PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBADINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN
OLAHRAGASMP NEGERI 1 BULUKUMBAAlamat : Jalan Teratai No.5b
Bulukumba Sulawesi Selatan Tlp/Fax(0413)81047S U R A T P E N G A N
T A R NO : 020/421.3/SMP 01/KP-1/2014
Kepada Yth. Bupati Kabupaten BulukumbaJalan Jenderal Sudirman
Nomor 1Bulukumba
No.ISI SURATJUMLAHKETERANGAN
1.Usul permohonan pension Atas nama : Dra Hj.ROSMINAHNIP SMP
Negeri 1 Bulukmba
1 ( Satu )BerkasDikirim dengan hormat untuk diperoses
selanjutnya
Bulukumba 22 Januari 2014 Kepala SMP Neg 1 Bulukumba
MUHAMMAD ASDAR, S.Pd.,M.Pd NIP.19720304 199703 1 004
USUL PERMOHONAN PENSIUN
NAMA :
NIP :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
JABATAN :
UNIT KERJA :
ALAMAT :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGAKABUPATEN BULUKMBATAHUN
2014
SURAT PERMINTAAN PENSIUN
Bulukumba, 22 Januari 2014
Kepada Yth. Bapak Bupati BulukumbaBadan Kepagawaian dan Diklat
Daerah (bkdd)Di BulukumbaDengan hormatYang bertanda tangan dibawah
ini:Nama :Tempat dan tanggal lahir :Pekerjaan :Nip :Alamat :
Dengan ini mengajukan permintaan pension berhenti dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pension terhitung mulai
bulan oktober 2014 dalam usia 60 Tahun 00 bulan Dalam masa kerja 30
tahun 08 bulan dan diberikna pengkat pengabdian ketingkat lebih
tinggi.
Sebagai bahan pertimbangan administrasi bersama kami lampirkan
:a. Data perorangan calon Penerimaan Pensiun ( DPCP ) PNS yang
mencapai batas pension b. Foto copy SK pengangkatan pertamac. Foto
SK PNSd. Foto SK terakhire. Foto copy KGB terakhirf. Foto copy
NIP/KARPEGg. Daftar riwayat hidup /pekerjaanh. Foto copy kartu
keluarga /daftar susunan keluargai. Foto copy Akte kelahiran j.
Surat keterangan tidak pernah dijatuhkan Hukuman berat k. Foto copy
kartu TASPENl. Dp 3 2 ( dua )\m. Foto copy KTPn. Pasfoto terbaru
ukuran 4 x 6 cm sebanyak 5 ( lima ) lembar
Demikian surat keterangan ini saya buat dan menyatakan saya
bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari keterangan
tersebut diatas, dengan harapan mendapat bantuan dan pelaksanaan.
Terimah kasih.
Mrngetahui:Kepala SMP Neg 1 Bulukumba Hormat saya
MUHAMMAD ASDAR, S.Pd.,M.Pd NIP.19720304 199703 1 004
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
1. Nama lengkap : Dra hj2. Nip :3. Tempat /tanggal lahir :4.
Pangkat /gol ruang :5. Alamat :