) Harpte fiilen ateş altında, b) Harpte, harp bölgelerindeki harp harekat ve hizmetleri sırasında, bu harekat ve hizmetlerin sebep ve etkileriyle, c) Harpte veya harbe hazırlık devresinde her çeşit düşman silahlarının etkisiyle, d) Askeri harekatı gerektiren iç tedip ve sınır hareketleri sırasında, bu hareketlerin sebep ve etkisiyle, e) Barışta ve olağanüstü hallerde, emir veya görev ile uçuş yapan uçucularla hangi meslek ve sınıftan olursa olsun emirle görevli olarak uçakta bulunanlardan uçuşun havadaki ve yerdeki sebepleriyle ve yine emir ve görev ile dalış yapan dalgıçlarla, hangi meslek ve sınıftan olursa olsun emirle görevli olarak denizaltı gemisinde veya dalgıç kıtasında bulunanlardan denizaltıcılığın veya dalgıçlığın çeşitli sebep ve tesirleriyle, f) Anayasanın 66. maddesi veya Türkiye'nin taraf olduğu uluslararası andlaşmalar uyarınca yabancı ülkelere Türk Silahlı Kuvvetleri gönderilmesini gerektiren durumlarda, birliklerin bulundukları yerlerden hareketlerinden itibaren yurt içinde, yurt dışında, yabancı ülkelerde veya yurda dönüş sırasında, uğramış olan muvvazzaf ve yedek subay, astsubay, uzman jandarma çavuş, uzman çavuş, erbaş ve erler (gönüllü erler dahil) ile Türk Silahlı Kuvvetlerince görevlendirilen sivil iştirakçilere ve T.C. sosyal güvenlik kurumuna tabi olmayan sivil görevlilere de harp malulü denir (m.64).

746 Harp malullüğü hakkında ayrıntılı bilgi için bkz. Akın, Maluliyeti, s.274-288.

189

Harp malulü kabul edilen kişilere bağlanan aylıklar kişinin bulunduğu statüye göre

farklılık arz etmektedir747. Ancak, harp malullüğü aylığı alan kişiler herhangi bir ayrıma tabi

tutulmadan genel sağlık sigortası kapsamındadır.

Terörle mücadele kapsamında mağdur olanlara 3713 sayılı Kanun748 gereğince aylık

bağlanmaktadır. Buna göre, kamu görevlilerinden yurtiçinde ve yurtdışında görevlerini ifa

ederlerken veya sıfatları kalkmış olsa bile bu görevlerini yapmalarından dolayı terör

eylemlerine muhatap olarak yaralanan, sakatlanan, ölen veya öldürülenler hakkında 2330

sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümleri uygulanır (m.21).

Görüldüğü üzere, 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu, aylık bağlanması hakkında 2330

sayılı Kanuna atıf yaparak konuyu düzenleme yoluna gitmiş, terör mağdurlarına özgü farklı

hükümleri ise ayrıca düzenlemiştir749.

13) Geçici Köy Korucuları

Geçici köy korucuları genel sağlık sigortası kapsamındadır (m.60/I-c,9). 442 sayılı

Köy Kanunun 74. maddesinde iki ayrı köy korucusu düzenlemiştir. Birinci fıkrada gönüllü

köy korucusu, ikinci fıkrada ise geçici köy korucusundan söz edilmektedir. 5510 sayılı

Kanun, 442 sayılı Kanunun 74/II hükmüne atıf yaptığından, geçici köy korucuları sağlık

yardımları açısından 5510 sayılı Kanun kapsamında yer alacaktır. Gönüllü köy korucuları ise

başka bir şekilde kapsama girmiyorlarsa kapsam dışında kalacakları söylenebilir750.

747 5510 sayılı Kanunun 47. maddesine göre harp malullerinden, uzman erbaşlara bulundukları kademenin üç

ilerisindeki kademenin, uzman jandarmalara bulundukları rütbenin bir üst rütbesinin aynı kademesinin; astsubaylarla yarbay rütbesine kadar (yarbay hariç) bir üst rütbenin aynı kademesinin, yarbaylara albay, albaylara kıdemli albay, kıdemli albay ile general ve amirallere bir üst rütbenin, bu Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamında bulunan sigortalılara ise bir üst derecesine veya kademesine karşılık gelen prime esas kazancı üzerinden aylık bağlanır. Harp malûlü sayılanlardan bir harekâtın başarıyla sonuçlanmasını şahsen sağladığı ve örnek tutulacak cesaret ve fedakârlık gösterdiği sıralarda bu malûllüğe uğradıkları usûlüne göre sıralı üstlerince saptanan Türk Silâhlı Kuvvetleri mensupları ile Türk Silâhlı Kuvvetlerince görevlendirilen sivil görevlilere, Genelkurmay Başkanlığının uygun görmesi ve Millî Savunma Bakanının onayı ile harp malûllüğü zamları % 25 fazlasıyla bağlanır. Harp malûlü olanlara verilecek her türlü malûllük zammı tutarının Kurumca belirlenecek peşin sermaye değeri toplamı en geç bir ay içinde Millî Savunma Bakanlığı veya İçişleri Bakanlığı tarafından Kurumun göstereceği hesaplara yatırılır. Süresinde yatırılmayan tutarlar için 89 uncu madde hükümleri uygulanır. Harp malûllerinin hak sahiplerine bağlanacak ölüm aylığının tutarı, harp malûllüğü zammı da ayrıca dikkate alınarak hesap edilir.

748 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu, RG., 12.4.1991, 20843 (Mük.). 749 3713 sayılı Kanunun 21. maddesinde aylık verilmesi dışında malul olanlarla aylığa müstehak dul ve

yetimlere yardım konusunda ayrıntılı hükümlere yer vermiş, 22. maddesinde ise terörden zarar gören diğer kişilere yardım konusu düzenlenmiştir.

750 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.176.

190

Değişiklik taslağı ile 5510 sayılı Kanuna (m.60/I-c,9) eklenen hüküm ile geçici köy

korucularının yanında 442 sayılı Köy Kanununun Ek 16. maddesine göre aylık alan kişiler751

de genel sağlık sigortalısı sayılmıştır.

14) İşsizlik Ödeneği Alanlar

4447 sayılı İşsizlik Sigortası Kanunu752 gereğince işsizlik ödeneği almakta olanlar

(m.60/I-e) genel sağlık sigortası kapsamındadır.

İşsizlik sigortası753, bir işyerinde çalışırken, çalışma istek, yetenek, sağlık ve

yeterliliğinde olmasına rağmen, herhangi bir kasıt ve kusuru olmaksızın işini kaybeden

sigortalılara işsiz kalmaları nedeniyle uğradıkları gelir kaybını belli süre ve ölçüde karşılayan,

sigortacılık tekniği ile faaliyet gösteren zorunlu sigortayı ifade eder (m.47/c). İşsizlik sigortası

kapsamında yapılan ödemeye işsizlik ödeneği denmektedir. Kanunda da işsizlik ödeneği,

sigortalı işsizlere bu Kanunda (4447 sayılı Kanun) belirtilen süre ve miktarda yapılan parasal

ödemeyi ifade eder şeklinde tanımlanmıştır (m.47/h).

751 Değişiklik taslağı ile 5510 sayılı Kanuna eklenerek genel sağlık sigortalısı sayılan söz konusu kişiler. 442

sayılı Köy Kanununun Ek 16. maddesinde şu şekilde ifade edilmiştir: Geçici köy korucularından 55 yaşını dolduranların görevleriyle ilişikleri kesilir. İlişikleri kesilenlerden onbeş yıl veya daha fazla hizmeti olanlara hayatta bulundukları sürece 5.000 gösterge rakamının memur aylıklarına uygulanan aylık katsayısı ile çarpımı sonucu bulunacak miktarda, Sosyal Güvenlik Kurumunca aylık bağlanır. Onbeş yılı aşan her yıl için 5.000 gösterge rakamına 200 gösterge rakamı ilave edilir ve bu şekilde yapılacak ilave hiçbir şekilde 3.000 gösterge rakamını geçemez. Aylık göstergesine ilave edilecek 200 gösterge rakamının hesabında, ay kesirleri tam ay sayılır. Yıl kesirlerinin her ayı için 200 gösterge rakamının memur aylıklarına uygulanan aylık katsayı ile çarpımı sonucu bulunacak tutarın onikide biri aylığa ayrıca eklenir (Ek m.16/1). Birinci fıkra hükümlerine göre aylık bağlanmış olanlardan vefat edenlerin dul eşleri ile 55 yaşını doldurmamış olmakla birlikte onbeş yıl veya daha fazla süre geçici köy koruculuğu hizmeti bulunanlardan görevleriyle ilişikleri devam etmekte iken vefat edenlerin dul eşlerine birinci fıkraya göre hesaplanacak aylığın yüzde yetmişbeşi oranında aylık bağlanır. Herhangi bir sosyal güvenlik kurumundan aylık alan dul eşe, bu fıkraya göre hesaplanan tutarın yarısı uygulanır. Dul eşe bağlanan aylıklar evlenmesi halinde kesilir ve ölüm nedeni hariç dul kalmaları halinde yeniden bağlanmaz (Ek m.16/2). Terör suçlarından dolayı hüküm giyen geçici köy korucularına veya dul eşlerine, aylık bağlanmaz. Hüküm giymeden önce aylık bağlanmış olması halinde ise bağlanan aylığı kesilir (Ek m.16/3). Geçici köy korucularından sakatlananların kendilerine, ölenlerin ise dul ve yetimlerine 3.11.1980 tarihli ve 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümleri uygulanmak suretiyle malûllük ya da dul ve yetim aylığı bağlanmış olması durumunda, bu madde hükümlerine göre ayrıca aylık bağlanmaz, önceden bu madde hükümlerine göre bağlanmış olanların aylıkları kesilir (Ek m.16/4).

752 RG., 8.9.1999, 23810. 753 İşsizlik sigortası hakkında ayrıntılı bilgi için bkz.Wikeley, Ogus & Barendt’s, The Law of Social Security,

5th. Edition, London 2002, s.341 vd.; Başterzi, İşsizlik Sigortası, Ankara 1996, s.10 vd.; Centel, Tankut, İşsizlik Sigortası Kanununa İlişkin Genel Değerlendirme, MESS Mercek, Ekim 1999, s.4 vd.; Şakar, Müjdat, İşsizlik Sigortası Kanununun Getirdiği Yükümlülükler, MESS Mercek, Ekim 1999, s.21 vd.; Tuncay, A.Can, 4447 Sayılı Kanun ve Getirdiği Yeni Haklar, MESS Mercek, Ekim 1999, s.29 vd.; Tuncay, A.Can, İşsizlik Sigortası Kapsamı ve Sigorta Yardımlarına Hak Kazanma Şartları, İşsizliğin İş Hukuku ve Sosyal Güvenlik Açısından Sorunları, Kamu-İş, Ankara 2003, s.31 vd.; Güzel, Ali, 4447 Sayılı Kanuna Göre İşsizlik Sigortası, Prof.Dr. Nusret Ekin’e Armağan, Ankara 2000, s.836 vd.; Tuncay/Ekmekçi, s.376 vd.; Güzel/Okur, s.434 vd.; Andaç, s.32 vd.

191

İşsizlik sigortasının kapsamına giren kişiler754, belli bir süre sigortalı olarak çalışma ve

prim ödeme755, iş sözleşmesinin belirli nedenlerle sigortalının isteği ve kusuru dışında sona

ermesi756 halinde Türkiye İş Kurumuna başvurarak prim ödeme gün sayısına orantılı olarak757

işsizlik ödeneğinden yararlanabilirler.

5510 sayılı Kanun çıkarılırken hükümde yer almamakla birlikte değişiklik taslağı ile

hükme dahil edilen, 506 sayılı Kanunun geçici 20. maddesi kapsamında758 çalışırken işsiz

754 4447 sayılı Kanunun 47/I-d hükmü, sigortalı kavramını, kapsama giren bir işyerinde bir hizmet

sözleşmesine dayalı olarak çalışan ve çalıştığı süre içerisinde işsizlik sigortası primini ödeyen kimse biçiminde tanımlamıştır. Kanunun 46/II hükmüne göre ise, 506 sayılı Kanunun 2. maddesinde belirtilen sigortalılar ile aynı Kanunun geçici 20. maddesinde açıklanan sandıklara tabi sigortalılar ve mütekabiliyet easına dayalı olarak yapılan anlaşmalara göre Türkiye’de çalışan yabancı ülke vatandaşı işçiler işsizlik sigortası kapsamındadırlar. Bkz. Güzel/Okur, s.438-440.

755 4447 sayılı Kanunun 51. maddesine göre, sigortalı olarak çalışan kişinin iş sözleşmesinin sona ermesinden önceki son üç yıl içinde en az 600 gün sigortalı olarak çalışıp işsizlik sigortası primi ödemiş ve işten ayrılmadan önceki son 120 gün içinde prim ödeyerek sürekli çalışmış olması gerekir.

756 4447 sayılı Kanunun 51. maddesinde düzenlenen fesih nedenleri şu şekilde sayılabilir: a) İşveren tarafından yapılan bildirimli fesih (4857 sayılı İş Kanunu m.17, 18; Deniz İş Kanunu m.16; Basın İş Kanunu m.6/IV), b) Sigortalı tarafından yapılan haklı nedenle fesih (4857 sayılı İş Kanunu m.24/I,II; Deniz İş Kanunu m.14/III; Basın İş Kanunu m.7, 11/1), c) İşverenin haksız feshi, d) Belirli süreli iş sözleşmesinde, sürenin bitmesi, e) Deniz İş Kanununa göre geminin kayba uğraması veya sefer için yapılan sözleşmede seferin bitmesi nedeniyşe sigortalının işsiz kalması ya da Deniz İş Kanunu m.14 gereğince sigortalının işsiz kalması, f) İşyerinin devri, kapatılması veya işin-işyerinin niteliğinin değişmesi nedeni ile sigortalının işsiz kalması, g) Özelleştirme nedeniyle (4046 sK.21 )sigortalının işsiz kalması hallerinde kişiler işsizlik ödeneğinden yararlanabilir. Ancak, iş sözleşmesinin grev, lokavt, doğal afetler, seferberlik, kısa süreli askerlik ya da kanundan doğan bir ödevin yerine getirilmesi nedeniyle askıya alınmış olması, sigortalının sosyal güvenlik kurumundan gelir veya aylık alıyor olması halinde işsizlik ödeneği verilmez. Bkz. Tuncay/Ekmekçi, s.392.

757 4447 sayılı Kanunun 50. maddesine göre, iş sözleşmesinin sona ermesinden önceki son 120 gün prim ödeyerek sürekli çalışmış olanlardan, son üç yıl içinde; a) 600 gün sigortalı olarak çalışıp işsizlik sigortası primi ödemiş olan sigortalı işsizlere 180 gün, b) 900 gün sigortalı olarak çalışıp işsizlik sigortası primi ödemiş olan sigortalı işsizlere 240 gün, c) 1080 gün sigortalı olarak çalışıp işsizlik sigortası primi ödemiş olan sigortalı işsizlere 300 gün süre ile işsizlik ödeneği verilir.

758 506 sayılı Kanunun geçici 20. maddesine göre, bankalar, sigorta ve reasürans şirketleri, ticaret odaları, sanayi odaları, borsalar veya bunların teşkil ettikleri birlikler personelinin malûllük, yaşlılık ve ölümlerinde yardım yapmak üzere, bu kanunun yayımı tarihine kadar tesis veya dernek olarak kurulmuş bulunan sandıklar, bu kanunun yayımı tarihinden itibaren en geç altı ay içinde: a) İlgili bulundukları banka, sigorta şirketi, reasürans şirketi, ticaret odası, sanayi odası, borsa veya bunların birliklerinin bütün personelini kapsıyacak, b) Bu personelin, iş kazalariyle meslek hastalıkları, hastalık, analık, malûllük, yaşlılık ve ölüm, eşlerinin analık, eş ve çocuklarının hastalık hallerinde, en az bu kanunda belirtilen yardımları sağlıyacak, c) Sandıkların statülerine tabi personelin bu madde şümulüne giren banka, sigorta şirketi, reasürans şirketi, ticaret odası, sanayi odası, borsa veya bunların birliklerinden birinden diğerine geçmesi halinde bu gibi personelin kendi sandıklarındaki müktesep haklarının da diğer ilgili sandığa veya aralarında kuracakları müşterek bir sandığa intikalini temin edecek birer tesis haline getirildiği ve bunu tevsik eden statülerini, bu kanunun yayımı tarihinden en geç altı ay içinde Çalışma Bakanlığına verdikleri takdirde, bu teşekküllerin ve sandıkların personeli işbu kanunun uygulanmasında sigortalı sayılmazlar. Şu kadar ki, bu sandıkların statüleri ve statü değişiklikleri Çalışma Bakanlığınca onaylanmak suretiyle tekemmül eder. Mali durumları da Çalışma, Maliye ve Ticaret Bakanlıklarınca müşterek kontrol ve murakabe edilir. Mali durumlarının kontrol ve murakabesi sonunda alınmasına bu Bakanlıklarca müştereken lüzum gösterilecek tedbirleri, sandıklar ve ilgili bulundukları teşekküller yerine getirmekle yükümlüdür. Sözü edilen sandıkların mevzuatına tabi olarak geçen hizmetler ile emekli sandıkları kanunlarına veya malûllük, yaşlılık ve ölüm sigortalarına tabi olarak geçen hizmetler yazılı istek halinde, 5.1.1961 tarihli 228 sayılı kanunun aylık bağlanmasına ilişkin esasları dairesinde birleştirilerek tahsis yapılır.

192

kalanlardan işsizlik ödeneğine hak kazanan kişiler de genel sağlık sigortası kapsamına

alınmıştır.

15) Kısa Çalışma Ödeneği Alanlar759

Değişiklik taslağı ile, işsizlik ödeneği alanlar yanında 4857 sayılı İş Kanunu760 (m.65)

kapsamında kısa çalışma ödeneği alanlar da genel sağlık sigortası kapsamına dahil edilmiştir

(m.60/I-e).

İş Kanununun 65. maddesinde, işverence kısa çalışmaya, genel ekonomik kriz veya

zorlayıcı sebeplerle işyerindeki haftalık çalışma sürelerinin geçici olarak en ez dört hafta

önemli ölçüde azaltılması761 veya kısmen geçici olarak durdurulması suretiyle

başvurulabileceği belirtilmiştir762. İş Kanununun gerekçesinde de belirtildiği üzere, özellikle

genel ekonomik krizlerde ve zorlayıcı sebeplerle çalışma hayatında sıkça görülmeye başlayan

ücretsiz izne çıkarılma halinde, sınırlı da olsa bir gelir güvencesi sağlamak amacıyla işçilerin

işsizlik sigortasından kısa çalışma ödeneği almaları öngörülmüştür.

Genel ekonomik kriz veya zorlayıcı sebeplerle işyerinde geçici olarak en az dört hafta

işin durması veya kısa çalışma hallerinde işçilere çalıştırılmadıkları süre için işsizlik

sigortasından kısa çalışma ödeneği verilir. Kısa çalışma süresi, zorlayıcı sebebin devamı

süresini ve herhalde üç ayı aşamaz. İşçinin kısa çalışma ödeneğine hak kazanabilmesi için

çalışma süreleri ve işsizlik sigortası prim ödeme gün sayısı bakımında işsizlik ödeneğine hak

kazanma şartlarını yerine getirmesi gerekir. Günlük kısa çalışma ödeneğinin miktarı, işsizlik

ödeneğinin miktarı kadardır (m.65).

Kısa çalışma ödeneği, işsizlik sigortası kapsamında yapılan yardımlar arasında

sayılmakla birlikte, 4447 sayılı Kanun kapsamına giren tüm sigortalıların kısa çalışma

759 Kısa çalışma ödeneği alanların genel sağlık sigortası kapsamına dahil edilmesi değişiklik taslağı ile

öngörülmüştür. 760 RG., 10.6.2003, 25134. 761 İş Kanununun 65. maddesi uyarınca çıkarılan Kısa Çalışma ve Kısa Çalışma Ödeneğine İlişkin Yönetmelik

(RG., 31.3.2004, 25419) Kanunda (m.65/I) geçen önemli ölçüde işin azaltılmasına bir ölçüt getirmiş ve bunun çalışma süresinin en az üçte bir oranında azaltılarak uygulanması olarak anlaşılması gerektiğini kabul etmiştir. Ayrıca genel ekonomik krizden ne anlaşılması gerektiği konusuna da açıklık getimiştir. Buna göre, genel ekonomik kriz, ulusal veya uluslar arası ekonomide ortaya çıkan olayların, ülke ekonomisi ve dolayısıyla işyerini ciddi anlamda etkileyip sarstığı durumları ifade eder (Yön.3).

762 Kısa çalışma konusunda ayrıntılı bilgi için bkz. Başterzi, Süleyman, Çalışmanın Kesintiye Uğramasının Sosyal Sigorta İlişkisine Etkisi, Ankara 2007, s.132 vd.; Caniklioğlu, Nurşen, 4857 Sayılı İş Kanununa Göre Kısa Çalışma ve Kısa Çalışma Ödeneği, A.Can Tuncay’a Armağan, İstanbul 2005, s.499 vd.; Akyiğiyit, Ercan, Kısa Çalışma, TÜHİS, Ağustos-Kasım 2004, s.1 vd.; Aktay, Nizamettin, İş Kanununda Gece Çalışması, Telafi Çalışması, Kısa Çalışma ve Kısa Çalışma Ödeneği, Türk Metal, Mayıs 2004, s.29 vd.; Subaşı, İbrahim, İş Hukukunda Çalışma Süreleri, A.Can Tuncay’a Armağan, İstanbul 2005, s.348 vd.; Çelik, Nuri, İş Hukuku Dersleri, İstanbul 2007, s.328 vd.; Mollamahmutoğlu, Hamdi, İş Hukuku, Ankara 2005, s.711 vd., Süzek, Sarper, İş Hukuku, İstanbul 2005, s.619 vd.; Sümer, Haluk Hadi, İş Hukuku, Konya 2007, s.135 vd; Uşan, M.Fatih, İş ve Sosyal Güvenlik Hukuku, C.1, İş Hukuku, Ankara 2006, s.155.

193

ödeneğinden yararlanması söz konusu değildir. Buna göre, kısa çalışma ödeneği sadece 4857

sayılı İş Kanunu kapsamına giren sigortalılara ilişkindir763.

16) Sosyal Güvenlik Kanunlarına Göre Gelir veya Aylık Alanlar

5510 sayılı Kanuna göre, bu Kanun veya bu Kanundan önce yürürlükte bulunan sosyal

güvenlik kanunlarına göre gelir veya aylık bağlanmış olan kişiler genel sağlık sigortalısı

sayılmıştır (m.60/I-f)764.

Kanun hükmünün kapsamına kimlerin girdiğinin tam olarak anlaşılabilmesi için

hükümde geçen “gelir veya aylık” ifadelerinin açıklığa kavuşturulması gerekir. 5510 sayılı

Kanunun 3. maddesine göre, gelir, iş kazası veya meslek hastalığı halinde sigortalıya veya

sigortalının ölümü halinde hak sahiplerine, yapılan sürekli ödemeyi (m.3/16); aylık ise,

malûllük, vazife malullüğü765, yaşlılık ve ölüm sigortalarından yapılan sürekli ödemeyi ifade

eder (m.3/17). Kanunun (m.60/I-f) açık ifadesinden de anlaşılacağı gibi hükümde geçen gelir

veya aylık, 5510 sayılı Kanun kapsamında olabileceği gibi 506766, 1479767, 2926768 ve 5434769

sayılı Kanunlar kapsamında da olabilecektir.

763 Tuncay/Ekmekçi, s.399. 764 Akın’a göre, Anayasa Mahkemesinin 31.12.2006 tarihli iptal kararı, yukarıda belirtilen f bendi ile ilgili

önemli bir soruna neden olmuştur. Bilindiği üzere Yüksek Mahkeme, 60. madden birinci bendinde yer alan ve memur ile diğer kamu görevlilerinin GSS kapsamında bulunmasını sağlayan “ve c” ifadesini iptal etmiştir. Bu durumda anılan sigortalılar 5510 sayılı Kanunun kapsamı dışında kalmış bulunmaktadırlar. Söz konusu duruma karşın yüksek mahkeme, aynı maddenin f bendini iptal etmemiştir. Adı geçen f bendi, gelir ve aylık alanları GSS kapsamına almaktadır ki iptal edilmemiş olması karşısında, Emekli Sandığından emekli olanlar iptale rağmen bu madde gereği yardıma hak kazanabileceklerdir. Bu durum karşısında yüksek mahkemenin, halen çalışmakta olan memur ve diğer kamu görevlilerini GSS dışında bıraktığı, ancak emekli olmuş kamu görevlilerini GSS’den yararlandırmaya devam ettiği gibi bir sonuç doğmaktadır ki bunun açıklanabilmesi mümkün değildir. Dolayısıyla söz konusu durumu, iptal kararının 4/c’lileri tümüyle Kanun kapsamı dışında bırakan kısmına dayandırarak yorumlamaktan başka çare kalmamaktadır. Anılan sigortalıların emeklilik dönemlerinde de GSS dışında bırakılmış olduğunu ve haklarında yeniden düzenleme yapılmasının gerekli görüldüğünü söyleyebilmek ancak bu şartlarda mümkün olabilmektedir. Bkz. Akın, Sigortalılığın Kapsamı, s.40-41

765 Vazife malullüğü ifadesi değişiklik taslağı ile aylık ifadesinin kapsamına eklenmiştir. Yapılan değişikliğin isabetli olduğu kanaatindeyiz. Vazife malullüğü hakkında ayrıntılı bilgi için bkz. Bostancı, Yalçın, Yargı Kararları Işığında Vazife Mallüğü Kavramı, Kamu-İş, C.8, S.1, Ankara 2005, s.87 vd.; Saraç, Coşkun, Vazife Malullüğü Kavramı, DEÜ Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi, C.4, S.2, İzmir 2002, s.112 vd; Genel olarak malullük ve vazife malullüğü için ayrıca bkz. Akın, Maluliyeti, s.143 vd.

766 506 sayılı Kanun’da sürekli iş göremezlik geliri 19 ve 20. maddelerde; yaşlılık aylığı 59-63. maddeler arasında; malullük aylığı 52-58. maddeler arasında, ölüm aylığı da 65-70. maddeler arasında düzenlenmiştir.

767 1479 sayılı Kanunda yaşlılık aylığı 34-38. maddeler arasında; malullük aylığı 27-33. maddeler arasında; ölüm aylığı 40-46. maddeler arasında düzenlenmiştir.

768 2926 sayılı Kanunda yaşlılık aylığı 16-18. maddeler arasında; malullük aylığı 11-15. maddeler arasında; ölüm aylığı 24. maddede düzenlenmiştir.

769 5434 sayılı Kanunda emekli aylığı 39-43. maddeler arasında; adi malullük aylığı 53 ve 54. maddelerde, vazife malullüğü aylığı 55-63. maddeler arasında; dul ve yetim aylığı 66-81. maddeler arasında düzenlenmiştir.

194

İş kazası veya meslek hastalığı halinde sigortalıya bağlanan sürekli ödeme, sürekli iş

göremezlik geliridir770. Sigortalının iş kazası veya meslek hastalığı nedeniyle ölümü halinde

ise hak sahiplerine gelir bağlanır (m.16). Yaşlılık, malullük ve ölüm sigortaları kapsamında

yapılan sürekli ödeme ise, yaşlılık sigortası kapsamında yaşlılık aylığı (m.28-30)771, malullük

sigortası kapsamında malullük (m.25-27, )772 -vazife malullüğü (m.47) aylığı ve ölüm

sigortası kapsamında da ölüm aylığıdır (m.32-35)773.

17) Oturma İzni Almış Yabancılar

Mütekabiliyet esası774 da dikkate alınmak şartıyla775, oturma izni almış yabancı ülke

vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan kişiler776 genel

sağlık sigortası kapsamındadır (m.60/I-d).

Mütekabiliyet esası çerçevesinde yabancı bir ülke mevzuatına göre sigortalı olmayan

yabancıların genel sağlık sigortalısı olabilmeleri oturma izni almış olmaları koşuluna

bağlanmıştır. Türk yabancılar hukukunda ikamet ve seyahate ilişkin hususlar, dolayısıyla

oturma izni (ikamet tezkeresi)777, 5683 sayılı Kanunla778 düzenlenmiştir779.

770 Ayrıntılı bilgi için bkz. Caniklioğlu, Hükümleri, s.68 vd.; Caniklioğlu, Sorunlar, s.79 vd.; Caniklioğlu,

Değişiklikler, s.77 vd. 771 Ayrıntılı bilgi için bkz. Akın, Levent, Uzun Vadeli Sigorta Kolları Açısından Yeni Mevzuatın Getirdiği

Değişikliklerin Değerlendirilmesi, Yeni Düzenlemeler Çerçevesinde Sosyal Güvenlik Mevzuatı Semineri 29-30 Kasım 2006, Kamu-İş, Ankara 2007, s.166; Başterzi, Yaşlılık, s.107 vd; Okur, Sigorta Dalları, s.110 vd.; Caniklioğlu, Esasları, s.198 vd.

772 Ayrıntılı bilgi için bkz. Okur, Sigorta Dalları, s.107 vd.; Akın, Uzun Vadeli, s.161 vd. 773 Ayrıntılı bilgi için bkz. Okur, Sigorta Dalları, s.117 vd.; Akın, Uzun Vadeli, s.172 vd. 774 Mütekabiliyet (karşılıklık) ilkesi, yabancı bir kişinin bir ülkede, kendi devletinin yabancılara tanıdığından

fazla haklara sahip olmaması şeklinde tanımlanabilmektedir. Mütekabiliyet, ülkede bulunan yabancının belirli hak ve özgürlükten yararlanabilmesinin, ülke vatandaşının da, o yabancının ülkesinde aynı hak ve özgürlüten faydalanması koşuluna bağlı kılınmasıdır. Böylece, bir yabancının Türkiye’de belirli bir haktan yararlanabilmesi için Türk vatandaşlarının da yabancının ülkesinde aynı tür ve nitelikteki haklardan yararlanabilmesi gerekmektedir. Ayrıntılı bilgi için bkz. Çiçekli, s.42-42.

775 Mütekabiliyet esasının dikkate alınması hususu değişklik taslağı ile hükme eklenmiştir. Yerinde bir düzenleme olduğu kanaatindeyiz.

776 Düzenlemenin tasarı halindeki ilk metni şu şekildeydi: “Yerleşim yeri Türkiye olmayan Türk vatandaşları ile oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından a ve b bendine göre genel sağlık sigortalısı sayılmayanlardan Türkiye’de bir yıldan fazla süreyle yerleşen kişiler”. Bkz. Akın, Sigortalılığın Kapsamı, s.39.

777 Ekşi’ye göre, 5683 sayılı Kanunda yer alan ikamet kavramı Medeni Kanun’un 19. maddesindeki “ikamet” (yerleşim yeri) kavramından farklı bir anlam taşımaktadır. 5683 sayılı Kanun açısından bir yabancı için ikamet, Türk kanunlarına uygun olarak Türkiye’de oturmaktır. Medeni Kanun’un 19. maddesinin ikametgahın gerçekleşmesi için aradığı diğer bir şart olan yerleşme niyeti ikamet tezkeresinin verilmesinde aranmaz. 5683 sayılı Kanunda yer alan ikamet tezkeresinin alınması, yabancıların Türkiye’de oturma ve seyehat özgürlüğü ile ilgili olup, yalnızca yabancının Türk kanunlarına göre Türkiye’de bulunduğunu göstereceğinden ikametgaha karine teşkil etmez. Bu sebeple “ikamet tezkeresi” kavramının yerine “oturma izni” kavramının kullanılması daha uygun olacaktır. Bkz. Ekşi, s.21-22.

778 5683 sayılı Yabancıların Türkiye'de İkamet ve Seyahatleri Hakkında Kanun, RG., 24.7.1950, 7564. 779 Ayrıntılı bilgi için bkz. Çiçekli, s.91 vd.; Aybay, s.143 vd.; Ekşi, s.20 vd.

195

Yabancılar için oturma izni (ikamet tezkeresi) alma zorunluluğu 5683 sayılı Kanunun

3. maddesinde hükme bağlanmıştır. Buna göre, Türkiye’de doksan günden780, fazla kalacak

yabancılar bu müddet bitmeden ikamet tezkeresi almak için gerekli beyannameyi doldurmak

üzere yetkili emniyet makamlarına (Emniyet Müdürlükleri) bizzat veya aracı yoluyla

müracaat etmekle yükümlüdürler781.

Oturma izinlerinin süresine ilişkin genel prensip 5683 sayılı Kanunun 8. maddesinde

gösterilmiştir. Buna göre, yabancılara verilecek oturma izninin süresi, mevzuatın ve yabancı

devletlerle akdedilmiş bulunan anlaşmaların hükümleri çerçevesinde ve mümkün olduğunca

başvuru sahibinin talebi dikkate alınmak suretiyle belirlenmektedir. Oturma izninin süresini

düzenleyen 9. maddeye göre, ikamet tezkerelerinin süresi beş seneliktir. Karşılıklılık ilkesi

uyarınca bu süre Dışişleri Bakanlığının görüşü alınmak suretiyle İçişleri Bakanlığı tarafından,

daha uzun veya daha kısa olarak tespit edilebilir.

18) İş Kaybı Tazminatı Alanlar

4046 sayılı Kanun (m.21)782 gereğince iş kaybı tazminatı783 alanlar 5510 sayılı

Kanunun Geçici 13. maddesi gereğince genel sağlık sigortası kapsamına dahil edilmiştir.

Buna göre, “4046 sayılı Kanunun 21. maddesi kapsamında iş kaybı tazminatı alanlar 4.

maddenin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında (iş sözleşmesiyle çalışanlar gibi) sigortalı ve

genel sağlık sigortalısı sayılır. … Bu kapsamdakilerin sigortalılıkları iş kaybı tazminatı ödeme

süresinin bittiği tarihte sona erer”. Hükümden anlaşıldığı gibi, 4046 sayılı Kanunun 21.

maddesi kapsamında yer alan ve iş kaybı tazminatı alanlar, 5510 sayılı Kanun bağlamında 4/a

kapsamında değerlendirilecektir784.

Özelleştirme kapsamına alınan kuruluşların (iştirakler hariç) özelleştirmeye

hazırlanması, özelleştirilmesi, küçültülmesi veya faaliyetlerinin kısmen ya da tamamen

durdurulması, süreli ya da süresiz kapatılması veya tasfiye edilmesi nedeniyle; bu

kuruluşlarda iş sözleşmesine dayalı olarak ücret karşılığı çalışanlardan iş sözleşmeleri tâbi

oldukları iş kanunları ve toplu iş sözleşmeleri gereğince tazminata hak kazanacak şekilde sona

ermiş olanlara, kanunlardan ve yürürlükteki toplu iş sözleşmelerinden doğan tazminatları

780 Doksan günlük süre Kanunda bir ay iken, Bakanlar Kuruluna tanınan yetki çerçevesinde bu süre bütün

yabancılar için ilke olarak üç aya (90 güne) çıkarılmıştır. Bkz. Aybay, s.94. 781 Çiçekli, s.94; Aybay, s.146; Ekşi, s.21. 782 4046 sayılı Özelleştirme Uygulamaları Hakkında Kanun, RG., 27.11.1994, 22124. 783 İş kaybı tazminatı hakkında ayrıntılı bilgi için bkz. Uşan, M.Fatih, İş Kaybı Tazminatı, Kamu-İş C.4, S.1,

Ocak 1995, s.106 vd.; Köseoğlu, Ali Cengiz, Özelleştirme ve İş Kaybı Tazminatı, A.Can Tuncay’a Armağan, İstanbul 2005, s.99 vd.; Caniklioğlu, Nurşen/Canpolat, Talat, Özelleştirmeye Bağlı İş Kaybı Tazminatının İş Hukuku Yönünden Değerlendirilmesi, Çimento İşveren, C.9, S.2, Mart 1995, s.5 vd.

784 Aynı yönde bkz. Akın, Maluliyeti, s.84.

196

dışında ilave olarak iş kaybı tazminatı ödenir. Ayrıca bunların mesleklerinde geliştirilmesine,

bir meslekte yetiştirilmesine veya meslek edindirilmesine ilişkin eğitim giderleri ile yeni iş

bulmalarına katkı sağlamak amacıyla yapılacak giderler Özelleştirme Fonundan karşılanır.

Özürlü personele (ilgili kanunların öngördüğü I, II ve III. derece), bu maddede belirtilen

tutarın iki katı olarak iş kaybı tazminatı ödenir. İş kaybı tazminatı ödenmesi ve sağlanabilecek

diğer hizmetlere ilişkin işlemler Türkiye İş Kurumu Genel Müdürlüğü tarafından yürütülür

(4046 sK. m.21/1).

Özelleştirme kapsamına alınan kuruluşlarda iş kanunlarına tabi olarak çalışırken;

bunların özelleştirmeye hazırlanmaları, özelleştirilmesi, küçültülmesi, faaliyetlerinin

durdurulması, kapatılması veya tasfiye edilmesi nedenleriyle, bu kuruluşların sermayelerindeki

kamu payının % 50'nin altına düşmesinden, anonim şirket haline dönüştürülmeyenlerin ise

devir -teslim tarihinden itibaren bir yıl içinde, hizmet akitlerinin haklı neden olmaksızın

işveren tarafından feshedilmesi veya haklı nedenlerle kendileri tarafından feshedilmesi sonucu

işsiz kalanlar bu Kanunda belirtilen tazminat ve diğer hizmetlerden yararlanırlar (4046 sK.

m.21/2) )785.

785 İş kaybı tazminatının düzenlendiği 4046 sayılı Kanunun 21. maddesinde iş kaybı tazminatına ilişkin şu

hükümlere yer verilmiştir. Buna göre, Özelleştirme Fonu gelirlerinden, iş kaybı tazminatı ödenmesi veya diğer hizmetlerden kaynaklanacak giderlerin karşılanması amacıyla ayrılacak tutarlar, öncelikle iş kaybı tazminatı ödenmesinde kullanılır. İş kaybı tazminatlarının ödenmesi ve diğer hizmetlerle ilgili giderlerin karşılanması amacıyla yurt içinden ve/veya yurt dışından sağlanacak özel tahsisli kaynaklar, Kurul tarafından belirlenecek sermayesinin yarıdan fazlası kamuya ait bir bankada Türkiye İş Kurumu Genel Müdürlüğü adına açılacak "Özelleştirmeye Bağlı İş Kaybı Tazminatı ve Diğer Hizmetler Hesabı"na yatırılır. Türkiye İş Kurumu Genel Müdürlüğü bu hesabın kullanılması ve değerlendirilmesi ile görevli ve yetkilidir. Nakit durumunun yetersizliği sebebiyle ivedi ve zorunlu harcamaların yapılamaması halinde; İdare, Türkiye İş Kurumu Genel Müdürlüğünün talebi üzerine Özelleştirme Fonundan yapılacak aktarmalara mahsuben "Özelleştirmeye Bağlı İş Kaybı Tazminatı ve Diğer Hizmetler Hesabı"na aktarma yapmaya yetkilidir. İş kaybı tazminatı, günlük net asgari ücretin iki katıdır. Bu madde kapsamına girenlerden, iş sözleşmesinin sona erdiği tarihte aynı işveren ile iş sözleşmesi kesintisiz en az; 550 günden beri devam edenlere 90 gün, 1100 günden beri devam edenlere 120 gün, 1650 günden beri devam edenlere 180 gün, 2200 günden beri devam edenlere 240 gün süre ile iş kaybı tazminatı verilir. Sözkonusu tazminat ve diğer hizmetlerden yararlanmaya hak kazananların, bu tazminat ve hizmetlerden yararlanabilmeleri için, hizmet akitlerinin sona erdiği tarihten itibaren 30 gün içinde Türkiye İş Kurumuna başvurmaları zorunludur. Türkiye İş Kurumu hak sahiplerinin başvurularını müteakip, gerekli incelemeyi en geç 30 gün içinde sonuçlandırarak iş kaybı tazminatına hak kazanıldığını tespit etmesi halinde iş sözleşmesinin feshi tarihinden geçerli olmak üzere, inceleme ve buna ilişkin işlemlerin sonuçlanmasından itibaren 10 gün içinde iş kaybı tazminatını aylık olarak ödemeye başlar. Bu maddede öngörülen şekilde hizmet akitleri sona erenlerden; hizmet akitlerinin sona erme tarihi itibariyle 506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanunun hükümleri gereğince hizmet ve prim ödeme sürelerine göre yaşlılık aylığına hak kazananlar iş kaybı tazminatı ve diğer hizmetlerden yararlanamazlar. İş kaybı tazminatı ve diğer hizmetlerden yararlanamazlar. İş kaybı tazminatı ve diğer hizmetlerden yararlananların, işe yerleştirilmeleri veya kendilerinin iş bulmaları halinde ödenmekte olan tazminata ve diğer hizmetlere ilişkin hakları sona erer. İş kaybı tazminatının verilmesi ve diğer hizmetlerin sağlanmasına ilişkin usul ve esaslar; İdare ile Türkiye İş Kurumu Genel Müdürlüğü arasında yapılacak protokolle belirlenir. İş kaybı tazminatının fiilen ödendiği sürelere ait sosyal güvenlik kuruluşları kesintileri Türkiye İş Kurumu Genel Müdürlüğünce ayrıca hak sahipleri adına bu madde gereğinde açılacak hesaptan ilgili kurumlara ödenir. Bu Kanunun 26 ncı maddesi gereğince yapılacak özelleştirme uygulamaları sonucu doğacak iş kaybı nedeni ile tazminata hak kazananlara ödenmesi gerekecek tazminat

197

19) Dünya Olimpiyat ve Avrupa Şampiyonluğu Kazanmış Kişiler786

Değişiklik taslağı ile 2913 sayılı Kanun787 hükümleri çerçevesinde aylık alan kişiler de

genel sağlık sigortası kapsamında sayılmıştır (m.60/I-c,10).

Türk vatandaşlarının spora özendirilmesi; uluslararası düzeyde üstün başarı kazanan

Türk sporcularına ve ölümleri halinde aile fertlerine aylık bağlanmasını sağlamak amacıyla

çıkarılan 2913 sayılı Kanun, Büyüklerarası Olimpiyat Oyunlarında, Dünya ve Avrupa

Şampiyonalarında ferdi veya takım halinde şampiyonluk kazanan amatör Türk sporcularına,

bunların ölümleri halinde aile fertlerine aylık bağlanmasında uygulanacak usul ve esasları

gösteren hükümleri kapsar.

Kanun kapsamına giren sporculara, kırk yaşını doldurdukları tarihte başlamak üzere;

bunların ölümleri halinde, aile fertlerine aylık bağlanır. Şampiyon sporcunun kırk yaşını

doldurmadan önce çalışma gücünün yüzde otuzbeşini kaybetmesi halinde aylık, bu durumun

meydana geldiği tarihten itibaren bağlanır. Kaybedilen çalışma gücünün tespit edilmesinde

T.C.Emekli Sandığı Kanununun malüllük hükümleri uygulanır. Şampiyon sporcuların

ölümleri halinde, ölüm tarihini izleyen aybaşından başlamak üzere ölenlerin dul ve

yetimlerine; 5434 sayılı Kanun hükümlerine göre, dul ve yetim aylığı bağlanır (2913 sK.3, 4,

5).

20) Başka Bir Ülkede Sağlık Sigortasından Yararlanma Hakkı Bulunmayanlar

Genel sağlık sigortası kapsamına yukarıda bahsedilen hükümlere göre girmeyen ve

başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan vatandaşlar788 da genel

sağlık sigortalısı sayılmıştır (m.60/I-g).

Kanunun 60/I-g hükmünde yer alanlar, çok iyi ifade edilmemiş olmakla birlikte,

çalışmıyor olması nedeniyle bir zorunlu sigortalılık bağlantısı olmadığı gibi, isteğe bağlı

olarak da sosyal güvenlikten yararlanma ihtiyacı duymayan varlıklı kesimi ifade etmeye

çalışmaktadır. Dolayısıyla genel sağlık sigortası, bu nitelikteki bir sosyal sağlık sigortasına

ihtiyaç duymayanları da genel sağlık sigortalısı sayarak prim ödeme mükellefiyeti altına

tutarları, bu maddede öngörülen esas ve usuller çerçevesinde ilgili belediye veya il özel idaresi tarafından hesaplanır. Bu suretle hesaplanan tazminat tutarları, 26 ncı madde gereğince özel bir hesapta toplanan gelirlerden karşılanmak üzere ilgili belediye veya il özel idaresi tarafından hak sahiplerine ödenir.

786 5510 sayılı Kanuna değişiklik taslağı ile eklenmesi öngörülen bir hükümdür. 787 11.10.1983 tarihli ve 2913 sayılı Dünya Olimpiyat ve Avrupa Şampiyonluğu Kazanmış Sporculara ve

Bunların Ailelerine Aylık Bağlanması Hakkında Kanun, RG., 13.10.1983, 18190. 788 5510 sayılı Kanunun 60/I-g hükmü kapsamında genel sağlık sigortalısı olabilmek için vatandaş olmayı

arayan şart, değişiklik taslağı ile getirilmiştir. Değişiklik taslağından önceki durumda ister vatandaş olsun ister yabancı olsun bu kapsamda değerlendirilebilecekti.

198

sokmaktadır789. Ayrıca, bu anlamda genel sağlık sigortalısı kabul edilenlere örnek olarak

ücretsiz çalışan sigortalılar verilebilir (m.82/2)790.

III- SİGORTALI SAYILMAYANLAR

Kanun genel sağlık sigortası açısından kapsamda olanları ayrı ayrı belirttikten sonra,

kapsam dışında kalanlara da ayrıca yer vermiştir (m.60/III). Burada da sigortalılık kavramında

olduğu gibi791, ayrıca düzenleme yapılmıştır.

Kanunun 60/I,II maddelerinde genel sağlık sigortası bakımından sigortalı sayılanlar

sayılmış, 60/III hükmünde ise genel sağlık sigortası açısından sigortalı sayılmayanlar açıkça

sayılarak veya 6. maddenin bazı fıkralarına gönderme yapılarak düzenlenmiştir792.

Genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi

sayılmayanlar Kanunun 60/III hükmünde 8 grup halinde düzenlenmiştir. Hüküm, oldukça

karmaşık bir biçimde sunulmuştur. Genel sağlık sigortalısı sayılmayanların bir kısmı ilgili

hükümde açıkça sayılarak ifade edilmiş, bir kısmı için 6. maddenin d,e ve 1 bentlerine

gönderme yapılmış, göndermeye rağmen bir kısmı (1) bendinde tekrarlanarak III. fıkrada da

yer almış, bir kısmı için de bir yıldan kısa süreyle Türkiye’de yerleşik olma” koşulu

aranmıştır793. Buna göre genel sağlık sigortası kapsamında sigortalı sayılmayanlar şunlardır:

a) Askerlik hizmetlerini er ve erbaş olarak (veya denmeliydi)794 yapmakta olanlar

(m.60/III, m.6/d),

b) Yedek subay okulu öğrencileri (m.60/III ve m.6/d),

c) Yabancı ülkedeki kuruluş adına ve hesabına Türkiye’ye gönderilen ve yabancı

ülkede sigortalı olduğunu belgeleyenler (m.60/III ve m.6/e),

d) Türkiye’de kendi adına ve hesabına bağımsız çalışanlardan yurtdışında ikamet eden

ve o ülke sosyal güvenlik mevzuatına tabi olanlar (m.60/III ve m.6/e)795,

e) Kamu idarelerinin dış temsilciliklerinde çalışanlardan, sürekli ikamet izni olup bu

ülke vatandaşlığına da sahip olan sözleşmeli personelden, bulunduğu ülkede sigortalı

789 Akın, Yeni Gelişmeler, s.34; Akın, Sigortalılığın Kapsamı, s.40. 790 Sözer, Sağlıkta Dönüşüm, s.50. 791 Kanunun 4. maddesinde kısa ve uzun vadeli sigorta kolları açısından sigortalı sayılanlar belirtildikten sonra,

6. maddede kısa ve uzun vadeli sigorta kolları açısından sigortalı sayılmayanlar düzenlenmiştir. 792 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.135. 793 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.135-136. 794 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.135. 795 Bu hüküm kapsamına girenler hem m.60/III’de hem de m.6/1’ye gönderme yapınca, fıkra içinde bunların

ayrıca tekrarlanmasına gerek yoktu. Bkz. Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.176.

199

olduğunu belgeleyenler veya bu ülkelerde uluslararası sosyal güvenlik sözleşmeleri gereğince

zorunlu sigortalı olanlar (m.60/III ve m.6/1)796’797,

f) Oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından, yabancı bir ülke mevzuatı

kapsamında sigortalı olmayan ve Türkiye’de bir yıldan az bir süre için yerleşik durumda

olanlar (m.60/III),

g) Ceza infaz kurumları ile tutukevleri bünyesinde bulunan hükümlü ve tutuklular

(m.60/III),

h) 5510 sayılı Kanun veya daha önceki sosyal güvenlik kanunlarına göre gelir veya

aylık bağlanmış olan kişiler, mülga 2147 sayılı798 ve 3201 sayılı799 Kanunlara göre

borçlanarak aylık bağlanan kişilerden ise Türkiye’de ikamet etmeyenler800 genel sağlık

sigortası kapsamı dışındadırlar.

IV- BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLUNAN KİŞİLERİN DURUMU

Sağlık hizmetleri ve diğer haklardan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü

olduğu kişiler yararlandırılacaktır (m.3/10). Bakmakla yükümlü olunan kişi801 Kanunun 3.

maddesinde tanımlanmıştır. Bunlar, eş, çocuk ve ana-babadır. Kanunun bu kişiler için aradığı

ön koşul, zorunlu veya isteğe bağlı sigortalı sayılmamak, kendi sigortalılığı nedeniyle gelir ya

da aylık bağlanmamış olmaktır. Bu ortak ön koşullar dışında ayrıca çocukların 18 yaşını, lise

ve dengi öğrenim veya aday çıraklık ve çıraklık eğitimi ile işletmelerde mesleki eğitim

görmesi halinde 20 yaşını, yüksek öğrenim görmesi halinde 25 yaşını doldurmamış ve evli

olmamaları aranmaktadır. Çocuklar açısından evli olmama şartı 5510 sayılı Kanundan önceki

sosyal güvenlikle ilgili kanunlarda (SSK.68/C-a, Bağ-Kur.45/II-c, ESK.74) bulunmayan bir

düzenlemedir. Yine, 5510 sayılı Kanundan önceki düzenlemelerde (SSK.68/C-a, Bağ-

Kur.45/II-c, ESK.74), evli olmayan kız çocukları için yaş sınırlaması bulunmazken, yeni

düzenleme ile kız ve erkek çocuklar arasında ayrım yapılmamıştır. Başka bir ifade ile evli

olmayan kız çocuklar da en geç 25 yaşından sonra bakmakla yükümlü olunan kişi 796 Bu fıkra kapsamına girenler hem m.60/III’de hem de m.6/1’de ayrı ayrı düzenlenmiştir. Oysa m.60/III’ün

başında, m.6/1’ye gönderme yapınca, fıkra içinde bunların ayrıca tekrarlanmasına gerek yoktu. Bkz. Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.176.

797 Söz konusu hükmün değişiklik taslağı ile metinden çıkarılması öngörülmüştür. 798 30.5.1978 tarihli ve 2147 sayılı Kanun 3201 sayılı Kanun ile yürürlükten kaldırılmıştır. 799 3201 sayılı Yurt Dışında Bulunan Türk Vatandaşlarının Yurt Dışında Geçen Sürelerinin Sosyal

Güvenlikleri Bakımından Değerlendirilmesi Hakkında Kanun, RG., 22.5.1985, 18761. 800 Bu hüküm değişklik taslağı ile Kanuna eklenmiştir. 801 Bakmakla yükümlü olunan kişi kavramı, 5510 sayılı Kanundan önce uygulanan sosyal güvenlik kanunları

içinde Bağ-Kur ve Emekli Sandığı Kanunlarında kullanılmıştır. Sosyal Sigortalar Kanunu’nda ise geçindirmekle yükümlü olunan kişi kavramına yer verilmiş ve geçindirmekle yükümlü olunan kişilerin kimler olduğu da açıklanmıştır. 5510 sayılı Kanundan önceki düzenlemelere bakıldığında bakmakla yükümlü olunan kişi ile ilgili önemli farklılıklar olduğu görülür. Bkz. Akın, İsteğe Bağlı, s.178; Akın, Yeni Gelişmeler, s.44; Akın, Sigortalılığın Kapsamı, s.47-48.

200

durumundan çıkmaktadırlar. Bununla birlikte, 5510 sayılı Kanuna göre, cinsiyet farkı

gözetilmeksizin malul olduğu tespit edilen ve evli olmayan çocukların bu imkandan

yararlanabilmeleri için herhangi bir şart getirilmemiştir802. Ana-babanın sigortalının bakmakla

yükümlü olduğu kişi sayılabilmesi için ise geçimlerinin sigortalı tarafından sağlanması

öngörülmüştür803.

Sağlık hizmetlerinden yararlanacak olanlar, genel sağlık sigortalısı ile bunların

bakmakla yükümlü oldukları kişiler (hak sahipleri) olduğundan bu kavramlara da açıklık

kazandırılmalıdır. Kanunun 60/II. maddesi bu konuya açıklık getirmeye çalışmaktadır. Bunun

için sigortalı sayılmayanları düzenleyen 6. maddenin a,b,c,f,g,h,ı,j804,k bentlerinden hareket

edilmektedir. Önce bu bentlerde sayılanların genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü

olduğu kişilerden olup olmadığı belirlenecek, bakmakla yükümlü olunan kişilerden ise tescili

yapılmayacak, değilse durumlarına uygun bende göre genel sağlık sigortalısı kapsamına

alınacaklardır. 6. maddenin adı geçen bentlerinde sayılanlar şunlardır805:

a) İşverenin işyerinde ücretsiz çalışan eşi (m.6/a),

b) Aynı konutta birlikte yaşayan ve üçüncü derece dahil bu dereceye kadar hısımlar

arasında ve aralarına dışardan başka kimse katılmaksızın, yaşadıkları konut içinde yapılan

işlerde çalışanlar (m.6/b),

802 Kanunda, genel sağlık sigortalısı sayılan kişilerin çocuklarına ilişkin kısıtlama dikkat çekicidir. Çocuklar 18

yaşını doldurduğunda bağlı sigortalı durumundan çıkmaktadır. Bu sonuca, “… genel sağlık sigortalısı sayılanların çocukları … 18 yaşına kadar genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlandırılır” şeklindeki cümleden varılabilir (m.61/II). Halbuki Kanunun amaç, kapsam ve tanımlara ayrılan genel nitelikli birinci kısmında bakmakla yükümlü olunan kişi “Genel sağlık sigortalısının, sigortalı veya isteğe bağlı sigortalı sayılmayan, kendi sigortalılığı nedeniyle gelir veya aylık bağlanmamış olan; a) Eşini, b) 18 yaşını, lise ve dengi öğrenim veya 3308 sayılı Meslekî Eğitim Kanununda belirtilen aday çıraklık ve çıraklık eğitimi ile işletmelerde meslekî eğitim görmesi halinde 20 yaşını, yüksek öğrenim görmesi halinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocukları ile yaşına bakılmaksızın bu Kanuna göre malûl olduğu tespit edilen evli olmayan çocuklarını, c) Geçiminin sigortalı tarafından sağlandığı Kurumca belirlenen kriterlere göre tespit edilen ana ve babasını ifade eder” şeklinde tanımlanmıştır (m.3/10-a,b,c). Dolayısıyla, çocukların sigortalılığını 18 yaş ile sınırlayan m.61/II, 25 yaş doluncaya kadar çocuk kavramını kabul eden m.3 ile çelişmektedir. Kanundaki bu ve daha önce değinilen çelişkiler, kaleme alanların belirli bir sistem tercihi yapamadıklarını ortaya koymaktadır. Bkz. Sözer, Sağlıkta Dönüşüm Projesi, s.49-50.

803 Akın, İsteğe Bağlı, s.178; Akın, Sigortalılığın Kapsamı, s.47; Ana ve babaya ilişkin düzenleme de fevkalade dikkat çekicidir. 506 sayılı Kanun da önceleri yoksulluk belgesi, daha sonra da sosyal güvenlik geliri olmama ölçütlerine tabi tutulan bağlı sigortalılık Kanunda belirli ölçüte bağlanmamış bu konuda takdir yetkisi Kuruma bırakılmıştır. Sigortalıların haklarının özerk olmayan bir Kurum yönetimi tarafından siyasi iktidarların tercihine göre, zaman zaman değiştirilmesi idarede kararlılık ilkesine uygun düşmeyecek, ayrıca sosyal güvenlik hakkının da özünü zedeleyecektir. Bkz. Sözer, Sağlıkta Dönüşüm Projesi, s.50.

804 Değişiklik taslağı ile 6/j hükmünün metinden çıkarılması öngörülmüştür. 805 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.138-139.

201

c) Ev hizmetlerinde süreksiz olarak çalışanlar ile ev hizmetlerinde iş sözleşmesi ile

sürekli çalışmasına rağmen806, haftalık çalışma sürelerinin 4857 sayılı İş Kanununda belirtilen

sürelerden az olması nedeniyle, aylık kazançları prime esas günlük kazanç alt sınırının otuz

katından az olanlar (m.6/c). Maddede “prime esas günlük kazanç alt sınırının otuz katı” ölçü

alınmaktadır. Burada doğrudan “prime esas aylık kazancın alt sınırından” söz etmek çok daha

açık ve pratik olurdu.

d) Resmî meslek ve sanat okulları ile yetkili resmî makamların izniyle kurulan meslek

veya sanat okullarında ve yüksek okullarda fiilen normal eğitim süreleri içinde yapılan, tatbikî

mahiyetteki yapım ve üretim işlerinde çalışan öğrenciler (m.6/f),

e) Sağlık hizmet sunucuları tarafından işe alıştırılmakta olan veya rehabilite edilen,

hasta veya malûller (m.6/g),

f) Köy ve mahalle muhtarlarından, bağımsız çalışanlardan, kamu idarelerinde

çalışanlardan, açıktan vekil atananlardan 18 yaşından küçük olanlar (m.6/h)807

g) Kamu idareleri hariç olmak üzere, tarım işlerinde veya orman işlerinde iş

sözleşmesiyle süreksiz işlerde çalışanlar ile tarımda kendi adına ve hesabına bağımsız

çalışanlardan; tarımsal faaliyette bulunan ve yıllık tarımsal faaliyet gelirlerinden, bu faaliyete

ilişkin masraflar düşüldükten sonra kalan tutarın aylık ortalamasının, bu Kanunda tanımlanan

prime esas günlük kazanç alt sınırının otuz katından az olduğunu belgeleyenler (m.6/ı),

h) Niteliği itibarıyla bir kişinin bir gün içinde yapabileceği işlerde, yevmiyeli olarak

çalışanlar (m.6/j)808,

ı) Kendi adına ve hesabına bağımsız çalışanlardan gelir vergisinden muaf olup, esnaf

ve sanatkâr siciliyle birlikte kanunla kurulu meslek odalarına usûlüne uygun olarak kayıtlı

olanlardan, aylık faaliyet gelirlerinden bu faaliyetine ilişkin masraflar düşüldükten sonra

kalan tutarı, prime esas günlük kazanç alt sınırının otuz katından az olduğunu belgeleyenler

(m.6/k),

Yukarıda dokuz grup olarak sayılanların öncelikle genel sağlık sigortalısının bakmakla

yükümlü olduğu kişi olup olmadığı belirlenecek, bakmakla yükümlü olduğu kişi ise tescili

yapılmayacak ve bu kişiler genel sağlık sigortası üzerinden sağlık yardımı alacak, bakmakla

806 Ev hizmetlerinde sürekli ve süreksiz çalışma kavramları için bkz. Okur, Ali Rıza, Ev Hizmetlerinde

(İşlerinde) Çalışanların Sigortalılığı, Resul Aslanköylü’ye Armağan, Kamu-İş, S.3, Ankara 2004, s.347 vd. 807 Bu bentteki çalışmalar (bağımsız çalışmalar hariç) 18 yaşın doldurulmasını arayan çalışmalardır. Özellikle

kamu idarelerindeki çalışmalar için 657 sayılı Kanunun 40. maddesinde 18 yaşın doldurulması aramaktadır. Ancak bir meslek ve sanat okulunu bitirenler 15 yaşını doldurmak ve kazai rüştüne karar verilmiş olmak şartıyla devlet memurluğuna atanabilirler. Bu nedenle “h” bendinin uygulanması istisnaen söz konusu olabilir. Bkz. Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.176.

808 Değişiklik taslağı ile metinden çıkarılması öngörülmüştür.

202

yükümlü kişi statüsüne sokulamıyorsa, durumu, 60/I’de sayılanlardan hangisine uyuyorsa ona

göre genel sağlık sigortalısı sayılarak, bildirimli veya bildirimsiz olarak tescili yapılacak ve

sağlık sigortasından yararlanmaya başlayacaktır809.

Kanunun 60/I-d hükmünde sözü edilen oturma izni almış yabancı ülke

vatandaşlarından yabancı ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan kişiler, Kanun

kapsamına alınarak genel sağlık sigortalısı sayılmıştır. Eğer bunlar evli ise eşlerden hangisinin

genel sağlık sigortalısı, hangisinin bakmakla yükümlü olduğu kişi olduğuna kendileri karar

verecektir. Bu kural m.60/I-g’de düzenlenen ve diğer hükümlere göre genel sağlık sigortalısı

sayılmayan kendi ülkelerinde de sağlık sigortasından yararlanma hakkı olmayanlar hakkında

da uygulanacaktır (m.60/son). Bu bentler dışındaki durumlarda eşlerin her ikisi de genel

sağlık sigortalısı koşullarını doldurmuşsa her biri ayrı ayrı genel sağlık sigortalısı sayılacak ve

genel sağlık sigortasından yararlanacaktır810.

V- KAPSAMA İLİŞKİN DEĞERLENDİRME

Kanunda genel sağlık sigortasından yararlanacak olanlar önce ana gruplar halinde

sıralanmış; işçi, memur, bağımsız çalışan, gelir ve aylık almakta olanlar, isteğe bağlı

sigortalılar811; daha sonra da bu gruplarda yer almamalarına rağmen özel durumları nedeniyle

(yoksulluk, muhtaçlık, vatana hizmet vb. …) sağlık yardımı almaları gerekenler tek tek

sayılmış; son olarak bütün bu sayılanların dışında kalan ve başka ülkede sağlık sigortası

kapsamında bulunmayan vatandaşların da genel sağlık sigortalısı sayılarak sağlık

yardımlarından yararlanacağı belirtilmiştir812’813.

809 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.139; Gerek, s.2. 810 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.139; Akın, Sigortalılığın Kapsamı, s.41. 811 Kanun tasarı halindeyken isteğe bağlı sigortalıları düzenleyen maddede bunların genel sağlık sigortasından

da yararlanacağı belirtilmemişti. Oysa 60. maddede (m.60/I-b) isteğe bağlı sigortalıların genel sağlık sigortası kapsamında yer aldığı açıkça ifade edilmiştir. Buna göre, “isteğe bağlı sigorta (sigortalılık denmeliydi) kişilerin isteğe bağlı prim ödemek suretiyle uzun vadeli sigorta kollarına ve genel sağlık sigortasına tabi olmalarını sağlayan sigortadır (sigortalılıktır olmalıydı)”. Bkz. Akın, Yeni Gelişmeler, s.40; Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.176.

812 Okur’a göre, herkes kapsama alınmış olduğuna göre kapsamdakilerin tek tek sayılmasına gerek yoktur. Sadece kapsam dışı kalanlar sayılabilir ve “bunlar dışındakiler genel sağlık sigortalısı sayılır” denilebilirdi. Bkz. Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.176.

813 Sözer’e göre, Kanunun düzenlemesinden çıkan sonuç sosyal sigortalar, sosyal yardım, sosyal hizmet, sosyal tazmin kapsamında, olanların, bunların kapsamında olmayanların, vatansız, sığınmacı ve Türkiye’ye yerleşmiş kişilerin genel sağlık sigortası kapsamına alınmış olduğudur. Dolayısıyla kapsamda herhangi bir boşluk bulunmamaktadır. Ancak Primsiz Ödemeler Kanun Tasarısı ile hem 3186 sayılı yeşil karta ilişkin kanun, hem de 2022 sayılı 65 yaş ve özürlü aylığına ilişkin kanunun yürürlükten kaldırılacağı düzenlenmektedir (m.26). Yürürlükten kaldırılacağı öngörülen Kanunlara atıf yapılarak hüküm tesis edilmesi uygun değildir. Kanunda bağlı sigortalı hak sahipleri, sosyal sigortalar bakımından “Sigortalının veya sürekli iş göremezlik geliri ile malûllük veya yaşlılık aylığı almakta olanların ölümü halinde, gelir veya aylık bağlanmasına veya toptan ödeme yapılmasına hak kazanan eş, çocuk, ana ve babası” şeklinde tanımlanmıştır (m.3/7). Genel sağlık sigortasının kişi bakımından kapsamı düzenlenirken ilgili maddelerde hak sahipleri için bu şekilde açık bir hüküm bulunmamaktadır. Aslında sosyal sigorta kapsamında olan

203

Kanunun 60. maddesindeki düzenlemede, özellikle genel sağlık sigortalısı ve

bakmakla yükümlü olduğu kişi ayrımı son derece karmaşıktır. Nasıl bir ölçü kullanılacağı

belirsizdir. Alışılan ve yıllarca uygulanan 506 sayılı Kanundaki hak sahibi kavramı (eş,

çocuk, ana, baba) burada yetersiz kalmaktadır. Kanun bu konuda 6/I-a,b,c,f,g,h,ı,j814,k

bentlerinden hareket etmemizi istemektedir. Bu bentlerde ise kısa ve uzun vadeli sigorta

kolları açısından sigortalı sayılmayanlar düzenlenmiştir. Genel sağlık sigortası bakımından

sigortalı ve bakmakla yükümlü olunan kişi sayılmayanlar da 60/II’de düzenlenmiştir. Bu

düzenlemelerden hareketle bakmakla yükümlü olunan kişiler konusunda bir ölçü belirlemek

oldukça güç görünmektedir. Kanun koyucunun bu konuları açıkça düzenlemesinde büyük

yarar vardır815.

5510 sayılı Kanunun kişi bakımından kapsama ilişkin hükümleri dikkate alındığında

düzenlemenin 102 sayılı Sözleşmeye uygun olduğu görülmektedir. Türkiye, Sözleşmenin

sağlık yardımları başlıklı ikinci bölümünde kapsama ilişkin 9. maddenin d bendini kabul

ederek istisna uygulamasını tercih etmiştir. Halbuki, 5510 sayılı Kanunun kişi bakımından

kapsamı böyle bir istisna hükmünün kabulünü gereksiz hale getirmektedir. Anılan nedenle,

102 Sayılı Sözleşmenin 3. maddesi gereği düzenlenecek yıllık raporda, kabul edilmiş

istisnadan vazgeçildiğinin bildirilmesi uygun olacaktır816.

§ 3. SİGORTALILIĞIN BAŞLANGICI VE TESCİL

I- GENEL OLARAK

Genel sağlık sigortalılığı başlangıcının tespiti ve tescil işlemleri Kanunun 61. maddesi

hükümlerine göre yürütülür. Buna göre, Kanun, genel sağlık sigortasından yararlanmak için,

kapsama aldığı grupların tescilini gerekli görmüştür. Ancak bunlardan bir kısmı bildirimde

bulunmalarına gerek kalmadan kendiliğinden tescil edilecek, bir kısmı da genel sağlık

sigortasından yararlanabilmek amacıyla tescil için bir ay içinde başvuracaklardır817.

II- BİLDİRİMSİZ (KENDİLİĞİNDEN) TESCİL

Bildirime gerek olmaksızın sigortalı veya isteğe bağlı sigortalı olarak tescil edilmekle

genel sağlık sigortası açısından da sigortalı sayılanlar (m.61)818:

kişilerin bağlı sigortalıları ayrıca prim yükümlüsü olmadan GSS kapsamında hak sahibi olması gerekecektir. Ancak yorum yoluyla bu sonuca varmak mümkün olmasına rağmen, Kanunda konunun daha açık bir şekilde düzenlenmesi muhtemel bazı tereddütlerin giderilmesi bakımından daha yerinde olurdu. Bkz. Sözer, Düzenlemeler, s.1180-1181.

814 Değişiklik taslağı ile m.6/j hükmünün metinden çıkarılması öngörülmüştür. 815 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.139-140. 816 Sözer, 102 Sayılı, s.155. 817 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.136. 818 Okur, Sosyal Güvenlik Reformu, s.1292; Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.136.

204

a) İş sözleşmesi ile çalışanlar,

b) Kamu idarelerinde kadrolu ve sürekli veya sözleşmeli çalışanlar,

c) 657 sayılı Kanunun 86. maddesi gereğince açıktan vekil atananlar,

d) Köy ve mahalle muhtarları ile iş sözleşmesine bağlı olmaksızın kendi adına ve

hesabına bağımsız çalışanlar,

e) İsteğe bağlı sigortalılar,

f) Genel sağlık sigortalısı sayılanların 18 yaşından küçük çocuklarıdır.

g) Sosyal güvenlik kanunlarına göre gelir veya aylık bağlanmış olanlar da gelir veya

aylıktan yararlanmaya başladıkları tarihten itibaren genel sağlık sigortalısı sayılır ve ayrıca bir

bildirime gerek olmaksızın tescil edilmiş sayılır (m.61/e).

Kanunun 61. maddesinde sayılanlar dışında iş kaybı tazminatı aldığı için genel sağlık

sigortası kapsamında olanlar da Kanunun Geçici 13. maddesi gereğince, sigortalı olduklarını

ayrıca Kuruma bildirme sorumlulukları yoktur. Türkiye İş Kurumu tarafından ilk iş kaybı

tazminatının ödendiği tarihi takip eden ay sonu itibarıyla, iş kaybı tazminatı alanlara ilişkin

primlerin aktarıldığı anda sigortalı bildirimi ve tescili yapılmış sayılır.

III- BİLDİRİMLİ TESCİL

Kanun bazı grupların, genel sağlık sigortasından yararlanabilmesini ise, belli statüye

girdikleri tarihten itibaren, belli süre içinde (bir ay), Kuruma başvurmalarına bağlamıştır.

Bunları da şu şekilde sıralayabiliriz819:

a) Yeşil kart verilenler kartı aldıkları (m.61/b),

b) Aylık bağlananlar (2022, 1005, 3292, 2330 sayılı Kanunlar gereğince) aylığa hak

kazandıkları (m.61/b),

c) Vatansız ve sığınmacılar bu statüleri kabul edildiği (m.61/b),

d) 2828 sayılı Kanun gereğince korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden

yararlandırılanlar, hizmetlerden ücretsiz yararlandırılmaya başladıkları (m.61/b),

e) Kendi ülkesinde sigortalı olmayan oturma izni almış yabancılar, oturma izni

aldıkları ve bir yılı doldurdukları (m.61/c),

f) İşsizlik veya kısa çalışma ödeneği820 bağlananlar, ödenek almaya başladıkları

(m.61/d),

g) Kapsam dışı kalanlar, kapsam dışı kaldıklarının anlaşıldığı (m.61/f) tarihten itibaren

bir ay içinde Kuruma başvurarak, “Genel Sağlık Sigortası Giriş Belgesi” ile tescillerini

819 Okur, Sosyal Güvenlik Reformu, s.1292; Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.136-137. 820 Kısa çalışma ödeneği ifadesinin hükme eklenmesi değişiklik taslağı ile öngörülmüştür.

205

yaptırmaları halinde genel sağlık sigortalısı sayılacak ve sağlık hizmetlerinden yararlanmaya

başlayacaklardır.

§ 4. İDARİ YAPI

I- GENEL OLARAK

Sosyal güvenliğin idari yapısına ilişkin reformun hedefi, emeklilik sistemi, primsiz

ödemeler ve sosyal yardımlar ile genel sağlık sigortası kapsamında verilecek hizmetlerin

çağdaş, etkin ve vatandaşların günlük hayatını kolaylaştıracak şekilde sunulmasına olanak

sağlayacak yeni bir kurumsal yapının oluşturulmasıdır. Söz konusu hedefi gerçekleştirmek

için 5502 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu821 çıkarılmış ve uygulamaya

konulmuştur822. Kanun, sadece genel sağlık sigortasının idari organizasyonu ile ilgili olmayıp,

sosyal güvenlik sisteminin idari yapısının tümüyle ilgilidir. Ancak, konunun daha iyi

anlaşılabilmesi için Kanunla getirilen idari yapının genel olarak, genel sağlık sigortası ile

ilgili kısımların ise ayrıntılarıyla incelenmesi faydalı olacaktır.

5502 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu ile mevcut asli sigorta kurumları

20.5.2006 tarihinden itibaren lağvedilerek yerlerine Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK)

oluşturulmuştur823. 5502 sayılı Kanun önceki kurumun adını muhafaza etmekte ancak,

bünyesini ve görevlerini tamamen değiştirmektedir. Kanunla, Sosyal Güvenlik Kurumu, SSK,

Bağ-Kur, Emekli Sandığı ayrıca özel banka ve sigorta şirketleri asli sandıkları ortadan

kaldırılarak hepsinin üyeleri Kurumun üyesi sayılmaktadır. Devir, söz konusu kurumların mal

821 R.G., 20.5.2006, 26173. 822 5502 sayılı Kanunun 3. maddesinde Kurumun amacı; sosyal sigortacılık ilkelerine dayalı, etkin, adil, kolay

erişilebilir, aktüeryal ve malî açıdan sürdürülebilir, çağdaş standartlarda sosyal güvenlik sistemini yürütmek şeklinde ifade edilmiştir. Burada anlaşılması zor olan şey sadece sosyal sigortacılık ilkesine dayalı ifadesi kullanılarak, sosyal yardım ve sosyal hizmet tekniğinden bahsedilmemiş olmasıdır. Çağdaş standartlarda bir sosyal güvenlik sistemi kuruyorsanız bunun en az iki ayağı olmak durumundadır. Birisi, sosyal yardım ve hizmet ayağı; diğeri ise sosyal sigorta ayağı. Demek ki devlet, sosyal güvenliğe bu noktada daha fazla kaynak ayırmama politikasını geçmişten beri sürdürdüğü gibi devam ettirmek istemektedir. Bkz. Arıcı, İşleyiş Esasları, s.36; Aynı yönde, Çelik, Sosyal Güvenlik, s.58-59.

823 Sosyal Güvenlik Kurumu, kurumsal yapılanma süreci ile ilgili çalışmalarda bir adım daha atarak Kurum logosunu belirlemiş ve Kurumun aylık haber bülteni olan yayınla (Sosyal Güvenlik Bülteni, S.6, Eylül 2007) kamuoyuna sunmuştur. Dergide, “bu logo, şeffaflığın, güvenin ve kaliteli hizmetin simgesi olacak” sloganı olarak sunulan logonun altında Kurumun kuruluş tarihi olarak 2006 yılı gösterilmiştir. Bugünkü kurumsal yapının temelleri 1945 yılında SSK’nın kuruluşu ile atılan sosyal sigortalar ve sosyal güvenlik sistemimizde zaman zaman kapsamlı değişiklikler yapılmıştır. Bu değişkliklerin sonuncusu 5502 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunudur. Ancak, bu yenilik, Kurumun kuruluş tarihinin 2006 olarak kabul edilmesini haklı kılmaz. 85 yıllık Cumhuriyetin, 2 yıllık bir sosyal güvenlik sistemi olduğunu kabullenmek anlamına gelecek bu tarihi Kurumun kuruluş yılı olarak kaul etmek mümkün değildir. Kuruluş tarihleri, kurumların zenginliğinin ve gerçekten kurumsallaştığının önemli göstergelerinden biridir. Dolayısıyla Kurum logosunun altında veya yanında yer alacak tarihin, ilk sosyal sigorta kuruluşumuz olan SSK’nın kuruluş yılı olan, 1945 olarak alınması ve Kurumun, internet erişim sayfasına konulması sosyal güvenlik hafızamızın korunmasının ve kurumsal yapı geleneğimizin güçlenmesinin belgesi olacaktır. Ayrıntı için bkz. Alper, Yusuf, Sosyal Güvenlik Kurumu’nun Kuruluş Yılı 1945 Olmalıdır: Yeni Logo-Eski Tarih, TİSK İşveren, C.46, S.1, Ekim 2007, s.38-40.

206

varlığını, personelini, kadrolarını ve bütçesini kapsamaktadır. Devredilen kurumların yönetim

kurulları görevlerini mülga kanunları gereği yapmaya devam edecekler, SGK’nın merkez ve

taşra teşkilatı en geç üç yıl içinde 5502 sayılı Kanuna uygun hale getirilecektir (Geç.m.2)824.

II- KURUMUN HUKUKİ NİTELİĞİ, TEŞKİLAT YAPISI VE GÖREVLERİ

5502 sayılı Kanunun 1. maddesine göre, SGK, Çalışma ve Sosyal Güvenlik

Bakanlığı’nın ilgili kuruluşu niteliğinde825, kamu tüzel kişiliğine sahip, idari ve mali açıdan

özerk, bu Kanunda hüküm bulunmayan hallerde özel hukuk hükümlerine tabi bir kamu

kuruluşudur826. SGK genel olarak, sosyal sigortalar, genel sağlık sigortası ve kamu sosyal

yardımlarının (nakdi yardımlar) sunulması ile görevli, yetkili ve sorumlu bir Kurum

niteliğindedir827.

Kurumun organları genel kurul, yönetim kurulu ve başkanlık olarak belirlenmiştir

(m.4). Kurumun ayrıca Sosyal Güvenlik Danışma Kurulu mevcuttur (m.26).

1) Genel Kurul

Genel Kurul, üç yılda bir toplanan, esas görevi yönetim kurulunda görev alacak sosyal

tarafların kendi aralarında kendi temsilcilerini seçtikleri; tali olarak da Kurumun işleyişinin

değerlendirildiği, Kurumun politikaları hakkında görüşlerin açıklandığı bir tür istişare

organıdır828. Yönetimi ibra yetkisi mevcut değildir. Bu itibarla işlevsel değildir. Mevcut yapı,

kuruluş kanununun ilk maddesinde ifade edildiğinin aksine, Kurumun idari bakımdan özerk

824 Sözer, Organizasyonu, s.80-81. 825 SGK’nın “ilgili kuruluş” olması beraberinde birtakım sıkıntılar doğuracaktır. Mesela, Başbakanlık

yayınlayacağı bir genelgeyle Kurumun birtakım tasarruf yetkilerini sınırlayabilecektir. Bkz. Arıcı, İşleyiş Esasları, s.36; Aynı yönde bkz., Çelik, Sosyal Güvenlik, s.58-59.

826 Sözer, Organizasyonu, s.80 vd.; Arıcı, Yeni Görevler, s.35; Arıcı, İşleyiş Esasları, s.35. 827 Arıcı, Yeni Görevler, s.35; Sosyal Güvenlik Kurumunun görevleri Kanunun 3. maddesinde şu şekilde

belirilmiştir: a) Ulusal kalkınma strateji ve politikaları ile yıllık uygulama programlarını dikkate alarak sosyal güvenlik politikalarını uygulamak, bu politikaların geliştirilmesine yönelik çalışmalar yapmak, b) Hizmet sunduğu gerçek ve tüzel kişileri hak ve yükümlülükleri konusunda bilgilendirmek, haklarının kullanılmasını ve yükümlülüklerinin yerine getirilmesini kolaylaştırmak, c) Sosyal güvenliğe ilişkin konularda; uluslararası gelişmeleri izlemek, Avrupa Birliği ve uluslararası kuruluşlar ile işbirliği yapmak, yabancı ülkelerle yapılacak sosyal güvenlik sözleşmelerine ilişkin gerekli çalışmaları yürütmek, usûlüne göre yürürlüğe konulmuş uluslararası antlaşmaları uygulamak, d) Sosyal güvenlik alanında, kamu idareleri arasında koordinasyon ve işbirliğini sağlamak, e) Bu Kanun ve diğer kanunlar ile Kuruma verilen görevleri yapmak.

828 Arıcı, Yeni Görevler, s.35; Genel Kurul, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanının başkanlığında 12 üst düzey bürokrat, kurum bünyesinden başkan, genel müdür ve birim başkanları olarak 8 yönetici, 3 öğretim üyesi, en fazla üyeye sahip ilk üç işveren, işçi ve kamu görevlileri konfederasyonları ve ayrıca kendi nam ve hesabına çalışanların, kurumdan gelir ve aylık alanların üye olduğu ilk üç kuruluş tarafından belirlenen 9’ar temsilci ile diğer kamusal en üst düzey meslek kuruluşları tarafından görevlendirilen birer temsilciden oluşur (m.5/1). Genel kurulda sayıları 20 olan resmi üyeler azınlıkta kalmaktadır. Ancak kapatılan sigorta kurumlarının genel kurullarında olduğu gibi, bu durum SGK’nın yönetiminde sivillerin egemen olduğu anlamına gelmemektedir. Üç yılda bir kez toplanan genel kurulun temel görevi Kurumun sosyal güvenlik politikaları hakkında görüş ve önerilerden bulunmaktır. En etkin görevi ise yönetim kurulunun sivil temsilcilerinin seçimini yapmaktır (m.5/2). Bkz. Sözer, Organizasyonu, s.81-82.

207

olmadığının delilidir. Dolayısıyla Sosyal Güvenlik Danışma Kurulu ile birlikte bulunmasının

bir anlamı yoktur829.

Genel Kurul kamu kesimi temsilcileri yanında çok geniş bir yelpaze içinde diğer

kesim temsilcilerinden oluşmaktadır. Sayısal çoğunluk bakımından diğer sosyal taraf

temsilcilerinin büyük çoğunluk oluşturdukları görülmektedir. Çok geniş katılım olması ve

farklı kesim temsilcilerinin görüşlerinin kurula yansıması açısından söz konusu aritmetik yapı

olumlu olmakla birlikte, özerk yönetim bakımından çok fazla bir anlam ifade etmemektedir.

Zira SGK Genel Kurulu diğer tüzel kişilerin aksine, en üst düzeyde denetim ve karar organı

niteliğinde olmayıp, eskiden olduğu gibi sadece bir danışma organı niteliğinde

yapılandırılmıştır. Denetim yetkisi olmayan bir kurulun doğal olarak etkin olması mümkün

değildir. Her ne kadar genel kurul kararlarının Kurum tarafından öncelikle dikkate alınacağı

Kanunda düzenlenmişse de (m.5), Kurumun başında yer alan ve en üst düzeyde yönetici

konumunda olan başkanın, Başkanlık icraatından ve emri altındakilerin faaliyet ve

işlemlerinden dolayı yönetim kuruluna karşı sorumlu olması (m.10/1) ve genel kurul

kararlarının yönetim kurulunu bağlayıcı olmaması dikkate alındığında bu düzenlemenin

işlerlik kazanmasının oldukça zor olacağı söylenebilir830.

5502 sayılı Kanunla kurulan Sosyal Güvenlik Kurumu, SSK, Bağ-Kur ve Emekli

Sandığı’nın toplamından daha büyük bir Kurum olacaktır. Böyle bir Kurumun genel

kurulunu, en azından kamuoyunu etkileyecek, siyasiler üzerinde baskı mekanizması yaratacak

birtakım güçlerle donatmak ihtiyacı vardır831.

2) Yönetim Kurulu

Yönetim kurulu bütün sistemle ilgili karar organı olup, Kurumun en yüksek karar,

yetki ve sorumluluğunu taşır. Kurumun işleyişine ait yönetmelik, karar ve diğer düzenlemeler

Yönetim Kurulunun kararı ile (bazılarında Bakanın onayı ile) hayata geçecektir832.

829 Sözer, Organizasyonu, s.81-82. 830 Makas, Örgütlenme Modeli, s.64-65. 831 Arıcı, İşleyiş Esasları, s.38; Aynı yönde bkz. Toptaş, s.6. 832 Arıcı, İşleyiş Esasları, s.35; Yönetim Kurulunun görevleri Kanunun 7. maddesinde ifade edilmiştir. Buna

göre: a) Kurumun mali işlerini karara bağlar, b) Kurumun aktüerya raporlarını değerlendirir, c) Merkezde daire başkanlıklarının, taşrada ise sosyal güvenlik merkezlerinin kurulmasına veya kapatılmasına karar vererek Bakan onayına sunar, d) Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikleri karara bağlar, e) 213 sayılı Vergi Usul Kanunu uyarınca belirlenen yeniden değerleme oranı kadar her yıl artırılmak üzere, bedeli beşyüzbin YTL’den fazla olan her türlü gayrimenkul işlemleri hakkında karar verir ve ihale komisyonu kararlarını onaylar, f) Kurum personeline yapılacak ödemelere ilişkin usul ve esasları belirler, g) Prim ve primlerden kaynaklanan alacaklar hariç olmak üzere uyuşmazlıkların uzlaşma, tahkim, sulh, kabul ve feragat yoluyla çözülmesine karar verir, h) Kurumun performans hedef, gösterge ve programı ile hizmet kalite standartlarını karara bağlar, ı) Her yıl için, prim borcu kamuoyuna açıklanacak işverenlerin belirlenmesine esas olmak üzere asgari borç tutarını belirler, i) Kurum alacaklarının tahsilat işlemlerinin

208

Yönetim kurulu on üyeden oluşur. Üyelerin beşi atama tasarrufu ile göreve gelen

resmi kişilerdir. Başkan, bir başkan yardımcısı, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığını

temsilen bir üye, Maliye Bakanlığını temsilen bir üye, Hazine Müsteşarlığını temsilen bir üye.

Bu üyeler temsil ettikleri kurumun teklifi ve müşterek kararname ile atanırlar. Diğer beş üye

şunlardır: İşverenleri temsilen seçilecek bir üye, işçileri temsilen bir üye, kamu görevlilerini

temsilen seçilecek bir üye, kendi nam ve hesabına çalışanları temsilen seçilecek bir üye,

kurumdan gelir veya aylık alanları temsilen seçilecek bir üye (m.6)833.

Yönetim Kurulu en az haftada bir defa ve asgarî altı üye ile toplanır. Kararlar

toplantıya katılan üyelerin çoğunluğu ile alınır834. Oylarda eşitlik olması halinde, Başkanın

bulunduğu taraf çoğunluk sayılır. Başkan ve başkan yardımcısı dışındaki Yönetim Kurulu

üyelerinin görev süresi üç yıldır (m.6).

Uluslar arası Çalışma Örgütü tarafından 28 Haziran 1952 tarihinde kabul edilmiş olan

Sosyal Güvenliğin Asgari Normları Hakkında 102 Sayılı Sözleşme konuya ilişkin bir hüküm

taşımaktadır. Türkiye bu sözleşmeyi 29 Temmuz 1971 yılında 1451 sK. ile kabul edip iç

hukukuna aktarmıştır. Sözleşmenin 6. maddesi şu şekildedir: “Bu sözleşmenin II, III, IV, V,

VIII (sağlık yardımlarına taalluk eden hususlarda), IX ve X. bölümlerinin tatbikatı

bakımından, bir üye milli mevzuata göre mecburi olmayan sigortalarla sağlanan himayeyi de

hesaba katabilir. a) Amme mercileri tarafından mürakabe edilmesi veya mevzuatla tayin

edilen esaslara uygun olarak, işverenlerle çalışanlar tarafından müştereken idare olunması,

b) Kazançları, kalifiye bir erkek işçinin kazancını aşmayan kimselerin mühim bir kısmını

şumulüne alması, c) İcabında, diğer himaye şekilleriyle birlikte, Sözleşmenin ilgili

hükümlerine uygun bulunması lazımdır”. Bu ifadeden anlaşılan sözleşmeyi imzalayan ilgili

ülkenin Sosyal Sigorta Kurumu’nun sadece işveren ve çalışanlarca835 yönetilmesidir. Ancak,

kamu idarelerinden hizmet almak suretiyle gerçekleştirilmesine karar vererek Bakan onayına sunar, j) Avukat çalıştırılmasına, yerli veya yabancı uzman çalıştırılmasına karar verir, k) Kanunla verilen diğer görevleri yapar.

833 Yönetim kurulunun teşekkülünde 5’e 5 sistemi ileri bir adımdır; ancak oyların eşitliği halinde başkanın tarafının ağırlık kazanması, eski hastalığın yeniden nüksetmesi için zayıf noktadır. Düzenlemede, atamayla gelen yönetimler en fazla 4’e 6 olarak belirlenseydi, başkan yönetim kurulunun kendi içinden seçilseydi, bununla birlikte atama ile gelenlerin “altın hisse”ye benzer, kurumun aleyhine olabilecek kararlarda, özellikle finansman noktasında veto hakları olsaydı, o zaman gerçekten özerklik sağlanırdı. Bu başarılmış değildir. Bkz. Arıcı, İşleyiş Esasları, s.35-36; Özgen, s.214; Tozan, s.37.

834 5502 sayılı Kanunun 7. maddesiyle yönetim kuruluna verilen görevlerden sadece ikisinde (merkez ve taşrada teşkilatlanma ile prim tahsil hizmeti alınacak makamın belirlenmesi) bakan onayı aranmaktadır. Diğer görevler bakımından yönetim kurulu tek başına yetkili görünmektedir. Bu haliyle yönetim kurulunun önceki sigorta kurumlarına göre, hem üye yapısı hem de yetkileri bakımından bir ilerleme söz konusudur. Bkz. Sözer, Organizasyonu, s.82-84.

835 Çalışanlar ile işverenlerin çoğunluğu oluşturduğu özerk yapı, Kurum kaynaklarının en uygun kullanımının, hizmetlerin etkinliğinin ve gelir gider dengesinin güvencesi olacaktır. Çünkü, yanlış yönetimin faturasını

209

5502 sayılı Kanuna bakıldığında, yönetime işverenler ve çalışanların dışında bürokratların da

iştirak etmekte olduğu görülmektedir. Dolayısıyla yönetim kurulunun oluşum şekli ülkemizin

imzaladığı 102 sayılı ILO Sözleşmesinin 6. maddesine aykırıdır836.

Kurumsal özerkliğin tespitinde en üst düzeyde yönetim ve karar organı olan yönetim

kurulunun aritmetik yapısı en önemli ölçüttür. Kanundaki düzenlemeye bakıldığında (m.6)

kamu kesimi ve diğer kesim olmak üzere eşit sayıda beş üye ile temsil edildikleri görülür.

SSK ve Bağ-Kur’un yönetim kurullarında devlet ağırlıklı aritmetik yapının (SSK’da 4+3;

Bağ-Kur’da 3+2) eşitlenmesi önemli bir ilerleme olsa da, bu durum özerk yapının

sağlanmasında yeterli sayılamaz. Çünkü oyların eşitliği halinde başkanın bulunduğu tarafın

çoğunlukta sayılacağı açıkça düzenlenerek (m.6), başkana nitelikli oy hakkı tanınmıştır.

Ayrıca yönetim kurulunun görevleri düzenlenirken (m.7), bazı kararların alınması Bakanın

onayına tabi kılınarak, yönetim kurulunun bu konularda tek başına karar alması

önlenmiştir837.

3) Başkanlık

Genel Sağlık Sigortası kapsamında sunulacak hizmetlerin, hangi idari yapı içerisinde

yönetildiğinin anlaşılması açısından Başkanlık teşkilatı ve bu kapsamda, Genel Sağlık

Sigortası Genel Müdürlüğü ile Hizmet Sunumu Genel Müdürlüğü’nün görevleri önem arz

eder.

Başkanlık, Yönetim Kurulu kararları ve Kurum mevzuatına göre, Kurumun işleyişini

yönetmekle sorumlu organ olarak düşünülmüştür838. Başkanlık Teşkilatı, merkez ve taşra

teşkilatından meydana gelir (m.8). Merkez teşkilatı, ana hizmet birimleri ile danışma (m.19)

ve yardımcı hizmet (m.23) birimlerinden oluşur (m.9). Görevlerin yürütülmesinde başkana

yardımcı olmak üzere üç başkan yardımcısı görevlendirilir (m.11).

Sosyal Güvenlik Kurumu taşra teşkilatı için ise, her ilde sosyal güvenlik il

müdürlükleri kurulur. Bu müdürlüklere bağlı olarak sosyal güvenlik merkezleri839 oluşturulur.

Ayrıca il ve ilçelerde yeteri kadar sosyal güvenlik merkezleri kurulabilir veya kaldırılabilir.

Bu kararlar nüfus, sigortalı ve genel sağlık sigortalısı sayısı, işyeri sayısı, işlem yoğunluğu ve

temsil ettikleri kesimler ödeyecektir. Bkz. Tozan, Celal, Sosyal Güvenlik Reformu Adı Altında Yapılan Düzenlemeler Sistemin Sorunlarını Çözecek Mi?, TİSK İşveren, C.44, S.2, Kasım 2005, s.37.

836 Sözer, Organizasyonu, s.82-84. 837 Makas, Örgütlenme Modeli, s.64; Aynı yönde bkz. Güzel, Sosyal Güvenlik, s.7; Alper, Tartışmalar, s.59. 838 Arıcı, Yeni Görevler, s.34-35. 839 Sosyal güvenlik merkezleri, sigortalılar ve hak sahiplerinin Kurumla ilgili bütün iş ve işlemlerinde irtibat

noktası ve hizmet sağlayıcı birimler olarak işlem görecektir. Merkez birimleri, hizmet odaklı birimler niteliğinde görev yapacaktır. Bu birimler kendi görev alanı ile ilgili işlemlerde bağımsız faaliyet gösterecek; Başkanlık bu birimler ve hizmetlerin planlanması, programlanması ve koordinasyonunu üstlenecektir. Bkz. Arıcı, İşleyiş Esasları, s.35.

210

belirlenecek diğer ölçütler doğrultusunda alınır. Sosyal güvenlik il müdürlükleri ve sosyal

güvenlik merkezleri, idari iş ve işlemler açısından kategorilere ayrılabilir (m.27).

Başkanlığın ana hizmet birimleri şunlardır: Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü, Genel

Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü, Primsiz Ödemeler Genel Müdürlüğü, Hizmet Sunumu

Genel Müdürlüğü, Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı840, Aktüerya ve Fon Yönetimi Daire

Başkanlığı841. Her bir genel müdürlük bünyesinde, Yönetim Kurulu kararı ile en fazla 8 adet

daire başkanlığı kurulabilmektedir (m.12).

SGK’nın icra organı olan başkanlık bünyesindeki üst düzey yöneticilerin (başkan, başkan

yardımcısı ve genel müdürlerin) göreve getirilmeleri ve değiştirilmeleri yöntemleri kurumsal

özerkliğin tespitinde önemli ölçütlerden biridir. Bu bağlamda üst düzey yöneticilerin göreve

getirilmeleri ne kadar merkezi yönetime bağlı ise kurumsal özerklik de o ölçüde zayıf

olacaktır842.

5502 sayılı Kanunun 29. maddesinde, başkan, başkan yardımcısı, genel müdür, Rehberlik

ve Teftiş Başkanı, Strateji Geliştirme Başkanı, Aktüerya ve Fon Yönetimi Daire Başkanı ve 1.

Hukuk Müşavirinin ataması müşterek kararnameyle, genel müdürlükler ile Strateji Geliştirme

Başkanlığı bünyesindeki daire başkanları, İnsan Kaynakları Daire Başkanı, Destek Hizmetleri

Daire Başkanı ve sosyal güvenlik il müdürleri Başkanın önerisi üzerine Yönetim Kurulu

tarafından, bunların dışında kalan personelin atamasının Başkan tarafından yapılacağı

düzenlenmiştir.

Üst düzey yöneticilerin göreve getirilmesinde atama yönteminin benimsenmesi ve bu

hususta inisiyatifin tamamen merkezi yönetime bırakılmasının, siyasi iktidarların kuruma

müdahalelerini önemli ölçüde kolaylaştıracağı söylenebilir. Esasen göreve getirilmeleri ve

görevde kalmaları siyasi iradeye bağlı olan kişilerin, siyasi iktidarların politikalarına –bunlar

temel sosyal güvenlik prensiplerine ve kurum menfaatlerine aykırı olsa bile- karşı

koyabilmeleri hemen hemen imkansızdır. Kurum zararına olacak uygulamalara karşı

840 Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı sigortalılar, personel ve hizmet sunucular hakkında rehberlik ve teftiş

görevlerini üstlenmiştir (m.17). 841 5502 sayılıl Kanunun 18. maddesine göre, Aktüerya ve Fon Yönetimi Daire Başkanlığının görevleri

şunlardır: a) Kurumun nakit ve benzeri varlıklarını finansal araçlar vasıtasıyla değerlendirmek, b) Nüfus yapısı ve finansman yönünden kısa, orta ve uzun vadeli aktüeryal esaslara göre projeksiyonlar yapmak, finansman, fon yönetimi ve aktüerya ile ilgili her türlü istatistikî bilgiyi derlemek, bu bilgileri değerlendirerek sonuçlarını ilgili birimlere bildirmek, c) Tahsilat ve ödemelerin hızlı, güvenli ve düşük maliyetle yapılması hususunda banka ve diğer finansal kuruluşlarla protokol yapmak, d) Finansman kaynakları ile yapılmakta olan ödemelerden yararlanma şartları ve yardım tutarları arasındaki ilişkiyi inceleyerek teknik bilânçoyu hazırlamak, e) Başkan tarafından verilecek benzer nitelikteki diğer görevleri yapmak.

842 Makas, Recep, Sosyal Güvenlikte Yeni Örgütlenme Modeli: Sosyal Güvenlik Kurumu, Tes-İş, S.2006/3, Kasım 2006, s.63-65.

211

koyabilecek üst düzey yöneticilerin olabileceğini varsaysak bile, merkezi yönetim bu kişileri

görevden alıp kendi isteklerini yerine getirecek yeni yöneticileri atama yoluna

gidebilecektir843.

a) Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü

Genel Sağlık Sigortası uygulaması, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü’nün

yükümlülüğünde yürütülecektir (m.14)844.

Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü’nün görevleri Kanunun 14. maddesinde şu

şekilde ifade edilmiştir: a) Sosyal güvenlik mevzuatında genel sağlık sigortası ile ilgili

konularda verilen görevleri yapmak, b) Genel sağlık sigortalıları ile hak sahiplerinin

hastalıklardan korunması amacıyla ilgili kamu idareleriyle kişisel koruyucu sağlık hizmetleri

politikalarının tespitine ve etkin bir şekilde uygulanmasına katkı sağlamak, c) Genel sağlık

sigortalıları ile hak sahiplerini ve işverenleri genel sağlık sigortası mevzuatından doğan

hakları ve ödevleri konusunda her türlü iletişim araçları ile bilgilendirmek, d) Görev

konusuyla ilgili uygulamaları izlemek ve geliştirmek, e) Başkan tarafından verilecek benzer

nitelikteki diğer görevleri yapmak.

Tüm nüfusa hitap etme iddiası dikkate alındığında Genel Sağlık Sigortası Genel

Müdürlüğü’nün (m.14) hem koruyucu hem tedavi edici sağlık hizmetlerini üç ayrı basamak

için, çok sayıda özel kuruluş ile sözleşme yaparak gereği gibi yerine getirebilmesi çok zor

gözükmektedir. Örgütlenme ve hizmet bakımından durum ele alındığında Sağlık Bakanlığı’na

ne kadar görev alanı kalacağı ayrıca aile hekimliği yanında sağlık ocaklarının işlevinin ne

olacağı hususları da sorgulanmamıştır845.

Sistemin idari yapısı değerlendirilirken Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası

Kanunu ile birlikte düşünülmelidir. Genel sağlık sigortası ile birlikte sosyal güvenlik

sisteminde teşkilat ve faaliyet alanı çok büyük ölçüde genişlemiş olmaktadır. Genel sağlık

sigortası, hizmet sunucular ile ilişkiler ve hizmet alıcıların takibi bakımından devasa bir

hizmet alanı yaratacaktır. Bu noktada dünya tecrübesi ışığında gerekli tedbirler alınmalıdır846.

843 Makas, Örgütlenme Modeli, s.63-65; SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığının batmasında siyasi iktidarların

zayıf noktadan sisteme sirayet etmesinin büyük payı vardır. Siyasi populizm bir hastalık gibi siyasilerde ve halkta hakim olmuştur. Politikacı da, halkın bu hastalığını çok iyi kullanmıştır ve atamayla gelen kişileri değiştirerek, her hükümet bu kurumlara sirayet etmiştir. Siyasi nitelikli kararlar, kötü yönetimin, verimsiz yönetimin, başarısız yönetimin gerisinde siyasi müdahale yer almaktadır. Bkz. Arıcı, İşleyiş Esasları, s.35-36; Populizme geçit vermeyen, buna karşılık denetimi güçlendiren, kötü yönetimi dışlayan bir özerk yönetim anlayışının yerleşmesi yönünde çaba gösterilmelidir. Bkz. Özgen, s.214.

844 Arıcı, İşleyiş Esasları, s.35. 845 Sözer, Organizasyonu, s.91. 846 Arıcı, İşleyiş Esasları, s.44; Devasa bir kurumun, kapsamındaki tüm nüfusa etkin, adil ve kolay erişilebilir

bir hizmet sunumunun olmazsa olmaz şartı, teknolojinin sunduğu tüm fırsatlardan en üst düzeyde

212

b) Hizmet Sunumu Genel Müdürlüğü

Hizmet Sunumu Genel Müdürlüğü, kurumun gerçek ve tüzel kişilere yönelik hizmet

sunumunun kesintisiz olarak yerine getirilmesini sağlayacak ve bütün bilişim hizmetleri bu

genel müdürlük tarafından yürütülecektir (m.16). Hizmet Sunumu Genel Müdürlüğü

bünyesinde kurulacak olan bilgi işlem merkezinde kurumun veri bankası yer alacaktır.

Kurumun merkez ve taşra teşkilatı ile sosyal güvenlik merkezlerinin veri tabanı ile iletişim ve

entegrasyonu sağlanacaktır. Bu suretle sistemdeki koordinasyon ihtiyacı karşılanacak ve

koordinasyon eksikliğinden faydalanarak haksız ve çifte yardım alma durumu önlenecektir847.

5502 sayılı Kanunun 16. maddesine göre Hizmet Sunumu Genel Müdürlüğünün

görevleri şunlardır: a) Kurumun gerçek ve tüzel kişilere yönelik hizmet sunumunun kesintisiz

olarak yerine getirilmesini sağlamak, b) Hizmet sunumuna ilişkin konularda, performansın

geliştirilmesine yönelik olarak ilgili birimler ile birlikte iş süreçlerini belirlemek, yürütülen

işlerle ilgili verileri toplamak, analiz etmek, elde ettiği sonuçları ilgili birimlerle paylaşarak iş

süreçlerini geliştirmek, c) Taşra teşkilâtı birimlerinin kurulması ve kapatılması ile ilgili iş ve

işlemleri yürütmek, d) Kurum merkez ve taşra teşkilâtının her türlü bilişim hizmetlerini

yürütmek, e) Sosyal güvenlik veri tabanını oluşturmak, diğer kamu idarelerinin veri tabanları

ile entegrasyonunu sağlamak, sosyal güvenlik veri tabanı bilgilerinin güncelliğini sağlamak

ve Kurum faaliyetlerinin etkililiğini artıracak şekilde kullanıma sunmak, f) Kurum için gerekli

yazılım ve donanım altyapılarını plânlamak, geliştirmek, kurmak, işletmek, yenilemek, bu

altyapıların güvenliğini ve sürekliliğini sağlamak üzere gerekli önlemleri almak, g) Görev

konusuyla ilgili uygulamaları izlemek ve geliştirmek, h) Başkan tarafından verilecek benzer

nitelikteki diğer görevleri yapmak.

4) Sosyal Güvenlik Danışma Kurulu

Sosyal Güvenlik Danışma Kurulu, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanının

başkanlığında, SGK Başkanı dahil onbir üst düzey yönetici, bir öğretim üyesi, Genel Kurula

üye gönderen kuruluşların başkanları, bazı oda birliklerinin başkanları ile Bakan tarafından

uygun görülecek kişiler veya kurum temsilcilerinden oluşur. Yılda bir kez toplanan Kurul,

yararlanmaktır. Bu bağlamda güvenilir, yaygın ve gelişmiş bilgi teknolojilerinden oluşan veri tabanları büyük önem taşımaktadır. Aksi halde öteden beri tek çatı altında kurumların toplanmasının yapıyı daha da hantallaştıracağı ve bürokrasiyi artıracağı yönündeki düşüncelerin gerçekleşmesi kaçınılmaz olacaktır. Bkz. Makas, Örgütlenme Modeli, s.62.

847 Arıcı, İşleyiş Esasları, s.35; Bütün vatandaşlar Türkiye Cumhuriyeti Vatandaşlık Numarası temelinde birer sosyal güvenlik numarasına sahip olacaklardır. Sisteme dahil olan herkese (sigortalı, hak sahibi ve bağımlıları gibi) gerekli kişisel bilgilerin yükleneceği birer sosyal güvenlik kartı verilecektir. Sigortalı ve hak sahipleri için bu kartlar temel başvuru belgeleri olacaktır. Bkz. Arıcı, İşleyiş Esasları, s.35.

213

sosyal güvenlik politikaları ve uygulamaları konusunda görüş bildirir. Kurul, tasarıda aynı

isimle ancak, genel kurulun görevlerini üstlenecek şekilde öngörülmüştü. Görevleri önerilerde

bulunmak, görüş oluşturmak ve üç yılda bir yönetim kurulunun seçimle gelen üyelerini

seçmek olarak belirlenmişti (m.5). İşlevsizliği nedeniyle eleştirilen SSK ve Bağ-Kur’un genel

kurulu daha gerçekçi bir adlandırma ile Danışma Kuruluna dönüştürülmüştü. 5502 sayılı

Kanun’da, Danışma Kurulu, Genel Kurul ile birlikte SGK’nun bünyesine alınmıştır848.

III- DENETİM

İdari teşkilat içinde denetim konusunda görevli birim Rehberlik ve Teftiş

Başkanlığıdır. Söz konusu Başkanlık, sigortalılar, personel ve hizmet sunucular hakkında

rehberlik ve teftiş görevlerini üstlenmiştir (m.17).

5502 sayılı Kanunun 17. maddesinde Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının görevleri şu

şekilde ifade edilmiştir: a) Sosyal güvenliğe ilişkin hükümlerin uygulanmasını; usûlsüzlükleri

önleyici, eğitici ve rehberlik yaklaşımını ön plâna çıkaran bir anlayışla denetlemek, b)

Kayıtdışı istihdamı önlemek, sosyal sigorta suiistimalleri ile mücadele etmek, bu amaçla

sektörel analizlere dayalı denetimleri yürütmek ve bu konularda alınması gerekli tedbirleri

önermek, c) Prim ödeme yükümlülerini gruplar ve sektörler itibarıyla analiz etmek,

denetlenecek sektörleri her yıl için belirlenecek risk değerlendirme kriterlerine göre

sınıflandırmak suretiyle riskli sektörlerin denetimine öncelik vermek, d) Görevleriyle ilgili

her türlü kayıt ve belgeleri incelemek, ilgililerden bilgi istemek ve toplamak, e) İşin yürütümü

açısından gerekli olan asgarî işçilik tutarını tespit etmek, f) Yıl boyunca müfettişler tarafından

düzenlenen raporların sonuçlarını değerlendirmek, raporlar hakkında istatistikî bilgiler ile

birlikte uygulamadaki sorunlara ve yapılması gereken mevzuat değişikliklerine ilişkin öneriler

sunmak, g) Kurumun merkez ve taşra teşkilâtı ile personelinin idarî, malî ve hukukî işlemleri

hakkında teftiş, inceleme ve soruşturma yapmak, sosyal güvenlik mevzuatının verdiği yetkiye

dayanılarak Kurumla sözleşme yapmış gerçek ve tüzel kişiler hakkında inceleme ve

soruşturma yapmak, h) Müfettişler tarafından yapılacak denetimlere ilişkin yöntem ve

teknikleri geliştirmek, standart ve ilkelerin oluşturulmasını sağlamak, denetim rehberleri

hazırlamak, denetimlerin etkililiğini ve verimliliğini artırıcı tedbirleri almak, bu konuda görüş

ve öneriler sunmak, ı) Başkan tarafından verilecek benzer nitelikteki diğer görevleri yapmak.

Sosyal güvenlik mevzuatının uygulanmasının denetimi amacıyla sosyal güvenlik il

müdürlükleri bünyesinde, kontrol memuru çalıştırılması da Kanunda (5502 sayılı Kanun)

düzenlenmiştir. Buna göre, sosyal güvenlik mevzuatının uygulanmasına ilişkin tespit, denetim

848 Sözer, Organizasyonu, s.81.

214

ve taramalarda görevlendirilmek üzere sosyal güvenlik kontrol memuru çalıştırılır. Sosyal

güvenlik kontrol memurları, görevleriyle ilgili kayıt ve belgeleri inceleme yetkisine sahiptir

(m.31).

Denetim konusu ayrıca, 5510 sayılı Kanunda da düzenlenmiştir. Buna göre

(m.78/son), “Kurum bu kanunda belirtilen görevleriyle ilgili olarak sağlık hizmet

sunucularının yürüttüğü hizmet ve işlemleri kontrol yetkisine sahiptir. Kurum, bu yetkisini

görevlendirdiği personeli vasıtasıyla veya kamu kurumları ve özel kurumlardan hizmet satın

almak suretiyle kullanabilir” söz konusu düzenlemeden yola çıkarak, SGK denetim yetkisini

özel sektöre devredebilecektir. Ancak Anayasadaki sağlık hakkına ilişkin 56. madde böyle bir

uygulamaya imkan vermemektedir. Buna göre, “Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh

sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak,

işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini

düzenler. Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından

yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir”. Maddenin lafzı esas alındığında, sağlık

hizmetinin kamudan ve özel sektörden temin edilebileceği, ancak, denetim görevinin sadece

Devlet tarafından yerine getirilebileceği sonucuna varmak gerekir. Ayrıca, aynı sonuca

ILO’nun 102 sayılı Sözleşmesi ile de varmak olasıdır. Sözleşmenin 6. maddesine göre, sağlık

yardımlarının “ a) Amme mercileri tarafından murakabe edilmesi … lazımdır”. Anılan

nedenle, 5510 sayılı Kanunun ilgili hükmü (m.78/son) 102 Sayılı Sözleşmeye aykırıdır849.

IV- PERSONEL YAPISI

Kurulan SKG’nın sağlıklı çalışabilmesi için çok ciddi bir personel altyapısına ihtiyaç

vardır. Çünkü, bu sistem teknoloji ve teknoloji okuryazar olan çok iyi yetişmiş bir personel

kadrosu istiyor850.

Mevcut teşkilat yapısı itibari ile üç büyük kurum kapatılmakta ve yerine dört genel

müdürlük, 81 il müdürlüğü ve sayısının ne olacağı belli olmayan sosyal güvenlik merkezleri

ile dev bir teşkilat kurulmaktadır. Kurum, görevi itibari ile Türkiye’nin en büyük bilgisayar

alt yapısına sahip olmak zorundadır. Öte yandan bu merkezlerin sağlıklı işleyebilmesi için, iyi

bilgisayar kullanabilen ve Kurumun işlem ve işleri hakkında bilgiye sahip nitelikli personel

849 Sözer, Organizasyonu, s.88-90; Sözer, Genel Sağlık Sigortası, s.145; Sözer, 102 Sayılı, s.153; Sözer,

Sağlıkta Dönüşüm, s.54. 850 Bayazıt, Sancar, Sosyal Güvenlik Kurumu’nun Yapısı ve İşleyişinde Yeni Dönem, MESS Mercek, Özel

Sayı, Temmuz 2006, s.83; Arıcı, İşleyiş Esasları, s.38.

215

kadrosunun yetiştirilmesi gerekmektedir. Geçiş dönemi olarak kabul edilen üç yıl gibi bir süre

içinde bu personel kadrosunun yetiştirilmesi kolay olmayacaktır851.

Personel konusunda sıkıntı oluşturabilecek hususların başında personelin statüsü gelir.

Geçmişte SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı ile ilgili eleştiriler yapılırken, bu kurumların

personelinin memur olduğu, dolayısıyla Türkiye’de kamu personelinin bütün hastalıklarının

burada da söz konusu olduğu söylenmiştir. Yeni kurulan Kurumda da personel, statü itibari ile

“memur” olarak devam edecek; hem de çok ciddi anlamda teşviklerle donatılmış bir memur

kadrosu olacak. Belli yönetim kadrolarının dışındakilerin tamamı işçi statüsünde olsaydı ve

her türlü personel politikasının modern bir işletmenin gerektirdiği şekilde yönetim

kullanabilseydi Kurum personelinin performans değerlendirmesi yapılarak daha verimli

çalışması sağlanabilirdi852.

V- İDARİ YAPININ DEĞERLENDİRİLMESİ

İdari yapının tek bir çatı853 altında yapılandırılması kendiliğinden olumlu sonuçlar

doğurmaz. Kurumsal yapılanmanın ön şartları özerklik, uzmanlık, finansal yeterlilik, örgütsel

kapasite ve gelişmedir. Tek çatı altında toplanmış sistem bu özellikleri taşımıyorsa

kendisinden beklenenleri yerine getiremeyecektir854.

SGK, sosyal güvenlik alanında tek çatının gerçekleştirildiği bir reform projesi olarak

planlanmış ve bu ad altında da kanunlaştırılmıştır. Gerçekten de primli ve primsiz sisteme dair

birtakım yükümlülükleri yerine getirmek için kurulan Kurumun, Sosyal Güvenlik Kurumu

adını alması doğaldır. Ancak SGK dikkatli bir şekilde incelendiği takdirde ise bu Kurumun

sosyal güvenlik alanında arzulanan tek çatıyı gerçekleştiremediği anlaşılacaktır. Tek çatı

sosyal sigorta kurumları bakımından gerçekleştirilmiştir. Ancak primsiz sistemdeki

851 Arıcı, İşleyiş Esasları, s.36. 852 Arıcı, Kadir, Sosyal Güvenlikte Yeni Dönem, Sosyal Güvenlikte Yeni Dönem ve İşveren Yükümlülükleri

Semineri 14 Aralık 2006 İstanbul, TİSK Yayın No:280, Ankara 2007, s.34-35; Arıcı, İşleyiş Esasları, s.39. 853 Güzel’e göre, tek çatı modeli, sosyal sigorta tekniğine dayanan bir sosyal güvenlik sisteminin (Bismarck

Modeli) temel ilkelerine de aykırı düşer. Çalışanların farklı statülere sahip olmaları, prime dayalı finansman esasının belirlediği nimet–külfet ilkesi, mevzuat hükümlerinde ve sigorta yardımlarında, dolayısıyla kurumsal yapıda farklılığı kaçınılmaz kılar. Bkz. Güzel, Sosyal Güvenlik, s.7; Sözer’e göre ise, sağlık ve emeklilik ayrıca sosyal yardım ve hizmetler için birer genel müdürlük oluşturup tümünün yeni oluşturulan Sosyal Güvenlik Kurumu içine alınması ihtilalin temelidir. Böylece ülkede çalışan, çalışmayan, varsıl, yoksul tüm nüfus için tek bir makam kurulmaktadır. Çalışanların çalışma hayatından doğan tehlikeleri için sosyal sigorta, tüm nüfusun sağlık sorunları için genel sağlık sigortası, sosyal yardım ve hizmetler için ise devletçe bakım uygulaması ön plana çıkmıştır. Tek bir kurumun, farklı teknikleri gerektiren, farklı hizmetler için ve tüm nüfus bakımından sorumlu olması dev bir bürokratik aygıt yaratmak demektir. Düşünülen yapı hantal olup mevcudu dahi aratacak sorunlara sebep olması kaçınılmazdır. Ayrıca yeni kurulan sosyal güvenlik kurumunun da özerk olmaması siyasi müdahaleden kaynaklanan klasik sorunların devam edeceğinin göstergesidir. Bkz. Sözer, Organizasyonu, s.93.

854 Kapar, s.49.

216

dağınıklığa dokunulmamış dahası buna bir genel müdürlük ilavesi yapılmak suretiyle bu

alandaki görevli teşkilat sayısı artırılmıştır855.

Yeniden yapılanmanın sosyolojik ve yerindelik değerlendirmelerinin dışında hukuki

açıdan da değerlendirilmesi gerekir. Yönetim kurulunun oluşum şekli ülkemizin imzaladığı

102 sayılı ILO sözleşmesinin 6. maddesine aykırıdır. Anayasa üstünde değer taşıyan ve iç

hukuka dahil edilmiş bulunan söz konusu sözleşmenin ihlali ILO tarafından ülkemizin

sorgulanması sonucunu doğurabilecektir. Kurumun denetim için özel sektörden hizmet satın

alabilme yetkisi de AY.56’ya aykırı olduğu gibi, yine 102 sayılı Sözleşmenin 6. maddesine

uymamaktadır. Şu an bünyesinde bulunan sandıklarla birlikte 27.318 kişiyi istihdam etmekte

olan Kurum’un personel rejiminin düzenlenmesinin yönetmeliklere bırakılmasının (5502

sK.4) da hukuki olduğu söylenemez856.

Kurumun özerk bir yapılanmaya kavuşması için, üst düzey yöneticilerin genel kurul

tarafından seçimle işbaşına gelmesi, yönetim kurulunda kamu kesiminin belirleyici olmasına

son verilmesi ve genel kurulda fonksiyon değişikliğine gidilerek, kurulun en üst düzeyde

denetim ve karar organı haline dönüştürülmesi gereklidir857. Bunun yanında siyasi iradenin

populist bir anlayışla sosyal güvenliğe müdahale etme olasılığı dikkate alınarak Sosyal

Güvenlik Kurumu, hiçbir bakanlığın vesayetinde olmayacak şekilde benzer üst kurul ve bazı

kurumlarda olduğu gibi tamamen özerk bir kurum halinde yapılandırılmalıdır858.

Teşkilatlanmadaki olumsuzluklara rağmen, yeni düzenlemelerin olumlu neticeler

vermesi, Kurumda çalışacak olan görevliler, işverenler ile Kurumdan yararlanacak olanların

üzerlerine düşen görevleri en iyi şekilde yapmalarına bağlıdır859.

§ 5. SAĞLIK HİZMETLERİNDEN YARARLANMA ŞARTLARI

I- GENEL OLARAK

5510 sayılı Kanun kapsamında genel sağlık sigortasından sağlanacak sağlık

hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanmak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü

855 Arıcı, İşleyiş Esasları, s.36; Aktay, Nizamettin, Sosyal Yardımlar ve Primsiz Ödemeler Kanunu Tasarısı

(Taslağı) Üzerine Görüşler, MESS Mercek, Özel Sayı, Temmuz 2006, s.153-154; Sosyal güvenlik reformu ile tek çatı sağlanmaya çalışılırken, sonuçta, sosyal yardım ve hizmetlerle ilgili kurumlar çoğaltıldı. Kanundan önce, sosyal yardım ve hizmet kurumları Başbakanlıkta iki tane devlet bakanlığına bağlı şekilde faaliyet gösteriyordu. Kurulan primsiz ödemeler genel müdürlüğü de çalışma ve sosyal güvenlik bakanlığına bağlı olacaktır. Böylece bu alanda üç başlılık meydana gelecek ve yaşanan sıkıntılar sürecektir. Halbuki, Primsiz Ödemeler Genel Müdürlüğü’nün adı “Sosyal Yardım ve Hizmet Genel Müdürlüğü” olsaydı ve bu alandaki tüm kuruluşlar söz konusu genel müdürlüğe bağlansaydı daha yerinde olurdu. Bkz. Arıcı, İşleyiş Esasları, s.37.

856 Sözer, Organizasyonu, s.94; Sözer, 102 Sayılı, s.152-153. 857 Makas, Örgütlenme Modeli, s.65. 858 Oğuz, Sadık, Sosyal Güvenlik Reformu, TİSK İşveren, C.46, S.1, Ekim 2007, s.25. 859 Bayazıt, s.83.

217

olduğu kişiler için bir hak, Kurum için ise bu hizmet ve hakların finansmanını sağlamak bir

yükümlülüktür. Sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan genel sağlık sigortalısı ile bakmakla

yükümlü olduğu kişiler yararlandırılır. Kapsamdaki kişilere sağlanacak sağlık hizmetleri ve

diğer haklar ile kişilerden alınan primlerin tutarı arasında ilişki kurulamaz (m.62)860. Kanunda

aranan şartları taşıyan herkes sağlık hizmetlerinden ihtiyacı kadar yararlanacaktır. Verilen

hizmetin kalitesi ve süresi kişinin statüsüne ve kendisi adına ödenen primin miktarına bağlı

değildir.

Genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmetlerinden yararlanmak için bekleme

süresi ve prim ödeme, kimlik belgesinin gösterilmesi ve katılım payı ödenmesi gerektiği

öngörülmüştür.

102 Sayılı Sözleşmeye göre de suistimali önlemek üzere sağlık edimleri asgari bir staj

süresini tamamlama şartına bağlanabilir (m.11). Ayrıca katılım payına ilişkin meblağ ilgiliye

ağır bir yük teşkil etmeyecek şekilde saptanmalıdır (m.10/2).

II- BEKLEME SÜRESİ VE PRİM ÖDEME

Kural olarak, genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmetinden yararlanmak için

(kendilerine gelir ve aylık bağlanmış olanlar hariç), “genel sağlık sigortalısı ve bakmakla

yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl

içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olması” gerekir

(m.67/I-a).

Kanunun düzenlemesinden sağlık hizmetinden yararlanmak için başvurudan önceki bir

yıl içinde 30 günlük prim koşulunun arandığı açıktır. Ancak Kanun bunu anlatmak için “son

bir yıl içinde” ifadesini kullanmıştır. Başvurudan önceki bir yıl dendikten sonra tekrar “son”

kelimesini kullanmak anlamsızdır. Dolayısıyla burada “son” sözcüğünün ifadeye herhangi bir

katkısı bulunmamaktadır. Yine prim koşulunu yerine getirecek olanlar belirtilirken “genel

sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler” denmiştir. Prim ödemekle yükümlü

olan sadece genel sağlık sigortalısıdır. Bakmakla yükümlü olduğu kişiler zaten sigortalı

üzerinden sağlık yardımı almaktadır. Kanun koyucunun kastının da aynı olduğunu düşünsek

dahi maddenin lafzından hem sigortalı, hem de bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ayrı ayrı

860 Kanunun 62. maddesindeki düzenlemeyle, Anayasa’nın 56. maddesinde yer alan sağlık hakkı, tam olarak

yerini bulmakta, ödenen primle, alınan hizmet arasında ilişki kurulamayacağı kanuni dille ifade edilmektedir. Bkz. Dalbay, Özkan, Sosyal Sigortalar Kurumu’na (SSK) Tabi Çalışanlar Açısından Yeni Sosyal Güvenlik Sisteminin Değerlendirilmesi, MESS Mercek, Özel Sayı, Temmuz 2006, s.62.

218

bu şartı yerine getirmesi gibi bir sonuç çıkmaktadır ki bu da yanlış anlamalara yol açabilecek

niteliktedir861.

Kanunun 67. maddesinde temel kuralın yanında prim ödeme yükümlülüğü

aranmayacak kişi ve durumlar da belirtilmiştir. Buna göre, a) 18 yaşından küçük olan kişiler,

b) Tıbbi açıdan başkasının bakımına muhtaç durumda olanlar, c) Durumu acil olanlar, d) İş

kazası ve meslek hastalığı nedeniyle sağlık yardımı isteyenler, d) Bildirimi zorunlu bulaşıcı

hastalıklara yakalanmış olanlar862, e) Koruyucu sağlık hizmetlerinden yararlanacak olanlar, f)

Analık halinde sağlık hizmeti alacak olanlar, g) Doğal afet ve savaş hallerinde sağlık hizmeti

alacak olanlar, h) Grev ve lokavt hallerinde sağlık yardımı alacak olanlar Kanundaki 30 gün

genel sağlık sigortası primi ödeme koşulundan muaftır (m.67/I).

Yukarıda sayılan istisnalar dışında genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü

olduğu kişilerin sağlanan yardımlardan yararlanabilmeleri için sigortalının, sağlık hizmet

sunucusuna başvurudan önceki bir yıl içinde 30 gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının

bulunması yeterlidir. Bunun dışında Kuruma prim borcu olmama gibi bir şart

aranmamaktadır. Ancak, Kanunun 67/I-b hükmünde, belirtilen bazı sigortalı grupları için

prim borcu olmama şartı da aranmaktadır. Buna göre, a) Köy ve mahalle muhtarları ile

bağımsız çalışanlar, b) İsteğe bağlı sigortalılar, c) Oturma izni almış yabancı ülke

vatandaşlarından, yabancı bir ülke mevzuatına göre sigortalı olmayanlar, d) Genel sağlık

sigortası kapsamında sayılmamakla birlikte başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma

hakkı olmayan vatandaşların sağlık yardımlarından yararlanmaları, hem 30 günlük prim

ödeme hem de kısa vadeli, uzun vadeli ve genel sağlık sigortası prim borcu bulunmama

şartına bağlıdır.

Kanunda bazı sigortalı grupları için prim “borcu olmama” şartının getirilmesi ile

sigortalılar arasında haksız bir farklılık oluşturulmuştur863. Bunun yanında, belirli bir bekleme

süresinin öngörülüp arkasından çok sayıda istisna getirilmesi de genel sağlık sigortası sistemi

861 Aynı yönde bkz. Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.152; Sözer’e göre sosyal sigortalarda bağlı sigortalılar

prim mükellefi değil iken Kanunda bakmakla yükümlü olunan kişilere prim mükellefiyeti ve ayrıca bir de staj süresi getirilmiştir. “… genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olması, …” ibaresi bu sonucu doğurmaktadır. Aktarılan cümledeki “ve” bağlacı sigortalı dışında bakmakla yükümlü olunan kişinin de prim ödeme mükellefi olduğu hususunu ortaya koymaktadır (m.67/I). Bkz. Sözer, Sağlıkta Dönüşüm, s.50.

862 Kanunda (m.67) konuyla ilgili ayrıntıların yönetmelikle düzenleneceği ifade edilmiştir. Ancak bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar hakkında bilgi için bkz. Bulaşıcı ve Salgın Hastalık Çıktığında Alınacak Tedbirlere Uyulmaması Halinde Uygulanacak Ceza Yönetmeliği, RG., 13.6.1973, 14563.

863 Okur, Sosyal Güvenlik Reformu, s.1297; Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.153.

219

içinde bekleme süresinin sağlık yardımlarına hak kazanma açısından yerinde olmadığının

göstergesidir864.

5510 sayılı Kanunda değişiklik öngören taslağa (m.67/b, c) göre ise, 5510 sayılı

Kanunda prim borcu olmama şartı aranan kişi grupları arasında ayırım yapılmış ve Kanuna

göre farklı bir düzenleme öngörülmüştür. Buna göre, köy - mahalle muhtarları ile bağımsız

çalışanlar ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu

tarihte 30 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması şartı aranmış;

isteğe bağlı sigortalılar, oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından, yabancı bir ülke

mevzuatına göre sigortalı olmayanlar ile Kanundaki diğer hükümler kapsamında genel sağlık

sigortası kapsamında sayılmamakla birlikte başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma

hakkı olmayan vatandaşların ise, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte prim ve prime

ilişkin her türlü borcunun bulunmaması şartı aranmıştır. Bununla birlikte, askerlik vazifesi

nedeniyle genel sağlık sigortası kapsamından çıkan kişilerin bakmakla yükümlü olduğu kişiler

genel sağlık sigortalısı olduğu takdirde 30 günlük prim ödeme gün sayısının aranmayacağı

hususu da hükme eklenmiştir.

III- KİMLİK BELGESİNİN GÖSTERİLMESİ

Genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık

hizmetlerinden ve diğer yardımlardan yararlanabilmeleri için, sağlık hizmet sunucularına

kimlik göstermeleri gerekmektedir. Kanunda (m.67/II) kimlik bildiriminde kullanılacak

belgeler sınırlı biçimde sayılmıştır. Dolayısıyla sayılanlar dışında başka bir belge kabul

edilmeyecektir. Buna göre kimlik bildirimi, nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı,

pasaport ve Kurum tarafından verilen resimli sağlık kartı ile yapılabilecektir.

Sağlık birimlerine başvuru anında istenecek olan kimlik bildirimi, acil hallerde, acil

halin sona ermesinden sonra da yerine getirilebilecektir (m.67/II).

IV- KATILIM PAYI ÖDENMESİ

Kanunun sağlık hizmetlerinden yararlanma şartları başlıklı 67. maddesinde katılım

payı865 düzenlenmemiştir. Kanunun 68 ve 69. maddelerinde düzenlenen katılım payı diğer

şartlardan farklı olarak hizmet alımı için başvururken değil, hizmet gerçekleştikten sonra

yerine getirilecek bir yükümlülüktür.

Sağlık hizmetlerinden yararlananların ödemekle yükümlü oldukları katılım payları,

özel sigorta şirketleri tarafından teminat veya ödeme konusu yapılamaz (m.98/II). Kanundaki

864 Sözer, Sağlıkta Dönüşüm, s.53. 865 5510 sayılı Kanunda (m.3/26) katılım payı, sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için, genel sağlık

sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenecek tutar olarak tanımlanmıştır.

220

bu düzenleme karşısında özel sağlık sigortası kapsamına alınabilecek kısıtlı bir alan

kalmaktadır. Buna göre özel sağlık sigortası yaptırılabilecek durumlar şunlardır866: a)

Otelcilik hizmetleri farkları, b) Öğretim üyesi, servis şefi veya Kurum ile sözleşme yapmayan

doktor ve sağlık birimlerinin fiyat farkları, c) Kullanılan malzemede, ameliyat tekniklerinde

tanımlanmış standardın dışındaki talepler, d) Kurum tarafından açıklanacak negatif listedeki

ilaçlar, e) Sevk zincirine uyulmaması durumları.

866 Zakaryan, Kaspar, Genel Sağlık Sigortası Yasa Taslağına Özel Sağlık Sigortaları Açısından Bir Bakış,

Toprak İşveren, Mart 2005, s.16; Dayanıklı’ya göre, Genel Sağlık Sigortası dışında kalan hizmetlerin kapsanması için kurulacak sosyal sağlık sigortacılığı sisteminin sağlık sigortacılığı alanında dünyada uygulanan yöntemlerden birisi olarak bilinen “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” ile desteklenmesi, hem finansmanının sürdürülebilirliğine olumlu katkılar sağlayabilecek, hem de bireylerin “tek tip” yerine farklı seçeneklerle sağlık hizmeti alabilmesi mümkün olacaktır. Bu bağlamda, finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin düzenlendiği 5510 sayılı Kanunun 63. maddesine, “Kurumca sağlanacak sağlık hizmetleri dışında ek hizmet almak isteyenler, kendileri veya bakmakla yükümlü oldukları kişiler için, özel sigorta şirketlerine prim ödemek suretiyle, tamamlayıcı sağlık sigortası alabilirler” ifadesinin eklenmesi yararlı olacaktır. Bkz. Dayanıklı, Murat, Sosyal Güvenlik Reformu Çerçevesinde Genel Sağlık Sigortası Düzenlemesi, TİSK İşveren, C.44, S.8, Mayıs 2006, s.40.

221

1) Katılım Payı Ödenecek Durumlar867’868

Kanunun 68. maddesinde katılım payı dört ayrı durumda öngörülmüştür. Katılım

paylarının hesaplanmasında da durumlara göre farklılıklara gidilmiştir.

a) Ayakta Tedavide Hekim Ve Diş Hekimi Muayenesi

Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi için katılım payı 2 YTL olarak

ugulanacaktır. Söz konusu sağlık hizmetleri için belirlenen katılım payı tutarı, Vergi Usul

Kanunu869 uyarınca belirlenen yeniden değerleme oranı kadar her yıl artırılır. Kurum,

belirlenen katılım payını, birinci basamak sağlık hizmet sunucularında yapılan muayenelerde

almamaya ya da daha düşük tutarlarda belirlemeye yetkilidir870. Sevk zincirine uyulmadan

yapılacak başvurularda muayene ücreti %50 artırılarak871 uygulanır (m.68).

867 Kanunun 68. maddesinde düzenlenen katılım payına ilişkin hüküm, memur ve diğer kamu görevlileri

yönünden Anayasa’ya aykırı görülerek iptal edilmiş, diğer kişi grupları yönünden ise Anayasa’ya aykırılık görülmemiştir. Anayasa Mahkemesinin kararına göre: Dava dilekçesinde, 68. maddede düzenlenen katılım paylarının, Anayasa’nın 73. maddesinde belirtilen vergi, resim, harç benzeri mali yükümlülüklerden olduğu, Anayasa’nın Bakanlar Kurulunca kullanılmasına imkan tanıdığı bu yetkinin Kuruma verildiği, bu nedenlerle kuralın Anayasa’nın 2., 5., 11., 60. ve 73. maddelerine; ayrıca emekli ve malûllük, dul ve yetim aylığı alan sigortalılardan katılım payı alınmasının öngörmesi nedeniyle de Anayasa’nın 2., 5. ve 60. maddelerine aykırı olduğu ileri sürülmüştür.Kural, yukarıda genel açıklama bölümünde belirtildiği üzere, Yasa’nın 4. maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamına giren sigortalılar yönünden, Anayasa’nın 2., 10. ve 128. maddelerine aykırıdır, iptali gerekir. Yasa’nın 68. maddesinde katılım payı, hekim ve diş hekimi muayenesi için % 2, ortez, protez ve ayakta kullanılan ilaçlar için ise % 10 ilâ % 20 arasında Kurumca belirlenecek miktar olarak belirtilmiştir. Yasa’nın 3. maddesinin (26) numaralı bendinde; “Katılım payı:

Sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için, genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler

tarafından ödenecek tutarı ifade eder” şeklinde tanımlanmıştır. Buna göre, katılım payı, kişinin, ilaç, ayakta tedavi gibi sağlık yardımları için belli oranda giderlere katılmasıdır. Ücret, aidat, kesenek, harç, katılma payı, fon payı, katkı payı gibi adları ne olursa olsun parasal yükümlülük ya da ödemelerin Anayasa’nın 73. maddesi kapsamında mali yükümlülük sayılabilmesi için ödemenin kamu gideri niteliğinde ve kamu hizmeti karşılığı olması, tek taraflı irade ile alınması, kamu gücüne dayanması, zorunlu olması, ödenmemesi halinde hukuki yolla tahsili, devlet tüzel kişiliği, kamu tüzel kişiliği ya da kamu kurumu niteliğinde meslek kuruluşları tarafından tahsil edilmesi ve yasa ile konulması gerekir. Kuraldaki tutarın normalde kişilerin kendilerinin karşılaması gereken sağlık giderlerinin Devletçe karşılanması nedeniyle kendilerinden istenilen katkı payı olduğu ve bu yönüyle Anayasa’nın 73. maddesindeki vergi, resim ve harç benzeri mali yükümlülük niteliğinde olmadığı anlaşılmaktadır. Diğer taraftan, sağlık yardımları için sigortalıdan katkı payı alınabileceği uluslararası sözleşmelerde de öngörülmüştür. “Sosyal Güvenliğin

Asgari Normlarına İlişkin” Uluslararası Çalışma Örgütü’nün 102 sayılı Sözleşmesi’nin 10. maddesinde, sağlık yardımından faydalananlar veya bunların aile reislerinin, hastalık halinde yapılacak sağlık yardımı masraflarına iştirak ettirilebileceği belirtilmekte, bunun ilgiliye ağır bir yük getirmeyecek şekilde tespit edilmesi öngörülmektedir. Avrupa Konseyi çerçevesinde oluşturulan Avrupa Sosyal Güvenlik Sözleşmesine göre de, korunan kimselerin doğrudan katkıda bulunmaları olanaklıdır. Türkiye, belirtilen iki sözleşmeye de katılarak onaylamıştır. Açıklanan nedenlerle, dava konusu kural, genel sağlık sigortası kapsamındaki diğer sigortalılar yönünden Anayasa’nın 2., 5. ve 60. maddelerine aykırı değildir, iptal isteminin reddi gerekir. Bkz. AYM., 15.12.2006, E. 2006/111, K. 2006/112, RG., 30.12.2006, 26392 (5.Mük.).

868 Anayasa mahkemesinin kararından sonra hazırlanan değişiklik taslağı ile de hüküm, iptale ilişkin olmayan değişikliklerle yeniden düzenlenmiştir.

869 RG., 10.01.1961, 10705. 870 Değişiklik taslağı ile hükmün şu şekilde değiştirilmesi öngörülmüştür. Buna göre (m68/II), katılım payını;

birinci basamak hizmet sunucularında yapılan muayenelerinde almamaya ya da daha düşük tutarlarda belirlemeye veya tekrar birinci fıkranın (a) bendi için belirlenen tutara getirmeye, ikinci ve üçüncü basamak

222

b) Ortez, Protez, İyileştirme Araç Ve Gereçleri

Kanunun 68. maddesine göre, ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri için de

katılım payı öngörülmüştür. Burada Kurum, gereksiz kullanımı azaltma, sağlık hizmetlerinin

niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kişilerin prime esas kazançlarının, gelir

ve aylıklarının tutarı ve benzeri ölçütleri dikkate alarak 72. maddeye872 göre tespit edilen

tutarın % 10 ilâ % 20 oranları arasında olmak üzere katılım payını tespit eder.

Sevk zincirine uyulmadan yapılan başvurularda tespit edilen katılım payı %50

artırılarak ödenir (m.68/III). Bununla birlikte söz konusu sağlık yardımlarında genel sağlık

sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ödemekle yükümlü olduğu katılım payı,

hizmetin alındığı tarihteki asgari ücretin (brüt asgari ücret) %75’ini geçemez.

Ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri ile ilgili olarak tespit edilecek katılım

payında üst sınırın belirlenmiş olması yerinde bir düzenlemedir. Aksi halde %10-%20

arasında tespit edilecek tutar dahi çok yüksek rakamlara ulaşabilecek niteliktedir873.

c) Ayakta Tedavide Sağlanan İlaçlar

Katılım payı, ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için de, Kurum tarafından, gereksiz

kullanımı azaltma, sağlık hizmetlerinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması,

kişilerin prime esas kazançlarının, gelir ve aylıklarının tutarı ve benzeri ölçütler dikkate

alınarak % 10 ilâ % 20 oranları arasında olmak üzere belirlenir. Burada da sevk zincirine

uyulmadan sağlık hizmet sunucularına başvuru halinde katılım payı %50 artırılarak874

uygulanır.

Kanun ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için ödenecek katılım payında herhangi bir üst

sınır tespit etmemiştir. Bu durum sağlık hakkından yararlanmaya engel olabilecek nitelikte

olduğundan, ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için ödenecek katılım payına da asgari ücrete

oranlı olarak üst sınır getirilmesi yerinde olurdu875.

sağlık hizmet sunucularında yapılan muayenelerde ise önceki basamaklardan sevkli olarak başvurulup başvurulmadığı dikkate alınmak suretiyle yarısına kadar indirmeye veya beş katına kadar artırmaya, gerektiğinde bu tutarları kanuni tutarlarına getirmeye veya indirmeye Kurum yetkilidir.

871 Değişiklik taslağında (m.68), sevk zincirine uymama durumunda katılım payının artırılmasını öngören düzenlemenin kaldırılması öngörülmüştür.

872 Değişiklik taslağına göre katılım payı, 72. ve 73. maddeye göre tespit edilen sağlık hizmeti tutarlarına göre tespit edilir.

873 Aynı yönde bkz. Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.179. 874 Değişiklik taslağında (m.68), sevk zincirine uymama durumunda katılım payının artırılmasını öngören

düzenlemenin kaldırılması öngörülmüştür. 875 Aynı yönde bkz. Sözer, 102 Sayılı, s.159.

223

d) Yardımcı Üreme Yöntemi Uygulaması

Kanunun 68/V hükmüne göre, yardımcı üreme yöntemi tedavisinde katılım payı ilk

denemede %30, ikinci denemede %25 oranında uygulanır. Oldukça pahalı olan söz konusu

sağlık hizmetinde %30 ve %25 oranındaki katılım payı alınması sigortalıların çoğu için

ödenmesi zor bir miktar olacaktır. Ayrıca burada Kanunun açık hükmü gereğince ortez,

protez, iyileştirme araç ve gereçleri için uygulanan üst sınır da uygulanamayacaktır.

e) Yatan Hastaların Tedavi Bedelleri876

5510 sayılı Kanunda yatarak tedavilerde katılım payı alınıp alınmayacağı hususu açık

değildi. Çünkü hem katılım payı alınacak durumlar, hem de alınmayacak durumlar sayılırken

genel olarak yatarak tedaviden bahsedilmemişti877. Değişiklik taslağı ile yatan hastaların

tedavi bedelleri de katılım payı alınacak haller arasında sayılmıştır. Düzenlemeye (m.68/IV)

göre, yatan hastalara verilen sağlık hizmetleri için tedavi bedelinin %1’i oranında katılım payı

alınır. Söz konusu kişilerden ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri için de ayrıca katılım

payı tahsil edilir. Bu kapsamda ödenecek katılım payı tutarı, her bir yatarak tedavi için asgari

ücretin, bir takvim yılında ise asgari ücretin iki katını geçemez. Söz konusu düzenlemeyle,

sigortalıların, kendileri için yapılan harcamaları kontrol etmesi amaçlanmış olabilir.

Değişiklik taslağı ile getirilmesi öngörülen düzenlemeyle, her yatarak tedavide

(bakmakla yükümlü olunanlar da düşünüldüğünde) üst sınıra yaklaşılacaktır. Ayrıca bunun

yanında diğer sağlık hizmetleri (ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri) için de ayrıca

katılım payı alınacağı düşünüldüğünde, getirilmesi öngörülen hükmün çok ağır olduğu ve

sigortalılara büyük bir yük getireceği kanaatindeyiz.

f) Ortak Hükümler

Sağlanan sağlık hizmetleri sonucunda alınmış olan katılım paylarının bazı kişi

gruplarına iadesi öngörülmüştür. Kanunun 68/VI hükmüne göre, düşük gelir sahipleri,

vatansız ve sığınmacılar, 2022 sayılı Kanun878 gereğince kendilerine 65 yaş aylığı bağlananlar

ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler ödedikleri katılım paylarını 3294 sayılı Sosyal

Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanununa879 dayanarak geri alabileceklerdir. Kanunun

bu düzenlemesi katılım payının iade edilmesi açısından yerinde gibi görünse de yöntemin

yanlış olduğu açıktır. Çünkü, belirtilen kişi grupları zaten muhtaç ve sınırlı gelire sahip

876 Değişiklik taslağı ile (m.68) katılım payı alınacak haller arasına dahil edilmesi öngörülmüştür. 877 Sözer, Düzenlemeler, s.1184. 878 RG., 10.7.1976, 15642. 879 RG., 14.6.1986, 19134.

224

kişilerdir. Bunlar bazı durumlarda katılım payını ödeyememe endişesiyle sağlık

hizmetlerinden yararlanmayı geciktireceklerdir. Bu sonuç hem kişilerin sağlıklarını

kaybetmelerine yol açacak hem de hastalık ilerledikten sonra başvuru olacağı için Kurum

açısından gereksiz gider yapılmasına neden olacaktır.

İhtiyaç sahibi ve sınırlı gelire sahip kişilerden önce katılım payı alıp sonra bunu iade

etmek yerine, katılım payı ödemelerinin doğrudan 3294 sayılı Kanuna göre yapılması veya

söz konusu kişi gruplarını katılım payı alınmayacak kimseler içine dahil etmek daha yerinde

olurdu880.

Kanunda belirtilen kişi gruplarına yapılan katılım payı iadesinin yardımcı üreme

yöntemi uygulamasını kapsamadığı düşünülse de881, söz konusu hükümde (m.68/VI) herhangi

bir istisnaya yer verilmediğinden katılım payı alınması öngörülen tüm durumlarda şartları

taşıyan kişilere katılım payının iade edilmesi gerekir.

Kurum, katılım paylarını, gelir veya aylık alan kişilerin gelir veya aylıklarından,

çalışanların ücret veya maaşlarından mahsup edilmek suretiyle tahsile ve katılım paylarının

ödenme usûlünü belirlemeye yetkilidir. Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına, tahsil ettikleri

katılım payı düşüldükten sonra kalan tutar ödenir (m.68/VII).

2) Katılım Payı Alınmayacak Durumlar

Kanunun 68. maddesinde belirtilen ve katılım payı ödenmesi gereken hallere 69.

maddeyle istisnalar getirilmiştir. Kanun hükmüne göre, katılım payı alınmayacak sağlık

hizmetleri ve kişiler şunlardır:

a) Katılım payı alınmayacak sağlık hizmetleri: İş kazası ile meslek hastalığı halleri ile

askerî tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetleri, doğal afetler ve savaş hali882

nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri, aile hekimi muayeneleri ve kişiye yönelik koruyucu

sağlık hizmetleri, sağlık raporu883 ile belgelendirilmek şartıyla; Kurumca belirlenen kronik

hastalıklar, organ nakli, doku ve kök hücre nakli884, hayati önemdeki ortez, protez, iyileştirme

880 Aynı yönde bkz. Saraç Coşkun, “Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası”, “Primsiz Ödemeler” ve

“Sosyal Güvenlik Kurumu” Kanun Tasarılarına İlişkin Genel Bir Değerlendirme, Dokuz Eylül Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi, C.8, S.1, İzmir 2006, 336; Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.155; Sözer, Düzenlemeler, s.1184; Sözer, Sağlıkta Dönüşüm, s.53.

881 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.155. 882 7269 sayılı Umumi Hayata Müessir Afetler Dolayısıyla Alınacak Tedbirlerde Yapılacak Yardımlara Dair

Kanun, RG., 25.5.1959, 10213. 883 Kanunda yer alan “sağlık kurulu raporu" ibaresi, 9.5.2007 tarihli ve 5655 sayılı Kanunun 1. maddesiyle

"sağlık raporu" olarak değiştirilmiştir. 884 Değişiklik taslağı (m.69) ile katılım payı alınmayacak sağlık hizmetlerine doku ve kök hücre naklinin de

eklenmesi öngörülmüştür.

225

araç ve gereçlerini sağlama ve kontrol muayeneleri885 nedeniyle verilen sağlık hizmetlerinden

katılım payı alınmayacaktır.

b) Katılım payı alınmayacak kişiler: Şeref aylığı alanlar886 ile bunların eşleri887, vatani

hizmet aylığı alanlar888, nakdi tazminat ve aylık alanlar889, ücretsiz olarak koruma, bakım ve

rehabilitasyon hizmetlerinden yararlananlar890, harp malullüğü aylığı alanlar891, terörle

mücadele nedeniyle yardıma hak kazananlar892 katılım payı ödemeksizin sağlık

hizmetlerinden yararlanabileceklerdir.

Kanunda, katılım payı alınmayacak hallerin geniş kapsamlı düzenlenmesi yerinde

olmuştur. Bu sayede sosyal korumaya ihtiyacı olan kesim ve katkı payı alınmasının sosyal

devlet ilkesi ile bağdaşmayacağı düşünülen hallerde ilgililer katılım payı ödeme zorunluluğu

olmaksızın sağlık hizmetlerinden yararlanabileceklerdir.

885 Kurum yürütülen soruşturma kapsamıyla sınırlı olmak üzere; a) Sağlık hizmeti alan genel sağlık

sigortalısından veya bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerden, sağlık hizmetinin gerçekten alınıp alınmadığını, b) Sigortalının, isteğe bağlı sigortalının veya bunların hak sahiplerinin malûllük, iş göremezlik raporlarında belirtilen rahatsızlıklarının mevcut olup olmadığını, tespit amacıyla kontrol muayenesi ve tetkik yaptırılmasını talep edebilir. Malûllük aylığı veya sürekli iş göremezlik geliri bağlanmış sigortalılar, malûllük durumlarında artma veya başka birinin sürekli bakımına muhtaç olduğunu ileri sürerek aylık ve gelirlerinde değişiklik yapılmasını isteyebilecekleri gibi; Kurum da harp malûlleri ve vazife malûlleri hariç, malûllük aylığı veya sürekli iş göremezlik geliri bağlanmış sigortalılar ile aylık veya gelir bağlanan ve çalışma gücünün en az % 60'ını yitiren malûl çocukların kontrol muayenesine tâbi tutulmasını talep edebilir. Kurumca yaptırılan kontrol muayenesinde veya sigortalının isteği üzerine ya da işe alıştırma sonunda yapılan muayenesinde yeniden tespit edilecek malûllük durumuna göre, malûllük aylığı veya sürekli iş göremezlik geliri, yeni malûllük durumuna esas tutulan raporun tarihini takip eden ödeme dönemi başından başlanarak artırılır, azaltılır veya kesilir. Çalışma gücünün en az % 60'ını yitiren malûl çocuklara bağlanmış bulunan gelir ve aylıklar, kontrol muayenesi sonunda tespit edilecek malûllük durumuna göre, rapor tarihinden sonraki ödeme dönemi başından itibaren kesilir. Kurumun yazılı bildiriminde belirtilen tarihten sonraki ödeme dönemi başına kadar kabul edilebilir bir özürü olmadığı halde kontrol muayenesini yaptırmayan sigortalının malûllük aylığı veya sürekli iş göremezlik geliri ile çalışma gücünün en az % 60'ını yitiren malûl çocukların kendilerine bağlanmış olan gelir veya aylığı, kontrol muayenesi için belirtilen tarihten sonraki ödeme dönemi başından itibaren kesilir. Ancak, kontrol muayenesini Kurumun yazılı bildiriminde belirtilen tarihten başlayarak üç ay içinde yaptıran ve malûllük veya sürekli iş göremezlik halinin devam ettiği tespit edilen sigortalının veya aylık ya da gelir bağlanmış olan malûl çocuğun kesilen aylık veya geliri, kesildiği tarihten başlanarak yeniden bağlanır. Kontrol muayenesini Kurumun yazılı bildiriminde belirtilen tarihten üç ay geçtikten sonra yaptıran ve malûllük veya sürekli iş göremezlik halinin devam ettiği tespit edilen sigortalının malûllük aylığı veya yeni sürekli iş göremezlik derecesine göre hesaplanacak geliri, gelir veya aylık bağlanan çalışamayacak durumda malûl çocukların ise almakta oldukları gelir veya aylık, rapor tarihinden sonraki ay başından başlanarak yeniden bağlanır (m.94).

886 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun, RG., 24.2.1968, 12835.

887 Değişiklik taslağı (m.69) ile, şeref aylığı alan kişilerin eşlerinin de katılım payı alınmayacak kişiler arasına dahil edilmesi öngörülmüştür.

888 3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun, RG., 3.6.1986. 889 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun, RG., 6.11.1980, 17152. 890 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu, RG., 27.5.1983, 18059. 891 5434 sayılı T.C. Emekli Sandığı Kanunu, RG., 17.6.1949, 7235; Harp malullüğü aylığı, 5510 sayılı

Kanunda da (m.47) düzenlenmiştir. 892 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu, RG., 12.4.1991, 20843.

226

Genel sağlık sigortası çerçevesinde düzenlenmiş olan katılım payı uygulaması

açısından ILO kurallarına aykırılık söz konusu değildir.

§ 6. SAĞLANAN SAĞLIK HİZMETLERİ VE DİĞER HAKLAR

I- SAĞLIK HİZMETLERİ 1) Genel Sağlık Sigortası Kapsamında Yeralan Hizmetler

5510 sayılı Kanunun 63. maddesinde “genel sağlık sigortalısının ve bakmakla

yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıklarını

kazanmalarını; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen

sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya

azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri”


a) Koruyucu Sağlık Hizmetleri

Toplumun epidemiyolojik, demografik, ekonomik ve sosyo-kültürel yapısı

doğrultusunda sağlık önceliklerinin belirlenerek koruyucu ve sağlık düzeyini geliştirici yönde

yapılan, sağlığı toplumun gelişimi ve değişimi ile birlikte ele alan, hastalık olayının ortaya

çıkmasını önlemek ve telafisi güç, bazen de mümkün olmayan muhtemel kayıpları en aza

indirmeye yönelik olan faaliyetlere koruyucu sağlık hizmetleri denilmektedir893.

Koruyucu sağlık hizmetleri genel sağlık sigortası kapsamında verilen hizmetlerin en

önemlisidir denilebilir. Sigorta açısından önemli olan kişinin hastalığa yakalanmamasıdır.

Genel olarak kişilerin sağlıklı kalmalarına başka bir ifadeyle hastalanmaya engel olacak tüm

sağlık hizmetleri bu kapsamda değerlendirilebilir. Genel sağlık sigortasının temel hedefi de

zaten, hastalığa engel olacak koruyucu sağlık hizmetlerinin yaygınlaştırılmasıdır894.

Kanun koyucu da 5510 sayılı Kanunda “kişilerin hastalanmalarına bakılmaksızın,

kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri895 ile insan sağlığına zararlı madde bağımlılığını

önlemeye yönelik hizmetler” (m.63/a) şeklinde bir ifade kullanarak kapsama tam olarak hangi

893 Albay, s.11; Tözün/Yeğinboy/Taylan s.25; Batırel, s.172; Yıldırım, Sağlık Hizmetleri, s.12. 894 T.C. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı, Türkiye’de Yeni Bir Sosyal Güvenlik Sistemine Doğru,

Ankara 2006, s.23; 5510 sayılı Kanuna kadar ülkemizde koruyucu sağlık hizmetleri sosyal sigorta programları içinde değerlendirilmemiştir. Her ne kadar 506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu’nun 124. maddesi SSK’ya her türlü koruyucu hekimlik uygulaması bakımından gerekli tedbirleri alma yetkisi vermiş ise de, emredici bir hüküm olmaması nedeniyle somut bir uygulaması görülmemiştir. Kanun ile kişisel koruyucu sağlık hizmetleri kapsama alınmak suretiyle, öncelikle koruyucu sağlık hizmetlerine kaynak aktarılmakta ve bireylerin sağlıklı kalmasına ilişkin uygulamalar öncelikli hale getirilmektedir. Bkz. Çelik, GSS, s.162.

895 5510 sayılı Kanunun “Tanımlar” başlıklı 3. maddesinde, kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmeti, “kişilerin hastalıktan korunması veya sağlıklı olma halinin sürdürülmesi amacıyla, kişiye yönelik olarak finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerini ifade eder” şeklinde tanımlanmıştır.

227

hizmetlerin gireceğini Kurumun takdirine bırakmıştır896. Kanunda, madde bağımlılığını

önlemeye yönelik hizmetlerin içeriği tam bilinmemekle birlikte kapsam içinde yer alması

yerinde bir düzenlemedir.

Sosyal devlet olduğunu iddia eden ülkelerde, koruyucu sağlık hizmetlerinin genel

bütçeden aktarılan kaynakla finansmanının sağlanması en ideal yöntemdir. Sosyal Sigortalar

ve Genel Sağlık Sigortası Kanununda koruyucu sağlık hizmetleri diğer sağlık hizmetlerinde

olduğu gibi sigorta primleriyle finanse edilecek hizmetler arasındadır. Bu anlamda devlet,

kendine düşen bazı yükümlülüklerini sigortalıların üzerine yüklemiş durumdadır897.

b) Hastalık Halinde Sağlık Yardımı

Genel sağlık sigortasının temel amacı kişinin hastalanmasını engellemek ve bu yönde

hizmetler sunmak olsa da bireyler koruyucu sağlık hizmetlerine rağmen hastalanmışlarsa bu

durumda Kanunun 63/b hükmündeki sağlık yardımları devreye girer. Buna göre kapsama

giren ve hastalık halinde ayakta veya yatarak verilecek sağlık hizmetleri şunlardır: a) Hekim

tarafından yapılacak klinik muayene, b) Hekimin gerekli görmesi halinde teşhis için

laboratuar tetkik ve tahlilleri, c) Diğer tanı yöntemleri (röntgen, ultrason, tomografi gibi

tetkikler), d)Teşhise bağlı olarak gereken tıbbi müdahaleler ve tedavileri, e) Hasta takibi ve

rehabilitasyon hizmetleri, f) Organ, doku ve hücre nakli işlemleri, g) Hücre tedavisi, h) Hekim

kararıyla, sağlık meslek mensuplarınca yapılacak tıbbi bakım ve tedaviler.

c) Analık Halinde Sağlık Yardımı

aa) Genel Olarak

Analık898 halinden neyin anlaşılması gerektiği 5510 sayılı Kanunda şu şekilde ifade

edilmiştir: “Sigortalı kadının veya sigortalı erkeğin sigortalı olmayan eşinin gebeliğinin

başladığı tarihten itibaren doğumdan sonraki ilk sekiz haftalık, çoğul gebelik halinde ise ilk

on haftalık süreye kadar olan gebelik ve analık haliyle ilgili rahatsızlık ve özürlülük halleri

analık hali kabul edilir”(m.15/II)899.

896 Okur, Sosyal Güvenlik Reformu, s.1293; Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.140; Okur, Reform, s.24. 897 Arıcı, İşleyiş Esasları, s.37. 898 İnsan neslinin devamı çocuk sahibi olmaya bağlıdır. Analık, geçici olması ve tedavi gereği yönünden

hastalığa benzemektedir. Bu sebeple analık, kadının bünyesinde meydana gelen fizyolojik bir risktir. Analık ve analık sigortası hakkında ayrıntılı bilgi için bkz. Tulukçu, Binnur, İş ve Sosyal Güvenlik Hukukunda Gebe ve Anne İşçilerin Korunması, Ankara 2000, s.188 vd.

899 Değişiklik taslağında (m.15/II) ise analık hali daha isabetli bir şekilde düzenlenmiştir. Buna göre, sigortalı kadının veya sigortalı erkeğin sigortalı olmayan eşinin, kendi çalışmalarından dolayı gelir veya aylık alan

kadının ya da gelir veya aylık alan erkeğin sigortalı olmayan eşinin gebeliğinin başladığı tarihten itibaren doğumdan sonraki ilk sekiz haftalık, çoğul gebelik halinde ise ilk on haftalık süreye kadar olan gebelik ve analık haliyle ilgili rahatsızlık ve özürlülük halleri analık hali kabul edilir.

228

Genel sağlık sigortası tarafından kapsama alınan ve analık halinde finansmanı

sağlanacak sağlık hizmetleri Kanunun 63/c maddesinde şu şekilde düzenlenmiştir: Analık

sebebiyle ayakta veya yatarak; a) Hekim tarafından yapılacak muayene, b) Hekimin göreceği

lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, c) Doğum, d) Laboratuvar tetkik ve

tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, e) Konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale

ve tedaviler, f) Hasta takibi, g) Rahim tahliyesi, tıbbî sterilizasyon, h) Analık halinde acil

sağlık hizmetleri, ı) İlgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin

kararı üzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedaviler.

102 Sayılı Sözleşmede (m.47) analık halinde sunulacak hizmetler gebelik, doğum ve

bunların doğurduğu sonuçlar için belirlenmiştir. Türkiye, analık halinde yapılacak

yardımlarda kişi bakımından kapsama ilişkin 48. maddenin “c” bendini kabul ile istisna

uygulamasını tercih etmiştir. Söz konusu istisna, en 20 az kişi çalıştıran sınai işyerlerindeki

işçi ve hizmetlilerin %50’sinden az olmamak üzere işçi ve hizmetli kadınlar ile erkeklerin

karılarının analık sigortası kapsamına alınmasıyla ilgilidir. Durum bu şekilde olmakla birlikte

5510 sayılı Kanunun hükümlerine bakıldığında Türkiye’nin koyduğu çekincenin anlamı

kalmamıştır. Kanunda, hastalık ve analık durumlarında yapılacak yardımların kişi bakımından

kapsamı aynı hükümde (m.60) düzenlenmiştir. Buna göre de bağımlı veya bağımsız tüm

çalışanlar yanında, sosyal yardım, sosyal hizmet, sosyal tazmin kapsamında olan fertler ve

ayrıca diğer vatandaşlar da sigorta kapsamına alınmıştır. Dolayısıyla, Türkiye’nin 102 Sayılı

Sözleşmenin 3/b hükmüne uygun olarak bahsedilen istisnadan faydalanma hakkından

vazgeçtiğini bildirmesi gerekmektedir900.

102 Sayılı Sözleşme’de analık halinde sunulacak sağlık hizmetleri hem sağlık

yardımları başlıklı II. bölümde (m.10/b), hem de analık yardımları başlıklı VIII. bölümde

(m.49) paralel bir şekilde düzenlenmiştir. Buna göre analık halinde yapılacak sağlık

yardımları, gebelik, doğum ve bunlardan gelen hastalık ve arızalarda; doğumdan evvel,

doğum esnasında ve doğumdan sonra, bir hekim veya diplomalı bir ebe tarafından yapılacak

muayene ve tedaviler, lüzumu halinde hastaneye yatırma şeklinde ifade edilebilir. 5510 sayılı

Kanun (m.63/c) ve 102 Sayılı Sözleşmenin düzenlediği sağlık yardımlarının içeriğinin uygun

olduğu görülmektedir901.

900 Sözer, 102 Sayılı, s.160-161. 901 Sözer, 102 Sayılı, s.161-162.

229

bb) Yardımcı Üreme Teknikleri İle Çocuk Sahibi Olma

Genel sağlık sigortası kapsamında yukarıda sayılan sağlık hizmetleri yanında, normal

yollardan çocuk sahibi olamayanlar için bazı şartlarla yardımcı üreme teknikleri902 ile çocuk

sahibi olma imkanı da sağlanmıştır. Tasarının ilk halinde olmayan bu imkan, komisyon

çalışmaları sırasında Kanuna dahil edilmiştir903. Kanunun 63/e maddesindeki bu

düzenlemeden yararlanabilmek için öncelikli şart, evli olmakla birlikte çocuk sahibi olamayan

genel sağlık sigortalısı kadın veya genel sağlık sigortalısı erkeğin karısı olmaktır. Evli

olmayan ve genel sağlık sigortalısı olmayanların söz konusu düzenlemeden yararlanmaları

mümkün değildir. Bunun yanında aranan diğer şartlar şunlardır (m.63/e):

a) Tıbbi tedavilere rağmen normal tıbbi yöntemlerle çocuk sahibi olunamaması: Bu

şart ile yardımcı üreme yöntemi dışında, tıbbi tedavi olmadan veya bu yollar denenmeden

Kanundaki imkandan yararlanılması engellenmek istenmiştir. Söz konusu şartın yerinde

olduğu kanaatindeyiz.

b) Yardımcı üreme yöntemleri ile çocuk sahibi olunabileceğinin Kanunla

yetkilendirilmiş sağlık hizmeti sunulan sağlık Kurumları tarafından tıp açısından mümkün

görülmesi: Sağlık Kurumları tarafından yardımcı üreme yöntemleri kullanılsa bile çocuk

sahibi olmanın mümkün olmadığı tespit edilmişse boş yere denemelerin yapılması

engellenerek gereksiz masrafların önüne geçilmeye çalışılmıştır. Bu yönüyle düzenlemenin

yerinde olduğunu kanaatindeyiz.

c) Müstakbel annenin 23 yaşından büyük, 39 yaşından küçük olması: Kanunda sadece

kadınlar için bir yaş şartı getirilmiştir. Genel sağlık sigortalısı erkeğin, kendisi adına sigortalı

olmayan karısı için bu yola başvurulduğunda da sadece kadının yaşına bakılacaktır.

Burada getirilen yaş sınırlamasının gerekçesini anlamak zordur. Eğer tıbbi açıdan bir

sakıncası yoksa (ki bu rahatlıkla tespit edilebilir) yaş şartı aranmaksızın kişilerin bu

düzenlemeden yararlanabilmeleri gerekirdi. Mutlaka bir yaş sınırı getirilmek isteniyorsa da

burada alt sınır belirlemeksizin sadece üst sınır (39-40 gibi) belirlenmesi yerinde olurdu.

Çünkü Kanunda zaten “tedaviye rağmen normal tıbbi yöntemlerle çocuk sahibi olamamak”

şartı vardır. Dolayısıyla bu şartın yanında bir de yaşla ilgili alt sınırın getirilmesi anlamsızdır.

902 İstemesine rağmen çocuk sahibi olamayanlarda çeşitli yöntemler uygulanmaktadır. Yapılan tetkikler sonucu

belirlenen nedene yönelik çeşitli ilaç tedavileri ya da cerrahi tedavi yolu seçilebilmektedir. Bu girişimlerden sonuç alınamadığı takdirde, yardımcı üreme teknikleri olarak da bilinen tüp bebek, mikroenjeksiyon, veya TESE yöntemlerine başvurulmaktadır. Bkz. Kurt, Resul, Sosal Güvenlik Reformu Kanunlarının Çalışanlara Etkileri, MESS Mercek, Özel Sayı, Temmuz 2006, s.149.

903 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.141-142.

230

Okur’a göre de, burada yaşla ilgili sınırın niçin getirildiği anlaşılamamaktadır. Medeni

Kanunla (m.124) evlenme yaşı904 tespit edildiğine göre yardımcı üreme tekniklerinin

denenmesi için 23 yaşına kadar beklemenin nedenini anlamak zordur. Durum 23 yaşından

önce tıbbi açıdan saptanmışsa, bir an önce yardımcı üreme teknikleri kullanılarak çiftin çocuk

sahibi olmasını sağlamak mümkün iken onları yıllarca bekletmek bize pek de uygun

gelmemektedir. Ancak Kanundaki düzenlemeden yararlanabilmek için beş yıllık sigortalılığın

arandığı dikkate alındığında (18+5=23) bu yaş şartının ortaya çıktığı düşünülebilir905.

Beş yıllık sigortalılık sigortalı olma süresinin 23 yaş şartı için gerekçe olması sadece

genel sağlık sigortalısı kadın için düşünülebilir. Genel sağlık sigortalısı erkeğin karısı bu

imkandan yararlanmak istediğinde ise bu gerekçenin de geçerliliğini yitirdiği söylenebilir.

d) Son üç yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alınamamış olduğunun

Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından belgelenmesi:

Kanun maddesi ile kesin olarak üç yıllık bir tedavi süresinin öngörülmesi anlaşılması güç

düzenlemedir. Çünkü, genel sağlık sigortası kapsamında söz konusu imkandan

yararlanabilmek için Kanunda (m.63/e) aranan şartların bir arada bulunması gerekir ve bunun

için ilk şart “yapılan tıbbî tedavileri sonrasında normal tıbbî yöntemlerle çocuk sahibi

olamadığının” (veya olamayacağının) anlaşılmasıdır. Böyle bir şart mevcutken ayrıca üç

yıllık sonuçsuz kalmış tedavi dönemi öngörmek çok da yerinde değildir. Tedavi birkaç yıl

sürebileceği gibi, ilk incelemede çiftin özel durumu bunların normal yoldan çocuk sahibi

olamayacağını da gösterebilir. Bu özel durumlarda da ilgilileri üç yıl bekletmek

gereksizdir906.

e) Uygulamanın yapıldığı tıbbî merkezin Kurum ile sözleşme yapmış olması:

Kanundaki bu düzenlemeden, diğer şartları taşıdığı halde Kurum ile sözleşmesi olmayan bir

tıbbi merkezde yardımcı üreme teknikleri kullanılarak çiftin çocuk sahibi olması sağlanmışsa

bunun kapsam dışında kalacağı sonucu çıkmaktadır. Halbuki, kişiler Kanunda öngörülen

katılım payı ile ilgili düzenlemeleri907 göz önünde bulundurarak Kurum ile sözlemesi

904 Türk Medeni Kanununun 124. maddesine göre: “Erkek veya kadın onyedi yaşını doldurmadıkça evlenemez.

Ancak, hâkim olağanüstü durumlarda ve pek önemli bir sebeple onaltı yaşını doldurmuş olan erkek veya

kadının evlenmesine izin verebilir. Olanak bulundukça karardan önce ana ve baba veya vasi dinlenir”. 905 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.177. 906 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.177. 907 Kanunun 73. maddesine göre: “70 inci maddedeki hükümlere uyulmak şartıyla, sözleşmesiz sağlık hizmeti

sunucularından sağlık hizmeti almayı tercih eden genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu

kişilere, 72 nci madde gereği sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedellerin % 70'i fatura

karşılığı ödenir. 70 inci madde hükümlerine uymaksızın sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından sağlık

hizmeti almayı tercih eden genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere, 72 nci madde

gereği sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedellerin % 50'si fatura karşılığı ödenir.”

231

olmayan merkezlerden de hizmet alabilmelidirler. Diğer sağlık hizmetlerinin verilmesinde

sözleşmesiz sağlık kuruluşlarına gidilmesi engellenmemiş iken (katılım payı ile ilgili

caydırıcılık olmakla birlikte) burada sadece Kurumun sözleşme yaptığı tıbbi merkezlere gitme

zorunluluğunun olması hatalıdır. Burada da diğer sağlık hizmetlerinden yararlanmada olduğu

gibi kişiler Kanunda öngörülen katılım paylarını ödeyerek sözleşme yapılmayan merkezlere

de gidebilmeliydiler908.

f) En az beş yıldır genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olup,

900 gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının olması: Diğer sağlık hizmetlerine kıyasla

pahalı bir tedavi olarak görülen söz konusu hizmet için beş yıllık sigortalılık ve 900 gün genel

sağlık sigortalısı olmak gibi ağır bir şart getirilmiştir. Burada genel sağlık sigortalısının en az

beş yıl sigortalılığının bulunması gerekir. Başka bir ifade ile kişinin 900 günden daha fazla

genel sağlık sigortası prim gün sayısı bulunsa bile beş yıllık sigortalılığı yoksa Kanunun bu

düzenlemesinden yararlanamaz.

Kanunun sağladığı bu imkandan yararlanabilmek için şartların birlikte gerçekleşmesi

gerekir. Ayrıca, bu yardım en fazla iki deneme ile sınırlı olmak üzere kullanılabilecektir.

Kanunda (m.63/e) en fazla iki denemeye izin verilmesi durumu, söz konusu tedavinin pahalı

bir yöntem olması nedeniyle kötüye kullanılma ihtimali nedeniyle aktüaryal dengelerin

gözetildiği şeklinde açıklanabilir. Ancak tıbbi açıdan daha sonraki denemelerde başarılı olma

ihtimali güçlü ise, denemeyi iki ile sınırlandırmak doğru olmayacaktır. Bu konuyu

düzenlerken Kanuna belli bir deneme sayısı koymak yerine konuyu Kurum Sağlık

Kurulu’nun (m.3/20) takdirine bırakmak çok daha yerinde olurdu909. Böylece Kanunun

verdiği imkanın kötüye kullanılmasının da önüne geçilir ve Kurumun gereksiz harcama

yapması engellenebilir.

Yardımcı üreme teknikleri ile çocuk sahibi olma yolunun genel sağlık sigortası

kapsamına alınması isabetli bir düzenleme olmakla birlikte yararlanma şartlarının ağırlığı ve

sınırlamalarının fazlalığı açısından eleştirilebilir910.

d) İş Kazası Ve Meslek Hastalığı Halinde Sağlık Yardımı

Kanunun 63. maddesinde genel sağlık sigortası kapsamında yer alan sağlık hizmetleri

düzenlenirken iş kazası ve meslek hastalığı halinde sunulan sağlık hizmetleri ayrıca

908 Değişiklik taslağı (m.73/VI) ile acil haller dışında Kurum ile sözleşme yapmayan sağlık kuruluşlarında

hizmet alınması halinde finansmanının karşılanmayacağı öngörüldüğünden eleştirilerimiz bu yönüyle geçerliliğini yitirmektedir.

909 Aynı yönde bkz. Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.177. 910 Aynı yönde bkz. Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.142.

232

sayılmamış, hastalık halinde verilen sağlık hizmetlerine atıfta bulunulmuştur. Dolayısıyla iş

kazası ve meslek hastalığı risklerinden birine muhatap olan kişi, hekim tarafından ayakta veya

yatarak tedavi edilebilmekte ve hastalık halindeki diğer sağlık yardımlarına hak

kazanabilmektedir. Yine bu kapsamda verilen hizmete diş tedavisi ve malzeme giderleri de

dahildir911.

e) Ağız ve Diş Tedavisi

Ağız ve diş tedavisine ilişkin olarak genel sağlık sigortası kapsamında yer alan sağlık

hizmetleri Kanunun 63/d hükmünde ifade edilmiştir. Buna göre kapsama giren ve ayakta veya

yatarak verilen hizmetler şunlardır: a) Ağız ve diş muayenesi, b) Diş hekiminin göreceği

lüzum üzerine ağız ve diş hastalıklarının teşhisi için gereken klinik muayeneler, laboratuvar

tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, c) Konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî

müdahale ve tedaviler, d) Diş çekimi, e) Konservatif diş tedavisi ve kanal tedavisi, f) Hasta

takibi, g) Travmaya ve onkolojik tedaviye bağlı protez uygulamaları, h) Ağız ve diş

hastalıkları ile ilgili acil sağlık hizmetleri, ı) 18 yaşını doldurmamış kişilerin ortodontik diş

tedavileri912, i) 18 yaşını doldurmamış veya 45 yaşından gün almış kişilerin diş protezlerinin

72. maddeye göre913 belirlenen tutarının % 50'si914.

911 Sözer, 102 Sayılı, s.165; Sözer, Sağlıkta Dönüşüm, s.50. 912 Değişiklik taslağı (m.63/d) ile söz konusu tedavilerin Kanunun 72 ve 73. maddesine göre belirlenen

tutarının Kurum tarafından karşılanacağı öngörülmüştür. 913 Değişiklik taslağı ile hükme, 72. maddenin yanında 73. maddenin de eklenmesi öngörülmüştür (72 ve 73.

maddeye göre şeklinde). 914 5510 sayılı Kanunun 63. maddesinin “b” bendinin “…18 yaşını doldurmamış veya 45 yaşından gün almış

kişilerin …” bölümü ile “… nın %50’si” bölümü Anayasa Mahkemesi tarafından sadece memur ve diğer kamu görevlileri (m.4/c) yönünden iptal edilmiştir. Anayasa Mahkemesine göre: Dava dilekçelerinde, 5510 sayılı Yasa’nın 63. maddesinin birinci fıkrasının (d) bendindeki, 18 yaşını doldurmayanlar ile 45 yaş ve üzerindeki kişilerin diş protez giderlerinin yarısının Kurumca ödeneceğine ilişkin düzenlemeyle diş protez giderlerinde yaşa bağlı sınırlama getirildiği ve 18-45 yaş arasındaki kişilerin diş protez giderlerinin de Kurumca karşılanmayacağı, Sosyal Güvenlik Kurumu kapsamı içinde, aynı sosyal risklere karşı asgari ölçülerde güvence altında bulunan ve aynı kurallara bağlı olan sigortalıların, aynı hukuki statü içinde özdeş halde bulunan kişiler olduğu, aynı durumda bulunan kişilerin yasanın öngördüğü haklardan aynı esaslara göre yararlandırılmalarının eşitlik ilkesinin gereği olduğu, bireyin yaşamının dönemleri arasında farklı uygulama öngören kuralın Anayasa’nın 2., 5., 10., 56. ve 60. maddelerine aykırı olduğu ileri sürülmüştür. Yasa’nın 63. maddesinde, genel sağlık sigortalıları ile bakmakla yükümlü oldukları kişilerin, giderleri Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanacak sağlık hizmetleri düzenlenmektedir. Maddenin (d) bendinin iptali istenilen bölümünde ise, 18 yaşını doldurmayanlar ile 45 yaş ve üzerindeki kişilerin diş protez giderlerinin 72. maddeye göre belirlenen tutarının % 50’sinin Kurum tarafından karşılanacağı belirtilerek diş protez giderlerinde yaşa bağlı sınırlama getirilmiştir. Kural, yukarıda genel açıklama bölümünde belirtildiği üzere, Yasa’nın 4. maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamına giren sigortalılar yönünden, Anayasa’nın 2., 10. ve 128. maddelerine aykırıdır, iptali gerekir. Yasa’nın 4. maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamı dışında kalan genel sağlık sigortası kapsamındakiler yönünden ise: Anayasa’nın 56. maddesinin üçüncü fıkrasında Devletin herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamakla yükümlü olduğu, son fıkrasında da sağlık hizmetlerinin yaygın bir şekilde yerine getirilmesi için kanunla genel sağlık sigortası kurulabileceği öngörülmektedir. Ancak bu maddede Devlete verilen görevin Anayasa’nın 65. maddesinde belirtilen mali kaynakların yeterliliği ölçüsü ile sınırlı olduğu kuşkusuzdur. 5510 sayılı Yasa ile kurulan genel sağlık sigortası, sosyal sigortacılık ilkelerine dayalı olarak, alınan primler ile sağlık hizmetleri

233

Ortodontik diş tedavilerinin sadece 18 yaşından küçükler için kapsama alınması, 18

yaşını doldurmuş ve 45 yaşından gün almamış kişilerin diş protezi ile ilgili hizmetler

açısından kapsam dışına çıkarılması, yine protezle ilgili tedavide kapsamda olanlar için

öngörülen katılım payının çok yüksek olması düzenlemenin eksik yönleridir.

Diğer sağlık yardımlarında ve ağız ve diş tedavi yardımlarının büyük bir kısmında

öngörülmeyen sınırlamalar ve kısıtlamalar, ağız ve diş tedavisinin temel sağlık yardımları

olarak kabul edilebilecek ortodonti ve protez yardımları için getirilmiştir. Oldukça pahalı olan

bu sağlık yardımlarının kapsamını çok dar tutup masrafların sigortalılara yüklenmesi doğru

bir yaklaşım tarzı değildir. Bu nedenle bu tür sınırlamaların Anayasal bir hak olan sağlık

hakkı ile bağdaşmayacağı kanaatindeyiz915.

f) Acil Sağlık Hizmetleri

Acil sağlık hizmetleri kapsamında değerlendirilen yardımlar Kanunun 63/b hükmüyle

genel sağlık sigortası kapsamına alınmıştır.

g) Diğer Sağlık Hizmetleri

Yukarıda sayılan sağlık hizmetleri yanında Kanunun 63/f hükmü gereğince, sağlık

hizmetlerine destek olacak yardımlara da yer verilmiş ve genel sağlık sigortası kapsamına

alınmıştır. Bunlar, sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli

olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi

kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin

sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleridir.

102 Sayılı Sözleşmede (m.10) hastalığa ilişkin hizmetler en azı belirtilerek ifade

edilmiştir. Buna göre, hastalık halinde en az yardımlar şunlardır: a) Evde yapılacak

muayenelar dahil, pratisyen hekimler tarafından yapılacak muayene ve tedaviler, b)

Mütehassıs hekimler tarafından, hastanelerde yatarak veya ayakta yapılacak muayene ve

finanse edilen kişilerin sayısı ve bunlara sağlanan sağlık hizmetlerinin kapsamı ve süresi arasında bir denge kurulmasını ve sistemin hakkın özünü zedelemeyecek şekilde kimi sınırlamalar getirilerek finansal açıdan sürdürülebilir olmasını gerekli kılmaktadır. Yasa’yla herkes için genel sağlık sigortası getirilerek, ilk defa ağız ve diş sağlığı koruyucu sağlık hizmetleri kapsamına alınmakla birlikte 18 yaşını doldurmamış veya 45 yaşından gün almış kişilerin diş protezlerinin 72. maddeye göre belirlenen tutarının % 50’sinin Kurumca finansmanın sağlanacağı belirtilmektedir. Ayrıca travmaya ve onkolojik tedaviye bağlı protez uygulamalarında böyle bir sınırlama öngörülmemektedir. Genel sağlık sigortasının tüm nüfusu kapsaması nedeniyle diş protez giderlerinin karşılanmasında belirli yaş gruplarına ödeme yapılmaması ya da bazılarına belli oranda ödeme yapılması Devletin mali kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yasa koyucunun takdirindedir. Açıklanan nedenlerle, dava konusu kural, Yasa’nın 4. maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamına girenler dışındaki genel sağlık sigortası sigortalıları yönünden Anayasa’nın 2., 5. ve 56. maddelerine aykırı değildir, iptal isteminin reddi gerekir. Bkz. AYM., 15.12.2006, E. 2006/111, K. 2006/112, RG., 30.12.2006, 26392 (5.Mük.).

915 Aynı yönde bkz. Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.143; Okur, Sorunlar, s.179.

234

tedavilerle hastane dışında sağlanabilecek tedaviler, c) Hekim reçetesiyle lüzum gösterilen

ilaçların temini, d) Lüzumu halinde hastaneye yatırma.

5510 sayılı Kanunda da (m.63), 102 Sayılı Sözleşmede sunulması gerekli sağlık

hizmeti olarak sayılan tüm hizmetler düzenlenmiştir. Ancak belirtmek gerekir ki, 102 Sayılı

Sözleşmede (m.10), sayılan hizmetlerin “en az” olduğu belirtilmiştir. Halbuki 5510 sayılı

Kanunun 63/II hükmüne göre, “Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve

tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve

kullanım sürelerini Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir”916. Bu

düzenleme ile Kuruma, Kanunda ifade edilen hizmetleri geri alma ve en azın altına inme

imkanı tanınmaktadır. Dolayısıyla Kanundaki hüküm bu haliyle 102 Sayılı Sözleşmeye

(m.10) aykırı olduğu gibi Anayasaya aykırılığı da iddia edilebilir917.

2) Yurt Dışında Tedavi

Genel sağlık sigortası kapsamında sağlanan sağlık hizmetleri kural olarak yurt içindeki

sağlık hizmet sunucuları tarafından verilir. Ancak Kanunun 66. maddesiyle918 bazı

916 Sözer’e göre, düzenlemenin lafzından Kurumun yetkisinin sadece “f” bendindeki araç ve gereçlerle sınırlı

olduğu sonucuna varılabilir. Ancak, “f” bendi sağlık hizmetlerini düzenleyen önceki bendlerin hepsine atıfta bulunmuş olmakla üstü örtülü olarak sınırlama yetkisi tüm sağlık hizmetleri için tanınmıştır denileilir. Bkz. Sözer, 102 Sayılı, s.156.

917 Sözer, 102 Sayılı, s.156-157; 5510 sayılı Kanunun 63/II hükmünün iptali istemiyle Anayasa Mahkemesine başvurulmuş ancak Anayasa Mahkemesi, Anayasaya aykırılık bulunmadığı gerekçesiyle başvuruyu reddetmiştir. Anayasa Mahkemesine göre, “Dava dilekçesinde, 63. maddenin ikinci fıkrasının, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile bu maddenin (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini belirleme konusunda Sosyal Güvenlik Kurumuna yetki verdiği, bu yetkinin hastaya verilecek kan ve kan ürünleri ile harçları, kişisel tıbbi malzemelerin miktar ve süresini belirlemeyi de içermesi, dolayısıyla sağlık hakkını sınırlaması nedeniyle, Anayasa’nın 2., 11., 17., 56. ve 60. maddelerine, ayrıca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin kapsamını belirlemeyi de içermesi nedeniyle Anayasa’nın 6., 7., 8. ve 123. maddelerine aykırı olduğu ileri sürülmüştür. Yasa’nın 63. maddesinin ikinci fıkrasında, “Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi

yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini

Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla bilimsel komisyonlar kurar,

ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir.” denilmektedir. Yasayla düzenleme, konunun tüm ayrıntılarının yasayla belirlenmesini değil, temel ilkelerin, ölçü ve sınırların yasada gösterilip uzmanlık ve teknik konulara yönelik ayrıntıların düzenlenmesinin yürütme organına bırakılmasını ifade eder. Yasa’nın 63. maddesinde finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi belirtildikten sonra, 64. maddesinde Kurumca sağlanmayacak sağlık hizmetleri açıkça gösterilmiştir. 63. maddenin ikinci fıkrası ile Kuruma verilen yetki, bir sağlık hizmetinin kapsama alınması ya da alınmamasını saptama değil, sağlık hizmetinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde sayılan sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemektir. Sağlık hizmetlerinin çeşitliliği, teşhis ve tedavi yöntemlerindeki bilimsel gelişmeler karşısında bu yöntemlerin yasada belirlenmesinin işin niteliğine uygun olmadığı, ayrıca Kurumun bu belirlemeyi bilimsel komisyonlar kurarak ulusal ve uluslar arası tüzel kişilerle iş birliği içinde gerçekleştirebileceği gözetildiğinde kuralın, Anayasa’nın 7. maddesinde belirtilen yetki devrini içermediği sonucuna varılmıştır. Açıklanan nedenlerle kural, Anayasa’nın 7. ve 8. maddelerine aykırı değildir, iptal isteminin reddi gerekir. Kuralın Anayasa’nın 6. ve 123. maddeleriyle ilgisi görülmemiştir. Bkz. AYM., 15.12.2006, E. 2006/111, K. 2006/112, RG., 30.12.2006, 26392 (5.Mük.).

918 Kamu idarelerinde çalışan sigortalılar dışında 4. maddenin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamındaki sigortalıların geçici veya sürekli görevlendirilmesine ilişkin usûller ve süreler ile bu maddenin

235

durumlarda yurt dışından da sağlık hizmeti alınabileceği ifade edilmiştir. Buna göre geçici

görevle yurt dışına gönderilenler, sürekli görevle yurt dışına gönderilenler ve yurt içinde

tedavisi mümükün olmayanlar için farklı şartlarla yurt dışında tedavi olma imkanı

düzenlenmiştir.

a) Geçici Görevle Yurt Dışına Gönderilenler

Kanunun 66/1-a hükmüne göre, işverenleri tarafından Kurumca belirlenen usule uygun

biçimde geçici olarak yurt dışına gönderilen işçilerle, kamu idareleri tarafından özel

mevzuatlarındaki usule göre geçici görevle yurt dışına gönderilen kamu görevlileri acil

hallerde yurt dışı tedavi imkanlarından yararlanabilecektir.

Geçici görevle yurt dışına gönderilenler açısından genel sağlık sigortası kapsamında

yurt dışı tedavi imkanı sadece acil haller için öngörülmüştür. Bunun yanında Kanun sadece

sigortalıdan bahsettiği için acil hallerde bile genel sağlık sigortalısının birlikte yaşadığı ve

bakmakla yükümlü olduğu kişiler yurt dışında tedavi olamayacaklardır.

Kanunda, geçici görevden ne anlaşılması gerektiği konusunda bir hüküm bulunmasa

da görev geçici olmakla birlikte süresi uzun olabilir. Böyle bir durumda görev geçicidir diye

tedaviyi yurda dönüşe ertelemek başlangıçta acil olmayan bir hastalığı acil hale

dönüştürebilir. Hastalık halinde hiçbir ayrım yapılmadan derhal tedavi olanağı sağlanmalıdır.

Sağlık konusundaki erteleme, gerekçesi ne olursa olsun kabul edilemez919.

Genel sağlık sigortalısının birlikte yaşadığı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin

geçici görevlendirme durumunda yurt dışında tedaviden yararlanamayacak olması da hükmün

önemli eksiklerindendir. Geçici görevlendirme de olsa sigortalı, bakmakla yükümlü olduğu

kişlerden birini veya hepsini yanında götürmüşse ve bu kişiler yurt dışında hastalanırlarsa

tedavi için yurda dönmeyi bekleyeceklerdir. Bu durumun da sağlık hakkı ile bağdaştırılması

mümkün değildir920.

Kanun kapsamında yurt dışında sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca karşılanacak

bedelleri, yurt içinde sözleşmeli sağlık hizmet sunucularına ödenen tutarı geçemez. Bu tutarı

aşan kısım işverenler tarafından ödenir. Ancak, uluslararası sosyal güvenlik sözleşmeleri

hükümleri saklıdır (m.66/II). Kanunda, yurt dışında alınan sağlık hizmeti ile ilgili olarak

ödenecek bedele ilişkin bu şekilde bir düzenleme varken, geçici görevle veya tatil amacıyla

uygulanmasına ilişkin diğer usûl ve esaslar, ilgili Bakanlıkların görüşü alınarak Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir (m.66/son).

919 Okur, Sosyal Güvenlik Reformu, s.1295-1296; Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.145-146; Okur, Reform, s.25; Aynı yönde bkz. Sözer, Sağlıkta Dönüşüm, s.51.

920 Okur, Sosyal Güvenlik Reformu, s.1295-1296; Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.145-146; Okur, Reform, s.25.

236

yurt dışına çıkanların ödedikleri primin karşılığı olan sağlık hizmetini talep edememeleri

önemli bir eksikliktir921.

b) Sürekli Görevle Yurt Dışına Gönderilenler

Kanunun 66/1-b hükmüne göre, işverenleri tarafından kurumca belirlenen usule uygun

olarak sürekli görevle yurt dışına gönderilen işçilerle, kamu idareleri tarafından özel

mevzuatlarında belirtilen usule uygun olarak, sürekli görevle yurt dışına gönderilen kamu

görevlileri ile bu işçi ve kamu görevlilerinin birlikte yaşadıkları bakmakla yükümlü oldukları

kişiler yurt dışı tedaviden yararlanacaktır.

Kanun, kamu görevlileri açısından sürekli görev tanımını yapmıştır. Buna göre, kamu

idaresindeki çalışmalarından dolayı genel sağlık sigortalısı sayılanların daimi olarak altı

aydan fazla süreyle yurt dışında görevlendirilmeleri durumu sürekli görevle yurt dışına

gönderilme sayılır (m.66/VII). Bu anlamda altı aydan kısa süreli görevlendirmelerin de kamu

görevlileri açısından geçici görevlendirme olduğu açıktır.

Sürekli görevle yurt dışına gönderilme ile ilgili tanımın Kanunda yer almasa da iş

sözleşmesiyle çalışanlar için de kullanılması düşünülebilir922. Bununla birlikte Kanunda yurt

dışı tedavi durumlarında 66. madde hükümlerinin aynen uygulanacağı açıkça ifade edildiği

için923 söz konusu düzenlemenin yorum yoluyla genişletilmesi mümkün değildir.

Konuyla ilgili düzenlemeye bakıldığında geçici görevle yurt dışına görevlendirme ile

sürekli görevle yurt dışına görevlendirme açısından iki önemli farkın olduğu görülür.

Bunlardan ilki geçici görevle gönderilmede yurt dışı tedavinin sadece acil hallerde mümkün

olması, sürekli görevlendirmede böyle bir şartın aranmaması; ikincisi de genel sağlık

sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yurt dışında tedavi edilebilme imkanının

sadece sürekli görevlendirme halinde mümkün olmasıdır. Bunun dışında hem geçici

görevlendirme halinde hem de sürekli görevlendirmede, Kurum tarafından karşılanacak bedel,

yurt içindeki aynı sağlık hizmeti için sağlık hizmet sunucularına ödenen tutarı

geçemeyecektir.

Askeri ve güvenlik amaçlı görevlendirmelerde ise yurt içindeki bedeli aşan kısım

iligililerin kurumları tarafından karşılanır. Kanunun 66/III hükmünde yer alan bu

düzenlemeye göre, Bakanlar Kurulu kararı ile birlik halinde ya da kamu idarelerinin yetkili

makamlarınca yurt dışına askerî veya güvenlik amaçlı görevlendirilenlerin, bu Kanun

921 Sözer, Sağlıkta Dönüşüm, s.51. 922 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.148. 923 Kanunun 66/VI hükmüne göre: “Yukarıdaki haller dışında, yurt dışında sağlık hizmetlerine ilişkin giderler

Kurumca ödenmez”.

237

kapsamına giren sağlık hizmetlerinin sağlanması ile bu hizmetlere ilişkin giderlerin yurt

içindeki sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına ödenen tutarı aşan kısmı, kurumlarınca

karşılanır.

c) Yurt İçinde Tedavisi Mümkün Olmayanlar

Kanunun 66/1-c hükmüne göre, Sağlık Bakanlığı’nın uygun görüşü üzerine yurt içinde

tedavisinin yapılamadığı tespit edilen924 kişilerin (genel sağlık sigortalısı veya bakmakla

yükümlü olduğu kişi) tedavileri yurt dışında sağlanır.

Değişiklik taslağı ile öngörülen düzenleme çerçevesinde yurt içinde yapılması

mümkün olmayan tetkiklerin yapılması da yurt dışında sağlanabilecektir925.

Yurt dışında tedavi açısından kapsamı en geniş düzenleme yurt içinde tedavisi

mümkün olmadığı tespit edilenler için getirilmiştir. Bu kapsamda, yurt dışında sağlanan

hizmetlerden yararlanmak için hastalığın acil olması gerekmediği gibi sigortalının bakmakla

yükümlü olduğu kişiler de yararlanabilmektedir. Yine bu durumda, yurt dışındaki tedavi

bedelinin yurt içindeki bedeli aşmayacağı kuralı sadece işçinin veya kamu görevlisinin yurt

dışına geçici veya sürekli gönderilmesi durumunda uygulanabileceğinden; Sağlık

Bakanlığı’nın uygun görüşü üzerine yurt içinde tedavi edilmediği için yurt dışında tedavisi

uygun görülenler hakkında (m.66/c) bu kural uygulanmaz. Söz konusu kişilerin yurt dışı

tedavi giderlerinin tümü Kurum tarafından ödenir (m.66/V). Ancak, varsa, Kurumun yurt

dışındaki sözleşmeli sağlık hizmet sunucularına ödenen tutarı geçemez. Diğer iki gruptan

farklı olarak burada ayrıca söz konusu kişilerin 65. madde gereğince yapılacak yol giderleri,

gündelik ve refakatçi giderleri de ödenir (m.66/V).

Bağımsız çalışanlar (ve köy, mahalle muhtarları) da yurt dışında tedavi imkanından

sadece yurt içinde tedavileri mümkün olmadığı durumlarda yararlanabilmektedirler. Bağımsız

çalışanların geçici ve sürekli görevlendirilmeleri söz konusu olamayacağından bunlara ilişkin

düzenlemeden yararlanamayacaklardır. Bununla birlikte bağımsız çalışanlar için de, işleri

924 Bu Kanun gereğince, yurt dışında tedavi için yapılacak sevklere, çalışma gücü kaybı, geçici iş göremezlik

ödeneklerinin verilmesine ilişkin raporlar ile iş kazası ve meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücü veya çalışma gücü kaybına esas teşkil edecek sağlık kurulu raporlarının usûl ve esaslarını, bu raporları vermeye yetkili sağlık hizmeti sunucularının sahip olması gereken kriterleri belirlemeye, usûlüne uygun olmayan sağlık kurulu raporu ve dayanağı tıbbî belgeleri düzenleyen sağlık hizmet sunucusuna iade ederek belirlenen bilgileri içerecek şekilde yeniden düzenlenmesini istemeye Kurum yetkilidir. Usûlüne uygun sağlık kurulu raporu ve dayanağı tıbbî belgeler ile gerekli diğer belgelerin incelenmesiyle; yurt dışında tedavi için yapılacak sevklere, iş kazası veya meslek hastalığı sonucu tespit edilen meslekte kazanma gücünün kaybına veya meslekte kazanma gücünün kaybı derecelerine ilişkin usûlüne uygun düzenlenmiş sağlık kurulu raporları ve diğer belgelere istinaden Kurumca verilen karara ilgililerin itirazı halinde, durum Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunca karara bağlanır (m.95).

925 Değişiklik taslağı (m.66/c) ile yurt içinde yapılması mümkün olmayan tetkiklerin de yurt dışında yapılabilmesi isabetli olarak öngörülmüştür.

238

gereği yurt dışına gitmeleri (çalışılan sektör ile ilgili fuar veya iş bağlantısı için yurt dışına

çıkma gibi) halinde (tespiti zor olmakla birlikte) yurt dışında tedaviye imkan veren bir

düzenleme getirilmiş olsaydı norm birliğini hedefleyen bir kanun olarak daha yerinde olurdu.

Kanunun 10. maddesinde, işçilerin işverenleri tarafından (m.4/a), kamu görevlilerinin

Kamu İdareleri tarafından (m.4/c), bağımsız çalışanların da esas çalışmaları nedeniyle yurt

dışında bulunmaları nedeniyle, görevlerini yaptıkları sürelerde sigortalıların ve işverenlerin

sosyal sigortaya ilişkin hak ve yükümlülükleri devam edeceğine ilişkin bir düzenleme vardır.

Kanunun 66. maddesinde ise bağımsız çalışanların işleri gereği yurt dışında bulundukları

sırada yurt dışında tedavi imkan veren bir düzenleme bulunmamaktadır. Kanunkoyucunun

düzenleme yaparken 10. madde ile 66. madde arasındaki uyumsuzluğu gözden kaçırdığını

görüyoruz926.

3) Kapsam Dışında Kalan Hizmetler

Genel sağlık sigortası kapsamında finansmanı Kurumca sağlanmayacak olan

hizmetler, Kanunun 64. maddesinde ifade edilmiştir. Ancak konunun ayrıntıları çıkarılacak

yönetmeliğe bırakılmıştır. Bu kapsamda yer alan hizmetler, estetik amaçlı yapılan sağlık

hizmetleri, izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ve sağlık hizmeti olarak

tanımlanmayan hizmetler olarak üç grup altında toplanabilir927.

a) Estetik Amaçlı Yapılan Sağlık Hizmetleri

Kanunun 64/a hükmüne göre, vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş

kazası ile meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak

ortaya çıkan durumlarda yapılacak sağlık hizmetleri dışında estetik amaçlı yapılan her türlü

sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavilerinin finansmanı Kurum tarafından

karşılanmaz.

Kural olarak estetik amaçlı sağlık hizmetleri genel sağlık sigortası kapsamı dışında

olmakla birlikte, vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazasına, meslek 926 Okur’a göre, Kanunun 10. maddesi ile 66. maddesi karşılaştırıldığında bazı konuların açıklığa

kavuşturulması gerekmektedir. Buna göre, yeni sosyal güvenlik sisteminde sosyal sigortalılık ile genel sağlık sigortalılığı birbirinden ayrılmıştır. Dolayısıyla 66. madde konu açısından daha önceliklidir. 10. madde açısından geçici olarak yurt dışına gönderilenler ancak acil hallerde yurt dışı sağlık yardımlarından yararlanacak bunun dışındaki sosyal sigorta ilişkileri sürmekte olduğundan, kısa ve uzun vadeli sigorta ilişkisi ve acil haller dışındaki sağlık hizmetleri Türk Sosyal Güvenlik Sistemine tabi olacaktır. Kanunun 66/VII hükmünde düzenlenen ve kamu görevlileri için sürekli çalışma ölçüsü olarak konan 6 aylık süre 10. madde açısından da uygulanacaktır. Zira 10. maddede sadece sigorta ilişkisinin devam edeceği vurgulanmış, geçici veya sürekli görevlendirme ayrımı yapılmamıştır. Bu ayrım ve buna bağlanan sonuçlar 66. maddede düzenlenmekte, 66. madde 10. maddeye açıklık kazandırmaktadır. Bkz. Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.177-178.

927 Değişiklik taslağı (m.64/c) ile, yabancıların sigortalı olmadan önceki kronik hastalıklarının da finansmanı sağlanmayacak hizmetler arasına dahil edilmesi öngörülmüştür.

239

hastalığına, kazaya, hastalığa bağlı veya doğuştan var olan uzuv kayıpları veya uzuv

fazlalıkları ile ilgili estetik müdahaleler kapsam içerisindedir928.

Kanun yukarıda sayılan istisnalar dışında estetik amaçlı tüm sağlık hizmetlerini

kapsam dışında bırakmıştır. Oysa burada bir ayırım yapılarak, sigortalının vücut bütünlüğünü

bozmasa da kişiliğini etkileyecek bazı ağır vakıaları kapsama dahil etmek daha yerinde

olurdu. Ayrıca burada estetik müdahalenin sınırının belirlenmesi de önemli bir sorun olarak

karşımıza çıkmaktadır. Yapılan tedavide estetik amaç yanında fonksiyonel amaçlar da

gözetilmiş olabilir. Estetik müdahale ile dış görüntü yanında uzvun görevini rahat yapması

amacı da gözetilmiş olabilir. Mesela burundaki bir deviasyon olayı aynı zamanda burnun

fonksiyonunu da etkiler ve bozar. Böyle bir durumda burnun düzeltilmesi hem nefes almayı

rahatlatır hem de yüze ayrı bir güzellik verebilir. Bunun gibi kanser nedeniyle göğüslerin

kaybı halinde yapılacak estetik müdahale, kadının estetik güzelliği yanında onun ruh

sağlığında da olumlu etkiler yapabilir. Hatta evli kadın açısından aile hayatını bile

etkileyebilir. Sağlığın, beden ve ruh sağlığını içerdiği düşünüldüğünde düzenleme yapılırken

söz konusu durumların dikkate alınması gerekirdi929.

Ağız ve diş sağlığı ile ilgili olarak aynı durum ortodonti tedavilerinde de ortaya

çıkabilir. Bazı ortodontik müdahaleler estetik yanında hazım kolaylaştırıcı diş fonksiyonunu

doğrudan etkileyen olumsuzlukların önlenmesi, ortadan kaldırılması amacıyla da yapılmış

olabilir. Bu tür müdahaleleri de salt estetik amaçlı görmemek, sağlık ve fonksiyon düzeltme

amacı da varsa, genel sağlık sigortası kapsamında kabul etmek gerekir930.

Sağlık harcamlarının acil ve zorunlu olanları haricindekileri azaltmaya çalışmak doğru

bir düşünce tarzı olabilir. Ancak sağlık harcamalarının hangilerinin acil ve zorunlu olduğunu

tespit etmek kolay olmadığı gibi acil ve zorunlu değilmiş gibi görünen bazı sağlık

harcamalarının yapılması uzun vadede Kurumun giderlerini de azaltabilir931.

b) İzin veya Ruhsat Verilmeyen Sağlık Hizmetleri

Sağlık Bakanlığı tarafından izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetlerinin

finansmanı genel sağlık sigortası tarafından karşılanamayacaktır (m.64/I-b). Bakanlığın bir

hizmete izin veya ruhsat vermemesinin nedeni söz konusu hizmeti sağlık hizmeti olarak kabul

etmemesi ise bu doğal karşılanabilir. Ancak hizmetin, Bakanlık tarafından sağlık hizmeti

olarak kabul edilmemesi durumu zaten aynı maddede (m.64/I-b) açıkça belirtilmiştir. Ancak

928 Okur, Sosyal Güvenlik Reformu, s.1296. 929 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.150, 179; Okur, Sorunlar, s.180. 930 Aynı yönde bkz. Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.150. 931 Gerek, s.3.

240

Bakanlık sadece Kurumu masraftan kurtarmak, maddi imkanlarını güçlendirmek amacıyla

bazı sağlık hizmetlerinin dışlama yoluna giderse bu doğru olmayacaktır. Maddede ayrıca “izin

veya ruhsat verilemeyen sağlık hizmetleri”nden bahsedilmiştir. Kural olarak, izin verme

işleminin ruhsat ile belgeleneceği düşünüldüğünde “izin ve ruhsat” denmesi daha yerinde

olurdu932.

c) Sağlık Hizmeti Olarak Tanımlanmayan Hizmetler

Sağlık Bakanlığı tarafından tıbbi açıdan sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık

hizmetleri de genel sağlık sigortası kapsamı dışında bırakılmıştır (m.64/I-b). Kanundaki

düzenlemeyle “alternatif tıp” olarak adlandırılan, daha çok doğu ve uzak doğu kökenli

(Rusya, Hindistan, Çin Japonya gibi) bazı tedavi yöntemleri (ısı tedavisi, enerji tedavisi,

akapunktur vb.) kastedilmiştir. Uygulamada bu yöntemlerin hastalar üzerinde bazı olumlu

sonuçları görülmekle birlikte, birçok ülkede alternatif tıp şüpheyle karşılanmaktadır. Ancak

bazı ülkeler (Çin, Hollanda gibi) bu yöntemleri de kabul etmekte ve alternatif tıp ile ilgili

masrafları da sağlık sigortasından karşılamaktadır933. Bu konuda katı bir düzenleme yapmak

yerine tıptaki son gelişmeler dikkate alınarak yeniden değerlendirme yapılmalıdır. Zaten 5510

sayılı Kanun da konuyla ilgili ayrıntıların yönetmelikle düzenleneceğini ifade etmiştir

(m.64/II).

d) Yabancıların Sigortalı Olmadan Önceki Kronik Hastalıkları934

Yabancı ülke vatandaşlarının; genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının

bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıklarının

tedavisi de genel sağlık sigortası kapsamında finansmanı sağlanmayacak hizmetler arasında

sayılmıştır (m.64/I-c).

4) Sağlık Hizmetlerinin Belirlenmesi ve Süresi

Kanunun finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi başlıklı 63. maddesinde

genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yararlanacağı sağlık

hizmetleri, koruyucu sağlık hizmetleri, iş kazası ve meslek hastalığı halinde, hastalık halinde

ve analık halindeki sağlık hizmetleri, ağız ve diş tedavilerine ilişkin sağlık hizmetleri, destek

nitelikteki sağlık hizmetleri şeklinde sıralanmış ve her grupta sunulacak sağlık hizmetleri ayrı

ayrı sayılmıştır. Daha sonra Kanunun 63/II hükmüyle, söz konusu hizmetlerin tüm miktar ve

932 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.150. 933 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.151. 934 Değişiklik taslağı (m.64/c) ile, yabancıların sigortalı olmadan önceki kronik hastalıklarının da finansmanı

sağlanmayacak hizmetler arasına dahil edilmesi öngörülmüştür.

241

kullanım sürelerine ilişkin olarak Kuruma bir görev daha yüklenmiştir935. Buna göre, Kurum,

Sağlık Bakanlığı’nın görüşünü de alarak, sunulan sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarını ve

kullanım sürelerini belirleyecektir936. Kurum bu amaçla bilimsel komisyonlar kurabileceği

gibi, ulusal ve uluslar arası tüzel kişilerle iş birliği de yapabilecektir937.

Kanunun 63. maddesinde belirtilen ve genel sağlık sigortası kapsamına alınan sağlık

yardımları, hekim muayenesi ile başlayan ve hekimin yönlendirmesi ile gelişip

sonuçlandırılacak olan bir tedavi sürecini öngörür. Dolayısıyla burada gerekli olan tetkikler,

müdahaleler ve ilaçlar, bunların miktar ve süreleri hep hekim tarafından belirlenecek ve

önündeki tıbbi vakıaya uygulanacaktır. Bu durum karşısında Kanunun 63/II’deki

düzenlemesinin nedeni anlaşılamamaktadır. Bu konuda hekimin önceliğine ve inisiyatifine

müdahale edilecekse, Kurum bu şekilde sağlık hizmetlerinde, hizmet sunumu ve ilaç

kullanımında sınırlayıcı müdahaleler yapabilecektir. Tasarının ilk halinde, konuyla ilgili

bölüm düzenlenirken belirlenen esasların Resmi Gazetede yayımlanması öngörülmüştü.

Kanun metninden yayım yükümlülüğünün kaldırılmasıyla, Kurumun yapacağı kısıtlamalar

kamuoyunun bilgisi dışında kalacak, aleniyet olmayınca denetim ve izleme olanağı da

ortadana kalkacaktır. Bu sebeplerle Resmi Gazete ile ilan yükümlülüğünün kaldırılması

yerinde olmamıştır938.

Değişiklik taslağı (m.63/II) ile “komisyonların çalışma usul ve esasları Maliye

Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca yayımlanır” şeklinde bir hüküm

öngörülmüş olsa da yeterli değildir.

102 Sayılı Sözleşmeye göre (m.12), sağlık edimleri olayın devamı süresince sağlanır.

Kural bu olmakla birlikte, sözleşme, üye devletlere edim sunum süresini her hastalık vakıası

için 26 hafta ile sınırlama olanağı getirmektedir. Uzun tedaviyi gerektiren hastalıklarda edim

sunum süresi 26 haftayı aşabilir. Ancak, hastalık ödeneği verilmesine devam edildiği sürece

sağlık yardımları durdurulamaz. 5510 sayılı Kanunda (m.63/II, IV), sağlık hizmetlerinin

süresi konusunda açık bir sınırlama bulunmamakla birlikte Kuruma takdir yetkisi verilmiştir.

Kuruma verilen yetkinin alt sınırı da bulunmadığı için Kurumun, 102 Sayılı Sözleşmede

935 Değişiklik taslağına göre (m.63/II), “Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi

yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul

ve esasları Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca yayımlanır”. 936 Kanunun 63/II hükmüyle, Kuruma, garanti kapsamındaki hakları zayflatma ve hatta yok etme olanağı

tanınmaktadır. Bkz. Sözer, Sağlıkta Dönüşüm, s.51; Sözer, 102 Sayılı, s.160. 937 Okur, Sosyal Güvenlik Reformu, s.1294-1295; Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.144. 938 Okur, Sosyal Güvenlik Reformu, s.1294-1295; Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.144.

242

(m.12) ifade edilen 26 haftalık alt sınırın altına inebilmesi mümkündür. Bu nedenle Kanunda

düzenlenmeyip düzenleme yetkisi Kuruma verilen sağlık hizmetleri sunum süresi ile ilgili

hükmün 102 Sayılı Sözleşmeye aykırı olduğu söylenebilir939.

II- HASTALIĞIN KONTROLÜ VE PERİYODİK SAĞLIK MUAYENESİ

Hastalanan sigortalıya verilen sağlık yardımları dışında kendilerine sürekli iş

göremezlik ödeneği940 bağlanacak olanların, malullük aylığı bağlanması için gerekli sağlık

durumunun tespiti941, periyodik sağlık muayenesi amacıyla yapılacak sağlık hizmet giderleri

ile gündeliklerin tespiti ve ödenmesi de genel sağlık sigortasınca karşılanmaktadır (m.65/IV).

III- YOL GİDERİ, GÜNDELİK VE REFAKATÇİ GİDERLERİ

Genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetlerinden

yararlandığı süreçte yol gideri, gündelik ve refakatçi giderlerinin ödenmesine ilişkin hususlar

Kanunun 65. maddesinde genel hatlarıyla düzenlenmiş olup konuya ilişkin ayrıntılar Kurum

tarafından çıkarılacak yönetmeliğe bırakılmıştır.

Hekimin veya diş hekiminin muayene veya tedavi sonrası tıbben göreceği lüzum

üzerine genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetinden

yararlanmaları için muayene ve tedavi edildikleri yerleşim yeri dışına yapılan sevkinde,

ayakta tedavilerde kendisinin ve bir kişi ile sınırlı olmak üzere refakatçisinin gidiş ve dönüş

yol gideri ve gündelikleri; yatarak tedavilerde ise gidiş ve dönüş tarihleri için gündelikleri ile

yol gideri Kurumca karşılanır (m.65/I).

Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yatarak tedavileri

sırasında, hekimin veya diş hekiminin tıbben göreceği lüzum üzerine yanında kalan

939 Sözer, 102 Sayılı, s.160. 940 İş kazası veya meslek hastalığı sonucu oluşan hastalık ve özürler nedeniyle Kurumca yetkilendirilen sağlık

hizmeti sunucularının sağlık kurulları tarafından verilen raporlarda meslekte kazanma gücü en az % 10 oranında azalmış bulunduğu belirtilen ve Kurum Sağlık Kurulunca bu durumu onaylanan sigortalı, sürekli iş göremezlik gelirine hak kazanır. Sürekli iş göremezlik geliri bağlanmış olan sigortalının yeniden tedavi ettirilmesi halinde meslekte kazanma gücünü ne oranda yitirdiği, birinci fıkrada belirtilen sağlık kurullarından alınacak raporlara göre yeniden tespit olunur. Sürekli iş göremezlik geliri, sigortalının mesleğinde kazanma gücünün kaybı oranına göre hesaplanır. Sürekli tam iş göremezlikte sigortalıya, 17 nci maddeye göre hesaplanan aylık kazancının % 70'i oranında gelir bağlanır. Sürekli kısmî iş göremezlikte sigortalıya bağlanacak gelir, tam iş göremezlik geliri gibi hesaplanarak bunun iş göremezlik derecesi oranındaki tutarı kendisine ödenir. Sigortalı, başka birinin sürekli bakımına muhtaç ise gelir bağlama oranı % 100 olarak uygulanır (m.19).

941 Sigortalının veya işverenin talebi üzerine Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca usûlüne uygun düzenlenecek raporlar ve dayanağı tıbbî belgelerin incelenmesi sonucu, çalışma gücünün veya iş kazası veya meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az % 60'ını kaybettiği Kurum Sağlık Kurulunca tespit edilen sigortalı, malûllük sigortası bakımından malûl sayılır. Ancak, sigortalı olarak ilk defa çalışmaya başladığı tarihten önce sigortalının çalışma gücünün % 60'ını kaybettiği önceden veya sonradan tespit edilirse, sigortalı bu hastalık veya özürü sebebiyle malûllük aylığından yararlanamaz (m.25).

243

refakatçinin yatak ve yemek giderleri bir kişi ile sınırlı olmak üzere Kurumca karşılanır

(m.65/II)942.

Yurt içinde veya yurt dışına yapılan sevkler nedeniyle ödenecek gündelik, yol, yatak

ve yemek giderlerinin tutarı Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu943 tarafından

belirlenir (m.65/III).

§ 7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN SUNUMU

I- GENEL OLARAK

Sağlık hizmetlerinin etkin sunumu, toplumsal gelişmenin en temel öğelerinden birisini

oluşturmaktadır. Hizmet sunumunda etkinliğin sağlanmasında öncelikle sağlık hizmetlerinin

nitelik ve niceliğinin arttırılması ve bu bağlamda devletin yarı kamusal mal niteliği olan bu

hizmetlere önem vermesi bir zorunluluk olarak karşımıza çıkmaktadır944.

Kanunun 73. maddesine göre, sağlık hizmetleri, Kurum ile yurt içindeki veya yurt

dışındaki sağlık hizmeti sunucuları arasında yapılan sözleşmeler yoluyla945 ve/veya 5510

sayılı Kanun hükümlerine uygun olarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu

kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmeti giderlerinin

ödenmesi suretiyle sağlanır.

102 sayılı sözleşme, sağlık hizmetlerinin sunumu konusunu 10/4 hükmünde

düzenlemiştir. Buna göre, “Sağlık yardımlarının ifasıyla görevli devlet daireleri veya

müesseseler, korunan kimseleri, amme idareleri tarafından veya bu idarelerce yetkili kabul

edilmiş diğer teşekküller tarafından, kendi hizmetlerine arz edilen umumi sağlık

müesseselerine müracaat etmeye, uygun görülebilecek her türlü vasıtalarla teşvik ederler”.

Söz konusu düzenleme üye devletlere sağlık hizmetlerinin sunumu konusunda hem kamu 942 Tasarıda refakatçi için yol gideri ve gündelik ödenmesi genel olarak kabul edilmiş ancak yatarak tedavide

sadece 18 yaşın altındaki veya 65 yaşın üstündekiler için hekimin gerekli görmesi halinde refakatçinin yatak ve yemek paralarının ödenmesi öngörülmüştü. Bkz. Okur, Sosyal Güvenlik Reformu, s.1296.

943 Kanunun 72. maddesine göre: “63 üncü madde hükümlerine göre sağlanan sağlık hizmetlerinin ve 65 inci

madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık

hizmetinin sunulduğu il ve basamak, sağlık hizmetlerinin maliyeti, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak

sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibariyle hayati öneme sahip olup olmaması,

kanıta dayalı tıp uygulamaları, teşhis ve tedavi maliyetini esas alan maliyet-etkililik ölçütleri ve genel

sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her bir sağlık hizmeti için belirlemeye Sağlık Hizmetleri

Fiyatlandırma Komisyonu yetkilidir. Komisyon; Maliye Bakanlığını, Sağlık Bakanlığını, Devlet Planlama

Teşkilatı Müsteşarlığını, Hazine Müsteşarlığını ve Kurumu temsilen toplam beş üyeden oluşur. Komisyon

kararlarını salt çoğunluk ile alır; kararlar Resmî Gazetede yayımlanır. Komisyonca gerekli görülen

hallerde sağlık hizmetlerinin türlerine göre birden fazla alt komisyon kurulabilir. Komisyonun sekretarya

işlemleri Kurumca yerine getirilir”. 944 Altay, Asuman, Sağlık Hizmetlerinin Sunumunda Yeni Açılımlar ve Türkiye Açısından Değerlendirilmesi,

Sayıştay Dergisi, S.64, Ocak-Mart 2007, s.33. 945 Sağlık hizmeti alımı ile ilgili sözleşmelerin çok iyi yapılması gerekir. Bu anlamda Kurumun, Batıda

yaşanan tecürebeleri de takip edebilecek iyi yetişmiş hukukçu kadroya ihtiyacı vardır. Bkz. Arıcı, Yeni Dönem, s.35.

244

sağlık kuruluşlarından hem de özel sağlık kuruluşlarından yararlanma imkanı vermiştir946. Bu

anlamda 5510 sayılı Kanun ile 102 sayılı sözleşme uyumludur947.

Kurum, sağlık hizmet sunucularının sözleşme başvurularının değerlendirilmesinde,

sonuçlandırılmasında ve uygulanmasında sağlık hizmeti sunucuları arasında; sözleşmesiz

sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi aşamasında

ise genel sağlık sigortalıları ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler arasında tarafsızlık,

hakkaniyet ve açıklık ilkelerine uymak ve bunun uygulandığının izlenebileceği bir sistem

kurmak ve tıbbî etik948 ve deontoloji949 kurallarına uygunluğu aramak zorundadır950’951.

Kurum, provizyon işlemlerini yürütmek üzere sağlık hizmeti sunucularının mahallinde

provizyon merkezi açabilir ve personel çalıştırabilir. Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları, bu

amaçla Kuruma uygun bağımsız mekân tahsis etmek zorundadır (m.73).

Sağlık hizmeti sunucuları, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin

sağlık hizmetlerinden yararlanmaya hak kazanıp kazanmadığını, Kurumun elektronik veya

diğer ortamlarda sağlayacağı yöntemlere uygun olarak kontrol etmek ve belgelemek

zorundadır952.

946 Genel sağlık sigortasının getirdiği en önemli yeniliklerden birisi de doğrudan hizmet sunumunu

üstlenmeksizin, hizmetin özel veya kamu kuruluşlarından sözleşmelere dayalı olarak satın alınmasıdır. Bkz. Demir, Metin, Sosyal Güvenlik Kurumu ve Genel Sağlık Sigortası, TİSK İşveren, C.46, S.1, Ekim 2007, s.30.

947 Sözer, 102 Sayılı, s.159; Sözer’e göre, 5510 sayılı Kanundaki hizmet sunum esasları 102 sayılı sözleşmeye uygundur. Çünkü, sözleşme, hizmet sunumunu özel veya kamu aracalığı ile gerçekleştirme konusunda tarafları serbest bırakmıştır. Ancak aynı serbesti, Anayasa’da yoktur. Çünkü sağlık hakkına ilişkin 56. maddeye göre, “Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahptir. … Devlet herkesin

hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücübde tasarruf verimi

artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp himet vermesini

düzenler. Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlardan yararlanarak, onları

denetleyerek yerine getirir. Sağlık hizmetlerinin yaygın bir şekilde yerine getirilmesi için kanunla genel

sağlık sigortası kurulabilir”. Maddeye göre, sağlık hizmetlerinin sunulabilmesi için devlet özel sektörden yararlanabilir. Ancak sağlık hizmet sunumunun tamamen özel sektöre devredilmesi düşünülemez. Anayasa hükmündeki (m.56), “kamu ve özel” ifadesi sağlık hizmeti sunumunda kamunun mutlaka bulunması gerektiğini ifade eder. Bkz. Sözer, Ali Nazım, Genel Sağlık Sigortası Kimin Yararına, MESS Mercek, Ocak 2005, s.28 vd.; Sözer, 102 Sayılı, s.159-160; Sözer, Genel Sağlık Sigortası, s.137.

948 Tıbbi etik, tıpta genel olarak ve uzmanlık alanlarına özgü davranış biçimlerini ve kalıplarını belirleyen etik ilkelerini ele alır. Bkz. http://tr.wikipedia.org/wiki/T%C4%B1bbi_etik, 3.10.2007.

949 Deontoloji, bir mesleği uygularken uyulması gereken ahlaki değer ve etik kuralları inceleyen bilim dalıdır. Bkz. http://tr.wikipedia.org/wiki/Deontoloji, 3.10.2007; Okur’a göre de, Kanunda “tıbbi etik” ve “deontoliji” farklı kavramlarmış gibi kullanılmıştır. Oysa “deontoloji” zaten “tıbbi etik kuralları” demektir. Bkz. Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.181.

950 Sağlık kuruluşları, Sağlık Bakanlığı’nın izniyle kurulup Bakanlığın denetimi altında faaliyet gösterdiğine göre, tarafsızlık, hakkaniyet, açıklık, tıbbi etik kurallarına uygunluk sağlık birimlerinin kuruluşlarından başlayarak, faaliyetlerinin her anında uymaları gereken temel kurallardır. Bkz. Okur, Reform, s.27.

951 Değişiklik taslağı ile (m.73) söz konusu düzenlemenin metinden çıkarılması öngörülmüştür. 952 Sağlık hizmeti satın alma sözleşmelerinin hazırlanması ve akdedilmesi, sağlık hizmeti giderlerinin

ödenmesi ve bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usûl ve esaslar, Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir (m.73/son).

245

II- HİZMET BASAMAKLARI

Kanunun uygulanması bakımından sağlık hizmeti sunucuları birinci, ikinci ve üçüncü

basamak olarak Sağlık Bakanlığı tarafından sınıflandırılır. Bu basamaklar ve sağlık hizmet

sunucuları arasında sevk zinciri; tanı, ön tanı, hekimlerin ve diş hekimlerinin uzmanlıkları

dikkate alınmak suretiyle tüm yurtta veya il ya da ilçe bazında Sağlık Bakanlığının görüşü

alınarak Kurum tarafından belirlenir. Aile hekimleri953 birinci basamak hizmet sunucuları

içinde yer alır (m.70/I)954.

Kanun, sağlık hizmetlerinin sunumunda üç basamak öngörmüş955, bunların

sınıflandırılmasını Sağlık Bakanlığına bırakmıştır. Basamaklar ve sağlık hizmet sunucuları

arasındaki sevk zinciri ise Bakanlığın görüşü alınarak Kurum tarafından oluşturulacaktır.

Hizmet basamakları, sağlık hizmet sunucuları ve sevk zinciri bir bütündür. Bunların tamamı

sağlık hizmetinin kapsamdaki kişilere ulaştırılması mekanizmasını oluşturur. Bu

mekanizmanın bir kısmının Sağlık Bakanlığına, bir kısmının Kuruma bırakılması uygulamada

sorunlar çıkarabilecektir. Oysa bu mekanizmanın tümüyle, Bakanlığın görüşü de alınarak

Kurum tarafından oluşturulması ve yürütülmesi daha gerçekçi ve dinamik olacaktır. Hizmet

basamaklarının sayısının kanunda belirtilmesi de doğru değildir. Bunun da Kurum tarafından

belirlenmesi ve gerektiğinde artırılması yolu açık olabilmeliydi956.

Okur’a göre de basamaklar ile sağlık hizmet sunucuları arasındaki bağlantı, genel

sağlık sigortası sisteminin özünü oluşturmaktadır. Bu nedenle temel konuların Kanunla

düzenlenmesi, ayrıntıların Kuruma bırakılması şeklinde bir yöntem izlenebilirdi. Ancak

bunun için gerçekçi, ayrıntılı ön hazırlıklara ve ülkenin kapsamlı bir sağlık envanterine

953 Okur’a göre, Genel sağlık sigortasının uygulanabilmesi için aile hekimliğinin devreye girmesi gerekir

düşüncesiyle Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun (5258 sayılı Kanun, RG., 9.12.2004, 25665) çıkarılmıştır. 5510 sayılı Kanunda da buna uygun olarak aile hekimlerinin birinci basamakta yer alacağına dair hüküm bulunmaktadır. Ancak uygulamanın sağlıklı yürüyebilmesi için yeterli aile hekimi bulunmamaktadır. Sağlık ocaklarının sistemin içinde yer alması ve aile hekimleri ile birlikte birinci basamakta bulunması daha uygun olacaktır. Bkz. Okur, Sorunlar, s.178.

954 Eczacıbaşı’na göre, 5510 sayılı Kanunda yer alan, aile hekimliği ve sevk zinciri konuları üzerinde dikkatle durarak vatandaşların sağlık sorunlarının birinci basamakta çözülmesi, hastane kuyruklarının bitmesi, harcamaların azaltılması mümkün olabilecektir. İlaç endüstrisi açısından da daha ekonomik olmaları nedeniyle ilaca erişimi kolaylaştıran ve tedaviyi yaygınlaştıran eşdeğer ilaçların üretimi ve kullanımını destekleyici ilaç politikalarının oluşturulması çalışmalarına hız kazandırılması gerekmektedir. Bkz. Eczacıbaşı, Bülent, Sosyal Güvenlik Reformu, Genel Sağlık Sigortası ve İlaç Sektörü, TİSK İşveren, C.46, S.1, Ekim 2007, s.27.

955 Genel olarak kabul edilen anlayışa göre; birinci basamağa başvuran hastaların % 95’inin tanı ve tedavisinin bu basamakta gerçekleştirilmesi gerekmektedir. Sevk hızının standart değeri % 5-10 arasında olmalıdır. Türkiye genelinde birinci basamaktan hastanelere sevk oranının % 14,4 gibi yüksek bir değere ulaştığı görülmektedir. II. Basamak sağlık kuruluşları olan hastanelerin poliklinik yüklerinin yüksek oluşu ve buna karşılık hastane polikliniklerinde muayene edilen kişilerin sadece % 4,4’ünün yatırılarak tedavi edilmeleri, Türkiye’de birinci basamak sağlık kuruluşlarında verilen tedavi edici hizmetlerin gerekli nitelikten oldukça uzak olduğunun en açık göstergesidir. Bkz. Altay, s.46-47.

956 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.157; Okur, Reform, s.26; Okur, Sorunlar, s.180.

246

ihtiyaç vardır. Türkiye’de genel sağlık sigortası, gerekli alt yapı oluşturulmadan devreye

sokulmaya çalışılmıştır. Sistemin birinci basamağında yer aldığı belirtilen (m.70/I) aile

hekimliği sadece birkaç pilot bölgede denenmeye başlanmıştır957. Belki de bu nedenle

yapılanma konusunda kesin çizgiler çizilmemiş, konunun ayrıntıları uygulamaya ve bu

uygulamayı yönlendirecek, yönetecek Sosyal Güvenlik Kurumu’na ve bunun bünyesindeki

ana hizmet birimlerinden biri olan Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü’ne bırakılmıştır

(5502 sK.14). Maddedeki ifade ve komisyonlardaki tartışma ve değişikliklerden Kanunun

yeterli ön hazırlık, araştırma ve değerlendirme yapılmadan Meclise gönderildiği

anlaşılmaktadır. Hizmet basamakları ve sevk zincirinin oluşturulması sonraya bırakılmıştır.

Ancak bu konuda hiçbir temel görüş ve hazırlık bulunmamaktadır. Sonradan oluşturulma

konusunda bile somut ve bilimsel ölçütler yoktur. Öyle ki Tasarının ilk şeklinde bu oluşumun

Kurumun görüşü alınarak Sağlık Bakanlığı tarafından gerçekleştirileceği öngörülmüşken,

Plan ve Bütçe Komisyonunda, Bakanlığın görüşü alınarak Kurum tarafından

gerçekleştirilmesine karar verilmiş ve Kanunda da bu şekilde ifade edilmiştir958.

III- SEVK ZİNCİRİ

Kurumca sağlık hizmetlerinin sağlanabilmesi için, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla

yükümlü olduğu kişiler sevk zinciri kurallarına uygun hareket etmek zorundadır (m.70/II). İş

kazası ile meslek hastalığı, afet ve savaş hali ile acil haller dışında, sevk zincirine uyulmadan

genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından sözleşmeli sağlık

hizmeti sunucularına yapılan başvurular sonucu alınan sağlık hizmetlerinin % 70'i Kurumca

ödenir. Aradaki fark, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından

ödenir (m.70/III)959.

Kanunda (m.70/I) sevk zincirine uyulmaması halinde sağlık hizmetine ilişkin bedelin

%30’unun hizmetten yararlanandan alınacağı anlaşılmakla birlikte sevk zincirinden ne

anlaşılması gerektiği konusu açıklığa kavuşturulmamıştır. Kanuna göre, sevk zincirine ilişkin 957 Kanunda hizmet basamakları ve sevk zinciri konusunda herhangi bir somut ölçü ve kurala yer

verilmemiştir. Tek somut hüküm, aile hekimlerinin birinci basamak hizmet sunucuları arasında yer alacağıdır. Ancak zincirin diğer halkaları belirsizdir. İlk basamak olan aile hekimliği (5258 sayılı Kanun, RG., 9.12.2004, 25665) dahi yeterince açık değildir. Aile hekimliği genel sağlık sigortasının birinci basamağını oluşturmasına rağmen sadece pilot bölge olarak seçilen sınırlı bazı alanlarda yaşama geçirilmiştir. Genel sağlık sigortasının başarısı, ülke çapında sağlam bir altyapıya dayandırılmasına bağlıdır. Aile hekimliği, hizmet basamakları, sevk zinciri ülke çapında tamamlanıp, örgütlenip yaşama geçirilmedikçe, genel sağlık sigortasının sağlıklı ve verimli çalışması mümkün değildir. Bkz. Okur, Reform, s.25.

958 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.180; Okur, Reform, s.26. 959 Değişiklik taslağı (m.70/III) ile, sevk zincirine uyulmadan sözleşmeli sağlık hizmet sunucularına başvuru

halinde, sağlık hizmetlerinin 72 ve 72. maddeye göre belirlenen tutarının %80’inin Kurum tarafından ödeneceği öngörülmüştür. Getirilmesi öngörülen düzenleme ile Kanundaki %70’lik oran, %80’e çıkarılmaktadır.

247

esaslar Kurum tarafından belirlenecektir. Söz konusu esaslar belirlenmeden sevk zincirinin

nasıl işleyeceği hakkında yorum yapmak zor olacaktır.

IV- SAĞLIK HİZMETİ SUNACAK BİRİMLER

Sağlık hizmetinden yararlanmak için kural olarak yurt içindeki ve yurt dışındaki tüm

sağlık birimlerine başvurulabilir. Bunlardan, Kurumla sözleşme yapmış olanlara “sözleşmeli

sağlık hizmet sunucuları”, sözleşme yapmayanlara ise “sözleşmesiz sağlık hizmet sunucuları”

denir960. Bunlar arasındaki fark sadece sağlık hizmet sunucularına, kendilerinden sağlık

yardımı alan genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişi için yapılan sağlık

giderlerinin ödenmesinde ortaya çıkar961. Yoksa, sağlık hizmetinden yararlanacak kişi için

istediği sağlık hizmet sunucusuna gitme konusunda herhangi bir engel yoktur. Kanun

(m.77/II) zaten genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmet

sunucuları arasından, Kanuna uygun olarak dilediğini seçme hakkına sahip olduğunu açıkça

belirtmiştir. Bu seçim serbestisi sözleşmeli- sözleşmesiz tüm sağlık hizmeti veren birimleri

kapsamaktadır962.

Yukarıda da ifade edildiği gibi, kişiler, sevk zincirine uyarak veya uymadan,

sözleşmeli ya da sözleşmesiz963 sağlık hizmet sunucularına başvurabilirler. Sevk zincirine

uyarak sözleşmeli sağlık hizmet sunucusuna başvuran kişi ile, sevk zincirine uymadan

başvuran kişi arasında veya sevk zincirine uyarak sözleşmesiz sağlık hizmet sunucusuna

başavuran kişi ile, sevk zincirine uymadan sözleşmesiz sağlık hizmet sunucusuna başvuran

kişiler arasındaki fark, sağlık giderlerinin Kurum tarafından hangi oranda karşılanacağı

konusunda meydana gelir. Ödenecek bedeli göze almak koşulu ile neredeyse tüm sağlık

kuruluşlarına başvurulabilecektir964’965.

960 Sözleşmeli sağlık hizmet sunucusu ifadesinden, Kurumun kendi belirlediği fiyatlarla ve her türlü sağlık

hizmet sunucusu için geçerli olan fiyatları kabul ederek sözleşme yapanlar; sözleşmesiz hizmet sunucuları ise, Genel Sağlık Sigortası sistemi içinde belirlenen hizmet sunum fiyatlarını kabul etmeyip kendi cari fiyatları üzerinden hizmet satmak isteyen hizmet sunucular anlaşılabilir. Bkz. Özsarı, Haluk, Genel Sağlık Sigortası Sürecinde Gelinen Son Nokta, TİSK İşveren, C.44, S.2, Kasım 2005, s.45.

961 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.161. 962 Değişiklik taslağı (m.73) ile getirilmesi öngörülen “acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti

sunucularından satın alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca ödenmez” hükmüyle sağlık hizmet sunucusunu seçme serbestisinin önemli ölçüde sınırlandığı söylenebilecektir.

963 Değişiklik taslağına (m.73) göre, “acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca ödenmez”.

964 Sağlık hizmeti sunularına başvuru konusunda tek engel 5283 sayılı Kanundur. Bu Kanuna göre, Kamu Kurum ve Kuruluşlarına ait sağlık birimleri, genel sağlık sigortasına temel oluşturmak üzere Sağlık Bakanlığına devredilmiş, ancak Kanunun 2. maddesi bazı sağlık kuruluşlarını devre dışı bırakmıştır. Bunlar Cumhurbaşkanlığı, Yüksek Mahkemeler, Sayıştay, Türk Silahlı Kuvvetleri, Milli İstihbarat Teşkilatı, Üniversiteler ve Mazbut vakıflara bağlı sağlık irimleridir. Böylece kamua ait geniş bir sağlık birimi yelpazesi Genel Sağlık Sigortasının uygulaması dışında kalacaktır. Söz konusu eksikliğin, Kurumun bu sağlık birimleri ile yapacağı sözleşmelerle giderileceği düşünülebilir. Bu ayrıcalık, Kurum yöneticilerinin

248

Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmeti almak

için başvurabilecekleri sözleşmeli sağlık hizmet sunucularının unvan, isim ve adresleri

elektronik ortamda ve diğer yöntemlerle duyurulur (m.77/I).

Sağlık hizmetinden yararlanacak kişinin Kanunda tanınan sağlık hizmet sunucusunu

seçme hakkını kullanabilmesi için sözleşmeli sunucuların duyurulması yerindedir. Ancak

sadece sözleşmeli olanların değil, sözleşmesiz sunucuların da duyurulması daha yerinde

olurdu966.

Sağlık giderlerinin ödenmesi ile ilgili bir düzenleme olmakla birlikte, sözleşmesiz

sağlık hizmeti sunucularından satın alınan sağlık hizmeti bedeli de, sağlık hizmet

sunucusunun ruhsat veya izin alınmış olması ve sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucusunun

şartlarının sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusunda aranan şartlara uygun olması halinde

ödenecektir (m.73/VII). Buna göre kişi sağlık hizmetini sözleşmesiz sağlık hizmet

sunucusundan almak isteyebilecektir. Sadece sözleşmeli olanlar ilan edileceği için kişiler

sözleşmesiz olanlardan hangilerinin şartlara uygun olduğunu bilemeyecektir. Bu nedenle

sadace sözleşmeli sağlık hizmet sunucularının değil, her il için ayrı ayrı olmak üzere gider

ödemesi bakımından şartları taşıyan sözleşmeli - sözleşmesiz tüm sağlık hizmet sunucularının

duyurulmasında fayda vardır967. Zira Kurumun aradığı şartları taşımayan sözleşmesiz sağlık

kuruluşlarından alınan sağlık hizmeti giderleri hiç ödenmeyecek, koşulları taşıyan

sözleşmesiz sağlık kuruluşlarından alınan sağlık hizmetleri ise %70 (sevk zincirine uyulursa)

veya %30 (sevk zincirine uymadan) oranında ödenecektir968.

Duyurunun şekliyle ilgili olarak da Kanunda (m.77/I), “elektronik ortamda veya diğer

yöntemlerle duyurulur” denmiştir. Duyurunun hem elektronik ortamda hem de diğer vasıtlarla

sağlanması amacıyla “veya” yerine “ve” kullanılması gerekirdi. Hatta herhangi bir ayırım

toplum sağlığını ön planda tutarak, sağlık birimlerini, toplumun ayrıcalıksız kesimi ile paylaşma sağduyusunu göstermesi halinde, hem bu kurumlar tam kapasite çalışma olanağına kavuşacak, hem de sistem geniş bir sağlık hizmet sunucusu potansiyeline kavuşacaktır. Bkz. Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.167.

965 Değişiklik taslağı (m.73) ile getirilmesi öngörülen “acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca ödenmez” hükmüyle sağlık hizmet sunucusunu seçme serbestisinin önemli ölçüde sınırlandığı söylenebilecektir.

966 Değişiklik taslağıyla (m.73) getirilmesi öngörülen “acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca ödenmez” hükmü sonrasında yapılan eleştiriler bu yönüyle anlamını yitirmektedir.

967 Aynı yönde bkz. Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.161. 968 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.162; Değişiklik taslağı (m.73) ile getirilmesi öngörülen “acil haller dışında

sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca ödenmez” hükmüyle sözleşmesiz hizmet sunuculardan alınan hizmetin bedeli ilgiliden alınacaktır.

249

yapılmadan “sözleşmeli ve sözleşmesiz sağlık hizmet sunucuları uygun yöntemlerle

duyurulur” denseydi daha yerinde olurdu969.

V- KİMLİK KONTROLÜ VE BİLDİRİM YÜKÜMLÜLÜĞÜ

Kanunun 71. maddesine göre, sağlık hizmeti sunucuları, genel sağlık sigortalısı ve

bakmakla yükümlü olduğu kişilere sağlık hizmeti sunumu aşamasında (acil hallerde ise acil

halin970 sona ermesinden sonra), kimlik kontrolü yapmak zorundadır. Kimlik tespitinde

sadece nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport veya resimli sağlık kartı

kullanılabilecektir (m.67/II). Sağlık hizmeti sunan birimler ayrıca kimlik kontrolünde sunulan

belgelerin sağlık hizmetinden yararlanmak için başvuran kişiye ait olup olmadığını kontrol

etmek zorundadır. Bu zorunluluğu yerine getirmeyen sağlık hizmet sunucuları hakkında idarî

para cezasıuygulanır ( m.71/I).

Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin kendi adına bir

başkasının sağlık hizmeti almasını veya Kurumdan haksız bir menfaat temin etmesini

sağlaması yasaktır. Bu fiilleri işleyenlerden Kurumun uğradığı zararın iki katı kanunî faiziyle

birlikte müştereken ve müteselsilen tahsil edilir ve ilgililer hakkında 5237 sayılı Türk Ceza

Kanunu971 hükümleri972 uygulanır (m.71/II).

VI- KAYIT, BİLDİRİM ZORUNLULUĞU VE GİZLİLİK

Kurum ile sözleşmesi olup olmadığına bakılmaksızın tüm sağlık hizmeti sunucuları973,

sağlık hizmeti sunduğu tüm kişilere ait sözleşme hükümlerinde yer verilen bilgileri, belirlenen

yöntemlere ve süreye uygun biçimde elektronik ortamda veya yazılı olarak Kuruma

göndermek zorundadır. Bu bilgiler gönderilmeksizin talep edilen sağlık hizmeti bedelleri,

bilgiler gönderilinceye kadar ödenmez (m.78/I).

Kurum, genel sağlık sigortası hükümlerinin uygulanmasıyla ilgili olarak işverenler,

sağlık hizmeti sunucuları ve diğer gerçek ve tüzel kişiler nezdindeki defter, belge ve bilgileri

inceleyebilir, ibrazını isteyebilir (m.78/III).

969 Okur, Sosyal Güvenlik Reformu, s.1303; Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.162; Okur, Sorunlar, s.182. 970 Kanunun uygulamasında acil hallerin ve acil sağlık hizmetlerinin neler olduğuna, hangi yöntem ve

ölçütlerle tespit edileceğine ilişkin hususlar, Sağlık Bakanlığının uygun görüşü üzerine Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir (m.71/III).

971 RG., 12.10.2004, 25611. 972 Bu konuda 5237 sayılı Türk Ceza Kanunun 204. (resmi belgede sahtecilik), 205. (resmi belgeyi bozmak,

yok etmek veya gizlemek), 206. (resmi belgenin düzenlenmesinde yalan beyan), maddeleri uygulama alanı bulabilir. Bahsedilen hükümler hakkında ayrıntılı bilgi için bkz. Tezcan, Durmuş/Erdem, M. Ruhan/Önok Murat, Teorik ve Pratik Ceza Özel Hukuku, Ankara 2007, s.636 vd.

973 Değişiklik taslağı (m.78) ile kanunda öngörülen yükümlülük sadece sözleşmeli olan sağlık hizmet sunucularına verilmiştir. Acil haller dışında, sözleşmesiz sağlık hizmet sunucularından hizmet alınamayacağı hükmüyle birlikte düşünüldüğünde, taslakta yer alan bu hükmün yerinde olduğu söylenebilecektir.

250

Kanunda belirtilen görevleriyle ilgili olarak, Kurum, sağlık hizmeti sunucularının

yürüttüğü hizmet ve işlemleri kontrol yetkisine sahiptir. Kurum, bu yetkisini görevlendirdiği

personeli vasıtasıyla veya kamu kurumları ve özel kurumlardan hizmet satın almak suretiyle

kullanabilir (m.78/IV).

Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişinin sağlık bilgilerinin

gizliliği esastır. Sağlık bilgilerinin ne şekilde korunacağı, ulusal güvenlik nedeniyle sağlık

bilgisi paylaşıma açılmayacak kişilerin tespiti, ilgili bakanlıkların önerisi üzerine Sağlık

Bakanlığınca974 yapılır (m.78/II). Bu konuda tıp etiği (deontoloji) kurallarına titizlikle

uyulması gerekir975. Zorunlu bir neden olmadıkça gerek hekim ve sağlık personeli gerekse

sağlık hizmet sunucuları elde ettikleri bilgileri paylaşamaz976.

§ 8. SAĞLIK HİZMETİNİN VERİLMESİNDE MALİ HÜKÜMLER

I- SAĞLIK HİZMETLERİNE ÖDENECEK TUTARLARIN BELİRLENMESİ

Genel sağlık sigortası kapsamındaki sağlık hizmet bedelleri ile başka yere sevk

halinde sigortalıya ödenecek gidiş-dönüş yol giderleri, gündelikleri, refakatçiye ödenecek

gidiş-dönüş yol giderleri ile yatak ve yemek giderleri, sürekli iş göremezlik ve malullük

durumunun tespiti ve kontrolü veya periyodik sağlık muayenesi giderleri ile yol ve gündelik

giderleri Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu977 tarafından belirlenir (m.72).

Komisyon, sağlık hizmetlerine ödenecek bedelleri tespit ederken, sağlık hizmetinin

sunulduğu il ve basamak, sağlık hizmetlerinin maliyeti, Devletin doğrudan veya dolaylı

olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibariyle hayati öneme

sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, teşhis ve tedavi maliyetini esas alan

maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesini dikkate alır.

Komisyon, Maliye Bakanlığını, Sağlık Bakanlığını, Devlet Planlama Teşkilatı

Müsteşarlığını, Hazine Müsteşarlığını ve Kurumu temsilen toplam beş üyeden oluşur.

Komisyon kararlarını salt çoğunluk ile alır. Kararlar Resmî Gazetede yayımlanır. Komisyonca

gerekli görülen hallerde sağlık hizmetlerinin türlerine göre birden fazla alt komisyon

kurulabilir. Komisyonun sekretarya işlemleri Kurumca yerine getirilir.

974 Değişiklik taslağı (m.78) ile, 5510 sayılı Kanunda Sağlık Bakanlığı’na verilen yetki, Sosyal Güvenlik

Kurumuna verilmiştir. Değişiklik taslağındaki düzenlemenin daha isabetli olduğu kanaatindeyiz. 975 Bkz. Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi, RG., 19.2.1960, 10436. 976 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.181. 977 Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun çalışmasına, görev ve yetkileri ile bu maddenin

uygulanmasına ilişkin diğer usûl ve esaslar, Komisyon üyesi kurumların görüşleri alınarak Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir (m.72/son).

251

Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu, sağlık hizmet fiyatlarının belirlenmesi

konusunda, Kuruma yardımcı olmak üzere oluşturulmuştur. Ancak Komisyonun bağımsız bir

niteliği yoktur. Sekreterya işleri dahi Kurum tarafından yerine getirilecektir978.

Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonuna katılanlara, ayda iki defadan fazla

olmamak üzere katıldıkları her toplantı günü için (3000) gösterge rakamının memur aylık

katsayısı ile çarpılarak bulunacak tutarı üzerinden toplantı ücreti ödenir. Komisyon

çalışmaları ile ilgili her türlü giderler Kurumca ödenir.

Kurum, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu çalışmalarına yardımcı olmak

üzere gerekli gördüğü kurum ve kuruluşlardan görüş alarak komisyona sunar. Kendilerinden

görüş istenen kurumlar bir ay içinde görüşlerini yazılı olarak göndermek zorundadır.

Komisyon, çalışmaların başlangıcında, bu kurumların temsilcilerinin katılımı ile oluşturulacak

toplantıda görüşleri sözlü olarak dinler979.

Kanunda (m.72) görüş istenecek kurumlardan bir kısmı tek tek sayılmış ancak diğer

kurum ve kuruluşardan da görüş istenebileceği ayrıca belirtilmiştir. Kanunda görüşlerine

başvurulacağı belirtilen kurum ve kurluşlar şunlardır: Yüksek Öğretim Kurulu, Türk Tabipleri

Birliği, Türk Diş Hekimleri Birliği, Türk Eczacıları Birliği, Türkiye Odalar ve Borsalar

Birliği, Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği, Türkiye İşveren Sendikaları

Konfederasyonu, işçi konfederasyonlarından en fazla üyeye sahip ilk üçü, kamu çalışanları

konfederasyonlarından en fazla üyeye sahip ilk üçü, en fazla üyeye sahip Optisyenlik

Derneği, Türkiye Esnaf ve Sanatkârları Konfederasyonu, en fazla üyeye sahip özel sağlık

kurum ve kuruluşları dernekleri veya federasyonları, en fazla üyeye sahip özel polikliniklerin

dernek veya federasyonları, en fazla üyeye sahip özel tıbbî malzeme üretici veya ithalatçıları

dernekleri veya federasyonları, en fazla üyeye sahip tıp uzmanlık dernekleri (m.72/IV)980.

Kanunda (m.72/IV) görüş alınacak kurum ve kuruluşlar ifade edilirken “dernek veya

konfederasyon” denmiştir. Bu durumda, federasyon varsa federasyon dikkate alınacak yoksa

dernek dikkate alınacaktır. Maddede çelişkiye yol açacak nitelikteki bir diğer durum da, özel

sağlık kurum ve kuruluşları dışında, polikliniklere de ayrıca yer verilmiş olmasıdır.

Poliklinikler zaten özel sağlık kuruluşudur. Dolayısıyla ayrı olarak ifade edilmesi

978 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.159. 979 Okur’a göre, Kanunun 72/IV hükmünde cümlenin girişinin daha açık olması için “Komisyon adına” dan

sonra bir virgül konması gerekirdi. Bir virgülün yokluğu, Kurumun komisyon adına çalışacağı ve bu çalışmalara başlamadan önce ilgili kurumlardan görüş alacağı biçiminde anlaşılmaktadır. Oysa çalışmaya başlayacak olan Komisyondur. Kurum komisyona yardımcı olmak üzere (sektretarya görevi nedeniyle) görüşleri toplayıp komisyona sunmaktadır. Bkz. Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.160.

980 Değişiklik taslağı (m.72) ile görüş alınacak kurum ve kuruluşların sayıldığı hükmün metinden çıkarılması öngörülmüştür.

252

anlaşılamamaktadır. Bunun yanında komisyona görüş bildirecek kurumlar arasında Türkiye

Barolar Birliğinin de yer alması gerektiği düşünülebilir981’982.

Görüş almanın zorunlu olup olmadığı Kanundan (m.72/IV) anlaşılamamaktadır.

Burada maddede sayılan kurumlarla, Komisyonun ihtiyaç duyması halinde başvurulacak

kurum ve kuruluşlar arasında ayırım yapılarak, açık olarak sayılan kurumlardan görüş

almanın zorunlu, diğer kurumlardan görüş almanın ise zorunlu olmadığı söylenebilir. Zira

komisyon gerek görürse onların görüşlerine başvuracaktır. Kanunda, bu kurumları

saymaksızın “Komisyon uygun göreceği kurum, kuruluş ve kişilerden görüş alır” denseydi;

hem söz konusu hüküm ağırlaştırılmamış hem de her toplantıdan önce tüm bu kurumlardan

görüş alma zorunluluğu getirilmemiş olurdu. Yine görüşlerin yazılı olarak gönderilmesinden

sonra toplantıda sözlü olarak sunulmasının gerekli olduğu ifade edilmiştir. Bu durumun da

yumuşatılarak, sözlü açıklamaların ihtiyaç duyulduğunda istenilmesi daha yerinde olurdu.

Çünkü yazılı olarak ifade edilen görüşlerin bir de sözlü olarak tekrarlanmasına gerek yoktur.

Komisyon yazılı verilen görüşleri yetersiz bulursa veya ayrıntıya ihtiyaç duyarsa ilgili Kurum

temsilcilerini ayrıca dinleyebilecektir983.

Kanunda (m.72/IV), görüş alınacağı belirtilenler kurum ve kuruluştur. Kişilere yer

verilmemiştir. İhtiyaç duyulması halinde konunun uzmanı kişilerin görüşlerine de

başvurulabilmelidir. Bu konuda maddeye açıklık kazandırılması uygun olacaktır. Kanunun

ifadesi karşısında çıkarılacak yönetmelikle görüş alınacak olanların genişletilmesi doğru

olmayacaktır984.

II- SAĞLIK GİDERLERİNİN ÖDENMESİ

Sağlık giderlerinin ödenmesinde985, sağlık hizmeti alınan sağlık hizmet

sunucusunun986 sözleşmeli olup olmadığı987 ve sağlık hizmet sunucusuna başvururken sevk

zincirine uyulup uyulmadığı hususları dikkate alınarak sonuca ulaşılır.

981 Okur, Sosyal Güvenlik Reformu, s.1300; Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.181. 982 Değişiklik taslağı (m.72) ile görüş alınacak kurum ve kuruluşların sayıldığı hükmün metinden çıkarılmış ve

hükmün eleştiriler doğrultusunda değiştirilmesi öngörülmüştür. Değişiklik taslağındaki (m.72) konuyla ilgili hükme göre, “Kurum komisyon çalışmalarına başlamadan önce ilgili kamu kurum ve kuruluşları ile sivil toplum örgütlerinin görüşlerini alabilir”. Getirilmesi öngörülen hükmün Kanun metnine göre daha yerinde olduğu kanaatindeyiz.

983 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.160. 984 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.160. 985 Sağlık hizmeti sunucularına, tahakkuk etmiş alacakları faturaların teslim tarihinden itibaren en geç

yetmişbeş gün içinde ödenir. İşlemlerin gecikmesi halinde tahakkuk eden tutarın % 75'i ilâ % 90'ı arasındaki tutar, son ödeme tarihini takip eden ilk iş gününde alacaklarından kesilmek üzere avans olarak ödenir (m.97/son); Değişiklik taslağı (m.97) ile getirilmesi öngörülen düzenleme ile yurt dışında sağlanan sağlık hizmetlerinin bedelleri için, yurtdışında bulunan sağlık hizmet sunucusunun talebi halinde, sağlık hizmetinin sunumundan önce de avans ödenebilir.

253

1) Sözleşmeli Hizmet Sunucusundan Sağlık Hizmeti Alınması Hali

Genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler, kapsamda yer alan

sağlık hizmetlerinden yararlanmak için sağlık hizmet sunucusuna başvurduğunda, sevk

zincirine uyulup uyulmadığı belirlenerek sağlık giderlerinin hangi hükümlere göre ödeneceği

tespit edilir.

a) Sevk Zincirine Uygun Başvuru

Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü

olduğu kişilerden sözleşmeli olduğu sağlık hizmetleri için otelcilik hizmetleri ile öğretim

üyesi tarafından sağlanan sağlık hizmetleri dışında, herhangi bir fark ödemesi talep edemez.

Otelcilik hizmeti ile öğretim üyesi tarafından sağlanan sağlık hizmetleri için genel sağlık

sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden alınabilecek fark ödemesi, Sağlık

Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından tespit edilen sağlık hizmeti bedelinin iki

katını geçemez. Bu farkın alınabilmesi için, kişilerin fark ödemeyi kabul ettiğinin yazılı

olarak belgelenmesi zorunludur. Otelcilik hizmeti ile öğretim üyesi tarafından sağlanan sağlık

hizmetleri dışında veya belirlenen tavanın üzerinde fark alınması halinde, sözleşmeli sağlık

hizmeti sunucularının sözleşmeleri bir yıl süreyle feshedilir (m.73/IV)988’989.

986 Sağlık hizmeti sunucularının genel sağlık sigortası hükümlerinin uygulanması sonucu Kurum nezdinde

doğan alacakları, devir ve temlik edilemez (m.93/I). 987 Değişiklik taslağı (m.73) ile getirilmesi öngörülen “Acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti

sunucularından satın alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca ödenmez” hükmüyle, sözleşmesiz sağlık hizmet sunucularının sistem içinde fazla bir önemi kalmamıştır.

988 Değişiklik taslağı (m.73) ile sözleşmeli sağlık hizmet sunucularına ödenecek tutarların belirlenmesi ile fark ödemesi konularında önemli değişiklikler öngörülmüştür. Buna göre, “Kurum, tıp eğitimini, bilime katkılarını, araştırma ve geliştirme çalışmalarını, kullanılan teknolojileri ve sunulan sağlık hizmetinin kalitesine yönelik uluslar arası kriterleri dikkate alarak sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularını gerek hizmet verdikleri branşlar, gerekse sağlık hizmet sunucusu bazında, Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabilir. Bu sınıflandırma esas alınarak 72 nci maddeye göre belirlenen sağlık hizmeti tutarlarını, ayaktan ve yatarak tedavilerde her bir sağlık hizmeti sunucusu için farklı belirlemeye Kurum yetkilidir. Buna ilişkin usul ve esaslar Kurumca belirlenir. Kurum, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları tarafından sağlanan sağlık hizmetleri için, Kurumca ödenecek tutarların dışında, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden alınabilecek fark ödemeleri için ayrı ayrı tavanlar belirlemeye yetkilidir. Tavan, 72 nci ve bu maddenin ikinci fıkrasına göre belirlenen sağlık hizmet tutarlarının üç katını geçemez. Ancak, sözleşmeli kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları, otelcilik hizmeti ile öğretim üyesi tarafından sağlanan sağlık hizmetleri dışında, sağladıkları sağlık hizmetleri için genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden fark alamaz. Sözleşmeli sağlık hizmet sunucuları tarafından Kurum tarafından belirlenen tavanlar içinde kalmak şartıyla fark alınabilmesi için, kişilerin fark ödemeyi kabul ettiğinin yazılı olarak belgelenmesi zorunludur. Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları, Kurumca ödenecek sağlık hizmeti bedellerinin yayımlanmasını takiben otuz gün içinde fark ödemeleri için belirlenen tavanlar dahilinde belirledikleri sağlık hizmeti fiyatlarını Kuruma bildirmek zorundadır. Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları fiyat değişikliklerini 5 iş günü içinde Kuruma bildirirler. Tavanlar dahilinde de olsa 3 aydan önce bu fiyatlarını artıramazlar”.

989 Değişiklik taslağında (m.73) getirilmesi öngörülen düzenlemeye bakıldığında, hizmet bedellerinin tutarlarının tespitinde birtakım objektif kriterlere göre sözleşmeli hizmet sunucuları arasında farklılıklara gidilebileceği öngörülmüştür. Değişiklik taslağı ile, öğretim üyesi ve otelcilik hizmetlerine ilişkin

254

Otelcilik hizmetleri990 ve öğretim üyesi için fark ödenmesi konusu tasarıda farklı

düzenlemişti991. Tasarıda öğretim üyeleri için fark öngörülmemiş, otelcilik hizmetlerindeki

tavan da, standart yatak bedelinin dört katı olarak belirlenmişti. Tasarı komisyonlarda

değişikliğe uğrayarak, öğretim üyesi için de fark öngörülmüş992 ve fark ödemesindeki tavan,

belirlenen sağlık hizmeti bedelinin iki katı olarak düzenlenmiştir.

hizmetlerden fark alınması hükmü tüm eleştirilere rağmen korunmuştur. Hatta Kanundaki düzenlemeden daha ağır bir düzenleme öngörülmüştür.

990 Otelcilik hizmeti kavramı özellikle resmi sağlık kuruluşlarından yararlanan sosyal sigortalılar için yeni bir kavramdır. Belirtmek gerekir ki, özel sağlık kuruluşunun kar amacı gütmesinin doğal sonucu olarak, otelcilik diye anılan sigortalıya sağlanan yataklı tedavi olanağı genellikle alt sınırın üzerinde olacak ve sigortalı, hasta olarak hizmet almaya başladığında, yatak bedeli karşısına çıkınca içinde bulunduğu psikolojik durum gereği bu miktarı fazla sorgulamayacaktır. Bkz. Sözer, Düzenlemeler, s.1184.

991 Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu Tasarısı için bkz. T.C. Başbakanlık, Beyaz Kitap, s.208; Tasarının 99. maddesindeki düzenlemeye göre, “Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden otelcilik hizmetleri dışında, herhangi bir fark ödemesi talep edemez. Otelcilik hizmeti için genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden alınabilecek fark ödemesi, Kurum tarafından belirlenen standart yatak bedelinin dört katını geçemez. …”.

992 Otelcilik hizmetleri ve öğretim üyesi için fark alınması ile ilgili olarak Anayasa Mahkemesine iptal başvurusunda bulunulmuş ancak başvuru reddedilmiştir. Anayasa Mahkemesinin Kararına göre, Dava dilekçesinde, sosyal hukuk devletinde devletin yurttaşlarının sağlık hakkının istismar edilmemesi için onu koruyacak önlemleri almasının temel görevi olduğu, sistemin öngördüğü koşulları yerine getirmiş olan sigortalı hastadan başkaca hiçbir ücret alınmadan sağlık yardımının yapılması gerekirken otelcilik hizmeti adı altında fark ücretinin ve öğretim üyesi muayene ücretinin alınmasının hastaların istismarına yol açacak nitelikte olduğu, sağlık hakkını ölçüsüzce ve özünden zedeleyerek Anayasa’nın 13. maddesine aykırı biçimde sınırlandırdığı, bu nedenlerle kuralın Anayasa’nın 2., 11., 17., 56. ve 60. maddelerine aykırı olduğu ileri sürülmüştür. Yasa’nın 73. maddesinde, sağlık hizmetlerinin görülme yöntemi ve sağlık giderlerinin ödenmesine ilişkin hükümler düzenlenmiştir. Buna göre sağlık hizmetleri, Kurum ile yurt içindeki veya yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucuları arasında yapılan sözleşmeler yoluyla ve/veya bu Kanun hükümlerine uygun olarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi suretiyle sağlanacaktır. 73. maddenin iptali istenilen dördüncü fıkrasındaki kurala göre, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden otelcilik hizmetleri ile öğretim üyesi tarafından sağlanan sağlık hizmetleri dışında, sözleşmeli olduğu sağlık hizmetleri için fark ödemesi alamaz. Bu farkın alınabilmesi için, kişilerin fark ödemeyi kabul ettiğinin yazılı olarak belgelenmesi zorunluluğu yanında bu farkın, Yasa’nın 72. maddesine göre belirlenen tutarın iki katını geçemeyeceği kurala bağlanarak, fark ödemesinde üst sınır getirilmiştir. Ayrıca otelcilik hizmeti ile öğretim üyesi tarafından sağlanan sağlık hizmetleri dışında veya belirlenen tavanın üzerinde fark alınması halinde, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularının sözleşmeleri bir yıl süreyle feshedilecektir. Yasa’nın 72. maddesinde sağlık hizmetlerinin fiyatlarını Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu belirleyecektir. Dolayısıyla 73. maddedeki sağlık hizmetlerinin talep edebilecek fark ödemesi de bu Komisyon tarafından belirlenen fiyatın iki katından fazla olamayacaktır. Anayasa’nın 17. maddesine göre, herkes, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir. Anayasa’nın 56. maddesinde de Devlete, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlama ve sağlık hizmetlerinin yaygın bir şekilde yerine getirilmesi için kanunla genel sağlık sigortası kurma ödev ve yetkisi verilmektedir. 5510 sayılı Yasa’yla Genel Sağlık Sigortası kapsamındaki kişilerin ödedikleri primler karşılığında, Kurumun belirlediği fiyat ve sözleşme koşullarına uymayı kabul eden sağlık hizmeti sunucuları ile genel sağlık sigortası kapsamındaki kişilerden herhangi bir fark almaya izin vermeksizin hizmet satın alması esastır. Ancak, öğretim üyelerinin sağlık hizmetinden ve özel odalardan yararlanılmak istenilmesi halinde hastaların fark ücreti ödemeyi kabul etmesi kuralı getirilmiştir. Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularının isteyebileceği fark ücreti açısından getirilen üst sınır ile bu sınırlamaya uyulmaması halinde sözleşmenin feshedileceğine ilişkin yaptırım hükmü de dikkate alındığında getirilen düzenlemenin yaşam hakkını ortadan kaldırmadığı gibi, sağlık hizmetinden faydalanmayı engellemediği ve sosyal devlet ilkesinin gereklerine de aykırı olmadığı anlaşılmaktadır. Açıklanan nedenlerle kural, Anayasa’nın 2., 17. ve 56. maddelerine aykırı değildir, iptal isteminin reddi gerekir. Bkz. AYM., 15.12.2006, E. 2006/111, K. 2006/112, RG., 30.12.2006, 26392 (5.Mük.).

255

Sağlık giderlerinin ödenmesiyle ilgili düzenlemede fark ödenmesi hususunun bu

şekilde düzenlenmesi, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin kapsamını düzenleyen 63.

madde karşısında çelişki meydana getirmiştir. Çünkü 63. maddenin 1. fıkrasının “b” bendinde

de ifade edildiği gibi, “kişilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak; hekim

tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik

muayeneler, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı

olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, hasta takibi ve rehabilitasyon hizmetleri, organ,

doku ve kök hücre nakline ve hücre tedavilerine yönelik sağlık hizmetleri, acil sağlık

hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı

üzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedaviler” genel sağlık sigortası kapsamındaki sağlık

hizmetlerindendir. Maddede yatarak tedavi de kapsama alınmış olduğuna göre, “otelcilik

hizmetleri” için fark alınması doğru değildir. Yatarak tedavinin doğal sonucu olan yatak,

yemek, temizlik, bakım için fark ödenmesi kabul edilemez. Standart otelcilik hizmetleri

dışındaki (özel oda, televizyon, faks, bilgisayar gibi) hizmetler için fark alınması doğal ise de

düzenlemede böyle bir ayrım yapılmamıştır993.

Hizmet basamakları ve sevk zincirine dayalı bir sistem kurup, sistemin içinde yer

alması doğal, hatta bazen zorunlu olan öğretim üyesi için fark alınması da düzenlemenenin

diğer zayıf tarafıdır. Hizmet basamakları Kurum tarafından belirlenecek olmakla birlikte,

ikinci veya üçüncü basamakta yer alacak olan üniversite veya ihtisas hastanelerinde büyük

ölçüde öğretim üyeleri hizmet vereceğine göre, hizmetin gereği olan bir durum için ayrıca

fark alınması, hatta alınacak farkın 72. maddeye göre belirlenen tutarın iki katına kadar

çıkarılabilmesi, genel sağlık sigortasının sosyal mantığı ve primli bir sistem oluşu ile

bağdaşmamaktadır994.

b) Sevk Zincirine Uygun Olmayan Başvuru

Genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından sözleşmeli

sağlık hizmet sunucusuna sevk zincirine uymadan başvuru yapılmış ve sağlık hizmeti

alınmışsa, sağlık hizmetlerinin 72. maddeye göre belirlenecek tutarın sadece %70’i Kurum

tarafından ödenir. Kalan %30’luk kısım, genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü

olduğu kişi tarafından karşılanacaktır (m.70/III)995.

993 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.163; Okur, Reform, s.27; Okur, Sorunlar, s.181. 994 Aynı yönde bkz. Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.163; Sözer, Sağlıkta Dönüşüm, s.52; Sözer, 102 Sayılı,

s.159. 995 Değişiklik taslağı (m.70/III) ile, sevk zincirine uyulmadan sözleşmeli sağlık hizmet sunucularına başvuru

halinde, sağlık hizmetlerinin 72 ve 72. maddeye göre belirlenen tutarının %80’inin Kurum tarafından

256

Sevk zincirine uygun olmayan şekilde başvuru yapılsa bile, iş kazası ve meslek

hastalığı, afet ve savaş halleri ile acil hallerde sunulan sağlık hizmetleri için ise fark

ödenmeyecektir. Söz konusu durumlarda belirlenecek sağlık hizmeti tutarının tamamı Kurum

tarafından karşılanacaktır (m.70/III).

2) Sözleşmesiz Hizmet Sunucusundan Sağlık Hizmeti Alınması Hali996

Kurum ile sözleşmesi bulunmayan sağlık hizmet sunucusundan hizmet alınması

halinde de sağlık giderlerinin ödenmesinde sevk zincirine uyulup uyulmadığı hususu önem

arz eder.

a) Sevk Zincirine Uygun Başvuru

Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından “acil hallerde” alınan sağlık hizmeti

bedeli, 72. madde gereği sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedeller esas

alınarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere fatura karşılığı ödenir.

Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları, acil hallerde genel sağlık sigortalısı ve bakmakla

yükümlü olduğu kişilerden veya Kurumdan herhangi bir fark talep edemez (m.73/V).

Sevk zincirine uygun olarak (m.70) sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından sağlık

hizmeti almayı tercih eden genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere, 72.

madde gereği sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedellerin % 70'i fatura

karşılığı ödenir (m.73/VI).

Kanunun 73/VI hükmünde, sözleşmesiz sağlık hizmet sunucularına 70. madde

hükümlerine uyarak başvurmadan söz etmiştir. 70. madde, sağlık hizmetlerinden

yararlanabilmek için “sözleşmeli” sağlık hizmet sunucularına sevk zincirine uygun olarak

başvurulması gerektiğini (m.70/II); buna uyulmadan “sözleşmeli” sağlık hizmet sunucularına

başvurulması halinde, Kurumun sağlık hizmet bedellerinin %70’ini karşılayacağını

düzenlemektedir. Söz konusu maddede sözleşmesiz hizmet sunucularına yer verilmemiş

olmasına rağmen Kanunun 73/VI hükmünde, sözleşmesiz sağlık hizmet sunucularına başvuru

düzenlenirken hem sevk zincirine uygun başvuru (70. maddedeki hükümlere uyulmak

ödeneceği öngörülmüştür. Getirilmesi öngörülen düzenleme ile Kanundaki %70’lik oran, %80’e çıkarılmaktadır. Dolayısıyla kalan %20’lik kısım sigortalı tarafından karşılanacaktır.

996 Değişiklik taslağı (m.73) ile getirilmesi öngörülen “Acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca ödenmez” hükmüyle, sözleşmesiz sağlık hizmet sunucularının sistem içinde fazla bir önemi kalmamıştır. Kanun, değişiklik taslağında öngörüldüğü şekilde yeniden düzenlenirse, sağlık hizmetinden yararlanmak isteyenler, sadece sözleşmeli hizmet sunucularına başvurduklarında hizmet belleri Kurum tarafından karşılanacaktır. Sözleşmesiz hizmet sunucularına başvuru halinde ise “acil haller dışında” kişi, aldığı hizmetin bedelini kendisi ödemek zorunda kalacaktır.

257

şartıyla), hem de sevk zincirine uyulmadan yapılan başvuru (70. madde hükümlerine

uymaksızın) düzenlenmiştir.

Sözleşmesiz sağlık hizmet sunucularına başvuru halinde sağlık giderlerinin ödenmesi

konusunda Kanunun düzenleme tarzından iki türlü yorum yapmak mümkündür. Ya

kanunkoyucu bilinçli olarak böyle bir yollama yapmış ve 70. maddeyi sözleşmesiz hizmet

sunucuları için de uygulanabilir hale getirmiş; ya da bilinçsiz olarak yanlışlıkla sevk

sisteminde yer almayan sözleşmesiz hizmet sunucularına yer vermiştir. Gerçekten Kanunda

basamak ve sevk zinciri oluşturup hizmet sunucularla sözleşme yaparak onları sisteme dahil

ettiğine göre sevk zinciri için sevk sadece sözleşmeli olanlara yapılabilmelidir. Kanunun

sisteminde sözleşmesi olmayan hizmet sunucularının acil hallerde devreye sokulmaya

çalışıldığı düşünülebilir. Acil hallerde sevk zinciri sözkonusu olmayacağı için herhangi bir

tartışma da olmayacaktır. Bilinçli bir tercih olarak düşünüldüğünde, kişiler istekleri ile

sözleşmesiz sağlık hizmet sunucusuna gitmek istediklerinde, sevk zincirinde yer alan

yetkililer bu hakkını kullanmak isteyen kişiyi sözleşmesiz sağlık hizmet sunucusuna

yönlendirecektir. Böylece 70. maddeye uygun bir başvuru olduğu kabul edilerek sağlık

hizmet bedelinin %70’i Kurum tarafından ödenecek, kalan %30’luk kısım sigortalı veya

bakmakla yükümlü olduğu kişi tarafından karşılanacaktır. Görülüyor ki burada, sevk zincirine

uymadan sözleşmeli sağlık hizmet sunucusuna başvurma ile, sevk kurallarına uyarak

(sözleşmesizi tercih ederek) sözleşmesiz sağlık hizmet sunucusuna başvuru aynı sonucu

doğurmaktadır997.

b) Sevk Zincirine Uygun Olmayan Başvuru

Sevk zincirine uymaksızın sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından sağlık hizmeti

almayı tercih eden genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere, 72. madde

gereği sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedellerin % 50'si fatura karşılığı

ödenir (m.73/VI).

Kurum tarafından sözleşmesiz sağlık hizmet sunucularına ödenecek %50 (sevk

zincirine uyulmazsa) veya %70 (sevk zincirine uyulursa) oranındaki gider ödemesi 72.

maddeye göre tespit edilen bedellere uygulanacaktır. Sözleşmesiz sağlık hizmet sunucularının

sağlık hizmet bedelleri bunun üzerinde ise bu fark, acil haller dışında sigortalı tarafından

karşılanacaktır998.

997 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.165. 998 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.165.

258

Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın alınan sağlık hizmeti bedelinin

ödenebilmesi, söz konusu hizmet birimlerinin Sağlık Bakanlığının sözleşmeli hizmet

sunucularında aradığı şartların varlığına bağlıdır (m.73/VII).

Kamu veya özel sağlık kuruluşları Sağlık Bakanlığının izin ve ruhsatı ile

kurulabildiğine göre, faaliyet gösteren her sağlık kurumunun bu standartlara sahip olduğu

varsayılır. Sağlık hizmetlerinden yararlanmak için sözleşmesiz bir hizmet sunucusuna

başvuran bir sigortalıdan veya bakmakla yükümlü olduğu kişiden, bu kurumların izin, ruhsat

veya standartlara uygun olup olmadığının kontrolünü beklemek, yaptırım olarak da

harcamaların ödenmemesi yoluna gitmek Sağlık Bakanlığının görev ve sorumlulukları ile

bağdaşmamaktadır. Söz konusu sağlık hizmet sunucularını denetlemek, gerekirse

faaliyetlerine son vermek Bakanlığın dolayısıyla Devletin temel görevlerindendir999. Kanunun

77. maddesinde ifade edilen sağlık hizmet sunucularının Kurum tarafından duyurulması

yükümlülüğünün sadece sözleşmeli olanları kapsadığı düşünüldüğünde şartları taşımayan

sözleşmesiz hizmet sunucularından alınan hizmet bedelinin Kurum tarafından

karşılanmayacağını ifade eden hüküm (m.73/VII) çok olumsuz sonuçlara yol açabilecektir.

Sözleşmesiz sağlık hizmet sunucularının verdiği sağlık hizmeti sonucu ortaya çıkan

bedelin ödenebilmesinin şartlarını düzenleyen 73/VII hükmü, hatalı bir şekilde aynı maddenin

4. ve 5. fıkralarına atıfta bulunmuştur. Çünkü, maddede sözleşmesiz hizmet sunucuları ile

ilgili bölüm 5. ve 6. fıkralardır. 4. fıkra tamamen sözleşmeli sağlık hizmet sunucuları ile

ilgilidir. Bu tür hatalar Kanunun yeterli dikkat ve özenle hazırlanmadığı eleştirilerini1000 haklı

çıkarmaktadır.

III- DOĞAL AFETLER VE SAVAŞ HALİ

7269 sayılı Kanun1001 kapsamındaki doğal afetler1002 ile Seferberlik ve Savaş Hali

Kanunu1003 gereğince ilân edilen savaş halinde1004 genel sağlık sigortalısı ve bakmakla

999 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.166. 1000 Okur, Genel Sağlık Sigortası, s.166. 1001 7269 sayılı Umumi Hayata Müessir Afetler Dolayısıyla Alınacak Tedbirlerde Yapılacak Yardımlara Dair

Kanun, RG., 25.5.1959, 10213. 1002 7269 sayılı Kanunun 1. maddesine göre, deprem (Yer sarsıntısı), yangın, su baskını, yer kayması, kaya

düşmesi, çığ, tasman ve benzeri afetlerde; yapıları ve kamu tesisleri genel hayata etkili olacak derecede zarar gören veya görmesi muhtemel olan yerlerde alınacak tedbirlerle yapılacak yardımlar hakkında bu kanun hükümleri uygulanır. Afete uğrıyan meskün yerlerin büyüklüğü o yerin tamamında veya bir kesiminde yıkılan, oturulmaz hale gelen bina sayısı, zarar gören yapı ve tesislerin genel hayata etki derecesi, mahallin ekonomik ve sosyal özellikleri, zararın kamu oyundaki tepkisi, normal hayat düzenindeki aksamalar ve benzeri hususlar gözönünde tutulmak suretiyle afetlerin genel hayata etkililiğine ilişkin temel kurallar, İçişleri ve Maliye Bakanlıklarının mütalaaları da alınarak İmar ve İskan Bakanlığınca hazırlanacak bir yönetmelikle belirtilir. Yukarda yazılı afetlerin meydana gelmesinde veya muhtemel olması halinde zararın o yerin genel hayatına etkili olup olmadığına, yönetmelik esasları gereğince, İmar ve İskan

259

yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetleri Kurum tarafından sağlanmaya devam edilir.

Ancak, afet veya savaş hallerine bağlı nedenlerden dolayı Kurumca yapılan sağlık hizmeti

giderleri, giderlerin ödendiği takvim yılı sonu esas alınarak genel bütçeden Kuruma bir yıl

içinde transfer edilir (m.75).

§ 9. FİNANSMAN

I- GENEL OLARAK

Kısa ve uzun vadeli sigortalar ile genel sağlık sigortası için, bu Kanunda öngörülen her

türlü ödemeler ile yönetim giderlerini karşılamak üzere Kurum prim almak, ilgililer de prim

ödemek zorundadır. Kurumca tahsil edilen genel sağlık sigortası primleri, tahsil edilmesini

müteakip doğrudan Kurum bütçesinin genel sağlık sigortası kalemine aktarılır (m.79).

5510 sayılı Kanunda genel sağlık sigortası kapsamındaki hizmetlerin finansmanı için,

primli sistemin gereği olarak sigortalı, işveren ve devlet açısından prim ödeme zorunluluğu

öngörülmüştür. Finansmana devlet tarafından katkı yapılması sosyal güvenlik sistemi ve

sosyal devlet açısından olumlu bir gelişmedir1005.

Finansmana ilişkin hükümler sadece 5510 sayılı Kanunda yer almamakta 5502 sayılı

Sosyal Güvenlik Kurumu Kanununda da sistemin finasmanına ilişkin hükümler

bulunmaktadır. Bu anlamda Kurumun uzun dönemli finansman hedeflerinin belirlenmesi1006,

Bakanlığı tarafından karar verilir. Şu kadar ki, afetin maydana gelmesi halinda bu kanun gereğince alınması lazımgelen acil tedbirlerin ittihazına afetin meydana geldiği bölgenin valisi yetkilidir.

1003 2941 sayılı Seferberlik ve Savaş Hali Kanunu, RG., 8.11.1983, 18215. 1004 2941 sayılı Kanunun 3. maddesine göre: Savaş, Devletin bekasını temin etmek, milli menfaatleri sağlamak

ve milli hedefleri elde etmek amacıyla, başta askeri güç olmak üzere Devletin maddi ve manevi tüm güç ve kaynaklarının hiçbir sınırlamaya tabi tutulmadan kullanılmasını gerektiren silahlı mücadeledir. Savaş hali ise, savaş ilanına karar verilmesinden, bu halin kaldırıldığının ilan edilmesine kadar devam eden süre içinde, hak ve hürriyetlerin kanunlarla kısmen veya tamamen sınırlandırıldığı durumdur.

1005 Aynı yönde bkz. Gönencan, Zahit, Sosyal Güvenlik Sistemimizde Reform Arayışları, TİSK İşveren, C.44, S.2, Kasım 2005, s.41; Öztürk, Ercüment, Sosyal Güvenlik Kurumlarında Tek Çatı Çalışmaları Üzerine, Sayıştay Dergisi, S.56, Ocak-Mart 2005, s.99; Alper, Primler, s.235.

1006 5502 sayılı Kanunun 33. maddesine göre, “Kurum, merkezî yönetim bütçesinden kendisine ayrılan yıllık sosyal sigortalar, genel sağlık sigortası ile primsiz ödemelere ilişkin ayrı ayrı olmak üzere transfer tutarını, üç yıllık transfer projeksiyonunu ve uzun dönemli emeklilik ve genel sağlık sigortası finansman hedeflerini gerçekleştirmekle görevlidir. Finansman hedefleri, her yıl en geç Ekim ayında bir sonraki yıl uygulanmak üzere Yönetim Kurulunun önerisi üzerine Bakanın başkanlığında, Maliye Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı, Devlet Planlama Teşkilatı ve Hazine müsteşarları ile Başkanın katılımıyla oluşan Komisyon tarafından belirlenir. Komisyonun sekreterya işlemleri Kurum tarafından yürütülür. Kurum, bu hedeflerin gerçekleştirilmesi için gerekli tedbirleri almak, mevzuat değişikliği önerilerini Bakanlığa sunmak, yetki alanına girmeyen hususlarda ise ilgili kurumlarca alınması gereken tedbirleri gerekçeleri ile birlikte Bakanlığa önermekle yükümlüdür. Kamu idareleri, Kurumun finansman hedeflerinin gerçekleştirilmesini doğrudan etkileyecek düzenlemeler ve uygulamalar konusunda Kurumun görüşünü almak zorundadır. Başkan, belirlenen hedeflerin gerçekleşmesine yönelik alınan ve plânlanan tedbirleri, elde edilen sonuçları ve diğer kamu idarelerinden yapılan önerileri ve sonuçlarını içeren bir raporu altı aylık dönemler halinde Bakanlar Kuruluna, Türkiye Büyük Millet Meclisi Sağlık, Aile, Çalışma ve Sosyal İşler Komisyonuna ve Plan ve Bütçe Komisyonuna sözlü ve yazılı olarak sunar. Kurum, belirlenen hedeflere ilan edilen sürelerde

260

genel yönetim giderlerinin, Kurumun yıllık toplam gelirinin % 5'ini aşamaması (m.37)1007 ve

Kurumun Sayıştay denetimine tabi olması (m.1), sosyal sigortalar, genel sağlık sigortası ve

primsiz ödemelerin fonlarının birleştirilememesi, bir fonda yer alan kaynakların diğer fonlara

aktarılmasının mümkün olmaması (m.37)1008 sayılabilir1009.

II- PRİM ORANLARI

Genel sağlık sigortası primi, kısa ve/veya uzun vadeli sigorta kollarına tâbi olanlar

için, hesaplanan prime esas kazancın % 12,5'idir. Bu primin % 5'i sigortalı, % 7,5'i ise işveren

payıdır. Yalnızca genel sağlık sigortasına tâbi olanların genel sağlık sigortası primi, prime

esas kazancın % 12'sidir (m.81/I-f).

Devlet, sigortalının prime esas kazancı dikkate alınarak; malûllük, yaşlılık ve ölüm

sigortaları için % 5 oranında; genel sağlık sigortası için ise % 3 oranında katkı yapar1010.

Devlet katkısının ödenmesine ilişkin usûl ve esaslar, Bakanlar Kurulu kararıyla belirlenir

(m.81/son).

Değişiklik taslağı (m.81) ile finansmana devlet katkısını düzenleyen hükmün

değiştirilmesi öngörülmüştür. Buna göre, Devlet, Kurumun ay itibarıyla tahsil ettiği malûllük,

yaşlılık ve ölüm sigortaları ile genel sağlık sigortası priminin dörtte biri oranında Kuruma

katkı yapar. Devlet katkısı olarak hesaplanacak tutar talep edilen tarihi takip eden 15 gün

içinde Hazinece Kuruma ödenir.

Sistemin finansmanına devletin katkısının zorunluluğu sistemden kaçanlar üzerinde

psikolojik anlamda olumlu bir etki yapacaktır. İşverenler ve işçiler veya kendi adına

ulaşılamaması ya da ulaşılamama olasılığının ortaya çıkması halinde, nedenlerini ve alınması gereken önlemleri Bakanlığa yazılı olarak bildirir ve kamuoyuna açıklar”.

1007 Alper’e göre, genel yönetim giderlerinin toplam gelirin %5’ini aşamaması hükmüne bakıldığında, %5 oranı küçük bir oran gibi düşünülüyor. Ancak, Sosyal Güvenlik Kurumunun 80 milyar YTL’lik bir bütçeye sahip olacağı dikkate alındığında, bu %5; 4 milyar YTL gibi bir miktar yapıyor. %5’lik yönetim gideri, ILO tarafından öngörülen %10’luk orandan düşük olmakla birlikte, Kurumun çok sayıda bakanlığın toplam bütçesinden daha yüksek bir bütçe ile çalışacağını ve kaynak kullanımında etkinliğin sağlanmasının önem kazanacağını belirtmek gerekir. Bkz. Alper, Primler, s.236.

1008 Alper’e göre, fonların birleştirilememesi ve fonlar arasında aktarma yapılamaması olumlu bir düzenleme olarak görünmekle birlikte zaman içinde olumsuz sonuçları olabilir. Beş yıl sonra fonların birinin giderleri gelirinden fazla olsa ve açık verse; aynı dönemde diğer bir fonda da gelir fazlası olsa. Böyle bir durumda Kurum, bir fondan diğerine transfer yapamayacağı için borçlanmak zorunda kalacaktır. Bu nedenle, genel ilke korunmakla birlikte belirli kurallarla geçici süreler için fonlar arasında kaynak aktarımına izin veren bir düzenleme yapmak daha uygun olabilir. Bkz. Alper, Primler, s.236-237.

1009 Alper, Primler, s.236-237. 1010 Tezel’e göre, devletin sistemin finansmanına katkısı şartlı ve teşvik edici olursa prim tahsilatının artırılması

yönünde bir adım atılmış olur. Buna göre, işveren veya bağımsız çalışan, prim ödemediği zaman devletin katkısından yoksun bırakılması bir yöntem olabilir. Bu durumda zamanında prim ödemesini yerine getirmeyenler daha sonra devlet katkısını da kendilerinin ödemek zorunda kalacaklarını bildiklerinden hem kayıtdışılığı azaltıcı hem de prim tahsilatını artırıcı bir etki oluşturacaktır. Böyle bir kaynağı kaybetmek istemeyen bu kişiler primlerini zamanında ve tam olarak ödemeyi tercih edeceklerdir. Tezel, Ali, Sosyal Güvenlik Reformuna Nereden Başlanmalı, Türk Harb-İş, S.211, Aralık 2004, s.31.

261

çalışanlar, devleti yanında hissederek gönüllü olarak prim ödemek isteyeceklerdir1011.

Devletin sosyal güvenliğin finansmanına katılma sorumluluğundan koparılması, halk-devlet

ilişkisinde önemli kopmalara neden olabilir1012. Bununla birlikte, Devletin sosyal güvenlik

sistemine katkısının düzeyi belirlenirken, gelişmekte olan ülkeler için önemli olan ulusal

tasarruf saikini zedelemeyecek oranda olması ve diğer sosyal devlet uygulamalarına da

kaynak ayrılacak şekilde olmasına dikkat edilmelidir1013.

III- PRİM MATRAHI

Genel sağlık sigortası primi tespit edilirken, günlük kazanç sınırları esas alınır. Burada

prime esas kazançların neler olduğu ve günlük kazanç sınırları ile ilgili hükümler önem arz

etmektedir. Kanunun 80. maddesinde1014 prime esas kazançlar, 82. maddesinde de günlük

kazanç sınırlarına ilişkin hükümlere yer verilmiştir.

5510 sayılı Kanun gereğince alınacak prim ve verilecek ödeneklerin hesabına esas

tutulan günlük kazancın alt sınırı, asgarî ücretin otuzda biri, üst sınırı ise günlük kazanç alt

sınırının 6,5 katıdır. Günlük kazançları belirtilen alt sınırın altında olan sigortalılar ile ücretsiz

çalışan sigortalıların günlük kazançları alt sınır üzerinden, günlük kazançları üst sınırdan fazla

olan sigortalıların günlük kazançları da üst sınır üzerinden hesaplanır. Sigortalının kazancı alt

sınırın altında ise bu kazanç ile alt sınır arasındaki farka ait sigorta primleri ile ücretsiz çalışan

sigortalılara ait sigorta primlerinin tümünü işveren öder.

İş sözleşmesi ile bir veya birden fazla işveren tarafından çalıştırılan sigortalıların

prime esas kazançlarının hesabında1015’1016, hak edilen ücretler ile prim, ikramiye ve bu

1011 Tezel, s.31. 1012 Koç, Yıldırım, Sağlık ve Sosyal Güvenlik Alanındaki Düzenlemeler Türkiye’ye Büyük Zarar Verecektir,

MESS Mercek, Özel Sayı, Temmuz 2006, s.110-111. 1013 Çanakçı, H.İbrahim, Sosyal Güvenlik Reformu ve Devlet Katkısı, TİSK İşveren, C.43, S.4-5-6,

Ocak/Şubat/Mart 2005, s.65. 1014 Bu maddenin uygulamasına ilişkin usûl ve esaslar, Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir

(m.80/son). 1015 Değişiklik taslağı (m.80) ile, iş sözleşmesiyle çalışanların prime esas kazançlarına ilişkin hükmün

değiştirilmesi öngörülmüştür. Buna göre, iş sözleşmesi ile çalışan sigortalıların prime esas kazançlarının hesabında; a) Hak edilen ücretler, b) Prim, ikramiye ve bu nitelikteki her çeşit istihkaktan o ay içinde yapılan ödemelerin, c) İdare veya yargı mercilerince verilen karar gereğince yukarıdaki (1) ve (2) numaralı bentlerde belirtilen kazançlar niteliğinde olmak üzere sigortalılara o ay içinde yapılan ödemelerin, brüt toplamı esas alınır. Ancak, ölüm, doğum ve evlenme yardımları, görev yollukları, seyyar görev tazminatı, kıdem tazminatı, iş sonu tazminatı veya kıdem tazminatı mahiyetindeki toplu ödeme, keşif ücreti, ihbar ve kasa tazminatları ile Kurumca tutarları yıllar itibarıyla belirlenecek yemek, çocuk ve aile zamları, işverenler tarafından sigortalılar için özel sağlık sigortalarına ve bireysel emeklilik sistemine ödenen ve aylık toplamı asgarî ücretin % 30'unu geçmeyen özel sağlık sigortası primi ve bireysel emeklilik katkı payları tutarları, Kurumca belirlenecek diğer aynî yardımların toplamının asgarî ücretin % 30'unu geçmeyen kısmı ile görevin yerine getirilmesi için zorunlu olarak yapılan aynî yardımlar prime esas kazanca tâbi tutulmaz. Kanunda belirtilen istisnalar dışında her ne adla yapılırsa yapılsın tüm ödemeler prime esas kazanca tâbi tutulur. Diğer kanunlardaki prime tâbi tutulmaması gerektiğine dair muafiyet ve istisnalar bu Kanunun uygulanmasında dikkate alınmaz.

262

nitelikteki her çeşit istihkaktan o ay için yapılan ödemelerin brüt toplamı esas alınır. Ölüm,

doğum ve evlenme yardımları, görev yollukları, kıdem tazminatı, iş sonu tazminatı veya

kıdem tazminatı mahiyetindeki toplu ödeme, keşif ücreti, ihbar ve kasa tazminatları, emekli

ikramiyesi ile Bakanlıkça tutarları yıllar itibarıyla belirlenecek yemek, çocuk ve aile zamları,

özel sağlık sigortalarına ve bireysel emeklilik sistemine ödenen ve aylık toplamı asgarî ücretin

% 30'unu geçmeyen özel sağlık sigortası primi ve bireysel emeklilik katkı payları tutarları,

görevin yerine getirilmesi için zorunlu olarak yapılan aynî yardımlar ile Bakanlıkça

belirlenecek diğer aynî yardımların asgarî ücretin % 30'unu geçmeyen kısmı, prime esas

kazanca tâbi tutulmaz.

Kanunda belirtilen istisanalar dışında her ne adla yapılırsa yapılsın tüm ödemeler

prime esas kazanca tâbi tutulur. Diğer kanunlardaki prime tâbi tutulmaması gerektiğine dair

muafiyet ve istisnalar bu Kanunun uygulanmasında dikkate alınmaz.

Ücretler hak edildikleri aya mal edilmek suretiyle prime tâbi tutulur. Diğer ödemeler

ise öncelikle ödendiği ayın kazancına dahil edilir ve ücret dışındaki bu ödemelerin üst sınırı

aşan kısmı, ödemenin yapıldığı ayı takip eden aydan başlanarak oniki ayı geçmemek üzere üst

sınırın altında kalan sonraki ayların prime esas kazançlarına ilave edilir. Toplu iş

sözleşmelerine tâbi işyerleri işverenlerince veya kamu idareleri veya yargı mercilerince

verilen kararlara istinaden, sonradan ödenen ücret dışındaki ödemelerin iş sözleşmesinin

mevcut olmadığı veya askıda olduğu bir tarihte ödenmesi durumunda, prime esas kazancın

tâbi olduğu en son ayın kazancına dahil edilir. Bu durumlarda sigorta primlerinin, kamu

idareleri veya yargı mercilerince verilen kararların kesinleşme tarihini izleyen ayın sonuna

kadar ödenmesi halinde, gecikme cezası ve gecikme zammı alınmaz ve idari para cezasına

hükmedilmez.

1016 5510 sayılı Kanunda (m.80), iş sözleşmesi ile çalışanlar (m.4/a) ve memurların (m.4/c) prime esas

kazançları aynı hükümlere tabi iken değişiklik taslağı ile memurların prime esas kazançlarının hesabında ilk defa 5510 sayılı Kanun döneminde memur olanlar için farklı düzenleme yapılması yoluna gidilmiştir. Buna göre (m.80), ilk defa 4. maddenin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamında sigortalı olanların prime esas kazançlarının hesabında; a) Aylıklarını personel kanunlarına göre alan sigortalılar için; 1) Personel kanunları gereğince aylık, derece ve kademelerinin ya da rütbe kıdemlerinin gösterge rakamlarına, almakta oldukları ek gösterge rakamları eklenmek suretiyle bulunacak rakamın her yıl tespit edilen memur maaş katsayısı ile çarpımı sonunda bulunacak tutarlar, 2) Memuriyet taban aylık ve kıdem aylık tutarları, 3) Makam, temsil ve görev tazminatları hariç personel kanunlarına göre ödenen her türlü zam ve tazminatlar toplamı; b) Aylıklarını personel kanunları hükümlerine göre almayan sigortalılar için yaptıkları görev itibarıyla Devlet Memurları Kanununa göre girebilecekleri sınıflardaki benzer görevlerin aynı kadro, unvan, tahsil ve derecesi için belirlenen prime esas kazanç tutarları, belediye başkanlarının almakta oldukları aylık ödenek tutarları; c) Başka bir kadro ya da görevin ödeme unsurları esas alınmak ve kıyaslanmak suretiyle aylık veya ücret ödenen sigortalılar için; aylık veya ücretleri başka bir kadro veya görev emsal alınarak orantılı olarak belirlenerek ödenen aylık veya ücret tutarı, esas alınır.

263

Saatlik, günlük, haftalık veya aylık olarak belirli bir ücrete dayanmış olmayıp da

komisyon ücreti ve kâra katılma gibi belirsiz zaman ve tutar üzerinden ücret alan sigortalıların

prim ve ödeneklerinin hesabında esas tutulacak günlük kazançları, Kanunda belirlenen alt

sınırdır. Bir işverene tâbi olarak çalışan sigortalının belirli ücretinin dışında ayrıca ücret

alması halinde, prime esas günlük kazancı bunların toplamından oluşur.

5510 sayılı Kanun gereğince primlerin hesabına esas tutulacak günlük kazanç,

sigortalının, bir ay için prime esas tutulan kazancının otuzda biridir. Ancak günlük kazancın

hesabına esas tutulan ay içindeki bazı günlerde çalışmamış ve çalışmadığı günler için ücret

almamış sigortalının günlük kazancı, o ay için prime esas tutulan kazancının ücret aldığı gün

sayısına bölünmesi suretiyle hesaplanır.

Sigortalıların günlük kazançlarının hesabında esas tutulan gün sayıları, aynı zamanda,

bunların prim ödeme gün sayılarını gösterir. Ancak, işveren ve sigortalı arasında kısmî süreli

iş sözleşmesinin yazılı olarak yapılmış olması kaydıyla, ay içerisinde günün bazı saatlerinde

çalışan ve çalıştığı saat karşılığında ücret alan sigortalının ay içindeki prim ödeme gün sayısı,

ay içindeki toplam çalışma saati süresinin 4857 sayılı İş Kanununa göre belirlenen haftalık

çalışma süresine göre hesaplanan günlük çalışma saatine bölünmesi suretiyle bulunur. Bu

şekildeki hesaplamada gün kesirleri bir gün kabul edilir.

İşveren ve sigortalı arasında çağrı üzerine çalışmaya dayalı yazılı iş sözleşmesinde

taraflar arasında çalışma süresi gün, hafta ve ay olarak belirlenmemiş ise, sigortalının ay

içindeki prim ödeme gün sayısı yukarıdaki fıkra hükmüne göre hesaplanır.

Köy ve mahalle muhtarları ve iş sözleşmesine bağlı olmaksızın kendi adına ve

hesabına bağımsız çalışanların aylık prime esas kazançları, belirlenen (m.82) prime esas

günlük kazanç alt sınırı ile üst sınırı arasında kalmak şartı ile kendileri tarafından beyan

edilecek günlük kazancın otuz katıdır. Bu sigortalılar tarafından Kurumca belirlenen sürelerde

aylık prime esas kazanç beyan edilir. Ancak beyan edilen kazançta bir değişiklik olması

durumunda, sigortalının yeniden beyan ettiği kazanç üzerinden hesaplanan prim tahsil edilir.

Bu kapsamda sigortalı sayılan kişi, aynı zamanda işveren ise beyan edeceği aylık kazancı,

çalıştırdığı sigortalıların kazancının en yükseğinden az olamaz. Beyanda bulunmayan

sigortalının primleri, prime esas asgarî aylık kazanç üzerinden hesap ve tahsil edilir. Beyanda

bulunmayan veya beyan ettiği kazancın düşük olduğu tespit edilen sigortalıların prime esas

kazançları, tespit edilen kazanç düzeyine çıkartılarak beyan edilen kazançla arasındaki farkın

primi gecikme cezası ve gecikme zammı (m.89) uygulanmak suretiyle tahsil edilir.

Yalnızca genel sağlık sigortasına tâbi olanlar bakımından prime esas aylık kazancın

tespitinde;

264

a) Oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı

kapsamında sigortalı olmayan kişiler ile, genel sağlık sigortası kapsamında sayılan diğer

kişlerden olmayıp başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan kişiler

için, belirlenen (m.82) prime esas günlük kazanç alt sınırının iki katının otuz günlük tutarı

esas alınır.

b) Yeşil kart sahipleri, vatansızlar ve sığınmacılar, 2022 sayılı Kanun gereğince aylık

alan muhtaçlar, şeref aylığı alanlar, 3292 sayılı Kanuna1017 göre aylık alanlar, 2330 sayılı

Kanuna1018 göre aylık alanlar, 2828 sayılı Kanuna1019 göre korunma, bakım ve rehabilitasyon

hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler, harp malûllüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele

Kanunu kapsamında aylık alanlar, geçici köy korucuları1020 için asgari ücret esas alınır.

c) İşsizlik Sigortası Kanunu gereğince işsizlik ödeneğinden yararlanan kişiler için ise

prime esas asgarî kazanç tutarı esas alınır.

IV- PRİM MÜKELLEFLERİ

5510 sayılı Kanun (m.87), prim ödemekle yükümlü kişileri kısa ve uzun vadeli sigorta

kolları, isteğe bağlı sigortalılık ve genel sağlık sigortası bakımından ortak bir düzenleme ile

tespit etmiştir. Buna göre:

a) Bağımlı çalışanlar ile bu kapsamda sosyal güvenlik destek primine tabi olanlar için

söz konusu kişilerin işverenleri1021’1022,

b) Köy ve mahalle muhtarları, iş sözleşmesine bağlı olmaksızın kendi adına ve

hesabına bağımsız çalışanlar ile bu kapsamda sosyal güvenlik destek primine tabi olanlar,

isteğe bağlı sigortalılar, oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke

mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan kişiler ve genel sağlık sigortası kapsamında sayılan

diğer kişlerden olmayıp başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan

kişilerin kendileri,

c) Düşük gelir sahipleri, vatansızlar ve sığınmacılar, 2022 sayılı Kanun gereğince

aylık alan muhtaçlar, şeref aylığı alanlar, 3292 sayılı Kanuna1023 göre aylık alanlar, 2330

1017 28.5.1986 tarihli ve 3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun. 1018 3.11.1980 tarihli ve 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun. 1019 24.5.1983 tarihli ve 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu. 1020 18.3.1924 tarihli ve 442 sayılı Köy Kanununun 74 üncü maddesinin ikinci fıkrasına göre görevlendirilen

kişiler. 1021 İşveren, sosyal sigortalar ve genel sağlık sigortası için kendisine düşen yükümlülükler nedeniyle,

sigortalıların ücretlerinden kesinti yapamaz. Bu Kanunda hüküm bulunmayan hallerde özel sigortalara ilişkin hükümler, bu Kanun hükümlerinin uygulanmasında dikkate alınmaz (m.98/I).

1022 Değişiklik taslağı (m.87) ile “bu kapsamda sosyal güvenlik destek primine tabi olanlar” ifadesinin hükümden çıkarılması öngörülmüştür.

1023 28.5.1986 tarihli ve 3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun.

265

sayılı Kanuna1024 göre aylık alanlar, 2828 sayılı Kanuna1025 göre korunma, bakım ve

rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler, harp malûllüğü aylığı alanlar ile

Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlar, geçici köy korucuları1026 için primi yılı

merkezî yönetim bütçesinden karşılanmak üzere ilgili kamu idareleri,

d) İşsizlik Sigortası Kanunu gereğince işsizlik ödeneğinden yararlanan kişiler ile

Türkiye İş Kurumu tarafından düzenlenen meslek edindirme, geliştirme ve değiştirme

eğitimine katılan kursiyerler için Türkiye İş Kurumu,

e) 3308 sayılı Mesleki Eğitim Kanunu hükümleri çerçevesinde aday çırak, çırak1027 ve

işletmelerde meslekî eğitim görenler ile meslek liselerinde zorunlu staja tâbi tutulan

öğrenciler için Milli Eğitim Bakanlığı veya bu öğrencilerin eğitim gördükleri okullar, yüksek

öğrenim sırasında zorunlu staja tâbi tutulan öğrenciler için öğrenim gördükleri yüksek

öğretim kurumu prim ödemekle yükümlüdür.

5510 sayılı Kanunun Geçici 13. maddesine göre, 4046 sayılı Kanun gereğince iş kaybı

tazminatı alanlar için Türkiye İş Kurumu prim ödeme yükümlüsü olmakla birlikte Kurum

5510 sayılı Kanun kapsamında işyeri ve işveren sayılmaz.

V- PRİMLERİN ÖDENMESİ

Primlerin ödenmesine ilişkin hükümler Kanunun 88. maddesinde1028 düzenlenmiş

olup, prim borçlarına halef olma, gecikme cezası ve gecikme zammı ile iadesi gereken

primlerle ilgili esaslar ise Kanunun 89. maddesinde düzenlenmiştir.

İş sözleşmesine göre sigortalıyı çalıştıran işveren, bir ay içinde çalıştırdığı

sigortalıların primlerine esas tutulacak kazançlar toplamı üzerinden bu Kanun gereğince

hesaplanacak sigortalı hissesi prim tutarlarını ücretlerinden keserek ve kendisine ait prim

tutarlarını da bu tutara ekleyerek en geç ertesi ayın sonuna kadar Kuruma öder. Hak edilen

ancak, ödenmemiş olan ücretler üzerinden hesaplanacak primler hakkında da aynı kural

uygulanır.

Köy ve mahalle muhtarları ile bağımsız çalışanlar, her aya ait primlerini takip eden

ayın sonuna kadar Kuruma öderler. Bu kişiler primlerini en fazla 360 günle sınırlı olmak

1024 3.11.1980 tarihli ve 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun. 1025 24.5.1983 tarihli ve 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu. 1026 18.3.1924 tarihli ve 442 sayılı Köy Kanununun 74 üncü maddesinin ikinci fıkrasına göre görevlendirilen

kişiler. 1027 Çıraklık hakkında ayrıntılı bilgi için bkz. Uşan, M.Fatih, Çıraklık Sözleşmesi, Konya 1994, s.5 vd.; Uşan,

M.Fatih, Çıraklık Alanında Yapılan Son Yasal Değişikliklerin Değerlendirilmesi, Çimento İşveren, C.17, S.1, Ocak 2003, s.19-29.

1028 Bu maddenin uygulanmasına ilişkin usûl ve esaslar ile haklı sebebin neler olduğu, Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir.

266

üzere peşin olarak erken ödeyebilir. Erken ödeme halinde erken ödenen her gün için erken

ödeme indirimi hükümleri1029 uygulanır. Ancak yapılan erken ödeme indirimi, prime esas

kazançtan indirilmez. Erken ödemede sigortalılık süresi, sigorta priminin ait olduğu her ayın

ilk gününden itibaren, prim ödeme gün sayısına dahil edilir. Erken ödeme yapılan ve prim

ödeme gün sayısına dahil edilmeyen sürede isteğe bağlı sigortalılığın sona ermesi halinde,

sigortalılık süresine sayılmayan günlere ait primler, ilgililere iade edilir. Köy ve mahalle

muhtarları ile bağımsız çalışanların da her ay için otuz tam gün prim ödemesi zorunludur.

Kuruma fiilen ödenmeyen prim tutarları, gelir vergisi ve kurumlar vergisi

uygulamasında gider yazılamaz.

Prim borçları, katma değer vergisi iade alacağından mahsubu suretiyle de ödenebilir.

Bu takdirde katma değer vergisi iade hakkı sahibi kendisinin, mal veya hizmet satın aldığı

veya iştirak veya ortaklık ilişkisi içinde bulunduğu işverenlerin prim borçları için de mahsup

talep edebilir. Bu işverenlerin mahsup talebinde bulundukları ayda muaccel olan prim

borçlarının birinci fıkrada belirtilen ödeme sürelerini izleyen onbeş gün içinde mahsup

suretiyle ödenmesi halinde, yasal süresi içinde ödendiği kabul edilir. Ancak prim borçlarının

katma değer vergisi iade alacağından mahsup suretiyle ödenmesi talebinde bulunulduğu

halde, süresinde mahsup edilemeyen veya eksik mahsup edilen prim borçları için birinci

fıkrada belirtilen ödeme sürelerini izleyen günden başlanarak gecikme cezası ve gecikme

zammı uygulanır. Kurum, Maliye Bakanlığının uygun görüşü ile bu uygulamadan

faydalanacak işverenleri; iştigal konusu, işletme türü ve işletme büyüklüğü itibariyle

belirlemeye ve lehine mahsup talebinde bulunulan işverenlerin prim borcu ödeme süresini

otuz günü aşmamak üzere uzatmaya yetkilidir.

Kurum, prim ve her türlü alacaklarını, işverenlere olan borçlarından mahsup etmek

suretiyle tahsil etmeye yetkilidir1030. Primlerin özel ödeme şekilleri kullanılmak suretiyle

1029 21.7.1953 tarihli ve 6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanunun (RG., 28.7.1953,

8469) Ek 1. maddesine göre, erken ödemelerde indirim, ödeme tarihinden kanuni ödeme süresinin son gününe kadar, her gün için aylık % 4 oranında uygulanır. Kanuni ödeme süresinin sonunda artakalan tutarlar, erken ödeme sayılır ve diğer amme alacaklarına mahsup edilinceye kadar (1) numaralı bende göre işlem yapılır. Nakden iadelerde indirim uygulanmaz. İndirim uygulanacak sürelerin hesabında bir ay 30 gün olarak kabul edilir ve ödemenin yapıldığı gün dikkate alınmaz. Bakanlar Kurulu; (1) numaralı bentte yazılı oranı sıfıra kadar indirmeye % 8'e kadar artırmaya, amme alacaklarının nev'i ve vadeleri itibariyle farklı oranlar tespit etmeye yetkilidir. Bu madde hükümlerinden yararlanacak amme alacaklarını nev'ileri ve dönemleri itibariyle sınırlamaya, münhasıran tahakkuk eden amme alacakları için uygulatmaya, indirimin yapılma şekli ve zamanı ile diğer usul ve esasları belirlemeye Maliye Bakanlığı yetkilidir. Kredi kartı ve benzeri kartlar kullanılmak suretiyle komisyonsuz yapılan ödemelerde, bu madde hükmüne göre indirim uygulamasına esas alınacak ödeme tarihi, paranın alacaklı tahsil dairesi hesabına geçtiği gündür.

1030 Sigortalı sayılanların (Madde 4/b kapsamında sigortalı olanlar için) prim borçları, sattıkları tarımsal ürün bedellerinden borç tutarını geçmemek şartıyla % 1 ilâ % 3 oranları arasında olmak üzere kesinti yapılmak suretiyle tahsil etmeye Kurum yetkilidir (m.88).

267

ödenmesi zorunluluğunu getirmeye ve primlerin yatırılacağı tahsilât kuruluşlarını belirlemeye

Kurum yetkilidir.

Kurumun prim ve diğer alacaklarının tahsilinde, Amme Alacaklarının Tahsil Usulü

Hakkında Kanunun1031 uygulamasından doğacak uyuşmazlıkların çözümlenmesinde Kurumun

alacaklı biriminin bulunduğu yer iş mahkemesi yetkilidir. Yetkili iş mahkemesine

başvurulması alacakların takip ve tahsilini durdurmaz.

Kurumun sigorta primleri ve diğer alacakları haklı bir sebep olmaksızın bu Kanunda

belirtilen sürelerde ödenmez ise, kamu idarelerinin tahakkuk ve tediye ile görevli kamu

görevlileri, tüzel kişiliği haiz diğer işverenlerin üst düzeydeki yönetici veya yetkilileri,

görevleri ile ilgili olarak Kuruma karşı işverenleri ile birlikte müştereken ve müteselsilen

sorumludur.

Kurum, kamu idarelerinde işyerinin özelliği nedeniyle primlerin farklı zamanlarda

ödeme süresini belirlemeye yetkilidir. Prim alacaklarının tahsili için en geç bir yıl içinde icra

yoluna başvurmayan Kurum yetkili personeli hakkında genel hükümlere göre kovuşturma

yapılır.

Miktarı Kurum Yönetim Kurulunca belirlenen tutarı geçen ve yurt dışına çıkış yasağı

konulacağına dair ihtar tebliğ edilmesine rağmen, borcunu ödemeyen işverenlerin kendileri

veya kanunî temsilcileri hakkında Kurumun talebi üzerine, 5682 sayılı Pasaport

Kanununun1032 22. maddesi hükümleri uygulanır. Buna göre, yurt dışına çıkmaları;

mahkemelerce yasaklananlara, memleketten ayrılmalarında genel güvenlik bakımından

mahzur bulunduğu İçişleri Bakanlığınca tespit edilenlere, vergiden borçlu olduğu pasaport

vermeye yetkili makamlara bildirilenlere pasaport veya seyahat vesikası verilmez. Ancak,

yabancı memleketlere gitmeleri mahkemelerce yasaklananlar dışında kalanlara, zaruri

hallerde İçişleri Bakanının teklifi ve Başbakanın onayı ile pasaport veya pasaport yerine

geçen seyahat vesikası verilebilir1033.

1031 RG., 28.7.1953, 8469. 1032 RG., 24.7.1950, 7564. 1033 Pasaport Kanunun 22. maddesinde ayrıca şu hükümlere de yer verilmiştir. Buna göre, “… Bu durumda

olanların açık kimlikleri (adı, soyadı, doğum yeri ve tarihi, ana ve baba adı ile nüfusa kayıtlı olduğu yer) ve tahdit sebebi, ilgili daireler tarafından mahallin polis makamlarına bildirilir. İlgili polis makamları da bu bilgileri alır almaz bağlı bulunduğu il emniyet müdürlüğü kanalıyla en seri haberleşme aracıyla yazılı olarak hudut kapısı bulunan emniyet müdürlüklerine, şahsın nüfusa kayıtlı olduğu il emniyet müdürlüğüne ve Emniyet Genel Müdürlüğüne bildirir. Bunların yurt dışına çıkışları engellenir ve kendilerine pasaport veya vesika verilmez, verilmişse geri alınır. Birinci fıkrada yazılı makamlar tarafından pasaport verilmesi veya yurt dışına çıkması yasaklananlarla, yurt dışında kalmalarında genel güvenlik bakımından mahzur bulunduğu tespit edilenlerin süreleri dolan pasaportları yenilenmez, kendilerine Türkiye'ye dönmeleri için seyahat vesikası verilir. Pasaport veya pasaport yerine geçen vesikaları kaybedenlerden, bunu haklı bir

268

Sigortalıların çalıştırıldığı işyeri aktif ve pasif değerleri ile birlikte başka bir işyeri ile

birleşir, devredilir veya intikal ederse, eski işverenin Kuruma olan sigorta primi ile gecikme

cezası ve gecikme zammı ve faiz dahil tüm borçlarından, aynı zamanda yeni işveren de

müştereken ve müteselsilen sorumludur. Bu hükme aykırı sözleşme hükümleri Kuruma karşı

geçersizdir (m.89/I)1034.

VI- GECİKME CEZASI VE GECİKME ZAMMI

Kurumun prim ve diğer alacakları süresi içinde ve tam olarak ödenmezse, ödenmeyen

kısmı sürenin bittiği tarihten itibaren ilk üç aylık sürede her bir ay için % 3 oranında gecikme

cezası uygulanarak artırılır. Ayrıca, her ay için bulunan tutarlara ödeme süresinin bittiği

tarihten başlamak üzere borç ödeninceye kadar her ay için ayrı ayrı Hazine Müsteşarlığınca

açıklanacak bir önceki aya ait Yeni Türk Lirası cinsinden iskontolu ihraç edilen Devlet iç

borçlanma senetlerinin aylık ortalama faizi bileşik bazda uygulanarak gecikme zammı

hesaplanır. Ancak, ödemenin yapıldığı ay için gecikme zammı günlük hesaplanır. Bakanlar

Kurulu, ilk üç ay için uygulanan gecikme cezası oranını iki katına kadar artırmaya veya bu

oranı % 1 oranına kadar indirmeye, yeniden kanunî oranına getirmeye ve uygulama tarihini

belirlemeye yetkilidir. Dava ve icra takibi açılmış olsa bile, prim ve diğer Kurum

alacaklarının ödenmemiş kısmı için gecikme cezası ve gecikme zammı tahsil edilir

(m.89/II)1035.

VII- YERSİZ ALINAN PRİMLERİN İADESİ

Yanlış veya yersiz alınmış olduğu tespit edilen primler, alındıkları tarihten on yıl

geçmemiş ise, hisseleri oranında işverenlere, sigortalılara, isteğe bağlı sigortalılara veya genel

sağlık sigortalılarına veya hak sahiplerine kanunî faizi ile birlikte geri verilir. Kanunî faiz,

primin Kuruma yatırıldığı tarihi takip eden ay başından, iadenin yapıldığı ayın başına kadar

geçen süre için hesaplanır (m.89/III).

sebebe dayandıramayanlarla bulundukları ülkelerden sınır dışı edilmiş olanlara, bu ülkelerden çıkarılış sebepleri gözönünde tutularak pasaport veya vesika verilmeyebilir”.

1034 Değişiklik taslağı (m.89/I) ile 5510 sayılı Kanunun 89/I hükmünün değiştirilmesi öngörülmüştür. Buna göre, Sigortalının çalıştırıldığı işyeri aktif ve/veya pasifi ile birlikte devredilir veya intikal ederse ya da başka bir işyerine katılır veya birleşirse eski işverenin Kuruma olan prim ile gecikme cezası, gecikme zammı ve diğer ferilerinden oluşan borçlarından, aynı zamanda yeni işveren de müştereken ve müteselsilen sorumludur. Bu hükme aykırı sözleşme hükümleri Kuruma karşı geçersizdir. Bu fıkranın uygulanmasına ilişkin usul ve esasları belirlemeye Kurum yetkilidir.

1035 Ekmekçi’ye göre, dava ve icra takibi açılmış olsa bile prim ve diğer alacaklar bakımından ödenmemiş kısmı için gecikme zammı ve gecikme faizi tahakkuk etmeye devam ediyor. Prim borcunu ödenemez rakamlara yükseltmenin tahsilat bakımından hiçbir yararının olmadığı af kanunları ile görüldü. 5510 sayılı Kanundaki düzenlemenin de ileride af kanunları ile karşılaşacağından haraketle düzenlemenin isabetli olduğu söylenemez. Bkz. Ekmekçi, Sorunlar, s.63.

269

Prim iadesi nedeniyle sigortalıların, isteğe bağlı sigortalıların, genel sağlık

sigortalılarının aylık, gelir, ödenek ve sağlık hizmetlerinden yararlanma şartlarını yitirmeleri

durumunda, bu Kanuna göre ödenen aylık, gelir ve ödenekler ile sağlanan sağlık hizmetleri

durdurulur. Yanlış veya yersiz yapılan masraflar 96. madde hükümlerine göre ilgililerden geri

alınır (m.89/IV).

Yersiz ödemelerin geri alınmasını düzenleyen 96. maddeye göre, Kurumca

işverenlere, sigortalılara, isteğe bağlı sigortalılara gelir veya aylık almakta olanlara ve

bunların hak sahiplerine, genel sağlık sigortalılarına ve bunların bakmakla yükümlü olduğu

kişilere, fazla veya yersiz olarak yapıldığı tespit edilen bu Kanun kapsamındaki her türlü

ödemeler;

a) Kasıtlı veya kusurlu davranışlarından doğmuşsa, hatalı işlemin tespit tarihinden

geriye doğru en fazla on yıllık sürede yapılan ödemeler, bu ödemelerin yapıldığı tarihlerden,

b) Kurumun hatalı işlemlerinden kaynaklanmışsa, hatalı işlemin tespit tarihinden

geriye doğru en fazla beş yıllık sürede yapılan ödemeler toplamı, ilgiliye tebliğ edildiği

tarihten itibaren üç ay içinde yapılacak ödemelerde faizsiz, üç aylık sürenin dolduğu tarihten

sonra yapılacak ödemelerde ise bu süre sonundan, itibaren hesaplanacak olan kanunî faizi ile

birlikte, ilgililerin Kurumdan alacağı varsa bu alacaklarından mahsup edilir, alacakları yoksa

genel hükümlere göre geri alınır.

Alacakların yersiz ödemelere mahsubu, en eski borçtan başlanarak borç aslına yapılır,

kanunî faiz kalan borca uygulanır. Bu hüküm ilgili hak sahiplerinin muvafakat etmeleri

kaydıyla, aynı dosyadan diğer bir hak sahibine yapılan yersiz ödemelere mahsubunda da

uygulanır. Yersiz ödemenin gelir ve aylıklardan kesilmesinde, kesintinin başlayacağı ödeme

dönemi başı itibarıyla kanunî faizi ile birlikte hesaplanan borç tutarı, gelir ve aylıktan % 25

oranında kesilmek suretiyle uygulanır.

VIII- PRİM ALACAKLARINDA ZAMANAŞIMI

Kurumun prim ve diğer alacakları ödeme süresinin dolduğu tarihi takip eden takvim

yılı başından başlayarak on yıllık zamanaşımına tâbidir. Kurumun prim ve diğer alacakları,

hizmet tespiti veya asgarî işçilik uygulaması nedeniyle doğmuş ise zamanaşımı süresi;

mahkeme kararının kesinleşme tarihinden, Kurum veya diğer kamu idarelerinin denetim ve

kontrolle görevlendirilen memurları tarafından yapılan tespitler sonucunda doğmuş ise rapor

tarihinden veya bu idareler tarafından düzenlenen belgelerden doğmuş ise belgenin Kuruma

intikal ettiği tarihi takip eden yıl başından itibaren beş yıl olarak uygulanır. Ancak, bu

durumda zamanaşımı süresi on yıldan az olamaz. Bu alacaklar için gecikme cezası ve

270

gecikme zammı, alacağın ait olduğu ayın veya dönemin sonundan itibaren1036 uygulanır

(m.93/II).

Zamanaşımından sonra yapılan ödemeler kabul edilir. Ancak, köy ve mahalle

muhtarları ile kendi adına bağımsız çalışanların zamanaşımı nedeniyle prim ödenmeyen

süreleri, sigortalılık süresinden sayılmaz ve bu süreye ilişkin sigortalılık hak ve

yükümlülükleri düşer (m.93/IV).

IX- GENEL SAĞLIK SİGORTASI GELİRLERİNİN KULLANILMASI

Genel sağlık sigortası prim gelirleri; yönetim giderleri, genel sağlık sigortasından

sağlanan sağlık hizmetleri ve diğer haklar dışında başka bir amaçla kullanılamaz (m.74/I).

Uzun ve kısa vadeli sigorta kolları bakımından sürekli iş göremezlik, malûllük,

çalışma gücü kaybı hallerinin tespiti veya bu amaçla yapılan kontroller nedeniyle oluşan

sağlık hizmeti giderleri ile 72. maddeye göre, usûl ve esasları Kurumca belirlenecek gündelik

ve yol giderleri, refakatçı giderleri, kısa ve uzun vadeli sigorta kolları prim gelirlerinden

karşılanır (m.74/II).

§ 10. SORUMLULUK

I- İŞVERENİN SORUMLULUĞU

İşveren, iş kazasına uğrayan veya meslek hastalığına tutulan genel sağlık sigortalısına

sağlık durumunun gerektirdiği sağlık hizmetlerini derhal sağlamakla yükümlüdür. Bu amaçla

işveren tarafından yapılan ve belgelere dayanan sağlık hizmeti giderleri, yol giderleri,

gündelik ve refakatçi giderleri (gidiş-dönüş yol gideri ve gündelik) Kurum tarafından

karşılanır (m.76/I). İşveren, yükümlülüklerin yerine getirilmesindeki ihmalinden veya

gecikmesinden dolayı, genel sağlık sigortalısının tedavi süresinin uzamasına veya malûl

kalmasına veya malûllük derecesinin artmasına sebep olursa, Kurumun bu nedenle yaptığı her

türlü sağlık hizmeti giderini ödemekle yükümlü olacaktır (m.76/II).

İlgili kanunları gereğince sağlık raporu alınması gerektiği halde sağlık raporuna

dayanmaksızın veya alınan raporlarda söz konusu işte çalışması tıbbî yönden elverişli

olmadığı belirtildiği halde genel sağlık sigortalısını çalıştıran işverenlere, bu nedenle

Kurumca yapılan sağlık hizmeti giderleri tazmin ettirilir (m.76/III).

İş kazası ile meslek hastalığı, işverenin kastı veya sigortalının iş sağlığını koruma ve iş

güvenliği ile ilgili mevzuat hükümlerine aykırı hareketi sonucu olmuşsa, Kurumca yapılan

1036 Değişiklik taslağı (m.93/II) ile 5510 sayılı Kanunda (m.93/II) yer alan “ayın veya dönemin” ifadesi yerine

“ayı takip eden ayın” ifadesinin getirilmesi öngörülmüştür.

271

sağlık hizmeti giderleri işverene tazmin ettirilir. İşverenin sorumluluğunun tespitinde

kaçınılmazlık ilkesi dikkate alınır (m.76/IV).

İşveren, hekim veya diş hekimi tarafından verilen sağlık raporuna aykırı biçimde işçi

çalıştırırsa, sigortalının çalıştırılmaması gereken işte çalıştırılmasından doğacak hastalıklar

nedeniyle yapılacak harcamaları ödemekle yükümlüdür. Bu kişiler, bir başka işverene ait

işyerinde çalışmış ise, bu durumu bilerek çalıştıran işveren ile genel sağlık sigortalısı,

doğacak masraflardan Kuruma karşı müştereken ve müteselsilen sorumludur (m.76/V).

II- ÜÇÜNCÜ KİŞİLERİN SORUMLULUĞU

Genel sağlık sigortalısına ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler için Kurumun

sağlık hizmeti sağlamasına veya bu kişilerin tedavi süresinin uzamasına, kastı veya kusurlu

bir hareketi veya ilgili kanunlarla verilmiş bir görevi yapmaması veya savsaması nedeniyle

sebep olduğu mahkeme kararıyla tespit edilen üçüncü kişilere, Kurumun yaptığı sağlık

hizmeti giderleri tazmin ettirilir (m.76/VI).

III- SİGORTALININ SORUMLULUĞU

Hekim veya diş hekimi sağlık raporu ile belli bir işte çalışamayacağı belgelenen kişiler

bu işte çalıştırılamaz. Bu kişileri çalıştıran işverenler, genel sağlık sigortalısının aynı hastalık

sebebiyle Kurumca yapılan masraflarını ödemekle yükümlüdür. Bu kişiler, bir başka işverene

ait işyerinde çalışmış ise, bu durumu bilerek çalıştıran işveren ile genel sağlık sigortalısı,

doğacak masraflardan Kuruma karşı müştereken ve müteselsilen sorumludur (m.76/V)1037.

Kanun, bir işte çalışamayacağı raporla belgelenen kişiyi çalıştıran işverenle birlikte,

söz konusu işte çalışan sigortalıyı da sorumlu tutmuştur. Sigortalının sorumluluğunun

düzenlemesi ile sağlık durumu elverişli olmayan kişilerin çalışması daha etkili bir şekilde

engellenebilecektir.

§ 11. GENEL SAĞLIK SİGORTASI İLE İLGİLİ İDARİ YAPTIRIMLAR

I- İDARİ PARA CEZALARI

5510 sayılı Kanunun diğer hükümlerine aykırılıkta olduğu gibi genel sağlık sigortasına

ilişkin hükümlerin yerine getirilmemesi halinde de idari para cezaları öngörülmüştür.

1037 Değişiklik taslağı (m.76) ile, iş sözleşmesiyle çalışanların ve bunları çalıştıran işverenlerin sorumluluğu

konusunda değişiklik öngörülmüştür. Buna göre, hekim veya diş hekimi sağlık raporu ile belli bir işte çalışamayacağı belgelenen iş sözleşmesiyle çalışan kişiler bu işte çalıştırılamaz. Bu kişileri çalıştıran işverenler, genel sağlık sigortalısının aynı hastalık sebebiyle Kurumca yapılan masraflarını ödemekle yükümlüdür. Çalıştırılamayacağına dair raporu olan işlerde çalışan genel sağlık sigortalısının hastalığı sebebiyle yapılan tedavi masrafları kendisinden alınır.

272

1) İdari Para Cezasını Gerektiren Haller

Sağlık hizmeti sunulmadığı halde sağlık hizmetini fatura edenler; faturayı veya

faturaya dayanak oluşturan belgeleri gerçeğe aykırı olarak düzenleyenler, kapsam dışı tutulan

sağlık hizmetlerini kapsam içinde olan sağlık hizmetleri gibi gösterenler; sağlık hizmetlerine

hak kazanmayan kişilere sundukları sağlık hizmetlerini fatura edenler hakkında bu fiilleri

nedeniyle Kurumun yersiz ödediği tutarın beş katı idarî para cezası uygulanır (m.102/h)1038.

Kimlik tespiti yükümlülüğünü (m.71) yapmayan ve bu nedenle Kurumun zarara

uğramasına sebebiyet veren sağlık hizmeti sunucularına, uğranılan zararın beş katı idarî para

cezası uygulanır (m.102/ı)1039.

Kurumun mahsup suretiyle tahsilini yaptığı haller hariç olmak üzere, alınması gereken

katılım paylarını tahsil etmeyen sağlık hizmeti sunucularına, fiilin her tekrarında tahsil

edilmeyen katılım payının on katı tutarında idarî para cezası uygulanır (m.102/j)1040.

Genel sağlık sigortası kapsamında yer alan ve Kurum tarafından finansmanının

sağlanacağı öngörülen yardımcı üreme yöntemlerinin tıbbî etik dışında uygulanması halinde,

bu fiili işleyen sağlık hizmeti sunucularına Kurumca vakıa için yapılan tedavi masrafının beş

katı tutarında idarî para cezası uygulanır (m.102/k)1041.

2) İdari Para Cezasına İtiraz ve Zamanaşımı

Kanunun 102. maddesinde, idari para cezalarının hangi hallerde verileceğinin yanında

idari para cezasına itiraz ve zamanaşımına ilişkin hükümlere de yer verilmiştir1042.

İdarî para cezaları ilgiliye tebliğ ile tahakkuk eder. Tebliğ tarihinden itibaren onbeş

gün içinde Kuruma ya da Kurumun ilgili hesaplarına yatırılır veya aynı süre içinde Kuruma

itiraz edilebilir. İtiraz takibi durdurur. Kurumca itirazı reddedilenler, kararın kendilerine tebliğ

tarihinden itibaren onbeş gün içinde yetkili sulh ceza mahkemesine başvurabilirler1043. Bu

süre içinde başvurunun yapılmamış olması halinde, idarî para cezası kesinleşir.

1038 Değişiklik taslağı (m.102) ile 5510 sayılı Kanunda (m.102/h) idari para cezasını gerektiren hal olarak

sayılmış olan hükmün metinden çıkarılması öngörülmüştür. 1039 Değişiklik taslağı (m.102) ile 5510 sayılı Kanunda (m.102/ı) idari para cezasını gerektiren hal olarak

sayılmış olan hükmün metinden çıkarılması öngörülmüştür. 1040 Değişiklik taslağı (m.102) ile 5510 sayılı Kanunda (m.102/j) idari para cezasını gerektiren hal olarak

sayılmış olan hükmün metinden çıkarılması öngörülmüştür. 1041 Değişiklik taslağı (m.102) ile 5510 sayılı Kanunda (m.102/k) idari para cezasını gerektiren hal olarak

sayılmış olan hükmün metinden çıkarılması öngörülmüştür. 1042 İdarî para cezaları hakkında, 5510 sayılı Kanunda hüküm bulunmayan hallerde 30.3.2005 tarihli ve 5326

sayılı Kabahatler Kanunu hükümleri uygulanır. 1043 Değişiklik taslağı (m.102) ile idari para cezalarına ilişkin itiraza ilişkin hükümde de değişiklik

öngörülmüştür. Buna göre, itiraza ilişkin diğer kısımlar aynı kalmak şartıyla, Kanunda 15 gün içinde Sulh Ceza Mahkemesine başvuru düzenlenmişken; taslakta, 30 gün içinde idare mahkemesine başvuru öngörülmüştür.

273

İdarî para cezalarının, Kuruma itiraz edilmeden veya yargı yoluna başvurulmadan

önce, tebliğ tarihinden itibaren onbeş gün içinde peşin ödenmesi halinde, bunun dörtte üçü

tahsil edilir. Peşin ödeme idarî para cezasına karşı yargı yoluna başvurma hakkını etkilemez.

Ancak Kurumca veya mahkemece Kurum lehine karar verilmesi halinde, daha önce tahsil

edilmemiş olan ceza tutarının dörttebirlik kısmı, gecikme cezası da uygulanarak (m.89/II

hükmüne göre) tahsil edilir. Mahkemeye başvurulması idarî para cezasının takip ve tahsilini

durdurmaz. Tebliğ tarihinden itibaren onbeş gün içinde ödenmeyen idarî para cezaları,

gecikme cezası ve gecikme zammı ile birlikte tahsil edilir1044.

İdarî para cezaları on yıllık zamanaşımı süresine tâbidir. Zamanaşımı süresi, fiilin

işlendiği tarihten itibaren başlar.

II- DİĞER İDARİ YAPTIRIMLAR

Kanunun 103. maddesinde genel sağlık sigortasına ilişkin hükümlere aykırılık halinde

idari para cezası dışındaki diğer yaptırımlara yer verilmiştir. Bununla birlikte, bazen bir

yükümlülüğün ihlali hem idari para cezasını hem de diğer idari yaptırımları

gerektirebilmektedir1045.

Buna göre, Kurumca yapılan inceleme neticesinde haksız menfaat temin etmek

maksadıyla; a) Sağlık hizmeti sunulmadığı halde sağlık hizmetini fatura ettiği1046, b) Faturayı

veya faturaya dayanak oluşturan belgeleri, gerçeğe aykırı olarak düzenlediği1047, c) Kapsam

dışı tutulan sağlık hizmetlerini, kapsam içinde olan sağlık hizmetleri gibi gösterdiği1048, d)

Sağlık hizmetlerine hak kazanmayan kişilere, sağlık hizmeti sunarak Kuruma fatura ettiği1049

1044 İdari para cezalarının zamanında ödenmemesi durumunda Kurumun diğer alacakları için de uygulama alanı

bulan 89. maddenin II. fıkrasına göre gecikme cezası ve gecikme zammı uygulanır Buna göre, “Kurumun prim ve diğer alacakları süresi içinde ve tam olarak ödenmezse, ödenmeyen kısmı sürenin bittiği tarihten itibaren ilk üç aylık sürede her bir ay için % 3 oranında gecikme cezası uygulanarak artırılır. Ayrıca, her ay için bulunan tutarlara ödeme süresinin bittiği tarihten başlamak üzere borç ödeninceye kadar her ay için ayrı ayrı Hazine Müsteşarlığınca açıklanacak bir önceki aya ait Yeni Türk Lirası cinsinden iskontolu ihraç edilen Devlet iç borçlanma senetlerinin aylık ortalama faizi bileşik bazda uygulanarak gecikme zammı hesaplanır. Ancak, ödemenin yapıldığı ay için gecikme zammı günlük hesaplanır. Bakanlar Kurulu, ilk üç ay için uygulanan gecikme cezası oranını iki katına kadar artırmaya veya bu oranı % 1 oranına kadar indirmeye, yeniden kanunî oranına getirmeye ve uygulama tarihini belirlemeye yetkilidir. Dava ve icra takibi açılmış olsa bile, prim ve diğer Kurum alacaklarının ödenmemiş kısmı için gecikme cezası ve gecikme zammı tahsil edilir”.

1045 Değişiklik taslağı (m.102) ile idari para cezasını gerektiren hallerin metinden çıkarılması öngörüldüğünden hem idari para cezası hem diğer idari yaptırım söz konusu olmayacaktır.

1046 Aynı fiile m.102/h hükmüne göre, Kurumun uğradığı zararın beş katı tutarında idari para cezası verilecektir.; Değişiklik taslağı ile idari para cezası verilmesi söz konusu değildir.

1047 Aynı fiile m.102/h hükmüne göre, Kurumun uğradığı zararın beş katı tutarında idari para cezası verilecektir; Değişiklik taslağı ile idari para cezası verilmesi söz konusu değildir.



274

e) Kanunda (m.73) belirlenen tavanın üzerinde fark ücreti aldığı1050 tespit edilen sağlık

hizmeti sunucuları hakkında genel hükümlere göre takip yapılır. Bu fiiller nedeniyle Kurumun

yersiz ödediği, tutar, yersiz ödemelerin geri alınması hükümlerine göre (m.96)1051 geri alınır.

Ayrıca bu fiilî işleyen sağlık hizmeti sunucularının varsa Kurum ile yaptıkları sözleşmeleri;

ilk fiilde bir ay, ilk fiilden itibaren iki yıllık dönem içerisindeki tekrarı halinde üç ay, aynı

dönem içerisinde ikinci kez tekrarı halinde ise bir yıl süreyle feshedilir.

İdari yaptırım uygulanan fiiller sözleşmesiz sağlık hizmet sunucuları tarafından

işlenirse (sağlık hizmetine hak kazanmayan kişiye sağlık hizmeti sunup Kuruma fatura etmek

fiili hariç), bir yıl süreyle acil durumlar hariç ödeme yapılmaz. Sağlık hizmet sunucusu bu

süre içerisinde bu durumu sağlık hizmeti alan tüm kişilere yazılı olarak bildirmek zorundadır.

Bildirilmeyen kişilerin fatura bedelleri Kurum tarafından ödenerek, sağlık hizmet

sunucusundan iki katı olarak tahsil edilir1052.

Kimlik tespiti yükümlülüğünü (m.71) yapmayan ve bu nedenle bir başka kişiye sağlık

hizmeti sunulması nedeniyle Kurumun zarara uğramasına sebebiyet veren sağlık hizmeti

sunucularından uğranılan zarar geri alınır1053.

§ 12. GENEL SAĞLIK SİGORTASI İLE İLGİLİ UYUŞMAZLIKLARIN

ÇÖZÜM YERİ

5510 sayılı Kanunun uygulanmasından doğan uyuşmazlıkların çözüm yeri Kanunda

aksine hüküm bulunmadığı sürece iş mahkemeleridir (m.101). İdari para cezalarına ilişkin

1050 Kanunda (m.73) belirlenen tavanın üzerinde fark ücreti alınması hali, değişiklik taslağı ile hükme eklenmesi

öngörülen bir düzenlemedir. 1051 Yersiz ödemelerin geri alınmasını düzenleyen 96. maddeye göre, “Kurumca işverenlere, sigortalılara, isteğe

bağlı sigortalılara gelir veya aylık almakta olanlara ve bunların hak sahiplerine, genel sağlık sigortalılarına ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilere, fazla veya yersiz olarak yapıldığı tespit edilen bu Kanun kapsamındaki her türlü ödemeler; a) Kasıtlı veya kusurlu davranışlarından doğmuşsa, hatalı işlemin tespit tarihinden geriye doğru en fazla on yıllık sürede yapılan ödemeler, bu ödemelerin yapıldığı tarihlerden, b) Kurumun hatalı işlemlerinden kaynaklanmışsa, hatalı işlemin tespit tarihinden geriye doğru en fazla beş yıllık sürede yapılan ödemeler toplamı, ilgiliye tebliğ edildiği tarihten itibaren üç ay içinde yapılacak ödemelerde faizsiz, üç aylık sürenin dolduğu tarihten sonra yapılacak ödemelerde ise bu süre sonundan, itibaren hesaplanacak olan kanunî faizi ile birlikte, ilgililerin Kurumdan alacağı varsa bu alacaklarından mahsup edilir, alacakları yoksa genel hükümlere göre geri alınır. Alacakların yersiz ödemelere mahsubu, en eski borçtan başlanarak borç aslına yapılır, kanunî faiz kalan borca uygulanır. Bu hüküm ilgili hak sahiplerinin muvafakat etmeleri kaydıyla, aynı dosyadan diğer bir hak sahibine yapılan yersiz ödemelere mahsubunda da uygulanır. Yersiz ödemenin gelir ve aylıklardan kesilmesinde, kesintinin başlayacağı ödeme dönemi başı itibarıyla kanunî faizi ile birlikte hesaplanan borç tutarı, gelir ve aylıktan % 25 oranında kesilmek suretiyle uygulanır. Yersiz ödemelerin tespiti ile geri alınmasına ve bu maddenin uygulanmasına ilişkin usûl ve esaslar, Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir”.

1052 Değişiklik taslağı ile sözleşmesiz sağlık hizmet sunucularının sistem dışında bırakılması sonucu, idari yaptırım gerektiren söz konusu fiilin de işlenmesi ihtimali kalmadığı düşüncesiyle olacak ki, söz konusu hükmün (m.103/II) metinden çıkarılması öngörülmüştür.

1053 Aynı fiile m.102/ı hükmüne göre, Kurumun uğradığı zararın beş katı tutarında idari para cezası verilecektir.

275

itirazlarda Kanun sulh ceza mahkemelerinin görevli olduğunu (m.102) açıkça ifade ederek

genel kurala istisna getirmiştir1054.

Kanaatimizce, iş hukuku ve sosyal güvenlik hukuku mevzuatına ilişkin

uyuşmazlıkların çözüm yeri olan iş mahkemelerinin idari para cezalarına ilişkin itirazlarda da

görevli olması daha yerinde olurdu. İş mahkemeleri hakimlerinin yargı sistemi içinde yer alan

diğer hakimlere göre sosyal güvenlik hukukuna daha hakim oldukları açıktır. İdari para

cezalarına ilişkin hususlarda öncelikle bir hukuki ilişkinin doğru şekilde tespit edilmesi önem

taşıdığından (sosyal sigortalılık, genel sağlık sigortalılığı, finansmanı Kurumca sağlanacak

hizmet vs.) uyuşmazlıkların, konunun uzmanı hakimlerin önüne gelmesi önem arz edecektir.

5510 sayılı Kanundan doğan tüm uyuşmazlıkların iş mahkemelerinde görülmesi düşüncesinin

iş mahkemelerinin zaten fazla olan iş yükünü daha artıracağı söylenebilirse de, daha yerinde

kararların verilebilmesi için bunu göze almak gerekir. Ayrıca, yeni iş mahkemelerinin

açılması da düşünülebilir.

1054 Değişiklik taslağı (m.102) ile idari para cezalarına ilişkin itiraza ilişkin hükümde de değişiklik

öngörülmüştür. Buna göre, itiraza ilişkin diğer kısımlar aynı kalmak şartıyla, Kanunda (m.102) 15 gün içinde Sulh Ceza Mahkemesine başvuru düzenlenmişken; taslakta, 30 gün içinde idare mahkemesine başvuru öngörülmüştür. Değişiklik taslağındaki düzenleme sonucunda, Kurumca itirazı reddedilenler, kararın kendilerine tebliğinden itibaren 30 gün içinde yetkili idare mahkemesine başvurabileceklerdir.

277

DEĞERLENDİRME VE SONUÇ

I- GENEL OLARAK

İnsanoğlu, yaradılışından itibaren tarihin her döneminde kendisini fakirliğe, hastalığa,

kazaya iten veya geleceğini tehdit eden olaylardan korunma duygusu ve çabası içinde

olmuştur. Bireylerin sosyal açıdan varlığını tehdit eden tehlikelere karşı korunması

düşüncesinin toplumda gelişip yerleşmesi; zamanla bunun hukuk normları ve yasalar içinde

yerini alması ile kişinin sosyal bakımdan varlığı güvence altına alınmaya başlanmıştır.

Böylece, insanlıkla birlikte doğan, sanayi toplumuna geçişle artan sosyal güvenlik ihtiyacı,

bireyin kendi çabası dışında, toplumsal nitelikteki tedbir ve uygulamalarla karşılanma

aşamasına gelmiştir. Sosyal güvenliğin sağlanmasında esas olarak, sosyal sigorta, sosyal

yardım ve sosyal hizmetler araç olarak kullanılır.

Sosyal güvenlik, kural olarak kişinin bir kez elde ettiği yaşam düzeyinin sürdürülmesi

için, hastalık, kazalar, analık, sakatlık (malullük), yaşlılık, ölüm ve işsizlikten doğan her türlü

gelir kayıpları ile gider artışlarını karşılama amacını taşır. Bu anlamda, hastalık riski, herkesin

hayatında her an karşılaşabileceği bir durumdur. Hastalık, Sosyal Güvenlik Hukuku

muhtevasında yer alan kısa dönemli bir risk olarak, üzerinde en fazla durulan sosyal güvenlik

riskleri arasındadır. Çünkü, hastalık geçici iş göremezliğe yol açabileceği gibi teşhis, tedavi

ve ilaç gibi ihtiyaçlardan dolayı gider artışına da neden olur.

Ülkeler hastalık riskine karşı, sağlık sistemlerini etkili ve verimli hale getirmeye

çalışmaktadırlar. Sağlık sisteminin finansman ve hizmet sunumu gibi açılardan şekillenmesi

ülkelerin ekonomik, siyasi ve sosyal yapılarının bir sonucudur. Dünyada uygulanan sağlık

sistemleri dört ana grupta toplanabilir. Bunlar, kamu yardımı sistemi, sosyal sağlık sigortası

sistemi, ulusal sağlık hizmetleri (sosyalizasyon) sistemi, karma ve yerel örgütler sistemleridir.

Söz konusu sağlık sistemleri uygulamada ülkelerin şartlarına göre farklılık

gösterebilmektedir. Hatta tek bir ülkede birden fazla sistem aynı anda uygulanabilmektedir.

Sağlık sistemleri durağan bir yapıya sahip olmadığı için sürekli ve hızlı bir şekilde değişme,

gelişme ve dönüşüm yaşanmaktadır

Kamu yardımı sisteminin uygulandığı ülkelerde yeterli mali gücü olmayanlardan

sağlık hizmetleri için herhangi bir ücret talep edilmez. Belirli bir mali güce sahip olanlara

zorunlu veya isteğe bağlı sağlık sigortası uygulanır veya herhangi bir sigorta uygulanmaksızın

söz konusu kişiler sağlık hizmetini doğrudan satın alma yoluna giderler. Bu sistem daha çok

ekonomileri tarıma bağlı ve kırsal nüfusun yoğun olduğu ülkelerde uygulama alanı bulur.

“Beveridge Modeli” olarak da bilinen ulusal sağlık hizmetleri (sosyalizasyon)

sisteminde, sağlık hizmetleri nüfusun tamamına ve ücretsiz olarak sunulur. Finansman kamu

278

gelirleri (vergiye dayalı finansman) ile karşılanır. Bütün sağlık hizmetleri, tek bir teşkilatta

toplanır ve merkezi olarak planlanarak ülke çapında yürütülür. Sigortaya dayalı sistemlerin

aksine, vergiye dayalı sağlık hizmeti finansmanı uygulayan ülkelerin (İngiltere, İsveç, İtalya,

Danimarka, Küba, İrlanda, İspanya, Portekiz, Yunanistan gibi) vatandaşları kamu sistemi

kapsamındadırlar ve sağlanan hizmetlerin dağılımı geniş kapsamlıdır.

Sosyal sağlık sigortası sistemi genellikle sanayileşmiş kapitalist ülkelerin uyguladığı

bir sistemdir. Sistemin esasını riskin paylaşılması oluşturur. Sigorta kapsamındaki kişiler

ödeme güçlerine göre prim öderler ve hastalığın söz konusu olması durumunda da ödenen

prime bakılmaksızın hizmetten ücretsiz veya kısmi bir ödeme ile yararlanırlar. Başka bir ifade

ile bu sistemde sağlıklı olma şansına sahip olanlar hasta olanlar için ödeme yaparlar.

Bismarck modeli olarak da adlandırılan sağlık sigortası sistemini benimseyen ülkeler

(Almanya, Fransa, Hollanda, Lüksemburg, İsviçre gibi) kanuni olarak sigorta temelli

sistemleri kurmuşlardır. Bu ülkelerdeki bireysel sosyal sigorta sistemleri aynı ilkelerden

esinlenmesine rağmen uygulamada ülkeden ülkeye farklı düzenlemeler görülmektedir.

Karma ve yerel örgütler sistemi, Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada’da

uygulaması görülen sistemin finansmanı sigorta primleri ve vergiler yoluyla sağlanır. Bu

sistemde özel sigorta şirketleri çoğunluktadır. Sosyal sigorta ise nüfusun küçük bir kısmını

kapsamaktadır.

Türkiye’de bugüne kadar uygulanan sağlık sistemine bakıldığında, hem kurumsal hem

de finansman yöntemi açısından karma bir modelin uygulandığı görülmektedir. Buna göre,

SSK, SSK Tarım, Bağ-Kur, Bağ-Kur Tarım, Emekli Sandığı, Özel Sandıklar sosyal sağlık

sigortası sistemi içinde değerlendirilirken; memurlar, yeşil kart sahipleri, 65 yaşını doldurmuş

muhtaç vatandaşlar ulusal sağlık hizmetleri sistemi içinde yer alır. Bunların yanında özel

sağlık sigortaları da küçük de olsa Türkiye’nin sağlık sisteminde yer almaktadır. Türkiye’de

uygulanmaya çalışılan “Genel Sağlık Sigortası” ile nüfusun tümüne hakkaniyete uygun, eşit,

koruyucu ve tedavi edici kaliteli sağlık hizmeti verilmesi amaçlanmıştır.

Genel sağlık sigortası, kişilerin ekonomik gücüne ve isteğine bakılmaksızın, ortaya


ulaşılabilir ve etkin bir şekilde faydalanmasını hedefleyen sağlık sigortası sistemi şeklinde

tanımlanabilir. Ancak kavram her zaman içerik olarak aynı şeyi ifade etmemektedir. Başka bir

deyişle içeriği kesin olmayan bir kavramdır. Kavramdaki “genel” ifadesi tüm yurttaşları

kapsama alma gerekliliğini ortaya koymaktadır. Yani, çalışan veya çalışmayan herkesin asli

hak sahibi olması gerekecektir. Genel sağlık sigortasının kapsamı kişiler açısından

belirlenirken kavramı kullanan veya sistemi farklı şekillerde uygulayan ülkeler bulunabilir.

279

Bazı ülkelerde kapsam vatandaşlığa göre belirlenirken, bazılarında ise ülkede yaşayan herkes

kapsama alınabilmektedir. Yine “genel” ifadesine karşın nüfusun sadece bir kısmının

(örneğin, sosyal sigorta kapsamında olmayanların) kapsama alınması da mümkündür.

Konunun sağlık olduğu, kullanılan kavram gereği açıktır. Ancak, sağlık kavramının içeriği

çok geniş olduğu için kapsama hangi hizmetlerin gireceği hususu da ülkelerin kanun

koyucularının takdirine bağlıdır. Bir ülkede kapsamda olan ve finansmanı sağlanan bir hizmet

başka bir ülkede kapsam dışı kalabilmektedir.

Genel sağlık sigortasının kişi ve konu bakımından farklı içeriği olabileceği gibi

yöntem bakımından da ülkelere göre farklılıklar olabilir. Kavrama lafzi olarak bakıldığında

“sigorta” tekniğinin kullanılması gerektiği gibi bir sonuç çıkmaktadır. Ancak aynı kavram

altında ulusal sağlık hizmetini uygulayan ülkeler de olabilmektedir. “Genel sağlık sigortası”

içeriği açısından sistemi uygulayan ülkeye göre yöntem, kişi ve konu açısından kapsam

bakımından farklılıklar arz edebilmektedir. Bunun yanında kavram olarak genel sağlık

sigortasını kullanmayıp da içerik olarak yukarıda belirtilen şekilde kapsama sahip bir sağlık

sistemini uygulayan ülkeler de mevcuttur. Dolayısıyla “Genel Sağlık Sigortası” ifadesinden

bütün unsurlarıyla tek bir sistem anlaşılmamalıdır.

Genel sağlık sigortası dünyada olduğu gibi Türkiye’de de yöntem, kişi ve konu


çıkacaktır. Başka bir ifade ile konu ile ilgili mevzuatın başka bir ülkeden aynen alınması söz

konusu değildir.

Türkiye’de sağlık (hastalık) sigortası, ilk kez sınırlı bir biçimde 1921’de 151 sayılı

Ereğli Havzai Fahmiyesi Maden Amelesinin Hukukuna Müteallik Kanun ile kurulmuştur.

Modern anlamda ise ilk kez, 4.1.1950 tarih ve 5502 sayılı Hastalık ve Analık Sigortası

Kanunu ile önce İstanbul ve Trakya bölgesinden başlamak üzere kademeli olarak

uygulanmaya başlamıştır. Sağlık sigortasının tüm nüfusu kapsaması ve Genel Sağlık Sigortası

sisteminin kurulması ise bugüne gelinceye kadar gerçekleştirilememiştir. Bununla birlikte

Genel Sağlık Sigortasını hayata geçirmek için Beş Yıllık Kalkınma Planlarında konuya yer

verilmiş, hedefler konulmuş; yine çeşitli tarihlerde farklı çalışmalar yapılmış, bu

çalışmalardan bazıları düşünce aşamasını geçememiş, bazıları en fazla taslak haline

getirilebilmiş, bazıları ise Meclis’e sunulduğu halde kanunlaşamamıştır.

Genel Sağlık Sigortasını aşamalı olarak gerçekleştirme ve yaygınlaştırma amacıyla

3816 sayılı Ödeme Gücü Olmayan Vatandaşların Tedavi Giderlerinin Yeşil Kart Verilerek

Devlet Tarafından Karşılanması Hakkında Kanun kabul edilmiştir. Aile Hekimliği Pilot

Uygulaması Hakkında 5258 sayılı Kanun ve bu Kanunun 8. maddesi gereğince çıkarılan

280

Yönetmelik ile Genel Sağlık Sigortası sistemine geçme yolunda bir adım daha atılmıştır.

Uygulamaya konulan Kanunun amacı; Sağlık Bakanlığının pilot olarak belirleyeceği illerde,

birinci basamak sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi, birey ihtiyaçları doğrultusunda koruyucu

sağlık hizmetlerine ağırlık verilmesi, kişisel sağlık kayıtlarının tutulması ve bu hizmetlere eşit

erişimin sağlanması amacıyla aile hekimliği hizmetlerinin yürütülebilmesinin esaslarını

düzenlemektir (5258 sK.1).

Genel Sağlık Sigortası sistemine geçme çalışmaları çerçevesinde çıkarılan kanunlardan bir

tanesi de 5283 sayılı Kanun’dur. Kanunun amacı, kamu kurum ve kuruluşlarına ait sağlık

birimlerinin Sağlık Bakanlığına devredilmesiyle ilgili usûl ve esasları belirlemektir. Sağlık

birimlerinin Sağlık Bakanlığına devrini öngören Kanun ile Cumhurbaşkanlığı, yüksek

mahkemeler, Sayıştay, Türk Silahlı Kuvvetleri, Milli İstihbarat Teşkilatı, üniversiteler,

mahalli idareler ve mazbut vakıflara ait sağlık birimleri dışında, bakanlıklara, bakanlıkların

bağlı, ilgili ve ilişkili kuruluşları ile diğer kamu kurum ve kuruluşlarına ait sağlık birimlerinin

devri sağlanmıştır (m.2). 5283 sayılı Kanunla, amaçlanandan farklı olarak kamuya ait geniş

bir sağlık birimi grubu genel sağlık sigortası kapsamı dışında kalacaktır. Kanun kapsamına

girmeyen ve dolayısıyla devire konu olmayan sağlık birimlerinden yararlanan gruplara

görevlerinden dolayı bazı ayrıcalıklar tanınabilir. Hatta bunlara başka birimler de

eklenebilirdi. Ancak, tüm bu ayrıcalıkların da genel sağlık sigortası içinde düzenlenip, bu

birimler ve sağlık personeli, genel sağlık sigortası sistemi dışında bırakılmamalıydı.

Temel amacı adil, kolay erişilebilir, norm ve standart birliğini hedefleyen, yoksulluğa

karşı daha etkin koruma sağlayan, mali açıdan sürdürülebilir bir sosyal güvenlik sistemine

ulaşabilmek olduğu iddia edilen sosyal güvenlik reformu çalışmaları Kasım 2002’de 58’inci

Hükümetin açıkladığı “Acil Eylem Planı” ile Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı’na bağlı

Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı tarafından yürütülmeye başlanmıştır.

Tüm dünyada olduğu gibi, Türk sosyal güvenlik sistemi de, çok karmaşık ve ciddi

sorunlarla karşı karşıyadır. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı, sosyal güvenlik sisteminin

sorunlarına çözüm getirmek amacıyla, sistemde köklü değişikliği içeren yeni bir model

öngörmüş ve sosyal güvenlik reformu çerçevesinde öngörülen sistem uygulamaya konulmaya

çalışılmaktadır. 5510 ve 5502 sayılı Kanunlarla gerçekleştirilmeye çalışılan Sosyal Güvenlik

Reformunun gerekçeleri genel olarak, nüfus yapısındaki değişim, mevcut sistemin yoksulluğa

karşı koruma sağlayamaması, finansman açıklarının ekonomi üzerindeki olumsuz etkileri,

bütün nüfusun koruma altına alınamaması, yönetim ve alt yapıya ilişkin sorunlar olarak ifade

edilmiştir. Tüm sorunların temelinde, diğer ülkelerin aksine, Türkiye’de devletin başlangıçtan

itibaren kapsamlı ve etkin bir sosyal güvenlik politikasına sahip olmaması yer almaktadır. Bu

281

temel soruna ek olarak, sosyal tarafların sisteme sahip çıkmaması ve bunun en etkin aracı

olarak özerk yönetim yapısının oluşturulamamasıdır. Belirtilen nedenler, özellikle sosyal

güvenlik kurumlarının gelirlerinin, siyasi tercihler doğrultusunda kullanılmasının yollarını

açık tutmuş; sosyal sigorta ilkelerine aykırı yasal düzenleme ve uygulamalar, fonların kısa

süre içinde erimesine neden olmuştur.

Sosyal Güvenlik Reformu kapsamında hazırlanan 5502 sayılı Sosyal Güvenlik

Kurumu Kanunu 20 Mayıs 2006 tarihinde yürürlüğe girmiştir. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar

ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ise 16 Haziran 2006 tarihinde yayınlanmış, yürürlük tarihi

1.1.2007 olarak belirlenmiş (m.108) ancak, Anayasa Mahkemesinin 15 Aralık 2006 tarihinde

bazı maddelerinin iptali yönünde verdiği karar üzerine Kanun’un yürürlük tarihi önce 1

Temmuz 2007’ye ertelenmiş, daha sonra TBMM’de kabul edilen 5655 sayılı Kanun ile 1

Ocak 2008 olarak değiştirilmiştir. Son olarak 2008 Yılı Merkezi Yönetim Bütçe Kanununa

konulan bir hükümle Kanunun yürürlük tarihi 1 Haziran 2008 olarak belirlenmiştir. Primsiz

Ödemeler Kanun Tasarısı ise henüz Meclise sunulmamıştır.

Anayasa Mahkemesi tarafından 5510 sayılı Kanunun bazı hükümlerine ilişkin iptal

kararı sosyal güvenlik reformunun uygulamaya konulması sürecinde çok etkili olmuştur.

Karar sonrasında üç şekilde hareket edilebilirdi. Birinci seçenek, tek çatı düşüncesinden

tamamen vazgeçerek mevcut sosyal güvenlik kanunlarının (506, 1479 ve 5434 sayılı

Kanunlar) eksikliklerini gidererek uygulamaya devam etmek. İkinci seçenek, yeni bir

düzenleme yaparak iş sözleşmesiyle ve bağımsız çalışanları içine alan fakat memurları

dışarıda bırakan yeni bir Kanun çıkarmak. Memurlar için ise 5434 sayılı Kanunda değişikliğe

gitmek. Üçüncü seçenek ise, Anayasa Mahkemesinin kararını da dikkate alarak tüm

sigortalıları (memurları da) içine alan yeni bir düzenleme yapmaktır. 25.10.2007 tarihinde,

Sosyal Güvenlik Kurumu’nun internet erişim sitesinde yayınlanarak 5510 sayılı Kanunda

değişiklik öngören taslağın sosyal tarafların görüşlerine açılmasıyla görüldü ki yukarıda ifade

edilen seçeneklerden üçüncü seçeneğe daha yakın bir yol tercih edilmiştir.

5510 sayılı Kanunun bazı hükümlerinin iptaline ilişkin kararda Anayasa Mahkemesi,

genel uygulamasından farklı bir yöntem izlemiş ve iptali istenen hükümleri madde bazında

değil genel bir çerçeve içerisinde Anayasa’ya aykırılık gerekçesini ortaya koyduktan sonra

denetime tabi tutmuştur. Anayasa Mahkemesinin iptale ilişkin dayandığı temel gerekçe, 5510

sayılı Kanunun getirdiği sisteme ilişkin olmuştur. Buna göre, Mahkeme, birbirinden ayrı

konumda bulunan çalışanların salt aynı sisteme tabi tutulmasını Anayasa’ya aykırı görmüş ve

farklı konumda bulunan kişilerin, tabi olacakları kanunların da birbirinden farklı ve bağımsız

olması gerektiğini öngörmüştür. Anayasa Mahkemesinin 5510 sayılı Kanunu memurlar ve

282

diğer kamu görevlileri yönünden Anayasaya aykırı bulması kararı yerinde değildir.

Mahkemenin karara dayanak teşkil eden Anayasa 2, 10 ve 128. maddelerinin Kanunun

memurlar ve diğer kamu görevlileri bakımından Anayasaya aykırılık dayanağı olarak

görülmesi zorlama bir yorumdur. Bu maddeler bütün vatandaşlara norm ve standart birliği

içinde yeknesak bir sosyal güvenlik sağlanmasını engelleyen maddeler olarak takdim

edilemez; bu maddeler böyle bir karar için dayanak olarak gösterilemez. Mahkeme bu kararı

ile memurlar ve diğer kamu görevlileri için devletin özel ve de imtiyazlı bir sosyal güvenlik

sağlaması gerektiği görüşünü desteklemiştir.

Anayasa Mahkemesinin iptal kararı daha çok genel sağlık sigortası dışında kalan

kısımla ilgilidir. Genel Sağlık Sigortası ile ilgili iki konuda (m.63/1-d’de düzenlenen protez

tedavisi ve 18-45 yaş ilişkisi ile m.68/II’de düzenlenen katılım payı) iptale gidilmiştir ve bu

hükümler sadece kamu görevlileri açısından iptal edilmiştir. Burada, iptalin gerekçesi

düzenlemenin niteliğine değil, kamu görevlileri için ayrı bir düzenleme yapma gerekliliğine

dayandırılmıştır. Mahkeme, Genel Sağlık Sigortası ile ilgili sadece iki hükmü iptal etmesine

rağmen, Anyasa Mahkemesi belli bir konuyu iptal ettiği zaman bunun olmaması halinde

uygulanamayacak başka hükümler varsa onları da iptal eder gerekçesiyle (2949 sayılı

Kanunun 29. maddesini kullanarak) 60. maddedeki “ve c”(m.4/1-c) kısmını da iptal etmiştir.

Bu şekilde memurları genel sağlık sigortası sisteminden olduğu gibi çıkarma yoluna gitmiştir.

Genel sağlık sigortasını düzenleyen 5510 sayılı Kanunun hangi hükmünün

Mahkemenin önerdiği memurların ve diğer kamu görevlilerinin “üstlendikleri kamu

hizmetinin aksamadan yürütülmesi ve hizmet alanlar yönünden de olumsuzluklar

yaşanma”sına yol açabileceği anlaşılamamaktadır. Memurlar ve diğer kamu görevlilerinin

yürüttükleri kamu hizmetine bağlı olarak hukuksal konumları, diğer çalışanlardan birçok

bakımdan farklılıklar göstermektedir. Ancak bu farklılık diğer çalışanların genel sağlık

sigortası ile memurlarla aynı statüye yükseltilmelerine engel olmamalıdır. Karar, memurların

bugünkü durumlarının aynen korunmasını destekleyen bir karardır. Günümüzde memur ve

diğer kamu görevlilerinin hastalık riskine karşı sosyal güvenliği devletçe sağlanmaktadır.

Burada aynen sosyal yardım sisteminde olduğu gibi primsiz sistem içerisinde sağlanan bir

sosyal güvenlik söz konusudur. Anayasa Mahkemesi bu kararı ile bu sistemin devamından

yana bir görüş ortaya koymuş olmaktadır.

Bütün vatandaşlara genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmeti sunulmasına dair

Kanunun memurlar yönünden Anayasaya aykırılığını anlamak güçtür. Eğer Anayasaya

aykırılık var ise bütün vatandaşlar bakımından vardır. Mahkeme de buna işaret eder ve bu

değerlendirilebilir. Ancak bu Kanun ile memurların ilk defa diğer vatandaşlar gibi sağlık

283

sigortası içinde prim katkısında bulunması, diğer vatandaşlarla aynı hak ve yükümlülüklere

tabii tutulmasının Anayasaya aykırı olması anlaşılamamaktadır.

Memurların ve diğer kamu görevlilerinin genel sağlık sigortası kapsamının dışına

çıkarılması, sosyal güvenlik reformunun en önemli ayağı olan sağlık sisteminin, genel sağlık

sigortası adını almasını da tehlikeye sokmuştu. Ancak, Anayasa Mahkemesinin kararından

sonra kamuoyunun görüşüne sunulan Kanuna ilişkin değişiklik taslağında memur ve kamu

görevlilerinin tekrar genel sağlık sigortası kapsamında yer aldığı görülmektedir. Bu durum da

tüm çalışan gruplarının genel sağlık sigortası sistemi içinde yer alması iradesinin

göstergesidir.

Genel sağlık sigortasının kurulmasında ve bunun memurları da içine alacak şekilde

düzenlenmesinde yarar bulunmaktadır. Çünkü, çalışma şekli ve yapılan hizmetin niteliği ne

olursa olsun sağlık hakkı tüm insanlar için aynı önemde geçerlidir. Dolayısıyla bu hak herkes

için mümkün olduğunca eşit esaslara göre düzenlenmelidir. Sağlık, zengin-fakir, emekli-

çalışan, işçi-memur, bağımsız çalışan herkes için vazgeçilmez bir ihtiyaçtır. Sağlık hakkı ve

sağlık hizmetlerinin sağlanmasında kişileri gruplara ayırmak doğru değildir. Sonuç olarak

5510 sayılı Kanunun eleştiriler doğrultusunda düzenlemeler yapılmak ve gerekli alt yapının

sağlanması şartıyla yürürlüğe girmesinde genel sağlık sigortası açından fayda görüyoruz.

II- GENEL SAĞLIK SİGORTASI 1) Kapsam

Sağlık sistemleri açısından, sağlık hizmetlerinden kimlerin yararlandığı, yani kapsam

büyük öneme sahiptir. Ulusal sağlık hizmetleri sistemini uygulayan İngiltere, İsveç, İtalya,

Danimarka’da sağlık yardımlarından yararlanma konusunda herhangi bir kişi sınırlaması

yoktur. Buna göre, söz konusu ülkelerde yasal olarak ikamet eden herkes sağlık

yardımlarından yararlanabilmektedir. Sosyal sağlık sigortası sistemini uygulayan ülkelerde de

(Almanya, Fransa gibi) kapsam geniş tutulmuştur. Ancak burada sigortalılık esasına göre

kapsam belirlenmektedir.

5510 sayılı Kanun, sosyal güvenlik hukukunun temel ilkelerinden olan zorunluluk

ilkesinin gereği olarak, zorunlu sigortalılık anlayışı ile hazırlanmıştır. Konuyu düzenleyen

hükme göre; “Kısa ve uzun vadeli sigortalar ile genel sağlık sigortası kapsamındaki kişilerin

sigortalı olması zorunludur. Bu kanunda yer alan sigorta hak ve yükümlülüklerini ortadan

kaldırmak, azaltmak veya başkasına devretmek için sözleşmelere konulan hükümler

geçersizdir” (m.92). Kanun temelde zorunlu sigortalılığı benimsemiş olmakla birlikte, isteğe

bağlı sigortalılık imkanı da getirmiştir (m.50).

284

Kanunun Genel Sağlık Sigortasına ilişkin hükümlerinin uygulanacağı kişiler, başka bir

ifade ile Genel Sağlık Sigortasının kişi bakımından kapsamı belirlenirken, toplumun hemen

hemen tamamının kapsam içine alınmaya çalışıldığı görülmektedir. Kanunun genel sağlık

sigortası bakımından kapsama girebilmenin temel ve ön şartı kişinin yerleşim yerinin Türkiye

olmasıdır (m.60/1). Dolayısıyla yerleşim yeri Türkiye olmayan bir kişi diğer şartları sağlasa

bile Kanunun kapsamı dışında kalacaktır. Kanunda genel sağlık sigortasından yararlanacak

olanlar önce ana gruplar halinde sıralanmış; işçi, memur, bağımsız çalışan, gelir ve aylık

almakta olanlar, isteğe bağlı sigortalılar; daha sonra da bu gruplarda yer almamalarına rağmen

özel durumları nedeniyle (yoksulluk, muhtaçlık, vatana hizmet vb. …) sağlık yardımı almaları

gerekenler tek tek sayılmış; son olarak bütün bu sayılanların dışında kalan ve başka ülkede

sağlık sigortası kapsamında bulunmayan vatandaşların da genel sağlık sigortalısı sayılarak

sağlık yardımlarından yararlanacağı belirtilmiştir.

Almanya’da yıllık geliri, her yıl belirlenen üst sınırı aşanlar zorunlu sigortalılık

kapsamı dışında tutulmuştur. 5510 sayılı Kanun sisteminde ise, genel sağlık sigortası için

zorunlu sigortalılık çerçevesinde böyle bir istisnaya yer verilmemiştir. Hatta Kanun (m.60/g),

diğer hükümler kapsamına girmeyen ve başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma

hakkı bulunmayan vatandaşlar genel sağlık sigortası kapsamındadır diyerek bu konuda açık

kapı bırakmamıştır. Kanunun bu hükümle (m.60/g), çalışmıyor olması nedeniyle bir zorunlu

sigortalılık bağlantısı olmadığı gibi, isteğe bağlı olarak da sosyal güvenlikten yararlanma

ihtiyacı duymayan varlıklı kesimi ifade etmeye çalıştığı da iddia edilmektedir. Dolayısıyla

5510 sayılı Kanun, bu nitelikteki bir sosyal sağlık sigortasına ihtiyaç duymayanları da genel

sağlık sigortalısı sayarak prim ödeme mükellefiyeti altına sokmaktadır.

Kanunun 60. maddesindeki düzenlemede, özellikle genel sağlık sigortalısı ve

bakmakla yükümlü olduğu kişi ayrımı son derece karmaşıktır. Nasıl bir ölçü kullanılacağı

belirsizdir. Alışılan ve yıllarca uygulanan 506 sayılı Kanundaki hak sahibi kavramı (eş,

çocuk, ana, baba) burada yetersiz kalmaktadır.

5510 sayılı Kanunun kişi bakımından kapsama ilişkin hükümleri dikkate alındığında

düzenlemenin 102 sayılı Sözleşmeye uygun olduğu görülmektedir. Türkiye, Sözleşmenin

sağlık yardımları başlıklı ikinci bölümünde kapsama ilişkin 9. maddenin d bendini kabul

ederek istisna uygulamasını tercih etmiştir. Halbuki, 5510 sayılı Kanunun kişi bakımından

kapsamı böyle bir istisna hükmünün kabulünü gereksiz hale getirmektedir. Anılan nedenle,

102 Sayılı Sözleşmenin 3. maddesi gereği düzenlenecek yıllık raporda, kabul edilmiş

istisnadan vazgeçildiğinin bildirilmesi uygun olacaktır.

285

2) İdari Yapı

İngiltere’de, sağlık hizmetlerinin yönetimi Sağlık Bakanlığı’nın merkezi sorumluluğu

altındadır. Alman sağlık sisteminde, zorunlu sigorta, federal organizasyon ve gezici-yerleşik

bakım ünitelerinden oluşmaktadır. Kural olarak her sosyal sigorta kolu için ayrı bir sosyal

güvenlik kurumunun yetkili kılındığı Almanya’da, söz konusu kurumlar sigortaya ilişkin tüm

ulusal ve uluslar arası işlemleri üstlenmişlerdir. Hastalık sigortasına yönelik işlemleri yürüten

kurum Hastalık ve Analık Sigortası Kurumu’dur. Kanada’da ise, sağlık hizmetlerinin yönetim

ve dağıtımında asıl önemli rol eyalet ve bölge yönetimlerindedir.

Türkiye’de genel sağlık sigortası kapsamında sunulacak hizmetlerin hangi idari yapı

içinde gerçekleştirileceği konusu, sosyal güvenlik reformunun en önemli ayaklarından biri

olan 5502 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu ile ilgilidir. Kanun, sadece genel sağlık

sigortasının idari organizasyonunu değil, sosyal güvenlik sisteminin idari yapısının tümüyle

ilgilidir. 5502 sayılı Kanun ile mevcut asli sigorta kurumları 20.5.2006 tarihinden itibaren

lağvedilerek yerlerine Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) oluşturulmuştur. Kurumun organları

genel kurul, yönetim kurulu ve başkanlık olarak belirlenmiştir (m.4). Kurumun ayrıca Sosyal

Güvenlik Danışma Kurulu mevcuttur (m.26). Genel sağlık sigortası sistemiyle ilgili işlerin

yürütümünden esas olarak Başkanlık teşkilatı içinde ana hizmet birimlerinden biri olan Genel

Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü sorumludur.

Tüm nüfusa hitap etme iddiası dikkate alındığında Genel Sağlık Sigortası Genel

Müdürlüğü’nün (m.14) hem koruyucu hem tedavi edici sağlık hizmetlerini üç ayrı basamak

için, çok sayıda özel kuruluş ile sözleşme yaparak gereği gibi yerine getirebilmesi çok zor

gözükmektedir. Sistemin idari yapısı değerlendirilirken Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık

Sigortası Kanunu ile birlikte düşünülmelidir. Genel sağlık sigortası ile birlikte sosyal güvenlik

sisteminde teşkilat ve faaliyet alanı çok büyük ölçüde genişlemiş olmaktadır. Genel sağlık

sigortası, hizmet sunucular ile ilişkiler ve hizmet alıcıların takibi bakımından devasa bir

hizmet alanı yaratacaktır. Bu noktada dünya tecrübesi ışığında gerekli tedbirler alınmalıdır.

İdari yapının tek bir çatı altında yapılandırılması kendiliğinden olumlu sonuçlar

doğurmaz. Kurumsal yapılanmanın ön şartları özerklik, uzmanlık, finansal yeterlilik, örgütsel

kapasite ve gelişmedir. Tek çatı altında toplanmış sistem bu özellikleri taşımıyorsa

kendisinden beklenenleri yerine getiremeyecektir.

SGK, sosyal güvenlik alanında tek çatının gerçekleştirildiği bir reform projesi olarak

planlanmış ve bu ad altında da kanunlaştırılmıştır. Gerçekten de primli ve primsiz sisteme dair

birtakım yükümlülükleri yerine getirmek için kurulan Kurumun, Sosyal Güvenlik Kurumu

adını alması doğaldır. Ancak SGK dikkatli bir şekilde incelendiği takdirde ise bu Kurumun

286

sosyal güvenlik alanında arzulanan tek çatıyı gerçekleştiremediği anlaşılacaktır. Tek çatı

sosyal sigorta kurumları bakımından gerçekleştirilmiştir. Ancak primsiz sistemdeki

dağınıklığa dokunulmamış dahası buna bir genel müdürlük ilavesi yapılmak suretiyle bu

alandaki görevli teşkilat sayısı artırılmıştır.

Yeniden yapılanmanın sosyolojik ve yerindelik değerlendirmelerinin dışında hukuki

açıdan da değerlendirilmesi gerekir. Yönetim kurulunun oluşum şekli ülkemizin imzaladığı

102 sayılı ILO sözleşmesinin 6. maddesine aykırıdır. Anayasa üstünde değer taşıyan ve iç

hukuka dahil edilmiş bulunan söz konusu sözleşmenin ihlali ILO tarafından ülkemizin

sorgulanması sonucunu doğurabilecektir. Kurumun denetim için özel sektörden hizmet satın

alabilme yetkisi de AY.56’ya aykırı olduğu gibi, yine 102 sayılı Sözleşmenin 6. maddesine

uymamaktadır. Şu an bünyesinde bulunan sandıklarla birlikte 27.318 kişiyi istihdam etmekte

olan Kurum’un personel rejiminin düzenlenmesinin yönetmeliklere bırakılmasının (5502

sK.4) da hukuki olduğu söylenemez.

Kurumun özerk bir yapılanmaya kavuşması için, üst düzey yöneticilerin genel kurul

tarafından seçimle işbaşına gelmesi, yönetim kurulunda kamu kesiminin belirleyici olmasına

son verilmesi ve genel kurulda fonksiyon değişikliğine gidilerek, kurulun en üst düzeyde

denetim ve karar organı haline dönüştürülmesi gereklidir. Bunun yanında siyasi iradenin

populist bir anlayışla sosyal güvenliğe müdahale etme olasılığı dikkate alınarak Sosyal

Güvenlik Kurumu, hiçbir bakanlığın vesayetinde olmayacak şekilde benzer üst kurul ve bazı

kurumlarda olduğu gibi tamamen özerk bir kurum halinde yapılandırılmalıdır.

3) Sağlanan Sağlık Hizmetleri

5510 sayılı Kanun kapsamında genel sağlık sigortasından sağlanacak sağlık

hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanmak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü

olduğu kişiler için bir hak, Kurum için ise bu hizmet ve hakların finansmanını sağlamak bir

yükümlülüktür.

Genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmetlerinden yararlanmak için bekleme

süresi ve prim ödeme, kimlik belgesinin gösterilmesi ve katılım payı ödenmesi gerektiği

öngörülmüştür. 102 Sayılı Sözleşmeye göre de suistimali önlemek üzere sağlık edimleri

asgari bir staj süresini tamamlama şartına bağlanabilir (m.11). Ayrıca katılım payına ilişkin

meblağ ilgiliye ağır bir yük teşkil etmeyecek şekilde saptanmalıdır (m.10/2).

Sağlık hizmetlerinin sağlanmasında katılım payı çoğu ülkede düzenlenmiştir. Buna

göre, İsveç’te yaşayanlar, muayene, tetkik, tedavi (ayakta ve yatarak tedavi, diş tedavisi), ilaç,

protez, işitme, görme cihazları ve diğer yardımcı sağlık hizmetlerinden yararlanabilir. Fakat

hastalar belli oranlarda giderlere katılırlar. Bununla birlikte tıbbi giderler ile ilaç giderlerine

287

katılım bir yıllık sürede belirlenen miktarı aşıyorsa, ilgili kimse bu sürenin sonuna kadar

katılımdan bağışıktır. Almanya’da, sigortalılar (çocuklar, emekliler ve dar gelirliler hariç),

hastalık sigortası kapsamında yapılan sağlık yardımlarına belli oranlarda katkıda bulunurlar.

Fransa’da da sigortalı, hekim muayene ücretlerine, yataklı tesislerde yapılan dış konsültasyon

ücretine ve hastanede kalınan süre içinde tedavi giderlerine katılmak zorundadır. Ayrıca

hastanede kalınan gün başına da hastane giderlerine katılım payı alınır. İngiltere’de ise kural

olarak katılım payı alınmamakla birlikte, istisnai bazı durumlarda (özel oda, gözlük, işitme

cihazı vb.) masrafların bir kısmı hasta tarafından karşılanmaktadır.

Sağlık hizmetlerinden yararlanmada bekleme süresi çok yaygın bir uygulama

olmamakla birlikte, Fransa’da bekleme süresi ve prim ödeme şartı da vardır.

Türkiye’de, kural olarak, genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmetinden

yararlanmak için (kendilerine gelir ve aylık bağlanmış olanlar hariç), “genel sağlık sigortalısı

ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki

son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olması”

gerekir (m.67/I-a). Kanunun düzenlemesinden sağlık hizmetinden yararlanmak için

başvurudan önceki bir yıl içinde 30 günlük prim koşulunun arandığı açıktır. Ancak Kanun

bunu anlatmak için “son bir yıl içinde” ifadesini kullanmıştır. Başvurudan önceki bir yıl

dendikten sonra tekrar “son” kelimesini kullanmak anlamsızdır. Yine prim koşulunu yerine

getirecek olanlar belirtilirken “genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler”

denmiştir. Prim ödemekle yükümlü olan sadece genel sağlık sigortalısıdır. Bakmakla yükümlü

olduğu kişiler zaten sigortalı üzerinden sağlık yardımı almaktadır. Kanun koyucunun kastının

da aynı olduğunu düşünsek dahi maddenin lafzından hem sigortalı, hem de bakmakla

yükümlü olduğu kişilerin ayrı ayrı bu şartı yerine getirmesi gibi bir sonuç çıkmaktadır ki bu

da yanlış anlamalara yol açabilecek niteliktedir.

Kanunda bazı sigortalı grupları için prim “borcu olmama” şartının getirilmesi ile

sigortalılar arasında haksız bir farklılık oluşturulmuştur. Bunun yanında, belirli bir bekleme

süresinin öngörülüp arkasından çok sayıda istisna getirilmesi de genel sağlık sigortası sistemi

içinde bekleme süresinin sağlık yardımlarına hak kazanma açısından yerinde olmadığının

göstergesidir.

Kanunun sağlık hizmetlerinden yararlanma şartları başlıklı 67. maddesinde katılım

payı düzenlenmemiştir. Kanunun 68 ve 69. maddelerinde düzenlenen katılım payı diğer

şartlardan farklı olarak hizmet alımı için başvururken değil, hizmet gerçekleştikten sonra

yerine getirilecek bir yükümlülüktür. Kanunun 68. maddesinde katılım payı dört ayrı durumda

288

öngörülmüştür. Değişiklik taslağı ile bunlara yatan hastaların tedavi bedellerinin de eklenmesi


Ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri ile ilgili olarak tespit edilecek katılım

payında üst sınırın belirlenmiş olması yerinde bir düzenlemedir. Aksi halde %10-%20

arasında tespit edilecek tutar dahi çok yüksek rakamlara ulaşabilecek niteliktedir. Kanun

ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için ödenecek katılım payında (%10-%20 arası) herhangi bir

üst sınır tespit etmemiştir. Bu durum sağlık hakkından yararlanmaya engel olabilecek nitelikte

olduğundan, ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için ödenecek katılım payına da asgari ücrete

oranlı olarak üst sınır getirilmesi yerinde olurdu. Oldukça pahalı olan yardımcı üreme

yöntemi tedavisinde %30 ve %25 oranındaki katılım payı alınması sigortalıların çoğu için

ödenmesi zor bir miktar olacaktır. Ayrıca burada Kanunun açık hükmü gereğince ortez,

protez, iyileştirme araç ve gereçleri için uygulanan üst sınır da uygulanamayacaktır. 5510

sayılı Kanunda yatarak tedavilerde katılım payı alınıp alınmayacağı hususu açık değildi.

Çünkü hem katılım payı alınacak durumlar, hem de alınmayacak durumlar sayılırken genel

olarak yatarak tedaviden bahsedilmemişti. Değişiklik taslağı ile yatan hastaların tedavi

bedelleri de katılım payı alınacak haller arasında sayılmıştır. Düzenlemeye (m.68/IV) göre,

yatan hastalara verilen sağlık hizmetleri için tedavi bedelinin %1’i oranında katılım payı

alınır. Değişiklik taslağı ile getirilmesi öngörülen düzenlemeyle, her yatarak tedavide

(bakmakla yükümlü olunanlar da düşünüldüğünde) üst sınıra yaklaşılacaktır. Ayrıca bunun

yanında diğer sağlık hizmetleri (ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri) için de ayrıca

katılım payı alınacağı düşünüldüğünde, getirilmesi öngörülen hükmün çok ağır olduğu ve

sigortalılara büyük bir yük getireceği kanaatindeyiz.

Sağlanan sağlık hizmetleri sonucunda alınmış olan katılım paylarının bazı kişi

gruplarına iadesi öngörülmüştür. İhtiyaç sahibi ve sınırlı gelire sahip kişilerden önce katılım

payı alıp sonra bunu iade etmek yerine, katılım payı ödemelerinin doğrudan 3294 sayılı

Kanuna göre yapılması veya söz konusu kişi gruplarını katılım payı alınmayacak kimseler

içine dahil etmek daha yerinde olurdu. Kanunda belirtilen kişi gruplarına yapılan katılım payı

iadesinin yardımcı üreme yöntemi uygulamasını kapsamadığı düşünülse de, söz konusu

hükümde (m.68/VI) herhangi bir istisnaya yer verilmediğinden katılım payı alınması

öngörülen tüm durumlarda şartları taşıyan kişilere katılım payının iade edilmesi gerekir.

5510 sayılı Kanunun 63. maddesinde “genel sağlık sigortalısının ve bakmakla

yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıklarını

kazanmalarını; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen

sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya

289

azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri”


Sosyal devlet olduğunu iddia eden ülkelerde, koruyucu sağlık hizmetlerinin genel

bütçeden aktarılan kaynakla finansmanının sağlanması en ideal yöntemdir. Sosyal Sigortalar

ve Genel Sağlık Sigortası Kanununda koruyucu sağlık hizmetleri diğer sağlık hizmetlerinde

olduğu gibi sigorta primleriyle finanse edilecek hizmetler arasındadır. Bu anlamda devlet,

kendine düşen bazı yükümlülüklerini sigortalıların üzerine yüklemiş durumdadır.

102 Sayılı Sözleşmede (m.47) analık halinde sunulacak hizmetler gebelik, doğum ve

bunların doğurduğu sonuçlar için belirlenmiştir. Türkiye, analık halinde yapılacak

yardımlarda kişi bakımından kapsama ilişkin 48. maddenin “c” bendini kabul ile istisna

uygulamasını tercih etmiştir. Söz konusu istisna, en 20 az kişi çalıştıran sınai işyerlerindeki

işçi ve hizmetlilerin %50’sinden az olmamak üzere işçi ve hizmetli kadınlar ile erkeklerin

karılarının analık sigortası kapsamına alınmasıyla ilgilidir. Durum bu şekilde olmakla birlikte

5510 sayılı Kanunun hükümlerine bakıldığında Türkiye’nin koyduğu çekincenin anlamı

kalmamıştır. Kanunda, hastalık ve analık durumlarında yapılacak yardımların kişi bakımından

kapsamı aynı hükümde (m.60) düzenlenmiştir. Buna göre de bağımlı veya bağımsız tüm

çalışanlar yanında, sosyal yardım, sosyal hizmet, sosyal tazmin kapsamında olan fertler ve

ayrıca diğer vatandaşlar da sigorta kapsamına alınmıştır. Dolayısıyla, Türkiye’nin 102 Sayılı

Sözleşmenin 3/b hükmüne uygun olarak bahsedilen istisnadan faydalanma hakkından

vazgeçtiğini bildirmesi gerekmektedir. Analık halinde yapılacak sağlık yardımları açısından

5510 sayılı Kanun (m.63/c) ve 102 Sayılı Sözleşmenin düzenlediği (m.10/b, m.49) sağlık

yardımlarının içeriğinin uygun olduğu görülmektedir.

Genel sağlık sigortası kapsamında sayılan diğer sağlık hizmetleri yanında, normal

yollardan çocuk sahibi olamayanlar için bazı şartlarla yardımcı üreme teknikleri ile çocuk

sahibi olma imkanı da sağlanmıştır. Bunun için aranan şartlardan bir tanesi, müstakbel

annenin 23 yaşından büyük, 39 yaşından küçük olmasıdır. Burada getirilen yaş sınırlamasının

gerekçesini anlamak zordur. Eğer tıbbi açıdan bir sakıncası yoksa (ki bu rahatlıkla tespit

edilebilir) yaş şartı aranmaksızın kişilerin bu düzenlemeden yararlanabilmeleri gerekirdi.

Mutlaka bir yaş sınırı getirilmek isteniyorsa da burada alt sınır belirlemeksizin sadece üst sınır

(39-40 gibi) belirlenmesi yerinde olurdu. Çünkü Kanunda zaten “tedaviye rağmen normal

tıbbi yöntemlerle çocuk sahibi olamamak” şartı vardır. Dolayısıyla bu şartın yanında bir de

yaşla ilgili alt sınırın getirilmesi anlamsızdır.

Yardımcı üreme yöntemi tedavisinden yararlanmanın bir diğer şartı, son üç yıl içinde

diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alınamamış olduğunun Kurumca yetkilendirilen sağlık

290

hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından belgelenmesidir. Kanun maddesi ile kesin olarak

üç yıllık bir tedavi süresinin öngörülmesi anlaşılması güç düzenlemedir. Çünkü, genel sağlık

sigortası kapsamında söz konusu imkandan yararlanabilmek için Kanunda (m.63/e) aranan

şartların bir arada bulunması gerekir ve bunun için ilk şart “yapılan tıbbî tedavileri

sonrasında normal tıbbî yöntemlerle çocuk sahibi olamadığının” (veya olamayacağının)

anlaşılmasıdır. Böyle bir şart mevcutken ayrıca üç yıllık sonuçsuz kalmış tedavi dönemi

öngörmek çok da yerinde değildir. Tedavi birkaç yıl sürebileceği gibi, ilk incelemede çiftin

özel durumu bunların normal yoldan çocuk sahibi olamayacağını da gösterebilir. Bu özel

durumlarda da ilgilileri üç yıl bekletmek gereksizdir.

Ortodontik diş tedavilerinin sadece 18 yaşından küçükler için kapsama alınması, 18

yaşını doldurmuş ve 45 yaşından gün almamış kişilerin diş protezi ile ilgili hizmetler

açısından kapsam dışına çıkarılması, yine protezle ilgili tedavide kapsamda olanlar için

öngörülen katılım payının çok yüksek olması düzenlemenin eksik yönleridir. Diğer sağlık

yardımlarında ve ağız ve diş tedavi yardımlarının büyük bir kısmında öngörülmeyen

sınırlamalar ve kısıtlamalar, ağız ve diş tedavisinin temel sağlık yardımları olarak kabul

edilebilecek ortodonti ve protez yardımları için getirilmiştir. Oldukça pahalı olan bu sağlık

yardımlarının kapsamını çok dar tutup masrafların sigortalılara yüklenmesi doğru bir

yaklaşım tarzı değildir. Bu nedenle bu tür sınırlamaların Anayasal bir hak olan sağlık hakkı

ile bağdaşmayacağı kanaatindeyiz.

Genel sağlık sigortası kapsamında sağlanan sağlık hizmetleri kural olarak yurt içindeki

sağlık hizmet sunucuları tarafından verilir. Ancak Kanunun 66. maddesiyle bazı durumlarda

yurt dışından da sağlık hizmeti alınabileceği ifade edilmiştir. Buna göre geçici görevle yurt

dışına gönderilenler, sürekli görevle yurt dışına gönderilenler ve yurt içinde tedavisi mümkün

olmayanlar için farklı şartlarla yurt dışında tedavi olma imkanı düzenlenmiştir.

Geçici görevle yurt dışına gönderilenler açısından genel sağlık sigortası kapsamında

yurt dışı tedavi imkanı sadece acil haller için öngörülmüştür. Bunun yanında Kanun sadece

sigortalıdan bahsettiği için acil hallerde bile genel sağlık sigortalısının birlikte yaşadığı ve

bakmakla yükümlü olduğu kişiler yurt dışında tedavi olamayacaklardır. Kanun kapsamında

yurt dışında sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca karşılanacak bedelleri, yurt içinde

sözleşmeli sağlık hizmet sunucularına ödenen tutarı geçemez. Bu tutarı aşan kısım işverenler

tarafından ödenir. Ancak, uluslararası sosyal güvenlik sözleşmeleri hükümleri saklıdır

(m.66/II). Kanunda, yurt dışında alınan sağlık hizmeti ile ilgili olarak ödenecek bedele ilişkin

bu şekilde bir düzenleme varken, geçici görevle veya tatil amacıyla yurt dışına çıkanların

ödedikleri primin karşılığı olan sağlık hizmetini talep edememeleri önemli bir eksikliktir.

291

Kanunun 66/1-b hükmüne göre, işverenleri tarafından kurumca belirlenen usule uygun

olarak sürekli görevle yurt dışına gönderilen işçilerle, kamu idareleri tarafından özel

mevzuatlarında belirtilen usule uygun olarak, sürekli görevle yurt dışına gönderilen kamu

görevlileri ile bu işçi ve kamu görevlilerinin birlikte yaşadıkları bakmakla yükümlü oldukları

kişiler yurt dışı tedaviden yararlanacaktır.

Yurt dışında tedavi açısından kapsamı en geniş düzenleme yurt içinde tedavisi

mümkün olmadığı tespit edilenler için getirilmiştir. Bu kapsamda, yurt dışında sağlanan

hizmetlerden yararlanmak için hastalığın acil olması gerekmediği gibi sigortalının bakmakla

yükümlü olduğu kişiler de yararlanabilmektedir. Yine bu durumda, yurt dışındaki tedavi

bedelinin yurt içindeki bedeli aşmayacağı kuralı sadece işçinin veya kamu görevlisinin yurt

dışına geçici veya sürekli gönderilmesi durumunda uygulanabileceğinden; Sağlık

Bakanlığı’nın uygun görüşü üzerine yurt içinde tedavi edilmediği için yurt dışında tedavisi

uygun görülenler hakkında (m.66/c) bu kural uygulanmaz. Söz konusu kişilerin yurt dışı

tedavi giderlerinin tümü Kurum tarafından ödenir (m.66/V). Ancak, varsa, Kurumun yurt

dışındaki sözleşmeli sağlık hizmet sunucularına ödenen tutarı geçemez.

Bağımsız çalışanlar (ve köy, mahalle muhtarları) da yurt dışında tedavi imkanından

sadece yurt içinde tedavileri mümkün olmadığı durumlarda yararlanabilmektedirler. Bağımsız

çalışanların geçici ve sürekli görevlendirilmeleri söz konusu olamayacağından bunlara ilişkin

düzenlemeden yararlanamayacaklardır. Bununla birlikte bağımsız çalışanlar için de, işleri

gereği yurt dışına gitmeleri (çalışılan sektör ile ilgili fuar veya iş bağlantısı için yurt dışına

çıkma gibi) halinde (tespiti zor olmakla birlikte) yurt dışında tedaviye imkan veren bir

düzenleme getirilmiş olsaydı norm birliğini hedefleyen bir kanun olarak daha yerinde olurdu.

5510 sayılı Kanunda da (m.63), 102 Sayılı Sözleşmede sunulması gerekli sağlık

hizmeti olarak sayılan tüm hizmetler düzenlenmiştir. Ancak belirtmek gerekir ki, 102 Sayılı

Sözleşmede (m.10), sayılan hizmetlerin “en az” olduğu belirtilmiştir. Halbuki 5510 sayılı

Kanunun 63/II hükmüne göre, “Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve

tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve

kullanım sürelerini Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir”. Bu

düzenleme ile Kuruma, Kanunda ifade edilen hizmetleri geri alma ve en azın altına inme

imkanı tanınmaktadır. Dolayısıyla Kanundaki hüküm bu haliyle 102 Sayılı Sözleşmeye

(m.10) aykırı olduğu gibi Anayasaya aykırılığı da iddia edilebilir.

Genel sağlık sigortası kapsamında finansmanı Kurumca sağlanmayacak olan

hizmetler, Kanunun 64. maddesinde, estetik amaçlı yapılan sağlık hizmetleri, izin veya ruhsat

verilmeyen sağlık hizmetleri ve sağlık hizmeti olarak tanımlanmayan hizmetler olarak

292

sayılmıştır. Değişiklik taslağı ile yabancı ülke vatandaşlarının; genel sağlık sigortalısı veya

genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan

kronik hastalıklarının tedavisi de genel sağlık sigortası kapsamında finansmanı

sağlanmayacak hizmetler arasında sayılmıştır.

Kanunda sayılan istisnalar dışında bütün estetik amaçlı sağlık hizmetleri kapsam dışı

bırakılmıştır. Burada bir ayırım yapılarak, sigortalının vücut bütünlüğünü bozmasa da

kişiliğini etkileyecek bazı ağır vakıaları kapsama dahil etmek daha yerinde olurdu. Ayrıca

burada estetik müdahalenin sınırının belirlenmesi de önemli bir sorun olarak karşımıza

çıkmaktadır. Yapılan tedavide estetik amaç yanında fonksiyonel amaçlar da gözetilmiş

olabilir. Estetik müdahale ile dış görüntü yanında uzvun görevini rahat yapması amacı da

gözetilmiş olabilir. Sağlığın, beden ve ruh sağlığını içerdiği düşünüldüğünde düzenleme

yapılırken söz konusu durumların dikkate alınması gerekirdi.

102 Sayılı Sözleşmeye göre (m.12), sağlık edimleri olayın devamı süresince sağlanır.

Kural bu olmakla birlikte, sözleşme, üye devletlere edim sunum süresini her hastalık vakası

için 26 hafta ile sınırlama olanağı getirmektedir. Uzun tedaviyi gerektiren hastalıklarda edim

sunum süresi 26 haftayı aşabilir. Ancak, hastalık ödeneği verilmesine devam edildiği sürece

sağlık yardımları durdurulamaz. 5510 sayılı Kanunda (m.63/II, IV), sağlık hizmetlerinin

süresi konusunda açık bir sınırlama bulunmamakla birlikte Kuruma takdir yetkisi verilmiştir.

Kuruma verilen yetkinin alt sınırı da bulunmadığı için Kurumun, 102 Sayılı Sözleşmede

(m.12) ifade edilen 26 haftalık alt sınırın altına inebilmesi mümkündür. Bu nedenle Kanunda

düzenlenmeyip düzenleme yetkisi Kuruma verilen sağlık hizmetleri sunum süresi ile ilgili

hükmün 102 Sayılı Sözleşmeye aykırı olduğu söylenebilir.

4) Sağlık Hizmetlerinin Sunumu

İngiltere’de, ücretsiz olarak verilen sağlık hizmetleri üç basamakta gerçekleşmektedir.

Basamaklar arasında çok iyi bir sevk zinciri kurulmuştur. Birinci basamak sağlık hizmetleri,

hizmetin ilk başlangıç noktasını oluşturur ve burada GP’ler (genel pratisyen-aile hekimi), diş

hekimleri, göz doktorları bulunmaktadır. İkinci basamakta ise, konsültanlar yani uzman

doktorlar bulunmaktadır. Hastalar uzman doktora ancak GP’ler sevk ettiği takdirde

gidebilmektedirler. Eğer sevk olmadan uzman doktora başvuru söz konusu olursa hasta

muayene ve tedavi ücretini kendisi ödemek zorunda kalır. Üçüncü basamakta ise özel dal

hastaneleri ve eğitim hastanelerini içine alan ileri tıp merkezleri bulunmaktadır. İsveç’te

hastalar, birinci derece sağlık hizmetleri sağlayıcıları arasından seçim yapma hakkına sahiptir.

Almanya’da pratisyen hekimler birinci basamak sağlık hizmetlerini yürütmektedir.

Pratisyen hekimler genellikle tüm ailenin sağlık sorunlarıyla ilgilendikleri için bunlara aile

293

hekimi de denmektedir. Almanya’da ayakta tedavi gören hasta hizmetleri ile hastanede bakım

hizmetleri ayrılmıştır. Hastaneler ayakta tedavi hizmeti vermemektedir. Dolayısıyla

hastanelerdeki hastaların hemen hemen tümü yatarak tedavi gören hastalardır. Hastane

tedavisi pratisyen hekimin veya uzman bir doktorun sevki ile mümkündür.

Dünya’daki çoğu ülke, sistem içindeki karmaşıklığı azaltmak ve sağlık hizmeti sunan

tesislerdeki yığılmaları önlemek amacıyla sağlık hizmetlerini belli hiyerarşik yapı içinde

sunmaktadırlar. Bunun için de birinci basamak, ikinci basamak ve üçüncü basamak olmak

üzere bir sevk zincirine bağlı olarak sağlık hizmetleri verilmektedir. Genel olarak uygulanan

sistem bu olmakla birlikte ABD’de durum farklıdır. Yani ABD sağlık sisteminde sevk sistemi

uygulanmamaktadır. Fransa’da da, birinci basamaktaki hekimlerin hastaları ikinci basamağa

sevk etmede etkili rolü yoktur. Hasta dilerse doğrudan doğruya uzman doktora ya da

hastaneye başvurabilir.

Türkiye’de 5510 sayılı Kanunun 73. maddesine göre, sağlık hizmetleri, Kurum ile yurt

içindeki veya yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucuları arasında yapılan sözleşmeler yoluyla

ve/veya 5510 sayılı Kanun hükümlerine uygun olarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla

yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık

hizmeti giderlerinin ödenmesi suretiyle sağlanır. Değişiklik taslağı (m.73) ile getirilmesi

öngörülen “acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın alınan sağlık

hizmeti bedelleri Kurumca ödenmez” hükmüyle sağlık hizmet sunucusunu seçme

serbestisinin önemli ölçüde sınırlandığı söylenebilecektir.

Kanun, sağlık hizmetlerinin sunumunda üç basamak öngörmüş, bunların

sınıflandırılmasını Sağlık Bakanlığına bırakmıştır. Basamaklar ve sağlık hizmet sunucuları

arasındaki sevk zinciri ise Bakanlığın görüşü alınarak Kurum tarafından oluşturulacaktır.

Hizmet basamakları, sağlık hizmet sunucuları ve sevk zinciri bir bütündür. Bunların tamamı

sağlık hizmetinin kapsamdaki kişilere ulaştırılması mekanizmasını oluşturur. Bu

mekanizmanın bir kısmının Sağlık Bakanlığına, bir kısmının Kuruma bırakılması uygulamada

sorunlar çıkarabilecektir. Oysa bu mekanizmanın tümüyle, Bakanlığın görüşü de alınarak

Kurum tarafından oluşturulması ve yürütülmesi daha gerçekçi ve dinamik olacaktır. Hizmet

basamaklarının sayısının kanunda belirtilmesi de doğru değildir. Bunun da Kurum tarafından

belirlenmesi ve gerektiğinde artırılması yolu açık olabilmeliydi.

Genel sağlık sigortasının uygulanabilmesi için aile hekimliğinin devreye girmesi

gerekir düşüncesiyle Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun çıkarılmıştır. 5510

sayılı Kanunda da buna uygun olarak aile hekimlerinin birinci basamakta yer alacağına dair

hüküm bulunmaktadır. Ancak uygulamanın sağlıklı yürüyebilmesi için yeterli aile hekimi

294

bulunmamaktadır. Sağlık ocaklarının sistemin içinde yer alması ve aile hekimleri ile birlikte

birinci basamakta bulunması daha uygun olacaktır.

5) Finansman

Sosyal güvenlik hukuku ve sağlık sistemleri açısından finansmanın önemi büyüktür.

Sağlık sisteminin finansmanı ülkelere göre farklı şekilde sağlanmaktadır. Buna göre,

İngiltere’de sağlık sistemi (NHS) tümüyle genel bütçeden yani halktan toplanan vergilerle

finanse edilmektedir. Danimarka’da da sağlık sisteminin temel finansman kaynağı devlet, il

ve belediyeler tarafından alınan vergilerdir. Finansmanın diğer kaynakları ise, çeşitli mal ve

hizmetlerden alınan ücretlerdir. Kamu finansmanına dayanan Kanada sağlık sistemi, federal

yönetimin genel gelirleri, eyalet ve bölge vergileri (kişisel vergiler, şirket vergileri, satış

vergileri, ücret üzerinden alınan vergiler) ve diğer gelirlerden finanse edilir. Eyalet ve

Bölgeler sağlık hizmetlerinin finansmanında federal yönetimden de yardım alırlar. Sağlık

hizmetlerinde kamu finansmanının rekabet avantajı sağladığı anlayışı vardır.

İsveç’te, ulusal sağlık sigortasının büyük kısmı işverenlerin katkısıyla finanse edilir.

İtalya’da finansmana topluca bir katkı yoktur. Her sigorta kolu için ayrı ayrı prim

ödenmektedir. Sağlık sigortasının finansmanı işveren ve devlet tarafından sağlanmaktadır.

Almanya’da, zorunlu (Kanuni) hastalık sigortasının finansmanı kural olarak işçi ve

işverenlerden alınan primlerle finanse edilmekte bazı durumlarda devlet de finansmana

katılmaktadır. Fransa’da ise, sağlık sigortasının finansmanı sigortalı, işveren ve devlet

tarafından karşılanmaktadır.

5510 sayılı Kanunda genel sağlık sigortası kapsamındaki hizmetlerin finansmanı için,

primli sistemin gereği olarak sigortalı, işveren ve devlet açısından prim ödeme zorunluluğu

öngörülmüştür. Finansmana devlet tarafından katkı yapılması sosyal güvenlik sistemi ve

sosyal devlet açısından olumlu bir gelişmedir.

295

YARARLANILAN KAYNAKLAR∗

Abel- Smith, Brian :Funding Health For All: Is The Insurance

Answer?, Selected Article From World Health

Forum, WHO, Geneva 1987.

Abel- Smith, Brian/Leiserson, A. :Making The Most of Scarce Resources, Selected

Articles From World Health Forum, WHO,

Geneva 1987.

Akad, Mehmet :Teori ve Uygulamada Sosyal Güvenlik Hakkı,

İstanbul 1992.

Akalın, Güneri :Kamu Ekonomisi, Ankara Üniversitesi Siyasal

Bilgiler Fakültesi Yayınları, Yayın No.554,

Ankara 1986 (Kamu Ekonomisi).

Akalın, M.Akif :Ütopya’da Sağlık, Toplum ve Hekim, C.12,

S.78, Mart- Nisan 1997 (Sağlık).

Akbulak, Sevinç/Akbulak, Yavuz :Türk Sosyal Güvenlik Sisteminde Yaşanan

Sorunlar ve Alınması Gereken Önlemler, Sosyal

Güvenlik Kurumlarının Kaynak Sorunları ve

Çözüm Önerileri, Ekonomik ve Mali Araştırma

Yarışması, Maliye Hesap Uzmanları Vakfı

Yayınları, Yayın No.17, Ankara 2004.

Akdur, Recep :Türkiye’de Sağlık Hizmetleri ve Avrupa

Topluluğu Ülkeleri İle Karşılaştırılması,

AÜATAUM Yayınları, Ankara 1991.

Akın, Levent :Bağ-Kur Sigorta Yardımları, İstanbul 1996 (Bağ-

Kur).

Akın, Levent :Anayasa Mahkemesinin İptal Kararı Sonrasında

Sigortalılığın Kapsamı ve Primli Rejimle

Bağdaşması, Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık

Sigortası Kanunları ve Gerçekler Sempozyumu,

26-27.01.2007, Sosyal Güvenlik Hukuku Yasalar

Gerçekler, İstanbul Barosu Yayınları, İstanbul

2007 (Sigortalılığın Kapsamı).

∗ Birden fazla eserine gönderme yapılan yazarlarda parantez içindeki kısaltmalar kullanılmıştır.

296

Akın, Levent :Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası

Kanun Tasarısının Kişiler Açısından Kapsamında

Yeni Gelişmeler, Çalışma ve Toplum, Türk

Sosyal Güvenlik Sisteminde Reform

Sempozyumu Özel Sayı, S.8, 2006/1 (Yeni

Gelişmeler).

Akın, Levent :Sigortalılık Kavramı Açısından Sosyal Sigortalar

ve Genel Sağlık Sigortası Kanun Tasarısının

Değerlendirilmesi, Ankara Üniversitesi Hukuk

Fakültesi Dergisi, C.54, S.2, Ankara 2005

(Sigortalılık Kavramı).

Akın, Levent :Türk Sosyal Güvenlik Sisteminde Tek Çatı

Uygulaması Üzerine Bir Değerlendirme, Türk-İş,

S.362, Temmuz-Ağustos 2004 (Tek Çatı).

Akın, Levent :Tek Çatı Öncesi ve Sonrasında İsteğe Bağlı

Sigortalılık, MESS Mercek, Özel Sayı, Temmuz

2006 (İsteğe Bağlı).

Akın, Levent :Sosyal Güvenlik Sisteminin Kapsamı, İş Hukuku

Uygulama Sorunları ve Türk Sosyal Güvenlik

Sisteminde Yeniden Yapılanma, Galatasaray

Üniversitesi, İstanbul 10-11 Haziran 2005,

İstanbul 2006 (Sosyal Güvenlik).

Akın, Levent :Uzun Vadeli Sigorta Kolları Açısından Yeni

Mevzuatın Getirdiği Değişikliklerin

Değerlendirilmesi, Yeni Düzenlemeler

Çerçevesinde Sosyal Güvenlik Mevzuatı

Semineri 29-30 Kasım 2006, Kamu-İş, Ankara

2007 (Uzun Vadeli).

Akın, Levent :Sosyal Güvenlik Hukukunda Bağımlı

Çalışanların Maluliyeti, Ankara 2007

(Maluliyeti).

Akkaya, Yüksel :Sosyal Güvenlik Tarihi Üzerine Notlar, Toplum

ve Hekim, C.15, S.2, Mart- Nisan 2000 (Notlar).

297

Akkaya, Yüksel :Avrupa Birliği, İşçi Sınıfı ve Sosyal Güvenlik,

Toplum ve Hekim, C.20, S.2, Mart- Nisan 2005

(Avrupa Birliği).

Aksakoğlu, Gazanfer :Ulusal Sağlık Hizmeti, Mülkiyeliler Birliği

Dergisi, C.16, S.142, Nisan 1992 (Sağlık

Hizmeti).

Aksakoğlu, Gazanfer :Denenmeyen Model Sosyalleştirme, Toplum ve

Hekim, C.9, S.60, Mart-Nisan 1994

(Sosyalleştirme).

Aksakoğlu, Gazanfer :Kent Sağlık Ocağı, Toplum ve Hekim, C.11,

S.71, Ocak- Şubat 1996 (Sağlık Ocağı).

Aksakoğlu, Gazanfer :İngiltere Sağlık Sistemi, Toplum ve Hekim, C.9,

S.64-65, Kasım 1994- Şubat 1995 (İngiltere).

Aktan, Coşkun Can :Avrupa Birliği’nin Doğuşu, Gelişimi ve

Genişleme Süreci, Yeni Türkiye, Y.6, S.35,

Eylül-Ekim 2000.

Aktay, Nizamettin :İş Kanununda Gece Çalışması, Telafi Çalışması,

Kısa Çalışma ve Kısa Çalışma Ödeneği, Türk

Metal, Mayıs 2004 (Kısa Çalışma).

Aktay, Nizamettin :Sosyal Yardımlar ve Primsiz Ödemeler Kanunu

Tasarısı (Taslağı) Üzerine Görüşler, MESS

Mercek, Özel Sayı, Temmuz 2006 (Görüşler).

Akyıldız, Hüseyin :Sosyal Güvenlik Hukuku, Isparta 2004.

Akyiğiyit, Ercan :Kısa Çalışma, TÜHİS, Ağustos-Kasım 2004.

Albay, Yücel :Sağlık Sisteminin Finansmanı ve Genel Sağlık

Sigortası, Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi,

Ankara 1997.

Aldıkaçtı, Orhan :Anayasa Hukukumuzun Gelişmesi ve 1961

Anayasası, İstanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi

Yayınları, İstanbul 1982.

Alp, Mustafa :Avrupa Birliği Temel Sosyal Hakları ve Türk İş

Hukuku, Dokuz Eylül Üniversitesi Hukuk

Fakültesi Dergisi, C.6, S.1, İzmir 2004.

298

Alper, Yusuf :Türkiye’de Sosyal Güvenlik Sosyal Sigortalar,

Bursa 2003 (Sosyal Güvenlik).

Alper, Yusuf :Devlet Sosyal Güvenliğin Finansmanına

Katılmalı, İşveren Dergisi, Nisan 1991 (Devlet).

Alper, Yusuf :Sosyal Güvenlik Sistemlerinde Kriz ve Reform

İhtiyacı, İşveren, Şubat 1996 (Reform İhtiyacı).

Alper, Yusuf :Sosyal Güvenlik Sisteminde Reform Arayışları,

Türk-İş, S.362, Temmuz-Ağustos 2004 (Reform

Arayışları).

Alper, Yusuf :Genel Sağlık Sigortasına Geçiş, SSK

Mensuplarının Daha İyi Sağlık Hizmetleri Alması

Anlamına Gelmeyebilir, İşveren, Ocak 2004

(Geçiş).

Alper, Yusuf :Sosyal Sigortalar Kurumunda Yeniden

Yapılanma ve Denetim, ISGUC.ORG, Endüstri

İlişkileri ve İnsan Kaynakları Dergisi, C.3, S.2,

http://www.isguc.org/arc_view.php?ex=77,

15.2.2006 (Yeniden Yapılanma).

Alper, Yusuf :Türk Emeklilik Sisteminde Reform, MESS

Mercek, Ocak 2005 (Reform).

Alper, Yusuf :Sosyal Güvenlik Sisteminde Reform: Temel

Esaslar ve Tartışmalar, TİSK İşveren, C.44, S.2,

Kasım 2005 (Tartışmalar).

Alper, Yusuf :Sosyal Güvenliğin Finansmanı/Primler, Yeni

Düzenlemeler Çerçevesinde Sosyal Güvenlik

Mevzuatı Semineri 29-30 Kasım 2006, Kamu-İş,

Ankara 2007 (Primler).

Alper, Yusuf :Sosyal Güvenlik Yasa Tasarılarının

Değerlendirilmesi, Sosyal Güvenlik Yasa

Tasarılarının Değerlendirilmesi Semineri 22

Şubat 2005, TİSK Yayın No:256, Ankara 2005

(Değerlendirilmesi).

Alper, Yusuf :Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası

Kanunu İle İşverene Getirilen Yükümlülükler,

299

TİSK İşveren, C.44, S.8, Mayıs 2006

(Yükümlülükler).

Alper, Yusuf :Sosyal Güvenlik Sisteminde Reform: Sosyal

Güvenlik Kurumu Kanunu, Değişiklikler,

Yenilikler ve Kurumsal Değerlendirme Analizi,

MESS Mercek, Özel Sayı, Temmuz 2006

(Kurumsal Değerlendirme).

Alper, Yusuf :Sosyal Güvenlik Kurumu’nun Kuruluş Yılı 1945

Olmalıdır: Yeni Logo-Eski Tarih, TİSK İşveren,

C.46, S.1, Ekim 2007 (Yeni Logo).

Alper, Yusuf :İptal, Bir Fırsata Dönüştürülmelidir, Çimento

İşveren, C.21, S.2, Mart 2007 (İptal).

Alper, Yusuf/Tatoğlu, İsmail :21. Yüzyıla Doğru Sosyal Güvenlik, Bursa 1994.

Altan, Ömer Zühtü : Sosyal Politika, Eskişehir 1999.

Altay, Asuman :Sağlık Hizmetlerinin Sunumunda Yeni Açılımlar

ve Türkiye Açısından Değerlendirilmesi, Sayıştay

Dergisi, S.64, Ocak-Mart 2007.

Anayurt, Ömer :1876 Kanun-i Esasisi ve 1909 Değişikliklerinde

Temel Hak ve Hürriyetler, Yeni Türkiye, Y.4,

S.21, Mayıs- Haziran 1998.

Andaç, Faruk :İşsizlik Sigortası, Ankara 1999.

Araslı, Utkan :Anayasa Mahkemesi İptal Kararı ve Sosyal

Güvenlikte Gelinen Son Durum, MESS Sicil, S.5,

Mart 2007.

Arıcı, Kadir :Sosyal Güvenlik Dersleri, Ankara 1999 (Sosyal

Güvenlik).

Arıcı, Kadir :Avrupa Birliği Sosyal Güvenlik Hukuku, Ankara

1997 (Avrupa Birliği).

Arıcı, Kadir :Sosyal Güvenlik Kurumunun Yeni Yapısı ve

İşleyiş Esasları, Yeni Düzenlemeler Çerçevesinde

Sosyal Güvenlik Mevzuatı Semineri 29-30 Kasım

2006, Kamu-İş, Ankara 2007 (İşleyiş Esasları).

Arıcı, Kadir :Sosyal Yardımlar ve Primsiz Ödemeler Kanunu

Tasarısı’nın Genel İlkeleri, İşleyişi, Yeterliliği

300

Sorunu, MESS Mercek, Özel Sayı, Temmuz 2006

(Sorunu).

Arıcı, Kadir :Sosyal Güvenlik Sisteminde Bir Reformun

Gerekliliği Tartışması Üzerine Notlar, Türk Harb-

İş, S.211, Aralık 2004 (Notlar).

Arıcı, Kadir :Primsiz Ödemeler Kanunu’nun Getirdikleri,

TİSK İşveren, C.43, S.4-5-6, Ocak/Şubat/Mart

2005 (Primsiz Ödemeler).

Arıcı, Kadir :Sosyal Güvenlik Yasa Tasarılarının

Değerlendirilmesi, Sosyal Güvenlik Yasa

Tasarılarının Değerlendirilmesi Semineri 22

Şubat 2005, TİSK Yayın No:256, Ankara 2005


Arıcı, Kadir :Yeni Sosyal Güvenlik Kurumunun İşleyiş Tarzı

ve Üstlendiği Yeni Görevler, TİSK İşveren, C.44,

S.8, Mayıs 2006 (Yeni Görevler).

Arıcı, Kadir :Sosyal Güvenlikte Yeni Dönem, Sosyal

Güvenlikte Yeni Dönem ve İşveren

Yükümlülükleri Semineri 14 Aralık 2006

İstanbul, TİSK Yayın No:280, Ankara 2007

(Yeni Dönem).

Arıcı, Kadir : 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık

Sigortası Kanunu’nun Yürürlüğe Girmesi

Sorunsalı, TİSK İşveren, C.46, S.1, Ekim 2007

(Yürürlüğe Girmesi).

Arıcı, Kadir :Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası

Kanununun Memurlar ve Diğer Kamu Görevlileri

Yönünden Anayasaya Aykırılığı Sorunu, TİSK

Akademi, C.2, S.3, 2007/1 (Anayasaya Aykırılığı

Sorunu).

Arsava, A.Füsun :Avrupa Birliği Temel Haklar Şartı ve Avrupa

Birliği Siyasi Kriterlerine Etkisi, Stratejik

Araştırmalar Dergisi, Eylül 2003 (Avrupa

Birliği).

301

Arsava, A.Füsun :Avrupa Birliği Temel Haklar Şartı, Ankara

Üniversitesi Avrupa Çalışmaları Dergisi, C.3,

Güz 2003 (Temel Haklar Şartı).

Aşut, Özen :Halk Sağlığı Alanında Darboğaz, Milliyet,

10.10.1991.

Atak, Filiz :ABD’de Tıp ve Sağlık Hizmetleriyle Sosyal

Yardım Programları ve Sağlık Sigortaları, Hazine

Dergisi, S.3, Temmuz 1996.

Atar, Yavuz :Türk Anayasa Hukuku, Konya 2002.

Atar, Yavuz/Gümüş, Ali Tarık :AB Anayasası Ne Getirmektedir, Hukuk

Dünyası, S.1, Ocak- Şubat –Mart 2005.

ATO :Tam- Süre Çalışma Tartışmaları, ATO Halk

Sağlığı Bürosu, Toplum ve Hekim, C.14, S.7,

Ocak- Şubat 1999 (Tam- Süre Çalışma).

ATO :Genel Sağlık Sigortasına Hayır, Ankara Tabip

Odası Yayını, Ankara 1977 (Genel Sağlık

Sigortası).

Authority of the Minister of Health :Canada’s Health Care System, HC.

Pub.5912, Canada 2005.

Aybay, Rona :Yabancılar Hukuku, İstanbul 2007.

Aydın, Ufuk :Sosyal Güvenlik Sorunlarının Çözümünde Özel

Sigortalar, Eskişehir 1999.

Ayhan, Abdurrahman :Türkiye’de Sosyal Sigortalar Kurumlarında

Geçen Hizmet Sürelerinin Birleştirilmesi Sorunu

ve Uygulaması, Eskişehir 1983.

Başterzi, Fatma :Türk Emeklilik Sisteminde Reform, MESS

Mercek, Özel Sayı, Temmuz 2006 (Reform).

Başterzi, Fatma :Yaşlılık Sigortası, TİSK Yayın No:275, Ankara

2006 (Yaşlılık).

Başterzi, Süleyman :Çalışmanın Kesintiye Uğramasının Sosyal

Sigorta İlişkisine Etkisi, Ankara 2007

(Çalışmanın Kesintiye Uğraması).

Başterzi, Süleyman :İşsizlik Sigortası, Ankara 1996 (İşsizlik

Sigortası).

302

Batırel, Ö.Faruk :Sağlık Hizmetleri ve Devlet Politikası,

MÜİİBFD, C.3, S.3, İstanbul 1986.

Batırel, Ö. Faruk/Nadaroğlu, Halil/

Güzel, Ali/Okur, Ali Rıza/

Doğrusöz, A. Bumin/Ergani, Adnan/

Kıbrızlı, İbrahim :Sosyal Güvenlik Alanında Dünyadaki Son

Gelişmeler ve Türkiye İçin Çözüm Önerileri,

Sosyal Güvenlik Özel İhtisas Komisyonu Raporu,

TOBB, Ankara 1993.

Bayazıt, Sancar :Sosyal Güvenlik Kurumu’nun Yapısı ve

İşleyişinde Yeni Dönem, MESS Mercek, Özel

Sayı, Temmuz 2006.

Bayraktar, Köksal :Hekimin Tedavi Nedeniyle Cezai Sorumluluğu,

Türk Hukukunda Hekimin Hukuki ve Cezai

Sorumluluğu Semineri, İstanbul 1983.

Becker, Ulrich/Darimont, Barbara/

Hekimler, Alpay :Alman Sosyal Güvenlik Sisteminde Son

Reformlar, MESS Mercek, Ekim 2005.

Belek, İlker :Sosyal Devletin Krizi ve Sağlığın Ekonomi

Politiği, İstanbul 1994 (Sağlığın Ekonomi

Politiği).

Belek, İlker :TTB ve Sağlık Politikaları, Toplum ve Hekim,

C.11, S.73, Mayıs-Haziran 1996 (TTB).

Belek, İlker :TTB ve Sağlık Politikasında Stratejiler, Toplum

ve Hekim, C.9, S.63, Eylül- Ekim 1994

(Stratejiler).

Belek, İlker :Sağlık: Sosyal Devletin Yapısal Bileşeni,


(Sağlık).

Belek, İlker :Sağlık Sistemleri Hangi Dinamiklerle Gelişiyor

ve Nasıl Gruplanıyor?, Toplum ve Hekim, C.9,

S.64-65, Kasım 1994- Şubat 1995 (Sağlık

Sistemleri).

303

Belek, İlker :Nasıl Bir Sağlık Sistemi? I Üretim Temelli

Örgütlenme, Toplum ve Hekim, C.14, S.5, Eylül-

Ekim 1999 (Sağlık Sistemi I).

Belek, İlker :Nasıl Bir Sağlık Sistemi? III Sigorta Değil,

Genel Vergi, Toplum ve Hekim, C.15, S.2, Mart-

Nisan 2000 (Sağlık Sistemi III).

Belek, İlker :Küba’da Sağlık ve Sağlık Sistemi, Toplum ve

Hekim, C.18, S.1, Ocak- Şubat 2003 (Küba).

Belek, İlker :Kişisel Sağlık Sigortası: Özel Sigorta

Şirketlerinin Sigortası, Toplum ve Hekim, C.13,

S.3, Mayıs-Haziran 1998 (Kişisel Sağlık

Sigortası).

Belek, İlker/Belek, Hülya :Türkiye’de Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri,

Toplum ve Hekim, C.13, S.5, Eylül- Ekim 1998.

Berksan, Samira :Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Üzerine

Bir Not, DPT, Ankara 1966 (Sağlık Hizmetlerinin

Sosyalleştirilmesi).

Berksan, Samira :İkinci Beş Yıllık Planda Sağlık, DPT, Ankara

1968 (İkinci Beş Yıllık).

Berlinguer, G. :Globalization and Global Health, International

Journail of Health Services, 29-3, 1999.

Beveridge, William :Social Insurance and Allied Services Report,

London 1958.

Birkan, Selahattin :Dünya’da Sosyal Güvenlik Ekonomisi, İstanbul

1969.

Blainpain, Roger :The Free Movement of Workers, İş Hukuku ve

Sosyal Güvenlik Hukuku Türk Milli Komitesi 15.

Yıl Armağanı, İstanbul 1991.

Bodur, Said :Aile Sağlığı, Ankara 1991.

Bostancı, Yalçın :Sosyal Güvenlik Hukukunda İsteğe Bağlı

Sigortalılık, İstanbul 2004 (İsteğe Bağlı).

Bostancı, Yalçın :Sosyal Güvenlikte Yeni Adım: Memurluktan

Ayrılmış Olanlara İsteğe Bağlı Sigortalılık

(İştirakçilik), Legal İş Hukuku ve Sosyal

304

Güvenlik Hukuku Dergisi, S.5, İstanbul 2005

(İştirakçilik).

Bostancı, Yalçın :Yargı Kararları Işığında Vazife Malullüğü

Kavramı, Kamu-İş, C.8, S.1, Ankara 2005

(Vazife Malullüğü).

Brown, Jackie/Day, Mark/

Jones, Tom/Millar, Mark/

Westcott, Dean :Healthcare In Denmark Directions for the NHS,

The Certified Accountants Educational Trust

(CAET) London 2000.

Bulutoğlu, Kenan :Kamu Ekonomisine Giriş, İstanbul 1981.

Buse, Reinhard/Reisberg, Annette :Health Care Systems in Transition: Germany,

WHO Regional for Europe on behalf of the

European Observatory on Health Systems and

Policies, Vol.6, No.9, 2004.

Büyükçınar, S. Aydın :Avrupa Birliği Temel Haklar Şartı Sözleşmesi,

Ankara Barosu Dergisi, S.2002/1, Ankara 2002.

Caniklioğlu, Nurşen: Kısa Vadeli Sigorta Kolları Açısından Yeni

Mevzuatın Getirdiği Değişiklikler, Yeni

Düzenlemeler Çerçevesinde Sosyal Güvenlik

Mevzuatı Semineri 29-30 Kasım 2006, Kamu-İş,

Ankara 2007 (Değişiklikler).

Caniklioğlu, Nurşen :Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası

Kanunu Tasarısına Göre Sosyal Sigorta Hak ve

Yükümlülükleri, İş Hukukuna ve Sosyal

Güvenlik Hukukuna İlişkin Sorunlar ve Çözüm

Önerileri Semineri 10-11 Haziran 2005, İstanbul

Barosu-Galatasaray Üniversitesi, İstanbul 2006

(Sosyal Sigortalar).

Caniklioğlu, Nurşen :Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası

Kanun Tasarısına Göre Kısa Vadeli Sigorta

Hükümleri, Çalışma ve Toplum, Türk Sosyal

Güvenlik Sisteminde Reform Sempozyumu Özel

Sayı, 2006/1 (Hükümleri).

305

Caniklioğlu, Nurşen :Kısa Vadeli Sigortalar Bağlamında 5510 Sayılı

Yasa Uygulaması ve Çıkacak Sorunlar, Sosyal

Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunları ve

Gerçekler Sempozyumu 26-27.01.2007, İstanbul

Barosu Yayınları, İstanbul 2007 (Sorunlar).

Caniklioğlu Nurşen :Yaşlılık Sigortasının Yeniden

Yapılandırılmasının Esasları, Sosyal Güvenliğin

Yeniden Yapılandırılması Semineri 7-8 Aralık

2006, TİSK Yayın No:284, Ankara 2007

(Esasları).

Caniklioğlu, Nurşen :4857 Sayılı İş Kanununa Göre Kısa Çalışma ve

Kısa Çalışma Ödeneği, A.Can Tuncay’a

Armağan, İstanbul 2005 (Kısa Çalışma).

Caniklioğlu, Nurşen/

Canpolat, Talat :Özelleştirmeye Bağlı İş Kaybı Tazminatının İş

Hukuku Yönünden Değerlendirilmesi, Çimento

İşveren, C.9, S.2, Mart 1995.

Cansızlar, Doğan :Sosyal Güvenlik Sistemlerinin Ortak Sorunları

ve Çözüm Önerileri, Maliye Dergisi, S.115,

Ekim- Kasım- Aralık 1993.

Cardelle, AJF. :The Preeminence of Primary Care Within Cuban

Predoctoral Medical Education, International

Journal of Health Services, 24 (3), 1994.

Carrin, Guy :Strategies For Health Care Financing in

Developing Countries, 1992.

Centel, Tankut :İşsizlik Sigortası Kanununa İlişkin Genel

Değerlendirme, MESS Mercek, Ekim 1999

(İşsizlik Sigortası).

Centel, Tankut :Avrupa Sosyal Şartı ve Türk Sosyal Hukuk

Düzeni, İş Hukuku ve Sosyal Güvenlik Hukuku

Türk Milli Komitesi 15. Yıl Armağanı, İstanbul

1991 (Avrupa Sosyal Şartı).

Centel, Tankut :Türkiye’nin Onayladığı ILO Sözleşmeleri,

İstanbul 2004 (ILO).

306

Centel, Tankut :Sosyal Sigortalar Kurumunda Yapısal

Değişiklik, Sosyal Sigortalarda Yeniden

Yapılanma Semineri, Ankara 2000 (Yapısal

Değişiklik).

Civelek, Jale :Uluslararası Hukuk ve Avrupa Sosyal Şartı

(1961 Torino Sözleşmesi), Mahmut R. Belik’e

Armağan, İstanbul 1993.

Clasen, Jochen/Freeman, Richard :Social Policiy in Germany, Harvester

Wheatsheaf 1994.

Cox, Peter :USH: BK, .Toplum ve Hekim, C.9, S.64-65,

Kasım 1994- Şubat 1995.

Cresse, A.L./Martin, J.D./

Visschedijk, J.H.M. :Health Systems for the 21st Century, World

Health Statist Quart, 51, 1998.

Cup, Benton E. :Management of Financial Institutions, Boston

1984.

Çakmak, Şadan :Sağlık Hakkı Çerçevesinde Kişisel Sağlık

Sigortası Sistemi ve Sağlık Sigortası İdaresi

Başkanlığı Kuruluş ve İşleyiş Kanunu Tasarı

Taslağının İncelenmesi, Yayınlanmamış Yüksek

Lisans Tezi, İstanbul 1998.

Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı :Sosyal Güvenlik Kavramı ve Kapsamı,

Çalışma ve Sosyal Güvenlik Dergisi, S.2, Ocak-

Mart 1999.

Çanakçı, H.İbrahim :Sosyal Güvenlik Reformu ve Devlet Katkısı,

TİSK İşveren, C.43, S.4-5-6, Ocak/Şubat/Mart

2005.

Çavuşoğlu, Naz :İnsan Hakları Avrupa Sözleşmesi ve Avrupa

Topluluk Hukuku’nda Temel Hak ve Hürriyetler

Üzerine, AÜSBF İnsan Hakları Merkezi

Yayınları, Ankara 1994.

Çelik, Nuri :İş Hukuku Dersleri, İstanbul 2007 (İş Hukuku).

Çelik, Hüseyin :Avrupa Birliği Ülkelerinde Sosyal Sağlık

Sigortası Sistemi ve Finansmanı, Yayınlanmamış

307

Yüksek Lisans Tezi, İstanbul 1997 (Avrupa

Birliği).

Çelik, Hüseyin :GSS İle Getirilen Yenilikler, MESS Mercek,

Özel Sayı, Temmuz 2006 (GSS).

Çelik, Aziz :Avrupa Birliği Sosyal Politikası: Gelişimi,

Kapsamı ve Türkiye’nin Uyum Süreci 1, Sendikal

Notlar, S.24, Kasım 2004 (Avrupa Birliği).

Çelik, Aziz :Sosyal Haklar Açısından Avrupa Anayasası,

Sendikal Notlar, S.27, Ağustos 2005 (Avrupa

Anayasası).

Çelik, Aziz :Sosyal Güvenlik Reformunun Gerekçeleri ve

Gerçekler, Tes-İş, S.2006/3, Kasım 2006 (Sosyal

Güvenlik).

Çelikel, Aysel/

Gelgel, (Öztekin) Günseli :Yabancılar Hukuku, İstanbul 2004.

Çelikoğlu, İlyas :Sosyal Güvenlik Sistemlerinin Finansman

Yöntemleri ve Türkiye Uygulaması, DPT, Ankara

1994 (Türkiye Uygulaması).

Çelikoğlu, İlyas :Sosyal Güvenlikte Yeni Eğilimler ve Gelişme

Perspektifleri, DPT, Ankara 1998 (Yeni

Eğilimler).

Çelikoğlu, İlyas :Türk Sosyal Güvenlik Sisteminin Temel

Sorunları ve Sistemin Yeniden Yapılandırılması,

DPT, Ankara 1998 (Temel Sorunlar).

Çelikoğlu, İlyas :Yeni Bir Reform Öncesinde Sosyal Güvenlik,

DPT, Ankara 2005 (Yeni Bir Reform).

Çenberci, Mustafa :Sosyal Sigortalar Kanunu Şerhi, Ankara 1985.

Çengelci, Ethem :Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu,

Ankara 1999 (Sosyal Hizmetler).

Çengelci, Ethem :Cumhuriyet Türkiye'sinde Sosyal Hizmetlerin

Örgütlenmesi. Ankara 1996 (Örgütlenmesi).

Çetin, Rana :İngiltere, Almanya ve Türkiye’de Sosyal

Güvenlik Sistemleri ve Sağlık Reformları,

308

http://www.sendikanet.org/tr/modules/news/articl

e.php?storyid=25, 24.2.2006.

Çiçekli, Bülent :Yabancılar Hukuku, Ankara 2007.

Çiçeklioğlu, Meltem :Sağlık Hizmet Araştırmalarında Farklı Bir

Yaklaşım: Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin

Değerlendirilmesi, Toplum ve Hekim, C.13, S.5,

Eylül- Ekim 1998.

Çubuk, Ali :Sosyal Güvenlik ve Sosyal Güvenlik Kurumları,

Ankara 1982.

Dağ, Rıdvan :Avrupa Birliği Temel Haklar Şartı ve Türkiye,

www.jura.uni-sb.de/turkish/RDag, 05.01.2004.

Dağcı, Kenan :Avrupa Birliği’nde İnsan Hakları ve Temel

Özgürlüklerin Korunması,

http://www.dicle.edu.tr/~khuka/8.htm, 30.9.2005.

Dağlı, Fahrettin :Sosyal Devlet Anlayışında Anayasalarımızda

Sağlık Hakkı, Yayınlanmamış Yüksek Lisans

Tezi, Ankara 1992.

Dalbay, Özkan :Sosyal Sigortalar Kurumu’na (SSK) Tabi

Çalışanlar Açısından Yeni Sosyal Güvenlik

Sisteminin Değerlendirilmesi, MESS Mercek,

Özel Sayı, Temmuz 2006.

Danar, Cüneyt :“Sosyal Güvenlik Reformu: Uygulama Öncesi

Yeni Yaklaşım” Gerçekten Yeni Bir Yaklaşım

Mı?, MESS Mercek, Temmuz 2007.

Davis, Deborah/Chapman, Nancy E. :Turning Points in Chinese Health Care:

Crisis or Opportunity?,

httpwww.yalechina.orgpublicationshealthjournald

avis.pdf, 20.3.2006.

Dayanıklı, Murat :Sosyal Güvenlik Reformu Çerçevesinde Genel

Sağlık Sigortası Düzenlemesi, TİSK İşveren,

C.44, S.8, Mayıs 2006.

Dedeoğlu, Necati :Bir Yasanın Hikayesi, Toplum ve Hekim, C.9,

S.60, Mart-Nisan 1994.

309

Demir, Metin :Sosyal Güvenlik Kurumu ve Genel Sağlık

Sigortası, TİSK İşveren, C.46, S.1, Ekim 2007.

Demir, Fevzi/Erdut, Zeki :Avrupa Topluluğunda İşgücünün Serbest

Dolaşımı ve Türk İşçilerin Serbest Dolaşım

Hakkı, İş Hukuku ve Sosyal Güvenlik Hukuku

Türk Milli Komitesi 15. Yıl Armağanı, İstanbul

1991.

Demirbilek, Tunç :İnsan Hakları Evrensel Beyannamesinde Yer

Alan Sosyal Güvenlik Hakkının Türk Endüstri

İlişkileri Sistemi Açısından İncelenmesi, Kamu-

İş, C.2, S.8, Nisan 1991.

Departman of Finance Canada :Investing Canada’s Health Care System ,

Ottawa-Ontorio 2003.

Dilik, Sait :Sosyal Güvenliğin Tarihsel Gelişimi, Ankara

Üniversitesi Siyasal Bilgiler Fakültesi Dergisi,

C.43, No.1-2, Ocak- Haziran 1988 (Tarihsel

Gelişimi).

Dilik, Sait :Sosyal Güvenlik Kavramı, Banka ve Ticaret

Hukuku Dergisi, C.XIV, S.1, Haziran 1987

(Kavramı).

Dilik, Sait :Sosyal Güvenlik ve Sosyal Hizmetler Arasındaki

İlişkiler, TİSK, Ankara 1974 (Sosyal Hizmetler).

Dilik, Sait :Sosyal Güvenlik ve Sosyal Hizmetler Arasındaki

İlişkiler, Ankara Üniversitesi Siyasal Bilgiler

Fakültesi Dergisi, C.XXXXV, No.1-4, Ankara

1980 (İlişkiler).

Dilik, Sait :Sosyal Güvenlik, Ankara 1991 (Sosyal

Güvenlik).

Dilik, Sait :Sosyal Piyasa Ekonomisinin Vazgeçilmez Bir

Parçası Olarak Sosyal Güvenlik, Ankara 1992

(Sosyal Piyasa Ekonomisi).

Dilik, Sait :Sosyal Sigortalarımız, Banka ve Ticaret Hukuku

Dergisi, C.XIV, S.1, Haziran 1987 (Sosyal

Sigortalarımız).

310

Dilik, Sait :Türkiye’de Sosyal Sigortalar İktisadi Açıdan Bir

Tahlil Denemesi, Ankara 1972 (Bir Tahlil

Denemesi).

Dilik, Sait :Sosyal Güvenliğin Yöntemleri, Ankara

Üniversitesi Siyasal Bilgiler Fakültesi Dergisi,

C.XXVI, No.4, Aralık 1971 (Yöntemleri).

Dirican, M.Rahmi :Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi ve

Başarısızlık Nedenleri, C.9, S.60, Mart- Nisan

1994 (Başarısızlık Nedenleri).

Dirican, M.Rahmi :İsveç Sağlık Hizmetleri Sistemi, Toplum ve

Hekim, C.9, S.64-65, Kasım 1994- Şubat 1995

(İsveç).

Dirican, M.Rahmi/Bilgel, Nazan :Halk Sağlığı -Toplum Hekimliği-, Bursa 1993.

Doessel, D.P. :The Economics of Medical Diagnosis:

Tecnological Change and Health Expenditure,

Ashgate Publishing Company, Old Post Road

Brookfield, Vermont USA 1992.

Doğru, Osman :İnsan Hakları Uluslararası Mevzuatı, İstanbul

1998.

Domaç, Mehmet :Sağlık Sorunları Sağ-Kur İle Çözülemez,

Milliyet, 8.3.1990.

Donatini, Andrea/Rico, Ana/

D’Ambrosio, Maria Giuseppina/

Lo Scalzo, Alessandra/Orzella, Letizia/

Cicchetti, Americo/Profili, Silvia :Health Care Systems in Transition: Italy, WHO

Regional for Europe on behalf of the European

Observatory on Health Systems and Policies,

Vol.3, No.4, 2001.

Dorfman, Mark S. :Risk Management- Insurance, New Jersey 1994.

Döner, Ayhan :İnsan Haklarının Uluslararası Alanda Korunması

ve Avrupa Sistemi, Ankara 2003.

DPT :Türkiye’de Sağlık Hizmetleri, Sağlık

Sigortasının Temel İlkeleri ve Maliyet Tahmini

ve Yeşil Kart Uygulaması, Ankara 1992.

311

DPT :Birinci Beş Yıllık Kalkınma Planı, 1963-1967,

Ankara 1963 (Birinci Beş Yıllık).

DPT :İkinci Beş Yıllık Kalkınma Planı, 1968-1972,

Ankara 1967 (İkinci Beş Yıllık).

DPT :Üçüncü Beş Yıllık Kalkınma Planı, 1973-1977,

Ankara 1973 (Üçüncü Beş Yıllık).

DPT :Dördüncü Beş Yıllık Kalkınma Planı, 1979-

1983, Ankara 1979 (Dördüncü Beş Yıllık).

DPT :Beşinci Beş Yıllık Kalkınma Planı, 1985-1989,

Ankara 1985 (Beşinci Beş Yıllık).

DPT :Beşinci Beş Yıllık Kalkınma Planı Özel İhtisas

Komisyonu Raporu, Ankara 1983 (Beşinci- Özel

İhtisas Komisyonu Raporu).

DPT :Altıncı Beş Yıllık Kalkınma Planı, 1990-1994,

Ankara 1990 (Altıncı Beş Yıllık).

DPT :Yedinci Beş Yıllık Kalkınma Planı, 1996-2000,

Ankara 1995 (Yedinci Beş Yıllık).

DPT :Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planı, 2001-2005,

Ankara 2000 (Sekizinci Beş Yıllık).

DPT :Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planı, Sosyal

Güvenlik Özel İhtisas Komisyonu Raporu,

Ankara 2001 (Sekizinci- Özel İhtisas Komisyonu

Raporu).

DPT :Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planı, Sağlık

Hizmetlerinde Etkinlik, Özel İhtisas Komisyonu

Raporu, Ankara 2001 (Sekizinci- Sağlık

Hizmetlerinde Etkinlik).

EC Report :Modernising and Improving Social Protection in

the European Union, 1999,

http://european.eu..int/comm/dg05/jobs/forum98/

en/texts/socprot.htm, 6.9.2005.

Eczacıbaşı, Bülent :Sosyal Güvenlik Reformu, Genel Sağlık

Sigortası ve İlaç Sektörü, TİSK İşveren, C.46,

S.1, Ekim 2007.

312

Editorial :The Future of Health Care Systems: Seventh

Consultative Committee on Primary Health Care

Systems for the 21st Century, British Medical

Journal, 314, 1997.

Ekdemir, H.Şadi :Avrupa Birliği- Türkiye Sosyal Güvenlik

Normları, TİSK, Yayın No:257, Ankara 2005.

Ekmekçi, Ömer :Emeklilik Sigortası Kanunu Tasarısı Taslağı

Üzerine, Toprak İşveren, S.65, Mart 2005

(Emeklilik Sigortası).

Ekmekçi, Ömer :5510 Sayılı Yasada Prim Sistemi, Prime Esas

Ücret ve Prim Tahsilatındaki Sorunlar, Sosyal

Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunları ve

Gerçekler Sempozyumu 26-27.01.2007, İstanbul

Barosu Yayınları, İstanbul 2007 (Sorunlar).

Ekşi, Nuray :Yabancılar Hukukuna İlişkin Temel Konular,

İstanbul 2006.

Eminoğlu, Fahrettin :Sağlık Hizmetlerinde İstenilen Başarının

Sağlanamamasının Nedenleri, Toplum ve Hekim,

S.43, Haziran 1987.

Erbaş, Coşkun :Sosyal Güvenlik Kavramının Tarihi Gelişimi ve

5510 Sayılı Yasa’nın Anayasa Mahkemesi’nce

İptali Karşısında Yeniden Yapılanma Fırsatı

Üzerine Düşünceler, MESS Sicil, S.5, Mart 2007.

Erbaydar, Ertuğrul :Sağlık; Kimin İçin?, Toplum ve Hekim, C.17,

S.4, Temmuz- Ağustos 2002.

Erdoğan, Mustafa :Avrupa Birliği Perspektifi, Hukuk Dünyası, S.2,

Nisan- Mayıs- Haziran 2005 (Avrupa Birliği).

Erdoğan, Mustafa :Anayasa Hukukuna Giriş, Ankara 2004

(Anayasa).

Erdoğan, Alptekin :6. Beş Yıllık Plan Döneminde ve Sonrasında

Sağlık Politikası İçin Strateji İlkeleri, DPT,

Ankara 1989 (Altıncı Beş Yıllık Plan).

313

Erdoğan, Alptekin :3359 Sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanununun

Kolay Okunur ve Anlaşılır Şekilde

Düzenlenmesi, DPT, Ankara 1990 (3359 Sayılı).

Erdoğan, Alptekin :Sağlık Hizmetlerinde Reform ve Devrim

Yapılması, DPT, Ankara 1993 (Reform 1993).

Erdoğan, Alptekin :Sosyal Güvenlik Sisteminde Reform Yapılması,

DPT, Ankara 1996 (Reform 1996).

Erdoğan, Alptekin :Sosyal Güvenlik Sisteminin Reformcu

Yapılandırılması, DPT, Ankara 1997 (Reform

1997).

Erdoğan, Alptekin :Sosyal Güvenlik, Sağlık ve Eğitim

Hizmetlerinde Liberal Devrim Yapılması, DPT,

Ankara 2000 (Liberal Devrim 2000).







Erdoğan, Sarper/Ekuklu, Galip :Almanya’da Sağlık Sistemi, Toplum ve Hekim,

C.9, S.64-65, Kasım 1994- Şubat 1995.

Erdoğan, Sarper/Saltık, Ahmet :Ülkemizde Yaşanan Sosyal Güvenlik Krizi

Bağlamında Bir Örnek: Alman Sağlık Sistemi,

Toplum ve Hekim, C.11, S.74, Temmuz-Ağustos

1996.

Eren, Nevzat :Kentlerde Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri,

Toplum ve Hekim, C.10, S.68, Temmuz- Ağustos

1995 (Sağlık Hizmetleri).

Eren, Nevzat :Sağlık Sigortası Açmazı, Cumhuriyet, 22.3.1990

(Sağlık Sigortası).

Ergin, Berin :Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası

Kanunu İşverene Rücuya Nasıl Bakıyor?, MESS

Sicil, S.4, Aralık 2006.

314

Ergin, Hediye :İptalle Gelen Sorun: Reformdan Geriye Ne

Kaldı? Anayasa Mahkemesinin 15.12.2006

Tarihli Kararına İlişkin Bir Değerlendirme, TİSK

Akademi, C.2, S.3, 2007/1 (Kısa Bir

Değerlendirme).

Ergin, Hediye :Anayasa Mahkemesi’nin 5510 Sayılı Yasaya

İlişkin İptal Kararı, Güncel Hukuk Dergisi, Aralık

2007 (İptal Kararı).

Ergör, Alp :Kanada Sağlık Sistemi, Toplum ve Hekim, C.9,

S.64-65, Kasım 1994- Şubat 1995.

Erkul, İhsan :Sosyal Politika Dersleri, C.1, AÜESBAV, Yayın

No:50, Eskişehir 1988 (Sosyal Politika).

Erkul, İhsan :Sosyal Güvenlik Sisteminin Tarihi Gelişimine

Kısa Bir Bakış, Eskişehir İTİA Dergisi, C.IV, S.2,

Haziran 1968 (Kısa Bir Bakış).

Eroğlu, H.Tuğba :E-Devlet Uygulamaları Çerçevesinde MERNİS

Projesi ve Beklentiler, Sayıştay Dergisi, S.62,

Temmuz-Eylül 2006.

Ersan, Gürbüz :Türkiye’de Sosyal Güvenlik, Türk Dünyası

Araştırmaları Vakfı Yayını, İstanbul 1987.

Ertan, Halil :Sosyal Güvenlikte Kurumsallaşabilmek ve

Sosyal Sigorta Sistemleri, Çalışma ve Sosyal

Güvenlik Dergisi, S.2, Ocak-Mart 1999 (Sosyal

Sigorta).

Ertan, Halil :Sosyal Güvenliğin Sosyal Sigorta Statüsünde

Repartisyon Sistemi, Çalışma ve Sosyal Güvenlik

Dergisi, S.3, Nisan-Haziran 1999 (Repartisyon).

Eyrenci, Öner :Avrupa Sosyal Şartı Karşısında Türk Mevzuatı,

İÜHFM, C.53, S.1-4, İstanbul 1991.

Fidaner, Caner :Otuzüç Yıl Sonra Sosyalleştirme Yasası, Toplum

ve Hekim, C.9, S.60, Mart-Nisan 1994.

Fink, Ulf :Alman Hastalık Sigortasının Reformu Temel

İlkeler ve Reform Düşünceleri, Türkiye’de ve

315

Almanya’da Sosyal Güvenlik Sistemlerinin

Reformu, Ankara 18-19 Aralık 1997.

Fişek, Nusret H. :Halk Sağlığına Giriş, Hacettepe Üniversitesi Tıp

Fakültesi Toplum Hekimliği Enstitüsü, Ankara

1985 (Halk Sağlığı).

Fişek, Nusret :Türkiye Cumhuriyeti Hükümetleri Sağlık

Politikaları, Toplum ve Hekim, Aralık 1991

(Sağlık Politikaları).

Forget, Evelyn L. :National Identity and the Challenge of Health

Reform In Canada, Review of Social Economy,

Vol.LX, No.3, September 2002.

Forget, Evelyn L./Deber, Raisa B./

Roos, Leslie L./Walld, Randy :Canadian Health Reform: A Gender Analysis,

Feminist Economics, 11/ 1, March 2005.

Fowler, John :ABD’de Sağlık Hizmetlerinin Organizasyonu,

Toplum ve Hekim, C.9, S.64-65, Kasım 1994-

Şubat 1995.

Fremont, A.M./Bird, C.E. :Integrating Sociological and Biological Models:

An Editorial Journal of Health and Social

Behavior, Vol.40, 1999.

Fuchs, Klaus :Avrupa Sosyal Şartı: Günümüzdeki Durum ve

Perspektifler, Avrupa Sosyal Şartı ve Türkiye

Kolokyumu, Ankara 1993.

Garfield, Richard/Santana, Sarah :Amerikan Ambargosu ve Ekonomik Krizin Küba

Sağlık Sistemi Üzerindeki Etkisi (Çev. Sema

Demirsoy), Toplum ve Hekim, C.13, S.6, Kasım-

Aralık 1998.

Gerek, Nüvit :Sosyal Güvenlik Reformu Mu Yoksa Sosyal

Güvenlik Çıkmazı Mı?, Tühis, S.19, S.6, Kasım

2005.

Gillion, Colin :Social Security and Protection In The

Developing World, Monthly Labor Review 1994.

Glennerster, Howard/

316

Matsanigis, Manos :The English and Swedish Health Care Reforms,

International Journal Of Health Services, Volume

24, Number 2, 1994.

Gordon, Margeret S. :Social Security Policies In Industrial Countries,

A Comparative Analysis, Cambridge University

Pres, New York 1990.

Göçer, İlhan :Sağ-Kur Yasa Taslağı Tartışılıyor, Kamu

Hizmetleri Araştırma Vakfı Sempozyumu,

Nevşehir 15-17 Mart 1990, İşveren, S.6, Mart

1990.

Gönencan, Zahit :Anayasa’da Sosyal Güvenlik, Çalışma ve Sosyal

Güvenlik Bülteni, Temmuz- Ağustos- Eylül 1985

(Sosyal Güvenlik).

Gönencan, Zahit :Sosyal Güvenlik Sistemimizde Reform

Arayışları, TİSK İşveren, C.44, S.2, Kasım 2005

(Reform Arayışları).

Görker, Tonguç :Alma- Ata’ya Ne Oldu?, Toplum ve Hekim,

C.13, S.6, Kasım- Aralık 1998.

Gözler, Kemal :Türk Anayasa Hukuku Dersleri, Bursa 2004.

Gray, D.P. :İngilterede Tıp Eğitimi ve Tıp Mesleğinin

Uygulanması, Çev. Ö.Tarım, Sağlık ve Toplum,

S.4, 1990.

Greenough, W.C./King, F.P. :Pension Plans and Public Policy, New York

1976.

Gu, Edward :Market Transition and the Transformation of the

Health Care System in Urban China, Policy

Studies, Vol. 22, Nos. 3/4, 2001.

Güler, Çağatay :Sağlık Bakımından Nitelik Sorunu, Sağlık ve

Toplum, S.2, Mart- Nisan 1990.

Gülmez, Mesut :Avrupa Sosyal Şartı’na Genel Bir Bakış ve

Türkiye, İnsan Hakları Yıllığı, TODAİE, C.12,

Ankara 1990 (Avrupa Sosyal Şartı).

Gülmez, Mesut :Geliştirilen İçeriği ve Etkinleştirilen Denetim

Sistemi İle Yeni Avrupa Sosyal Şartı, Prof. Dr.

317

Metin Kutal’a Armağan, Ankara 1998 (Yeni

Avrupa Sosyal Şartı).

Gültekin, Bülent Kadri/

Pala, Kayıhan :Herkes İçin Sağlık Alma- Ata’dan 21. Yüzyıla,

Toplum ve Hekim, C.15, S.4, Temmuz- Ağustos

2000.

Günaydın, Serdar :Sağlıkçılar Yine Yollardaydı 2, Hürriyet,

8.5.2005.

Güner, Şükrü :GSS Sağlığı Sigorta Edebilir Mi?, Cumhuriyet,

5.3.1990 (GSS).

Güner, Şükrü :Sağlık Ne Durumda, Cumhuriyet, 10.1.1992

(Sağlık).

Güzel, Ali :4447 Sayılı Kanuna Göre İşsizlik Sigortası,

Prof.Dr. Nusret Ekin’e Armağan, Ankara 2000


Güzel, Ali :Türk Sosyal Güvenlik Sisteminde Öngörülen

Reform Mevcut Sorunlara Çözüm Mü?, Çalışma

ve Toplum, S.7 -Internet Baskısı-, 2005/4

(Reform).

Güzel, Ali :Genel Değerlendirme: Reform Mevcut Sorunlara

Çözüm Mü?, Çalışma ve Toplum, Türk Sosyal


Sayı, S.8, 2006/1 (Genel Değerlendirme).

Güzel, Ali :Türk Sosyal Güvenlik Sisteminde Yeniden

Yapılandırma: Nedenler ve Amaçlar, Sosyal

Güvenliğin Yeniden Yapılandırılması Semineri 7-

8 Aralık 2006, TİSK Yayın No:284, Ankara 2007

(Yeniden Yapılandırma).

Güzel, Ali :Türk Sosyal Güvenlik Sisteminin Yeniden

Yapılanması: Öngörülen Modelin

Değerlendirilmesi, İş Hukuku Sorunları ve

Çözüm Önerileri, İstanbul Barosu Yayınları,

İstanbul 2005 (Modelin Değerlendirilmesi).

318

Güzel, Ali :Sosyal Güvenlik Reformuna İlişkin Genel Bir

Değerlendirme, Toprak İşveren, Haziran 2006

(Sosyal Güvenlik).

Güzel, Ali :Sosyal Güvenliğin Evrensel Değerleri ve Yeni

Liberal Reformlar, Tes-İş 2006/3, Kasım 2006

(Liberal Reformlar).

Güzel, Ali :Sosyal Güvenlik Reformuna İlişkin Kısa Bir

Değerlendirme, Güncel Hukuk Dergisi, Aralık

2007 (Kısa Bir Değerlendirme).

Güzel, Ali/Okur, Ali Rıza :Sosyal Güvenlik Hukuku, İstanbul 2004.

Güzel, Ali/Gökçeoğlu, Şebnem :Hastalık Sigortası- Sağlık Yardımları- Sosyal

Güvenlik Hakkı- Yaşam Hakkı, Karar İncelemesi,

İş Hukuku Dergisi, Nisan- Haziran 1993

(Hastalık Sigortası).

Güzel, Ali/Gökçeoğlu, Şebnem :Çalışanların Temel Sosyal Hakları Topluluk

Şartı, Çimento İşveren, Eylül 1992 (Topluluk

Şartı).

Güzel, Ali/Ocak, Saim :5510 Sayılı Yasa İle İşverenlere Getirilen Ek

Sosyal Sigorta Yükümlülükleri, Legal İş Hukuku

ve Sosyal Güvelik Hukuku Dergisi, S.13, İstanbul

2007.

Hasanoğlu, Esat :Türkiye’de Sağlık Sorunlarının Çözümü ve GSS

Üzerine Düşünceler, Sağlık Gazetesi, S.11, 1992.

Hayran, Osman/Nuhoğlu, Asiye/

İnan, Abdullah :Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinden

Yararlanmayı Etkileyen Etkenler, Toplum ve

Hekim, S.46, Mart 1988.

Health Care Systems in Transition United Kingdom :European Observatory On

Health Care Systems 1999.

Health Insurance Commision of Australia : Sağlık Finansmanı Politika

Seçenekleri Çalışması, Nihai Rapor (Özet), Mart

1996.

319

Healy, J./McKee, M. :Editorial: Hospitals in Transition in Central and

Eastern Europe and Central Asia, Eurohealth 7-3,

2001.

Hjortsberg, Catharina/

Ghatnekar, Ola :Health Care Systems in Transition: Sweden,




Hsiao, William C.L. :The Chinese Health Care System: Lessons for

Other Nations, Social Science & Medicine,

Volume 41, Issue 8 , October 1995.

Iatridis, DS. :Cuba’s Health Care Policy: Prevention and

Active Community Participation, Social Work,

January 1990.

ILO :Introduction to Social Security, Geneva 1976.

ILO :Dünya Çalışma Raporu (Çev.Nahit Töre- Ahmet

Gökdere), C.3, DPT, Ankara 1991.

ILO :21. Yüzyıla Doğru Sosyal Güvenlik (Çev. Yusuf

Alper- İsmail Tatlıoğlu), Bursa 1994.

Irvine, Benedict :Backround Briefing on US Healthcare,

httpwww.cnehealth.orgpubshealth_care_in_usa.p

df, 19.3.2006.

Irvine, Benedict/Ferguson, Shannon :Backround Briefing: The Canadian

Health Care System,

httpwww.cnehealth.orgpubshealth_care_in_canad

a.pdf, 19.3.2006.

Işıklı, Alpaslan :Sosyal Güvenliğin Sonu Mu?, Türk-İş, S.362,

Temmuz-Ağustos 2004.

İnandı, Tacettin :Sağlık Hakkı ve Eşitsizlikler, Toplum ve Hekim,

C.14, S.5, Eylül- Ekim 1998.

İzveren, Adil :Sosyal Politika ve Sosyal Sigortalar, Ankara

1968.

Kağan, Tufan :Sosyal Güvenlik Reformu ve Genel Sağlık

Sigortası, Çalışma ve Toplum, Türk Sosyal

320


Sayı, S.8, 2006/1.

Kahramanoğlu, Ertan :Sosyal Hizmetler Ve Çocuk Esirgeme Kurumu,

Türkiye’de Ve Almanya’da Sosyal Hizmetler,

Ankara 1991.

Kalkay, Nuri :Çağdaş Hekimliğin Sorunları, İstanbul 1981.

Kapani, Münci :Kamu Hürriyetleri, Ankara 1993.

Kapar, Recep :Taslak Metine İlişkin Eleştiriler: Sosyal

Güvenlik Reform Önerisi, Sendikal Notlar

(Petrol-İş), S.23, Ağustos 2004.

Kaplan, E.Tuncay :Anayasa Mahkemesi’nin 5510 Sayılı Yasanın

Bazı Maddelerinin Yürütülmesinin

Durdurulmasına İlişkin Kararı Üzerine

Düşünceler, Sosyal Güvenlik Dünyası, Kasım-

Aralık 2006.

Kara, Bülent :Küba’nın Devrim Öncesi ve Sonrası Sağlık

Sistemleri, Toplum ve Hekim, C.17, S.3, Mayıs-

Haziran 2002.

Karakaş, A. Işıl :Avrupa Birliği, İnsan Haklarının Korunması ve

Avrupa Anayasası, Hukuk ve Adalet, Y.1, S.3,

Temmuz-Eylül 2004.

Karataş, Nimet :Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Halk

Sağlığı Hemşiresinin Durumu, Toplum ve Hekim,

C.15, S.3, Mayıs- Haziran 2000.

Karauçak, Şebnem :Avrupa Topluluğunda Sosyal Politika ve Sosyal

Güvenlik, İstanbul 1990.

Kaufman, Otto :Fransa’da Sosyal Güvenlik, Çev. Tankut Centel,

Çimento İşveren Dergisi, C.15, S.1, Ocak 1999.

Kılıç, Bülent :Sağlık Ekonomisi, -WHO Workshop Raporu, 31

Ağustos- 4 Eylül 1987, Moskova-, Toplum ve

Hekim, Nisan 1993.

Kılıç, Bülent :ABD Sağlık Sistemi, Toplum ve Hekim, C.64-

65, Kasım 1994-Şubat 1995 (ABD).

321

Kılıç, Bülent/Aksakoğlu, Gazanfer :Sağlık Sistemlerinin Sınıflandırılmasına İlişkin

Kuramsal Yaklaşımlar, Toplum ve Hekim, C.9,

S.64-65, Kasım 1994- Şubat 1995 (Kuramsal

Yaklaşımlar).

Kılıç, Bülent/Aksakoğlu, Gazanfer :Birinci Basamak Sağlık Kuruluşlarında Döner

Sermaye Uygulaması Yanlıştır, Toplum ve

Hekim, C.17, S.5, Eylül- Ekim 2002 (Birinci

Basamak).

Kılıç, Bülent/Bumin, Çiğdem :Sağlık Sistemleri, Toplum ve Hekim, Şubat

1993.

Kılıç, Bülent/Bumin, Çiğdem :İngiltere Ulusal Sağlık Sistemi, Toplum ve

Hekim, Ağustos 1993 (İngiltere).

Kili, Suna/Gözübüyük, A. Şeref :Türk Anayasa Metinleri, Ankara 1985.

King, Martin Luther :The U.S. Health Care System: Best in the World,

or Just the Most Expensive, Bureau of Labor

Education University of Maine Orono, Maine

2001.

Koç, Muzaffer :Sosyal Güvenliğin Kökeni, C.6, S.2,


13.10.2005.

Koç, Yıldırım :Sağlık ve Sosyal Güvenlik Alanındaki

Düzenlemeler Türkiye’ye Büyük Zarar

Verecektir, MESS Mercek, Özel Sayı, Temmuz

2006.

Korkusuz, M. Refik :Uluslararası Belgelerde ve Türk Anayasası’nda

Temel Hak ve Özgürlükler, İstanbul 1998.

Köksal, İsmail :Türk Sosyal Güvenlik Sistemi İçinde Genel

Sağlık Sigortası Sisteminin Kurulması ve Bir

Model Denemesi, Yayınlanmamış Yüksek Lisans

Tezi, Ankara 1992.

Köseoğlu, Ali Cengiz :Özelleştirme ve İş Kaybı Tazminatı, A.Can

Tuncay’a Armağan, İstanbul 2005.

Kudatgobilik, Tuğrul :Bitmeyen Şarkı: Sosyal Güvenlik Reformu,

TİSK İşveren, C.46, S.1, Ekim 2007.

322

Kural, Nurdan/Polat, Zeynep :Sağlık Bilgisi, Eskişehir 1998.

Kurt, Resul :Sosal Güvenlik Reformu Kanunlarının

Çalışanlara Etkileri, MESS Mercek, Özel Sayı,

Temmuz 2006.

Kutal, Metin :Avrupa Sosyal Şartı ve Türkiye’nin Onayı,

İktisat ve Maliye Dergisi, C.XXXVI, S.12, Aralık

1989 (Türkiye’nin Onayı).

Kutal, Metin :Türkiye’de Sosyal Güvenlik Sorunları, İktisat ve

Maliye Dergisi, Ocak 1976 (Sorunları).

Kutzin, J. :Experience With Organizational and Financing

Reform of the Health Sector, WHO 1997.

Kuzu, Burhan :Türk Anayasa Metinleri ve İlgili Mevzuat,

İstanbul 1993.

Larson, J.S. :The Conceptualisation of Health, Medical Care

Research Review, Vol.25, 1999.

Lassey, L. Marie/Lassey, R. William/

Jinks, J. Martin :Health Care Systems Around the World, New-

Jersey 1997.

Liu, XZ/Wang, JL. :An Introduction to China's Health Care System, J

Public Health Policy, 12/1, Spring 1991.

Lloyd, J. :The Changing Cultures of Health and Education,

Health Manpower Management, 20-3, 1994.

Lofgren, Ragnar :The Swedish Health Care System:Recent

Reforms, Problems, and Opportunities, Sources

Policy Publıc, No.59, The Fraser Institute,

Canada 2002.

Macara, A.W. :İngiliz Sağlık Sistemi ve İngiltere’de Genel

Pratisyen Hekimlik, Toplum ve Hekim, C.12,

S.78, Mart-Nisan 1997.

Makas, Recep :Sosyal Güvenlik Kurumlarının Yeniden

Yapılanması Üzerine, Çalışma ve Toplum,

2004/1 (Yeniden Yapılanması).

323

Makas, Recep: :Sosyal Güvenlikte Yeni Örgütlenme Modeli:

Sosyal Güvenlik Kurumu, Tes-İş, S.2006/3,

Kasım 2006. (Örgütlenme Modeli).

Maral, Işıl :Yeşil Kart, Toplum ve Hekim, C.10, S.69-70,

Eylül- Aralık 1995.

Maral, Işıl/Aycan, Sefer/

Saraç, Ayşegül/Bumin, M.Ali :Yeşil Kart Alan Kişilerin Bazı Özellikleri ve

Yeşil Kart Kullanımı, Toplum ve Hekim, S.71,

Ocak- Şubat 1996.

Marmot, Michael/

Wilkinson, Richard G. :Psycosocial and Material Pathways, In The

Relation Between Income and Health, British

Medical Journal, Vol.322, Issue 7296, 2001.

Martyr, Philippa J. :Social Diseases, IPA Review, Vol.48, Issue 3,

1995.

Metin, Yüksel :Avrupa Birliği Temel Haklar Şartı, AÜSBFD,

C.57, Ekim-Aralık 2002.

Meyer, Ilan H./Schwartz, Sharon :Social Social Issues As Public Health, American

Journal of Public Health, Vol.90, 2000.

Miras, Fuat :Sosyal Güvenlik, Sosyal Güvenlik Dünyası

Dergisi, S.2, Ekim- Kasım- Aralık 1998.

Mollamahmutoğlu, Hamdi :İş Hukuku, Ankara 2005.

Mooney, G. :Key Issues in Health Economics, Harvester

Wheat Sheaf 1994.

Munday, Brian/Ely, Peter :Social Care In Europe, Prentice-Hall 1996.

Müftüoğlu, Osman/Göka, Erol/

Özbek, Meltem/Kut, Altuğ/

Şapçı, Hasan/Cebeci, Sevsen :Sağlık Sistemimizin Değişim Zorunluluğu ve

Metropol Kentler İçin Yeni Bir Model Önerisi,

Yeni Dünya, S.40, Temmuz-Ağustos 2001.

Navarro, N. :Health and Equity in the World in the Era of

Globalization, International Journal of Health

Services, 29-2, 1999.

Ochoa, Francisco Rojas/

324

Pardo, Candido M.Lopez :Küba’da Ekonomi, Politika ve Sağlık Durumu

(Çev. İlker Belek), Toplum ve Hekim, C.14, S.4,

Temmuz- Ağustos 1999.

Oder, Bertil Emrah :Avrupa Bütünleşmesinin Temel Hak Boyutu,

İnsan Hakları (Cogito), İstanbul 2000 (Temel Hak

Boyutu).

Oder, Bertil Emrah :Avrupa Birliği’nde Anayasa ve Anayasacılık,

İstanbul 2004 (Anayasacılık).

Oder, Kerim :Fransa’da Sosyal Güvenlik, Ankara 1955.

OECD :Financing And Delivering Health Care: A

Comperative Analysis of OECD Countries, Paris

1987.

Oğuz, Sadık :Sosyal Güvenlik Reformu, TİSK İşveren, C.46,

S.1, Ekim 2007.

Okur, Ali Rıza :Ev Hizmetlerinde (İşlerinde) Çalışanların

Sigortalılığı, Resul Aslanköylü’ye Armağan,

Kamu-İş, S.3, Ankara 2004 (Ev Hizmetlerinde).

Okur, Ali Rıza :Sağlık Hakkı ve Sağlık Sigortaları,

Yayınlanmamış Monografi, İstanbul 1992 (Sağlık

Hakkı).

Okur, Ali Rıza :Sosyal Güvenlikte Özerkleştirme (Bağ-Kur

Açısından Bir Değerlendirme), Türkiye Esnaf-

Sanatkarlar ve Küçük İşletmeler Kesimine

Yönelik Sosyal Güvenlik Sisteminin

Değerlendirilmesi, Tes-Ar Yayınları, Yayın No:8,

Ankara 1993 (Özerkleştirme).

Okur, Ali Rıza :Çok Çatı, Tek Çatı, Yok Çatı, Türk-İş, S.362,

Temmuz-Ağustos 2004 (Yok Çatı).

Okur, Ali Rıza :Sosyal Güvenlik Reformu ve Genel Sağlık

Sigortası, Legal İş Hukuku ve Sosyal Güvenlik

Hukuku Dergisi, S.12, İstanbul 2006 (Sosyal

Güvenlik Reformu).

Okur, Ali Rıza :Türk Sosyal Güvenlik Reformu ve Genel Sağlık

Sigortası, Sosyal Güvenliğin Yeniden

325

Yapılandırılması Semineri 7-8 Aralık 2006, TİSK

Yayın No:284, Ankara 2007 (Genel Sağlık

Sigortası).

Okur, Ali Rıza :Genel Sağlık Sigortasının Ortaya Çıkaracağı

Sorunlar, Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık

Sigortası Kanunları ve Gerçekler Sempozyumu

26-27.01.2007, İstanbul Barosu Yayınları,

İstanbul 2007 (Sorunlar).

Okur, Ali Rıza :Sosyal Güvenlik Reformu: Uzun Dönemli

Sigorta Dalları, Çalışma ve Toplum, Türk Sosyal


Sayı, S.8, 2006/1 (Sigorta Dalları).

Okur, Ali Rıza :Çatıdan Temele Sosyal Güvenlik Reformu, TİSK

İşveren, C.43, S.4-5-6, Ocak/Şubat/Mart 2005

(Çatıdan Temele).

Okur, Ali Rıza :Sorunları İle Gelen Reform, MESS Mercek, Özel

Sayı, Temmuz 2006 (Reform).

Okur, Ali Rıza :Anayasa Mahkemesi’nin İptal Kararı

Sonrasındaki Gelişmeler, Güncel Hukuk Dergisi,

Aralık 2007 (Sonrasındaki Gelişmeler).

Okur, Ali Rıza/Ergin, Hediye :Tek Çatı Tek Yasadan, Tek Çatı Çok Yasaya,

TİSK İşveren, Aralık 2006 (Çok Yasaya).

Okur, Ali Rıza/Laçiner, Hediye :Reform Sonrasında Yaşlılık Aylığı Koşulları,

Tes-İş, S.2006/3, Kasım 2006.

Oral, A.İlhan :Dünya’da ve Türkiye’de Sosyal Sigortalar

Kapsamında Sağlık Sigortası Uygulamaları,

Eskişehir 2002 (Sağlık Sigortası).

Oral, A.İlhan :Sağlık Güvencesi ve Yeşil Kart’ın Türk Sağlık

Sistemi İçindeki Yeri, Prof.Dr. Kamil Turan’a

Armağan, Kamu-İş, C.7, S.2, Ankara 2003 (Yeşil

Kart).

Oral, A.İlhan :ABD ve İngiltere Kamu Sağlık Sigortası

Programları Üzerine Karşılaştırmalı Bir

Değerlendirme, Anadolu Üniversitesi Sosyal

326

Bilimler Dergisi, S.4, 2002-2003 (Karşılaştırmalı

Bir Değerlendirme).

Otçu, Şükrü :Türkiye’deki Sağlık Sisteminin Aksaklıkları ve

Sağlık Reformu, Yayınlanmamış Yüksek Lisans

Tezi, Muğla 2001.

Öğütoğulları, Eren :Amerika Birleşik Devletlerinde Sağlık

Programları, Sosyal Güvenlik Dünyası, S.7-8,

Y.2, Şubat- Haziran 2000.

Özbudun, Ergun :Türk Anayasa Hukuku, Ankara 2002.

Özcan, Fatih :İngiltere’de Sağlık Sistemi İle İlgili Farklı Bir

Değerlendirme, Toplum ve Hekim, C.11, S.71,

Ocak-Şubat 1996.

Özçelik, Selçuk :Esas Teşkilat Hukuku Dersleri, Türkiye’nin

Siyasi Rejimi ve Müesseseleri, C.II, İstanbul

Üniversitesi Hukuk Fakültesi Yayınları, İstanbul

1976.

Özdoğan, Mehmet :Dünden Bugüne İdeoloji, Sağlık ve Alma- Ata,

Sağlıkta Sınıf Tavrı, Sendikal Araştırma Dergisi,

S.20, Nisan 2000.

Özgen, Atıf :Sosyal Güvenlikte Yeni Dönem: Yapısal

Değişim Sorunları Çözecek Mi?, MESS Mercek,

Özel Sayı, Temmuz 2006.

Özsarı, Haluk :Genel Sağlık Sigortası Sürecinde Gelinen Son

Nokta, TİSK İşveren, C.44, S.2, Kasım 2005 (Son

Nokta).

Özsarı, Haluk :Ülkemizde Genel Sağlık Sigortası Süreci, TİSK

İşveren, C.43, S.4-5-6, Ocak/Şubat/Mart 2005

(Genel Sağlık Sigortası).

Özsuca, Türcan Şerife :Küreselleşme Sürecinde Sosyal Güvenlik ve

İşgücü Piyasası, Tes-İş, S.2006/3, Kasım 2006.

Öztek, Zafer :Temel Sağlık Hizmetleri ve Türkiye, Toplum ve

Hekim, S.38, Eylül 1985 (Temel Sağlık

Hizmetleri).

327

Öztek, Zafer :Ulusal Sağlık Politikamız, Toplum ve Hekim,

S.41, Haziran 1986 (Ulusal Sağlık Politikamız).

Öztek, Zafer :Sağlık Kavramı ve Birinci Basamak Sağlık

Hizmetleri, Hacettepe Tıp Dergisi, C.31, S.1,

2000 (Sağlık Kavramı).

Öztürk, Ercüment :Sosyal Güvenlik Kurumlarında Tek Çatı

Çalışmaları Üzerine, Sayıştay Dergisi, S.56,

Ocak-Mart 2005.

Özuğurlu, Metin :Türkiye’de Sosyal Politikanın Dönüşümü,

Toplum ve Hekim, C.20, S.2, Mart- Nisan 2005.

Özveri, Murat :Sosyal Güvenlik Hakkı ve Dünya Bankası,

Sendikal Notlar (Petrol-İş), S.18, Haziran 2003.

Pala, Kayıhan :Sağlık Ocaklarından Beklenen Sağlık Hizmetleri

ve Bu Hizmetlerin Sunumunu Etkileyen

Etmenler, Toplum ve Hekim, C.9, S.63, Eylül-

Ekim 1994 (Sağlık Hizmetleri).

Pala, Kayıhan :2000’e Doğru Türkiye’de Tedavi Edici Sağlık

Hizmetlerinin Genel Durumu, Toplum ve Hekim,

C.10, S.68, Temmuz- Ağustos 1995 (2000’e

Doğru).

Pauly, Mark V./Hoff, John S. :Responsible Credits for Health Insurance, The

AEI Press, Washington D.C. 2002.

Payne, Brian :Public Health Care System Means Big Savings

for Private Industry,

httpwww.healthcoalition.capayne.pdf, 14.7.2006.

Pekten, Ali :Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği

Yenilikler, Sayıştay Dergisi, S.61, Nisan-Haziran

2006.

Reisoğlu, Seza :T.C. Anayasasının Çalışma Hayatı İle İlgili

Hükümleri, İş Hukuku ve İktisat Dergisi, Ocak

1983.

Richardson, J. Henry :İktisadi ve Mali Yönleriyle Sosyal Güvenlik

(Çev. Turan Yazgan), İstanbul 1970.

328

Robinson, Bruce :Canada’s Single Payer Health Care System –It’s

Worth a Look,

http://bcn.boulder.co.us/health/healthwatch/canad

a.html, 19.3.2006.

Roemer, Milton I. :Primary Health Care and Hospitalization:

California and Cuba, American Journal of Public

Health, 83 (3), 1993 (Primary Health).

Roemer, Milton I. :National Health Systems of the World, Oxford

University Press 1991 (National Health).

Ron, Aviva/Abel-Smith, Brian/

Tamburi, Giovanni :Health Insurance in Developing Countries, ILO

Press, Ceneva 1990.

Rosenthal, Marilyn M./

Frenkel, Marcel :Health Care Systems and Their Patients An

International Perspective, Westview Press. 1992.

Ross, Stanford G. :Income Security Programs: Past, Present and

Future, Working Paper fort the President’s

Commission on Pencion Policy, Washington DC

1980.

Sağlık Bakanlığı :Genel Sağlık Sigortası İle İlgili Çalışmalar,

Ankara 1990 (Çalışmalar).

Sağlık Bakanlığı :GSS Kanunu Tasarısı Taslağı ve Gerekçesi,

Ankara 1992 (GSS Kanunu).

Sağlık Bankalığı :Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Yeşil Kart

Uygulamasının Değerlendirilmesi, Ankara 1992.

Sağlık Bakanlığı :Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Kişisel

Sağlık Sigortası Sistemi ve Sağlık Sigortası

İdaresi Başkanlığı Kuruluş ve İşleyiş Kanunu

Tasarı Taslağı ve Gerekçeleri, Yayınlanmamış

Taslak Doküman, Ankara 1998 (Kişisel Sağlık

Sigortası).

Saltman, Richard B. :Renovating the Commons: Swedish Health Care

Reforms in Perspective, European on Health Care

Systems, Copenhagen- Denmark 2001.

329

Saltman, R.B./Figueras, J. :Avrupa Ülkelerindeki Sağlık Reform

Stratejilerinin Değerlendirilmesi, (Çev.

H.Hüseyin Yıldırım), Toplum ve Hekim, C.14,

S.5, Eylül- Ekim 1999.

Sandier, Simone/Paris, Valérie/

Polton, Dominique :Health Care Systems in Transition: France,




Sapolsky, Harvey M. :The Canadıan Health Care System, 17.315

Health Policy,

httpocw.mit.eduNRrdonlyresPolitical-Science17-

315Fall-2004CF507223-4C4E-45E4-972D

DE904CC50F0hp_canada.pdf, 14.7.2006.

Saraç, Coşkun :Vazife Malullüğü Kavramı, DEÜ Sosyal

Bilimler Enstitüsü Dergisi, C.4, S.2, İzmir 2002

(Vazife Malullüğü).

Saraç, Coşkun :“Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası”,

“Primsiz Ödemeler” ve “Sosyal Güvenlik

Kurumu” Kanun Tasarılarına İlişkin Genel Bir

Değerlendirme, Dokuz Eylül Üniversitesi Sosyal

Bilimler Enstitüsü Dergisi, C.8, S.1, İzmir 2006

(Değerlendirme).

Sargutan, Erdal :Türk Sağlık Politikası, Ankara 1996.

Seçer, Şebnem :Planlı Dönemde Soysal Güvenlik Alanındaki

Gelişmeler, Dokuz Eylül Üniversitesi Sosyal

Bilimler Enstitüsü Dergisi, C.1, S.3, İzmir 1999,

s.46-68,

http://www.sbe.deu.edu.tr/Yayinlar/dergi/dergi03

/planli.htm, 25.11.2005.

Sencer, Muzaffer :Belgelerle İnsan Hakları, İstanbul 1988 (İnsan

Hakları).

Sencer, Muzaffer :İnsan Hakları Ana Kuruluşlar ve Belgeler,

İstanbul 1986 (Belgeler).

330

Serdaroğlu, Adnan :Anayasa Mahkemesi’nin İptal Kararı, Sosyal

Güvenlik ve Siyasal Rejim Sorunu, MESS

Mercek, Ocak 2007.

Serin, İlhan :Genel Sağlık Sigortası ve Türkiye’de

Uygulanabilirliği, İstanbul 2004.

Servais, Jean Michael :Avrupa Sosyal Şartı ve ILO Normları: Bazı

Düşünceler, (Çev. Samim Ünan), İÜHFM, S.1-4,

1988-1990.

Sezginer, Murat :Avrupa Birliği Türkiye İlişkileri, Türk Hukuk

Dergisi, Y.7, S.81, Kasım 2003.

Sır, İlyas :Sosyal Sigortalar Kurumu Sağlık Tesislerinin

Sağlık akanlığına Devri Halinde Oluşacak

Değişimin Etkileri, Türk Harb-İş, S.211, Ankara

2004.

Smith, R. :Health Care Systems for the 21st Century,

British Medical Journal, 314, 1997 (Health Care).

Smith, Marcia Bayne :Primary Care: Choices and Opportunities for

Racial/Ethnic Minority Populations in the USA

And UK A Comparative Analysis, Ethnicity &

Health, 4 (3), Queens College, 1999 (USA).

Sorman, Guy :Liberal Çözüm Dünyada Piyasa Ekonomisi

Uygulamaları, TÜSİAD Yayınları, İstanbul 1987.

Sosyal Güvenlik Kuruluşları Genel Müdürlüğü :75 Yılda Sosyal Güvenlikte

Gelişmeler, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Dergisi,

S.1, Ekim-Aralık 1998.

Sosyal Güvenlik Kurumu :Sosyal Güvenlik Reformu: Uygulama Öncesi

Yeni Yaklaşım,

httpwww.sgk.gov.trdocSosyalGuvenlikReformu_

UygulamaOncesiYeniYaklasim.pdf, 15.6.2007.

Soyer, Polat :Darbe, Liberalizasyon ve Sağlık, Türkiye

Fotoğrafı (1980-1995), Ekim 1996 (Sağlık).

Soyer, Ata :1980 Sonrası Sağlıkta Neler Oldu?, Toplum ve

Hekim, C.15, S.4, Temmuz- Ağustos 2000 (1980

Sonrası).

331

Soyer, Ata :Küba ve Sağlık; Devrimden Ambargoya,

Toplum ve Hekim, C.13, S.6, Kasım- Aralık 1998

(Küba).

Soyer, Ata :ABD’de Sağlık Krizi ve Alternatif Tartışmaları,

Toplum ve Hekim, Mayıs 1992 (ABD).

Sözer, Ali Nazım :Sosyal Sigorta İlişkisi, İzmir 1991 (Sigorta

İlişkisi).

Sözer, Ali Nazım :Sosyal Güvenliğin Neresindeyiz, İşçi

Emeklilerinin Sosyal Güvenlik Sorunları, Türkiye

İşçi Emeklileri Cemiyeti, Yayın No:2, Ankara

1992 (Neresindeyiz).

Sözer, Ali Nazım :Sosyal Devlet Uygulamaları, Türkiye İşçi

Emeklileri Cemiyeti Yayını, İzmir 1997 (Sosyal

Devlet).

Sözer, Ali Nazım :Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı’nın 29

Temmuz 2004 Tarihli Sosyal Güvenlik

Sisteminde Reform Önerisi Taslak Metni

Üzerine, http://www.harb-

is.org.tr/media%5Csosyalguvenlikraporu.doc,

9.2.2006 (Taslak Metni Üzerine).

Sözer, Ali Nazım :Genel Sağlık ve Emeklilik Sigortası Sistemleri

İle Sosyal Yardım ve Hizmetler Kanun Tasarı

Taslakları Hakkında, Türk-İş, S.362, Temmuz-

Ağustos 2004 (Taslakları Hakkında).

Sözer, Ali Nazım :Genel Sağlık Sigortası Kimin Yararına, MESS

Mercek, Ocak 2005 (Kimin Yararına).

Sözer, Ali Nazım :Sosyal Sigorta Kurumlarında Yeniden

Yapılanma, Çimento İşveren, C.8, S.3, Mayıs

1994 (Yeniden Yapılanma).

Sözer, Ali Nazım :5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık

Sigortası Kanunu’nun Sosyal Sigortalara İlişkin

Hükümleri Üzerine, MESS Mercek, Özel Sayı,

Temmuz 2006 (5510 Sayılı).

332

Sözer, Ali Nazım :Genel Sağlık Sigortası: Reform Mu Deform

Mu?, Yeni Düzenlemeler Çerçevesinde Sosyal

Güvenlik Mevzuatı Semineri 29-30 Kasım 2006,

Kamu-İş, Ankara 2007 (Genel Sağlık Sigortası).

Sözer, Ali Nazım :Genel Sağlık Sigortası Amaçlarının 102 Sayılı

ILO Sözleşmesi Karşısında Değerlendirilmesi,

Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası

Kanunları ve Gerçekler Sempozyumu

26.27.1.2007, Sosyal Güvenlik Hukuku Yasalar

ve Gerçekler, İstanbul Barosu Yayınları, İstanbul

2007 (102 Sayılı).

Sözer, Ali Nazım :Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası

Kanun Tasarısında Genel Sağlık Sigortasına

İlişkin Düzenlemeler, Legal İş Hukuku ve Sosyal

Güvenlik Hukuku Dergisi, S.7, 2005

(Düzenlemeler).

Sözer, Ali Nazım :Sağlıkta Dönüşüm Projesi ve Genel Sağlık

Sigortası, TİSK Akademi, C.1, S.1, 2006

(Sağlıkta Dönüşüm).

Sözer, Ali Nazım :Sosyal Güvenliğin Organizasyonu, Sosyal

Güvenliğin Yeniden Yapılandırılması Semineri,

7-8 Aralık 2006, TİSK Yayın No:284, Ankara

2007 (Organizasyonu).

SSYB :Türkiye’de Genel Sağlık Sigortası Kurulması

Üzerine Rapor (11 Haziran 1968), Ankara 1968

(Rapor 1968).

SSYB :Genel Sağlık Sigortası Kanun Tasarısı, SSYB

Nüfus Planlaması Genel Müdürlüğü Yayını,

Ankara 1974 (Tasarı 1974).

SSYB :Genel Sağlık Sigortası Çalışma Raporu ve

Kanun Tasarısı, Ankara 1984 (Tasarı 1984).

Su, Mustafa :Özel Sağlık Sigortası Sistemine Giren Kişilerin

Sayısında Önemli Bir Düşüş Olacaktır, İşveren,

Ocak 2004.

333

Subaşı, İbrahim :İş Hukukunda Çalışma Süreleri, A.Can Tuncay’a

Armağan, İstanbul 2005.

Sur, Melda :İş Hukukunun Uluslararası Kaynakları, Avrupa

Konseyi Çerçevesinde Kabul Edilen Belgeler,

İzmir 1995.

Sur, Haydar/Atlı, Hakkı :Türkiye’de Sağlık Reformu Çalışmalarına Bir

Bakış, Yeni Dünya, S.40, Temmuz- Ağustos

2001.

Sümer, Haluk Hadi :İşçinin Sendikal Nedenlerle Feshe Karşı

Korunması, Konya 1997 (Feshe Karşı

Korunması).

Sümer, Haluk Hadi :İş Hukuku, Konya 2007 (İş Hukuku).

Sürel, Haluk :Gelişmekte Olan Ülkelerde Sağlık Hizmetleri ve

Eğitim İçin Kamu Harcamaları, Planlama Dergisi,

S.24, Temmuz 1998.

Süzek, Sarper :İş Hukuku, İstanbul 2005.

Şahin, Mustafa :Türkiye’de Sosyal Güvenlik Sisteminin

Sorunları Üzerine, ISGUC.ORG, Endüstri

İlişkileri ve İnsan Kaynakları Dergisi, C.6, S.2,


15.2.2006.

Şahin, Bayram/Top, Mehmet :Küçülen Dünyada Büyüyen Beklentiler:

Geleceğin Sağlık Sistemleri, Sağlık ve Toplum,

Y.12, S.3, Temmuz- Eylül 2002.

Şakar, Müjdat :İşsizlik Sigortası Kanununun Getirdiği

Yükümlülükler, MESS Mercek, Ekim 1999


Şakar, Müjdat :Sosyal Sigortalarda Emekliliğe Hak Kazanma

Koşullarına İlişkin Bazı Sorunlar, Çimento

İşveren, Mart 1989 (Bazı Sorunlar).

Şakar, Müjdat :Sosyal Sigortalar Uygulaması, İstanbul 2004

(Sosyal Sigortalar).

Şakar, Müjdat :SSK’lıların Adı 4/a’lı Oldu, Mercek, Temmuz

2006 (SSK’lıların Adı).

334

Şakar, Müjdat :Kazanılmış Haklar Bakımından Yeni Mevzuat,

Yeni Düzenlemeler Çerçevesinde Sosyal

Güvenlik Mevzuatı Semineri 29-30 Kasım 2006,

Kamu-İş, Ankara 2007 (Kazanılmış Haklar).

Şakar, Müjdat :Kazanılmış Haklar Bağlamında Uzun Vadeli

Sigortalar ve 5510 Sayılı Yasa Uygulamasında

Çıkacak Sorunlar, Sosyal Sigortalar ve Genel

Sağlık Sigortası Kanunları ve Gerçekler

Sempozyumu 26-27.01.2007, İstanbul Barosu

Yayınları, İstanbul 2007 (Sorunlar).

Şakar, Ayşe Yiğit :Türkiye’de Sağlık Hizmetleri ve Sağlık

Harcamaları, Türkiye Sağlık İşçileri Sendikası

Yayını, Yayın No.22, İstanbul 1999 (Sağlık

Hizmetleri).

Şen, Murat :Türkiye Cumhuriyeti’nin Onayladığı İş ve

Sosyal Güvenlik Hukuku Alanındaki Çok Taraflı

Uluslararası Sözleşmeler, Ankara 2003

(Sözleşmeler).

Şen, Murat :Osmanlı Devletinde Sosyal Güvenlik: Ahi

Birlikleri, Loncalar ve Vakıflar, Çimento İşveren,

C.16, S.6, Kasım 2002 (Sosyal Güvenlik).

Şıvgın, Halil :Genel Sağlık Sigortası İle İlgili Çalışmalar,

Sağlık Bakanlığı, Ankara 1990.

Talas, Cahit :Bir Kez Daha Sosyal Güvenlik Üzerine, Sosyal

Güvenlik Dünyası Dergisi, S.2, Ekim- Kasım-

Aralık 1998 (Sosyal Güvenlik Üzerine).

Talas, Cahit :Sosyal Ekonomi, Ankara 1983 (Sosyal

Ekonomi).

Talas, Cahit :Toplumsal Politika, Ankara 1990 (Toplumsal

Politika).

Talas, Cahit :Türkiye’de Sosyal Güvenlik ve Karşılaşılan

Sorunlar, Ankara Üniversitesi Siyasal Bilgiler

Fakültesi Dergisi, C.XXXI, No.1-4, Mart- Aralık

1976 (Türkiye’de Sosyal Güvenlik).

335

Tanör, Bülent :Osmanlı- Türk Anayasal Gelişmeleri, İstanbul

1999.

Taşdemir, Hakan/Demir, Hasan :Avrupa Birliği Temel Haklar Şartı, Ankara

Üniversitesi Avrupa Çalışmaları Dergisi, C.2,

Güz 2002.

Taşkent, Savaş :İnsan Haklarının Uluslararası Kaynakları

(Örgütler ve Belgeler), İstanbul 1991.

Tatar, Mehtap :Temel Sağlık Hizmetleri: Politik ve İdeolojik Bir

Yaklaşım, Toplum ve Hekim, C.10, S.67, Mayıs-

Haziran 1995 (Temel Sağlık Hizmetleri).

Tatar, Mehtap :Temel Sağlık Hizmetlerinin Tanımı ve

Uygulamalarına Teorik Bir Bakış, Toplum ve

Hekim, C.9, S.60, Mart- Nisan 1994 (Teorik Bir

Bakış).

Tatar, Fahreddin :Sağlık Hizmetleri Finansman Kaynakları,


(Finansman Kaynakları).

Taylor, P. Gooby/Dale, J. :Social Theory and Social Welfare, Great Britain

1981.

Tekin, Fazıl :Türkiye’de Sağlık Hizmetleri ve Finansmanı

Eskişehir Anadolu Üniversitesi İktisadi ve İdari

Bilimler Fakültesi Dergisi, C.5, S.1, Haziran

1987.

Teksöz, A.Tuncay :Sosyal Güvenlik Reformu, TİSK İşveren, C.43,

S.4-5-6, Ocak/Şubat/Mart 2005.

Terris, Milton :The Three of World Systems of Medical Care:

Trends and Prospects, World Health Forum I,

Geneva 1980.

Tezcan, Ercüment :Avrupa Birliği Hukuku'nda Birey, İletişim

Yayınları, İstanbul 2002 (Birey).

Tezcan, Ercüment :Avrupa Birliği Anayasa Taslağı ve Öngördüğü

Yenilikler,

http://www.abchukuk.com/makale14.htm,

01.12.2004 (Anayasa Taslağı).

336

Tezcan, Durmuş/Erdem, M.Ruhan/

Sancakdar, Oğuz :Türkiye’nin İnsan Hakları Sorunu, Ankara 2002.

Tezcan, Durmuş/Erdem, M. Ruhan/

Önok Murat :Teorik ve Pratik Ceza Özel Hukuku, Ankara

2007.

Tezel, Ali :Sosyal Güvenlik Reformuna Nereden

Başlanmalı, Türk Harb-İş, S.211, Aralık 2004.

The Change Foundation :Consumers and Canadian Health Care Trending

Analysis 2004, The Change Foundation In

partnership with IBM Business Consulting,

February 2005.

T.C. Başbakanlık :Kamu Yönetiminde Yeniden Yapılanma 9,

Sosyal Güvenlik Reformu: Sorunlar ve Çözüm

Önerileri, Ankara, Nisan 2005 (Beyaz Kitap).

T.C. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı :Türkiye’de Yeni Bir Sosyal Güvenlik

Sistemine Doğru, Ankara 2006.

Tekinalp, Gülören :Türk Yabancılar Hukuku, İstanbul 2003.

TİSK :Dünyada Sosyal Güvenlik Alanındaki

Gelişmeler ve Türkiye, TİSK İnceleme Yayınları

11, Yayın No.137, Ankara 1994.

TÜSİAD :Türk Sosyal Güvenlik Sisteminde Yeniden

Yapılanma, İstanbul 1997.

Tokol, Aysel :Sosyal Politika, Bursa 1997.

Tokgöz, Erdinç :Sosyal Gelişmede Sağlık, Türkiye İktisat

Kongresi Sosyal Gelişme ve İstihdam Komisyonu

Tebliğleri, DPT, Ankara 1981.

Tomanbay, İlhan :Sosyal Çalışma Sözlüğü, Ankara 1999.

Top, Mehmet :Sağlık Hizmetlerinde Öncelik Belirleme: Genel

Bir Bakış ve Uluslararası Deneyimlerden

Türkiye’nin Çıkaracağı Dersler, Sağlık ve

Toplum, S.1, Ocak- Mart 2003.

Topak, Oğuz :Dünya Bankası ve Sosyal Güvenlik Sistemine

İlişkin Yeni Hedefler, Sendikal Notlar, S.23,

Ağustos 2004.

337

Toptaş, Ali :Sosyal Güvenlikte Tek Çatı, Türk Harb-İş,

S.221, Haziran 2006.

Tozan, Celal :Sosyal Güvenlik Reformu Adı Altında Yapılan

Düzenlemeler Sistemin Sorunlarını Çözecek Mi?,

TİSK İşveren, C.44, S.2, Kasım 2005 (Sosyal

Güvenlik Reformu).

Tozan, Celal :Sosyal Güvenlik Kurumu “Sağlık Uygulama

Tebliği’ni Yürürlüğe Koydu, Türk-İş, Mayıs-

Haziran 2007 (Sağlık Uygulama Tebliği).

Tözün, Ali Hikmet/Yeğinboy, E.Yasemin/

Taylan, Bahattin :Ulusal Düzeyde Sağlık Sigortası, Veryeriler

Sigortacılık Kültür Dizisi-1, Şubat 1993.

TTB :Sürekli Tıp Eğitimi, Perspektifler, Ankara

Haziran 1991 (Perspektifler).

TTB :On Soruda 224: Sağlık Hizmetlerinin

Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun, C.16, S.1,

Ocak- Şubat 2001 (On Soruda 224).

TTB :Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi ve

Yaklaşımımız, İstanbul Tabip Odası Pratisyen

Hekimler Komisyonu, Toplum ve Hekim, Aralık

1992 (Yaklaşımımız).

TTB :Genel Sağlık Sigortası Türk Tabipleri Birliği

Görüşleri, Türk Tabipleri Birliği Yayınları 2.

Baskı, Ankara, Nisan 2005 (Genel Sağlık

Sigortası).

Tulukçu, Binnur :İş ve Sosyal Güvenlik Hukukunda Gebe ve Anne

İşçilerin Korunması, Ankara 2000.

Tuncay, A.Can :4447 Sayılı Kanun ve Getirdiği Yeni Haklar,

MESS Mercek, Ekim 1999 (4447 sayılı Kanun).

Tuncay, A.Can :İşsizlik Sigortası Kapsamı ve Sigorta

Yardımlarına Hak Kazanma Şartları, İşsizliğin İş

Hukuku ve Sosyal Güvenlik Açısından Sorunları,

Kamu-İş, Ankara 2003 (İşsizlik Sigortası).

338

Tuncay, A.Can :Yeni Sistemde Fiili Çalışma İlişkisine

Dayanmayan Sigortalılık, MESS Mercek, Özel

Sayı, Temmuz 2006 (Sigortalılık).

Tuncay, A.Can :Türk Emeklilik Sisteminde Reform Önerisinin

Değerlendirilmesi, Çimento İşveren, C.19, S.2,

Mart 2005 (Değerlendirilmesi).

Tuncay, A.Can :Sosyal Güvenlik Krizi Çözümlenemeyecek Mi?,

MESS Mercek, S.9, Ocak 1998 (Sosyal

Güvenlik).

Tuncay, A.Can :Türk Sosyal Güvenlik Sisteminde Reform

İhtiyacı, Prof.Dr. Kemal Oğuzman’a Armağan,

Ankara 1997 (Reform İhtiyacı).

Tuncay, A.Can :Genel Çizgileriyle 4447 Sayılı Kanun, Çimento

İşveren, Ocak 2000 (4447 sayılı Kanun).

Tuncay, A.Can :Sosyal Güvenlikte Tek Çatı Çöktü, Şimdi Ne

Olacak?, TİSK İşveren, C.46, S.1, Ekim 2007

(Tek Çatı Çöktü).

Tuncay, A.Can/ Alper, Yusuf :Sosyal Güvenlik Reformu Derhal Yapılmalıdır,

İşveren, Ekim 1996.

Tuncay, A. Can/Ekmekçi, Ömer :Sosyal Güvenlik Hukuku Dersleri, İstanbul 2005.

Tuncay, A. Can/Karakaş, Işıl :Avrupa Topluluğunda Sosyal Güvenliğe İlişkin

Düzenlemeler ve Türk Sosyal Güvenlik

Sisteminin Uyum Sorunları, İstanbul 1989.

Tunçomağ, Kenan :Sosyal Güvenlik Kavramı ve Sosyal Sigortalar,

İstanbul 1988 (Sosyal Sigortalar).

Tunçomağ, Kenan :Türkiye’nin Sosyal Güvenlik Sistemi ve

Sorunları, Prof. Dr. Halid Kemal Elbir’e

Armağan, İstanbul 1996 (Sosyal Güvenlik

Sistemi).

Turan, Ercan :Sosyal Güvenlik Hakkı, Kamu- İş, Yargıç Resul

Aslanköylü’ye Armağan, C.7, S.3, Ankara 2004.

Türkiye İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası :Sekiz Avrupa Ülkesinin Milli

Sağlık Programları Üzerine Bir İnceleme,

İstanbul 1970.

339

Uçkan, Banu :Avrupa Anayasası’nın Genel Çerçevesi ve

Sosyal Politikalara İlişkin Temel Düzenlemeleri,

Çalışma ve Toplum-6, Birleşik Metal- İş

Ekonomi ve Hukuk Dergisi, 2005/3.

Ul, Necdet :Sosyal Sigortada Hastalık Sigortası ve

Yardımları, İş ve Hukuk, Mayıs- Haziran-

Temmuz 1991.

Unit for Social Security for Migrant Workers in Directorate-

General of the European Commission :Community Provisions on Social

Security- Your Rights When Moving within the

European Union, Luxembourg 1996.

US Social Security Administration :Social Security Programs in the United States,

July 1997 (United States).

US Social Security Administration :Social Security Programs Throughout The World

1999 (1999).

Uşan, M.Fatih :Çıraklık Sözleşmesi, Konya 1994 (Çıraklık).

Uşan, M.Fatih :Çıraklık Alanında Yapılan Son Yasal

Değişikliklerin Değerlendirilmesi, Çimento

İşveren, C.17, S.1, Ocak 2003


Uşan, M.Fatih :İş ve Sosyal Güvenlik Hukuku, C.1, İş Hukuku,

Ankara 2006 (İş Hukuku).

Uşan, M.Fatih :İş Kaybı Tazminatı, Kamu-İş C.4, S.1, Ocak

1995 (İş Kaybı Tazminatı).

Uz, M.Hulki :Sağlık Reformunda Aile Hekimleri İçin Önerilen

Ödeme Modelinin Uluslararası Deneyimler

Işığında Değerlendirilmesi, Yeni Dünya, S.40,

Temmuz- Ağustos 2001.

Uyar, Ali :Sağ-Kur Tekellere Yarayacak, Milliyet,

24.3.1990.

Üçer, Ali Rıza/Doğan, Cihat :SSK Gerçeği ve Sosyal Güvenlik Reformunun

Perde Arkası, Kamu Yönetimi Dünyası Dergisi,

Y.1, S.3-4, Kasım 2000.

340

Üçışık, Fehim :Türkiye’de Genel Sağlık Sigortasının Kurulması,

Argumentum, S.1, Ağustos 1990 (Kurulması).

Üçışık, Fehim :2000’e Doğru Türkiye’de Sosyal Güvenlik

Sisteminin Geleceği Sempozyumu, Ankara 1997

(Sosyal Güvenlik).

Üçkuyu, Yavuz :19. Yüzyıldan Cumhuriyet Türkiye’sine

Osmanlılarda Sağlık, Toplum ve Hekim, C.18,

S.3, Mayıs- Haziran 2003.

Vall-Spinosa, A. :Lessons From London: The British Are

Reforming Their NHS, Am.J.Pub.H., 81-12,

1991.

Vallagårda, Signild/Krasnik, Allan/

Vrangbæk, Karsten :Health Care Systems in Transition: Denmark,




Varlık, Muharrem :Türkiyede Sağlık Hizmetlerinin Başlıca

Sorunları ve Reform Alanları, DPT, Ankara 1999

(Reform Alanları).

Varlık, Muharrem/Tantekin, Günşen/

Yıldırım, Savaş :Beşinci Beş Yıllık Plan Politikalarına Göre

Sağlık Sisteminin Re-Organizasyonunun Ana

Hatları, DPT, Ankara 1987.

Venediktov, Dmitry :Alma- Ata ve Sonrası, Toplum ve Hekim, C.13,

S.6, Kasım- Aralık 1998.

Waitzkin, H./Iriart, C./Estrada, A./

Lamadrid, S. :Social Medicine in Latin America: Productivity

and Dangers Facing the Major Natioanal Groups,

The Lancet 2001.

Ward, Joseph H. :Legal Status Organization of Functioning of

Occupational Pension Scheme, Occupational

Pension Scheme, Geneva 1984.

341

WHO :World Health Report 1998: The Life in 21st

Century – A Vision for All, World Health

Organization, Ceneva 1998.

WHO Regional Office For Europe :Highlights On Health In United Kingdom, April

1997 (United Kingdom).

WHO Regional Office For Europe :Highlights On Health In Germany, May 1999

(Germany).

WHO Regional Office For Europe :Highlights On Health In Italy, September 1998

(Italy).

WHO Regional Office For Europe :Highlights On Health In France, July 1997

(France).

Wikeley, Ogus & Barendt’s :The Law of Social Security, 5th. Edition,

London 2002.

Williams, Rory :Concepts of Health: an Analysis of Lay Logic

Sociology, Vol.17/2, 1983.

Williamson, John B. :Old Age Relief Policiy Prior to 1900: The Trend

Toward Restrictiveness, The American Journal of

Economics and Sociology, Vol.43, No.3, July

1984.

Yazgan, Turan :Sosyal Güvenlik Kavramı, Sosyal Siyaset

Konferansları 24. Kitap, İstanbul 1972 (Sosyal

Güvenlik Kavramı).

Yazgan, Turan :Sosyal Sigortalar, İstanbul 1977 (Sosyal

Sigortalar).

Yazıcı, H.Avni :Genel Sağlık Sigortası (Sağ-Kur) Kanun Taslağı

ve İşçiler, Türk-İş, S.253, Mart 1990.

Yıldırım, Hasan Hüseyin :SSK Hastanelerinin Devri: Eleştirel Bir

Sorgulama, httpwww.absaglik.comssk_devir.pdf,

16.12.2005 (SSK Hastanelerinin Devri).

Yıldırım, Savaş :Sağlık Hizmetlerinde Harcama ve Maliyet

Analizi, DPT, Ankara 1994 (Sağlık Hizmetleri).

Yıldırım, Ali :1961 Anayasasında Sosyal Devlet ve Sağlık

Hakkı, Toplum ve Hekim, Nisan 1994 (Sağlık

Hakkı).

342

Yıldız, Selver :Çalışma Hayatı ve Sosyal Güvenlik,

http://www.isguc.org/selver1.htm, 25.11.2005.

Yılmaz, B.Elif/Şeker, Murat :Türk Sosyal Güvenlik Sisteminde Yaşanan

Sorunlar ve Bir Alan Araştırması, Sigorta

Araştırmaları Dergisi, S.2, Temmuz 2006.

Yorgun, Sayim :5510 Sayılı Kanun’un Tekrar Ertelenmesine

İlişkin Gerekçeler Kamuoyu İle Paylaşılmalıdır,

Norm ve Standart Birliğinden Taviz

Verilmeyeceği İlan Edilmelidir, TİSK İşveren,

C.46, S.1, Ekim 2007 (5510 Sayılı).

Yorgun, Sayim :5510 Sayılı Kanun, Anayasa Mahkemesi’nin

İptal Kararı ve Çatırdayan Norm ve Standart

Birliği, TİSK Akademi, C.2, S.4, 2007/2 (İptal

Kararı).

Young, Howard :Adequacy And Private Pensions: How Adequate

Are They?, Occupational Pension Scheme,

Geneva 1984.

Zakaryan, Kaspar :Genel Sağlık Sigortası Yasa Taslağına Özel

Sağlık Sigortaları Açısından Bir Bakış, Toprak

İşveren, Mart 2005.

SOSYAL GÜVENLİK HUKUKUNDA GENEL SAĞLIK SİGORTASI

Documents