Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine Version 5.4 Síndromes Coronárias Agudas
1Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Objetivos
Identificar os pacientes com Síndromes Coronárias
Agudas (SCA)
Determinar procedimentos para o diagnóstico e
manuseio da angina instável (AI), infarto do
miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST
(NSTEMI) e do infarto do miocárdio com
supradesnivelamento do segmento ST (STEMI)
Identificar as estratégias de reperfusão para
pacientes com STEMI, AI e NSTEMI de alto risco.
Reconhecer as complicações do infarto do miocárdio
(IM) e definir seu adequado manuseio.
2
Estudo de caso
Um homem de 64 anos com diabetes e hipertensão, acordou com dor no peito.
Foi transportado ao serviço de emergência uma hora depois, ainda com a dor.
Este paciente tem risco para SCA?
Estes sintomas sugerem SCA?
Que informação é necessária para
determinar o tipo de SCA?
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
3Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Espectro das SCA
Síndromes Coronárias Agudas
Elevação do segmento
ST Sem elevação do segmento ST
IM com elevação do ST IM sem elevação do ST Angina
instável
ECG inicial
Marcadorescardíacos
4
Estudo de caso
PA 158/94 mmHg, FC 98 bat/min, FR 28 resp/min
O exame físico apresenta quarta bulha cardíaca (B4)
Quais são os próximos passos a seguir?
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
5Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Controle da AI e do NSTEMI
Terapia anti-isquêmica e analgésica
Terapia antiplaquetária
Terapia anticoagulante
Marcadores cardíacos seriados
Avaliar a reperfusão
6Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 6
Yes
Angina Instável/ NSTEMI
Admissão / Monitorar ECG O2 se indicado
Seriar marcadores cardíacos
Angina InstávelAlgoritmo de Tratamento
Agentes antiisquêmicos e
analgésicos
Agentes Antiplaquetários
Agentes Anticoagulantes
7Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 7
Manuseio da AI e NSTEMI
Agentes Anti-isquêmicos/Analgésicos
Nitratos
Morfina
-bloqueador oral (IV em pacientes selecionados)
Agentes Antiplaquetários
Aspirina
Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor
Inibidor da GP IIb/IIIa ( para pacientes selecionados)
8Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 8
Terapia Anticoagulante
Heparina (não fracionada e baixo peso)
Fondaparinux
Bivalirudina
Manuseio da AI e NSTEMI
9Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 9
Estratificação de risco
Considerar ICP para pacientes de alto risco
Transferir para ICP os pacientes de
alto risco
Agentes antiisquêmicos e
anestésicos
Agentes antiplaquetários
Antiocoagulantes
Manuseio da AI e NSTEMI
10
A dor torácica volta a piorar, após alívio inicial, com nitroglicerina e aspirina, clopidogrel e enoxaparina.
Registra-se um ECG:
Qual é o diagnóstico?
Quais são os próximos passos?
Estudo de caso 1
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
11Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 11
Há diferenças entre o manuseio da AI e
STEMI?
SIM
STEMI presente
Admissão /Monitorar ECG O2 se indicado
Seriar marcadores cardíacos
Infarto do MiocárdioAlgoritmo de Tratamento
Agentes Antiisquêmcios
/analgésicos
Agentes Antiplaquetários
Agentes anticoagulantes
12Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 12
Alvos
Restaurar o fluxo sanguíneo na artéria culpada do infarto (reperfusão)
Limitar o tamanho do infarto
Intervenção Coronária Percutânea
Trombolíticos
Cirurgia de revascularização miocárdica
Quais as opções possíveis?
Infarto do Miocárdio com elevação do ST
13Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 13
SimNão
SimNão
SimNão
Reperfusão invasiva disponível
Transferência rápida para
outro serviço com ICPICP
Transferência em 30 minCandidato à
trombólise química
Avaliação do
Especialista
Administrar
Trombolítico
Transferir para ICP
facilitada se alto risco
Considerar transferência
para ICP facilitada se não for
alto risco
Infarto do MiocárdioAlgoritmo de Tratamento
14Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Quando a ICP é preferível?
Pessoal especializado disponível para a insuflação do balão ≤ 90 minutos
Contra indicações a trombolíticos
Alto risco para sangramento
Presença de insuficiência cardíaca ou choque cardiogênico
Alto risco de mortalidade
Diagnóstico de IM feito no laboratório hemodinâmica
15
Apresentação dentro das 3 horas de início da dor e baixo risco de sangramento
Apresentação dentro das 6 horas de início da dor, se a ICP não estiver disponível em tempo hábil
Sem contra-indicações à terapia trombolítica
Quando a trombólise química deve ser considerada?
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
16Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 16
Terapia após a Reperfusão
Aspirina
Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor
Heparina (exceto com estreptoquinase)
Nitroglicerina IV (pacientes selecionados)
β-bloqueador oral
IECA
17Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 17
Estudo de Caso 1
O paciente foi submetido a ICP, com implante de stent em coronária descendente anterior
Um dia após ICP apresentou dispnéia, estertores e hipoxemia
PA 105/60 mmHg, FC 70 bat/min, FR 24 resp/min
Qual é esta complicação?
Quais são os próximos passos?
Que intervenções seriam apropriadas se a
pressão arterial fosse de 88/55 mm Hg?
18Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 18
Complicações: Estudo de Caso 2
Esse ECG foi registrado em um paciente com dor no peito e PA de 90/50 mmHg. As jugulares estão engurgitadas, porém a ausculta pulmonar está limpa
Quais medicações devem ser evitadas?
Como deveria ser tratada a hipotensão?
19Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 19
Complicações: Estudo de Caso 3
Um paciente de 72 anos, submetido à artroplastia de quadril há 3 dias, foi transferido para UTI com palpitações e dispnéia. Sua pressão arterial é estável, a SpO2 = 96% em 2 l/min de oxigênio e AngioTC de tórax é negativa.
O que poderia ser a causa destes sintomas?
Que poderia significar, se uma troponina está
elevada?
20Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 20
Pico de incidência no terceiro dia pós-operatório
Manifestações/ apresentações atípicas
Administrar aspirina, clopidogrel, nitratos, heparina, -bloqueadores , conforme indicados
Considerar ICP
Trombólise química pode estar contra-indicada
Infarto do miocárdio peri-operatório
21Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 21
Desafios
Como você poderia realizar o tratamento para síndromes coronárias agudas nos seguintes pacientes?
Paciente com alergia à aspirina
Paciente com vômito em “borra de café”
Paciente com insuficiência cardíaca grave descompensada
Paciente com insuficiência renal ainda não diálitica
23
Pontos - Chaves
O diagnóstico preliminar da SCA é baseado nos
sintomas, fatores de risco e ECG
Aspirina deve ser administrada a todos os pacientes
com possibilidade de SCA
Agentes antiplaquetários e anticoagulantes são
importantes para todos os pacientes com SCA
Pacientes AI/NSTEMI de alto risco são candidatos a
intervenções adicionais
Um programa de reperfusão precoce de pacientes
com STEMI deve ser desenvolvido baseado nos
recursos disponíveis na comunidade
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine