: TIPO DE PERSONA: NATURAL JURIDICA Nombre o Razón Social: No. NIT: ipo de Régimen: Común: implificado Nombre y apellidos del Represe RUT No. Expedida en: Dirección Domicilio Representante Legal: Teléfono: Celular: Teléfono: Celular: Punto No. ección: Ciudad Departamento: Teléfono 1: Teléfono 2: Celular: Contacto administrativo Correo electrónico actual: Kbps TIPO DE SERVICIO: Datos Internet 1. mpliación Velocidad a ampliar: 2. Disminución: 3. IP Pública Adicional: Cantidad: Dirección del sitio de la nueva instalación Barrio: Ciudad: Contacto Administrativo Teléfono: Celular: OTROS SERVICIOS: Vigencia de la solicitud: Meses Valor instalación SIN IVA$ Nombre Completo Firma: Firma: C.C. No: FECHA DE SOLICITUD FECHA DE SOLICITUD SOLICITUD DE SERVICIOS ADICIONALES CEL. 300 217 5666 - 301585 5510 - 301 585 5590 - 310 801 7246 CEL. 300 217 5666 - 301585 5510 - 301 585 5590 - 310 801 7246 Tipo de Documento: C.C. C.E INFORMACIÓN Barrio: Dirección correspondencia: Correo electrónico Contacto Técnico INFORMACIÓN TIPO DE ACTIVIDAD A Traslado Contacto Técnico: Teléfono: Celular: Valor Mensual SIN IVA $ CLIENTE EL VENDEDOR Nombre Completo del Representante Legal No. Identificación o NIT: INFORMACIÓN ntante Legal: Dirección empresa: DE LA INSTALACION ACTUAL elocidad Mbps $30.000 T S Dir V GENERAL DEL CLIENTE DEL SERVICIO CONTRATADO Velocidad_____________Kbps Mbps Kbps Mbps Velocidad_____________Kbps Mbps No. Solicitud No. Solicitud