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SOCIEDADDEMEDICINAINTERNADEBUENOSAIRESCURSOBIENALSUPERIORDEPOSTGRADOMÉDICO
ESPECIALISTAENMEDICINAINTERNAAÑO2017
MóduloToxicología
Prof. Adjunto Julio Garay I Cátedra de Toxicología - Dto. de Toxicol. y Farmacol. – F. de Medicina - UBA
Médico Especialista en Medicina Interna, Toxicología, M. Legal y Psiquiatría (UBA) Director de Capacitación de Fundartox
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BIBLIOGRAFÍA§ AlonsoJ.R.,CardellachF.,LópezS.,CasademontJ.,MiroO.Carbonmonoxidespecifically
inhibitscytochromecoxidaseofhumanmitochondrialrespiratorychain.PharmacolToxicol2003;93:142-6.
§ BartoloméNavarroM.T.,ValencianoAmoresP.,CuestaVizcaínoE.,GallegoGiménezN.,IntoxicaciónporMonóxidodecarbono.RevClínMedFam2010;3(3):220-222
§ CastañedaM,EscodaR,NoguéS,AlonsoJR,BragulatEyCardellachF.SíndromecoronarioagudoporintoxicaciónconmonóxidodeCarbono.AETOXRev.Toxicol.(2008)25:69-72.
§ Ruiz-MiyaresF.,DeleuD.,MesraouaB.,Al-HailH.,AkhtarN.,D’SouzaA.etal.Carbonmonoxidepoisoning,rhabdomyolysis,cerebralpetechiaeandfatalcourse.RevNeurol.2008
§ Shochat,G.NLucchesi,M.CarbonMonoxideToxicityinEmergencyMedicine.May19,2011.
§ ThomS.R.Carbonmonoxidepathophysiologyandtreatment.In:NeumanT.S.,ThomS.R.,eds.Phys.andmedicineofhyperbaricoxygentherapy.Philadelphia:SaundersElsevier,2008:321-
§ WeaverL.K.,CarbonMonoxidePoisoning.TheNewEnglandJournalofMedicine.2009;360:1217-1225.
§ NinaSubottina:MedicinaHiperbárica–2006
§ NinaSubottina:Lacámarahiperbárica–Ciencianomilagro2013
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MONÓXIDODECARBONO
§ FUENTES§ MECANISMODEACCION§ CUADROCLÍNICO§ DIAGNÓSTICO§ DIAGNÓSTICOSDIFERENCIALES§ TRATAMIENTOS§ SECUELAS
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IntoxicaciónporCO
UniónalaHbdealtaafinidad
DesplazamientodelacurvadeoxiHbalaizquierda
Hipoxia/isquemiaAnemiarelativaEC:injuriamiocárdicayneurológica
Toxicidadcelulardirecta
UniónalaMb EC:toxicidaddirectaenmusculoesqueléticoymiocardio
Uniónacitocromo Altermetabolismooxidativo
Guanilatociclasa LiberacióndeNtexcitatorios,VDcerebralEC:síncope,Injurianeurológica
AumentodeONEC:VDysíncope
FormacióndeRL
AdhesiónyactivaciónLeucocitariacerebral(B2integrinas)
DañoporRLLacombinacióndeHipoxia/isquemia,ONylatoxicidadcelulardirectapodríainiciarLacascadadeeventos.Mecanismoinmune?
PeroxidaciónlipídicaEC:Secuelaneurológicatardía
Res. Htal. Fernández 2006
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MONOXIDODECARBONO
SIGNOSYSINTOMAS§ NEUROLOGICOSAGUDOS
§ CARDIOVASCULARES
§ RESPIRATORIOS
§ CUTÁNEOS
§ OTROSú ASTENIAú RABDOMIOLISISú MIOGLOBINURIAú RELAJACIÓNDEESFINTERESú VASCULITIS
Dr. Julio Garay
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MONOXIDODECARBONO
CONDICIONESQUEAFECTANELGRADODEINTOXICACION
ConcentracióndeCOambiental
Tiempodeexposición
Actividadfísica
EnfermedadespreviasEmbarazo
NohaycorrelaciónlinealentrelaCOHBylas
manifestacionesclínicas
LossíntomaspuedensermínimosaúnconnivelesextremadamentealtosdecarboxiHb.(Weaver1999-2002)
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MONOXIDODECARBONO
Diagnósticopresuntivo§ Fuente§ CuadroClínico§ Patrónestacional§ Cuadrogrupal
DiagnósticodecertezaCOHbensangre(coximetría)
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MONOXIDODECARBONO
DiagnósticosDiferenciales§ ACV§ TEC§ INTOXICACIÓNPOROTROSGASES§ EPILEPSIA§ PROCESOSINFECCIOSOS§ PARKINSONISMO§ SOBREDOSISDEDROGASDEABUSO§ CUADROSPSIQUIATRICOS§ INTOXICACIONESALIMENTARIAS
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TratamientoconO2normobáricoehiperbárico
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OxígenoNormobárico
ARM
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Cámara Hiperbárica INDICACIONES
ValoresdeCOHbigualesomayoresde30%EmbarazadaasintomáticaconCOHb>15%osintomáticaconcualquiervalorCuadroneurológicopersistenteInjuriacardíacaPérdidadeconciencia/ComaAcidosismetabólicaClorurodemetilenoPrimerashorasdeocurridalaintoxicación
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Dra.NinaSubottina
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MONOXIDODECARBONOSECUELAS
AGUDAS§ Neuritisóptica
§ Extrapiramidalismo
§ S.Cerebeloso§ Convulsiones§ Trastornosmnésicos
§ IAM
§ Arritmiascardíacas
§ IRA
CRÓNICAS§ DNT§ 10–30%
§ Posterioralaaparenterecuperaciónapareceentre3y240días
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Conclusiones§ Casinuncaeselúnicotoxicoenunincendio§ SospecharCianurosipersisteelcoma,acidosis
metabólica,arritmiasypO2normal§ Consideraralmaterialparticuladoylosgases
irritantescomoorigendeloscuadrosrespiratorios(SLIH)
§ Nodaraltasprecocesenloscasosdeinhalacióndehumo
§ TenerencuentalosDxdiferenciales
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¿CuáleslahipoxiainicialqueproduceelCO?A. HipóxicaB. HistotóxicaC. AnémicaD. Porrémorao
enlentecimiento
A. B. C. D.
25%
4%
55%
16%
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Respuestacorrecta
§ C)Anémica,yaquecomprometealtransportadordeoxígeno:laHb
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¿CualessonlosdiagnósticosdiferencialesenuncuadrodeintoxicaciónporCO?A. ACVB. EpilepsiaC. Consumodedrogasde
abusoD. Todoslosanteriores
A. B. C. D.
1%
93%
3%2%
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Respuestacorrecta
§ D)todoslosanteriorespuedenserdiagnósticosdiferenciales
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CómoserealizaelseguimientoenuncasodeintoxicaciónconCO?A. Interconsultacon
cardiología,oftalmologíayneurología
B. testneurocognitivosC. RMND. todoslosanteriores
A. B. C. D.
49% 44%
2%6%
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Respuestacorrecta
§ D)todoslosanterioressonlosestudiosqueserequierenparaelseguimiento
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PACIENTEINTOXICADO
VALORACIÓNYTRATAMIENTO
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BIBLIOGRAFIA
§ Asistenciageneralalpacienteintoxicado-GeneralcareoftheintoxicatedpatientP.Munné1,J.Arteaga2
§ PositionStatementandPracticeGuidelineontheUseofMulti-DoseActivatedCharcoalntheTreatmentofAcutePoisoningAmericanAcademyofClinicalToxicology;EuropeanAssociationofPoisonsCentresandClinicalToxicologistsJournalofToxicologyCLINICALTOXICOLOGYVol.42,No.3,pp.243–253,2004
§ Goldfrank’sToxicologicEmergencies)9edit–McGrawHill–USA2011
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A,B,CESTABILIZARALPTE
VALORARANTECEDENTES
ESCENARIO:DERRAMEDESUSTANCIAS:IRRITATIVASONO.OLORES.INCENDIOSPASTILLAS,ENVASES,CARTASDEDESPEDIDAVÍCTIMASENMASAMEDIDASEFECTUADAS:PHTLS.
EDAD,SEXO,OCUPACIÓN.HABITOSVIVIENDAYLINDEROSENFERMEDADACTUALESTUDIOSEFECTUADOSTRATAMIENTOSVINCULADOSONOCONELCUADROACTUALCUADROSANTERIORESSIMILARES
GENERALES
DESCONOCIDOS
SOSPECHADETOXICOS
VERSINDROMES(Incluyendoabstinencias)VERESTUDIOSCOMPLEMENTARIOS
CONOCIDOS
CONSIDERARESTUDIOSCOMPLEMENTARIOS(VER)TRATAMIENTOSINESPECIFICO:Medidasdesostén,decontaminación,modificacionesdelpHurinario,diálisis,hemoperfusión,plasmaféresis,endoscopíaESPECIFICO:quelantes,antagonistas,antídotos
ENTODOSLOSCASOS:LaconsultaaCentrosdeToxicologíaseharáposterioralaevaluacióndelospacientes
RECEPCIÓNDEPACIENTES
PARTICULARES
Prof.Adj.Méd.JulioGaray
GENERALIDADESALGORITMODIAGNÓSTICO
Prof. Dr. Julio Garay
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MANIFESTACIONESCLÍNICAS
Prof. Dr. Julio Garay
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SINDROMENARCOTICO
§ Coma§ PupilasMióticasPuntiformes§ DepresiónRespiratoria§ Emesis.Hipotensiónarterial§ Bradicardia§ Hipotermia§ EAP§ DisminucióndeRHA,hiporreflexia§ ConvulsionesOpioyderivados.Opiáceos
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1. Depresiónrespiratoria2. Depresióndelsensorio3. Miosis
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SINDROMESEDATIVOHIPNOTICO
§ ConfusiónoComa§ Enformavariable
ú DepresiónRespiratoriaú Hipotensiónú Hipotermiaú TamañoPupilar
§ AmpollasBT,BZD,Alcohol,GHB
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SINDROMESIMPATICOMIMETICO
§ Hipertensión§ Taquicardia§ Hipertermia§ PupilasMidriáticas§ AnsiedadoSme.deliranteCocaína,anfetaminas,descongestivos(seudoefedrina,efedrina,yF-propanolamina)Cafeínayteofilina(sobredosis)
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SINDROMECOLINERGICO
§ Aumentogeneralizadodesecreciones§ Urgenciamiccional§ Miosis§ Astenia§ BradicardiaCOFA,Carbamatos,Edrofonio,Fisostigmina.
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SÍNDROMEMUSCARÍNICO
Otrascausas
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SÍNDROMEANTICOLINERGICO
§ Hipertermia§ Midriasis§ Pielymucosassecasyrojas.Sed§ Paresiavesical.DisminucióndeRHA–íleo§ TA:variable.Taquicardia§ Delirioanticolinérgico§ Mioclonías.Convulsiones
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SÍNDROMEANTICOLINERGICOCausas
§ Antihistamínicos§ Antiparkinsonianos§ Atropina§ Amanitamuscaria
§ Antipsicóticos§ ATC§ Amantidina§ Antiespasmódicos§ Escopolamina
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SÍNDROMESEROTONINÉRGICO
1) Cambiosdelestadomental2) Hiperactividadautonómica3) ExcitaciónneuromuscularLeve:diarrea,>RHA,>FC,escalofríos,temblorintermitente,
hiperreflexiadeMMIIModerado:HTA,midriasis,hipertermia(hasta40°C),sudoración,
clonus,alteracióndelestadomental,clonusocularhorizontal,hiperreflexia,agitación,hipervigilancia
Severo:HTA,>>FC,delirio,convulsiones,hipertonía,rigidezmuscular,hipertermia(>41°C),rabdomiólisis,CID,IRA,fallamultiorgánica.
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IRSS Sertralina, fluoxetina, paroxetina, citalopram, etc
Antidepresivos Clorimipramina, trazodona, nefazodona, venlafaxina, buspirona, etc
IMAO Tranilcipromina, clorgilina, etc
Opiáceos Meperidina, tramadol, fentanilo, pentazocina…
Antirecurrenciales Litio, Valproato
Antimigrañosos sumatriptan
Antieméticos Ondansetron, metroclopramida.
Antitusivos Dextrometorfano
Anorexígenos Sibutramina
Drogas de abuso LSD, MDMA
Otros Ritonavir, etc
Suplementos Triptofano, hipérico, etc.
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Síndrome Serotoninérgico An0colinérgic Neurolép0comaligno
Agente Proserotoninérgico An0colinérg Antag.DA
Latencia <12hs <12hs 1-3días
Signosvitales HTA,taquicardia,taquipnea,(41.1º)
Ídem,<38,8º) ídemhipertermia(41,1º)
Pupilas Midriasis Midriasis Normal
Mucosasbucal Sialorrea Secas Sialorrea
Piel Diaforesis Roja,seca,caliente
Diaforesis
RHA Aumentados DisminuidosoAusentes
Normalesodisminuidos
Tono >EnMMII Normal Rigidezencañodeplomo
Reflejos Hiperreflexia,clonus Normales Hiporreflexia
EstadoMental Agitación,coma,delirium
Deliriumagitado
Estupor,mu0smo,coma
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Haymássíndromes…
§ Neurolépticomaligno§ Intermedio§ NeurológicoTardío§ Acetaldehído§ Abstinencia§ Etc.…..
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TRATAMIENTOdelpacienteintoxicado
§ INESPECÍFICOú ALEJARALPACIENTEDELAFUENTEú DECONTAMINACIÓNú MEDIDASGENERALESDESOSTÉN
§ ESPECÍFICOú ANTAGONISTASú QUELANTESú ANTÍDOTOS
Prof. Dr. Julio Garay
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PROCEDIMIENTOSDEDECONTAMINACIÓN
§ Irrigaciónocularylavadodepiel§ Diluciónyneutralización(GI)§ Remocióndetóxicos(GI)
ú Induccióndelaemesisú Aspiracióngástricaylavadoú Carbónactivado(dosisúnica,seriado)ú Catárticosú Endoscopíaú Cirugíaú Métodosextracorpóreos
Prof. Dr. Julio Garay
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TratamientoInespecífico
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TratamientoInespecíficoMedidasdesostén
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Tratamientoespecifico
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CIRCULACIÓN
ELIMINACIÓN
ABSORCIÓNOLESIÓN
Quelación–FormacióndeotroscomplejosmenostóxicosInmunoterapia–Secuestroenzimático–Multidosisdecarbón(diálisisintestinal)–Cambiosenlauniónaproteínas
Inhibicióndelmetabolismo(ej:etanol,4-Metil-Pirazol)
Destoxificación(Ej:N-Acetilcisteína,
tiosulfatos)
EFECTOTÓXICO
Bloqueoenelsitiodeacción(Ej:Naloxona,Flumazenil)Desplazamientodeinhibidores(Ej:Oximasreactivadoras)RestitucióndesustanciasesencialesEstimulacióndemecanismosfisiológicosantagónicos
Tratamientosintomático
Emesis–Adsorción–Catarsis–Irrigaciónintestinaltotal–Formacióndecomplejosinsolublesnoabsorbibles
Bloqueodelingresoalas
células
ORGANOBLANCO
METABOLIZACIÓN
Alcalinizacióndelaorina
EXPOSICIÓN
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CasoClínicoI.Pte.femeninaNNaprox.50años,ingresaencoma:pupilasmióticas,hipotensa,FC:60x’,F.resp:8–10x’irregular.Tºaxilar:35º8¿Aquésíndromecorresponde?A. NarcóticoB. SimpaticomiméticoC. ColinérgicoD. Anticolinérgico
A. B. C. D.
37%
15%
39%
9%
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Situviesequetratarseenformaespecífica¿quéfármacoindicaría?A. FlumazenilB. BuspironaC. NaloxonaD. Clonidina
A. B. C. D.
0% 0%0%0%
30 Contador de contestaciones
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Respuestacorrecta
§ D)Síndromenarcótico.Elcuadroestípicodeunopiáceo
§ Elantagonistaautilizareslanaloxona
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CasoClínicoII.Varónde18años,excitaciónpsicomotriz,alucinaciones,midriasis,taquicardia,rubicundez,sequedaddepielymucosas.RHA(-)Globovesical¿Aquésíndromecorresponde?A. sedativohipnóticoB. SimpaticomiméticoC. colinérgicoD. anticolinérgico
A. B. C. D.
0% 0%0%0%
Contador de contestaciones 30
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CasoClínicoIII.Pacientede38años,queingresaconsensorioconservado,miosis,vómitos,diarrea,broncorrea,sialorrea,TA:100/60–Fc:50x’.Probableingestadetóxicos.Latencia:8hs.Sinantecedentesclínicosdeinterés¿Aquésíndromecorresponde?
A. sedativohipnóticoB. SimpaticomiméticoC. colinérgicoD. anticolinérgico
A. B. C. D.
0% 0%0%0%
30 Contador de contestaciones
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Respuestacorrecta
§ D)esunsíndromemuscarínicoproducidohabitualmenteporplaguicidasfosforados
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CasoClínicoIV.Pacientequeingresapostingestarecientede30comprimidosdelorazepam2,5mg.Lúcido,hemodinámicamentecompensado,¿quémedidadedecontaminaciónindica?
A. LavadogástricoB. Carbónactivado
únicadosisC. DiuresisforzadaD. VómitoProvocado
A. B. C. D.
25% 25%25%25%
30 Contador de contestaciones
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Respuestacorrecta
§ D)Entodoelmundolatendenciaesnorealizarlavadogástriconivómitoprovocado.
§ SeindicaCactivadounadosisoenelcasodetóxicosconcirculaciónenterohepática,dosismúltiples
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Tityustrivitattus
GuíadePrevención,Diagnóstico,TratamientoyVigilanciaEpidemiológicadelEnvenenamientoporEscorpiones
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§ Dr.AdolfoDeRoodt:§ Casosdenunciados:88.000:2006–2016§ Óbitos:§ 1993–1999:3§ 1999–2006:20§ 2006–2016:50
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§ AntivenenoEscorpiónico-InmunógenoTityustrivitattus.Presentación Vialx2ml
§ www.msal.gob.ar/zoonosis/index.php/informacion-para...de.../animales-ponzonosos
§ Mássencillo:§ msalguíasanimalesponzoñosos
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§ Nosvemosel15.8§ HASTAENTONCES§ MUCHASGRACIAS!!!!