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Los datos y resultados presentados en esta crnica ueron obtenidos en una conerencia mdica
y la inormacin resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios; se muestra slo
como aporte para la actualizacin sobre temas de inters para los mdicos.
La inormacin tiene fnes exclusivamente educativos.
Resumen elaborado por el Sta Mdico de Europa Press a partir de su presencia en el Congreso.
55
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GAD_
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mfb
PRODUCCION EDITORIAL: Diseo Editorial: Cybelle Honda
EUROPA PRESS COPYRIGHT 2011
El Congreso SLEEP 2011 fue organizado por la Academia Estadounidense de Medicina del Sueo y la Sociedad de Investigacin del
Sueo y tuvo lugar en el mes de junio en el Minneapolis Convention Center, Minnesota, Estados Unidos y coincidi con la celebracin
de los 25 aos del grupo.
El programa incluy presentaciones y conferencias a cargo de importantes y reconocidos expertos que presentaron los ltimos
avances en la investigacin del sueo y en el cuidado y tratamiento de pacientes con trastornos del sueo.
Dr. Ricardo Quintas
Departamento Mdico de Europa Press
SLEEP 2011
ndiceNosologa del insomnio 3
Manejo del paciente con insomnio 7
Pre y post-tratamiento del insomnio debidoa ansiedad y/o depresin 10
Doce meses de zolpidem por la noche no produjeronsntomas de abstinencia al discontinuar la droga:Un estudio prospectivo controlado contra placebo 12
Efecto del tiempo total de sueo sobrela calidad de vida y la depresin 13
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En este importante simposio coordinado por el Dr. Jack Edinger
del Duke University Medical Center, Durham, North Carolina,
Estados Unidos se describieron la evolucin y las limitaciones delas actuales nosologas del insomnio comentando la nueva clasifi-
cacin del mismo en la prxima edicin del DSM V (Diagnostical
and Statistical Manual of Mental Disorders) y revisando los datos
actuales que permiten mejorar los sistemas diagnsticos de
clasificacin.
El Dr. Roth, del Henry Ford Hospital Sleep Center, Detroit, Michigan,
Estados Unidos, hizo referencia a los datos sobre el insomnio que
brindan los estudios epidemiolgicos.
En la primera parte de su exposicin mencion las caractersticas
ms importantes del America Insomnia Survey (AIS), encuesta a
gran escala llevada a cabo entre afiliados a un plan de salud en
Estados Unidos con la finalidad de recolectar informacin sobre la
prevalencia y el impacto del insomnio. Si bien el insomnio est defi-
nido en varios sistemas diagnsticos, poco se sabe sobre las impli-
cancias de utilizar uno u otro sistema en la recopilacin de datos.
AIS fue un estudio epidemiolgico a gran escala (n=10.094) que
consisti en una encuesta realizada a gran cantidad de entrevis-
tados utilizando un cuestionario.
Se evalu la presencia de insomnio en los ltimos 30 das previos
a la entrevista a travs del BIQ (Brief Insomnia Questionnaire -
Breve cuestionario del insomnio), que consiste en la formulacinde 32 preguntas estructuradas administradas por el entrevistador.
El cuestionario fue especficamente generado a los fines de este
estudio segn las definiciones y criterios de insomnio del DSM
IV-TR (American Psychiatric Association), el ICD-10 (Clasificacin
Internacional de Enfermedades) de la Organizacin Mundial de la
Salud, 10 edicin; y la Clasificacin Internacional de Trastornos
del Sueo (ICSD) 2 edicin, de la American Academy of Sleep
Medicine. Dado que los criterios de la ICSD son idnticos a los
Criterios Diagnsticos de Investigacin (RDC Research Diagnostic
Criteria) del insomnio, en esta presentacin se designan ambos
criterios en forma conjunta como RDC/ICDS. Adems de aplicar elBIQ, los entrevistadores recabaron datos sobre los antecedentes
clnicos, psiquitricos y farmacolgicos que pudieran estar aso-
ciados con la presencia de insomnio.
El cuestionario SF-12 sobre el estado de salud (Short Form 12) se
utiliz para evaluar el nivel de calidad de vida relacionado con la
salud durante las 4 semanas previas a la entrevista.
El AIS tambin evalu una serie de variables sociodemogrficas
examinadas en estudios previos de insomnio.
El anlisis de la informacin obtenida en el estudio AIS mostr
que la prevalencia estimada del insomnio vari desde el 22.1%
(teniendo en cuenta los criterios del DSM IV-TR) al 3.9% segn
los criterios del ICD-10.
La tasa estimada segn los criterios de la RDC/ICDS fue del 14.7%,
mientras que el 23.6% de los encuestados reuni criterios de
insomnio para alguno de los diferentes sistemas diagnsticos.
(Cuadro 1)
Un anlisis ms detallado de los datos obtenidos en el estudio
AIS muestra que segn los criterios del ICD-10 la principal
razn para la baja prevalencia de insomnio fue el criterio C (pre-
ocupacin excesiva por el insomnio y sus consecuencias), el cualcumpla slo un bajo porcentaje de los encuestados con insomnio
segn el DSM IV o el RDC/ICDS.
Las discrepancias entre las cifras obtenidas segn criterios del
RDC/ICDS o del DSM IV se deben al criterio B de estos ltimos
(dificultades para dormir a pesar de contar con oportunidades o
circunstancias adecuadas).
Otro dato interesante comentado por el Dr. Roth se refiere a los
factores sociodemogrficos. La informacin proveniente del AIS
muestra que, segn todos los sistemas diagnsticos, el insomnio
fue ms prevalente en los encuestados con edades comprendidasentre 18 y 64 aos, en comparacin con los entrevistados de 65
aos o mayores.
Sin embargo, un anlisis ms detallado mostr que los trastornos
del sueo aumentaron con la edad, pero, debido a que las perso-
nas mayores tienden a reportar menos el deterioro diurno (uno de
los factores diagnsticos del insomnio), las cifras de prevalencia
terminaron siendo menores en la poblacin de ms de 65 aos.
Siguiendo con el anlisis de la informacin que los estudios epide-
miolgicos brindan sobre el insomnio el Dr. Roth present algunos
datos recabados en el National Comorbidity Survey Replication
(NCS-R), un estudio epidemiolgico de gran envergadura.
Nosologa del insomnio
Cuadro 1
Prevalencia del insomnio en la poblacin
general segn nosologa
Proporcindelapobla
cin(%)
DSM ICD RDC
Cualquier
nosologa
25 -
20 -
15 -
10 -
5 -
0 -
3
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En dicho estudio, la duracin promedio de algn trastorno del
sueo en el perodo analizado (12 meses) mostr una distribu-
cin bimodal, en la que un tercio de los encuestados con algn
trastorno del sueo report una duracin breve (2-4 semanas);
mientras que el 28% de los entrevistados inform una persisten-
cia de los mismos a lo largo del ao. (Cuadro 2)
El Dr. Roth tambin present datos sobre el patrn de uso de
hipnticos prescriptos provenientes de un estudio epidemiolgico
que incluy poblacin de Estados Unidos y de 10 pases europeos.
Si bien se detect una gran variacin de prevalencia en los dis-
tintos pases encuestados, el patrn predominante de uso regular
diario de hipnticos fue de 3 meses, o menos, en la poblacin de
10 de los pases encuestados.
Al regresar al anlisis de la informacin proveniente delAmerica
Insomnia Surveyla pesquisa de sntomas cardinales de trastornos
del sueo mostr que las dificultades para el mantenimiento del
sueo (61%) y el insomnio de despertar temprano (52.2%) fueron
los sntomas ms prevalentes. (Cuadro 3)
La distribucin de la prevalencia de los diferentes sntomas cardi-
nales de trastornos del sueo fue similar en los distintos sistemas
diagnsticos utilizados.
El Dr. Roth tambin se refiri al riesgo atribuible, que es otra
variable de inters en epidemiologa que representa la reduccin
en la incidencia de un determinado trastorno si la totalidad de la
poblacin no resultara expuesta a esa condicin, en comparacin
con su patrn actual de exposicin.
La consideracin de esta variable mostr que casi el 10% de la
poblacin estudiada present accidentes relacionados con pro-
blemas del sueo, y este porcentaje se elev al 29.1% cuando
estos trastornos fueron estudiados en relacin con la presencia
de discapacidad por ms de 30 das.
En la siguiente exposicin, el Dr. Charles Morin, de la Universit de
Laval, Quebec, Canad, se refiri al trabajo en curso para la nueva
clasificacin del insomnio que aparecer en el DSM V.
La cuarta edicin del Diagnostical and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSM IV) realiza una clasificacin de los
trastornos del sueo basada en criterios diagnsticos clnicos
y etiologa probable; y reconoce 3 categoras principales de
trastornos: i) los trastornos primarios del sueo; ii) los trastor-
nos del sueo relacionados con otro trastorno mental; iii) otros
trastornos del sueo (dentro de los cuales se pueden considerar
los relacionados con una condicin mdica o inducidos por
sustancias).
Para la nueva edicin del DSM el grupo de trabajo de trastornos
del sueo se propuso como objetivo la armonizacin de los cri-
terios diagnsticos existentes con otros sistemas de clasificacin
de trastornos del sueo, como la Clasificacin Internacional de
Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud (ICD)y la Clasificacin Internacional de Trastornos del Sueo de la
American Academy of Sleep Medicine (ICSD).
Otras cuestiones analizadas para la edicin del DSM en el aparta-
do de trastornos del sueo incluye la integracin de la perspectiva
peditrica, as como el complemento con perspectivas diagns-
ticas dimensionales.
En el DSM IV, el insomnio primario se define por los siguientes
criterios:
Elsntomapredominanteesladificultadparainiciaroman-
tener el sueo, o no tener un sueo reparador durante, almenos, un mes.
La alteracin delsueo(o la fatiga diurna asociada) pro-
voca malestar clnicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del
individuo.
La alteracin del sueo no aparece exclusivamente en el
transcurso de la narcolepsia, en el trastorno del sueo rela-
cionado con la respiracin, en el trastorno del ritmo circadia-
no o en una parasomnia.
Laalteracinnoapareceexclusivamenteeneltranscursode
otro trastorno mental.
Laalteracinnosedebealosefectosfisiolgicosdirectosde
una sustancia o de enfermedad mdica.
Cuadro 2
Duracin promedio del trastorno del sueo
Roth, et al. Biol Psychiatry 2006; 60: 1364-1371
Frecuencia(%)
Duracin del intervalo (semanas)
30 -
25 -
20 -
15 -
10 -
5 -
0 -
1-2
5-6
9-10
13-14
17-18
21-22
25-29
29-30
33-34
37-38
42-41
45-46
49-50
Cuadro 3
Frecuencia de sntomas del sueo reportado
Proporcindelapoblacin(%)
Insomnio de
conciliacin
Mantenimiento
del sueo
Insomnio de
despertar
temprano
Sueo
no-reparador
80
60
40
20
0
4
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El primer cambio recomendado para el DSM V es reemplazar las
categoras insomnio primario e insomnio relacionado con otro
trastorno mental por Trastorno de Insomnio.
Otras sugerencias de cambio para la nueva edicin del DSM
mencionadas por el Dr. Morin incluyen:Especificarcuadroscomrbidos.
Aadirelconstructodeinsatisfaccinconelsueo.
Incluirlosdespertarestempranoscomounsntomaseparado.
Agregarunafrecuenciamnimadenochesconinsomnio.
Designarunumbralmnimoparadefinirelinsomniocrnico.
Mencionarejemplosespecficosdedeteriorodiurno.
La recomendacin de reemplazar insomnio primario e insomnio
relacionado con otro trastorno mental por Trastorno de Insomnio
intenta mover la conceptualizacin de una atribucin causal, a
fin de considerar los efectos bidireccionales entre el trastorno de
insomnio y otros cuadros mdicos y/o psiquitricos coexistentes.
El constructo de insatisfaccin con el sueo se relaciona estre-
chamente con el deterioro diurno ms que con los sntomas de
insomnio propiamente dichos. Al aadir este constructo se facili-
ta la deteccin de insomnio clnicamente significativo en el grupo
de sujetos que no reportan habitualmente deterioro durante la
vigilia (por ejemplo: los ancianos).
Incluir los despertares tempranos como un sntoma independien-
te de los despertares nocturnos mejora la especificidad diagns-
tica y, potencialmente, los resultados del tratamiento.
El establecimiento de una frecuencia mnima (3 noches porsemana) permite distinguir el insomnio ocasional del clnicamen-
te significativo, a la vez que armoniza los criterios del DSM con
los utilizados por otros sistemas diagnsticos.
Tal como fue mencionado, algunos pacientes como los sujetos
ancianos pueden minimizar el deterioro diurno asociado al
insomnio, para lo cual resulta importante la inclusin de ejem-
plos (como fatiga, falta de energa, trastornos de memoria) que
faciliten el reconocimiento por parte del paciente.
Para finalizar su exposicin el Dr. Morin present los nuevos criterios
diagnsticos propuestos para el trastorno de insomnio en el DSM V:Laquejapredominanteeslainsatisfaccinconlacantidado
la calidad del sueo.
Presenciadeunoo msdelossiguientessntomas:dificul-
tad para conciliar el sueo (en nios, dificultad para dormir
sin la intervencin del cuidador); dificultad para mantener el
sueo, caracterizada por despertares frecuentes o prolongados
(en nios, dificultad para volver a dormir sin la intervencin de
un cuidador); despertares matinales tempranos con imposi-
bilidad de volver a dormir; sueo noreparador (adultos) y
resistencia a ir a la cama (nios).
Laquejasobreelsueoestacompaadadedistrssignifi -
cativo o deterioro del funcionamiento diurno.
Elinsomniosepresenta,almenos,3nochesporsemana.
La dificultad del sueo se presenta durante, al menos, 3
meses.
Elinsomnioocurreinclusocuandoexistenoportunidadeso
condiciones adecuadas para dormir.
Respecto de las condiciones comrbidas, los nuevos criteriospropuestos mencionan 3 grupos: i) trastornos psiquitricos/
mentales; ii) trastornos mdicos; iii) otros trastornos del sueo,
que de estar presentes debern ser especificados.
Otros cambios importantes propuestos para el DSM V menciona-
dos por el Dr. Morin son:
LaintroduccindeltrastornodelsueoREMyelsndromede
las piernas inquietas como entidades definidas con estatus
propio.
Elagregadodenarcolepsiasincataplexia.
Ladiferenciacinde lanarcolepsiapordeficienciadehipo-
cretina de otras formas de hipersomnia.
A continuacin, el Dr. Edinger se refiri a las aproximaciones
empricas para definir fenotipos de insomnio. Durante los ltimos
aos los clnicos y los investigadores se abocaron a la tarea de
organizar un sistema de clasificacin de la patologa del sueo que
tuviera valor prctico y que fuera aceptado por todos. La actuali-
zacin culmin con la aparicin de la International Classification of
Sleep Disorders(ICSD), la cual es consistente con la clasificacin
de los trastornos del sueo del DSM V.
La diferencia ms notoria entre ambos sistemas de clasificacin
es el nmero de entidades nosolgicas.
La versin revisada del DSM IV agrupa los trastornos del sueo
en categoras ms amplias reconociendo 4 estratos principales:
i) trastornos primarios del sueo; ii) trastornos del sueo relacio-
nados con otro trastorno mental; iii) trastornos del sueo relacio-
nados con una condicin mdica; iv) trastornos del sueo indu-
cidos por sustancias. Por el contrario, la ICSD es ms detallada.
A pesar del uso difundido de las nosologas mencionadas, ambos
sistemas diagnsticos todava presentan problemas de estandari-
zacin. Para la formulacin de una ptima clasificacin de los tras-
tornos del sueo basada en las manifestaciones clnicas es preciso
definir una metodologa que permita validar los fenotipos existentes.
Con ese objetivo, el Dr. Edinger y sus colaboradores llevaron a cabo
un anlisis de los sistemas diagnsticos de insomnio existentes eva-
luando mltiples rasgos o caractersticas de manera simultnea que
permiten determinar el grado de validez y fiabilidad de los mismos.
Los resultados obtenidos de este anlisis sugieren que las
categoras diagnsticas del DSM IV-TR con mejor sustento
son: i) el insomnio relacionado con otro trastorno mental; ii)
el insomnio debido una condicin mdica; iii) el trastorno del
sueo relacionado con problemas respiratorios; iv) el tras-
torno del ritmo circadiano. La categora insomnio primario
muestra validez y fiabilidad marginales. 5
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Las categoras diagnsticas con mayor sustento de la Clasificacin
Internacional de Trastornos del Sueo de la American Academy of
Sleep Medicine(2a edicin) fueron: i) el insomnio debido a otro tras-
torno mental o a una condicin mdica; ii) la apnea obstructiva del
sueo; iii) el sndrome de las piernas inquietas; iv) el insomnio idio-
ptico; v) el trastorno del ritmo circadiano (subtipo fase retardada). Eldiagnstico de insomnio paradjico tuvo poco sustento.
Estos datos muestran que, si bien tanto la clasificacin del DSM
IV como la ICSD-2 proponen diagnsticos viables, slo algunas
categoras tienen sustento vlido y confiable.
La falta de sustento de uno de los diagnsticos del DSM IV ms
utilizado, insomnio primario, probablemente se relaciona con el
significativo solapamiento sintomtico que presenta con otros
subtipos de insomnio. El insomnio primario probablemente se
relacione con la significativa superposicin sintomtica que pre-
senta con otros subtipos de insomnio.
El problema de la superposicin sintomtica constituye una de
las principales limitaciones de los sistemas de diagnstico habi-
tualmente utilizados.
Al reconocer criterios diagnsticos caractersticos para los dis-
tintos subtipos puede suceder que un paciente presente criterios
diagnsticos de diferentes trastornos, lo que deja abierto el
interrogante sobre la importancia de poder formular diagnsticos
mltiples para un mejor abordaje del/los trastornos.
El anlisis de escalonamiento de perfil multidimensional es uno
de los sistemas diagnsticos propuestos para poder determinarel patrn sintomtico especfico de un paciente, permitiendo al
mismo calificar la importancia relativa de cada sntoma en la
construccin de su propio perfil sintomtico.
De este modo, el procedimiento permite que el paciente determi-
ne la importancia relativa de cada sntoma sin ser forzado a entrar
en categoras diagnsticas restrictivas cuyos criterios puede no
cumplir en su totalidad.
En la ltima parte de la sesin, el Dr. Daniel Buysse, profesor
de Psiquiatra, Clnica y Medicina Traslacional de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Pittsburgh, Estados Unidos, se refiria los aportes que se pueden hacer desde la biologa y la neurofi-
siologa para mejorar la clasificacin de los trastornos de insomnio.
Clsicamente, ha prevalecido la definicin de subtipos de insom-
nio sobre la base del momento de aparicin (de conciliacin, de
fragmentacin, de despertar temprano), aunque existen otras
variables que pueden ayudar a formular nuevas clasificaciones
definiendo nuevos subtipos. Una de las variables mencionadas
por el Dr. Buysse para una mejor comprensin del insomnio es laduracin del sueo, la cual puede estudiarse de manera objetiva
mediante polisomnografa (PSG).
Los estudios realizados en pacientes con breve duracin del sueo
(menos de 5-6 horas y determinada mediante PSG), han mostrado
que estos pacientes padecen una activacin del eje hipotlamo-
hipfiso-adrenal y una importante activacin autonmica, por lo
que la breve duracin del sueo puede constituir un ndice objetivo
biolgico de severidad de mayor riesgo de padecer cuadros mdicos.
En ese sentido, el Dr. Buysse mencion un estudio realizado en suje-
tos con insomnio y duracin breve del sueo determinada mediante
PSG, en los cuales el riesgo de padecer hipertensin arterial fue
mayor, en comparacin con otros trastornos del sueo. (Cuadro 4)
Otro anlisis de los datos provenientes del estudio Penn State
Cohortmostr que los sujetos con insomnio y breve duracin del
sueo tuvieron mal desempeo neuropsicolgico en pruebas que
evaluaron atencin, velocidad de procesamiento de la informa-
cin y memoria visual.
Para finalizar, el Dr. Buysse tambin mencion otras variables bio-
lgicas a tener en cuenta en la definicin de subtipos de insom-nio, como registros EEG y dosajes de cortisol, aunque los datos
disponibles todava presentan dificultades de interpretacin.
Cuadro 4Vgontzas, SLEEP. 32:491-7, 2009.
Sueo pobre
Proporcin
de
poblacin
Insomnio
Normal
Todos TST 6
n=1741
6
5
4
3
2
1
0 Prevalencia del insomnio: 8%
Prevalencia del sueo pobre: 22%
El insomnio con sueo de breve duracin objetiva
se asoci con alto riesgo de hipertensin
BibliografaBalterMB,etal.Across-nationalcomparisonofanti-anxiety/sedativedruguse. Curr Med Res Opin1984;8Suppl4:5-20.EdingerJ,etal.TestingtheReliabilityandValidity
of DSM-IV-TR and ICSD-2 Insomnia Diagnoses.Arch Gen Psychiatry.PublishedonlineJune6,2011.doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.64.Fernndez-MendozaJ,etal.
Insomnia with objective short sleep duration is associated with deficits in neuropsychological performance: a general population study. Sleep2010;33(4):459-65.Kessler
RC, et al. Reliability and validity of the brief insomnia questionnaire in the America insomnia survey. Sleep2010;33(11):1539-49.RothT,etal.Sleepproblems,comorbid
mental disorders, and role functioning in the national comorbidity survey replication. Biol Psychiatry2006;60(12):1364-71.VgontzasA,etal.Insomniaandhypertension.
Sleep2009;32(12):1547VgontzasA,etal.Insomniawithobjectiveshortsleepdurationisassociatedwithtype2diabetes:Apopulation-basedstudy. Diabetes Care
2009;32(11):1980-5.VgontzasA,etal.Insomniawithobjectiveshortsleepdurationisassociatedwithahighriskforhypertension. Sleep2009;32(4):491-7.VgontzasA,
et al. Insomnia with short sleep duration and mortality: the Penn State cohort. Sleep2010;33(9):1159-64.VgontzasA,etal.Obesityandsleep:abidirectionalassociation?Sleep2010;33(5):573-4.WalshJK,etal.NighttimeinsomniasymptomsandperceivedhealthintheAmericaInsomniaSurvey.Sleep2011; 34(8):997-1011.6
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En esta sesin se trat el abordaje de los pacientes con tras-
tornos del sueo y depresin, la relacin entre insomnio e hipe-
ractivacin del eje hipotlamo-hipfiso-adrenal, y la utilidad del
tratamiento con zolpidem y su relacin con los niveles de cortisol.
Para comenzar, la Dra. Rachel Manber, de la Universidad de Stanford,
Palo Alto, California, Estados Unidos, se refiri al abordaje de los
pacientes con comorbilidad de trastornos depresivos e insomnio.
En la primera parte de su presentacin expuso sobre el impacto de
la presencia de depresin en la severidad del insomnio mostrando
un anlisis de los datos obtenidos de 301 pacientes con insomnio
tratados en la Clnica de Trastornos del Sueo de Stanford, en los
cuales, los puntajes del Indice de Severidad del Insomnio (ISI)
fueron significativamente mayores en el subgrupo de pacientes
con valores elevados (14) en la Escala de Depresin de Beck.
Es por eso que al plantear el abordaje del insomnio se debe tener
en cuenta la presencia de cuadros depresivos comrbidos.
Algunos estudios han mostrado resultados relativamente pobres
en el tratamiento del insomnio en pacientes con depresin.
Muchos pacientes que respondieron al tratamiento con frmacos
antidepresivos continuaron con sntomas residuales de naturalezaemocional o fsica.
Segn un estudio de Nierenberg AA, et al. (J Clin Psychiatry1999),
al cabo de 8 semanas de tratamiento en pacientes con un puntaje
en la HAM-D-17 menor o igual a 7, casi el 60% todava presenta-
ba 2 o ms sntomas residuales; mientras que slo el 18% exhibi
una remisin total.
En ese mismo estudio se determin que los sntomas residuales ms
comunes fueron los trastornos de sueo (45%), seguidos de fatiga
(38%), apata (28%), ideas de culpa (25%) y problemas de concen-
tracin. (Cuadro 1)
La comorbilidad entre depresin e insomnio puede darse en
diversas circunstancias:
Elinsomnioprecedelaaparicindelcuadrodepresivo.
El insomnio constituye uno de los sntomas del trastorno
depresivo mayor.
Elinsomnioemergecomounefectoadversodeltratamiento
antidepresivo.
La presencia de insomnio tambin impacta de manera negativa
con el curso del trastorno depresivo mayor obstaculizando la
respuesta al tratamiento y aumentando el riesgo de recadas
depresivas.
Cualquiera haya sido la circunstancia de aparicin, el estableci-
miento del insomnio como un cuadro comrbido puede requerir
la implementacin de un tratamiento especfico.
Diversos estudios han mostrado que el abordaje focalizado del
insomnio en el contexto de cuadros comrbidos se asoci con
mejores resultados del tratamiento de la depresin.
La Dra. Manber present los resultados de uno de sus trabajos
realizado con el objetivo de evaluar si la implementacin de tera-
pia cognitivo-conductual para el insomnio en pacientes depresi-
vos con insomnio que estn recibiendo tratamiento farmacolgico
antidepresivo mejora los resultados de la depresin.
El estudio incluy 30 pacientes con trastorno depresivo mayor
e insomnio que durante 12 semanas continuaron recibiendo el
tratamiento psicofarmacolgico antidepresivo con escitalopram,
y fueron aleatoriamente asignados a recibir 7 sesiones de terapia
cognitivo-conductual o terapia de desensibilizacin (ambas foca-lizadas en el insomnio).
Los resultados mostraron que los pacientes en tratamiento con
escitalopram que recibieron terapia cognitivo-conductual focali-
zada en el insomnio tuvieron mayor tasa de remisin del cuadro
depresivo (61.5%), en comparacin con el grupo que recibi
escitalopram + terapia de desensibilizacin (33.5%).
Adems, los pacientes en tratamiento con escitalopram que
recibieron terapia cognitivo-conductual focalizada en el insom-
nio tuvieron mayor tasa de remisin del insomnio (50%), en
comparacin con el grupo que recibi escitalopram + terapia de
desensibilizacin (7.7%).
Manejo del paciente con insomnio
Cuadro 1Nierenberg, J Clin Psychiatr 1999
El insomnio fue refractario al tratamiento
con antidepresivos
Umbral
Subumbral
Concentracin
Sentimientos de culpa
Fatiga
Trastornos del sueo
Variacin del peso corporal
Prdida de inters
Trastornos del estado de nimo
Pacientes con sntomas residuales (%)
0 20 40 60 80
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Los datos provenientes de otros trabajos presentados por la Dra.
Manber que incluyeron mayor cantidad de pacientes (como el
mencionado al principio de esta exposicin) mostraron que los
beneficios de la terapia cognitivo-conductual para el insomnio en
pacientes depresivos tambin fueron evidentes en los subgrupos
con depresin severa, incluso disminuyendo las tasas de suici-dabilidad. (Cuadro 2)
Tambin se presentaron los datos de otro estudio realizado por el Dr.
Maurizio Fava que estuvo focalizado en el tratamiento del insomnio
en pacientes con depresin.
Se incluyeron 545 pacientes con trastorno depresivo mayor einsomnio en tratamiento con fluoxetina que fueron aleatoriamente
asignados a recibir el hipntico eszopiclona 3 mg diarios o place-
bo durante 8 semanas.
Los resultados mostraron que el agregado de un hipntico al trata-
miento antidepresivo mejor de manera significativa los parmetros
del sueo: i) disminucin de la latencia del sueo; ii) aumento del
tiempo total de sueo; iii) mejor calidad del sueo; iv) profundidad del
sueo; a la vez que aument la cantidad de pacientes respondedores
al tratamiento antidepresivo y la proporcin de pacientes en remisin
(fluoxetinaescitalopram, 42% vs. fluoxetinaplacebo, 33%).
Los resultados de los trabajos presentados muestran que la
implementacin de un abordaje especfico para el insomnio (psi-
coteraputico o farmacolgico) en pacientes deprimidos mejor
los resultados del tratamiento en ambos cuadros.
A continuacin, la Dra. Marder present una serie de consideracio-
nes especiales a tener en cuenta al implementar terapia cognitivo-
conductual del insomnio en pacientes con depresin.
En primer lugar, al evaluar el insomnio, ser importante considerar:
Siel pacienteacudeala camacomounrefugioa susufri-
miento emocional.
Silaanhedoniay lafaltademotivacincontribuyenaqueal
paciente le cueste levantarse de la cama por las maanas, o a
permanecer en la misma mucho tiempo durante el da.
Lasvariacionesdelestadodenimoalolargodelda;porejem-
plo: si el nimo depresivo se acenta por la maana antes de
levantarse, y si el paciente puede permanecer ms tiempo en lacama a causa de eso y no como consecuencia del insomnio.
La sensacin de desesperanza: muchos pacientes pueden
asumir que el insomnio no va a mejorar porque es un sntoma
de la depresin.
Lapresenciadeefectosadversosdelamedicacinantidepre-
siva: algunos psicofrmacos pueden producir sedacin diurna
e insomnio nocturno.
Lapresenciadeapneaobstructivadelsueo.
En funcin de estas consideraciones y de las creencias del paciente
ser necesario implementar distintas estrategias cognitivo-conduc-
tuales a fin de lograr que el paciente salga de la cama por la maana.
Estas medidas focalizadas, junto con la optimizacin del tratamien-
to antidepresivo y/o el agregado de agentes hipnticos especficos
(en caso de ser necesario) permitirn obtener resultados satisfacto-
rios del tratamiento del insomnio en pacientes depresivos.
A continuacin, continu la exposicin el Dr. Alexandros Vgontzas,
del Sleep Research and Treatment Center del Departamento de
Psiquiatra del Penn State College of Medicine, que se refiri a
los factores de riesgo asociados con la persistencia del insomnio,
remisin parcial y remisin total.
El disertante mencion que la prevalencia del insomnio crnico
oscila entre el 5% y el 10% en la poblacin general, generalmenteasociado a: depresin, sexo femenino, minoras tnicas y estado de
salud general. Adems, present datos de estudios propios en los
que se mostr que la existencia de insomnio crnico con duracin
objetiva breve del sueo se asoci con:
Hiperactividad autonmica y del eje hipotlamo-hipfiso-
adrenal.
Hipertensin arterial y aumento de la tasa de variabilidad
cardaca.
Diabetesmellitustipo 2.
Dficitneurocognitivos.
Mayormortalidad.
El Penn State Cohort fue un estudio diseado para estudiar los
factores de riesgo clnicos, conductuales y demogrficos relacio-
nados con el insomnio persistente, en remisin parcial y en remi-
sin completa, en una muestra de gran tamao de la poblacin
general. Como se mencion anteriormente, los datos disponibles
permiten suponer que la duracin breve del sueo constituye un
ndice biolgico de severidad objetivo de mayor riesgo de padecer
cuadros mdicos.
La primera fase del estudio consisti en la realizacin de entrevistas
telefnicas a 16.583 adultos de la poblacin general con el objetivo
de detectar trastornos del sueo y variables sociodemogrficas.
Cuadro 2Manber, et al. submitted
Tratamiento del insomnio en pacientes deprimidos
Puntaje
s
de
la
ISI
25.0 -
20.0 -
15.0 -
10.0 -
5.0 -
0 -
Cambios en los puntajes de la ISI
Depresin severa >13
Tiempo
Basal
ISI: Insomnia Severity Index
Fin del estudio
Depresin severa
Depresin leve
N=301
8
-
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En una segunda fase, una muestra de 1741 adultos fue evaluada
en laboratorios de sueo, realizando adems entrevistas e histo-
rias clnicas, examen fsico, psicomtrico (Inventario Multifsico
de Personalidad de Minnesotta MMPI-2) y PSG, realizando
seguimientos durante un perodo promedio de 7.5 aos.
El insomnio fue definido como queja de insomnio de duracin de,
al menos, un ao. El sueo pobre o de mala calidad fue definido
como la queja moderada a severa de dificultad de dormirse,
dificultad de mantener el sueo, despertar temprano o sueo
noreparador. La duracin breve del sueo fue definida por una
duracin menor a 6 horas.
Los participantes fueron agrupados en 4 categoras: i) sueo nor-
mal: sujetos con sueo normal al inicio y durante el seguimiento;
ii) insomnio persistente: sujetos con insomnio al inicio y durante
el seguimiento (44%); iii) Insomnio en remisin parcial: sujetos con
insomnio al inicio y sueo pobre durante el seguimiento (30%) y iv)
insomnio en remisin total: sujetos con insomnio al inicio y sueo
normal durante el seguimiento (26%).
Las conclusiones de este estudio fueron que el insomnio fue una
condicin crnica y persistente, con una tasa baja de remisin.
Los trastornos mentales fueron fuertes predictores de insomnio
persistente o en remisin parcial y la duracin breve objetiva del
sueo fue el ms fuerte predictor de insomnio persistente, en
comparacin con la remisin total; constituyendo un marcador
vlido y clnicamente til del grado de severidad del insomnio.
El Dr. Vgontzas defini 2 fenotipos de insomnio: i) el insomnio con
duracin corta objetiva del sueo; ii) el insomnio con duracin normalobjetiva del sueo; definiendo ambos fenotipos por las siguientes
caractersticas:
i) Insomnio con duracin corta objetiva del sueo:
Hiperactivacinfisiolgica (hiperactividad eleje hipotlamo-
hipfiso-adrenal, hiperactividad autonmica).
Perfilpsicolgicotpicodeloscuadrosmdicos.
Alteracionescardiometablicas(hipertensin arterial, diabe-
tes mellitustipo 2, y mayor mortalidad.
Dficitneuropsicolgicos(disfuncinejecutiva,trastornosde
la atencin).
ii) Insomnio con duracin objetiva normal del sueo:
Sinevidenciasdehiperactivacinfisiolgica. Sinalteracionescardiometablicas.
Percepcindistorsionadadeltrastornodelsueo.
Perfilpsicolgicocaracterizadoporrasgosansiosos,rumiacin,
y pocos recursos de afrontamiento.
Finalmente, el Dr. Raj Dasgupta, del Sleep Disorder and Research
Center del Henry Ford Hospital de Detroit, Michigan, Estados
Unidos, se refiri a la relacin entre tiempo total del sueo,
cortisol salival y uso crnico de zolpidem. Algunos estudios han
demostrado que el aumento de los niveles nocturnos de cortisol
en pacientes con insomnio se asoci con hiperactivacin del eje
hipotlamo-hipfiso-adrenal.
Tradicionalmente, las benzodiazepinas han sido utilizadas para
el manejo del insomnio, aunque se desconoce su impacto en los
niveles nocturnos de cortisol. Ms recientemente, nuevos hipn-
ticos con mejor perfil de eficacia y seguridad, como zolpidem,
constituyen un abordaje creciente en el manejo de los cuadros
de insomnio.
El Dr. Dasgupta mostr evidencias de que el aumento del tiempo
total del sueo inducido por zolpidem estuvo asociado con niveles
ms bajos de cortisol plasmtico. El estudio en cuestin incluy a
sujetos (n=39) con edades comprendidas entre 21 y 70 aos, con
diagnstico de insomnio primario segn DSM IV-TR, y con una
eficiencia del sueo 85% (segn estudios de polisomnografa
nocturna). Los pacientes no padecan otros trastornos del sueo,
ni tenan antecedentes de otros trastornos psiquitricos, uso o
abuso de drogas o alcohol, ni cuadros de dolor agudo o crnico.
Los participantes tampoco tenan antecedentes; y al momento del
ingreso al estudio no usaban hipnticos ni otros psicofrmacos
prescriptos.
El reporte aqu presentado es parte de un estudio mayor, a doble-
ciego, controlado contra placebo, en el que los pacientes con
insomnio primario fueron aleatoriamente asignados a recibir 10 mg
de zolpidem (n=21) o placebo (n=18) a la noche durante 12 meses.
Los pacientes fueron evaluados en laboratorio del sueo despus
de 7 noches y de 8 meses de uso de zolpidem o placebo. Tambin
se realizaron evaluaciones semanales con un sistema interactivo
de respuestas que mediante 17 preguntas telefnicas evalu
hbitos del sueo, adherencia a la medicacin, fatiga diurna, nivel
de funcionamiento y severidad del insomnio.
Las mediciones mensuales de eficacia incluyeron: la aplicacin
de la entrevista clnica estructurada para trastornos del DSM IV;
el Inventario de Depresin de Beck; la evaluacin del grado de
adherencia al tratamiento y la deteccin de eventos adversos.
Las evaluaciones trimestrales incluyeron: la realizacin de poli-
somnografas nocturnas; test de latencia mltiple del sueo; y
la aplicacin de bateras del estado de nimo y del desempeo.
La dependencia fsica y/o psicolgica fue evaluada al mes, a los 4 y a
los 12 meses. Las muestras salivales de cortisol fueron recolectadas
la sptima noche y al octavo mes (segunda noche), justo antes de
la ingesta de zolpidem o placebo (30 minutos antes de acostarse).
Tal como es posible apreciar en el cuadro 3, el tiempo total de
sueo (TST) fue significativamente mayor en los pacientes trata-
dos con zolpidem, en comparacin con los pacientes que reci-
bieron placebo, tanto la noche 7 (413 +/- 48.4 vs. 381 +/- 61.6
minutos, p
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En la medicin del octavo mes los pacientes tratados con zolpi-
dem tuvieron menores niveles de cortisol salival, y esta correla-
cin negativa continu siendo significativa (p
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Fueron investigados 122 pacientes que se presentaron para
tratamiento en una clnica especializada en trastornos mentales
que fueron evaluados a travs de una batera de cuestionarios
auto-informados y entrevistas clnicas para el diagnstico. El
tratamiento se realiz mediante cursos de terapia del compor-
tamiento cognitivo basado en la internet (iCBT) para trastorno depnico, trastorno de ansiedad social, ansiedad mixta y depresin,
trastorno de ansiedad generalizada y depresin.
El insomnio clnico fue el sntoma frecuente en individuos que
sufran de ansiedad y depresin. Los resultados mostraron que
los individuos con insomnio clnico informaron con mayor fre-
cuencia ms sntomas de ansiedad, depresin, angustia e inca-
pacidad. (Cuadro 1)
Los pacientes con sueo largo (>9 horas por noche) informa-
ron la misma severidad de depresin que los pacientes con
sueo corto (
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Los estudios en animales han mostrado la dependencia fsica con
los agonistas de los receptores benzodiazepnicos.
En humanos, el uso crnico de dosis teraputicas de ansiolticos
agonistas de los receptores benzodiazepnicos estuvo asociado
con la abstinencia; pero los informes sobre la abstinencia con
hipnticos han sido menos contundentes. Una importante pre-
sentacin coordinada por el Dr. T. Roehrs del Sleep Disorders and
Research Center, Henry Ford Hospital, Detroit; Estados Unidos,
evalu los sntomas de abstinencia despus de 12 meses del uso
en insomnes primarios del hipntico agonista de los receptores
benzodiazepnicos, zolpidem 10 mg o placebo por la noche.
Participaron 29 pacientes insomnes primarios definidos por el DSM
IV-R, con una edad entre 32 y 64 aos, con una eficiencia del sueo
en la seleccin (tiempo de sueo/hora de acostarse) de 85%; sin
otros trastornos primarios del sueo bajo un registro del sueo de
8 horas y sin trastornos psiquitricos, ni dependencia de drogas y
en buen estado de salud. Recibieron 10 mg de zolpidem o placebo,
a doble-ciego, por la noche durante 12 meses.
Se recogi informacin semanal sobre el cumplimiento con la
medicacin y el sueo mediante un sistema telefnico de res-
puesta de voz interactiva (IVRS).
En dos noches de laboratorio en los meses 1, 4 y 12 se admi-
nistr placebo a ambos grupos las dos maanas posteriores a
las dos noches de discontinuacin de la droga y se complet
una escala de calificacin de 20 sntomas, 0-2 denominada
Tyrer Benzodiazepine Withdrawal Symptom Questionnaire. A cada
puntaje moderado se lo calific con 1; y a cada severo con 2. El
puntaje mximo posible fue 40, a menos, por supuesto, que se
incluyeran sntomas adicionales.
Los 20 sntomas listados fueron: i) sensacin de irrealidad; ii) muy
sensible al ruido; iii) muy sensible a la luz; iv) muy sensible a
olores; v) muy sensible al tacto; vi) sabor peculiar en la boca; vii)
dolores en los msculos; viii) espasmos musculares; ix) agitacin
y temblores; x) cosquilleo (en manos, brazos o piernas); xi) mareo;
xii) sensacin de desmayo; xiii) sensacin de malestar; xiv) sen-
sacin de depresin; xv) ojos irritados; xvi) sensacin de objetos
en movimiento cuando estn quietos; xvii) ver o escuchar cosas
que no existen (alucinaciones); xviii) incapaz de controlar los
movimientos; xix) prdida de la memoria; xx) prdida del apetito.
En el sistema de respuesta de voz interactiva los participantes
informaron que tomaban el 73%-89% de las cpsulas por la
noche; y los grupos no difirieron (placebo: 81 0.04% vs. zolpi-
dem: 84 0.03%). (Cuadro 1)
En el mes 12 el puntaje total de Tyrer (media de las noches 1 y 2 de dis-
continuacin) no difiri entre los grupos placebo y zolpidem: 1.2 1.7
vs. 1.6 1.7 (un puntaje >20 se consider clnicamente significativo).
El nmero de calificaciones de sntomas severos (2) dado para cual-
quiera de los 20 sntomas fue 3/15 en el grupo placebo y 1/14 en el
grupo zolpidem. Los grupos placebo y zolpidem no difirieron en sus
calificaciones de ninguno de los 20 sntomas en forma individual.
En los insomnes, zolpidem 10 mg no estuvo asociado con la absti-
nencia despus de la administracin crnica por la noche sugerida
para los hipnticos, una condicin en la que los receptores estu-
vieron desocupados por 16 horas por da y no hubo abstinencia.
Esto se diferenci de los ansiolticos agonistas de los receptores
benzodiazepnicos, donde los receptores estuvieron ocupados
todo el da, y se inform abstinencia.
Doce meses de zolpidem por la noche noprodujeron sntomas de abstinencia aldiscontinuar la droga: Un estudio prospectivocontrolado contra placebo
Cuadro 1
Uso de cpsulas por la noche por mes
%d
enoches
Placebo Zolpidem100 -90 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -
Meses del estudio
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
BibliografaRoehrsT,etal.Twelvemonthsofnightlyzolpidemdoesnotproducewithdrawalsymptomsondrugdiscontinuation:aprospectiveplacebocontrolledstudy.Sleep
2011;34, Abstract Supplement, p. A178. Abstract 0519.2
-
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Se ha asociado la duracin del sueo con una variedad de
condiciones y comorbilidades; y existe poca investigacin sobre
cmo los sueos cortos y largos afectan la calidad de vida y la
depresin. El sueo corto y el largo estuvieron asociados con un
incremento del riesgo de mortalidad (Gallicchio L, et al. J Sleep
Res2009), con un incremento del riesgo de desarrollar diabetes
mellitustipo 2 (Cappuccio FP, et al. Diabetes Care2010) y con una
disminucin en la calidad de vida medida por las escalas fsica
y mental del SF-36 en los individuos mayores (Faubel R, et al.
Sleep2009). El sueo corto estuvo asociado con cambios meta-
blicos que pueden interferir con la prdida de peso (Nedeltcheva
AV, et al. Ann Intern Med2010) y tambin estuvo asociado con
mayor prevalencia de hipertensin (Gottlieb DJ, et al. Sleep2006).
Desde 2008, el Cleveland Clinic Sleep Disorders Center, Ohio, Estados
Unidos, ha recogido sistemticamente los cuestionarios validados
ingresados por los pacientes, incluyendo una evaluacin de la calidad
de vida global, el EuroQoL (EQ-5D) y una herramienta de exploracin
para la depresin en el Patients Health Questionnaire(PHQ-9).
El Dr. Charles Bae, del Instituto de Neurologa de la mencionada
institucin, analiz los datos que se recopilaron en cada visita
ambulatoria.
Las categoras del tiempo de sueo se definieron como: i) sueo
corto: 9 horas por noche;
iii) sueo normal: 6-9 horas por noche.
Los criterios de puntuacin para el EQ-5D fueron
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