Page 1
Some NDC Claims to Be Reprocessed for Procedure Codes A9152, A9153, and J9265 Information posted September 28, 2012
TMHP has identified an issue that impacts claims that were submitted with procedure codes A9152, A9153, or J9265 in combination with specific National Drug Code (NDC) numbers (values). These claims may have been denied in error by Texas Medicaid.
When affected claims that were submitted from August 1, 2011, through August 8, 2012, are reprocessed, providers may receive additional payment, which will be reflected on Remittance and Status (R&S) Reports.
The tables that begin on the following page show the addition NDCs that have been made valid for the affected Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) procedure codes:
Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9152
Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153
Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code J9265
The Texas Supplemental NDC File has been updated to include the addition NDCs and is available on this website on the National Drug Code (NDC) web page, in the Topics section.
Page 2
Table 1: Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9152
Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9152 NDC HCPCS Modifier 00536-3790-01 UA
00536-4678-01 U8
00904-0272-60 UB
00904-2085-60 U1
00904-5824-60 UA
10432-0293-01 U8
43199-0015-60 UA
54838-0005-30 UB
61703-0419-77 UB
00024-0391-02 UA
00024-0392-02 UA
00087-0405-01
00087-0866-44 UA
00091-4150-60 UA
00259-0107-84 U2
00259-0108-28 U2
00394-0130-12 U2
00394-0131-42 U2
00536-3790-01 UA
00536-5440-01 UB
00536-4678-01 U8
00536-4680-01 U8
00536-4680-10 U8
00536-4799-01 UB
00536-6659-01 U2
00536-4793-01 UB
00904-2085-60 U1
00904-3346-60 UB
00904-0544-80 U8
00904-2752-60 UB
00904-0270-60 UB
00904-0277-46 UB
00904-0277-60 UB
00904-0272-60 UB
00904-0544-60 U8
00904-5433-60 U2
00904-5986-60 UA
00904-5823-60 UA
00904-5824-60 UA
00904-6157-60 UA
00955-0250-50 UA
Page 3
Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9152 NDC HCPCS Modifier
00904-4177-60 U8
00904-4193-60 UB
00904-4260-60 U1
10877-0559-71 UB
10939-0214-11 UB
10939-0214-44 UA
10939-0215-11 UB
10939-0216-11 UB
11694-0126-11 UB
11694-0126-13 UB
11694-0937-01 UB
11694-0937-03 UB
10135-0128-01 U1
10135-0128-10 U1
10135-0131-01 U8
10135-0168-13 U8
10135-0131-10 U8
10135-0132-01 U8
10135-0132-10 U8
10135-0132-30 U8
10135-0132-90 U8
10135-0214-01 U1
10135-0217-01 UB
10135-0217-30 UB
10135-0218-01 UB
10135-0219-01 UB
10135-0220-01 UB
10135-0220-10 UB
10135-0220-30 UB
10135-0220-60 UB
10135-0220-03 UB
10432-0183-02 UB
10432-0183-03 UB
10432-0237-01 UA
10432-0237-03 UA
10432-0293-01 U2
10481-1043-01 U1
10481-1043-02 U1
10432-0110-01 UB
10432-0170-02 UA
10432-0183-01 UB
10542-0090-90 UA
10135-0322-01 U8
10939-0167-22 UB
Page 4
Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9152 NDC HCPCS Modifier
10939-0201-11 U8
10939-0258-11 UB
10939-0186-22 U1
10939-0217-11 UB
10939-0218-11 UB
10939-0402-11 U1
10939-0410-11 UB
10939-0411-11 UB
10939-0504-33 UB
10939-0506-22 UB
10939-0507-22 UB
10939-0516-33 U8
10939-0521-33 UB
10939-0522-33 UB
10939-0523-33 UB
10939-0524-33 UB
10939-0495-22 UB
10939-0496-22 UB
10939-0509-33 UB
10939-0519-33 UB
11845-0150-12 UA
11845-0150-15 UA
11845-0150-71 UA
11845-0153-39 UA
11845-0156-15 U2
11845-0156-51 UA
11845-0565-01 U8
11845-0566-01 U8
11845-0731-05 U8
11822-0336-70 U8
11822-1101-00 UB
11822-8806-40 UB
11822-8806-50 UB
11822-8806-70 UB
11822-8800-00 U1
11845-0073-65 U2
11845-0118-31 UA
11845-0147-72 UA
11845-0147-75 UA
11845-0154-69 UA
11845-0593-01 U1
11845-0590-30 UB
11845-0592-01 U1
11822-2840-70 UB
Page 5
Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9152 NDC HCPCS Modifier
11822-2840-80 UB
11822-8805-90 UB
11822-8806-10 UB
11917-0074-63 UB
11917-0075-06 UA
11917-0075-14 UB
11917-0092-47 UA
11917-0092-48 UA
11917-0099-05 UA
11917-0107-06 UA
11917-0039-45 U1
11917-0026-90 UB
11917-0046-34 UB
11917-0046-44 UB
11917-0058-31 UA
11917-0101-65 UA
11917-0086-08 UA
17204-0937-40 UB
24385-0281-78 U1
24385-0314-78 UB
24385-0318-78 UB
24385-0319-71 UB
24385-0321-78 UB
24385-0655-78 UA
31604-0011-55 UB
31604-0011-60 UB
31604-0012-24 UB
31604-0012-81 U8
31604-0013-06 U1
31604-0025-85 UA
31604-0011-62 UB
31604-0011-70 UB
31604-0017-87 UB
31604-0018-70 UA
31604-0018-82 UB
24385-0996-78 UB
35356-0516-30 UA
37864-0905-01 U8
37205-0942-98 UA
37864-0904-01 U8
37205-0156-71 UB
37205-0074-78 UB
37205-0075-78 UB
37205-0076-78 UB
Page 6
Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9152 NDC HCPCS Modifier
37205-0084-78 U8
37205-0090-87 UB
37205-0311-78 UA
40985-0270-62 UA
40985-0271-16 U2
40985-0272-88 UA
40985-0271-11 UA
40986-0025-63 UA
40986-0025-62 UA
40986-0017-64 U8
40986-0017-99 UA
40986-0020-44 U2
40986-0017-58 U1
40986-0020-57 UB
40986-0024-44 UA
40986-0024-45 UA
40986-0024-46 UA
41163-0231-17 UB
41163-0235-67 UB
41163-0238-70 UB
41163-0266-13 UB
41163-0266-14 UB
41163-0266-15 UB
41163-0460-06 UA
40985-0271-39 UA
39328-0357-60 UA
41415-0000-77 U1
43292-0321-25 UB
43292-0321-26 UB
43292-0412-32 UB
43292-0555-86 UB
43292-0558-81 UA
43353-0608-53 UA
43353-0608-60 UA
43353-0608-80 UA
43199-0015-60 UA
49348-0258-10 UB
49348-0088-10 U8
49348-0410-10 UB
48107-0049-08 U2
48107-0049-35 UA
49348-0098-10 UB
49348-0099-10 UB
49348-0100-10 UB
Page 7
Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9152 NDC HCPCS Modifier
49348-0328-23 UB
49348-0318-10 UB
48107-0049-96 UB
49348-0874-10 UA
49614-0569-78 UB
49614-0578-78 UA
50428-2341-04 UB
50428-1992-16 U1
50428-2432-04 UB
50428-2129-28 U8
50428-2405-15 UB
50428-2420-40 UB
50428-2772-89 UA
50428-3459-42 UB
50428-3467-54 UA
50111-0990-01 UA
50428-0151-44 UA
50428-4599-61 U2
50428-6897-58 UA
50428-6959-12 UA
50428-7107-87 UA
50428-7179-11 UA
50428-7193-42 UA
51645-0904-01 U8
51645-0905-01 U8
51991-0604-01 UA
52959-0528-25 UA
54629-0105-05 UB
54629-0110-01 U1
54629-0100-01 UB
54629-0772-41 UA
53191-0362-01 UA
53191-0362-12 UA
54838-0005-30 UB
54629-0057-01 U8
54629-0011-62 UA
54629-0015-35 UB
54629-0015-40 UB
54629-0050-24 UA
54629-0057-10 U8
54629-0001-01 UB
54629-0200-01 UB
54629-0400-01 UB
54629-0405-01 UB
Page 8
Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9152 NDC HCPCS Modifier
54629-0406-01 UB
54629-0410-02 UB
54629-0411-20 UA
54629-0570-01 U8
54629-3985-01 U2
54569-2880-00 U8
54569-3176-01 UA
54569-4856-00 UB
54868-3288-00 UB
54868-3949-00 U8
54868-2489-00 U8
54868-3456-01 U1
55146-0010-07 UA
55146-0010-12 UA
54868-5910-00 UA
54868-5799-00 UA
54868-5799-01 UA
54868-5799-03 UA
54868-5799-02 UA
58487-0031-22 UA
58487-0008-11 U8
58487-0008-21 U8
58487-0170-02 UA
58487-0293-01 U2
58487-0023-71 UA
58487-0023-73 UA
58487-0036-91 UA
61703-0419-77 UB
61703-0419-78 UB
62107-0059-01 U8
62107-0060-01 U8
62107-0064-01 UB
66594-0999-05 UA
64980-0157-01 UA
68016-0017-58 U1
68016-0017-64 U8
68016-0020-44 U2
68016-0020-57 UB
68016-0024-44 UA
68016-0024-45 UA
68016-0024-46 UA
68016-0017-99 UA
79854-0200-10 U8
79854-0200-15 U8
Page 9
Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9152 NDC HCPCS Modifier
79854-0900-10 UB
79854-0900-20 UB
79854-0900-25 UB
79854-0900-40 UB
79854-0900-45 UB
79854-0900-50 UB
79854-0900-51 UB
84984-0000-01 UA
87701-0402-59 UA
96121-0002-61 UA
96121-0002-62 UA
87701-0636-37 UB
87701-0644-56 U1
50428-7119-89 U2
79854-0007-01 U8
87701-0863-86 UB
87701-0876-65 UB
43353-0634-03 UA
87701-0815-92 UB
43353-0634-04 UA
43353-0634-12 UA
87701-0963-28 UB
58487-0017-02 UA
96295-0111-35 UA
79854-0041-12 UA
79854-0050-24 UA
79854-0077-24 UA
79854-0100-05 U1
79854-0011-62 UA
79854-0015-35 UB
79854-0039-85 U2
91899-0578-78 UA
96295-0118-32 UA
96295-0118-33 UA
11845-0147-70 UA
11845-0153-31 UA
00904-5824-61 UA
11822-4896-70 UA
37205-0246-78 UA
37205-0247-98 UA
37205-0248-97 UA
37205-0248-98 UA
37205-0426-78 UA
96295-0119-18 U2
Page 10
Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9152 NDC HCPCS Modifier
40985-0272-92 UA
00536-3334-01 UA
68084-0463-01 UA
68084-0463-11 UA
96295-0118-50 UA
37205-0544-72 U2
54868-5799-04 UA
96295-0118-31 UA
41415-0023-77 UB
31604-0026-78 UA
43063-0290-12 UA
11917-0115-40 UA
63629-3748-01 UA
31604-0425-46 U2
63629-3748-02 UA
11822-4899-90 UA
11822-4899-50 U2
11917-0099-00 U2
96295-0118-51 UA
54629-0772-32 UA
54629-7941-01 UA
11917-0118-10 UA
11917-0118-11 UA
60801-0000-06 UA
60801-0000-07 UA
11845-0162-38 UA
43072-0004-94 UB
11917-0118-20 UA
11917-0118-22 UA
11917-0118-23 UA
43072-0004-95 UB
43072-0005-01 UB
87701-0407-34 U2
43072-0007-47 UA
21695-0925-04 UA
54868-6235-00 UA
54868-6236-00 UA
54868-5799-05 UA
21695-0932-90 UA
27434-0034-11 UA
79854-0077-23 UA
79854-0079-41 UA
50428-7977-52 UA
43353-0702-03 UA
Page 11
Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9152 NDC HCPCS Modifier
40985-0226-61 UA
43353-0624-60 UA
58487-0029-31 U2
87701-0407-52 UA
42254-0007-30 UA
96295-0120-97 UA
58487-0018-32 UB
58487-0018-33 UB
50428-4863-69 UB
67112-0901-00 UA
11845-0163-25 U2
00179-8404-18 UA
00179-8445-02 UA
11822-3342-20 UA
13349-0010-45 UA
11822-4900-00 UA
00179-8447-02 UB
11822-4396-10 UB
43072-0005-11 U8
52569-0134-00 UA
52569-0134-01 UA
50383-0917-50 UA
11917-0127-03 UA
13349-0010-22 UA
13349-0010-23 UA
31604-0026-68 UA
31604-0026-71 UA
31604-0026-73 UA
31604-0026-75 UA
31604-0026-83 UA
52569-0134-52 UA
87701-0407-25 U1
52569-0134-58 UA
58487-0017-03 UA
58487-0018-31 UB
76439-0234-60 UA
54838-0006-50 UA
87701-0407-29 U8
87701-0407-56 UB
11917-0116-02 UA
35356-0563-00 UA
87701-0407-48 UA
87701-0407-49 UA
87701-0407-50 UA
Page 12
Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9152 NDC HCPCS Modifier
87701-0407-51 UA
11917-0107-15 U2
11917-0126-97 UA
54458-0323-34 UA
54458-0323-44 UA
54458-0323-45 UA
54458-0323-55 UA
21695-0266-30 UA
21695-0932-30 UA
57896-0874-01 UA
43072-0005-12 UA
43353-0634-13 UA
60429-0245-01 UA
60429-0245-12 UA
60429-0245-13 UA
43072-0007-42 UA
11822-5112-20 UA
54569-3176-02 UA
40985-0211-51 U8
00904-6273-50 UA
00904-5824-89 UA
00904-5824-93 UA
11822-5112-10 UA
52569-0134-45 UB
58487-0037-02 UA
11822-5487-90 UB
00440-8653-30 UB
00440-8653-60 UB
00440-8653-90 UB
00440-8551-30 U8
00440-8551-90 U8
00440-8551-10 U8
00536-8533-96 UB
11845-0142-21 UB
11822-8806-60 UB
11917-0075-12 UB
30768-0134-30 U2
30768-0607-30 U2
31604-0025-16 UA
30768-0032-68 UB
31604-0011-91 UB
30768-0156-05 UA
31604-0017-16 UB
31604-0025-72 UA
Page 13
Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9152 NDC HCPCS Modifier
31604-0016-88 UA
50428-2358-61 UB
50428-3281-49 UB
50428-4511-02 UA
50428-0123-61 UA
54868-3740-00 U1
54868-2215-00 UB
54868-2215-01 UB
60258-0111-30 UB
67263-0566-50 UA
67263-0296-01 U1
74312-0017-60 UB
74312-0010-20 U1
74312-0134-30 U2
74312-0156-05 UA
74312-0176-21 UA
74312-0011-40 UA
00574-0194-01 UA
00574-0194-50 UA
31604-0025-11 UA
31604-0026-04 UA
30768-0039-85 U8
43353-0466-80 UA
Page 14
Table 2: Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153
Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153 NDC HCPCS Modifier 00087-0405-01 U2
00536-3790-01 UA
00536-4678-01 U8
00904-0272-60 UB
00904-2085-60 U1
00904-5824-60 UA
10432-0293-01 U8
43199-0015-60 UA
54838-0005-30 UB
58914-0011-06 U2
58914-0214-60 U2
61703-0419-77 UB
68212-0500-60 U2
68212-0600-90 U2
58914-0014-60 U2
00024-0391-02 UA
00024-0392-02 UA
00087-0405-01
00087-0866-44 UA
00091-4150-60 UA
00259-0107-84 U2
00259-0108-28 U2
00394-0130-12 U2
00394-0131-42 U2
00536-3546-01
00536-3546-10
00536-3790-01 UA
00536-3449-01
00536-5440-01 UB
00536-4678-01 U8
00536-4680-01 U8
00536-4680-10 U8
00536-4799-01 UB
00536-6659-01 U2
00536-4793-01 UB
00536-8530-80
00904-2085-60 U1
00904-3346-60 UB
00904-0544-80 U8
00904-2752-60 UB
00904-0270-60 UB
Page 15
Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153 NDC HCPCS Modifier
00904-0277-46 UB
00904-0277-60 UB
00904-0272-60 UB
00904-0531-60
00904-0536-60
00904-0536-70
00904-0531-80
00904-0544-60 U8
00904-5100-50
00904-5433-60 U2
00904-5986-60 UA
00904-5823-60 UA
00904-5824-60 UA
00904-6157-60 UA
00955-0250-50 UA
00904-4177-60 U8
00904-4193-60 UB
00904-4260-60 U1
10877-0559-71 UB
10939-0214-11 UB
10939-0214-44 UA
10939-0215-11 UB
10939-0216-11 UB
11694-0126-11 UB
11694-0126-13 UB
11694-0937-01 UB
11694-0937-03 UB
16500-0079-09
10135-0128-01 U1
10135-0128-10 U1
10135-0131-01 U8
10135-0168-13 U8
10135-0131-10 U8
10135-0132-01 U8
10135-0132-10 U8
10135-0132-30 U8
10135-0132-90 U8
10135-0214-01 U1
10135-0217-01 UB
10135-0217-30 UB
10135-0218-01 UB
10135-0219-01 UB
10135-0220-01 UB
10135-0220-10 UB
Page 16
Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153 NDC HCPCS Modifier
10135-0220-30 UB
10135-0220-60 UB
10135-0153-01
10135-0153-10
10135-0153-69
10135-0347-01
10135-0347-10
10135-0220-03 UB
10135-0347-69
10432-0071-01
10432-0183-02 UB
10432-0183-03 UB
10432-0237-01 UA
10432-0237-03 UA
10432-0293-01 U2
10481-1043-01 U1
10481-1043-02 U1
10432-0110-01 UB
10432-0170-02 UA
10432-0183-01 UB
10542-0090-90 UA
10135-0322-01 U8
10939-0167-22 UB
10939-0201-11 U8
10939-0258-11 UB
10939-0186-22 U1
10939-0264-33
10939-0217-11 UB
10939-0218-11 UB
10939-0220-01
10939-0220-11
10939-0223-11
10939-0224-11
10939-0397-33
10939-0402-11 U1
10939-0410-11 UB
10939-0411-11 UB
10939-0504-33 UB
10939-0506-22 UB
10939-0507-22 UB
10939-0396-33
10939-0516-33 U8
10939-0521-33 UB
10939-0522-33 UB
Page 17
Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153 NDC HCPCS Modifier
10939-0523-33 UB
10939-0524-33 UB
10939-0495-22 UB
10939-0496-22 UB
10939-0509-33 UB
10939-0519-33 UB
10939-0863-11
11845-0150-12 UA
11845-0150-15 UA
11845-0150-71 UA
11845-0153-39 UA
11845-0153-65
11845-0156-15 U2
11845-0156-51 UA
11845-0565-01 U8
11845-0566-01 U8
11845-0722-05
11845-0722-09
11845-0731-05 U8
11845-0919-05
11845-0919-16
11822-0336-70 U8
11822-1101-00 UB
11822-8806-40 UB
11822-8806-50 UB
11822-8806-70 UB
11822-8800-00 U1
11822-8810-40
11845-0000-01
11845-0000-10
11845-0073-65 U2
11845-0118-31 UA
11845-0147-72 UA
11845-0147-75 UA
11845-0154-69 UA
11845-0593-01 U1
11845-0590-30 UB
11845-0592-01 U1
11822-2840-70 UB
11822-2840-80 UB
11822-8805-90 UB
11822-8806-10 UB
11917-0074-50
11917-0074-63 UB
Page 18
Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153 NDC HCPCS Modifier
11917-0075-06 UA
11917-0075-14 UB
11917-0092-47 UA
11917-0092-48 UA
11917-0099-05 UA
11917-0107-06 UA
11917-0038-83
11917-0039-45 U1
11917-0026-90 UB
11917-0046-34 UB
11917-0046-44 UB
11917-0039-10
11917-0039-11
11917-0058-31 UA
11917-0101-65 UA
11917-0086-08 UA
17204-0937-40 UB
24385-0281-78 U1
24385-0084-72
24385-0148-78
37205-0390-78
24385-0314-78 UB
24385-0318-78 UB
24385-0319-71 UB
24385-0321-78 UB
37864-0000-46
24385-0655-78 UA
31604-0011-55 UB
31604-0011-60 UB
31604-0012-24 UB
31604-0012-81 U8
31604-0013-06 U1
31604-0025-85 UA
31604-0011-62 UB
31604-0011-70 UB
31604-0017-87 UB
31604-0018-70 UA
31604-0018-82 UB
24385-0996-78 UB
35356-0516-30 UA
37864-0905-01 U8
37205-0942-98 UA
37864-0904-01 U8
35515-0980-46
Page 19
Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153 NDC HCPCS Modifier
37205-0156-71 UB
37205-0074-78 UB
37205-0075-78 UB
37205-0076-78 UB
37205-0081-78
37205-0084-78 U8
37205-0090-87 UB
37205-0311-78 UA
40985-0270-62 UA
40985-0271-16 U2
40985-0272-88 UA
40985-0271-11 UA
40986-0025-63 UA
40986-0025-62 UA
40986-0017-64 U8
40986-0017-91
40986-0017-99 UA
40986-0020-44 U2
40986-0017-58 U1
40986-0020-53
40986-0020-57 UB
40986-0024-44 UA
40986-0024-45 UA
40986-0024-46 UA
41163-0230-32
41163-0231-17 UB
41163-0235-67 UB
41163-0238-70 UB
41163-0266-13 UB
41163-0266-14 UB
41163-0266-15 UB
41163-0460-06 UA
40985-0271-39 UA
39328-0357-60 UA
40986-0018-36
41415-0000-77 U1
43292-0321-25 UB
43292-0321-26 UB
43292-0412-32 UB
43292-0555-08
43292-0555-86 UB
43292-0558-81 UA
43353-0608-53 UA
43353-0608-60 UA
Page 20
Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153 NDC HCPCS Modifier
43353-0608-80 UA
43199-0015-60 UA
49348-0258-10 UB
49348-0088-10 U8
49348-0410-10 UB
48107-0049-08 U2
48107-0049-35 UA
49348-0098-10 UB
49348-0099-10 UB
49348-0102-19
49348-0100-10 UB
49348-0102-10
49348-0328-23 UB
49348-0318-10 UB
48107-0049-96 UB
49348-0874-10 UA
49614-0569-78 UB
49614-0578-78 UA
50428-2341-04 UB
50428-1992-16 U1
50428-2432-04 UB
50428-2522-70
50428-2129-28 U8
50428-2405-15 UB
50428-2420-40 UB
50428-2772-89 UA
50428-3459-42 UB
50428-3814-75
50428-3467-54 UA
50428-3467-60
50111-0990-01 UA
50428-0151-44 UA
50383-0632-50
50428-6625-44
50428-4599-61 U2
50428-6897-58 UA
50428-6959-12 UA
50428-7107-87 UA
50428-7179-11 UA
50428-7193-42 UA
51645-0904-01 U8
51645-0905-01 U8
51645-0741-01
51991-0604-01 UA
Page 21
Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153 NDC HCPCS Modifier
52959-0528-25 UA
54629-0105-05 UB
54629-0110-01 U1
54629-0100-01 UB
54629-0772-41 UA
53191-0362-01 UA
53191-0362-12 UA
54838-0005-30 UB
54838-0009-70
54838-0009-80
54629-0057-01 U8
54629-0068-02
54629-0011-62 UA
54629-0015-35 UB
54629-0015-40 UB
54629-0050-24 UA
54629-0057-10 U8
54629-0001-01 UB
54629-0200-01 UB
54629-0400-01 UB
54629-0405-01 UB
54629-0406-01 UB
54629-0410-02 UB
54629-0411-20 UA
54629-0570-01 U8
54629-3985-01 U2
54569-2342-00
54569-2880-00 U8
54569-3176-01 UA
54569-4856-00 UB
54868-3288-00 UB
54868-3949-00 U8
54868-2489-00 U8
54868-3456-01 U1
55146-0010-07 UA
55146-0010-12 UA
54868-5910-00 UA
54868-5799-00 UA
54868-5799-01 UA
54868-5799-03 UA
54868-5799-02 UA
58487-0031-22 UA
58487-0008-11 U8
58487-0008-21 U8
Page 22
Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153 NDC HCPCS Modifier
58487-0071-01
58487-0170-02 UA
58487-0293-01 U2
58487-0023-71 UA
58487-0023-73 UA
58487-0033-41
58487-0033-42
58487-0036-91 UA
61703-0419-77 UB
61703-0419-78 UB
62107-0040-01
62107-0040-10
62107-0048-01
62107-0048-10
62107-0059-01 U8
62107-0060-01 U8
62107-0064-01 UB
63868-0628-60
66594-0999-05 UA
64980-0157-01 UA
68016-0017-58 U1
68016-0017-64 U8
68016-0020-44 U2
68016-0020-53
68016-0020-57 UB
68016-0018-36
68016-0024-44 UA
68016-0024-45 UA
68016-0024-46 UA
68016-0017-91
68016-0017-99 UA
79854-0200-10 U8
79854-0200-15 U8
79854-0900-10 UB
79854-0900-20 UB
79854-0900-25 UB
79854-0900-40 UB
79854-0900-45 UB
79854-0900-50 UB
79854-0900-51 UB
84984-0000-01 UA
87701-0402-59 UA
96121-0002-61 UA
96121-0002-62 UA
Page 23
Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153 NDC HCPCS Modifier
87701-0636-37 UB
87701-0644-56 U1
50428-7119-89 U2
79854-0007-01 U8
87701-0863-86 UB
87701-0876-65 UB
43353-0634-03 UA
87701-0815-92 UB
43353-0634-04 UA
43353-0634-12 UA
87701-0963-28 UB
58487-0017-02 UA
96295-0111-35 UA
87701-0405-37
79854-0041-12 UA
79854-0050-24 UA
79854-0077-24 UA
79854-0100-05 U1
79854-0011-62 UA
79854-0015-35 UB
79854-0039-85 U2
91899-0578-78 UA
79854-0400-35
96295-0118-32 UA
96295-0118-33 UA
11845-0147-70 UA
11845-0153-31 UA
00904-5824-61 UA
11822-4896-70 UA
37205-0246-78 UA
37205-0247-98 UA
37205-0248-97 UA
37205-0248-98 UA
37205-0426-78 UA
96295-0119-18 U2
40985-0272-92 UA
00536-3334-01 UA
68084-0463-01 UA
68084-0463-11 UA
96295-0118-50 UA
37205-0544-72 U2
54868-5799-04 UA
96295-0118-31 UA
41415-0023-77 UB
Page 24
Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153 NDC HCPCS Modifier
31604-0026-78 UA
43063-0290-12 UA
11917-0115-40 UA
63629-3748-01 UA
31604-0425-46 U2
63629-3748-02 UA
11822-4899-90 UA
11822-4899-50 U2
11917-0099-00 U2
96295-0118-51 UA
54629-0772-32 UA
54629-7941-01 UA
11917-0118-10 UA
11917-0118-11 UA
60801-0000-06 UA
60801-0000-07 UA
11845-0162-38 UA
43072-0004-94 UB
11917-0118-20 UA
11917-0118-22 UA
11917-0118-23 UA
43072-0004-95 UB
43072-0005-01 UB
87701-0407-34 U2
43072-0007-47 UA
21695-0925-04 UA
54868-6235-00 UA
54868-6236-00 UA
54868-5799-05 UA
57896-0531-01
21695-0932-90 UA
27434-0034-11 UA
79854-0077-23 UA
79854-0079-41 UA
50428-7977-52 UA
43353-0702-03 UA
57896-0531-10
40985-0226-61 UA
43353-0624-60 UA
58487-0029-31 U2
87701-0407-52 UA
42254-0007-30 UA
96295-0120-97 UA
58487-0018-32 UB
Page 25
Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153 NDC HCPCS Modifier
58487-0018-33 UB
50428-4863-69 UB
67112-0901-00 UA
11845-0163-25 U2
00179-8404-18 UA
00179-8445-02 UA
11822-3342-20 UA
13349-0010-45 UA
11822-4900-00 UA
00179-8447-02 UB
11822-4396-10 UB
43072-0005-11 U8
52569-0134-00 UA
52569-0134-01 UA
50383-0917-50 UA
11917-0127-03 UA
13349-0010-22 UA
13349-0010-23 UA
31604-0026-68 UA
31604-0026-71 UA
31604-0026-73 UA
31604-0026-75 UA
50428-7405-50
31604-0026-83 UA
52569-0134-52 UA
87701-0407-25 U1
52569-0134-58 UA
58487-0017-03 UA
58487-0018-31 UB
76439-0234-60 UA
54838-0006-50 UA
87701-0407-29 U8
87701-0407-56 UB
11917-0116-02 UA
35356-0563-00 UA
87701-0407-48 UA
87701-0407-49 UA
87701-0407-50 UA
87701-0407-51 UA
11917-0107-15 U2
11917-0126-97 UA
54458-0323-34 UA
54458-0323-44 UA
54458-0323-45 UA
Page 26
Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153 NDC HCPCS Modifier
54458-0323-55 UA
21695-0266-30 UA
21695-0932-30 UA
57896-0874-01 UA
43072-0005-12 UA
43353-0634-13 UA
60429-0245-01 UA
60429-0245-12 UA
60429-0245-13 UA
43072-0007-42 UA
11822-5112-20 UA
54569-3176-02 UA
40985-0211-51 U8
00904-6273-50 UA
00904-5824-89 UA
00904-5824-93 UA
11822-5112-10 UA
52569-0134-45 UB
58487-0037-02 UA
11822-5487-90 UB
67263-0408-60 U2
00182-4315-01
00440-8653-30 UB
00440-8653-60 UB
00440-8653-90 UB
00440-8551-30 U8
00440-8551-90 U8
00440-8551-10 U8
00536-8533-96 UB
11845-0142-21 UB
11822-8806-60 UB
11822-8810-50
11917-0075-12 UB
30768-0134-30 U2
30768-0607-30 U2
31604-0025-16 UA
30768-0032-68 UB
31604-0011-91 UB
30768-0156-05 UA
31604-0017-16 UB
31604-0025-72 UA
31604-0016-88 UA
50428-2358-61 UB
50428-2521-06
Page 27
Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code A9153 NDC HCPCS Modifier
50428-3281-49 UB
50428-4511-02 UA
50428-0123-61 UA
54868-3740-00 U1
54868-2215-00 UB
54868-2215-01 UB
60258-0111-30 UB
67263-0566-50 UA
67263-0296-01 U1
74312-0017-60 UB
74312-0010-20 U1
74312-0134-30 U2
74312-0156-05 UA
74312-0176-21 UA
74312-0011-40 UA
00574-0194-01 UA
00574-0194-50 UA
31604-0025-11 UA
31604-0026-04 UA
30768-0039-85 U8
43353-0466-80 UA
00703-4767-01
Page 28
Table 3: Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code J9265
Additional Valid NDCs for HCPCS Procedure Code J9265 NDC HCPCS Modifier 00703-4767-01HCPCS Modifier