Sms torre control _2011

AEROP. INT-POSADASS.M.S.

SEGURIDAD OPERACIONAL

INSTRUCCION Bibliografia OACI -TEMAREA. : ATS -TWREDITADO AGOSTO 2011Redaccion- M-O-Petruk

AEROPUERTO INTERNACIONAL POSADAS

AEROPUERTO INTERNACIONAL POSADAS

MANEJO DE AMENAZA Y ERRORES

EN EL

CONTROL DE TRANSITO AEREO

-- DIVISION SEGURIDAD OPERACIONAL --

AÑO 2 0 1 1




“ Manejo de Amenazas y Errores en el Control de Tránsito Aéreo ”

OBJETIVOS : El marco del manejo de amenazas y errores (TEM), es un modelo conceptual que ayuda a comprender, desde una perspectiva operacional, las interrelaciones entre la seguridad operacional y la actuación humana en contextos operacionales ,

dinámicos y exigentes.

Marco del TEM: Se centra simultáneamente en el l contexto operacional, y las personas que desarrollan funciones operacionales .

Componentes básicos : son tres; amenazas , errores y estados no deseados.

Propuesta: “que el manejo de amenazas y errores forme parte de las operaciones cotidianas que deben realizar los controladores aéreos… “.-




1. Componentes del Marco TEM

1.1- AMENAZAS : Se define como un suceso de errores que están fuera del alcance del controlador de Tránsito .Aéreo.(condiciones. Met adversas, espacios aéreos congestionados , mal funcionamiento de las aeronaves, errores cometidos por personal de mantenimiento etc,..)

a- Hay amenazas que se pueden prevenir , ejemplo ; el controlador ATC , puede preveer cambios o desvíos de rutas por motivos meteorológicos etc.

b- Algunas amenazas puede ocurrir inesperadamente, ejemplo; el piloto adopta medidas diferentes a las asignadas por el control.

c-Las amenazas pueden ser previstas o imprevistas.El manejo de las amenazas por parte del controlador serà eficaz en la medida en que se detecten con la anticipación necesaria para permitir aplicar medidas apropiadas para Contrarrestarlas.

d-Las amenazas existen y no pueden evitarse .Ejemplo; falla de equipo/s.Si la amenaza ,(falla de equipo)conduce a errores y compromete la reparación , se produce un estado no deseado.

e-Las amenazas son situaciones y/o sucesos que el personal operacional no puede evitar ni eliminar , solo puede manejarlas.

f-Las Amenazas Reales pueden ser procedimientos no óptimos, si están relacionadas con factores organizacionales; sus consecuencias son potenciales.

g-El manejo de amenazas en un componente básico del manejo de errores y de estados no deseados.

h-La relación entre amenazas errores estados no deseados , no siempre es directa o lineal, hay ocasiones en que las amenazas pueden conducir directamente a estados no deseados , sin inclusión de errores.

i-El manejo de las amenazas constituye una opción más para mantener los márgenes de Seguridad en las operaciones del ATC.




1.2 ERRORES : se define como acciones u omisiones del controlador de Tránsito Aéreo, conducente a desviaciones respecto a las intenciones o expectativas del Controlador .

a-El “manejo inexistente “ o “inadecuado” de los errores suele generar estados no deseados.

b-Los errores pueden ser espontáneos , relacionados con amenazas o con una cadena de errores. Ejemplos: No detectar un error de colación ; piloto control. Autorizar el ingreso a una pista ocupada. Seleccionar una función inapropiada , en el sistema automatizado. Errores en el ingreso o registro de datos

e- Error : el efecto en la seguridad operacional , dependerá si el controlador detecta el error y lo resuelve , antes que se produzca un estado no deseado.

f- La comprensión del manejo de errores por parte del controlador (detección y respuesta) , en lugar de centrarse únicamente en la casualidad del error , es uno de los objetivos del presente documento. g- El correcto manejo del error , representa un ejemplo de una actuación humana exitosa, que presenta beneficios para el aprendizaje y la instrucción .

h- Captar el modo de manejar los errores es igual o más importante que captar la importancia de los diversos tipos de errores.

i-Algunos errores se detectan y se resuelven rápidamente , otros no se detectan , otros su manejo es inadecuado.

j- Cuándo un manejo es inadecuado? Es manejo del error es inadecuado ,cuando induce a errores adicionales o a un estado no deseado, o está relacionado con ello.

1.2.1. ERRORES CATEGORIAS : El TEM considera tres categorías de errores a) Errores de manejo de equipos : selección de controles , frecuencias, volumen,etc b) Errores de procedimiento : lista de verificación incorrecta, etc c) Errores de comunicación : interactuado incorrectamente con personal, de pilotos, pista, aro-ais, control ACC, plataforma, etc.




a- Las categorias de errores interactúan entre si, pueden ser involuntarios , por incumplimiento intencional o por impericia (deficiencia en la capacidad de conocimientos o deficiencias del sistema de instrucción implementado en el servicio)

1.3 ESTADOS NO DESEADOS . Se definen como condiciones operacionales , en las cuales una situación de tránsito (………..) no buscada provoca una reducción de los márgenes de seguridad operacional. a- Los estados no deseados son el resultado de un manejo ineficaz de las amenazas y errores , pueden conducir a situaciones comprometidas y reducir los márgenes de seguridad en el control de tránsito aéreo ---ejemplos: * el ascenso o descenso de una aeronave a un nivel o altitud de vuelo distinto al indicado por el control. *Mal funcionamiento de los equipos de la aeronave. *Trayectorias distintas a las previstas en el plan de vuelo. b-El manejo eficaz , permite al controlador reestablecer los márgenes de seguridad operacional . c- Un manejo ineficaz , puede inducir a un error adicional. d-Desde la perspectiva del aprendizaje y la Instrucción , los estados no deseados son la transición entre un estado normal y un resultado ( es decir un accidente o un incidente) -- Ejemplos :1) Una aeronave en acenso a un nivel asignado = estado Normal 2) El control restringe el ascenso. 3) La tripulación colaciona incorrectamente , el controlador no capta el error = estado indeseado

4)Puede ocasionar una perdida de separación, airprox , etc = Resultado

e-Durante el estado no deseado el controlador tiene la responsabilidad de resolver la situación y regresar a un estado operacional normal. f- Durante el resultado no es posible resolver la situación.




2. MEDIDAS PARA CONTRARRESTAR AMENAZAS Y ERRORES

2.1 Como parte de la actividad Normal de las Funciones Operacionales, los Controladores de Trànsito Aéreo deben aplicar medidas paliativas para prevenir que las amenazas , errores y estados no deseados reduzcan los márgenes de seguridad operacional de las operaciones del control de trànsito aéreo.

--Ejemplo : Lista de verificación Sesiones Informativas

Procedimientos pre-escritos Estrategias tácticas personales

Advertencias MSA Alerta a corto plazo en caso de conflicto

Procedimientos Normalizados de trabajo -PNT-

Capacitación Profesional

FF-HH Medidas individuales que incluyan generalmente habilidades , actitudes , conocimientos, que se adquieren mediante la capacitación .

2.2 Categorías básicas de medidas paliativas; (el TEM , considera 4 –cuatro- categorías)

a) Medidas de equipo : liderazgo y el entorno de las comunicaciones b) Medidas de Planificación :planificación del manejo de las contingencias

--amenazas previstas e imprevistas – c) Medidas de ejecución : vigilancia y verificación ; cruzada. --para detección de errores y respuestas - d) Medidas de Revisión y Modificación .evaluación de lo planificado y consulta .

El TEM , capta el dinamismo de la actividad del personal operacional del ATC , En tiempo real y condiciones reales.




UTILIDAD: Reside en que puede aplicarse en forma preventiva o retrospectiva.

Se sabe que tres de cada cuatro accidentes, son el resultado de un “comportamiento humano imperfecto”.

En el año 1986- la Resolución A 26-9 relacionado con l a Seguridad de Vuelo y FFHH formuló objetivos referente la seguridad de la aviación en lo que respecta los RR HH , que pueden influir en el diseño CNS /ATM ( CNS : comunicación, navegación, búsqueda )

La comprensión de las capacidades y limitaciones previsibles y la aplicación de dicha comprensión constituye el tema fundamental del estudio de los FFHH.

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