“2014, Año de Octavio Paz” Secretaría de Educación Pública Subsecretaria de Educación Media Superior Dirección General de Educación Tecnológica Industrial CENTRO DE BACHILLERATO TECNOLOGICO INDUSTRIAL Y DE SERVICIOS No. 85 “DR. JOSE MARIA LICEAGA” SOLICITUD DE PRÁCTICAS PROFESIONALES: Fecha:______________________________ 1.- Datos personales: Nombre del prestador___________________________________________________________________ _________________ Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) Domicilio Partícular:_________________________________________________________________ ___________________ Calle Núm. C.p. Colonia Teléfono:____________________ ________Fecha de Nac.:____________ Edad:_________ Sexo : M( ) F( ) Ciudad:____________________________________________ E-mail: ________________________________ CURP:______________________________________________ 2.- Escolaridad: Especialidad:_____________________________________________ Semestre: ____Grupo: _____ Turno: _____ Generación:___________ Créditos Aprobados: ________Núm. De Control:_________________ Turno_______ 3.- Datos para la prestación de PRÁCTICAS PROFESIONALES: Período de Inicio: _________________Término:___________________ Deseo prestar mi servicio social en (Institución):____________________________________________________ Dependencia oficial u organismo:________________________________________________________________ Nombre del responsable (titular el que va a firmar el convenio)________________________________________ Cargo:___________________________ CARRETERA TRANSISTMICA S/N COL. LUIS ECHEVERRIA ALVAREZ, C.P. 96440 COATZACOALCOS, VER. TEL. 2120711, 2120564 [email protected]