LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. AS Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 12 Mei 1976 Umur : 39 tahun Agama : Islam Suku : Sunda Alamat : Desa Taman Sari Pekerjaan : Tidak bekerja Pendidikan Terakhir : SMP Status Pernikahan : Menikah Tanggal masuk RS : 24 September 2015 II. RIWAYAT PSIKIATRI Alloanamnesis : 24 September 2015 (sepupu dan kakak pasien) Autoanamnesis : 24, 27, 30 September 2015 A. Keluhan Utama Autoanamnesis : Kaki kanan bengkak terasa sakit. Alloanamnesis : Pasien lempar-lempar barang di rumah sejak 1 hari SMRS. B. Riwayat Gangguan Sekarang 1
LAPORAN KASUS SKIZOFRENIA PARANOID TRISAKTI RSMM PANDU SATYA W
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AS
Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 12 Mei 1976
Umur : 39 tahun
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : Desa Taman Sari
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan Terakhir : SMP
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal masuk RS : 24 September 2015
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Alloanamnesis : 24 September 2015 (sepupu dan kakak pasien)
Autoanamnesis : 24, 27, 30 September 2015
A. Keluhan Utama
Autoanamnesis : Kaki kanan bengkak terasa sakit.
Alloanamnesis : Pasien lempar-lempar barang di rumah sejak 1 hari
SMRS.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang dibawa oleh sepupunya ke IGD RS Marzoeki Mahdi
tanggal 24 September 2015 dikarenakan sekitar 4 minggu SMRS pasien mulai
tampak gelisah dan telihat mondar-mandir di lingkungan rumah sepupu pasien
dan sering marah-marah jika permintaannya tidak dituruti, serta mengatakan
1
bahwa dirinya adalah titisan eyang surya kencana dan sering terlihat bicara
sendiri.
Lima hari SMRS pasien dikatakan merusak rumah warga dan
memarahi pemilik rumah, hal tersebut dilakukan oleh pasien karena pasien
mengatakan bahwa dirinya disuruh oleh eyang dan prabu siliwangi yang
mengatakan “tendang-tendang”, sehingga pasien berusaha untuk
menghancurkan rumah warga tersebut dengan cara menendang dan berdoa
didepan tembok tersebut, juga dikatakan oleh pasien bahwa jemuran yang
digantung oleh warga adalah sebuah sesajen untuk tindakan musyrik dan
dirinya mendapat bisikan dari prabu siliwangi bahwa harus mengambilnya,
dan pasien yakin apabila tidak melakukannya maka ia akan mendapat dosa
dan kutukan dari gusti Allah yang membuat pasien takut. Setelah melakukan
tindakan tersebut pasien sangat marah karena banyak orang yang
menghalanginya untuk merusak rumah warga.
Dua hari SMRS pasien tampak menyapu rumah dan jalanan dengan
sapu lidi dikatakan oleh pasien dirinya mendapatkan bisikan dari gusti Allah
bahwa ada kekuatan jahat dari debu-debu tersebut yang akan membunuhnya,
dan pasien juga mengulangi perbuatan merusak rumah warga dan marah-
marah kepada orang-orang, sampai akhirnya kaki pasien bengkak serta terasa
sakit. Pada akhirnya sepupu pasien melarang pasien keluar rumah agar tidak
mengganggu warga, namun satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien justru
membanting barang-barang dirumah dan marah kepada sepupu pasien. Pasien
juga mengatakan melihat 40 pasukan kuda lumping yang membuat pasien
takut, sepupu pasien mengajak pasien keluar rumah untuk jalan-jalan pagi
hari, namun pasien tau bahwa dirinya akan dibawa ke Rumah Sakit Jiwa
padahal dirinya yakin tidak sakit jiwa, dikatakan sepupu pasien bahwa jalan-
jalan ke Rumah Sakitnya untuk mengobati kaki pasien yang bengkak dan
tangan yang lecet-lecet.
2
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Menurut kakak pasien bahwa pasien mulai memiliki masalah seperti
ini sekitar tahun 2011 dan sempat dibawa ke orang pintar dekat rumah
namun keluhannya berkurang sedikit dan masih sering mondar-mandir,
namun saat itu tidak dibawa ke Rumah Sakit dikarenakan pasien tinggal
pindah-pindah dan tidak tau keberadaannya dimana, kemudian pasien
dibawa ke RSMM oleh kakak pasien sekitar bulan Agustus 2014 saat
sedang tinggal bersama sepupunya dan dirawat sekitar 2 minggu, ketika
pulang pasien sudah tenang dan dikatakan mendapatkan obat pulang serta
harus rutin untuk kontrol dan meminum obat, namun karena istri dan
keluarga pasien tidak rutin kontrol dan obatnya sudah habis gejala marah-
marah dan melempar-lempar barang timbul kembali pada sekitar akhir
tahun 2014 dan pasien tidak ada yang mengurus karena kakak kandung
sepupu sudah capek dan istri pasien sudah mengusir pasien dari rumah.
Pasien akhirnya pergi ke Cianjur (rumah tante), pasien dikatakan
sering tertawa sendiri dan sering bersih bersih jalanan sambil mengobrol
sendiri dan terkadang marah-marah, akhirnya pasien pergi dari rumah
tantenya di Cianjur dan kembali ke rumah sepupunya, dan dibawa ke
RSMM pada bulan Juli 2015 dan di rawat sekitar 2 minggu, ketika keluar
dari RSMM pasien terlihat tenang namun masih suka keluyuran keluar
rumah, pasien mulai tampak gelisah kembali dan berbicara seolah-olah
berbincang dengan eyang surya kencana dan prabu siliwangi pada awal
bulan september 2015, dikarenakan dari pihak keluarga tidak ada yang
membawa pasien untuk kontrol ke RS dan tidak minum obat secara rutin.
3
2. Riwayat Medik Umum
Baik pasien maupun keluarga pasien mengemukakan bahwa pasien
tidak pernah mengalami cedera kepala ataupun penyakit yang membutuhkan
perawatan intensif di rumah sakit, tidak ada riwayat kejang.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien merokok sekitar 1 bungkus perhari, alkohol maupun obat-
obatan terlarang disangkal oleh pasien dan keluarganya.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Belum dapat digali secara alloanamnesis karena kaka dan sepupu pasien tidak
tahu secara pasti. Pasien juga tidak tahu tentang kelahirannya. Pasien
merupakan anak kedua dari tiga bersaudara.
2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)
Belum dapat digali secara alloanamnesis karena kakak dan sepupu pasien
tidak tahu secara pasti. Pasien juga mengatakan kalau dia tidak ingat tentang
masa kanak-kanaknya.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien saat SD berjualan es untuk memenuhi menambah kebutuhan biaya
sekolah dan uang jajan, hubungan masa kecil dengan teman baik.
4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja
a. Hubungan sosial
Pasien mengatakan memiliki banyak teman dan mempunyai dua orang
sahabat, bernama Rubani dan Ruseli saat ini mereka menjadi anggota
TNI. dalam hubungan dengan temannya, pasien tidak merasa
diasingkan dan sering mengisi waktu luangnya untuk bermain bola
bersama temannya. Hubungan pasien dengan keluarga dikatakan tidak
baik dikarenakan pasien menganggap keluarganya tidak
4
memperdulikan dirinya saat sedang sulit. Pasien memiliki idola ketika
muda yaitu Iwan fals, Nike ardila dan Ebiet G Ade.
b. Riwayat pendidikan
Pasien mengatakan bahwa dirinya memiliki prestasi yang cukup di
sekolah dan tidak pernah tinggal kelas serta jarang bolos sekolah,
Pasien bersekolah dengan jalan kaki karena jaraknya tidak begitu jauh,
pasien memiliki mata pelajaran favorit yaitu sejarah dan olahraga,
serta kegiatan lain diluar akademik yaitu menanam serta mengikuti
kegiatan diluar jam sekolah.
c. Perkembangan kognitif dan motorik
Tidak ada disfungsi otak atau gangguan perkembangan yang spesifik.
d. Problem emosi atau fisik khusus remaja
Tidak di dapatkan problem emosi atau fisik yang khusus saat remaja
pada pasien.
e. Riwayat psikoseksual
Pasien pertama kali memiliki pacar ketika kelas 1 SMP, dan
mendapatkan mimpi basah pada tahun yang sama, ketika pasien
memiliki pacar pasien mengatakan semakin semangat ke sekolah dan
sering malu-malu jika bertemu pacarnya saat itu. Namun hubungannya
dengan pacarnya bertahan hanya 1 bulan. Pasien mengatakan minatnya
terhadap lawan jenis tinggi namun saat itu pasien malu untuk dekat
dengan lawan jenis.
f. Latar belakang agama
Keluarga pasien semuanya beragama Islam, dan pasien pun seorang
muslim, dikatakan oleh pasien bahwa sikap keluarganya terhadap
perintah agama cenderung tolerir atau permisif terhadap perintah
agama. Pasien sering melakukan perintah agama dan mengikuti
pengajian di sekitar rumah yang disebut oleh pasien tempatnya
5
bernama “Al-jazirah”, namun dikatakan oleh pasien tidak memiliki
kelompok agama khusus.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Pasien saat ini tidak bekerja. Pasien mengatakan bekerja dari mulai SD
saat itu menjual es dan di jual kepada teman-temannya seharga Rp 25-
50 untuk membantu uang jajan sekolah, dan sempat bekerja sebagai
pembuat batu koral, Kemudian pada usia 16 tahun pasien bekerja
sebagai kenek di bis antar kota, selanjutnya pada tahun 2010 pasien
menjadi supir bus antar kota dan di gaji Rp 100.000 per hari, namun
dikatakan pasien tidak setiap hari nyetir dan pasien mengatakan
dikeluarkan dari pekerjaannya setelah 1 tahun menyetir bus. Jika
disuruh memilih pasien menginginkan menjadi seorang TNI.
b. Aktivitas sosial
Setelah menikah pasien jarang mengikuti aktivitas disekitar
lingkungan dikarenakan pasien bekerja dan juga karena sempat
mengalami perceraian pasien harus pindah rumah dan sulit untuk
beradaptasi dengan lingkungan barunya.
c. Kehidupan seksual masa dewasa
Pasien menikah sebanyak 3 kali, menikah pertama pada usia 17 tahun
dan bercerai pada usia pernikahan 1 tahun dikarenakan ada konflik
dengan keluarga istri, menikah kedua pada usia 22 tahun dan
dikatakan istrinya sempat meninggalkannya dengan laki-laki lain yang
bekerja di luar negeri sebagai TKI dan akhirnya bercerai, dan
hubungan dengan istri ketiga tidak harmonis karena pasien sempat
diusir dari rumah, pasien memiliki satu anak dari pernikahan yang
ketiga.
6
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Menurut pasien, hubungan
dengan orang tua dan kakanya serta adiknya tidak akrab dikarenakan keluarganya
dianggap tidak memperdulikan dirinya, dan sempat terjadi konflik yang besar
antara pasien dengan kakaknya ketika kakak pasien menjual tanah pemberian dari
ayahnya dan tidak membagi hasil jualnya kepada pasien. Pasien diusir dari rumah
oleh istrinya, dan pasien sempat tinggal dirumah tantenya sekitar 2 minggu dan
pergi ketempat sepupunya selama hampir 2 bulan.
7
Diagram 1. Genogram Keluarga
F. Riwayat sosial ekonomi
Selama pasien bekerja dulu penghasilan pas-pasan namun pasien mengatakan
senang karena halal, dan sekarang pasien tidak kerja hanya menyapu jalanan saja
terkadang dibayar oleh orang yang lewat dan terkadang tidak.
8
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
1. Impian
Pasien mengatakan ingin pulang.
2. Sistem nilai
Pasien kurang mampu mengurus diri sendiri sejak sakit.
3. Dorongan kehendak
Pasien tidak mempunyai dorongan kehendak pada saat ini.
4. Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi dan yang membuat
bahagia atau senang
Pasien mengatakan tidak ada.
III. STATUS MENTAL
Pemeriksaan di lakukan pada tanggal 27-September-2015, Pukul 09:00 WIB, di
bangsal Kresna.
a. Deskripsi Umum :
i. Penampilan
Pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 39 tahun dengan penampilan
sesuai dengan usia, kulit berwarna sawo matang, berambut hitam, pendek.
Pada saat wawancara pasien menggunakan kaos berwarna abu-abu dan
celana panjang. Perawatan diri cukup baik.
ii. Kesadaran
Neurologis : Compos Mentis
Psikologis : Terganggu
Sosial : Terganggu
iii. Perilaku dan akitivitas psikomotor
- Sebelum wawancara
Pasien sedang tiduran di ruang isolasi kresna.
9
- Selama wawancara
Pasien duduk menghadap ke pemeriksa ekspresi tenang, kokooperatif,
tidak ada gerakan involunter, jawaban relevan.
- Setelah wawancara
Pasien tidur kembali ditempat tidur.
iv. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan dengan volume suara normal kuantitas
cukup.
v. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien bercerita dan menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa
walaupun terkadang cerita pasien cenderung melompat-lompat dengan
tema lain yang berhubungan dengan sebelumnya.
b. Alam perasaan
i. Mood : Eutim
ii. Afek : Kestabilan : Stabil
Pengendalian : Baik
Kesungguhan : Echt
Empati : Dapat dirabarasakan
Skala : Cukup Luas
Keserasian: Serasi
c. Fungsi Intelektual
i. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan
1). Taraf pendidikan : Sesuai taraf pendidikan
2). Pengetahuan umum : Baik , (Pasien tau tahun berapa Indonesia merdeka.)
10
3). Kecerdasan : Baik , taraf kecerdasan rata-rata ( Pasien dapat
menjawab dengan benar 100-7, -7, -7, 75+25)
ii. Daya konsentrasi : Baik (Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa, dan tidak
mudah teralihkan perhatiannya)
iii.Orientasi
1). Waktu : Baik, pasien dapat membedakan waktu saat pagi, siang dan
malam pasien juga dapat mengetahui hari dan tahun)
2). Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya berada di ruang rawat
RSMM.
3). Personal : Baik, Pasien dapat mengenali pemeriksa sebagai dokter muda.
iv. Daya ingat
1). Jangka panjang : Baik, pasien dapat mengingat tanggal lahir, dimana
pasien bersekolah, nama kakak dan sepupunya.
2). Jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat menu makan pagi
sebelum wawancara.
3). Jangka Sesaat : Baik, pasien dapat mengulang kata-kata yang
disebutkan pemeriksa dengan baik dan berurutan
v .Kemampuan visuospasial : Baik, pasien dapat menggambar gambar tumpang
tindih.
11
Gambar1. Visuospasial pasien
vi. Pikiran abstrak
Baik, pasien dapat menjelaskan peribahasa sederhana yang diberikan oleh
pemeriksa “Tong kosong nyaring bunyinya”.
vii. Kemampuan menolong diri
Baik, (makan dan minum dan mandi sendiri)
d. Gangguan Persepsi
Halusinasi Ada / tidak
Halusinasi Visual AdaHalusinasi Auditorik AdaHalusinasi Olfaktorik Tidak adaHalusinasi Gustatorik Tidak adaHalusinasi Taktil Tidak ada
12
ii. Ilusi : Tidak ada
iii. Depersonalisasi : Tidak ada
iv. Derealisasi : Tidak ada
e. Proses Pikir
i. Arus pikir
Produktivitas : Cepat, pasien menjawab apa yang ditanya dan tidak terputus.
Kontinuitas : Flight of idea
Hendaya bahasa : Tidak ada
ii. Isi pikiran
Preokupasi : Tidak ada
Waham :
- Kebesaran (Pasien yakin bahwa dirinya adalah “Hidayatulloh”
mendapatkan keistimewaan informasi dan Tuhan)
- Kejar ( Pasien yakin bahwa jika tidak melakukan tindakan mengambil
jemuran maka dia akan dikutuk, dan pasien yakin bahwa pernah
dikejar oleh pasukan kuda lumping)
f. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls Baik, pasien dapat mengendalikan diri dengan
berperilaku baik dan sopan.
g. Daya nilai dan tilikan
i.Daya Nilai Sosial
Baik, (Ketika pasien ditanya apakah perbuatan mencuri itu tindakan baik
atau buruk, pasien menjawab “tindakan buruk”)
ii.Uji daya nilai
Baik, (Pasien jika menemukan dompet yang bukan miliknya maka akan
dilaporkan ke satpam atau polisi yang ada disekitar)
13
h. Tilikan
Derajat 1 (penolakan total terhadap penyakitnya)
i. Reliabilitas
Secara umum, dapat dipercaya baik alloananmnesis maupun
autoanamnesis.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
( 24-September-2015)
A. Status Interna
Keadaan umum : baik
Kesadaran : kompos mentis
Status gizi : BB = 70 kg, TB = 168cm
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 37,2
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak
ditemukan kelainan
THT : sekret (-), palpasi pada daerah sinus maksilaris tidak
dirasakan nyeri
Mulut : stomatitis (-), gigi rapi, terlihat agak kekuningan
Leher : tidak terdapat pembesaran KGB dan pembesaran tiroid.