OAH Shelter Request Form, Rev. 03-20 DISTRICT OF COLUMBIA OFFICE OF ADMINISTRATIVE HEARINGS One Judiciary Square 441 4th Street, NW, Suite 450N Washington, DC 20001-2714 Tel: (202) 442-9094 Fax: (202) 442-4789 - Email: [email protected] SOLICITUD DE AUDIENCIA EN CASO DE ALBERGUE TEMPORAL - DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS (DHS) SECCIÓN 1 – DATOS PERSONALES Nombre (en letra de molde): _____________________ Abogado/Representante (si hay): _____________________ Dirección: _________________________________ Dirección: __________________________________________ __________________________________ ____________________________________________ Teléfono: ________________________________ Teléfono: __________________________________________ Email: __________________________________ Email: _____________________________________________ SECCIÓN 2 –INFORMACIÓN SOBRE ALBERGUE TEMPORAL Nombre de Albergue: _________________________________________________________________________________ Dirección de Proveedor: ____________________________________________________________________________________ Email de Proveedor: ____________________________________ Teléfono de Proveedor: ________________________ SECCIÓN 3 – MEDIDA QUE TOMA EL ALBERGUE/RAZÓN PARA SOLICITAR AUDIENCIA FAVOR ADJUNTAR COPIA DE LA NOTIFICACIÓN RECIBIDA DEL ALBERGUE Cancelación de Emergencia, Suspensión, o Transferencia Cancelación Suspensión Transferencia Violación de Derechos Otro Razón(es) de su desacuerdo con la medida(s) del Albergue y qué usted desea que el juez haga (use página adicional si necesita): SECCIÓN 4 –ACCESO A IDIOMAS SECCIÓN 5 – ADAPTACIONES PARA DISCAPACIDAD ¿Necesita usted interpretación de idioma? ¿Necesita usted adaptación razonable para discapacidad durante la audiencia? Sí No Sí No Sí, especifique idioma: __________________ Sí, favor especificar: _____________________________ SECCIÓN 6– OTRA INFORMACIÓN REQUERIDA ¿Cómo fue presentada formalmente esta solicitud en OAH? En Persona Por Teléfono Por Fax/Email Por Correo Nombre de la persona que prepara esta solicitud (si no es completada por el Peticionario): ______________________________ Firma: _____________________________________ Fecha: _____________________________________ For Clerk’s Office Use Name: ____________________ Date: _____________________