AM -skrypt
I. DEFINICJA REHABILITACJI PNEUMONOLOGICZNEJ
Rehabilitacja pneumonologiczna dotd nie w peni doceniana spotyka
si z coraz to wikszym zainteresowaniem. Spowodowane to jest zapewne
wzrostem liczby chorych na przewleke schorzenia ukadu
oddechowego.
Pierwsz definicj rehabilitacji oddechowej opracowano w 1942 roku
w Stanach Zjednoczonych.
Najnowsza definicja okrela rehabilitacj pneumonologiczn
jako:
,,Wielowymiarowy zakres usug dla chorych z chorobami ukadu
oddechowego i ich rodzin, realizowany zwykle przez
wielospecjalistyczny zesp, majcy na celu osignicie i utrzymanie
maksymalnego dla danego chorego poziomu niezalenoci i aktywnoci w
spoecznoci.( National Institute of Health w USA) [7,14]
Obecnie rehabilitacja pneumonologiczna jest dziedzin
wielodyscyplinarn. Skadaj si na ni: badanie, edukacja, postpowanie
fizjoterapeutyczne, oddziaywanie psychospoeczne oraz obserwacja.
Wszystkie te elementy powinny uwzgldnia problem prewencji.
Warunkiem skutecznej rehabilitacji jest dostosowanie jej
programu do indywidualnych potrzeb chorego oraz pena wiadomo
pacjenta, rodziny oraz zespou terapeutycznego co do przesanek
przemawiajcych za jej stosowaniem. [5,7]
Rehabilitacja pneumonologiczna jest programem przeznaczonym nie
tylko dla pacjenta ale rwnie dla jego rodziny, ktra powinna
aktywnie uczestniczy w procesie terapeutycznym motywujc i wspierajc
chorego, pomagajc mu w wiczeniach, a take kontrolujc ich
przebieg.
Interdyscyplinarny zesp rehabilitacyjny moe obejmowa zalenie od
potrzeb: lekarza pneumonologa, neurologa, fizjoterapeut,
pielgniark, dietetyka, pracownika spoecznego, psychiatr i(lub)
psychologa, czonka rodziny. [5,7]
Rehabilitacja oddechowa ma bardzo szerokie zastosowanie. Stosuje
si j zarwno w przewlekych schorzeniach ukadu oddechowego, jak i w
chorobach o przebiegu ostrym, na kadym poziomie zaawansowania.
Fizjoterapia pneumonologiczna zalecana jest rwnie w chorobach
innych ukadw, gdzie ma na celu popraw lub utrzymanie prawidowej
funkcji ukadu oddechowego. [47]
Korzyci wynikajce z rehabilitacji pneumonologicznej:
Zmniejszenie nasilenia objaww (np. dusznoci);
Zwikszenie wydolnoci fizycznej;
Poprawa efektywnoci oddychania;
Poszerzenie zakresu wykonywanych czynnoci ycia codziennego;
Zmniejszenie zaburze psychospoecznych (np. niepokoju,
depresji);
Poprawa jakoci ycia;
Zmniejszenie liczby hospitalizacji i zapotrzebowania na pomoc
medyczn;
Wyduenie czasu przeycia;
Zapobieganie powikaniom i nastpstwom w obrbie ukadu oddechowego
w przebiegu innych schorze. [7,47]
II. WSKAZANIA I PRZECIWWSKAZANIA DO REHABILITACJI
PNEUMONOLOGICZNEJ
WSKAZANIA DO REHABILITACJI PNEUMONOLOGICZNEJ
1. CHOROBY OBTURACYJNE
Przewleka obturacyjna choroba puc (POChP);
Astma;
Rozstrzenie oskrzeli;
Mukowiscydoza.
2. CHOROBY RESTRYKCYJNE
Choroby rdmiszowe (wknienie puc, sarkoidoza);
Choroby ciany klatki piersiowej (kifoskolioza, klatka
lejkowata);
Choroby nerwowo-miniowe (SM, SLA, choroba Parkinsona, zaburzenia
czynnoci przepony).
3. INNE
Stan przed i po operacji torakochirurgicznej;
Przed i po przeszczepie puc/puca;
Przed i po operacyjnym zmniejszeniu objtoci puc (OZOP);
Stan uzalenienia od respiratora;
Znaczna otyo;
Zesp bezdechu w czasie snu.
PRZECIWWSKAZANIA DO REHABILITACJI PNEUMONOLOGICZNEJ
1. Ostra posta choroby niedokrwiennej serca;
2. Zastoinowa niewydolno krenia;
3. Ostre serce pucne;
4. Ciki nadcinienie pucne;
5. Ostra niewydolno wtroby;
6. Choroba nowotworowa z przerzutami;
7. Rozlegy udar mzgu;
8. Uzalenienie od narkotykw (lekw);
9. Nasilone zaburzenia czynnoci poznawczych;
10. Zaawansowana choroba psychiczna. [7,8]III. KWALIFIKACJA
PACJENTW DO REHABILITACJI PNEUMONOLOGICZNEJ
Planowanie procesu rehabilitacji poprzedza wstpna ocena chorego.
Obejmuje ona rozmow z pacjentem i jego rodzin. Jest to niezbdne dla
waciwego badania i wyznaczenia celw rehabilitacji. Chorego
kwalifikuje si do rehabilitacji pneumonologicznej na podstawie
badania fizykalnego oraz szeregu bada diagnostycznych. Ocenia si te
nasilenie objaww, stan odywienia, zdolno do wykonywania codziennych
czynnoci oraz wicze, stan psychospoeczny, wyksztacenie.
Kocowym etapem procesu kwalifikacyjnego jest ustalenie celw
programu rehabilitacji pneumonologicznej.[7]
Badanie podmiotowe (wywiady)
wywiad dotyczcy zmian w ukadzie oddechowym;
rodzinne wystpowanie chorb ukadu oddechowego;
aktualnie wystpujce dolegliwoci;
korzystanie z usug medycznych;
wszystkie leki przyjmowane przez chorego;
alergie i nietolerancja lekw;
palenie tytoniu;
naraenie zawodowe na czynniki rodowiskowe;
wywiad dotyczcy naduywania alkoholu i innych substancji;
wspistniejce choroby;
wywiad socjalny.
Dogbny wywiad zebrany od pacjenta i jego rodziny stanowi
pierwszy etap oceny chorego. Wywiad dostarcza cennych informacji na
podstawie ktrych powstaje wstpna ocena pacjenta i formuj si cele
rehabilitacji. [7,40]
Badanie przedmiotowe (fizykalne)
Ogldanie
Ogldajc klatk piersiow zwracamy uwag na:
ilo oddechw na minut;
stosunek wdechu do wydechu;
miarowo oddechw ( rwne przerwy midzy oddechami);
gboko oddechw;
symetri ruchw prawej i lewej poowy klatki piersiowej;
ksztat klatki piersiowej;
synchroniczno ruchw klatki piersiowej i powok
brzusznych.Opukiwanie
Wypuk jawny wystpuje nad obszarem zdrowych puc; ton opukowy jest
niski, gony, dugi.
Wypuk stumiony wystpuje nad obszarem bezpowietrznej tkanki
pucnej; ton opukowy jest wysoki, krtki. [7, 27, 40, 50]
Osuchiwanie
Szmer oddechowy pcherzykowy nad zdrowymi pucami.
Szmer oskrzelowy puco bezpowietrzne lub z naciekiem
zapalnym.
Brak szmerw oddechowych np. przy odmie, duej iloci pynu w jamie
opucnej.
Szmery dodatkowe trzeszczenia, furczenia. [7, 27, 40, 50]
Osuchiwanie puc jest pomocne w lokalizacji wydzieliny zalegajcej
w drzewie oskrzelowym. [40,45]]
Badanie fizykalne obejmuje rwnie pomiary i ocen wzrostu, wagi
ciaa, cinienia ttniczego, czstoci akcji serca na minut, temperatury
ciaa w stopniach Celsjusza.
Ocena objaww choroby
Najczstsze objawy wystpujce u chorych z chorobami ukadu
oddechowego to:
duszno (wysikowa, napadowa, nocna, spoczynkowa);
kaszel;
odksztuszanie;
krwioplucie;
zmczenie;
bl w klatce piersiowej;
obrzki: stp, podudzi.
Przy kwalifikacji pacjentw do rehabilitacji pneumonologicznej
istotna jest ocena wyej wymienionych objaww. W dokumentacji chorego
naley zarejestrowa ich wystpowanie, podajc pocztek, umiejscowienie,
rodzaj, nasilenie, czsto i czas trwania. Wane znaczenie ma
uzyskanie informacji od pacjenta na temat czynnikw dranicych i
zmniejszajcych dolegliwoci.Jednym z najczstszych objaww wystpujcych
u osb z chorobami ukadu oddechowego jest duszno. Trudno jest ustali
jednoznaczn definicj dusznoci. Najczciej okrela si j jako uczucie
utrudnionego oddychania. Jest to subiektywne odczucie pacjenta.
Duszno wyraa si podmiotowo uczuciem braku powietrza, a przedmiotowo
przyspieszeniem oddychania, z rwnoczesnym pogbieniem lub spyceniem
oddechw, lub nieregularnym rytmem oddechowym.
Duszno moe by oceniana przy uyciu specjalnie stworzonych do tego
celu skal. Najwczeniej wprowadzon i do dzi stosowan jest
czterostopniowa skala nasilenia dusznoci zaproponowana przez
Brytyjsk Medyczn Rad Naukow (MRC).Duszno 1 stopnia duszno wystpujca
podczas szybkiego marszu po terenie
paskim lub w marszu pod gr, albo wchodzeniu na pierwsze pitro
normalnym krokiem.
Duszno 2 stopnia duszno przy dotrzymaniu kroku w marszu po
terenie paskim
osobie zdrowej w tym samym wieku.
Duszno 3 stopnia duszno podczas marszu po terenie paskim we
wasnym
tempie.
Duszno 4 stopnie duszno w spoczynku.
Tabela I. Skala okrelenia dusznoci wg MRC. [49]
Wyej zaprezentowana skala zostaa zmodyfikowana przez Amerykaskie
Towarzystwo Chorb Puc (ATS), ktre dodao do niej jeden stopie i
zmienio okrelenia cechujce pozostae stopnie dusznoci. [49]Stopie 0
- duszno tylko podczas nasilonego wysiku,
Stopie 1 duszno podczas szybkiego marszu po paskim terenie lub
podczas
wchodzenia na niewielkie wzniesienie,
Stopie 2 niemono dotrzymania kroku (z powodu dusznoci) osobie
zdrowej w
tym samy wieku, podczas marszu po paskim terenie lub
konieczno
zatrzymania si z powodu dusznoci podczas marszu wasnym
tempem,
Stopie 3 - duszno powodujca zatrzymanie si po przejciu ok. 100
metrw lub
co kilka minut podczas marszu po terenie paskim,
Stopie 4 duszno uniemoliwiajca opuszczenie domu lub podczas
ubierania i
rozbierania si.
Tabela II. Skala nasilenia dusznoci zmodyfikowana przez ATS.
[49]Najczciej stosowan skal do oceny odczucia dusznoci jest skala
zaproponowana przez Borga. [13]DUSZNO WEDUG BORGA
Nie ma wcale 0
Bardzo, bardzo saba 0,5
Bardzo saba 1
Saba 2
rednia 3
Raczej silna 4
Silna 5
6
Bardzo silna 7
8
Bardzo, bardzo silna 9
Nie do wytrzymania 10
Tabela III. Skala oceny dusznoci wedug Borga.
Jedn z czsto uywanych metod oceny dusznoci jest rwnie analogowa
skala wzrokowa (visual analogue scale ,VAS). Najczciej jest to
pozioma linia prosta, ktra na obu kocach posiada okrelenia stopnia
dusznoci. Lewy koniec odcinka oznacza brak dusznoci, prawy
maksymaln duszno. W celu oceny dusznoci polecamy choremu wskaza na
linii punkt, ktry w danej chwili odpowiada stopniowi nasilenia
dusznoci.
Skala Borga oraz skala analogowo wizualna mog rwnie suy do oceny
wysiku czy blu wiecowego. [42]
Ocena wydolnoci fizycznej
Badania oceny wydolnoci fizycznej u chorych z przewlek chorob
puc maj na celu:
ocen wydolnoci wysikowej przed rozpoczciem programu;
ustalenie jej wyjciowego poziomu dla oceny wynikw leczenia;
okrelenie wysiku zalecanego dla chorego w ramach programu;
wykrycie hipoksemii wysikowej i ustalenie zapotrzebowania na
tlenoterapi;
wykrycie pozapucnych ogranicze dla podejmowania wysiku
fizycznego;
wykrycie zaburze w ukadzie krenia;
ocen wystpowania powysikowego skurczu oskrzeli;
monitorowanie postpu schorzenia;
ocen ryzyka zwizanego z resekcj tkanki pucnej.[7]
Wrd najwaniejszych wskaza do wykonania badania wysikowego naley
wymieni: zgaszane przez chorego upoledzenie tolerancji wysiku,
duszno wysikowa, ocen stopnia zaawansowania schorzenia oraz stopnia
ryzyka zabiegu operacyjnego, postpy w procesie
rehabilitacyjnym.
Przed przystpieniem do testu wysikowego naley rozway wzgldne i
bezwzgldne przeciwwskazania do jego wykonania. [7]
Powszechn i prost metod oceny wydolnoci wysikowej jest 6-
lub12-minutowy testy chodu. Obecnie czciej wykonuje si prb trwajc 6
minut (6MWT). W celu wyznaczenia prawidowego poziomu wyjciowego
naley choremu umoliwi wielokrotne wykonanie testu.
Badanie polega na przejciu przez chorego jak najwikszego
dystansu w cigu 6 minut, w obecnoci asysty (fizjoterapeuta,
pielgniarka). Zwykle test przeprowadza si na bieni lub odpowiednio
dugim, wczeniej zmierzonym korytarzu. Do przeprowadzenia prby
potrzebne s: urzdzenie pomiarowe (do okrelenia przebytej drogi),
stoper, pulsoksymetr, cinieniomierz, kopia 10-stopniowej skali
Borga w powikszeniu, krzesa wzdu trasy chodu do wykorzystania w
razie potrzeby oraz chodzik bd wzek dla chorych wymagajcych
podparcia w czasie chodu. [7]
Przed przystpieniem do badania naley zarejestrowa ttno,
saturacj, cinienie ttnicze krwi, ilo oddechw na minut, nasilenie
dusznoci (wg.Borga), ewentualnie wielko przepywu tlenu, jakim
pacjent bdzie oddycha.
Jeli choremu w czasie wykonywania prby towarzyszy
fizjoterapeuta, powinien on i za chorym, tak aby nie narzuca mu
swojego tempa. W czasie caej prby naley monitorowa czsto akcji
serca i wysycenie hemoglobiny tlenem, zapisujc dane co minut. Jeli
u chorego dojdzie do spadku saturacji poniej 88%, moe on kontynuowa
prb tylko wtedy, jeli nie wystpi u niego znaczce zmiany (np.
nasilona duszno, bl w klatce piersiowej). Rejestruje si take czsto
i dugo przerw na odpoczynek. Nie zatrzymuje si czasu na okres
postojw . Podczas kadej przerwy mierzy si ttno, saturacj i czsto
oddechw. Po zakoczeniu prby naley zanotowa monitorowane parametry
oraz drog jak pacjent przeby w trakcie testu.
Czasami cznie z 6MWT wykonywana jest gazometria. W badaniach
kwalifikujcych chorych do zabiegu operacyjnego wykazano korelacj
midzy zwikszon miertelnoci pooperacyjn a prb 6MWT poniej 200 metrw
oraz cinieniem parcjalnym CO2 we krwi ttniczej powyej 45 mmHg.
[9]
Nie ma konkretnych danych dotyczcych norm 6MWT. W badaniach na
osobach zdrowych stwierdzono, e z wynikiem testu jest
nierozerwalnie zwizany wiek, wysoko ciaa i pe. [46]
Warszawa ...................................
Nazwisko i
imi.......................................................
Wiek.............
6MWT
DUSZNO wg BORGA
Przed
Po
nie ma wcale
0
0
bardzo, bardzo saba
0,5
0,5
bardzo saba
1
1
saba
2
2
rednia
3
3
raczej silna
4
4
silna
5
5
6
6
bardzo silna
7
7
8
8
bardzo, bardzo silna
9
9
nie do wytrzymania
10
10
O2 ................................
dystans...................................
odpoczynek...........................
przed po 1 po 2 po3 po 4 po 5 po 6 po
Puls
SaO2
RR
f
Podpis wykonujcego
Ryc. 1. Przykadowy formularz 6 MWT.
Najpeniejszym badaniem wysikowym jest test, ktry pozwala na
jednoczesn ocen ukadu sercowo-naczyniowego i oddechowego. W trakcie
takiego testu monitorowane s nastpujce parametry:
elektokardiogram;
cinienie krwi;
wielko wykonanej pracy;
wzorzec oddechowy;
stenie gazw oddechowych;
wysycenie krwi ttniczej tlenem;
duszno;
bl w klatce piersiowej;
zmczenie ng.
Do wykonania zoonych testw wysikowych suy ruchoma bienia i
ergometr rowerowy. Wybr protokou badania oraz urzdzenia zaley od
dostpnego sprztu oraz stanu pacjenta.[7, 15, 35, 42, 49]
Badania diagnostyczne
W celu kompleksowej oceny stanu ukadu oddechowego przed
rozpoczciem rehabilitacji pulmonologicznej naley wykona szereg bada
i testw.
Podstawowe badania wykonywane przy wstpnej ocenie kandydata do
rehabilitacji pulmonologicznej:
spirometria przed i po leku rozszerzajcym oskrzela;
objtoci i pojemnoci puc;
oznaczenie wysycenia krwi ttniczej tlenem ;
zdjcie rtg klatki piersiowej;
spoczynkowy elektrokardiogram;
prba wysikowa ;
morfologia krwi;
podstawowe badania biochemiczne. [7, 38]
Ocena stanu odywienia
U osb z chorob puc stan odywienia ma znaczcy wpyw na zdolno do
podejmowania wysikw fizycznych. Zmiana ciaru ciaa, zarwno jego
obnienie jak i wzrost, moe znaczco wpyn na podejmowanie wicze i
wykonywanie czynnoci dnia codziennego. Istotna jest zatem ocena
stanu odywienia, ktra powinna obejmowa przynajmniej pomiary wzrostu
i ciaru ciaa, rejestracj zmian ciaru ciaa w ostatnim okresie czasu,
a take ilo przyjmowanych pynw. [7]
Ocena czynnociowaOcen czynnociow wykorzystuje si w rehabilitacji
pneumonologicznej do wykrywania zaburze, ktre wpywaj na zdolno
chorego do podejmowania rnych zada ruchowych.Zaburzenia wpywajce na
sprawno czynnociow:
zmniejszenie siy mini i ich wytrzymaoci;
bl w stawach i/lub ograniczenie zakresu ruchw;
niezrozumienie znaczenia wydolnoci i wicze fizycznych;
duszno w czasie podejmowania czynnoci fizycznych;
brak umiejtnoci walki ze stresem i radzenia sobie z chorob;
zmniejszenie aktywnoci ruchowej;
niezdolno do podstawowej samoobsugi;
zmniejszenie tolerancji wysiku;
obawa przed zmczeniem. [7]
Jednym z elementw diagnostyki rehabilitacyjnej powinna by ocen
siy mini w pracy dynamicznej (izotoniczna metoda dynamometryczna,
skala Lovetta) bd w warunkach statyki. [1, 38]
Ryc. 2. Przyrzd do pomiaru siy miniowej.
Ocena psychospoeczna
Badanie zaburze psychospoecznych jest istotnym elementem
kwalifikacji chorych do rehabilitacji pneumonologicznej, gdy od ich
obecnoci uzalenione s wyniki caego procesu fizjoterapeutycznego.
Protok badania powinien by opracowany pod nadzorem psychologa lub
lekarza psychiatry. Zadawane w trakcie wywiadu pytania musz dotyczy
nastpujcych kwestii: postrzegania jakoci ycia;
konfliktu interpersonalnego;
psychopatologii (np. depresji, lku);
naduywania rodkw chemicznych;
zaburze neuropsychologicznych;
zaburze seksualnych;
motywacji do rehabilitacji pneumonologicznej. [7]IV. ELEMENTY
FIZJOTERAPII PNEUMONOLOGICZNEJ
4.1. WICZENIA ODDECHOWE
Dobr odpowiedniego rodzaju wicze uzaleniony jest przede
wszystkim od stanu pacjenta oraz od efektu jaki chcemy osign.
wiczenia oddechowe mog by stosowane w odpowiednich pozycjach ciaa.
Dziki przyjciu danej pozycji, uoenia, moemy np.: utrudnia wdech,
wydech, prac prawej, bd lewej kopuy przepony, mini midzyebrowych;
stabilizowa jedn cz klatki piersiowej, zwikszajc ruchomo drugiej;
uatwia ewakuacj zalegajcej wydzieliny; uzyska rozprenie puca.
Prawidowe wykonanie wicze oddechowych warunkuje ich efektywno.
Dlatego istotne jest aby nauczy chorego ich poprawnego wykonania. W
trakcie wicze oddechowych pacjent powinien wykonywa wdech nosem a
wydech przez pprzymknite usta. Wdech nosem ogrzewa, oczyszcza i
nawila powietrze. Wydech ustami uatwia przede wszystkim kontrol
czasu jego trwania i zwiksza jego efektywno. Prawidowy stosunek
czasu trwania wdechu do wydechu wynosi 2:3. W czasie wicze naley dy
do uzyskania maksymalnie wyduonego wydechu. Zaleca si stosowanie
krtkich serii wicze oddechowych, po 4 do 6 powtrze, gdy zbyt
intensywne ich stosowanie moe doprowadzi do hiperwentylacji.
Korzystne jest czste powtarzanie wicze z mniejszym ich nateniem.
[20, 40, 47]
4.2. TOALETA DRZEWA OSKRZELOWEGO
Jednym z podstawowych problemw pacjentw pneumonologicznych jest
gsta i lepka wydzielina zalegajca w drzewie oskrzelowym, ktra
stanowi rdo czstych zakae ukadu oddechowego. W celu lepszego
oddzielenia si wydzieliny od cian oskrzeli oraz atwiejszego jej
przemieszczania si w drogach oddechowych stosuje si zabiegi toalety
drzewa oskrzelowego.
Wyrniamy:
drena uoeniowy;
wiczenia efektywnego kaszlu;
techniki ewakuacji wydzieliny; terapi dodatnim cinieniem
wydechowym.DRENA UOENIOWYDrena uoeniowy polega na przyjmowaniu
przez pacjenta odpowiednich pozycji, ktre sprzyjaj ewakuacji
zalegajcej wydzieliny przy wykorzystaniu siy grawitacji. Podstawow
zasad drenau jest takie uoenie chorego, aby drenowana cz puca
znajdowaa si powyej wnki. Odpowiedni pozycj mona uzyska stosujc
specjalne ko drenaowe. Jeli go nie ma zaleca si 20 30 centymetrowe
podkadki pod nogi ka lub sztywny waek podkadany pod biodra
pacjenta. Czas trwania drenau musi by dostosowany do iloci
zalegajcej wydzieliny i stanu pacjenta. Drena uoeniowy naley
stosowa kilkakrotnie w cigu dnia. Jednorazowo powinien on trwa
przynajmniej 15 20 minut. Zabieg ten powinien by poprzedzony
zayciem przez chorego leku rozrzedzajcego wydzielin. [6, 12, 15,
20, 40]
Drenau uoeniowy moe by wspomagany przez:
oklepywanie;
wibracj;
wstrzsanie.
Ryc. 3. Drena uoeniowy wspomagany wibracj.
Stosujc metody wspomagania drenau uoeniowego omija naley
krgosup, okolic przedsercow oraz dolne ebra. [36] Planujc zabiegi
toalety drzewa oskrzelowego naley pamita o ewentualnych
przeciwwskazaniach do ich stosowania.
Przeciwwskazania do pozycji Trndelenburga
stany, gdzie przeciwwskazany jest wzrost cinienia rdczaszkowego
(niektre choroby neurologiczne i okulistyczne);
refluks odkowo przeykowy;
krwawienie z ukadu oddechowego, pokarmowego;
wiey zawa serca;
zaostrzenie choroby niedokrwiennej serca;
le kontrolowane nadcinienie ttnicze;
padaczka;
podeszy wiek.Przeciwwskazania do oklepywania
bl w klatce piersiowej o nieznanej etiologii;
znaczna osteoporoza;
zamania eber, krgosupa;
wysikowe zapalenie opucnej (okres ostry);
odma opucnowa niezdrenowana;
zator ttnicy pucnej;
wiey zawa serca;
ttniaki w obszarach klatki piersiowej;
ttniaki pnia mzgu.
Czsto mimo duych wysikw pacjent nie jest w stanie odkrztusi
zalegajcej wydzielin. Przyczyn tego moe by kilka. W niektrych
przypadkach konieczna jest ewakuacja zalegajcej wydzieliny przy
uyciu cewnika czy bronchoskopu.Przyczyny nieefektywnego kaszlu:
gsta wydzielina (odwodnienie organizmu, osabienie mini
wydechowych );
skrajne osabienie mini oddechowych;
neurogenny brak odruchu kaszlowego;
poraenie aparatu rzskowego;
bl;
obawa o ran pooperacyjn.WICZENIA EFEKTYWNEGO KASZLU
Gboki wdech nosem i dugi wydech przez usta skadajcy si z kilku
etapw kaszlu.
Gboki wdech nosem i dugi wydech przez usta, w czasie ktrego
chory wymawia liter ,,r.
Technika natonego wydechu wykonywanie natonych wydechw przez
usta z wymawianiem litery ,,H (tzw. huff).
Przy wiczeniach efektywnego kaszlu szybkie zmiany cinienia
powietrza w oskrzelach przenosz si na ich ciany. Wywoane drgania
powoduj rozrzedzenie wydzieliny i atwiejsze przesuwanie si jej w
kierunku tchawicy i jamy ustnej. [15, 31, 40]
TECHNIKI EWAKUACJI WYDZIELINY
W celu uatwienia ewakuacji zalegajcej w oskrzelach wydzieliny
zastosowa mona technik aktywnego cyklu oddechowego, ktra jest
wykonywana w tzw. pozycjach zmodyfikowanego drenau uoeniowego.
Technika ta skada si z nastpujcych elementw: oddychanie
kontrolowane - spokojne oddychanie z uyciem przepony przy
rozlunieniu grnej czci klatki piersiowej;
wiczenia rozszerzajce klatk piersiow poczone z oklepywaniem i
/lub wstrzsanie klatki piersiowej;
techniki natonego wydechu. [10]Innym sposobem uatwienia
ewakuacji wydzieliny z drzewa oskrzelowego jest trening
autogeniczny, w czasie ktrego pacjent oddycha rnymi objtociami
powietrza;
Faza I objto niska chory kontynuuje wydech do osignicia
zapasowej objtoci wydechowej;
Faza II objto rednia chory oddycha w granicach pogbionej objtoci
oddechowej;
Faza III objto wysoka chory wykonuje szybki wydech, po ktrym
nastpuje odkrztuszenie wydzieliny. [31]
TERAPIA DODATNIM CINIENIEM WYDECHOWY
Do terapii dodatnim cinieniem wydechowym wykorzystywane s
rnorodne aparaty, np. Cornet, Flutter. W czasie wykonywania przez
pacjenta wydechu do danego aparatu powstaje wibracja. Drgania
przenoszone s na drzewo oskrzelowe oraz na znajdujc si tam
wydzielin. Chory wykonuje 8-15 wydechw, nastpnie stara si odkrztusi
zalegajc wydzielin, moe do tego celu zastosowa techniki efektywnego
kaszlu. Cykl kontynuowany jest przez 10-15 minut. Czsto i czas
drenau powinny by dostosowane indywidualnie do kadego pacjenta.
Rycina 4. Aparat do terapii dodatnim cinieniem wydechowym-
Cornet.
Rycina 5. Aparat do terapii dodatnim cinieniem wydechowym -
Flutter.4.3. TRENING MINI ODDECHOWYCH
W chorobach ukadu oddechowego czsto dochodzi do osabienia mini
oddechowych, ktre w warunkach patologicznych, w wyniku wzrostw
oporw, musz zwikszy swoj prac. Nadmierne obcienie prac mini
oddechowych prowadzi do ich zmczenia, co wpywa na nasilenie
dusznoci oraz ograniczenie tolerancji wysiku. Osabienie mini
oddechowych objawia si: gwatownymi, szybkimi ruchami oddechowymi;
paradoksalnymi ruchami oddechowymi powok jamy brzusznej oraz
naprzemiennym oddychaniem przeponowym i ebrowym.
MINIE WDECHOWE
MINIE WYDECHOWE
Sternokleidomastoideus C1-C3
Trapezius C3-C4
Diaphragma C3-C5
Levator scapulae C3-C5
Scaleni C3-C8
Pectoralis C5-T1
Serratus posterior superior T1-T4
Intercostales parasternales T1-T5
Levator costarum T1-T11
Serratus anterior (?) C5-C7
Latissimus dorsi C6-C8
Pectoralis C5-T1
Transversus thoracis T1-T6
Intercostales interni T1-T11
Subcostales T1-T12
Externi obliqui abdominis T6-T12 Interni obliqui abdominis
T6-L1
Rectus abdominis T7-T12
Transversus abdominis T7-L1
Serratus posterior inferior T9-T12
Quadratus lumborum T12-L4
Tabela IV. Minie oddechowe i ich unerwienie ruchowe. [43]
W przeprowadzonych badaniach udowodniono, e si i wytrzymao mini
oddechowych mona zwikszy stosujc oporowy ich trening. Minimalne
obcienie konieczne do uzyskania efektu powinno stanowi 30% wartoci
maksymalnego cinienia wdechowego (Pimax). Sesje wicze zazwyczaj
trwaj 15 minut , dwa razy dziennie, 5-7 razy w tygodniu. Cay
program treningowy powinien trwa okoo 8 tygodni. Do treningu mini
wdechowych wykorzystywany jest aparat Treshold IMT. [7, 16, 41]
Ryc. 6. Aparat do treningu mini wdechowych.
We wstpnej kwalifikacji chorych do rehabilitacji oddechowej
naley dokona pomiaru siy mini wdechowych i wydechowych, i na ich
podstawie ustali obcienie treningowe, ktre pozwoli na osignicie
optymalnych wynikw. Pomiary siy mini oddechowych, czyli
maksymalnego cinienia wdechowego (MIP) i wydechowego (MEP),
wykonuje si zwykle przy pomocy prostych aparatw mechanicznych np.
manometru typu Houston lub aparatury elektronicznej. [43]
Dodanie treningu mini oddechowych do wicze podnoszcych ogln
sprawno moe w wikszym stopniu zwikszy wydolno chorego.
Stosowanie treningu mini oddechowych w torakochirurgii moe
zapobiega powikaniom pooperacyjnym. [30]
Systematyczny trening mini oddechowych z optymalnym oporem
powoduje: wzrost siy i wytrzymaoci tych mini, zmniejszenie
dusznoci, zwikszenie tolerancji wysiku oraz popraw jakoci ycia. [3
,7, 16, 17, 26, 37, 44, 49]
4.4. TRENING FIZYCZNY
Wielu przewlekym chorobom ukadu oddechowego towarzyszy
zmniejszenie tolerancji wysiku.
U osb zdrowych efektem treningu wytrzymaociowego jest zwikszenie
pojemnoci dyfuzyjnej puc, w wyniku poprawy stosunku wentylacji do
przepywu krwi oraz zwikszenia przepywu przez szczytowe czci puc.
Dochodzi te do zmniejszenia czstoci oddechw, przy jednoczesnym ich
pogbieniu, co prowadzi do obnienia pracy mini oddechowych i
redukcji ich zmczenia. W wyniku treningu mniejsze jest stenie
mleczanw we krwi . [21, 22, 29, 48]
W przypadku patologii ukadu oddechowego nie do koca wyjanione s
korzyci pynce z treningu fizycznego. Rzadko wystpuj u osb z
przewlekymi chorobami puc efekty treningowe opisywane u osb
zdrowych. [40,63] Pomimo to, u tych chorych zwiksza si tolerancja
na wysiek. Wyniki prb wysikowych s znacznie lepsze. [40] Wielu
naukowcw dowiodo korzystnego wpywu treningu fizycznego u osb ze
schorzeniami ukadu oddechowego
(badania gwnie dotyczyy pacjentw z POChP). [3]W przypadku
chorych z przewlekymi chorobami ukadu oddechowego najkorzystniejsze
s wiczenia mini niezbdnych do wykonywania codziennych czynnoci
yciowych, gwnie mini koczyn grnych i dolnych. Najlepsz form
treningu dla tych pacjentw jest trening wytrzymaociowy lub
wytrzymaociowo-siowy. [3, 7, 18, 23, 41, 44] Wzrost wydolnoci
fizycznej nastpuje pod wpywem systematycznie wykonywanych wysikw
dynamicznych o dugim czasie trwania i angaujcych due grupy miniowe.
Warunkiem uzyskania korzystnych zmian w organizmie w wyniku
treningu wytrzymaociowego jest systematyczno w wykonywaniu wicze,
dua ich intensywno oraz odpowiednio dugi czas ich trwania. Istotnym
elementem jest stopniowe zwikszanie obcie.
Do rozwoju siy mini dochodzi w wyniku wysikw statycznych,
podczas ktrych minie s systematycznie obciane.
wiczenia siowe mog rwnie polega na obcianiu koczyn dolnych i
grnych przy wykonywaniu marszu, jazdy na rowerze czy chodzeniu po
schodach.
Trening wytrzymaociowo-siowy obejmuje :
wiczenia z oporem koczyn dolnych i grnych;
wiczenia na ergometrze nonym i rcznym;
trening na bieni;
chodzenie po schodach. [7, 34]
Rys. 7. Przykadowe wiczenie koczyn dolnych z oporem.
Trening wtrzymalociowo-siowy wymaga specjalistycznego sprztu,
mog to by np. :
spryny i tamy elastyczne;
hantle;
sztangi;
kolumny przycienne;
ergometr rczny i nony;
specjalne urzdzenia do treningu oporowego. [7, 34]
Rys. 8. wiczenie koczyn grnych na cykloergometrze.
Przed treningiem naley przeprowadzi testy, ktre pozwol okreli
wydolno pacjenta oraz wyznaczy obcienia treningowe. Konieczne jest
wykonanie:
testu wysikowego;
szeciominutowego testu marszu;
oceny siy miniowej;
pomiaru jednorazowego maksymalnego dwignicia.
Program treningowy powinien by zaplanowany w zalenoci od tego,
czego oczekujemy. Jeli chcemy uzyska zwikszon si mini stosujemy
wiksze obcienie z niewielk liczb powtrze. Wzrastajc liczb powtrze
zastosujemy, gdy dymy do wzrostu wytrzymaoci. [3, 7, 34]
Parametry wysiku naley okreli indywidualnie w oparciu o ciko
choroby, poziom wytrenowania oraz wyniki prb wysikowych. U chorych
ze schorzeniami ukadu oddechowego zalecany jest wysiek duej trwajcy
o mniejszym nasileniu ni krtkotrway o wikszym nateniu.
Trening fizyczny moe by stosowany u osb w zaawansowanych
stadiach choroby. U takich pacjentw wskazany jest trening metod
interwaow. [18, 34]
Najczciej program treningowy prowadzony jest przez 8 tygodni, z
czstotliwoci 3-5 razy w tygodniu. Sesje wicze trwaj od 30 do 90
minut. [18]
Kady trening musi zawiera rozgrzewk, a po zakoczeniu wysiku
pacjent powinien by pod kontrol fizjoterapeuty do momentu powrotu
parametrw do wartoci spoczynkowych.
W trakcie wysiku fizycznego zalecana jest kontrola ttna i
wysycenia hemoglobiny tlenem . Saturacja powinna utrzymywa si
powyej 90%.
Osignite w wyniku treningu fizycznego efekty nie s trwae.
Dlatego naley zapozna pacjenta z wiczeniami, ktre mgby samodzielnie
wykonywa w domu, tak aby utrzyma optymaln dla siebie wydolno
fizyczn jak najduej.
4.5. FIZYKOTERAPIA I MASA LECZNICZY
Zabiegi fizykoterapetyczne i masa speniaj rol czynnika
pomocniczego w leczeniu chorb ukadu oddechowego.
Najczciej stosowane s:
1. inhalacje (aerozoloterapia);
substancje stosowane w inhalacjach:
rozszerzajce oskrzela;
rozrzedzajce wydzielin;
przeciwzapalne;
przeciwgrzybicze;
antybiotyki.
Inhalacje naturalne;
oddychanie aerozolem morskim;
oddychanie w mikroklimacie sztolni;
oddychanie w mikroklimacie wyrobisk solnych.
2. wiatlolecznictwo.
3. Elektroterapia.
4. Ultradwiki.
5. Laseroterapia.
6. Masa leczniczy (klasyczny, segmentarny, cznotkankowy).
Czynniki fizykalne stosujemy w celu uzyskania rozlunienia mini
klatki piersiowej, rozszerzenia drg oddechowych, rozrzedzenia
wydzieliny. Znajduj one rwnie zastosowanie w terapii przeciwblowej
i przeciwzapalnej.
W przypadku poraenia przepony stosuje si stymulacj nerwu
przeponowego.
Nawietlania promieniami ultrafioletowymi oraz laseroterapia
wykorzystywane s do leczenia trudnogajcych si ran po zabiegach
torakochirurgicznych.
Due zastosowanie w fizjoterapii chorb ukadu oddechowego maj
techniki masau: oklepywanie i wibracja. Wspomagaj one toalet drzewa
oskrzelowego. Wibracje mog by wykonywane rcznie lub przy uyciu
specjalnych aparatw. [2, 12, 19, 23, 36, 40, 47]V. REHABILITACJA W
WYBRANYCH JEDNOSTKACH CHOROBOWYCH
PRZEWLEKA OBTURACYJNA CHOROBA PUC (POChP)
1. Trening fizyczny
marsz (np. na bieni, przy oparciu na chodziku lub wzku
inwalidzkim, w pomieszczeniu zamknitym lub na otwartej
przestrzeni);
jazda na zwykym lub stacjonarnym rowerze;
wiczenia koczyn grnych na cykloergometrze;
chodzenie po schodach;
wiczenia siowe koczyn grnych i dolnych;
wiosowanie;
wiczenia w wodzie;
pywanie. [3, 7, 18]
2. wiczenia oglnokondycyjne (zwikszenie ruchomoci w obrbie staww
obrczy barkowej, staww krgosupa; zwikszenie siy mini: brzucha,
klatki piersiowej i krgosupa). [47]
3. Trening mini oddechowych
opornik wdechowy np. aparat Threshold;
opornik wydechowy, np. rurka i butelka z wod;
aparaty do wicze zarwno wdechu jak i wydechu.
4. Toaleta drzewa oskrzelowego
drena uoeniowy;
wiczenia efektywnego kaszlu;
techniki ewakuacji wydzieliny;
terapia dodatnim cinieniem wydechowym.
5. Techniki kontrolowanego oddychania
oddychanie przez zwone usta;
oddychanie torem przeponowym w rnych pozycjach ciaa;
wiczenia relaksacyjne;
pochylenie ciaa do przodu ( poprawia funkcjonowanie przepony,
zmniejsza aktywacj mini klatki piersiowej, zwiksza udzia
pomocniczych mini oddechowych we wdechu dziki stabilizacji ramion i
gowy, zmniejsza duszno). [3, 4, 16, 25]
6. Edukacja pacjenta.
ASTMA OSKRZELOWA
1. Trening siowo wytrzymaociowy.
2. Zalecane formy wysiku fizycznego:
pywanie;
gry sportowe (pika nona, koszykowa, rczna, siatkowa);
biegi krtkie;
turystyka piesza (marszu nie naley rozpoczyna zbyt intensywnie,
zaleca si robienie czstych, krtkich przerw).
3. Nauka prawidowego oddychania torem przeponowym.
4. Toaleta drzewa oskrzelowego.
5. wiczenia oglnokondycyjne.
6. Masa klatki piersiowej.
7. Edukacja pacjenta:
metody unikania kontaktu z alergenem;
szkolenie w zakresie rehabilitacji;
kontrolne pomiary szczytowego przepywu wydechowego PEF;
nauczenie chorego postpowania podczas ataku dusznoci.
7. Psychoterapia.
Dugotrway wysiek wytrzymaociowy (kolarstwo, dugie biegi) u osb z
astm oskrzelow jest przeciwwskazany. [7, 11, 12, 24, 47]
ROZSTRZENIE OSKRZELI
1. Toaleta drzewa oskrzelowego stosowana kilka razy dziennie
w
korelacji z leczeniem inhalacyjnym:
drena uoeniowy;
wiczenia efektywnego kaszlu;
techniki ewakuacji wydzieliny;
terapia dodatnim cinieniem wydechowym.
2. wiczenia oddychania torem przeponowym.
3. wiczenia oglnokondycyjne (korekcja postawy ciaa, czynny
drena).
4. Gry i zabawy sportowe (nie wymagajce zbyt duego wysiku
fizycznego).
5. Edukacja pacjenta. [40,47]
CHOROBY RDMISZOWE UKADU ODDECHOWEGO
1. Drena uoeniowy.
2. Nauka efektywnego kaszlu.
3. Masa klatki piersiowej.
4. wiczenia oglnokondycyjne (zapobieganie zanikom mini,
utrzymanie sprawnoci fizycznej jak najduej na optymalnym dla
danego pacjenta poziomie).
5. wiczenia relaksacyjne.
6. Edukacja pacjenta.
WYSIKOWE ZAPALENIE OPUCNEJCel fizjoterapii:
Zapobieganie zrostom opucnowym.
Poprawa wentylacji puca po stronie chorej.
Zwikszenie ruchomoci klatki piersiowej po stronie wysikowego
zapalenia opucnej.
Nauka efektywnego kaszlu.
Poprawa oglnej sprawnoci chorego.
Korekcja nieprawidowej postawy ciaa.
1. Pozycje uoeniowe.
Prawidowa pozycja, zalecana w przypadku wysikowego zapalenia
opucnej to pozycja leenia na zdrowym boku klatki piersiowej z
pooonym pod ten bok wakiem. Chory powinien pozostawa w tej pozycji
moliwie jak najduej w cigu dnia. Wskazane jest rwnie aby pacjent
lec w tej pozycji wykonywa rotacj tuowia do przodu i do tyu
pozostajc w tych uoeniach przez 30 40 minut. Wyej opisana pozycja
minimalizuje ryzyko powstania zrostw oraz powoduje rozcignicie
ciany klatki piersiowej zapobiegajc jej znieksztaceniom.
2. wiczenia caej przepony lub jej poowy po stronie chorej, ktre
mog
by prowadzone w uoeniu na boku chorym, co zwiksza prac czci
przepony bliej podoa.
3. wiczenia oddychania torem ebrowym chorej poowy klatki
piersiowej przy wspudziale terapeuty, ktry domi stwarza opr
podczas wdechu.
4. wiczenia zwikszajce ruchomo klatki piersiowej po stronie
wysikowego zapalenia opucnej.
5. Nauka efektywnego kaszlu.
6. wiczenia oglnokondycyjne..
7. Trening wytrzymaociowy.
8. Edukacja pacjenta. [12, 20, 40, 47]
ODMA OPUCNOWA
Odm (pneumothorax) nazywamy obecno powietrza w przestrzeni
opucnej, pomidzy opucn pucn a opucn cienn.
1. wiczenia oddechowe.
2. wiczenia natonego wdechu przy wykorzystaniu specjalnych
aparatw.
3. Odpowiednie pozycje uoeniowe sprzyjajce rozpreniu puca.
4. wiczenia efektywnego kaszlu.
5. Wczesne uruchomienie pacjenta.
W przypadku odmy opucnowej niezwykle istotne jest jak najszybsze
rozpoczcie fizjoterapii. Korzystne jest czste powtarzanie wicze z
mniejszym ich nateniem. W midzyczasie chory powinien przyjmowa
pozycj lec na boku zdrowym . W tym uoeniu puco po stronie chorej
zmuszone jest do wikszej wentylacji, co prowadzi do jego szybszego
rozprenia. Wskazane s spacery.
Wanym elementem fizjoterapii w przypadku odmy opucnowej jest
nauczenie chorego technik efektywnego kaszlu, gdy trudnoci w
odksztuszaniu zalegajcej wydzieliny prowadzi mog do niedodmy, stanu
zapalnego i niemonoci rozprenia puca. Warunkiem prowadzenia
fizjoterapii oddechowej w przypadku odmy opucnowej jest skuteczne
leczenie przeciwblowe. [32, 33]
CHIRURGIA KLATKI PIERSIOWEJ (TORAKOCHIRURGIA)
Rodzaje zabiegw torakochirurgicznych:
1. resekcja klinowa;
2. resekcja brzena ;
3. segmentektomia;
4. lobektomia;
5. bilobektomia;
6. pneumonektomia;
7. OZOP (operacyjne zmniejszenie objtoci puc);
8. resekcje pcherzy rozedmowych (pojedynczych lub mnogich;)
9. resekcje ciany klatki piersiowej;
10. operacje plastyczne klatki piersiowej ( klatka piersiowa
szewska, lejkowata);
11. operacje wytwrcze przeyku (rekonstrukcje);
12. operacje i protezowanie tchawicy.
FIZJOTERAPIA PRZEDOPERACYJNA
Cele
Optymalizacja czynnoci ukadu oddechowego.
Zmniejszenie ryzyka okoooperacyjnych powika.
Korekcja istniejcych zaburze wzoru oddechowego.
Instrukta i nauka wicze wykonywanych bezporednio po zabiegu.
Program fizjoterapii przedoperacyjnej powinien obejmowa:
a) Nauk wicze, ktre pacjent bdzie wykonywa bezporednio po
zabiegu:
wiczenia oddechowe;
wiczenia z dodatnim cinieniem wydechowym;
techniki rozprajce tkank pucn;
wiczenia przeciwzakrzepowe.
b) Nauk technik efektywnego kaszlu.
c) Nauk stabilizacji rany pooperacyjnej.
d) Nauk prawidowego oddychania torem przeponowym i
piersiowym.
e) Trening fizyczny.
f) Trening mini oddechowych.
g) wiczenia oglnokondycyjne.
h) Psychoterapi.
Przed interwencj chirurgiczn naley chorego nauczy kilku prostych
wicze oddechowych, ktre bdzie wykonywa po zabiegu na sali
pooperacyjnej. Ich celem jest przeciwdziaanie powikaniom.
FIZJOTERAPIA POOPERACYJNA
Cele:
Zapobieganie powikaniom.
Przywrcenie prawidowego wzoru oddechowego.
Przyspieszenie penego uruchomienia pacjenta.
Program fizjoterapii pooperacyjnej obejmuje:
a) Rozprenie puca:
wiczenia oddechowe;
wiczenia natonego wdechu;
wiczenia z dodatnim cinieniem wdechowym.;
b) Ewakuacj wydzieliny z drzewa oskrzelowego:
wiczenia efektywnego kaszlu;
drena uoeniowy;
oklepywanie i wibracja;
odsysanie za pomoc cewnika.
c) wiczenia zwikszajce ruchomo klatki piersiowej.
d) wiczenia przeciwzakrzepowe.
e) wiczenia oddychania przeponowego.
f) wiczenia bierne i czynne obrczy barkowej strony
operowanej.
g) Wczesn pionizacj.
Faza szpitalna.
Usprawnianie rozpoczyna si w pierwszej dobie po operacji i
prowadzi, a do wypisania chorego ze szpitala. wiczenia naley
powtarza kilkanacie razy w cigu doby.
Najwaniejszym zadaniem we wczesnym okresie pooperacyjnym jest
osuszenie drzewa oskrzelowego. Zalegajca wydzielina moe sta si
powodem niebezpiecznych powika (niedodma, zapalenie puc), a nawet
doprowadzi do zgonu. Oprcz wicze efektywnego kaszlu w celu
ewakuacji wydzieliny stosuje si drena uoeniowy, oklepywanie,
wibracj. Prby usunicia wydzieliny naley powtarza w cigu 1 3 doby po
zabiegu, co godzin, zwaszcza gdy utrzymuje si zaleganie. Gdy wyej
opisane postpowanie nie daje rezultatu konieczne jest odessanie
wydzieliny przez cewnik lub bronchoskop.
Kolejnym istotnym zadaniem u chorych po resekcji tkanki pucnej
jest rozprenie puca. Aby to osign oprcz wicze oddechowych stosuje
si wiczenia natonego wdechu przy uyciu specjalnych aparatw
trenaerw, np. Triflo II, Tri-Gym. Metodyka wiczenia natonego wdechu
jest nastpujca: wydech woenie ustnika gboki wdech przytrzymanie
wydech z wyjciem ustnika rozlunienie. wiczenie to pacjent powinien
powtarza kilkanacie razy w cigu dnia. Aparat Tri-Gym posiada moliwo
regulowania oporu zarwno w trakcie wdechu, jak i wydechu. Omawiane
wiczenia stanowi te pewn form treningu mini oddechowych.
Ryc. 9. wiczenia natonego wdechu przy uyciu trenaera
oddechowego (Try-Gym).
Ryc. 10. wiczenia natonego wdechu przy uyciu trenaera
oddechowego (Triflo II).
U osb po resekcji tkanki pucnej stosuje si rwnie wiczenia
natonego wydechu przy uyciu butelki z wod i rurki .
Celem wyej wymienionych wicze jest:
utrzymanie wentylacji puc na odpowiednim poziomie;
prowokowanie kaszlu;
przyspieszenie rozprenia puca.
U pacjentw po zabiegach resekcji tkanki pucnej wana jest
odpowiednia pozycja uoeniowa, ktra przyspiesza rozprenie puca. Przy
czciowej resekcji miszu pucnego wskazane jest uoenie na boku
zdrowym (zwikszenie wentylacji w pucu chorym), po pneumonektomii na
boku chorym.
W zapobieganiu pooperacyjnym powikaniom du rol odgrywa wczesna
pionizacja. Uatwia ona odkrztuszanie zalegajcej wydzieliny oraz
poprawia czynno ukadu oddechowego poprzez stworzenie lepszych
warunkw do jego pracy. Wczesna pionizacja jest te elementem
profilaktyki przeciwzakrzepowej.
W okresie pooperacyjnym wane jest stosowanie wicze oddychania
torem przeponowym.
W celu zapobiegania ograniczeniom ruchomoci barku po stronie
operowanej jego usprawnianie naley rozpocz ju w pierwszych dniach
po zabiegu.
Wraz z popraw stanu pacjenta fizjoterapi oddechow uzupenia naley
w coraz wikszym stopniu wiczeniami oglnie usprawniajcymi oraz
treningiem wytrzymaociowym i siowym .
Faza poszpitalna.
Celem rehabilitacji poszpitalnej jest podniesienie oglnej
sprawnoci fizycznej i utrzymanie jej na odpowiednim poziomie mimo
powstaych ogranicze. Fizjoterapia w tym okresie powinna obejmowa
wiczenia stosowane bezporednio po zabiegu operacyjnym, ale ju o
zwikszonej intensywnoci, wiczenia oglnokondycyjne, jak rwnie
trening wytrzymaociowy i siowy.
Pacjent po wyjciu ze szpitala powinien systematycznie wykonywa
wiczenia wedug instruktau udzielanego przez rehabilitanta w domu
lub pod kierunkiem zespou fizjoterapeutw w specjalistycznej poradni
pneumonologicznej.PIMIENNICTWO
1. Adach Z., Jasklski A. Testy czynnociowe przydatne w ocenie
wydolnoci fizycznej [w] Podstawy fizjologii wysiku fizycznego
(red.) Jasklski A., Wydawnictwo AWF we Wrocawiu, Wrocaw
2002;293-308.
2. Aerozoloterapia i rehabilitacja ukadu oddechowego u dzieci
(red.) Alkiewicz J., Pozna 1995, Wydawnictwo Uczelniane AM.
3. Celli B. R., MD, Rehabilitacja oddechowa chorych na POChP,
Med. Po Dyp 1999, 8(5); 39-48.
4. Chodosowska E. Nowoczesna rehabilitacja w przewlekej
obturacyjnej chorobie puc, Nowa Klin 1994, 8; 43-48.
5. Clark C.J., Decramer M. The definition and rationale for
pulmonary rehabilitation, Eur Respir Monogr 2000, 5(13); 1-5.
6. Clarke S. Oczyszczanie drg oddechowych, Med Prak 1991, 6;
41-42.
7. Connors G., Hilling L. Planowanie i stosowanie programw
rehabilitacji pulmonologicznej wedug zalece Amerykaskiego
Stowarzyszenia Rehabilitacji Kardiologicznej i Pulmonologicznej,
Rehabilitacja Medyczna, 1999, 3, wyd. spec.
8. Doboszyska A. Rehabilitacja pulmonologiczna [w] Rehabilitacja
(red.) Kiwerski J. E., Warszawa 2002, Wydawnictw AM;108-116.
9. Doboszyska A., Wrotek K. Badania czynnociowe ukadu
oddechowego, Warszawa 1999, PZWL.
10. Dolecki W., Rongies W. Rehabilitacja w chorobach
obturacyjnych drg oddechowych, Terapia 2003, 2(133); 39-42.
11. Droszcz W. Astma oskrzelowa PZWL, Warszawa 1995.
12. Droszcz W. Rehabilitacja w chorobach ukadu oddechowego [w]
Rehabilitacja-podrcznik dla studentw medycyny (red.) Kuch J.,
Warszawa 1989, PZWL; 66-97.
13. Europen Society of Cardiology Working Group on Exercise
Physiology, Physiopathology, and Electrocardiography: Guideliers
for cardiac exercise testing. Eur. Hemart J. 1993, 14; 969.
14. Fishman A. P. NIH workshop summary: plmonary rehabilitation
research, Am J Respir Cri Care Med., 1994, 149: 825-833.
15. Farnik-Brodziska M., Trzaska M., Pierzchaa W. Rehabilitacja
w chorobach ukadu oddechowego, Katowice 2002, Wydawnictwo lskiej
Akademii Medycznej.
16. Gosselink R. Kontrolowane oddychanie a duszno u pacjentw z
przewlek obturacyjn chorob puc, Rehabilitacja Medyczna, 2004, 8;
60-66.
17. Gosselink R., Decramer M. Muscule training in pulmonary
rehabilitation, Eur Respir Monogr 2000, 5(13).
18. Kamiski D. liwiski P. Leczenie wspomagajce POChP:
antybiotykoterapia i rehabilitacja Pneumonol i Alergolog, 2003, 10;
324-329.
19. Kinalski R. Kompendium rehabilitacji i fizjoterapii, Wrocaw
2002, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner.
20. Kochanowicz J. Lecznicza rehabilitacja oddechowa w chorobach
puc, Warszawa 1976, PZWL.
21. Kozowski S., Nazar K., Kaciuba-Uciko H. Fizjologia wysikw
fizycznych [w] Wprowadzenie do fizjologii klinicznej (red.)
Kozowski S., Nazar K., Warszawa 1999, PZWL ; 169-341.
22. Kozowski S., Zikowsli L., Wjcik-Zikowska E., Nazar K. Wysiki
fizyczne a choroby wewntrzne [w] Wprowadzenie do fizjologii
klinicznej (red.) Kozowski S., Nazar K., Warszawa 1999, PZWL;
411-500.
23. Kuliski W. Leczenie fizykalno usprawniajce w chorobach ukadu
oddechowego [w] Leczenie wybranych chorb ukadu oddechowego (red.)
Pusa T., Warszawa 1992, Sanmedia; 107-111.
24. Kuski H. Aktywno ruchowa w astmie oskrzelowej, Magazyn
Medyczny 7 (47), t.5, 1994.
25. Lewczuk J., Piszko P. Rehabilitacja chorych na przewlek
obturacyjn chorob puc, Pneumonol Arelgol Pol 1997, 65; 691-699.
26. Mahler D. A. i in. Ventilatory muscle training [w] Hodkin
J.E., Celli B.R., Connors G.L. USA 2000, Lippincott Williams and
Wilkins; 165-172.
27. Maitre B.i in. Badanie fizykalne w chorobach ukadu
oddechowego u dorosych-ogldanie i badanie palpacyjne, Med Prakt
1997, 3; 49-64.
28. Mraz M. Usprawnianie chorych przed i po zabiegach
torakochirurgicznych, Fizjoterapia 1994, 2(2); 33-34.
29. Nazar K. Czynno ukadu oddechowego podczas wysiku [w]
Fizjologiczne podstawy wysiku fizycznego (red.) Grski J., Warszawa
2001, PZWL; 261-268.
30. Nomori H., Kobayashi R., Fuyuno G. Preoperative respiratory
muscle training, Chest 1994, 105; 1782-1788.
31. Orlik T. Fizjoterapia [w] Choroby ukadu oddechowego (red.)
Malinowski A., Warszawa 2002, PZWL; 329-351.
32. Pawlak I. Pourazowa odma opucnowa [w] Urazy klatki
piersiowej (red.) Koodziej J., Warszawa 2004, PZWL; str. 53 59.
33. Piorunek T. Stany naglce w pulmonologii [w] Zarys
pulmonologii z elementami alergologii (red.) H. Batura-Gabryel, W.
Mynarczyk, Pozna 2004, Wydawnictwo AM w Poznaniu; 188-197.
34. Planowanie i stosowanie programw rehabilitacji
kardiologicznej wedug zalece Amerykaskiego Stowarzyszenia
Rehabilitacji Kardiologicznej i Pulmonologicznej, Rehabilitacja
Medyczna 1998, 2, wyd. spec..
35. Przybyowski T. Badania wysikowe w diagnostyce chorb ukadu
oddechowego, Standardy Med 2002, 3; 485-491.
36. Reifland-Kabata A. I in. Znaczenie fizjoterapii ukadu
oddechowego w leczeniu proteinozy pcherzykw pucnych, Rehabilitacja
Medyczna 2004, 8; 51-56.
37. Riera H.S. i in Inspiratory muscle training in patients with
COPD. Effect on dyspnea, exercise perfonmance and quality of life,
Chest 2001, 120; 748-756.
38. Ronikier A. Badanie i ocena funkcjonowania ukadu
oddechowego[w] Rehabilitacja medyczna (red.) Kwolek A., Wrocaw
2003, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, t. I; 237-242.
39. Ronikier A. Metody klinimetryczne [w] Rehabilitacja medyczna
(red.) Kwolek A., Wrocaw 2003, Wydawnictwo Medyczne Urban &
Partner, t.I; 281-288.
40. Rosawski A., Woniewski M. Fizjoterapia oddechowa, Wrocaw
1997, AWF Wrocaw.
41. liwiski P. Perspektywy leczenia przewlekej obturacyjnej
choroby puc, Pol. Merk. Lek., 2004, XVI, Sup. 1; 57-61.
42. liwiski P. Prby wysikowe w chorobach puc, Nowa Klin, 2003,
10 (3/4); 378-385.
43. liwiski P., Walczak J. Minie oddechowe [w] Ocena czynnoci
puc w chorobach oddechowych (red.) Kowalski J., Koziorowski A.,
Radwan L., Warszawa 2004, Wydawnictwo Medyczne Borgis; 94-128.
44. wiatowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji
przewlekej obturacyjnej choroby puc, Med. Prakt 2002, 1, wyd.
spec.
45. Tato J., Czech A. Oglna diagnostyka internistyczna, Warszawa
1991, PZWL; 273-289.
46. Troosters T., Gosselink R., Decramer M. Six minute walking
distance in healthy elderly subject, Eur Respir J 1999, 14;
270-274.
47. Woniewski M. Rehabilitacja w chorobach ukadu oddechowego [w]
Rehabilitacja medyczna (red.) Kwolek A., Wrocaw 2003, Wydawnictwo
Medyczne Urban & Partner, t. II; 337-361.
48. Zasady prowadzenia treningu fizycznego, Med Prak 2002,
4(134).
49. Zieliski J. Badania wysikowe w ocenie czynnoci puc, Warszawa
1992, PZWL.
50. Zieliski J. Rehabilitacja [w] Zieliski J., Grecka D.,
liwiski P. Przewleka obturacyjna choroba puc, Warszawa 1998, PZWL;
335-356.
ANEKS
Spis tabel.
1. Tabela I. Skala okrelenia dusznoci wg MRC. [49]
2. Tabela II. Skala nasilenia dusznoci zmodyfikowana przez ATS.
[49]
3. Tabela III. Skala oceny dusznoci wg Borga.
4. Tabela IV. Minie oddechowe i ich unerwienie ruchowe. [43]
Spis rysunkw
1. Rycina 1. Przykadowy formularz 6MWT.
2. Rycina 2. Przyrzd do pomiaru siy miniowej.
3. Rycina 3. Drena uoeniowy wspomagany wibracj.
4. Rycina 4. Aparat do terapii dodatnim cinieniem wydechowym
Cornet.
5. Rycina 5. Aparat do terapii dodatnim cinieniem wydechowym
Flutter.
6. Rycina 6. Aparat do treningu mini wdechowych.
7. Rycina 7. Przykadowe wiczenie koczyn dolnych z oporem.
8. Rycina 8. wiczenie koczyn grnych na cykloergometrze.
9. Rycina 9. wiczenia natonego wdechu przy uyciu trenaera
oddechowego (Try-Gym).
10. Rycina 10. wiczenia natonego wdechu przy uyciu
trenaera oddechowego (Triflo II).
EMBED Word.Picture.8
PAGE 4
_1179512688.doc