BAB IPENDAHULUANPsikosis adalah suatu gangguan jiwa dengan
kehilangan rasa kenyataan (sense of reality). Kelainan seperti
inidapat diketahuiberdasarkangangguan-gangguan padaperasaan,
pikiran, kemauan, motorik, dst. sedemikian berat sehingga perilaku
penderita tidak sesuai lagi dengan kenyataan. Perilaku penderita
psikosis tidak dapat dimengerti oleh orang normal, sehingga orang
awam menyebut penderita sebagai orang gila. Efek samping obat
anti-psikosis sangat penting kita ketahui, mengingat penggunaan
oabat ini kemungkinan diberikan dalam jangka panjang. efek samping
dapat berupa : sedasi dan Inhibisi Psikomotor (rasa mengantuk,
kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan
kognitif menurun), gangguan otonomik (hipotensi,
antikolinergik/parasimpatolitik :mulut kering, kesulitan miksi dan
defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekanan intreokuler yang
tinggi, gangguan irama jantung), gangguan ekstrapiramidal (distonia
akut, akathisia, sindrom parkinson : tremor, bradikinesia,
rigiditas), gangguan Endokrin (amenorrhoe, gynaecomastia) metabolik
(jaundice), hematologik (agranulositosis), biasanya pada pemakaian
panjang, syndrome neuroleptik maligna1 .Pengenalan obat
antipsikotik di pertengahan 1950-an merevolusi pengobatan
skizofrenia dan gangguan psikotik lainnya. Efek samping obat
anti-psikosis sangat penting kita ketahui, mengingat penggunaan
obat ini mungkin diberikan dalam jangka panjang. Efek samping obat
antipsikotik yang signifikan bagi pasien sering tidak menyenangkan
dan jarang mengancam nyawa. Satu pengecualian adalah Sindrom
Antipsikotik Maligna (SNM).1Sindrom Antipsikotik Maligna (SNM)
adalah suatu sindrom yang terjadi akibat komplikasi serius dari
penggunaan obat anti psikotik. Karekteristik dari SNM adalah
hipertermi, rigiditas, disregulasi otonom dan perubahan
kesadaran.
Morbiditas dan mortalitas pada SNM akibat dari komplikasi kardio
pulmo dan ginjal (Khan, 2011). Frekuensi SNM secara internasional
bersamaan dengan penggunaan antipsikotik, khususnya neuroleptic,
dari data dikumpulkan 1966-1997 kejadian SMN berkisar antara 0,2% -
3,2% dari pasien jiwa pada rawat inap yang menerima antipsikotik,
namun karena adanya kesadaran sebagai dokter terhadap pengetehauan
tentang SNM ini, kejadian telah menurun menjadi sekitar 0,01% -
0,02% pada pasien gangguan jiwayang diobati dengan
antipsikoti.Meskipun neuroleptik (haloperidol, fluphenazin) lebih
sering menyebabkan SNM, semua obat anti psikotik, tipikal maupun
atipikal dapat menyebabkan sindrom ini. Obat-obatan tersebut adalah
prochlorperazine (Compazine), promethazine (Phenergan), clozapine
(Clozaril), and risperidone (Risperdal). Selain itu obat-obat non
neuroleptik yang dapat memblok dopamin dapat menyebabkan SNM juga,
obat-obat tersebut adalah metoclopramide (Reglan), amoxapine
(Ascendin), and lithium4. Deteksi awal dan penegakan diagnosis yang
cepat pada SNM penting karena komplikasi dari keadaan ini adalah
kematian.(5) Kematian yang disebabkan oleh SNM mencapai 21%.(3)
Pentingnya deteksi awal dan penegakan diagnosis yang cepat pada
SNM karena komplikasi dari keadaan ini adalah kematian.Kematian
telah menurun dari laporan awal pada tahun 1960 dari 76% dan lebih
baru-baru ini diperkirakan antara 10 dan 20%.2,3,4Judul Refrat ini
dipilih karena SNM masih berpotensi mengancam kehidupan jika
kesadaran yang kurang dari penyakit, diagnosis dini, dan
intervensi.Dibutuhkan kecurigaan klinis yang tinggi untuk diagnosis
dan pengobatan pada SNM.SNM lebih sering dianggap sindrom dari pada
benar-benar diagnosis, dan ini menggaris bawahi kebutuhan untuk
meningkatkan kesadaran diagnosis dan manajemen reaksi obat secara
serius.BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. DefinisiSindrom antipsikotik Maligna merupakan komplikasi
yang mengancam jiwa yang dapat terjadi kapan saja selama pengobatan
antipsikotik.Gejala motorik dan gejala perilaku meliputi kekakuan
otot, distonia, akinesia, bisu, obtundation, dan agitasi.Gejala
otonom termasuk demam tinggi, berkeringat, dan peningkatan denyut
nadi serta tekanan darah. Temuan Laboratorium meliputi peningkatan
jumlah sel darah putih, meningkatkan kadar kreatinin phosphokinase,
enzim hati, mioglobin plasma, dan myoglobinuria, kadang-kadang
dikaitkan dengan gagal ginjal.5DSM IV mendefiniskan sebagai
gangguan rigiditas otot berat, peningkatan temperatur dan gejala
lainnya yang terkait (misalnya diaphoresis, disfagia,
inkontinensia, perubahan tingkat kesadaran dari konfusi sampai
dengan koma, mutisme, tekanan darah meningkat atau tidak stabil,
peningkatan kreatin phosphokinase (CPK) yang berkaitan dengan
pengunaan pengobatan antipsikotik.5Semua antipsikotik dianggap
bertanggung jawab untuk menyebabkan NMS. Meskipun antipsikotik
(haloperidol, fluphenazin)lebih sering menyebabkan SNM, semua obat
anti psikotik, tipikal maupun atipikal dapat menyebabkan sindrom
ini.Obat-obatan tersebut adalah prochlorperazine (Compazine),
promethazine (Phenergan), clozapine (Clozaril), and risperidone
(Risperdal). Selain itu obat-obat non antipsikotik yang dapat
memblok dopamin dapat menyebabkan SNM juga, obat-obat tersebut
adalah metoclopramide, amoxapine, and lithium.62.2.
EpidemiologiPria lebih sering terkena daripada wanita, dan pasien
muda lebih sering terkena daripada pasien lansia. Angka kematian
bisa mencapai 10% - 20% atau bahkan lebih tinggi ketika obat
antipsikotik depot terlibat. Prevalensi sindrom diperkirakan 0,02%
- 2,4% pada pasien yang menggunakan obat golongan Dopamin
antagonis. Pada penelitian terdahulu didapatkan bahwa laki-laki
dewasa muda(Caroff 1980), anak-anak (Shields dan Bray 1976), dan
remaja (Gellerdan Greydanus 1979) beresiko untuk SMN.1,5Insiden
untuk sindrom SNM berkisar 0,02% - 3% di antara pasien yang memakai
agen antipsikotik. Dalam survei terpusat, Sachdev et al. (1995)
melaporkan frekuensi 3 kasus SNM (0,24%) dari 1.250 pasien yang
menerima clozapine, dan Williams dan MacPherson (1997)
memperkirakan kejadian dari SNM menjadi (0,10%) pada 9.000 pasien
yang diobati clozapine. Dalam pra-pemasaranpercobaan, produsen
quetiapine melaporkan 2 kasus mungkin SNM(0,08%) pada 2.387 pasien
(Physicians 'Desk Reference 2002). Angka-angka yang hampir sama
pada kejadian SNM diperkirakan terjadi antara populasi pasien
dengan gangguan jiwa. Perbedaan mungkin terjadi dalam populasi
sampel, antara pasien rawat inap dibandingkan rawat jalan, serta
perbedaan dalam metode pengawasan dan definisi penyakit
digunakan.1,72.3. Etiologi A. Semua kelas anti psikotik berhubungan
dengan SNM termasuk antipsikotik potensi rendah, antipsikotik
potensi tinggi dan antipsikotik atipikal. SNM sering pada pasien
dengan pengobatan haloperidol dan chlorpromazine Dapat terjadi
setiap saat pada pasien selama menggunakan obat golongan Dopamin
antagonis5,8B. SNM telah dikaitkan dengan antagonis dopamin,
penghentian tiba-tiba obat antiparkinson dan jarang penghentian
mendadak dari antipsikotik. Hal ini menunjukkan bahwa fluktuasi
mengikat dopamin mungkin penting dalam etiologi5,8C. Penggunaan
dosis tinggi antipsikotik (terutama antipsikotik potensi tinggi),
antipsikosik aksi cepat dengan dosis dinaikan dan penggunaan
antipsikotik injeksi long acting.8D. Faktor lain adalah penggunaan
antipsikotik yang tidak konsisten dan penggunaaan obat psikotropik
lainnya, terutama lithium dan terapi kejang listrik.82.4. Faktor
Resiko A. Usia, jenis kelamin bukan merupakan faktor risiko yang
bermakna bagi SNM.Studi melaporkanSNMlebih umum pada pria daripada
wanita (Caroff dan Mann 1993; Deng et al 1990;. Keck et al.1989;
Tsutsumi et al. 1994).Meskipun SNM dilaporkan seringdewasa muda dan
setengah baya, yang menggunakan dosis tinggi antipsikotikUsia
rata-ratapasien dengan NMS telah diperkirakan sekitar 40 tahun.1B.
Faktor lingkungantidak memainkan peran utama dalam menyebabkan
sindrom ini. Hal ini tidak menghalangikemungkinan bahwat suhu udara
yang tinggi dan kelembaban dapat menyebabkan termoregulasidisfungsi
pada pasien yang berisiko untuk SNM (Shalev et al. 1988). Faktor
psikologi yang menjadi predisposisi terhadap SNM adalah kondisi
panas dan lembab, agitasi, dehidrasi, kelelahan dan malnutrisi.1C.
SNM tidak spesifik untuk setiap diagnosis neuropsikiatri. Telah
dilaporkanterjadi pada pasien yang menerima obat antipsikotik untuk
beragam gangguan neuropsikiatri. Pada studi kasus-kontrol juga
menunjukkan bahwa kondisi tertentu dari gangguan
kejiwaan(Skizofrenia), akut katatonia, dan agitasi ekstrim pada
pasien menyebabkan terjadinya SNM.1,9D. Penggunaan antipsikotik
potensi tinggi, dosis tinggi, dosis antipsikotik di naikan dengan
cepat, penggunaan antipsikotik injeksi. Beberapa studi termasuk
studi kontrol tentang faktor risiko, telah mendukung kemungkinan
bahwa dosis tinggi pada antipsikotik dan diberikan pada tingkat
yang cepat, terutama dalam bentuk parenteral, mungkin terkait
dengan peningkatan risiko SNM.1,8E. Penyalahgunaan zat atau
komorbiditas penyakit neurologis, dan penyakit medis akut (termasuk
trauma, operasi, dan infeksi) belum dibuktikan dalam studi
kasus.9F. Faktor lain risiko potensial untuk SNM mungkin
berhubungan dengan pergantian obat, penghentian,atau mengulang
pengobatan antipsikotik .1,8G. Pasien dengan riwayat episode SMN
sebelumnya berisiko untuk rekuren. Resiko rekurensi tersebut
berhubungan dengan jarak waktu antara episode SNM dan penggunaan
antipsikotik. Apabila pasien diberikan anti psikotik dalam 2 minggu
episode SNM 63% akan rekurensi. Jika lebih dari 2 minggu,
persentasenya hanya 30% .82.5. Patofisiologi
Penyebab SNM sampai saat tidak diketahui.Teori saat ini terbatas
dalam menjelaskan semua manifestasi klinis dari data pendukung.
Penelitian pada Hewan untuk SNM telah dikembangkan, tetapi tidak
sepenuhnya sesuai dengan sindrom pada manusia.Antipsikotik-induced
dopamine blokade mungkin memainkan peran penting dalam memicu
kondisi ini.Karena kelas agen yang berhubungan dengan SNM
adalahmemblockade dopamin reseptor yang merupakan pusat teori
pathogenesis yang tersering. Reseptor dopamin tersebar luas di SSP
dan sumsum tulang belakang, ada kemungkinan bahwa berbagai gejala
yang tampak pada SNM dicatat dengan disregulasi dopamin di daerah
yang berbeda.5,9,10,11Blokade pada reseptor central dopamin di
hipotalamus dapat menyebabkan hipertermia dan tanda-tanda lainnya
dysautonomia.Disfungsi otonom sering terlihat pada kasus lanjut
dapat disebabkan oleh blokade dopamine pada neuron spinal.
Fluktuasi status mental (misalnya, delirium, koma) mungkin menjadi
penyebab sekunder untuk hipertermia dan efek pada saluran dopamin
di mesocortical.5,9,10,11Blokade reseptor dopamin di korpus
striatum danInterferensi dengan jalur dopamin nigrostriatal dapat
menyebabkan gejala tipe Parkinson seperti kontraksi otot, kekakuan
dan tremor.Sistem neurotransmitter lainnya (gamma aminobutyric
acid, epinefrin, serotonin, dan asetilkolin) juga ikut terlibat,
baik secara langsung maupun tidak langsung.5,9,10,11Kalsium
abnormal pada sel-sel otot juga dapat menjadi faktor kerusakan otot
yang ditunjukkan oleh peningkatan creatine kinase tinggi. Sebuah
teori alternatif adalah bahwa kekakuan dan kerusakan otot merupakan
efek utama pada sistem otot perifer, mungkin dari perubahan
langsung pada fungsi mitokondria di otot.Hal ini sendiri mungkin
merupakan cacat otot rangka primer atau efek toksik langsung oleh
antipsikotik pada otot rangka.5,9,10,11Terganggunya modulasi dari
sistem saraf simpatik, mewujudkan peningkatan tonus otot dan
metabolisme serta aktivitas vasomotor menyebabkan disipasi panas
tidak efektif, tekanan darah dan detak jantung menjadi
labil.9,10Dalam model ini, dopamin antagonis memicu gejala dengan
mendestabilisasi regulasi dopamin normal dan aktivitas simpatis
eferen.11
2.6. Gambaran Klinis 2.6.1. KlinisDalam review oleh Caroff dan
Mann (1988), 16% daripasien dengan pengobatan antipsikotik bisa
mulai muncul tanda-tanda SNM dalam waktu 24 jam, 66% dalam 1
minggu, dan 96% dalam waktu 30 hari. , Tanda-tanda SMN juga dapat
terjadidalam hitungan jam setelah pemberian antipsikotik(Caroff dan
Mann 1993).12.6. Gejala
Gejala khas dari SNM adalah kekakuan otot dan suhu tinggi (lebih
dari 38 C) pada pasien denganpenggunaan obat antipsikotik Perubahan
status mental adalah gejala awal pada 82% pasien.Hal ini tidak
mengherankan, mengingat komorbiditas yang khas pada pasien
psikiatri yaitu delirium, gelisah pada psikosis.Tanda-tanda
katatonik dan bisu dapat menonjol.Pada ensefalopati mendalam dengan
pingsan dan akhirnya koma khas .1,7,12 Kekakuan Otot adalah umum
dan sering ekstrim.Meningkatnya kekakuan otot dapat ditunjukkan
dengan menggerakkan kaki dan ditandai dengan Lead pipe" kekakuan
seperti pipa atau perlawanan terhadap semua rentang gerakan.Gejala
motorik lainnya termasuk tremor dan fenomena cogwheel,serta,
dystonia, opisthotonus, trismus, chorea, dan dyskinesias.Pasien
juga dapat memiliki sialorrhea , dysarthria, dan disfagia.1,5,9
Hipertermia adalah gejala yangsesuai dengan definisi kriteria
diagnostik.Sumber hipertermiadi SNM meliputi penghambatan pada
pusat dopaminergic,akibat induksi antipsikotik terjadi
termoregulasi memediasi kehilangan panas dan meningkatkanproduksi
panas yang berasal dari efek antipsikotik pada otot skeletaldan
metabolisme. Hipertermia berhubungan dengan keringat yang banyak
terjadi pada 98% ,Suhu lebih dari 38 C yang khas (87 %), namun
temperatur yang lebih tinggi, lebih besar dari 40 C, (40%) .Ekstrim
hipertermia mungkin menjadi faktor predisposisi untuk terjadinya
komplikasi, termasuk kerusakan otak ireversibel cerebellar atau
lainnya, jika tidak diturunkan segera.1,5,9 Ketidakstabilan otonom
biasanya menyebabkan takikardia (88 %), atau tekanan darah tinggi
(61-77%), dan takipnea (73 %) ,Disritmia dapat terjadi
juga.1,5,9.Tanda-tanda klinis dari sindrom Neuroleptik maligna
Hipertermia Kekakuan Otot Leadd pape, plastic, cogwheel
Disfungsi otonom: Pernapasan - tachypena, dyspnea Kardiovaskular
- aritmia, takikardia, tekanan darah yang tidak stabill, hipotensi,
hipertensi Lain-lain ; diaphoresis, pucat, kemerahan pada kulit,
inkontinensia, dysuria
Perubahan status mental : Agitasi, lesu, kebisuan, kebingungan,
delirium, katatonia, pingsan, koma Gangguan gerak: Akinesia,
bradikinesia, tremor, distonia, chorea, mioklonus Tanda-tanda
neurologis lainnya: Kejang, ataksia, nistagmus, tatapan paresis,
mata berkibar, perubahan refleks, Babinski positifTanda atau gejala
tersebut dapat terjadi pada dosis tunggal antipsikotik
(phenotiazine, thioxanthene, atau antipsikotikal atipikal),
biasanya berkembang dalam 4 minggu pertama setelah dimulainya
pengobatan dengan antipsikotik.SNM sebagian besar berkembang dalam
24-72 jam setelah pemberian obat atau perubahan dosis (biasanya
dosis ditingkatkan).Tapi yang lebih umum, SNM berkembang diam-diam
selama beberapa hari dan didahului oleh tanda-tandaneurologisdan
tanda-tanda otonom yang sukar disembuhkan dengan tindakan
konvensional.Sindroma Neuroleptik maligna dapat menunjukkan
gambaran klinis yang luas dari yang ringan sampai dengan yang
berat.1,132.6.3. Kasus atipikalAda perdebatan dalam literatur
tentang kasus ringan atau atipikal SNM.Ini terjadi pada kasus-kasus
ringan, yang berhubungan dengan agen potensi yang lebih rendah,
atau mereka yang didiagnosis sejak dini.Secara khusus, kekakuan
mungkin lebih ringan dan bahkan mungkin tidak ada.Walau banyak yang
menganggap demam menjadi fitur penting dari diagnosis, tetapi ada
kasus yang dilaporkan di mana tidak ada demam.Rumitnya masalah ini
adalah bahwa pada kenyataannya gejala, hipertermia, kekakuan
Parkinsonian, dan creatine kinase (CK) semua meningkat dengan
terapi antipsikotik.Secara individual mereka tidak selalu muncul
menjadi pertanda SNM.1,9,112.7. Pemeriksaan Laboratorium Serum CK-
Temuan laboratorium seringkali mencerminkan manifestasi klinis SNM
dengan kekakuan yang lebih parah yang mengarah ke elevasi creatine
kinase (CK).Dalam SNM, kenaikan CK biasanya lebih dari 1000IU /Ldan
dapat setinggi 100.000IU/L.CPK elevasipada SNM mungkin terjadi pada
sampai 95% kasus (Caroff dan Mann 1988),dan dapat mencapai 2.000
kali dari nilai normal dalam beberapa kasus. Tingkat CK lebih besar
dari 1000IU/L,sangatmungkin spesifik untuk SNM, dan tingkat elevasi
CK berkorelasi dengan keparahan penyakit, prognosis danrisiko gagal
ginjal.1,5,9,10Kelainan laboratorium lainnya adalah umum tetapi
spesifik.
Leukositosis, dengan jumlah sel darah putih biasanya 10.000
sampai40.000/ mm3.1,10 Peningkatan ringan dari laktat
dehidrogenase, alkaline phosphatase, dan transaminase hati yang
umum.1,10 Kelainan elektrolit : hipokalsemia, hipomagnesemia, hipo
dan hipernatremia, hiperkalemia, dan asidosis metabolik.1,10
Myoglobinuric gagal ginjal akut dapat hasil dari
rhabdomyolysis.1,9,10 kadar besi serum yang rendah (rata-rata
5,71umol/L;biasa 11-32umol/ L)yang sering terlihat pada pasien SNM
dan merupakan sensitif (92-100%) tetapi bukan tanda yang spesifik
untuk SNM pada pasien ganguan jiwaan akut.1,9,102.8. Diagnosis
Kriteria diagnosis menurut DSM IV (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders.14Memenuhi kriteria A dua-duanya dan
kriteria B minimal 2
Kriteria A
1. Rigiditas otot
2. Demam
Kriteria B
1. Diaphoresis
2. Disfagia
3. Tremor
4. Inkontinensia
5. Perubahan kesadaran
6. Mutisme
7. Takikardi
8. Tekanan darah meningkat atau labil
9. Leukositosis
10. Hasil laboratorium menunjukkan cedera otot
Kriteria C
Tidak ada penyebab lain (Misal: encephalitis virus)
Kriteria D
Tidak ada gangguan mental 2.9. Diagnosis Banding Diagnosis
banding dari SNM sangat luas.Hal terpenting adalah sumber infeksi
dari demam harus di singkirkan. Pungsi lumbal harus dipertimbangkan
untuk membedakan SNM dengan encephalitis virus atau
encephalomyelitis post infeksi. SNM harus dibedakan dari sindrom
yang disebabkan oleh pengobatan lain seperti sindrom serotonin dan
hipertermi maligna.1,10
Sindrom serotoninGangguan terkait yang paling sering didiagnosis
adalah sindrom serotonin.Hal ini biasanya disebabkan oleh
penggunaan selective serotonin reuptake inhibitor dan memiliki
presentasi serupa yang sulit untuk membedakan dari SNM.Gejala khas
pada pasien yang tidak sering terlihat pada pasien SNM yaitu
menggigil, hyperreflexia, mioklonus, dan ataksia.Mual, muntah, dan
diare juga merupakan bagian umum dari gejala prodormal pada sindrom
serotonin dan jarang dijelaskan dalam SNM.Kekakuan dan hipertermia,
ketika hadir, kurang parah dibandingkan pada pasien dengan
SNM.1,6,9,10 HipertermiamalignaSebuah gangguan genetik langka,
Hipertermia ganas (MH) adalah gangguan miopati dengan beberapa
variasi (bentuk dominan dan resesif autosomal dilaporkan). Hal ini
biasanya terjadi segera setelah terpapar, terhalogenasi agen
anestesi inhalasi dan depolarisasi relaksan otot, seperti
suksinilkolin Dalam beberapa menit paparan, gejala hiperpireksia,
kaku otot, dan ada kenaikan kadar CK dan myoglobinurea. Gangguan
tersebut juga dirasakan menjadi penyakit sistem saraf perifer yang
dihasilkan dar kelainan membran otot.MH sering terjadi pada
pasienyang memiliki gangguan miopati lain seperti distrofi otot,
myotonic,distrofi, dan miopati kongenital. Selain itu adanya
riwayat keluarga terkaitHM pada saat anestesi dan mungkin
kematian.1,10 keganasan katatoniadiferensial diagnosis SNM yang
sering adalah keganasan katatonia. Gejala klinis hipertermia dan
kekakuan ada dalam sindrom ini, biasanya ada gejala prodromal dari
perilaku dalam beberapa minggu yang ditandai dengan psikosis,
agitasi, dan kegembiraan katatonik.Gejala motorik juga ditandai
dengan fenomena yang lebih positif (sikap dystonic, fleksibilitas
lilin, dan gerakan berulang stereotip) daripada yang dijelaskan
dalam SNM.Nilai laboratorium biasanya normal.Kedua gangguan ini
bisa sulit untuk dibedakan secara klinis, dan khususnya pada
populasi pasien yang khas, akansulit untuk memperoleh dan
menafsirkan.Dua sindrom ini mungkin tumpang tindih.1,9,10 Sindrom
lainyang terkait dengan narkobaIntoksikasi akut dengan obat
narkoba, terutama kokain dan ekstasi
(3,4-methylenedioxymethamphetamine, MDMA), bisa membingungkan
dengan SNM.Kedua stimulan kuat dari sistem saraf pusat, agen ini
menarik pelaku karena menghasilkan kewaspadaan, energi, dan
euforia, namun efek yang sama juga dapat bermanifestasi sebagai
psikomotor agitasi, delirium, dan bahkan psikosis.Hipertermia dan
rhabdomyolysis dapat terjadi, biasanya berkaitan dengan peningkatan
aktivitas fisik dan suhu lingkungan.Kekakuan tidak umum dalam kasus
ini.Penggunaan MDMA juga dapat menyebabkan sindrom
serotonin.Sindrom ini dibahas secara rinci dan terpisah.1,9,10
Gangguan terkait
Alternatif neurologis dan gangguan medis harus
dipertimbangkan.Gejala klinis gangguan ini dapat tumpang tindih
dengan SNM, khususnya pada pasien yang memiliki efek samping
ekstrapiramidal dengan penggunaan
antipsikotiksecarabersamaan.Diagnosa ini memiliki prognosis yang
serius dan implikasi dalampengobatan dan tidak boleh diabaikan:9,10
Infeksi sistem saraf pusat (misalnya, meningitis, ensefalitis)
Infeksi sistemik (misalnya, pneumonia, sepsis)
Kejang
Hidrosefalus akut
Cedera tulang belakang akut
Panas stroke (antipsikotik predisposisi panas stroke
termoregulasi )
Akut distonia
Tetanus
Central sistem saraf vaskulitis
Tirotoksikosis
Pheochromocytoma
Intoksikasi obat, toksisitas (misalnya, phencyclidine, ekstasi,
kokain, amfetamin,lithium) Porfiria akut2.10. Penatalaksanaan A.
Terapi suportif Penatalaksaan yang paling penting adalah
menghentikan semua antipsikotik dan melakuka terapi suportif. Pada
sebagian besar kasus, gejala akan mereda dalam 1-2 minggu. SNM yang
disebabkan oleh depot injeksi anti psikotik long action dapat
bertahan selama sebulan.Terapi suportif bertujuan untuk mencegah
komplikasi lebih lanjut dan memelihara fungsi organ.Sifat intensif
pemantauan diperlukan dan terapi suportif yang sedemikian rupa
sehingga masuk ke unit perawatan intensif diperlukan.Pengobatan
suportif berikut harus disediakan:1,5,9,10 Hentikan agen
antipsikotik atau obat pencetus.
Menjaga stabilitas kardiorespirasi.Mekanisme ventilasi, agen
antiarrhythmic, atau alat pacu jantung mungkin diperlukan.
Mempertahankan keadaan euvolemic menggunakan cairan
infus.Kehilangan cairan insensible dari demam dan dari diaforesis
juga harus dipertimbangkan.Jika CK sangat tinggi, volume cairan
infus yang tinggi dengan alkalinisasi urin dapat membantu mencegah
atau mengurangi gagal ginjal dari rhabdomyolysis. Menurunkan demam
menggunakan selimut pendingin.Tindakan fisik lebih agresif mungkin
diperlukan: es pada bilas lambung dan pemberian kompres es di
ketiak.Penggunaan asetaminofenatauaspirinmungkin memiliki peran
dalam menurunkan suhu dalam SNM. Menurunkan tekanan darah jika
nyata meningkat.Penggunaan agen tertentu tidak didukung oleh data
klinis.Misalnya Clonidinenefektif dalam hal ini.
nitroprussidemungkin memiliki keunggulan dengan juga memfasilitasi
pendinginan melalui vasodilatasi kulit.
Meresepkanheparin untuk pencegahan trombosis vena
Gunakan benzodiazepin (misalnya,clonazepam,lorazepam0,5-1,0 mg)
untuk mengontrol agitasi, jika perlu.B. Terapi farmakologik
Rekomendasi untuk perawatan medis tertentu dalam SNM didasarkan
pada laporan kasus dan pengalaman klinis, tidak pada data dari uji
klinis.Keberhasilan masih tidak jelas dan masih diperdebatkan.Agen
yang umum digunakan adalahdantrolene,bromocriptine,
danamantadine.1,5,9,10 Dantroleneadalah relaksan otot rangka
langsung bertindak dan efektif dalam mengobati hipertermia
ganas.Dosis 1 sampai 2,5mg/kg,iv biasanya digunakan pada orang
dewasa dan dapat diulang dengan dosis maksimal 10mg/kg/
hari.Khasiat meliputi pengurangan produksi panas serta kekakuan,
dan efek dilaporkan dalam beberapa menit pemberian obat.Ada risiko
yang terkait hepatotoksisitas, dan dantrolene mungkin harus
dihindari jika tes fungsi hati yang sangat abnormal.Sementara
beberapa merekomendasikan penghentian setelah beberapa hari, yang
lain menyarankan terus selama 10 hari. Bromocriptine, agonis
dopamin, yang diresepkan untuk mengembalikan kekencangan
dopaminergik yang hilang.Hal ini ditoleransi dengan baik pada
pasien psikotik. Dosis 2,5mg (melalui selang nasogastrik) setiap 6
-8 jam yang dititrasi sampai dosis maksimum 40mg/hari.Disarankan
bahwa ini dilanjutkan selama 10 hari setelah SNM dikendalikan dan
kemudian tappring secala pelan.
Amantadinememiliki efek dopaminergik dan antikolinergik dan
digunakan sebagai alternatif untukbromocriptine.Dosis awal adalah
100 mg oral atau melalui tabung lambung dan dititrasi ke atas yang
diperlukan untuk dosis maksimum 200 mg setiap 12 jam.
Obat lain yang digunakan anekdotal termasuk
levodopa,apomorphine,carbamazepine, dan benzodiazepin
(lorazepamatauklonazepam).2.11. Komplikasi Ada beberapa Komplikasi
pada SNM.Menghindari antipsikotik dapat menyebabkan komplikasi
karena psikotik yang tidak terkontrol.Sebagian besar pasien dengan
pengobatan ant psikotik karena menderita gangguan psikiatri berat
atau persiten. Kemungkinan relaps sering terjadi, jika antipskotik
di hentikan.Serta kemungkinan terjadi komplikasi yang umum dan
parah bahkan fatal.:1,9,10 Dehidrasi
Ketidakseimbangan elektrolit
Gagal ginjal akut terkait dengan rhabdomyolysis
Aritmia jantung termasuk torsades de pointes dan serangan
jantung
Infark miokard
Cardiomyopathy
Kegagalan pernapasan dari kekakuan dinding dada, aspirasi
pneumonia, emboli paru
Dalam vena tromboflebitis
Trombositopenia
Disseminated intravascular coagulation
Trombosis vena dalam
Kejang dari hipertermia dan kekacauan metabolik
Kegagalan hati
Keracunan darah2.12. Prognosis Perbaikan gejala dalam waktu dua
minggu.Dilaporkan waktu pemulihan rata-rata adalah 7 sampai 11
hari.Beberapa laporan kasus gejala bisa bertahan selama enam bulan
dengan sisa katatonia dan tanda-tanda motorik.Faktor risiko yang
berkepanjangan adalah penggunaan depot antipsikotik dan adanya
penyakit struktural otak.Beberapa pasien sembuh tanpa gejala sisa
neurologis kecuali jika ada hipoksia berat atau suhu terlalu tinggi
untuk jangka waktu yang lama.1,9,10Keparahan penyakit dan
terjadinya komplikasi medis adalah prediktor terkuat
kematian.Peninjauan sistematis kasus diterbitkan sebelum tahun 1989
mengungkapkan kematian meningkat pada pasien dengan myoglobinuria
dan gagal ginjal dibandingkan dengan kontrol (50% vs 18,8%) .Pasien
dengan penyakit otak organik termasuk alkohol dan kecanduan obat
memiliki angka kematian dari 38,5%.Pada beberapa catatan kematian
yang lebih rendah terkait dengan potensi yang lebih tinggi
dibandingkan agen potensi yang lebih rendah dan dengan atipikal
dibandingkan dengan obat antipsikotik khas.4,9,10Pasien dengan SNM
dapat kembali terjadi rekurensi.Resiko terjadinya rekurensi
berhubungan antara jeda waktu SNM dan dimulainya kembali pengobatan
antipsikotik.Jika obat antipsikotik diperlukan, panduan berikut
dapat meminimalkan risiko kekambuhan SNM, tidak satupun dari
jaminan ini membrikan keberhasilan atau bahkan kegagalan.1,9,10
Tunggu setidaknya dua minggu sebelum melanjutkan terapi, lebih lama
jika adanya residual klinis.
Gunakan agen potensi yang lebih rendah daripada yang lebih
tinggi.
Mulailah dengan dosis rendah dan titrasi ke atas perlahan-lahan.
Menghindari dehidrasi.
Hati-hati memantau gejala SNM.BAB III
SIMPULANSindrom Neuroleptik Maligna (SNM) adalah sindrom yang
dapat mengancam kehidupan dan kedarurat neurologis dengan
menggunakan agen antipsikotik dan ditandai dengan sindrom klinis
yang khas.
Diagnosis harus dicurigai bila ada dua dari empat fitur utama
klinis, perubahan status mental, kekakuan, demam, atau
dysautonomia, muncul dalam pengaturan penggunaan antipsikotik atau
penarikan dopamin. Pertimbangan penting dalam diagnosis diferensial
termasuk meningitis, ensefalitis, infeksi sistemik, heat stroke,
dan dysautonomias obat-induced lainnya. Tes diagnostik meliputi tes
untuk menyingkirkan kondisi dan evaluasi laboratorium gejala umum
ganguan metabolisme umum SNM, dan terutama peningkatan kadar
CK.Pengobatan- Penanganan pasien dengan NMS harus didasarkan pada
hirarki keparahan klinis dan kepastian diagnostic: Bila ada
kecurigaan dari SNM, agen antipsikotik harus dihentikan.Pasien
harus memiliki pemantauan rawat inap dekat tanda-tanda klinis dan
nilai-nilai laboratorium.
Pasien dengan hipertermia signifikan dan kekakuan harus dirawat
di unit perawatan intensif dan menjalani perawatan intesif secara
cepat, serta pemantauan potensi dysautonomia dan komplikasi
lainnya.
Pada pasien dengan peningkatan kadar CK atau hipertermia , atau
yang tidak menanggapi penarikan obat dan perawatan suportif dalam
hari pertama atau dua, penggunaandantrolene,bromocriptine,dan
atauamantadineharus dipertimbangkan.
Pasien restart pada agen antipsikotik mungkin atau mungkin tidak
memiliki episode SNM berulang.Jika obat antipsikotik diperlukan,
resiko dapat diminimalkan dengan mengikuti beberapa pedoman
umum.DAFTAR PUSTAKA1. Stanley N. Caroff, M.D, Stephan C. Mann, M.D,
Paul E. Keck. Jr,. M.D, Athur Lazarus, M.D., M.B.A. Neuroleptic
Malignant Syndrome and Related Conditions. 2ndedition : American
Psychiatric Publishing, Inc; 2003.
2. Brian D. Breman. Neuroleptic Malignant Syndrome : A Review
for Neurohospitalists. 2011. Tersedia dari:
http://nho.sagepub.com/content/1/1/41.3. Dallas P. Seitz, M.D,
Sudeep S. Gill, M.SC., M.D., FRCPC. Neuroleptic Malignant Syndrome
Complicating Antipsychotic Treatment of Delirium or Agitation in
Medical and Surgical Patients: Case Reports and A Review of the
Literature: A Review Article. 2009. Tersedia dari :
http://psy.psychiatryonline.org4. Shalev A, Hermesh H, Munitz H.
Mortality from neuroleptic malignant syndrome. J Clin Psychiatry
1989; 50:18.5. Sadock BJ, Sadock VA.Kaplan & Sadocks
Comprehensif Textbook of Psychiatry. 10th ed. Philadelphia :
Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
6. Benzer, Theodore, Neuroleptic Malignan Syndrome, 2005.
Tersedia dari :http://www.emedicine.com.
7. Velamoor VR. Neuroleptic malignant syndrome. Recognition,
prevention andmanagement. Drug Saf 1998; 19:73.
8. David M. Gardner, Michael D. Teehan. Antipsychotic and Their
Side Effect. Cambridge Medicine. 2011.s9. Eclo FM Wijdicks, M.D,
Michael JA, M.D, Janet L, M.D. Neuroleptic Malignat Syndrome.
20013. Tersedia dari
:http://www.update.com/content/neuroleptic.
10. Stewart A. Factor, DO, Anthony E. Lang, M.D, William J.
Weiner, M.D. Drug Induced Movement Disorders, 2nd edition. 2005 by
Blackwell Publishing.
11. Jeffrey R. Strawn, M.D, Paul E. Keck, Jr., M.D, Stanley N.
Caroff, M.D. Neuroleptic Malignant Syndrome. Am J Psychiatry.
2007.
12. Koch M, Chandragiri S, Rizvi S, et al. Catatonic signs in
neuroleptic malignant syndrome. Compr Psychiatry 2000; 41:73.
13. Hal, RCW., Chopman, M., 2006, Neuroleptic Malignant Syndrome
in the Elderly: Diagnostic Criteria, Incidence, Risk Factors,
Pathophysiology, and Treatment, Clinical geriatry Vol 14 No. 5,
John Hopskins Medicine.
14. America Psychiatry Association, Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disoder, Fourht Edition (DSM-IV). Washington DC;
1994. 1