Jordi Varela Blog: “Avenços en Gestió Clínica” Sobrediagnòstic, comprensió del risc i decisió clínica compartida 14 de juliol de 2016
Jordi VarelaBlog: “Avenços en Gestió Clínica”
Sobrediagnòstic, comprensió del risc i decisió clínica compartida
14 de juliol de 2016
2
Llei de l’assitència sanitària inversa segons el Dr. Julian Tudor Hart, publicada a Lancet el 1971
14/7/16 Sobrediagnòstic HC - J. Varela
Sobrediagnòstic
14/7/16 3
Imaginem un iceberg en període de glaciació
Parts ocultes d’avui suraran demà, però altres, tot i surar, seguiran ocultes, perquè hauran
quedat cobertes per noves capes de gel
Sobrediagnòstic HC - J. Varela
44
Augment de la incidència +80%Millora del pronòstic +35%Estabilitat mortalidad poblacional ajustada -3%Augment de complicacions de tractament +71%
Evolució de les principals variables 1998-2006 a EUA
A propòsit de l’embolisme pulmonar
14/7/16 Sobrediagnòstic HC - J. Varela
55
Estimar el risc amb escales de criteris clínics (Wells score*) combinat amb nivells sanguinis de Dimer-DReservar CTPA només per a pacients amb risc intermedi o altUtilitzar sistemes experts en la petició de CTPA que continguin informació basada en el risc combinatIndicar gammagrafía pulmonar de ventilació-perfusió (VQ scan) o d’eco-Doppler per a pacients amb baix riscConsiderar la possibilitat de no anticoagular alguns pacients amb embolisme pulmonar subsegmentari
Qué s’hauria de fer per pal·liar el sobrediagnòstic?
A propòsit de l’embolisme pulmonar
14/7/16 Sobrediagnòstic HC - J. Varela
14/7/16 6Sobrediagnòstic HC - J. Varela
SobrediagnòsticLa taxa de càncer de tiroides s'ha doblat, o fins i tot triplicat, en els darrers vint anys a la majoria de països occidentals; però hi ha un cas paradigmàtic, Corea del Sud, on aquesta taxa s'ha multiplicat per quinze, mentre que la mortalitat poblacional específica es manté inalterable.
Dels 40.000 casos diagnosticats l'any 2011, 30.000 van ser intervingudes de tiroidectomia radical (amb tractament hormonal substitutiu per vida), 3.000 pateixen hipoparatiroidisme, mentre que uns 600 han quedat muts.
La taxa de càncer de mama a França ha augmentat de 56,3 per 100.000 el 1980 a 90,9 el 2010, sense cap impacte a la mortalitat específica.
De cada 37 ressonàncies magnètiques cerebrals, en una es descobrirà una anomalia vascular, amb un risc de mort o d’ictus del 14% a 5 anys, i un tractament quirúrgic amb un risc del 37% de mort o d’ictus.
En un estudi poblacional canadenc s’ha observat que a les zones acomodades la taxa de càncer de tiroides és 4 vegades superior al de les zones pobres, sense cap impacte a la mortalitat específica.
14/7/16 7Sobrediagnòstic HC - J. Varela
Sobrediagnòstic
Sobrediagnòstic HC - J. Varela 8
Quan el sobrediagnòstic es polititza: el cas de Rudy Giuliani
14/7/16
Sobrediagnòstic
”Vaig patir un càncer de pròstat fa 5 ò 6 anys i dono gràcies a Déu de ser ciutadà nordamericà perquè aquí la probabilitat de supervivència als 5 anys per a aquest càncer és del 82%, mentre que al Regne Unit, degut a la medicina socialitzada, aquest valor és només del 44%.”
Prof. Gerd GigerenzerMax Planck Institute Berlin
9Sobrediagnòstic HC - J. Varela14/7/16
Prof. Gerd GigerenzerMax Planck Institute Berlin
10Sobrediagnòstic HC - J. Varela14/7/16
Sobrediagnòstic
Prof. Gerd GigerenzerMax Planck Institute Berlin
11Sobrediagnòstic HC - J. Varela14/7/16
Sobrediagnòstic
12Sobrediagnòstic HC - J. Varela14/7/16
1314/7/16 Sobrediagnòstic HC - J. Varela
14Sobrediagnòstic HC - J. Varela14/7/16
15Sobrediagnòstic HC - J. Varela14/7/16
Sobrediagnòstic
S’estima que a EUA se sobrediagnostiquen 20.000 dones amb càncer de mama cada any (Ong MS, Health Affairs 2015).
Una enquesta australiana ha desvetllat que escassament el 10% de les dones que van acceptar un programa de cribatge de càncer de mama van ser advertides pel seu metge del risc de sobrediagnòstic.
16Sobrediagnòstic HC - J. Varela14/7/16
Sobrediagnóstico
Prof. Gerd GigerenzerMax Planck Institute Berlin
17Sobrediagnòstic HC - J. Varela14/7/16
¿Què vol dir l’home del temps quan anuncia que les probabilitats de pluja per demà són d’un 30%?
Comprensió del risc
Sobrediagnòstic HC - J. Varela 1814/7/16
Comprensió del risc
Sobrediagnòstic HC - J. Varela 1914/7/16
Comprensió del risc
Sobrediagnòstic HC - J. Varela 2014/7/16
Comprensió del risc
Sobrediagnòstic HC - J. Varela 2114/7/16
Comprensió del risc
El Dr. Carlos Martins, metge de família portuguès, ens avisa que, al seu país, la majoria de les persones estan convençudes que s'haurien de fer analítiques anuals, o fins i tot proves d'imatge, com a mecanisme de prevenció de malalties.
El Dr. Martins proposa que la petició de cada prova vagi acompanyada de: a) indicacions, b) riscos inherents, c) valor predictiu, d) nombre de persones a cribar per a la detecció d'un cas (una versió preventiva del NNT o Number Needed to Treat), i e) nombre de persones a cribar per a l'aparició d'un risc inherent a la prova (NNH o Number Needed to Harm).
Sobrediagnòstic HC - J. Varela 2214/7/16
Comprensió del risc
a) Sensibilitat: capacitat d’una prova de donar com a positius els casos que realment ho són.
b) Especificitat: capacitat d’una prova de donar com a negatius els casos que realment no ho són.
c) Valor Predictiu positiu (PV+): probabilitat de tenir una malaltia si el resultat de la prova diagnòstica és positiva.
d) Valor Predictiu negatiu (PV-): probabilitat de no tenir una malaltia si el resultat de la prova diagnòstica és negativa.
Sobrediagnòstic HC - J. Varela 2314/7/16
Comprensió del risca) Sensibilitat: capacitat d’una prova de donar com a positius els casos que
realment ho són.b) Especifictat: capacitat d’una prova de donar com a negatius els casos que
realment no ho són.c) Valor Predictiu positiu (PV+): probabilitat de tenir una malaltia si el resultat de
la prova diagnòstica és positiva.d) Valor Predictiu negatiu (PV-): probabilitat de no tenir una malaltia si el resultat
de la prova diagnòstica és negativa.
Prova
+ FP VP
- VN FN
- +Confirm
Sobrediagnòstic HC - J. Varela 2414/7/16
Comprensió del risca) Sensibilitat: capacitat d’una prova de donar com a positius
els casos que realment ho són.
b) Especifictat: capacitat d’una prova de donar com a negatius els casos que realment no ho són.
c) Valor Predictiu positiu (PV+): probabilitat de tenir una malaltia si el resultat de la prova diagnòstica és positiva.
d) Valor Predictiu negatiu (PV-): probabilitat de no tenir una malaltia si el resultat de la prova diagnòstica és negativa.
Prova+ FP VP- VN FN
- +Confirm
a) S = VP / (VP + FN)
b) E = VN / (VN + FP)
c) PV + = VP / (VP + FP)
d) PV - = VN / VN + FN)
Sobrediagnòstic HC - J. Varela 2514/7/16
Comprensió del risc
Sobrediagnòstic HC - J. Varela 2614/7/16
Comprensió del risc
Sobrediagnòstic HC - J. Varela 2714/7/16
Comprensió del risc
Mam+ 89 9- 901 1
- +Biop
PV+ = VP / (FP + VP)
Sobrediagnòstic HC - J. Varela 2814/7/16
Comprensió del risc
En un estudio de pacientes hipertensos se pretende investigar la posible asociación entre la probabilidad de padecer un infarto y el grado de control de la hipertensión. Para ello se analiza una muestra aleatoria de 728 pacientes, observándose los siguientes resultados
Sobrediagnòstic HC - J. Varela 2914/7/16
Comprensió del risc
Para el cálculo del NNT se utiliza como base la Reducción Absoluta de Riesgo (RAR). En la tabla el riesgo de infarto en el grupo de mal control es del 3.8 % frente al 1.5 % en el grupo de buen control, y por lo tanto la RAR es la diferencia entre ambos, es decir 2.3. El NNT se calcula como:
Sobrediagnòstic HC - J. Varela 3014/7/16
Comprensió del riscExercici de càlcul de RAR (ARR en anglès)
i NNT per a dos analgèsics
14/7/16 31Sobrediagnòstic HC - J. Varela
La decisió clínica compartida és cosa de dos
Decisió clínica compartida
La conversa tranquil·la
32Sobrediagnòstic HC - J. Varela14/7/16
Decisió clínica compartida
14/7/16 33Sobrediagnòstic HC - J. Varela
Entrevista motivacional i decisió compartida
Decisió clínica compartida
3414/7/16 Sobrediagnòstic HC - J. Varela
14/7/16 35Sobrediagnòstic HC - J. Varela
Incorporar l’opinió del paciente a les GPC
Decisió clínica compartida
36Sobrediagnòstic HC - J. Varela
En una entrevista, feta per una cardiòloga de Mayo Clinic, el Dr. Víctor Montori desgrana els principis de la decisió clínica compartida: a) l’entrevista mèdica és un assumpte entre experts, b) totes les persones estan capacitades per prendre decisions, c) la decisió clínica compartida no és només per a les decisions greus, d) l’empatia i els materials de suport són imprescindibles, i e) quan el metge té la preparació necessària, la decisió clínica compartida només necessita dos o tres minuts més per cada visita.
14/7/16
Decisió clínica compartida
37Sobrediagnòstic HC - J. Varela14/7/16
Decisió clínica compartidaPràctiques de decisió clínica compartida
383814/7/16 38Sobrediagnòstic HC - J. Varela
393914/7/16 39Sobrediagnòstic HC - J. Varela
404040Sobrediagnòstic HC - J. Varela14/7/16