Sonden und Kathetersysteme: PEG, FKJ, Port-a-Cath, … und Kathetersysteme... · Dekompression Voraussichtliche Dauer > 3 Wochen. 7 PEG (perkutane endoskopische ... PEG (perkutane

Sonden und Kathetersysteme :

PEG, FKJ, Port-a-Cath , Hickman

17. März 2017

18. Winterthurer Symposium – Ernährung auf der Intensivstation Modul II

Pascal Herzog

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Überblick

� Methode

� Indikation

� Kontraindikation

� Komplikationen

� Tipps

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PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) - Methode

� Erstmals von Gauderer und Ponsky 1980 beschrieben

� Endoskopisch, sonographisch, computertomographisch, laparoskopisch

� Pull-Methode:

� Gastroskopie mit Diaphanoskopie

� Hautinzision und Punktion des Magens in Lokalanästhesie

� Fadendurchzug

� Fadenverbindung zur Sonde

� Sondendurchzug am Faden

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PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) - Methode

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PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) - Methode

� Push-Methode

• Bei hochgradigen Tumorstenosen im Pharynx- oder Ösophagusbereich

• Unter Endoskopie mit dünnem Gastroskop perkutane Gastropexie (Anker-oder Zwei-Nadel-System)

• Direktpunktion zwischen Nähten -> Gastrale Fistel

• Alternative: Seldinger-Technik ohne vorherige Gastropexie

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PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) - Indikation

� Schluckstörungen

� Postoperative Folgezustände mit Störung der oralen Nahrungsaufnahme

� Pharynx- und Ösophaguserkrankungen

� Infektionskrankheiten (z.B. «wasting» bei AIDS)

� Kurzdarmsyndrom

� Dekompression

� Voraussichtliche Dauer > 3 Wochen

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PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) - Kontraindikation

� Schwere Gerinnungsstörung

� Ausgeprägte Peritonealkarzinose oder grossflächige Tumorinfiltration im Bereich der Punktionsstelle

� Massiver Aszites, portale Hypertension

� Geplante Verwendung des Magens als Ösophagusersatz

� Mangelnde Darmpassage oder Resorption

� Grosse Hiatushernie

� Peritonealdialyse

� Erkrankungen mit Lebenserwartung < 4 Wochen

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PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) - Komplikationen

� Darmperforation

� Blutung 2.5%

� Peritonitis 1%, davon 30% Mortalität

� Fasziitis sehr selten, hohe Mortalität

� Aspiration

� Einwachsen (Buried-Bumper)

� Implantationsmetastase

� Sondendislokation

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PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) - Komplikationen

� Buried-Bumper-Syndrom

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PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) - Tipps

� Plattendruck in den ersten Tagen regelmässig kontrollieren

� Regelmässige Sondenmobilisation nach der initialen Phase

� Vor- und Nachspülen mit Wasser bei Medikamentengabe

� Vollständige Ausbildung der gastrokutanen Fistel nach 4 Wochen -> möglicher Wechsel auf Button-PEG

� Bei Dislokation: inkompletter Fistelverschluss nach 24 Stunden, kompletter Verschluss nach 3 – 4 Tagen

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PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) - Alternative

Witzel-Fistel

• Häufig bis 80er Jahre

• Heute bei endoskopisch nicht passierbaren Tumoren

• Offen oder laparoskopischOskar Witzel (1856 – 1925)

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FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie ) -Methode

� Erstmals beschrieben 1973 von Delany

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FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie ) -Methode

� Offen, laparoskopisch, laparoskopisch-assistiert

Direkt nach Fixation

Im Verlauf

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FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie ) -Indikation

� Indikation wie bei PEG

� Gestörte Magen-Duodenalpassage

� Starker gastroösophagealer Reflux

� Magen wird als Schlauchmagen benötigt

� Magen ist nicht mehr vorhanden

� Anlässlich Laparotomie mit oberer Anastomose

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FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie ) -Kontraindikation

� Mangelnde Darmpassage und Resorption

� „Relativ“: Starke abdominelle Verwachsungen

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FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie ) -Komplikationen

� Komplikationsrate zwischen 1.5 und 6 %

� Sondenverstopfung, -abknickung

� Hautreizung

� Torsion der Dünndarmschlinge mit Darmischämie

� Ischämische Darmnekrose bei zu rascher Steigerung der Zufuhrrate

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FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie ) -Komplikationen

Darmwandnekrose

• 524 Patienten England

• Operation 1997 bis 2006

• 430 mit FKJ, 94 mit T-Tube-Jejunostomie

�1.15 % Darmnekrose ohne Gefässverschlussnach 4-18 Tagen (Median 6 Tage)Flussrate bei Diagnose 105 ml/h (75 -125)

Spalding DR et al. Ann R Coll Surg Engl 2009; 91: 477–482

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FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie )

Gewichtsverlauf nach Ösophagus-Operationen

• 233 Patienten in Schweden

• Ösophaguskarzinom-Operationen 04/2001 bis 10/2004

• Durchschnittsalter 65 Jahre

• 48 % mit FKJ

�BMI nach 6 Monaten im Vergleich zu präoperativ

�42 % geringeres Risiko eines Gewichtsverlustes

Martin L et al. Eur J Surg Oncol. 2007 Aug;33(6):713-7.

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FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie ) –Zahlen KSW

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Pankreas 7 18 16 16 22 18 15

Ösophagus 7 12 3 9 4 8 10

Magen 3 3 - 6 9 10 6

Sonstige - - 1 9 10 4 4

Total 17 33 20 42 45 40 35 232

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FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie ) –Liegedauer

Pankreas-Resektionen

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FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie ) –Liegedauer

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

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1-3 Wochen 3-12 Wochen 3-6 Monate > 6 Monate

10

6

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10

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1 3 5 7 9 1113151719212325272931333537394143454749515355

Anz

ahl P

atie

nten

Wochen

Ösophagus-Resektionen

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FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie ) -Tipps

� Nach jeder Beschickung der Sonde mit 20ml 0.9% NaCl nachspülen, um Okklusion vorzubeugen

� Bei Okklusion: Spülversuch mit kohlensäurehaltigen Getränken z.B. Coca Cola oder Vitamin-C-Lösungen

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Sonden - Vergleich

Trelumina FKJ

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Trelumina vs. FKJ

Trelumina

• Keine Leckage

• Gleichzeitige Dekompression

• Monitoring für Reflux

• Dyskomfort

• Dislokation häufiger 20%

FKJ

• Guter Komfort

• Simultan p.o. und über Sonde möglich

• Leckage 4%

• Relaparotomie 1%

Han-Geurts IJM et al. British Journal of Surgery 2007; 94: 31-35

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Port-a-Cath - Methode

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Port-a-Cath - Methode

� Lokalanästhesie bei Erwachsenen

� Offen via venae sectio

� Punktion in Seldinger-Technik

� Katheterspitze in der Vena cava superior nicht im rechten Vorhof

� Kammer in einer Tasche, so dass auf Unterlage fest und gut palpabel

� Für parenterale Ernährung grösseres Katheterkaliber wählen

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Port-a-Cath - Methode

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Hickman -Katheter - Methode

� Hickmann (Pädiater in Seatle) verbesserte Ende 70er Jahre den Silikonkatheter nach Broviac (1973)

� Mehrlumig, grössere Innenlumen, zweite Dacronmanschette

� Groshong: Verbesserung mit Ventil

Broviac JW et al. Surg Gynecol Obstet:136;4,1973:602–6.

Hickman RO et al. Surg Gynecol Obstet:148;6,1979:871–5.

Robert O. Hickman

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Hickman -Katheter - Methode

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Zentralvenöse Katheter - Indikation

� Häufige oder langfristige parenterale Infusions- und Medikamentenverabreichung

� Insbesondere hochosmolare Lösungen

� Häufige Blutabnahmen

� Schwierige Venenverhältnisse

� Vermeidung von Extravasaten

� Onkologie

� Mukoviszidosepatienten

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Zentralvenöse Katheter - Indikation

Indikationen für langdauernde parenterale Ernährung

• Enterale Ernährung nicht (genügend) möglich

• Kurzdarmsyndrom

• Resorptionsstörungen

• Morbus Crohn

• Chronischer Ileus

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Zentralvenöse Katheter -Kontraindikation

� Gerinnungsstörung

� Lokal Wunde / Thrombose / Lymphome / Klavikulafraktur

� Zustand nach oder geplante Radiotherapie

� Lymphödem

� Punktionstechnik bei Emphysem oder kontralateraler Versuch gleichentags

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Zentralvenöse Katheter -Komplikationen

Bei der Implantation

• Pneumo-, Hämato-, Chylothorax

• Mediastinalblutung

• Perikardtamponade

• Luftembolie

Im Verlauf

• Infektion

• Thrombose

• Dysfunktion

• Katheterbruch

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Port-a-Cath - Komplikationshäufigkeit

Lustig B et al. Onkologe 1998;4:827–831

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Zentralvenöse Katheter - Infektionen

Dreesen M et al., Clin Nutr 2013

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Zentralvenöse Katheter – Taurolidin -Lock

� 30 Patienten mit heimparenteraler Ernährung (HPN) und Zustand nach ZVK-Infektion

� Teils Port- oder Hickmann-Neuanlage

� Randomisiert Heparinblock versus Taurolidinblock

� Follow up ~ 350 Tage

Bisseling TM et al, Clin Nutr 2010

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Zentralvenöse Katheter -Kathetersysteme

Dreesen M et al. Clin Nutr 2013

Systematic Review

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Hickman -Katheter vs. Port-a-CathHickman

• Einfache Konnektion

• Permanente vasculokutane Fistel

• Erhöhte Infektionsgefahr

• Cave: Baden, Duschen

Port-a-Cath

• Guter Komfort, daher gute Akzeptanz

• Wenn nicht angestochen, keine Verbindung zur Umwelt

• Niedrigere Infektions-und Komplikationsraten

• Anstechen braucht etwas Übung

• Höhere Kosten

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Take Home Message

� Die Industrie bietet viele Zugangsvarianten zur Ernährung

� Wichtig ist Erfassung der klinischen Gesamtsituation

� Abschätzen der Prognose

� Ausführliche Besprechung mit dem Patienten

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Besten Dank!