BAB IPENDAHULUAN
Kehamilan adalah anugerah terbesar dari Tuhan YME, serta
merupakan periode kritis yang sangat ditentukan oleh gizi,
kesehatan dan emosional ibu hamil. Keadaan tersebut akan menentukan
kualitas bayi yang dilahirkan dan perkembangan selanjutnya,
termasuk kesejahterannya.1Setiap ibu hamil pasti menginginkan
kehamilan yang lancar, tanpa terganggu masalah apapun termasuk
masalah di dalam rongga mulut. Akan tetapi, beberapa ibu hamil
mengeluhkan sakit gigi, sehingga timbul anggapan, bahwa banyak
terdapat keluhan di dalam rongga mulut. Perubahan di dalam rongga
mulut yang dapat terjadi pada kehamilan ini menjadi fokus perhatian
selama bertahun-tahun, karena ibu hamil dapat mengalami beberapa
perubahan fisiologis yang dapat mempengaruhi kesehatan mulut. Oleh
sebab itu, kehamilan bukan merupakan alasan untuk menunda perawatan
gigi secara rutin, ketepatan waktu dalam perawatan kesehatan rongga
mulut dapat mencegah dan mengurangi terjadinya gangguan kesehatan
rongga mulut.2, 3, 4Melalui penulisan skripsi ini, penulis berharap
agar para pembaca, khususnya para ibu menyadari perubahan jaringan
rongga mulut yang dapat terjadi pada ibu hamil. Diharapkan melalui
informasi ini, khususnya dokter gigi dapat meningkatkan kualitas
kesehatan gigi dan mulut pada pasien hamil, serta ibu hamil dapat
lebih memahami pentingnya pengetahuan terhadap kesehatan rongga
mulut dengan cara tidak menunda untuk melakukan perawatan gigi pada
masa kehamilan.BAB II
KEHAMILAN
A. Definisi Kehamilan
Menurut Departemen Kesehatan pada tahun 2009 kehamilan adalah
masa dimana terdapat janin didalam rahim seorang perempuan. Masa
kehamilan didahului oleh terjadinya pembuahan yaitu bertemunya sel
sperma laki-laki dengan sel telur yang dihasilkan oleh indung
telur. Setelah pembuahan, terbentuk kehidupan baru berupa janin dan
tumbuh didalam rahim ibu yang merupakan tempat berlindung yang aman
dan nyaman bagi janin.5
Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional dalam buku
Ilmu Kebidanan (2009;213), kehamilan didefinisikan sebagai
fertilisasi atau penyatuan spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan
dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi
hingga bayi lahir, kehamilan normal akan berlangsung dalam 12
minggu, trimester kedua 15 minggu (minggu ke-13 hingga ke-27), dan
trimester ketiga 13 minggu (minggu ke-28 hingga ke-40).7
B. Nutrisi Penting pada Masa Kehamilan
1. Kalori
Kebutuhan gizi ibu hamil yang perlu dipenuhi salah satunya
adalah kalori, untuk mengubah energi makanan menjadi energi dalam
metabolisme. Karbohidrat adalah sumber energi utama yang terdiri
dari dua jenis, yaitu karbohidrat sederhana, seperti gula pasir,
gula merah, dan karbohidrat kompleks seperti jagung, beras, tepung,
dan gandum.82. Protein
Rata-rata kebutuhan protein bertambah 85 gram per hari, hal ini
untuk memenuhi perkiraan kebutuhan 925 gram protein yang disimpan
dalam janin, plasenta, dan jaringan maternal. Protein adalah salah
zat yang dibutuhkan manusia untuk membangun tubuh. Bayi membutuhkan
protein untuk membangun sel-sel dan organ tubuh. Pada bayi, bagian
tubuh yang membutuhkan asupan protein paling banyak adalah otak.
Kebutuhan protein bisa dipenuhi dengan mengonsumsi tahu, susu,
ikan, daging, dan unggas.83. Zat BesiZat besi adalah komponen utama
dari hemoglobin yang bekerja mengangkut oksigen di dalam darah.
Selama kehamilan, suplai darah meningkat untuk memberikan nutrisi
ke janin. Suplemen besi yang dibutuhkan adalah 30 50 mg/hari dan
disarankan pada wanita hamil dengan hemoglobin < 10 atau 10,5
g/dl pada akhir kehamilan. Selain suplemen, zat besi juga
terkandung pada daging, telur, kacang, sayuran hijau, gandum, dan
buah-buahan.84. Asam Folat
Asam folat yang dikonsumsi sebelum hamil dan selama kehamilan
melindungi dari gangguan saraf pada janin (anensefali, spina
bifida). Wanita hamil disarankan mengkonsumsi asam folat 400 g/hari
selama 12 minggu kehamilan karena kebutuhan asam folat tidak dapat
dipenuhi hanya dari makanannya. Kebutuhan ini dapat diperoleh dari
sayuran hijau, hati, dan ayam.8
5. Kolin
Kolin dapat meningkatkan kemampuan bayi untuk membentuk hubungan
antar neuron yang sedang tumbuh pesat. Kolin antara lain diperoleh
dari kuning telur, daging tanpa lemak, ragi, kedelai, hati, otak,
ginjal, dan jantung.86. Vitamin E
Vitamin E berfungsi sebagai antioksidan yang dapat melindungi
tubuh dari radikal bebas. Vitamin ini dapat ditemukan pada gandum,
sayuran hijau, biji-bijian, kedelai, minyak biji, dan minyak
jagung.87. Vitamin A
Air susu Ibu adalah sumber vitamin A alami yang sangat sempurna.
Vitamin A dapat bermanfaat dalam perkembangan mata bayi serta
fungsi tubuh bayi yang lainnya. Selain itu dapat membantu dalam
perkembangan sistem kekebalan tubuh bayi serta menopang kemampuan
bayi dalam melihat dalam kondisi malam hari. Vitamin A dapat
diberikan dengan cara diteteskan secara langsung maupun diberikan
melalui makanan lain contoh telur ayam, sayuran hijau tua serta
jenis sayuran yang berwarna kekuningan dan juga buah-buahan, jenis
susu serta hati.338. Vitamin B Vitamin B merupakan vitamin yang
sangat penting. Karena Vitamin B mengandung sub Vitamin yang
dinamakan vitamin B kompleks. Diawali ketika ibu mulai hamil, ibu
haruslah banyak konsumsi vitamin B kompleks, hal ini sangat
bermanfaat bagi kesempurnaan perkembangan bayi, serta dapat
membantu menjaga kondisi tubuh ibu. Salah satu bagian dalam
kelompok Vitamin B adalah Vitamin B2 atau disebut Riboflavin namun
hal ini tidak disarankan untuk dikonsumsi untuk ibu yang sedang
menyusui bayinya. Vitamin B1, B6, serta B12 merupakan kelompok
vitamin B yang penting juga dibutuhkan oleh ibu yang sedang hamil
serta dalam banyak kondisi dimana bayi mengalami kondisi kurang
berat badan. Vitamin B kompleks menunjang metabolisme bayi akan
karbohidrat serta protein, pemeliharaan sistem nervus, pembentukan
sel darah yang dapat menyerang bakteri, sistem sel darah merah dan
untuk menciptakan kekebalan tubuh. Vitamin ini dapat dipenuhi
dengan mengonsumsi biji-bijian, kacang-kacangan, padi-padian, dan
daging.89. Kalsium
Kebutuhan kalsium pada ibu hamil mengalami peningkatan, karena
untuk proses terjadinya perkembangan dan pertumbuhan tulang dan
gigi untuk janin. Hal ini dapat terpenuhi dengan mengonsumsi susu,
keju, ikan teri, rebon kering, udang kering, kacang kedelai kering
atau basah, dan brokoli segar.810. Iodine
Kekurangan iodine pada masa kehamilan akan mengakibatkan
terjadinya gangguan mental dan fisik, menyerupai karakteristik anak
yang mengalami downs syndrome. Bahan makanan sumber iodine adalah
garam dapur yang sudah di perkaya iodine, dan bahan makanan yang
berasal dari laut.811. Zinc (Seng)
Zinc meningkatkan sistem imun dan memperbaiki fungsi organ
perasa. Sumber zinc diperoleh dari daging, hati, telur, ayam,
seafood, susu, dan kacang-kacangan.8C. Masa Kehamilan
1. Trimester Pertama
Pada trimester ini adalah masa penyesuaian ibu terhadap masa
kehamilan, pembentukan serta pengembangan semua sistem dan organ
tubuh bayi. Beberapa gejala akan mulai timbul, seperti mual,
pembesaran payudara, kram perut, peningkatan cairan vagina,
perubahan emosional, sering buang air kecil dan juga cepat
lelah.9
Ibu yang sedang hamil harus bekerja keras untuk mengatur
perkembangan embrio dan plasenta di dalam tubuh. Kadar metabolisme
dalam tubuh meningkat antara 10-25 persen lebih tinggi dari
biasanya. Produksi jantung akan meningkat, nafas juga kan lebih
cepat, karena ibu perlu mengirimkan lebih banyak oksigen kepada
bayi dan akan mengeluarkan banyak karbondioksida.10
Meningkatnya kadar esterogen dan progesteron menyebabkan
payudara juga akan lebih terasa besar dan berat. Hal ini disebabkan
terdapatnya peningkatan simpanan lemak dalam payudara dan tumbuhnya
saluran-saluran air susu baru.10
Sel telur yang dibuahi berubah menjadi sebuah gumpalan sel-sel
(blastocyst), yang mengapung ke dalam rahim dan membenamkan diri
pada lapisan rahim. Embrio mulai menghasilkan zat-zat kimia yang
memiliki dua fungsi. Pertama, memberi sinyal pada tubuh bahwa
embrio tersebut telah lahir dan ini memicu perubahan-perubahan
dalam tubuh. Kedua, sistem kekebalan tubuh mengenali embrio dan
tidak diperlakukan seperti benda asing, tetapi dibiarkan
tumbuh.10
Hingga usia 10 minggu, ukuran bayi menjadi empat kali lipat
dilihat dengan menggunakan alat ultrasonografi serta sel-selnya
terus berubah untuk membuat struktur-struktur baru (gambar 1). Pada
minggu seterusnya yaitu minggu ke 11 sampai 14, bayi sudah dapat
dikenali dan kini disebut janin bukan embrio lagi, dan semua organ
utama bayi telah terbentuk dan ususnya telah masuk ke dalam rongga
perut.10
GAMBAR 1
Janin Usia 10 Minggu 102. Trimester Kedua
Saat ini kehamilan akan lebih stabil dan umumnya masalah kecil
yang mungkin dialami selama awal kehamilan akan menghilang.
Perubahan fisik yang signifikan adalah puting susu ibu sudah
memproduksi kolostrum, yaitu makanan pertama bayi.10
Trimester kedua dimulai dari minggu ke-14 kehamilan. Bayi akan
tumbuh dengan stabil, kini jenis kelamin bayi bisa diketahui dan
terlihat lebih menyerupai manusia. Jumlah sel saraf yang sama
dengan orang dewasa dan otaknya mulai dilapisi myelin (lemak
pelindung).10
Hingga usia 26 minggu, dilihat dengan menggunakan alat
ultrasonografi bayi akan semakin tinggi dan kuat serta gerakannya
semakin kompleks (gambar 2). Bayi akan menunjukkan tanda-tanda
sensitivitas, intelegensi, dan kewaspadaan.10
GAMBAR 2
Janin Usia 26 Minggu 103. Trimester Ketiga
Pada trimester ini ibu mulai merasakan sedikit cemas dan
berharap dapat melahirkan dengan segera, rasa terburu-buru ini
disebabkan oleh perubahan metabolik dalam otak. Perubahan fisik
yang dilalui ibu yaitu bertambah besarnya berat badan, cenderung
lelah, dan tidak dapat tidur lelap. Pernapasan juga akan cenderung
lebih dalam pada saat hamil.10Hingga usia 30 minggu, perubahan
besar berlangsung pada sistem saraf bayi. Otaknya tumbuh semakin
besar, sel-sel otak serta jalan sarafnya terhubung sempurna dan
aktif. Bayi mulai bersiap untuk mengalami proses kelahiran.10Jika
bayi dilahirkan prematur, maka peluang untuk bertahan hidup sangat
baik, meskipun nantinya akan mengalami masalah seperti pernapasan
dan sulit menjaga diri agar tetap hangat. Organ-organ pada bayi
hampir matang sepenuhnya, kecuali paru-paru. Iris pada mata bayi
sekarang dapat berkontraksi untuk merespon cahaya, juga untuk
memfokuskan pandangan, meskipun bayi tidak membutuhkan kemampuan
hingga saatnya dilahirkan nanti.10Pada minggu-minggu terakhir ini
dengan menggunakan alat ultrasonografi, yaitu usia 40 minggu bayi
telah tumbuh sempurna dengan kulit yang halus dan lembut (gambar
3). Bayi akan semakin banyak menghasilkan hormon yang disebut
kortison dari kelenjar adrenalin. Hormon ini membantu mematangkan
paru-parunya dan menyiapkannya untuk udara pertama. Sistem
kekebalan tubuh sendiri masih belum matang, jadi sebagai gantinya
bayi akan menerima antibodi melalui plasenta. Setelah lahir, juga
mendapatkan antibodi melalui air susu ibu.10
GAMBAR 3
Janin Usia 40 Minggu 10D. Hormon yang Mempengaruhi Masa
Kehamilan
1. Progesteron
Ketersediaan progesteron dalam jumlah yang cukup pada masa awal
kehamilan sangat penting peranannya, terutama dalam menghambat
kontraksi uterus. Hal ini dibutuhkan untuk mempertahankan janin
muda yang baru berimplantasi di uterus agar tidak terjadi kelahiran
prematur atau keguguran.11Progesteron mempunyai peranan menurunkan
gairah seksual selama kehamilan trimester I yang dibutuhkan untuk
mempertahankan kondisi janin karena keadaan janin yang masih rentan
terhadap benturan. Hal ini juga untuk mempersiapkan payudara untuk
proses laktasi, meningkatkan suhu tubuh dan tingkat respirasi
sebagai bentuk penyesuaian terhadap masa awal kehamilan.11Hormon
progesteron secara umum dapat kita temukan dalam obat-obatan,
seperti vitamin E dengan dosis 150 IU per hari. Pada makanan bisa
di dapat dari umbi-umbian, kuning telur, susu sapi, dan daging
ayam.11Selama hamil, kadar progesteron selalu terjaga karena tubuh
terus menerus menghasilkan hormon ini melalui plasenta. Setelah
melahirkan, plasenta berhenti memproduksi sehingga kadar
progesteron menurun. Menurut penelitian yang dilakukan
NaProTechnology, penurunan kadar progesteron berkaitan dengan
terjadinya depresi setelah melahirkan (postpartum depression).112.
Esterogen Hormon estrogen berfungsi meningkatkan aliran darah untuk
menjamin nutrisi bagi janin akibat pembuluh darah melebar. Kondisi
ini akan berlangsung sampai akhir kehamilan. Estrogen mempertebal
dinding rahim untuk mempersiapkan implantasi, selain itu juga dapat
meningkatkan ukuran rahim.12Estrogen juga meningkatkan sel darah
putih. Peningkatan jumlah ini berfungsi untuk sistem imunitas. Oleh
sebab itu, ibu dan bayi dapat sementara terjaga kesehatannya.
Fungsi estrogen tidak hanya berdampak pada kehamilan, karena juga
berfungsi untuk proses kelahiran.12Rahim ibu adalah lingkungan yang
sangat mudah terinfeksi bakteri yang dapat mengancam kesehatan ibu
dan bayi yang belum lahir, dalam hal ini fungsi esterogen sangat
dibutuhkan. Saat molekul estrogen mencapai sel-sel epitel dalam
rahim ibu, sel-sel ini mulai melepaskan suatu asam. Suasana asam
ini adalah lingkungan yang sesuai untuk bakteri Doderlein's
bacillus utntuk melindungi vagina dari infeksi.13BAB III
RONGGA MULUT
A. Jaringan Keras
1. Enamel
Enamel merupakan jaringan terluar gigi yang menutupi anatomis
mahkota gigi dan memiliki ketebalan berbeda pada setiap area gigi
(gambar 4). Lapisan enamel yang paling tebal terdapat pada
permukaan insisal dan oklusal gigi, semakin menipis hingga ke
pertemuancemento enamel junction. Ketebalan enamel juga berbeda
antara satu gigi dengan yang lainnya. Ketebalan enamel pada insisal
ridgeinsisivus rata-rata 2,5 mm, dan pada cusp premolar rata-rata
2,3-2,5 mm sedangkan pada cusp molar rata-rata 2,5 mm sampai 3
mm.14
Enamel terdiri dari bahan anorganik dan organik. Enamel dewasa
adalah struktur kristal yang sangat termineralisasi, mengandung 96
% bahan anorganik dan 4 % bahan organik serta air. Bahan anorganik
yang terutama adalah kristal hidroksiapatit 92-98% dari volume
total materi bahan anorganik. Unsur mineral lain seperti strontium,
magnesium, timbal dan fluoride, mempunyai jumlah yang sangat kecil.
Bahan organik, sebagian besar tirosin yang kaya protein amelogenin,
protein non-amelogenin, dan air, dengan total bahan tersebut
sekitar 4%.15
2. Dentin
Dentin adalah jaringan keras, tetapi dentin juga memiliki sifat
dasar elastik, yang disebut eburnea substantia. Dentin ditutupi
oleh enamel pada mahkota dan sementum di akar, lapisan tipis dentin
terbentuk sebelum enamel dan sementum terbentuk (gambar 4). Oleh
sebab itu, dentin menentukan bentuk mahkota dan juga jumlah serta
ukuran akar. Dentin ditandai sebagai jaringan keras dengan tubulus
pada ketebalannya. Tubulus dentin berisi sitoplasma yang dilepaskan
oleh sel-sel khusus, yang disebut odontoblast.15
Warna dentin bervariasi dari kuning muda pada gigi susu dan
kuning pucat pada gigi permanen, serta menjadi lebih gelap pada
usia lanjut. Dentin tampak lebih radiolusen dari pada enamel,
karena memiliki garam mineral yang sangat rendah. Kekerasan dentin
bervariasi antara mahkota dan akar dentin pada gigi dan antara
berbagai jenis gigi. Bagian tengah lebih keras dibandingkan di
dekat pulpa atau sekitarnya. Dentin pada gigi permanen lebih keras
dari pada dentin gigi susu.15
Dentin terdiri dari 65% materi anorganik dan 35% bahan organik
serta air. Bahan organik dentin terdiri dari jaringan kolagen dan
substansi dasar dari mucopolysaccharides, glycosaminoglycans,
proteoglycans, dan phosphoproteins dengan sejumlah kecil sitrat,
chondroitin sulfate, protein yang larut dan lipid. Kristal
hidroksiapatit pada dentin jauh lebih sedikit dari pada kristal
enamel.153. Sementum
Sementum adalah lapisan keras jaringan mesenkim yang
terkalsifikasi membentuk lapisan luar dari akar anatomi gigi,
disebut sebagai substantia ossea (gambar 4). Sementum memanjang
dari persimpangan cemento enamel serta menutup permukaan akar,
selaput tubuli dentin terbuka dari akar dentin dan memberikan
tambahan pada ligamen periodontal yang memegang gigi pada soketnya.
Permukaan luar dari sementum sebagai media untuk tambahan serat
ligamen periodontal yang mendukung gigi di dalam rahang. Sementum
adalah salah satu dari empat jaringan yang membentuk jaringan lain
periodonsium yang terdiri dari ligamen periodontal, tulang
alveolar, dan gingiva. Permukaan bagian dalam sementum terikat kuat
pada dentin.15
Sementum adalah jaringan avaskular yang tidak memiliki
persarafan, dan memiliki beberapa sifat fisik, kimia dan bersifat
struktur yang sama dengan tulang alveolar sekitarnya. Sementum
terdapat pada bifurkasi dari puncak akar dan menipis di regio
servikal gigi. Sementum pada dasarnya berwarna kuning yang memiliki
permukaan kusam dan sedikit lebih gelap, tidak bersinar, serta
lebih permeabel dibandingkan dentin. Permeabilitas menurun sebagai
kalsifikasi dari meningkatnya usia.15
Sementum tidak memiliki kemampuan untuk merubah wujud, oleh
sebab itu lebih tahan terhadap resorpsi dibandingkan tulang.
Sementum terdiri dari bahan organik, bahan anorganik dan air.
Volume bahan organik sebesar 35%, 45% bahan anorganik, dan air 20%.
Pada berat kering, sementum mengandung 45-50% bahan anorganik,
50-55% bahan organik dan air. Bahan organik dari sementum yang
utama terdiri dari serat kolagen tipe I dan protein
polisakarida.154. Tulang Alveolar
Tulang alveolar adalah bagian dari maksila atau mandibula yang
mendukung dan melindungi gigi (gambar 4). Seperti tulang pada
umumnya, fungsi tulang alveolar sebagai jaringan pendukung
mineralisasi, memberikan perlekatan untuk otot dan jaringan
periodontal, serta menyediakan tempat bagi sumsum tulang untuk
bertindak sebagai wadah untuk ion terutama kalsium. Tulang alveolar
tergantung pada perkembangan dan perawatan gigi, kelainan
kongenital seperti pada hypodontia atau anodontia, tulang alveolar
tidak berkembang.16
Tulang dapat diklasifikasikan dalam beberapa jenis, yaitu tulang
endokhondral, tulang didahului oleh model tulang rawan yang
akhirnya digantikan oleh tulang dalam prosesus yang disebut
osifikasi endokhondral dan tulang intramembran, bentuk tulang
langsung terdapat di dalam pembuluh darah. Secara histologis, dapat
dikategorikan sebagai compact (cortical) atau cancellous (spons).
Tulang kompak membentuk sarang, dan massa yang padat, sedangkan di
tulang spons terdapat susunan tulang trabekula yang mengelilingi
jaringan lunak.16
Tulang alveolar adalah jaringan ikat yang termineralisasi.
Sekitar 60% dari berat basah adalah bahan anorganik, sekitar 25%
bahan organik dan sekitar 15% air.16
GAMBAR 4Struktur gigi 17B. Jaringan LunakJaringan lunak rongga
mulut terdiri dari tiga macam mukosa yaitu lining mucosa,
masticatory mucosa dan specialized mucosa. Ketiga macam mukosa ini
mempunyai perbedaan struktural antara lain, lining mucosa bersifat
lembut dan tidak berkeratin, masticatory mucosa berkeratin
sedangkan specialized mucosa terdiri dari papila epitel berbentuk
butir jagung.34
1. Lining Mucosa
Lining mucosa terdiri dari lapisan epithelium tipis yang
dibawahnya terdapat lamina propria. Lapisan epithelium tersebut
terdiri dari stratum basal, stratum intermedium atau stratum
spinosum dan stratum superficial. Ketiga lapisan sel ini membentuk
mukosa oral tidak berkeratin. Lamina propria terdiri dari lapisan
jaringan penyambung papillary dan reticular.34 Lining mucosa
meliputi:
a. Bibir
Permukaan bibir dilapisi oleh permukaan yang lembab, sel
skuamosa berlapis dan epitel tidak berkeratin. Pada bagian lamina
propria terdapat glandula seromukosa kecil. Di bawah lapisan lamina
propria adalah lapisan submukosa yang mengandung serat-serat otot
orbicularis oris. Daerah mukosa tidak berkeratin bibir dibatasi
oleh suatu batas merah jelas yang dinamakan sebagai vermilion
border.34b. Palatum lunak
Mukosa yang melapisi permukaan palatum lunak berwarna lebih
merah uda jika dibandingkan dengan palatum keras karena bagian
lamina proprianya mengandung banyak pembuluh darah kecil. Dibawah
lapisan lamina propria terdapat lapisan submukosa yang mengandung
otot palatum lunak dan glandula mukosa.34c. Pipi atau buccal Mukosa
pipi dilapisi oleh epitel skuamosa berlapis tidak berkeratin,
lamina propria dan submukosa. Pada bagian submukosa terdapat sel
lemak dan glandula seromukosa yang terletak di dalam dan di antara
serat otot yang merupakan ciri khas dari mukosa pipi.34
2. Masticary Mucosa
Masticatory mucosa merupakan lapisan epithelium yang melapisi
gingiva dan palatum keras. Mukosa ini lebih tebal berbanding mukosa
tidak berkeratin dengan penambahan lapisan berkeratin yang terdiri
dari sel tanduk gepeng yang memberikan ketahanan terhadap gesekan
atau atrisi.34 Masticatory mucosa metiputi:
a. Gingiva
Gingiva merupakan masticatory mucosa yang menutupi tulang
alveolar dan akar gigi sampai dengan batas cementoenamel junction.
Secara anatomis gingiva dapat dibagi menjadi marginal gingiva atau
gingiva tepi, attached gingiva atau gingiva cekat, sulkus gingiva
dan interdental gingiva.34
Marginal gingiva adalah perbatasan gingiva yang mengelilingi
servikal gigi dan dibatasi dari attached gingiva yang berdekatan
dengan free gingival groove. Umumnya ukuran lebar marginal gingiva
sekitar 1 mm.18
Sulkus gingiva adalah celah dangkal atau ruang di sekitar gigi
pada daerah servikal yang dibatasi oleh permukaan gigi di satu sisi
dan epitel dari free of marginal gingiva pada sisi lain. Sulkus
gingiva normal berbentuk V dan tidak memungkinkan masuknya probe
periodontal serta kedalamannya adalah 0 mm atau mendekati 0
mm.18
Attached gingiva adalah kelanjutan dari epitel marginal gingiva
sampai mucogingival junction. Lebar attached gingiva berbeda-beda
di dalam mulut, umumnya daerah terbesar di daerah insisivus
(3,5-4,5 mm pada rahang atas, 3,3-3,9 mm pada rahang bawah), dan
menyempit pada posterior (1,9 mm di rahang atas dan 1,8 mm di
rahang bawah premolar).18Interdental gingiva berada pada daerah
ruang interproksimal di bawah area kontak gigi, interdental gingiva
dapat berbentuk piramida. Permukaan fasial dan lingual meruncing ke
arah area kontak interproksimal, sedangkan daerah mesial dan distal
sedikit cekung. 18GAMBAR 5
Struktur gingiva 18b. Palatum keras
Palatum keras merupakan atap dari mulut yang berperan membantu
dalam pengunyahan. Palatum keras dilapisi oleh epitel skuamosa
berlapis berkeratin yang sama seperti gingiva dan tidak mempunyai
bagian submukosa. Garis tengah palatum keras dinamakan median
raphe. Pada bagian kiri dan kanan median raphe terdapat lipatan
atau tonjolan yang dinamakan rugae. Pada lamina propria dari rugae
terdapat traction band, yaitu suatu serat kolagen yang masuk ke
dalam serat papila dari lamina propria hingga ke dalam tulang
palatum. Traction band ini mengikat mukosa palatal ke tulang
palatum.343. Specialized Mucosa
Specialized mucosa merupakan mukosa yang menutupi bagian dorsum
atau permukaan atas lidah (gambar 6). Specialized mucosa terdiri
dari empat macam struktur epitel yang disebut sebagai papila.
Papila yang terdapat dipermukaan lidah yaitu, papila filiformis,
fungiformis, foliata, dan sirkumvallata.34
GAMBAR 6Papila Lidah 19
Papila filiformis adalah papila lingual yang paling umum
terletak di permukaan dorsal lidah. Papila ini mempunyai bentuk
seperti kerucut halus berukuran 2 sampai 3 mm dan memiliki
sensitifitas terhadap perubahan dalam tubuh. Histologis dari papila
filiformis adalah struktur yang runcing dengan lapisan epitel tebal
orthokeratinized atau parakeratinized yang menutupi inti dari
lamina propria. Papila filiformis memiliki fungsi mekanis dasar
yang dapat membantu dalam membimbing makanan kembali ke faring
untuk menelan.20
Papila fungiformis ditemukan dalam jumlah yang lebih rendah jika
dibandingkan dengan papila filiformis pada daerah permukaan dorsal
lidah. Papila tersebut muncul sebagai titik-titik kemerahan yang
lebih kecil berbentuk jamur dengan diameter 1 mm. Papila
fungiformis tidak ditemukan pada daerah sulkus terminalis.
Histologis pada papila fungiformis adalah struktur yang berbentuk
jamur kecil dan terdiri dari lapisan epitel tipis orthokeratinized
atau parakeratinized melapisi inti yang sangat tervaskularisasi
dari lamina propria, sehingga menghasilkan warna merah.20
Histologis pada papila foliata adalah struktur berbentuk daun
dengan lapisan epitel orthokeratinized atau parakeratinized yang
menutupi inti dari lamina propria. Fungsi perasa terletak di
lapisan epitel pada bagian lateral struktur yang berbentuk daun.
Fungsi papila foliata adalah sebagai sensasi rasa.20
Histologis pada papila sirkumvalata berbentuk jamur yang lebih
besar dengan epitel orthokeratinized atau parakeratinized yang
menutupi inti dari lamina propria. Ratusan fungsi perasa terletak
di epitel mengelilingi seluruh dasar masing-masing papila, dan
berfungsi sebagai sensasi rasa.20BAB IVPERUBAHAN JARINGAN RONGGA
MULUT AKIBAT MASA KEHAMILANKesehatan mulut mempunyai peranan
penting dalam kesehatan secara keseluruhan dan kesejahteraan ibu
hamil serta bayinya. Laporan kesehatan gigi dan mulut oleh 2000
surgeon generalis menyerukan penghapusan biaya kesehatan mulut.
Laporan ini menarik perhatian pada pentingnya mengubah sikap dan
keyakinan di antara penyedia layanan kesehatan, serta di
masyarakat. Pentingnya pengobatan kesehatan mulut selama kehamilan
merupakan strategi penting dan berpotensi untuk meningkatkan
kesehatan ibu dan bayi.21Kehamilan bukan waktu untuk menunda
pemeriksaan gigi dan mulut, karena hal tersebut merupakan tindakan
yang baik dalam menjaga kesehatan bagi ibu dan janin. Perawatan
gigi dapat diberikan dengan aman selama kehamilan, para ahli
sepakat bahwa trimester kedua masa kehamilan adalah yang paling
ideal. Hal ini disebabkan pada trimester pertama, ibu hamil sedang
mengalami kondisi peralihan untuk menyesuaikan keadaan yang berbeda
dari biasanya, jika pada trimester akhir adalah masa-masa ibu hamil
mengalami kecemasan yang berlebihan tentang kondisinya nanti
diwaktu akan melahirkan. Menurut sebuah studi menggunakan data
kesehatan mulut dari Centers for Disease Control Pregnancy Risk
Assessment Monitoring System, banyak ibu hamil yang tidak menerima
perawatan gigi selama masa kehamilan.21Penelitian yang dilakukan
oleh A. Villa dkk pada tahun 2005 di Italia, sekitar 80%
menunjukkan bahwa pasien yang berpendidikan rendah memiliki
penyakit periodontal lebih parah daripada yang berpendidikan tinggi
karena jarang sekali menyikat gigi, sehingga meningkatkan risiko
karies dan gingivitis. Pada penelitian ini, pasien karies yang
mencapai tiga gigi berisiko terkena penyakit periodontitis.
Meskipun mayoritas pasien dilaporkan telah menyikat gigi setiap
harinya, penyebab diketahui bahwa pasien menyikat gigi dengan
teknik yang tidak tepat dan memerlukan pelatihan lebih dari tenaga
kesehatan. Pasien hanya mengunjungi pelayanan kesehatan gigi ketika
sakit saja dan rata-rata sudah mengalami penyakit yang cukup
parah.3Penelitian yang dilakukan oleh A. George dkk pada tahun 2012
di Sydney Australia, menunjukkan bahwa 53% melaporkan setidaknya
terdapat satu masalah kesehatan mulut selama kehamilan seperti gigi
sensitif, gingivitis, dan karies. Penyakit di rongga mulut terjadi
akibat perubahan hormon, perubahan pola makan, dan buruknya dalam
menjaga kesehatan rongga mulut. Penelitian menunjukkan hanya
sekitar 30% ibu hamil yang memanfaatkan pelayanan kesehatan gigi di
Australia, disebabkan kurangnya pemahaman kesehatan gigi pada masa
kehamilan di daerah tersebut.23Penelitian di Oregon, Amerika
serikat menunjukan bahwa dokter gigi memiliki alasan sehingga tidak
memberikan perawatan kepada pasien selama kehamilan. Beberapa
alasan yang paling signifikan adalah waktu yang dirasakan, biaya
dan ketidakpuasan dengan penggantian dana kompensasi oleh banyak
pihak. Hambatan yang dirasakan terbesar ditunjukkan dari besarnya
biaya, 72.9% dari dokter gigi berpendapat bahwa dana kompensasi
oleh perusahaan asuransi tidak memadai untuk waktu yang dihabiskan
dalam berkonsultasi dengan pasien ibu hamil.21Selain itu, ibu hamil
jarang mendapatkan perawatan gigi secara teratur karena sosial
ekonomi yang rendah, serta kurangnya kesadaran tentang pentingnya
kesehatan gigi dan mulut. Rendahnya pengetahuan serta promosi
kesehatan gigi dan mulut, masalah keamanan perawatan gigi selama
masa kehamilan sering disalahartikan, karena seringkali perawatan
gigi dan mulut pada ibu hamil dianggap membahayakan, juga merupakan
alasan mengapa ibu hamil jarang mendapatkan perawatan
gigi.23Keterbatasan waktu tampaknya menjadi faktor lain membatasi
ibu hamil dengan perawatan gigi dan mulut karena keterlibatan dalam
pekerjaan yang aktif. Tidak terjangkaunya pelayanan kesehatan pada
daerah tempat tinggal, juga menjadi salah satu alasan bagi para ibu
hamil tidak dapat melakukan perawatan gigi dan mulut.23Aspek yang
harus ditingkatkan dalam pelayanan kesehatan gigi dan mulut tidak
hanya dari dokter gigi saja, tetapi juga harus meningkatkan
kualitas ilmu dan nalar para tenaga medis seperti perawat gigi,
bidan, staf non klinis, dokter umum, dan juga dokter spesialis.
Dokter gigi bukan satu-satunya yang bertanggung jawab atas
perawatan kesehatan mulut selama kehamilan.21Penelitian juga
menunjukkan bahwa obstetrician gynecologist (OBGYNs) belum memenuhi
kebutuhan untuk meningkatkan kesehatan gigi dan mulut atau
melakukan penilaian kesehatan gigi dan mulut untuk pasien ibu
hamil. Sebuah studi nasional menilai bagaimana OBGYNs melakukan
pelayanan kesehatan mulut selama kehamilan, sekitar 84% dari 351
responden setuju bahwa perawatan gigi secara rutin selama kehamilan
adalah penting. Responden berpendapat bahwa penyakit periodontal
memiliki efek buruk pada kehamilan, namun mereka jarang bertanya
tentang kesehatan mulut pasien hamil saat ini, bertanya tentang
kunjungan ke dokter gigi atau memberikan informasi kesehatan mulut.
Selain itu, lebih dari sepertiga responden menyatakan bahwa mereka
tidak menyarankan pasien untuk melakukan perawatan gigi rutin oleh
dokter gigi. 21Perubahan rongga mulut yang dapat terjadi pada
kehamilan telah menjadi fokus perhatian selama bertahun-tahun. Ibu
hamil mengalami beberapa perubahan fisiologis yang dapat
mempengaruhi kesehatan mulut. Pengaruh hormon estrogen dan
progesteron dapat meningkatkan respon inflamasi dan akibatnya
mengubah sistem jaringan periodontal menjadi tidak normal,
diantaranya karies gigi, granuloma gravidarum, kegoyahan pada gigi,
gingivitis gravidarum, serta periodontitis. Kesehatan gigi dan
mulut ibu yang buruk dapat meningkatkan risiko penularan awal
bakteri kariogenik pada janin, sehingga meningkatkan risiko
terjadinya karies disertai periodontitis.21
A. Karies
Karies terjadi karena karbohidrat yang difermentasi oleh bakteri
mulut menjadi asam dan menyebabkan demineralisasi pada enamel
(gambar 7). Ibu hamil berada pada risiko tinggi kerusakan gigi
karena beberapa alasan, termasuk peningkatan keasaman dalam rongga
mulut, mengidam makanan manis, dan kurangnya perhatian terhadap
kesehatan gigi dan mulut. Karies awal muncul dengan adanya white
spot, daerah demineralisasi yang kemudian terurai menjadi kavitas
berwarna kecoklatan. Karies gigi yang tidak dirawat dapat
menyebabkan abses pada jaringan periodontal.4
GAMBAR 7
Karies gigi 4
Selain itu, pasien dengan hypermesis gravidarum dapat
menyebabkan erosi yang luas dari permukaan gigi dan menyebabkan
buruknya status kesehatan mulut. Pengobatan kerusakan gigi pada ibu
hamil tidak hanya dapat meningkatkan kesehatan ibu secara
keseluruhan, tetapi juga membantu mengurangi menjalarnya penularan
bakteri dari ibu ke janin.25Pasien hamil harus menurunkan risiko
karies dengan menyikat gigi dua kali sehari menggunakan pasta gigi
yang mengandung fluoride dan membatasi makanan manis. Pasien dengan
karies yang tidak diobati dan komplikasi yang terkait harus dirujuk
ke dokter gigi untuk perawatan definitif. Strategi manajemen ini
bertujuan untuk mengurangi gigi dari terpaparnya asam melalui diet
dan perubahan gaya hidup. Membilas mulut dengan satu sendok teh
baking soda dalam secangkir air setelah muntah, dapat menetralkan
asam. Ibu hamil harus dianjurkan untuk menggunakan sikat gigi
dengan bulu lembut untuk mengurangi risiko kerusakan enamel, obat
kumur mengandung fluoride juga dapat melindungi gigi terkikis atau
sensitif.4Meningkatkan kesehatan mulut ibu hamil dan memberikan
penyuluhan kesehatan mulut, dapat mengurangi penularan bakteri dari
ibu ke anak, sehingga menunda timbulnya karies. Kehamilan juga
merupakan waktu yang tepat untuk mendidik para ibu tentang
pencegahan karies gigi pada anak-anak. Bukti menunjukkan bahwa
sebagian besar anak-anak memperoleh karies yang berasal dari dari
ibu mereka.29B. Granuloma Gravidarum (Epulis Gravidarum atau
Pregnancy Oral Tumor)Granuloma gravidarum adalah suatu granuloma
piogenik (gambar 8) khas yang ditemukan di rongga mulut pada masa
kehamilan dan bersifat benigna, yang disebabkan oleh peningkatan
progesteron berkombinasi dengan faktor lokal yaitu plak dan
kalkulus. Lesi ini umumnya eritematosa, halus, edematous,
hiperplastik, dan lobulated. Tumor ini dapat berlokasi di gingiva,
lidah, langit-langit mulut, atau mukosa bagian bukal juga dapat
terjadi. Tumor kehamilan ini umumnya terjadi setelah trimester
pertama, tumbuh dengan pesat, dan biasanya normal kembali setelah
melahirkan. Ukuran dan penampilan pada pemeriksaan ekstraoral dapat
sampai 3,5 cm. Perawatan yang dilakukan adalah observasional
kecuali tumor berdarah, mengganggu pengunyahan, atau tidak sembuh
setelah melahirkan.4, 26
GAMBAR 8Granuloma Piogenik 26Granuloma piogenik tidak
menimbulkan bahaya selama kehamilan. Oleh sebab itu dokter harus
menjelaskan kepada pasien bahwa tidak ada dampak terhadap
kehamilan. Jika pasien mengalami ketidaknyamanan, seperti sering
berdarah, mengganggu pengunyahan atau berbicara, dan mempengaruhi
keselarasan gigi, eksisi sebaiknya dilakukan dengan pertimbangan
khusus. Ibu hamil harus diberitahu bahwa pembedahan lesi selama
kehamilan dapat kambuh dan mengulangi eksisi mungkin diperlukan
setelah melahirkan.24, 27
C. Kegoyahan pada GigiGigi goyah selama kehamilan (gambar 9),
bahkan dengan atau tanpa adanya gingivitis, terjadi karena
peningkatan kadar progesteron dan estrogen yang mempengaruhi
jaringan periodonsium, yaitu ligamen dan tulang yang mendukung
gigi. Oleh sebab itu, dokter harus meyakinkan pasien bahwa kondisi
ini bersifat sementara, tetapi jika dibiarkan akan memburuk dan
menyebabkan gigi tanggal.4
\GAMBAR 9Kegoyahan pada gigi 28
D. Gingivitis Gravidarum (Pregnancy Gingivitis atau Pregnancy
Gravidarum atau Hyperplasia Gravidarum) Gingivitis (gambar 10)
adalah penyakit mulut yang paling sering terjadi pada kehamilan,
dengan prevalensi 60-75%. Gingivitis adalah peradangan pada
jaringan gusi dangkal. Pada trimester pertama ibu akan mengalami
morning sickness yang parah, sehingga membuat ibu hamil malas
menggosok gigi pada pagi hari. Kenyataannya, hal tersebut dapat
berpengaruh terhadap kesehatan gingiva dan menyebabkan gingivitis
serta gusi berdarah.4, 22 Selama kehamilan, gingivitis diperparah
dengan perubahan flora normail di dalam mulut dan respon imun yang
menurun. Kebersihan mulut, termasuk menyikat gigi dan menggunakan
dental floss sangat direkomendasikan. Pasien dengan gingivitis yang
parah mungkin memerlukan pembersihan secara baik oleh dokter dan
perlu menggunakan larutan kumur seperti chlorhexidine.4
GAMBAR 10Gingivitis 4
Perubahan hormonal dan peningkatan aliran darah ke seluruh tubuh
terutama ke daerah gingiva selama kehamilan akan menyebabkan
jaringan di sekitarnya menjadi lebih lembut dan lunak. Akibatnya,
gusi dapat berdarah ketika menyikat gigi (gambar 11). Perawatan
periodontal sangat penting selama kehamilan terhadap perubahan
hormon-hormon yang dilepaskan dalam tubuh ibu hamil yang membuatnya
lebih rentan terhadap plak dan perdarahan pada gingiva. Dokter gigi
harus memberitahu ibu hamil dan memberikan instruksi tentang cara
untuk meningkatkan kesehatan mulutnya. Selanjutnya jika diperlukan
lebih sering berkunjung ke dokter gigi secara teratur.25, 30
GAMBAR 11Perdarahan pada gingiva 31
E. Periodontitis Periodontitis (gambar 12) adalah peradangan
yang merusak jaringan periodonsium mempengaruhi sekitar 30% ibu
hamil. Proses ini melibatkan infiltrasi bakteri periodonsium, racun
yang dihasilkan oleh bakteri merangsang respon inflamasi kronis,
jaringan periodonsium dipecah dan dihancurkan, menyebabkan kantong
yang terinfeksi.4
GAMBAR 12Periodontitis 32Proses ini dapat menyebabkan bakteremia
berulang, yang secara tidak langsung memicu respon fase akut hati,
sehingga produksi sitokin, prostaglandin (PGE2), dan interleukin
(IL-6, IL-8), yang semuanya dapat mempengaruhi kehamilan. Peneliti
menemukan bakteri mulut minimal dalam cairan ketuban dan plasenta
dengan persalinan prematur dan periodontitis. Hal ini dianggap
sebagai penyebab bayi dengan berat badan lahir rendah, pelepasan
prostaglandin (PGE2) membatasi aliran darah plasenta dan
menyebabkan nekrosis plasenta.4Perawatan penyakit periodontal pada
kehamilan dianggap aman dan umumnya meningkatkan kesehatan mulut
ibu. Perawatan sederhana yang dapat dilakukan di rumah, yaitu
menyikat gigi dua kali sehari selama dua menit dengan sikat lembut,
membersihkan bagian interdental dengan menggunakan dental floss,
menggunakan obat kumur yang mengandung fluoride, serta mengkonsumsi
permen karet yang mengandung xylitol setelah makan. Prosedur yang
paling umum untuk perawatan jaringan periodontal oleh dokter gigi
adalah scaling dan polishing serta root surface debridement
(RSD).27BAB VRINGKASAN
Perawatan kesehatan mulut pada masa kehamilan sering kali
terabaikan, baik oleh pasien maupun tenaga medis. Sebagian besar
ibu hamil mengalami kondisi kesehatan rongga mulut buruk yang
berpengaruh dan dapat merugikan bagi janin. Faktor yang
mempengaruhi kurangnya kinerja dokter gigi dalam melayani pasien
ibu hamil adalah waktu, biaya dan ketidakpuasan dengan penggantian
dana kompensasi oleh banyak pihak termasuk perusahaan asuransi.
Dokter spesialis harus menginformasikan masalah kesehatan rongga
mulut untuk kebaikan janin serta pasien. Penelitian di Oregon,
Amerika Serikat menunjukkan bahwa obstetrician gynecologist
(OBGYNs) belum memenuhi kebutuhan untuk meningkatkan kesehatan gigi
dan mulut atau melakukan penilaian kesehatan gigi dan mulut untuk
pasien ibu hamil. Sebagian besar responden dari suatu penelitian
menyatakan bahwa mereka tidak memperdulikan kesehatan gigi dan
mulut.Faktor lainnya dapat disebabkan oleh pasien dengan sosial
ekonomi yang rendah, kurangnya kesadaran tentang pentingnya
kesehatan gigi dan mulut, serta rendahnya pengetahuan tentang
promosi kesehatan gigi dan mulut. Masalah keamanan perawatan gigi
dan kehamilan yang sering disalah artikan, keterbatasan waktu untuk
berkunjung disebabkan pekerjaan, serta kurang terjangkaunya
pusat-pusat kesehatan pada daerah tempat tinggal, juga merupakan
faktor lain yang mengakibatkan pasien tidak memperhatikan kesehatan
rongga mulutnya.
Terjadinya perubahan pada jaringan rongga mulut disebabkan oleh
perubahan hormon pada masa kehamilan, terutama esterogen dan
progesteron. Bakteri, plak dan kalkulus dapat menyebabkan
terjadinya karies gigi, granuloma gravidarum, gingivitis
gravidarum, serta periodontitis. Jika penyakit gigi dan mulut pada
ibu hamil tidak segera ditangani, maka iritan akan menjalar ke
organ dalam tubuh dan lebih parahnya akan mempengaruhi janin.
Penelitian yang telah dilakukan menyatakan bahwa periodontitis
dapat menyebabkan bayi lahir prematur dan berat badan rendah. Hal
ini karena bakteri yang tidak diatasi dapat menjalar ke dalam tubuh
dan masuk ke dalam cairan ketuban serta plasenta, sehingga dapat
menyebabkan kerja prostaglandin (PGE2) lebih awal membatasi aliran
darah plasenta dan menyebabkan nekrosis.
Oleh sebab itu, harus ada kerja sama antara tenaga medis dan
pasien ibu hamil, agar masalah kelainan pada rongga mulut dapat
dideteksi lebih awal. Selalu menjaga kesehatan rongga mulut sangat
penting pada masa kehamilan seperti menyikat gigi, flossing,
berkumur dengan chlorhexidine, merubah pola hidup lebih baik,
penggunaan xylitol dan tentunya selalu berkonsultasi, baik dengan
dokter gigi maupun dokter kandungan.DAFTAR PUSTAKA
1. Nurhayati A. Program gizi dan kesehatan ibu hamil. (Diakses
tanggal 2 Oktober 2014). Tersedia di:
http://file.upi.edu/Direktori/FPTK/
JUR._PEND._KESEJAHTERAAN_KELUARGA/196710051993022-AI_NURHAYATI/Ibu_Hamil.pdf.
2. Merawat gigi saat hamil. 16 Agustus 2008. (Diakses tanggal 2
Oktober 2014). Tersedia di:
http://asnur-kesehatankita.blogspot.com/2008/08/
merawat-gigi-saat-hamil.html.
3. Villa A, Abati S, Pileri P, Calabrase S, Capobianco G,
Strohmenger L, Ottolenghi L, Cetin I, Campus G. Oral health and
oral disease in pregnancy: a multicentre survey of Italian
postpartum women. Australian Dental Journal. 2013; 58:
224-229.(Diakses tanggal 2 Oktober 2014). Tersedia di:
http://www.search.ebscohost.com.
4. Silk H, Douglass A, Douglass J, Silk L. Oral health during
pregnancy. American Family Physician. 2008; 77(8): 1139-1144.
(Diakses tanggal 2 Oktober 2014). Tersedia di:
http://www.search.ebscohost.com.
5. Supriyanto, dr. M.kes. Konsep kelas ibu hamil. 4 Juli 2010.
(Diakses tanggal 3 Oktober 2014). Tersedia di:
http://dr-suparyanto.blogspot.com/
2010/07/konsep-kelas-ibu-hamil.html.6. Janingsinta. 18 November
2012. Tersedia di:
https://bidanshare.wordpress.com/2012/11/18/definisi-kehamilan/.7.
Ruslianti. Menu bergizi untuk ibu hamil. Edisi pertama. Depok:
Penerbit PT Kawan Pustaka; 2006: 4-6.
8. Kehamilan. (Diakses tanggal 4 Oktober). Tersedia di:
http://www.vemale.com/topik/kehamilan/.
9. Stoppard M. Ensiklopedia kehamilan dan kelahiran. Terjemahan:
Gunadi A, editor. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2008: 66-89.
10. Cahaya N. Belajar hormon progesteron. 24 Oktober 2012.
(Diakses tanggal 7 Oktober 2014). Tersedia di:
http://belajarhormonpadamanuasia.
blogspot.com/2012_10_01_archive.html.
11. Hormon esterogen dan pengaruhnya terhadap kehamilan. 9
Desember 2013. (Diakses tanggal 10 Oktober 2014). Tersedia di:
http://prenagen.com/
Hormon-Estrogen-dan-Pengaruhnya-Terhadap-Kehamilan.
12. Yahya H. Keajaiban hormon. (Diakses tanggal 14 Oktober
2014). Tersedia di:
http://id.harunyahya.com/id/Buku/4734/keajaiban-hormon/chapter/
10377.
13. Suryana ID. 28 Mei 2012. (Diakses tanggal 17 Oktober 2014).
Tersedia di:
http://damasuryairma.blogspot.com/2012/05/oral-biology.html.14.
Chandra Satish, Chandra shaleen, Chandra Mithilesh, Chandra Nidhee,
Chandra Girish. Textbook of dental and oral histology with
embryology and multiple choice questions. 1st edition. New Delhi:
Jaypee Brother Medical Publishers (P) Ltd; 2004: 39-40, 68-69,
131-139, 207-215.
15. Berkovitz BKB, Holland GR, Moxham BJ. Oral anatomy,
histology, and embryology. 4th edition. Edinburgh: Mosby Elsevier;
2009: 205-216, 235-240.
16. Jaringan periodontal. 9 Desember 2012. (Diakses tanggal 30
Oktober 2014). Tersedia di:
http://balidentistry.wordpress.com/tag/tulang-alveolar/.
17. Carranza FA, Klokkevold PR, Takei HH, Newman MG. Carranzas
clinical Periodontology. 11th edition. St. Louis: Elsevier
Saunders; 2012: 12-13.
18. Brand RW, Isselhard DE. Anatomy of orofacial structures. 7th
edition. St. Louis: Elsevier Mosby; 2003: 300-304.
19. Bath-Balogh M, Fehrenbach MJ. Illustrated dental embryology,
histology, and anatomy. 3rd edition. Singapore: Elsevier Saunders;
2012: 114-118.
20. Rainchuso L. Critical issue in dental hygiene. The journal
of dental hygiene. 2013; 87(6): 330-335. (Diakses tanggal 2 Oktober
2014). Tersedia di: www.search.ebschost.com.
21. Mulya N. The pregnancy handbook. Edisi pertama. Jakarta:
Penerbit Qanita; 2011: 43.
22. George A, Johnson M, Blinkhorn A, Ajwani S, Bhole S, Yeo AE,
Ellis S. The oral health status, practices and knowledge of
pregnant women in south-western Sydney. Australian dental journal.
2013; 58: 26-33. (Diakses tanggal 2 Oktober 2014). Tersedia di:
www.search. ebscohost.com.
23. Levano KJ. Williams manual of obstetrics. Terjemahan: Brahm
U. Edisi ke-21. Jakarta: Penerbit EGC; 2004: 714.
24. Singla N, Singla R. Oral health care during pregnancy.
Guident. 2013: 64-66. (Diakses tanggal 3 Oktober 2014). Tersedia
di: www.search.ebscohost.com.
25. Srivastava A, Gupta KK, Srivastava S, Garg J. Massive
pregnancy gingival enlargement: a case report. Journal of Indian
society of periodontology. 2013; 17(4): 504-506. (Diakses tanggal 3
Oktober 2014). Tersedia di: www.search.ebscohost.com.
26. Tilling E. Effect of pregnancy on periodontal and oral
health. Dental nursing. 2014; 10: 72-75. (Diakses tanggal 5 Oktober
2014). Tersedia di: www.search.ebscohost.com.
27. Sharib. Home remedies for shaking teeth. 26 September 2013.
(Diakses tanggal 13 November 2014). Tersedia di:
http://www.myhealthtips.in/2013/09/home-remedies-for-shaking-teeth.html.
28. Kumar J, Samelson R. Oral health care during pregnancy
recommendations for oral health professional. New York state dental
journal. 2009: 29-33. (Diakses tanggal 3 Oktober 2014). Tersedia
di: www.search.ebscohost.com.
29. Suririnah. Buku pintar kehamilan dan persalinan. Edisi
pertama. Jakarta: Penerbit PT Gramedia Pustaka Utama; 2008: 96.
30. Dentist in Delhi. Dental myths children and adult, gum
problems during pregnancy. 2 April 2014. (Diakses tanggal 22
november 2014). Tersedia di:
http://32smilestonedentalclinic.wordpress.com/2014/04/
02/dental-myths-in-children-and-adults/.
31. Wikipedia. Periodontitis. 21 Maret 2012. Tersedia di:
http://en.wikipedia. org/wiki/File:Periodontitis.jpg.32. Bidanku.
2014. Tersedia di : Vitamin dan Nutrisi Tambahan Untuk Bayi -
Bidanku.com
HYPERLINK
"http://bidanku.com/vitamin-dan-nutrisi-tambahan-untuk-bayi" \l
"ixzz3T6oJhRig"
http://bidanku.com/vitamin-dan-nutrisi-tambahan-untuk-bayi#ixzz3T6oJhRig.16