-
SEKOLAH MENENGAH PERTAMASMP Unggulan Amanatul Ummah
Program Berbasis PesantrenJL. Siwalankerto Utara 56 Surabaya,
Telp. (031) 8438902
Jl. KH. Abdul Chalim No.1, Kembangbelor, Pacet, Kab. Mojokerto
(0321) 6855631
PEMBERITAHUAN SANTRI BARUSMP BERBASIS PESANTREN AMANATUL
UMMAH
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
BismillahirahmanirrahimAssalamu’alaikum Wr. Wb.
Dengan ini, dan dengan segala hormat kami haturkan maklum,
berkaitandenganKEDATANGAN SANTRI BARU, kami menyampaikan proses
kedatangan yang telah kamisesuaikan dengan prosedur kesehatan
sebagai berikut:A. WAKTU DAN TEMPAT KEDATANGAN
1. Waktu kedatangana. Santri Baru PUTRI pada hari SENIN / 20
JULI 2020 JAM 08.00 - 16.00 WIBb. Santri Baru PUTRA pada hari
SELASA / 21 JULI 2020 JAM 08.00 - 16.00 WIB
2. Tempat kedatanganKampus INSTITUT KH ABDUL CHALIM (IKHAC)
MOJOKERTOAlamat: Jalan Bendunganjati no. 01 Desa Bendunganjati -
Pacet – Mojokerto.
3. Prsoses Kedatangana. Santri Baru diantar orang tua (maksimal
2 pengantar) datang dikampus IKHACb. Memasuki komplek kampus
melalui pemeriksaan kesehatanc. Meja 1 Meja Dokter/Kesehatan
menunjukan berkas (RAPID + Darah Lengkap
(DL)) / (FOTO THORAX + DL) / PCR Swab / Lembar balasan Tim
KesehatanAmanatul Ummah (UNTUK SANTRI BARU)
d. Meja 2 Administrasi Santri baru, Penyerahan berkas Bukti
Transfer Pembayaran(Uang Pendaftaran, Daftar Ulang, Uang Seragam),
apabila yang belum melakukanpembayaran, dapat melakukan pembayaran
ditempat. Menyerahkan Foto Copy KK ( 5Lembar), Foto copy Akta (5
Lembar), Pas foto 3x4 sebanyak 3 Lembar , Surat Lulusdari SD/MI 3
lembar dan surat pernyataan Masuk Pesantren (UNTUK WALI SANTRI)
e. Meja 3, Perlengkapan Santri, Pemeriksaan perlengkapan yang
dibawa masukPesantren. (UNTUK SANTRI BARU)
f. Wali santri Menuju ruang pertemuan bersama pengasuh pesantren
yang akandilaksanakan pukul 14.00 WIB. Sedangkan santri menuju
ruang transit untukmengikuti pertemuan bersama pengasuh.
g. Pukul 15.00 WIB Wali santri mulai meninggalkan komplek Kampus
IKHAC, santri barumandi dan persiapan diberangkatkan ke komplek
asrama dengan mobil yang telahdisiapkan pihak pesantren.
B. PROSEDUR KESEHATAN SANTRI BARUSeluruh SANTRI BARU Pondok
Pesantren Amanatul Ummah diwajibkan melakukan protokolkesehatan
sebagai berikut:1. Melakukan karantina isolasi mandiri dirumah
masing-masing sejak diterimanya
pemberitahuan ini sebagaimana kriteria pada lampiran 012.
Melakukan TES RAPID + DL / FOTO THORAQ + DL / PCR Swab serta
pengecekan
suhu badan di klinik kesehatan / PUSKESMAS / Rumah Sakit dengan
ketentuansebagai berikut:a. Dilaksanakan maksimal 1 Minggu sebelum
tanggal 20-21 Juli 2020 ( pelaksanaan tes
kesehatan sekitar tanggal 13-17 Juli 2020)
SEKOLAH MENENGAH PERTAMASMP Unggulan Amanatul Ummah
Program Berbasis PesantrenJL. Siwalankerto Utara 56 Surabaya,
Telp. (031) 8438902
Jl. KH. Abdul Chalim No.1, Kembangbelor, Pacet, Kab. Mojokerto
(0321) 6855631
PEMBERITAHUAN SANTRI BARUSMP BERBASIS PESANTREN AMANATUL
UMMAH
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
BismillahirahmanirrahimAssalamu’alaikum Wr. Wb.
Dengan ini, dan dengan segala hormat kami haturkan maklum,
berkaitandenganKEDATANGAN SANTRI BARU, kami menyampaikan proses
kedatangan yang telah kamisesuaikan dengan prosedur kesehatan
sebagai berikut:A. WAKTU DAN TEMPAT KEDATANGAN
1. Waktu kedatangana. Santri Baru PUTRI pada hari SENIN / 20
JULI 2020 JAM 08.00 - 16.00 WIBb. Santri Baru PUTRA pada hari
SELASA / 21 JULI 2020 JAM 08.00 - 16.00 WIB
2. Tempat kedatanganKampus INSTITUT KH ABDUL CHALIM (IKHAC)
MOJOKERTOAlamat: Jalan Bendunganjati no. 01 Desa Bendunganjati -
Pacet – Mojokerto.
3. Prsoses Kedatangana. Santri Baru diantar orang tua (maksimal
2 pengantar) datang dikampus IKHACb. Memasuki komplek kampus
melalui pemeriksaan kesehatanc. Meja 1 Meja Dokter/Kesehatan
menunjukan berkas (RAPID + Darah Lengkap
(DL)) / (FOTO THORAX + DL) / PCR Swab / Lembar balasan Tim
KesehatanAmanatul Ummah (UNTUK SANTRI BARU)
d. Meja 2 Administrasi Santri baru, Penyerahan berkas Bukti
Transfer Pembayaran(Uang Pendaftaran, Daftar Ulang, Uang Seragam),
apabila yang belum melakukanpembayaran, dapat melakukan pembayaran
ditempat. Menyerahkan Foto Copy KK ( 5Lembar), Foto copy Akta (5
Lembar), Pas foto 3x4 sebanyak 3 Lembar , Surat Lulusdari SD/MI 3
lembar dan surat pernyataan Masuk Pesantren (UNTUK WALI SANTRI)
e. Meja 3, Perlengkapan Santri, Pemeriksaan perlengkapan yang
dibawa masukPesantren. (UNTUK SANTRI BARU)
f. Wali santri Menuju ruang pertemuan bersama pengasuh pesantren
yang akandilaksanakan pukul 14.00 WIB. Sedangkan santri menuju
ruang transit untukmengikuti pertemuan bersama pengasuh.
g. Pukul 15.00 WIB Wali santri mulai meninggalkan komplek Kampus
IKHAC, santri barumandi dan persiapan diberangkatkan ke komplek
asrama dengan mobil yang telahdisiapkan pihak pesantren.
B. PROSEDUR KESEHATAN SANTRI BARUSeluruh SANTRI BARU Pondok
Pesantren Amanatul Ummah diwajibkan melakukan protokolkesehatan
sebagai berikut:1. Melakukan karantina isolasi mandiri dirumah
masing-masing sejak diterimanya
pemberitahuan ini sebagaimana kriteria pada lampiran 012.
Melakukan TES RAPID + DL / FOTO THORAQ + DL / PCR Swab serta
pengecekan
suhu badan di klinik kesehatan / PUSKESMAS / Rumah Sakit dengan
ketentuansebagai berikut:a. Dilaksanakan maksimal 1 Minggu sebelum
tanggal 20-21 Juli 2020 ( pelaksanaan tes
kesehatan sekitar tanggal 13-17 Juli 2020)
SEKOLAH MENENGAH PERTAMASMP Unggulan Amanatul Ummah
Program Berbasis PesantrenJL. Siwalankerto Utara 56 Surabaya,
Telp. (031) 8438902
Jl. KH. Abdul Chalim No.1, Kembangbelor, Pacet, Kab. Mojokerto
(0321) 6855631
PEMBERITAHUAN SANTRI BARUSMP BERBASIS PESANTREN AMANATUL
UMMAH
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
BismillahirahmanirrahimAssalamu’alaikum Wr. Wb.
Dengan ini, dan dengan segala hormat kami haturkan maklum,
berkaitandenganKEDATANGAN SANTRI BARU, kami menyampaikan proses
kedatangan yang telah kamisesuaikan dengan prosedur kesehatan
sebagai berikut:A. WAKTU DAN TEMPAT KEDATANGAN
1. Waktu kedatangana. Santri Baru PUTRI pada hari SENIN / 20
JULI 2020 JAM 08.00 - 16.00 WIBb. Santri Baru PUTRA pada hari
SELASA / 21 JULI 2020 JAM 08.00 - 16.00 WIB
2. Tempat kedatanganKampus INSTITUT KH ABDUL CHALIM (IKHAC)
MOJOKERTOAlamat: Jalan Bendunganjati no. 01 Desa Bendunganjati -
Pacet – Mojokerto.
3. Prsoses Kedatangana. Santri Baru diantar orang tua (maksimal
2 pengantar) datang dikampus IKHACb. Memasuki komplek kampus
melalui pemeriksaan kesehatanc. Meja 1 Meja Dokter/Kesehatan
menunjukan berkas (RAPID + Darah Lengkap
(DL)) / (FOTO THORAX + DL) / PCR Swab / Lembar balasan Tim
KesehatanAmanatul Ummah (UNTUK SANTRI BARU)
d. Meja 2 Administrasi Santri baru, Penyerahan berkas Bukti
Transfer Pembayaran(Uang Pendaftaran, Daftar Ulang, Uang Seragam),
apabila yang belum melakukanpembayaran, dapat melakukan pembayaran
ditempat. Menyerahkan Foto Copy KK ( 5Lembar), Foto copy Akta (5
Lembar), Pas foto 3x4 sebanyak 3 Lembar , Surat Lulusdari SD/MI 3
lembar dan surat pernyataan Masuk Pesantren (UNTUK WALI SANTRI)
e. Meja 3, Perlengkapan Santri, Pemeriksaan perlengkapan yang
dibawa masukPesantren. (UNTUK SANTRI BARU)
f. Wali santri Menuju ruang pertemuan bersama pengasuh pesantren
yang akandilaksanakan pukul 14.00 WIB. Sedangkan santri menuju
ruang transit untukmengikuti pertemuan bersama pengasuh.
g. Pukul 15.00 WIB Wali santri mulai meninggalkan komplek Kampus
IKHAC, santri barumandi dan persiapan diberangkatkan ke komplek
asrama dengan mobil yang telahdisiapkan pihak pesantren.
B. PROSEDUR KESEHATAN SANTRI BARUSeluruh SANTRI BARU Pondok
Pesantren Amanatul Ummah diwajibkan melakukan protokolkesehatan
sebagai berikut:1. Melakukan karantina isolasi mandiri dirumah
masing-masing sejak diterimanya
pemberitahuan ini sebagaimana kriteria pada lampiran 012.
Melakukan TES RAPID + DL / FOTO THORAQ + DL / PCR Swab serta
pengecekan
suhu badan di klinik kesehatan / PUSKESMAS / Rumah Sakit dengan
ketentuansebagai berikut:a. Dilaksanakan maksimal 1 Minggu sebelum
tanggal 20-21 Juli 2020 ( pelaksanaan tes
kesehatan sekitar tanggal 13-17 Juli 2020)
-
b. Melakukan UPLOAD hasil tes kesehatan ke google form (
bit.ly/AyoMondok21)c. UPLOAD terakhir pada tanggal 18 Juli 2020d.
Menerima surat balasan dari Tim Kesehatan Amanatul Ummah
sebagaimana alamat
email yang diisikan pada google form. (PASTIKAN MENGISI ALAMAT
EMAILDENGAN BENAR)
e. Untuk kriteria cek Darah Lengkap (DL) sebagaimana lampiran
05
3. Mengisi Lembar isian SKRINING KESEHATAN sebagaimana lampiran
02(MOHON DI ISI DENGAN ISIAN YANG SESUNGGUHNYA) dengan cara di
PRINTdan dibawa pada waktu kedatangan santri.
C. PERLENGKAPAN SANTRI BARU
No. Jenis Barang Jumlah Keterangan1. Perlengkapan Pribadi
a. Tas sekolahb. Buku Tulisc. Alat Tulisd. Kamus Bahasa Inggris
dan
Arabe. Sandal warna merahf. Sepatu hitamg. Kaos kaki hitamh.
Seragam hitam putih
Putra: celana hitam kain Putri: rok hitam kain Kemeja putih
i. Mushaf Al-Qur’an ayat pojok(untuk hafalan)
j. Putra: kaos dan celana untukkegiatan sehari-hari
k. Putri: Kemeja/blousedanrok/jubah untuk
kegiatansehari-hari
l. Leggingm. Ciput (dalaman hijab)n. Masker kaino. Vitamin C/
suplemenp. Maduq. Hand sanitaizerr. Obat-obatan bagi yang sakit
khusus
1 buah2 packSecukupnya1 buah
1 pasang1 pasang3 pasang2 stel
1 buah
Secukupnya
6 pcs
3 buah5 buah7 buahSecukupnyaSecukupnyaSecukupnya
Celana tidak boleh modelpensil, dan baju juga rok tidakboleh
ketat dan bukan daribahan jeans.
Kaos/baju/celana tidak bolehmemiliki gambar yang
tidakmencerminkan nilaikepesantrenan (tengkorak,punk, dll)
2. Perlengkapan ShalatPutra: Songkok hitam Songkok putih Baju
koko putih Sarung Sajadah Tasbih/counter
Putri: Mukena warna putih
(terusan/potongan wajibwarna putih)
1 buah1 buah3 buah3 buah2 buah
2 buah
2 buah
-
No. Jenis Barang Jumlah Keterangan
Sajadah Tasbih/counter
1 buah
3. Peralatan Mandi Ember cucian Tepak sabun Handuk Sabun, sampo,
sikat & pasta
gigi Gantungan baju
1 buah1 buah2 buahsecukupnya4 buah
4. Peralatan Tidur Selimut Bantal
1 buah1 buah
5. Peralatan Makan Piring plastik Gelas plastik/botol minum
Sendok dan garpu Kertas minyak
1 buah1 buah1 buahsecukupnya
Setiap santri mendapatkan Kasur dan Lemari (locker) dari
Pesantren.Barang yang tidak boleh di bawa: Segala bentuk alat
elektronik (Handphone, Sound Box, Laptop,Camera, smartwatch,
alfalink, MP3 dll), jika diketahui membawa akan dilakukan
penyitaan selamanya. Perhiasan emas dalam bentuk cincin, gelang dan
kalung. Tidak diperbolehkan membawa alat make up. Uang yang
berlebihan.
D. LAMPIRAN-LAMPIRAN1. Lamp Kriteria Isolasi Mandiri (Untuk
dibaca)2. Lamp SKRINING KESEHATAN (PRINT dan diserahkan waktu
Kedatangan Meja 1)3. Lamp Surat Kesedian Mondok (PRINT dan
diserahkan Waktu Kedatangan Meja 2)4. Lamp Contoh Hasil Rapid Tes
(untuk dibaca dan dijadikan gambaran)5. Lamp Contoh Hasil
Pemeriksaan DL (untuk dibaca dan dijadikan gambaran)
Demikian surat edaran ini kami buat, dan atas perhatian serta
kerjasamanya kami mengucapkanterima kasih yang sebesar-besarnya
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Mojokerto, 08 Juli 2020Pengasuh PP. Amanatul Ummah
Prof. Dr. KH. Asep Saifuddin Chalim, MA.
Contact Person1. Bapak Fauzi 082189016743 (WA)2. Ibu Navisa
081297442171 (WA)3. Bapak Rahmatulloh 08128882422 (WA)
No. Jenis Barang Jumlah Keterangan
Sajadah Tasbih/counter
1 buah
3. Peralatan Mandi Ember cucian Tepak sabun Handuk Sabun, sampo,
sikat & pasta
gigi Gantungan baju
1 buah1 buah2 buahsecukupnya4 buah
4. Peralatan Tidur Selimut Bantal
1 buah1 buah
5. Peralatan Makan Piring plastik Gelas plastik/botol minum
Sendok dan garpu Kertas minyak
1 buah1 buah1 buahsecukupnya
Setiap santri mendapatkan Kasur dan Lemari (locker) dari
Pesantren.Barang yang tidak boleh di bawa: Segala bentuk alat
elektronik (Handphone, Sound Box, Laptop,Camera, smartwatch,
alfalink, MP3 dll), jika diketahui membawa akan dilakukan
penyitaan selamanya. Perhiasan emas dalam bentuk cincin, gelang dan
kalung. Tidak diperbolehkan membawa alat make up. Uang yang
berlebihan.
D. LAMPIRAN-LAMPIRAN1. Lamp Kriteria Isolasi Mandiri (Untuk
dibaca)2. Lamp SKRINING KESEHATAN (PRINT dan diserahkan waktu
Kedatangan Meja 1)3. Lamp Surat Kesedian Mondok (PRINT dan
diserahkan Waktu Kedatangan Meja 2)4. Lamp Contoh Hasil Rapid Tes
(untuk dibaca dan dijadikan gambaran)5. Lamp Contoh Hasil
Pemeriksaan DL (untuk dibaca dan dijadikan gambaran)
Demikian surat edaran ini kami buat, dan atas perhatian serta
kerjasamanya kami mengucapkanterima kasih yang sebesar-besarnya
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Mojokerto, 08 Juli 2020Pengasuh PP. Amanatul Ummah
Prof. Dr. KH. Asep Saifuddin Chalim, MA.
Contact Person1. Bapak Fauzi 082189016743 (WA)2. Ibu Navisa
081297442171 (WA)3. Bapak Rahmatulloh 08128882422 (WA)
No. Jenis Barang Jumlah Keterangan
Sajadah Tasbih/counter
1 buah
3. Peralatan Mandi Ember cucian Tepak sabun Handuk Sabun, sampo,
sikat & pasta
gigi Gantungan baju
1 buah1 buah2 buahsecukupnya4 buah
4. Peralatan Tidur Selimut Bantal
1 buah1 buah
5. Peralatan Makan Piring plastik Gelas plastik/botol minum
Sendok dan garpu Kertas minyak
1 buah1 buah1 buahsecukupnya
Setiap santri mendapatkan Kasur dan Lemari (locker) dari
Pesantren.Barang yang tidak boleh di bawa: Segala bentuk alat
elektronik (Handphone, Sound Box, Laptop,Camera, smartwatch,
alfalink, MP3 dll), jika diketahui membawa akan dilakukan
penyitaan selamanya. Perhiasan emas dalam bentuk cincin, gelang dan
kalung. Tidak diperbolehkan membawa alat make up. Uang yang
berlebihan.
D. LAMPIRAN-LAMPIRAN1. Lamp Kriteria Isolasi Mandiri (Untuk
dibaca)2. Lamp SKRINING KESEHATAN (PRINT dan diserahkan waktu
Kedatangan Meja 1)3. Lamp Surat Kesedian Mondok (PRINT dan
diserahkan Waktu Kedatangan Meja 2)4. Lamp Contoh Hasil Rapid Tes
(untuk dibaca dan dijadikan gambaran)5. Lamp Contoh Hasil
Pemeriksaan DL (untuk dibaca dan dijadikan gambaran)
Demikian surat edaran ini kami buat, dan atas perhatian serta
kerjasamanya kami mengucapkanterima kasih yang sebesar-besarnya
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Mojokerto, 08 Juli 2020Pengasuh PP. Amanatul Ummah
Prof. Dr. KH. Asep Saifuddin Chalim, MA.
Contact Person1. Bapak Fauzi 082189016743 (WA)2. Ibu Navisa
081297442171 (WA)3. Bapak Rahmatulloh 08128882422 (WA)
-
KRITERIA ISOLASI MANDIRI DI RUMAH
PONDOK PESANTREN AMANATUL UMMAH
1. Isolasi mandiri diwajibkan bagi semua calon santri Amanatul
ummah yang akan
kembali ke pondok.
2. Tetap tinggal di rumah dan tidak pergi ke keramaian (pasar,
mall, takziyah, acara2 yang
melibatkan banyak orang, pengajian, dll).
3. Gunakan kamar terpisah di rumah dari anggota keluarga
lainnya. Jika memungkinkan,
upayakan menjaga jarak setidaknya satu meter dari anggota
keluarga lain.
4. Gunakan selalu masker selama masa isolasi diri.
5. Lakukan pengukuran suhu harian dan observasi gejala klinis
seperti batuk atau kesulitan
bernapas.
6. Hindari pemakaian bersama peralatan makan (piring, sendok,
garpu, gelas) dan
peralatan mandi (handuk, sikat gigi, gayung), dan seprai.
7. Sediakan tempat sampah atau kantung plastik khusus untuk
membuang tisu yang Anda
gunakan untuk batuk, bersin, dan membersihkan mulut atau
hidung.
8. Terapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dengan
mengkonsumsi makanan
bergizi, membersihkan tangan secara rutin, mencuci tangan dengan
sabun serta air
mengalir, dan lakukan etika batuk/bersin.
9. Jika memungkinkan berada di ruang terbuka dan berjemur di
bawah sinar matahari
setiap pagi.
10. Jaga kebersihan rumah dengan cairan disinfektan, dan
disarankan untuk rutin
membersihkan permukaan benda yang sering disentuh, seperti
wastafel, gagang pintu,
atau telepon, dengan cairan disinfektan.
11. Segera hubungi fasilitas pelayanan kesehatan jika sakit dan
didapatkan keluhan.
Mojokerto, 03 Juli 2020
Jl. KH Abdul Chalim No. 01 Kembangbelor Pacet Mojokerto
KP SMP BPTypewritten textLAMPIRAN 1. (Untuk Dibaca)
KP SMP BPRectangle
-
FORMULIR SKRINING KEWASPADAAN COVID 19
PONDOK PESANTREN AMANATUL UMMAH
Mohon isi atau beri tanda centang (v) di formulir di bawah ini
DENGAN SEJUJURNYA (DIISI OLEH SANTRI/WALISANTRI)
1. Apakah dalam 14 hari terakhir Anda memiliki keluhan sebagai
berikut :
a. [ ] Demam atau riwayat demam/panas
b. [ ] Batuk [ ] Nyeri tenggorok [ ] Pilek/ hidung buntu /
bersin
[ ] Sesak napas [ ] Nyeri kepala [ ] Mata berair [ ] Diare
2. Apakah dalam 14 hari terakhir Anda :
a. [ ] Tinggal atau bepergian ke luar negri ? Negara : Tanggal
Pergi : Tanggal Pulang :
b. Tinggal atau bepergian ke luar kota di Indonesia? (yang
melaporkan tranmisi lokal)
[ ] Jabodetabek [ ] Bandung [ ] Solo/Surakarta [ ] Surabaya [ ]
Sidoarjo [ ] Kab Malang
[ ] Magetan [ ] Kediri [ ] Makassar [ ] Potianak [ ]
_____________ [ ] _____________
Tanggal Pergi : Tanggal Pulang :
c. [ ] Kontak dengan orang POSITIF COVID 19
Tanggal terakhir kontak dengan orang positif COVID 19 Tanggal
Kontak :
[ ] Merawat orang positif COVID-19 [ ] Berjabat tangan dengan
kasus primer [ ] Berbagi makanan dengan kasus primer
[ ] Tidur di ruangan yang sama [ ] Makan dan minum memakai
tempat yang sama [ ] Menggunakan peralatan yang sama
Kontak sekamar/beraktivitas di ruangan yang sama dengan orang
positif COVID 19 Jumlah hari kontak :
d. [ ] Riwayat menghadiri atau bekerja di tempat keramaian
(acara/ tempat kerja) (seminar, rapat, acara pernikahan, pengajian,
olahraga, pasar, bandara)
e. [ ] Anggota keluarga dekat (tinggal dalam 1 rumah , memiliki
riwayat menghadiri atau bekerja di tempat keramaian (acara/tempat
kerja) (seminar, rapat, acara pernikahan, pengajian, olahraga,
pasar, bandara)
f. [ ] Memiliki riwayat penyakit kronis/lama
[ ] Asma [ ] Jantung [ ] Diabetes [ ] Hipertensi
[ ] Ginjal [ ] Autoimun [ ] Penyakit jantung bawaan
Alamat dan Contact person Tanggal dan Jam TTD
santri/keluarga
Alamat : No Telp/ HP :
Tanggal : / /2020 Jam :
g. Pemeriksaan Fisik (diisi tenaga kesehatan saat
pemeriksaan)
[ ] Suhu : ……………..°C
[ ] Thorax : auskultasi terdapat rhonki
h. Lab/foto thorax (diisi tenaga kesehatan saat pemeriksaan)
[ ] WBC atau leukosit : …………………………. Sel/µl darah
[ ] Trombosit : …………………………… Sel/µl darah
[ ] Neutrofil atau segment : ……………… %
[ ] Limfosit : ……………….%
[ ] NLR > 3,13 [ ] NLR 6 - 9 [ ] NLR > 9
i. Radiologi (diisi tenaga kesehatan saat pemeriksaan)
[ ] Ground glass opacity/local or bilateral patchy shadowing
NAMA SANTRI : __________________________________
KELAS : __________________________________
LEMBAGA : __________________________________
ASAL DAERAH : __________________________________
DIISI OLEH TENAGA KESEHATAN SAAT PEMERIKSAAN DI PONDOK
PESANTREN
KP SMP BPTypewritten textLAMPIRAN 2. SKRINING KESEHATAN (PRINT
dan diserahkan waktu Kedatangan Meja 1)
KP SMP BPRectangle
-
المعهد اإلسالمى امانة األمةPONDOK PESANTREN AMANATUL UMMAH
JL. KH. Abdul Chalim No. 1 DesaKembangbelor-Pacet-Mojokerto
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA
Dengan Bertaqwa kepada Allah SWT, saya yang bertanda tangan
dibawah ini:
1. Nama :……………………………………………………………..
2. Tempat / Tgl Lahir :………………………………………………………………
3. Alamat : Jl…………………………RT……..RW………..No………
a) Desa / Kel :………………………………………………………………
b) Kecamatan : ……………………………………………………………...
c) Kabupaten :……………………………Provinsi………………………...
4. No. Telepon :……………………………/………………………………...
5. Pekerjaan :………………………………………………………………
6. Orang Tua dari :………………………………………………………………
Menyatakan bahwa saya benar-benar menyerahkan sepenuhnya kepada
Pondok Pesantren Amanatul
Ummah dengan kesanggupan:
A. Patuh dan taat kepada kebijakan Pondok Pesantren Amanatul
Ummah.
B. Menerima Peraturan dan kode etik santri yang berlaku di
Pondok Pesantren Amanatul Ummah
baik tertulis maupun lisan.
C. Menerima segala keputusan tahkim dan resiko apapun yang
diberikan atas nama Pimpinan
Lembaga Amanatul Ummah.
D. Tidak akan melakukan pemindahan anak tanpa se-izin dan restu
dari pengurus Lembaga
Amanatul Ummah.
E. Memenuhi segala kewajiban yang telah ditetapkan oleh pengurus
Lembaga Amanatul Ummah,
untuk kepentingan lembaga di lingkungan Pondok Pesantren
Amanatul Ummah.
F. Selalu menjaga komunikasi yang konstruktif dengan seluruh
pengurus, dan menyelesaikan
segala bentuk permasalahan yang terjadi dengan etika dan proses
kepesantrenan.
G. Selalu menjaga nama baik lembaga dan pesantren dalam
komunikasi secara langsung maupun
melalui media cetak, elektronik dan media sosial.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran
dan tidak ada unsur paksaan dari
manapun serta rasa tanggung jawab demi lancarnya proses
pendidikan di Pondok pesantren Amanatul
Ummah.
Demikan semoga Allah SWT memberikan taufik danh idayah-Nya
kepada kita semua.
Mojokerto,……,……..2020
Wali Santri
Materai 6000
(………………………….)
KP SMP BPTypewritten textLAMPIRAN 3. Surat Kesedian Mondok
(PRINT dan diserahkan Waktu Kedatangan Meja 2)
KP SMP BPRectangle
-
LAMPIRAN 4. Contoh Hasil Rapid Tes (Untuk Dibaca dan Diujadikan
Gambaran)
Gambar 1.1. Contoh Hasil Rapid Test
Gambar 1.2. Contoh Hasil Bacaan Tes Thorax
LAMPIRAN 4. Contoh Hasil Rapid Tes (Untuk Dibaca dan Diujadikan
Gambaran)
Gambar 1.1. Contoh Hasil Rapid Test
Gambar 1.2. Contoh Hasil Bacaan Tes Thorax
LAMPIRAN 4. Contoh Hasil Rapid Tes (Untuk Dibaca dan Diujadikan
Gambaran)
Gambar 1.1. Contoh Hasil Rapid Test
Gambar 1.2. Contoh Hasil Bacaan Tes Thorax
KP SMP BPTypewritten textCatatan: Highlight Kuning bersifat
WAJIB ADA
KP SMP BPTypewritten textCatatan: Highlight Kuning bersifat
WAJIB ADA
-
LAMPIRAN 5. Contoh Hasil Pemeriksaaan DL (Untuk Dibaca dan
Dijadikan Gambaran)
KP SMP BPTypewritten text*Catatan: Highlight Kuning bersifat
WAJIB ADA
KP SMP BPTypewritten textGambar 2.1. Contoh Hasil Pemeriksaan
DL
KP SMP BPRectangle
1. Edaran Santri Baru(1).pdf2. Kriteria Isolasi Mandiri di
Rumah.pdfUntitled
3. [FIX] FORMULIR SKRINING SANTRI.pdf4. Surat Pernyatan Orang
Tua.pdf5. LAMPIRAN 4.pdf6. lampiran 5.pdf