Socialstyrelsens riktlinjer för vård av venös …Förord Socialstyrelsen har sedan 1996 i uppdrag att utarbeta riktlinjer för vård och behandling av patienter med svåra kroniska

Socialstyrelsens riktlinjerför vård av blodpropp/venös

tromboembolism 2004Faktadokument och beslutsstöd för prioriteringar

Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta ärSocialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling (tidigare ”Nationellariktlinjer”). De baseras på vetenskap och/eller beprövad erfarenhet ochinnehåller rekommendationer för vård- och behandlingsarbetet samt för-slag på mätbara kvalitetsindikatorer. Kunskapsunderlaget har klassifice-rats och graderats för att ge information om hur väl dokumenterade deolika rekommendationerna är.Riktlinjerna skall:

• ge underlag för regionala/lokala vårdprogram• stimulera och underlätta kvalitetsuppföljning• ge underlag för öppna beslut om prioriteringar som baseras på • riksdagsbeslutet om prioriteringar.

Innehållet hålls aktuellt genom återkommande revideringar. Socialsty-relsen svarar för slutsatser och rekommendationer. Socialstyrelsensriktlinjer för vård och behandling kan ges ut i två versioner: en förprofessionen och en för beslutsfattare. Särskild information för patienteroch närstående kan ges ut i vissa fall.

Artikelnr 2004-102-3ISBN 91-7201-880-1

Omslag: Fhebe HjälmSättning: Per-Erik EngströmTryck: Elanders Gotab, Stockholm, juli 2004

Förord

Socialstyrelsen har sedan 1996 i uppdrag att utarbeta riktlinjer för vård ochbehandling av patienter med svåra kroniska sjukdomar som rör mångamänniskor och som tar omfattande samhällsresurser i anspråk. Fr.o.m. år2000 har uppdraget utvidgats till att omfatta även stöd för beslut omprioriteringar med utgångspunkt i det riksdagsbeslut om prioriteringar ihälso- och sjukvården som trädde i kraft den 1 juli 1997. Regeringen har iregleringsbrevet för budgetåret 2004 angett att Socialstyrelsen skall verkaför att riktlinjerna för vård och behandling i ökad utsträckning ligger tillgrund för sjukvårdshuvudmännens planering och lokala vårdprogram. So-cialstyrelsen skall också redovisa till regeringen hur riktlinjerna användsoch påverkar medicinsk praxis.

Som underlag för prioriteringarna tas medicinska och hälsoekonomiskafaktadokument fram. Med utgångspunkt i dessa dokument och i riksdags-beslutet om prioriteringar utarbetas rekommendationer som stöd för sjuk-vårdshuvudmännens planering och prioritering.

Riktlinjerna skall ge nationellt stöd i sjukvårdshuvudmännens arbetemed hälso- och sjukvårdsprogram och prioriteringar. Målet är att bidra tillatt hälso- och sjukvårdens resurser används effektivt, fördelas efter behovoch styrs av öppna och tydliga prioriteringsbeslut. Därmed vill Socialsty-relsen stärka patientens möjligheter att få likvärdig och effektiv vård i alladelar av landet.

Socialstyrelsens riktlinjer för förebyggande, diagnostik och behandlingav venös tromboembolism (blodproppsjuksdom) ges ut i ett samlat doku-ment som riktas till hälso- och sjukvårdspersonal och till beslutsfattare(politiker, chefstjänstemän och verksamhetschefer).

Riktlinjerna bygger på SBUs (Statens beredning för medicinsk utvärde-ring) systematiska kunskapssammanställning Blodpropp – förebyggande,diagnostik och behandling av venös tromboembolism, med kompletteringarav studier som publicerats efter SBU-rapportens publicering. Riktlinjernahar utarbetats i samarbete med SBU på så sätt att flera av de experter somingick i projektgruppen för SBUs kunskapssammanställning också har in-gått i Socialstyrelsens arbetsgrupp.

Riktlinjerna innehåller rekommendationer som stöd för beslut om prio-riteringar.

För att underlätta utarbetandet av regionala och/eller lokala vårdpro-gram har rekommendationerna om prioriteringar kompletterats med klinis-ka riktlinjer. Avsikten är att de kliniska riktlinjerna ska kunna tjäna somstöd för det dagliga kliniska arbetet för berörd sjukvårdspersonal.

3

Socialstyrelsen framför ett varmt tack till arbetsgruppen som med stortengagemang och expertkunnande medverkat i arbetet med att utarbetadessa nya riktlinjer. Arbetet är i hög grad ett pionjärarbete eftersom det intehar funnits några etablerade metoder att stödja sig på. Ett varmt tack riktasockså till medlemmarna i den referensgrupp som haft i uppdrag att granskaoch lämna synpunkter på det medicinska faktadokumentet.

Kjell Asplund Christina Kärvinge

4

FörkortningarAPC Aktiverat protein CARR Absolut riskreduktionASA AcetylsalicylsyraAVK Anti-vitamin K-behandling, warfarin eller kumarinpreparatDT DatortomografiDTLA Datortomografi av lungartärerDVT Djup ventrombosEDA EpiduralanestesiELISA Enzyme linked immuno assay, metod för D-dimermätningFaktor Xa-hämmare En pentasackaridFUT FibrinogenupptagstestHIT Heparininducerad trombocytopeniINR International Normalised Ratio, metod för att monitorera

effekten av AVK-behandlingLE LungemboliLMH Lågmolekylärt heparinMR MagnetresonanstomografiNSAID Non-steroidal anti-inflammatory drugs

Inflammationshämmande läkemedel som inte ärkortisonpreparat

PA Pulmonalisangiografi, lungarteriografiPIOPED Prospective Investigation on Pulmonary Embolism

Diagnosis, största skintigrafistudienPK ProtrombinkomplexPTP Pre-test probability (sannolikhet före test)V/Q Ventilations/perfusionsskintigrafitPA VävnadsplasminogenaktivatorTrombofili Benägenhet, ärftlig eller förvärvad, att utveckla venös

tromboembolismTrombolys Upplösning av trombos, antingen spontant eller via tillförda

läkemedelUS Ultraljud som diagnostik (i tabell)UFH Ofraktionerat heparinVTE Venös tromboembolism

5

ProjektorganisationEn arbetsgrupp som består av följande personer har huvudansvar för detmedicinska faktaunderlaget samt för prioriteringarna:

David Bergqvist, kärlkirurg, Akademiska sjukhuset, Uppsala (ordf.)

Bengt Eriksson, ortoped, SU/Östra SjukhusetHenry Eriksson, internmedicinare, SU/Östra Sjukhuset

Ulf Nyman, röntgenolog, Lasarettet TrelleborgKarl-Gösta Ljungström, allmänkirurg, Danderyds Sjukhus

Sam Schulman, spec. koagulationssjukdomar, Karolinska Universitets-sjukhusetMargareta Hellgren-Wångdahl, gynekolog, SU/Östra Sjukhuset

Från SBU har Mats Eliasson, internmedicinare, Sunderby sjukhus, deltagitsom överbryggande metodexpert i form av projektsamordnare för SBUssystematiska kunskapssammanställning.Anders Ehnberg, Strömsunds HC, har medverkat som vetenskaplig grans-kare av den medicinska bakgrundsdokumentationen ur allmänläkarens per-spektiv.

Paul Blomqvist, hälsoekonom, Karolinska Institutet, har lämnat synpunk-ter på det hälsoekonomiska avsnittet.Anna Höglund, Centrum för bioetik vid Karolinska Institutet och UppsalaUniversitet, har bidragit med värdefulla synpunkter på avsnittet om trom-bofiliutredning.En referensgrupp har haft i uppdrag att lämna synpunkter på det medicins-ka faktaaunderlaget. I referensgruppen ingår:

Christer Andersson, ortoped, Universitetssjukhuset LinköpingOla Björgell, röntgenolog, MAS, Malmö

Hasse Knutsson, LandstingsförbundetTomas Lindahl, klinisk kemist, Universitetssjukhuset, Linköping

Bengt Ljungberg, internmedicinare, Läkemedelsverket, Uppsala

Gull-Britt Lundberg Dahlbom, Patientföreningen mot ventromboembo-lism

Olle Nelzén, kärlkirurg, Skaraborgs Sjukhus/KSS

Charlotta Wredmark, sjukgymnast, Legitimerade Sjukgymnasters Riks-förbundFrån Socialstyrelsen har följande personer arbetat med projektet:

Ingemar Eckerlund, hälsoekonomKajsa Tunér, medicinskt sakkunnig (projektsamordnare)

Anna Sohlberg, utredare (projektsekreterare)

6

Innehåll

1. Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2. Venös tromboembolism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

3. Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

4. Profylax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

5. Behandling och sekundärprevention 5. av venös tromboembolism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

6. Särskilda patientgrupper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

7. Venös tromboembolism och graviditet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

8. Organisation och vårdnivåer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

9. Omvårdnad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

10. Kvalitetsindikatorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

11. Hälsoekonomiska aspekter på venös tromboembolism . . . . 55

12. Principiella utgångspunkter för prioriteringsarbetet . . . . . . . 58

13. Rangordningslistan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

14. Kliniska riktlinjer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

15. Ekonomiska konsekvenser av riktlinjerna . . . . . . . . . . . . . . . 137

Bilagor1. Trombos – praxisförändringar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1432. Sökning efter evidens och evidensgradering . . . . . . . . . . . . . . 1453. Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

1. Inledning

Socialstyrelsens uppdragSocialstyrelsen har sedan 1996 i uppdrag att utarbeta riktlinjer för vård ochbehandling av patienter med svåra kroniska sjukdomar som rör mångamänniskor och som tar omfattande samhällsresurser i anspråk. Uppdragethar stöd av de överenskommelser om ersättningar till hälso- och sjukvår-den som träffas varje år mellan Socialdepartementet och Landstingsför-bundet, de s.k. Dagmaröverenskommelserna. I dessa tillkom år 2000 upp-draget att komplettera riktlinjerna med beslutsstöd för prioriteringar medutgångspunkt i det riksdagsbeslut om prioriteringar i hälso- och sjukvårdensom trädde i kraft den 1 juli 1997. Regeringen har därutöver vid olikatillfällen – senast i prop. Nationell handlingsplan för för utveckling av hälso-och sjukvården – gett Socialstyrelsen generella uppdrag att förbättra förutsätt-ningarna för tillämpningen av riksdagens prioriteringsbeslut i hälso- och sjuk-vården. Där sägs bl.a. att Socialstyrelsens arbete ” skall bidra till uppfyllan-det av det långsiktiga målet att frågan om prioriteringar integreras i sjuk-vårdshuvudmännens planeringsarbete på alla nivåer med medvetna ochöppna prioriteringar som följd” .

Som underlag för prioriteringarna tas medicinska och hälsoekonomiskafaktadokument fram. Med utgångspunkt i dessa dokument och i riksdags-beslutet om prioriteringar utarbetas rekommendationer som stöd för sjuk-vårdshuvudmännens planering och prioritering.

Slutsatserna om prioriteringar, som är rangordnade i en skala från 1 till10, baseras på en samlad bedömning som tar hänsyn till de etiska princi-perna i riksdagsbeslutet om prioriteringar. Siffran 1 anger kombinationerav sjukdomstillstånd och åtgärder som bör ha högst prioritet, och siffran10 anger kombinationer som bör ha lägst prioritet.

Graderingen av prioriteringarna från 1 till 10 är uttryck för Socialstyrel-sens bedömning av hur olika tillstånd och åtgärder bör prioriteras efterangelägenhetsgrad. Det ingår emellertid inte i Socialstyrelsens uppdrag attlägga fast en viss miniminivå som alla sjukvårdshuvudmän skall uppnå.Frågan om vilka av de vårdbehov som fått låg prioritet som inte skalltillgodoses, för att man skall kunna tillgodose högre prioriterade vårdbe-hov för andra patientgrupper, är ytterst en politisk fråga. Det är därför enviktig uppgift för politikerna att på grundval av fakta och dialog medvårdens företrädare, patienter och allmänheten ta ställning till vilka åtgär-der som kan behöva ransoneras eller uteslutas från offentlig finansiering.

Syftet med Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling är attbidra till att hälso- och sjukvårdens resurser används effektivt, fördelas

9

efter behov och styrs av öppna och tydliga prioriteringsbeslut. Därmed villvi stärka patientens möjligheter att få likvärdig och effektiv vård i alladelar av landet.

Regeringen har i Socialstyrelsens regleringsbrev för budgetåret 2004angett att Socialstyrelsen skall verka för att myndighetens riktlinjer förvård och behandling i ökad utsträckning ligger till grund för sjukvårdshu-vudmännens planering och lokala vårdprogram. Socialstyrelsen skall ock-så redovisa till regeringen hur riktlinjerna används och hur de påverkarmedicinsk praxis.

Socialstyrelsens riktlinjer för vården av venös tromboembolism ges uti en samlad version som riktas till hälso- och sjukvårdspersonal och vår-dens beslutsfattare (politiker, chefstjänstemän och verksamhetschefer).

Denna version av riktlinjerna för vården av venös tromboembolisminnehåller rekommendationer som stöd för beslut om prioriteringar.

Riksdagsbeslutet om prioriteringarVåren 1997 beslutade riksdagen om de riktlinjer för prioriteringar inomhälso- och sjukvården som föreslagits i regeringens proposition 1996/97:60. Propositionen baserades på Prioriteringsutredningens slutbetänkan-de Vårdens svåra val (SOU 1995:5).

Riktlinjerna är baserade på tre grundläggande etiska principer. Dessa är:

• Människovärdesprincipen, som innebär att alla människor har lika vär-de och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioneri samhället.

• Behovs- och solidaritetsprincipen, som innebär att resurserna i förstahand bör fördelas till områden (verksamheter, individer) där behovenär störst.

• Kostnadseffektivitetsprincipen, som innebär att man vid val mellan oli-ka verksamhetsområden eller åtgärder bör eftersträva en rimlig relationmellan kostnader och effekt, mätt i hälsa och livskvalitet.

Principerna är rangordnade så att människovärdesprincipen går före be-hovs- och solidaritetsprincipen, som i sin tur går före kostnadseffektivi-tetsprincipen (dvs. svåra sjukdomar går före lindrigare, även om vården avde svårare tillstånden kostar väsentligt mycket mer). Det är oförenligt medde etiska principerna att generellt låta behoven stå tillbaka på grund avpatientens ålder, födelsevikt, livsstil eller ekonomiska förhållanden. Det ärdäremot förenligt med de etiska principerna att i det enskilda fallet tahänsyn till omständigheter som begränsar patientnyttan av de medicinskaåtgärderna.

De två första principerna i den etiska plattformen återspeglas i dettillägg till 2 § hälso- och sjukvårdslagen (HSL) som blev resultatet av

10

riksdagens beslut. Paragrafen har nu följande innehåll:Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på likavillkor för hela befolkningen.

Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och denenskilda människans värdighet. Den som har det största behovet avhälso- och sjukvård skall ges företräde till vården.

Kostnadseffektivitetsprincipen har lagts fast i 28 § HSL som anger att allhälso- och sjukvård skall vara organiserad så att den främjar kostnads-effektivitet.

Därutöver tillkom ett stycke i 2 a § HSL med innebörden att varjepatient som vänder sig till hälso- och sjukvården snarast skall ges enmedicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd om det inte är uppenbart obe-hövligt. Detta tillägg tillkom för att möjliggöra en prioritering i det enskil-da fallet. Utan en första medicinsk bedömning kan de etiska principerna ien prioriteringssituation inte tillämpas.

Riksdagens prioriteringsbeslut utgår från att tillgängliga resurser skallfördelas på så sätt att de patientgrupper som prioriterats högt får förhållan-devis mer än de patientgrupper som prioriterats lågt, även om konsekven-sen då kan bli att alla inte får sina behov tillgodosedda.

Det är också värt att notera att riksdagsbeslutet om prioriteringar lämnarett relativt stort utrymme för lokala variationer i fråga om lågt prioriteradebehov enligt de uttalanden som görs i propositionen:

Tillämpningen av de etiska principerna kan komma att skilja sig åtmellan de olika sjukvårdshuvudmännen. Även om synen på priorite-ringar vore enhetlig kvarstår det faktum att olika huvudmän har olikaekonomiska förutsättningar.

Även om patientgrupperna skulle rangordnas på samma sätt kom-mer behovstäckningen att variera över landet. Variationer mellansjukvårdshuvudmännen är i och för sig ingen ny företeelse, men i ensituation med knappa resurser blir konsekvenserna mer uppenbara.Det är emellertid varje enskild huvudmans ansvar att under iakttagan-de av de grundläggande etiska principerna planera och genomföra sinhälso- och sjukvård utifrån lokala förutsättningar. (Sid. 43.)

Varför är prioriteringar nödvändiga?Prioriteringar har alltid gjorts i vården – många gånger omedvetet ochouttalat och utan att de principer och värderingar som prioriteringarnabaseras på redovisas öppet. Det nya med riksdagsbeslutet om prioritering-ar var den starka betoningen på vikten av öppenhet och insyn.

Behovet av öppna prioriteringar skall framför allt ses mot bakgrund avden allt snabbare medicinska utvecklingen. Medicinska framsteg medförofta högre kvalitet och bättre utfall, framför allt mätt i symtomlindring och

11

livskvalitet men också i överlevnad.Ibland medför nya metoder minskade kostnader i det enskilda fallet och

även totalt i sjukvården. Men oftast leder medicinska landvinningar tillökade kostnader till följd av ökad behandlingsbarhet och vidgade indika-tioner. Utvecklingen inom hjärtsjukvården under senare år är ett bra exem-pel på detta. Åldersutvecklingen – som medför att antalet äldre ökar ochde i arbetsför ålder blir förhållandevis färre – spelar också en viktigt roll.Antalet fler äldre i befolkningen leder i sig till ett ökat vårdbehov eftersomvårdbehoven tilltar med åldern. Med en medicinsk utveckling som gör attsjukvården kan göra allt mer i allt högre åldrar förstärks den effekten.

Även patienternas ökade förväntningar och krav på vården innebärökade vårdbehov, något som i praktiken går hand i hand med de medicins-ka landvinningarna. I en situation när hälso- och sjukvården inte har re-surser att utföra all den vård som i teknisk mening kan ge patientnyttauppstår en principiellt besvärlig prioriteringssituation.

Problemen på resurssidan beror på begränsade möjligheter att finansie-ra ökade resursanspråk med höjda skatteuttag, men också på en hotandeframtida personalbrist. Detta är inte unikt för Sverige; de flesta länder medoffentligt finansierade sjukvårdssystem som vi brukar jämföra oss med harliknande problem.

Samtidigt kan noteras att det inte nödvändigtvis enbart är gapet mellanbehov/efterfrågan och resurser som aktualiserar behovet av prioriteringaroch kraven på öppenhet och insyn. Många av de signaler som kommer frånsjukvården i dag tyder på att det är kraven på rättvisa och nödvändighetenav att bevara förtroendet för det solidariskt finansierade sjukvårdssystemetsom gör att frågan om öppna prioriteringar måste ägnas större uppmärk-samhet framöver.

Några grundläggande begreppPrioriteringar i hälso- och sjukvård syftar på en process som innebär attbeslutsfattare på politisk, administrativ eller klinisk nivå fattar beslut –medvetet eller omedvetet – om en rangordning mellan olika verksamheteroch/eller mellan olika patientgrupper, vilket får konsekvenser för resurs-fördelningen och för vad man faktiskt presterar, dvs. hälso- och sjukvår-dens inriktning och innehåll.

Öppen prioritering innebär att prioriteringen görs medvetet, baserad påredovisade principer och med bifogade motiveringar samt att beslutet äroffentligt i någon utsträckning. Den som önskar skall kunna ta del av hurbeslutet fattats och motiveringarna för beslutet.

Begreppet prioritera används här i betydelsen att sätta någonting förenågot annat, dvs. att man rangordnar olika kombinationer av sjukdomstill-stånd och åtgärder efter angelägenhetsgrad baserat på bl.a. sjukdomstill-

12

ståndets svårighetsgrad, effekt av åtgärden och kostnadseffektivitet. Medbegreppet ransonering avses däremot att vårdutbudet begränsas, dvs. attvissa behov inte tillfredsställs fullt ut eller inte tillfredsställs alls.

Vertikala och horisontella prioriteringarPrioriteringar sker på olika nivåer i hälso- och sjukvården. I riktlinjernaskiljer vi på horisontella och vertikala prioriteringar. Förenklat kan dessatvå begrepp beskrivas på följande sätt.

• Med vertikal prioritering avses rangordning inom ett verksamhetsom-råde eller en sjukdomsgrupp. Sådana beslut handlar om prioriteringmellan patientgrupper med varierande behov, med beaktande av såvälindividinriktad prevention, diagnostik, behandling och rehabiliteringinom ett verksamhetsområde eller en sjukdomsgrupp. Denna typ avprioriteringsbeslut är i huvudsak ett verksamhetsansvar.

• Med horisontell prioritering avses prioriteringar mellan olika verksam-hetsområden eller mellan olika sjukdomsgrupper. Dessa beslut är iallmänhet befolkningsinriktade, inte individinriktade. Besluten handlarom hur resurser skall fördelas mellan t.ex. hjärtsjukvård och ögonsjuk-vård. Sådana prioriteringar är i huvudsak ett politiskt ansvar.

Samtidigt bör framhållas att ett samarbete mellan politiker och vårdprofes-sion är nödvändigt, eftersom såväl vertikala som horisontella prioriterings-beslut baseras på både fakta och värderingar.

Hur skall Socialstyrelsens riktlinjer användas i hälso- och sjukvården?Syftet med Socialstyrelsens arbete med att utarbeta beslutsstöd för priori-teringar är att bidra till en ökad effektivitet och rättvisa i hälso- och sjuk-vården både inom och mellan sjukdomsgrupper. Arbetet fokuserar framförallt på rangordning inom en sjukdomsgrupp (vertikal prioritering) men kanpå sikt komma till användning för jämförelser mellan sjukdomsgrupper(horisontell prioritering).

Graderingen från 1 till 10 i rangordningslistan är ett uttryck för Social-styrelsens bedömning av hur olika tillstånd och åtgärder bör prioriterasefter angelägenhetsgrad. Socialstyrelsen har i uppdrag att dels verka för attriktlinjerna i ökad utsträckning ligger till grund för sjukvårdshuvudmän-nens planering och lokala vårdprogram, dels redovisa till regeringen hurriktlinjerna används och hur de påverkar medicinsk praxis.

Det ingår emellertid inte i uppdraget att lägga fast en viss miniminivåsom alla sjukvårdshuvudmän skall uppnå. Frågan om vilka av de vårdbe-hov som fått låg prioritet i rangordningslistan som inte skall tillgodoses,för att man skall kunna tillgodose högre prioriterade vårdbehov för andra

13

patientgrupper, är ytterst en politisk fråga. Tillgången till vertikala rang-ordningslistor inom olika verksamhetsområden bör däremot kunna ge po-litikerna relevanta beslutsunderlag när man tar ställning till hur resursernaskall fördelas mellan olika patientgrupper och verksamhetsområden. Av-sikten är att Socialstyrelsens riktlinjer – i kombination med liknande be-slutsunderlag som tas fram lokalt eller nationellt, t.ex. inom ramen för detpågående arbetet i Svenska Läkaresällskapets regi – skall kunna utgöraunderlag för sådana ställningstaganden.

KonsekvensbeskrivningarErfarenheterna av öppna vertikala och horisontella prioriteringar är ännumycket begränsade. Svenska Läkaresällskapet beskriver ett tänkbart sce-nario för användning av vertikala rangordningslistor i ett landstings be-slutsprocess på följande sätt.

Som förutsättning anges att det föreligger en diskrepans mellan verk-samhetschefernas upplevda resursbehov och de resurser som bedöms varatillgängliga. Om inte effektivisering eller rationalisering löser problemetär ett minskat vårdutbud ett alternativ. Verksamhetscheferna bör då kunnaredovisa för politikerna vilka konsekvenser resursbristen medför. Medverksamhetens rangordningslista som utgångspunkt måste verksamhets-cheferna bedöma vilka patientgrupper som kan uteslutas och vilka vårdin-satser som under aktuella omständigheter inte kan erbjudas. Naturligtvisstartar man då med de patientgrupper och vårdinsatser som rangordnatslägst, dvs. på nivå 10, och fortsätter vid behov till följande nivåer om såerfordras, för att eliminera den ekonomiska obalansen.

Konsekvensbeskrivningen bör utformas så att den är begriplig även förden som saknar medicinsk skolning. Syftet är att kvantitativt och kvalita-tivt beskriva vilka olika konsekvenser som förväntas uppstå om en viss typav vård inte kan erbjudas befolkningen.

Det är således konsekvensanalysen som bör vara det politiska besluts-underlaget – inte rangordningslistan i sig. Varje rangordningslista somskall användas utanför kretsen av medicinskt sakkunniga för t.ex. horison-tella prioriteringar bör därför kompletteras med en konsekvensbeskrivningav de kombinationer av sjukdomstillstånd och åtgärder som rangordnatslågt och som av den anledningen kan bli föremål för utbudsminskning.

Sådana konsekvensanalyser bör bl.a. redovisa vad begränsningar i vård-utbudet innebär:

• Vilka och hur stora patientgrupper rör det sig om?

• Vilka vårdinsatser rör det sig om?

• Vad innebär uteblivna vårdinsatser för dessa patientgrupper?

• Överförs patienter och/eller kostnader till någon annan enhet (t.ex. tillannan klinik, primärvård, kommun, försäkringskassa)?

14

Det är också viktigt att man hittar former för en fortlöpande dialog mellanpolitiker, sjukvårdsadministratörer och verksamhetsföreträdare som ett ledi beslutsprocessen. Rätt använda bör sådana beslutsunderlag vara förstasteg mot en mer behovsstyrd hälso- och sjukvård.

En väl genomförd process med vertikal och horisontell prioritering börockså skapa förutsättningar för allmänhet samt för patienter och derasnärstående att få insyn i och möjligheter att delta i diskussionen om hurresurserna i hälso- och sjukvården fördelas och används regionalt ochlokalt.

Vertikala rangordningslistor bör också kunna bli ett viktigt stöd förprioriteringar på klinik- och vårdcentralsnivå. Även om/när man lyckats fåtill stånd öppna prioriteringar på en övergripande nivå kommer vårdensresurser inte att vara i balans med efterfrågan i varje ögonblick; svängning-ar i utbud och efterfrågan kommer att göra prioriteringar i vårdvardagenoundgängliga. Det bör emellertid framhållas att rangordningslistorna ärutformade för att gälla på generell nivå. I det enskilda mötet mellan läkareoch patient kan det krävas att man gör avsteg, eftersom den enskildepatienten är unik och det kan finnas omständigheter som man måste tahänsyn till.

Grunden för all prioritering är också att alla patienter som söker vårdskall få tillgång till en medicinsk bedömning. Först därefter kan en priori-tering göras. Denna bedömning behöver inte nödvändigtvis göras av läka-re utan kan, liksom i dag, göras av annan sjukvårdspersonal.

Slutligen bör framhållas att själva processen i samband med att priori-terings- och rangordningslistorna tillämpas på regional och lokal nivå börvara värdefull för berörda verksamhetschefer, eftersom den ger möjlighettill fördjupad dialog vad gäller såväl den egna som andras verksamhet,värderingar, etiska bedömningar etc. Processen ger också tillfälle till re-flektion och till att ifrågasätta vissa rutiner: Finns det vetenskapligt beläggför åtgärden? Är balansen mellan förväntad nytta och kostnader rimlig?

Det är också värdefullt att synpunkter får brytas mellan olika personal-grupper och mellan representanter för primärvård och sjukhusvård.

Sjukvården för venös tromboembolism i SverigeBlodpropp drabbar cirka 150–200 personer/100 000 innevånare och år.Cirka 1 000 patienter dör varje år av blodpropp som lossnar och transpor-teras till lungan, s k lungembolism. Detta är den vanligaste enskilda dödsor-saken efter olika operativa ingrepp och har varit en av de vanligaste vidgraviditet. Venös tromboembolism kan drabba alla patientkategorier ochföljaktligen presentera sig var som helst i sjukvårdssystemet. Detta ställerstora krav på sjukvårdspersonal när det gäller att erhålla en korrekt diagnosoch förutsätter god logistik och samordning avseende adekvata terapeutiskaåtgärder. Antalet nya fall i befolkningen är starkt åldersberoende. Många

15

till döden bidragande lungembolier upptäcks som ett överraskningsfyndvid obduktion. Med minskande obduktionsfrekvens är dock möjlighetenatt ställa dödsorsaksdiagnos allt ovanligare. Mer än 11 000 patienter vår-das varje år på sjukhus för venös tromboembolism och antalet läkarbesöki öppen vård kan uppskattas till cirka 40 000. Ett par hundratusen patientergenomgår operativa ingrepp där profylax är värdefull och detta kräver välutarbetade riskfaktorbedömningar och riktlinjer för hur optimal profylaxbör utformas. En långsiktig konsekvens av venös trombos är det så kalladeposttrombotiska syndromet med bensvullnad, åderbråck och kroniska, svår-läkta bensår.

De samhällsekonomiska kostnaderna för venös trombembolismDe samhällsekonomiska kostnaderna för venös tromboembolism har 1999beräknats till 542 miljoner kronor. En förändring har skett under 1990-taleti form av ett minskat antal slutenvårdstillfällen och kortare vårdtider. Dettahar i sin tur medfört ökade kostnadsandelar för öppen vård och läkemedel.De direkta kostnaderna, som svarade för 71 procent av de totala samhälls-ekonomiska kostnaderna 1999, domineras dock fortfarande av kostnader-na för sluten vård. Bland de indirekta kostnaderna stod förtidspensionerför den största andelen.

Rapportens disposition och läsanvisningSocialstyrelsens arbete med riktlinjer för förebyggande, diagnostik ochbehandling av venös tromboembolism bygger på SBUs systematiska kun-skapssammanställning inom detta område (158/2002). SBU-rapporten in-kluderar inte omhändertagande av sena komplikationer av venös trombo-embolism, vilket är anledningen till att rehabiliterande åtgärder inte ingåri riktlinjerna. Kunskapssammanställningen publicerades i september 2002.Socialstyrelsens arbete med riktlinjerna påbörjades redan innan SBUs arbe-te med kunskapssammanställningen var avslutat. Riktlinjerna har utarbetatsi samarbete med SBU på så sätt att flera av de experter som ingick iprojektgruppen på SBU också har deltagit i Socialstyrelsens arbete.

Det medicinska faktaunderlaget redovisas i en sammanfattad version ikapitel 2–11. Faktaunderlaget bygger helt på SBUs systematiska kun-skapssammanställning. Enstaka referenser har tillkommit. Vi har valt attinte redovisa evidensgraden i den löpande texten utan hänvisar läsaren tillmotsvarande avsnitt i SBU-rapporten, där också alla referenser kan hittas.Däremot anges evidensgraden för den medicinska effekten för de olikaåtgärderna i enlighet med SBU-rapporten i de rangordningslistor somredovisas i kapitel 13.

16

De hälsoekonomiska aspekterna på venös tromboembolism redovisas ikapitel 11.

Resultatet av arbetet med prioriteringarna redovisas i kapitel 12–14.I kapitel 12 beskrivs de principiella utgångspunkterna för våra överväg-

anden och slutsatser om prioriteringarna och den metod som tillämpats.I kapitel 13 redovisas resultatet av arbetet med prioriteringarna i form

av två rangordningslistor, som omfattar samtliga bedömda tillstånd ochåtgärder vid venös tromboembolism, rangordnade i en skala från 1–10.Kapitlet avslutas med kommentarer till rangordningen i form av generellaöverväganden om prioriteringarna i fråga om profylax, diagnostik ochbehandling.

Kapitel 14 innehåller kliniska riktlinjer, som bygger på slutsatserna omprioriteringar och den vetenskapliga dokumentation som dessa baseras på.Avsikten är att de kliniska riktlinjerna skall kunna tjäna som stöd i detdagliga arbetet för berörd vårdpersonal.

I kapitel 15 redovisas ekonomiska konsekvenser av riktlinjerna. Kapit-let innehåller en bedömning av vilka förändringar av praxis som kanförväntas som en följd av riktlinjerna samt beräkningar rörande de ekono-miska konsekvenserna av dessa förändringar.

17

2. Venös tromboembolism

FörekomstIncidensen (nyinsjuknandet) av symtomgivande djup ventrombos är 150–200 fall per 100 000 invånare och år, och för symtomgivande lungembo-lism är motsvarande siffra 20–60. Därtill kommer dödliga lungembolier,diagnostiserade vid obduktion, med en incidens på cirka 10–15 fall per100 000 invånare och år. Denna incidens har dock minskat något under desenaste två decennierna. Senkomplikationen till djup ventrombos, det såkallade postrombotiska syndromet, ger försämrad venös cirkulation, ska-dor på huden och till slut svårläkta sår. Hälften av alla bensår är venösamed en prevalens av 0,8–2,3 procent i befolkningen.

Totalt sett drabbas båda könen lika ofta av venös tromboembolism, menfram till 40–50 års ålder dominerar kvinnor, medan männen överväger ihögre åldrar. Denna fördelning kan förklaras av hormonberoende riskfak-torer, vilka beskrivs nedan. I stort sett alla kliniska studier av venös trom-boembolism, utom de som varit förknippade med situationer som är spe-cifika för kvinnor, har haft jämn fördelning mellan könen. Specifika ana-lyser av kvinnor respektive män har sällan gjorts. Ofta redovisas könsför-delning men sällan resultatet relaterat till kön. Det finns inte heller någrametaanalyser avseende profylax och behandling eller studier avseenderiskvärdering och diagnostik som utgår från ett könsperspektiv.

RiskfaktorerEn rad olika faktorer har kunnat kopplas samman med en ökad risk för attinsjukna i venös tromboembolism. Medfödda orsaker är huvudsakligenärftliga biokemiska rubbningar. För att utveckla djup ventrombos krävs oftaen kombination av två eller tre av komponenterna skadad kärlvägg, dåligtblodflöde och biokemisk rubbning i blodet, den så kallade Virchows triad.

Kirurgi är en vanlig orsak till venös tromboembolism. De frekvensersom anges gäller ofta asymtomatiska tromboser, upptäckta vid systematiskuppföljning med fibrinogenupptagstest eller flebografi.

Utan profylax är frekvensen 40–70 procent efter större ortopedisk ki-rurgi och 15–25 procent vid gynekologisk kirurgi, allmän bukkirurgi ochneurokirurgi. Stort trauma är förenat med hög risk för trombos, till exem-pel vid akut ryggmärgsskada med frekvenser i flera material på 60–100procent och vid höftfraktur på över 50 procent.

Medicinska sjukdomstillstånd med hög risk för trombos är slaganfall(60–70 procent i det paretiska benet), hjärtinfarkt med svikt, cancer – i syn-

18

nerhet i samband med kemoterapi, samt i viss mån systemisk lupus eryte-matosus, hjärtsvikt, nefrotiskt syndrom, inflammatorisk tarmsjukdom, im-mobilisering vid exempelvis infektion och myeloproliferativa sjukdomar.

Vissa farmaka har förknippats med ökad risk för venös tromboembo-lism, varav östrogener är det mest omskrivna exemplet. Kombineradep-piller och östrogenersättning i klimakteriet ökar risken för venös trom-boembolism två–fyrfaldigt. Fysiologiska riskfaktorer är ålder, med vilkentrombosrisken ökar exponentiellt, graviditet och puerperium (barnsäng).

Biokemiska riskfaktorerDen först beskrivna biokemiska rubbningen är medfödd brist på koagula-tionshämmaren antitrombin. Denna brist, liksom brist på hämmarna prote-in C och protein S, föreligger hos ett par procent av patienter med venöstromboembolism. Vanligare, men samtidigt svagare, riskfaktorer är resi-stens mot aktiverat protein C (APC-resistens), som nästan alltid uppstår pågrund av den s.k. faktor V Leiden-mutationen, hög halt protrombin kopplattill polymorfism i protrombingenen, samt de huvudsakligen förvärvadetillstånden hyperhomocysteinemi, kardiolopinantikroppar/lupusantikoa-gulans och hög nivå av faktor VIII. Förekomst av en biokemisk riskfaktorökar risken för insjuknande i venös tromboembolism ungefär 5 gångerjämfört med individer utan motsvarande rubbning. Vid kombinerade bio-kemiska rubbningar är risken betydligt högre.

Risken för recidiv av venös tromboembolism är sannolikt hög men svåratt beräkna vid brist på antitrombin, protein C eller protein S, på grund avtillståndens låga prevalens. Förekomst av fosfolipidantikroppar och/ellerlupusantikoagulans, liksom dubbelheterozygoti för faktor V Leidenmuta-tionen och protrombinpolymorfismen, medför 2–3 gånger ökad risk förrecidiv av symtomgivande venös tromboembolism. Hyperhomocystein-emi och hög nivå av faktor VIII verkar också öka risken för recidiv, medanheterozygot form av faktor V mutationen eller av protrombinpolymorfis-men inte ökar denna risk påtagligt.

NaturalförloppDjup ventrombos uppstår vanligen i vadens vener – ofta i de venösaklaffarnas fickor, där flödet är långsamt. Därifrån utbreder sig trombosenhuvudsakligen i proximal riktning, men många vadtromboser genomgårspontan trombolys. Detta är vanligt vid per- eller postoperativ trombos.Sådana asymtomatiska tromboser diagnostiseras givetvis inte, om maninte särskilt letar efter dem med någon form av systematisk diagnostik.Postoperativa tromboser inträffar ofta efter utskrivning från den vårdav-delning där patienten primärt vårdats. Det är värdefullt om opererandeläkare får information om de fall där detta inträffar.

19

Symtomgivande trombos i underbenet tillväxer i cirka en fjärdedel avfallen proximalt om knäledshöjd om de inte behandlas. Framför allt isamband med graviditet och höftledsoperationer kan tromboserna debute-ra proximalt.

Trombosfragment av varierande storlek kan följa med cirkulationen tilllungornas artärer, så kallad lungembolism. Patienter med symtomgivandedjup ventrombos har lungembolier, som inte ger symtom, i cirka 50 pro-cent av fallen. Uppskattningsvis 10 procent av patienterna med symtomgi-vande lungembolier avlider inom en timme och hinner därmed sällan bliföremål för behandling. Risken för lungembolism, inklusive den dödligaformen, ökar ju mer proximalt trombosen når. Upprepad lungemboliseringkan leda till pulmonell hypertension, det vill säga kronisk lungembolism.

Trombos som inte emboliserar eller genomgår trombolys inkorporeras ivenens vägg, fibrotiseras eller kan eventuellt rekanaliseras. I denna processförstörs venens klaffar, varvid återflödet av blod från benen försvåras,trycket i venen stiger, vätska tränger ut genom kärlväggen och benödemuppstår. Huden blir tunn och bensår kan uppstå. Ungefär hälften av patien-terna med symtomgivande djup ventrombos utvecklar posttrombotiskt syn-drom trots adekvat farmakologisk behandling.

Recidiv av venös tromboembolismGenomgången venös tromboembolism ger en ökad risk för nya insjuknan-den i djup ventrombos eller lungemboli under mycket lång tid. Risken förrecidiv efter avslutad antikoagulantiabehandling är 4–5 procent per årunder de första 3–4 åren och därefter 1–2 procent per år under åtminstoneytterligare 6–7 år. Recidiven uppstår lika ofta i det kontralaterala som i detipsilaterala benet, vilket talar för en generell aktivering av koagulationeneller en utbredd rubbning i kärlväggsfunktionen hos dessa patienter.

Utredning av patient med etablerad venös tromboembolismAnamnes

Patienten utfrågas beträffande venös tromboembolism hos släktingar, efter-som ett sådant fynd stärker indikationen för biokemisk utredning av risk-faktorer, oavsett patientens ålder. Vidare efterforskas möjliga utlösandeorsaker till venös tromboembolism, inklusive hormonmedicinering, gravi-ditet, operation, trauma, infektion, sängläge eller en längre resa den senastemånaden. Om sådana faktorer saknas ökar misstanken om en ockult malig-nitet, i synnerhet hos patienter över 50 år. Frågor beträffande rökvanor,viktnedgång, aptitförändring eller blod från kroppsöppning ingår.

20

StatusI kroppsundersökningen palperas lymfkörtlar, bröst, buk och prostata medtanke på malignitet. Vid djup ventrombos undersöks det drabbade benetvad gäller färgförändring (cyanos, blekhet, pigmenteringar distalt, teckenpå läkta bensår), svullnad, palpationsömhet och arteriell cirkulation. Vidgrav venstas med kraftigt ödem kan den arteriella cirkulationen äventyras.Även vid lungembolism utan symtom från benen bör dessa undersökas,eftersom tecken på trombos dels ger information om källan till lungembo-lin, dels innebär att ställning behöver tas till kompressionsbehandling avbenet.

Screeningundersökningar för malignitetDet är inte bevisat att systematisk screening för malignitet är effektiv,räknat som en reduktion av antalet icke botbara maligniteter och dödlighet.Däremot kan uppgifter i anamnesen, patologiska fynd i status eller blödningfrån urinvägar eller tarmkanalen under antikoagulantiabehandlingen ledatill riktad undersökning av organet ifråga. Vid recidiv av trombos underpågående antikoagulantiabehandling med terapeutiska nivåer är misstan-ken om samtidig malignitet särskilt hög. Det finns ett visst stöd för attdatortomografi av buk och bäcken som enskild undersökning ger störstutbyte när det saknas ledtrådar om tumörens lokalisering.

Biokemisk utredning av riskfaktorerProvtagning bör inte göras under den akuta behandlingen, eftersom hepa-rin kan påverka analyserna av antitrombin och lupusantikoagulans. Ävenakut fasreaktion kan påverka vissa parametrar, till exempel faktor VIII.Om provtagning görs senare, men fortfarande under behandling med vita-min K-antagonister, är protein C och protein S svårbedömda. Prov fördessa tas därför några veckor efter avslutad behandling.

Frågan om vilka patienter som bör utredas på detta sätt är inte enhetligtbesvarad. Hög sannolikhet att hitta någon biokemisk rubbning föreliggerhos unga patienter (under 50 år), patienter med hereditet för venös trom-boembolism eller hos patienter med upprepat insjuknande.

Valet av analyser styrs av om resultatet påverkar beslut om sekundär-profylaxens längd. I andra hand kan även förekomst av släktingar därvidare utredning av ärftliga biokemiska rubbningar förväntas ha betydelse,styra beslut om utredning av patienten.

De analyser man har att ta ställning till är antitrombin, protein C, protein Sfritt, faktor V Leiden mutationen, protrombin G20210A-polymorfism, homo-cystein, lupusantikoagulans och fosfolipidantikroppar och faktor VIII.

21

3. Diagnostik

Klinisk diagnostik och poängbaserade diagnostikstödKlinisk diagnostik baseras på sjukhistoria, kliniska fynd vid kroppsundersök-ning, viss blodprovstagning samt EKG och eventuell lungröntgen. Eftersomklinisk diagnostik endast identifierar cirka 20–50 procent av de patienter somdrabbats av djup ventrombos eller lungembolism har detta lett till att läkarenallt oftare lägger mindre vikt vid denna lättillgängliga information. Kliniskerfarenhet ger dock en intuitiv känsla för hur stor sannolikheten är att djupventrombos eller lungembolism föreligger, så kallad empirisk bedömning.

En empirisk bedömning är starkt observatörsberoende, och därför harolika poängbaserade diagnostikstöd tagits fram. Dessa diagnostikstöd ärförvisso inte befriade från subjektiva bedömningar, men de innebär syste-matik och ger möjlighet att testa, förenkla och skärpa den diagnostiskaförmågan.

Empirisk bedömning i kombination med ett poängbaserat diagnostik-stöd kan vara till hjälp när sannolikheten för att en patient har djup ven-trombos eller lungembolism skall graderas, det vill säga vid en skattningav prevalensen i den givna situationen. Denna uppskattade prevalens utgör”sannolikhet före test” (”pre-test probability” ) för det fortsatta diagnos-tiska testandet (till exempel D-dimer, ultraljud, skintigrafi, datortomogra-fi). Med hjälp av likelihood-kvot kan resultatet efter utfört test omvandlastill ” sannolikhet efter test” (”post-test probability”), vilket kan ligga tillgrund för beslut om behandling eller om att avsluta vidare utredning.

Den största nyttan med klinisk diagnostik är således att lägga en förstagrund för en uppskattning av sannolikheten för eller emot att patientendrabbats av venös tromboembolism.

De vanligaste symtomen och fynden vid djup ventrombos förekommerungefär lika ofta hos patienter som inte har djup ventrombos. Genom attstudera symtom och kliniska fynd bland patienter med djup ventromboshar man identifierat oberoende prediktorer för djup ventrombos, vilka haringått i olika poängbaserade diagnostikstöd.

Vid en jämförelse mellan empirisk sannolikhetsbedömning och poäng-baserat diagnostikstöd var den empiriska bedömningen bättre, när detgäller att klassificera patienter korrekt i gruppen med hög klinisk sanno-likhet. Poängberäkning var däremot bättre, när det gäller att klassificerapatienter korrekt i gruppen med låg risk.

Den kliniska bilden vid lungemboli är mångfacetterad inte minst på grundav förekomsten av andra samtidiga sjukdomar. I cirka 95 procent av fallen kanden kliniska bilden hänföras till något av fyra lungembolisymtom:

22

1. akut dyspné2. pleurit/hemoptys3. kardiovaskulär svikt/chock4. en mer atypisk symtombild med en oklar försämring hos patienter med

andra sjukdomstillstånd, till exempel hjärtsvikt, KOL eller annan sjuk-dom, som inte svarar på sedvanlig behandling.

Var och en av dessa symtombilder har en rad olika differentialdiagnoser.Patientens ålder, embolistorlek, förekomst av lunginfarkt och speciellt

förekomst av symtomgivande hjärt-lungsjukdom kan påtagligt modifierasjukdomsbilden. Hos patienter med nedsatt hjärt-lungreserv kan även mind-re embolier ge stora hemodynamiska effekter.

Inga enskilda symtom eller kliniska tecken har dock tillräckligt högsensitivitet eller specificitet för att i praktiken bidra till att bekräfta ellerutesluta lungembolism.

Lungröntgen, EKG och analys av arteriella blodgaser är vanliga åtgär-der vid misstänkt lungemboli. Ingen av metoderna är diagnostisk för lung-emboli, men de har ett differentialdiagnostiskt värde och utgör därför ettkomplement till andra diagnostiska metoder.

Transthorakal ekokardiografi kan vara användbar vid större embolier,vid hemodynamisk påverkan eller vid nedsatt hjärtlungreserv. Transesofa-geal ekokardiografi kan däremot vara diagnostisk vid hemodynamiskt sig-nifikanta embolier, inte minst i en intensivvårdsmiljö.

Utifrån anamnes, status och olika enklare undersökningar som blodgas,lungröntgen och EKG, har man försökt göra empiriska bedömningar avhur stor sannolikheten är att patienten har lungembolism. Graderingen harofta varit låg, medelhög eller hög sannolikhet för lungembolism. Dennatyp av klassificering är ofta avgörande för tolkning av till exempel lung-skintigrafi. Vare sig sannolikhetsbedömningen baseras på empiri eller påolika former av poängbaserade diagnostikstöd, ingår den ofta i de algorit-mer som presenterats för utredning av lungemboli.

Sammanfattning – klinisk sannolikhet och diagnostikstödPoängbaserade diagnostikstöd har för närvarande inte tillräcklig diskrimi-nativ skärpa för att i sig kunna utesluta djup ventrombos och lungembo-lism. Däremot finns en potentiell nytta med att kombinera dessa sannolik-hetsbedömningar med andra metoder, som D-dimer eller ultraljud, för attutesluta djup ventrombos och avsluta ytterligare utredning.

D-dimerFörhöjda nivåer av D-dimer i blodet är en indikator på fibrinnedbrytning invivo, och analysen har väckt stora förhoppningar vid diagnostik av venöstromboembolism. Den primära frågan är om analysen kan vara användbar

23

för att utesluta djup ventrombos och lungembolism vid en akutmottagning.Alla D-dimeranalyser baseras på monoklonala antikroppar. Olika me-

toder skiljer sig dock åt vad gäller känslighet för storleksfördelningen avfibrinfragment. Semikvantitativa och kvalitativa metoder finns som latex-agglutinationsmetoder, agglutination av blodets erytrocyter samt immuno-filtration med guldkonjugat i ett membran. Kvantitativa metoder finns,som klassisk ELISA, snabb-ELISA och latexförstärkta fotometriska me-toder. Referensmetoden klassisk ELISA har en analystid på 1,5–3 timmar,och metoden är mest lämpad för analys av flera prover samtidigt. Manuellametoder är snabbare (minuter) men observatörsberoende, vilket försvårarett kliniskt rutinbruk. Olika fotometriska automatiserade metoder har där-för tagits fram. D-dimer är inte säkert könsberoende, men koncentrationenökar med stigande ålder hos friska. Under normal graviditet ökar D-dimer,men koncentrationen sjunker relativt snabbt igen efter förlossningen. Omprovtagning sker efter att patienten haft symtom i en vecka eller mer kanfibrinolysen ha avtagit och nivån sjunker.

Det är omtvistat om det finns patienter med utbredd trombos som upp-visar låga D-dimervärden på grund av en dålig egen fibrinolytisk förmåga.Behandling med antifibrinolytiska medel (till exempel tranexamsyra) häm-mar nedbrytningen av fibrin och därmed bildningen av D-dimer.

Utifrån en systematisk sammanställning (SBU-rapport 158/2002) är detuppenbart att mätning av D-dimer enbart bidrar till att utesluta, inte bekräf-ta, förekomst av venös tromboembolism. Det går inte att använda D-dimervärden över de sedvanliga beslutsgränserna för att bekräfta venöstromboembolism. Det går sällan att använda D-dimer för att utesluta venöstromboembolism hos inneliggande och äldre patienter eller vid samtidigtförekommande cancer, infektioner eller andra svåra sjukdomar, eller gra-viditet eller i det postoperativa förloppet eftersom andelen falskt positivaD-dimertest är hög i dessa situationer.

Sensitiviteten för distala tromboser är låg, varför patienter med distaltrombos kan uppvisa falskt negativ D-dimer. Underlag saknas för att vär-dera D-dimer vid misstanke om retrombos. D-dimertest kan dock medfördel kombineras med klinisk sannolikhetsbedömning och bilddiagnos-tiska metoder för att med hög säkerhet utesluta VTE. Patienter med nega-tivt ultraljud omfattande endast proximala vener (v femoralis/politea) ochlågt D-dimervärde (snabb-ELISA, helblodsmetod) utvecklar i mycket låggrad behandlingskrävande venös tromboembolism under långtidsuppfölj-ning. I andra managementstudier har visats goda resultat både vid djupventrombos och lungemboli.

SammanfattningInförandet av D-dimer som rutinmetod för att utesluta venös tromboembo-lism har gått långsamt i Sverige, eftersom många kliniker känt sig tveksam-

24

ma till värdet och inte uppfattat att testet kan användas för att uteslutavenös tromboembolism, dock inte bekräfta. Tillsammans med en struktu-rerad klinisk sannolikhetsbedömning inkluderande både empiriskt ochpoängbaserat diagnostikstöd kan flera D-dimermetoder (ELISA, kvantita-tiva atuomatiserade latexmetoder, helblodsmetoder) användas för att avslu-ta ytterligare utredningar och frikänna patienter från aktuell tromboembo-lisk sjukdom.

Ett förhöjt värde kan endast blygsamt bidra till att bekräfta förekomstenav djup ventrombos eller lungembolism, kanske genom att utgöra en va-riabel vid empirisk sannolikhetsbedömning vid misstanke om djup ven-trombos eller lungembolism. Problemet med D-dimer är att resultaten församma analysmetod är olika i händerna på olika undersökare och i olikapatientpopulationer. Snabba, robusta D-dimermetoder, som används påpolikliniska patienter med låg sannolikhet i olika beslutsmodeller, kan idaganvändas för att utesluta venös tromboembolism. Negativt D-dimer kom-binerat med endast proximalt ultraljud utesluter också djup ventrombos.

Bilddiagnostik av symtomatisk akut venös tromboembolismInledningDiagnostiken av symtomatisk akut venös tromboembolism kan vara myck-et svår; en absolut säker diagnos går inte alltid att erhålla, trots extensivaundersökningar. Detta förhållande är viktigt både att förstå och bejaka föratt man ska kunna anpassa utredningen till patienternas individuella behovoch till tillgänglig diagnostisk arsenal. Det finns situationer där det räckeratt med rimlig säkerhet kunna utesluta behandlingskrävande tromboembo-lisk sjukdom, i stället för att till varje pris söka en absolut diagnos med riskför omotiverad behandling och därmed förknippade blödningskomplika-tioner.

(Vad gäller undersökning av gravida, strålrisker för fostret och effekterpå thyroidea av jodhaltiga kontrastmedel vid diagnostik av venös trombo-embolism, hänvisas till kapitel 7, Venös tromboembolism och graviditet.)

Akut djup ventrombos i nedre extremiteternaFlebografiFlebografi med injektion av jodhaltiga kontrastmedel i en fotven är refe-rensmetod vid diagnostik av djup ventrombos. För en säker diagnos krävsatt en konstant intraluminal kontrastfyllnadsdefekt påvisas. Indirekta teck-en, som utebliven kontrastfyllnad av ett venavsnitt, kan även förekommavid andra tillstånd. Metodens diagnostiska säkerhet är beroende av adekvatteknik och hög kvalitet med väl framställda vener.

25

En negativ flebografi utesluter med hög säkerhet behandlingskrävandedjup ventrombos. Relativa kontraindikationer inkluderar dem för jodhalti-ga kontrastmedel och infektion vid punktionsstället. Flebografi kan utförasvid alla landets röntgenavdelningar.

UltraljudUltraljudsdiagnostik bygger på att en ven utfylld med färskt trombotisktmaterial inte går att komprimera och ofta är vidgad. Färg-Doppler-teknikvisar i dessa fall upphävt flöde alternativt synligt flöde mellan tromb ochvenvägg (jfr ”kontrastomfluten” tromb vid flebografi).

Ultraljudsundersökning har samma diagnostiska säkerhet som flebo-grafi vad gäller djup ventrombos distalt om inguinalligamentet, förutsattatt även underbenets vener visualiserats. V iliaca och cava kan dock varasvåra att visualisera på grund av skymmande tarmgas, kroppskonstitutionoch graviditet.

Konklusiv ultraljudsundersökning är också beroende av patientens med-verkan, det aktuella tillståndet i benet (svullnad, ömhet, sår), utrustningensprestanda samt undersökarens färdigheter. Undersökningen kan vara tids-krävande.

En enklare ultraljudsundersökning är tvåpunktskompressionstest. Dettainnebär att man med kompressionsteknik endast undersöker v femoraliscommunis / proximala superficialis och v poplitea. Två negativa test meden veckas mellanrum eller ett negativt test hos patienter med låg klinisksannolikhet för djup ventrombos alternativt kombinerad med ett negativtD-dimertest utesluter behandlingskrävande venös tromboembolism.

Vid måttlig eller hög klinisk sannolikhet för djup ventrombos är däremotett negativt tvåpunktstest inte tillräckligt säkert för att utesluta behandlings-krävande trombos såvida inte ett negativt D-dimertest föreligger. Saknas ettnegativt D-dimertest kan en flebografi utföras. Ett alternativ är att upprepakompressionstestet efter en vecka. Är det fortfarande negativt kan trombosmed rimlig säkerhet uteslutas, såvida inte symtomen progredierat.

Ultraljudstekniken finns tillgänglig på alla landets sjukhus. Dock sak-nas kompetensen att utföra en fullständig undersökning, inklusive under-benets vener, på många ställen – inte minst utanför ordinarie arbetstid.

Magnetisk resonanstomografi (MR)MR-sekvenser baserade på blodflödesteknik utan kontrastmedel har an-vänts och jämförts med ultraljud i några kliniska studier. MR hade högresensitivitet och specificitet än ultraljud vad gäller såväl proximala somdistala tromboser. Antalet patienter i dessa studier var dock begränsat,varför generella slutsatser är svåra att dra. Metoden har i dag begränsadtillgänglighet.

26

Akut lungembolismLungröntgenVärdet av enbart lungröntgen vid diagnostik av lungembolism är begrän-sat. I det tidiga skedet av lungembolism är lungröntgen inte sällan normal.Inom 1–2 dygn utvecklar majoriteten av patienterna en patologisk lung-röntgen, där fynden vanligtvis är ospecifika. Värdet av en lungröntgen vidmisstanke på lungembolism ligger i differentialdiagnostiska upplysningar(till exempel pneumothorax) och som komplement till lungskintigrafi föratt adekvat kunna bedöma skintigrafiska fynd. Differentialdiagnostikenmellan pneumoni och lunginfarkt är svår, ofta omöjlig, och en radiologisk”pneumonidiagnos” skall alltid ifrågasättas om det inte stämmer med denkliniska bilden och om klinisk misstanke på LE har uppkommit.

PulmonalisangiografiPulmonalisangiografi är referensmetod vid diagnostik av akut lungembolism.De diagnostiska kriterierna är en avlång kontrastfyllnadsdefekt eller ocklu-sion av en lungartär med påvisande av den proximala änden av embolin.

God diagnostisk kvalitet kräver att pulmonalisangiografi utförs selek-tivt i vardera lungartären och även subselektivt med ledning av symtomoch resultat från föregående undersökningar, till exempel lungskintigrafioch datortomografi.

Den diagnostiska säkerheten med pulmonalisangiografi anses vara godvid segmentella och större embolier. Överensstämmelsen mellan olikabedömare vad gäller subsegmentella embolier är dock mindre god. Upp-följning av patienter utan behandling med antikoagulantia (AK) underminst 3 månader efter en negativt bedömd pulmonalisangiografi visar attendast ett fåtal patienter drabbas av venös tromboembolism och ytterst fåär dödliga. En negativ pulmonalisangiografi utesluter alltså med stor sä-kerhet behandlingskrävande lungembolism.

Pulmonalisangiografi är behäftad med få allvarliga komplikationer ochäven patienter med högt tryck i det lilla kretsloppet kan undersökas utanstörre risk med moderna isoosmolära kontrastmedel. Högerkammarsvikt,njurinsufficiens, tidigare allvarlig kontrastmedelsreaktion, grav koagulo-pati, instabil cirkulation och bakteriell endokardit är exempel på relativakontraindikationer.

Pulmonalisangiografi används i dag huvudsakligen som ett komple-ment till icke-konklusiva lungskintigrafiska eller datortomografiska un-dersökningar eller vid kvarstående stark klinisk misstanke trots normalicke invasiv undersökning. Den successiva utvecklingen av datortomo-grafi och magnetisk resonanstomografi medför dock att få sjukhus kom-mer att kunna upprätthålla adekvat kunskap, för att tillfredsställande kunnaanvända metoden i framtiden. Pulmonalisangiografi är i dag inte rutinmäs-sigt tillgänglig utanför universitetssjukhusen.

27

LungskintigrafiVentilations/perfusionsskintigrafi (V/Q) kan inte direkt påvisa lungembo-lism. Diagnostiken baseras på förekomst av perfusionsdefekter kombine-rat med normal ventilation, så kallad ”V/Q mismatch” . Fyndet kan emel-lertid också förekomma vid en rad andra tillstånd som påverkar cirkulatio-nen i lungan, till exempel tidigare lungembolism, tumörer, pneumonier,postradiologiska förändringar, mitralklaffssjukdom och vaskuliter.

Lungskintigrafiska fynd, tolkade tillsammans med en aktuell lungrönt-gen, kategoriseras i olika sannolikhetsgrader för lungembolism – låg, mått-lig (oklar) och hög sannolikhet. Definitionen av hög sannolikhet varierardock i olika studier. Kategorisering av skintigrafiska fynd varierar påtag-ligt mellan olika bedömare.

Flera studier har visat att den diagnostiska säkerheten av skintigrafisksannolikhet för lungembolism påverkas av den kliniska sannolikheten(”pre-test probability”). En normal skintigrafi utesluter med stor säkerhetbehandlingskrävande lungembolism. Kombinationen av kategorierna högklinisk och hög skintigrafisk sannolikhet resulterar i ett positivt prediktions-värde på över 90 procent. Det positiva prediktionsvärdet för lungembolismär mindre än 5 procent vid kombinationen låg skintigrafisk och låg klinisksannolikhet. Övriga kombinationer innebär en sannolikhet för lungembo-lism varierande mellan 20 och 80 procent och kräver vidare utredning.Andelen inkonklusiva skintigrafier varierar kraftigt i olika material, bero-ende på bland annat patientselektion, diagnostiska kriterier och krav pådiagnostisk säkerhet. Vid inkonklusiv skintigrafi kan fortsatt utredning skemed venundersökningar i nedre extremiteterna, datortomografi eller pul-monalisangiografi.

En inkonklusiv skintigrafi utan tecken till djup ventrombos i nedreextremiteterna utesluter med stor sannolikhet behandlingskrävande venöstromboembolism om patienten har adekvat hjärt-lungfunktion. Patientermed begränsad hjärt-lungfunktion kan däremot behöva ytterligare utred-ning med datortomografi eller pulmonalisangiografi.

Lungskintigrafiska utrustningar finns på universitets- och länssjukhusmen saknas i praktiken på samtliga länsdelssjukhus, vilket motsvarar drygthälften av landets akutsjukhus. Metoden är oftast inte tillgänglig utanförkontorstid. I takt med den ökande tillgängligheten av datortomografi harantalet skintigrafiundersökningar minskat.

Tomografisk skintigrafi, s.k. SPECT (single photon emission computedtomography), är en teknik som under senare tid vunnit allt större spridningvid de nuklearmedicinska enheter som har erforderlig utrustning. Metodenhar visat lovande resultat i preliminära studier och förtjänar att utvärderasvidare i större prospektiva studier med definierade kriterier för tolkning.

28

DatortomografiKontrastmedelsförstärkt spiral-datortomografi av lungartärerna kan direktpåvisa lungembolier med samma diagnostiska kriterier som vid pulmona-lisangiografi. Vid studier vad gäller diagnostisk säkerhet med datortomo-grafi har man hittills huvudsakligen använt tämligen bred ” snittjocklek”(3–5 mm). Det positiva prediktionsvärdet för påvisandet av lungembolismär minst lika gott som en lungskintigrafi, bedömd som hög sannolikhet förlungembolism. Andelen inkonklusiva undersökningar är få, vanligtvis fär-re än 5 procent.

Nackdelen med datortomografi är den diagnostiska osäkerheten när denstörsta embolin är belägen på subsegmentell nivå. Patienter utan antikoa-gulansbehandling efter en negativ datortomografi uppvisar dock sammalåga frekvens av lungembolism under 3 månaders uppföljning som efternegativ pulmonalisangiografi. En negativ datortomografi utesluter alltsåmed stor sannolikhet behandlingskrävande lungembolism i oselekterat pa-tientmaterial. Patienter med kvarstående hög klinisk sannolikhet för lung-embolism och de med begränsad hjärt-lungfunktionsreserv bör dock ge-nomgå ytterligare utredning för att säkert utesluta venös tromboembolismsom exempelvis bilateral undersökning av nedre extremiteternas vener.

Datortomografi medger också diagnostik av andra sjukdomar med likart-ade symtom som lungembolism, till exempel aortasjukdomar (dissektion,aneurysm och ulcerationer med intramuralt hematom), esofagusapoplexi, pri-mära och sekundära maligniteter, perikardit, pneumoni och pneumothorax.

Relativa kontraindikationer mot datortomografi omfattar tidigare all-varlig kontrastmedelsreaktion, njurinsufficiens (speciellt i kombinationmed diabetes) och instabil cirkulation.

Stråldosen till patienten vid datortomografi ligger på samma nivå somvid en kombinerad ventilations/perfusionsskintigrafi. Vissa kliniker harsom rutin att utföra fullständig datortomografi av hela thorax före datorto-mografi av lungartärerna. Några inkluderar även övre buken. Värdet avdetta som rutinförfarande är tveksamt, särskilt på yngre individer motbakgrund av att det leder till en avsevärt ökad stråldos. Det är också viktigtatt stråldoserna anpassas efter aktuell kroppsdel och kroppsstorlek.

Det sker för närvarande en snabb utveckling av datortomografi med s.k.”multisnitt-teknik” , vilket sannolikt ytterligare kommer att förbättra sä-kerheten vid diagnostik av lungembolism. Tekniken medför också att kon-trastmedelsdoserna kan sänkas, i vissa fall halveras, vilket har stor bety-delse för patienter med reducerad njurfunktion.

Till skillnad från lungskintigrafi finns datortomografer i dag tillgängli-ga på praktiskt taget alla svenska akutsjukhus.

Det saknas systematiska studier över den diagnostiska säkerheten avMR hos ett tillfredställande antal patienter med klinisk misstanke på lung-embolism.

29

4. Profylax

Risken för venös tromboembolism ökar i samband med operationer ocholika sjukdomstillstånd. Rutinmässig användning av trombosprofylax förriskgrupper är en väl etablerad praxis i landet. Lågmolekylärt heparin ärden helt dominerande metoden.

Profylax vid operationGod omvårdnad, till exempel tidig mobilisering och infektionsprofylax, ärsannolikt en betydelsefull preventiv åtgärd men dess värde är inte syste-matiskt studerat.

Tidigare forskning visar att profylax med ofraktionerat heparin i låg dosvid ortopedisk kirurgi och allmänkirurgi minskar risken för alla typer avlungembolism och därigenom sänker den totala perioperativa dödligheten.I de allmänkirurgiska studierna ingår ofta urologiska och gynekologiskapatienter. Senare års forskning har ägnats åt jämförande studier, där ofrak-tionerat heparin utgjort referensmetoden. Allmänt sett har lågmolekylärtheparin befunnits likvärdigt med eller bättre än ofraktionerat heparin somprofylax mot venös tromboembolism. Vad gäller profylax mot lungembo-lism har lågmolekylärt heparin visat sig vara effektivare än ofraktioneratheparin. Den profylaktiska effekten av heparinpreparat mot symtomatiskdjup ventrombos är dock sämre studerad än effekten mot lungembolismoch asymtomatisk djup ventrombos.

Heparinpreparat medför en ökad risk för blödningskomplikationer vidkirurgi, och någon övertygande principiell skillnad mellan ofraktioneratheparin och lågmolekylärt heparin föreligger inte. Det finns visst stöd föratt lägre doser av lågmolekylärt heparin ger färre och högre doser flerablödningskomplikationer än standarddoser av ofraktionerat heparin.

Dextran har tidigare varit mycket använt för trombosprofylax och harjämförbar profylaktisk effekt mot lungembolism, men är mindre effektivtmot djup ventrombos än ofraktionerat heparin. ASA i förebyggande syfteminskar inte risken för venös tromboembolism vid ortopedisk kirurgi.

Den selektiva faktor Xa-hämmaren fondaparinux, en syntetisk penta-sackarid, är statistiskt signifikant bättre än lågmolekylärt heparin att före-bygga asymtomatisk, flebografiskt påvisad djup ventrombos vid stor orto-pedisk kirurgi (höftfraktur, höftplastik, knäplastik). Effekten uppnås utaneller med minimalt ökad blödningsrisk jämfört med lågmolekylärt heparinoch ximelagatran. Antidot saknas.

Den direkta trombinhämmaren melagatran med en oral prodrog xime-

30

lagatran har visat sig åtminstone lika effektiv och säker som lågmolekylärtheparin att förebygga trombos efter elektiv stor ortopedisk kirurgi medmöjlighet till postoperativ start. Antidot saknas.

Effekten av mekaniska metoder (kompressionsstrumpor och pumpstöv-lar) är inte lika väl dokumenterad som effekten av heparinpreparat. Meka-niska metoder har inte visats minska risken för symtomatisk venös trom-boembolism.

En stor del av trombosforskningen är gjord i samband med elektiv höft-eller knäproteskirurgi eller i samband med höftfrakturer. Studier av övrigadiagnosgrupper vad gäller skador på nedre extremiteten är mycket fåtaliga,men i de fall där gipsbehandling krävs förefaller profylax mot venös trom-boembolism minska frekvensen asymptomatiska tromboser även vid ska-dor på underbenet och fotledsregionen.

Både vid elektiv höft-/knäproteskirurgi och höftfrakturkirurgi har detvisat sig att trombosprofylax inte nödvändigtvis måste påbörjas före ope-ration för att ha effekt. ”Tidig” postoperativ start, 4–8 timmar efter opera-tionen, har prövats framgångsrikt i ett flertal stora studier både med låg-molekylärt heparin, den syntetiska pentasackariden fondaparinux och trom-binhämmaren melagatran. Om detta innebär någon fördel när det gällerblödningskomplikationer är det dock för tidigt att uttala sig om. Förlängdprofylax utöver sjukhusvistelsen minskar risken för sent uppträdande venöstromboembolism, inklusive symtomatisk venös tromboembolism, efterhöftkirurgi och vissa typer av cancerkirurgi.

I samband med neurokirurgiska ingrepp kan blödningskomplikationermedföra svåra konsekvenser, och en nettovinst av profylax med ofraktio-nerat heparin och lågmolekylärt heparin kan inte anses säkerställd. Här hardärför mekaniska metoder ett berättigande eftersom de inte medför någonökad blödningsrisk.

Profylax vid medicinska sjukdomarUnderlaget är begränsat för att kunna bedöma värdet av profylax vid medi-cinska sjukdomar. Vid akut ischemisk stroke har inte ofraktionerat heparin,lågmolekylärt heparin eller andra heparinpreparat visat sig minska dödlig-heten. Det finns visserligen stöd för att ofraktionerat heparin och lågmole-kylärt heparin kan minska risken för icke symtomgivande djup ventrombos,men de doser som krävs för att minska risken för lungembolism medför enökning av risken för allvarlig blödning i samma storleksordning.

Ofraktionerat heparin eller lågmolekylärt heparin har inte visat sig mins-ka dödligheten vid andra internmedicinska tillstånd heller. Heparinprepa-rat har visats minska risken för asymtomatiska komplikationer av venöstromboembolism, men stöd för effekt mot symtomgivande venös trombo-embolism saknas.

31

5. Behandling och sekundärprevention 5. av venös tromboembolism

AkutbehandlingVid symtomatisk akut venös tromboembolism minskar risken för återin-sjuknande om behandlingen inleds med heparin, jämfört med om ingenbehandling eller behandling med enbart AVK ges. Lågmolekylärt heparindominerar i dag behandlingen av venös tromboembolism och har minstlika god effekt som ofraktionerat heparin vad gäller att förebygga recidivvid djup ventrombos. Lågmolekylärt heparin är inte sämre än ofraktioneratheparin vid behandling av lungemboli.

Vid proximal djup ventrombos är risken för återinsjuknande i djupventrombos eller lungembolism mindre vid initial behandling med lågmo-lekylärt heparin än vid behandling med ofraktionerat heparin. Även riskenför allvarlig blödning är mindre vid användning av lågmolekylärt heparinjämfört med ofraktionerat heparin på sjukhus. Vid poliklinisk behandlingav venös tromboembolism är risken för allvarlig blödning inte större än vidbehandling med ofraktionerat heparin på sjukhus. Vid samtidig malignitethos patienten är den totala dödligheten lägre med lågmolekylärt heparinjämfört med ofraktionerat heparin. Denna skillnad ses dock inte hos pa-tienter utan samtidig malignitet.

Dödlighet, risk för återinsjuknande och risk för allvarlig blödning är avsamma storleksordning, oavsett om lågmolekylärt heparin ges som en ellertvå injektioner per dag. Det saknas underlag för att jämföra effekt ochsäkerhet av olika lågmolekylärt heparin vid initial behandling av venöstromboembolism.

Behandling med vitamin-K-antagonister efter djup ventrombos eller lungemboliI Sverige finns i dag endast ett AVK(anti-vitamin K) -medel registrerat–Waran. Vid intolerans finns möjlighet att erhålla licens för ofärgadeWarantabletter eller andra kumarinderivat. Sekundärprofylax efter venöstromboembolism minskar risken för recidiv, medan alltför kort duration avsekundärprofylax medför en ökad recidivrisk.

Vanligen inleds behandlingen av djup ventrombos och lungembolismmed 5–7 dagars behandling med lågmolekylärt heparin och i speciella fallmed infusion av ofraktionerat heparin (till exempel vid ökad risk för blöd-ning). Samtidigt påbörjas AVK-behandlingen, vilken har full koagula-

32

tionshämmande effekt först efter minst 5 dagar. Sekundärprofylax medAVK insatt samtidigt med akutbehandlingen, har samma effekt och säker-het som en fördröjd insättning. Med intensivare initial dosering av AVKoch daglig monitorering kan vårdtiden förkortas (i de fall patienten vårdasinneliggande) med bibehållen säkerhet och effekt.

Sekundärprofylax med AVK inriktat på ett terapiintervall motsvarandeINR 2,0–2,5 har samma effekt och är säkrare än mer intensiv behandling.Internationellt rekommenderas 2,0–3,0 av praktiska skäl.

En längre duration av sekundärprofylaxen, det vill säga högst 6 måna-der, ger färre recidiv jämfört med kortare duration och är lika säkert förpatienter vid ett förstagångsinsjuknande i venös tromboembolism. Viddistal djup ventrombos med tillfällig riskfaktor ger sex veckors behandlinglika god effekt som längre profylax. Förekomsten av riskfaktorer för reci-div har även betydelse för behandlingstidens längd. Idiopatisk venös trom-boembolism, kvarstående riskfaktorer för venös tromboembolism, proxi-mal utbredning eller lungemboli är faktorer av betydelse för förlängdsekundärprofylax.

För patienter med ett andragångsinsjuknande tycks tillsvidarebehand-ling vara effektiv, men efter fyra års behandling finns en ökad risk förblödningskomplikationer. Förlängd AVK-behandling med sänkt intensitettill INR 1,5–2,0 förefaller vara förenligt med en låg blödningsrisk ochmindre frekvent behov av monitorering.

En fast, låg dosering av ofraktionerat heparin två gånger per dygn gersämre skydd mot en ny venös tromboembolism än AVK, medan dosanpas-sad ofraktionerat heparin ger en likvärdig effekt. Tre till sex månadersbehandling med enbart lågmolekylärt heparin är likvärdigt med AVK-behandling avseende risken att återinsjukna i venös tromboembolismunder behandlingstiden och inom ett år efter genomgången venös trombo-embolism. Risken för allvarlig blödning under tre till sex månaders be-handling är ungefär lika stor vid behandling med lågmolekylärt heparinrespektive AVK. Sekundärprofylax med lågmolekylärt heparin är lämpligför personer där AVK är olämplig av medicinska eller andra skäl, tillexempel vid graviditet eller där geografiska eller sociala skäl gör att mo-nitorering av behandlingen med AVK försvåras.

Datorstödd ordination eller nomogram leder till kortare tid för att uppnåunderhållsdos och stabilare underhållsbehandling. Självtestning och do-sering utförd av patienter som utbildats för detta ger lika säker AVK-behandling som om den sköts på en specialiserad mottagning. Underlagetär bristfälligt för att avgöra om en plötslig utsättning av AVK är lika säkersom gradvis avslutning.

Reversering av hyperterapeutisk nivå av AVK-behandling i avsaknadav blödning sker säkert och snabbare med vitamin K 1–2 mg oralt eller 0,5mg intravenöst än om man bara hoppar över AVK-dos(er). Vid hypertera-

33

peutisk nivå, och samtidig allvarlig blödning, kan protrombinkomplexkon-centrat ges i akuta situationer där en snabb reversering är önskvärd, medanplasmaanvändning begränsas av svårigheten att kunna ge tillräckliga vo-lymer.

Munsköljning med tranexamsyra vid tandextraktion tillåter en bibehål-len terapeutisk AVK-behandling och ger färre blödningar.

Trombolys vid djup ventrombos och lungemboliDjup ventrombosSyftet med trombolytisk behandling vid djup ventrombos är att motverkaen utveckling av posttrombotiskt syndrom genom att bibehålla intaktavenklaffar. De flesta studier är utförda före 1980, då man oftast jämfördeinfusion av ofraktionerat heparin med streptokinas eller urokinas. Trom-bolys ger fler öppetstående vener, men man kan inte uttala sig om ettenskilt trombolytiskt preparat eller en viss doseringsregim har bättre ef-fekt. Underlaget är för bristfälligt för att man skall kunna värdera effektenav trombolys givet perifert i fotryggsven eller lokalt i tromben.

Det finns få studier med längre uppföljningstider. Dock verkar trombo-lys minska utvecklingen av posttrombotiskt syndrom. Trombolys leder tillfler blödningskomplikationer än behandling med heparin. Streptokinasmedför 3–4 gånger oftare större blödningar än ofraktionerat heparin. Förurokinas och tPA är antalet studerade patienter för litet, för att några säkraslutsatser skall kunna dras. Med hänsyn till blödningsrisken bör dockdenna typ av behandling endast genomföras vid enheter med erfarenhet avtrombolysbehandling.

LungemboliTrombolys vid lungembolism syftar i första hand till att stabilisera hämo-dynamik och minska den akuta dödligheten genom minskad akut belast-ning på höger kammare, och i förlängningen till att motverka utvecklingav pulmonell hypertension. Patienter med nedsatt hjärt-lungfunktion harsannolikt en sämre prognos även vid mindre embolier. Det finns visst stödför att trombolys vid lungembolism med chock kan reducera dödligheten.

Underlaget är bristfälligt för att bedöma om trombolys vid lungembolimed högerkammardysfunktion och hypokinetisk högerkammare, men sta-bil hämodynamik, minskar dödligheten.

Trombolys ger en snabbare upplösning av embolier än ofraktioneratheparin och lungcirkulationen återställs snabbare under de första timmar-na, men efter några dagar kvarstår inte skillnaderna.

Även vid lungembolism leder trombolys till fler blödningskomplikatio-ner jämfört med heparin. Enstaka studier talar för att trombolys vid lung-embolism med nedsatt högerkammarfunktion kan reducera antalet patien-

34

ter som dör eller kräver tilläggsbehandling på grund av försämrad cirkula-tion eller chockutveckling. Underlaget är dock bristfälligt för att värderaom trombolys minskar risken för recidiv mer än heparin, och underlagsaknas för att uttala sig om ett enskilt trombolyspreparat har bättre effektän ett annat.

Venös trombektomiVenös trombektomi har använts sedan början av 1900-talet. Indikationerär bland annat isolerade proximala tromboser när trombolys inte kan ge-nomföras, särskilt på yngre patienter, eller som amputationsprofylax viduttalad flegmasi med nedsatt arteriell perfusion. Underlaget är bristfälligtför att värdera om venös trombektomi har någon klaffbevarande funktion.Underlaget är även bristfälligt för att värdera nyttan av venös trombektomivid flegmasia alba eller coerulea dolens. Detsamma gäller för huruvidatillägg av arteriovenös fistel vid venös trombektomi ökar andelen öppet-stående vener. Det finns bara en randomiserad studie av trombektomi, menantalet patienter är för litet för att dra säkra slutsatser om långtidseffekter.

Vena cavafilterTvå randomiserade studier föreligger vad gäller vena cavafilter, varav enmed hög kvalitet. Fyra föreslagna indikationer, vilka de flesta kliniker tordevara överens om, är kontraindikation mot antikoagulantiabehandling, all-varlig blödningskomplikation vid antikoagulantiabehandling, lungembolitrots adekvat behandling samt efter pulmonalisembolektomi. Den striktvetenskapliga dokumentationen av värdet med cavafilter är dock bristfällig.

Cavafilter saknar dödlighetsreducerande effekt hos patienter med pro-ximal djup ventrombos. Underlaget är bristfälligt för att värdera den pri-märpreventiva effekten av cavafilter mot lungembolism hos patienter medhög risk för venös tromboembolism, och det finns i dag inte underlag föratt rekommendera en speciell filtertyp. Cavafilter kan på längre sikt ledatill djup ventrombos och venös insufficiens.

Profylax och behandling med nya antitrombotiska läkemedelHeparininducerad trombocytopeni är sällsynt. I kombination med trombo-emboliska komplikationer (HIT typ 2) krävs särskild behandling. I Sverigefinns två registrerade alternativ – dels en heparinoid, danaparoid, dels endirekt trombinhämmare, lepirudin, som är ett rekombinant hirudinderivatsom ges intravenöst. Eftersom erfarenheterna är begränsade brukar samrådinhämtas från jouren vid någon av Sveriges koagulationsmottagningar förebehandling.

35

Selektiva trombin (faktor-IIa)-hämmare har tagits fram, och längst i dekliniska prövningarna har melagatran och dess prodrog ximelagatran kom-mit. Ximelagatran ges peroralt och har prövats med god effekt som profy-lax vid höft- och knäkirurgi. Vid verifierad symtomatisk djup ventrombostycks ximelagatran ha ett brett terapeutiskt intervall.

Faktor Xa- och IIa-hämmarna saknar antidot, men förhoppningen är attde skall orsaka färre blödningar än AVK, med hänsyn till låg proteinbild-ning och frånvaro av metabolism i levern.

36

6. Särskilda patientgrupper

Patienter med tumörsjukdomarPrevalensen av malign neoplasi hos patienter som insjuknar i venös trom-boembolism är cirka 20 procent. De vanligaste cancertyperna har sitt ur-sprung i äggstockarna, bukspottkörteln, hjärnan, levern (primär levercan-cer), lymfkörtlar eller lungorna. Bidragande till den höga trombosriskenhos cancerpatienter är behandling med vissa cellgifter, central venkateter,immobilisering och operativa ingrepp. Tumören är inte alltid identifieradvid tidpunkten för trombosbehandlingen, men sannolikt har den funnitsdär även om den upptäcks flera år senare.

Risken för diagnos av en ny cancer är flera gånger högre än förväntatunder första året efter insjuknandet i venös tromboembolism, och denkvarstår därefter lätt förhöjd under många år. Risken att en tumör upptäcksunder de närmaste åren är högre hos patienter med idiopatisk venös trom-boembolism, med bilateral djup ventrombos eller vid progress av trombo-sen trots adekvat antikoagulantiabehandling.

Trombosprofylax hos patienter med tumörsjukdomarVid allmänkirurgi på patienter med tumörsjukdom är trombosincidensencirka 30 procent. Flera studier visar att den låga dos ofraktionerat heparineller lågmolekylärt heparin som används vid allmänkirurgi på patientermed benign sjukdom inte är tillräcklig. För att uppnå önskvärd profylaktiskeffekt krävs i stället dosering som vid större ortopedisk kirurgi. Det finnsett visst stöd för att en förlängd profylax (cirka en månad postoperativtmed lågmolekylärt heparin) är mer effektiv än endast cirka 7 dagars pro-fylax.

Behandling av venös tromboembolismVid behandling med antikoagulantia är det särskilt angeläget men ocksåarbetskrävande att uppnå terapeutiska plasmanivåer hos denna patient-grupp, som annars löper stor risk att få recidiv. Akutbehandling ges medlågmolekylärt heparin eller ofraktionerat heparin. Det förstnämnda behö-ver dosjusteras enbart efter kroppsvikt. Lågmolekylärt heparin förefallererbjuda en viss överlevnadsfördel hos patienter med malign neoplasi.

Sekundärprofylax efter venös tromboembolismRisken för recidiv av venös tromboembolism, liksom för blödningskom-plikation under antikoagulantiabehandling, är högre hos patienter med

37

tumörsjukdomar. Med tanke på de problem som är förenade med vitaminK-antagonister i form av läkemedelsinteraktioner, monitoreringsbehov,komplicerade dosjusteringar i samband med biopsier, punktioner eller ope-rationer, och som inte föreligger vid sekundärprofylax med lågmolekylärtheparin, bör det senare kunna komma ifråga. Studier är dock önskvärda.

Venös tromboembolism och östrogenerP-pillerVid behandling med östrogenhaltiga kombinerade p-piller ökar förekoms-ten av venös tromboembolism med 2–4 gånger jämfört med hos kvinnorutan behandling. Kombinerade p-piller av tredje generationen, vilka inne-håller desogestrel eller gestoden, ger flera venösa tromboembolier än andragenerationens p-piller, vilka innehåller levonorgestrel eller noretisteron.Insjuknande i venös tromboembolism är vanligast under första året avbehandling. Den totala risken att insjukna vid behandling med idag aktuellakombinerade p-piller är 1–2 per 10 000 kvinnor och år, jämfört med 0,5–1per 1 000 gravida kvinnor och 0,5–1 per 10 000 kvinnor utan p-piller.

Hormoner vid klimakteriella besvär (HRT)Östrogenbehandling för klimakteriella besvär eller efter menopaus ökarrisken för venös tromboembolism 2–3 gånger, med högst insjuknandeunder första året av behandling.

38

7. Venös tromboembolism och graviditet

Bakgrund och riskfaktorerI samband med graviditet ökar flera koagulationsfaktorer, och de flestakoagulationshämmande substanser är oförändrade, men protein S minskar.Trombocyter aktiveras och förmågan att lösa upp tromboser minskar.

Dödande lungembolism är en av de vanligaste dödsorsakerna i sam-band med graviditet i västvärlden. Dödligheten anges till omkring 0,1–0,2per 10 000 graviditeter. Venös tromboembolism förekommer vid cirka0,5–1,0 per 1 000 graviditeter. Incidensen i puerperiet är ungefär lika högsom under graviditeten. Incidensen är högre vid sectio än vid vaginalför-lossning, och förefaller vara högre vid akuta än vid elektiva sectio. Högreincidens av venös tromboembolism har också rapporterats vid havande-skapsförgiftning.

Lungembolism och djup ventrombos förekommer under hela gravidite-ten med en ökad andel höga tromboser, inkluderande bäckentrombos,under sista trimestern. Trombofili förekommer hos omkring 60 procent avde kvinnor som drabbas av venös tromboembolism i samband med gravi-ditet. Posttrombotiska besvär efter genomgången djup ventrombos i sam-band med graviditet rapporteras i 30–60 procent.

TrombofiliutredningVTE är ovanligt under fertil ålder, men medfödd eller förvärvad trombos-benägenhet är vanligare vid VTE före 50 års ålder. I samband med gravi-ditet kan trombofilier vara anledning till speciellt hänsynstagande avseen-de kvinnan och/eller fostret varför utredning bäst sker före behandling avVTE under graviditet och före eller tidigt under graviditet vid tidigareVTE.

AntitrombinbristModern behandlas med antitrombinkoncentrat vid partus och vid kompli-kationer där det föreligger behov av att minska antikoagulantiabehandling.Antitrombin bestämmes hos den nyfödda för planering av behandling medantitrombinkoncentrat eller plasma.

Protein C- och S-bristVid homozygot form av protein C- och S-brist kan ett livshotande tillstånduppstå hos barnet, purpura fulminans. Kontroll av faderns protein C och Söverväges. Vid risk för homozygoti analyseras protein C och S hos barnet

39

vid födelsen. Behandling kan ges med protein C-koncentrat och plasma.Vid misstanke på protein C- och S brist under graviditet behöver dettaverifieras efter avslutad antikoagulantiabehandling, graviditet och amningeftersom protein C stiger och protein S är markant sänkt under graviditet.

APC-resistens och protrombingen mutationDessa trombofilier har rapporterats förekomma oftare i samband medobstetriska komplikationer såsom preeklampsi, tillväxthämning och förtidig avlossning av placenta och extra kontroll under graviditeten kan varaindicerad.

FosfolipidantikropparBehandling ges alltid med acetylsalicylsyra (ASA) vid förekomst av sig-nifikant mängd kardiolipin-antikroppar och/eller lupus antikoagulans. Vidtidigare VTE ges också profylax med LMH. Behandling med LMH kanövervägas även vid frånvaro av tidigare VTE eftersom bättre obstetrisktresultat har rapporterats vid kombinationsbehandling. Mängden antikrop-par avgör risken för komplikationer.

HyperhomocysteinemiHomocysteinbehandling vid hyperhomocysteinemi består av tillförsel medextra folsyra och vid behov vitamin B12 och B 6. B 12 brist uteslutes förebehandling.

Förekomst av flera trombofilier hos en individ ökar risken för VTErespektive obstetriska komplikationer.

DiagnostikUnder graviditeten blir venerna i de nedre extremiteterna vidare och fårminskad tonus, samtidigt som det venösa återflödet minskar. Under sistahälften av graviditeten kan tryck mot lilla bäckenets vener ge misstankeom djup ventrombos, trots att det inte finns någon trombos. Vid graviditetoch vid behandling med kombinerade p-piller är det vanligast med vänster-sidig djup ventrombos och vid graviditet vanligare med höga trombosersom primärt bildas i bäckenvener. Lungembolism under graviditeten harsamma symtom som hos icke-gravida, med plötsligt påkommen bröstsmär-ta, andnöd, nedsatt fysisk kapacitet och, vid massiv lungembolism, ävencirkulationskollaps.

Diagnostik av venös tromboembolism hos gravida skiljer sig från icke-gravida då hänsyn måste tas till fostret och det faktum att nedre extremite-ternas vener i mer eller mindre utsträckning är stasade under senare delenav graviditeten pga. livmoderns tryck mot bäckenvener och v cava inferior.Undersökning görs, förutom på vanligt sätt, också i sidoläge för att förbätt-

40

ra flödet i bäckenets vener. Systematiska studier för diagnostik av djupventrombos hos gravida har endast utförts med pletysmografi, en metodsom inte används rutinmässigt i Sverige idag. Ultraljud bör vara första-handsmetod vid diagnostik av djup ventrombos då den inte utnyttjar joni-serande strålning eller kontrastmedel. Metoden kan ha begränsningar närdet gäller diagnostik i underbens- och bäckenvener. Kompletterande ut-redning får ske med seriella ultraljud, flebografi eller magnetresonansto-mografi (MR). Sistnämnda metod utnyttjar inte heller joniserande strål-ning och kan utföras utan kontrastmedel med bildgivande teknik baseratpå blodflöde. Allmänna erfarenheter av denna teknik på gravida är dockstarkt begränsade.

Lungembolism diagnostiseras med lungskintigrafi eller datortomografi.

Stråldos till fostretRisken för strålskador hos fostret i samband med lungskintigrafi är obe-tydlig, jämfört med risken hos modern för komplikationer sekundärt tilllungembolism eller behandling med antikoagulantia vid under- respektiveöverdiagnostik. Den givna dosen av radiofarmaka bör dock i möjligastemån reduceras. Jämfört med skintigrafi är stråldosen till fostret lägre viddatortomografi, förutsatt att det primära strålfältet är beläget minst 10 cmfrån fostret. Vid pulmonalisangiografi bör kateterisering ske via arm- ellerhalsven för att undvika bestrålning av fostret. Flebografi kan utföras avunderbenets vener, v poplitea och femoralis utan att fostret utsätts förnågon signifikant bestrålning förutsatt att den proximala begränsningen avstrålfältet ligger cirka 10 cm nedom fostret. Flebografisk undersökning avbäckenvenerna bör undvikas, men om det är nödvändigt bör undersök-ningen planeras så att strålbelastningen till fostret minimeras.

Jodhaltiga kontrastmedel och thyroideaTillförsel av jodhaltiga kontrastmedel till den gravida modern innebär enpotentiell risk för hypothyreos hos det nyfödda barnet, vilket bör kontrol-leras.

Gravida mödrar, som kommer från områden med jodbrist, och/eller medthyroideasjukdom med autonom thyroideafunktion (struma, behandlad hy-perthyreos med restfunktion, autoimmun thyroidit, konstaterad subkliniskhyperthyreos) löper viss risk att utveckla klinisk eller subklinisk hyperthy-roidism (” jod-Basedow”) av jodkontrastmedel. Thyreotoxiska kriser harockså beskrivits.

Hyperthyreos och thyreotoxiska kriser kan ha allvarliga konsekvenserför fostret och det nyfödda barnet. Därför bör moderns thyroideafunktionkontrolleras under graviditeten, eftersom thyroideareaktionen på kontrast-medlet kan dröja flera veckor efter tillförseln.

41

AntikoagulantiaTrombosprofylaxHeparin och lågmolekylärt heparin passerar inte placenta, och påverkarsåledes inte direkt fostret. Anti-vitamin K-preparat som kumarin och war-farin passerar placenta. De har teratogen effekt och ökar risken för blöd-ningskomplikationer hos fostret. Mental retardation, intrakraniella blöd-ningar, optikusatrofi och obstetriska komplikationer har rapporterats i cir-ka 30 procent vid behandling med AVK. Långtidsuppföljning i skolåldernav barn till mödrar som behandlats med AVK under graviditet har visat påen misstänkt centralnervös påverkan.

Profylax av venös tromboembolism under graviditetVid tidigare venös tromboembolism i samband med övergående riskfaktoroch frånvaro av trombofili är recidivrisken låg, cirka 0–5 procent. Riskenför recidiv är beroende av förekomst av trombofili och även andra riskfak-torer som trauma, immobilisering, BMI > 28 vid inskrivning på MVC,preeklampsi, paritet, rökning, trauma och immobilisering.

Vid medfödd antitrombinbrist är risken för venös tromboembolism så storatt förebyggande behandling ges även om den gravida kvinnan inte har haftnågon venös tromboembolism. Vid övriga ärftliga trombofilier utan genom-gången venös tromboembolism hos kvinnan är risken mindre. Det är störrerisk vid dubbla anlag för trombofili respektive kombinerade trombofilier.

Kompressionsstrumpor under graviditet kan bidra till att förbättra denvenösa tömningshastigheten i nedre extremiteterna.

Profylax kan ges med ofraktionerat heparin eller lågmolekylärt heparin.Kunskaperna baseras framför allt på retrospektiva och prospektiva fallse-rier. Lågmolekylärt heparin har bättre biotillgänglighet, mindre blödnings-risk och mindre risk för osteoporos. Behandling med ASA och ofraktionerat/lågmolekylärt heparin rapporteras minska risken för tromboemboliskakomplikationer vid fosfolipidantikroppssyndrom. Dock förekommer reci-div vid låg dos lågmolekylärt heparin och samtidigt hög titer av antikroppar.

KorttidsprofylaxDextran och heparin/lågmolekylärt heparin kan användas som korttidspro-fylax i samband med ökad risk för venös tromboembolism under gravidi-tet, till exempel immobilisering efter trauma eller gipsning av fraktur,kirurgi samt vid sectio. Dextran passerar inte placenta, men en anafylaktiskreaktion hos modern, med tillhörande cirkulationspåverkan, kan orsakasyrebrist hos fostret.

Trombosprofylax kan ges med heparin/lågmolekylärt heparin och dext-ran utan risk för allvarliga blödningskomplikationer vid sectio. Den opti-mala doseringen av trombosprofylax vid sectio är inte känd, och risker videpidural- eller spinalanestesi måste också beaktas. Behandling med AVKi samband med sectio ökar risken för allvarliga blödningskomplikationer.

42

BehandlingOfraktionerat heparin eller lågmolekylärt heparin används för behandlingav venös tromboembolism under graviditet på grund av frånvaro av passa-ge genom placenta. Behandlingen baseras på kliniska erfarenheter ochfallserier. Behandlingstiderna har varierat från en månad till hela gravidi-teten. Vid kort behandlingsperiod har alltid någon form av trombosprofy-lax getts under resterande del av graviditeten och minst 6 veckor efterförlossningen.

Behandlingspraxis i Sverige har de senaste 20 åren varit heparin i cirkaen månad, till dess symtomen har avklingat. Antikoagulantiabehandlingenhar sedan fortsatt med ofraktionerat/lågmolekylärt heparin som sekundär-profylax med inriktning på en bibehållen effekt av antikoagulantia heladygnet. Regelbunden kontroll av effekt av ofraktionerat/lågmolekylärt he-parin sker med APTT respektive anti-FXa aktivitet. Viktrelaterad doseringav lågmolekylärt heparin har studerats i några pilotundersökningar somtillsammans med klinisk erfarenhet pekar på omkring 25–50 procent högrebehov av lågmolekylärt heparin för att få samma antikoagulantiaeffekt hosgravida jämfört med icke-gravida.

Vid ärftlig antitrombinbrist föreligger ett större behov av heparin/lågmo-lekylärt heparin. Antitrombinnivån minskar ytterligare i samband med hepa-rinbehandling, speciellt vid ärftlig antitrombinbrist. Massiv venös trombo-embolism kan också resultera i övergående antitrombinbrist.

I samband med akut djup ventrombos är behandling med initialt höglä-ge av benet samt kompressionsstrumpor viktig.

Åtgärder vid förlossningenLägre antikoagulantiaeffekt eller utsättande av antikoagulantia under själ-va förlossningen rekommenderas. Behandling har, vid den senare varian-ten, återupptagits så fort patienten är förlöst och blödningarna är underkontroll. Vanligen ges antitrombinkoncentrat med samtidig minskning avantikoagulantiabehandlingen i samband med partus till kvinnor med ärftligantitrombinbrist.

Trombosprofylax och behandling efter förlossningenVanligen ges trombosprofylax med ofraktionerat/lågmolekylärt heparineller AVK i minst 6 veckor efter förlossningen, men vid allvarlig trombo-fili, som antitrombinbrist, förespråkas trombosprofylax minst 12 veckorefter förlossningen. Det föreligger ett behov av tätare kontroller av AVKsamt högre doser tidigt efter förlossningen. Det finns inga studier omoptimal behandlingslängd vid VTE under graviditet. Vanligen ges totalbehandling som till icke-gravida dock med behandling minst 6 veckor efterförlossningen.

43

AmningVarken AVK, heparin eller lågmolekylärt heparin passerar över i bröst-mjölk i sådan mängd att barnet påverkas vid amning.

Alternativ behandlingDanaparoid har använts vid heparininducerad trombocytopeni eller vidallergi mot ofraktionerat/lågmolekylärt heparin. Preparatet passerar inteöver placenta i sådana mängder att fostret påverkas.

Trombektomi med A-V fistel har utförts under graviditet utan allvarligakomplikationer men utan bättre långtidsresultat. Vena cavafilter har an-vänts vid risk för recidiverande lungembolism och kontraindikation förintensivare antikoagulantiabehandling.

Trombolys har använts vid djup ventrombos och lungembolism menger ökad blödningsbenägenhet hos modern vid partus och i puerperiet, ochanvänds endast vid massiv lungemboli. Ökad blödning har inte rapporte-rats hos fostret.

BlödningskomplikationerBlödningar som uppkommer vid obstetriska komplikationer eller av annanorsak, förstärks vid pågående antikoagulantiabehandling. Behandling ellerprofylax med lågmolekylärt heparin under graviditet, följt av dextran underpartus, ger ökad blödning i samband med förlossningen. En systematiskgenomgång av studier avseende graviditet och lågmolekylärt heparin an-ger att mindre allvarliga blödningar förekom i 2,7–3,7 procent.

OsteoporosOfraktionerat/lågmolekylärt heparin under graviditet ger en urkalkning avskelettet, men även under normal graviditet sker en minskning i bentäthet.Spontana kotfrakturer har rapporterats. Risken för kotfrakturer vid hepa-rinbehandling anges till cirka 2 procent. Vid behandling med lågmoleky-lärt heparin har endast en kvinna med kotfraktur rapporterats.

Uppföljning av barnenNågra komplikationer vad gäller tillväxt, neurologi eller utveckling hos debarn som fötts efter att modern fått behandling med ofraktionerat/lågmo-lekylärt heparin under graviditeten har inte rapporterats.

44

8. Organisation och vårdnivåer

Venös tromboembolism i primärvårdenDiagnostik i primärvårdenBeroende på tillgänglighet hos primärvårdsmottagningen söker en varie-rande andel av patienterna med symtom från djup ventrombos till dessamottagningar eller till sjukhusens akutmottagningar. Patienter med sym-tom från lungembolism söker sig i något högre grad direkt till akutmottag-ning, eftersom besvär från bröstet ofta upplevs som alarmerande.

Patienter med akuta symtom, där venös tromboembolism inte kan ute-slutas på grund av annan uppenbar differentialdiagnos, remitteras vanligenav primärvårdsläkaren till närliggande sjukhus akutmottagning för ytterli-gare bedömning och utredning med objektiv diagnostik. Det förekommeräven att patienter remitteras direkt till sådan diagnostik vid laboratoriumutanför sjukhuset, och vid positivt resultat hänvisas patienten vidare tillakutmottagningen för behandling.

Akutbehandling i primärvårdenPatienter med objektivt diagnostiserad djup ventrombos får antikoagulan-tiabehandling insatt på akutmottagningen, och kan därefter – beroende påtillståndets svårighetsgrad, samtidiga sjukdomstillstånd, sociala förutsätt-ningar för poliklinisk vård och organisation av vården för djup ventrombos– läggas in på sjukhus eller remitteras till trombos-/antikoagulantiamottag-ning på sjukhuset eller till primärvården för uppföljning inom 1–2 dygn.

Patienten kan ha fått instruktioner redan på akutmottagningen om attsjälv sköta subkutana injektioner med lågmolekylärt heparin; i annat fallmåste uppföljning på mottagning ske inom 1 dygn för ny injektion. Patien-ter som kan utföra injektionerna själva kontrolleras på mottagningen ellereventuellt i hemmet av distriktssköterska med provtagning för PK-analysvarje till var tredje dag, till dess att underhållsdos för behandling medvitamin K-antagonist ställts in. Därefter avslutas injektionerna med lågmo-lekylärt heparin. Att ställa in underhållsdos tar vanligen 5–7 dagar.

Patienter med objektivt diagnostiserad lungembolism stannar oftast kvarpå sjukhus för akutbehandling, och därefter sker uppföljning enligt någotav ovanstående alternativ. För närvarande behandlas hälften av alla patien-ter med venös tromboembolism helt polikliniskt.

I akutbehandlingen ingår en bedömning av utlösande orsak till venöstromboembolism, ställningstagande till riktad utredning av eventuell ba-komliggande malignitet eller senare utredning av biokemiska riskfaktorer.

45

Dessutom inleds vid djup ventrombos kompressionsbehandling, vanligtvismed en stödstrumpa (kompressionsklass 1) till dess att benet svullnat av.Därefter gör sköterska eller sjukgymnast uppmätning och beställning avkompressionsstrumpa (klass 2). Vissa landsting ger inga bidrag till kom-pressionsstrumpor, vilket innebär att patienterna vanligtvis inte får dennabehandling.

Patienterna bör få information om behandlingens natur, risker för inter-aktioner samt åtgärder vid blödningssymtom.

Sekundärprofylaktisk behandling i primärvårdenSekundärprofylax ges i dag nästan uteslutande i form av oral vitaminK-antagonist; det enda registrerade preparatet är warfarin. Denna behand-ling måste monitoreras med PK-analys en gång per 1–4 veckor, i enstakafall med längre intervall. Dosjustering ordineras när resultatet ligger utan-för önskat intervall eller avviker för mycket från målvärdet.

Andelen patienter med denna behandling som kontrolleras i primärvår-den ökar med det geografiska avståndet till sjukhuset. Dessutom remitterarnågra sjukhus rutinmässigt alla patienter till primärvården efter förstaveckans inställningsfas. Det råder konsensus om att enheter som endastbehandlar ett fåtal patienter med vitamin K-antagonister inte erbjudersamma vårdkvalitet som enheter med många sådana patienter. Med ökan-de erfarenhet av behandlingen och kunskap om farmakologiska och nutri-tionella interaktioner kan dock stabiliteten i behandlingen förbättras. Detfinns således visst stöd för att specialiserade mottagningar för kontroll avvitamin K-antagonistbehandling lyckas hålla PK-värdet inom önskat inter-vall i högre utsträckning, vilket resulterar i lägre risk för recidiv ellerblödningskomplikationer.

Kvaliteten på denna behandling kan även förbättras genom specielladataprogram för assisterad ordination av vitamin K-antagonist. Utlåtandetmåste dock granskas av kunnig personal och i vissa fall korrigeras ellerkompletteras. Kompetens och kontinuitet hos ansvarig läkare är viktigt förbehandlingens säkerhet och patientens trygghetskänsla. Osäkerhet hos lä-karen om ordinationens följder kan i viss mån kompenseras med tätarePK-kontroller, vilket dock belastar såväl sjukvården som patientens livs-kvalitet och ekonomi.

En förutsättning för adekvat sekundärprofylax är att primärvården medremissen erhållit information om behandlingens planerade längd och öns-kad intensitet.

Primärprofylax i primärvårdenEftersom primärprofylax huvudsakligen ges i samband med större kirurgi,har detta sällan varit aktuellt på denna vårdnivå. Med introduktion avförlängd profylax efter till exempel höftledsplastik kommer dock även

46

primärvården att involveras. Denna profylax ges huvudsakligen i form avsubkutana injektioner av lågmolekylärt heparin.

Venös tromboembolism i öppenvård på sjukhusDiagnostik på sjukhusValet mellan olika objektiva diagnostiska metoder beror på tillgängligapparatur och kunskap på sjukhuset samt på om undersökningen sker påkontorstid eller inte. Vid en majoritet av sjukhusen (84 procent) finnsvårdprogram för utredningsgången. För djup ventrombos används flebo-grafi något oftare än ultraljud, medan andra metoder är sällsynta. Utred-ningen görs vanligen på röntgenavdelningen, men cirka 10 procent avklinikerna utför ultraljud på laboratorium för klinisk fysiologi. För lung-embolism har spiraldatortomografi på kort tid blivit den mest användadiagnosmetoden, med ventilation/perfusionsskintigrafi på andra plats kon-torstid, eller pulmonalisangiografi övriga tider.

AkutbehandlingAkutbehandling i öppenvård med täta besök på sjukhus är vanligen loka-liserad till en speciell trombos-/vitamin K-antagonistmottagning inom me-dicinkliniken. Denna leds av en eller flera särskilt utbildade sjuksköterskoroch specialintresserad läkare. Vid första besöket på mottagningen under-söks patienten av denna läkare, och en bedömning görs av bakomliggandeorsaker samt av behov av ytterligare utredning. I övrigt liknar rutinernadem i primärvården.

SekundärprofylaxTrombos-/vitamin K-antagonistmottagningarna på vissa sjukhus har vinn-lagt sig om att behålla så många patienter som möjligt med venös trombo-embolism under hela perioden med sekundärprofylax. Här används rutin-mässigt datorstödd ordination, och totalt används detta på cirka tre fjärde-delar av sjukhusen.

Andra personalgrupper än läkare kan erbjuda god kvalitet på ordinatio-nerna vid sådana centra, exempelvis farmaceuter (i vissa länder) ellersjuksköterskor. Den senare kategorin är ofta primärt ansvarig för ordina-tionerna vid specialiserade mottagningar i Sverige. Dessa sjuksköterskorhar genomgått utbildning för ändamålet, uppnår stor erfarenhet genom detstora patientflödet vid mottagningen och har alltid tillgång till läkare förbedömning vid speciellt svåra frågor eller problem.

Vid några få av dessa mottagningar sker även en strukturerad utbildningav patienter för självtestning och egen ordination av doseringen. Patient-gruppen som kommer ifråga utgörs av välmotiverade personer med behovav lång sekundärprofylax och med svårigheter att komma ofta och regel-

47

bundet till mottagning på sjukhus eller i primärvården på grund av geogra-fiska och/eller yrkesrelaterade förhållanden.

Dessa patienter undervisas om trombossjukdomen, behandlingen ochdess risker, PK-analysen, analysinstrumentet och ställningstagandet tilldosjusteringar, och de instrueras praktiskt om kapillär blodprovstagningoch analys av provet. Analysinstrumentet måste patienten köpa till fullkostnad, men reagenset skrivs ut som hjälpmedel. När patienten inlettsjälvtestningen bör denne ändå komma på periodvisa kontroller, för attstämma av de egna resultaten mot sjukhusets.

Det finns vetenskapligt stöd för att självtestning och egna ordinationerger samma effekt och säkerhet som kontroll på specialiserad mottagning.Sekundärprofylax för gravida med venös tromboembolism ges med hepa-rin, vanligen lågmolekylärt, om möjligt inom specialistmödravården.

KoagulationsmottagningarVid Karolinska sjukhuset, Sahlgrenska sjukhuset, Akademiska sjukhusetoch Universitetssjukhuset MAS finns koagulationsmottagningar i anslut-ning till koagulationslaboratorium. Läkarna vid dessa mottagningar utförscreening av biokemiska och genetiska riskfaktorer hos patienter medvenös tromboembolism, och kan därefter ge information och råd om fort-satt sekundärprofylax och eventuellt behov av släktutredning. Patienternaremitteras från sjukhus och primärvårdsmottagningar i samma landsting.Med ökande geografiskt avstånd är det endast mer komplicerade trombo-tiska tillstånd som föranleder remittering av patienten, medan andra fallutreds med skickade prover och brevsvar. Alternativt utreds dessa på andrasjukhus med eller utan koagulationslaboratorium men utan klinisk verk-sam specialist i koagulationsrubbningar. Därmed ligger tolkningen av re-sultaten i händerna på behandlande läkare.

Det råder ingen konsensus om vilka patienter som bör genomgå dennautredning.

Venös tromboembolism i slutenvårdenAkutbehandling i slutenvårdenPatienter med djup ventrombos orsakande svåra symtom eller med andrasjukdomstillstånd som medför svårigheter att sköta patienten i hemmet,läggs in för upp till 5–7 dagars behandling med heparin. Subkutan injek-tion en gång dagligen med lågmolekylärt heparin kan även ges till flertaletav dessa patienter. Relativa kontraindikationer mot detta medel föreliggervid njurinsufficiens, och bristande erfarenhet finns för barn, gravida ochpatienter med extrem obesitas. Här används i stället vanligen ofraktioneratheparin i kontinuerlig infusion. Sammanlagt utgör dessa patienter högst 15procent av samtliga med djup ventrombos.

48

Patienter med lungembolism och milda symtom har under de senasteåren börjat behandlas polikliniskt med lågmolekylärt heparin på vissaorter, men fortfarande är rutinen att vårda patienten på sjukhus med infu-sion av ofraktionerat heparin vanligare. Detta förhållande förskjuts dockfortlöpande mot poliklinisering. Patienter som är hämodynamiskt instabilaoch som kan bli aktuella för trombolytisk behandling vårdas på avdelningmed telemetriövervakning eller på intensivvårdsavdelning. Andelen somfår trombolys varierar starkt mellan olika sjukhus, men utgör mindre än 10procent.

Primärprofylax i slutenvårdenVårdprogram för trombosprofylax finns hos en majoritet av sjukhusen.Profylax ges rutinmässigt vid stora bukoperationer, öppen operation avprostatacancer eller blåscancer samt vid vaginal hysterektomi, prolapsplas-tik, operation av njursten, höftfrakturer, höft- eller knäprotes. Vid annanstörre kirurgi varierar andelen som får trombosprofylax. I de flesta fall(omkring 90 procent) används lågmolekylärt heparin för denna profylax.

Rutinerna för trombosprofylax till immobiliserade icke-kirurgiska pa-tienter varierar starkt mellan olika sjukhus och kliniker.

49

9. Omvårdnad

Efter sökning i samtliga tillgängliga databaser är det uppenbart att det råderbrist på omvårdnadsforskning, och därmed evidens för specifika omvård-nadsinsatser vid djup ventrombos och lungembolism. Sjukdomsområdetsom sådant avspeglar ett tillstånd där den akuta insatsen gällande diagnostikoch behandling är den absolut viktigaste, och där omvårdnadens roll är meroklar. Sjuksköterskan, liksom övrig personal på alla vårdnivåer som arbetarnära patienten, har att identifiera patienter i riskzonen för venös tromboem-bolism och uppmärksamma tidiga tecken på djup ventrombos och lungem-bolism. Trombos kan ge upphov till smärta, såväl akut som vid ett posttrom-botiskt syndrom. Sjukdomen kan vara ångestskapande, särskilt vid bröst-symtom.

Omvårdnad i akutskedetHögläge och kompressionsstrumpor används i ett tidigt skede för att för-hindra venösa bensår i ett senare skede. Visst stöd finns för att tidigmobilisering och kompressionsbehandling inte ökar risken för ny lungem-bolism jämfört med strikt sängläge. Det finns också visst stöd för att tidigmobilisering och kompression vid samtidig behandling med lågmolekylärtheparin inte leder till högre risk för lungembolism än strikt immobilisering.I samband med utskrivning från akutsjukvården är en viktig uppgift attundervisa patienterna, bland annat om livsstilsförändringar och hur olikaläkemedel/naturläkemedel och kost interagerar med antikoagulantiabe-handling. Detta sker vanligen av läkare men i förekommande fall kanantikoagulantiamottagningssjuksköterska fylla den funktionen.

Omvårdnad vid profylaxUnderlaget är bristfälligt för att värdera om tidig mobilisering och rörel-seträning i samband med kirurgi förhindrar uppkomst av trombos.

För patienter med proximal djup ventrombos minskar obehag, sombensvullnad och smärta, snabbare vid uppegående med kompression änvid strikt sängläge. Det finns visst stöd för att graderade kompressions-strumpor har trombosprofylaktisk effekt hos patienter som behandlas påsjukhus.

50

Omvårdnad vid AVK-behandlingFör att förbättra säkerhet och effektivitet av den profylaktiska behandling-en har speciella antikoagulantiamottagningar inrättats, som leds av speci-alutbildade sjuksköterskor. Utbildning om effekter, biverkningar och in-teraktioner är en viktig del av arbetet vid dessa mottagningar.

51

10. Kvalitetsindikatorer

Vården för venös tromboembolism omfattas, liksom annan hälso- ochsjukvård, av system för planering, utförande, uppföljning och utvecklingav kvaliteten i verksamheten, enligt de krav som anges i Socialstyrelsensföreskrifter och allmänna råd ”Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården” .Inom hälso- och sjukvården skall kvaliteten i verksamheten systematiserasoch fortlöpande utvecklas och säkras. Ett sådant system bör bland annatinnehålla rutiner för uppföljning av verksamhetens resultat och möjlighettill jämförelse med motsvarande resultat från andra verksamheter. Ett så-dant system kan vara att delta i nationella kvalitetsregister, vilket docksaknas när det gäller venös tromboembolism.

Kvalitetsarbetet i vården har under de senaste decennierna tagit sinutgångspunkt i att vårdkvaliteten kan indelas i struktur-, process- ochresultatkvalitet.

Strukturkvalitet handlar om förutsättningarna för att bedriva en vård avgod kvalitet. Den kan till exempel gälla personalens kompetens eller ut-rustningens säkerhet. Processkvalitet avser de åtgärder och prestationersom genomförs för att åstadkomma en god vård. Resultatkvalitet gällerinverkan på patienternas hälsotillstånd av det som görs i processen ochsom kan ses i förbättrad funktionsförmåga, hälsorelaterad livskvalitet,överlevnad med mera.

En distinktion kan också göras mellan vårdens medicinska kvalitet å enasidan och kvaliteten på mötet mellan patient och vårdgivare å andra sidan.Det senare innehåller olika bemötande- och serviceaspekter, såsom perso-nalens empati, kvaliteten på patientinformation samt patientens möjlighe-ter till delaktighet. Vårdens tillgänglighet är ytterligare en viktig aspekt påservicekvaliteten i vården.

Generellt gäller att de kvalitetsindikatorer som föreslås i Socialstyrel-sens riktlinjer bör vara tydliga, pålitliga, mätbara, accepterade och möjligaatt registrera kontinuerligt i kvalitetssystem, till exempel i register ochandra databaser. De bör dessutom grundas på överenskomna och enhetligadefinitioner.

De indikatorer som föreslås i en riktlinje bör var och en beskrivasutifrån följande rubriker:1. Definition

Vad avses? En tydlig definition av indikatorn vad avser process- ochresultatkvalitet, och vilken patientgrupp som avses

2. Bakgrund (evidens)Varför är indikatorn vald? På vilket sätt speglar den kvaliteten i vården

52

och vilket vetenskapligt stöd finns?3. Datainsamlingsmetod

Från vilken datakälla hämtas indikatorn? Om inte indikatorn registre-ras nationellt i dag – hur kan uppgiften bli möjlig att inhämta iframtiden?

Patienter som får blodpropp utreds, behandlas, kontrolleras och vårdasinom olika specialiteter och på olika vårdnivåer. Regelbunden kvalitets-säkring av vården för dessa patienter måste därför vara en naturlig del i denkvalitetssäkring som byggs upp inom respektive verksamhetsområde.

Följande är ett förslag på kvalitetssäkring av vården för patienter somdrabbas av blodpropp.

ProfylaxStrukturkvalitetFinns på kliniken evidensbaserade riktlinjer för trombosprofylax vid typ-ingrepp och till särskilda patientgrupper?

Processkvalitet

• Andel patienter som fått profylax initierad och fullföljd under planeradtid.

• Andel högriskpatienter som identifierats preoperativt.

Resultatkvalitet

• Andel patienter med klinisk djup ventrombos/lungembolism under vård-tiden.

• Andel dödsfall på grund av venös tromboembolism under vårdtiden.

• Andel patienter med djup ventrombos/lungembolism efter utskrivning-en.

• Andel patienter med profylaxrelaterade blödningar.

• Andel recidiv vid trombosprofylax under graviditet.

• Andel venös tromboembolism vid sectio.

• Andel venös tromboembolism vid obstetriska komplikationer.

• Andel patienter med blödningskomplikationer vid trombosprofylax undergraviditet.

• Andel prematurt födda barn vid trombosprofylax under graviditet.

• Andel venös tromboembolism vid preeklampsi.

• Andel patienter med trombosprofylax vid sectio.

• Andel EDA/spinal vid trombosprofylax vid partus.

53

DiagnostikStrukturkvalitet

• Gemensamma nationella koder avseende ultraljud, flebografi, lung-skintigrafi, datortomografi, MR och pulmonalisangiografi för diagnos-tik av venös tromboembolism?

• Lokala riktlinjer utarbetade mellan röntgen, laboratorium, medicin ochprimärvård om diagnostiska flöden och kriterier?

Processkvalitet

• Används en D-dimermetod med hög precision?

• Ingår laboratoriet i kvalitetssäkring av D-dimeranalyser?

• Ingår bilddiagnostiska enheter i ett kvalitetssäkringsprogram?

Resultatkvalitet

• Andel patienter som utvecklar djup ventrombos/lungembolism/plötsligdöd efter att ha blivit frikända i en diagnostisk algoritm.

BehandlingStrukturkvalitet

• Finns riktlinjer för akut handläggning av venös tromboembolism ochAVK-mottagningens arbete?

• Finns en/ett AVK-mottagning/-sköterska/-register?

Processkvalitet

• Andel patienter med poliklinisk behandling med lågmolekylärt hepa-rin.

• Andel patienter som fått trombosstrumpa utprövad.

Resultatkvalitet

• Andel patienter med för höga PK-INR-värden.

• Andel patienter med för låga PK-INR-värden.

• Andel patienter med allvarliga blödning.

• Tid som patienten ligger inom terapeutiskt intervall.

• Andel patienter med recidiv trots terapeutiskt intervall.

54

11. Hälsoekonomiska aspekter 11. på venös tromboembolism

Varför ekonomiska aspekter?Riktlinjerna för venös tromboembolism syftar till att stärka berörda patien-ters möjligheter att få en likvärdig, behovs- och evidensbaserad vård obe-roende av var de är bosatta. Målet är en god vård på lika villkor. Eftersomsamhällets och sjukvårdens resurser är begränsade måste även ekonomis-ka aspekter beaktas. Riktlinjerna måste således även ta hänsyn till kostna-der. Det handlar emellertid inte primärt om att begränsa eller minskakostnaderna utan om att ge underlag för effektiv användning av de resursersom avdelas för detta ändamål. Effektivt resursutnyttjande står inte i kon-flikt med verksamhetens syfte, utan är tvärtom en viktig förutsättning föratt uppnå detta. Ineffektivitet leder till att man måste avstå från vissainsatser som annars vore möjliga och önskvärda.

Syftet med detta kapitel är att belysa de samhällsekonomiska kostnader-na för tromboembolism, att sammanfatta litteraturen om kostnader ocheffekter av profylax, diagnostik och behandling av venös tromboembo-lism, samt att diskutera de ekonomiska konsekvenserna – i termer avpotentiella besparingar och/eller kostnadsökningar – av de föreslagna rikt-linjerna.

Vad kostar venös tromboembolism?De samhällsekonomiska kostnaderna för en sjukdom (cost-of-illness) om-fattar dels direkta kostnader, som har med själva vården att göra, delsindirekta kostnader, som avspeglar kostnader för produktionsbortfall tillföljd av sjukdom. Därtill kommer även psykosociala kostnader för mänsk-ligt lidande i samband med sjukdomen, vilka dock oftast utelämnas pågrund av svårigheten att beräkna denna typ av kostnader. Tillsammans gerdessa en bild av de totala kostnader som orsakas av sjukdomen. De sam-hällsekonomiska kostnaderna är främst av intresse som en beskrivning avproblemets storlek. Däremot säger de ingenting om det i sammanhangetmest intressanta, nämligen kostnader och effekter av alternativa preventi-va, diagnostiska och terapeutiska åtgärder, olika vårdformer, etc.

I nedanstående tabell sammanfattas den beräkning av de samhällseko-nomiska kostnaderna för venös tromboembolism som redovisas i SBUskunskapssammanställning.

55

Tabell 1. Samhällsekonomiska kostnader för venös tromboembolism(1999).

Miljoner kr Procent Procent

Direkta kostnader 383 100 071Sluten vård 261 068Öppen vård 054 014Läkemedel 068 018

Indirekta kostnader 159 100 029Sjukfrånvaro 059 037Förtidspension 070 044Mortalitet 030 019

Totalt 542 100 100

Källa: SBU

De samhällsekonomiska kostnaderna för venös tromboembolism beräkna-des 1999 till 542 miljoner kronor. En strukturförändring har skett under1990-talet i form av ett minskat antal slutenvårdstillfällen och kortarevårdtider. Detta har i sin tur medfört ökade kostnadsandelar för öppen vårdoch läkemedel. De direkta kostnaderna, som alltså svarade för 71 procentav de totala samhällsekonomiska kostnaderna 1999, domineras dock fort-farande av kostnaderna för sluten vård. Bland de indirekta kostnadernastod förtidspensioner för den största andelen. Det bör noteras att kostnaderför kommunal sjukvård och social service inte ingår i dessa beräkningar.

Kostnader och effekter av profylax, diagnostik och behandling – vad säger litteraturen?Tillgången på relevanta och kvalificerade studier rörande kostnader ocheffekter av vården för venös tromboembolism är mycket begränsad. Härredovisas en kort sammanfattning av slutsatserna från den litteraturgenom-gång som finns utförligare redovisad i SBU-rapporten.

ProfylaxDet finns begränsat vetenskapligt underlag för att profylax med lågmole-kylärt heparin leder till lägre kostnader per utebliven blodpropp än profy-lax med ofraktionerat heparin. Underlaget är bristfälligt för att avgöra omförlängd sekundärprofylax efter operation kan medföra lägre kostnader.

DiagnostikDet saknas vetenskapligt underlag för att värdera om en enskild metodeller diagnostisk strategi är mer kostnadseffektiv än någon annan för attställa diagnosen blodpropp i en ven eller lungkretsloppet.

56

BehandlingBehandling av djup ventrombos med lågmolekylärt heparin subkutant ger– främst på grund av poliklinisering – lägre kostnad per patient än behand-ling med ofraktionerat heparin. Det saknas vetenskapligt underlag för attbedöma om kostnaden för att behandla och följa upp patienter med blod-propp blir lägre vid en specialmottagning än vid en vanlig mottagning påsjukhus eller inom primärvård.

57

12. Principiella utgångspunkter 12. för prioriteringsarbetet

Arbetsformer och metodArbetsgrupperDet medicinska faktaunderlaget i Socialstyrelsens riktlinjer för venös trom-boembolism bygger på SBUs systematiska kunskapssammanställning, sompublicerades september 2002. SBUs rapport innehåller en systematisk sam-manställning av de hälsoekonomiska studier som finns tillgängliga inomområdet. Delar av den expertgrupp som tagit fram den systematiska kun-skapssammanställningen på SBU har deltagit i Socialstyrelsens arbete medprioriteringarna. I arbetsgruppen ingår också medarbetare från Socialstyrel-sen, som ansvarar för projektledning och sekretariat samt kompletterandehälsoekonomiska bedömningar och analyser. Vilka som ingår i arbetsgrup-pen framgår av redovisningen av projektorganisationen.

MetodenUtgångspunkten för vertikal prioritering är de etiska principer som Riks-dagen har beslutat skall gälla vid prioriteringar inom hälso- och sjukvår-den. För att kunna omsätta dessa principer i praktiken har det krävts enarbetsmodell där begreppen tydliggörs och operationaliseras. Grundprin-ciperna för vertikal rangordning i figur 1 har utvecklats i arbetet medremissversionen av Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård och hartillämpats i modifierad form i arbetet med riktlinjerna för venös trombo-embolism.

58

Följande arbetsmetod har tillämpats:a) Först har aktuella symtom/sjukdomstillstånd/diagnoser inom områ-

det listats. Därefter har relevanta undergrupper av dessa subgrupperatsutifrån grad av symtom med hänsyn till komorbida tillstånd, exempelvispatienter med hög sannolikhet för lungembolism, respektive djup ven-trombos och olika anatomiska utbredningar av venös tromboembolism.

b) I det följande steget har de identifierade undergrupperna matchats motåtgärder/insatser vad gäller profylax, diagnostik och behandling.

c) Därefter har behovet av åtgärden/insatsen bedömts framför allt medavseende på hur den påverkar naturalförloppet för det aktuella sjuk-domstillståndet t.ex. i termer av hur den förebygger eller förhindrarutveckling av venös tromboembolism.

d) I nästa steg har effekten av de olika åtgärderna för de identifieradeundergrupperna bedömts och graderats framför allt i termer av påver-kan på mortalitet och morbiditet.

e) Slutsatserna om effekten av åtgärden för den aktuella indikationenhar därefter evidensgraderats i enlighet med det medicinska faktaun-derlaget i SBUs systematiska kunskapssammanställning.

f) Därefter har uppgiften varit att bedöma kostnadseffektiviteten påbasis av det hälsoekonomiska faktaunderlaget, eller när sådant saknasen uppskattning, samt att evidensgradera denna i enlighet med denmetod och de principer som beskrivs nedan.

Människovärdesprincipen

Behov av åtgärd i hälso- och sjukvården

Sjukdomenssvårighetsgrad

Aktuellt sjukdomstillstånd• symtom• funktionsförmåga• livskvalitet

Risk för:• förtida död• permanent sjukdom/

skada• försämrad livskvalitet

Nedsatt autonomi

Patientnytta(effekt av åtgärd)

Effekt på aktuellt sjukdomstillstånd• symtom• funktionsförmåga• livskvalitet

Effekt på risk• förtida död• permanent sjukdom/

skada• livskvalitet

Risk för biverkningar och allvarliga komplika-tioner av åtgärden

Kostnadseffektivitet

Direkta kostnader• medicinska åtgärder• ej medicinska

åtgärder

Indirekta kostnader• produktionsbortfall• andra tidskostnader

(patient, anhöriga m.fl.)

….i förhållande till patientnytta

Prevention Diagnostik Behandling Rehabilitering

E

V

I

D

E

N

S

Figur 1. Grundprinciper för vertikal rangordning av ett verksamhetsom-råde, t.ex. ortopedi, öronsjukdomar, hjärtsjukdomar, stroke.

59

g) Därefter har ett förslag till en rangordningslista utarbetats baserat påen samlad bedömning av sjukdomstillståndets svårighetsgrad samtvilken åtgärd (=sjukvårdsinsats) som avses med hänsyn till patient-nytta, kostnadseffektivitet och evidens. Rangordningen redovisas ien skala från 1 till 10. Siffran 1 anger sjukdomstillstånds/åtgärdskom-binationer som bör ha högst prioritet och siffran 10 kombinationer sombör ha lägst prioritet. Flera sjukdomstillstånds/åtgärder kan rymmasinom en och samma nivå. På grund av att venös tromboembolism är ettrelativt smalt medicinskt område och som dessutom ofta rör akutlivshotande tillstånd, har det varit svårt att utnyttja alla stegen i den10-gradiga skalan. För att göra jämförelser möjliga med de övrigariktlinjer som Socialstyrelsen utarbetar har vi dock valt att behålla den10-gradiga skalan och i stället grupperat den i fyra nivåer (1–2, 3–5,6–8 och 9–10).

h) Ett antal principer har tjänat som riktmärken för rangordningen.Framför allt tillstånd som obehandlade medför risk för död/invaliditetpå kort sikt och interventioner som i en viss situation kan minskarisken för död/invaliditet eller medför betydande förbättring av livs-kvaliteten utan riskökning har rangordnats på nivå 1–2. Även palliativvård i livets slutskede har prioriterats på nivå 1.

Tillstånd som obehandlade medför risk för förtida död/invaliditetpå längre sikt och interventioner som i viss situation kan minska riskför förtida död/invaliditet eller medföra betydande förbättring av livs-kvalitet med liten riskökning har främst rangordnats på nivå 3–5.

På nivå 6–8 har rangordnats tillstånd som obehandlade medför vissförsämring av livskvalitet och interventioner som i viss situation med-för betydande förbättring av livskvalitet med ej försumbar riskökning.

På nivå 9–10 slutligen har rangordnats tillstånd som obehandlademedför liten risk för sjukdom och interventioner med liten effekt i engiven situation alternativt med effekt men med stor riskökning.

Rangordningen omfattar endast de symtom, sjukdomstillstånd ochvårdinsatser som beskrivs i det medicinska faktadokumentet. Ambitio-nen har varit att rangordna minst 80 procent av dessa med koncentra-tion på sjukdomstillstånd och åtgärder av störst betydelse ur priorite-ringssynpunkt. Vad gäller läkemedelsbehandling har prioriterings-övervägandena handlat om grupper av läkemedel och inte enskildaläkemedel.

Rangordningen omfattar endast vad som bedömts som etableradsjukvård, inte utvecklings- och forskningsverksamhet.

60

De etiska principerna utgör värdegrunden för prioriteringarnaEn given utgångspunkt för Socialstyrelsens arbete med att utarbeta be-slutsstöd för prioriteringar är de etiska principer som riksdagen beslutatskall vara vägledande vid prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Detfinns ett brett stöd för de etiska principer som skall utgöra värdegrunden.Samtidigt finns det en utbredd osäkerhet om hur dessa principer skalltillämpas i praktiken.

Den metod för vertikal rangordning inom ett verksamhetsområde sombeskrivits ovan och i figur 1 är ett försök att operationalisera de etiskaprinciperna i riksdagsbeslutet om prioriteringar. Riktlinjerna för venöstromboembolism redovisar evidensgraden, dvs. de vetenskapliga bevisenför effekten och kostnadseffektiviteten för de olika åtgärderna som rang-ordnas. Slutsatserna om prioriteringar, som är rangordnade efter angelä-genhetsgrad, baseras på en samlad bedömning som tar hänsyn till de etiskaprinciperna i riksdagsbeslutet om prioriteringar. Ett starkt vetenskapligtstöd för en viss åtgärd behöver således inte leda till att åtgärden får högprioritet. Hänsyn måste också tas till sjukdomstillståndets svårighetsgradoch om kostnaden för åtgärden är rimlig i förhållande till patientnyttan.

I det följande redovisas de principiella överväganden som varit vägled-ande för rangordningen vad gäller profylax, diagnostik och behandling avvenös tromboembolism.

Människovärdesprincipen och ålder som prioriteringsgrundMänniskovärdesprincipen anger att prioriteringar inte får göras på basis avpersonliga egenskaper, kön, ålder, inkomst och social ställning i samhället.I riksdagens prioriteringsriktlinjer diskuteras skillnaden mellan biologiskoch kronologisk ålder. Kronologisk ålder är bestämd av födelsedatum,medan biologisk ålder är ett vagare men ändå medicinskt bedömbart be-grepp. Det skulle strida mot de etiska principerna att särbehandla någonenbart på grund av kronologisk ålder. Däremot ingår nedsatta fysiologiskareserver i bedömningen av vad enskilda äldre patienter kan tillgodogörasig i form av medicinska åtgärder (prop. 1996/97:60, s. 24–25).

Principen om människors lika värde skall således inte blandas ihop medde situationer i vården när ålder beaktas vid medicinska bedömningar.Sådana görs för att undersöka en enskild patients eller patientgrupps för-utsättningar att klara av alternativt ha nytta av en viss behandling. I sådanafall används både biologisk och kronologisk ålder som indikator. Krono-logisk ålder används t.ex. för att avgränsa olika screeningprogram. Detgäller t.ex. mammografiscreening eller fostervattenprov av gravida för attupptäcka Downs syndrom.

Frågan om kronologiska åldersgränser har haft viss betydelse vid rang-ordningen framför allt i fråga om profylax mot venös tromboembolism i

61

samband med operation. I sådana situationer är i många fall risken medtillståndet okänd, liksom riskerna med de profylaktiska åtgärderna. Risk-faktorbedömning och riktad profylax är den metod som i regel används föratt säkerställa profylax till de grupper där nyttan är större än riskerna.Risken för venös tromboembolism ökar med stigande ålder men andrariskfaktorer som ingreppets omfattning och andra tunga riskfaktorer harvisats ha minst lika stor eller större betydelse för risken att utveckla post-operativ venös tromboembolism. Åldern i sig bör således inte vara avgör-ande utan är snarare en indikator på förväntad nytta och risk med profylaxmot venös tromboembolism som man bör väga in i bedömningen i detenskilda fallet. Detta utvecklas närmare i kommentaren till rangordnings-listan i kapitel 13.

Behovs- och solidaritetsprincipenKärnan i behovs- och solidaritetsprincipen är att mer av resurserna skallges till patienter med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvalite-ten. Solidaritet innebär också att särskilt beakta behoven hos de svagaste.Hit hör grupper med låg autonomi såsom barn, åldersdementa och andrasom har svårt att kommunicera med sin omgivning. Bedömningar av sjuk-domstillståndets svårighetsgrad har tillmätts stor betydelse men kan intevara den enda grunden för prioriteringen. Prioriteringsutredningen slogfast att patientens förmåga att tillgodogöra sig en behandling (patientnyt-tan) är inbyggd i behovsbegreppet. Man kan endast ha behov av något manhar nytta av – eller omvänt man har inte behov av det man inte har nyttaav. Hur omfattande vårdbehovet är avgörs således både av sjukdomenssvårighetsgrad och den förväntade nyttan av den åtgärd som är aktuell.Behov och patientnytta har dock redovisats separat i två olika kolumner irangordningslistan för att underlätta för mottagarna att ta del av vilkabedömningar som gjorts och på vilka vetenskapliga och andra fakta somdessa baseras på.

Behovet av de olika åtgärderna har bedömts framför allt med avseendepå hur de påverkar naturalförloppet för det aktuella sjukdomstillståndet,t.ex. i termer av i vilken mån den aktuella åtgärden förebygger eller för-hindrar utveckling av venös tromboembolism.

På motsvarande sätt har den förväntade nyttan av de olika åtgärdernaför de identiferade undergrupperna bedömts och graderats framför allt itermer av påverkan på mortalitet och morbiditet. Den förväntade nyttan harvärderats med utgångspunkt i de vetenskapliga underlag som redovisas iSBUs systematiska kunskapssammanställning.

Slutsatsen om effekten av åtgärden för det aktuella sjukdomstillståndethar evidensgraderats i enlighet med SBUs kunskapssammanställning.

I behovs- solidaritetsprincipen ingår också att befolkningen oberoendeav kön, ålder, ekonomiska och sociala villkor eller hemort skall ha likarta-

62

de förutsättningar att ha en god hälsa och en vård på lika villkor. Dessafrågor har inte särskilt analyserats i detta riktlinjearbete, men bör självfal-let beaktas när riktlinjerna skall tillämpas regionalt och lokalt.

KostnadseffektivitetsprincipenKostnadseffektivitetsprincipen föreskriver att man skall eftersträva en än-damålsenlig resurshushållning i sjukvården.

Kostnadseffektivitetsprincipen kan också beskrivas som att man vidresursfördelning till olika verksamhetsområden eller vid val mellan olikabehandlingsåtgärder bör eftersträva en rimlig relation mellan kostnaderoch effekt mätt i hälsa och livskvalitet. Det är alltid den extra hälsovinstensom kan uppnås mellan två behandlingsalternativ (marginalnyttan) somskall relateras till marginalkostnaden. I de fall en behandling både kostarmindre och ger större hälsovinst är valet enkelt. Vanligtvis uppnås emel-lertid hälsovinster till en högre kostnad. I dessa fall blir frågan om mer-kostnaden står i rimlig relation till den extra hälsovinsten. Med kostnadavses nettokostnaden för alla relevanta kostnadsförändringar som uppståri samhället i och utanför sjukvården. I praktiken kan det dock vara svårt attberäkna den sanna nettokostnaden.

Enligt den proposition (prop. 1996/97:60) som låg till grund för riks-dagsbeslutet om prioriteringar anges en rangordning mellan de tre etiskaprinciperna, som innebär att kostnadseffektiviteten kommer i tredje hand.Det är inte helt klart hur detta skall tolkas i praktiken. En tolkning är attkostnadseffektivitet alltid skall vägas in i prioriteringsbeslutet men attsvåra tillstånd skall ges företräde framför lindrigare även om vården av desvårare tillstånden kostar mer. En annan tolkning är att värdering av kost-nadseffektivitet endast skulle vara tillämplig vid jämförelser av olika me-toder för behandling av samma sjukdom.

Riksdagen har i sitt beslut rörande subventionering av läkemedel inomramen för läkemedelsförmånen (prop. 2002/2002:63) gett kostnadseffekti-viteten större vikt än i tidigare skrivningar. Enligt Riksdagens direktiv tillLäkemedelsförmånsnämnden skall kriterier för bedömning av läkemedelstå i överensstämmelse med de allmänna principerna för prioriteringar ihälso- och sjukvården. Kostnaden för användning av ett läkemedel bör vararimlig utifrån medicinska, humanitära och samhällsekonomiska aspekter.Det innebär att kostnadseffektiviteten alltid skall vägas mot sjukdomstill-ståndets allvarlighetsgrad. Kravet på kostnadseffektivitet, dvs. kostnad perhälsovinst, måste då ställas högre vid mindre angelägna tillstånd än vid merangelägna. I kravet ingår också bedömning av evidensgrad.

En liknande tolkning gjordes i propositionen Stärkt patientinflytande(prop. 1988/99:4) av vilken framgår att ingen får nekas den goda vård honhar behov av med hänsyn till kostnaderna. Samtidigt framhölls att detmåste finnas gränser för hur stora kostnadsökningar som kan accepteras

63

med hänsyn till den förväntade nyttan för patienten. Toleransen för kost-nadsökningar bör vara betydligt större vid allvarliga sjukdomar eller skadaän om det rör sig om mindre allvarliga tillstånd (prop. s. 27).

Kostnadseffektiviteten redovisas i rangordningslistan i en skala från lågtill hög kostnad per medicinsk effekt i enlighet med tabellen nedan. Detfrämsta skälet till detta är att beräknade kostnader per hälsovinst sällan ärexakta och kan variera mellan olika studier. De skall således sällan tolkasbokstavligt men ger ofta en god bild av storleksordningen.

Kostnad per medicinsk effekt

Låg< 100 000 kr/medicinsk effekt

Måttlig100 000 kr – 500 000 kr/medicinsk effekt

Hög500 000 kr – 1 miljon kr/medicinsk effekt

Ej bedömningsbar

Slutsatsen om evidensen för kostnaden per medicinsk effekt av åtgärdenför det aktuella sjukdomstillståndet har evidensgraderats i enlighet medSBUs kunskapssammanställning i de fall den hälsoekonomiska studieningår i SBU-rapporten.

På de flesta områden saknas dock hälsoekonomiska studier som kanbelysa kostnadseffektiviteten. I de fallen har försök ändå gjorts att värderakostnadseffektiviteten med hjälp av bästa tillgängliga information om pa-tientnytta och kostnadsuppskattningar. Det har angetts att det rör sig omskattningar med låg evidens. Den hälsoekonomiska evidensen redovisassammanfattningsvis på följande sätt i rangordningslistan:

Hälsoekonomisk evidens

Evidensgrad 1–4 i enlighet med SBUs kunskapssamman-ställning i de fall studien inkluderats i SBU-rapporten

Skattad(egna bedömningar)

Ej bedömningsbar

Eftersom kostnadseffektiviteten alltid skall vägas mot sjukdomstillstån-dets svårighetsgrad – dvs. att kraven på kostnad per hälsovinst måste varahögre vid mindre angelägna tillstånd än vid mer angelägna – har det intevarit aktuellt att dra en gräns för vad som är att betrakta som kostnadsef-fektivt och vad som inte är kostnadseffektivt. Det innebär att en viss

64

sjukvårdsinsats kan ges hög prioritet trots att kostnaden per vunnet lev-nadsår är ”hög” om det rör sig om ett allvarligt sjukdomstillstånd och detfinns dokumenterat effektiv behandling att erbjuda.

På motsvarande sätt kan en viss sjukvårdsinsats med ” låg” eller ”mått-lig” kostnad per medicinsk effekt ges en låg prioritet om det rör sig om ettmindre allvarligt sjukdomstillstånd.

Den samlade bedömningenVid den slutliga prioriteringen gjordes en sammanvägning av behovetsstorlek (sjukdomstillståndets svårighetsgrad) och förväntad nytta och därså var möjligt kostnadseffektivitet (kostnad genom förväntad nytta). Dess-utom har evidensen för den medicinska effekten och kostnadseffektivite-ten beaktats.

Det är ofrånkomligt att ställningstaganden till prioriteringar till storadelar måste bygga på bästa tillgängliga information i form av bedömningaroch skattningar eller ibland vila på svag evidens. Styrkan i beslutsunderla-get för prioriteringar för förebyggande, diagnostik och behandling av ve-nös tromboembolism är att de medicinska bedömningarna och evidensenför dessa har kunnat baseras på SBUs systematiska kunskapssammanställ-ning av den medicinska dokumentation inom området. Svagheten i besluts-underlaget är att vi inom det hälsoekonomiska området – med några fåundantag – har fått förlita oss på egna skattningar med svag evidens.

Bristen på hälsoekonomiska analyser av kostnader och effekter av olikainsatser innebär självfallet att prioriteringarna försvåras och blir mindreväl underbyggda. Detta innebär dock inte att man kan bortse från ekono-miska aspekter. Det bör också noteras att kostnadseffektanalyser inte i sigger tillräcklig vägledning i de fall föreslagna riktlinjer totalt sett ställerkrav på ökade resurser jämfört med rådande praxis. Då krävs någon formav samhällsekonomisk kostnadsintäktsanalys som underlag för beslut omhur mycket som skall spenderas på just detta område – i konkurrens medalternativa användningsområden.

Slutligen bör framhållas att även i de fall dokumentationen är godkommer man aldrig ifrån behovet av att ta ställning till vilka avvägningarsom skall göras mellan olika grundprinciper för prioriteringarna. Hur des-sa avvägningar görs handlar till syvende och sist om värderingar. Ambi-tionen måste självfallet vara att redovisa öppet vilka vetenskapliga ochandra fakta som prioriteringarna baseras på samt att göra dessa tillgängligaför offentlig insyn och debatt.

65

13. Rangordningslistan

InledningI det följande redovisas resultatet av arbetet med prioriteringarna i form avtvå rangordningslistor som omfattar sjukdomstillstånd och åtgärder vidvenös tromboembolism. Slutsatserna om prioriteringarna är rangordnade ien skala från 1–10. Siffran 1 anger sjukdomstillstånd/åtgärder som fåtthögst prioritet och siffran 10 kombinationer som fått lägst prioritet. Flerasjukdomstillstånd/åtgärder kan rymmas inom en och samma nivå. På grundav att venös tromboembolism är ett relativt smalt medicinskt område ochsom dessutom ofta rör akut livshotande tillstånd, har det varit svårt attutnyttja alla stegen i den 10-gradiga skalan. För att göra jämförelser möjligamed de övriga riktlinjer som Socialstyrelsen utarbetar har vi dock valt attbehålla den 10-gradiga skalan och i stället grupperat den i fyra nivåer (1–2,3–5, 6–8 och 9–10).

Diagnostiska insatser har prioriterats högt vid misstanke på sjukdomeller skada som kan vara livshotande eller riskerar att leda till varaktiginvaliditet eller för tidig död. Det har däremot inte bedömts som menings-fullt att göra en rangordning mellan de olika diagnostiska metoderna ienlighet med den modell och de principer för prioriteringar som tillämpatsför profylax och behandling. I stället används ett flödesschema för att finnafram till en adekvat diagnostisk metod som utgår från den kliniska presen-tation som patienten uppvisar, och de tillgängliga diagnostiska resursersom föreligger vid ett givet tillfälle. Tillgänglig diagnostik har t.ex. medgeografisk lokalisation, tid på dygnet, tillgänglig kompetens etc. att göra.Rekommendationerna om tillämpningen av de olika diagnostiska metoder-na och de principer som tillämpningsordningen bygger på redovisas i detkapitel som innehåller kliniska riktlinjer (kapitel 14).

I den första rangordningslistan (rangordningslista A) har vi valt att göra ensamlad redovisning av aktuella åtgärder efter angelägenhetgrad från nivå 1–2till nivå 9–10. För varje sjukdomstillstånd och på varje prioriteringsnivåredovisas först preventiva åtgärder, därefter diagnostik och slutligen behand-ling. Syftet är att underlätta för läsaren att göra jämförelser mellan de kombi-nationer av sjukdomstillstånd och åtgärder som rangordnats på samma nivå.De olika kombinationerna av sjukdomstillstånd och åtgärder är numrerade iden vänstra kolumnen. Listan innehåller totalt 61 kombinationer.

I kolumnen Evidens för effekt redovisas evidensen för effekten av åt-gärden för det aktuella sjukdomstillståndet i enlighet med det medicinskafaktaunderlaget i SBUs systematiska kunskapssammanställning. Kapitel-hänvisning till SBU-rapporten finns under evidens.

66

I kolumnen Kostnad per effekt i rangordningslistan redovisas kostnadenper medicinsk effekt av åtgärden för det aktuella sjukdomstillståndet.Kostnadseffektiviteten redovisas i en skala från låg till hög kostnad pereffekt. Hur de olika skalstegen skall tolkas framgår av kapitel 12.

I kolumnen Hälsoekonomisk evidens redovisas styrkan i de vetenskap-liga bevisen för kostnaden per effekt för det aktuella sjukdomstillståndet.Evidensgraderingen baseras på SBUs kunskapssammanställning i de fåfall den hälsoekonomiska studien ingår i SBU-rapporten och när så inte ärfallet har vi angett att det rör sig om kostnadsuppskattningar. Dessa skatt-ningar har låg evidens.

I den andra rangordningslistan (rangordningslista B) redovisas resulta-tet av prioriteringarna efter angelägenhetsgrad uppdelat på följande sätt:

• profylax kirurgi/urologi/gynekologi

• profylax ortopedi

• diagnostik av symtomatisk venös tromboembolism

• utredningar avseende trombofili

• utredningar avseende trombofili under graviditet

• behandling vid diagnosticerad lungemboli

• sekundärprofylax

• trombosprofylax under graviditet

• trombosprofylax vid sectio.

Syftet med den redovisningen är att öka användbarheten i den kliniskaverksamheten.

I syfte att ytterligare öka användbarheten i den kliniska verksamhetenhar slutsatserna i rangordningslistorna – och de bedömningar som dessabaseras på – omsatts i kliniska riktlinjer i fråga om profylax, diagnostik ochbehandling. De kliniska riktlinjerna redovisas i nästa kapitel.

Som framgått tidigare har följande principer varit vägledande för rang-ordningen av de olika kombinationer av sjukdomstillstånd och åtgärdersom bedömts.

Framför allt tillstånd som obehandlade medför risk för död/invaliditetpå kort sikt och interventioner som i en viss situation kan minska riskenför död/invaliditet eller medför betydande förbättring av livskvalitetenutan riskökning har rangordnats på nivå 1–2. Även palliativ vård i livetsslutskede har prioriterats på nivå 1.

Tillstånd som obehandlade medför risk för förtida död/invaliditet pålängre sikt och interventioner som i viss situation kan minska risk förförtida död/invaliditet eller medföra betydande förbättring av livskvalitetmed liten riskökning har främst rangordnats på nivå 3–5.

På nivå 6–8 har rangordnats tillstånd som obehandlade medför vissförsämring av livskvalitet och interventioner som i viss situation medför

67

betydande förbättring av livskvalitet med ej försumbar riskökning.På nivå 9–10 slutligen har rangordnats tillstånd som obehandlade med-

för liten risk för sjukdom och interventioner med liten effekt i en givensituation alternativt effekt men med stor riskökning.

Kapitlet avslutas med kommentarer till rangordningen i form av gene-rella överväganden om prioriteringarna i fråga om profylax, diagnostikoch behandling.

68

Denna sida har med avsikt lämnats blank

Rangordningslista A, rangordning efter angelägenhetsgrad

Rad-nr

Sjukdomstillstånd Åtgärd Behov av åtgärd

1. Patient över 40 år, större operation + tunga riskfaktorer (ex malignitetet, tidigare VTE, hjärtsvikt, infektion eller reoperation under konvalescensen)

Profylax mot VTE under sjukhusvistelsen

Förhindra utveckling av trombos hos patient med mycket hög risk för VTE

2. Interkurrent sjukdom, akut sectio

Profylax mot VTE LMHminst en vecka

Förebygga VTE

3. Patient med höft- eller lårbensfrakturPatient som opereras med höft- eller knäartroplastikPatient med spinal skada och pares efter trauma

Profylax mot VTE under sjukhusvistelsen

Förhindra utveckling av trombos hos patient med mycket hög risk för VTE

4. Misstänkt VTE Att ställa diagnos Förhindra död, progress och postrombotiskt syndrom

5. VTE Analys av kardiolipin-antikroppar och lupus-antikoagulans

Påvisa ökad risk för recidiv

6. VTE under graviditet Analys av antitrombin Påvisa behov av intensi-vare trombosprofylax vid partus och kontroll av barnet

7. VTE under graviditet Analys av kardiolipin-antikroppar och Lupus antikoagulans

Påvisa behov av behand-ling med tillägg av ASA och speciell uppföljning under graviditet, partus och puerperium

8. VTE under graviditet Analys av protein C, protein S

Påvisa behov av utredning av fadern Indikera behov av provtagning och behandling av barnet

9. Lungembolism, instabil hämodynamik

Trombolys Upplösa trombmassor och normalisera hämodynamik

10. Lungembolism, stabil hämodynamik

UFH Förhindra progress

11. Lungembolism, stabil hämodynamik

LMH Förhindra progress

70

Effekt av åtgärd Evidens för effekt enl SBU

Kostnad per effekt

Hälsoekono-misk evidens

Rang-ord-ning

Minskad mortalitet och morbiditet Grad 1Kap. 5vol. III

Låg Skattad 1–2

Minskad mortalitet och morbiditet/viss blödningsrisk

Grad 4Kap. 5vol. III

Låg Skattad 1–2

Minskad mortalitet och morbiditet Grad 1Kap.2vol. I

Låg Skattad 1–2

Medger möjlighet att behandla rätt patienter korrekt

Se resp metodKap. 3vol. II

Låg Skattad 1–2

Reducerad mortalitet eller invaliditet på lång sikt

Grad 2Kap 1vol. I

Måttlig Kalkylerad 1–2

Minskad morbiditet och mortalitet Grad 3Kap. 1vol. I

Låg Skattad 1–2

Minskad morbiditet och mortalitet Grad 3Kap. 1vol. I

Låg Skattad 1–2

Minskad morbiditet och mortalitet Grad 2–3Kap. 1vol. I

Låg Skattad 1–2

Minskad mortalitet och morbiditet (bestående pulmonell hypertension) Minskat akut lidande/Väsentlig blödningsrisk

Grad 3Kap 4vol. III

Låg Skattad 1–2

Minskad morbiditet (färre nya episoder av VTE)/viss blödningsrisk

Grad 1Kap. 4vol. III

Måttlig Skattad 1–2

Minskad morbiditet (färre nya episoder av VTE)/viss blödningsrisk

Grad 2Kap. 4vol. III

Måttlig Skattad 1–2

71

Rad-nr

Sjukdomstillstånd Åtgärd Behov av åtgärd

12. Vena cavatrombos UFH Förhindra progress, lungembolism och posttrombotiskt syndrom

13. Proximal trombos LMH Förhindra progress, lungembolism och posttrombotiskt syndrom

14. Distal trombos LMH Förhindra progress

15. Lungembolism, proximal eller distal trombos med kvarstående riskfaktorer

AVK 6 mån, ej vid graviditet

Förhindra recidiv

16. Lungembolism, proximal, distal trombos med kvarstående risk-faktorer

LMH 6 mån. Gravida som ovan dock minst 6 veckor post partum

Förhindra recidiv

17. Distal trombos temporära riskfaktorer

AVK 6 veckor, ej vid graviditet

Förhindra recidiv

18. Distal trombos temporära riskfaktorer

LMH 6 veckor Gravida som ovan dock minst 6 veckor post partum

Förhindra recidiv

19. Graviditet hos patient med mycket hög risk för VTE

Profylax med LMH helagraviditeten

Förebygga VTE

20. Puerperium hos patient med mycket hög risk för VTE

LMH /AVK Förebygga VTE

21. Patient över 40 år, operation för malignitetet i buken

Förlängd profylax mot VTE efter sjukhusvistelsen

Förhindra utveckling av trombos hos patient med mycket hög risk för VTE

22. Patient över 60 år, mindre operation, inga ytterligare riskfaktorerPatient över 40 år, större operation eller ytterligare mindre riskfaktorer

Profylax mot VTE under sjukhusvistelsen

Förhindra utveckling av trombos hos patient med hög risk för VTE

23. Patient under 40 år med malignitet Profylax mot VTE under sjukhusvistelsen

Förhindra utveckling av trombos hos patient med hög risk för VTE

24. Patient som opereras med höftartroplastik

Förlängd profylax mot VTE efter sjukhusvistelsen

Förhindra utveckling av trombos hos patient med mycket hög risk för VTE

72

Effekt av åtgärd Evidens för effekt enl SBU

Kostnad per effekt

Hälsoekono-misk evidens

Rang-ord-ning

Minskad mortalitet och morbiditet/viss blödningsrisk

Grad 4 Kap. 4vol. III

Måttlig Skattad 1–2

Minskad morbiditet, möjlighet till poliklinisk behandling/viss blödningsrisk

Grad 1Kap. 4vol. III

Låg Skattad 1–2

Minskad morbiditet/viss blödningsrisk

Grad 2Kap. 4vol. III

Låg Skattad 1–2

Minskad morbiditet/viss blödningsrisk

Grad 2–3Kap. 4vol. III

Måttlig Skattad 1–2

Minskad morbiditet, ingen monitorering/viss blödningsrisk

Grad 2–3Kap. 4vol. III

Måttlig 3 1–2

Minskad morbiditet/viss blödningsrisk

Grad 3Kap. 4vol. III

Måttlig Skattad 1–2

Minskad morbiditet/viss blödningsrisk

Grad 3Kap. 4Vol. III

Låg Skattad 1–2

Minskad morbiditet och mortalitet/viss blödningsrisk

Grad 2–3Kap. 5.1vol. III

Låg Skattad 1–2

Minskad morbiditet och mortalitet/viss blödningsrisk

Grad 2–3Kap. 5.1vol. III

Låg Skattad 1–2

Minskad morbiditet Grad 2Kap. 5.2vol. III

Måttlig Skattad 3–5

Minskad morbiditet Grad 1Kap. 4vol. III

Måttlig Skattad 3–5

Minskad morbiditet Grad 2/3Kap. 5vol. III

Måttlig Skattad 3–5

Minskad morbiditet Grad 1Kap. 2.3vol. I

Måttlig Skattad 3–5

73

Rad-nr

Sjukdomstillstånd Åtgärd Behov av åtgärd

25. Patient med annan omfattande skada på nedre extremiteten med fraktur, ledskada eller senruptur och andra riskfaktorer

Profylax mot VTE under sjukhusvistelsen

Förhindra utveckling av trombos hos patient med hög risk för VTE

26. VTE Analys av antitrombin, protein C, protein S, faktor V Leidenmutation

Påvisa ökad risk för recidiv vid brist på AT, PC eller PS eller homozygoti för F V Leiden

27. Positiva fynd av antitrombin, protein C, protein S på patient med VTE

Analys av antitrombin, pro-tein C, protein S på alla förstagradssläktingar

Påvisa risk för VTE hos släktingar

28. Lungembolism, Instabil hämodynamik

UFH Normalisera hämodynamik

29. Vena cavatrombos LMH Förhindra progress, lungembolism och posttrombotiskt syndrom

30. Proximal trombos UFH Förhindra progress, lungembolism och posttrombotiskt syndrom

31. Distal trombos UFH Förhindra progress

32. Symtomatisk trombos i muskelven LMH Förhindra progress

33. Symtomatisk trombos i muskelven AVK 6 veckor, ej vid graviditet

Förhindra progress

34. Symtomatisk trombos i muskelven LMH 6 veckorGraviditet som ovan dock minst 6 veckor post partum

Förhindra progress

35. Djup ventrombos Kompressions-strumpa 2 år

Förhindra posttrom-botiskt syndrom

36. Graviditet hos patient med hög risk för VTE eller vid tidigare VTE

Profylax mot VTE med LMH senare under graviditet

Förebygga VTE

74

Effekt av åtgärd Evidens för effekt enl SBU

Kostnad per effekt

Hälsoekono-misk evidens

Rang-ord-ning

Minskad morbiditet Grad 3Kap. 2.3vol. I

Låg Skattad 3–5

Reducerad morbiditet på lång sikt. Viss risk för stigmatisering Positiva resultat oftare hos pat under 50 år med idiopatisk VTE, mindre ofta hos pat under 50 år med VTE och utlös-ande faktor eller över 50 år med recidiv eller pos hereditet för VTE, sällan hos övriga

Grad 3Kap. 5.4vol. III

Hög Skattad 3–5

Reducerad morbiditet på lång sikt hos dessa släktingar. Viss risk för stigmatisering, samt etisk problematik

Grad 3Kap. 5.4vol. III

Hög Skattad 3–5

Minskad mortalitet och morbiditet (bestående pulmonell hypertension) Minskat akut lidande/viss blödningsrisk

Grad 3Kap. 4.1vol. III

Måttlig Skattad 3–5

Minskad mortalitet och morbiditet/viss blödningsrisk

Grad 4Kap. 4.1vol. III

Måttlig Skattad 3–5

Minskad morbiditet/viss blödningsrisk

Grad 1 Kap. 4.1vol. III

Måttlig Skattad 3–5

Minskad morbiditet/viss blödningsrisk

Grad 2Kap. 4.1vol. III

Måttlig Skattad 3–5

Minskad morbiditet, ingen monitorering/viss blödningsrisk

Grad 4Kap. 4.1vol. III

Måttlig Skattad 3–5

Minskad morbiditet/viss blödningsrisk

Grad 4Kap. 2vol. I

Hög Skattad 3–5

Minskad morbiditet, ingen monitorering/viss blödningsrisk

Grad 4Kap. 2vol I

Måttlig Skattad 3–5

Minskad morbiditet/ingen blödningsrisk

Grad 2Kap. 6vol. III

Låg Skattad 3–5

Minskad morbiditet/viss blödningrisk

Grad 3–4Kap. 5.1vol. III

Låg Skattad 3–5

75

Rad-nr

Sjukdomstillstånd Åtgärd Behov av åtgärd

37. Puerperium hos patient med högrisk för VTE

Profylax mot VTE med LMH/AVK

Förebygga VTE

38. Interkurrent sjukdom, elektivt sectio

Profylax med LMH minst en vecka

Förebygga VTE

39. Patient 40–60 år, mindre operation,inga ytterligare riskfaktorerPatient över 40 år, mindre operation,tillägg av mindre riskfaktorerPatient under 40 år, större operation, inga ytterligare riskfaktorer

Profylax mot VTE under sjukhusvistelsen

Förhindra utveckling av trombos hos patient med måttlig risk för VTE

40. Patient med lindrig skada på nedre extremiteten med fraktur, ledskada eller senruptur utan ytterligareriskfaktorer

Profylax mot VTE under sjukhusvistelsen

Förhindra utveckling av trombos hos patient med måttlig risk för VTE

41. VTE Analys av homocystein, faktor VIII

Påvisa ökad risk för recidiv vid förhöjd nivå

42. VTE Analys av protrombin-gen-mutation

Påvisa ökad risk för recidiv vid homozygoti

43. Patient med VTE och fertila kvinnliga släktingar

Analys av faktor V Leiden-mutation och protrombing-enmutation. Vid positiva fynd – analys på fertila kvinnliga släktingar

Påvisa risk för VTE hos släktingar

44. VTE under graviditet Analys av faktor V Leiden protrombingenmutation

Påvisa behov av över-vakning under graviditet och postpartum

45. VTE under graviditet Analys av homocystein Indikera behov av folsyra

46. VTE under graviditet Analys av faktor VIII efter graviditet och amning

Påvisa ökad risk för recidiv

47. Vena cavatrombos Trombolys, systemisk eller lokal

Upplösa trombmassa

48. Vena cavatrombos Endovaskulär behandling, trombektomi

Eliminera trombmassa

76

Effekt av åtgärd Evidens för effekt enl SBU

Kostnad per effekt

Hälsoekono-misk evidens

Rang-ord-ning

Minskad morbiditet/viss blödningsrisk

Grad 3–4Kap. 5.1vol. III

Låg Skattad 3–5

Minskad mortalitet och morbiditet/viss blödningsrisk

Grad 4Kap. 5.1vol. III

Låg Skattad 1–2/3–5

Viss minskad morbiditet Grad 2Kap. 2.2vol. I

Hög Skattad 6–8

Viss minskad morbiditet Grad 3Kap. 2.3vol I

Måttlig Skattad 6–8

Reducerad morbiditet på lång sikt, dock osäkerhet ang optimal beh Viss risk för stigmatisering

Grad 3Kap. 5.4vol. III

Hög Skattad 6–8

Reducerad morbiditet på lång sikt, men mindre chans till positiva analys-resultat Viss risk för stigmatisering

Grad 3Kap. 5.4vol. III

Hög Skattad 6–8

Reducerad morbiditet på mycket lång sikt hos den del av dessa släktingar som också har mutationen. Viss risk för stigmatisering, samt etisk proble-matik

Grad 3Kap. 5.4vol. III

Ej bedöm-ningsbar

Ej bedöm-ningsbar

6–8

Minskad morbiditet Grad 3Kap. 5vol. III

Låg Skattad 6–8

Minskad morbiditet Grad 4 Kap. 5vil III

Låg Skattad 6–8

Minskad morbiditet Grad 3Kap. 5vol. III

Låg Skattad 6–8

Minskad mortalitet och morbiditet/ väsentlig blödningsrisk

Grad 4 Kap. 4.4vol. III

Hög Skattad 6–8

Minskad mortalitet och morbiditet/viss blödningsrisk

Grad 4Kap. 4.5vol. III

Hög Skattad 6–8

77

Rad-nr

Sjukdomstillstånd Åtgärd Behov av åtgärd

49. Proximal trombos Trombolys, systemisk eller lokal

Upplösa trombmassa

50. Puerperium hos patient med måttlig risk för VTE

Profylax mot VTE med LMH vid tidigare VTE eller andra riskfaktorer

Förebygga VTE

51. Inga riskfaktorer, akut sectio Profylax mot VTE med LMH minst en vecka

Förebygga VTE

52. Patient under 40 år, mindre operation, inga ytterligare riskfaktorer

Profylax mot VTE under sjukhusvistelsen

Förhindra utveckling av trombos hos patient med låg risk för VTE

53. Patient med skada på övre extremiteten

Profylax mot VTE under sjukhusvistelsen

Förhindra utveckling av trombos hos patient med låg risk för VTE

54. VTE, pat över 50 år med ett tillfälle av VTE, oavsett orsak

Analys av kardiolipinanti-kroppar, lupusantikoagu-lans,antitrombin, protein C, protein S, fakor V Leiden-mutation, homocystein och fakor VIII

Påvisa ökad risk för recidiv

55. Lungembolism, instabil hämodynamik

LMH Normalisera hämodynamikFörhindra progress

56. Lungembolism, stabil hämodynamik

Trombolys Upplösa trombmassa

57. Vena cavatrombos Vena cavafilter Reducera risk för lungembolism

58. Proximal trombos vid flegmasi Trombektomi Eliminera trombmassa

59. Proximal trombos Vena cavafilter Reducera risk för lungembolism

78

Effekt av åtgärd Evidens för effekt enl SBU

Kostnad per effekt

Hälsoekono-misk evidens

Rang-ord-ning

Minskat post-trombotiskt syndrom/väsentlig blödningsrisk

Grad 2Kap. 4.4vol. III

Hög Skattad 6–8

Minskad morbiditet/viss blödningsrisk

Grad 2–3Kap. 5.1vol. III

Måttlig Skattad 6–8

Minskad morbiditet och mortalitet/viss blödningsrisk

Grad 4Kap. 5.1vol. III

Måttlig Skattad 6–8

Liten påverkan på morbiditet Grad 4Kap. 2.2vol. I

Hög Skattad 9–10

Bristfälligt underlag Grad 4kap. 2.3vol. III

Hög Skattad 9–10

Reducerad morbiditet på lång sikt hos ett fåtal av dessa. Viss risk för stigmatisering

Grad 4Kap. 5.4 vol III

Ej bedöm-ningsbar

Ej bedöm-ningsbar

9–10

Minskad mortalitet och morbiditet (bestående pulmonell hypertension) Minskat akut lidande/viss blödningsrisk

Grad 4Kap. 4.1vol. III

Måttlig Skattad 9–10

Minskad morbiditet (minskad pulmonell hypertension)/väsentlig blödningsrisk

Grad 3Kap. 4.1vol. III

Hög Skattad 9–10

Ingen mortalitetsvinst visad, färre lungembolier akut, fler tromboser på sikt

Grad 2Kap. 4.6vol. III

Hög Skattad 9–10

Minskad morbiditet/viss blödningsrisk Grad 4 Kap. 4.5vol. III

Hög Skattad 9–10

Ingen mortalitetsvinst visad, färre lungembolier akut, fler tromboser på sikt

Grad 4Kap. 4.6vol. III

Hög Skattad 9–10

79

Rangordningslista B, profylax, diagnostik och behandling

Profylax kirurgi/urologi/gynekologi

Sjukdomstillstånd Åtgärd Behov av åtgärd

Patient över 40 år, större operation + tunga riskfaktorer (ex. malignitetet, tidigare VTE, hjärtsvikt, infektion eller reoperation under konvalescensen)

Profylax mot VTE under sjukhusvistelsen

Förhindra utveckling av trombos hos patient med mycket hög risk för VTE

Patient över 40 år, operation för malignitetet i buken

Förlängd profylax mot VTE efter sjukhus-vistelsen

Förhindra utveckling av trombos hos patient med mycket hög risk för VTE

Patient över 60 år, mindre operation, inga ytterligare riskfaktorerPatient över 40 år, större operation eller ytterligare mindre riskfaktorer

Förlängd profylax mot VTE under sjukhusvistelsen

Förhindra utveckling av trombos hos patient med hög risk för VTE

Patient under40 år med malignitet Profylax mot VTE under sjukhusvistelsen

Förhindra utveckling av trombos hos patient med hög risk för VTE

Patient 40–60 år, mindre operation, inga ytterligare riskfaktorerPatient under 40 år, mindre operation, tillägg av mindre riskfaktorerPatient under 40 år, större operation, inga ytterligare riskfaktorer

Profylax mot VTE under sjukhusvistelsen

Förhindra utveckling av trombos hos patient med måttlig risk för VTE

Patient under 40 år, mindre operation, inga ytterligare riskfaktorer

Profylax mot VTE under sjukhusvistelsen

Förhindra utveckling av trombos hos patient med låg risk för VTE

Profylax ortopedi

Sjukdomstillstånd Åtgärd Behov av åtgärd

Patient med höft- eller lårbensfrakturPatient som opereras med höft- eller knäartroplastik Patient med spinal skada och pares efter trauma

Profylax mot VTE under sjukhusvistelsen

Förhindra utveckling av trombos hos patient med mycket hög risk för VTE

Patient som opereras med höftartroplastik Förlängd profylax mot VTE efter sjukhus-vistelsen

Förhindra utveckling av trombos hos patient med mycket hög risk för VTE

Patient som opereras med knäartroplastik Förlängd profylax mot VTE efter sjukhus-vistelsen

Förhindra utveckling av trombos hos patient med mycket hög risk för VTE

80

Effekt av åtgärd Evidens för effekt enligt SBU

Kostnad per effekt

Hälsoekono-misk evidens

Rang-ordning

Minskad mortalitet och morbiditet

Grad 1Kap. 5Vol. III

Låg Skattad 1–2

Minskad morbiditet Grad 2Kap. 5.2Vol. 11

Måttlig Skattad 3–5

Minskad morbiditet Grad 1Kap. 4Vol. 111

Måttlig Skattad 3–5

Minskad morbiditet Grad 2/3Kap. 5.2Vol. 111

Måttlig Skattad 3–5

Viss minskad morbiditet

Grad 2Kap. 2.2Vol. 1

Hög Skattad 6–8

Liten påverkan på morbiditet

Grad 4Kap. 2.2Vol. I

Hög Skattad 9–10

Effekt av åtgärd Evidens för effekt enligt SBU

Kostnad per effekt

Hälsoekono-misk evidens

Rang-ordning

Minskad mortalitet och morbiditet

Grad 1Kap. 2Vol. 1

Låg Skattad 1–2

Minskad morbiditet Grad 1Kap. 2.2Vol. I

Måttlig Skattad 3–5

Minskad morbiditet Grad 3Kap. 2.2Vol. I

Måttlig Skattad 6–8

81

Profylax ortopedi, forts.

Sjukdomstillstånd Åtgärd Behov av åtgärd

Patient med höft- eller lårbensfraktur Förlängd profylax mot VTE efter sjukhus-vistelsen

Förhindra utveckling av trombos hos patient med mycket hög risk för VTE

Patient med annan omfattande skada på nedre extremiteten med fraktur, ledskada eller senruptur och andra riskfaktorer

Profylax mot VTE under sjukhusvistelsen

Förhindra utveckling av trombos hos patient med hög risk för VTE

Patient med lindrig skada på nedre extremi-teten med fraktur, ledskada eller senruptur utan ytterligare riskfaktorer

Profylax mot VTE under sjukhusvistelsen

Förhindra utveckling av trombos hos patient med måttlig risk för VTE

Patient med skada på övre extremiteten Profylax mot VTE under sjukhusvistelsen

Förhindra utveckling av trombos hos patient med låg risk för VTE

Diagnostik av symtomatisk venös tromboembolism

Sjukdomstillstånd Åtgärd Behov av åtgärd

Misstänkt VTE Att ställa diagnos Förhindra död, progress och postrombotiskt syndrom

Utredningar avseende trombofili

Sjukdomstillstånd Åtgärd Behov av åtgärd

VTE Analys av cardiolipin-antikroppar och lupus-antikoagulans

Påvisa ökad risk för recidiv

VTE Analys av antitrombin, protein C, protein S, faktor V Leidenmutation

Påvisa ökad risk för recidiv vid brist på AT, PC eller PS eller homozygoti för F V Leiden

82

Effekt av åtgärd Evidens för effekt enligt SBU

Kostnad per effekt

Hälsoekono-misk evidens

Rang-ordning

Minskad morbiditet Grad 2Kap. 2.2Vol. I

Måttlig Skattad 3–5

Minskad morbiditet Grad 3Kap. 2.2Vol. I

Låg Skattad 3–5

Viss minskadmorbiditet

Grad 3Kap. 2.3Vol. I

Måttlig Skattad 6–8

Bristfälligt underlag Grad 4Kap. 2.3Vol. III

Hög Skattad 9–10

Effekt av åtgärd Evidens för effekt enligt SBU

Kostnad per effekt

Hälsoekono-misk evidens

Rang-ordning

Medger möjlighet att behandla rätt patien-ter korrekt

Se resp metod.Kap. 3Vol. 11

Låg Skattad 1–2

Effekt av åtgärd Evidens för effekt enligt SBU

Kostnad per effekt

Hälsoekono-misk evidens

Rang-ordning

Reducerad mortalitet eller invaliditet på lång sikt

Grad 2Kap. 1Vol. I

Måttlig Kalkylerad 1–2

Reducerad morbiditet på lång sikt. Viss risk för stigmatisering. Positiva resultat oftare hos pat <50 år med idiopatisk VTE, mindre ofta hos pat <50 år med VTE och utlös-ande faktor eller >50 år med recidiv eller pos VTE-hereditet, sällan hos övriga

Grad 3Kap. 5.4Vol. III

Hög Skattad 3–5

83

Utredningar avseende trombofili, forts.

Sjukdomstillstånd Åtgärd Behov av åtgärd

VTE Analys av homocystein, faktor VIII

Påvisa ökad risk för recidiv vid förhöjd nivå

VTE Analys av protrombin-genmutation

Påvisa ökad risk för recidiv vid homozygoti

VTE, patient över 50 år med ett VTE-tillfälle, oavsett orsak

Analys av kardiolipin-antikroppar, lupus-antikoagulans, antitrombin, protein C, protein S, faktor V Leidenmutation, homocystein och faktor VIII

Påvisa ökad risk för recidiv

Positiva fynd av antitrombin, protein C, protein S på patient med VTE

Analys av antitrombin, protein C, protein S på alla förstagradssläktingar

Påvisa risk för VTE hos släktingar

Patient med VTE och fertila kvinnliga släktingar

Analys av faktor V Leiden-mutation och protrombin-genmutation. Vid positiva fynd- analys på fertila kvinnliga släktingar

Påvisa risk för VTE hos släktingar

Utredningar avseende trombofili under graviditet

Sjukdomstillstånd Åtgärd Behov av åtgärd

VTE under graviditet Analys av antitrombin Påvisa behov av intensi-vare trombosprofylax vid partus och kontroll av barnet

VTE under graviditet Analys av kardiolipin-antikroppar Lupus antikoagulans

Påvisa behov av behand-ling med tillägg av ASA och speciell uppföljning under graviditet, partus och puerperium

84

Effekt av åtgärd Evidens för effekt enligt SBU

Kostnad per effekt

Hälsoekono-misk evidens

Rang-ordning

Reducerad morbiditet på lång sikt, dock osäkerhet ang opti-mal beh. Viss risk för stigmatisering

Grad 3Kap. 5.4Vol. III

Hög Skattad 6–8

Reducerad morbiditet på lång sikt, men mindre chans tillpositiva analys-resultat. Viss risk för stigmatisering

Grad 3Kap. 5.4Vol. III

Hög Skattad 6–8

Reducerad morbiditet på lång sikt hos ett fåtal av dessa. Viss risk för stigmatisering

Grad 4Kap. 5.4Vol. III

Ej bedömningsbar Ej bedömningsbar 9–10

Reducerad morbiditet på lång sikt hos dessa släktingar. Viss risk för stigmatisering, samt etisk problematik

Grad 3Kap. 5.4Vol. III

Hög Skattad 3–5

Reducerad morbiditet på mycket lång sikt hos den del av dessa släktingar som också har mutationen. Viss risk för stigmatisering, samt etisk problematik

Grad 3Kap. 5.4Vol. III

Ej bedömningsbar Ej bedömningsbar 6–8

Effekt av åtgärd Evidens för effekt enligt SBU

Kostnad per effekt

Hälsoekono-misk evidens

Rang-ordning

Minskad morbiditetoch mortalitet

Grad 3Kap. 1Vol I.

Låg Skattad 1–2

Minskad morbiditetoch mortalitet

Grad 3Kap. 1Vol. I

Låg Skattad 1–2

85

Utredningar avseende trombofili under graviditet, forts.

Sjukdomstillstånd Åtgärd Behov av åtgärd

VTE under graviditet Analys av protein C, protein S

Påvisa behov av utredning av fadern. Indikera behov av provtagning och be-handling av barnet

VTE under graviditet Analys av faktor V Leidenmutation, protrombingenmutation

Påvisa behov av över-vakning under graviditet och postpartum

VTE under graviditet Analys av homocystein Indikera behov av folsyra

VTE under graviditet Analys av faktor VIII Påvisa ökad risk för recidiv

Behandling vid diagnosticerad lungemboli

Sjukdomstillstånd Åtgärd Behov av åtgärd

Lungembolism, instabil hämodynamik

Trombolys Upplösa trombmassor och normalisera hämodynamik

Lungembolism, instabil hämodynamik

UFH Normalisera hämodynamikFörhindra progress

Lungembolism, instabil hämodynamik

LMH Normalisera hämodynamikFörhindra progress

Lungembolism, stabil hämodynamik

UFH Förhindra progress

86

Effekt av åtgärd Evidens för effekt enligt SBU

Kostnad per effekt

Hälsoekono-misk evidens

Rang-ordning

Minskad morbiditet och mortalitet

Grad 2–3Kap. 1Vol. I

Låg Skattad 1–2

Minskad morbiditet Grad 3Kap. 1Vol. I

Låg Skattad 6–8

Minskad morbiditet Grad 4Kap. 5Vol. III

Låg Skattad 6–8

Minskad morbiditet Grad 3Kap. 5Vol. III

Låg Skattad 6–8

Effekt av åtgärd Evidens för effekt enligt SBU

Kostnad per effekt

Hälsoekono-misk evidens

Rang-ordning

Minskad mortalitet och morbiditet (beståendepulmonell hyperten-sion). Minskat akut lidande/Väsentlig blödningsrisk

Grad 3Kap. 4Vol. III

Låg Skattad 1–2

Minskad mortalitet och morbiditet (bestående pulmonell hyperten-sion). Minskat akut lidande/viss blödnings-risk

Grad 3Kap. 4.1Vol. III

Måttlig Skattad 3–5

Minskad mortalitet och morbiditet (bestående pulmonell hyperten-sion). Minskat akut lidande/viss blödnings-risk

Grad 4Kap. 4.1Vol. III

Måttlig Skattad 3–5

Minskad morbiditet (färre nya episoder av VTE)/viss blöd-ningsrisk

Grad 1Kap. 4Vol. III

Måttlig Skattad 1–2

87

Behandling vid diagnosticerad lungemboli, forts.

Sjukdomstillstånd Åtgärd Behov av åtgärd

Lungembolism, stabil hämodynamik

LMH Förhindra progress

Lungembolism, stabil hämodynamik

Trombolys Upplösa trombmassa

Vena cavatrombos UFH Förhindra progress, lungembolism och posttrombotiskt syndrom

Vena cavatrombos LMH Förhindra progress, lungembolism och posttrombotiskt syndrom

Vena cavatrombos Trombolys, systemisk eller lokal

Upplösa trombmassa

Vena cavatrombos Endovaskulär behand-ling, trombektomi

Eliminera trombmassa

Vena cavatrombos Vena cavafilter Reducera risk för lungembolism

Proximal trombos LMH Förhindra progress, lungembolism och posttrombotiskt syndrom

Proximal trombos UFH Förhindra progress, lungembolism och post-trombotiskt syndrom

Proximal trombos Trombolys, systemisk eller lokal

Upplösa trombmassa

Proximal trombos vid flegmasi Trombektomi Eliminera trombmassa

88

Effekt av åtgärd Evidens för effekt enligt SBU

Kostnad per effekt

Hälsoekono-misk evidens

Rang-ordning

Minskad morbiditet (färre nya episoder av VTE)/viss blöd-ningsrisk

Grad 2Kap. 4Vol. III

Måttlig Skattad 1–2

Minskad morbiditet (minskad pulmonell hypertension)/väsen-tlig blödningsrisk

Grad 3Kap. 4Vol. III

Hög Skattad 9–10

Minskad mortalitet och morbiditet/viss blödningsrisk

Grad 4. Bygger på beprövad erfarenhetKap. 4Vol. III

Måttlig Skattad 1–2

Minskad mortalitet och morbiditet/viss blödningsrisk

Grad 4Kap. 4.1Vol. III

Måttlig Skattad 3–5

Minskad mortalitet och morbiditet/väsen-tlig blödningsrisk

Grad 4. Bygger på beprövad erfarenhetKap. 4.4Vol. III

Hög Skattad 6–8

Minskad mortalitet och morbiditet/viss blödningsrisk

Grad 4Kap. 4.5Vol. III

Hög Skattad 6–8

Ingen mortalitetsvinst visad, färre lungem-bolier akut, fler tromboser på sikt

Grad 2Kap. 4.6Vol. III

Hög Skattad 9–10.

Minskad morbiditet, möjlighet till poliklinisk behandling/viss blödningsrisk

Grad 1Kap. 4Vol. III

Låg Skattad 1–2

Minskad morbiditet/viss blödningsrisk

Grad 1 Kap. 4Vol. III

Måttlig Skattad 3–5

Minskat post-trombotiskt syn-drom/väsentlig blödningsrisk

Grad 2.Kap. 4.4Vol. III

Hög Skattad 6–8

Minskad morbiditet/viss blödningsrisk

Grad 4. Bygger på beprövad erfarenhetKap. 4.5Vol. III

Hög Skattad 9–10

89

Behandling vid diagnosticerad lungemboli, forts.

Sjukdomstillstånd Åtgärd Behov av åtgärd

Proximal trombos Vena cavafilter Reducera risk för lungembolism

Distal trombos LMH Förhindra progress

Distal trombos UFH Förhindra progress

Sekundärprofylax

Sjukdomstillstånd Åtgärd Behov av åtgärd

Lungembolism, proximal eller distal trombos med kvarstående riskfaktorer

AVK 6 mån, ej vid graviditet

Förhindra recidiv

Lungembolism, proximal, distal trombos med kvarstående riskfaktorer

LMH 6 mån, graviditet som ovan dock minst 6 veckor post partum

Förhindra recidiv

Symtomatisk trombos i muskelven LMH Förhindra progress

Symtomatisk trombos i muskelven AVK 6 veckor, ej vid graviditet

Förhindra progress

Symtomatisk trombos i muskelven LMH 6 veckor, graviditet som ovan dock minst 6 veckor post partum

Förhindra progress

Distal trombos temporära riskfaktorer AVK, 6 veckor, ej vid graviditet

Förhindra recidiv

Distal trombos temporära riskfaktorer LMH, 6 veckor, vid graviditet minst t o m 6 veckor post partum

Förhindra recidiv

Djup ventrombos Kompressions-strumpa 2 år

Förhindra posttrom-botiskt syndrom

90

Effekt av åtgärd Evidens för effekt enligt SBU

Kostnad per effekt

Hälsoekono-misk evidens

Rang-ordning

Ingen mortalitetsvinst visad, färre lungembolier akut, fler trom-boser på sikt

Grad 4Kap. 4.6Vol. III

Hög Skattad 9–10

Minskad morbiditet/viss blödningsrisk

Grad 2Kap. 4Vol. III

Låg Skattad 1–2

Minskad morbiditet/viss blödningsrisk

Grad 2Kap. 4.1Vol. III

Måttlig Skattad 3–5

Sekundärprofylax

Effekt av åtgärd Evidens för effekt enligt SBU

Kostnad per effekt

Hälsoekono-misk evidens

Rang-ordning

Minskad morbiditet/viss blödningsrisk

Grad 2–3Kap. 4Vol. III

Måttlig Skattad 1–2

Minskad morbiditet, ingen monitorering/viss blödningsrisk

Grad 2–3Kap. 4Vol. III

Måttlig 3 1–2

Minskad morbiditet, ingen monitorering/viss blödningsrisk

Grad 4Kap. 4.1Vol. III

Måttlig Skattad 3–5

Minskadmorbiditet/vissblödningsrisk

Grad 4Kap. 2Vol. I

Hög Skattad 3–5

Minskad morbiditet, ingen monitorering/viss blödningsrisk

Grad 4Kap. 2Vol. I

Måttlig Skattad 3–5

Minskad morbiditet/viss blödningsrisk

Grad 3Kap. 4Vol. III

Måttlig Skattad 1–2

Minskad morbiditet/viss blödningsrisk

Grad 3Kap. 4Vol. III

Låg Skattad 1–2

Minskad morbiditet, ingen risk

Grad 2Kap. 6Vol. III

Låg Skattad 3–5

91

Trombosprofylax vid graviditet

Sjukdomstillstånd Åtgärd Behov av åtgärd

Graviditet hos patient med mycket hög risk för VTE

LMH hela graviditeten Förebygga VTE

Puerperium hos patient med mycket hög risk för VTE

LMH /AVK Förebygga VTE

Graviditet hos patient med hög risk för VTE eller vid tidigare VTE

LMH senare under graviditet

Förebygga VTE

Puerperium hos patient med hög risk för VTE

LMH/AVK Förebygga VTE

Graviditet hos patient med måttlig risk för VTE vid tidigare VTE och till alla patienter med ytterligare riskfaktorer

LMH senare under graviditeten

Förebygga VTE

Puerperium hos patient med måttlig risk för VTE vid tidigare VTE eller andra riskfaktorer

LMH Förebygga VTE

Trombosprofylax, sectio

Sjukdomstillstånd Åtgärd Behov av åtgärd

Inga riskfaktorer, elektivt sectio Profylax med LMH minst en vecka

Förebygga VTE

Interkurrent sjukdom, elektivt sectio Profylax med LMH minst en vecka

Förebygga VTE

Inga riskfaktorer, akut sectio Pofylax med LMH minst en vecka

Förebygga VTE

Interkurrent sjukdom, akut sectio LMH minst en vecka Förebygga VTE

92

Effekt av åtgärd Evidens för effekt enligt SBU

Kostnad per effekt

Hälsoekono-misk evidens

Rangordning

Minskad morbiditet och mortalitet/viss blödningsrisk

Grad 2–3Kap. 5.1Vol. III

Låg Skattad 1–2

Minskad morbiditet och mortalitet/viss blödningsrisk

Grad 2–3Kap. 5.1Vol. III

Låg Skattad 1–2

Minskad morbiditet/viss blödningrisk

Grad 3–4Kap. 5.1Vol. III

Låg Skattad 3–5

Minskad morbiditet/viss blödningsrisk

Grad 3–4Kap. 5.1Vol. III

Låg Skattad 3–5

Minskad morbiditet/viss blödningsrisk

Grad 2–3Kap. 5.1Vol. III

Måttlig 9–10

Minskad morbiditet/viss blödningsrisk

Grad 2–3Kap. 5.1Vol. III

Måttlig 6–8

Effekt av åtgärd Evidens för effekt enligt SBU

Kostnad per effekt

Hälsoekono-misk evidens

Rangordning

Bristfälligt underlag/viss blödningsrisk

Grad 4Kap. 5.1Vol. III

Låg-måttlig Skattad 9–10

Minskad mortalitet och morbiditet/viss blödningsrisk

Grad 4Kap. 5.1Vol. III

Låg Skattad 1–2/3–5

Minskad morbiditet och mortalitet/viss blödningsrisk

Grad 4Kap. 5.1Vol. III

Måttlig Skattad 6–8

Minskad mortalitet och morbiditet/viss blödningsrisk

4Kap. 5Vol. III

Låg Skattad 1–2

93

Kommentarer till rangordningslistanInledningI det följande beskrivs de överväganden som legat till grund för rangord-ning av olika tillstånd, diagnoser och åtgärder hos patienter med venöstromboembolism. Några särskilt kontroversiella eller etiskt problematiskafrågor har inte identifierats. Ett undantag kan anses vara trombofilidia-gnostik och utredning, som diskuteras nedan.

En generell svårighet i arbetet med prioriteringarna har varit att venöstromboembolism, odiagnosticerad och/eller obehandlad, i princip är po-tentiellt dödlig. Akuta omhändertaganden har därför prioriterats högt.

Kommentarerna till rangordningen har utformats som generella över-väganden i fråga om profylax, diagnostik och behandling.

Trombofilidiagnostik och utredningEtt centralt etiskt problem i anslutning till utredningar angående riskfakto-rer och tillstånd är patientens rätt och krav att få så fullständig informationsom möjligt om orsaken till sitt tillstånd i relation till eventuell osäkerhet ibedömningen av risker för insjuknande/återinsjuknande. Därtill uppkom-mer frågeställningar om ärftlighet, betydelse för släktingar och primärpro-fylaktiska åtgärder hos dessa. Om prognosen är osäker kan man å ena sidanhävda att det är oetiskt att inte fullt ut informera patienten, å andra sidanatt det inte är etiskt försvarbart att oroa patienten om riskökningen ärsvårbedömd.

Detta berör trombogena rubbningar, som bara delvis förklarar insjuk-nandet i venös tromboembolism och som diagnosticeras i sjunkande fre-kvens med stigande debutålder för venös tromboembolism och som förflera av rubbningarna inte påverkar den fortsatta behandlingen. Trombo-gena rubbningar ökar risken för att insjukna i venös tromboembolism t.ex.vid graviditet, p-piller- och HRT-medicinering.

För familjemedlemmar utan symtom kan en situation uppstå där dentrombogena rubbningen, som upptäcktes hos släktingen med venös trom-boembolism, inte återfinns. Det betyder dock inte att familjemedlemmenomedelbart kan frias från ökad trombosrisk och t.ex. rekommenderas kom-binerade p-piller. Den insjuknade släktingen kan dessutom ha en kombi-nation av ärftliga riskfaktorer som samverkar och där det inte är möjligt attidentifiera den/de övriga riskfaktorerna som kan ha ärvts av den aktuellafamiljemedlemmen och därmed ge ökad risk för venös tromboembolism.I avsaknad av metoder för analys av global trombosrisk, behöver därförfamiljemedlemmen få informationen att förhöjd trombosrisk inte kan ute-slutas, oavsett analysresultat.

Det kan uppstå önskemål eller krav på generell screening för en trom-bogen riskfaktor inför kirurgi, graviditet eller förskrivning av preventiv-medel. För att denna skall bli meningsfull och ekonomisk försvarbar,

94

måste den trombogena rubbningen ha hög prevalens i befolkningen i kom-bination med hög risk för insjuknande i venös tromboembolism. Dettagäller knappast för någon känd rubbning. Vid screening för den vanligafaktor V Leiden-mutationen i en kohort av 100 000 unga kvinnor kommer7 000 att ha mutationen. Dock får endast 15 av 100 000 trombos i sambandmed p-piller, och minst 6 985 kvinnor har därför fått avstå ” i onödan” .Dessutom har bara en del av de 15 förmodade fallen av venös tromboem-bolism eliminerats, eftersom det finns andra kända och okända riskfakto-rer. Slutligen finns det viss risk för oro hos de 7 000 asymtomatiska kvin-norna som informerats om mutationen och där majoriteten av dem aldrigkommer att insjukna i venös tromboembolism.

Vid hög risk för insjuknande i venös tromboembolism, utgör ärftlig bristpå antitrombin ett typiskt exempel. Prevalensen är 0,02 procent, men vid 26års ålder har hälften haft minst en episod av venös tromboembolism ochmotsvarande siffra är 85 procent vid 50 års ålder (Svenskt register överpatienter med hereditär antitrombinbrist, opubl.). Vid screening av 100 000kvinnor bör man hitta 20 med brist, och samtliga dessa kan då avrådas frånöstrogentillförsel, eftersom risken för venös tromboembolism är hög, dockej 100-procentig. Kostnaden enbart för laboratorieanalysen för att hitta enkvinna med brist blir 5 000 x 120 kr = 600 000 kr. Det bör därför vara merkostnadseffektivt att konsekvent driva släktutredningar så långt det går för atthitta alla asymtomatiska familjemedlemmar till en person med antitrombin-brist och därigenom reducera prevalensen av odiagnosticerade personer.

Det förtjänar att även påpeka att i princip inget av de ärftliga, trombo-gena tillstånden tycks påverka den förväntade livslängden hos bärarna.

Det huvudsakliga etiska dilemmat är dock frågan om ärftlighet och hurproblemet med information till berörda släktingar skall hanteras. Här kan enkonflikt uppstå mellan patientens rätt till integritet och släktingarnas rätt tillinformation. Det kan givetvis uppstå situationer där patienten motsätter sig attinformera berörda släktingar, pga. meningsskiljaktigheter, dålig/liten kontaktoch krav på respekt för den egna integriteten. Mot detta står släktingarnas rättatt få information om risken att drabbas av en sjukdom och därmed möjlighettill vidtagande av åtgärder som kan minska risken för insjuknande. Även härfinns ett etiskt dilemma relaterat till osäkerheten i bedömningen: eftersom detsaknas metoder för analys av ”global trombosrisk” varför det besked som kanges till släktingarna är att risken inte kan uteslutas. Även här aktualiseras alltsåfrågan om när det är rätt att oroa patienter.

ProfylaxDet är en betydande skillnad i förhållningssättet vad gäller behandling förmanifest sjukdom och primära profylaktiska åtgärder. Vid diagnosticeradsjukdom väljs behandlingsåtgärder på basis av tillgänglig vetenskaplig

95

evidens. Såväl den förväntade effekten av behandlingen som de risker somdenna medför kan i regel beräknas. Vid profylax är situationen betydligtmer osäker. I många fall är risken med ett tillstånd okänd, liksom riskernaär med de profylaktiska åtgärderna. Acceptansen är mycket låg för allvar-liga biverkningar vid profylaktiska åtgärder och det fordras en noggrannavvägning mellan risken för det tillstånd som skall förebyggas och derisker profylaxen tillför.

Det finns minst fyra principiellt olika förhållningssätt till profylax motvenös tromboembolism i samband med operation: ingen profylax, generellprofylax till alla som opereras, diagnostik (t.ex. screening) i samband medoperation och behandling endast av dem som verkligen utvecklar venöstromboembolism eller riktad profylax till dem som har störst risk.

Risken för symtomatisk venös tromboembolism är väl belagd i hundra-tals studier och är i vissa patientgrupper så stor att den uppgår till 10-talsprocent och är förenad med höga mortalitetssiffror. Att aldrig ge profylaxär därför etiskt oacceptabelt och är även samhällsekonomiskt ofördelaktigt.

Vid generell profylax skulle en betydande mängd patienter där riskenför venös tromboembolism är försumbar utsättas för profylaktiska behand-lingar där riskerna för t.ex. blödning uppgår till flera procent. Ej hellerdetta förhållningssätt är därför etiskt acceptabelt och det är likaså sam-hällsekonomiskt ofördelaktigt. Däremot är generell profylax motiveradvid vissa typer av operationer och skador om risken för venös tromboem-bolism är mycket stor.

Att behandla manifesta komplikationer av tromboembolism kan synasmest rationellt men är förenat med betydande problem, exempelvis störrerisk för blödningar. Tidigare studier har visat att screening av alla skullemedföra stora kostnader. Diagnostik vid symtom skulle samtidigt ej före-bygga de dödliga fallen av venös tromboembolism (lungembolier) efter-som dessa ofta uppträder utan föregående varningar.

Riskfaktorbedömning och riktad profylax är den metod som i regelanvänds för att säkerställa profylax till de grupper där nyttan är större änriskerna.

Vid selektion av patienter som skall få trombosprofylax vid dessa typerav operationer har man traditionellt använt sig av en åldersgräns. Oftasthar man satt gränsen vid 40 år eftersom majoriteten av studier haft dennagräns för inklusion av patienterna. Man vet också att risken för venöstromboembolism ökar med stigande ålder med en närmast parabolisk kur-va. I vissa studier visar sig emellertid andra riskfaktorer, t.ex. stor/långva-rig operation, malignitet, hjärtsvikt och bensår eller tidigare venös trombo-embolism ha en minst lika stor eller större prognostisk betydelse för riskenatt utveckla postoperativ venös tromboembolism. Det finns därför skäl atti samband med större operationer mera ta fasta på ingreppets omfattningoch de övriga tunga riskfaktorerna ovan. Denna grupp av patienter bör

96

alltid ha trombosprofylax och här finns belägg för att man sänker såvälmorbiditet som mortalitet med profylax. De flesta studierna har använtlågmolekylärt heparin.

Patienter över 60 år bör erhålla profylax i samband med mindre opera-tioner, samma gäller även för patienter över 40 år om de har mindreriskfaktorer än de ovan nämnda, t.ex. åderbråck, övervikt. Många patientergenomgår idag operationer med laparoskopisk eller annan endoskopiskteknik vilket medger snabb mobilisering och korta vårdtider, risken förvenös tromboembolism är då förhållandevis liten och profylax med t.ex.dextran kan vara tillfyllest.

Patienter som är under 40 år och ej skall genomgå större operation ellerhar tunga riskfaktorer bör ej rutinmässigt erhålla trombosprofylax efter-som nyttan sannolikt inte överväger riskerna.

Vid ortopedisk kirurgi har sannolikt ålder inte så avgörande betydelseför risken att det är meningsfullt att särskilja olika grupper, även omriskerna för venös tromboembolism ökar med stigande ålder också vidortopediska operationer. Det finns således mycket starkt underlag för attge generell profylax till alla patienter som genomgår vissa typer av opera-tioner. Det gäller t.ex. alla frakturer och större operationer på nedre extre-miteterna och bäckenet, liksom vid ryggskador med förlamningar. Ävengipsbehandling av frakturer och mjukdelsskador på nedre extremiteternamedför en trombosrisk, framför allt hos patienter med speciella riskfakto-rer. Däremot är risken för venös tromboembolism liten vid skador ochoperationer på övre extremiteten.

Vad gäller profylaxtidens längd finns ett flertal studier på förlängdprofylax efter höftledsplastik. Dessa visar att profylax i 3 veckor efterutskrivning förebygger symtomatisk venös tromboembolism efter utskriv-ning jämfört med profylax enbart under sjukhusvistelsen. Hälsoekono-miskt förefaller detta också vara kostnadseffektivt under förutsättning attpatienten eller anhöriga kan ge profylaxen utan att sjukvårdens resurserbehöver utnyttjas. Bevis för att man sänker mortaliteten finns dock inte.

Diagnostik av akut symtomatisk venös tromboembolismDiagnostiska insatser bör som tidigare framhållits prioriteras som högstvid misstanke på sjukdom eller skada som kan vara livshotande ellerriskerar att leda till varaktig invaliditet eller för tidig död. Korrekt diagnos-tik av venös tromboembolism rangordnas därför på nivå 1–2. En rangord-ning mellan olika diagnostiska metoder har inte bedömts som meningsfull.Diagnostiken behandlas närmare i kapitlet med de kliniska riktlinjerna.

97

BehandlingAkut lungemboliInstabil hämodynamikDet allvarligaste tillståndet att behandla vid venös tromboembolism ärlungemboli med instabil hämodynamik där högerkammardysfunktion ochhypotension med eller utan chockbild föreligger. Här är dödligheten högoch trombolys kan vara livräddande även om den medicinska evidensen ärbegränsad. Tillståndets svårighetsgrad gör att den riskökning i form avallvarlig blödning som föreligger vid trombolysbehandlingen kan ansesmotiverad då minskad mortalitet och morbiditet (kronisk pulmonell hyper-tension) kan uppnås. Om trombolys ej kan ges på grund av kontraindika-tioner är heparininfusion att föredra framför lågmolekylärt heparin efter-som halveringstiden för ofraktionerat heparin är lägre, vilket kan vara avvärde om patienten vid försämring kan kräva invasiva åtgärder.

Stabil hämodynamikI denna grupp finner vi olika typer av patienter med olika grad av höger-kammarpåverkan med eller utan pulmonell hypertension. De flesta patien-ter i gruppen med stabil hämodynamik är relativt opåverkade men vi kanäven finna patienter med kraftigt påverkat allmäntillstånd där högerkam-maren är dilaterad och hypokinetisk och där även pulmonalistrycket kanvara kraftigt förhöjt så länge höger kammare inte sviktar. Viss evidenstalar för att denna grupp av patienter löper en sämre prognos. Evidensun-derlaget för dessa tillstånd är dock för begränsat för att generellt rekom-mendera trombolys i alla dessa fall och en bedömning i det enskilda falletmåste avgöra om trombolys skall användas eller ej. För flertalet patientermed stabil hämodynamik prioriteras lågmolekylärt heparin i och med attdet är enklare att administrera subkutant, att monitoreringskrav inte före-ligger och att möjlighet till kortare vårdtider och poliklinisering föreliggeri utvalda fall. Vid stor blödningsrisk kan heparininfusion intravenöst varamotiverad eftersom halveringstiden är kortare.

En annan undergrupp av lungembolier är de med stabil hämodynamikmen där anatomiskt stora utbredda, s.k. massiva (ofta centrala), lungem-bolier föreligger motsvarande ocklusion av minst två lobartärer eller därmer än 50 procent perfusionsdefekter föreligger vid skintigrafi. Den me-dicinska evidensen för att ge dessa patienter trombolys är fortfarandebegränsad. Vid samtidig pulmonell hypertension och nedsatt hjärt-lungre-serv kan trombolys vara ett första alternativ. I övriga fall prioriteras låg-molekylärt heparin.

Djup ventrombosVena cava trombosVid dessa mycket utbredda tromboser kan trombolys som enda behandling

98

lösa upp trombmassa och minska morbiditet men till priset av en ökad riskför allvarlig blödning. Den medicinska evidensen är begränsad och byggermest på beprövad erfarenhet. Detsamma gäller vare sig trombolys ges somen generell systemisk infusion eller lokalt via kateter. Såväl öppen trom-bektomi som endovaskulära trombektomier kan eliminera tromber menevidensen bygger på ett svagt underlag och mer på beprövad erfarenhet.Där trombolys ej är aktuell är heparininfusion sannolikt att föredra initialtframför lågmolekylärt heparin för att snabbare kunna avbryta behandling-en om trombolys eller operativa ingrepp blir nödvändiga.

Proximal djup ventrombos med uttalade symtom från benetFrån och med popliteanivå betraktas tromboserna som proximala i sinutbredning. Vid proximal djup ventrombos har trombolys visat sig kunnaupplösa trombosen snabbare än heparininfusion och kan sannolikt ävenförhindra posttrombotiska besvär men med en ökad risk för allvarlig blöd-ning. Trombolysbehandling vid djup ventrombos rekommenderas idagfrämst till den patientgrupp där bensvullnad och symtom ifrån benet är såuttalade att den arteriella cirkulationen i benet försämrats. Evidensen förtrombolys givet systemiskt eller lokalt har bättre evidens än trombektomioch kostnaderna är väsentligt högre vid trombektomi än vid systemisktrombolys.

Övriga proximala och distala tromboserFör de flesta övriga tromboser är lågmolekylärt heparin att föredra efter-som det möjliggör poliklinisering av behandlingen med stora kostnadsbe-sparingar som följd och även bättre mobilisering av patienten. Lågmole-kylära hepariner bör vara förstahandspreparat vid tromboser hos patientermed malign sjukdom eftersom evidensen talar för en möjlig mortalitetsre-duktion.

Övriga terapiformer vid akut venös tromboembolismPermanenta vena cavafilter har ej visat sig kunna reducera dödlighet ellerutveckling av djup ventrombos eller lungembolier på sikt men i den akutasituationen kan filter förhindra lungembolisering. Indikationen bör be-gränsas till tillstånd med lungembolisering och samtidig blödning elleruttalad blödningsrisk eller vid lungembolier trots adekvat antikoagulantia-behandling.

SekundärprofylaxVid ställningstagande till sekundärprofylaxens längd bör man i praktiken tahänsyn till ett stort antal faktorer. I första hand skall riskfaktorer för pro-gress eller recidiv av venös tromboembolism bedömas. Häri ingår trom-bosens utbredning och förekomst av tillfälliga eller okända/kvarståendebakomliggande faktorer, vilket är inkluderat i tabellen. Detta skall dock

99

kombineras med antalet tidigare insjuknanden i venös tromboembolismoch eventuell information om trombofilirubbningar, vilka ofta medför enförlängd behandlingslängd. Härefter bör riskfaktorer för blödning bedö-mas, till vilka räknas tidigare blödningar, aktivt magsår, falltendens, dåligbehandlingsföljsamhet, alkoholmissbruk, behov av många olika medicinersamtidigt, lever- eller njurinsufficiens och trombocytopeni. Hög ålder ochmalignitet innebär både ökad risk för recidiv och för blödning. Vid osäker-het om lämplig behandlingsduration är det viktigt att göra en ny bedöm-ning efter ett antal månader, då data om behandlingens stabilitet och pa-tientens compliance inhämtats. En förlängning av sekundärprofylaxen in-nebär ökade kostnader för medicin och eventuell monitorering. Mot dettaställs kostnaden för behandling av ett recidiv, vilken inte är överväldigan-de för det akuta skedet. Däremot innebär ett recidiv att många patienterordineras sekundärprofylax ” tills vidare” , vilket på sikt innebär betydandekostnader.

Beträffande val av läkemedel för sekundärprofylax är orala vitaminK-antagonister (AVK) de i särklass vanligaste världen över, lätta att ta förpatienten men kräver monitorering med PK-analyser och upprepade dos-justeringar. Alternativet är lågmolekylärt heparin som visserligen behöveradministreras subkutant, vilket de flesta patienter önskar undvika, men intebehöver monitoreras eller dosjusteras. I vissa situationer uppvägs denhögre läkemedelskostnaden för lågmolekylärt heparin av minskat antallaboratorieprover och läkarbesök. Detta gäller exempelvis vid kort be-handling, dvs. högst 6 veckor, som hos många patienter är den tid det tartills stabila PK-värden uppnås med AVK-behandling. Patienter med aktivmalign sjukdom, i synnerhet under pågående cytostatikabehandling, ärofta svårinställda med AVK på grund av ett stort antal läkemedelsinterak-tioner. Sekundärprofylax med lågmolekylärt heparin kan medföra mindreblödningsrisk.

GraviditetI prioriteringsarbetet har åtgärderna vid graviditet rangordnats utifrån ettomhändertagande som ger bäst effekt och minst risk för både moder ochbarn. I en situation där risk för både moderns och barnets liv är i faraprioriteras modern.

Den vetenskapliga bakgrundsdokumentationen som rangordningen lu-tar sig mot, bygger framför allt på studier med icke-gravida kvinnor. Hän-syn kan dock tas och riskkalkyler kan göras avseende risk för barnet närdet gäller fosterskadande biverkningar både när det gäller diagnostik, pro-fylax och behandling. Hänsyn såsom ökade risker för blödningskomplika-tioner och osteoporos under graviditet, förlossning och i puerperiet harockså beaktats.

100

14. Kliniska riktlinjer

InledningFör att underlätta användningen av riktlinjerna för sjukvårdspersonal ocharbetet med att utarbeta regionala och/eller lokala vårdprogram har följan-de kliniska riktlinjer utarbetats. Dessa riktlinjer bygger på slutsatserna i detidigare redovisade rangordningslistorna och den vetenskapliga medicins-ka dokumentation som dessa baseras på. Avsikten är att de kliniska rikt-linjerna skall kunna tjäna som stöd i det dagliga kliniska arbetet för berördsjukvårdspersonal.

Första delen av kapitlet beskriver trombofiliutredning och diagnostik.Den diagnostiska delen av kapitlet beskriver dels principerna för tillämp-ningsordningen av de olika diagnostiska metoderna och den finns ocksåuppställd i en tabell. Dessutom finns de diagnostiska rutinerna beskrivnabåde som text och som flödesscheman. I de nästföljande delarna beskrivsprofylax och profylaxmetoder vid olika sjukdomstillstånd såsom allmän-kirurgi, gynekologi, urologisk kirurgi och ortopedisk kirurgi, och därefterföljer behandling och sekundärprofylax. Slutligen finns en del som beskri-ver åtgärder vid graviditet.

TrombofiliutredningProver för trombofiliutredning kan i princip tas på alla ställen där det finnstillgång till centrifug och möjligheter att frysa plasma. De flesta provernabehöver skickas till laboratorium för klinisk kemi med specialintresse förkoagulation. För bedömning av patologiska resultat bör kontakt tas medläkare med specialkunskaper inom koagulation då det ofta föreligger tolk-ningssvårigheter beträffande såväl resultaten som implikationerna för fort-satt behandling. En någorlunda komplett trombofiliutredning kostar när-mare 2 000 kronor, vilket innebär cirka 20 miljoner kronor per år om allaskulle utredas. Det finns inga hälsoekonomiska studier som stöder rutin-mässig utredning av detta slag. I vissa fall är det uppenbart att sådanutredning är meningslös för patienten med venös tromboembolism, fram-för allt om denne under alla omständigheter bedöms vara i behov avsekundärprofylax tills vidare. Om sannolikheten att hitta någon rubbningär låg minskar uppenbarligen kostnadseffektiviteten. Hos unga individermed venös tromboembolism är sannolikheten stor att finna någon rubb-ning, och angelägenheten att utreda dessa ökar därmed. Det gäller ävenkvinnor som insjuknat i venös tromboembolism i samband med använd-ning av orala kombinerade antikonceptionsmedel eller vid graviditet.

101

Indikation: Patient under 50 år eller med recidiverande djup ventrom-bos/lungembolism, alternativt med hereditet för djup ventrombos/lungem-bolism. Det är hos dessa chansen är störst att finna något patologiskt.

Utredningspaket: Antitrombin, protein C (ej under warfarinbehand-ling), protein S (ej under warfarinbehandling), kardiolipinantikroppar avIgG-typ, lupusantikoagulans (ej under heparinbehandling) och faktor V-mutation. Eventuellt homocystein i plasma, protrombingenmutation ochfaktor VIII i ett följande steg.

Släktutredningar kombinerat med adekvat information till upptäcktabärare är kostnadseffektivt, framför allt för kvinnliga släktingar.

Diagnostik av akut venös tromboembolismNedan beskrivna tillämpningsordning tar fasta på vad som bedöms varaden bästa metoden efter en klinisk sannolikhetsbedömning. I den kliniskasituationen kan emellertid avsteg behöva göras av olika skäl. Exempel påsådana är:

• Tillgänglig metodik, expertis och logistik, vilket också kan variera överdygnet.

• Geografi; närhet till diagnostisk enhet.

• Risk för komplikationer av jodhaltiga kontrastmedel; nedsatt njurfunktion,thyroideapåverkan, pseudoallergiska kontrastmedelsreaktioner (datorto-mografi, flebografi, angiografi).

• Andra sjukdomstillstånd som kan påverka utfallet av metoden.

Principer för tillämpningsordningen har varit följande:Vid rangordningen av de diagnostiska metoderna har:a) hänsyn inte tagits till vilka metoder som finns etablerade vid enskilda

sjukhusb) det förutsatts att den diagnostiska metoden är etablerad och utförs av

operatör som behärskar densammac) hänsyn tagits till följande faktorer:

Behov, det vill säga om det primära behovet har varit att utesluta ellerpåvisa venös tromboembolism baserat på en initial bedömning avklinisk sannolikhet. I vetenskapliga studier har man vanligtvis indelatden kliniska sannolikheten i tre nivåer; låg (<10% prevalens), måttlig(≈30%) och hög (60–80%). För de flesta sammanhang rekommende-ras två nivåer, låg och icke-låg – det vill säga måttlig-hög – sannolikhetför att om möjligt förenkla bedömningen i den kliniska situationen.Diagnostisk säkerhet av de individuella metoderna baserat på positivtrespektive negativt prediktionsvärde. Hög diagnostisk säkerhet inne-

102

bär i princip mer än 90 procents sannolikhet att påvisa eller uteslutavenös tromboembolism.Komplikationsrisk. Vid ultraljudsundersökning av nedre extremiteter-nas vener finns enstaka rapporter om lungembolisering i samband medkompression av akuta tromboser. Komplikationer vid lungskintigrafihar förekommit vid tillförsel av mycket stora partikelmängder i form avsänkt syrgasmättnad och till och med dödsfall. Vid höger-vänstershuntoch pulmonell hypertension bör minsta möjliga mängd användas.Komplikationer vid flebografi, datortomografi och lungangiografi ärkontrastmedelsrelaterade och omfattar nefropati (vid redan nedsattnjurfunktion, speciellt diabetiker), pseudoallergiska reaktioner ochthyroideapåverkan. Vid lungangiografi förekommer också komplika-tioner relaterade till katetermanipulationer men frekvensen allvarligakomplikationer understiger en procent med moderna kontrastmedel.Lungskintigrafi och röntgenundersökningar innebär också en popula-tionsmässig strålbelastning med risk för induktion av enstaka cancer-fall. Extra försiktighet anbefalles för att undvika direktbestrålning avfoster. Modern datortomografiteknik kombinerad med en individuelltanpassad dosreduktion ger ingen ökad strålbelastning jämfört medlungskintigrafi.Evidens är baserad på slutsatserna i SBU-rapport 158/2002. Styrke-graden av slutsatserna har i vissa fall förändrats beroende av publice-rade vetenskapliga studier efter SBU-rapportens publicering. Dia-gnostisk evidens vid graviditet saknas i princip och har för lungembo-lism grundats på den evidens som föreligger för icke-gravida. Evidensför diagnostik av djup ventrombos hos icke-gravida kan däremot intedirekt överföras till gravida, speciellt under graviditetens senare del,då en förstorad uterus kan skymma och komprimera bäckenvenernaoch dessutom förorsaka stas av vener distalt därom.Tillämpningsordning av de olika metoderna har bestämts efter ensamlad värdering av ovanstående faktorer och beskrivs i följande text.Därefter redovisas tillämpningsordningen i tabellform.

D-dimerMätning av D-dimer bidrar enbart till att utesluta venös tromboembolism.Ett negativt test talar alltså emot venös tromboembolism medan ett positivttest är ospecifikt då det kan förekomma vid en rad sjukdomar förutomvenös tromboembolism.

Vid val av D-dimermetod bör man vara förtrogen med metodens pre-standa och att den är dokumenterad på den population man avser.

En negativ D-dimer kombinerad med låg klinisk sannolikhet för venöstromboembolism hos polikliniska patienter utan andra komplicerande sjuk-domar eller graviditet utesluter med hög säkerhet behandlingskrävande

103

venös tromboembolism. En negativ D-dimer kan också kombineras meden negativ proximal ultraljudsundersökning (se nedan) för att utesluta djupventrombos. Införandet av dessa enkla metoder kan bespara samhälletbetydande kostnader och många patienter tidskrävande utredningar medbland annat kontrastmedelskrävande bildgivande metoder. D-dimer är inteanvändbar på patienter med komplicerande sjukdomar och graviditet pågrund av alltför hög andel positiva test, vilket ändå leder till ytterligareutredning med bilddiagnostiska metoder.

Bilddiagnostik av akut djup ventrombosUltraljudDiagnostik av djup ventrombos med ultraljud bör ersätta flebografi somförstahandsmetod eftersom den inte kräver venpunktion, injektion av po-tentiellt toxiska kontrastmedel och i större utsträckning kan bidra meddifferentialdiagnostik. En ultraljudsundersökning som även omfattar un-derbenets vener kräver dock omfattande utbildningsinsatser för att bligenerellt tillgänglig. En förenklad ultraljudsundersökning, som endast om-fattar proximala vener (v femoralis och poplitea), är i princip generellttillgänglig redan idag och kan med fördel tillämpas i kombination medklinisk sannolikhet, D-dimer eller seriell ultraljudsundersökning.

Bilddiagnostik av akut lungembolismDiagnostik av lungembolism med datortomografi har ett positivt och ne-gativt prediktionsvärde jämförbart med skintigrafi men betydligt färreicke-konklusiva undersökningar och finns tillgänglig alla dygnets timmarpå praktiskt taget alla landets akutsjukhus och har därför givits en högrangordning. Datortomografi medger också diagnostik av ett flertal sjuk-domar med liknande symtom som lungembolism. Lungangiografi är eninvasiv metod och behärskas endast på ett fåtal sjukhus. Robust teknik ochtillgänglighet saknas ännu för magnetresonanstomografi. Venstudier avnedre extremiteterna kan vara ett utmärkt komplement för att påvisa/ute-sluta förekomst av venös tromboembolism när t.ex. ovanstående metoderej resulterar i konklusiv diagnos.

Ultraljud av nedre extremiteternas venerOm det samtidigt med symtom på lungemboli föreligger symtom/teckenpå djup ventrombos kan ultraljud användas som förstahands- och endametod för att diagnosticera sjukdomen. Ultraljud är också ett värdefulltkomplement till icke-konklusiva lungskintigrafier.

Patienter med sviktande cirkulation av oklar natur och där lungembo-lism ingår i differentialdiagnostiken undersöks inte sällan primärt medekokardiografi. Ekokardiografi har låg sensitivitet för att direkt visualiseralungembolier. Diagnostik, logistik och kostnadseffektivitet torde emeller-

104

tid på ett enkelt sätt kunna förbättras om undersökaren utnyttjar möjlighe-ten av ”ekovenografi” i samma seans genom att också undersöka nedreextremiteternas vener i förhoppning att där kunna påvisa sjukdomen.

DatortomografiEn negativ datortomografi utesluter med hög säkerhet lungembolism såvi-da inte en hög klinisk misstanke kvarstår. Dessa patienter bör vidareutre-das enligt förslag i diagnostisk algoritm. Patienter med begränsad hjärt-lungfunktionsreserv bör rutinmässigt genomgå venundersökning omdatortomografin är negativ avseende lungembolism, för att i möjligastemån utesluta kvarvarande potentiellt fatala lungembolikällor. Rutinmässigdatortomografi-venografi (utan extra kontrastmedelstillförsel) i samma se-ans som datortomografi av lungartärerna kan vara en effektiv diagnostiskalgoritm hos denna patientgrupp liksom hos de med klinisk hög misstanke.Detta kräver dock att uppgifterna finns angivna på röntgenremissen. Da-tortomografi-venografi bör också rutinmässigt utföras hos patienter medrisk för kontrastmedelsinducerad nefropati för att extrahera maximal in-formation av redan givet kontrastmedel.

Nackdelen med metoden är att den kräver tillförsel av kontrastmedelmed sedvanliga restriktioner för vissa riskgrupper.

LungskintigrafiLungskintigrafi kräver en strukturerad bedömning tillsammans med enfärsk lungröntgen och kategorisering i sannolikhetsgrader (låg, måttlig ochhög) enligt vetenskapligt evaluerade kriterier som PIOPED. Därefter skeren sammanläggning av den kliniska sannolikheten för en slutgiltig bedöm-ning. Hög sannolikhet för lungembolism kräver minst 2 segmentella per-fusionsdefekter med normal ventilation kombinerad med en måttlig ellerhög klinisk sannolikhet.

Tillgänglig lungskintigrafisk kapacitet bör utnyttjas med tanke på denallmänna belastningen på landets datortomografer. Lungskintigrafi är enutomordentlig förstahandsmetod hos patientkategorier där man kan för-vänta sig ett lågt antal icke-konklusiva undersökningar. Det gäller exem-pelvis väsentligen hjärt-lungfriska individer med låg klinisk sannolikhetför lungembolism där man huvudsakligen vill utesluta sjukdomen medskintigrafikategorierna normal och låg sannolikhet. Datortomografi börockså ersättas med lungskintigrafi då det föreligger påtaglig risk för kon-trastmedelsutlösta komplikationer.

Nackdelen med skintigrafi är att den kan vara belastad med relativt högandel inkonklusiva undersökningar. Det gäller till exempel patienter medvissa hjärt-lungsjukdomar såsom mitralvitium, inkompensation och kro-nisk obstruktiv lungsjukdom, vid utbredda förtätningar synliga på lung-röntgen och andra sjukdomar i lungorna som drabbar lungkärlen (t.ex.kronisk lungembolism, postradiologisk och andra orsaker till lungfibros,

105

intravenöst drogmissbruk, vaskuliter, kongenitala kärlsjukdomar och kom-pression/överväxt av lungtumörer). Lungskintigrafi finns dessutom sällantillgänglig utanför kontorstid eller på landets länsdelssjukhus.

Kritiskt sjuka patienterVal av diagnostisk metod hos patienter med påverkat allmäntillstånd och/ellerinstabil hämodynamik utgör ett dilemma med tanke på krav på snabb tillgäng-lighet och diagnostisk säkerhet samtidigt som komplikationsrisken kan varahög. Tillgängligheten torde generellt sett vara bäst för datortomografi, menkontrastmedelstillförseln innebär risk för njurskador hos patienter med insta-bil hämodynamik. Med kontrastmedelsdosering relativt kroppsvikt, multi-snittsteknik och automatisk start, när kontrastbolusen anländer till lungartä-rerna, kan doserna reduceras till hälften eller mer jämfört med vad som varitvanligt med konventionell spiralteknik med enkelsnitt. Lungskintigrafi kanövervägas om den kan utföras utan fördröjning. Ekokardiografi i kombinationmed ”ekovenografi” av nedre extremiteterna utnyttjar inga nefrotoxiska kon-trastmedel men har låg sensitivitet.

106

Denna sida har med avsikt lämnats blank

Lungembolism;Låg klinisk sannolikhet (negativt prediktionsvärde)

Diagnos/tillstånd Diagnostisk metod Behov av åtgärd

Polikliniska patienter utan andra komplicerande sjuk-domar eller graviditet

D-dimer (ELISA, automatise-rade kvantitativa latexmetoder eller helblodsmetod)

Utesluta LE

Väsentligen hjärt-lungfriska individer

Lungskintigrafi Utesluta LE

Inga kontraindikationer Datortomografi Utesluta LE

Inga kontraindikationer Pulmonalisangiografi Utesluta l LE då ”icke-invasiva” metoder ej är konklusiva

Lungembolism;måttlig/hög klinisk sannolikhet (positivt prediktions-värde)

Diagnos/tillstånd Diagnostisk metod Behov av åtgärd

Inga kontraindikationer Datortomografi Påvisa LE

Väsentligen hjärt-lungfriska individer

Lungskintigrafi Påvisa LE

Inga kontraindikationer Pulmonalisangiografi Påvisa LE då ”icke-invasiva” metoder ej är konklusiva

Djup ventrombos;Låg klinisk sannolikhet (negativt prediktionsvärde)

Diagnos/tillstånd Diagnostisk metod Behov av åtgärd

Polikliniska patienter utan andra komplicerande sjuk-domar eller graviditet

D-dimer (ELISA, automatise-rade kvantitativa latexmetoder eller helblodsmetod)

Utesluta DVT

Ingen selektion Ultraljud, proximala och distala vener

Utesluta DVT

Ingen selektion Ultraljud, proximala vener (v femoralis & poplitea)

Utesluta DVT

Inga kontraindikationer Flebografi Utesluta DVT då övriga metoder ej är konklusiva

108

Diagnostisk säkerhet Komplikationsrisk Evidens enlSBU Volym 2

Tillämpning-ordning

Hög Ingen 1 A

Hög (för kategorierna normal och låg skintigrafisk sannolikhet)

Minimal 2 B

Hög Ringa (undantag: njurinsufficiens)

2 C

Hög Låg (undantag: njurinsufficiens och kateterrelaterade)

1 D

Diagnostisk säkerhet Komplikationsrisk Evidens enlSBU Volym 2

Tillämpning-ordning

Hög Ringa 1 A

Hög (för kategorin hög skintigrafisk sannolikhet)

Minimal 1 B

Hög Låg Referens-metod

C

Diagnostisk säkerhet Komplikationsrisk Evidens enlSBU Volym 2

Tillämpning-ordning

Hög Ingen 1 A

Hög Minimal 1 B

Hög Minimal 1 C

Hög Ringa (undantag: njurinsufficiens)

3 D

109

Djup ventrombos;måttlig/hög klinisk sannolikhet (positivt prediktionsvärde)

Diagnos/tillstånd Diagnostisk metod Behov av åtgärd

Ingen selektion Ultraljud, proximala och distala vener

Påvisa DVT

Ingen selektion Ultraljud, proximala vener Påvisa DVT

Inga kontraindikationer Flebografi Påvisa DVT vid inkon-klusivt ultraljud eller negativt proximalt ultraljud

Tillämpningsordning diagnostiska metoder graviditet

Lungembolism;låg klinisk sannolikhet (negativt prediktionsvärde)

Diagnos/tillstånd Diagnostisk metod Behov av åtgärd

Väsentligen hjärt-lungfriska individer

Lungskintigrafi Utesluta LE

Inga kontraindikationer Datortomografi Utesluta LE

Inga kontraindikationer Pulmonalisangiografi Utesluta LE då ”icke-invasiva” metoder ej är konklusiva

Lungembolism;Måttlig/hög klinisk sannolikhet (positivt prediktionsvärde)

Diagnos/tillstånd Diagnostisk metod Behov av åtgärd

Väsentligen hjärt-lungfriska individer

Lungskintigrafi Påvisa LE

Inga kontraindikationer Datortomografi Påvisa LE

Inga kontraindikationer Pulmonalisangiografi Påvisa LE då ”icke-invasiva metoder” ej är konklusiva

110

Diagnostisk säkerhet Komplikationsrisk Evidens enlSBU Volym 2

Tillämpning-ordning

Hög Minimal 1 A

Hög i v femoralis och poplitea Minimal 2 B

Hög Ringa Referens-metod

C

Diagnostisk säkerhet Komplikationsrisk Evidens enlSBU Volym 2

Tillämpning-ordning

Hög (för kategorierna normal och låg skintigrafisk sannolikhet)

Minimal 2 A

Hög Ringa (undantag: njurinsufficiens, thyroideapåverkan på moder och foster kan förekomma)

2 A

Hög Låg (undantag: njurinsufficiens och kateterrelaterade)

1 C

Diagnostisk säkerhet Komplikationsrisk Evidens enlSBU Volym 2

Tillämpning-ordning

Hög (för kategorin hög skintigrafisk sannolikhet)

Minimal 1 A

Hög Ringa 1 A

Hög Låg Referensmetod C

111

Djup ventrombos;låg klinisk sannolikhet (negativt prediktionsvärde)

Diagnos/tillstånd Diagnostisk metod Behov av åtgärd

Ingen selektion Ultraljud, proximala och distala vener

Utesluta DVT

Ingen selektion Ultraljud, proximala vener (v femoralis och poplitea)

Utesluta DVT

Inga kontraindikationer Flebografi Utesluta distal DVT om distalt ultraljud ej är utfört eller ej är konklusivt

Inga kontraindikationer Magnetresonans-tomografi

Utesluta DVT avseende bäckenvener/v cava inferior

Djup ventrombos;måttlig/hög klinisk sannolikhet (positivt prediktionsvärde)

Diagnos/tillstånd Diagnostisk metod Behov av åtgärd

Ingen selektion Ultraljud, proximala och distala vener

Påvisa DVT

Ingen selektion Ultraljud, proximala vener Påvisa DVT

Inga kontraindikationer Flebografi Påvisa DVT vid inkonklusivt ultraljud eller negativt proximalt ultraljud

Inga kontraindikationer Magnetresonans-tomografi

Påvisa avseende bäckenvener/v cava inferior

* Diagnostisk evidens vid graviditet saknas. För lungembolism grundas evidensen på den som föreligger för icke-gravida. Evidensför diagnostik av djup ventrombos hos icke-gravida kan däremot inte direkt överföras till gravida då förstoringen av uterus,kompression av bäckenvener och stasade vener distalt därom försvårar diagnostiken.

112

Diagnostisk säkerhet Komplikationsrisk Evidens enlSBU Volym 2

Tillämpning-ordning

Hög kännedom lig inguinale Minimal 4 A

Hög kännedom lig inguinale Minimal 4 B

Hög Ringa (undantag: njurinsufficiens)

4 C

Hög Minimal (kontrastmedel bör om möjligt undvikas)

4 C

Diagnostisk säkerhet Komplikationsrisk Evidens enlSBU Volym 2

Tillämpning-ordning

Hög kännedom lig. inguinale Minimal 4 A

Hög i v femoralis och poplitea Minimal 4 B

Hög Ringa Referensmetod C

Hög Ringa (kontrastmedel bör om möjligt undvikas)

4 C

113

Diagnostisk rutin vid venös tromboembolismFöljande beskriver i korthet den rekommenderade diagnostiska rutinen vidakut venös tromboembolism. Därefter följer flödesscheman (algoritmer)för de diagnostiska rutinerna. De diagnostiska rutinerna/algoritmerna vidDVT avser enbart förstagångstrombos i nedre extremiteterna.

1. Initialt utförs en klinisk sannolikhetsbedömning indelat i kategoriernalåg eller måttlig–hög sannolikhet baserad på empiri och/eller ett poäng-baserat poängsystem (se nedan).

2. Ett D-dimertest av typ ELISA, automatiserade kvantitativa latexmeto-der eller helblodsmetoder utförs på patienter med låg klinisk sannolik-het utan andra komplicerande sjukdomar eller graviditet.

3. Kombinationen låg klinisk sannolikhet och negativt D-dimertest ute-sluter behandlingskrävande venös tromboembolism varför utredning-en kan avslutas.

4. Patienter med måttlig–hög klinisk sannolikhet för VTE eller ett posi-tivt D-dimertest samt gravida går vidare till bilddiagnostik, huvudsak-ligen ultraljud, datortomografi eller lungskintigrafi.

5. För korrekt val av bilddiagnostisk metod bör det på remissen angesklinisk sannolikhetsgrad, resultat av D-dimertest, och njurfunktion(vid tänkt jodkontrastundersökning hos potentiella riskpatienter). Vidmisstanke på lungembolism bör det också framgå om det föreliggersymtom/tecken på DVT samt uppgift om hjärt-lungfunktion.

6. Behandlingskrävande djup ventrombos kan uteslutas efter en normalultraljudsundersökning omfattande hela benet eller om undersökning-en endast avser proximala vener och kombineras med endera:a) negativt D-dimertestb) låg klinisk sannolikhetc) upprepad normal proximal ultraljudsundersökning efter 1 vecka.

7. Normal ultraljudsundersökning av proximala vener kombinerad medmåttlig–hög klinisk sannolikhet kräver vidare utredning med flebo-grafi alternativt upprepad ultraljudsundersökning efter en vecka.

8. Behandlingskrävande lungembolism kan i regel uteslutas efter ennegativ datortomografi, men ytterligare utredning (bilateral undersök-ning av nedre extremiteternas vener, skintigrafi, lungangiografi) krävsi följande situationer:a) kvarstående hög klinisk sannolikhetb) patient med begränsad kvarvarande hjärt-lungfunktion.

9. Datortomografisk diagnos lungembolism skall vara grundad på otve-tydiga tecken.

10. Behandlingskrävande lungembolism kan uteslutas efter en lungskinti-grafi om den är bedömd som:

114

a) normal såvida inte den kliniska misstanken är MYCKET högb) låg sannolikhet och kombinerad med låg klinisk sannolikhet.

11. Skintigrafiskt diagnosticerad lungembolism kräver kombinationen högskintigrafisk och måttlig–hög klinisk sannolikhet.

12. Övriga kombinationer av skintigrafisk och klinisk sannolikhet krävervidare utredning med bilateral undersökning av nedre extremiteternasvener, datortomografi eller lungangiografi.

13. Enbart diagnostik av djup ventrombos hos patienter med symtom pålungembolism (speciellt vid samtidiga symtom på djup ventrombos)räcker ofta som underlag för behandlingsbeslut om inga särskilda skälföreligger, t.ex. då man överväger trombolys eller poliklinisk lungem-bolibehandling.

RetrombosDiagnostiken av retrombos är vansklig oavsett metod. I första hand rekom-menderas att man använder samma metod som vid föregående tillfälle dåjämförelse mellan likartade undersökningar kan underlätta upptäckt avnytillkomna förändringar tydande på retrombos. Ofta kan undersökningmed både ultraljud och flebografi bidra med information som kan varavägledande. D-dimertest med negativt utfall torde vara ett värdefullt kom-plement för att utesluta retrombos.

Klinisk sannolikhetsbedömning – tre exempel på poängbaserade system

Akut djup ventrombos (enligt Wells et al. 1997)• Cancerbehandling inom 6 månader eller palliation 1

• Paralys, pares, gipsbehandling 1

• Immobilisering > 3 dagar eller kirurgi inom 4 veckor 1

• Ömhet/smärta längs de djupa venernas utbredning 1

• Vadsvullnad > 3 cm jämfört med kontralaterala benet 1(mätt 10 cm nedom tuberositas tibiae)

• Pitting ödem kraftigare än i kontralaterala benet 1

• Ytliga kollateralvener (ej varicer) 1

• Alternativ diagnos lika eller mer trolig än trombos –2Låg sannolikhet < 0 poängMåttlig sannolikhet 1–2 poängHög sannolikhet > 3 poäng

115

Akut djup ventrombos (enligt Wells et al. 2003Aktiv cancer (erhållit cancerbehandling inom senaste 6 månaderna eller erhåller palliativ behandling) 1Paralys, pares eller nyligen gipsbehandling av nedre extremitet 1Immobilisering > 3 dagar eller kirurgi inom 4 veckor som krävt narkos eller regional anestesi 1Ömhet/smärta längs de djupa venernas utbredning 1Helbenssvullnad 1Vadsvullnad > 3 cm jämfört med kontralaterala benet (mätt 10 cm nedom tuberositas tibiae) 1Pitting ödem i det symtomatiska benet 1Ytliga kollateralvener (ej varicer) 1Tidigare diagnostiserad DVT 1Alternativ diagnos minst lika sannolik som trombos –2

Låg sannolikhet < 2 poängHög sannolikhet > 2 poäng

Akut lungembolism (enligt Wells et al. 2001)• Tecken på DVT (svullnad+ömhet) +3

• Puls > 100 +1,5

• Immobilsering > 2 dagar eller nyligen +1.5genomgången kirurgi (< 4 veckor)

• Tidigare objektivt verifierad VTE +1,5

• Hemoptys +1

• Malignitet +1

• LE lika eller mer sannolik än andra diagnoser +3låg sannolikhet < 2 poängmedelhög sannolikhet 2–6 poänghög sannolikhet > 6 poäng

116

Låg klinisk sannolikhet Måttlig- hög klinisk sannolikhet

D-dimer

Negativ Positiv

D-dimer(om utfört)

Negativ Positiv

Proximalt ultraljudProximalt ultraljud

Negativ Positiv Om negativt- utvidgat ultraljud,- flebografi eller- upprepat proximalt

ultraljud efter 1 vecka

Positiv

Figur 2. Diagnostik av akut djup ventrombos (ej recidiv).Baserat på klinisk sannolikhetsbedömning, D-dimertest och bilddiagnostik.D-dimertest förutsätter polikliniska patienter, avsaknad av vissa samtidiga sjukdomar/tillstånd (t.ex. malig-nitet, infektiösa/inflammatoriska tillstånd, trauma, kirurgi, hög ålder, graviditet eller symtom >1 v) och är tillstörst nytta vid låg klinisk sannolikhet.

Normal njurfunktion Nedsatt njurfunktion

Flebografi Ultraljud

Positiv Negativ

Ej konklusiv

Riktat ultraljud

Hela benetProximalt ultraljud(v femoralis-poplitea)

Ej konklusiv

Upprepat ultraljudRiktad flebografi

Flebografi av underbenet (innebärreducerad kontrastmedelsdos)Upprepat proximalt ultraljudefter en vecka (tidigare om symtomenprogredierar eller symtom pålungembolism).

Positiv PositivNegativ Negativ

Figur 3. Bilddiagnostik av akut djup ventrombos (ej recidiv).Algoritm för ultraljud och flebografi i avsaknad av klinisk sannolikhets-bedömning och D-dimertest.

117

Låg klinisk sannolikhet Måttlig/hög klinisk sannolikhet

Proximalt ultraljud

Negativ

Ifrågasätt ultraljudssvaretOtvetydig trombos?

Flebografi i tveksamma fall

Positiv

Proximalt ultraljud

Negativ

Missad trombos?Alternativ diagnos?

Om ingen alternativ diagnos:1) Utvidgad ultraljudsundersökning,2) Flebografi eller3) Upprepat proximalt ultraljud efter 1

vecka (tidigare om progress av symtomeller tecken på lungembolism)

Positiv

Figur 4. Bilddiagnostik av akut djup ventrombos (ej recidiv).Algoritm för ultraljud av proximala vener kombinerad med klinisk sanno-likhetsbedömning.

118

Låg klinisk sannolikhet Måttlig-hög klinisk sannolikhet

D-dimer

Negativ Positiv

DTLA ellerskintigrafialgoritm(skintigrafi företrädesvis på hjärt-lungfriska individer)

D-dimer(om utfört)

Negativ Positiv

1) DTLA och DT-venografi(eller bilateralt proximalt ultraljudom negativ DTLA)

2) Skintigrafialgoritm(företrädesvis på hjärt-lung friskaindivider)

Negativ Positiv

Figur 5. Diagnostik av akut lungembolism.Stabil hämodynamik och adekvat njurfuntion baserat på klinisk sannolik-hetsbedömning, D-dimertest och bilddiagnostik.D-dimer förutsätter polikliniska patienter, avsaknad av vissa samtidiga sjukdomar/tillstånd (t.ex. malignitet,infektiösa/inflammatoriska tillstånd, trauma, kirurgi, hög ålder, graviditet eller symtom >1 v) och är till störstnytta vid låg klinisk sannolikhet.

Samtidiga tecken/symtom på DVT Inga samtidiga tecken/symtom på DVT

Ultraljud

NegativPositiv

Hjärt-lungsjukdom*Utbredda lungröntgenförtätningar

Hjärt-lungfrisk

DTLA V/Q DTLA & bilateral venstudie**

Positiv Negativ

Ej konklusiv

1) Bilateral venstudie**2) Upprepad DTLA3) V/Q4) PulmonalisangiografiVal av metod beroende av tillgängligexpertis, metod och orsak till ejkonklusiv undersökning.

Se algoritmför V/Q

Kvarstående högklinisk misstanke

PositivNegativ

Ej konklusiv

1) Upprepad DTLA2) Riktad venstudie3) PulmonalisangiografiVal av metod beroende av tillgängligexpertis, metod och orsak till ejkonklusiv undersökning.

Figur 6. Bilddiagnostik av akut lungembolism.Stabil hämodynamik och adekvat njurfuntion. Algoritm i avsaknad avklinisk sannolikhetsbedömning och D-dimertest.* Inkluderar sjukdomar som kan resultera i en hög andel inkonklusiva skintigrafifynd (t.ex. hjärtinkom-pensation, kronisk obstruktiv lungsjukdom).

** Ultraljud, flebografi eller datortomografi-venografi i samma seans som DTLA (utan extra kontrast-medelsinjektion).

119

Skintigrafisk sannolikhet

Måttlig (oklar)Låg LågHög HögNormal Normal

Ingen behandling Behandla Vidareutredning1) DTLA2) Venstudie3) Pulmonalisangiografi

Val av metod beroende av tillgänglig expertis,metod och eventuellt redan utförda undersökningar.

Samstämmig klinisk sannolikhet Motstridig klinisk sannolikhet

Figur 7. Lungskintigrafisk diagnostik av akut lungembolism.Klinisk sannolikhetsbedömning (symtom, status, riskfaktorer, blodgasana-lys, Ekg, lungröntgen).

Samtidiga tecken/symtom på DVT Inga samtidiga tecken/symtom på DVT

Ultraljud

NegativPositiv

Lungskintigrafi

DTLA & om möjligt DT-venografi*Hydrera före och efter undersökningenReducera kontrastmedelsdosen

Se algoritmför V/Q

PositivNegativ

1) V/Q (dagtid/annat sjukhus)2) Riktad ultraljudsundersökning3) Pulmonalisangiografi; riktad us med begränsad kontrastmedelsdos

Ultraljud (om V/Q ej tillgängligt)

PositivNegativ

Om V/Q saknas

Ej konklusiv

Figur 8. Bilddiagnostik av akut lungembolism vid ej adekvat njurfunk-tion.Algoritm i avsaknad av klinisk sannolikhetsbedömning och D-dimertest.* För att extrahera maximal diagnostisk information om DTLA skulle vara negativ (DT-venografi utförs isamma seans utan ytterligare kontrastmedel).

120

Profylax

Profylax mot postoperativ venös tromboembolism vidallmänkirurgi, gynekologisk och urologisk kirurgi

Patienter som bör erhålla profylax:1. Alla patienter över 40 år som skall genomgå laparotomi eller ingrepp

av jämförlig storlek.

2. Alla patienter som reopereras inom det postoperativa förloppet (inom30 dagar), oavsett ålder.

3. Patienter, oavsett ålder, där anamnes eller andra förhållanden gör atten ökad trombosrisk bedöms föreligga. Som exempel kan nämnas:• Tidigare tromboembolisk sjukdom eller känd trombofili• Maligna sjukdomar lokaliserade till buken eller thorax• Övervikt (BMI > 30)• Utbredda varicer (kliniskt symtomatiska)• Lång operationstid (> 90 minuter)• P-piller eller behandling med östrogen• Graviditet.

Vid vilka operationer behöver man ej rutinmässigt ge profylax?Mindre, okomplicerade ingrepp utan riskfaktorer, t.ex. appendectomi,ljumskbråck, de flesta laparoskopiska operationer på yngre patienter, can-cer mammae, strumaoperation, TUR-P och TUR-B. Dagkirurgiska in-grepp.

Lungskintigrafiom snabbt tillgänglig ochförväntat konklusivt fynd

DTLA & DT-venografi*Begränsa kontrastmedelsdosen

Ekokardiografi & -venografiIngen annan metod tillgängligVid risk för allvarlig kontrastmedels-inducerad nefropati

Positiv Negativ PositivPositiv Normal

Ej konklusivse skintigrafischema

Negativ

Behandling EkokardiografiBedömning av högerkammar-belastning inför ställnings-tagande till trombolys

Övrigametoder

Figur 9. Bilddiagnostik av akut lungembolism.Påverkat allmäntillstånd, instabil hämodynamik och/eller grav hypoxi.Andra tillstånd som hjärtinfarkt, blödning, tamponad, septisk chock och aortadissektion bör uteslutas.Diagnostiska alternativ beroende av tillgänglighet och patientens tillstånd inklusive njurpåverkan.

* För att extrahera maximal diagnostisk information om DTLA skulle vara negativ (DT-venografi utföres isamma seans utan ytterligare kontrastmedel).

121

Profylaxmetoder1. LMH. Patienten ges den högre rekommenderade dosen LMH subku-

tant en gång dagligen i 5–10 dagar med start på kvällen före operatio-nen eller med start 4–8 timmar postoperativt. Angående epidural- ochspinalanestesi till LMH-patienter hänvisas till SFAI:s riktlinjer förintervall mellan LMH och stick/manipulation/uttagande av kateter.

2. Dextran + LMH. Dextran ges peroperativt (föregånget av 20 ml.Promiten) i dos som anpassas till volymsbehovet på grund av regionalanestesi, blodförlust och patientens cardiella status, i regel 500–1 000ml. Postoperativt ges LMH.

3. Enbart dextran. Patienten ges 500 ml. dextran 6 procent i NaCl(föregånget av 20 ml. Promiten) under operationen, eventuellt ytterli-gare 500 ml. postoperativt operationsdagen samt 500 ml. första post-operativa dagen. Om patienten av kardiella skäl ej tolererar dennamängd plasmaexpander bör dosen reduceras eller alternativ metodövervägas.

När skall man använda LMH och när dextran?LMH bör vara förstahandsmedlet vid elektiva ingrepp på grund av störreeffektivitet, dextran kan lämpligen användas vid akuta operationer och vidlåg risk, t.ex. dagkirurgi. Patienter med manifest eller hotande hjärtsviktbör ej ges dextran. När större peroperativ blodförlust kan förväntas hardextran fördelen att samtidig volymsersättning erhålles.

När skall man sluta med profylax?LMH-profylax enligt alternativ 1 och 2 bör pågå cirka en vecka om patien-ten kunnat mobiliseras tillfredsställande. Dextranbehandling enligt alter-nativ 3 ges endast perioperativt.

Förlängd profylax med LMH i ytterligare 3 veckor kan vara indiceradefter abdominell cancerkirurgi, i synnerhet om andra riskfaktorer ocksåföreligger.

När skall man inte ge trombosprofylax på rutinmässigt sätt?1. Patienter med känd blödarsjuka eller annan misstänkt ökad blödnings-

benägenhet. Före operation av sådan patient bör koagulationslaborato-rium konsulteras.

2. Waranbehandling. Blödningsrisken vid operation och indikationen förWaranbehandlingen avgör hur man bäst förfar. Patienter med meka-nisk hjärtklaffsprotes bör ställas över på subkutant LMH när PKINR-värdet sjunker under 1,9. LMH-behandlingen kan sedan lättarestyras vid operation. Vid mindre risk för blödning kan ofta Waranbe-handlingen bibehållas med mindre intensitet och operationen görasunder pågående Waranbehandling. Beträffande kombinationen Waran-behandling och spinal/epidural anestesi hänvisas till SFAI:s riktlinjer.

122

3. Försiktighet bör iakttas om behandling med acetylsalicylsyra (ASA)eller långverkande NSAID pågår.

4. Försiktighet med LMH och fondaparinux vid nedsatt njurfunktion.5. Kärlkirurgi. De flesta patienter får heparinpreparat vid operationen

och många även dextran. De står dessutom ofta på trombocythämman-de behandling preoperativt.

Profylax mot postoperativ venös tromboembolism vid ortopedisk kirurgi

Patienter som bör erhålla profylax:1. Patienter som behandlas inneliggande för större frakturer på bäcken

eller nedre extremiteten eller annat tillstånd med jämförlig risk, t.ex.stora mjukdelsskador, amputationer, parapareser.

2. Alla patienter som genomgår artroplastikoperationer på nedre extremi-teten eller andra operationer av jämförlig storlek.

3. Profylax bör övervägas även vid mindre ingrepp/trauma på nedreextremiteten, t.ex. fotledsfraktur eller hälseneruptur, om en ökad trom-bosrisk bedöms föreligga. Som exempel kan nämnas:• Tidigare venös tromboembolism eller känd trombofili• P-piller eller behandling med östrogen• Graviditet• Uttalad ödemtendens eller pares i nedre extremiteter• Reoperation eller infektion inom cirka 1 månad postoperativt• Hög ålder, fetma, malignitet, immobilisering.

Vid vilka operationer behöver man ej rutinmässigt ge profylax?Mindre, okomplicerade ingrepp på patienter utan riskfaktorer, t.ex. tå- ochfotoperation, frakturer på övre extremiteten. Diagnostiska artroskopier påpatienter som inte har speciella riskfaktorer.

Profylaxmetoder1. LMH. Patienten ges den högre rekommenderade dosen LMH subku-

tant en gång dagligen i cirka en vecka med start på kvällen föreoperationen eller med start 4–8 timmar postoperativt. Angående epi-dural- och spinalanestesi till LMH-patienter hänvisas till SFAI:s rikt-linjer för intervall mellan LMH och stick/manipulation/uttagande avkateter.

2. Dextran. Patienten ges 500 ml. dextran 6 procent i NaCl (föregångetav 20 ml. Promiten) under operationen, eventuellt ytterligare 500 ml.postoperativt operationsdagen samt 500 ml. första postoperativa da-gen. Om patienten av kardiella skäl ej tolererar denna mängd plasma-expander bör dosen reduceras eller alternativ metod övervägas.

123

3. Fondaparinux 2,5 mg. subkutant en gång dagligen kan ges till patien-ter som opereras med höft- eller knäartroplastik samt patienter medhöftfraktur. Profylax kan starta 8 timmar efter operation. Speciellaförsiktighetsåtgärder gäller om fondaparinux kombineras med epidu-ralanestesi, speciellt om kvarliggande epiduralkateter används. Manbör vänta 36 timmar efter senaste injektionen av fondaparinux innanepiduralkatetern kan dras och nästföljande spruta kan ges 8–12 timmarefter borttagande av epiduralkatetern.

4. Melagatran/Ximelagatran (3 mg/24 mg x 2 s.c. respektive peroralt)med start 4–8 timmar postoperativt kan ges till patienter som genom-går elektiv stor ortopedisk kirurgi, huvudsakligen knä- och höftledsart-roplastik.

När skall man använda LMH och när dextran?LMH bör vara förstahandsmedlet vid elektiva ingrepp genom dess störreeffektivitet, dextran kan lämpligen användas vid akuta operationer och vidlåg risk, t.ex. dagkirurgi. Patienter med manifest eller hotande hjärtsviktbör ej ges dextran.

När skall man börja med profylax?Vid elektiva operationer, profylaxstart enligt vad som anges ovan för re-spektive metod. Frakturpatienter bör erhålla profylax genast när diagnosenställts, såvida inte spinal- eller epiduralanestesi planeras inom 12 timmar.Ytterligare profylax får ges med hänsyn till när operation planeras ske.

När skall man sluta med profylax?Profylax enligt alternativ 1 och 3 bör pågå minst en vecka om patientenkunnat mobiliseras tillfredsställande. För patienter som ej alls kan mobili-seras, t.ex. sträckbehandlade, kan Waranbehandling övervägas.

Förlängd profylax med LMH utöver sjukhusvistelsen minskar riskenför symtomatisk venös tromboembolism efter elektiv höftkirurgi och detfinns visst stöd för att detta också gäller om fondaparinux användes underfyra veckor efter höftfraktur.

När skall man inte ge trombosprofylax på rutinmässigt sätt?1. Patienter med känd blödarsjuka eller annan misstänkt ökad blödnings-

benägenhet. Före operationen av sådan patient bör koagulationslabo-ratorium konsulteras.

2. Waranbehandling. Blödningsrisken vid operation och indikationen förWaranbehandlingen avgör hur man bäst förfar. Patienter med meka-nisk hjärtklaffsprotes bör ställas över på subkutant LMH när PKINR-värdet sjunker under 1,9. LMH-behandlingen kan sedan lättarestyras vid operation. Vid mindre risk för blödning kan ofta Waranbe-handlingen bibehållas med mindre intensitet och operation göras underpågående Waranbehandling. Beträffande kombinationen Waranbe-

124

handling och spinal/epiduralanestesi hänvisas till SFAI:s riktlinjer.3. Försiktighet om behandling med acetylsalicylsyra (ASA) eller lång-

verkande NSAID pågår eftersom trombocytfunktionen påverkas.4. Försiktighet med LMH och fondaparinux vid nedsatt njurfunktion.

Profylax vid medicinska sjukdomarRutinmässig profylax mot VTE är inte indicerad vid stroke, hjärtinfarkteller andra medicinska sjukdomar (för bakgrund se kapitel 4).

Profylax i samband med långresorAtt venös tromboembolism kan uppkomma i samband med långresor tordevara ställt utom allt tvivel. Däremot råder det osäkerhet om hur stor riskenär och när den inträffar. Bra studier saknas. Vid resor över 6 timmar tycksrisken öka. De flesta rapporter kommer från flygresor där ju möjligheternaatt röra på sig är små. Tills ytterligare studier presenteras kan följande gällavid långresor:

• Regelbundna rörelser med användning av vadmuskulaturen – gärnasmåpromenader.

• Rikligt intag av vätska – ej alkohol.

• Vid tendens till svullnad användning av stödstrumpor eller fotpedal.

Vid riskfaktorer för tromboembolism diskussion med läkare om indikationför farmakologisk profylax.

BehandlingTromboflebiterTromboflebitbehandling uteslöts ur SBU-rapporten på grund av bristfäl-ligt vetenskapligt underlag men tas med här för den kliniska fullständighe-tens skull. Oftast inom v saphena parva och magna.

OBS! Tromboflebit vid avsaknad av varicer bör inge misstanke på djupventrombos.

Distal:Hirudoid/Orudis (ketobrufen) salva och eventuellt stödstrumpa, s.k. ”akut-strumpa”

Proximal:Lågmolekylärt heparin

Halverad full behandlingsdos i 5–6 dagar

Terapisvikt eller recidiverande tromboflebiterFulldos LMH i cirka en vecka och halverad dos enligt ovan i 20 dagar. Förefulldosbehandling bör ultraljud/flebografi göras. Vid uttalad smärta, kom-

125

binera eventuellt med kortverkande NSAID eller Orudis salva några dagar.Vid migrerande tromboflebit upp mot ljumsken kan hög underbindning

och stripping övervägas.

Djup ventrombos i ben, arm och övriga djupa ventromboserDjup ventrombos omfattar distala (nedom v politea) och proximala (v pop-litea eller högre) ventromboser samt trombos i armven, levervener, v porta,mesenterialven, njurven och v cava.

LMH subkutant i fulldos (se punkt 9) i första hand tills önskat målvärdeför PK-INR, dock minst 5 dagar. Vid ökad blödningsrisk eller om trombo-lys (se dito) planeras ges initialt heparininfusion (se dito). Trombolys kanövervägas hos yngre patient med liten förväntad blödningsrisk, utbreddatromboser med uttalade symtom (ex.flegmasi) och där symtomdurationenär kort (< cirka 7 dagar).

I enstaka fall kan kirurgi eller lokal trombolys/stent användas vid fleg-masi eller vid uttalad smärtsam svullnad och iliacatrombos.

Mobilisering och kompressionsbehandling vid djup ventrombosSängläge endast vid uttalade symtom eller hämodynamiskt påverkad patient.Rörlighet befrämjar vadmuskelpump och kroppsegen fibrinolys. Höglägeav trombosben. Stödstrumpa, typ akutstrumpa i akutskedet. Kompressions-strumpa grad II snarast efter viss regress av bensvullnad. Kompressionsbe-handling minst 6–12 månader eller tills symtomfrihet. I allmänhet räckerknälång strumpa.

Poliklinisk trombosbehandlingPoliklinisk trombosbehandling är idag rutin på de flesta sjukhus och cirka80 procent av patienterna klarar själv injektioner eller får hjälp av anhöri-ga. I första hand utväljes patienter med trombosutbredning nedom v cava.

Fall där slutenvård är indicerad:Uttalat lokalstatus, bristande compliance, aktiv blödning eller risk för blöd-ningskomplikation, annan sjukdom som kräver utredning eller behandlinginneliggande, graviditet, aktivt ulcus inom 4 v, grav leversjukdom, dialys-beroende njurinsufficiens, trombocytopeni eller heparininducerad trombo-cytopeni, intrakraniell blödning <2 mån, okontrollerad hypertoni (>200/110) respektive skada/operation i CNS, öga, öra <14 dagar sedan.

Lungemboli med stabil hämodynamikA. Icke massiv lungembolism (ej central embolus eller < 50 procent

perfusionsdefekt eller < två lobartärer emboliserade). Dessa lungem-bolier behandlas med LMH på samma sätt som vid djup ventrombos.

B. Massiv lungembolism (central embolus eller > 50 procent perfusions-defekter eller > 2 lobartärer emboliserade). Dessa patienter har ofta en

126

nedsatt högerkammarfunktion vilket kan bekräftas med ekokardiogra-fi. De har oftare EKG-förändringar och eventuell TNT- (Troponin T-)förhöjning. Om nedsatt högerkammarfunktion och eventuellt hypoki-netisk kammare kan trombolys övervägas i form av 100 mg rt-PA(Actilyse) iv/2 tim.

Om beslut om trombolys ej kan tas direkt ges lämpligen heparininfusion iavvaktan på beslut. Gör uppehåll med heparininfusion under trombolys ochbörja igen 60 min. efter avslutad Actilyse-infusion men utan heparinbolus.

Lungemboli med instabil hämodynamikOm differentialdiagnos kan uteslutas startas heparininfusion, syrgas ocheventuellt inotropt stöd. Inför ställningstagande till eventuell trombolys ärheparininfusion en praktisk fördel tack vare den korta halveringstiden.Intensivvårdspatient. Ge 50 mg Actilyse iv under 30 min. och därefter 50mg iv på 90 min.

I kritisk situation 0.6 mg Actilyse/kg iv under 5 min. (max 50 mg).Därefter eventuellt ytterligare 50 mg på 90 min. Gör uppehåll med hepari-ninfusion under trombolys. Heparininfusion utan bolus startas 60 min.efter avslutad Actilyseinfusion.

Mobilisering vid lungemboliSängläge endast vid uttalade symtom eller hämodynamiskt påverkad pa-tient. I övrigt fri mobilisering. Sängläge minskar inte risken för nya embo-lier. Immobilisering kan i stället öka risken för djup ventrombos-progress.När patienten inte är syrgaskrävande och kan gå i sjukhuskorridor (even-tuellt s.k. POX-promenad för mätning av syremättnad, puls, blodtryck ochandningsfrekvens vid fysisk ansträngning) med obetydligt ökad andfådd-het kan patienten polikliniseras. Helt polikliniserad lungembolibehandlingär idag mindre vanligt i klinisk praxis men kan förväntas bli vanligare iframtiden i selekterade fall.

Trombolysbehandling vid djup ventrombosOm trombolysbehandling vid djup ventrombos anses aktuell väljes i förstahand systemisk streptokinasinfusion eftersom rt-PA är mindre väl dokumen-terad vid djup ventrombos. Vid lokal trombolys har dock rt-PA använts.

Akutbehandling med LMHFragmin (dalteparin)Fulldos: 200E/kg x 1 subkutant vid djup ventrombos och lungembolism.Vid massiv lungembolism kan högre dos ges, t.e.x. 120E/kg x 2 subkutant.

Innohep (tinzaparin)Fulldos: 175E/kg x 1 subkutant vid djup ventrombos och lungembolism.

127

Klexane (enoxaparin)Fulldos: 1.5mg/kg x 1 subkutant vid djup ventrombos och lungembolism.Vid massiv lungembolism kan högre dos ges tex 1mg/kg x 2 subkutant.

HeparininfusionVid heparinbehandling är det viktigt att patienten så snabbt som möjligtuppnår optimal APTT-nivå för att undvika senare recidiv. Det föreliggerstora skillnader beroende på reagens- kontrollera med kemlab.Bolusdos:Djup ventrombos: 80E/kg eller 5000E iv vid < 85 kg resp 7500E iv vid> 85 kg.Lungemboli: 7500E iv. Vid massiv djup ventrombos eller lungembolismges större bolusdoser (100E/kg) iv.Vid ökad blödningsrisk ges 2500E iv (undantag massiv lungemboli/djupventrombos).Vid misstänkt lungemboli ges bolus och heparininfusion alternativt LMHi väntan på diagnos.

LMH och njurinsufficiensIngen dosjustering av LMH vid kreatinin upp till 200 micromol per liter.För kreatinin 200–400 micromol per liter reduceras dosen med 25 procentoch antiXa-nivån mäts efter 2–3 dagar. Vid svårare njurinsufficiens måstebehandlingen individualiseras.

Sekundärprofylax efter venös tromboembolism1. Initiering: Samtidigt som akutbehandlingen.

Startdos warfarin 15 mg/dag tills INR >1,8 ger snabbare inställningmen förutsätter daglig PK-kontroll. När så ej är möjligt är startdosen10 mg. Vid ökad blödningsrisk (postoperativt, efter trauma etc.) sänksstartdosen till 5–7,5 mg.

2. Terapeutiskt intervall: INR 2,0–3,0. Första 1–2 månaderna efter in-sjuknandet bör INR gärna ligga på 2,5–3,0.

128

3. Behandlingsduration:

Tillstånd, trombofilidefekt ej känd/påvisad Rekommenderadbehandlingslängd

Första djup ventrombos, distal, tillfällig riskfaktor 6 veckor

Första djup ventrombos – distal med okänd/permanentriskfaktor eller proximal; Första lungembolism

6 månader

Som ovan men ökad blödningsrisk 3 månader

Första insjuknande, livshotande 12 månader

Första insjuknande, aktiv cancer Tills cancern är borta

Andra insjukandet, kontralateral djup ventrombos Som första djup ventrombos

Andra insjuknandet, ipsilateral djup ventrombos ellerlungembolism

> 12 månader

Tredje (eller mer) insjuknandet Tills vidare

Trombofilidefekt känd, s. 101–102

Antitrombin-bristHomozygoti för trombofilidefekt*Dubbel heterozygoti för defekterLivshotande insjuknande med någon defekt

Tills vidare

Protein C- eller protein S-brist > 12 månader

Kardiolipinantikroppar/Lupusantikoagulans Flera år**

Förhöjd nivå faktor VIII (> 2,3 IE/mL) > 6 månader

Hyperhomocysteinemi ***Heterozygoti för faktor V Leiden mutationHeterozygoti för protrombinmutation

Som utan defekt

* Möjligen med undantag för protrombingenmutationen.** Vid två negativa test i rad kan utsättning övervägas.*** Dessa bör även behandlas med B-vitaminer.

4. Sekundärprofylax med lågmolekylärt heparin i stället för warfarin.A. Cancerpatienter – i synnerhet vid samtidig cytostatikabehandling.

Fördelar:

• Ingen interaktion med cytostatika och andra mediciner.

• Inget avbrott vid kräkningar.

• Ingen ytterligare påfrestning på perifera vener med PK-provtagning.

• Mindre problem med reversering vid invasiva ingrepp.B. Så kort sekundärprofylax att warfarinbehandlingen knappt hinner bli

riktigt stabilt inställd, dvs. vid stor tromboflebit eller distal djup ven-trombos med tillfällig riskfaktor, t.ex. postoperativ underbenstrombos.

C. Patienter som är mycket svåra att ställa in på warfarin på grund avuttalade svängningar i PK.

D. Patienter under geriatrisk vård.

129

Rekommenderad dos:

A. Dalteparin 10 000 IE/dag eller enoxaparin 80 mg/dag. 75 procent av fullbehandlingsdos.

B–D. Dalteparin 7 500 IE/dag eller enoxaparin 60 mg/dag. 50 procent avfull behandlingsdos.

5. Utsättning av warfarinbehandling.

Vid planerat avslutande av behandling – kan göras tvärt.

Reversering: INR 4,0 utan blödning – Konakion 1 mg peroralt och hoppaöver en dos. 0.1 ml av injektionslösning droppas på en sockerbit.

Allvarlig blödning: Protrombinkomplexkoncentrat bör ges. Räkna om ak-tuellt och önskat PK-värde från INR till gamla procentenheter. Dos (IE) =(önskat värde i %– aktuellt värde i %) kroppsvikt (kg).

6. För jämnare PK-resultat rekommenderas:A. Ordination med datorstöd eller med nomogram.B. Jämn fördelning av veckodosen över 7 dagar.C. Överväg självtestning och ordination. Kräver dock strukturerad utbild-

ning av patienten.

GraviditetRiskbedömningTrombosprofylax är indicerat under graviditet vid tidigare genomgångenVTE med eller utan kvarstående riskfaktorer. såsom hereditär eller ochutan egen tidigare trombos samt andra trombofilier utan tidigare VTE menmed ytterligare riskfaktorer. Följande riskfaktorer ökar risken för lungem-bolism/djup ventrombos under graviditet och vid sectio och obstetriskakomplikationer; Varicer, BMI över 28 vid inskrivning på MVC, preek-lampsi, trombofili, ålder, paritet och rökning. Ju fler riskfaktorer destostörre risk för VTE och nytta av trombosprofylax (för närmare riskbedöm-ning hänvisas till SFOGs ARG-rapport ”Hemostasrubbningar inom obste-trik och gynekologi”).

Trombofiliutredning under graviditetVTE är ovanligt under fertil ålder, men medfödd eller förvärvad trombos-benägenhet är vanligare vid VTE före 50 års ålder. I samband med gravi-ditet kan trombofilier vara anledning till speciellt hänsynstagande avseen-de kvinnan och/eller fostret varför utredning rekommenderas före behand-ling av VTE under graviditet och före eller tidigt under graviditet vidtidigare VTE.

130

AntitrombinbristModern behandlas med antitrombinkoncentrat vid partus och vid kompli-kationer där det föreligger behov av att minska antikoagulantiabehandling(kontakta koagulationsexpert). Antitrombin bestämmes hos den nyföddaför planering av behandling med antitrombinkoncentrat eller plasma.

Protein C- och S-bristVid homozygot form av protein C- och S-brist kan ett livshotande tillstånduppstå hos barnet, purpura fulminans. Kontroll av faderns protein C och Söverväges. Vid risk för homozygoti analyseras protein C och S hos barnetvid födelsen. Behandling kan ges med protein C-koncentrat och plasma(kontakta koagulationsexpert). Vid misstanke på protein C- och proteinS-brist behöver detta verifieras efter avslutad graviditet och amning efter-som protein C stiger och protein S är markant sänkt under graviditet.

APC-resistens och protrombingen mutationDessa trombofilier förekommer oftare i samband med obstetriska kompli-kationer såsom preeklampsi, tillväxthämning och för tidig avlossning avplacenta och extra kontroll under graviditeten är indicerad.

Förvärvad trombofili i form av fosfolipid antikropparBehandling ges med acetylsalicylsyra (ASA) 75 mg. dagligen. Vid tidigareVTE ges också profylax med LMH. Behandling med LMH övervägesäven vid frånvaro av tidigare VTE eftersom bättre obstetriskt resultat harrapporterats vid kombinationsbehandling. Mängden antikroppar avgör ris-ken för komplikationer.

HyperhomocysteinemiHomocysteinbehandling vid hyperhomocysteinemi består av tillförsel medextra folsyra och vid behov vitamin B12 och B6. Viktigt utesluta B12-brist.

Förekomst av flera trombofilier hos en individ ökar risken för VTErespektive obstetriska komplikationer.

Utredning vid VTE under graviditet

• antitrombin, protein C och S, kardiolipinantikroppar, lupusantikoagu-lans

• APC-resistens och protrombingen mutation

• homocystein

• Utredning avseende faktorVIII, som är förhöjd under graviditet, och avprotein C och fritt protein S vid misstanke om brist, kontrolleras eftergraviditet, dock tidigast tre månader post partum och efter avslutadamning.

131

Bilddiagnostik av akut venös tromboembolism hos gravidaDjup ventrombosFör att undvika effekter av joniserande strålning och kontrastmedel börutredning börja med ultraljudsundersökning. Proximalt ultraljud bör kun-na kompletteras med serieundersökning under en vecka eller med flebo-grafi av underbenets vener. Komplettering med flebografi måste ske medbeaktande av potentiellt negativa effekter av kontrastmedel hos vissa risk-grupper (njurfunktion, thyroideafunktion hos moder och foster samt tidi-gare allvarlig pseudoallergisk reaktion). Flebografi av bäckenvener ochv cava inferior kan ersättas av magnetisk resonanstomografi om metodikoch expertis finns tillgänglig för att undvika direktbestrålning av fostret.

LungembolismBåde lungskintigrafi och datortomografi rangordnas högst och rekommen-deras som förstahandsmetoder såvida inte modern har komplicerande sjuk-domar med risk för ett icke-konklusivt skintigrafiskt utfall. Skintigrafi ut-nyttjar inga jodhaltiga kontrastmedel som kan påverka moderns och fost-rets thyroideafunktion. Stråldosen till fostret vid skintigrafi är dock någothögre jämfört med datortomografi förutsatt att strålfältets nedre kant ligger10 cm eller mer från fostret. Vid lungskintigrafi är det viktigt med god

Ultraljud*

Trombos Ingen trombos inkl.underbenets vener.

Ej konklusiv undersökning avseende t.ex.:1) underbenets vener2) bäckenvener

FlebografiBör utföras som riktadundersökning med ledning avultraljud.Undvik direktbestrålning avfostret; om oundvikligt vidtaåtgärder för att minimerastråldosen.

MagnetresonanstomografiSpeciellt avseende bäckenvener;bör i första hand utföras med sekvensersom ej kräver kontrastmedel.

Seriellt proximalt ultraljudunder en vecka avseende progressav eventuell underbenstrombos

Figur 10. Bilddiagnostik av symtomatisk akut djup ventrombos hos gra-vida.* I graviditetens senare del kan undersökning i höger och vänster sidoläge underlätta bedömningen avbäckenvenerna. Stas av venerna distalt om ligamentum inguinale kan också försvåra diagnostiken.

132

diures så att isotoper inte samlas i urinblåsan. Stråldoserna är dock mycketsmå vid båda undersökningarna. Vid pulmonalisangiografi kan stråldosenminskas genom att införa katetrar via armvenen.

Ett alternativ är att diagnosticera venös tromboembolism genom att påvisadjup ventrombos med ultraljudsundersökning av nedre extremiteternasvener, speciellt hos patienter med samtidiga symtom/tecken på djup ven-trombos. Härigenom kan man i många fall helt komma ifrån bekymret medkontrastmedel och joniserande strålning.

Ultraljud av nedre extremiteter skall alltid göras vid negativ undersök-ning avseende lungemboli. Detta göres eftersom både lungskintigrafi ochDTLA kan missa mindre perifera lungembolier.

Även vid misstanke på ovanliga tromboser, ex armvenstrombos, porta-mesenterika eller ovarialvenstromboser, användes i första hand ultraljudoch om detta inte resulterar i säker diagnos används MR. Cerebrala trom-boser diagnostiseras med datortomografi eller MR.

Thyreoideafunktion följes på kvinnan och det nyfödda barnet eftertillförsel av jodhaltigt kontrastmedel.

TrombosprofylaxUnder graviditetStart av trombosprofylaxTrombosprofylax startas om kvinnan haft tidigare trombos och har kvar-stående riskfaktorer så snart graviditeten är känd. Vid tidigare trombos

Ultraljud av nedre extremiteternas vener* Positiv

NegativLungskintigrafi DTLA & DT-venografi (nedom ligamentuminguinale och om ultraljud ej utförts)

PositivNegativ Inkonklusiv

1) V/Q (dagtid/annat sjukhus)2) Ny DTLA3) Bilateral eller riktad ultraljudsundersökning4) Pulmonalisangiografi (helst från arm-/halsven)Val av metod beroende av tillgänglig expertis, metod, orsak tillej konklusiv undersökning och redan utförda undersökningar.

Samtidiga tecken/symtom på DVTInga samtidiga tecken/symtom på DVT

Se algoritmför V/Q

Figur 11. Bilddiagnostik av akut symtomatisk lungembolism hos gravida.Stabil hämodynamik och adekvat njurfuntion.* Avsikten med att börja utredningen med ultraljud (speciellt vid samtidiga tecken/symtom på DVT) är attbegränsa belastningen på fostret sekundärt till joniserande strålning och kontrastmedel. DiagnostiseradDVT är i de flesta fall tillräcklig för behandlingsbeslut om inga särskilda andra skäl föreligger.

133

utan kvarstående riskfaktorer kan trombosprofylax startas senare undergraviditeten, dock senast i samband med förlossning. Därefter ges trom-bosprofylax under puerperiet alltid i minst 6 veckor.

KompressionsstrumporAlla gravida med ökad risk för VTE ges kompressionsstrumpor så snartgraviditeten konstaterats.

Medikamentell behandlingHeparin och LMH passerar inte över till fostret. Warfarin passerar över tillfostret och medför ökad blödningsrisk hos fostret, har teratogen effekt, ochkan medföra intrauterin död, mental retardation och optikusatrofi, ävensenare neurologisk påverkan har rapporterats.

Trombosprofylax ges med lågmolekylärt heparin (LMH) injicerat avkvinnan själv.

Dalteparin och enoxaparin är de mest dokumenterade, men andra LMH,ex. tinzaparin, kan också användas. Det är viktigt att observera de olikaLMH-preparatens något olika effekter och dosering.

HögdosprofylaxVid mycket hög risk för VTE (se ovan) ges trombosprofylax med högdos, detvill säga LMH två gånger dagligen med bibehållen antikoagulantiaeffektdygnet runt. Effekten mätes med anti-faktor Xa aktivitet och kontrolleras föreinjektion. En effekt motsvarande 0.1–0.2 IU/ml plasma eftersträvas omedel-bart före injektion. Viss ackumulering av LMH sker under de första veckorna.Första kontroll rekommenderas efter 1–2 veckor och därefter var fjärdevecka. Vid dosjustering utföres ny kontroll tidigast efter 1 vecka.

NormaldosprofylaxVid måttlig-hög risk för VTE (se ovan) ges trombosprofylax med LMHsubkutant en gång per dygn. LMH ges i en dos motsvarande den högredosen som ges vid postoperativ trombosprofylax. Vid en kroppsvikt påmellan 50–80 kg vid inskrivning på MVC behövs inte monitorering för-utom vid kraftig viktökning under graviditeten och vid komplikationer.Vid låg eller hög vikt rekommenderas monitorering med anti-faktor Xa-aktivitet. En aktivitet motsvarande 0.2–0.45 IU/ml eftersträvas 3 timmarefter injektion. Avseende ackumulation och kontroll se ovan.

Vid förlossningen kontrolleras alltid APTT, PK (INR) och trombocy-tantal för bedömning av blödningsbenägenhet. LMH-dosen halveras vidnormaldosprofylax och ges var 12:e timme.

Vid högdosprofylax ges samma dos som vid normaldosprofylax men2–3 gånger per dygn. Ett alternativ till LMH är behandling med Promitenoch dextran. Den totala mängden dextran under förlossningsdygnet börvara 500 ml initialt samt ytterligare 500 ml 12 timmar senare. Postpartumkan vid dextranprofylax övergång ske till LMH enligt ovan med start på

134

kvällen första dagen efter förlossningen. Dextranbehandling efter längretids behandling med LMH kan dock ge ökad blödningsbenägenhet vidpartus jämfört med om enbart LMH ges.

Vid trombosprofylax vid sectio kan, om inte tidigare trombosprofylaxgivits tidigare under graviditeten, första injektion ges inom 2–6 timmarefter operation. LMH ges som vid normaldosprofylax i minst 7 dagar. Vidkvarstående riskfaktorer ges trombosprofylax 6 veckor post partum.

I puerperietVid normaldosprofylax ges samma dos av LMH, som under graviditeten,i minst 6 veckor.

Vid högdosprofylax under graviditeten kan dosen eventuellt sänkasnågot i förhållande till under graviditet. Trombosprofylax ges minst 6–12veckor.

Vid planerad antikoagulantiabehandling under längre tid och vid öns-kemål om peroral behandling kan i frånvaro av blödningskomplikationerövergång ske till warfarin under första–andra dygnet post partum. LMHbehålles då i minst 5 dygn och tills INR är 2–3 i minst 2 dygn. Det är viktigtmed täta kontroller under första månaden. Vid lågt INR rekommenderastillfälligt tillägg av LMH .

Behandling med warfarin stör modern och barnet mer än LMH, sominte kräver lika mycket kontroller. Då erfarenheterna av LMH avseendeosteoporos och kotfrakturer har visat liten risk för komplikationer kantrombosprofylax fortsätta med LMH i puerperiet.

Amning kan ske vid både LMH- och warfarinprofylax.

EDA/spinal anestesiVid normdaldosprofylax kan epidural/spinalanestesi ges 12 timmar eftersista LMH-injektion. Katetern får inte tas bort förrän motsvarande tid hargått efter injektion. Ny injektion av LMH kan ges tidigast 2 timmar efteranläggande av EDA alternativt spinalpunktion.

Vid högdosprofylax under graviditet kan en förlängd halveringstid förLMH förväntas. Dessa patienter ges EDA/spinalanestesi tidigast 24 tim-mar efter sista injektion av LMH före partus om inte anti-faktor Xa-akti-vitet är känd.

Ett alternativ är behandling med promitem-dextran (se ovan).

BehandlingVenös trombos och lungemboli behandlas med ofraktionerat heparin ochLMH. Erfarenheterna av LMH är begränsade och det behövs ofta högredos av LMH för att erhålla samma antikoagulantiaeffekt som hos icke-gra-vida. Behandling med LMH måste alltid monitoreras med hjälp av anti-faktor Xa aktivitet.

Initialt rekommenderas intravenös behandling med kontinuerlig tillför-

135

sel av ofraktionerat heparin minst 24 timmar. Dosering styrs av APTT(lokalt laboratorium kontaktas för optimal nivå).

Fortsatt behandling ges med subkutan injektion av LMH 2 gånger perdygn. En anti-faktor Xa aktivitet motsvarande 0.6–1.0 IU/ml eftersträvas3 timmar efter injektion. Denna behandling ges minst 1 månad till desssymtom försvunnit och klar förbättring skett.

Därefter ges sekundär profylax med LMH som vid högdosprofylaxunder resten av graviditeten och minst 6 veckor post partum (se ovan). Postpartum kan behandling ges med AVK om längre tids behandling planeras,se ovan.

Total behandlingslängd rekommenderas motsvara den som ges vidtrombos hos icke gravida, se sida 129. Behandlingen respektive sekundärprofylax måste dock pågå minst till och med 6 veckor post partum. Vid storlungemboli eller kvarstående symtom övervägs behandling minst 1 år.

Trombolys är indicerat vid massiv livshotande lungemboli. Denna be-handling kan ges med streptokinas, urokinas och t-PA. Fostret påverkasinte, men risken för blödningskomplikationer är stor, framför allt omkringförlossning och i puerperiet.

Trombektomi kan vara indicerat vid utbredd trombotisering med arte-riell cirkulationsstörning. Denna operation kan utföras med bibehållengraviditet och senare vaginal förlossning. Vid trombektomi ges antikoagu-lantiabehandling med lägre dos av ofraktionerat heparin initialt följt avLMH enligt ovan.

Vena cava-filter kan vara indicerat vid utbredd bäckentrombos ellercava trombos alldeles före partus om kontraindikationer föreligger förantikoagulantiabehandling. Temporärt filter rekommenderas. Erfarenhe-terna är dock mycket begränsade. Tromben stabiliseras inom 2 veckor.

KompressionsstrumporKompressionsstrumpor ges till alla gravida kvinnor med trombos. Oftaräcker knästrumpa, men vid bäckentrombos ges initialt hög strumpa.

136

15. Ekonomiska konsekvenser 15. av riktlinjerna

I följande avsnitt redovisas en bedömning av vilka förändringar i praxissom kan förväntas som en följd av riktlinjerna samt beräkningar rörandede ekonomiska konsekvenserna av dessa förändringar.

Under den tid som förflutit under arbetet med SBU-rapporten och So-cialstyrelsens prioriteringsdokument – närmare fem år – har självfalletförskjutningar i praxis förekommit och en del av de förändringar somförefaller rimliga kan redan ha genomförts – om än inte generellt. De mestangelägna förändringarna har diskuterats ovan med hänsyn till ekonomis-ka konsekvenser.

En praxisundersökning genomfördes 1999 inom ramen för SBUs pro-jekt. 77 procent av de berörda klinikerna besvarade den utsända enkäten.Vid de medverkande enheterna behandlades år 1998 cirka 6 200 patientermed djup ventrombos och 3 200 patienter med lungemboli. Detta kan medstöd av tillgängliga studier antas motsvara cirka 40 respektive 25 procentav antalet bedömda patienter i dessa grupper, vilket innebär att totalantaletpatienter kan uppskattas till 16 000 respektive 13 000.

Av undersökningen framgick sammanfattningsvis att:

• Flebografi dominerar som diagnostisk metod vid frågeställningen djupventrombos, även om ultraljud åtminstone dagtid används nästan lika ofta.

• Lungembolism diagnosticeras oftast med spiraldatortomografi av lung-artärerna,

• Behandling initieras vanligen med lågmolekylärt heparin varefter följerwarfarin under varierande tid,

• Profylaxmedvetenheten är hög inom opererande specialiteter. Lågmo-lekylärt heparin dominerar,

Föreslagna riktlinjer kan förutses leda till följande förändringar i jämförel-se med nuvarande praxis:a) Strukturerad klinisk bedömning, samt D-dimer hos polikliniska pa-

tienterb) Ökad användning av proximalt ultraljud för trombosdiagnostikc) Ökad användning av datortomografi för lungembolidiagnostikd) Förlängd profylax med lågmolekylärt heparin vid elektiv höftkirurgi,e) Ökad poliklinisering av trombosbehandling med införande av lågmo-

lekylärt heparin utan monitorering.

137

De ekonomiska konsekvenserna av dessa förändringar kan uppskattas en-ligt följande räkneexempel a)–e).

Kostnaderna för de olika diagnostiska metoderna skiljer sig kraftigt åtmellan olika sjukhus. I nedanstående tabell anges den kostnad som liggertill grund för beräkningarna, samt variationsvidden i de kostnadsuppgiftersom inhämtats från olika sjukhus i landet.

Tabell 2. Kostnad för olika diagnostiska metoder vid djup ventrombosrespektive lungemboli.

Metod Kostnad, kr Variationsvidd

D-dimer 0 150 114–150Ultraljud, proximalt 0 700 589–730Flebografi 2 500 2 025–3 138Datortomografi 3 000 2 119–3 520Lungskintigrafi 2 400 2 060–4 523Pulmonalisangiografi 6 000 4 696–7 300

Källor: Kostnadsuppgifter har inhämtats från Lunds Universitetssjukhus, Malmö Universitetssjukhus, Skara-borgssjukhuset, Huddinge Universitetssjukhus, Södersjukhuset och Norrlands Universitetssjukhus.

a) Strukturerad klinisk bedömning, samt D-dimer hos polikliniskapatienterDetta förväntas minska behovet av ytterligare diagnostik hos patienter mednegativt testresultat av D-dimer. Testet har hög sensitivitet och antas med-föra att 80 procent av de patienter som kliniskt bedömts ha låg sannolikhetför trombos kan frias. Därmed kan ett stort antal ultraljudsundersökningaroch flebografier undvikas. På motsvarande sätt kan användning av D-dimer vid misstanke om lungemboli medföra att ett betydande antal dator-tomografier, lungskintigrafier och pulmonalisangiografier kan undvikas.

Trombos (figur om praxisförändring återfinns i bilaga 1)Hälften av de cirka 16 000 patienterna bedöms ha låg sannolikhet förtrombos. Dessa 8 000 testas med D-dimer (till en kostnad av 8 000x150kronor = 1,2 miljoner kronor). 6 400 patienter (80 procent) frias. Av övriga1 600 undersöks 1 120 (70 procent) med proximalt ultraljud och 480 (30procent) med flebografi (vilket kostar 1 120x700 kronor + 480x2 500kronor = 2,0 miljoner kronor). Av de 1 120 patienter som undersöks medproximalt ultraljud antas 1 008 (90 procent) gå vidare till flebografi (till enkostnad av 1 008x2 500 kronor = 2,5 miljoner kronor). Totalkostnaden fördenna grupp blir därmed 5,7 miljoner kronor (nedre grenen i trädet avse-ende ”ny praxis” ). På motsvarande sätt kan kostnaden för den grupp sominitialt bedöms ha måttlig eller hög sannolikhet för trombos (övre grenen)beräknas till 15,5 miljoner kronor.

138

Den sammanlagda kostnaden för ”ny praxis” uppgår därmed till 21,2miljoner kronor. Detta skall jämföras med kostnaden för ” tidigare praxis” ,innebärande att alla patienter med misstänkt trombos undersöks med proxi-malt ultraljud alternativt flebografi, som beräknats till sammanlagt 39,6 mil-joner kronor. Räkneexemplet visar alltså på en ”besparingspotential” genomförändrad praxis om cirka 18,4 miljoner kronor (46 procent). I den mån”tidigare praxis” innebär att ultraljudsundersökning görs av hela benet bort-faller ett stort antal uppföljande flebografier. Denna praxis är dock sannoliktännu dyrare eftersom ultraljudsundersökning av hela benet kostar väsentligtmer än proximalt ultraljud (1 800 kronor respektive 700 kronor).

Om man i stället antar att endast 35 procent av patienterna initalt be-döms ha låg sannolikhet för trombos, så kommer färre patienter att initialttestas med D-dimer. Detta alternativ innebär under i övrigt oförändradeförutsättningar att ”besparingspotentialen” krymper till cirka 7,4 miljonerkronor (23 procent).

Lungemboli (figur om praxisförändring återfinns i bilaga 1)Motsvarande kalkyl beträffande lungemboli visar på en sammanlagd kost-nad för ”ny praxis” på 27,6 miljoner kronor, att jämföras med 44,1 miljo-ner kronor för ” tidigare praxis” . Detta ger en ”besparingspotential” omcirka 16,5 miljoner kronor (37 procent).

b) Ökad användning av proximalt ultraljud för trombosdiagnostikEn proximal ultraljudsundersökning kostar avsevärt mindre än en flebo-grafi, 700 kronor jämfört med 2 500 kronor. Kostnadsskillnaden är alltså1 800 kronor per undersökning.

Om man antar att ultraljud genomgående används som förstahandsal-ternativ i stället för flebografi, så kan man med i övrigt oförändrade förut-sättningar beräkna en ytterligare ”besparingspotential” om cirka 1,7 mil-joner kronor vid alternativet ”ny praxis” . Motsvarande siffra med ut-gångspunkt från ” tidigare praxis” är 11,6 miljoner kronor.

c) Ökad användning av datortomografi för lungembolidiagnostikDatortomografi var enligt SBUs praxisundersökning den vanligaste förstaundersökningen för lungembolidiagnostik under såväl dagtid (39 procent)som jourtid (55 procent). Andelen datortomografi torde ha ökat undersenare år och kan antas uppgå till i genomsnitt 60 procent idag. En dator-tomografi kostar cirka 3 000 kronor jämfört med 2 400 kronor för lungs-kintigrafi.

Om man antar att datortomografi genomgående ersätter lungskintigrafikommer antalet datortomografi att öka med cirka 1 400 (ny praxis). Dettainnebär i sig en merkostnad. Samtidigt minskar dock antalet uppföljandeundersökningar, vilket innebär att denna praxisförändring i stort sett ärkostnadsneutral. Med utgångspunkt från ” tidigare praxis” skulle antalet

139

datortomografier öka med cirka 3 600. I detta fall innebär övergång tilldatortomografi en potentiell beparing på 1,2 miljoner kronor.

Det minskade antalet uppföljande undersökningar efter datortomografijämfört med skintigrafi kan dessutom innebära indirekta besparingar iform av förkortade vårdtider och färre komplikationer till följd av överbe-handling med antikoagulantia tills man säkert uteslutit lungembolism. Pa-tienter på sjukhus utan skintigrafi (>50 procent av landets sjukhus) kanutredas på hemortslasarett (med omedelbart insatt rätt behandling) i ställetför att transporteras till större sjukhus med utrustning för skintigrafi. Sam-manfattningsvis torde alltså ökad användning av datortomografi leda tillrätt diagnos snabbare, färre vårddygn (många patienter kan gå hem direkt),rätt behandling med mindre risk för komplikationer samt snabbare inrikt-ning på andra diagnoser och behandling om datortomografi är negativ.

d) Förlängd profylax med lågmolekylärt heparin vid elektivhöftkirurgiAlla patienter som genomgår elektiv höftkirurgi ges trombosprofylax. För-längning av behandlingsperioden från en vecka till en månad förväntasmedföra en minskad frekvens av kliniskt venös tromboembolism från 4,5procent till 1,2 procent.

Kostnaden för lågmolekylärt heparin uppgår till 28–44 kronor per dygn,beroende på preparat och förpackningsstorlek (FASS). Kostnadsökningenper patient vid förlängd profylax enligt ovan kan beräknas till närmare 900kronor (två förp. 10x0,2 ml à 438:50). Totalt sett medför de olika lågmo-lekylära heparinerna ingen större kostnadsskillnad. Om man räknar med15 000 operationer per år blir den sammanlagda kostnadsökningen drygt13 miljoner kronor. Detta skall ställas mot den förväntade lägre komplika-tionsfrekvensen (en minskning med 495 fall). Om komplikationerna ledertill genomsnittliga merkostnader överstigande 26–27 000 kronor så inne-bär den förlängda profylaxen – förutom humanitära och livskvalitetsmäs-siga vinster – även en nettobesparing.

e) Ökad poliklinisering av trombosbehandling med införande avlågmolekylärt heparin utan monitoreringEnligt ” tidigare praxis” gavs patienter med diagnosticerad ventrombosheparin intravenöst under 5–6 dagar medan de stannade kvar på sjukhusetför monitorering. Samtidigt inleddes behandling med warfarin, som sedanfortsatte under cirka tre månader. Enligt föreslagen ”ny praxis” , somtroligen redan genomförts på de flesta håll, skickas patienten hem direktoch får själv – eventuellt med stöd av primärvården – ansvara för subkutaninjektion av lågmolekylärt heparin under första veckan. Parallellt meddetta inleds warfarinbehandling. Utöver denna praxisförändring har disku-terats en förlängning av sekundärprofylaxen från tre till sex månader föratt förbättra skyddet mot recidiv.

140

Kostnaden för intravenöst heparin på sjukhuset kan beräknas till cirka200 kronor per patient vilket utgör en mycket liten del av hela kostnadenför sjukhusvistelsen. Kostnaden för lågmolekylärt heparin under motsva-rande tid uppgår till cirka 500 kronor. Dessutom kan patienten eventuelltbehöva viss hjälp med injektionerna av distriktssköterska eller motsvaran-de. Kostnaden för warfarinbehandling uppgår till i genomsnitt 90–100kronor per patient och tremånadersperiod (baserat på ett genomsnittligtintag av två Waran-tabletter à 2,5 mg per dag).

Poliklinisering av trombosbehandlingen innebär frigörande av ett bety-dande antal vårddagar på sjukhus. Räknat per patient torde ”besparingen”till följd av denna förändring kunna uppskattas till 15–20 000 kronor (mot-svarande fem vårddagar minus merkostnader för primärvården). Merkost-naden för förlängning av waranbehandlingen från tre till sex månader blirdels läkemedelskostnaden (90–100 kronor), dels kostnader för förlängduppföljning inom primärvården (i genomsnitt cirka fyra läkarbesök).

Sammanfattande bedömning av de ekonomiska konsekvensernaRedovisade räkneexempel, vars slutsatser sammanfattas i nedanståendetabell, tyder på att om föreslagna riktlinjer leder till förutsedda förändring-ar i praxis, så finns en betydande potential för ”besparingar” i hela vård-kedjan för venös tromboembolism. Det bör dock observeras att då vi i dettasammanhang talar om ”besparing” avses egentligen ”effektivisering” .Att man minskar antalet undersökningar av ett visst slag innebär nämligeninte att man omedelbart gör någon reell besparing. Personalen finns kvarmen utför andra och mera kostnadseffektiva undersökningar i stället, vil-ket alltså innebär att man får mer nytta för pengarna även om kostnadernatotalt sett inte minskar – i varje fall på kort sikt.

”Ny praxis” Ekonomiska konsekvenser ”ny praxis”jämfört med ”tidigare praxis”

a) Strukturerad klinisk bedömning, samt D-dimer hos polikliniska patienter

Stor effektiviseringspotential

b) Ökad användning av proximalt ultraljud för trombosdiagnostik

Viss effektiviseringspotential

c) Ökad användning av datortomografi för lungembolidiagnostik

Viss effektiviseringspotential

d) Förlängd profylax med lågmolekylärt heparin vid elektiv höftkirurgi

Svårbedömt

e) Ökad poliklinisering av trombosbehandlingmed införande av lågmolekylärt heparin utanmonitorering

Effektiviseringspotentialen troligen till stordel redan realiserad

141

Bilaga 1

+ 0.5pUS

0.7 - 0.5F

0.5 0.3F

16 000 + 0.1DVT? pUS

(Ny praxis) 0.7 - 0.9 F

+ 0.2 0.3 F 0.5

- 0.8

+ 0.3pUS

0.5 - 0.7 F

+ 0.3 0.5 F

- 0.7

16 000 DVT?(Tidigare praxis)

Måttlig/hög p

D-dimer

Låg p

Figur 1. Praxisförändring till följd av användning av D-dimer vid trom-bosdiagnostik kombinerat med ökad andel proximala ultraljudsundersök-ningar relativt flebografi. (DVT=djup ventrombos, pUS=proximalt ultra-ljud, F=flebografi, p=sannolikhet).

143

+ 0.45 0.5 PA

DTLA 0.05 inkonkl

0.7 - 0.5 0.5 pUS (bilat)pUS (bilat)

0.5 PA + 0.3 0.05

0.3 Sk 0.6 inkonkl 0.2 pUS (bilat)

- 0.1 0.75 13 000 DTLA LE?(Ny praxis) + 0.1 0,5 PA

DTLA 0.05 inkonkl.

0.7 - 0.85 0,5 pUS (bilat) 0.5 + 0.2

0.3 + 0.1 0,05 PA - 0.8 Sk 0.3 inkonkl. 0.2 pUS (bilat)

- 0.6 0.75 DTLA

+ 0.2DTLA 0.05 inkonkl PA

0.6 - 0.75

PA + 0.3 0.05 0.4 Sk 0.4 inkonkl 0.2 pUS (bilat)

- 0.3 0.75 DTLA

13 000 LE?(Tidigare

praxis)

Måttlig/hög p

D-dimer

Låg p

Figur 2. Praxisförändring till följd av användning av D-dimer vid lung-embolidiagnostik kombinerad med ökad användning av datortomografirelativt skintigrafi. (LE=lungembolism, DTLA=datortomografi, SK=skinti-grafi, PA=pulmonalisangiografi, pUS=proximalt ultraljud, p=sannolikhet).

144

Bilaga 2

Sökning efter evidens och evidensgraderingSystematiska kunskapssammanställningarSocialstyrelsens riktlinjer bör så långt som möjligt baseras på redan befint-liga systematiska kunskapssammanställningar. I första hand undersöks omsystematiska kunskapssammanställningar publicerats av SBU eller i Coch-ranebiblioteket. Kompletterande sökning efter systematiska sammanställ-ningar skall i första hand ske i Medline.

Systematiska sammanställningar bör kvalitetsgranskas enligt följandeprinciper:

• En tydligt angiven sökstrategi.

• Angivande av kriterier för inklusion.

• Kritisk granskning och bevisvärdering av studier som uppfyller uppsat-ta minimikriterier.

• Faktaextraktion och syntes av alla godkända studier med hänsyn tillderas bevisvärde.

EvidensgraderingEndast slutsatser som redovisats i systematiska kunskapssammanställning-ar som utifrån ovanstående kriterier håller en god kvalitet kan siffergraderasenligt det evidensgraderingssystem som överenskommits mellan SBU, Lä-kemedelsverket och Socialstyrelsen.

Det vetenskapliga underlaget i riktlinjerna för profylax, diagnostik ochbehandling av venös tromboembolism bygger på SBUs systematiska kun-skapssammanställning 158/2002.

145

Bilaga 3

Referenser1988/99:41996/97:601999/2000:1492002/2002:63British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism

Guideline Development Group. British Thoracic Society guidelines for mana-gement of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58:470–484.

Rosén, Per. Öppna prioriteringar i sjukvården villkor för välfärdsmodellen. Gapmellan medborgarnas, beslutsfattarnas och sjukvårdens värderingar. Läkartid-ningen 2003;100 (5): 310–316)

Liss, Per-Erik. Fördelning, prioritering och ransonering i hälso- och sjukvården –en begreppsanalys. Prioriteringscentrum 2002:4

Coche E, Verschuren F, Keyeux A, Goffette P, Goncette L, Hainaut P, HammerF, Lavenne E, Zech F, Meert P, Reynaert MS. Diagnosis of acute pulmonaryembolism in outpatients: comparison of thin-collimation multi-detector rowspiral CT and planar ventilation-perfusion scintigraphy. Radiology 2003;229:757–765.

Collart JP, Roelants V, Vanpee D, Lacrosse M, Trigaux JP, Delaunois L, GilletJB, De Coster P, Vander Borght T. Is a lung perfusion scan obtained by usingsingle photon emission computed tomography able to improve the radionucli-de diagnosis of pulmonary embolism? Nucl Med Commun 2002;23:1107–1113.

Elias A, Mallard L, Elias M, Alquier C, Gudolin F, Bruno G, Viard A, MahouinP, Vinel A, Boccalon H. A single complete ultrasound investigation of thevenous network for the diagnostic management of patients with clinicallysuspected first episode of deep venous thrombosis of the lower limbs. ThrombHaemost 2003;89:221–227.

Kavanagh EC, O’Hare A, Hargaden G, Murray JG: Risk of pulmonary embolismafter negative MDCT pulmonary angiographic findings. AJR 2004;182:499–504.

Kruip MJHA, Leclercq MGL, van der Heul C, Prins MH, Büller HR. Diagnosticstrategies for excluding pulmonary embolism in clinical outcome studies. Asystematic review Ann Intern Med 2003;138:941–951.

Kraaijenhagen RA, Piovella F, Bernardi E, Verlato F, Beckers EAM, KoopmanMW, Barone M, Camporese G, van Loon BJP, Prins MH, Prandoni P, BüllerHR. Simplification of the diagnostic management of suspected deep veinthrombosis. Arch Intern Med 2002;162:907–911.

Liss, Per-Erik. Fördelning, prioritering och ransonering i hälso- och sjukvården –en begreppsanalys. Prioriteringscentrum 2002:4

Musset D, Meyer G, Maître S, Girard P, Leroyer C, Revel MP et al. Diagnosticstrategy for patients with suspected pulmonary embolism. A prospective mul-ticentre outcome study. Lancet 2003;360:1914–1920.

146

Rosén, Per. Öppna prioriteringar i sjukvården villkor för välfärdsmodellen. Gapmellan medborgarnas, beslutsfattarnas och sjukvårdens värderingar. Läkartid-ningen 2003;100 (5): 310–316)

SBU-rapport 158/2002: Blodpropp – förebyggande, diagnostik och behandling avvenös tromboembolism

Tick LW, Ton E, van Voorthuizen T, Hovens MMC, Leeuwenburgh I, Lobatto S,Stijen PJ, van der Heul C, Huisman PM, Kramer MHH, Huisman MV. Practi-cal diagnostic management of patients with clinically suspected deep veinthrombosis by clinical probability test, compression ultrasonography and D-di-mer test. Am J Med 2002;113:630–635.

van Strijen MJL, de Monyé W, Schiereck J, Kieft GJ, Prins MH, Huisman MV,Pattynama PMT. Single-detector helical computed tomography as the primarydiagnostic test in suspected pulmonary embolism: A multicenter clinical ma-nagement study in 510 patients. Ann Intern Med 2003;138:307–314.

Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Value of assessment of pre-test pro-bability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350:1795–8.

Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D, Forgie M,Kovacs G, Ward J, Kovacs MJ. Excluding pulmonary embolism at the bedsidewithout diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmona-ry embolism presenting to the emergency department by using a simple clinicalmodel and D-dimer. Ann Intern Med. 2001;135:98–107.

Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer J, Kovacs G,Mitchell M, Lewandowski B, Kovacs MJ. Evaluation of D-dimer in the dia-gnosis of suspected deep vein thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227–1235.

Winer-Muram HT, Boone JM, Brown HL, Jennings SG, Mabie WC, LombardoGT. Pulmonary embolism in pregnant patients: fetal radiation dose with heli-cal CT. Radiology. 2002;224:487–492.

Öppna prioriteringar i hälso- och sjukvård. Slutrapport från Svenska Läkaresäll-skapets prioriteringskommitté. Svenska Läkaresällskapet 2004.

147