Sofyan Budi Raharjo PDPI Jawa Tengah / RSUP Dr Kariadi Semarang 1
Penggunaan ventilasi mekanik untuk mempertahankan aliran oksigen ke jaringan perifer.
Komplikasi pemakaian ventilasi mekanik dapat menyebabkan gangguan di sistim respiratorik (paru), kardiovaskuler, sistim saraf pusat, sistim gastrointestinal hingga gangguan psikososial
Pengaturan ventilasi mekanik yang kurang tepat memiliki efek samping utama pada paru berupa ventilator induced lung injury (VILI).
2
• Injury paru akibat penggunaan ventilasi mekanik.
• Memiliki karakteristik kondisi paru heterogen terdiri dari peregangan berlebih alveoli, kolaps, dan normal.
• Menyebabkan injury paru lokal dengan distribusi heterogen sehingga berpotensi terjadi injury paru total
3
Ventilator induced lung injury
Terjadi saat akhir siklus inspirasi karena tingginya volume tidal yang memicu peregangan berlebih alveoli dan ruptur alveoli
Pemberian PEEP tidak tepat untuk mencegah kolapsnya alveoli
4
peningkatan usaha napas
gelisah penggunaan otot napas
berlebih
penurunan SpO2
perburukan hemodinamik
5
Setelah tata laksana ventilasi mekanik
penurunan suara dasar vesikuler
suara tambahan seperti rales dan crackles pada regio lesi paru
perkusi redup pada kondisi paru yang diduga atelektasis
hipersonor pada kondisi pneumotoraks
6
Perubahan densitas menunjukkan peregangan berlebih dan kolaps alveoli
Membedakan parenkim paru yang tidak mengembang, mengembang baik, mengembang tidak sempurna, dan mengembang berlebihan
Bagian paru yang mengembang berlebihan diperkirakan mengalami kerusakan akibat pemberian volume tidal tinggi
8
Fungsi metabolik sel epitel alveoli terganggu
Distribusi inadekuat actin cytoskeleton
Meningkatkan kekakuan seluler, menambah tegangan interseluler dan merubah permeabilitas alveoli
Peregangan dan penurunan elastisitas alveoli
9
10
Nieman G, Satalin J, Andrews P, Aiash H, Habashi
NM, Gatto LA. Personalizing mechanical
ventilation according to physiologic parameters to
stabilize alveoli and minimize ventilator induced
lung injury (VILI). Curr Opin Critical Care.
2017;20:333-9.
11
Chiumello D, Brochard L, Marini J, Slutsky S, Mancebo J, Ranieri V, et al. Respiratory support
in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit care. 2017;21:240-8.
12
Hegeman M, Hennus P, Heijnen C, Specht P, Lachmann B,
Jansen N, et al. Ventilator induced endothelial activation of
inflammation in the lung and distal organs. In: Hegeman J,
editor. Ventilator induced lung injury: pathogenesis and
therapeutic interventions. 1st ed. Rotterdam: Optima
grafische communicatie; 2014. p. 37-56
• Rupturnya alveoli akibat tekanan udara tinggi Barotrauma
• Injury alveoli yang disebabkan kondisi peregangan berlebih Volutrauma
• Injury paru yang memicu pelepasan sitokin proinflamasi dan leukosit yang menyebabkan inflamasi
Biotrauma
• Kolaps paru akibat deaktivasi surfaktan Atelektrauma
13
Ventilasi mekanik dengan pengaturan volume tidal rendah dan PEEP tinggi
Meminimalisasi terjadinya volutrauma pada alveoli akibat peregangan berlebih
Meminimalisasi injury alveoli saat inspirasi dan ekspirasi yang menyebabkan atelektrauma
16
Acute Respiratory Distress Syndome Network
Investigation
2013
Membandingkan strategi penggunaan volume tidal 12 ml/kg PBW dengan 6
ml per kg PBW
Penurunan angka mortalitas sebesar 9 %
17
Talmor et al
2013
pengaturan PEEP sebesar 0-10 cmH2O
tekanan transpulmonary akhir ekspirasi sebesar 25
cmH2O
perbaikan oksigenasi dan penurunan mortalitas
18
• Prinsip pemberian PEEP adalah mencegah pembukaan dan penutupan alveoli berulang selama siklus respirasi.
• Pemberian PEEP terlalu rendah mempermudah terjadinya kolaps alveoli.
• Pemberian PEEP berlebih memicu terjadinya dead space dan peregangan alveoli.
19
FiO2 PEEP
0,3 5
0,4 8
0,5 10
0,6 12
0,7 14
0,8 16
0,9 18
1,0 20
20 Schonhofer B, Karagiannidis. Lung injury. In: Palange P, Simonds A, editors. ERS handbook respiratory medicine.
2nd ed. London: Harmonised Education in Respiratory Medicine; 2013. p. 159-65
Meningkatkan tekanan saluran napas untuk membuka unit paru yang kolaps
Meningkatkan tekanan transpulmonary
Mencegah kolaps alveoli pada akhir ekspirasi
21
• meningkatkan tekanan aliran udara pada level 40 cmH2O setiap waktu tertentu dan secara berkala
Manuver Sigh
• meningkatkan tekanan aliran udara pada level tertentu dan dipertahankan dalam waktu tertentu
Sustained inflation
• meningkatkan tekanan aliran udara secara bertahap
Slow stepwise
22
23 Chiumello D, Brochard L, Marini J, Slutsky S, Mancebo J, Ranieri V, et al. Respiratory support in patients
with acute respiratory distress syndrome. Crit care. 2017;21:240-8
Penurunan tekanan transpulmoner yang membantu recruitment area paru kolaps
Menghasilkan distribusi tekanan dan tegangan paru yang homogen
Perbaikan oksigenasi karena peningkatan perfusi dan ventilasi
24
25
Fanelli V, Vlachou A, Ghannadian
S, Simonetti U, Slutsky AS, Zhang
H. Acute respiratory distress
syndrome : new definition, current,
and future therapeutic options. J
Thorac Dis. 2013;5:326-34.
Menurunkan kontraksi otot napas sehingga meningkatkan kardiak output dan distribusi oksigen organ vital
Menurunkan risiko terjadinya barotrauma, volutrauma, dan atelektrauma
Menurunkan pelepasan mediator proinflamasi yang meminimalisasi kerusakan multiorgan
26
Permissive hypercapnic
Peningkatan PaCO2 dan dianggap sebagai efek samping yang dapat diterima
Tekanan parsial karbondioksida sebesar 8,9 kilo Pascal (kPa) dan potensial hydrogen (pH) 7,2
Meningkatkan oksigenasi jaringan melalui mekanisme pergeseran ke kanan kurva disosiasi oksihemoglobin
Menurunkan pelepasan sitokin oleh makrofag alveoli
27
• Barotrauma dan volutrauma memerlukan pemasangan chest tube dan penyesuaian ventilator.
• Atelektrauma memerlukan pengaturan PEEP level tinggi untuk membuka alveoli yang kolaps
• Pemberian antiinflamasi pada manusia memerlukan penelitian lebih lanjut
28
Scheweikert tahun 2016
Pasien ARDS dengan ventilasi mekanik yang mendapat terapi fisik dan okupasi lebih awal memiliki outcome lebih baik dibanding pasien dengan terapi standar.
29
• Pergerakan postur, gerak anggota tubuh aktif dan pasif seperti latihan active assisted, cycling pedals
• Dilakukan saat kondisi pasien stabil
• Bertujuan mempertahankan kemampuan gerak sendi, meningkatkan kekuatan otot, dan menurunkan risiko tromboembolisme
31
Prone positioning merupakan salah satu tata laksana rehabilitasi paru pada VILI.
Positioning memperbaiki oksigenasi dengan meningkatkan ventilasi, perfusi, dan memperbaiki kapasitas residual paru
Memperbaiki atelektasis pada VILI
32
• menurunkan resistensi saluran napas dan kerja otot napas
Chest physiotherapy
• mencegah paru kolaps, mengembangkan alveoli kolaps, meningkatkan oksigenasi, komplians paru, dan memfasilitasi pengeluaran mukus
hiperinflasi manual
• menepuk area tertentu dan menekan dada selama fase ekspirasi untuk meningkatkan pembersihan saluran napas
perkusi/vibrasi
• membantu pengeluaran sekret dengan menstimulasi mekanisme fisiologis batuk.
in-exsufflator
33
• Penggunaan ventilasi mekanik yang tidak tepat mengakibatkan berbagai macam komplikasi
• Tata laksana ventilasi mekanik dengan volume tidal rendah, PEEP tepat, dan lung recruitment meminimalisasi terjadinya komplikasi
• Tata laksana penyakit dasar pada pasien yang memakai ventilator secara tepat dan komprehensif diperlukan untuk mencegah gagal multiorgan dan komplikasi akibat pemakaian ventilator
34