-
YU ISSN 0350-6843
UDK 616.24
PNEUMONR a n i j i n a z i v :
»SAOPŠTENJA INSTITUTA ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU«,Sremska
Kamenica — Novi SadČASOPIS ZA PULMOLOGIJU I SRODNE BOLESTI
F o r m e r T i t l e :
»COMMUNICATIONS OF THE INSTITUTE OF LUNG DISEASESAND
TUBERCULOSIS«, Sremska Kamenica — Novi SadPERIODICAL OF CHEST
DISEASES AND RELATED DOMAINS
VOLUMENVOLUME :
BROJ:NUMBER:
: 3232
1-2JANUAR —SEPTEMBARJANUARY —SEPTEMBER
1994.
-
P N E UM ON, 1994; 32 (1-2)
IZDAVAČ:PUBLISHED BY:
INSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU,Sremska Kamenica, SR
JugoslavijaTHE INSTITUTE OF LUNG DISEASES AND TUBERCU-LOSIS,
Sremska Kamenica, FR Yugoslavia
OSNIVAČ I PRVI GLAVNI UREDNIK:FOUNDER AND THE FIRST EDITOR IN
CHIEF:
Akad. prof, dr STEVAN GOLDMAN
GLAVNI IODGOVORNI UREDNIK:EDITOR IN CHIEF:
ZAMENICI GLAVNOG UREDNIKA:
DEPUTY EDITORS:
TEHNIČKI UREDNIK:TECHNICAL EDITOR:
UREĐIVAČKI KOLEGIJUM:
EDITORIAL STAFF:
REDAKCIJSKI ODBOR:EDITORIAL BOARD:
TEHNIČKI SARADNIK:
TECHNICAL ASSOCIATE:
SEKRETARREDAKCIJE I KOREKTOR:EDITORIALSECRETARY AND
PROOFREADER:
ADRESA UREDNIŠTVA:EDITORIAL OFFICE ADDRESS:
ŠTAMPA:
PRINTED BY:
TIRAŽ:COPY PRINTING:
ĐORĐE TABORI (Sremska Kamenica)
RUŽICA BELJANSKI-ČONKIĆ (Sremska Kamenica),SLOBODAN PAVLOVIć
(Sremska Kamenica)
RUŽICA BELJANKI-ČONKIĆ (Sremska Kamenica)
ŽIVKA ERI (Sremska Kamenica), ĐORĐE POVAŽAN (Srem-ska Kamenica),
NADA ŽAFRAN (Sremska Kamenica), NE-VENA SEČEN (Sremska Kamenica),
VESNA KURUC (Srem-ska Kamenica), ŽITA MAJOR-ZORIČIĆ (Sremska
Kameni-ca), BRANISLAV PERIN (Sremska Kamenica).
DRAGIŠA ATANACKOVIĆ (Sremska Kamenica), VLADI-MIR BALTIC
(Sremska Kamenica), VESNA BOŠNJAK-PE-TROVIĆ (Beograd), TOMISLAV
ĐOKIĆ (Priština), DRAGANĐORĐEVIC (Niš), OLGA ĐURIĆ (Beograd),
BRANISLAVĐURIĆ (Sremska Kamenica), JOŽEF HANCKO (SremskaKamenica),
SVETOZAR KORDIĆ (Zrenjanin), VIDOJE KU-LIĆ (Sombor), BORISLAVA
LOVODIĆ-SIVČEV (SremskaKamenica), MIOMIR MAKSIMOVIĆ (Nikšić),
STAVRENOLČEV (Skopje), MIROSLAVA PETROVIĆ (Sremska Ka-menica),
DUŠAN POPOVAC (Beograd), BILJANA PRAŽIĆ(Sremska Kamenica), NINOSLAV
RADOVANOVIĆ (Srem-ska Kamenica), LJUBOMIR STEFANOVIĆ (Sremska
Kame-nica), DOBRIVOJE ZEČEVIĆ (Sremska Kamenica), TAMA-RA ŽIKIĆ
(Sremska Kamenica)
BRANISLAVA VUJAKLIJA (Sremska Kamenica)
JASENKA CIGIĆ (Sremska Kamenica)
INSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU21204 Sremska Kamenica,
YugoslaviaTel.: (021) 27-077; Fax: (021) 27-960
INSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU,Zavod za
rehabilitaciju, Sremska Kamenica
300 primeraka
-
SADRŽAJ — CONTENTS i-zREČ UREDNIŠTVA — EDITORIAL NOTE
38. Godišnji sastanak Pneumoftiziologa Vojvodine (Seminar o
bronhijalnojastmi — The 38. Annual Meeting of the
Pneumophtisiologic Section of Vojvodina(Seminar on Bronchial
Asthma) — — — — — — — — — — — — —
Slobodan Pavlović: Bronhijalna astma u svetu i kod nas —
Bronchial AsthmaWordl-Wide and in Yugoslavia — — — — — — — — — — —
— —
Đorđe Tabori: Etiopatogeneza bronhijalne astme — Bronchial
Asthma: Ae-tiopathogenesis — — — — — — — — — — — — — — — — —
Branislav Đurić: Imuno-inflamatorni mehanizam stvaranja,
održavanja i ra-zaranja epiteloidnih granuloma—Immuno-Inflammatory
Mechanisms of EpitheloidGranulomas Ariseing, Maintance and
Destruction — — — — — — — —
Ružica Beljanski-čonkić, Vesna Kuruc: Uloga autonomnog nervnog
sistemai neurotransmitera u bronhijalnoj astmi — Role of the
Autonomic Nervous Sys-tem and of Neurotransmitters in Bronchial
Asthma — — — — — — — —
Slavica Obradović-Anđelić: Mukocilijarni klirens u astmatičnih
bolesnika— Mucociliary Clearance in Patients with Asthma — — — — —
— — —
Živka Eri: Morfologija bronhijalne astme — Morphology of
BronchialAsthma — — — — — — — — — — — — — — — — — —
Vjenčeslava Todić, Božidar Anđelić: Funkciona dijagnostika
bronhijalneastme — Lung Function Tests in the Diagnosis of
Bronchial Asthma — — — —
Božidar Anđelić, Slavica Obradović-Anđelić, Vjenčeslava Todić:
Bronhijalnahiperreaktibilnost u astmi — Bronchial Hyperreactivity
in Asthma — — — —
Nevena Sečen, Tamara Žikić, Branislav Đurić, Branislav Perin:
Bronhioal-veolar Lavage in Asthma — — — — — — — — — — — — — —
Tamara Žikić: Klinička slika i klasifikacija astme — Clincial
and Classifi-cation of Asthma — — — — — — — — — — — — — — — —
Miroslava Petrović, Mirna Đurić: Principi lečenja bronhijalne
astme — Prin-ciples of bronchial asthma management — — — — — — — —
— — —
Ružica Beljanski-čonkić: Bihejvioralna terapija kod bolesnika s
astmom —Bihaveoral Therapy in Asthmatic Patinents — — — — — — — — —
—
Slobodanka Petrović, Bratislava Bjelica-Rodić, Radmila Ljuština:
Osobitostiastme kod dece — Characteristics of Asthma in Childhood —
— — — — —
Spomenka Čučak: Farmakoterapija bronhijalne astme —
Pharmacotherapyof Asthma — — — — — — — — — — — — — — — — — —
Dragana Males: Novo u Boehringeru za lečenje astme — Latest News
fromBoehringer Ingelheim, Concerning the Asthma Therapy) — — — — —
— —
Vesna Oštrić-Kosjerina: Astma kroz istoriju medicine — Asthma in
theCourse History of the Medicine — — — — — — — — — — — — —
5
7
9
17
21
27
31
33
37
39
43
47
51
55
59
63
67
-
VAN RUBRIKE —(Uvodnik — Editorial)
Dragiša Atanacković: Bronhijalna cirkulacija i insuficijencija
srcahial circulation and heart failure — — — — — — — — — -
Bronc-
ORIGINALNI RADOVI — ORIGINAL WORKS
Branislav Perin, Gordana Balaban, Tamara Žikić, Vukašin Čanak,
NevenaSečen, Milan Antonić: Kateter biopsija u dijagnostici
perifernog karcinoma bronha— Catheter Biopsy in Peripheral Lung
Cancer Diagnosis — — — — — — —
Zdravko Kosjerina, Vesna Oštrić-Kosjerina: Histologija
sarkoidoze u struk-turama bronha — Histology of Sarcoidosis in
Bronchial Tissues — — — — —
Vukašin Čanak, Tamara Žikić, Gordana Balaban, Branislav Perin:
Značajdezopstrukcije bronhijalnog stabla u t retmanu
poststenotičnih pneumonitisa kodkarcinoma bronha — The importance
of removing a bronchial tree obstruction inthe treatment of
poststenotic pneumonitis of the lung cancer lokalized in
largeairways — — — — — — — — — — — — — — — — — —
Olga Najić, Željko Dobrić: Elektrokardiografske, radiološke i
ehokardjograf-ske karakteristike hipertenzivnih bolesnika —
Electrocardiographic, Radiologicand Echocardiographic Changes in
Patients with Arterial Hypertension — — —
Slavica Obradović-Anđelić: Saharinski test — značaj i pr imena u
dijagnosticimnkocilijarnog klirensa kod hroničnih opstruktivnih
bolesti pluća — SacharineTest in the Diagnosis of Mucociliary
Clearance in Chronic Obstructive PulmonaryDiseases — — — — — — — —
— — — — — — — — — —
PRIKAZI SLUČAIJVA — CASE REPORT
Vesna Stankovć, Marija Mitić-Milikić, Dobrivoje Miladinović,
RužicaMilutinović, Miodrag Vukčević, Ljudmila Nagorni-Obradović:
Srčana insuficijen-cija pod vidom plućne insuficijencije — Cardiac
Failure masquerading as Pulmo-nary Insufficiency — — — — — — — — —
— — — — — — —
OPŠTI PREGLED — GENERAL REVIEWS
Svetlana Jovanović: Hidatidna bolest pluća — Hydatid Lung
Disease — —
Biljana Zvezdin, živka Eri : Pneumocistis karini pneumonija —
Pneumocys-tis Carinii Pneumonia (Pneumocystosis) — — — — — — — — —
— —
UPUTSTVO AUTORIMA — PREPARATION OF THE MANUSCRIPT — — — —
69
71
81
85
89
97
101
107
113
117
-
Reč uredništva — Editorial note
XXXVIII GODIŠNJI SASTANAK PNEUMOFTIZIOLOŠKE SEKCIJEVOJVODINE
SEMINAR O BRONHIJALNOJ ASTMI
38-th ANNUAL MEETING OF PNEUMOPHTHISIOLOGY SECTIONOF
VOJVODINA
SEMINAR ON BRONCHIAL ASTHMA
»Pneumon« je od 1993. godine potomak inaslednik »Saopštenja
Instituta za plućne bole-sti, Sremska Kamenica« — časopisa za
grudnebolesti i srodne oblasti. »Saopštenja« su izlazi-la tri
decenije (1963—1993), tokom kojih subrojni autori iz ćele tadašnje
SFR Jugoslavijei iz inostranstva nastojali širiti medicinsku mi-sao
i znanja iz oblasti grudnih bolesti s poseb-nim ciljem
poslediplomske edukacije naših le-kaira, kako specijalista, tako i
onih zaintereso-vanih iz drugih oblasti, te lekara opšte
prakse.»Pneumon«, u stvari 31. volumen »Saopštenja«u novom ruhu,
nastoji da nastavi s publikaci-jama koje se bave pomenutim
oblastima medi-cine, a s intencijama za iznalaženje što širegkruga
čitalaca i autora. Sticajem okolnosti,»Pneumon« je praktično jedini
časopis u zemljikoji se, po našem znanju, specijalno bavi
obo-ljenjima disajnih organa, pa i grudnog koša.Izlaženje
»Pneumona« je bilo otežano promena-ma samog časopisa, ffinansijskim
problemima iopšte poznatim događajima, koji su isto takoometali
redovno izlaženje i drugih medicinskihpublikacija. Tokom 1994.
godine izašao je prvidvobroj 31. volumena za 1993. godište, a
drugidvobroj (3—4) je izašao u prvoj polovini 1995.godine. Sada
nastojimo što brže postići redovniritam izlaženja časopisa, u čemu
očekujemopodršku i efikasnu pomoć naših saradnika, či-talaca, pa i
mogućih »sponzora«. Mislimo, da jeu situaciji otežanog pristupa
medicinskoj lite-raturi mformativno-edukativni zadatak »Pneu-mona«
od osobitog značaja, a isto tako se nemože zanemariti stimulativni
uticaj ovakvogčasopisa za naučno-istraživaćki i stručni rad.
Since 1993, »Pneumon« has been a legaldescendant and successor
of the medical jour-nal »Communications of the Institute of
LungDiseases and Tuberculosis«, Sremska Kameni-ca — a periodical of
chest diseases and relateddomains. »Communications« have been
publi-shed for three decades (1963—1993), the periodin the course
of which authors from all overthe former, »large« Yugoslavia
contributed tothe journal, striving to spread new ideas andmedical
knowledge from the field of chest di-seases, aimed in particular at
postgraduate edu-cation of our physicians, both specialists
(including those from other branches of medicine,too) and general
practicioners. »Pneumon«,that is the 31-st volume of
»Communications«in new garments, is intended to continue
pub-lishing the articles dealing with matters fromthese fields of
medicine, striving at the sametime for as broad a circle of both
the readersand the authors as possible. In present circum-stances,
»Pneumon« is practically a single,unique journal in the country of
Yugoslaviaspecialized for respiratory organs and chestdiseases.
Regular publication of the journalwas hindered by the changes of
the journalitself, financial difficulties and well-known so-cial
and political events. Similar factors inter-fered with regular
publication of some othermedical journals, too. The first
double-issue ofthe 31-st volume for the year 1993 was publi-shed in
1994, while the second one of the samevolume was issued in the
first half of 1995. Weare now doing our best to achieve regular
suc-cessive publication of our journal, expectingand asking for a
support and effective helpfrom our contributors, readers and
potentialsponsors. We are of the opinion that the
infor-mative-educational role of »Pneumon« is parti-cularly
important in these circumstances ofhardly available medical
literature, but neitheri= its stimulating effect for further
scientificresearch and professional practice to be
un-derestimated.
P N E U M O N , 1994; Vol. 32 J* 1-2
-
U jesen 1994. godine, 14. septembra, održanje 38. godišnji
sastanak Pneumoftiziološke sek-cije Vojvodine. Program je bio
zapravo jedanSeminar, posvećen bronhijalnoj astmi. Seminarje imao
edukativni karakter. Imajući u vidu,da mnogi lekari, zainteresovani
za astmu nisuimali prilike prisustvovati tom Seminaru, Ure-đivački
kolegijum je odlučio publikovati mate-rijal ovog seminara u celini.
Logično bi bilo daje to učinjeno u vidu suplementa, kako se
toranije dešavalo s materijalima sastanaka u edi-ciji »Saopštenja«.
Imajući u vidu zakašnjenje uizlaženju »Pneumona«, smatramo da će
ove te-me, većinom preglednog karaktera, odvojene uposebnu grupu,
biti pogodan sadržaj časopisa.Zbog toga je prvi deo ovog dvobroja
posve-ćen SEMINARSKIM PREDAVANJIMA 0BRONHIJALNOJ ASTMI, nakon kojeg
slediUVODNIK (EDITORIAL) za sam dvobroj. OvajUVODNIK iz pera našeg
uglednog kardiologaprofesora dr sci. Dragiše Atanackovića razmat-ra
neke kardiološko-pulmološke relacije, a po-vodom članka dr Vesne
Stanković i saradnika(Srčana insufMjencija pod vidom plućne
in-suficijencije), publikovanog u ovom dvobroju.Želja je Uredništva
da nastavi s praksom pub-likacije Uvodnika, što će zavisiti od
spremnostinaših eminentnih sručnjaka, da se posebno po-zabave nekim
problemom apropo nekog člankaiz prethodnog ili tekućeg broja
»Pneumona«.
Nakon uvodnika slede ostali članci po uo-bičajenom
redosledu.
Uredništvo i ovom prilikom poziva sve po-tencijalne autore za
učešće u »Pneumonu«. Za-hvalni smo za sve vrste kvalitetnih radova,
biloda su originalni, naučni i stručni radovi, biloopšti pregledi
ili iz aktuelne problematike. Po-sebno bi bilo zanimljivo da imamo
što više pri-kaza slučajeva (»case reports«) s kratkom teo-retskom
obradom problematike. Isto tako bibili zahvalni za prikaze knjiga i
referate iz me-dicinske literature.
U ime Uredništva, izražavam kolegijalne sr-dačne pozdrave.
Đorđe TaboriGlavni urednik
In the autumn of 1994, on September 14,the 38-th Annual Meeting
of Pneumophthisio-logy Section of Vojvodina was held at the
In-stitute of Lung Diseases and Tuberculosis inSremska Kamenica.
The programme of themeeting was in fact a Seminar on
bronchialasthma. It was of an educational kind. Havingin mind that
many doctors interested in ast-hma could not attend the Seminar,
the Edito-rial Board of »Pneumon« has decided to pub-lish the
entire material from this meeting. Itshould have been most logicaly
done in theform of a supplement, as it formerly used tobe the
practice with the material of a scientificmeeting, in edition of
»Communications«. Butsince there is a considerable delay in
issuing,the papers reported on this occasion, mostlyreviews, have
been considered suitable to makethe contents of a separate issue of
»Pneumon«,as a grouped, unique entity. The first part ofthis
double-issue of »Pneumon« deals thereforewith SEMINAR PAPERS ON
BRONCHIALASTHMA, followed by the editorial for thisdouble-issue
itself. This editorial written byour prominent cardiologist,
professor DragiŠaAtanacković, discusses some
cardio-pulmologicrelations apropos of the article by Vesna
Stan-ković et al. entiteled »Cardial Failure Masqu-arading as
Pulmonary Insufficiency«, publishedin this issue, too. The
Editorial Board wishesto maintain the practice of publishing
edito-rials, but its realization largely depends uponthe
willingness of our eminent authors to paytheir attention to a
particular problem aproposof an article published in the current or
the lastissue of the journal.
The editorial is followed by other articlesclassified under the
usual headings.
Taking the advantage of this opportunity,the Editorial Board
asks all potential authorsto contribute to »Pneumon«. Good papers
ofall types are welcome, no matter they are ori-ginal scientific or
professional papers, generalreviews, case reports or the articles
treatingactual problems. Case reports with a shorttheoretic
analysis of the problem are particu-larly welcome. We vould also be
very gratefulfor book reviews or reviews of the papers frommedical
literature.
On behalf of the Editorial Board of »Pneu-mon«, I express the
kindest regards to You,dear Reader, and to You, dear
Contributor.
Đorđe TaboriEditor-in-Chief
PNEUMON, 1994; Vol. 32 № 1-2
-
UNIVERZITET U NOVOM SADU, MEDICINSKI FAKULTETINSTITUT ZA PLUĆNE
BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA
UDK 616.248
BRONHIJALNA ASTMA U SVETU I KOD NAS
BRONCHIAL ASTHMA WORLD-WIDE AND IN YUGOSLAVIA
Slobodan Pavlović*
SAŽETAK
Bronhijalna astma je globalni zdravstveni problem u svetu. U
prošeku 3—5%populacije boluje od astme, a stopa smrtnosti iznosi od
1—3 na 100.000 stanovnika.Kliničko-epidemiološka istraživanja ove
bolesti moraju biti usmerena prema celo-kupnom ekološkom sistemu,
jer brojni egzogeni i endogeni faktori, imunološki me-hanizmi i
ušlo vi životne sredine su međusobno u interferenciji i utiču na
razvojbolesti. U sadašnjem sistemu praćenja bolesti formiranje
Registra bronhijalneastme bi dalo kvalitativni pomak, koristan za
svakodnevni rutinski rad.
Ključne reci: bronhijalna astma, epidemiologija.
SUMMARY
Bronchial asthma represents a global health problem in the
world. On ave-rage, 3—5% of the population is affected by asthma
and mortality rate is 1—3 per100.000 inhabitants. Clinical
epidemiology studies of the disease should be directedon the entire
ecologic system, since there are numerous exogenous and
endogenousfactors, immunology mechanisms and environmental
conditions in mutal inter-ference that affect the development of
the disease. In the present recording sys-tem, a significant
improvement, benefitial for the routine every-day practice, wouldbe
achieved by starting a Bronchial Asthma Register.
Key words: bronchial asthma, epidemiology.
* Doc. dr sci. med. Slobodan Pavlović, Načelnik Odeljenja za
tuberkulozu i epidemiologiju plućnihbolesti, Instituta za plućne
bolesti i tuberkulozu u Sremskoj Kamenici, docent Medicinskog
fakultetau Novom Sadu
Bronhijalna astma je globalni zdravstveniproblem u svetu. O
veličini tog problema govo-re i podaci Nacionalnog centra za
statistikuSAD, po kojima u industrijski razvijenim zem-ljama ima 56
miliona obolelih od bronhijalneastme. Zbog toga se, u prošeku,
izgubi 62 mi-liona radnih dana godišnje, što samo u SAD u-zrokuje
štetu od 4,5 milijarde dolara.
Rasprostranjenost ovog oboljenja je velikau svim delovima sveta
i značajnije razlike uprocentu obolelog stanovništva,
najverovatnijenisu posledica realnih uzroka, nego nastajuzbog
različitog definisanja bronhijalne astme inejednako kvalitetne i
obuhvatne registracije.
P N E U М O N, 1994; Vol. 32 № 1-2
Flenley izveštava da je u SAD obolelo 5,5%populacije, u Austriji
7,3%, Alžiru 4,6%, JužnojAfrici 3,2%, Novom Zelandu 4,2%. Znatno
nižipostotak obolelih je u severnoevropskim zem-ljama (Finska 1,8%,
Norveška 13%), zatim uIndiji 0,2%, a u Papui — Novoj Gvineji
svega0,01%.
Broj obolelih od bronhijalne astme u sve-tu evidentno raste. To
potvrđuju informacijeiz SAD, gde Nacionalni Centar za
zdravstvenustatistiku objavljuje da je broj pacijenata po-rastao sa
6.031.000 u 1976. godini (30,2%>oo), na9.690.000 u 1986. godini
(41,O96ooo).
-
Zbog astme, kao glavne dijagnoze, registro-vano je 1990. godine
6.503.000 poseta lekara, akao drage ili treće dijagnoze, 1.821.000.
Dakle,bilo je preko 8 miliona poseta lekara zbog o-vog oboljenja u
jednoj godini. U istoj godinije zabeleženo 477.000 hospitalizacija,
sa proseč-nom dužinom lečenja od 4,8 dana. Potrošeno jeukupno
2.279.000 bolesničkih dana, a umrlo je3.980 ljudi.
Dok su vrednosti mortaliteta bile niske, o-vaj parametar nije
bio od veće koristi u epide-miološkom praćenju bronhijalne astme.
Pro-sečna stopa je iznosila 1—3%onn stanovnika uzapadnim zemljama.
Sredinom šezdesetih go-dina, u V. Britaniji, Austriji i Novom
Zelanduse mortalitet povećava za približno tri puta.Najpopularnija
hipoteza za objašnjenje ovepojave je nekontrolsana upotreba
bronhodila-tatora u vidu aerosola pod pritiskom, odnosno/?-2
agonista, ali ova pretpostavka nikad nijepotpuno potvrđena. Drugi
razlog je neprepozna-vanje težine astmatičnog napada od strane
pa-cijenta i lekara i samim tim neblagovremena ineodgovarajuća
terapija. Smanjenje smrtnostikoje je u kasnijim godinama nastupilo,
posle-dica je povećane pažnje i opreznosti u ovak-vim
slučajevima.
Po Scars-u, stope mortaliteta, izražene na100.000 stanovnika, u
nekim zemljama izgledajuovako:
Bronhijalna astma ima važan socijamo-me-dicinski značaj i kod
nas. Prema godišnjim iz-veštajima dispanzera za plućne bolesti i
Sta-tističkog godišnjaka (1991), u Srbiji je registro-vano ukupno
5.340 pacijenata u pneumoftizio-loškoj službi, od toga 879
novootkrivenih. Brojposeta zbog astme u Službi opšte medicine
jeiznosio 50.496, a u Službi medicine rada 6.080.U Službi dečije
zaštite bilo je 4.365, a u škol-skim dispanzerima 3.615 poseta.
Epidemiologija kao nauka ima za cilj daanalizira učestalost
javljanja i rasprostranje-nost neke bolesti i sve relevante činioce
kojina to utiču. Razvoj bronhijalne astme je vezanza brojne egzogne
i endogen faktore, imunološke karakteristike organizma i uslova
životnesredine.
Svi ovi činioci se međusobno prepliću, de-lujući na različit
način, u različito vreme i raz-ličitim intenzitetom. Drugim recima,
epidemio-loška ispitivanja moraju biti usmerena premacelokupnom
ekološkom sistemu.
Saznanja o trenutnom stanju i trendubronhijalne astme mogu se
dobiti kliničko-epi-demiološkim istraživanjima
reprezentativnihsegmenata populacije. Međutim, te studije suskupe i
kompleksne u svom izvođenju, pa sutakvi projekti i dalje retki,
uprkos uverenju dasu najadekvatniji način proučavanja bronhijal-ne
astme.
U svakodnevnoj, rutinskoj praksi zdravst-vene službe registruje
se niz pokazatelja obronhijalnoj astmi. Te podatke nalazimo u
pri-marnoj zdravstvenoj zaštiti, pneumoftiziološ-koj službi,
invalidskim komisijama, mortalitet-noj statistici i u nizu drugih
informacija. Nji-hovom analizom može se doći do
interesantnihpodataka, iako oni često imaju određene sla-bosti —
nepotpuni su, ne mogu se međusobnoupoređivati, teško se do njih
dolazi, nemajukontinuitet praćenja i td.
Koristeći sadašnji sistem praćenja, formi-ranje Registra
bronhijalne astme bi moglo bitinovi kvalitet u proučavanju ove
bolesti, što bibilo korisno za efikasniji rutinski rad i razra-du
projekata u ovoj oblasti.
LITERATURA
1. M. Hensley, N. Saunders. Clinical Epide-miology of Chronic
Obstructive Pulmonary Di-sease. Lung Biology in Health and
Disease,1980; 43:79—113.
2. S. Pavlović, B. Đurić. Epidemiologijahronične opstruktivne
bolesti pluća. U: Simpozi-jum alergologa i kliničkih imunologa
Jugosla-vije, Zbornik radova, 1990.
P N E U М O N, 1994; Vol. 32 №. 1-2
-
UNIVERZITET U NOVOM SADU, MEDICINSKI FAKULTETINSTITUT ZA PLUĆNE
BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA
UDK 616.248:616-092
ETIOPATOGENEZA BRONHIJALNE ASTME
ETIOPATHOGENESIS OF BRONCHIAL ASTHMA
Đorđe Tabori*
SAŽETAK
Razmotrane su neke definicije i etiopatogeneze bronhalne astme.
Novije de-finicije astme ističu značaj inflamacije u disajnim
putevima, te ulogu raznih ćelija,posebno limfocita, eozinofilnih
granulocdta i mastocita. Na osnovu rezultata savre-menih
istraživanja, došlo se do zaključka da hronična astmatska
inflamacija pred-stavlja specijalni oblik imuniteta posredovanog
ćelijama. Osnovni uzrok astme jošnije precizno definisan. Postoje
hipoteze o urođenom defektu lokalne mukoze, ološem prepoznavanju
antigena od strane rezidentnih inflamacijskih ćelija mukoze,o
mogućnosti »auto-dmunog« oboljenja i dr. Poznati su brojni
spoljašnji faktori»okidači« (trigger-factors), koji, uz postojanje
osnovnog uzroka, dovode do aktiva-cije T-limfocita (T-Ly). T-Ly
luče specifične limfokine koji pak uzrokuju nakuplja-nje i
aktivaciju specifičnih granulocita, posebno eozinofilnih, u mukozi
disajnihpnteva. Oslobađanje medijatora zapaljenja dz ovih
granulocita dovodi do oštećenjatkiva i do regrutovanja drugih
inflamacijskih ćelija, a zatim do bronhospazma, hi-persekrecije i
edema sluznice. Istaknuta je takođe uloga neurogene
inflamacije.Uloga antitela i mehanizama posredovanih preko IgE se
ne osporava, ali se isti nesmatraju neophodnim za nastanak astme.
Sinteza alergen-specifičnog IgE ne dovodi, naime, nužno i uvek i do
alergijskog oboljenja, niti su svi pacijenti s astmomujedno i
atopičari. Razmotreni su razni medijatori i njihova uloga u
patogeneziastme Ukazano je i na nerešene probleme i na moguće
trendove u daljem istraživa-nju patogeneze ove bolesti.
Ključne reći: astma, etiologija, patogeneza, inflamacija,
eozinofili, limfokini.
SUMMARY
Some definitions and contemporary concepts of asthma are
discussed. Re-cent definitions emphasize the importance of
inflammation as a basic process, aswell as the role of different
inflammatory cells, e. g. lymphocytes, eosinophil granulocytes and
mast cells. On the basis of contemporary investigations, it seems
tobe (more or less) confirmed that chronic asthmatic inflammation
represents a spe-cial form of cell mediated immunity. However,
etiology of asthma still remainsrather unknown. There are some
hypotheses such as the hypothesis of the inheriteddefects of the
local mucosa or that of dysregulation of local recognition of
anti-gens. It could be possible that asthma is an autoimmune
disease. Some trigger fac-tor, which can activate T-lymphocytes
(T-Ly) are well known. Secretion of specificlymphokines by the
activated T-Ly causes accumulation and activation of
specificgranulocytes, especially eosinophils, in the airways'
mucosa. The release of inflam-matory mediators from these cells
causes a tissue damage and further recruitmentof inflammatory
cells, as well as bronchoconstriction, hypersecretion and oedemaof
the resipratory mucosa. The role of neurogenic inflammation is also
emphasized.The role of antibody-dependent mechanisms (as those
mediated by IgE) is unde-niable, but they are not indispensable for
asthma. Synthesis of allergen-specific IgEdoes not necessarily
result in an alllergic disease, nor are all patients with
asthma
P N E U M O N, 1994; Vol. 32 № 1--2 Q
-
atopic. Some mediators are quoted, and their roles are
discussed. Unresolved pro-blems and some future tasks of
asthmaJnvestigations are mentioned.
Key words: asthma, etiology, pathogenesis, inflammation,
eosinophils, lim-phokires.
" Fror. (emeritus) Dr. med. Dorđe Tabori, Institut za plućne
bolesti i tuberkulozu, Sremska Kamenica
Asthma je, kao pojam sam po sebi neodre-đen, jer označava samo
otežano disanje, »guše-nje«, »sipnju«, tj. simptom koji se javlja
kodbrojnih oboljenja. Danas se pod »astmom« pod-razumeva samo tzv.
»bronhijalna astma«.
Definicija astme je raznovrsna. Neke odkorišćenih su date u
tabeli 1.
Tabela 1
Definicija astme
1. Astma:Otežano disanje, gušenje, sipnja (danas is-ključivo u
»laičkim« krugovima)
2. Astma:Intermitentni paroksizmi ekspirijumske dis-pnoje sa
zviždanjem u grudima, kašljem iekspektoracijom žilavog sekreta
(većinompri kraju paroksizma), usled spazma glatkihmišića bronhija,
edema sluznice i hiperse-krecije
Podele astme:a) ekstrinzična ili alergijska,b) intrinzična ili
infektivna,c) profesionalna astmad) astma usled opterećenjae)
komplikovana astma — »asthma mixturmf) hronična astmag) refleksna
astmah) psihogena astma — itd
Podela astme (tabela 1) sugeriše, u nekuruku, i njenu
etio-patogenezu.
Na osnovu rezultata savremenih istraživa-nja etio-patogeneze i
patofiziologije astme, do-šlo se do zaključka da bronhijalna astma
pred-stavlja heterogeni poremećaj nepoznatog uzrokai s mnogostrukim
faktorima koji neposrednoizazivaju simptome, a koji se nazivaju
»trigger«faktori ili »okidači« (shema 1).
Svakako, postoje zajedničke karakteristikeovog heterogenog
oboljenja (ili sindroma), a tosu:
1) opstrukcija protoka vazduha u disajnimputevima;
2) klinički simptomi: ekspirijumska dis-pnoja, zviždanje u
grudima i kašalj s ekspekto-raaijom žilavog i umnoženog sekreta
bronhi-ja; i
3) patofiziološki mehanizmi: bronhospa-zam, edem sluznice
bronhija i nipersekrcija.
Novija istraživanja su ukazala na zajednič-ke patogenetske
osobine raznih oblika astme(vidi podelu astme na tabeli 1) kojima
se pri-pisuje najveći značaj, a to su inflamacija ibronhijalna
hiperreaktivnost.
Relevantna literatura obiluje brojnim do-kazima da u patogenezi
astme osnovnu uloguima hronična astmatska upala, kao
specijalnioblik imuniteta, nastala posredovanjem
raznihinflamaoijskih ćelija, pri čemu limfokini, secer-nirani od
aktivisanih T-limfocita, uzrokuju akumulaoiju i aktivaciju
speoifičnih granulocita,
10
Shema 1 — R.O.S. = Reaktivni Oksigenski Species
P N F. U М O N, 1994; Vol. 32 № 1--2
-
prvenstveno eozinofilnih (Eo) u mukozi disajnih puteva.
Oslobađanjem inflamacijskih medi-jatora iz ovih granulooita nastaje
oštećenje idestrukcija tkiva, dalja mobilizacija inflamacij-skih
ćelija, inflamacijski proces, hiperreaktiv-nost tkiva (v. shemu 1)
i simptomi. Na osnovutakvih shvatanja, postavljena je novija
patoge-netska definicija astme (tabela 2).
Tabela 2
Savremena (patogenetska) definicija astme
— Asthma je hronični inflamacijski proces (po-remećaj) disajnih
puteva sa značajnim učeš-ćem mnogih ćelija, posebno eozinofilnih
gra-nulocita i mastocita
— Kod osetljivih osoba, inflamacija uzrokujesimptome, usled
difuzne opstrukcije vazduš-nog protoka u disajnim putevima
— Opstrukcija je obično varijabilna, bilo spon-tano, bilo pod
dejstvom lekova
— Inflamacija uzrokuje povećanu reaktivnostili odgovor disajnih
puteva (ermiere (1), Ste-vanović (2), Corrigan i Кау (3), Vesna
Boš-njak-Petrović (4)
— Podela astme na razne oblike, navedene utabeli 1, nije
opravdana s patohistološkogaspekta, jer se u svim tim oblicima
nalaziidentična histološka slika (1, 2, 3, 4), Bigby(5)
Inflamacija preko raznih medijatora uzrokje brojnim patološkim
pojavama:
1. Pojačana je sekrecija viskozne sluzu, u-sled čega se u
bronhima i bronhiolama mogu
stvoriti čepovi žilavog sekreta s delimičnom ilipotpunom
opstrukcijom lumena i veoma teš-kim posledicama na ventilaciju
pluća i gasnurazmenu (sve do asfiksije s letalnim ishodomnapada). U
sekretu se nalaze brojne inflamacij-ske ćelije, posebno eozinofili,
oljušteni epitel,kondenzati sekreta (Curschmann-ove spirale),razni
glikoproteini, proteini plazme;
2. Spoljašnji ksenobiotski faktori, virusi,reaktivni oksigenski
speciensi i dr. te endobiot-ski produkti, posebno produkti
eozinoffla, kaošto su glavni bazični protein (Major Basic Pro-tein
— MBP), eozinofilni kationski protein (Eo-sinophil Cationic Protein
— ECP), neurotoksiniz eozinofflla (Eosinophil Derived Neurotoksin—
EDN), te eozinofilna peroksidaza (EosinophilPeroxydase — EPO), (v.
shemu 2, te sheme 3, 4,5), oštećuju tkiva uopšte, a posebno
uzrokujudestrukciju i ljuštenje respiracijskog epitela ikidanje
čvrstih veza između ćelija epitela(»tight junction« se pretvara u
»leaky junction«tj. propusnu vezu), čime se olakšava pristupraznih
alergena i drugih »trigger« faktora usubmukozu k nervnim
završecima;
3. Krvni sudovi su dilatirani, hiperemični,povećane
permeabilnosti, sa stvaranjem edemasluznice i suženjem lumena
disajnih puteva;
4. Bazalna membrana izgleda zadebljana, au stvari je zadebljana
lamina reticularis, usledtaloženja kolagena (tip II i V);
5. Hipertrofija i biperplazija glatkih mišićabronhi ja je
posleddca čestih bronhaspastičnihstanja — bronhokonstiikcije, koja
je pored hi-persekreoije i edema, glavni mehanizam opstrukcije
vazdušnog protoka kroz disajne pu-teve;
Shema 2
P N E U M O M , 1994; Vol. 32 № 1--2 11
-
6. U zidu bronha nalazi se ćelijska infiltra-cija limfocita (Ly)
TH-2, Eo, makrofaga, trom-booita, a u manjoj meri mastocita i
neutrofilaidr .
Osnovni uzrok astme je, zasada, još uveknedovoljno poznat, iako
postoje određene pret-postavke (v. shemu 1 — levo). Ekspozicija
oksidantima, aero-polutantima, hemijskim agensi-ma, antigenima,
virusnim infektima (trigger--faktorima), uz postojanje osnovnog
uzroka, uz-rokuje inflamaoijsku ćelijsku infiltraciju, te,preko
drugih mehanizama, povećani odgovor— hiperreaktivnost bronhija na
pomenute trig-ger-faktore (v. shemu 1) i na druge razne sti-muluse,
s kliničkim simptomima usled bronho-
spazma, edema mukoze, hiper- i diskrinije. Ak-tivisani limfooiti
TH-2 će se dokazati transmi-sionom elektronskom mikroskopijom
(iregular-ni, atipični Ly) i imunocitohemijskim postupci-ma (IL-2
receptori), a isto tako i brojni Eo, ko-ji se smatraju najvažnijim
pn>inflamacijskimefektornim ćelijama (3).
U ovoj predodžbi o patogenezi astme, me-hanizmima posredovanim
preko IgE (imuno-globulina E — reagina) nije data esencijalnauloga,
bez obzira što je jasno da tim IgE po-sredovanim reakcijama pripada
određeno mes-to u nastanku i naročito u egzacerbaciji
astme.Alergeni pojačavaju hiperreaktivnost disajnihputeva i mogu
izazvati simptome, a karenca
PATOGENEZA ASTME (II)INFLAMACIJA (1)
Shema 3
12 P N E U М 0 N, 1994; Vol. 32 № 1- 2
-
alergena dovodi do poboljšanja bolesti. No, za-pažanja da
postojanje specifičnog IgE ne uzro-kuje nužno i uvek oboljenje —
astmu, a da ast-ma može nastati i bez povišenja nivoa IgE(npr.
egzacerbacije usled virusnih infekata), po-kazuju i daju dobre
argumente mišljenju premakojem siteza specifičnog IgE nije
neophodna,niti je dovoljna za nastanak astme (3). S drugestrane,
inflamacija je neophodni prerekvizat zanastanak astme, ali ne mora
uvek i obligatnousmeriti proces u tom pravcu, što pokazujeprimer
gnojne inflamacije, npr. kod purulent-nog bronhitisa. Zajednički
efekt osnovnog uz-
roka i trigger-faktora (v. shemu 1) uzrokuje in-flamaciju (v.
shemu 3).
Nakon prezentacije i prepoznavanja stra-nog materijala, dolazi
do aktivacije limfocitakoji luče limfokine (v. shemu 3). Za razliku
odMurinih Mmfooita, u čoveka se ne mogu jasnorazlikovati TH-1 i
TH-2 tipovi Ly, ali postojeipak sličnosti po vrsti lučenih
Mmfokina, (TH-I— »like« i TH-2 — »like« limfociti), što se vidina
shemi 3. Aktivisani limfociti, putem secerni-ranih limfokina, vrše
»orkestraciju« inflamacij-skog procesa, jer dovode do
diferentovanja, na-kupljanja i aktivacije specifičnih
granuJocita,
P N E U М 0 N, 1994; Vol. 32 M> 1-2 13
PATOGENEZA ASTME IIIINFLAMACIJA (2)
FOSFOLIPIDIĆELIJSKE MEMBRANE
i FOSFOLIPAZAARAHIDONSKA KISELINA
CIKLOOKSIGENAZNI PUT (5-)LIPOKSIGENAZNI PUT
PROSTAGLANDINIPROSTACIKLINTROMBOKSAN
HIDROLAZA
5-HETE
GSH-TRANSFERAZA
LTB LTC
I4
GGTP
I AMINOPEPTIDAZA
LTE^
LEUKOTAKSISLEUKOTAKSIS BRONHOSPAZAMSEKRECIJA MUKUSAEKSUDACIJA,
EDEM
LT = LEUKOTRIJENIGSH = GLUTATIONGGPT = GAMA GLUTAMIL
TRANSPEPTIDAZE
Shema 4
-
među kojima je najvažniji Eo. Glavni i speci-fični limfokin za
regrutaciju Eo je IL-5 (inter-leukin — 5), a slično, ali
nespecifično, delujujoš i IL-3 i GM-CSF (faktor stimulacije
granu-locita i makrofaga). Interleukini 4, 5 i 3 aktivi-šu
mastocite. Inflamacijske ćelije sa svoje stra-ne povlače u
inflamacijski proces i rezidentnećelije, epitelne, mast-ćelije,
trombocite i dr., panastaje pojačanje inflamacije usled međusob-nog
uticaaj ovih i primarno upalnih ćelija. IL-3,uz prisustvo TH-2 Ly,
utiče na B-Ly i prekonjih na produkciju IgE, dok interferon
gama(IFN gama) suprimira ovaj proces (v. shemu 3— levo dole).
Eo se takođe regrutuju i dejstvom fakto-ra aktivacije trombocita
(PAF) i C-5a. Migraci-ju Eo iz vasikulnog prostora inicira
interakcijareceptora površine ćelije s ligandima na povr-šini
endotelnih ćelija krvnih sudova. Poznatiligandi su npr.
intraćelijska adheziona moleku-
la 1 (ICAM-1, CD-54), endotelijalna leukocitnaadhezivna molekula
1 (ELAM-1) i adhezivna mo-lekula vaskulnih ćelija (VCAM-1).
Eo secernišu razne lipidne medijatore iproteine, koji imaju
određenu ulogu u patofi-ziologiji astme. Učestvuju u produkciji
eikosa-noida (dobijenih 5- i 154ipooksigenaznim putem (v. i shemu
4) ), a u granulama imaju baz-ne proteine MBP, EDN, ECP i EPO (v.
shemu2), koji su toksični za humani respiracijski e-pitel i za
pneumocite. Eo produkuju i neke ci-tokine, kao što su npr. GM-CSF,
IL-3 i dr, teoslobađaju superoksid-jone d peroksid.
Proin-flamatorne osobine Eo i njihovo masovno pri-sustvo na
lokacijama astmatske inflamacije do-kazuju da su Eo primarne
inflamacijske efek-torne ćelije ove bolesti.
Postoje i drugi izvori i mehanizmi nastan-ka medijatora
astmatske inflamacije (v. sheme4 i 5). Među medijatorima su
naročito potentnileukotrijeni (LT).
PATOGENEZA ASTME (IV)
MEDIJATORI INFLAMACUE
Shema 5
14 P N E U М O N, 1994; Vol. 32 № 1--2
-
Razni medijatori, njihovi izvori i njihovi e-fekti prikazani su
na shemi 5 (v. Bigby, 5).
Mnogi od medijatora su već diskutovani uprethodnom tekstu ovog
prikaza. Od preostalih,treba još istaknuti proteaze, koje dobijaju
pa-tološki značaj kod njihove povećane produkci-je (npr. infekcije
i dr.), kod inhibicije antipro-teaza (npr. reaktivnim oksigenskim
specijen-som — ROS) ili urođenog defekta produkcijeantiproteaza
(npr. alfa-1 antitripsina i dr.). Po-sebnu pažnju zaslužuje
neurogena inflamacija,koja se javlja, s jedne strane, usled
primarneinflamaoije, a s druge strane i sama pojačavaistu, čime se
zavara krug. Medijatori — neuro-peptidi (P-supstanca — tahikinin,
neurokininCGRP — Caloitonin Gene Related Peptid) poti-ču od
senzornih živaca — kapsaicin-senzormhneurona (Ukena, 6), a efekti
su im brojni i zna-čajni. Neurogena inflamacija je predmet
poseb-nog razmatranja ovog sastanka. ROS je već ra-nije ukratko
pomenut.
Priliv novih saznanja, opservacija i hipotezaizaziva, pored
pojašnjenja nekih problema, istetako i brojne nejasnoće i probleme.
Tako će se,na primer, morati jasno odrediti relativni
značajinflamacije izazvan ćelijama i mehanizmima po-sredovanih
putem IgE. Nije zasada objašnjenaveza između inflamacije i
hiperreaktivnostJbronha. Pretpostavlja se da je povećani
bronhi-jalni odgovor na stimuluse posledica oštećenjarespiracijskog
epitela produktima Eo. Ova hi-poteza izgleda veoma prihvatljiva,
ali nedosta-ju sigurni dokazi (Corrigan i Кау, 3). Neophod-na su
dalja ispitivanja prirodnog vremenskogtoka astmatskog zapaljenja
bronha. Potrebnoje odrediti antigensku specifičnost u profile
limfokinske sekreoije T-Ly u inflamiranoj mu-kozi, što bi možda
omogućilo patogenetsku pot-podelu astme i planiranje novih
terapeutskihstrategija, kao npr. inhibiciju nakupljanja i
ak-tivacije granulocita u mukozi, bilo direktno,bilo indirektno,
inhibicijom sekrecije limfoki-na (4).
Nova saznanja i hipoteze svakako prikazu-ju astmu, bolest
poznatu više milenijuma, unovom svetlu i predstavljaju izazov kako
bazič-nim medicinskim disciplinama, tako i kliniča-rima. Vreme i
dalja istraživanja će pokazatfšta je od ovih hipoteza validno,
trajno, i кол>«-no za bolesnike i medicinare.
LITERATURA
1. Vermiere AP. Differential diagnosis inasthma and chronic
obstructive pulmonary di-sease. In: Anticholinergic therapy in
obstructi-ve airways disease. NJ Gross (Edit), FranclinScientif
Publ 1993; pp:48—61.
2. Stevanović M. Hronične opstnikcijskebolesti pluća i astma. U:
Hronične opstnikcij-ske bolesti pluća i astma. Stevanović M.
(Edit.),Beograd, Jugoslavijapublik, 1994; pp:8—13.
3. Corrigan CJ, Кау AB. Eosinophils andT-Lymphocytes in Asthma.
Atemw Lungenkrkh,1992; 18, Suppl 1, pp. S12—S25.
4. Bošnjak-Petrović V. Morfogenetska i pa-togenetska obeležja
hronične opstnikcijske bo-lesti pluća i bronhijalne astme. U:
Hronična op-strukcijska bolest pluća i astma. M. Stevanović(Edit.),
Beograd, Jugoslavijapublik, 1994; pp.18—22.
5. Bigby TD. Inflammatory mediators inasthma. Pulm Persp ACCP,
1992; 9/4:6—8.
6. Ukena D. Die Zukunft in der AsthmaTherapie. Atemw Lungenkrkh,
1992; 18, Suppl1, pp. S2—Sll.
P N E U M O N, 1994; Vol. 32 №. 1-2 15
-
UNIVERZITET U NOVOM SADU, MEDICINSKI FAKULTETINSTITUT ZA PLUĆNE
BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA
UDK nema
IMUNOPATOGENEZA NASTANKA EPITELOIDNIH GRANULOMASA OSVRTOM NA
BRONHIJALNU ASTMU
IMMUNOPATHOGENESIS OF EPITHELIOID GRANULOMAA REVIEW OF GRANULOMA
FORMATION IN BRONCHIAL ASTHMA
Branislav Đurić*,Zora Pavlović-Popović, Đorđe Považan, Mirna
Đurić
SAŽETAK
Epiteloidni granulomi se javljaju kod preko 100 bolesti i
poremećaja orga-nizma. Etiološki faktori su najrazličitiji, što
ukazuje da su pored egzogenog, i en-dogeni faktori veoma važni. Za
razvoj ovih granuloma najveći značaj imaju T-lim-fočiti i
makrofagne ćelije. Nakon specifičnog imunog odgovora koji ide, kako
sedanas pretpostavlja, pre svega preko makrofagnih antigen
prezentirajućih ćelija iT-ćelijskih receptora, dolazi do aktivacije
CD-4 limfocita, odnosno njihovih subklasaTh-1 i Th-2. Kod hroničnih
inflamatornih procesa, kao što su granulomatozna obo-ljenja,
piogene infekcije i drugih, stimulisane su Th-1 ćelije. Kod
atopije, parazitar-nih i nekih drugih bolesti, stimulisane su Th-2
ćelije. Dakle, kod bronhijalne astmesu aktivirane Th-2 ćelije.
Zašto se kod pojedinih bolesnika sa bronhijalnom astmomstimulišu i
Th-1 ćelije do sada još nije sasvim jasno. Najnovija saznanja
ukazujuda u početku limuno-inflamatornog procesa na površini
T4imfocita, makrofaga iendotelnih ćelija dolazi do povećanja broja
adhezivnih molekula, kako za selekti-ne. tako i za integrine. Za
pojavu epiteloidnog granuloma neophodno je perzistira-ше antigena
koji se slabo i sporo razgrađuje. Zna se da više faktora utiču da
ma-krofagne ćelije prelaze u epiteloidne ćelije (EC). To su, pre
svega, IM, 11-2, 11-6,TNF.alfa- IFN-gama, GM-CSF, CD-54,
neurotransmitori i hormoni. Od neurotrans-mitera, najaktivnija je
supstanca P. Na stvaranje epiteloidnih ćelija supresivno de-luju NK
ćelije, PGE-1 i-2, IFN-gama, 114, kortikosteroidi, a od
neurotransmiterasomatostatin. Za pojavu epteloidnog granuloma nisu
potrebne samo epiteloidne će-lije, već i inicijalni faktori za
formaciju granuloma koji omogućuje da epiteloidnećelije formiraju
granulom. Koja je ta supstanca koja se stvara u toku
bronhijalneastme i pokreće stvaranje epiteloidnih granuloma još
nije poznato.
Ključne reci: epiteloidni granulom, citokini, bronhijalna
astma.
SUMMARY
Epithelioid granulomas appear in over 100 diseases and
disorders.Etiologic factors are quite different, pointing to the
fact that besides exo-genous, endogenous factors are also very
important. The most important part inthe genesis of these
granulomas is played by T-lymphocytes and macrophages.After the
specific immune response that goes, as it is nowadays presumed,
viamacrophage antigen presenting cells and TCR (T cell receptor),
there occurs theactivation of CD-4 lymphocytes, i. e. their
subclasses Th-1 and Th-2. In chronic in-flammatory disorders such
as granulomatous diseases, pyogenic and some otherinfections, Th-1
cells are stimulated. Th-2 cells are stimulated in atopy,
parasiticand some other diseases. So, in bronchial asthma Th-2
cells are activated. It hasnot been quite cleared up yet why in
some patients with bronchial asthma Th-1cells are stimulated as
well. The latest researches show that at the beginning of
animmimo-inflammatory reaction, on the surface of TJymphocytes,
macrophages andendothelial cells adhesive molecules increase in
number for both selectins and in-
P N E U M O N, 1994; Vol. 32 № 1--2 yj
-
tegrins. For the formation of an epitheloid granuloma it is
cruical to have a per-sistant, hardly and slowly dissolving
antigen. Several factors are known to con-tribute to the process of
turning of macrophages into epithelioid cells (EC). Theyare: III,
11-2, 11-6, TNFnalpha, IFN-gamma, GM-CSF, CD-54, neurotransmitters
andhormones. It is the substance P that is the most active among
neurotransmitters.Supressive effects on the epithelioid cells
formation are exhibited by NK cells,PGE-1, PGE-2, IFN-gamma, 114,
corticosteroids and .among neurotransmitters, bysoma t os tatin.
Not only the epithelioid cells, but various agents as well, are
needed[or the formation of epithelioid granulomas. Among them, the
most important oneis >the granuloma initiating factor« (GIF). It
makes possible for epitheloid cellsto form a granuloma. However,
the substance formed in the course of bronchialasthma development
that induces the epitheloid granuloma formation has notbeen
discovered yet.
Key words: epithelioid granuloma, cytokines, bronchial
asthma.
Piof. dr sci. med. Branislav Đurić, Institut za plućne bolesti i
tuberkulozu, Sremska Kan
U preko sto raznih bolesti i poremećajaorganizma javljaju se
epiteloidni granulomi.Etiološki faktori su najrazličitiji, što
ukazujeda su, pored egzogenih, i endogeni faktora veo-ma važni za
pojavu epiteloidnih granuloma. Dabi se razvili ovi granulomi,
prvorazredni značajimaju T4imfociti i makrofagne ćelije (M).
Posmatrajući uživo, sinematografski, kreta-nje T-limfocita,
vidimo da pojedina podgrupa,ali uvek ista, dolazi do makrofaga i
kraće iliduže vreme se zadržava, odlazi ali se ponovovraća. Kod
pojedinih granulomatoznih bolestiovo zadržavanje je duže, a kod
drugih kraće.Tačan značaj ovog fenomena još nije razjaš-njen
(1).
Regulacija epiteloidnog granuloma
Stimulusi koji pokreću granlomatoznuinflamaciju
Formiranje granulomaФ
Održavanje granuloma4-
Regresija granuloma
Nakon specifičnog imunog odgovora kojiide, kako se danas
pretpostavlja, pre svega pre-ko posebnih, tzv. makrofagnih antigen
prezen-tirajućih ćelija i T-ćelijskih receptora (TCR),dolazi do
aktivacije CD-4 limfocita odn. njiho-vih podgrupa Th-1 i Th-2. Kod
hroničnih infla-matornih procesa, kao što su
granulomatoznaoboljenja, piogene infekcije i drugih, stimulisa-ne
su Th-1 ćelije. Kod atopije, parazitarnih bo-lesti i drugih,
stimulisane su Th-2 ćelije (6). Za-što se kod pojedinih bolesnika
sa bronhijal-nom astmom stimiildšu i Th-1 ćelije do sada još
nije sasvim jasno. Najnovija saznanja ukazujuda u početku
inflamatornog, odn. granuloma-toznog procesa, na površini
T-limfocita, makro-faga i endotelnih ćelija dolazi do povećanja
bro-ja adhezivnih molekula kako za selektine, takoi za integrine.
Izgleda da je od najvećeg znača-ja za pravilno funkcionisanje
adhezivnih mole-kula postojanje kompleksa CD-11 (a, b, c)/CD-18i
ICAM-1 (CD-54). Intercelularne adhezivne mo-lekule (CD-54) su
glikoproteini. Aktivacija ad-hezivnih molekula omogućava postepeno
zau-stavljanje T-limfooita i monocita u oirkuliraju-ćoj krvi
(»rolling«). Zatim adhezivne molekuleomogućavaju da ove ćelije
prođu kroz zid krv-nog suda i da dođu do mesta inflamaoije
(3).Pored adhezivnih molekula, i više citokina idrugih supstanci
omogućavaju ovo prikuplja-nje T-Mmfocita i monocita, odn.
makrofaga. Zapojavu epiteloidnog granuloma neophodno
jeperzistiranje antigena koji se slabo i sporo raz-građuje. Alfa i
beta, a rede gama i delta lancina TCR, imaju značajnu ulogu u
prepoznavanjuantigena u kompleksu MHC (glavni histokom-patibilni
kompleks) i TCR/CD-3 (makrofag iT-limfooit). Kod granulomatoznih
bolesti u obo-lelom organu, pored prikupljanja
iimira>infla-matornih ćelija iz krvi, dolazi i do
proliferacijeovih ćelija »in situ«. Kod jednih granulomatoz-nih
bolesti proliferišu više sub populacije T-lim-fooita CD-4, a kod
drugih CD-8.
T-limfociti su aktivirani preko TCR, što po-kreće oslobađanje
više citokina. Najznačajnijidtokini su interleukin 2 (11-2), gama
interferon(INF) faktor stimulacije granulocitno-makrofag-nih
kolonija (GM-CSF) i monocitno hemotak-tički faktor. Aktivirane
makrofagne ćelije pro-dukuju Interleukin 1 (11-1), tumor
nekrotizira-jući faktor alfa (TNF), kao i bezbroj drugih
ci-tokina.
18 P N E U M O N, 1994; Vol. 32 № 1-2
-
Za postojanje granuloma potrebno je dapored perzistirajućeg
antigena (mikroorganiz-mi, fizičko-hemijske supstance i drugo) u
orga-nizmu stalno dolazi do većeg priliva imunoin-flamatornih
ćelija nego do njihovog razaranja.Nije poznato koje su to supstance
koje se stva-raju kod pojedinih osoba koje boluju od bron-hijalne
astme i pokreću mehanizme za formi-ranje epdteloidnih granuloma.
Zna se da višefaktora utiču da makrofagne ćelije prelaze
uepiteloidne ćelije (EC). To su pre svega 11-1,11-2, 11-6,
TNF-alfa, IFN-gama, GM-CSF, CD-54.neurotransmiteri i hormoni. Od
neurotransmi-tera najaktivnija je supstanca P u
pretvaranjumakrofaga u epiteloidne ćelije (2). Supsresivnodeluje na
stvaranje epiteloidnih ćelija NK (pri-rodne ubice) ćelije, PGE-1
i-2 (prostaglandin),11-4 i kortikosteroidi, a od
neurotransmiterasomatostatin. Funkcija makrofaga je, pre
svega,fagocitna, a epiteloidnih ćelija uglavnom sekre-torna (4, 5,
10).
Razlikuju se tri tipa epiteloidnih ćelija:EC-tip I — imaju
fagocitnu i sekretornu
aktivnost, aktiviran Golgi-jev aparat i bogatesu lizozimima i
fagolizozimima.
EC-tip II — imaju samo sekretornu aktiv-nost, bogat
endoplazmatski retikulum i vrloaktivan Golgi-jev aparat. U akutnim
granulomi-ma čine 60—80% EC.
EC-tip III — čine 20% hroničnih granulo-ma i pretežno imaju
inhibitomo dejstvo.
Epiteloidne ćelije oslobađaju veliki brojraznih suptsanci.
Navešćemo samo najznačajni-je: 11-1, PGE-2, TNF-alfa, IFN-gama,
GM-SCF,PDGF (trombocitni faktor rasta), EGF (epider-moidni faktor
rasta), ACE (angiotenzin-konver-ting enzim), vitamin D-3 itd.
(8).
Za pojavu epiteloidnog granuloma nisu po-trebne samo epiteloidne
ćelije, već i inicijalnifaktor za formiranje granuloma
(»granulomainitiating factor — GIF), koji omogućuje da e-piteloidne
ćelije formiraju granulom (9, U).
Danas se dosta proučava mehanizam pro-gramirane smrti ćelija,
odn. nestanak granulo-ma. Ova programirana smrt ćelije ili
apoptosisje aktivan mehanizam. Tako nakon nestankaantigena, vrlo
brzo nestaje i granulom. Utvrđe-no je da pojava onkogena, nazvanog
bol-2, u ve-likom broju, na površini ćelije, omogućava će-la ji da
duže živi, dok značajan pad bcl-2 genavodi brzom uništenju ćelije
(7).
Epiteloidne ćelije se ispoljavaju kod raznihbolesti u različitom
kvantitetu, što je prikaza-no na tabeli 1. Pravog objašnjenja zašto
se ovoispoljava još nema.
Tabela 1
Tatela I
HISTOLOŠKA KOMPARACIJA NEKIH GRANU.OMATOZNIH BOLESTI
LITERATURA
1. Semenzato G. Immunology of interstitiallung diseases. Eur
Respir J, 1991; 4:94.
2. Daniele R, Barnes P, Goetzl E, Nadel J,O, Dorisio S, Kiiley
J, Jacobs. Neuroimmune in-teractions in the lung. Am Rev Respir
Dis, 1992:154:1230.
3. Stoolman L, Arbor A. Adhesion molecu-les involved in
leukocyte and lymphocyte recir-culation. Chest, 1993; Suppl. 103;
2:79S.
4. Perez R, Jeon Y, Staton G, Roman J. Ro-le of extracellular
matrices, matrix receptorsand cytokines in granulomatous lung
inflam-mation. Chest, 1993; Suppl. 103; 2:86S.
5. Center D, Berman J, Kornfeld H, Theo-dore A, Cruishank W.
Mechanisms of lympho-cyte accumulation in pulmonary disease.
Chest,1993; Suppl. 2:88S.
6. Kim S, Scott P, Curtis J. CD-4+ T cellsubsets in pulmonary
lymphocyte recruitment.Chest 1993; Suppl. 2:94S.
7. Cohen J. Programmed cell death andapoptosis in lymphocyte
development and func-tion. Chest, 1993; Suppl. 2:99S.
8. Holgate S, Đukanović R, Howarth P,Montefort S, Roche W. The
cell and the air-ways fibrotic response in asthma. Chest,
1993;Suppl. 2:25S.
9. Runkel S, Streter R, Lukacs N, ChensueS. Initiation and
maintenance of granuloma-tous response. Chest, 1993; Suppl.
2:135S.
10. Sato S, Ina Y, Takada K, Ito S, Kawa-guchi H, Hasegawa Y.
Significance of soluble11-6 receptor in patients with
granulomatouslung diseases. Sarcoidosis, 1994; 11/2:157.
11. Ina+, Epstein WL, Fukuyama K. Expe-rimental granuloma
formation and role of cyto-kines. Sarcoidosis, 1994; 11/2:159.
P N E U M O N, 1994; Vol. 32 № 1-2 19
-
UNIVERZITET U NOVOM SADU, MEDICINSKI FAKULTETINSTITUT ZA PLUĆNE
BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA
UDK 616.839:577.175.8:616.248
AUTONOMNI NERVNI SISTEM I NEUROTRANSMITERIU BRONHIJALNOJ
ASTMI
AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM AND NEURO TRANSMITTERSIN BRONCHIAL
ASTHMA
Ružica Beljanski-Čonkić*, Vesna Kuruc
SAŽETAK
Kod zdravih osoba usaglašen je rad adrenergičnog (A),
holinergičnog (H) ineadrenergičnog i neholinergičnog nervnog
sistema (NANC). Disbalans kompone-nata autonomnog nervnog sistema
dovodi do kašlja, otežanog disanja i ekspekto-racije.
Simptomatologija zavisi od prevage eksoitatora ili inhibitora ovih
sistema.
Adrenergičnii (A) medijatori neurotransmiteri — norepinefrin,
epinefrin —adrenalin — se vezuju za Alfa i Beta receptore i
izazivaju bronhodilataciju, vazo-konstrikciju i tahikardiju.
Holinergičnii (H) medijator acetilholin izaziva
bronhokonstrikciju, hipersek-reciju i vazodilataoiju.
Medijatori neurotransmiteri NANCna uzrokuju ako su ekscitatori —
supstan-ca P, SP, Neurokinin A (NA) — bronhospazam, edem sluznice
bronha i edem krvnihsudova uz povećanu propustljivost krvnih
sudova, ili, ako su inhibitori — vazoak-tivni intestinalni peptid
(VIP) i peptid histamiin izoleucin (PHI) — bronhodilataciju.
Ključne reci: neurotransmiteri, neholinergični i neadrenergični
nervni sistem,autonomni nervni sistem, astma.
SUMMARY
In healthy subjects the activity of adrenergic (A) and
cholinergdc (C) nervoussystem is coordinated with the nonadrenergic
and noncholinergic (NANC) nervoussystem function. A disbalance
among the components of the. autonomic nervoussystem causes cough,
breathlessness and expectoration. Symptomatology dependson the
prevalency of either the excitants or the inhibitors of these
systems.
Adrenergic (A) mediator neurotransmitters (norepinephrine,
epinephrine —adrenaline) bind to Alpha and Beta receptors and
induce bronchodilatation, vaso-constriction and tachycardia.
Cholinergic (C) mediators (acetylcholine) induce
bronchoconstriction, hyper-secretion and vasodilatation.
NANC mediator neurotransmitters elicit various disorders
depending onwhether they are excitants or inhibitors. Excitants —
substance P, SP, neurokminA (NA) — induce bronchial spasm, edema of
the bronchial mucosa, dilatation ofblood vessels and increased
permeability. Inhibitors — vasoactive intestinal pep-tide (VIP),
hiistidine isoleucine peptide (HIP) — cause bronchodilatation.
Key words: neurotransmitters, noncholinergic and nonadrenergic
nervoussystem, autonomic nervous system, asthma.
* Prof, dr med. sci. Ružica Beljanski-ćonkić, Institut za plućne
bolesti i tuberkulozu, Sremska KamenicaUniverzitet u Novom Sadu
NAPOMENA: Rad je već objavljen u ovom časopisu Vol. 31, № 3—4,
ali se zbog celine Seminarao astmi ponovo objavljuje
P N E U M 0 N, 1994; Vol. 32 № 1--2 21
-
Uvod
Autonomni nervni sistem reguliše rad glatke muskulature bronha,
sekreciju mukusa usubmukoznim žlezdama, transport tečnostikroz
sluznicu, permeabiMtet i protok krvi, bron-hijalnu i pulmonalnu
cirkulaciju. Autonomnakontrola respiratornog trakta je kompleksna
ijoš uvek nije sasvim razjašnjena (1).
Inervacija respiratornog trakta ide prekosimpatičnih i
parasimpatičnih pre- i postgang-lijskih neurona u odnosu 1:32, kao
i NANOa,neadrenergičnih i neholmergičnih aferantnihnervnih
završetaka. Simpatična inervacija poti-će iz 6 torakalnih gornjih
postgangHjskih nerv-nih sinapsi, iz IV simpatičnog torakalnog
gan-gliona, anteriornog i posteriornog hilarnogpleksusa, kao i
peribronhijalnog i periarterijal-nog plekusa. Parasimpatična
inervacija potičeod ogranaka n. vagusa.
Histološkom analizom disajnih puteva u-stanovljene su nervne
fibrile, neuroblasti, neu-roendokrine ćelije i specifična enolaza
još uosmoj nedelji gestacijske starosti. Pojava ho-Mnergičnih
nerava i acetil-holina, uočena je u10—12. nedelji. Adrenergicni
nervi sa detekci-jom dopamin-beta-hidroksilaze, vide se u
20.gestacijskoj nedelji. Imunoreaktivni nervi(NANC) sa vazoaktivnim
intestinalnim pepti-dom (VIP) javljaju se posle tog perioda
gesta-cijske starosti (2).
Kod zdravih osoba usaglašen je rad adre-nergičnog, holinergičnog
i NANC sistema. Dis-balans između ovih komponenata
autonomnognervnog sistema dovodi do raznih promena
ikarakterističnih simptoma — kašlja, teškog di-sanja i manje ili
veće ekspektoracije. Uzrok o-težanog disanja — bronhospazma, je
prevelikaaktivnost muskarinskih receptora M-l i M-2,odnosno
holinergika i nehoMnergičnih ekscita-tora, ili inhibicija
adrenergika i njihovih recep-tora i neadrenergičnih inhibitora
(2).
Holinergični mehanizam bronhospazma isekrecije se provodi kroz
eferentne mijeMnskenerve koji potiču iz vagusnih nukleusa i
prekopresinaptičnih niti, ganglija i postsinaptičnihniti dopiru do
glatke muskulature, sluznice ibronhijalnih žlezda. Holinergične
niti se ne na-laze u epitelu i zidovima krvnih sudova.
Električnom stimulacijom na holinergič-nim sinapsama u pre- i
postsinaptičkim neuro-nima, vide se (elektronskom
mikroskopijom)svetle agranularne acetilholinske vezikule
(3).Acetil-hoMn se oslobađa iz presiinaptičnih nitivezujući se za
nikotinske receptore M-l, a izpostsinaptičnih fibrila acetil-holin
se vezuje zamuskarinske receptore tipa M-2. Muskarinskireceptori
tipa M-l nalaze se u epitelu submu-
koznih žlezda, dok se muskarinski receptori ti-pa M-2 nalaze u
glatkim mišićima. Dejstvo ace-til-holina se može kupirati atropinom
i ipratro-pij'Um-bromidom — Atrovent-om®.
Adrenergicni mehanizam disajnih putevasprovodi se preko
norepinefrina koji se osloba-đa iz simpatičnih nerava i epinefrina,
koji seoslobađa iz medule nadbubrega. Norepinefrinse vezuje za
alfa-1 i beta-1 receptore izaziivajućibronhodilataciju kod zdravih
i kod astmatiča-ra. Epinefrin je antagonist histaminskoj
bronho-konstrikciji. Adrenergicni receptori se mogu naćina raznim
ćelijama pluća. Nalaze se na glatkimmišićima od traheje do
terminalnih bronha ibronhiola. Odnos beta-1 i beta-2 receptora
utraheji i terminalnim bronhiolama humanihpluća je 3:1. Više od 90%
svih beta receptorapluća lokalizovano je u alveolarnim zidovima.Kod
astmatičara su beta receptori u defektu ilisu hronično blokirani,
zbog čega dolazi dobronhijalne hiperreaktivnosti,
bronhokonstrik-cije, edema, lučenja gustog sekreta iz submu-koznih
žlezda, oslobađanja medijatora iz mast--ćelija, povećane
mikrovaskularne permeabilnosti u plućima.
Aferentni senzorni nervi imaju tri tipa re-ceptora (4) sa
endokrinim ćelijama. Senzornefibrile završavaju u nukleusu n.
vagusa i nodal-nim ganglijama:
a) Sporoadaptirajući receptori pritiska ima-ju mijeliziirana
nervna vlakna. Stimulišu se pro-menom pritiska — Hering-Breuer-ov
inflaoionirefleks. Ovaj bronhodilatatorni refleks uzroku-je
povećanje plućnog volumena uz prolongiranekspirijum.
b) Brzoadaptirajući iiritativni receptori i-maju mijelinska
vlakna i stimulišu se mehanič-ki i hemijskim supstancama. Ovi
receptori subrojni u larinksu i traheji i izazvaju kašalj,zbog čega
ih neki nazivaju »receptorima kaš-lja«. Njih stimulišu dim,
cigarete, SO2, ozon,NO2, mnogi inflamatomi medijatori, kao štosu
histamin, serotonin, prostaglandin F2-alfa.Bradikinin i
prostaglandin E2 imaju mali uiti-oaj na glatku muskulaturu bronha
(5). Stimu-lacija iritativnh receptora uzrokuje
bronho-konstrikciju. Inhalacija histamina izaziva plit-ko disanje
sa skraćenim inspiratornim vreme-nom (6).
c) Nemijelizirani nervni završeci se nala-ze između epitelnih
ćelija bronha, submukoz-nih žlezda, endotela krvnih sudova i na
glatkimmišićima. Nemijelizirani nervni završeci u od-nosu na
mijelizirane su brojniji, 3:1.
Nemijelizirani nervni završeci se stimulišuhemijski i
električnom stimulacijom. Stimula-cija capsaioinom i
elektrostimulacija bradiki-
22 P N E U М O N, 1994; Vol. 32 № 1- 2
-
Slika 1 — Nemijelizirane C-fibrile
ninom, histaminom, prostaglandinom Fa-alfa,prostaglandinom E-2,
prostaglandinom 1-2 kaoi sa SO2, dovodi do bronhospazma i
hipersekire-oije mukusa. Stimulacijom C fibrila ovim me-dijatorima,
dolazi do oslobađanja neurotrans-mitera sa nervnih završetaka.
Bronhoopstruk-cija izazvana preko C fibnila može se
kopiratinatrijevim hromoglikatom (Intalom®) i
antiho-linergiaima.
Neuroendokrine ćelije lokalizovane u okraj-oima aferentnih
nerava sprečavaju direktnikontakt aferentnih ogranaka i raznih
antigena.One luče i razne medijatore kao što su seroto-nin,
bombesin, kalcitonin, katakalcin, kalcito-ninu sličan peptid i
leucin-enkefalin (7).
Sa okrajka C fibrila luče se razni medija-tori —
neurotransmiteri, koji se prema svojojfunkciji mogu svrstati u
inhibitore bronhospaz-ma ili njegove eksoitatore. U grupu
inhiibitoraspadaju VIP, peptid histidin izoleuoin (PHI),galanin i
dr.
Vazoaktivni intestinalni peptid (VIP) se na-lazi u manjim
količinama i u ganglijama holi-nergičniih nerava, a većim delom je
u okrajci-ma C fibrila u glatkoj muskulaturi, epitelu,submukoznim
žlezdama i respiratornim krv-nim sudoviima. In vitro je 50 puta
jači bronhodilatator od izoproterenola, ali je in vivo
slabbronhodilatator. Deluje preventivno na bronho-konstrikciju
izazvanu histaminom, prostaglan-dinom F-2-alfa, kalikreinom,
leukotrijenom D-4,neurokininom A i B i serotoninom. Inhibira
fa-gooitozu i produkciju superoksidnih radikala izalveolarnih
makrofaga. Stimulira produkcijucikličnog AMP (7, 8), a inhibira
mitazu i proli-feraoiju T limfooita i oslobađanje interleukina2.
Inhibira oštećenje pločastog epitela i sekre-
ciju serotonina i trombooit-aktivirajućeg fak-tora PAF (9).
Tabela 1
Neuropeptidi (NANC-a)
Vasoaktivni intestinalnii peptid(VIP)Peptid histadin metionin
(PHM)Peptid histadin izoleucin (PHI)
Inhibitori: Neuropeptid YGalaninLeuoinEnkephalin
—SpPSupstanca P —SpE
—Sp-IRKalcitonin gene related peptid(CGRP — a-CGRP
Ekscitatori: Neurokinin AGastrin releasing peptid
GRP/bombesin-IRCholecystokinin (CCK-8)Neuirotenzin
Drugi inhibitorni medijator iz C fibrila jepeptiid histidin
izoleucin (PHI). Potentni jebronhodilatator i vazokonstriktor.
Peptid histidin metionin (PHM) ekvipoten-tan je sa VIP-om. Luči
se na istim mestimakao i VIP. Bronhodilatator je i
vazokonstnik-tor. VIP i PHM inhibišu polje električne sti-mulacije
(10).
Slika 2 — Uloga VIP-a i PHM
P N E U М O N, 1994; Vol. 32 № 1-2 23
-
Galanin je lokalizovan kao i VIP, ali mu jeuloga znatno manja,
jer je slabijeg dejstva.
Uloga ovih inhibitora se smanjuje ošteće-njem neutralne
endopeptidaze ili enkefalina(NEP). Ona se nalazi u bazalnim
ćelijama bron-hijalnog epitela, oko krvnih sudova, glatkih mi-šića
i žlezda. Predstavlja membranu receptori-ma za tahikinine (11).
Ovaj enzim modulirakontrakciju glatke muskulature, sekreciju
žlez-da, vaskularnu propustijivost i adheziju neutro-fila. Pad
NEP-a manifestuje se oštećenjem epi-tela u toku viirusnih
infekcija, kod izlaganjadimu cigarete, raznim mehaničkim i
hemijskimagensima. NEP supresorno deluje na kašalj,neurogenu
inflamaciju i oslobađanje sustance P.
Slika 3 — Oštećeni epitel i smanjeni NEP
Ekscitatorni neuropeptidd su brojni. Zajed-no sa medijatorima
inflamatornih ćelija stva-raju međuspojeve koji nadražuju
terminableneuralne fibrile, izazivajući lokalne i akcesor-ne
refleksne reakcije (12), Aktivacija aksonskogrefleksa prouzrokuje
vazodilataciju, edem i in-tracelularnu i potkapilarnu
ekstravazaciju uvenulama od 7—80 mikrometara, dok
nemaekstravazaoije iz arteriola, kapilara i većih ve-nula (13).
Od ekscitatornih neuropeptida je najvišeproučavana suptsanca P.
Lokalizovana je nanemijelindzovanim senzornim nervnim vlakni-ma i u
ganglijama (14). Ima značajnu ulogu urazvoju inflamacije u astmi.
Nalazi se u glat-kim mišićima, potentni je stimulans
mukoznesekrecije u disajnim putevima, stimuliše mi-krovaskularni
permeabilitet i eksudaciju plaz-me u lumen bronha. Preko makrofaga
stimuli-še razgradnju arahidonske kiseline, oslobađaju-
Slika 4 — Aksonski reflex
ci prostaglandin E-2, leukotrijene C-4 i trombo-ksan B-2.
Supstanoa P je vrlo potentna i vezujese za receptore na sluznici
bronha NK-1 u viduSP-P. Izlučuje se u tri oblika u vidu
SP-A-neu-rokinin A i veže se za receptore NK-2 lakalizo-vane na
glatkim mišićima. SP-A je potentnijivazodilatator od čiste SP, a
uzrokuje mikrovas-kularnu ekstravazaoiju, ali i
bronhoopstrukoiju.Eledoizin SP-E, devivat SP koji se, kao i
SP-P,veže za receptore NK-1, potentniji je bronho-konstriktor od
SP-P. Pored toga, uočena je isupstanca neurokiniin B koja ima ulogu
pove-ćanja protoka hlora kroz sluznicu bronha u lu-men (15). SP sa
svojim derivatima SP-A i SP-Pima ulogu u sekreciji submukoznih
žlezda po-red VIP i bombesina. Uloga SP je jasno vidlji-va u drugoj
fazi sekreoije mukusa, odnosno uizbacivanju sekreta iz glandulamih
duktusa(16). Ovaj bronhospazam se kupira atropinoniili neostigminom
(slika 3, tabela 1).
Kalcitoninu sličan peptid, Calcitonin GeneRelated Peptid (CGRP),
lokalizovan je u okraj-cima senzornih nerava. Inhibira sekreciju
pe-harastih ćelija nosa i traheje. Potentni je vazo-dilatator i
bronhokonstriktor (17). Njegova pre-dominantna uloga je na krvnim
sudovima di-sajnih puteva, što prouzrokuje hiperemiju udisajnim
putevima astmatičara. CGRP nema u-ticaja na mikrovaskularnu
ekstravazaciju u di-sajnim putevima (18).
Neuropeptid Y (neuropeptid lizozim) NPYima primarni efekt na
krvne sudove. LokaMzo-van je sa norepinefrinom u adrenergičnim
ner-vima. Reducira protok krvi u bronhima.
Holecistokmin ektopeptid (CCK-8) potentnije bronhokonstriktor u
proksimalnim disajnimputevima. Lokalizovan je u postgangMjskim
ho-linergičnim nervima. Njegov konstriktorni uti-caj je izražen
samo kada je oštećena neutralnaendopeptidaza.
Galanin je novi peptid (GRP), javlja se naograncima disajnih
puteva kao i bombesin.
24 P N E U М O N, 1994; Vol. 32 № 1-2
-
Opijati inhibiraju oslobađanje ekscitator-nih tahikiniina tj.
SP. Ustanovljena je smanjenaneurogena ekstravazacija i
neholinergična bron-hoopstrukoija pod uticajem GABA-a (gama
a-mino-buterna kiselina). Hromoglikat (Intal®)ne smanjuje
bronhoopstrukciju izazvanu tahi-kininima, ali dat kao preventivni
lek, sprečavada tahikinini dovedu do opstrukcije.
Kod astmatičara hrojni agensi dovode dooslobađanja medijatora iz
mast ćelija i do dis-funkcije i oštećenja neutralne
endopeptidaze(NEP). Trtiptaza iz mast ćelija dovodi do cepa-nja
VIP-a i aktivacije CGRP-a, a hiniaza čepaVIP i potpomaže
oslobađanje SP (19).
Oslabljena inhibitorna uloga NANC-a i ne-dostatak ili deficit
VIP-a omogućuje, pored lo-kalnih neuromedijatorskih spojeva i
reakcija, iaksonski refleks. On predstavlja odgovor kola-teralnih
nervnih ogranaka C fibrila pod utica-jem medijatora u vidu akcionog
potencijala(slika 4).
Zaključak
Aksonski refleks je značajna karika u lan-cu patoloških zbivanja
kod astme.
LITERATURA
1. Richardson JB. Nerve supply to thelungs. Am Rev Resp
Dis,1979; 118:785—802.
2. Barnes ZJ. Neural control of human air-ways in health and
disease. Am Rev Resp. Dis,1986; 134:1289—1314.
3. De Groot J, Chusid JG. Korelativna neu-roanatomija i
funkcionalna neurologija. Savre-mena administracija, Beograd 1990;
17—20.
4. Inone H, Ichinose M, Miure M. et al.Nonadrenergic Inhibitory
Nervous System inthe Airways. Am Rev Resp Dis, 1991; 143:15—17.
5. Coleridge HM, Coleridge JCG. Impulseactivity in afferent
vagal C fibers with endingsin the intrapulmonary airways in dogs.
RespPhysiol, 1977; 29:143—150.
6. Pardy RL, Rivingston RN, MiMc-Emili J,Martols JP. Control of
breathing in chronic ob-structive pulmonary disease. The effect of
his-tamin inhalation. Am Rev Resp Dis, 1982; 125:6—11.
7. Cutz E. Neuroendociine cells of the lung.An overview of
morphologic characteristics anddevelopment. Exp Lung Rev, 1982;
3:185—208.
8. Lazarus SC, Basbaum CB, Barnes PJ,Gold WM. Mapping of VIP
receptors by use ofan immunocytochemical probe of the
intracel-lular mediator cyclic AMP. Am J Physiol
1986;251:115—119.
9. Said SJ. VIP as a modulator of lung in-flammation and airway
constriction. Am RevResp Dis, 1991; 143:22—24.
10. Palmer JBD, Cuss FMC, Barnes PJ. VIPand PHM and their role
in non-adrenergic inhi-bitory responses in isolated human airway.
JAppl Physiol, 1986; 61:1322—1328.
11. Nadel J, Borson B. Modulation of neu-rogenic inflammation by
neutral endopepti-dase. Am Rev Resp Dis, 1991; 143:33—36.
12. Widdicombe JG. Neural control of air-way vasculature and
edema. Am Rev Resp Dis,1991; 143:18—21.
13. Lundberg JM, Saria A. Capsaioin indu-ced desensitization of
airway mucosa to ciga-rette smoke, mechanical and chemical
irritants.Nature, 1983; 302:251—253.
14. Anggard PA. Coexistance of multiplepeptides and classic
transmitters in airwayneurons: functional and pathophysiological
as-pects. Am Rev Resp Dis, 1987; 136:16—32.
15. Yager D, Shore S, Dražen YM. Sourcesand role as an amplifier
of bronchoconstric-tion. Am Rev Resp Dis, 1991; 143:52—54.
16. Shimura S, Sasaki T, Ikeda K, IshiharaH, Sato M, Sasahi H,
Takishima T. Neuropep-tides and airway submucosal gland
secretion.Am Rev Resp Dis, 1991; 143:25—27.
17. Palmer JBD, Cuss FMC, Mulderry PK.Calaitionin-gene-related
peptide is localised inhuman airway nerves and potently
contstrictshuman airway smooth muscle. Br J Pharmacol,1987;
91:95—101.
18. Rogers DF, Carstairs JR, Alton EWFW,Dewar A, Barnes PJ.
Tachykinins and mucussecretion in human bronchi in vitro. Am
RevResp Dis, 1988; 137:12.
19. Miura M, Ichinoe M, Kdmura K, Katsu-mata V, Takahashi T,
Inone H, Takishima T.Nancholinergic inhibitory system after
antigeninhalation in actively sensitized cat airways.Am Rev Resp
Dis, 1992; 145:70—74.
P N E U M O N, 1994; Vol. 32 № 1--2 25
-
UNIVERZITET U NOVOM SADU, MEDICINSKI FAKULTETINSTITUT ZA PLUĆNE
BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA
UDK 616.248:616.214
ISPITIVANJE MUKOCILIJARNOG TRANSPORTA U BOLESNIKAOBOLELIH OD
BRONHIJALNE ASTME
MUCOCILIARY TRANSPORT IN PATIENTS WITHBRONCHIAL ASTHMA
Slavica Obradović-Anđelić*, Božidar Anđelić
SAŽETAK
Poremećaj funkcije mukocilijarnog eskalatora u bolesnika
obolelih od bron-hijalne astme u sprovedenom ispitivanju nije
utvrđen. Napominjemo da su dužinatrajanja bolesti, zatim vremenski
tok alergijske reakcije, uz primenjenu intenzivnudezopstruktivnu
terapu, znatno doprineli ovakvim vrednostima MCC. Svakakoda baš
ovakvi rezultati predstavljaju izazov za kliničara pulmologa, kao i
za pato-Hziologa, da daljim ispitivanjem utvrdi koji je od
navedenih činilaca u funkcijiMCC značajniji, vredniji i na koga
treba u daljim ispitivanjima posebno obratitipažnju.
Ključne reci: mukocilijarni klirens, bronhijalna astma.
SUMMARY
In this investigation disorders of the mucocliliary escalator
function in pati-ents with bronchial asthma have not been found.
Duration of the disease, the timecourse of the allergic reaction
and the applied intensive anti-obstruction therapy ofthe airways
considerably influenced the gained MCC values. Such results
certainlyrepresent a challenge for a clinician pulmologist, as well
as for a pathophysiolo-logist to continue investigating this field
and find out what the real importanceand influence of each of these
factors is in MCC function.
Key words: mucociliary clearance, bronchial asthma.
* Doc. di sci. med. Slavica Obradović-Anđelić, spec,
pneumoftiziolog, asistent Medic, fak. Novi SadInstitui za plućne
bolesti i tuberkulozu, Sremska Kamenica — Novi Sad
Uvod
Hronična opstruktivna oboljenja disajnihputeva spadaju među
najčešća oboljenja savre-menog čovečanstva, naročito u
visoko-industri-jalizovanim zemljama, a i u zemljama u razvo-ju.
Novija istraživanja pokazuju da su te bole-sti česte i u našoj
redini (1). Opstrukcija kon-duktivnog sistema pluća ili tzv.
disajnih putevajavlja se u nekih oboljenja kao suštinski sas-tavni
deo, pa tada govorimo o opstruktivnim bo-lestima pluća. Tu spadaju
astma, hronični op-struktivni bronhitis i opstruktivni emfizem
plu-ća (2). Značajno je podsetiti se da većina hro-ničnih oboljenja
bronhopulmonalnog sistema,primarno neopstraktivnog karaktera, može
vre-menom da se takođe komplikuje u opstrukci-ju disajnih puteva;
to je tzv. »sekundarna op-
strukcija«. S obzirom na visoku incidencu ovihoboljenja, kao i
činjenicu da ista oboljenja re-grutuju mladu populaciju
(izuzimajući »sekun-darne opstrukcije«), cilj ovog ispitivanja je
bioda se ustanove eventualna odstupanja u funk-ciji mukocilijarnog
eskalatora u bolesnika obo-lelih od bronhijalne astme.
Materijal 1 metode
Ispitivanjem je obuhvaćeno 60 bolesnika,koji su na osnovu
određenih kriterijuma pode-ljeni u dve grupe. Kontrolnu grupu su
sačinja-vali pacijenti koji nisu bolovali od plućnih, od-nosno
respiratornih oboljenja, a primljeni suu našu ustanovu radi
dopunskog ispitivanja uokviru kontrole i lečenja oboljenja drugih
or-gana. Grupu ispitanika sa bronhijalnom ast-
P N E U М O N, 1994; Vol. 32 № 1-2 27
-
mom su činili bolesnici koji su ispunjavali va-žeće kriterij ume
i standarde za određenu bo-lest (3, 4). Da bi prema osnovnim
pokazatelji-ma kontrolna grupa bila što komparabilnija
saispitivanom, praćeni su samo oni bolesnici kojisu prema starosti,
polu i dužini pušačkih na-vika najbliži ispitivanoj grupi.
Za merenje mukocilijarnog klirensa (MCC)je korišćena
scintigrafska metoda, a samo is-pitivanje je vršeno u Zavodu za
nuklearnu me-dicinu Instituta za onkologiju u Sremskoj Ka-menici.
Za inhalacionu scintigrafiju pluća ko-rišćen je preparat mikrosfera
albumina koji semarkira sa Tc koji je gotovo idealan radioak-tivni
izotop prema uputstvu proizvođača (5)Inhalacijom ovih partikula
koje se, po deklara-ciji proizvođača, po veličini kreću između
23—45^m (više od 90%) i praćenjem eliminacijeovih partikula u
određenim vremenskim intervalima i merenjem količine partikula koje
suzaostale u traheo-bronhijalnom stablu, utvrđujese postojanje
defekta u funkciji MC eskalatora.
Rezultati i diskusija
Upoređujući vrednosti MCC između dvepomenute grupe ispitanika,
uočava se da nepostoji nikakva razlika u eliminaciji (grafikon1 i
2, tabela 3 i 4), što bi značilo da opstrukcijadisajnih puteva kod
ispitanika sa astmom nijebitnije uticala na eliminaciju
»obeleženih« par-tikula.
Grafikon 1 — Vrednosti MCC-a u kontrolnojgrupi ispitanika
U grupi koja je obuhvatala obolele odbronhijalne astme nalazilo
se 30 bolesnika kojiveć više godina (15—20) boluju od napada
gu-
28
šenja praćenog sviranjem u grudima, kašljemi oskudnom sluzavom
ekspektoracijom. U faza-ma remisije osnovne bolesti bolesnici su
sesasvim dobro osećali, bili su »zdravi«. U našuustanovu su
primljeni zbog akutne egzacerbaci-je astme, i tada su pokazivali u
nalazima pluć-ne funkcije povećane vrednosti endobronhijal-nog
otpora, koji se nakon terapije znatno sma-njio, ili se vratio u
normalne granice. U fa-
VHKDNU-r,' MCC U ISPITANIKA SA ASIMCM
Grafikon 2 — Vrednosti MCC u ispitanikasa astmom
Tabela 3
Kontrolna grupa
p>0,05
P N E U М O N, 1994; Vol. 32 №. 1 -2
Tabela 4
-
zi egzacerbacije su dobij ali klasičnu udarnudezopstruktivnu
terapiju, sa naglaskom na kor-tikosteroidima, dok su u fazi
remisije pretežnouzimali teofilinske preparate i inhalatorne
kor-tikosteroide, kao i beta-2 adrenergike, Na-hro-moglikat ili
Ketotifen. Profesionalno, bolesniciove grupe nisu bili izoženi
štetnim noksama,niti su radili pod lošim klimatskim
uslovima.Parametri plućne funkcije su ukazivali na ume-reno težak
opstraktivni poremećaj ventilacije,sa hiperinflacijom pluća, što
znači da ova gru-pa ispitanika nije bila u kompletnoj remisijizbog
osnovne bolesti. Napominjemo da je gru-pa iza sebe imala nekoliko
dana intenzivne de-zopstruktivne terapije (tabele 1 i 2).
Međutim, kako znamo da je sekret kod ispitanika sa astmom žilav
i staklast i kao takav
ćeg puta nešto brža, odnosno ista kao u kon-trolnoj grupi
ispitanika. Očuvan MCC u boles-nika sa bronhijalnom astmom i pored
izraženehiper- i diskrinije verovatno je posledica kom-penzatorne
hiperreaktivnosti cilija uzrokovaneakutnom inflamatornom reakcijom.
Iz grafikona se uočava pad radioaktivnosti posle 2h, dabi se u
sledećem periodu od 4h praktično zadr-žao, čak i lako povećao u
odnosu na prvobitnovreme. Značajno je napomenuti da funkcijaMC
eskalatora varira u zavisnosti od vremenskog toka alergijske
reakcije (11). U veoma ra-noj fazi je primećena cilijarna
razdražljivost.Ova cilijarna eksitacija je verovatno prouzro-kovana
otpuštanjem medijatora iz mastocitaU kasnijoj fazi bronhijalne
astme morfološkidefekti i poremećaji reoloških osobina mukusamogu
dovesti do ponavljanja poremećaja (12).
Tabela 1Parametri plućne funkcije — Kontrolna grupa
se eliminiše iz traheo-bronhi jalnog stabla, oče-kivalo bi se da
MCC bude u astmi usporenijiu odnosu na kontrolnu prupu ispitanika.
Doove pojave u ovim istraživanjima nije došlo,najverovatnije kao
posledica sprovođene terapi-je. Ovo je u skladu sa radovima drugiha
auto-ra (6, 7). Ovakve vrednosti MCC u astmi nekiautori (8, 9)
objašnjavaju prisustvom opstruk-cije, jer uži lumen vazdušnih
puteva znači većeubrzavanje, čime se potencira efekt
impakcijepartikula, pa tako dolazi do proksimalne depo-zicije
čestica (10), te je i eliminacija, zbog kra-
Zaključak
Poremećaj funkcije mukocilijarnog eskala-tora u bolesnika
obolelih od bronhijalne astmeu sprovedenom ispitivanju nije
utvrđen. Napo-minjemo da su dužina trajanja bolesti, zatim
vre-menski tok alergijske reakcije, uz primenjenuintenzivnu
dezopstruktivnu terapiju, znatnodoprineli ovakvim vrednostima MCC.
Svakakoda baš ovakvi rezultati predstavljaju izazov zakliničara
pulmologa, kao i za patofiziologa dadaljim ispitivanjem utvrdi koji
je od navedenihčinilaca u funkciji MCC značajniji, vredniji ina
koga treba u daljim ispitivanjima posebnoobratiti pažnju.
P N E U M O N, 1994; Vol. 32 № 1-2 29
Tabela 2
-
LITERATURA
1. Acketa M. Najčešći etiološki faktori kojidovode do nastajanja
opstruktivnih oboljenjana našem području i uticaj etiologje na tok
iprognozu oboljenja. Dokt. disertacija, Univerzi-tet u Novom Sadu,
1974.
2. Anđelić B. Uticaj pušenja na plućnu ven-tilaciju i
bronhijalnu reaktibilnost. Magist. rad,Univerzitet u Novom Sadu,
1983.
3. American Thoracic Society. Chronicbronchitis, asthma and
pulmonary emphysema.A statement by the Committee on
diagnosticstandards for nontuberculous respiratory dise-ases. Amer.
Rev. Resp. Dis. 1962; 85:762.
4. Ulmer WT. Bronchitis, Asthma, Emphy-sema, Sringer-Verlag
Belin Heidelberg NewYork 1979; 543.
5. Stefanović Lj. Promene na perfuzionirascintigramima pluća
pacijenata obolelih od pri-marnih malignih neoplazmi bronha i
pluća.Mehanizmi njihovog nastanka i značaj utvrđi-vanja za
kliničara. Dokt. disertacija, Univerzi-tet u Novom Sadu, 1979.
6. Mossberg B, Standberg K, Philipson K,Camner P.
Tracheobronchial Clearance in Bron-
chial Asthma: Response to Beta Adrenorecep-tor Stimulation.
Scand J Resp Dis. 1976; 57:119—128.
7. Pavia D, Bateman JRM, Sheahan NF,Clarke SW. Tracheobronchial
mucociliary clea-rance in asthma: impairement during remis-sion.
Thorax 1985; 40:171—175.
8. Tahir A, Greenblatte WD, Birch S, Mar-chette B, Wanner A.
Abnormal mucociliarytransport in allergic patients with antigen
—induced bronchospasm: role of slow reactingsubstance of
anaphylaxis. Am Rev Resp Dis1981; 124:110—114.
9. Ruffin E, Myrna B, Dolovich BM, New-house TM. The
Preferential Deposition of Inha-led Isoproterenol and Propranolol
in Asthma-tic Patients. Chest 1981; 80:904—907.
10. Pavia D, Bateman JRM, Clarke SW. De-position and clearance
of inhaled particles.Bull Eur Physiopath Resp 1980; 16:335—366.
11. Basren GS, Page SDP, Pail W, MorbeyY. Bronchial
Hyperreactivity. Clin Allerav,1984; 14:75.
12. Gasselin RE, Moore KE, Milton AS. Thecilio exitatory
activity of serotonin. J cell compPhysiol 1961; 58:17—25.
30 PNEHMON, 1994; Vol. 32 № 1-2
-
UNIVERZITET U NOVOM SADU, MEDICINSKI FAKULTETINSTITUT ZA PLUĆNE
BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA
UDK 616.248:576.31
MORFOLOGIJA BRONHIJALNE ASTME
BRONCHIAL ASTHMA MORPHOLOGY
Živka Eri*
SAŽETAK
Najznačajnije morfološke promene za dijagnostikovanje astme i
razlikovanjeod hronične opstraktivne bolesti pluća su: 1)
deskvamacija epitelnih ćelija sa me-taplazijom, 2) zadebljanje i
hijalinizacija retikularnog sloja ispod bazalne lamine,3)
hipervaskularizacija, edem i celularna infiltracija (uglavnom sa
eozinofilnim gra-nulocitima) mukoze, i 4) hiperplazija glatkog
mišića. Promene se nalaze u glavnimi segmentalnim bronhima, ali
ponekad i u manjim. Hipersekrecija sluzi i sluzni če-povi se nalaze
u statusu asthmaticusu nekih bolesnika, inače nisu konstantan
na-laz u astmi.
Ključne reći: bronhijalna astma, morfologija.
SUMMARY
The most important morphologic changes for establishing the
diagnosis ofasthma and differentiating it from a chronic
obstructive pulmonary disease are:1) desquamation of epithelial
cells with metaplasia, 2) thickening and hyalinization,of the
reticular layer under the basal lamina, 3) hypervascularization,
edema andcellular infiltration (mostly with eosinophil
granulocytes) of the mucosa and 4) hy-perplasia of the smooth
muscle. Such changes are found in primary and segmentalbronchi and
sometimes even in the secondary ones. Mucus hypersecretion
andmucous collections are found in status asthmaticus in some
patients but they arenot necessarily present in all asthmatic
cases.
Key words: bronchial asthma morphology.
'• Prof, dr sci. med. Živka Eri, Načelnik Zavoda za patologiju,
Institut za plućne bolesti i tuberkulozuSremska Kamenica
Morfološke promene u astmi su istraživaneu sputumu, bronhijalnom
sekretu, bronhoal-veolarnoj lavaži (BAL), biopsiji bronha i
autop-skijskom materijalu (1, 2, 3, 4).
Sputum
~U sputumu bolesnika sa astmom nalaze seCurschmann-ove spirale
(kondenzovana sluz uobliku vadičepa), nakupine cilindričnih
ćelijapovršnog epitela bronha nazvane Creola telaš-ca, po imenu
pacijenta u čijem su sputumuprvi put nađene opisane abnormalne
nakupinekolumnarnih ćelija (Naylor, 1962), zatim meta-plastične
skvamozne ćelije, Charcot-Leyden-ovikristali (koji nastaju iz
intracitoplazmatskihgranula eozinofilnih granulocita), brojni
eozi-nofilni granulociti i njihovi produkti sa izrazi-
tim citotoksičnim efektom na ćelije respirator-nog epitela
(glavni bazni protein, eozinofilnikat jonski protein, eozinofilni
neurotoksin).
Obdukcioni nalaz
Makroskopski, pluća bolesnika umrlih ustatusu asthmaticusu su
voluminozna, bledo-•ružičasta, često prekrivaju srčanu kesu i
nesplašnjavaju nakon otvaranja pleuralnih šup-ljina. Subpleuralno,
uočavaju se manja, lakouvučena, tamnoljubičasta područja kolapsa.Na
preseku iz većih i manjih bronhija promi-niraju čepovi staklaste
žilave sluzi koji u pot-punosti ispunjavaju lumen. Histohemijski,
če-povi su mešavine inflamatornog eksudata i slu-zi u kojima leže
deskvamirane ćelije površnogepitela, limfociti i eozinofilni
granulociti, često
P N E U M O N , 1994; Vol. 32 J* 1-2 31
-
aranžirani koncentrično ili spiralno na popreč-nom preseku.
Ovakav aranžman ovih ćelija du-boko u sluznim čepovima sugeriše pre
hroni-čan tok nego fatalan početak bolesti.
Vrlo značajan nalaz u plućima je odsustvodestruktivnog emfizema
centroacinarnog, pa-nacinarnog, fokalnog ili buloznog.
Hipertrofijamiokarda desne komore je retka.
Histološke promene u autopsijskim i biop-tičkim uzorcima su
identične.
Bronhijalni sekret je u hematoksilin-eozinobojenim preparatima
heterogen i sastoji seod bazofilne (mukusne) i eozinofilne
(serozne)komponente koje se međusobom mešaju. U ek-sudatu se nalaze
deskvamirane cilindrične će-lije, eozinofilni granulociti,
limfočiti. Eksudatse može naći u terminalnim bronhiolama i,čak,
alveolama, ali uvek kao rezultat aspira-cije.
Površni epitel bronha je uvek oštećen. Stepen oštećenja odgovara
stepenu bronhijalnereaktivnosti. Bubrenje ćelija površnog
epitela,deskvamacija istih do bazalnih ili rezervnihćelija,
regeneracija sa povećanom mitotskomaktivnošću, metaplazija, gubitak
cilija i naro-čito gubitak međućelijskih veza su značajnepromene
kojima se objašnjavaju neki patogenetski mehanizmi u bronhijalnoj
astmi.
Bazalna membrana (uobičajene debljine do7 mikrometara) je
debljine 10—30 mikrometa-ra, eozinofilna. Međutim,
elektronsko-mikro-skopska istraživanja su pokazala da se
bazalnamembrana sastoji od dva sloja: 1) tzv. »pravebazalne
membrane« (bazalna lamina), debljineoko 100 nanometara, građena od
kolagena tipaIV, a koju dodiruju sve ćelije površnog epitelai 2)
fibrilarne zone, spolja od bazalne lamine(retikularna lamina),
debljine oko 8 mikrome-tara, sagrađena od retikularnog kolagena
tipaIII i V. Brojna istraživanja su pokazala da jeu astmi zadebljan
i hijalinizovan retikularansloj ispod bazalne lamine.
Imunofluorescencijaje u zadebljaloj bazalnoj membrani otkrila
di-fuzne ili lokalizovane depozite jednog ili višeimunoglobulina
IgG, IgA ili IgM. Depoziti IgEnisu dokazani.
U submukozi bronhi ja nalaze se maksimal-no dilatirani krvni
sudovi sa nabubrelim endo-
telnim ćelijama, izraženim edemom i ćelijskiniinfiltratom sa
eozinofilnim granulocitima, lim-focitima, mastocitima, redim plazma
ćelijama.Mastociti se često nalaze oko malih krvnih su-dova i u
prisnom kontaktu sa glatkim mišići-ma bronhijalnog zida.
Sluzne žlezde su jako povećane na računhipertrofije, a ne
hiperplazije. Pored toga, ve-ćoj produkciji sluzi doprinosi i
hiperplazija pe-harastih ćelija površnog epitela bronha, kao
iporemećen odnos mukusnih i seroznih acinusau korist prvih.
Hipertrofija, a naročito hiperplazija glat-kih mišića disajnih
puteva, značajna je prome-na. Međutim, porast mišićne mase se ne
nalaziu vazdušnim putevima manjim od 2 mm.
U parenhimu pluća se nalaze područja hi-perinflacije i kolapsa,
bez destruktivnog emfi-zema.
Sumirajući iznesene morfološke promene uastmi, među
najznačajnije za dijagnostikova-nje i razlikovanje od hronične
opstruktivne bo-lesti pluća spadaju: 1) deskvamacija
epitelnihćelija sa metaplazijom, 2) zadebljanje i hijali-nizacija
retikularnog sloja ispod bazalne lami-ne, 3) hipervaskularizacija,
edem i celularnainfiltracija submukoze (uglavnom sa eozinofil-nim
granulocitima) i 4) hiperplazija glatkogmišića. Promene se nalaze u
glavnim i segmen-talnim bronhima, ali ponekad i u manjim.
Hipersekrecija sluzi i sluzni čepovi se nalaze ustatusu
asthmaticusu nekih bolesnika, inačenisu konstantan nalaz u
astmi.
LITERATURA
1. Dunnil SM. Pulmonary Pathology, 2-nded. Churchill
Livnigstone, 1987.
2. Jeffery KP. Morphology of the AirwayWall in Asthma and in
Chronic ObstructivePulmonary Disease. Am Rev Respir Dis
1991;143:1152.
3. Vukanović RW. et al. Mucosal Inflam-mation in Asthma. Am Rev
Respir Dis 1990;142:434.
4. Bošnjak-Petrović V. Morfološka i pato-genetska obeležja_
hronične opstrukcijske bole-sti pluća i bronhijalne astme. U:
Hronične op-strukcijske bolesti pluća i astma. Jugoslavija--publik,
Beograd 1994; pp 18.
32 P N E U М O N, 1994; Vol. 32 № 1-2
-
UNIVERZITET U NOVOM SADU, MEDICINSKI FAKULTETINSTITUT ZA PLUĆNE
BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA
UDK 616.248