Sobrevivientes de Abuso Sexual

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Domingo 25 de Octubre del 2009 de 9:00 a 13:00 Hrs.

Taller: DICTAMEN EN MATERIA DE PSICOLOGIA. En Sobrevivientes de Abuso sexual (re victimización)

Psic. Maria Edhy Echevarría Félix

A continuación encontraras algunos de los documentos e información que respaldan mi actividad

profesional y sobre los cuales se construyo el taller.

I. Respaldo Científico y Legal, en la elaboración de las Periciales. a) Historia

Vamos a iniciar con un poco de historia: 1990: En este año la Procuraduría para la Defensa del Menor y la Familia en conjunto con el Programa Padres Unidos Internacional, presentan una conferencia sobre el tratamiento de las victimas de abuso sexual y sus familiares en esta Ciudad de Tijuana. Este fue un gran paso en el proceso de sensibilizar a las personas que en ese tiempo estábamos o podíamos llegar a estar en contacto con este problema. 1991: Aproximadamente en este año CETYS Universidad responde también a la necesidad de preparar profesionales en este ámbito y abre su especialidad “Prevención y Manejo del Abuso en Menores”. ¿Por qué esa necesidad de sensibilizar y preparar gente? Veamos que servicios recibían las victimas en ese tiempo: Agencia del Ministerio Publico: en aquel entonces no era como es hoy: en el mismo lugar, en el mismo espacio se recibían y atendían todos los casos, desde el que le robaron su auto hasta el que le invadieron su terreno, desde la mujer que solicitaba que su esposo cumpliera con sus obligaciones de manutención, hasta la niña que llegaba golpeada por una violación. Es con el Gobierno del Lic. Ruffo cuando se empiezan a realizar los esfuerzos por hacer las Agencias Especializadas para atender los diferentes delitos. 1992: A principios de este año se conforma la Agencia del Ministerio Publico especializada en Delitos Sexuales y Violencia Intrafamiliar, iniciando sus labores en dos pequeños cubículos y una gran sala de espera donde trabajaban 1 agente del Ministerio Publico, 1 Secretaria de acuerdos, 2 mecanógrafos, 1 secretaria, 2 policías ministeriales y 2 psicólogas. Estos fueron los inicios, y ahora casi 20 años después, podemos ver el reconocimiento que ha obtenido este tipo de problemas, no solo han mejorado las instalaciones, sino también las reformas en la ley como veremos mas adelante.

b) Características legales de la pericial

De acuerdo al Art. 179 del Código de Procedimientos Penales en Baja California "Los Peritos practicarán todas las operaciones y experimentos que su ciencia, técnica o arte les sugieran; emitirán por escrito su dictamen y lo ratificaran en diligencia especial.” Y continúa señalando los requisitos que debe cumplir un dictamen pericial los cuales son:

1. El señalamiento de las cuestiones que fueron materia de la pericia; 2. La descripción de la persona, cosa o hecho examinados, tal y como fueron hallados; 3. Una relación detallada y explicativa de las operaciones o experimentos realizados para resolver las

cuestiones periciales, señalando la fecha en que se produjeron; y 4. Las conclusiones o resultados obtenidos, especificando los principios de la ciencia, arte o técnica que

sirvieron de apoyo;

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Por ultimo concluye: “Cuando el peritaje contenga solo conclusiones y no especifique las operaciones o experimentos realizados, ni los principios aplicados para obtener y valorar los resultados, carecerá de valor probatorio”.

c) Necesidad jurídica de la pericial psicológica

Cual es el objetivo de la pericial:

1. ¿Dice la verdad? El Psicólogo Argentino Jorge Corsi en su articulo “Por que es mas fácil creerle al Victimario que a la victima?” explica que “En la década del 50, un equipo de psicólogos sociales americanos realizó una experiencia que consistía en presentar materiales filmados a un grupo numeroso de personas de variadas ocupaciones, para que contestaran luego un cuestionario sobre dicho material. Uno de ellos consistió en mostrar sendas entrevistas con un ex torturador de la Alemania nazi y con un ex prisionero de los campos de concentración (sin informar al grupo de las respectivas identidades y antecedentes); las entrevistas versaron sobre temas generales, sin aportar datos sobre el pasado de los entrevistados. En el cuestionario posterior, la inmensa mayoría de quienes habían presenciado el material fílmico definieron al torturador como más seguro de sí mismo, coherente, veraz y confiable, mientras que percibieron al torturado como inconsistente, vacilante, poco confiable, contradictorio y poco veraz. Las conclusiones de esta experiencia se ajustan casi literalmente a lo que ocurre cuando los protagonistas del drama de la violencia familiar se exponen frente a observadores externos (médico/a, psicólogo/a, juez/a, asistente social, etc): las víctimas de abuso intrafamiliar, a raíz de los efectos psicológicos de la victimización, son percibidas como contradictorias, emocionalmente desequilibradas y, por lo tanto, se tiende a desconfiar de la veracidad de su testimonio. En cambio, el perpetrador se muestra como más confiable, en función de su fachada de seguridad, racionalidad y aplomo. Por otra parte, las versiones de ambos siempre son virtualmente opuestas, ya que el victimario está en condiciones de utilizar argumentos que minimizan las consecuencias de su conducta, atribuye la responsabilidad de los hechos a supuestas provocaciones de la víctima, define como exageraciones los cargos en su contra, y proporciona explicaciones racionales de los hechos. La víctima, que ha pasado por situaciones extremas y a veces muy prolongadas de miedo, indefensión, angustia, depresión, etc., se encuentra en inferioridad de condiciones y el resultado suele ser que, a partir de esta diferencia de imagen, se confíe menos en su testimonio. Cuando esto ocurre, están dadas las condiciones para que se produzca el fenómeno de la doble victimización: cuando la persona que ya viene dañada vuelve a ser victimizada mediante la incomprensión o la incredulidad de las personas o instituciones a las que acude para ser ayudada.” Interesante ¿verdad? Ahora conozcamos un poco sobre el Psic. Jorge Corsi: (Obtenido de Wikipedia, la enciclopedia libre)

Jorge Corsi (nacido en 1948- ), licenciado en Psicología, egresado de la Universidad de Buenos Aires , autor

de cinco libros sobre violencia familiar. Es profesor titular de Psicoterapias Breves, Facultad de

Humanidades, Universidad de Palermo; supervisor general del Centro Integral de Salud Psicológica y

miembro fundador y ex presidente de la Asociación Argentina de Prevención de la Violencia Familiar. Ha

sido Director de la carrera de especialización en Violencia Familiar del área de Posgrado de la UBA desde

1989 hasta que la Comisión de Posgrado de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires

(UBA) resolvió en julio de 2008 suspenderlo provisionalmente por su presunta vinculación con una banda de

pedófilos, en su cargo de director de la carrera de Violencia Familiar. Asimismo, no podrá dictar ningún

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curso sobre dicha actividad, "hasta que se esclarezcan los hechos de los que se lo acusó y que están siendo

investigados", se informó en un comunicado según informaron fuentes académicas.

Ha dictado cursos y seminarios en diversos lugares, entre ellos dictó el seminario “La construcción del

género masculino y la violencia” en el Instituto Hannah Arendt.

Según una denuncia Corsi habría sido el organizador de fiestas sexuales con menores y una especie de

"cabecilla" y "hombre de consulta" de sus cómplices, debido a sus conocimientos profesionales sobre el

comportamiento de los chicos,1 2 hecho por el que se encuentra arrestado junto a otras personas. Los delitos

por los que está acusado Corsi son el de "corrupción de menores y abuso deshonesto", aunque podría

agregarse el de "estupro", según informaron fuentes judiciales. El 13 de enero de 2009 la cámara le otorgo la

libertad condicional bajo caución de pesos 100.000. Tras el pago de la fianza, quedara libre a la espera del

juicio a realizarse a fines del 2009.

Ha publicado:

Violencia Familiar, Editorial Paidós Violencia masculina en la pareja Maltrato y Abuso en el ámbito doméstico, Editorial Paidós Violencias Sociales, Editorial Paidós Psicoterapia integrativa multidimensional, Editorial Paidós

Entonces ¿En quien confiar? SIN COMENTARIOS… CONTINUEMOS CON NUESTRO TALLER.

2. ¿Tiene características de victima de a.s.? Considero que las principales características serian:

Afirmar haber vivido una experiencia donde se le obligo o no tuvo la capacidad para defenderse de un contacto sexual. Es importante la descripción que hace la persona de la experiencia, la interpretación, el significado que le da al hecho.

Que esta experiencia provoque un desequilibrio en cualesquiera de sus áreas: Cognitiva, Afectiva, Somática, Interpersonal o Conductual según el modelo CASIC propuesto por Karl A. Slaikiu en su libro “Intervención en Crisis”. La Dra. Eliana Gil terapeuta familiar quien ha trabajado con casos de abuso sexual desde 1973, en su libro “Superando el dolor” menciona que los adultos que fueron abusados en su niñez presentan muchas de las siguientes características: dificultades en establecer confianza, dificultad para autoprotegerse, baja autoestima, dificultad para obtener logros, para relacionarse social e íntimamente, sentimientos intensos de enojo, miedo, vergüenza y culpa, adicción a comida, drogas y/o alcohol.

En casos de “sobrevivientes”, (es decir, personas donde la experiencia NO fue reciente), se espera que el desequilibrio antes descrito, al no ser resuelto, dispare el desarrollo de otros trastornos: Trastorno por estrés postraumático, trastorno de ansiedad, trastorno limite de la personalidad, Trastornos relacionados con el abuso de sustancias, etc. según el Manual DSM-IV.

3. ¿Medir el daño?

Otro objetivo de la pericial psicológica puede ser el determinar si presenta daño psicológico. Veamos lo

que determina el Código Penal de Baja California: “Art. 43.- Reparación del daño moral.- La reparación del daño moral será fijada a prudente arbitrio

del Tribunal, tomando en consideración las características del delito, las posibilidades económicas del obligado, la lesión moral sufrida por la victima y las circunstancias personales de esta, tales como su

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educación, sensibilidad, afectos, cultura y demás similares que tengan relevancia para la fijación del daño causado. Esta reparación no podrá exceder de mil días de salario del obligado; a falta de prueba, se considerará el salario mínimo vigente en el lugar en que resida; para lo cual se tendrá en cuenta el grado de afectación de la victima y el tipo de terapia que requiera. Además de las penas señaladas en este Código, se impondrá sanción pecuniaria de cien hasta mil veces el salario mínimo vigente al momento de la comisión del delito, por concepto de reparación del daño moral, si de conformidad con las constancias procesales así como las pruebas aportadas, se determina que por la afectación psicológica de la victima resultare que deberá proporcionarse terapia de apoyo a corto plazo; si resulta que deberá proporcionarse psicoterapia a largo plazo, se impondrá sanción pecuniaria de trescientos a tres mil veces el salario mínimo.” El articulo continua explicando los delitos en donde se presume la existencia de daño moral: Corrupción de menores o incapaces, violencia familiar, violación, rapto, abuso sexual, privación ilegal de la libertad, secuestro. Y continua “Para efectos de este capitulo se entiende por daño moral, el sufrimiento originado a una persona por causa de un delito, en sus sentimientos, decoro, afectos, creencias, honor, reputación, vida privada o aspectos físico, asi como el trastorno mental de cualquier clase que requiera asistencia o terapia psicológica o psiquiátrica. 17 Febrero 2006.” Pero ¿Cómo saber que tan afectado(a) esta?, ¿Cómo establecer el plazo que requiere en tratamiento? Desde mi punto de vista es necesario considerar los siguientes elementos:

a) Numero de veces/ lapso de tiempo que experimento el abuso: a mayor numero de experiencias, mayor es el sometimiento, la perdida de control y mayor es el plazo que requiere en tratamiento

b) Relación con el ofensor: mientras mas cercano, próximo sea, mayor la traición, mayor la desconfianza, mayor el plazo que requiere tratamiento.

c) Reacción de los demás: una victima que sea juzgada de mentirosa, falsa y/o embustera al momento de pedir ayuda, reafirmara el poder del ofensor sobre ella, y requerirá mas tiempo de tratamiento para superar su inseguridad.

d) Tipo de acto sexual, uso de violencia, amenazas: la experiencia de penetración con el daño físico que conlleva (desgarramiento, sangrado), y/o el recibir golpes, y/o sentir el peligro de perder la vida, cualesquiera de estas conductas perpetradas por el ofensor, generan en la victima una profunda sensación de minusvalía, deshumanización, bloqueo de sus emociones y necesidades, y requiere un intenso y prolongado trabajo terapéutico. Generalmente las sesiones terapéuticas son de 60 minutos, una vez por semana y los parámetros que se sugieren dependiendo del caso son:

a) Corto plazo: 6 meses a 1 año b) Largo plazo: de 1 a 3 años.

II. Metodología: Técnicas y exámenes psicológicos que se aplican.

Aiken (2003) en su libro “Tests psicológicos y evaluación” explica que para la evaluación de la personalidad existen métodos tales como: observaciones, entrevistas, inventarios de personalidad y técnicas proyectivas. Es importante hacer énfasis en que “se necesita mucho entrenamiento y experiencia para convertirse en un buen observador e interprete de la personalidad humana” (Aiken, 2003, p. 323), las consecuencias de diagnósticos o “etiquetas” equivocadas pueden causar daños irreparables en la vida de las personas.

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Otro aspecto importante a considerar es la “interpretación” de los datos; es común encontrar expertos discutiendo sobre los mismos resultados, esto difícilmente se podrá evitar, sin embargo, considerar “los resultados de una evaluación de la personalidad como datos no exactos ni finales” y tratar de evitar las técnicas y datos subjetivos, disminuirá considerablemente el riesgo de pasar vergüenzas. (Aiken, 2003).

a) Entrevista

Es una herramienta de evaluación que permite obtener información que luego será procesada e interpretada según la finalidad del proceso. En ella interactúan en una conversación formal, las dos partes el entrevistador y el entrevistado. Crear una interacción frente a frente permite la aclaración de dudas y se evita la desconfianza. La entrevista cara a cara es un modo eficaz de obtener información. El entrevistador tiene una guía de preguntas, pero puede añadir otras cuando se hace necesario. Además, permite un mayor sondeo y clarificación de dudas cuando el respondiente no ha entendido, convirtiéndose en un proceso de precisión. (http://www.psicologia.cl/diccionario)

b) Observación

Flora Davis en su libro “El lenguaje de los gestos” nos comparte un poco sobre la historia en el estudio del lenguaje no verbal: “El concepto de comunicación no-verbal ha fascinado, durante siglos, a los no científicos. Escultores y pintores siempre tuvieron conciencia de cuánto puede lograrse con un gesto o una pose especial; y la mímica es esencial en la carrera de un actor. El novelista que describe la forma, en que el protagonista "aplastó con rabia el cigarrillo" o "se rascó la nariz, pensativamente" está penetrando en el terreno de la comunicación no-verbal. También los psiquiatras son agudos observadores que analizan los gestos de sus pacientes y hacen una práctica constante estudiando e interpretándolos.

Pero sólo a comienzos de este siglo se inició una verdadera investigación acerca de la comunicación no-verbal. Desde 1914 hasta 1940 hubo un considerable interés acerca de cómo se comunica la gente por las expresiones del rostro. Los psicólogos realizaron docenas de experimentos, pero los resultados fueron desalentadores, hasta tal punto, que llegaron a la notable conclusión de que el rostro no expresa las emociones de manera segura e infalible.

Durante el mismo período, los antropólogos señalaron que los movimientos corporales no eran fortuitos, sino que se aprendían de igual manera que el lenguaje. Edward Salir escribió: "Respondemos a los gestos con especial viveza y podríamos decir que lo hacemos de acuerdo a un código que no está escrito en ninguna parte, que nadie conoce pero que todos comprendemos. Pero los antropólogos, en su mayoría, no se han esforzado para tratar de descifrar este código. Sólo en la década del cincuenta un puñado de hombres —entre ellos Ray L. Birdwhistell, Albert E. Scheflen, Edward T. Hall, Erving Goffman y Paul Ekman— enfocaron el tema de manera sistemática.

Aun después de esto, la investigación de la comunicación fue una especialidad esotérica. Los investigadores que se ocupaban del tema eran individualistas y trabajaban por separado. También tenían un cierto grado de audacia, ya que la especialidad era considerada pseudo-científica. Todo eso ha cambiado. El nuevo interés científico por la investigación de la comunicación tiene sus raíces en el trabajo básico realizado por aquellos precursores en la materia. Pero el enorme interés que ahora despierta la comunicación no-verbal parece ser parte del espíritu de nuestro tiempo; de la necesidad que mucha gente siente de volver a ponerse en contacto con sus propias emociones. La búsqueda de la verdad emocional que tal vez pueda expresarse sin palabras.” (p. 8 y 9)

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c) Pruebas psicológicas “Una prueba es una manera particular de observar y describir la conducta de una persona en una situación

tipificada (“estándar”). Las pruebas consisten en la presentación de ciertos estimulos planeados y la petición al cliente de que responda de alguna forma” (Bernstein y Nietzel, Introducción a la psicológica clínica. Pag. 198). ¿Qué pruebas aplicar a una sobreviviente de abuso sexual? Considero que las pruebas psicológicas pueden auxiliar para corroborar la información obtenida de la entrevista o de la aplicación de un cuestionario. Las pruebas de personalidad como el Dibujo de la Figura Humana, el TAT, el MMPI, nos pueden describir cuadros depresivos, ansiedad, problemas de índole sexual, etc. Es importante señalar que la prueba psicológica por si misma no es suficiente para sacar una conclusión, es de vital importancia que los resultados de la prueba sean cotejados con la entrevista, la observación y/o un inventario.

“Cuando la prueba psicológica se realiza antes de una psicoterapia extensa, en ocasiones, los psicoterapeutas descubren que, aunque el psicólogo que condujo la evaluación atendió a los principales componentes del funcionamiento de la personalidad, el proceso de psicoterapia puede descubrir de manera posterior otras áreas no cubiertas en el informe de la valoración psicológica.” (Lucero Montes, Hugo “Fundamentos teóricos de las pruebas proyectivas” pag. 4)

d) Cuestionarios, inventarios y autoevaluaciones.

Entre los principales tenemos: 1. Cuestionario de crisis: evalúa el efecto de la experiencia en los 5 subsistemas de la personalidad

que son Cognitivo, Afectivo, Somático, Interpersonal y Conductual. Es un inventario para llenar espacios en blanco en el cual se le pide al paciente y/o a familiares y/o amigos que describan su funcionamiento en las 5 áreas tanto antes como después del incidente de crisis.

2. Escala de trauma de Davidson: El Cuestionario para Experiencias Traumáticas fue diseñado por Davidson y cols como un instrumento sencillo y fácil de manejar para el cribado de pacientes con trastorno por estrés postraumático. Consta de tres partes claramente diferenciadas: - Listado de experiencias traumáticas: 18 ítems que investigan sobre la existencia o no de experiencias traumáticas a lo largo de la vida y en caso afirmativo la edad a que sucedió y la duración. - Acontecimiento traumático que más preocupa en el momento actual: 9 ítems que investigan el acontecimiento estresante según los criterios diagnósticos del apartado A del DSM-IV. - Listado de síntomas: 18 ítems que exploran los criterios B–D del DSM-IV. La respuesta es dicotómica (SI-NO) y el marco temporal cualquier momento tras el acontecimiento traumático. Este apartado investiga mediante dos ítems adicionales si ha recibido asistencia sanitaria previamente por este motivo (estos dos últimos no se puntúan). El rango del cuestionario es de 0 (no síntomas) a 18 (gravedad máxima)

3. TOP-8: La TOP-8 deriva de la Davidson Trauma Scale (DTS)1, cuestionario autoadministrado de 17 items que cuantifica la frecuencia y gravedad de cada uno de los síntomas del Trastorno por Estrés Postraumático (TPET) según la clasificación DSM-IV. Los autores de la TOP-8 seleccionaron, de los 17 items de la DTS, los 8 que puntuaban con más frecuencia y que eran más sensibles al cambio, con ello pretendían proporcionar un instrumento breve y con alta sensibilidad al cambio que pudiese ser utilizado en los ensayos clínicos en pacientes afectos de TPET. La escala se aplica mediante entrevista, consta de 8 items que se contestan siguiendo una escala tipo Likert de 5 grados (0 a 4 puntos). La puntuación total oscila de 0 a 32 puntos. Se trata de un instrumento breve, su administración no lleva más de 10-15 minutos, con alta sensibilidad al cambio y con un adecuado poder discriminante. Los autores del trabajo original, proponen como puntos de corte: 0-7 No

existencia de trastorno por estrés post-traumático; 12 Trastorno por estrés post-traumático seguro

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Existen diferentes escalas e inventarios para medir niveles de ansiedad, ataques de pánico, evitación y angustia social, etc. que también pueden ser auxiliares en la evaluación de la persona que sobrevive a un abuso sexual.

III. Características y Tratamiento: Análisis de casos.

La entrevista única como herramienta terapéutica: La clínica integradora “en guardia”

[email protected] -Año 2000-

“Al tocar jazz, el músico usa la canción o melodía como estructura básica para improvisar. El terapeuta que utiliza la

improvisación reconoce en las diversas escuelas, tendencias y modelos otras tantas canciones o melodías. Preguntar a un

terapeuta improvisador si se dedica exclusivamente a la terapia de resolución de problemas al estilo del MRI, seria como

preguntarle a un músico de jazz si la única canción que sabe tocar es “Deje mi corazón en San Francisco”.

Bradford Keeney

1. El pedido urgente A las once de la noche llaman a la guardia desde el pabellón de mujeres por que según dicen hubo un intento de suicidio, a esa hora nadie mas que un residente tiene el deber y obligación de ir a hacer la consulta. Fuimos hacia allá junto a dos amigas residentes, y al médico clínico, al llegar nos encontramos a Laura sentada en una silla, en la enfermería, con cortes en sus brazos y en sus piernas, mientras una enfermera intentaba terminar de limpiarla y ponerle desinfectante. Si bien el cuadro era grave, era mejor de lo que habíamos supuesto cuando recibimos la primera comunicación. Las heridas eran superficiales, aunque abarcaban toda la extensión de sus miembros. Se encontraba bastante ansiosa y asustada, al principio mostró cierta reticencia a entrevistarse con nosotros pero pronto comenzamos a hablar y se estableció un particular “encuentro” entre ambos, lo que permitió que estuviéramos especialmente motivados, yo para entenderla y ayudarla y ella para contar su “historia” y dejarse ayudar. Después de que la enfermera le curo las heridas, le pedimos a la misma que nos dejara a solas con ella y ahí comenzó a contar la historia que tantas veces había contado y tantas veces se había contado a sí misma. En aquel momento ambos entraríamos en trance, de hecho la entrevista duraría casi dos horas y ocurrirían situaciones que yo solamente pude saber a partir del comentario de las otras personas que estaban allí, recuerdo los detalles de esa conversación como si “hubiesen ocurrido ayer”, pero no recuerdo la gente que estuvo en la enfermería y jamas viví subjetivamente las dos horas que pasaron por reloj, de hecho me pareció una corta entrevista.

2. La “historia” de Laura

Había venido desde Santa Fe a Buenos Aires cuando era adolescente, a trabajar a la casa de una familia como empleada domestica. Si bien no relata mucho de su vida de niña, comenta que había perdido a su madre cuando era pequeña, había tenido una historia de abandonos repetidos y su familia era muy pobre, razón por la cual no había podido estudiar, ya que tuvo que trabajar desde que era muy chica. Un día se encontraba en la casa de esta familia para la que trabajaba en Buenos Aires, estaba sola, comenta que un hombre entro la empezó a manosear y luego a golpear, hasta que le arranco la ropa y la violo, mientras ella trataba de resistirse. Durante el relato se la ve muy angustiada y la voz se le entrecorta por el llanto, logra decir entre sollozos que esa fue su primera relación sexual.

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Relata que ella perdió el conocimiento y cuando se repuso este hombre ya se había ido robando algunas cosas de la casa. Dice: “lo que más me dolió, no fue que me hayan violado sino que nadie me creyera... nadie me creyó, ni la gente de la casa, ni mi familia, ni siquiera los psicólogos que me atendieron. Es mas intentaron hacerme creer que yo había generado todo esto”. Continua diciendo que este episodio se le aparece en forma reiterada, que no puede dejar de pensar en lo que le sucedió, que tiene pesadillas y que a pesar de haber pasado mas de 15 años de ese hecho, lo tiene presente como si “hubiera ocurrido ayer”; de hecho el relato tuvo una alta carga de intensidad y dramatismo. Durante el tiempo transcurrido desde la violación, ella intentó formar pareja pero dirá que era muy

inconstante y que duraba poco, a pesar de eso se caso y tuvo una hija, pero al poco tiempo se separo.

El motivo de internación era la crisis que había sufrido por no haber podido superar la separación de una pareja con la cual se encontraba saliendo, lo cual la sumergió en una depresión, hasta que tuvo un intento de suicidio y fue internada. Este hombre con el cual estaba saliendo, era el hijo de la patrona de ella, y le habría dicho que ya no quería continuar saliendo con ella y esto la desestabilizó aun más de lo que estaba, para intentar retenerlo ella intento suicidarse según cuenta. El recuerdo de la violación, la idea de que no le creyeran y el odio profundo que sentía por aquel hombre, según relata, la fueron convirtiendo en una mujer que reaccionaba con rabia ante todo, volcando su agresividad en sus relaciones o contra ella misma, a través de autolesiones o intentos de suicidio francos.

3. La intervención y el contexto

Como una vez me dijo un maestro mío, el Dr. Ricardo Ramos, ”uno interviene y piensa a los pacientes en función de los últimos libros que leyó y tiene en la cabeza” y así fue que mi intervención se encontró francamente influenciada por el libro de Bernie Siegel, que se llama Como vivir día a día. En este libro que esta dedicado a los momentos difíciles de la vida y en las cuales ciertas actitudes vitales nos permiten reponernos de esas situaciones limites, se hablaba bastante del perdón como un agente de liberación en particular en pacientes que tenían enfermedades graves como cáncer y SIDA. Lo que me quedaba bien en claro con la paciente y recién puedo conceptualizar ahora, era lo que no tenía que hacer, ya habían intentado no creerle y eso fue agravando su cuadro, sabia que tenia que cortar con ese “mas de lo mismo” y decidí preguntar a cerca de lo que le habían dicho sus anteriores terapeutas y figuras significativas, y si bien dentro del repertorio figuraban muchas opciones, lo posibilidad del perdón no había sido planteada. Sabia que era demasiado jugado pedirle a una persona que conocía hacia poco mas de una hora, que perdonara al hombre que la había violado y que en “su cuento” le había causado tanto sufrimiento. Sin embargo esa idea casi fluyó sin concientizarla, y me encontré sugiriéndole eso, realizando una reformulación bastante difícil y arriesgada. Estoy convencido que eso se fue logrando porque el trance en el que nos encontrábamos era importante y porque desde mi parte hubo una aceptación total de ella como persona y las ideas rogerianas se presentificaron en toda su plenitud, ahí, en ese particular “encuentro”. En la intervención, sabia que tenia que ser muy cuidadoso, le dije que por mas que fuera difícil debía intentar perdonar a ese hombre, que tenia que liberarse de esa carga, que yo la entendería si no lo lograba rápidamente y que lo que le estaba pidiendo era muy difícil, pero que vivir con tanto odio y con tanto rencor resulta insoportable y que ella no lo iba a poder olvidar -que lo olvide había sido la sugerencia que más había recibido anteriormente-. Yo estaba dispuesto a recibir un: “¡usted esta loco, no escuchó todo lo que le conté!”. Aunque la parte mas interna, más primitiva e intuitiva mía, sabia lo que hacia. Sin embargo lo que recibí fue un llanto y me

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dijo: “Es la primera vez que alguien me dice algo así, todos me dan a entender que yo lo provoque, me dicen que no paso, que estoy loca si todavía pienso en eso y que lo olvide”, agregara “no lo voy a perdonar nunca”, y ahí yo le diré, “ahora depende de usted, en usted esta la posibilidad de librarse de tanto dolor”. La entrevista continuaría y ella pasaría del “no lo voy a perdonar nunca” al “no creo que lo pueda perdonar” y terminaría diciendo “ ahora sé que puedo hacer algo y que por mas duro que sea lo voy a intentar... quizás algún día lo perdone”.

4. La conceptualización del caso

4.1. Desde una visión psiquiátrica Podríamos pensar el diagnóstico de esta paciente, tomando en cuenta El DSM IV, como un trastorno por estrés post-traumático, en el Eje I y un trastorno límite de la personalidad en el Eje II, con posibilidad de que exista alguna comorbilidad con otro trastorno de la personalidad, ya que aparecen importantes elementos histriónicos y dependientes, pero no se puede por los elementos con los que se cuenta justificar estos otros diagnósticos posibles. Los indicadores del diagnóstico del primer eje los encontramos en la paciente, ya que esta ha experimentado amenazas para su integridad física y ha respondido con desesperanza intensa, además el acontecimiento traumático es reexperimentado constantemente a través de recuerdos del mismo en forma recurrente e intrusiva que le provocan malestar clínicamente significativo. Tiene pesadillas, flashback y la sensación de que la violación hubiese ocurrido ayer. Además aparecen síntomas de agresividad e ira y dificultades para mantener el sueño, todos indicadores claros de un trastorno por estrés post-traumático, de carácter crónico, ya que tiene una duración mayor a los tres meses(1). Los indicadores del Eje II, que nos inclinarían a pensar en un Trastorno límite de la personalidad están vinculados básicamente con el patrón de inestabilidad en las relaciones interpersonales y la notable impulsividad, que la lleva a autoagredirse, con los cortes y laceraciones que se autoinflige. También son claras las amenazas e intentos de suicidio y los esfuerzos frenéticos para evitar un abandono. Y además aparece inestabilidad afectiva, fundamentalmente caracterizada por irritabilidad e ira (2). A pesar de que hay pocos elementos de su familia de origen, parecería ser que estuvo expuesta a pérdidas reales de pequeña y a un abuso que ocurrió cuando aun era adolescente, características que confirmarían el patrón familiar de gran parte de las personas que luego tienen problemas graves de personalidad. Los dos elementos característicos en la vida de estas personas son las perdidas de personas significativas y el patrón de abuso al que fueron expuestos (3).

4.2. Desde una visión psicológica integradora

Primeramente, creo que resulta de vital importancia trabajar con la historia que la paciente trae, con el “cuento” que ella se cuenta, con la verdad mítica que ella se construyo, abandonando la absurda pretensión de encontrar la verdad histórica. En el cuento que ella se cuenta y por los hechos que narra de su vida, se pueden inferir ciertos patrones a través de los cuales ella filtra la información que recibe del medio y de los ortos significativos. “Se suelen descubrir tres supuestos básicos que parecen desempeñar un papel central en el trastorno *límite+, ‘El mundo es peligroso y malo’, ‘Soy impotente y vulnerable’ y ‘Soy intrínsecamente inaceptable’.” (4) Todos estos esquemas pueden rastrearse con facilidad en Laura, a través de los breves recortes de la entrevista. Podemos ver que las posibilidades de realizar un tratamiento con objetivos que involucren aspectos de la personalidad nuclear, requerirían un proceso a mediano o largo plazo, ya que los trastornos de este tipo “son relativamente estables y los pacientes cambian poco a lo largo del tiempo.”(6) Algunos autores sugieren que “un cliente limite que no haya tenido una extensa terapia previa puede requerir sesiones

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semanales durante un año y medio a dos años y medio, aunque las metas mas limitadas suelen alcanzarse en un periodo más breve.”(7) Con respecto a la intervención y a la aceptación de la misma por parte de la paciente, creo que lo que favoreció esto y lo posibilito fue “la consideración positiva incondicional... que supone una actitud de total respeto y aceptación de las vivencias y sentimientos del cliente. El mismo debe sentir que todo aquello que exprese puede ser aceptado por el terapeuta, entendiendo que todo eso forma parte de su experiencia.”(5) Creo que esto logró que la paciente sintiera que la vinculación empática se había establecido de una forma cálida, en un clima de aceptación y en donde la motivación se encontraba en niveles altos. Siguiendo a la Escuela de Palo Alto, en el libro Teoría de la Comunicación Humana podemos leer: “De particular importancia clínica son todas aquellas situaciones en las que una persona se ve obligada de un modo u otro a dudar de sus propias percepciones en el nivel de contenido, a fin de no poner en peligro una relación vital con otra persona.”(8) Cuando dudan de la veracidad de los hechos o atribuyen otras motivaciones a la paciente sus seres significativos, en lo que respecta al hecho de la violación en particular, lo que están haciendo es descalificando la comunicación, pero en este caso no es una descalificación tan solo del mensaje sino que va dirigida a la propia persona de la paciente, que si desea conservar sus relaciones significativas debe empezar a creer que no ocurrió lo que ocurrió o que sucedió en otros términos muy diferentes de los que ella cree. Una descalificación de este tipo sostenida en el tiempo y con una carga emocional tan importante, puede lograr desestabilizar y perturbar drásticamente el desarrollo de una personalidad ya de por sí bastante débil. Si pensamos que el principal aspecto de la comunicación humana es definir nuestro propio self a través de la interacción con otro, en el caso de Laura, las desconfirmaciones a las que estuvo expuesta, bombardearon constantemente su mismidad. Siguiendo a Cumming a través de la cita de Watzlawick podemos leer, “el concepto del self, debe reconstruirse sin cesar para que podamos existir como personas y no como objetos y sobretodo que dicho concepto se reconstruye en la actividad comunicacional.”(9)

5. Conclusiones

En las intervenciones que podemos realizar en la guardia, en donde generalmente el encuentro con el paciente se realiza una sola vez, mas que en ninguna otra situación es donde debemos recurrir a todos los recursos tanto teóricos como técnicos para aliviar y en la medida de lo posible resolver la situación que motivo la consulta. Hay situaciones en donde basta con una entrevista, hay “gente que en medio de una crisis aguda, necesita una descarga –catarsis- y un consejo directo. Si este es puesto en practica la crisis se resuelve.”(11) En este caso en particular el motivo de consulta para lo cual la guardia fue llamada fue resuelto, aunque hubo un intento terapéutico que iba mas allá de cubrir lo mínimo requerido. El objetivo de la intervención fue orientado hacia la posibilidad de devolverle a la paciente el rol de agente activo de su vida, es lo que denomino agentividad, darle al paciente “las riendas de su vida”, desarticular el síntoma en su situación de incontrolabilidad y a partir de allí, darle nuevamente la agentividad a la persona que consulta. De ahora en más ya no depende de que la historia cambie, sino que ella puede empezar a contarse un “nuevo cuento”, el cuento del perdón, que quizás le traiga un poco de calma a su vida. Siguiendo a Gonçalves, entiendo a la terapia como “un marco hipotético de ensayo para la construcción y deconstrucción de historias. La vida es una narrativa y los seres humanos somos inherentemente narradores, contadores de historias y, por supuesto participantes de sus propios argumentos.”(12) La atención en la guardia hace que necesitemos improvisar, pero para eso debemos contar con muchos recursos, conocer distintos abordajes diversas teorías y técnicas, los tiempos de Procusto ya se alejan y es hora de empezar a tocar diferentes melodías y canciones.

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Citas bibliográficas:

1) Keeney, B. (1996). La improvisación en psicoterapia. Paidós. Barcelona. Pág. 21. 2) A. P. A. (1995). DSM IV. Breviario. Criterios diagnósticos. Masson. Barcelona. Pág. 211-3. 3) A. P. A. (1995). DSM IV. Breviario. Criterios diagnósticos. Masson. Barcelona. Pág. 288-9. 4) Millon, T. (1998). Trastornos de la Personalidad: Más allá del DSM IV. Masson. Barcelona. 5) Beck, A., Rush, J., Shaw, B y Emery, G. (1995). Terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad. Paidós. Buenos Aires. Pág. 271. 6) Kaplan, H., Saddock, B. y Grebb, J. (1996). Sinopsis de Psiquiatría. Médica Panamericana. Buenos Aires. Pág. 758. 7) Beck, A., Rush, J., Shaw, B y Emery, G. (1995). Terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad. Paidós. Buenos Aires. Pág. 298. 8) Feixas, G. y Miró, T. (1993). Aproximaciones a la psicoterapia. Paidós. Barcelona. Pág. 156-7. 9) Watzlawick, P., Bavelas, B. y Jackson, D. (1981). Teoría de la comunicación humana. Herder. Barcelona. Pág. 82-3. 10) Watzlawick, P., Bavelas, B. y Jackson, D. (1981). Teoría de la comunicación humana. Herder. Barcelona. Pág. 85. 11) Hirsch, H. y Rosarios, H. (1987). Estrategias psicoterapéuticas institucionales: La organización del cambio. Nadir. Buenos Aires. Pág.72. 12) Neimeyer, R. y Mahoney M. (1998). Constructivismo en psicoterapia. Buenos Aires. Pág. 179-80.

IV. PRECAUCION: Cuando el profesional se involucra demasiado.

(Síndrome de Burn out)

Creo que aun con todo el problema moral y legal que vive el Psic. Corsi, es importante reconocer lo atinados de sus escritos, entre ellos tenemos su preocupación por la salud y el equilibrio emocional de los trabajadores en la salud, específicamente aquellos dedicados a casos que demandan mayor tiempo, apoyo emocional, etc., como pueden ser los casos de abuso. El Psic. Corsi explica que “muchas personas que trabajan en el campo de la Violencia Doméstica desarrollan un alto grado de compromiso emocional con la tarea, lo cual es un rasgo positivo y resulta funcional” pero que en ocasiones profesionistas en la salud desarrollan lo que las especialistas americanas en Psicología de la Salud, Maslach y Jackson, han definido el “burnout” , un síndrome de estrés crónico de aquellas profesiones de servicios que se caracterizan por una atención intensa y prolongada con personas que están en una situación de necesidad o de dependencia. CARACTERISTICAS DEL SINDROME DE BOURN OUT

Cansancio o agotamiento emocional

Despersonalizacion que se caracteriza por una fachada hiperactiva, alternando depresión y hostilidad hacia el medio

Abandono de la realización personal La diferencia entre este síndrome y el estrés, es que el primero no disminuye con vacaciones ni descanso. EL PERFIL DE LA PERSONA MAS VULNERABLE AL BURN OUT está caracterizado por

elevada auto exigencia

baja tolerancia al fracaso

necesidad de excelencia y perfección

necesidad de control

un sentimiento de omnipotencia frente a la tarea. TIPS PARA PREVENIR: Las personas que trabajan en contacto permanente con víctimas de distintas formas de violencia y maltrato deben estar atentas a la emergencia de cualquiera de estos síntomas, para una intervención preventiva que impida que se llegue a consolidar un Síndrome de Burnout. Los especialistas en esta problemática recomiendan algunos antídotos, a saber:

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implicarse en actividades externas al trabajo

intensificar y revalorizar las relaciones personales y familiares

planificar y desarrollar actividades de ocio y sociales

Tener tiempo y espacio para el juego y la recreación

no saltear periodos de vacaciones

desarrollar actividad física

realizar una psicoterapia focalizada en el problema para prevenir la cronificación del Síndrome. (Corsi, J. El síndrome de burnout en profesionales trabajando en el campo de la violencia domestica. Documentación de apoyo, Fundación Mujeres.)

FINAL:

“Pero una de las cosas es, que yo creo que ser un ser humano significa que tienes que amar dentro de tu corazón.

Si no tienes amor, no eres un ser humano.

La vida está hecha para la felicidad, la tristeza, lo excitante, lo no excitante, lo aburrido; todo esto es creado para ser vida.

A veces cuando la vida se hacía tan desagradable, imaginaba que lo que esto era mi...

que esto es lo que la vida va a ser.

Quiero decir que tienes que perderlo todo para sentirte vivo. A mí, siempre cuando no me ocurre una cosa me ocurre otra.

La semana pasada estuve arreglando cosas del seguro, de la hipoteca y, pensé:

bien, parece que ahora puedo relajarme. Pues de repente un tipo me da un golpe en el coche.

Y descubrí, me di cuenta que había valido la pena tener arreglado el tema del seguro.

Cuando iba a trabajar, se me pinchó una rueda. Y pensé: ¿por qué yo?

Quiero decir, Dios: ¿es que no tienes suficiente? Pero la vida es así.

Siempre tienes algo que te interrumpe, a la vez que siempre tienes algo que perseguir…”

S.P. mujer camboyana que vivió la violencia del régimen Pol Pot, citada por el Dr. Mollica.

“El varón y la mujer son iguales ante la ley.

Toda persona tiene derecho a un medio ambiente adecuado para su desarrollo y bienestar. Los niños y las niñas tienen derecho a la satisfacción de sus necesidades de

alimentación, salud, educación y sano esparcimiento para su desarrollo integral.

Los ascendientes, tutores y custodios tienen el deber de preservar estos derechos.”

Art.4º

Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.