“Valoración no invasiva de factores asociados a actividades saludables en escolares de sexto a décimo año de instituciones educativas municipales del Distrito Metropolitano de Quito” 2010-2011 INFORME PRELIMINAR DE RESULTADOS Julio 2011 Grups de Recerca d’America i d’Africa Llatines Facultad de Ciencias Médicas Universidad Central del Ecuador
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“Valoración no invasiva de factores asociados a actividades saludables
en escolares de sexto a décimo año de instituciones educativas
municipales del Distrito Metropolitano de Quito”
2010-2011
INFORME PRELIMINAR DE RESULTADOS
Julio 2011
Grups de Recerca d’America i d’Africa Llatines
Facultad de Ciencias Médicas Universidad Central del Ecuador
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Instituciones co – ejecutantes Ministerio de Coordinación de Desarrollo Social El Ministerio de Coordinación de Desarrollo Social tiene como objetivos estratégicos coordinar las políticas, planes, proyectos y programas del área social implementados a través de los Ministerios y Secretarías del Gabinete Social, monitorear la gestión de los Ministerios y Secretarías que conforman el Gabinete Social, diseñar y articular una política de inclusión económica y un programa nacional de inclusión económica, basando en la articulación de micro unidades productivas en cadenas de alto potencial así como en cadenas de compras públicas. Apoyar en el diseño, implementación, monitoreo y evaluación de programas sociales, bajo el paraguas de “Socio País”, que cumplan con altos niveles de coordinación, innovación y creatividad y que atienda a sectores con necesidades transversales como el de juventud, adultos mayores, personas con necesidades especiales, entre otros. Municipio del Distrito Metropolitano de Quito Secretaría de Salud La Secretaría de Salud tiene como objetivo trabajar por la construcción de un distrito saludable, articulando las políticas nacionales a la intervención del gobierno local, fomentando la participación social y las alianzas estratégicas para alcanzar la universalidad y la equidad en el acceso a servicios integrales de salud y a programas de promoción de salud y prevención de principales enfermedades y problemas de salud pública, así como garantizar calidad y buen trato a los-las usuarios-as del Subsistema Municipal de salud.
La Secretaría de Salud busca que en el Distrito Metropolitano de Quito sus ciudadanos-as ejerzan de manera plena el derecho a la salud, con equidad de género, generacional, interculturalidad, igualdad y participación ciudadana para transformar a Quito en un Distrito Saludable.
Universidad Central del Ecuador - Facultad de Ciencias Médicas Instituto Superior de Postgrado Postgrado de Medicina Familiar y Comunitaria La Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador busca formar profesionales médicos a través de un proceso de enseñanza aprendizaje que integre el conocimiento de avanzada, la tecnología de punta, la investigación, el servicio social y comunitario, mediante la capacitación actualizada y permanente, la actitud investigativa, las habilidades desarrolladas y destrezas calificadas, de acuerdo a las necesidades de la salud individual, familiar y comunitaria, buscando su identidad en base de valores y principios y respetando las Leyes Éticas y Morales, de la Nación y de la Universidad.
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Ministerio de Coordinación de Desarrollo Social Economista Jeanette Sánchez Ministra Economista Mauricio León Viceministro Economista Xiomara Chávez Subsecretaria de Políticas y Seguimiento a la Gestión Social Licenciada Catalina Vaca Gerente Estrategia Acción Nutrición Municipio del Distrito Metropolitano de Quito Doctor Augusto Barrera Guarderas Alcalde Municipio del Distrito Metropolitano de Quito Doctora Cecilia Tamayo Jaramillo Secretaria de Salud del Municipio del Distrito Metropolitano de Quito Doctor Oscar Flores Director Unidad Municipal de Salud Centro Doctor Juan Samaniego Secretario de Educación, Deporte y Recreación del Municipio del Distrito Metropolitano de Quito Licenciado Gonzalo Barreno Sub director Gestión del Sub sistema Metropolitano de Educación Doctor Patricio Baquero Coordinador Unidad de Desarrollo Educativo Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Central del Ecuador Doctor Milton Tapia Decano Instituto Superior de Postgrado Doctor Jaime Acosta Director Doctor Jaime Falconí Coordinador Postgrado de Medicina Familiar y Comunitaria Red de Investigación GRAAL, nodos participantes Municipio del Distrito Metropolitano de Quito Universidad Central del Ecuador Universidad Autónoma de Barcelona Profesor Miguel Martín Mateo, PhD Coordinador Red Grups de Recerca d’America i d’Africa Llatines
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Investigadora principal Natalia Romero Sandoval, MD PhD Consultora UNICEF – Estrategia Acción Nutrición Ministerio de Coordinación de Desarrollo Social Docente Instituto Superior de Postgrado, Facultad de Ciencias Médicas-Universidad Central del Ecuador Red GRAAL Equipo de investigación Virginia Ruiz Efrén Anchalí Juan Quizanga Ricardo Recalde Andrés Collaguazo Alexandra Guanopatin Gustavo Gallegos Elvia Cojitambo Carmita Inca Verónica Latorre Paulina Sáenz Verónica Egas Violeta Osorio
Postgrado de Medicina Familiar y Comunitaria Instituto Superior de Postgrado Facultad de Ciencias Médica Universidad Central del Ecuador
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Contenido
Glosario de términos ...................................................................................................................................... 6
Contexto del estudio ......................................................................................................................................... 15
Diseño del estudio .................................................................................................................................... 20
Población del estudio ............................................................................................................................... 21
Marco contextual .......................................................................................................................................... 35
Definición de sobrepeso-obesidad ............................................................................................................... 36
Prevalencia de sobrepeso ............................................................................................................................ 38
Prevalencia de obesidad .............................................................................................................................. 41
Prevalencia de sobrepeso y obesidad percibidos ......................................................................................... 44
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Glosario de términos
Adipocitos Células grasas Alimentación complementaria Se dice de aquella que complementa a la lactancia materna, pero sin
anularla. Atención Primaria. Según la definición dada en la 'Declaración de Alma-Ata’, aprobada por la
Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata de 1978 convocada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) es la siguiente: ”la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad”.
Auto percepción Es el proceso reflexivo (y su resultado) por el cual la persona adquiere
noción de su yo, de sus propias cualidades y características.
Bachillerato Estudios de enseñanza secundaria que preceden a los superiores.
Bares escolares Lugar en donde se expenden diferentes tipos de alimentos dentro de una
unidad educativa. Cohorte Conjunto de estudiantes que nacieron en determinado año. Criterio Obesidad CDC2000 Según el Centro de Control de Enfermedades (CDC) desde el año 2000
cataloga como obesidad cuando el valor de IMC se ubica en el percentil 95 y superior.
Criterio Obesidad OMS2006 Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), desde el año 2006, el
punto de corte para obesidad corresponde al valor de IMC que se ubica en el percentil mayor a 97.
Criterio Sobrepeso CDC2000 Según el Centro de Control de Enfermedades (CDC) desde el año 2000
cataloga como sobrepeso cuando el valor de IMC se ubica entre el
percentil 85 y 95.
Criterio Sobrepeso OMS2006 Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), desde el año 2006, el
punto de corte para obesidad corresponde al valor de IMC que se ubica
entre el percentil 85 y 97.
Desnutrición Resultado de una ingesta de alimentos que es, de forma continuada, insuficiente para satisfacer las necesidades de energía alimentaria, de una absorción deficiente y/o de un uso biológico deficiente de los nutrientes consumidos.
Enfermedad crónica no trasmisible Enfermedad no infecciosa cuya elevada frecuencia de aparición no es
consecuencia de los mecanismos clásicos de transmisión conocidos para las enfermedades infecciosas transmisibles.
Escuela popular Centro cultural que tiene por función la alfabetización y cursos
elementales Escuela artesanal Ofrece educación alternativa para la sociedad dando título artesanal a
corto, lo que garantiza tener un ingreso económico y subsistir mejorando la calidad de vida no solo propia sino en forma general.
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Educación general básica Es el nombre que recibe el ciclo de estudios primarios Estudio longitudinal Es un tipo de estudio observacional que investiga al mismo grupo de los
componentes de una población o grupo poblacional de manera que se estudia de forma repetida a lo largo de un período de años, en ocasiones décadas, un conjunto de factores. Se usa en investigaciones científicas que requieren el manejo de datos estadísticos sobre varias generaciones consecutivas de progenitores y descendientes. No siempre es el mismo grupo de individuos ya que pueden entrar y salir del conjunto de componentes en estudio.
Estudio transversal Es un tipo de estudio que analiza las propiedades de una población,
generalmente se efectúa mediante una encuesta. Etnia Del griego έθνος ethnos, "pueblo " o "nación" es una población humana en
la cual los miembros se identifican entre ellos, normalmente con base en una real o presunta genealogía y ascendencia común, o en otros lazos históricos.
Glucosa Es un azúcar que es utilizado por los tejidos como forma de energía al
combinarlo con el oxígeno de la respiración. Hábitos tóxicos En este estudio se define como el consumo de tabaco y alcohol. Hormonas Son sustancias segregadas por células especializadas con el fin de
afectar la función de otras células. Inequidad Se define como desigualdad considerada injusta y evitable. Interculturalidad Se refiere a la interacción entre culturas, de una forma respetuosa que busca la integración y convivencia. Malnutrición Se refiere a las carencias, excesos o desequilibrios en la ingesta de
energía, proteínas y/o otros nutrientes. Mórbido Que padece enfermedad o la ocasiona. Órgano endocrino Es un sistema de glándulas que segregan un conjunto de sustancias
llamadas hormonas, que liberadas al torrente sanguíneo regulan las funciones del cuerpo.
Percentil Punto de corte a partir del cual se asigna una denominación a una
característica. Por ejemplo se denomina obesidad a la característica que adopta una persona a partir de presentar un valor de índice de masa corporal que está en el punto de corte 97 (entre 100) o superior.
Prevalencia Proporción de individuos de una población que presentan una
característica determinada, ya sea un problema patológico o factor de exposición
Prevalencia de obesidad Proporción de escolares con obesidad entre la población estudiantil
estudiada. Prevalencia de sobrepeso Proporción de escolares con sobrepeso, entre la población estudiantil
estudiada. Prevención primaria Se lleva a cabo eliminando los factores que puedan causar lesiones,
antes de que sean efectivos. La intervención tiene lugar antes de que se produzca la enfermedad, siendo su objetivo principal el impedir o retrasar la aparición de la misma.
Registro antropométrico Medición de peso y talla, entre otras cosas, porque medir la grasa
corporal también lo es. Síndrome Metabólico Se denomina a la conjunción de varias enfermedades o factores de riesgo
en un mismo individuo que aumentan su probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus.
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Sobrealimentación Se refiere a un estado crónico en el que la ingesta de alimentos es
superior a las necesidades de energía alimentaria, generando sobrepeso u obesidad.
Subsistema municipal Es un sistema que es parte de otro sistema mayor, en este caso el
subsistema municipal pertenece al Sistema Nacional de Salud. Tipos de familia Se refiere a la estructura familiar, la misma que está dada por la presencia
de los progenitores o personas adultas que viven con los escolares. Transculturación Proceso gradual por el cual una cultura adopta rasgos de otra hasta
culminar en otra (adquisición de una nueva cultura o aspectos de la misma, generalmente a expensas de la cultura propia y de forma involuntaria).
Zona en transición Para el presente estudio se ha denominado a las Unidades de Educación
Municipal Popular y/o Artesanal que desde el año lectivo 2010 – 2011 se encuentran en proceso de constituirse en Unidades de Educación General Básico y/o Bachillerato, independientemente de su ubicación geográfica.
Zonas sanitarias sur, centro y norte Administrativamente la Secretaría de Salud del MDMQ cuenta con tres
unidades que ofertan servicios de salud a los habitantes de las zonas de influencia de las Administraciones Zonales Municipales.
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Llama la atención que exista un 100% de respuesta en alguna escuela frente a sólo un 3% en
otra. La participación tan variada puede reflejar formas de organización diferentes por escuela,
diferente nivel de implicación de la dirección o variada participación de los representantes de
padres de familia, estudiantes y maestros en la Asamblea General de socialización, entre otros.
Características demográficas y sociales de los padres
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En el presente estudio, independientemente de la cantidad de padres que respondieran a las
encuestas, se buscó su participación como un espacio para promover la salud y diversos aspectos
de la educación en sobrepeso, obesidad, sedentarismo y hábitos alimentarios, como herramienta
para la reducción de las potenciales barreras por estigmas, conocimientos no apropiados, el
acceso a alimentos seguros, nutritivos y sabrosos, discriminación por la auto percepción de la
imagen corporal y aliviar los riesgos de las familias de la pobreza. Más políticas públicas eficaces,
por ejemplo, mediante el apoyo a las familias vulnerables y los niños con mayor riesgo, es probable
que eviten costosos resultados negativos en el futuro.
Entre los padres, la tasa de no respuesta a los bloques de las preguntas varía entre un 1,6% (sexo
de la persona que responde la encuesta) hasta un 30,0% (escolaridad de la madre). Entre las
encuestas de padres que respondieron 71,2% fueron mujeres y 28,8% hombres. Se autodefinieron
mestizos el 87,3%, blancos 5,5%, indígenas el 4,3%, mulatos 1,3%, afroamericanos 0,8% y otras
etnias 0,7%. La escolaridad de la madre fue reportada por 2785 participantes, 75 madres (2,7%)
declararon no tener instrucción, 45,8% tienen hasta secundaria y 25,1% y 27,2% hasta primaria y
universidad, respectivamente. Las madres con analfabetismo funcional (incapacidad para
comprender las ideas de un texto y emitir un juicio crítico; es decir quienes tienen menor de tres
años de escolaridad) fueron el 9,7%.
Bibliografía
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Población total 129 990 1122 1326 1585 1303 295 136 78 6964
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Prevalencia por zona sanitaria
Las escuelas que están organizadas en la zona sanitaria centro tienen el 37,5% de escolares con
obesidad, luego siguen en orden decreciente sur, norte y en transición. En las zonas centro y norte
hay más hombres con obesidad. En la zona en transición la cantidad con mujeres con obesidad
triplica a la de los hombres (gráfico 8). En el mapa temático 4 se presenta la prevalencia de
obesidad por escuelas y en la tabla 3 la cantidad de escolares detectados con esta condición.
Además en el mapa temático 5 se muestra las prevalencias de sobrepeso y obesidad por cada
escuela una vez que se realizó la comparación de las tasas entre las escuelas, corrigiendo las
diferencias por edad y sexo.
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Gráfico 8. Prevalencia de obesidad por sexo y zona sanitaria – subsistema municipal
Prevalencia de sobrepeso y obesidad percibidos
El sobrepeso y obesidad percibidos se determinan a través del análisis de la autopercepción de la
imagen corporal en los escolares. Este análisis no pretende llegar a la definición de los trastornos
alimentarios como anorexia y bulimia; lo que busca es la observación de la percepción de su
imagen corporal, permitiendo relacionarla con los datos reales de sobrepeso y obesidad en la
población escolar.
En un estudio realizado en el año 2010, que relaciona el IMC y autopercepción de la imagen
corporal en escolares españolas de 11 a 18 años de edad se encontró que las mujeres a pesar de
que su estado nutricional se encontraba en los límites de la normalidad, se percibían con mayor
sobrepeso y obesidad que los hombres.11
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Los datos del presente estudio con respecto a esta sección fueron procesados en los 6545
escolares (93,9% de los 6945 participantes) que respondieron al instrumento utilizado.
Prevalencia global
El sobrepeso y la obesidad, en conjunto, fueron percibidos por un 8,2% de escolares que
respondieron a esta pregunta. Este dato es tres veces menor al que se encontró a través del
registro antropométrico. El porcentaje encontrado de escolares con sobrepeso y obesidad fue
26,6%. En el cuadro 8 se observa que los escolares que se autoperciben con sobrepeso fueron el
7,5% y con obesidad fue el 0,7%.
Cuadro 8. Percepción global de sobrepeso y obesidad
Auto percepción Frecuencia Porcentaje
Delgado
Normal
Sobrepeso
Obesidad
1119
4890
488
48
17,1
74,7
7,5
0,7
Total 6545 100,0
Autopercepción de sobrepeso y obesidad por edad
En el cuadro a continuación se observa que los escolares de trece años se autoperciben con
mayor sobrepeso y obesidad que las cohortes restantes. Llama la atención que las prevalencias
sean más elevadas entre los doce y catorce años de edad. Las edades de 9 a 12 años son
aquellas en las que se encontró escolares con las tasas más alta de obesidad y son los escolares
que menos se perciben como obesos. Con sobrepeso ocurre algo parecido, las tasas menos altas
están en los estudiantes que más se perciben con sobrepeso.
Cuadro 9. Percepción de sobrepeso y obesidad por edad
Cohortes
Total Edad 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Año de nacimiento 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993
Sobrepeso percibido
cantidad porcentaje
5 1,0
47 9,6
55 11,3
76 15,6
129 26,4
124 25,4
28 5,7
16 3,3
8 1,6
488 7,5
Obesidad percibida
cantidad porcentaje
3 6,3
3 6,3
4 8,3
8 16,7
13 27,1
8 16,7
3 6,3
3 6,3
3 6,3
48 0,7
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Autopercepción por sexo y edad
Entre los hombres la mayor cantidad de escolares que auto perciben tener sobrepeso estuvieron
entre los 12 (18,4%), 13 años (21,5%) y 14 (24,5%) años. La obesidad fue percibida de manera
importante en aquellos que tuvieron 12 (26,3%) y 13 años (26,3%), con una diferencia que duplica
a las otras edades. A estas edades los hombres registrados con obesidad fue del 12,0% y 9,4%. A
los 15 y 16 años, ningún adolescente se percibe como obeso; y, a estas edades la cantidad de
hombres con obesidad fue 3,8% y 4,8%, respectivamente.
Entre los hombres, la mayor cantidad de obesos encontrada fue entre aquellos que tuvieron nueve
años (25,8%) y diez años (15,2%). A estas edades el 10,5% de hombres auto perciben su cuerpo
con obesidad (gráfico 9).
Gráfico 9. Relación entre obesidad encontrada y obesidad percibida en hombres
Las mujeres se perciben con sobrepeso cuatro puntos más que los hombres. En las niñas, la
obesidad fue percibida de manera importante a los 13 años (27,6%), con una diferencia que
duplica a las otras edades; sin embargo, la obesidad real a los 13 años en las niñas fue de un
5%.Entre las mujeres, la mayor cantidad de obesas encontrada fue entre aquellas que tuvieron 9
(19%), 10 (7,7) y 17 años (12,1%). Llama la atención que en estas edades, existe solo una niña en
cada grupo de edad que se percibe como obesa. En la tabla 7 se presenta la cantidad de escolares
por edad y sexo según la percepción de su imagen corporal.
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Gráfico 10. Obesidad encontrada y obesidad percibida en mujeres
Autopercepción por zona sanitaria
Los escolares hombres de las instituciones municipales del la zona centro perciben con mayor
frecuencia el sobrepeso mientras que la percepción de obesidad es mayor en la zona sur. Las
mujeres de la zona en transición perciben más el sobrepeso y las mujeres de la zona sur perciben
más la obesidad (gráfico 11).
Si bien se observa una importante variabilidad en cuanto a la percepción de la imagen corporal por
zonas, en la zona centro donde hay más escolares con sobrepeso y obesidad cuantificado, no se
correlaciona con el hecho de que estos escolares no son los que más perciben estas condiciones
en su imagen corporal.
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Gráfico 11. Sobrepeso y obesidad percibidos por sexo y zona sanitaria – subsistema municipal
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8. Comité de Expertos de la OMS sobre la obesidad: Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on obesity. WHO technical report series, 894. Ginebra (Suiza): Organización Mundial de la Salud, 2000.
9. De Onis M, Onyango A, Borghi E, Siyam A, Nishida Ch, Siekmann J. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bulletin of the World Health Organization 2007;85:660-7. Disponible en: http://www.who.int/growthref/growthref_who_bull.pdf
10. De Onis M, Garza C, Onyango A, Borghi E. Comparison of the WHO Child Growth Standards and the CDC 2000 Growth Charts. Journal of Nutrition 2007;137;144-8.
11. Ramos Valverde P, Rivera de los Santos F, Moreno Rodríguez C. Diferencias de sexo en imagen corporal, control
de peso e Índice de masa corporal en adolescentes españoles. Psicothema 2010;22:1,77-83.
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Capítulo 3
Recomendaciones preliminares
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Los resultados del presente estudio motivan a proponer un conjunto de recomendaciones
aplicables en cuatro niveles: el de los escolares, el de los padres, la escuela y la comunidad. El
propósito es movilizar un conjunto de actividades de intervención en los integrantes de
la sociedad con el objetivo de facilitar la adopción de actividades saludables, la prevención de la
obesidad y la intervención clínica terapéutica en quienes amerite.
El foco principal está centrado en la promoción de la actividad física, la alimentación saludable y el
aprovechamiento de la oportunidad que causa el estrés de la crisis para crecer emocionalmente y
no estigmatizar ni medicalizar a nadie. El ámbito de actuación abarca tanto a los niños, niñas y
adolescentes y sus padres y/o tutores, las escuelas, las autoridades públicas locales y actores
sociales influyentes en la comunidad. Todas las intervenciones se deben desarrollar de forma
organizada, evaluada, intersectorialmente y adaptadas culturalmente.
A continuación se presenta el esquema de las intervenciones propuestas.
1. Intervención emergente: para el conjunto de los escolares y sus padres. Se propone la
aplicación del siguiente protocolo.
1.1. Intervención emergente en escolares de las escuelas municipales del Distrito Metropolitano
de Quito.
1.1.1. Objetivo: realizar la valoración clínica, bioquímica y nutricional para determinar la
presencia de los factores que se asocian a sobrepeso y obesidad, a través de la
apertura y/o consolidación de la historia médica escolar.
1.1.2. Productos esperados: evaluación clínica, nutricional, bioquímica y psicológica
individualizada, basado en protocolos internacionales.
1.1.3. Sub grupos de escolares:
1.1.3.1. Escolares catalogados como niños sin posible signo de riesgo (sobrepeso /
obesidad). A través de una muestra de 30 escolares, escogidos al azar y con el
consentimiento, por cada edad y sexo, para generar el grupo de datos basal y
control, aproximadamente 540 entre los escolares de sexto a décimo años de
educación general básica.
1.1.3.2. Escolares catalogados como niños con posible signo de riesgo (sobrepeso
/ obesidad), 1843 estudiantes de sexto a décimo año de educación básica.
1.1.4. Métodos:
a. Definición del protocolo de actuación a partir de una reunión de
expertos, teniendo como elementos para el debate un grupo de
aproximadamente tres protocolos de estudio reportados en la literatura
internacional1 2
y la Norma de atención a la población infantil del
Ministerio de Salud Pública del Ecuador. En términos generales estos
protocolos deberán evaluar:
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Anamnesis (historia presente y pasada de enfermedades,
historia familiar de obesidad, diabetes, hipertensión,
sedentarismo) y exploración física (tensión arterial)3
Estudio de la dieta4
Valoración antropométrica (peso, talla, IMC, perímetro de la
13. Grucza R, Krueger R, Racette S, Norberg K, Hipp P, Bierut L. The Emerging Link Between Alcoholism Risk and
Obesity in the United States. Arch Gen Psychiatry. 2010;67(12):1301-1308.
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14. Arenz S, Ruckerl R, Koletzko B, Von Kries R. Breast-feeding and childhood obesity a systematic review. Int J
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15. Duelo M, Escribano C, Muñoz Velasco F. Obesidad. Revista Pediátrica en Atención Primaria 2009;11, 240.
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16. Cecchini M. Tackling of unhealthy diets, physical inactivity, and obesity: health eff ects and cost-eff ectiveness.
Chronic Diseases: Chronic Diseases and Development 3. Lancet 2010; 6736(10) 61514-0.
17. Galvez M, Pearl M, Yen I. Childhood Obesity and the Built Environment: A Review of the Literature from 2008-2009. Curr Opin Pediatr. 2010 April; 22(2): 202–207. Acceso el 30 de abril de 2011. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2896907/pdf/nihms-206797.pdf
18. Matson-Koffman DM, Brownstein JN, Neiner JA, Greaney ML. A site-specific literature review of policy and
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