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Apr 14, 2018

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Natalia Sanchez
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    Los datos y resultados presentados en esta crnica ueron obtenidos en una conerencia mdica

    y la inormacin resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios; se muestra slo

    como aporte para la actualizacin sobre temas de inters para los mdicos.

    La inormacin tiene fnes exclusivamente educativos.

    Resumen elaborado por el Sta Mdico de Europa Press a partir de su presencia en el Congreso.

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    PRODUCCION EDITORIAL: Diseo Editorial: Cybelle Honda

    EUROPA PRESS COPYRIGHT 2011

    El Congreso SLEEP 2011 fue organizado por la Academia Estadounidense de Medicina del Sueo y la Sociedad de Investigacin del

    Sueo y tuvo lugar en el mes de junio en el Minneapolis Convention Center, Minnesota, Estados Unidos y coincidi con la celebracin

    de los 25 aos del grupo.

    El programa incluy presentaciones y conferencias a cargo de importantes y reconocidos expertos que presentaron los ltimos

    avances en la investigacin del sueo y en el cuidado y tratamiento de pacientes con trastornos del sueo.

    Dr. Ricardo Quintas

    Departamento Mdico de Europa Press

    SLEEP 2011

    ndiceNosologa del insomnio 3

    Manejo del paciente con insomnio 7

    Pre y post-tratamiento del insomnio debidoa ansiedad y/o depresin 10

    Doce meses de zolpidem por la noche no produjeronsntomas de abstinencia al discontinuar la droga:Un estudio prospectivo controlado contra placebo 12

    Efecto del tiempo total de sueo sobrela calidad de vida y la depresin 13

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    En este importante simposio coordinado por el Dr. Jack Edinger

    del Duke University Medical Center, Durham, North Carolina,

    Estados Unidos se describieron la evolucin y las limitaciones delas actuales nosologas del insomnio comentando la nueva clasifi-

    cacin del mismo en la prxima edicin del DSM V (Diagnostical

    and Statistical Manual of Mental Disorders) y revisando los datos

    actuales que permiten mejorar los sistemas diagnsticos de

    clasificacin.

    El Dr. Roth, del Henry Ford Hospital Sleep Center, Detroit, Michigan,

    Estados Unidos, hizo referencia a los datos sobre el insomnio que

    brindan los estudios epidemiolgicos.

    En la primera parte de su exposicin mencion las caractersticas

    ms importantes del America Insomnia Survey (AIS), encuesta a

    gran escala llevada a cabo entre afiliados a un plan de salud en

    Estados Unidos con la finalidad de recolectar informacin sobre la

    prevalencia y el impacto del insomnio. Si bien el insomnio est defi-

    nido en varios sistemas diagnsticos, poco se sabe sobre las impli-

    cancias de utilizar uno u otro sistema en la recopilacin de datos.

    AIS fue un estudio epidemiolgico a gran escala (n=10.094) que

    consisti en una encuesta realizada a gran cantidad de entrevis-

    tados utilizando un cuestionario.

    Se evalu la presencia de insomnio en los ltimos 30 das previos

    a la entrevista a travs del BIQ (Brief Insomnia Questionnaire -

    Breve cuestionario del insomnio), que consiste en la formulacinde 32 preguntas estructuradas administradas por el entrevistador.

    El cuestionario fue especficamente generado a los fines de este

    estudio segn las definiciones y criterios de insomnio del DSM

    IV-TR (American Psychiatric Association), el ICD-10 (Clasificacin

    Internacional de Enfermedades) de la Organizacin Mundial de la

    Salud, 10 edicin; y la Clasificacin Internacional de Trastornos

    del Sueo (ICSD) 2 edicin, de la American Academy of Sleep

    Medicine. Dado que los criterios de la ICSD son idnticos a los

    Criterios Diagnsticos de Investigacin (RDC Research Diagnostic

    Criteria) del insomnio, en esta presentacin se designan ambos

    criterios en forma conjunta como RDC/ICDS. Adems de aplicar elBIQ, los entrevistadores recabaron datos sobre los antecedentes

    clnicos, psiquitricos y farmacolgicos que pudieran estar aso-

    ciados con la presencia de insomnio.

    El cuestionario SF-12 sobre el estado de salud (Short Form 12) se

    utiliz para evaluar el nivel de calidad de vida relacionado con la

    salud durante las 4 semanas previas a la entrevista.

    El AIS tambin evalu una serie de variables sociodemogrficas

    examinadas en estudios previos de insomnio.

    El anlisis de la informacin obtenida en el estudio AIS mostr

    que la prevalencia estimada del insomnio vari desde el 22.1%

    (teniendo en cuenta los criterios del DSM IV-TR) al 3.9% segn

    los criterios del ICD-10.

    La tasa estimada segn los criterios de la RDC/ICDS fue del 14.7%,

    mientras que el 23.6% de los encuestados reuni criterios de

    insomnio para alguno de los diferentes sistemas diagnsticos.

    (Cuadro 1)

    Un anlisis ms detallado de los datos obtenidos en el estudio

    AIS muestra que segn los criterios del ICD-10 la principal

    razn para la baja prevalencia de insomnio fue el criterio C (pre-

    ocupacin excesiva por el insomnio y sus consecuencias), el cualcumpla slo un bajo porcentaje de los encuestados con insomnio

    segn el DSM IV o el RDC/ICDS.

    Las discrepancias entre las cifras obtenidas segn criterios del

    RDC/ICDS o del DSM IV se deben al criterio B de estos ltimos

    (dificultades para dormir a pesar de contar con oportunidades o

    circunstancias adecuadas).

    Otro dato interesante comentado por el Dr. Roth se refiere a los

    factores sociodemogrficos. La informacin proveniente del AIS

    muestra que, segn todos los sistemas diagnsticos, el insomnio

    fue ms prevalente en los encuestados con edades comprendidasentre 18 y 64 aos, en comparacin con los entrevistados de 65

    aos o mayores.

    Sin embargo, un anlisis ms detallado mostr que los trastornos

    del sueo aumentaron con la edad, pero, debido a que las perso-

    nas mayores tienden a reportar menos el deterioro diurno (uno de

    los factores diagnsticos del insomnio), las cifras de prevalencia

    terminaron siendo menores en la poblacin de ms de 65 aos.

    Siguiendo con el anlisis de la informacin que los estudios epide-

    miolgicos brindan sobre el insomnio el Dr. Roth present algunos

    datos recabados en el National Comorbidity Survey Replication

    (NCS-R), un estudio epidemiolgico de gran envergadura.

    Nosologa del insomnio

    Cuadro 1

    Prevalencia del insomnio en la poblacin

    general segn nosologa

    Proporcindelapobla

    cin(%)

    DSM ICD RDC

    Cualquier

    nosologa

    25 -

    20 -

    15 -

    10 -

    5 -

    0 -

    3

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    En dicho estudio, la duracin promedio de algn trastorno del

    sueo en el perodo analizado (12 meses) mostr una distribu-

    cin bimodal, en la que un tercio de los encuestados con algn

    trastorno del sueo report una duracin breve (2-4 semanas);

    mientras que el 28% de los entrevistados inform una persisten-

    cia de los mismos a lo largo del ao. (Cuadro 2)

    El Dr. Roth tambin present datos sobre el patrn de uso de

    hipnticos prescriptos provenientes de un estudio epidemiolgico

    que incluy poblacin de Estados Unidos y de 10 pases europeos.

    Si bien se detect una gran variacin de prevalencia en los dis-

    tintos pases encuestados, el patrn predominante de uso regular

    diario de hipnticos fue de 3 meses, o menos, en la poblacin de

    10 de los pases encuestados.

    Al regresar al anlisis de la informacin proveniente delAmerica

    Insomnia Surveyla pesquisa de sntomas cardinales de trastornos

    del sueo mostr que las dificultades para el mantenimiento del

    sueo (61%) y el insomnio de despertar temprano (52.2%) fueron

    los sntomas ms prevalentes. (Cuadro 3)

    La distribucin de la prevalencia de los diferentes sntomas cardi-

    nales de trastornos del sueo fue similar en los distintos sistemas

    diagnsticos utilizados.

    El Dr. Roth tambin se refiri al riesgo atribuible, que es otra

    variable de inters en epidemiologa que representa la reduccin

    en la incidencia de un determinado trastorno si la totalidad de la

    poblacin no resultara expuesta a esa condicin, en comparacin

    con su patrn actual de exposicin.

    La consideracin de esta variable mostr que casi el 10% de la

    poblacin estudiada present accidentes relacionados con pro-

    blemas del sueo, y este porcentaje se elev al 29.1% cuando

    estos trastornos fueron estudiados en relacin con la presencia

    de discapacidad por ms de 30 das.

    En la siguiente exposicin, el Dr. Charles Morin, de la Universit de

    Laval, Quebec, Canad, se refiri al trabajo en curso para la nueva

    clasificacin del insomnio que aparecer en el DSM V.

    La cuarta edicin del Diagnostical and Statistical Manual of

    Mental Disorders (DSM IV) realiza una clasificacin de los

    trastornos del sueo basada en criterios diagnsticos clnicos

    y etiologa probable; y reconoce 3 categoras principales de

    trastornos: i) los trastornos primarios del sueo; ii) los trastor-

    nos del sueo relacionados con otro trastorno mental; iii) otros

    trastornos del sueo (dentro de los cuales se pueden considerar

    los relacionados con una condicin mdica o inducidos por

    sustancias).

    Para la nueva edicin del DSM el grupo de trabajo de trastornos

    del sueo se propuso como objetivo la armonizacin de los cri-

    terios diagnsticos existentes con otros sistemas de clasificacin

    de trastornos del sueo, como la Clasificacin Internacional de

    Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud (ICD)y la Clasificacin Internacional de Trastornos del Sueo de la

    American Academy of Sleep Medicine (ICSD).

    Otras cuestiones analizadas para la edicin del DSM en el aparta-

    do de trastornos del sueo incluye la integracin de la perspectiva

    peditrica, as como el complemento con perspectivas diagns-

    ticas dimensionales.

    En el DSM IV, el insomnio primario se define por los siguientes

    criterios:

    Elsntomapredominanteesladificultadparainiciaroman-

    tener el sueo, o no tener un sueo reparador durante, almenos, un mes.

    La alteracin delsueo(o la fatiga diurna asociada) pro-

    voca malestar clnicamente significativo o deterioro social,

    laboral o de otras reas importantes de la actividad del

    individuo.

    La alteracin del sueo no aparece exclusivamente en el

    transcurso de la narcolepsia, en el trastorno del sueo rela-

    cionado con la respiracin, en el trastorno del ritmo circadia-

    no o en una parasomnia.

    Laalteracinnoapareceexclusivamenteeneltranscursode

    otro trastorno mental.

    Laalteracinnosedebealosefectosfisiolgicosdirectosde

    una sustancia o de enfermedad mdica.

    Cuadro 2

    Duracin promedio del trastorno del sueo

    Roth, et al. Biol Psychiatry 2006; 60: 1364-1371

    Frecuencia(%)

    Duracin del intervalo (semanas)

    30 -

    25 -

    20 -

    15 -

    10 -

    5 -

    0 -

    1-2

    5-6

    9-10

    13-14

    17-18

    21-22

    25-29

    29-30

    33-34

    37-38

    42-41

    45-46

    49-50

    Cuadro 3

    Frecuencia de sntomas del sueo reportado

    Proporcindelapoblacin(%)

    Insomnio de

    conciliacin

    Mantenimiento

    del sueo

    Insomnio de

    despertar

    temprano

    Sueo

    no-reparador

    80

    60

    40

    20

    0

    4

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    El primer cambio recomendado para el DSM V es reemplazar las

    categoras insomnio primario e insomnio relacionado con otro

    trastorno mental por Trastorno de Insomnio.

    Otras sugerencias de cambio para la nueva edicin del DSM

    mencionadas por el Dr. Morin incluyen:Especificarcuadroscomrbidos.

    Aadirelconstructodeinsatisfaccinconelsueo.

    Incluirlosdespertarestempranoscomounsntomaseparado.

    Agregarunafrecuenciamnimadenochesconinsomnio.

    Designarunumbralmnimoparadefinirelinsomniocrnico.

    Mencionarejemplosespecficosdedeteriorodiurno.

    La recomendacin de reemplazar insomnio primario e insomnio

    relacionado con otro trastorno mental por Trastorno de Insomnio

    intenta mover la conceptualizacin de una atribucin causal, a

    fin de considerar los efectos bidireccionales entre el trastorno de

    insomnio y otros cuadros mdicos y/o psiquitricos coexistentes.

    El constructo de insatisfaccin con el sueo se relaciona estre-

    chamente con el deterioro diurno ms que con los sntomas de

    insomnio propiamente dichos. Al aadir este constructo se facili-

    ta la deteccin de insomnio clnicamente significativo en el grupo

    de sujetos que no reportan habitualmente deterioro durante la

    vigilia (por ejemplo: los ancianos).

    Incluir los despertares tempranos como un sntoma independien-

    te de los despertares nocturnos mejora la especificidad diagns-

    tica y, potencialmente, los resultados del tratamiento.

    El establecimiento de una frecuencia mnima (3 noches porsemana) permite distinguir el insomnio ocasional del clnicamen-

    te significativo, a la vez que armoniza los criterios del DSM con

    los utilizados por otros sistemas diagnsticos.

    Tal como fue mencionado, algunos pacientes como los sujetos

    ancianos pueden minimizar el deterioro diurno asociado al

    insomnio, para lo cual resulta importante la inclusin de ejem-

    plos (como fatiga, falta de energa, trastornos de memoria) que

    faciliten el reconocimiento por parte del paciente.

    Para finalizar su exposicin el Dr. Morin present los nuevos criterios

    diagnsticos propuestos para el trastorno de insomnio en el DSM V:Laquejapredominanteeslainsatisfaccinconlacantidado

    la calidad del sueo.

    Presenciadeunoo msdelossiguientessntomas:dificul-

    tad para conciliar el sueo (en nios, dificultad para dormir

    sin la intervencin del cuidador); dificultad para mantener el

    sueo, caracterizada por despertares frecuentes o prolongados

    (en nios, dificultad para volver a dormir sin la intervencin de

    un cuidador); despertares matinales tempranos con imposi-

    bilidad de volver a dormir; sueo noreparador (adultos) y

    resistencia a ir a la cama (nios).

    Laquejasobreelsueoestacompaadadedistrssignifi -

    cativo o deterioro del funcionamiento diurno.

    Elinsomniosepresenta,almenos,3nochesporsemana.

    La dificultad del sueo se presenta durante, al menos, 3

    meses.

    Elinsomnioocurreinclusocuandoexistenoportunidadeso

    condiciones adecuadas para dormir.

    Respecto de las condiciones comrbidas, los nuevos criteriospropuestos mencionan 3 grupos: i) trastornos psiquitricos/

    mentales; ii) trastornos mdicos; iii) otros trastornos del sueo,

    que de estar presentes debern ser especificados.

    Otros cambios importantes propuestos para el DSM V menciona-

    dos por el Dr. Morin son:

    LaintroduccindeltrastornodelsueoREMyelsndromede

    las piernas inquietas como entidades definidas con estatus

    propio.

    Elagregadodenarcolepsiasincataplexia.

    Ladiferenciacinde lanarcolepsiapordeficienciadehipo-

    cretina de otras formas de hipersomnia.

    A continuacin, el Dr. Edinger se refiri a las aproximaciones

    empricas para definir fenotipos de insomnio. Durante los ltimos

    aos los clnicos y los investigadores se abocaron a la tarea de

    organizar un sistema de clasificacin de la patologa del sueo que

    tuviera valor prctico y que fuera aceptado por todos. La actuali-

    zacin culmin con la aparicin de la International Classification of

    Sleep Disorders(ICSD), la cual es consistente con la clasificacin

    de los trastornos del sueo del DSM V.

    La diferencia ms notoria entre ambos sistemas de clasificacin

    es el nmero de entidades nosolgicas.

    La versin revisada del DSM IV agrupa los trastornos del sueo

    en categoras ms amplias reconociendo 4 estratos principales:

    i) trastornos primarios del sueo; ii) trastornos del sueo relacio-

    nados con otro trastorno mental; iii) trastornos del sueo relacio-

    nados con una condicin mdica; iv) trastornos del sueo indu-

    cidos por sustancias. Por el contrario, la ICSD es ms detallada.

    A pesar del uso difundido de las nosologas mencionadas, ambos

    sistemas diagnsticos todava presentan problemas de estandari-

    zacin. Para la formulacin de una ptima clasificacin de los tras-

    tornos del sueo basada en las manifestaciones clnicas es preciso

    definir una metodologa que permita validar los fenotipos existentes.

    Con ese objetivo, el Dr. Edinger y sus colaboradores llevaron a cabo

    un anlisis de los sistemas diagnsticos de insomnio existentes eva-

    luando mltiples rasgos o caractersticas de manera simultnea que

    permiten determinar el grado de validez y fiabilidad de los mismos.

    Los resultados obtenidos de este anlisis sugieren que las

    categoras diagnsticas del DSM IV-TR con mejor sustento

    son: i) el insomnio relacionado con otro trastorno mental; ii)

    el insomnio debido una condicin mdica; iii) el trastorno del

    sueo relacionado con problemas respiratorios; iv) el tras-

    torno del ritmo circadiano. La categora insomnio primario

    muestra validez y fiabilidad marginales. 5

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    Las categoras diagnsticas con mayor sustento de la Clasificacin

    Internacional de Trastornos del Sueo de la American Academy of

    Sleep Medicine(2a edicin) fueron: i) el insomnio debido a otro tras-

    torno mental o a una condicin mdica; ii) la apnea obstructiva del

    sueo; iii) el sndrome de las piernas inquietas; iv) el insomnio idio-

    ptico; v) el trastorno del ritmo circadiano (subtipo fase retardada). Eldiagnstico de insomnio paradjico tuvo poco sustento.

    Estos datos muestran que, si bien tanto la clasificacin del DSM

    IV como la ICSD-2 proponen diagnsticos viables, slo algunas

    categoras tienen sustento vlido y confiable.

    La falta de sustento de uno de los diagnsticos del DSM IV ms

    utilizado, insomnio primario, probablemente se relaciona con el

    significativo solapamiento sintomtico que presenta con otros

    subtipos de insomnio. El insomnio primario probablemente se

    relacione con la significativa superposicin sintomtica que pre-

    senta con otros subtipos de insomnio.

    El problema de la superposicin sintomtica constituye una de

    las principales limitaciones de los sistemas de diagnstico habi-

    tualmente utilizados.

    Al reconocer criterios diagnsticos caractersticos para los dis-

    tintos subtipos puede suceder que un paciente presente criterios

    diagnsticos de diferentes trastornos, lo que deja abierto el

    interrogante sobre la importancia de poder formular diagnsticos

    mltiples para un mejor abordaje del/los trastornos.

    El anlisis de escalonamiento de perfil multidimensional es uno

    de los sistemas diagnsticos propuestos para poder determinarel patrn sintomtico especfico de un paciente, permitiendo al

    mismo calificar la importancia relativa de cada sntoma en la

    construccin de su propio perfil sintomtico.

    De este modo, el procedimiento permite que el paciente determi-

    ne la importancia relativa de cada sntoma sin ser forzado a entrar

    en categoras diagnsticas restrictivas cuyos criterios puede no

    cumplir en su totalidad.

    En la ltima parte de la sesin, el Dr. Daniel Buysse, profesor

    de Psiquiatra, Clnica y Medicina Traslacional de la Facultad de

    Medicina de la Universidad de Pittsburgh, Estados Unidos, se refiria los aportes que se pueden hacer desde la biologa y la neurofi-

    siologa para mejorar la clasificacin de los trastornos de insomnio.

    Clsicamente, ha prevalecido la definicin de subtipos de insom-

    nio sobre la base del momento de aparicin (de conciliacin, de

    fragmentacin, de despertar temprano), aunque existen otras

    variables que pueden ayudar a formular nuevas clasificaciones

    definiendo nuevos subtipos. Una de las variables mencionadas

    por el Dr. Buysse para una mejor comprensin del insomnio es laduracin del sueo, la cual puede estudiarse de manera objetiva

    mediante polisomnografa (PSG).

    Los estudios realizados en pacientes con breve duracin del sueo

    (menos de 5-6 horas y determinada mediante PSG), han mostrado

    que estos pacientes padecen una activacin del eje hipotlamo-

    hipfiso-adrenal y una importante activacin autonmica, por lo

    que la breve duracin del sueo puede constituir un ndice objetivo

    biolgico de severidad de mayor riesgo de padecer cuadros mdicos.

    En ese sentido, el Dr. Buysse mencion un estudio realizado en suje-

    tos con insomnio y duracin breve del sueo determinada mediante

    PSG, en los cuales el riesgo de padecer hipertensin arterial fue

    mayor, en comparacin con otros trastornos del sueo. (Cuadro 4)

    Otro anlisis de los datos provenientes del estudio Penn State

    Cohortmostr que los sujetos con insomnio y breve duracin del

    sueo tuvieron mal desempeo neuropsicolgico en pruebas que

    evaluaron atencin, velocidad de procesamiento de la informa-

    cin y memoria visual.

    Para finalizar, el Dr. Buysse tambin mencion otras variables bio-

    lgicas a tener en cuenta en la definicin de subtipos de insom-nio, como registros EEG y dosajes de cortisol, aunque los datos

    disponibles todava presentan dificultades de interpretacin.

    Cuadro 4Vgontzas, SLEEP. 32:491-7, 2009.

    Sueo pobre

    Proporcin

    de

    poblacin

    Insomnio

    Normal

    Todos TST 6

    n=1741

    6

    5

    4

    3

    2

    1

    0 Prevalencia del insomnio: 8%

    Prevalencia del sueo pobre: 22%

    El insomnio con sueo de breve duracin objetiva

    se asoci con alto riesgo de hipertensin

    BibliografaBalterMB,etal.Across-nationalcomparisonofanti-anxiety/sedativedruguse. Curr Med Res Opin1984;8Suppl4:5-20.EdingerJ,etal.TestingtheReliabilityandValidity

    of DSM-IV-TR and ICSD-2 Insomnia Diagnoses.Arch Gen Psychiatry.PublishedonlineJune6,2011.doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.64.Fernndez-MendozaJ,etal.

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    RC, et al. Reliability and validity of the brief insomnia questionnaire in the America insomnia survey. Sleep2010;33(11):1539-49.RothT,etal.Sleepproblems,comorbid

    mental disorders, and role functioning in the national comorbidity survey replication. Biol Psychiatry2006;60(12):1364-71.VgontzasA,etal.Insomniaandhypertension.

    Sleep2009;32(12):1547VgontzasA,etal.Insomniawithobjectiveshortsleepdurationisassociatedwithtype2diabetes:Apopulation-basedstudy. Diabetes Care

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    et al. Insomnia with short sleep duration and mortality: the Penn State cohort. Sleep2010;33(9):1159-64.VgontzasA,etal.Obesityandsleep:abidirectionalassociation?Sleep2010;33(5):573-4.WalshJK,etal.NighttimeinsomniasymptomsandperceivedhealthintheAmericaInsomniaSurvey.Sleep2011; 34(8):997-1011.6

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    En esta sesin se trat el abordaje de los pacientes con tras-

    tornos del sueo y depresin, la relacin entre insomnio e hipe-

    ractivacin del eje hipotlamo-hipfiso-adrenal, y la utilidad del

    tratamiento con zolpidem y su relacin con los niveles de cortisol.

    Para comenzar, la Dra. Rachel Manber, de la Universidad de Stanford,

    Palo Alto, California, Estados Unidos, se refiri al abordaje de los

    pacientes con comorbilidad de trastornos depresivos e insomnio.

    En la primera parte de su presentacin expuso sobre el impacto de

    la presencia de depresin en la severidad del insomnio mostrando

    un anlisis de los datos obtenidos de 301 pacientes con insomnio

    tratados en la Clnica de Trastornos del Sueo de Stanford, en los

    cuales, los puntajes del Indice de Severidad del Insomnio (ISI)

    fueron significativamente mayores en el subgrupo de pacientes

    con valores elevados (14) en la Escala de Depresin de Beck.

    Es por eso que al plantear el abordaje del insomnio se debe tener

    en cuenta la presencia de cuadros depresivos comrbidos.

    Algunos estudios han mostrado resultados relativamente pobres

    en el tratamiento del insomnio en pacientes con depresin.

    Muchos pacientes que respondieron al tratamiento con frmacos

    antidepresivos continuaron con sntomas residuales de naturalezaemocional o fsica.

    Segn un estudio de Nierenberg AA, et al. (J Clin Psychiatry1999),

    al cabo de 8 semanas de tratamiento en pacientes con un puntaje

    en la HAM-D-17 menor o igual a 7, casi el 60% todava presenta-

    ba 2 o ms sntomas residuales; mientras que slo el 18% exhibi

    una remisin total.

    En ese mismo estudio se determin que los sntomas residuales ms

    comunes fueron los trastornos de sueo (45%), seguidos de fatiga

    (38%), apata (28%), ideas de culpa (25%) y problemas de concen-

    tracin. (Cuadro 1)

    La comorbilidad entre depresin e insomnio puede darse en

    diversas circunstancias:

    Elinsomnioprecedelaaparicindelcuadrodepresivo.

    El insomnio constituye uno de los sntomas del trastorno

    depresivo mayor.

    Elinsomnioemergecomounefectoadversodeltratamiento

    antidepresivo.

    La presencia de insomnio tambin impacta de manera negativa

    con el curso del trastorno depresivo mayor obstaculizando la

    respuesta al tratamiento y aumentando el riesgo de recadas

    depresivas.

    Cualquiera haya sido la circunstancia de aparicin, el estableci-

    miento del insomnio como un cuadro comrbido puede requerir

    la implementacin de un tratamiento especfico.

    Diversos estudios han mostrado que el abordaje focalizado del

    insomnio en el contexto de cuadros comrbidos se asoci con

    mejores resultados del tratamiento de la depresin.

    La Dra. Manber present los resultados de uno de sus trabajos

    realizado con el objetivo de evaluar si la implementacin de tera-

    pia cognitivo-conductual para el insomnio en pacientes depresi-

    vos con insomnio que estn recibiendo tratamiento farmacolgico

    antidepresivo mejora los resultados de la depresin.

    El estudio incluy 30 pacientes con trastorno depresivo mayor

    e insomnio que durante 12 semanas continuaron recibiendo el

    tratamiento psicofarmacolgico antidepresivo con escitalopram,

    y fueron aleatoriamente asignados a recibir 7 sesiones de terapia

    cognitivo-conductual o terapia de desensibilizacin (ambas foca-lizadas en el insomnio).

    Los resultados mostraron que los pacientes en tratamiento con

    escitalopram que recibieron terapia cognitivo-conductual focali-

    zada en el insomnio tuvieron mayor tasa de remisin del cuadro

    depresivo (61.5%), en comparacin con el grupo que recibi

    escitalopram + terapia de desensibilizacin (33.5%).

    Adems, los pacientes en tratamiento con escitalopram que

    recibieron terapia cognitivo-conductual focalizada en el insom-

    nio tuvieron mayor tasa de remisin del insomnio (50%), en

    comparacin con el grupo que recibi escitalopram + terapia de

    desensibilizacin (7.7%).

    Manejo del paciente con insomnio

    Cuadro 1Nierenberg, J Clin Psychiatr 1999

    El insomnio fue refractario al tratamiento

    con antidepresivos

    Umbral

    Subumbral

    Concentracin

    Sentimientos de culpa

    Fatiga

    Trastornos del sueo

    Variacin del peso corporal

    Prdida de inters

    Trastornos del estado de nimo

    Pacientes con sntomas residuales (%)

    0 20 40 60 80

    7

  • 7/30/2019 sleep_2011.pdf

    8/14

    Los datos provenientes de otros trabajos presentados por la Dra.

    Manber que incluyeron mayor cantidad de pacientes (como el

    mencionado al principio de esta exposicin) mostraron que los

    beneficios de la terapia cognitivo-conductual para el insomnio en

    pacientes depresivos tambin fueron evidentes en los subgrupos

    con depresin severa, incluso disminuyendo las tasas de suici-dabilidad. (Cuadro 2)

    Tambin se presentaron los datos de otro estudio realizado por el Dr.

    Maurizio Fava que estuvo focalizado en el tratamiento del insomnio

    en pacientes con depresin.

    Se incluyeron 545 pacientes con trastorno depresivo mayor einsomnio en tratamiento con fluoxetina que fueron aleatoriamente

    asignados a recibir el hipntico eszopiclona 3 mg diarios o place-

    bo durante 8 semanas.

    Los resultados mostraron que el agregado de un hipntico al trata-

    miento antidepresivo mejor de manera significativa los parmetros

    del sueo: i) disminucin de la latencia del sueo; ii) aumento del

    tiempo total de sueo; iii) mejor calidad del sueo; iv) profundidad del

    sueo; a la vez que aument la cantidad de pacientes respondedores

    al tratamiento antidepresivo y la proporcin de pacientes en remisin

    (fluoxetinaescitalopram, 42% vs. fluoxetinaplacebo, 33%).

    Los resultados de los trabajos presentados muestran que la

    implementacin de un abordaje especfico para el insomnio (psi-

    coteraputico o farmacolgico) en pacientes deprimidos mejor

    los resultados del tratamiento en ambos cuadros.

    A continuacin, la Dra. Marder present una serie de consideracio-

    nes especiales a tener en cuenta al implementar terapia cognitivo-

    conductual del insomnio en pacientes con depresin.

    En primer lugar, al evaluar el insomnio, ser importante considerar:

    Siel pacienteacudeala camacomounrefugioa susufri-

    miento emocional.

    Silaanhedoniay lafaltademotivacincontribuyenaqueal

    paciente le cueste levantarse de la cama por las maanas, o a

    permanecer en la misma mucho tiempo durante el da.

    Lasvariacionesdelestadodenimoalolargodelda;porejem-

    plo: si el nimo depresivo se acenta por la maana antes de

    levantarse, y si el paciente puede permanecer ms tiempo en lacama a causa de eso y no como consecuencia del insomnio.

    La sensacin de desesperanza: muchos pacientes pueden

    asumir que el insomnio no va a mejorar porque es un sntoma

    de la depresin.

    Lapresenciadeefectosadversosdelamedicacinantidepre-

    siva: algunos psicofrmacos pueden producir sedacin diurna

    e insomnio nocturno.

    Lapresenciadeapneaobstructivadelsueo.

    En funcin de estas consideraciones y de las creencias del paciente

    ser necesario implementar distintas estrategias cognitivo-conduc-

    tuales a fin de lograr que el paciente salga de la cama por la maana.

    Estas medidas focalizadas, junto con la optimizacin del tratamien-

    to antidepresivo y/o el agregado de agentes hipnticos especficos

    (en caso de ser necesario) permitirn obtener resultados satisfacto-

    rios del tratamiento del insomnio en pacientes depresivos.

    A continuacin, continu la exposicin el Dr. Alexandros Vgontzas,

    del Sleep Research and Treatment Center del Departamento de

    Psiquiatra del Penn State College of Medicine, que se refiri a

    los factores de riesgo asociados con la persistencia del insomnio,

    remisin parcial y remisin total.

    El disertante mencion que la prevalencia del insomnio crnico

    oscila entre el 5% y el 10% en la poblacin general, generalmenteasociado a: depresin, sexo femenino, minoras tnicas y estado de

    salud general. Adems, present datos de estudios propios en los

    que se mostr que la existencia de insomnio crnico con duracin

    objetiva breve del sueo se asoci con:

    Hiperactividad autonmica y del eje hipotlamo-hipfiso-

    adrenal.

    Hipertensin arterial y aumento de la tasa de variabilidad

    cardaca.

    Diabetesmellitustipo 2.

    Dficitneurocognitivos.

    Mayormortalidad.

    El Penn State Cohort fue un estudio diseado para estudiar los

    factores de riesgo clnicos, conductuales y demogrficos relacio-

    nados con el insomnio persistente, en remisin parcial y en remi-

    sin completa, en una muestra de gran tamao de la poblacin

    general. Como se mencion anteriormente, los datos disponibles

    permiten suponer que la duracin breve del sueo constituye un

    ndice biolgico de severidad objetivo de mayor riesgo de padecer

    cuadros mdicos.

    La primera fase del estudio consisti en la realizacin de entrevistas

    telefnicas a 16.583 adultos de la poblacin general con el objetivo

    de detectar trastornos del sueo y variables sociodemogrficas.

    Cuadro 2Manber, et al. submitted

    Tratamiento del insomnio en pacientes deprimidos

    Puntaje

    s

    de

    la

    ISI

    25.0 -

    20.0 -

    15.0 -

    10.0 -

    5.0 -

    0 -

    Cambios en los puntajes de la ISI

    Depresin severa >13

    Tiempo

    Basal

    ISI: Insomnia Severity Index

    Fin del estudio

    Depresin severa

    Depresin leve

    N=301

    8

  • 7/30/2019 sleep_2011.pdf

    9/14

    En una segunda fase, una muestra de 1741 adultos fue evaluada

    en laboratorios de sueo, realizando adems entrevistas e histo-

    rias clnicas, examen fsico, psicomtrico (Inventario Multifsico

    de Personalidad de Minnesotta MMPI-2) y PSG, realizando

    seguimientos durante un perodo promedio de 7.5 aos.

    El insomnio fue definido como queja de insomnio de duracin de,

    al menos, un ao. El sueo pobre o de mala calidad fue definido

    como la queja moderada a severa de dificultad de dormirse,

    dificultad de mantener el sueo, despertar temprano o sueo

    noreparador. La duracin breve del sueo fue definida por una

    duracin menor a 6 horas.

    Los participantes fueron agrupados en 4 categoras: i) sueo nor-

    mal: sujetos con sueo normal al inicio y durante el seguimiento;

    ii) insomnio persistente: sujetos con insomnio al inicio y durante

    el seguimiento (44%); iii) Insomnio en remisin parcial: sujetos con

    insomnio al inicio y sueo pobre durante el seguimiento (30%) y iv)

    insomnio en remisin total: sujetos con insomnio al inicio y sueo

    normal durante el seguimiento (26%).

    Las conclusiones de este estudio fueron que el insomnio fue una

    condicin crnica y persistente, con una tasa baja de remisin.

    Los trastornos mentales fueron fuertes predictores de insomnio

    persistente o en remisin parcial y la duracin breve objetiva del

    sueo fue el ms fuerte predictor de insomnio persistente, en

    comparacin con la remisin total; constituyendo un marcador

    vlido y clnicamente til del grado de severidad del insomnio.

    El Dr. Vgontzas defini 2 fenotipos de insomnio: i) el insomnio con

    duracin corta objetiva del sueo; ii) el insomnio con duracin normalobjetiva del sueo; definiendo ambos fenotipos por las siguientes

    caractersticas:

    i) Insomnio con duracin corta objetiva del sueo:

    Hiperactivacinfisiolgica (hiperactividad eleje hipotlamo-

    hipfiso-adrenal, hiperactividad autonmica).

    Perfilpsicolgicotpicodeloscuadrosmdicos.

    Alteracionescardiometablicas(hipertensin arterial, diabe-

    tes mellitustipo 2, y mayor mortalidad.

    Dficitneuropsicolgicos(disfuncinejecutiva,trastornosde

    la atencin).

    ii) Insomnio con duracin objetiva normal del sueo:

    Sinevidenciasdehiperactivacinfisiolgica. Sinalteracionescardiometablicas.

    Percepcindistorsionadadeltrastornodelsueo.

    Perfilpsicolgicocaracterizadoporrasgosansiosos,rumiacin,

    y pocos recursos de afrontamiento.

    Finalmente, el Dr. Raj Dasgupta, del Sleep Disorder and Research

    Center del Henry Ford Hospital de Detroit, Michigan, Estados

    Unidos, se refiri a la relacin entre tiempo total del sueo,

    cortisol salival y uso crnico de zolpidem. Algunos estudios han

    demostrado que el aumento de los niveles nocturnos de cortisol

    en pacientes con insomnio se asoci con hiperactivacin del eje

    hipotlamo-hipfiso-adrenal.

    Tradicionalmente, las benzodiazepinas han sido utilizadas para

    el manejo del insomnio, aunque se desconoce su impacto en los

    niveles nocturnos de cortisol. Ms recientemente, nuevos hipn-

    ticos con mejor perfil de eficacia y seguridad, como zolpidem,

    constituyen un abordaje creciente en el manejo de los cuadros

    de insomnio.

    El Dr. Dasgupta mostr evidencias de que el aumento del tiempo

    total del sueo inducido por zolpidem estuvo asociado con niveles

    ms bajos de cortisol plasmtico. El estudio en cuestin incluy a

    sujetos (n=39) con edades comprendidas entre 21 y 70 aos, con

    diagnstico de insomnio primario segn DSM IV-TR, y con una

    eficiencia del sueo 85% (segn estudios de polisomnografa

    nocturna). Los pacientes no padecan otros trastornos del sueo,

    ni tenan antecedentes de otros trastornos psiquitricos, uso o

    abuso de drogas o alcohol, ni cuadros de dolor agudo o crnico.

    Los participantes tampoco tenan antecedentes; y al momento del

    ingreso al estudio no usaban hipnticos ni otros psicofrmacos

    prescriptos.

    El reporte aqu presentado es parte de un estudio mayor, a doble-

    ciego, controlado contra placebo, en el que los pacientes con

    insomnio primario fueron aleatoriamente asignados a recibir 10 mg

    de zolpidem (n=21) o placebo (n=18) a la noche durante 12 meses.

    Los pacientes fueron evaluados en laboratorio del sueo despus

    de 7 noches y de 8 meses de uso de zolpidem o placebo. Tambin

    se realizaron evaluaciones semanales con un sistema interactivo

    de respuestas que mediante 17 preguntas telefnicas evalu

    hbitos del sueo, adherencia a la medicacin, fatiga diurna, nivel

    de funcionamiento y severidad del insomnio.

    Las mediciones mensuales de eficacia incluyeron: la aplicacin

    de la entrevista clnica estructurada para trastornos del DSM IV;

    el Inventario de Depresin de Beck; la evaluacin del grado de

    adherencia al tratamiento y la deteccin de eventos adversos.

    Las evaluaciones trimestrales incluyeron: la realizacin de poli-

    somnografas nocturnas; test de latencia mltiple del sueo; y

    la aplicacin de bateras del estado de nimo y del desempeo.

    La dependencia fsica y/o psicolgica fue evaluada al mes, a los 4 y a

    los 12 meses. Las muestras salivales de cortisol fueron recolectadas

    la sptima noche y al octavo mes (segunda noche), justo antes de

    la ingesta de zolpidem o placebo (30 minutos antes de acostarse).

    Tal como es posible apreciar en el cuadro 3, el tiempo total de

    sueo (TST) fue significativamente mayor en los pacientes trata-

    dos con zolpidem, en comparacin con los pacientes que reci-

    bieron placebo, tanto la noche 7 (413 +/- 48.4 vs. 381 +/- 61.6

    minutos, p

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    10/14

    En la medicin del octavo mes los pacientes tratados con zolpi-

    dem tuvieron menores niveles de cortisol salival, y esta correla-

    cin negativa continu siendo significativa (p

  • 7/30/2019 sleep_2011.pdf

    11/14

    Fueron investigados 122 pacientes que se presentaron para

    tratamiento en una clnica especializada en trastornos mentales

    que fueron evaluados a travs de una batera de cuestionarios

    auto-informados y entrevistas clnicas para el diagnstico. El

    tratamiento se realiz mediante cursos de terapia del compor-

    tamiento cognitivo basado en la internet (iCBT) para trastorno depnico, trastorno de ansiedad social, ansiedad mixta y depresin,

    trastorno de ansiedad generalizada y depresin.

    El insomnio clnico fue el sntoma frecuente en individuos que

    sufran de ansiedad y depresin. Los resultados mostraron que

    los individuos con insomnio clnico informaron con mayor fre-

    cuencia ms sntomas de ansiedad, depresin, angustia e inca-

    pacidad. (Cuadro 1)

    Los pacientes con sueo largo (>9 horas por noche) informa-

    ron la misma severidad de depresin que los pacientes con

    sueo corto (

  • 7/30/2019 sleep_2011.pdf

    12/14

    Los estudios en animales han mostrado la dependencia fsica con

    los agonistas de los receptores benzodiazepnicos.

    En humanos, el uso crnico de dosis teraputicas de ansiolticos

    agonistas de los receptores benzodiazepnicos estuvo asociado

    con la abstinencia; pero los informes sobre la abstinencia con

    hipnticos han sido menos contundentes. Una importante pre-

    sentacin coordinada por el Dr. T. Roehrs del Sleep Disorders and

    Research Center, Henry Ford Hospital, Detroit; Estados Unidos,

    evalu los sntomas de abstinencia despus de 12 meses del uso

    en insomnes primarios del hipntico agonista de los receptores

    benzodiazepnicos, zolpidem 10 mg o placebo por la noche.

    Participaron 29 pacientes insomnes primarios definidos por el DSM

    IV-R, con una edad entre 32 y 64 aos, con una eficiencia del sueo

    en la seleccin (tiempo de sueo/hora de acostarse) de 85%; sin

    otros trastornos primarios del sueo bajo un registro del sueo de

    8 horas y sin trastornos psiquitricos, ni dependencia de drogas y

    en buen estado de salud. Recibieron 10 mg de zolpidem o placebo,

    a doble-ciego, por la noche durante 12 meses.

    Se recogi informacin semanal sobre el cumplimiento con la

    medicacin y el sueo mediante un sistema telefnico de res-

    puesta de voz interactiva (IVRS).

    En dos noches de laboratorio en los meses 1, 4 y 12 se admi-

    nistr placebo a ambos grupos las dos maanas posteriores a

    las dos noches de discontinuacin de la droga y se complet

    una escala de calificacin de 20 sntomas, 0-2 denominada

    Tyrer Benzodiazepine Withdrawal Symptom Questionnaire. A cada

    puntaje moderado se lo calific con 1; y a cada severo con 2. El

    puntaje mximo posible fue 40, a menos, por supuesto, que se

    incluyeran sntomas adicionales.

    Los 20 sntomas listados fueron: i) sensacin de irrealidad; ii) muy

    sensible al ruido; iii) muy sensible a la luz; iv) muy sensible a

    olores; v) muy sensible al tacto; vi) sabor peculiar en la boca; vii)

    dolores en los msculos; viii) espasmos musculares; ix) agitacin

    y temblores; x) cosquilleo (en manos, brazos o piernas); xi) mareo;

    xii) sensacin de desmayo; xiii) sensacin de malestar; xiv) sen-

    sacin de depresin; xv) ojos irritados; xvi) sensacin de objetos

    en movimiento cuando estn quietos; xvii) ver o escuchar cosas

    que no existen (alucinaciones); xviii) incapaz de controlar los

    movimientos; xix) prdida de la memoria; xx) prdida del apetito.

    En el sistema de respuesta de voz interactiva los participantes

    informaron que tomaban el 73%-89% de las cpsulas por la

    noche; y los grupos no difirieron (placebo: 81 0.04% vs. zolpi-

    dem: 84 0.03%). (Cuadro 1)

    En el mes 12 el puntaje total de Tyrer (media de las noches 1 y 2 de dis-

    continuacin) no difiri entre los grupos placebo y zolpidem: 1.2 1.7

    vs. 1.6 1.7 (un puntaje >20 se consider clnicamente significativo).

    El nmero de calificaciones de sntomas severos (2) dado para cual-

    quiera de los 20 sntomas fue 3/15 en el grupo placebo y 1/14 en el

    grupo zolpidem. Los grupos placebo y zolpidem no difirieron en sus

    calificaciones de ninguno de los 20 sntomas en forma individual.

    En los insomnes, zolpidem 10 mg no estuvo asociado con la absti-

    nencia despus de la administracin crnica por la noche sugerida

    para los hipnticos, una condicin en la que los receptores estu-

    vieron desocupados por 16 horas por da y no hubo abstinencia.

    Esto se diferenci de los ansiolticos agonistas de los receptores

    benzodiazepnicos, donde los receptores estuvieron ocupados

    todo el da, y se inform abstinencia.

    Doce meses de zolpidem por la noche noprodujeron sntomas de abstinencia aldiscontinuar la droga: Un estudio prospectivocontrolado contra placebo

    Cuadro 1

    Uso de cpsulas por la noche por mes

    %d

    enoches

    Placebo Zolpidem100 -90 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -

    Meses del estudio

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

    BibliografaRoehrsT,etal.Twelvemonthsofnightlyzolpidemdoesnotproducewithdrawalsymptomsondrugdiscontinuation:aprospectiveplacebocontrolledstudy.Sleep

    2011;34, Abstract Supplement, p. A178. Abstract 0519.2

  • 7/30/2019 sleep_2011.pdf

    13/14

    Se ha asociado la duracin del sueo con una variedad de

    condiciones y comorbilidades; y existe poca investigacin sobre

    cmo los sueos cortos y largos afectan la calidad de vida y la

    depresin. El sueo corto y el largo estuvieron asociados con un

    incremento del riesgo de mortalidad (Gallicchio L, et al. J Sleep

    Res2009), con un incremento del riesgo de desarrollar diabetes

    mellitustipo 2 (Cappuccio FP, et al. Diabetes Care2010) y con una

    disminucin en la calidad de vida medida por las escalas fsica

    y mental del SF-36 en los individuos mayores (Faubel R, et al.

    Sleep2009). El sueo corto estuvo asociado con cambios meta-

    blicos que pueden interferir con la prdida de peso (Nedeltcheva

    AV, et al. Ann Intern Med2010) y tambin estuvo asociado con

    mayor prevalencia de hipertensin (Gottlieb DJ, et al. Sleep2006).

    Desde 2008, el Cleveland Clinic Sleep Disorders Center, Ohio, Estados

    Unidos, ha recogido sistemticamente los cuestionarios validados

    ingresados por los pacientes, incluyendo una evaluacin de la calidad

    de vida global, el EuroQoL (EQ-5D) y una herramienta de exploracin

    para la depresin en el Patients Health Questionnaire(PHQ-9).

    El Dr. Charles Bae, del Instituto de Neurologa de la mencionada

    institucin, analiz los datos que se recopilaron en cada visita

    ambulatoria.

    Las categoras del tiempo de sueo se definieron como: i) sueo

    corto: 9 horas por noche;

    iii) sueo normal: 6-9 horas por noche.

    Los criterios de puntuacin para el EQ-5D fueron

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    14/14