Anátomo–patológico Citológico Imunohistoquímico Pedido de exame Solicitação de Exame Complementar - Patologia Bucal Nº REGISTRO/FICHA / Nome do paciente: _________________________________________________________________________ RG: _______________________ CPF:_________________________ Data de Nascimento: ___/___/______ Nome da Mãe:_____________________________________________________________________________ Endereço: ________________________________________________________________________________ Bairro: ______________________________ Cidade: ________________________________ Estado: ______ Idade: ___________ Gênero: Feminino Masculino Profissão:______________________________ Etnia: Branca Negra Amarela Indígena Parda Hábitos e vícios: Fumante Etilista Outros: _____________________________________________ Cirurgião: _________________________________________________________________________________ Telefone: ( ) ______________________ e-mail: ________________________________________________ DATA DA CIRURGIA: ___/___/ _____ Local da lesão: ____________________________________________________________________________ Lesão Fundamental: Mancha / Mácula Placa Pápula / Nódulo Úlcera Vesícula / Bolha Cor: _____________ Tamanho: __________mm Sintomatologia: ____________________________ Tempo de evolução da lesão: ______________ Vitalidade dentária: Sim Não Não se aplica Aspecto radiográfico (se houver): Radiolúcida Radiopaca Mista Descrição:________________________________________________________________________________ Radiografias: Panorâmica (quantidade: ______) Periapical (quantidade: ______) Tomografia Oclusal (quantidade: _______) Outras: _________________________________________________ Exame: Biópsia Incisional Biópsia Excisional Curetagem Aspiração Citologia Esfoliativa Fixador: Formol 10% Outros: __________________________________ Hipóteses Diagnósticas: ____________________________________________________________________ Informações complementares: ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Exames prévios: ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Responsável Técnico: Dr. Renato Lima de Moraes Jr. - CRM 27589 Obrigatório o preenchimento de todos os campos