SKIN FLAP M.GASTRONEMIUS Oleh : NUR ANIZA 070111336 Pembimbing : Dr. Mendy Hatibie SpBP Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado 2012
SKIN FLAP M.GASTRONEMIUS
Oleh :
NUR ANIZA
070111336
Pembimbing :
Dr. Mendy Hatibie SpBP
Fakultas Kedokteran
Universitas Sam Ratulangi
Manado
2012
2
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan kasus dengan judul :
SKIN FLAP M.GASTRONEMIUS
telah dikoreksi, disetujui dan dibacakan pada Desember 2012
Mengetahui,
Pembimbing
dr. Mendy Hatibie Oley, SpBP
3
BAB I
PENDAHULUAN
Skin graft merupakan suatu tindakan pembedahan dimana dilakukan pemindahan
sebagian atau seluruh tebalnya kulit dari suatu daerah asal (donor) tanpa disertai vaskularisasinya
ke daerah lainya (resipien) untuk menutupi suatu defek. Pada umumnya skin graft digunakan
ketika metode tindakan bedah rekonstruksi lainya tidak sesuai atau penyembuhan luka tidak
menunjukan keberhasilan. Skin graft biasanya digunakan pada kasus-kasus seperti luka luas,
luka bakar derajat tiga, luka yang tidak menunjukan penyembuhan seperti ulkus diabetik, ulkus
pembuluh darah, yang berfungsi mencegah hilangnya cairan, mencegah infeksi, mencegah
perluasan lebih lanjut dari luka tersebut.
Secara umum dapat dikatakan bahwa setiap luka yang tidak dapat ditutup primer
mempunyai indikasi untuk dilakukan skin graft. Jaringan yang dapat ditutup dengan skin graft
adalah jaringan terbuka yang memiliki permukaan luka dengan baskularisasi yang cukup seperti
otot, fasia, dermis, perikondrium, periosteum, peritoneum, pleura dan jaringan granulasi. Luka
yang kurang suplai pembuluh darah sulit untuk dapat menghidupi skin graft, misalnya tulang,
tulang rawan, tendon, saraf, maka tidak dapat dilakukan teknik skin graft. Atau daerah yang
seharusnya dilakukan skin graft tetapi karena mengalami trauma berat menyebabkan
vaskularisasi daerah tersebut menjadi berkurang, sehingga tidak baik untuk dilakukan skin graft.
Skin graft pada umumnya menggunakan kulit dan individu yang sama sebagai upaya
untuk meningkatkan keberhasilan tindakan. Kulit yang digunakan dapat digunakan dari bagian
4
tubuh mana saja, namun lazimnya dari daerah paha, bokong, punggung, atau perut. Keberhasilan
skin graft juga ditentukan oleh perawatan pre-operatif dan post-operatif dari tindakan skin graft.
ANATOMI KULIT
Kulit adalah organ tubuh yang terluas yang terletak paling luar dan membatasi dari
lingkungan hidup manusia, yang memiliki fungsi sebagai proteksi terhadap trauma, radiasi,
perubahan suhu dan infeksi, sebagai termoregulator melalui vasokonstriksi dan vasodilatasi,
absorbsi, ekresi, pengindraan sensori, pembentukan pigmen, serta produksi vitamin D. Luas
kulit rata-rata orang dewasa adalah satu setengah sampai dua persegi. Tebalnya antara satu
setengah sampai lima millimeter, tergantung dari letak, dimana letak kulit paling tebal ada di
telapak tangan dan telapak kaki, dan yang paling tipis berada di kelopak mata dan regio post
aurikuler. Umur, jenis kelamin, dan keadaan gizi juga berpengaruh terhadap ketebalan kulit.
Gambar 1. Anatomi Kulit
5
Secara histologis, kulit tersusun atas beberapa lapis yaitu lapisan epidermis, lapisan dermis serta
lapisan subkutis.
1. Epidermis
Epidermis merupakan lapisan terluar kulit yang tersusun atas epitel skuamous yang
terutama terdiri oleh keratinosit. Epidermis tidak memiliki pembuluh darah sehingga
mendapat vaskularisasi melalui difusi dari dasar dermis menuju ke ke membran basalis
yang memisahkan epidermis dan dermis.
Stratum Korneum
Disebut juga lapisan tanduk. Merupakan lapisan kulit yang paling luar, terdiri
atas sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti dan protoplasma berubah menjadi keratin (zat
tanduk)
Stratum Lusidum
Merupakan lapisan yang terdiri dari sel-sel gepeng tidak berinti dengan
protoplasma yang berubah menjadi protein eleidin. Lapisan ini tampak jelas pada telapak
tangan dan kaki.
Stratum Granulosum
Terdiri dari dua sampai tiga lapis sel gepeng dengan sitoplasma yang kasar yang
terdiri atas keratohialin.
Stratum Basalis
Merupakan dasar epidermis, berproduksi dengan cara mitosis. Terdiri atas dua
jenis sel yaitu sel kolumner dan melanosit.
6
2. Dermis
Lapisan dermis jauh lebih tebal dari pada epidermis, terbentuk oleh jaringan elastik dan
fibrosa dengan elemen selular, kelenjar dan rambut sebagai adneksa kulit. Terdiri atas dua
bagian yaitua pars papilaris dan pars retikularis.
3. Subkutis
Lapisan ini merupakan kelanjutan dermis, terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel
lemak.
Pembagian skin graft
1. Autograft
Graft berasal dari individu yang sama (berasal dari tubuh yang sama). Hal ini dilakukan
jika cukup tersedianya kulit sehat dan jika kesehatan pasien memenuhi untuk perawatan
tambahannya yaitu perawatan donor.
2. Allograft
Graft berasal dari individu yang sama spesiesnya (berasal dari tubuh orang lain)
3. Xenograft
Berasal dari makluk lain berbeda spesies (binatang).
Berdasarkan ketebalannya, skin graft dibagi atas :
1. Split thickness skin grafting (STSG), graft ini mengandung epidermis dan sebagian
dermis. Daerah donor diharapkan dapat sembuh sendiri/epitelialisasi.
7
2. Full thickness skin grafting (FTSG), graft ini meliputi epidermis dan seluruh
ketebalan dermis. Daerah donor perlu dilakukan penutupan.
SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG)
STSG merupakan tindakan definitive sebagai penutup defek yang permanen atau hanya
sebagai tindakan yang sementara sambil menunggu tindakan yang definitif. Tindakan ini
dimaksudkan untuk mengontrol serta mengurangi kemungkinan terjadinya infeksi dan menutup
struktur vital tubuh.
STSG diindikasikan untuk menutup defek kulit yang luas. STSG digunakan pada saat
kosmetik tidak menjadi pertimbangan utama atau jika ukuran defek terlalu luas sehingga tidak
dapat dilakukan FTSG. Penggunaan lainnya untuk menutup ulkus kulit yang kronik yang tidak
sembuh-sembuh serta menutup daerah luka akibat luka bakar yang bertujuan untuk mengurangi
tubuh dari kehilangan cairan. Kontra indikasi penggunaan STSG yaitu tidak digunakan jika dari
segi kosmetik sangat diperhatikan seperti daerah wajah atau leher.
Keuntungan dari STSG :
- Kemungkinan pengambilan sampel lebih besar
- Dapat dipakai untuk menutup defek yang luas
- Donor dapat diambil dari daerah tubuh mana saja
- Daerah donor dapat sembuh sendiri/ re-epitelisasi
Kerugian dari STSG :
- Mempunyai kecendrungan kontraksi lebih besar
8
- Memiliki kecenderungan terjadi perubahan warna
- Permukaan kulit mengkilat
- Secara estetik kurang baik
FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG)
FTSG sering dijumpai sebagai tindakan definitif untuk memperbaiki kerusakan pada kulit
wajah. Hal ini disebabkan karena kecenderungan kontraksi lebih kecil, resistensi terhadap trauma
lebih besar. Akan tetapi jumlah dan ukuran donor sangat terbatas. Daerah donor FTSG meliputi
kepala dan leher, retroaurikuler, supraklavikuler, dapat pula diambil dari daerah abdomen atau
paha.
Penggunaan FTSG diindikasikan pada defek dimana jaringan disebelahnya tidak bebas,
juga digunakan jika jaringan disebelahnya memiliki lesi premaligna atau maligna dan
menghalangi penggunaan flap. Lokasi yang sering digunakan pada FTSG yaitu ujung hidung,
dahi, kelopak mata, kantus medial, konka dan jari.
Keuntungan dari penggunaan FTSG yaitu :
- Kecenderungan untuk terjadinya kontraksi lebih kecil
- Kecenderungan untuk terjadinya berubah warna lebih kecil
- Kecenderungan permukaan kulit mengkilat lebih kecil
- Secara estetik lebih baik dari STSG
Kerugian dari penggunaan FTSG yaitu :
- Kemungkinan take lebih kecil dibanding dengan STSG
9
- Hanya dapat menutup defek yang tidak terlalu luas
- Donor harus dijahit atau ditutup oleh STSG bila luka donor agak luas sehingga tidak
dapat ditutupi primer.
- Donor terbatas pada tempat-tempat tertentu
TEKNIK DAN ALAT-ALAT SKIN GRAFT
Split Thickness Skin graft
- Jika ada defek yang mau dikoreksi dengan STSG, ukuran lesi diukur dengan tepat, bisa
juga jahitan dilakukan untuk mengecilkan ukuran defek supaya donor STSG juga
diminimalisir.
- Area donor yang bagus seperti anterior-lateral atau medial paha, bokong, atau aspek
medial dari tangan. Untuk defek yang lebih besar, STSG donor haruslah permukaan
yang rata.
- Pemilihan daerah donor tergantung besarnya defek harus area yang bisa tertutupi pakaian
dan mudah untuk terapinya pasca donor
- Langkah awal yaitu daerah donor dianestesi lokal dengan/ tanpa epinefrin dan bisa
dikembungkan untuk pengangkatan.
- Alat-alat yang digunakan untuk STSG adalah Freehand dermatom, powered dermatom,
razor blade, pisau bedah biasa (no 22) atau pisau humby.
- Powered dermatom dipakai untuk STSG dengan daerah yang lebih luas karena ketebalan
graft yang diambil harus sama.
- Setelah pemilihan alat yang sesuai, lokasi donor dibersihkan dengan NaCl :
10
o Dimulai dengan melukis “sterile tongue depressor” di area donor di depan ahli
bedah, tepatnya didepan permukaan dipotong dermatom (alat pemotong kulit)
untuk menyediakan permukaan yang rata.
o Kemudian ahli bedah mengarahkan dermatom dengan tahanan yang tetap pada
permukaan kulit dengan sudut 300
– 45o . Gerakan dermatom harus dalam arah
taking off/ landing pesawat.
o Graft kemudian diambil dengan hati-hati dan diletakkan dalam NaCl yang steril.
- Tahap selanjutnya graft bebas dimodifikasi ahli bedah. Graft diletakkan hati-hati pada
area yang terbuka untuk ditutup dengan well-padded dressing, staples atau beberapa
jahitan kecil. Bila resipen luas, dapat dibantu dengan membuat lubang-lubang pada graft
seperti jala (mesh graft). Area donor ditutup dengan dressing nonaderen steril selama 5-7
hari untuk mencegah infeksi.
- Bolster (bantalan) bisa diberi pada graft supaya meminimalkan daya tarik dan menjaga
kelembaban graft. Jika boster digunakan atau staples keduanya bisa di aff setelah 7-10
hari. Pada keadaan tertentu, transplantasi dan harvest bisa ditunda 2-3 minggu supaya
jaringan bisas bergranulasi terutama untuk transplatasi jaringan yang avaskuler.
- Skin graft biasanya sembuh dengan sedikit skar dan biasanya terlihat seperti kulit normal
disekitarnya.
11
Gambar 2. Teknik pengambilan skin graft
12
Graft meshing machine Devol dermatome
Gambar 3. Alat- alat skin graft
Indikasi Skin Graft
1. Luka yang luas
2. Luka bakar
3. Operasi yang membutuhkan skin graft untuk penyembuhan
4. Area yang pernah terinfeksi dengan skin loss
5. Kosmetik dan pembedahan rekonstruksi
Split thickness skin graft digunakan untuk setiap luka yang tidak dapat ditutup secara primer.
13
FASE PENYEMBUHAN SKIN GRAFT SECARA FISIOLOGIS
Terdapat dua tahap pemulihan skin graft yaitu :
1. Imbibisi plasmic (24-48 jam pertama setelah graft )
Dalam proses ini, jaringan donor akan mendapatkan nutrisi melalui penyerapan plasma
dari kulit dibawahnya melalui kapiler-kapiler, sehingga STSG dikatakan memiliki
kemungkinan berhasil yang lebih besar karena cairan plasma yang diserap lebih efektif.
2. Fase penyembuhan/inokulasi (48-72 jam sampai 1 minggu setelah graft)
Kelenjar limfe yang terbentuk pada jaringan graft kira-kira 1 minggu, dan reinervasi graft
akan dimulai pada minggu-minggu pertama. Proses revaskularisasi skin graft sebagai berikut:
a. Hubungan anastomose langsung antara graft dengan pembuluh darah resipen
(autoinokulasi). (48 jam)
b. Pertumbuhan dari pembuluh darah resipen ke dalam saluran endothelial graft. (72
jam)
c. Penetrasi pembuluh darah baru ke dalam dermis graft. (4-7 hari)
Faktor- faktor penyebab Kegagalan Skin Graft
- Hematoma
Hematoma dapat menghalangi proses revaskularisasi. Untuk mencegah hematoma dapat
dipakai metode mesh grafting dengan membuat insisi kecil multiple dengan jarak teratur
untuk drainase darah atau eksudat dan juga untuk memperluas kulit.
14
- Faktor mekanik berupa kegagalan imobilisasi sehingga skin graft bergeser dan
revaskularisasi tidak terjadi
- Infeksi
- Teknik yang salah dimana diantaranya :
o Menempelkan skin graft pada daerah yang masih berepitel.
o Skin graft terbalik
o Skin graft terlalu tebal
Jika skin graft dapat bertahan dalam 72 jam tanpa ada infeksi maka umumnya tidak akan ada
reaksi penolakan dan umumnya skin graft dapat berhasil.
KOMPLIKASI
Komplikasi dari penggunaan skin graft yaitu :
- Pendarahan
- Infeksi
- Hematoma
- Kontraktur
- Penyembuhan tidak sesuai dengan tekstur, warna atau topografi
15
BAB II
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
Nama : KLT
No. CM : 34.19.80
Tanggal Masuk : 20/10/12
Tempat & Tanggal Lahir : Pusian, 18/08/1998
Pendidikan : SMP
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum Kawin
Agama : Protestan
Pekerjaan : Siswa
Alamat : Bintareng Sanger Talaud
II. KELUHAN
Keluhan Utama : Luka di kepala akibat kll.
Primary Survey : A : Clear
B: 20x/ menit + O2 4L/mnt
C: 82x/mnt, reguler, isi cukup, akral hangat
D: Verbal respon
E: Kepala
Anamnesis :
Luka di kepala akibat KLL dialami penderita ± 36 jam SMRS. Awalnya penderita
sedang dibonceng motor, karena kehilangan keseimbangan, motor yang ditumpangi
16
menabrak pembatas jalan sehingga penderita jatuh dengan kepala membentur beton,
pingsan (+), lamanya tidak diketahui, muntah (-), kemudian penderita dibawa ke RS
Tahuna dan dirujuk ke RSUP Prof. Kandou dengan x foto skull.
A: (-) M: IVFD Asering P: (-) L(-) E: Tahuna
III. PEMERIKSAAN FISIK
GCS : E4V5M6
T : 120/80 N: 82x/ menit R: 20x/menit SB: 36.7o C
Kepala : Conj Anemis (-), pupil bulat isokor dengan diameter 3 mm, refleks cahaya
(+) normal ki=ka.
Regio fronto parietal : tampak avulsi jaringan dasar os calvaria, d : 10 cm.
Leher : TAK
Thorax : TAK
Abdomen : TAK
Extremitas superior et inferior : TAK
IV. HASIL LAB 20/10/2012
Leukosit : 9300 mm3
Eritrosit : 2.81 (106) mm
3
Hemoglobin 8.3 g/dL
Hematokrit 24.7 (103) mm
3
Trombosit 276 (103) mm
3
Glukosa Darah Sewaktu : 73 mg/dL
17
Natrium Darah : 141 mmol/L
Kalium Darah: 3.86 mmol/L
Chlorida Darah : 100.9 mmol/L
V. DIAGNOSIS KERJA
Comotio Cerebri dengan avulsi jaringan regio fronto parietal
VI. PENATALAKSANAAN
o IVFD Asering 5
o Antrain 3x1 amp
o Ceftriaxone 3x1 gr IV
o Ranitidine 2x1 amp IV
o Ergotika 3x1 amp IV
o Tetagam inj
VII. LAPORAN OPERASI
Diagnosa Pra-operatif : Avulsi Jaringan regio fronto parietal
Diagnosa Post-operatif: Post STSG regio fronto parietal ec avulsi jaringan
Tanggal Operasi : 20/10/2012
Jam Operasi : 20.00
Jam Operasi Selesai : 00.30
Lama Operasi : 4 1/2 jam.
Laporan Operasi :
Penderita terlentang di meja operasi dalam GA
18
Asepsis dan antiseptik lapangan operasi
Dilakukan debridement pada regio franto parietal, pendarahan dikontrol
Dilakukan flap pada otot untuk menutup tulang yang terekspose
Kulit diambil dari donor site di aspek anterior femur sinistra
Defek pada regio franto parietal ditutup dengan kulit/ split thickness
Ditutup dengan kassa daryantulle, ditambah kassa lembab.
Dibalut dengan elastik verban
Rawat luka donor
Operasi selesai
Terapi Post op :
IVFD RL 20 gtt/m
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Ranitidine 3x1 amp IV
Ketorolac 3x1 amp IV
Metronidazole 3x500 mg IV drip
Boleh minum bila sadar penuh
VIII. FOLLOW UP
21/10/2012-28/10/2012
S : Nyeri luka operasi (+)
O: VS dbn
A: Avulsi soft tissue regio parietal post debridement + STSG
19
P: IVFD RL
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Ketorolac 3% 3x1 amp IV
Ranitidine 2x1 amp IV
Metronidazole 3x100 mg IV
29/10/12 – 20/11/12
S : (-)
O : VS dbn, St Lokalis R/ parietalis : skin graft attached baik
A: Post STSG ec avulsi soft tissue Regio parietal
P : Cefadroxil 2x 500 mg
Vit C 3x1 tab
Rawat luka
20
BAB III
PEMBAHASAN
Perempuan 14 tahun dengan inisial KLT masuk ke RSUP Prof Kandou dengan keluhan
utama luka di kepala akibat kecelakaan lalu lintas. Pasien kemudian didiagnosa dengan comotio
cerebri dengan avulsi jaringan regio fronto parietal dengan diameter 10 cm. Avulsi jaringan
ialah sebuah cedera atau trauma, dimana struktur tubuh di terlepas secara paksa. Pada umumnya
permukaan trauma terdapat semua lapisan kulit robek, sehingga mengekspos struktur bawahnya
seperti jaringan subkutan, otot, tendon, dan tulang.
Diagnosa avulsi jaringan dapat di tegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Pada anamnesis, pasien mengalami kecelakaan dimana motor yang ditumpangi menabrak
pembatas jalan sehingga penderita jatuh dengan kepala membentur beton. Pada pemeriksaan
fisik ditemui kulit robek pada regio fronto parietal pasien dan mengekspos struktur di
bawahnya.
Secara umum, terapi pada avulsi scalp mempunyai efek yang luas terhadap pasien.
Terapi melibatkan perawatan di RS dengan jangka waktu yang panjang, masalah ekonomi pada
pasien, kecacatan kosmetik, dan efek psikologis. Anti tetanus atau bila pasien sudah pernah
diimunisasi, tetanus toxoid dan broad spectrum antibiotik harus diberikan. Pada pasien ini,
tetagam dan ceftriaxone diberikan.
Flap yang masih utuh dijahit kembali ke posisi anatomi yang benar. Pada pasien ini
dilakukan flap pada otot untuk menutup tulang yang terkepos. Apa bila periosteum masih intact,
STSG dapat dilakukan. Pada pasien ini periosteum masih intact, sehingga dapat dilakukan
STSG. Donor site di ambil dari anterior femur sinistra. Graft difiksasi dengan menjahit kulit
21
dari donor site ke ujung defek. Luka kemudian ditutup dengan kassa daryantulle, ditambah
dengan kasa lembab dan ditutup dengan elastik verban. Menurut perkembangannya, dressing
graft biasanya diganti pada 5-7 hari, dan jahitannya dicabut. Pada pasien ini, dressing graft
diganti setelah 5 hari.
Komplikasi seperti pendarahan, infeksi, hematoma dan kontraktur tidak ditemukan pada
pasien ini, sehingga pasien ini diijinkan pulang pada tanggal 20 November 2012, dengan terapi
cefadroxil 2x500 mg dan Vit C 3x1 tablet. Pasien juga dianjurkan untuk kontrol luka ke poli
bedah plastik.
22
DAFTAR PUSTAKA
1. Anbar RA, Gomes K, De Almeida, et al. (2010). Scalp reconstruction procedures.
Brazilian journal of plastic surgery.
2. Charles, F. B. Plastic and Reconstruction Surgery. In F. B. Charles, Schwartz's Principles
of Surgery. Ch 44. The McGraw-Hill Companies. 2007
3. Doherty GM. Current Diagnosis and Treatment Surgery. The McGraw_Hill Companies
Inc. 2010
4. DS, P. Escharoto, Escharectomy and Skin Graftin in Burn Patients (Early Surgery in
Burn). Surabaya: Airlangga University of Medicine - Dr. Soetomo General Hospital.
5. Fuss H. Management of Skin Grafts. Surgical and Speciality Services. 2010
6. Gosman A. Principles of Flaps. Selected readings in plastic surgery. 2004.
7. Kriengsak S. Surgical Managements for Totally Avulsed Scalp : Experiences in Regional
Hospitals. pp 127-135. 2004
8. Michael H. Complete Avulsion of Scalp. S.A Medical Journal, pp 212-215. 2008
9. Reus WF, Mathes SJ: Wound closure. In Jurkeiwicz MJ, Krizek TJ, Mathes SJ, Ariyan S
(eds): Plastic Surgery: Principles and Practice. St. Louis, Mosby, 1990, pp 20–22.
10. Thorne Ch. Techniques and Principles in Plastic Surgery. In T. CH, Grabb and Smith's
Plastic Surgery (pp. 3-14) Lippincott Williams and Wilkins. 2007
11. Thornton JF. Skin Grafts and Skin Substitues. Selected readings in plastic surgery. 2004.