SOPORTE NUTRICIONAL
Nutrición en pacientes con cáncer
IiI Curso de Formación SEOM en CCValencia, 25-26 de noviembre de 2005
JI Chacón López-MuñizHospital Virgen de la Salud
Toledo
• Centrando el problema• Diagnóstico• Programación del tratamiento• Modalidades terapéuticas• Conclusiones
ESTRATEGIA TERAPÉUTICA GLOBAL
El sufrimiento
• Centrando el problema• Diagnóstico• Programación del tratamiento• Modalidades terapéuticas• Conclusiones
ESTRATEGIA TERAPÉUTICA GLOBAL
Diagnóstico
• Valoración contextual• Valoración antropométrica• Valoración analítica• Valoración funcional
Síntomas nutricionales en el momento del diagnóstico
11Más del 20%
2610-20%
225-10%
15Hasta 5%
74Cualquiera
Pérdida de peso
37Peso normal
49Menor peso del normal
54Disminución de apetito
% TotalAlteración
N= 644 Tchekmedian. Oncology 1995
Valoración contextual
Pérdida de peso en el diagnóstico
6738138Gástrico
5426111Páncreas
28
35
28
18
14
18
P. Peso > 5% (Datos en %)
14307Colon
15590CNMP
15311LNH mal pronóstico
7129Sarcomas
6289Cáncer de mama
10290LNH buen pronóstico
P. peso > 10% (Datos
en %)
NTumor
ECOG. Am J Med 1980
Valoración contextual
De: M González Barón y cols. Cap II. en: Soporte Nutricional en el paciente Oncológico. CG Candela y A Sastre (Eds.) 2002
Valoración contextual
Diagnóstico
• Valoración contextual• Valoración antropométrica• Valoración analítica• Valoración funcional
Diagnóstico
• Valoración antropométrica– IMC: peso/altura2
• Valoración analítica• Albúmina• Transferrina• Prealbúmina
<19.9 Kg/m2 Desnutrición20-25 Kg/m2 Normal25-29.9 Kg/m2 Sobrepeso30-34.9 Kg/m2 Obesidad Grado I35-39.9 Kg/m2 Obesidad Grado II35-39.9 Kg/m2 Obesidad Grado III
- VM: 18 días- Poco sensible a
variaciones agudas- Falsos positivos- Mejor índice para la
valoración inicial (ALB<2,5 g/dl: alto valor predictivo)
- VM: 8 días- Más sensible
a cambios recientes
- Met del hierro
- Útil para el seguimiento
- VM: 2 días-Elevación rápida como respuesta al tratamiento
- Reactante de fase aguda (-)- Descenso: complicaciones en 40% de los casos
Diagnóstico
• Valoración contextual• Valoración antropométrica• Valoración analítica• Valoración funcional
Valoración funcional
• Método rápido, sencillo y reproducible• Permite implicar al paciente• Identifica los estados de desnutrición
intermedios• Facilita la decisión de iniciar un tratamiento
nutricional
Valoración Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-GP)
Valoración Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-GP)
• Categorías– A: Bien nutrido– B: Sospecha de malnutrición o malnutrición
moderada– C: Malnutrición severa
• PUNTUACIÓN TOTAL– 0-1: no requiere intervención nutricional– 2-3: Educación nutricional del paciente y la
familia y control de signos y síntomas– 4-8: Intervención nutricional por parte de
especialista en nutrición– >9: tratamiento nutricional agresivo (equipo
multidisciplinario)
Valoración Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-GP)
Diagnóstico
• Valoración antropométrica– IMC: peso/altura2
• Valoración analítica• Albúmina• Transferrina• Prealbúmina
<19.9 Kg/m2 Desnutrición20-25 Kg/m2 Normal25-29.9 Kg/m2 Sobrepeso30-34.9 Kg/m2 Obesidad Grado I35-39.9 Kg/m2 Obesidad Grado II35-39.9 Kg/m2 Obesidad Grado III
- VM: 18 días- Poco sensible a variaciones agudas- Falsos positivos- Mejor índice para la valoración inicial (ALB<2,5 g/dl: alto valor predictivo)
- VM: 8 días- Más sensible a cambios recientes- Met del hierro- Útil para el seguimiento
- VM: 2 días-Elevación rápida como respuesta al tratamiento- Reactante de fase aguda (-)- Descenso: complicaciones en 40% de los casos
- Peso y talla- Exploración física- Entrevista de 10 minutos, parte de la cual la hace el propio paciente
- Análisis habituales
• Valoración global del estado nutricional• Factores pronóstico• Herramientas reproducibles que permiten
seguimiento• Intervenciones terapéuticas• Intervención sobre la supervivencia
• Centrando el problema• Diagnóstico• Programación del tratamiento• Modalidades terapéuticas• Conclusiones
ESTRATEGIA TERAPÉUTICA GLOBAL
• Equipo multidisciplinario– Oncólogo– Nutricionista– Psicólogo– Enfermera especializada– Trabajadores sociales, voluntarios, etc.
Programación del tratamiento
Programación del tratamiento
1. Eliminar o aliviar los problemas que dificultan la alimentación
Colon y recto: Diarrea (resección de ciego, intestino corto), oclusión o suboclusión
Páncreas: anorexia, dolor abdominal, náuseas y vómitos
Estómago: dolor, saciedad precoz, vómito, dumping, esteatorrea, síndrome de asa aferente
Esófago: stop al paso de alimento, regurgitación, saciedad precoz
Cabeza & cuello: trismus, disfagia, odinofagia
Alteraciones locales producidas por tumores específicos:
Mucositis
Xerostomía
Estreñimiento
Diarrea secundaria a la quimioterapia y la radiación
Náuseas y vómitos
Relacionados con los tratamientos oncológicos:
2. Psicoterapia– Aliviar o eliminar la angustia– Cambiar la actitud ante la comida– Ayudar a asumir las limitaciones– Favorecer el papel de soporte de la familia– Cuidar al cuidador
Programación del tratamiento
3. Tratamiento farmacológico– Estimulantes del apetito
• Acetato de megestrol• Corticoides
– Fármacos adyuvantes• Ansiolíticos• Antidepresivos
Programación del tratamiento
• Centrando el problema• Diagnóstico• Programación del tratamiento• Modalidades terapéuticas• Conclusiones
ESTRATEGIA TERAPÉUTICA GLOBAL
Modalidades terapáuticas
• Modificaciones dietéticas• Alimentación Básica Adaptada y suplementos
dietéticos• Técnica invasivas de alimentación
– Enteral– Parenteral
• NAD
Modificaciones dietéticas• Orientadas a vencer problemas que dificultan la
alimentación: saciedad precoz, disgeusia, ageusia, hipogeusia
• Medidas sobre el entorno– Lugar– Hora– Presentación
• Medidas sobre la comida– Textura– Cantidad– Intensamente especiadas y condimentadas– Cantidades pequeñas y frecuentes
Alimentación Básica Adaptada
• Nuevo concepto en la dietética• Tres grupos
– Dietas trituradas de alto valor nutricional• Purés listos para comer o liofilizados• Grandes ventajas sobre las desfasadas “dietas por turmix”
– Modificadores de texturas• Espesantes, agua gelificada y bebidas espesadas
– Enriquecedores de la dieta• Disponibles en diferentes módulos individuales o combinados
entre sí: energéticos, protéicos, con fibra, grasas, vitaminas y oligoelementos.
• Suplementos dietéticos
Técnicas invasivas de alimentación (1)
• Nutrición enteral– Naso-gástrica o entero/gastrostomía– Esencial en procesos agudos que impiden la
alimentación.– Neoplasias que producen interrupción alta de
la vía digestiva
• Nutrición parenteral– Indicaciones:
• Preoperatorio de tumores digestivos en pacientes con desnutrición
• Soporte del TMO
– Posibilidades:• Complicaciones agudas• Suboclusiones u obstrucciones intestinales• Nutrición parenteral domiciliaria
Técnicas invasivas de alimentación (2)
Nutrición Artificial Domiciliaria (NAD)
• Oral, enteral o parenteral• Indicaciones• Ventajas: calidad de vida• Inconvenientes:
– Soporte e implicación familiar– Complejidad de la coordinación e integración
“El sueño de la razón produce monstruos”
• Centrando el problema• Diagnóstico• Programación del tratamiento• Modalidades terapéuticas• Conclusiones
ESTRATEGIA TERAPÉUTICA GLOBAL
Conclusiones
• La valoración y el tratamiento nutricional deben incorporarse a la práctica clínica diaria
• Es necesario entrenarse y sistematizar técnicas objetivas de valoración
• Hacen falta equipos multidisciplinarios• El impacto de las alteraciones nutricionales
en la supervivencia está infravalorado.
Ideas para llevar
• Nunca infravaloren el impacto que las dificultades de nutrición tienen en la calidad de vida
• Cuando se planteen una intervención nutricional, pregúntense qué quieren conseguir, y empleen los medios adecuados para ese objetivo