soms even puzzelen… · hypertensie Voorgeschiedenis 1972 schizo-affectieve stoornis 2012 hypertensie 2015 psychotische ontregeling bij urineweginfectie Medicatie quetiapine 2 dd

soms even puzzelen…

Hypertensie

Frank Stam, internist-vasculair geneeskundige

Noordwest ziekenhuisgroep

Vrouw, 66 jaar

Reden van consult (via psychiater)

hypertensie

Voorgeschiedenis

1972 schizo-affectieve stoornis

2012 hypertensie

2015 psychotische ontregeling bij urineweginfectie

Medicatie

quetiapine 2 dd 100 mg

lisinopril 1 dd 20 mg

nifedipine retard 1 dd 30 mg

hydrochloorthiazide 1 dd 12,5 mg

Dosis (%)

Effect (%)

0

100

100

Werking versus bijwerking

Vrouw, 66 jaar

Reden van consult (via psychiater)

hypokaliëmie

Voorgeschiedenis

1972 schizo-affectieve stoornis

2012 hypertensie

2015 psychotische ontregeling bij urineweginfectie

Medicatie

quetiapine 2 dd 100 mg

lisinopril 1 dd 20 mg

nifedipine retard 1 dd 30 mg

hydrochloorthiazide 1 dd 12,5 mg

Angiotensinogeen

Renine

A-I

ACE

A-II Aldosteron

(Renine-Angiotensine II-Aldosteron-Systeem)

Stijging bloeddruk

Daling bloeddruk Sympaticus-activatie

Angiotensinogeen

Renine

A-I

ACE

A-II Aldosteron


Daling bloeddruk Sympaticus-activatie

Stijging bloeddruk

Diureticum Calciumantagonist

ACE-remmer

A-II1-receptorblokker

ß-blokker

ABCD-schema( )

Bij therapieresistente hypertensie is

in 53% sprake van therapieontrouw

(30% geheel en 70% gedeeltelijk)

Vrouw, 66 jaar

Anamnese‘Zojuist e-mail van Jezus ontvangen’

Kriebelhoest sedert gebruik van één van de tabletten

Familie: geen hart- en vaatziekten

Intoxicaties: geen drop, Fisherman’s Friend of zoethout(thee),

sterrenmix of kauwgom

Neemt medicatie trouw in

Algemeen: normale habitus, gewicht 62 kg, lengte 168 cm,

pols 76/min r.a., bloeddruk 160/105 mmHg bdz.

Cor/pulmones: geen afwijkingen

Abdomen: geen souffles

Extremiteiten: perifere pulsaties intact, geen oedeem

Vrouw, 66 jaar







Lichamelijk onderzoek

Clark CE, et al. BMJ 2012;344:e1327

Het effect van bloeddrukverschil

op overleving

Algemeen: normale habitus, gewicht 62 kg, lengte 168 cm,

pols 76/min r.a., bloeddruk 160/105 mmHg bdz.

Cor/pulmones: geen afwijkingen

Abdomen: geen souffles

Extremiteiten: perifere pulsaties intact, geen oedeem

Vrouw, 66 jaar







Lichamelijk onderzoek

Vrouw, 66 jaar

Laboratoriumonderzoek

Stop hydrochloorthiazide

Conclusie

Therapieresistente hypertensie

met hypokaliëmie

Oorzaken van hypertensie

Idiopatisch ~90%

Onderliggende oorzaak ~10%

K+

Mineralocorticoïde hypertensie

Aldosteron

Cortisol

(Desoxy-)corticosteron

Bijnier

Angiotensine-II kalium

Adrenocorticotroop homoon

(ACTH)

Guyton AC. The adrenocortical hormones. In: Textbook of Medical Physiology. Saunders; 1980:944-58.

Distale tubuluscelScheinman SJ, et al N Engl J Med 1999;340:1177-87


ACE

Angiotensinogeen

Renine

A-I A-II Aldosteron

Daling bloeddruk Sympaticus

Na+-resorptieK+-excretie

21

H+-excretie1

Hyperaldosteronisme

Hypertensie

Hypokaliëmie

Metabole alkalose

vaak, maar

niet altijd!

Hyperaldosteronisme

• Secundair

– overmatige activatie RAAS

(o.a. nierarteriestenose)

• Primair

– autonome overproductie van aldosteron

Primair hyperaldosteronisme

• Sporadisch

– aldosteronproducerend adenoom (ziekte van Conn)

– bijnierhyperplasie

• Familiair

– type 1 (onderdrukbaar met glucocorticoïden)

– type 2 (oorzaak onbekend)

– type 3 (mutaties in KCNJ5)

Ziekte van Conn

Jerome W. Conn

1907-1981

Bijnieradenoom ( ) en normale bijnier ( )

Diagnostiek

primair hyperaldosteronisme

• Selectie

• Screening

• Bevestiging

• Aantonen oorzaak

Wanneer denken aan

primair hyperaldosteronisme?

• Hypertensie met hypokaliëmie

• Therapieresistente hypertensie

• Bijniertumor met hypertensie

• Hypertensie bij eerstegraadsfamilieleden van

patiënten met primair hyperaldosteronisme

Diagnostiek


• Selectie

• Screening

• Bevestiging


in aanwezigheid van hypokaliëmie

én zonder gebruik van diuretica

urine-kalium >30 mmol/dag

plasma-aldosteron

plasma-renine

&

onderdrukt

verhoogd

Verhoogde mineralocorticoïde activiteit

Primair hyperaldosteronisme

aldosteron/renine-ratio

Onder welke

medicatie?

Medicatie met effect op

aldosteron- en renine-spiegels

Deinum J. Focus Vasculair 2017;4:49-53

Diagnostiek


• Selectie

• Screening

• Bevestiging


Is aldosteronismeproductie

onderdrukbaar?

Zoutbelastingstest

• intraveneuze toediening van twee liter

NaCl 0,9% in vier uur

• Interpretatie aldosteron-gehalte

– <140 pmol/l PHA uitgesloten

– >280 pmol/l PHA bevestigd

– 140-280 pmol/l

Diagnostiek


• Selectie

• Screening

• Bevestiging


SPARTACUS

Dekkers T et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2016;4:739-46

Resultaten

computertomografie bijniervenesampling

Conclusie

• Computertomografie en bijniervenesampling-gebaseerde

adrenalectomie zijn gelijkwaardig.

• Bloeddruk kan bij patiënten met primair

hyperaldosteronisme goed worden gereguleerd.

PATHWAY-2

Williams B et al. Lancet September 2015;386:2059-68

Therapieresistente hypertensie

• ongecontroleerde bloeddruk ondanks behandeling met

maximaal verdraagbare doseringen van drie antihypertensiva

ACE-remmer of ARB

+

Calciumantagonist ACD

+

thiazideDiureticum

• ~10% van de hypertensiepatiënten

Resultaten

Conclusie

Bij therapieresistente hypertensie onder ACD kan het beste

spironolacton aan de medicatie worden toegevoegd

…of amiloride.

Terug naar onze patiënte

Laboratoriumonderzoek(onder doxazosine en nifedipine)

Bloed: natrium 141 mmol/l

kalium 2,9 mmol/l

kreatinine 72 µmol/l

24-Uurs urine: natrium 125 mmol/dag

kalium 112 mmol/dag

kreatinine 8,3 mmol/dag

ConclusieMineralocorticoïde hypertensie

Aanvullend laboratoriumonderzoek(onder doxazosine, nifedipine en kaliumsuppletie)

ConclusieOnderdrukt RAAS zonder overmaat aan mineralocorticoïden

bloed: renine 1,1 ng/l (3,5-28,5)

aldosteron <40 pmol/l (56-660)

11-desoxycortisol 0,3 nmol/l (0,0-3,0)

urine: cortisol 110 mmol/dag (10-150)

kreatinine 8,0 mmol/dag (5,0-19,0)

Fysiologische situatie

cortisol mineralocorticoïd

receptor

cortison

11ß-hydroxysteroïd

dehydrogenase2

Syndroom van Cushing

cortisol cortison mineralocorticoïd

receptor


dehydrogenase2

Drop, zoethout(thee) of

Fisherman’s Friend


receptor


dehydrogenase2

Syndrome of apparent

mineralocorticoid excess


receptor


dehydrogenase2


receptor


dehydrogenase2

Syndrome of apparent

mineralocorticoid excess

Aanvullend laboratoriumonderzoek(onder doxazosine en nifedipine)

ConclusieWaarschijnlijk syndrome of apparent mineralocorticoid excess

(autosomaal recessief overervende ziekte)

24-uurs urine: cortisol/cortison 1,79 (0,7-1,0)

www.dnadiagnostiek.nl

To the next level…

Nog een keer terug naar de patiënte…

Dat meen je niet!

Vrouw, 66 jaar

Behandelingtelmisartan 1 dd 40 mg

nifedipine 1 dd 30 mg

Beloopbloeddruk 130/70 mmHg

kalium 3,8 mmol/l

The SPRINT Research-group. N Engl J Med 2015;373:2103-16.

SPRINT

Resultaten

Conclusie

The lower the better … of toch een J-curve?

ARIC

McEvoy JW et al. JACC 2016;16:1713-22

Resultaten

Conclusie

Bij de behandeling van hypertensie zijn de streefwaarden:

• systolische bloeddruk ≤120 mmHg

• diastolische bloeddruk ≥70 mmHg

soms even puzzelen… · hypertensie Voorgeschiedenis 1972 schizo-affectieve stoornis 2012 hypertensie 2015 psychotische ontregeling bij urineweginfectie Medicatie quetiapine 2 dd

Documents