SOLK en CVS in de maatschappij © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 1 Dirk Vogelaers MD PhD Dienst Algemene Inwendige ziekten Universitair Ziekenhuis Gent Symposium CVS netwerk Oost- en West-Vlaanderen 30.9.2016
SOLK en CVS in de maatschappij
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 1
Dirk Vogelaers MD PhDDienst Algemene Inwendige ziekten
Universitair Ziekenhuis Gent
Symposium CVS netwerk Oost- en West-Vlaanderen30.9.2016
Prevalentie van onverklaarde lichamelijke klachten
Somatische klachten:
> 50% van alle poliklinische bezoeken
22© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
± 80% volwassenen: ≥ 1 klacht/maandVaak zelf-gelimiteerd; slechts 1/4 doktersbezoek Prognose vaak gunstig: 75% verdwijnen of verbeteren van de klachten na consult 25% beschrijft aanhoudende klachten
Rugpijn, hoofdpijn, musculosceletale pijn: 35%-45%
Kroenke (2003) Int. J. Method. Psych. 12 (1):34–43
EpidemiologieIn 1ste lijn: ± 33% vd somatische klachten zijn MOK/LOK
In 2de en 3de lijn (UK 2001):Bij frekwente consultaties in verschillende subspecialismen hoge prevalentie van MOK/LOK
33© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
54% Gastro-enterologie 50% neurologie34% cardiologie33% reumatologie30% orthopedie27% NKO17% algemene chirurgie17% gynaecologie15% pneumologie
Kroenke (2003) Int. J. Method. Psych. 12 (1):34–43
Vaak voorkomende SOLK (individueel en syndromen)
PijnklachtenRug, hoofd, schouders/nek, gewrichten, borst, bekken, …Vb. FM, Postwhiplash syndroom, bekkenpijnsyndroom, …
Langdurige vermoeidheidVb. Chronische vermoeidheid, CVS
44© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Vb. Chronische vermoeidheid, CVS
Gastrointestinale klachtenBuik/maagpijn, constipatie, diarree, misselijkheid,…Vb. IBS, FD, …
UitvalsverschijnselenVerlammingsverschijnselen, evenwicht-, spraak-, slikproblemen, problemen met het waarnemen, krampen, spiertrekkingen,…Vb. PNES (psychogene niet epileptische seizures)
AndereDuizeligheid, koude/warme handen of voeten, hartkloppingen,…
Clusteren van SOLK
In functionele somatische syndromenVerbeteren van kwaliteit en accuraatheid van diagnoseMeest vermeld:
Irritable bowel syndroom (IBS)Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS)
55© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS)Fibromyalgie (FM)
Wetenschappelijke bewijsvoering: matige evidentie
Discipline- georiënteerde of –geïnspireerde classifi catieVb. CVS vs insomnie vs fibromyalgie: primaire diagnose vaak volgens subspecialisatie van behandelende arts (algemene interne geneeskunde, slaapgeneeskunde, fysiotherapie) ondanks duidelijke overlap in syndromale componenten
Abnormale moeheid: uitgebreide evaluatie op onderliggende oorzaken
CVS = uitsluitingsdiagnose na uitgebreide screening op onderliggende neurologische, somnologische , psychiatrische of internistische pathologie
66© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Verschillende syndromale definities Holmes et al. 1988 (CDC, USA)Lloyd et al. 1988 (Australia)Sharpe et al. 1991 (Oxford, UK)Fukuda et al. 1994 (CDC, USA)Carruthers et al. 2003 (Canada)Institute of Medicine 2015 (USA)
Begrip: Severe Exercise Intolerance Syndrome
CVS criteria volgens Fukuda et al., 1994
Onverklaarde persisterende of terugkerende vermoeid heid> 6 maandenNieuw ontstaanGeen gevolg van organische pathologie.Niet verbeterend door rusten.
77© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Resulterend in significante vermindering van voorafbestaande professionele, sociale en persoonlijke activiteiten.≥ 4 symptomen (samen aanwezig gedurende ≥ 6 maanden) uit volgende reeks:
Geheugen en concentratiemoeilijkheden.
Keelpijn
Gevoelige klieren in hals of oksels
Spierpijn
Gewrichtspijn in verschillende gewrichten zonder zwelling.
Een nieuwe hoofdpijn.
Onverkwikkende slaap.
Malaise na inspanningen.
CVS: exclusiecriteria
Medische aandoening, die (voldoende) vermoeidheid v erklaart
Majeure depressie met psychotische of melanchole ke nmerken of bipolaire stoornis
Schizofrenie, dementie of psychose
88© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Schizofrenie, dementie of psychose
Anorexia of boulemia nervosa
Alcohol- middelenmisbruikGeen life-time exclusie; abstinentie gedurende 2 jaar voorwaarde
Ernstige obesiteit (BMI > 45).
EpidemiologieAlgemeen:
Sterk uiteenlopende cijfers: afhankelijk van
Gebruikte definities
99© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Gebruikte definitiesOnderzoekspopulatie
Prevalentie volgens Fukuda definitie:
Algemene bevolking: 194 – 2 540/ 100 000
Eerstelijnszorg:190 – 2 100 / 100 000 Steele et al. Am J Med, 1998:83S-90S
Reeves et al. Popul Health Metr, 2007:5Nacul et al. BMC Med, 2011:9 Cho et al. Br J Psychiatry, 2009:117-122
CVS: diagnostische criteria
Beschrijvende definitie (enkel op basis van symptomen en invalidering, niet op basis van klinische afwijkingen of diagnostische labotesten) zonder karakter van duidelijke nosologische of diagnostische entititeit (met duidelijke
1010© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
nosologische of diagnostische entititeit (met duidelijke geïdentificeerde oorzaak) → blijvend diagnostisch probleem
Geen referentiekader voor bepaling werkonbekwaamheidsgraad, vermindering van verdienvermogen en invaliditeit
Widespread pain index (WPI): maat voor aantal pijnlijke regio’s
Symptom severity (SS): maat voor ernst symptomatologie
Definitie (FM)-criteria van de ACR 2010
1111© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Symptom severity (SS): maat voor ernst symptomatologie~ vermoeidheid, niet-recuperatieve slaap, cognitieve problemen, spierpijn, hoofdpijn, … (►cfr. CVS criteria!)
FM criteria:WPI ≥ 7 + SS ≥ 5 of WPI 3-6 + SS ≥ 9
Onverklaarde of schijnbaar onvoldoende verklaarde klachten
Steeds ernstig te nemen, met of zonder formele diagnose
Ziektegevoel is reëel, niet ingebeeld (“malade
1212© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Ziektegevoel is reëel, niet ingebeeld (“malade imaginaire” van Molière of “tussen de oren”)
Dit betekent evenwel niet dat een psychologische component niet zou spelen
Weggaan van gescheiden denken van lichaam en geest
(H)erkende ziekten = diagnosen
Ziektegevoel, ziek zijn
1313© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Beperkingen
Erkenning van de realiteit van de beperking veel belangrijker dan het “welles/nietes” spel over wie gelijk heeft over mechanismen en definities
1414© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
heeft over mechanismen en definities
Erkennen van de beperkingen in onze huidige kennis
Etiologie en pathogenese van CVS
Hypothesen “komen en gaan” (infecties zoals Mycoplasma, EBV, XMRV, leaky gut en Candida of toxiciteit zoals amalgaam,….)
1515© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
amalgaam,….)
Cave snelle conclusies, vooral naar een enkelvoudige, rechtlijnige oorzaak → gevolg model (à priori onwaarschijnlijk)
Meest recente maatschappelijke focus op chronische Lyme, waarvoor geen harde evidentie http://www.health.belgium.be/internet2Prd/groups/public/@public/@dg1/@acutecare/documents/ie2divers/19100419_nl.pdf(BAPCOC/BVIKM)
Stadia van de ziekte van Lyme
Vroege gelocaliseerde infectie (stadium 1 of primaire Lyme borreliose): erythema migrans met lokale lymfadenopathie, zelden Borrelia lymphocytoom.
Vroege gedissemineerde infectie (stadium 2 of
1616© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
secundaire Lyme borreliose) : multipele erythema migrans, vroege neuroborreliose, carditis, arthritis, oculaire aandoeningen, aantasting nervus facialis, …
Late gedissemineerde infectie (stadium 3 of tertiai re Lyme borreliose) : acrodermatitis atrophicans (ziekte van Pick Herxheimer), arthritis, late neuroborreliose, …
Zonder evidentie gehanteerde begrippen : “chronisch e “ ziekte van Lyme, “postziekte van Lyme syndroom”
“chronische” ziekte van Lyme
1717© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Feder HM et al, N Engl J Med 2007;357:1422.
Definitie van “chronische” ziekte van Lyme
Er is geen bewijs dat deze vage klachten vaker voorkomen bij deze patiënten dan in de algemene bevolking.
Er is momenteel geen fysiopathologisch mechanisme gekend dat deze entiteit kan verklaren. Verschillende
1818© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
gekend dat deze entiteit kan verklaren. Verschillende mogelijkheden worden opgeworpen (auto-immuniteit, verstoorde cytokines, gebrekkige weerstand, …) echter zonder duidelijke conclusies tot op heden.
Er is in elk geval geen enkel bewijs voor het nut van langdurige of herhaalde antibiotherapie. Dit stelt de patiënt nodeloos bloot aan mogelijke toxiciteit, nevenwerkingen en ontwikkeling van resistente bacteriën.
PLEASE study: randomized trial of longer term thera py for symptoms attributed to Lyme disease
Dubbel-blind, placebo gecontroleerde RCT, Europa
Doel: nagaan of een langere termijn behandeling met antibiotica een betere outcome heeft dan een korter e
1919© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
antibiotica een betere outcome heeft dan een korter e termijn behandeling op persisterende symptomen bij patienten met persisterende symptomen na doormaken van klassieke Lyme of met positieve Borrelia burgdo rferi IgG of IgM
Geen baseline verschil tussen de groepenSterke functionele beperking (lage SF36)
Berende et al. N Engl J Med 2016; 1209-1220
PLEASE study
2020© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Berende et al. N Engl J Med 2016; 1209-1220
PLEASE study
2121© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Berende et al. N Engl J Med 2016; 1209-1220
Boodschappen rond Lyme-serologie
Blijf bij de klassieke ziektebeelden als uitgangspunt voor een diagnose van Lyme
Benadruk de betrouwbaarheid van de conventionele serologie en vermijd de val van de sofistische redenering, typisch voor
2222© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
en vermijd de val van de sofistische redenering, typisch voor de chronische Lyme hype
Vermijd de onbehulpzame discussies rond interpretatie van negatieve en positieve serologie
Vermijd de val van sympatisch involgen van de verwachtingen van de patiënt; blijf empatisch vanuit de evidentie
CVS: pathofysiologie
Vermijd fixatie op biologisch model
Geen uitgesproken effecten te verwachten van behandeling getarget op één enkele (biologische)
2323© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
behandeling getarget op één enkele (biologische) afwijking
Dit betekent niet dat biologische factoren niet kunnen meespelen
Biologische effecten van stress
Obesitas
Mitochondriale dysfunctie?
Pijngeleiding en modulatie en plasticiteit thv de hersenenNeuromatrix volgens Melzack
2424© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Modulatie cfr biopsychosociaalmodel van Loeser
Screening mitochondriale dysfunctie: handknijptest
Methoden en technieken:Near Infrared Spectroscopy (NIRS): meting deoxy[Hb+Mb]Deoxy[Hb+Mb] = maat voor microvasculaire O2-extractieDoppler US: meting blood flow (ml/min)
2525© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Individuele respons op handknijptest (MVC = maximale handknijpkracht)
Gezonde controle
2626© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent0
20
40
60
80
100
120
0 500 1000 1500 2000
Arterial occlusion
Max deoxyHb+Mb] 20%
MVC
30%
MVC
40%
MVC
50%
MVC
60%
MVC
70%
MVC
MM-patiënt
10
15
20
25
30
35
40D
eoxy
[Hb+
Mb]
in µ
Ml
MDV1Individuele respons op handknijptest (MVC = maximale handknijpkracht)
2727© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
0
5
0 500 1000 1500 2000 2500
Time (in s)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 500 1000 1500 2000 2500
Deo
xy[H
b+M
b] in
µM
Time (in s.)
MDV2
Globaal: Geen verschil tussen CVS-groep vs controle-groep
Individueel: Na test 1: 4 CVS-ptn met afwijkend resultaat
Handknijptest: resultaten
2828© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Na test 1: 4 CVS-ptn met afwijkend resultaatNa test 2: 3 CVS-ptn met afwijkend resultaat (ook afwijkend na test 1)
Ptn met consistent (test/retest) afwijkend resultaat: bijkomende argumenten voor mitochondriale dysfunctie door histochemische afwijkingen in spier- en huidfibroblasten en genetische analyse van mitochondriaal DNA met detectie van pathogene mtDNA varianten
Kunstmatig en sociocultureel in stand gehouden conflict/antithese tussen biologisch en psychosocia al model
2929© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
model
Noodzaak tot integratie in biopsychosociaal model
Biopsychosociaal model als blijvende benaderingsbas is: dus niet biologisch vs psychosociaal model
3030© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Het biopsychosociaal model voor CVS van Harvey en Wessely
Chronische vermoeidheid
± fibromyalgie / OLK
Somatisatie- stoornis
Niet zelden mengbeeld van verschillende elementen
3131© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
± fibromyalgie / OLK
Primaire psychiatrische
stoornissen
Primaire slaap-
stoornissen
Insomnie
Epidemiologie
België:
20 000 volwassen CVS-patiënten
3232© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Meestal psychologische problemen of psychiatrische comorbiditeitenMomenteel 1 geconventioneerd centrumLange tijd tussen klachten en instappen in multidisciplinair behandelprogramma (gemiddeld 4.10 jaar)
Stordeur et al. 2008, KCE reports 88A
3333© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Ghys I, De Standaard, 21/08/13.
Multidisciplinariteit-interdisciplinariteit
Kunnen we beter samenwerken in de opvang (diagnostiek en zorg) van deze patiëntengroep?
Welke zijn de pijnpunten?
3434© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Welke zijn de pijnpunten?
Uitgewerkt in een netwerk rond abnormale moeheid/CVS in Oost- en West-Vlaanderen (met samenwerking van de HVG)
Zorgpartners:•Axxon•AZ Alma, Eeklo•AZ Groeninge, Kortrijk•Jan Yperman Ziekenhuis, Ieper•AZ Maria Middelares, Gent•AZ St Jan (KOLK), Brugge•AZ St Nikolaas, Sint-Niklaas•BZIO, Oostende
CVS netwerk Oost- en West-Vlaanderen
3535© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
•BZIO, Oostende•Huisartsvereniging Gent •AZ Delta, Roeselare•AZ Sint-Augustinus, Veurne•CGG Mandel en Leie•Universitair Ziekenhuis Gent•VDAB/GTB•Vlaamse Vereniging Klinisch Psychologen
Adviserende zorgpartners:•Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg Universiteit Gent•Vakgroep Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie Universiteit Gent•Mensura
Patiëntenflow: stepped care
Vroege fase (< 6 mnd): 1 e lijn
Huisarts als motorDetectie (somatische, psychische, sociale pathologie)
3636© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Detectie (somatische, psychische, sociale pathologie)Secundaire preventie van verdere somatiseringEerste basistechnieken van CBT (psycho-educatie)
Opvolging en herevaluatie 6 weken na aanmelding
Eventueel samenwerking met 1e lijns-kinesitherapeut en/of 1e lijnspsycholoog en/of arbeidstrajectbegeleiding
Bespreking werk/loopbaan vanaf het begin:
Wel/geen werk?
3737© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Oorzakelijk verband werk-klachten?
Eventueel ondersteuning op werkvlak:Werknemer:Loopbaanbegeleiding, arbeidsgeneeskundige dienst, VDAB, adviserend geneesheer,…
Werkzoekende:Werkwinkel, VDAB, adviserend geneesheer,…
Opvolging en herevaluatie na 6 maanden
Bij onvoldoende verbetering van de klachten, wordt de
Patiëntenflow: stepped care
3838© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Bij onvoldoende verbetering van de klachten, wordt de patiënt doorverwezen naar een expertisecentrum voor diagnose en advies
Hierin als 1ste stap nood aan affirmatieve internistische geruststelling om blijvende zoektocht naar een enkelvoudige biologische verklaring te kunnen afsluiten
Patiëntenflow: stepped care
Latere fase (> 6 mnd): 2 e en 3e lijn
Multidisciplinaire diagnostiek (uitsluitingsdiagnose)
Na overleg keuze van therapeutisch pad:
3939© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Na overleg keuze van therapeutisch pad:1e lijn met individuele hulpverleners onder coördinatie van de huisarts2e of 3e lijn teamgeorganiseerde aanpak
Georganiseerd overleg (intermediair en finaal)
Verankering van nazorg (oa snelle integratie van VDAB ondersteuning in therapeutisch proces), in interactie met medische adviseurs
CVS netwerk Oost- en West-Vlaanderen: sleutelkenmerken
Shift naar vroege detectie en interventie
4040© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Preventie van evolutie naar chroniciteit
Vroege(re) verwijzing voor diagnostische evaluatie bij evolutie naar chronische symptomatologie (vanaf 6 maanden) (in tegenstelling tot gemiddelde klachtenduur van 8 jaar in de vroege fase van de CVS conventie in 2002-2011!)Sociale kaart van zorgverleners uit verschillende disciplines voor betere en meer relevante doorverwijzing
Zorgpad abnormale moeheid
http://www.uzgent.be/nl/zorgaanbod/mdspecialismen/Algemene-Inwendige-Ziekten/Paginas/CVS-netwerk.aspx
4141© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Inwendige-Ziekten/Paginas/CVS-netwerk.aspx
Maatschappelijke uitdagingen
Betere aanvaarding van “illness” in afwezigheid van duidelijk enkelvoudig verklaringsmodelOntwikkeling van nieuwe tools ter evaluatie van de functionele status/arbeidsongeschiktheid
4242© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
functionele status/arbeidsongeschiktheidSnelle switch van louter biologisch naar biopsychosociaal denkenFinanciering van zowel organisatie van de zorg als wetenschappelijk onderzoek in dit domeinBetaalbare zorg
Terugbetaling van psychologische consultenBescherming tegen niet-gevalideerde geneeskunde
Kosten gezondheidszorg
4343© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Maatschappelijke uitdagingen
Versterking van de beperkte groep zorgverstrekkers, die deze patienten effectief wil behartigen
Versterking van de nazorg
4444© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Versterking van de nazorg
Verdere uitrol en implementeerbaarheid van formules van geleidelijke reintegratie
Langdurig verlof met verminderde prestaties om medische redenen (onderwijs)
Dank u voor uw aandacht!
4545© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent