SMETNJE REZONANCIJE I FONACIJE
SMETNJE REZONANCIJE I FONACIJESmetnje rezonancijeOsnovni laringealni ton koji nastaje titranjem glasnica u horizontalnoj ravnini (ime se ritmiki prekida ekspiracijska zrana struja) biva procesima rezonancije i artikulacije (u rezonancijskim i artikulacijskim upljinama) pojaan odnosno moduliran u glasove govora. Fenomenrezonancije u fizikalnom smislu oznauje porast intenzivnosti titraja kada se uestalost vanjske sile koja uzrokuje titranje podudara s uestalou titraja vlastitih sistema. U akustikoj slici takva fenomena pojavljuje se, osim osnovnoga tona, i gornji tonovi, tj.harmonici. U ovjeka kao rezonancijske upljine funkcioniraju uglavnomusna i nosna upljina, ali takoer odreenim dijelom i grkljan, dunik i donji dio drijela, a u irem smislu cijela glava i grudni ko. Pokretima artikulacijskih organa (jezik, nepce, usnice, obrazi, laringealni i faringealni sfinkteri) mijenjaju se oblik i veliina rezonantnih prostora, ime oni u odreenoj mjeri pojaavaju ili priguuju osnovni laringealni ton dajui time specifinost akustinom dojmu i slici proizvedenog glasa, odnosno glasova. Odsutnost ili pojava patolokih rezonantnih frekvencija bitno mijenja strukturu govora, te auditivnom percepcijom otkrivamo pomake u boji, zvunosti i nazalnosti glasa.Ulogamekoga nepca u normalnom govoru vrlo je vana. Naime, ono se tada snano kontrahira i pomicanjem prema straga i gore praktiki odjeljuje nosnu od usne upljine kod svih glasova naeg jezika, osim kodnazala (glasovi: m, n, nj). Pri proizvodnji nazala meko je nepce potpuno oputeno (kao pri disanju) i time omoguuje iroku komunikaciju izmeu usne i nosne upljine. Snana kontrakcija nepca prisutna je pri gutanju i pri povraanju, ime je onemoguen ulazak hrane u epifarinks i u nosne upljine.Iako za vrijeme govora najee nosna upljina (osim kod nazala) uope ne sudjeluje u rezonantnome fenomenu, ima sluajeva gdje je ta nosna akustika energija ipak malim dijelom prisutna i time pridonosi zvunosti i ljepoti glasa. Osim toga, minimalna prisutnost nosne rezonancije u govoru uzrokuje refleksno oputanje laringealne muskulature, pa se metoda forsirane nazalnosti u govoru katkad terapijski primjenjuje u razgradnji laringealne hiperkinezije. Mnogi zvuni i lijepi glasovi (prirodni ili kolovani u toku pjevanja ili govora) obiljeeni su tom minimalnom nosnom rezonancijom.Uloga larinksa odnosno hipofarinksa u rezonanciji najbolje se primjeuje u raznim patolokim stanjima. Tako npr. neki vei supraglotidni ili hipofaringealni tumor nee uzrokovati klasinu promuklost ako nije zahvatio glasnice, ali e ve promijenjena boja glasa upozoriti na neki proces u tom podruju.Patoloko odstupanje od nosne rezonancije moe se oitovati poveanomnazalnou u glasu i u govoru (hyperrhinophonia) ili smanjenom nazalnou u govoru i glasu (hyporhinophonia).HyperrhinophoniaAdenoidne vegetacije u nosnom drijelu
Ako se pri proizvodnji razliitih glasova nekog jezika (svih, osim nazala)nepce dovoljno ne priblii stranjoj stijenci mezofarinksa, tada govorimo o insuficijenciji velofaringealne okluzije. U govoru se javlja nepoeljna nosna rezonancija koja daje obiljejehipernazalnosti, a osim toga, ekspiracijska fonatorna struja umjesto kroz usta biva usmjerena kroz nos, i to jo pridonosi odstupanju od normale.Definicija nepotpune velofaringealne okluzije (velofaringealne insuficijencije) nije sasvim jednostavna. Naime, ne radi se samo o udaljenosti nepca od stranje faringealne stjenke pri govoru nego o promjeru sfinktera to ga ine nepce te stranja i lateralne stjenke epifarinksa. Tako e, prema nekim definicijama, udaljenost nepca od stranje drijelne stjenke vea od 1,5 cm, sigurno, uzrokovatihipernazalnost. Meutim, ako je ta insuficijencijakompenzirana sfinkterskim mehanizmom u kojemu sudjeluju lateralne stjenke, hipernazalnost uope se mora razviti. Stoga je tek preciznom korelacijom nazalnosti i lokalnog nalaza (razne rendgenoloke metode, ultrabrza kinematografija nepca, digitalna videofiberskopija) te praenjem bolesnika mogue ocijeniti treba li poduzeti konzervativno lijeenje ili kirurki zahvat (najee faringoplastiku).Nepotpunu velofaringealnu okluziju i hiperrinofoniju uzrokuju razni morfoloki i funkcijski poremeaji mekoga nepca.Kratko nepce nakon operacijerascjepa, kongenitalno kratko nepce ili submukozno rascijepljeno nepce u pravilu uzrokuju hiperrinofoniju. Jednako, nepce normalne duine, alislabije kontrakcije (stanja nakon oteenja periferne ili centralne inervacije) ne moe se dovoljno pribliiti stranjoj drijelnoj stijenci. Iako je ta pojava vrlo rijetka, ipak ponekad normalno dugako nepce, s normalnom sposobnou kontrakcije, ne moe dosegnuti stranju stjenku jer je mezofarinks vrlo prostran i dubok.Miastenija gravis katkad se oituje hipernazalnou kao najuoljivijim simptomom zbog kojega bolesnik i dolazi lijeniku. Progrediranje hiperrinofonije u toku dana, znakovi umora i slabosti, te zamorljivosti kohleostapedijskog refleksa ponukat e nas da bolesnika poaljemo na verifikaciju dijagnoze tensilonskim ili neostigminskim testom.Katkad se hiperrinofonija oituje nakontonziloadenotomije ili samo nakontonzilektomije. Ako je prilikom tonzilektomije oteen stranji nepani luk, tada e (nakon srastanja preostaloga dijela stranjega nepanog luka s prednjim) doi do skraenja i anteponiranja nepca, velofaringealne insuficijencije i hiperrinofonije. Tonzolektomija napravljena u sluajevima kraeg, slabije kontraktibilnog ili submukozno rascijepljenog nepca pretvara latentnu hiperrinofoniju u manifestnu. Razvije li se hiperrinofonija nakon tonzilektomije, a ne radi se o kraem ili slabije kontraktibilnom nepcu, tada moramo pomiljati narefleksnu habitualnu hiperrinofoniju. Naime, nakon tonzilektomije neki bolesnicitede nepce pri govoru i ne kontrahiraju ga, pa takva pasivnost nepca postaje trajnim mehanizmom uzrokujui hiperrinofoniju. Ako se taj krivi mehanizam utvrdi dovoljno rano,konzervativna govorna terapija daje izvanredno dobre rezultate. Pri procjeni funkcije i pominosti nepca nije dovoljno analizirati nepce samo za vrijeme govora nego to valja napraviti i za vrijeme disanja, gutanja, a napose u vrijeme provociranog refleksa povraanja. Ima, naime, bolesnika s hiperrinofonijom i nepotpunom velofaringealnom addukcijom u kojih se pri provociranom refleksu povraanja nepce snano kontrahira i potpuno dosee stranju drijelnu stjenku. Kod takve disocirane funkcije nepca moe se raditi o tome da nepce selektivno ne prima impulse pri govoru ili da se nepce tedi kao pri habitualnoj hiperrinofoniji, a da pritom njegova stvarna mogunost kontrakcije nije uope promijenjena.Ako impulsi selektivno ne dolaze u nepce pri govoru, a stiu pri gutanju odnosno provociranom refleksu povraanja, tada se vjerojatno radi o nekoj suprabulbarnoj leziji u SS-u, te uoavanjem takva fenomena moemo pomoi u neurolokoj dijagnostici.Takoer, ponekad se kao jedan od oblika artikulacijske apraksije (ili dispraksije) pojavljuje izolirana dispraksija mekoga nepca kada se zbog nestizanja specifinih centralnih impulsa u nepano miije u toku govora razvijaju jaka hiperrinofonija i rinolalija. Tada su druge funkcije nepca obino ouvane, iako ima sluajeva i oteana gutanja zbog nesudjelovanja nepca pri gutanju. Govorne vjebe u takvihbolesnika nee dati dobre rezultate.HyporhinophoniaSmanjena nazalnost u govoru, tj. hiporinofonija (hyporhinophonia), samo je naizgled jednostavan fenomen. Teorijski smanjenom nosnom rezonancijom odnosno smanjenim sudjelovanjem nosnih kavuma i epifarinksa u procesu govora morali bi biti pogoeni samo oni glasovi koji su obiljeeni prisutnou nosne rezonancije, a to su nazali. U raznim stanjima koja uzrokuju opstrukciju nosnih kavuma i epifarinksa (banalni infektivni rinitis, vazomotorni rinitis, nosnapolipoza, tumori nosa i epifarinksa, atrezija hoana) promjene su u nosnoj rezonanciji mnogo opsenije i nikako se ne odnose samo na nekoliko glasova jezika, tj. na nazale. Te su promjene toliko izrazite da samo sluanjem neijeg govora preko telefona prepoznajemo npr. akutnu zaepljenost nosa zbog viroze. Tek akustikim i elektromiografskim istraivanjima fenomena hiporinofonije utvreno je o emu se radi. Zbog reducirane nosne rezonancije koja pogaa samo nazale pojavljuje se nepoeljankompenzacijski mehanizam koenja kontrakcije nepca prilikom produkcije drugih glasova, tako da inicijalna hiporinofonija pokree mehanizme hiperrinofonije, to rezultira tzv. mijeanom nazalnou.Takvom su rezonantnom promjenom zahvaeni svi glasovi, nazali smanjenom rezonantnom akustikom energijom, a ostali, ovisno o vrsti i stupnju opstrukcije, posjeduju u odreenoj mjeri suviak rezonantnih nosnih frekvencija.Registriran je i vrlo rijedak poremeaj, tzv.habitualna hiporinofonija, koji se odraava samo smanjenom nazalnou nazala, a uzrokovan je time to se pri produkciji nazala nepce snano kontrahira kao i kod drugih glasova. Specifinim metodama govorne terapije mogue je uspostaviti selektivnu kontrakciju nepca u toku govornoga procesa.RhinolaliaTermin rinolalija rezerviran je za poremeaje artikulacije nastale u toku razvoja govora zbog insuficijencije velofaringealne okluzije. Terminirhinolalia aperta irhinolalia clausa za hiperrinofoniju odnosno hiporinofoniju neprikladni su i zastarjeli. Odvajanjem nosne odusne upljine kontrakcijom nepca ne samo da se eliminira nosna rezonancija nego se stvaraju i osnovni preduvjeti za proizvodnju glasova jezika, tj. artikulaciju. Tako je u normalnim uvjetima za veinu glasova karakteristian tzv.oralni ekspirij, tj. usmjerenje zrane struje za vrijeme govora kroz usta i stvaranje dovoljnogintraoralnog tlaka u usnoj upljini nunog za artikulaciju.U sluaju velofaringealne insuficijencije pojavljuje se u toku govoranazalni ekspirij (usmjerenje zrane struje kroz nos), a intraoralni tlak ne moe dosei zadovoljavajue vrijednosti. Prema tome, dijete u toku razvoja govora nema odgovarajue aerodinamike uvjete za usvajanje normalne artikulacije. To dovodi do bizarnih kompenzacijskih mehanizama, a neprikladna ekscitacija neuroreceptora usne upljine ne razvija nune kinestetske mehanizme. Rezultat svega toga jest patoloka, potpuno nerazumljiva artikulacija. Djetetov govor eventualno razumiju samo njegovi roditelji, a bilo kakvi oblici socijalizacije takva djeteta su oteani. Takvo dijete moe dobro artikulirati ma-ma, ali pri pokuaju produkcije ba-ba, izgovara opet ma-ma jer je pri svim glasovima prisutna nosna rezonancija.Frikative pokuavaju proizvesti nazalnom emisijom zraka, aguturale zaustavljanjem ekspiracijske zrane struje snanim kontrakcijama larinksa i hipofarinksa koristei se tzv. laringealnim i faringealnim substituentima.Rinolalija se najee javlja u tijeku govornog razvoja nakon neprikladne ili zakanjele operacije mekoga nepca, priroeno kratkog nepca ili nepca koje se ne kotrahira zadovoljavajue zbog razliitih poremeaja u perifernoj ili centralnoj inervaciji.U takve se djece prije svega mora dobro procijeniti funkciju nepca kako bi se utvrdilo koliko bi konzervatina govorna terapija bila uspjena. Primjenjuju se testovi nazalnosti koji ukljuuju mjerenje velofaringealne distancije ili odreivanje promjera velofaringealnog sfinktera, mjeri seintraoralni tlak, kao i tlakovi u nosnim upljinama, mjeri se koliina akustike energije u usnoj, odnosno nosnoj upljini, promatraju se pokreti nepca pomou fleksibilnog nazofaringoskopa. Provode se detaljniji govorni testovi artikulacije i rezonancije. U nekih se bolesnika treba napraviti ielektromiografija nepca. Takoer su nuniaudioloka obrada ipsihologijsko testiranje, jer e akvizicija normalnog govora, tj. artikulacije i rezonancije biti oteana u djece koja istodobno imaju neko oteenje sluha ili koja su mentalno retardirana. Ako procijenimo da je indicirana faringoplastika, nju treba napraviti to prije, nakon ega u malih bolesnika s urednim sluhom i inteligencijom postoperacijska govorna terapija daje vrlo dobre rezultate, tako da se veina te djece uklapa u normalan obrazovni proces.Sigmatismus nasalisnaziv je za izolirani poremeaj u artikulaciji i rezonanciji skupine glasova frikativa i to u djece s normalnom morfologijom i funkcijom nepca. Samo pri produkciji frikativa izostaje kontrakcija nepca, a usmjerenje ekspiracijske zrane struje kroz nos uzrokuje hipernazalnost i distorziju samo tih glasova. S obzirom na to da se ne radi o bitnom oteenju nepane funkcije, govorna terapija nakon ispravno postavljene dijagnoze i dokaza o normalnom sluhu, daje brze i vrlo dobre rezultate.Postoji vrlo opravdana doktrina da u bolesnika s hiperrinofonijom i rinolalijom ne treba izvodititonzilektomiju nitonziloadenotomiju, kako se time ne bi jo vie proirile rezonantne upljine, skratilo nepce i pogorala situacija. Stoga se ta operacija radi uz velik oprez i samo kod vitalnih indikacija (kronini tonzilitis koji je doveo ili bi mogao dovesti do komplikacija, kao to su reumatska vruica, endokarditis ili glomerulonefritis). Takoer je uvrijeeno miljenje da je kontraindicirana operacija iskrivljene nosne pregrade pri hiperrinofoniji i rinolaliji. To vrijedi samo za hiperrinofoniju, kako se izravnavanjem septuma ne bi proirile rezonantne upljine. Meutim, kod rinolalije koja je obiljeena i nazalnom emisijom zraka,iskrivljeni septum s turbulentnim zranim strujanjem samo pridonosi stupnju distorzije glasova. U tim je sluajevima uputno napraviti resekciju nosne pregrade.SMETNJE GLASAVezivne niti u glasniciVezivne niti u lamini propriji sluznice glasnica su meusobno paralelne i paralelno poredane s uzdunom osi glasnice.
Specifinosti fiziologije i patofiziologije glasatakoer je mogue razumjeti poznavanjem tkivnih specifinosti glavnog vibratora u larinksu a to seglasnice. Za razliku od sluznice drugih organa kao i drugih dijelova larinksasluznica glasnica pokazuje odreene strukturalne specifinosti. Naime ona je graena od paralelno poredanihelastinih i kolagenih vezivnih niti, a njihov je tijek paralelan sa uzdunom osi glasnice. Taj sluzniki omota glasnica (cover) dijelimo u tri sloja od kojih svaki ima neke specifinosti. Najvaniji je srednji sloj glasnica koje sadri podjednaki broj kolagenih i elastinih niti i taj je omjer iznimno vaan za vibratorni proces glasnica posebice za glotidni val bez kojeg nema normalnih akustikih obiljeja glasa. Kada se starenjem, fonotraumom ili kirurki oteti taj srednji sloj dolazi do stanjenja i fibrozacije, gubitkaelastinosti glasnica i glotidnog vala i teeg glasovnog oteenja.Mehanizam nastajanja glasaJedna od osnovnih znaajki fonacije sadrana je u ovoj misli: Fonacija je u ovjekovu razvojnom procesu nastala kao rezultat genijalnog koritenja mehanizma disanja radi smislene komunikacije (Wallace Fenn, 1968).Fonacija ili izvoenje glasa u grkljanu dio je sloene govorne funkcije, ali istodobno i njezin vani element. Djelatnost larinksa nije jednaka pri izvoenju svih glasova. Svisamoglasnici i zvunisuglasnici nastaju vibracijom adduciranih glasnica, proizvodei takoosnovni laringealni ton, dok je kod bezvunih suglasnika uloga larinksa minimalna, jer su glasnice razmaknute i ne vibriraju. Uopeno govorei, o fonaciji, redovito se misli navokalizaciju izvoenje vokala u grkljanu.Fonacija je definirana kaoekspirij modificiran laringealnim vibracijama i ona se odvija, prema novijim spoznajama na slijedei nain: nakon prefonacijskoga, voljno zapoetoginspirija, slijedi prefonacijski ekspirij, glasnice zauzimaju paramedijalni poloaj potaknute ivanim impulsima koji u laringealne miie dolaze gornjim i donjim laringealnim ivcem. Istim ivcima pristiu i impulsi podijim se djelovanjem mijenjamasa, duina i napetost glasnica.Djelomina opstrukcija ekspiracijske zrane struje izazivaBernoullijev uinak: konstantan volumen protoka na mjestu naglo nastala suenja postie se poveanjem brzine strujanja, to uzrokuje smanjenje tlaka na mjestu suenja. Zbog toga uinka pada tlak u subglotidnoj regiji i on uvlai glasnice do sredinje linije, nakon ega potpuna opstrukcija zrane struje poveava subglotidni tlak koji glasnice naglo razmie do paramedijalnog poloaja. Takav proces horizontalnih titraja obiju glasnica traje tako dugo dok se ne smanji subglotidni tlak ispod kritine granice, to zahtijeva novi prefonacijski inspirij.Fonacija je voljno samo zapoeta, a u kasnijem toku fonacije frekvencija titranja, odnosnomasa, napetost i duina glasnice ovise o kontrolnim refleksnim mehanizmima, prije svega okinestetskom mehanizmu. Receptori smjeteni u sluznici, miiima i zglobovima grkljana imaju bitnu ulogu u kinestetskoj kontroli, jer obavjetavaju produljenu modinu o svakom fiziolokom i patolokom podraaju nastalom tijekom fonacije. Pri normalnoj fonaciji obje glasnice titraju istom frekvencijom, amplitudom i fazom, tj. istodobno se pribliavaju sredinjoj liniji i udaljavaju od nje. Osim horizontalnih vibracija, vaan je dio vibracijskog mehanizma valovito gibanje glasnine sluznice kao izraz njezine strukturalne specifinosti, to daje potrebna obiljeja normalnome glasu i osigurava normalnu fonaciju.Osnovni laringealni ton ovisi o dobi i spolu. U mukarca prosjeno iznosi 100-150 Hz, a u ena 180-220 Hz. Mijenjanje osnovnoga laringealnog tona omoguuje prozodiju i intonacijsku raznolikost govora. Pri sluanju vokala ne ujemo osnovni laringealni ton, nego kompleksni akustiki val sastavljen od niza frekvencija koje nastaju modulacijom osnovnoga laringealnog tona u grkljanu, hipofarinksu, usnoj i nosnoj upljini.
INCLUDEPICTURE "http://www.foni.mef.hr/Prirucnik/IMAGES/BernoulliB.JPG" \* MERGEFORMATINET
1. ventrikularni nabor; 2. sinus Morgagni; 3. gornja ploha glasnice;4. slobodni rub glasnice; 5. Reinke-ov prostor; 6. vokalni ligament; 7. donja ploha glasnice; 8.vokalni mii; 9. elastini konus; 10. subglotisFiziologija nastajanja glasa Bernoulliev uinak pribliene glasnice dovodi u medijalni poloaj
Mehanizam nastanka disfonijeMehanizam nastajanja promuklosti
Promuklost jesimptom koji se uje, ali koji ne dozvoljava postavljanje dijagnoze na temelju nae percepcije promuklog glasa, ve upozorava i usmjerava na laringealni pregled. Naime bez obzira na uzrok promuklost je esto unificirana i raznoliki procesi daju sline oblike promuklosti, najee zbog aktiviranja hiperkinetikog nadomjesnog mehanizma.Dva su osnovna naina odvijanja patofiziolokog mehanizma i mijenjanja kvalitete glasa. Prvo,disfonija nastaje ako glasnice nepravilno vibriraju. To se dogaa ako se u vrlo kratkom odsjeku vremena mijenjajufrekvencija iamplituda vibriranja glasnica, te trajanje zatvorene i otvorene faze jednog vibracijskog ciklusa, ako glasnice vibriraju meusobno razliitom amplitudom i frekvencijom. Takav se patofizioloki mehanizam promuklosti moe susresti kod svih procesa koji mijenjaju masu, duinu i napetost jedne glasnice (karcinom glasnice, edem jedne glasnice). Prisutan je i kod poremeenih neuromuskularnih kontrolnih mehanizama, kada patoloka ekscitacija perifernih receptora ugrkljanu izaziva nekoordiniranu aktivnost leringealnih miia.Drugi mogui mehanizam disfonije jest stvaranje uma u grkljanu, uz odrano periodiko vibriranje obiju glasnica. um u tom sluaju moe nastati zbognepotpune addukcije glotisa pri fonaciji ili zbog pribliavanja supraglotidnih struktura. Prinepotpunoj addukciji glasnica um nastaje zbog turbulentnih zranih strujanja kroz nepotpuno zatvorenu glotis (pneumophonia). Primjer za to nalazimo pri jednostavnoj paralizi i atrofiji, ali i prilikom fibroze glasnike sluznice, jer ona onemoguuje Bernoullijev fenomen medijalnog uvlaenja slobodnog ruba. Aktivnost supraglotidnih struktura uglavnom se odnosi naventrikularni sfinkter. On je normalno aktivan pri gutanju, a njegova je aktivnost patoloka akoje prisutna tijekom fonacije. Fonacijska zrana struja, prolazei kroz uski procijep izmeu ventrikularnih nabora, proizvodi um jakog intenziteta. U klinikoj se praksi esto susreu istodobno svi opisani mehanizmi promuklosti, a ni su taker svi prisutni kodstresom izazvane promuklosti.Metode pretrage fonacijske funkcijeIndirektna idirektna laringoskopija telaringomikroskopija ne daju potpunusliku funkcionalnih zbivanja u vrijeme fonacije i zato se u laringologiji i fonijatriji primjenjuje vei broj funkcijskih pretraga, naprimjer,laringostroboskopija,glotografija,aerodinamiki testovi fonacije,ultrabrza kinematografija grkljana ielektromiografija laringealnih miia. Tehnoloki napredak omoguio je znatan napredak u dijagnostici i dokumentaciji fonacijske funkcije te su uvedeni aparati i postupci kao to su kompjutorsko snimanje i arhiviranje fonacijske dinamike i vibratornog mehanizma glasa, to omoguuje imedijatni ispis niza fonacijskih parametara kao i kasniju analizu. Koritenjem digitalnih kamera i odgovarajue askustike opreme dobivamo znatno uveanu laringealnu sliku i niz akustikih parametara vanih u laringealnoj dijagnostici (temeljna frekvencija, jitter, shimmer, odnos signala i uma, razine tremora glasa, razinu turbulencije itd). Takoer je temeljemakustike strukture glasa i govora mogue simulirati morfologiju i funkciju fonatornog trakta, to prua nesluene mogunostidijagnoze na daljinu koritenjem prijenosa glasa.Laringostroboskopija.Laringoskopija
Glasnice u fonacijskom poloaju, osvijetljene kontinuiranim izvorom svjetlosti samo prividno miruju (kao pri indirektnoj i direktnoj laringoskopiji), jer ljudsko oko ne moe percipirati brze promjene kao to je vibracija glasnice. Prema Talbotovu zakonu, svaki svjetlosni impuls ostavlja u mrenici produenu sliku u trajanju 0,2 sekunde. Stoga, ako slijedei impuls stigne do mrenice u intervalu kraem od 0,2 sekunde, tada stvara vizualni dojam trajnog gibanja. Taj princip isprekidana svjetla s kratkim intervalima izmeu pojedinihbljesaka primijenjen je u laringologiji za analizu vibracijskog procesa. Pretraga se naziva laringostroboskopija, a potjee od grke rijei strobos, to znai zvrk, kota, jer su prvistroboskopi dobivaliisprekidano svjetlo pomou kotaa s otvorima koji se odreenom brzinom vrtio ispred kontinuiranog svjetla. Ako se frekvencija isprekidana svjetla podudara s uestalou titranja glasnica, svaki e novi svjetlosni impuls obasjati glasnicu u istoj fazi njezina gibanja, to daje privid glasnice zaustavljene u jednom od vibracijskih poloaja; tim je nainom mogue analizirati pojedine faze titranja glasnica i odrediti frekvenciju osnovnoga laringealnog tona. Ako se frekvencija isprekidana svjetla i titranja glasnica razlikuju, svakim e impulsom biti osvijetljena druga faza titraja, to e pruiti sliku kontinuiranoga gibanja. Tada je mogue usporeivati amplitudu, frekvenciju, fazu i glotidni val obiju glasnica. Laringomikrostroboskopija prua iste mogunosti,samo je analiza preciznija, jer se izvodi pod poveanjem. Laringostroboskopija uvelike olakava dijagnozu funkcionalnih disfonija i ujedno omoguuje rano prepoznavanje infiltrativnih procesa, prije svegakarcinoma, jer glasnica infiltrirana karcinomom nepravilno vibrira ili uope ne vibrira u cijeloj svojoj duini, ili odreenom segmentu.Aerodinamiki testovi fonacije.Tim se testovima moe odreditiekspiracijski volumen za vrijeme fonacije, analogno mjerenju respiracijskog volumena. Ako se pri tom uzme u obzir vrijeme u kojemu se zbiva analizirana pojava, dobiva se prosjean protok kroz glotis u sekundi fonacije. Pri nepotpunu zatvaranju glotide protok je velik, a pri hiperfunkciji ili hiperkineziji, kada su glasnice dugo ili vrsto priljubljene u medijalnoj liniji, on je mali. Najjednostavniji kliniki test mjerenja funkcije glotide pri fonaciji jest odreivanje maksimalna trajanja fonacijesamoglasnika, i to nakon prethodnoga najdubljeg mogueginspirija. Ako je vrijeme fonacije krae od 15 sekundi, tada postoje dvije mogunosti: ili su glasnice pri fonaciji nepotpuno pribliene, ili je smanjenvitalni kapacitet. Dakle, kratko vrijeme fonacije, uz normalan vitalni kapacitet, znak jefonacijske insuficijencije glotidne regije.Akustika analiza glasa.
Akustika analiza promuklog glasa: spektrogram, F0 i intenzitet (pomou programa Praat)Prikaz akustike analize glasa pomou programa CSL Model4500 KAYelemetrics
Kompleksni akustiki val, kao to ga ineosnovni laringealni ton i druge rezonancijske frekvencije samoglasnika, sluanjem nije mogue rastaviti u sastavne dijelove, nego samoakustikim spektralnim analizama. Metode analize i sinteze glasa svakim su danombrojnije jer pripadaju irokome podruju informacijskih i komunikacijskih sistema koji se ubrzano razvijaju u modernoj tehnolokoj civilizaciji. U klinikoj praksi najee se primjenjuje trodimenzionalna akustika spektralna analiza kojom se, uz primjenurazliitih filtara, glas razlae na sastavne dijelove u odreenom vremenskom odsjeku. Tako je u irokoj spektralnoj analizi samoglasnika vidljiv niz okomitih crta od kojih svaka odgovara jednome eksplozivnom otvaranju glotide, tj. akustikoj pojavi nastaloj naglim potiskivanjem zrane struje kroz uski procjep izmeu glasnica, i takav je nalaz normalan. Pri izgovoru suglasnika s nema okomitih linija, nego postoji samo nepravilan, apriodian zapis uz veu energiju u visokom frkvencijskom spektru, to odgovara nepravilnoj distribuciji akustike energije.Takav je zapis takoer uredan jer je pri izgovoru suglasnika s grkljan otvoren, glasnice ne vibriraju, a um nastaje prolaskom zraka kroz suenje u prednjem dijelu usne upljine. Meutim, kod nekih sepromuklosti pojavljuje takav zapis i pri izgovoru samoglasnika. Grkljan s glasnicama tada je samo nevibrirajua zapreka struji zraka, odnosno ono to je fizioloko u jednom sluaju postaje patoloko u drugom sluaju.Programska podrka kojom izvodimoakustiku analizu glasa u posljednjih nekoliko godina razvila se u sofisticirane ureaje koji su u mogunosti vriti prepoznavanje glasa, ali i sintezu uz odgovarajue parametre. Jedna od takvih je iVoice Lab amerike tvrtke Kayelemetrics. Povijest tvrtke vezana je za Bellov laboratorija koji je 1947. godine u New Jersey (USA) osnovao tvrtkuKAY Electric Co kako bi oblikovali elektronike instrumente za mjerenja u industriji, istraivakim institutima i vojnim istraivakim centrima. Prvi komercijalni proizvod bio je spektrograf (1951. g,) nazvanSona-Graph. Konstruiran je kao analitiki alat za razlaganje akustikog signala za podruju medicine, fonetike, patologije govora, lingvistie, bioakustike, forenzike i policije. Danas tvrtka proizvodi instrumente koji se koriste u dijagnozi, terapiji, arhiviranju i analizi svih parametara akustikih i vizualnih vezanih za glas, govor, fonaciju i akt gutanja.Ultrabrza kinematografija grkljana.Ultrabrza kinematografija grkljana
Ultrabrzom kamerom mogu se glasnice u vrijeme fonacijesnimiti 5000-10000 puta u sekundi. Ako se zapis reproducira brzinom od 25 puta u sekundi, dobiva se izrazito usporenje vibracijskog procesa i niz vanih obavijesti o mehanizmu fonacije. Metoda je preskupa za rutinski kliniki rad i uglavnom se primjenjuje u znanstvenom radu.Elektromiografija grkljana.Dananje elektromiografske tehnike (mikroelektrode) omoguuju registraciju akcijskih potencijala iz svih znaajnijih laringealnih miia pri disanju, gutanju i proizvodnji glasa. Pri nekim stanjima, npr. atrofiji i paralizi glasnica, samo elektromiografija daje pouzdane podatke o funkciji grkljanskih miia.DysphoniaEufonija je naziv za normalan glas i glasovne mehanizme to je izravna posljedica normalne morfologije i funkcije vokalnog i kompleksnog govornog sustava. Takva normalna proizvodnja glasa implicira ravnomjeran odnos izmeu tzv. fonacije nastale titranjem glasnica (ime nastaju samoglasnici i zvuni suglasnici) i tzv. turbulentnog strujanja koje je sastavnica i normalne glasovne produkcije. Glas postaje disfonian kada se poremeti omjer izmeu vibratornog segmenta i turbulentnog strujanja, odnosno kada dominira turbulentno strujanje. Disfonija ilipromuklost, svako je odstupanje od normalne visine, intenziteta i kvalitete glasa. Uzroci tih odstupanja mogu bitiprimarne isekundarne organske promjene u grkljanu, primarni i sekundarni funkcijski poremeaji, razvojni i hormonalni utjecaji, priroene i steene anomalije larinksa, neurogena i psihogena patoloka stanja te promjene rezonancijskih mehanizama. Potpuno izostajanje vibratornogsegmenta tj. apsolutna dominacija turbulentnog strujanja dovodi do bezglasja iliafonije. Nepotrebna(habituelna) ili kompenzacijska aktivnostventrikularnih nabora izvorite je dodatnih turbuletnih strujanja, te nastajepseudofonija. Pseudofonijom se naziva i dominantno turbulentan glas nastao u gornjem ezofagealnom uu tzv.ezofagealni glas. Meutim, potpuno ist"-sintetski glas bez uma takoer pripada kategoriji pseudofonija, jer nije postignut optimalan omjer izmeu vibratornog i turbulentnog segmenta.Primarne organske promjene na glasnicama uzrokuju promuklostkoje se moe objasniti ve navedenim patofiziolokim mehanizmima. Prikroninom laringitisu promjene u glasu posljedica su dvaju pojava: 1. upalno promijenjena i fibrozirana sluznica slabije je pomina pri fonaciji, to remeti zatvorenu fazu vibracijskog ciklusa i reducira i remeti - za normalnu fonaciju, neophodanglotidni sluzniki val; 2. kompenzacijskahiperkinetika aktivnost miia vrata i grkljana poveava napetost glasnica (visok glas) i nerijetko pomie ventrikularne nabore prema sredinjoj liniji, stvarajui nefizioloku zapreku zranoj struji. Aktiviranje takvog hiperkinetikog mehanizma povisuje frekvenciju temeljnog laringealnog tona, ali turbulentno strujanje kroz glotis i supraglotis daje glasu obiljeje promuklog, najee dubokog glasa. Kod kroninih difuznih edema glasnice (tzv.oedema diffusum Reinke), zbog poveane mase, glasnice vibriraju usporeno i nastaje dubok glas suena opsega (edematozne glasnice ne mogu mijenjati svoju napetost i oblik).Prikarcinomu glasnice promuklost moe nastati zbog nepravilnih vibracija infiltrirane glasnice, ali i zbog toga to tumorska masa onemoguuje njihovo pribliavanje. Jednostrana glasnika hiperemija udruena s istostranim gubitkom ili nepravilnou glotidnog vala ili djelominim (ili potpunim) izostankom vibracija glasnice s velikom vjerojatnou ukazuje na moguu tumorsku infiltraciju sluznice. Vaan dijagnostiki parametar je u takvim sluajevima odreivanje akustinog parametra jitter-akoji oznauje uestalost promjena frekvencije temeljnog laringealnog tona u jedinici vremena. Ako je vrijednostjitter-a vea od 1,04 (odnosno 10%), posebice ako se tijekom praenja bolesnika ta vrijednost poveava, takoer treba posumnjati na malignu infiltraciju odnosno malignu alteraciju kroninih laringealnih lezija.Primarne funkcijske disfonijeglasovni su poremeaji koji nisu udrueni ni s kakvim organskim nalazom. Uzrok i patofizioloki mehanizam esto im je teko utvrditi. Prema mehanizmu nastanka dijele se u ove skupine:konstitucijske (sklonost pogrenim funkcijskim mehanizmima, vulnerabilnost glasovnog aparata),habitualne (pogrena i prevelika upotreba glasa),profesionalne (profesionalna ekscesivna upotreba glasa) ipsihogene.Kod svih funkcionalnih disfonija postojidiskinezija: neodgovarajua aktivnost grkljanskih i vratnih miia pri fonaciji. Zbog toga ih je mogue svrstati u dvije velike skupine: hiperkinetike ili hiperfunkcijske (dysphonia hyperkinetica) i hipokinetike ili hipofunkcijske (dysphonia hypokinetica). Kodhiperkinetike disfonije pretjerano je aktivno grkljansko i vratno miije pri fonaciji. Subjektivne su smetnje laringealne parestezije (osjeaj stranog tijela, suhoa drijela i grkljana) i boli u vratu pri imalo duem govoru. Objektivno se moe ustvrditi brz zamor glasnica, mijenjanje svojstava glasa pri duoj fonaciji, poviena frekvencija osnovnog laringealnog tona, suen raspon glasa, neusklaeno disanje pri govoru, izrazita kontrakcija vratnih miia pri fonaciji. Glasnice su esto hiperemine, ventrikularni nabori priblieni, a zatvorena faza jednoga vibracijskog ciklusa, to se moe objektivizirati laringostroboskopijom ili slow motion analizom je produena. Ovisno o aktivnosti ventrikularnog sfinktera javlja se disfonija ili psedodisfonija. Prihipokinetikoj disfoniji glasnice su mlohave, njihova je zatvorena faza kratka ili ne postoji, a to remeti stvaranje odgovarajuegasubglotidnog tlaka potrebnog za normalnu fonaciju. Glas jepneumofonian i tih (microphonia). Glasnice laringoskopski izgledaju normalne, a laringostroboskopija (ili slow motion)pokazuje skraenu zatvorenu fazu, te nepravilnost amplituda i faza vibracije. Subjektivne su smetnje sline onima pri hiperkinetikoj disfoniji. Hipokinetika disfonija javlja se takoer pri opoj tjelesnoj slabosti, kod psihikih poremeaja i pri opim neuromuskularnim bolestima, kao to je miastenija gravis.Hiperkinetiku i hipokinetiku disfoniju treba lijeiti funkcijskom,glasovnom terapijom kojoj je svrha uspostavljanje eukinetikog naina fonacije i normalnog glasa. U tome mogu pomoi respiracijske vjebe, supresija prevelike upotrebe glasa i snienje njegova intenziteta. Lijeenje je sloeno i dugo jer zalazi u ljudsko ponaanje u cijelosti, u sklopu kojega je glas samo jedna od moguih oitovanja. Ispravno lijeenje sastoji se u pravodobnu spreavanju sekundarnih organskih i funkcionalnih poremeaja koji se mogu razviti iz primarne hiperkinezije ili hipokinezije. U klinikoj se praksi malokad susreu isti sluajevi hiperkinezije ili hipokinezije, jer se radi o zamrenoj uzrono-posljedinoj povezanosti. esto je hiperkinezija posljedica primarnih disfunkcija glotisa (nepotpuna glotidna addukcija, primarni morfoloki nalaz na glasnicama) ili pak dugo trajanje primarne hiperkinezije iscrpljuje miie vokalnoga sustava, izazivajui sekundarnu hipokineziju i glasovnu zamorljivost.Sekundarne organske promjene na glasnicama.Kao to brojne primarne organske promjene u grkljanu pokreu sekundarne, uglavnom hiperkinetike funkcionalne mehanizme, tako su vrlo esta stanja kada primarna hiperkinezija uzrokuje sekundarne organske promjene u larinksu. Najtipiniji su primjer za tovokalni noduli,kontaktni ulkus ihipertrofija ventrikularnih nabora,glasnike hiperemije (varikoziteti glasnica).Vokalni noduliVokalni noduli - tvrdi
Vokalni noduli (noduli vocales, noduli cantatorii,pjevaki vorii) izboenja su slobodnoga ruba glasnica na granici prednje i srednje treine obiju glasnica. Mogu biti edematozni (mekani) i fibrozirani (tvrdi). Poetne, tek nastale i jedva uoljive nodule nazivamo iprenodulima (praenoduli). Posljedica su uestale tkivne traume, tj. vehementna sudaranja spomenutih dijelova glasnica pri fonaciji, pa se najee govori ofonotraumi i njezinim posljedicama Takoer nastaju u sklopu onogahiperkinetikog mehanizma fonacije koji je obiljeen predugim i vrsti meusobnim doticajem srednjih dijelova glasnica. Glas jepneumofonian jer vorii onemoguuju potpuno pribliavanje glasnica i ima sva obiljeja hiperkinetikog naina fonacije, ukljuujui i povienu frekvencijutemeljnog laringealnog tona. Najei su udjejoj dobi, i to udjeaka. U odraslih se pojavljuju u ena, pogotovo u onih kojeprofesionalno mnogo govore (glumice, pjevaice, nastavnice, odgajateljice, novinarke-posebice televizijske, prodavaice). U djeaka se spontano povlae upubertetu, jer grkljan tada naglo raste, to mijenja nain fonacije, a udjevojica nerijetko prelaze u kronini oblik promklosti odraslih. U odraslih treba uvijek pokuati konzervativnim lijeenjem (medikamentna i glasovna terapija, tednja glasa). U sluaju neuspjeha konzervativnoglijeenja, vorie u odraslih treba odstraniti mikrokirurki. Brzi recidivi nakon mikrokirurkog zahvata mogu se sprijeiti samo postoperatvinom glasovnom terapijom kojoj je svrha mijenjanje patoloke fonacije. Vokalne nodule u djece po pravilu ne treba operirati, osim vrlo rijetko kada je teko oteena funkcija govora zbog tee fonatorne disfunkcije.Kontaktni ulkus ilikontaktni granulom (ulcus contactus, granuloma contactum) naziv je za nedostatak epitela u sluznici, stranjega dijela jedne glasnice, te za granulom na odgovarajuem mjestu druge glasnice. Kontaktni ulkus takoer je posljedicavokalne traume, kada oba hrskavina vokalna nastavka aritenoida, prekrivena samo sluznicom, dolaze u dodir pri fonaciji, najeehiperkinetikoj. Kontaktni se ulkus pojavljuje preteito u mukaraca, i ini se da je posrijedi specifino spolno determiniran nain fonacije. Kronine promjene stranjega dijela grkljana (utjecaj kroninih upala, alkohola, duhana, hiperacidnog eluanog soka) pogoduju razvitku kontaktnog ulkusa dovodei do tzv.laryngitis posterior koji zatim potenciran fonotraumom prelazi u kontaktni ulkus. Strogim reimom utnje ili komunikacije iskljuivoaptanjem (stranji se dijelovi glasnica pri aptanju ne dodiruju) ponekad se normalizira nalaz ustranjemu dijelu grkljana, nakon ega valja nastaviti glasovnu, protuupalnu ili antacidnu terapiju.Hipertrofija ventrikularnih naboraAktivnost ventrikularnih nabora
Hipertrofija ventrikularnih nabora(hypertrophia plicarum ventricularium) jedna je od moguih oitovanja hiperkinetikog mehanizma fonacije. Naime, dua aktivnost ventrikularnih nabora pri fonaciji uzrokuje i njihovu hipertrofiju, i to kadto takva stupnja da hipertrofini ventrikularni nabori potpuno prekrivaju glasnice aki pri disanju. Dovedeni u sredinji poloaj, oni mogu periodiki vibrirati i stvarati dubok glas, suena raspona, ali ee uope ne vibriraju, nego uzrokuju izrazitupromuklost (psudodisfoniju) mehanizmom dodatnog turbulentnog strujanja Ako su ventrikularni nabori hipertrofirali zbog primarna funkcijskog poremeaja,hiperkinezije, tadaje njihova uloga u mehanizmu fonacije nepoeljna, jer bitno mijenjaju i pogoravaju glas. Takvo stanje treba lijeiti ponajprijekonzervativno,glasovnim vjebama, iako se neki autori zauzimaju zakirurko lijeenje Prijanja mikrolaringoskopska resekcijahipertrofinih ventrikularnih nabora sada je zamijenjena vrlo uinkovitom laserskom evaporacijom hipertrofinih ventrikularnih nabora. Uvijek treba oprezno utvrditi razlog hipertrofije, jer se moe raditi i o primarnome procesu na glasnicama (atrofija, degeneracija glasnica ilikarcinom). Kod nekih procesa, kao to jeatrofija ili fibroza glasnica, te nakon opsenijih kirurkih zahvata na glasnicama) npr. unilateralne ili bilateralnekordektomije),glas nastao vibracijom hipertrofinih nabora poeljan jejer je on tada jedini mogui nain fonacije.Razvojne i hormonske disfonije.Anatomija, morfologija i fonacijska funkcija larinksa pokazuju uoljivu ovisnost o spolu i o hormonskim utjecajima. Zbog toga su smetnje glasa uestalije u pubertetu, klimakteriju i pri raznim endokrinim poremeajima. U pubertetu su ee u djeaka. Ako u pubertetu izostane prijelaz iz djejega glasa u muki glas, tada je rije o zakanjelojmutaciji (mutatio tarda). Katkad sedjeji glas u pubertetu promijeni, ali ne potpuno, govorimo o nepotpunoj mutaciji. U oba sluaja moe se raditi o hormonskim poremeajima s izostankom androgene stimulacije rasta larinksa, ali je ea motorika inkoordinacija laringealnih miia (poveana aktivnost krikotireoidnoga miia), ili neki psihiki poremeaj, kao to je oteana prilagodba odrastanju. Ako se ne radi o hormonskim poremeajima, nego normalnome rastu grkljana, tada se primjenjujuglasovne vjebe usmjerene poputanju glasnike napetosti i, po potrebi, psihijatrijski ili psihologijski postupak. Rezultati su takva lijeenja uglavnom dobri. Nasuprot zakanjeloj mutaciji, mogua je i prerana mutacija glasa (mutatio praecox) pri kojoj se po pravilu radi o ozbiljnijimendokrinim poremeajima.Displastine disfonijeposljedica sunaslijeenih isteenih anomalija grkljana, kao to suhipoplazija iasimetrija larinksa,sulcus glottidis,dyaphragma laryngis,deformacije epiglotisa. Pri laringealnoj hipoplaziji glas je visok, zvuan, smanjena opsega. Sulcus glottidis naziv je za udubljenje slobodnog ruba glasnica, zbog ega je glotidno zatvaranje pri fonaciji nepotpuno, a glas pneumofonian. Autori se ne slau u tome radi li se o atrofiji sluznice ili vokalnoga miia, ali prevladava miljenje o priroenoj ili steenoj atrofiji sluznikog sloja glasnica. Pri fonaciji stanjenje glasnica daje slikueliptine rime , to mnogi krivo nazivajuinternus parezom, iako se uope ne radi o oteenju funkcije vokalnog miia. Naprotiv takva su stanja estokompenzirana povienom aktivnou laringealne muskulature iventrikularnih nabora, dakle pokree se mehanizam nadomjesne hiperkinezije. Asimetrija grkljana moe se utvrditi ve vanjskom pretragom laringealnog skeleta, a posredna laringoskopija najee otkriva sliku kosog glotisa ili asimetrino poloenih aritenoidnih hrskavica. Dijafragma larinksa naziv je za vezivnu membranu izmeu glasnica. Ona moe biti priroena ili steena (npr. nakon kirurkog odstranjenja papiloma larinksa). Ako je dijafragma iroka, tada uope nema vibracija ni proizvodnje glasa, dokje pri uoj i kraoj dijafragmi glas izrazito visok, jer je skraen vibracijski dio glasnica. Lijeenje je displastinih disfonija kirurko, ako je to mogue. Tako se implantacijom masnog tkiva, fascije ili plastinog materijala u atrofinu glasnicu poveava njezina masa. Dijafragmu grkljana treba takoer lijeiti kirurki.Spastiku disfoniju(dysphonia spastica) obiljeavaju spazmi laringealnih i respiracijskih miia u toku fonacije. Naziva se jo ilaringealno mucanje, jer je fonacija nepravilna i isprekidana. Glasnice su pri fonaciji vrsto priljubljene (spazam glotisa), a esto su i ventrikularni nabori priblieni. Uzroci mogu biti psihogeni, ali prevladava miljenje da je spastika disfonija neurogeni poremeaj. Tako je ona katkad udruena sa suprabulbarnom paralizom, amiotrofinom lateralnom sklerozom, spastikom cerebralnom paralizom i s raznim ekstrapiramidarnim procesima. Dijagnoza i lijeenje spastike disfonije sprovodi se timski suradnjom otorinolaringologa, najee fonijatra, neurologa, psihijatra, psihologa i logopeda. Danas se spastika disfonija ubraju u tzv.diskinezije kao to su: hemifacijalni spazam, blefarospazam i tortikolis, te se kao i ostale diskinezije lijee primjenom Botoxa (toksin botulinuma). Instilacijom Botoxa u glasniceizazove se paraliza (privremena) vokalnog miia to dovodi do poputanja glotidnog spazma. Kirurko lijeenje spastie disfonije - unilateralnim presjecanjem povratnoga laringealnog ivca, ime se takoer spreava glotidni spazam., danas je uglavnom naputenoPsihogene disfonije ipsihogene afonije(dysphonia i aphonia psychogenes)Psihiki poremeaji oituju se ne samo u promjeni govora ve i glasa koji tada postaje tih ili preglasan, promijenjene boje uz esti gubitak melodijskih obiljeja glasa. Takoer stresni nain ivota i tzv. kronini stres dovode do pokretanja hiperkinetikog mehanizma, povienja glasnikog tonusa i sekundarnih posljedica uzrokovanih tim primarnim poremeajem.Afonija obiljeava potpuni gubitak glasa, a psihogena se javlja naglo i vezana je uz akutni ili kronini psihiki stres koji je nastao zbog dugotrajne konfliktne situacijeemotivne prirode (neurosis conversiva), Ponekad se afonija razvija i nakonakutnoga laringitisa, ali tada nije vezana uz akutne psihike probleme. Dijagnoza psihogene afonije se postavlja bez tekoa na osnovi uoljiva neslaganja izmeu teine glasovnog simptoma i praktiki minimalnoga laringealnog nalaza. Glasnice su normalna izgleda, uredno se abduciraju pri disanju, dok se pri fonaciji zaustavljaju u forsiranu ekspiracijakom poloaju, ili se pomiu neto medijalnije, nikad ne doseui medijalnu liniju. Diferencijalno dijagnostiki, u odnosu prema paralizama glasnica vano je znati da su pri psihogenoj afoniji ouvane ostale refleksne aktivnosti grkljana. Tako se glasnice ipak normalno adduciraju kad bolesnik zakalje, akaalj je glasan - sonoran.Glasovnom terapijom treba uspostaviti normalan glas, ali to simptomatsko lijeenje valja povezati sa psihijatrijskim postupkom, jer se u veini sluajeva radi okonverzivnoj neurozi.Izvor: http://www.foni.mef.hr/Prirucnik/Fonijatrija.htm
