SKENARIO D BLOK 10
SKENARIO D BLOK 10
BAB IPENDAHULUAN1.1 Latar BelakangBlok Kardio Serebro Vaskular
adalah blok kesepuluh pada semester III dari Kurikulum Berbasis
Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Palembang.Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial
studi kasus skenario D yang memaparkan Tn.Anwar, 48 tahun, dibawa
ke RS karena mengeluh nyeri dada kiri sejak 2 jam yang lalu saat
beristirahat . Nyeri dirasakan menjalar ke punggung , lengan kiri,
dan rahang bawah dan terasa seperti tertimpa benda berat . Dia juga
mengeluh mual dan terasa tidak enak di ulu hati . Lebih kurang 5
bulan yang lalu dia pernah mengeluh nyeri pada dada kirinya ketika
bermain badminton . Dia berkonsultasi dengan dokter umum dan
mendapat obat-obatan, keluhan berkurang . Tn.Anwar memiliki
kebiasaan merokok 1 bungkus sehari . Tn. Anwar memiliki riwayat
penyakit hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, pernah berobat tapi
tidak teratur .
1.2 Maksud dan TujuanAdapun maksud dan tujuan dari laporan
tutorial studi kasus ini, yaitu :1. Sebagai laporan tugas kelompok
tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.2. Dapat
menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode
analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.3. Tercapainya tujuan
dari metode pembelajaran tutorial.
BAB IIPEMBAHASAN
2.1 Data TutorialTutor: Achmad Azhari, dr. H.DAHKModerator:
Lydia Manda SariSekretaris Meja: M. Iqbal Ali RabbaniSekretaris
Papan: Afif Naufal Akbarsyah Waktu: Selasa, 28 Januari 2014Pukul
13.00 15.00 WIB.Rabu, 30 Januari 2014Pukul 13.00 15.00 WIB.
The Rule of Tutorial:1. Menonaktifkan ponsel atau mengkondisikan
ponsel dalam keadaan diam2. Mengacungkan tangan saat akan
mengajukan argumen.3. Izin saat akan keluar ruangan4. Dilarang
membawa makanan atau makan di ruangan saat proses diskusi sedang
berlangsung
2.2 Skenario Kasus Tn.Anwar, 48 tahun, dibawa ke RS karena
mengeluh nyeri dada kiri sejak 2 jam yang lalu saat beristirahat .
Nyeri dirasakan menjalar ke punggung , lengan kiri, dan rahang
bawah dan terasa seperti tertimpa benda berat . Dia juga mengeluh
mual dan terasa tidak enak di ulu hati . Lebih kurang 5 bulan yang
lalu dia pernah mengeluh nyeri pada dada kirinya ketika bermain
badminton . Dia berkonsultasi dengan dokter umum dan mendapat
obat-obatan, keluhan berkurang . Tn.Anwar memiliki kebiasaan
merokok 1 bungkus sehari . Tn. Anwar memiliki riwayat penyakit
hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, pernah berobat tapi tidak
teratur. Pemeriksaan Fisik TB 173 cm, BB 80 kg,TD 140/90 mmHg, Nadi
120x/menit reguler ; RR 20x/m . T 370 CVAS :7Kepala : Wajah Pucat (
Pale ), konjungtiva tidak anemis, skleera tidak ikterik Leher : JVP
5-2 cm H2OThoraks :Pulmo Inspeksi : statis, dinamis, simetris kanan
dan kiriPalpasi : stem fremitus simetris kanan dan kiri Perkusi :
sonor kanan dan kiri Auskultasi : vesikuler (+/+) normal, Ronchi
(-/-), wheezing (-/-) CorInspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis
sinistraPerkusi : batas jantung kiri di ICS V linea midclavicularis
sinistra, batas jantung kanan dilinea parasternalis dextra, batas
jantung atas ICS IIAuskultasi : HR 120x/m, ritmik, murmur (-),
gallop (-)Abdomen : hepar tidak terabaEkstermitas :edema tungkai
tidak ada Pemeriksaan Laboratorium Hb 13,4 g/dl; Leukosit 7000/mm3;
hitung jenis 0/2/5/65/22/6; LED 20mm/jam I; trombosit 215.000/mm3;
BSS 158 mg/dl, Total cholesterol 320 mg%, Trigliserid 340 mg%. HDL
38mg%, LDL 192 mg %; CK NAC 160 U/L, CK MB 50 U/L, Troponin I 0,2
mg/ml
Pemeriksaan tambahan :Rontgen thoraks : normal , ECG : sinus
rhytm, axis normal, 120x/m reguler, normal Q wave; ST elevation di
II, III, aVF
2.3 Klarifikasi Istilah
1Nyeri dada:Rasa menderita yang disebabkan rangsangan pada ujung
ujung saraf khusus terutama pada anterior thorax.
2Mual:Sensasi tidak menyenangkan pada epigastium dan abdomen,
hendak untuk muntah
3 Wajah Pucat (Pale):Keadaan muka yang tidak nampak putih
kemerah-merahan, tetapi terlihat putih semu hijau
4Ritmik:Gerakan yang terukur fungsi internal yang teratur
5Stem Fremitus:Getaran yang terasa di dada saat palpasi
6Ronkhi:Suara pernafasan yang kasar dan kering serta terus
menerus di saluran bronkus
7Wheezing:Bunyi kontinyu seperti bersiul
8Murmur :Bunyi abnormal yang berasal dari jantung atau pembuluh
darah yang terdengar pada pemeriksaan auskultasi, terutama bunyi
periodik berdurasi singkat
9Gallops:Kelainan irama jantung seperi kuda sedang berlari
10Ictus cordis:Pukulan apex jantung pada dinding thorax
11Vesicular:Frekuensi bunyi rendah seperti nafas normal pada
paru selama ventilasi
12CK MB:Enzim Kreatin Kinase yang dapat ditemukan pada berbagai
sel, terutama pada sel otot jatung
13CK NAC:Enzim berkonsentrasi tinggi pada jantung dan otot
rangka
14Troponin :Komplek protein otot yang jika bergabung dengan Ca
2+ mempengaruhi tropomiosin untuk memproduksi
15ST elevation:Gambaran pada electrocardiografi pada segmen st
diatas garis isoelectric
16VAS:(Visual Analog Scale) Derajat nyeri berdasarkan ekspresi
wajah
2.4 Identifikasi Masalah1. Tn.Anwar, 48 tahun, dibawa ke RS
karena mengeluh nyeri dada kiri sejak 2 jam yang lalu saat
beristirahat . Nyeri dirasakan menjalar ke punggung , lengan kiri,
dan rahang bawah dan terasa seperti tertimpa benda berat . 2. Dia
juga mengeluh mual dan terasa tidak enak di ulu hati3. Lebih kurang
5 bulan yang lalu dia pernah mengeluh nyeri pada dada kirinya
ketika bermain badminton . Dia berkonsultasi dengan dokter umum dan
mendapat obat-obatan, keluhan berkurang . 4. Tn.Anwar memiliki
kebiasaan merokok 1 bungkus sehari . Tn. Anwar memiliki riwayat
penyakit hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, pernah berobat tapi
tidak teratur5. Pemeriksaan Fisik TB 173 cm, BB 80 kg,TD 140/90
mmHg, Nadi 120x/menit reguler ; RR 20x/m . T 370 CVAS :7Kepala :
Wajah Pucat ( Pale ), konjungtiva tidak anemis, skleera tidak
ikterik Leher : JVP 5-2 cm H2OThoraks :Pulmo Inspeksi : statis,
dinamis, simetris kanan dan kiriPalpasi : stem fremitus simetris
kanan dan kiri Perkusi : sonor kanan dan kiri Auskultasi :
vesikuler (+/+) normal, Ronchi (-/-), wheezing (-/-) CorInspeksi :
iktus cordis tidak terlihat Palpasi : iktus cordis teraba di ICS V
linea midclavicularis sinistraPerkusi : batas jantung kiri di ICS V
linea midclavicularis Sinistra, batas jantung kanan dilinea
parasternalis dextra, batas jantung atas ICS IIAuskultasi : HR
120x/m, ritmik, murmur (-), gallop (-)Abdomen : hepar tidak
terabaEkstermitas :edema tungkai tidak ada
6. Pemeriksaan Laboratorium Hb 13,4 g/dl; Leukosit 7000/mm3;
hitung jenis 0/2/5/65/22/6; LED 20mm/jam I; trombosit 215.000/mm3;
BSS 158 mg/dl, Total cholesterol 320 mg%, Trigliserid 340 mg%. HDL
38mg%, LDL 192 mg %; CK NAC 160 U/L, CK MB 50 U/L, Troponin I 0,2
mg/ml
7. Pemeriksaan tambahan :Rontgen thoraks : normal , ECG : sinus
rhytm, axis normal, 120x/m reguler, normal Q wave; ST elevation di
II, III, aVF
2.5 Analisis Masalah
1. Tn.Anwar, 48 tahun, dibawa ke RS karena mengeluh nyeri dada
kiri sejak 2 jam yang lalu saat beristirahat . Nyeri dirasakan
menjalar ke punggung , lengan kiri, dan rahang bawah dan terasa
seperti tertimpa benda berat
a. Bagaimana anatomi dan fisiologi yang berhubungan dengan kasus
? Jawab :
Anatomi Jantung
Jantung merupakan organ muskular berbentuk piramid,terletak
diatas diafragma. Jantung berada dalam rongga toraks diarea
mediastinum (ruang antar paru),letak jantung condong ke sisi kiri
daripada kanan tubuh. Apeks jantung terletak pada ruang interkosta
ke-5 dan basal berada setinggi iga-2. Ukuran jantung kira-kira
sebesar tinju individu pemiliknya. Ukuran jantung pada orang dewasa
adalah panjang kira-kira 12 cm,lebar dibagian yang paling lebar 6
cm,dan berat kira-kira 300 gram.(Snell, 2006)Batas-batas jantung
Batas anterior : os sternum Batas superior : columna vertebralis
Batas lateral : pulmoSetiap ruang memiliki katup,katup jantung
adalah pintu yang membatasi antar ruang jantung,katup jantung
berjumlah 4 buah yaitu:1. Katup trikuspid : pintu antara atrium dan
ventrikel kanan2. Katup mitra : pintu antara atrium dan ventrikel
kiri3. Katup pulmonal : pintu antara vemtrikel kanan dan arteri
pulmonal 4. Katup aorta : pintu antara ventrikel kiri dan aorta
(sistemik)Ruang ruang jantungJantung dibagi oleh septa vertikal
menjadi empat ruang : atrium dextra, atrium sinistra, ventrikel
dextra dan ventrikel sinistra. Atrium dextra terletak anterior
terhadap atrium sinistrum dan ventrikel dexter anterior terhadap
ventrikel sinistra. Dinding jantung tersusun atas otot jantung,
miokardium, yang di luar terbungkus oleh perikardium serosum, yang
disebut epikardium, dan di bagian dalam diliputi oleh selapis
endotel, disebut endokardium.Atrium dextra Atrium dextra terdiri
atas rongga utama dan sebuah kantong kecil, auricula. Pada
permukaan jantung, pada tempat pertemuan atrium kanan dan auricula
kanan terdapat sebuah sulkus vertikal, sulkus terminalis, yang pada
permukaan dalamnya berbentuk rigi disebut krista terminalis. Bagian
atrium di anterior berdinding kasar atau trabekulasi oleh karena
tersusun atas berkas serabut serabut otot, musculi pectinati, yang
berjalan dari crista terminalis ke auricular dextra. Ventrikel
dextraTerletak tepat di bawah manubrium sterni. Sebagian besar
ventrikel kanan berada di kanan depan ventrikel sinistra dan di
media atrium dextra. Katub trikuspid melindungi osteum
antrioventrikular, terdiri dari tiga cupis yang dibentuk oleh
lipatan endokardium disertai sedikit jaringan fibrosa yang meliputi
kupis anterior , septalis dan inferior(posterior). Basis kupis
melekat pada cincin fibrosa rangka jantung sedangkan ujung bebas
dan permukaan ventrikelnya dilekatkan pada korda tendinae.Atrium
sinistrum Atrium sinistrum terdiri atas rongga utama dan auricula
sinistra. Atrium sinistra terletak di belakang atrium dextra dan
membentuk sebagian besar basis atau facies posterior jantung. Di
belakang atrium sinistrum terdapat sinus obliqus perikardii serosum
dan perikardium fibrosum memisahkannya dari esofagus. Bagian dalam
atrium sinistra licin, tetapi auricula sinistra mempunyai rigi rigi
otot seperti pada auricula dextra.Ventrikel sinistraVentrikel
sinistra berhubungan dengan atrium sinistrum melalui ostium
attrioventriculare sinistra dan dengan aorta melalui ostium aortae.
Dinding ventrikel sinistra tiga kali lebih tebal dari pada dinding
ventrikel dextra. Pada penampang melintang, ventrikel sinistra
berbentuk sirkular. Terdapat trabecula carneae yang berkembang
baik, dua buah musculi papilares yang besar tetapi tidak terdapat
ostium aortae disebut vestibulum aortae.Valva mitralis melindungi
ostium atrioventriculare. Valva terdiri atas dua cuspis, cuspis
anterior dan cuspis posterior, yang strukturnya sama dengan cuspis
pada valva trikuspidalis. Cuspis anterior lebih besar dan terletak
antara ostium atrioventriculare dan ostium aortae. Perlekatan korda
tendinae ke cuspis dan musculi papillares sama seperti valva
trikuspidalis.Valva aortae melindungi ostium aortae dan mempunyai
struktur yang sama dengan struktur valva truncipulmonalis. Satu
cuspis terletak di anterior dan dua cuspis terletak di dinding
posterior . Di belakang setiap cuspis dinding aorta menonjol
membentuk sinus aortae. (Snell. 2006)Vaskularisasi jantungJantung
mendapat vaskularisasi dari arterie coronaria dextra dan sinistra,
yang berasal dari aorta ascendens tepat diatas valva aortae. Arteri
coronaria dan percabangan utama terdapat dipermukaan jantung,
terrletak di dalam jaring ikat subepicardial.Arteria coronaria
dextra berasal dari sinus anterior aorta dan berjalan ke depan di
antara trunkus pulmonalis dan auricula dextra. Arteri ini berjalan
turun hampir ventrikel di dalam sulcus atrio-ventrikulare dextra.
Cabang cabangnya:1. Ramus coni arteriosis, mendarahi facies
anterior konus pulmonalis (infundibulum ventrikulare dexter) dan
bagian atas dinding anterior ventrikel dextra.2. Ramus ventriculare
anteriores, mendarahi fasies anterior ventrikel dextra Ramus
marginalis dexter adalah cabang yang terbesar dan berjalan
sepanjang pinggir bawah fasies kostalis untuk mencapai apex
cordis.3. Ramus ventrikulare posterior mendarahi facies
diaphragmatica ventrikulus dexter.4. Ramus Interventrikulare
posterior(desendens), berjalan menuju apeks pada sulkus
interventrikulare posterior. Memberikan cabang cabang ke ventrikel
dextra dan sinistra termasuk dinding inferiornya. Memberikan
percabangan untuk bagian posterior septum ventrikulare tetapi tidak
untuk bagian apeks yang menerima pendarahan dari ramus
inventrikulus anterior arteria coronaria sinistra. Sebuah cabang
yang besar mendarahi nodus atrioventrikularis.5. Ramus atrialis,
beberapa cabang mendarahi permukaan anterior dan lateral atrium
dextra. Atria nodus sinuatrialis mendarahi nodus dan atrium dextra
dan sinistra.(Snell, 2006)
Arteria coronaria sinistra, lebih besar dibandingkan dengan
arteria coronaria dextra, mendarahi sebagian besar jantung,
termasuk sebagian besar atrium sinistra, ventrikel sinistra dan
septum ventrikular. Arteri ini berasal dari posterior kiri sinus
aorta ascendens dan berjalan ke depan di antara trunkus pulmonalis
dan aurikula sinistra. Kemudian pembuluh ini berjalan di sulcus
atrioventrikularis dan bercabang dua menjadi ramus interventrikular
anterior dan ramus circumflexus.1. Ramus interventrikularis
(descendens) anterior, berjalan ke bawah di dalam sulcus
interventrikularis anterior menuju apex kordis. Pada kebanyakan
orang pembuluh ini kemudian berjalan di sekitar apeks cordis untuk
masuk ke sulkus interventrikular posterior darn beranastosis dengan
cabang cabang terminal arteria coronaria dextra.2. Ramus
circumflexus, pembuluh ini melingkari pinggir kiri jantung di dalam
sulkus atrioventrikular. Ramus marginalis merupakan cabang yang
terbesar mendarahi batas kiri ventrikel sinistra dan turun sampai
apeks kordis.(Snell, 2006)Fisiologi Jantung sebagai pompaOrgan
jantung berfungsi sebagai pompa yang menglirkan darah keseluruh
tubuh .sesungguhnya jantung merupakan dua buah pompa yang menempel
menjadi satu ,yang dimana jantung kiri yang memopa darah yang akan
CO2 yang berasal dari vena cava superior yang membawa darah balik
dari ekstremitas atas dan kepala kemudian vena cava inferior yang
membawa darah balik dari tubuh serta ekstremitas bawah. Yang mana
semua darah ini akan masuk kedalam atrium kanan kemudian dipompa ke
ventrikel kanan melalui katup trikuspid selanjutnya ventrikel kanan
melalui katup a.pulmonal memompa darah tersebut ke dalam trunkus
pulmonalis yang bercabang dua menjari arteri pulmonalis kanan yang
masuk ke paru-paru kanan dan pulmonalis kiri yang masuk ke
paru-paru kiri. diparu-paru CO2 yang banyak dikeluarkan dan diganti
dengan O2. Darah yang kaya O2 ini kemudian dikembalikan ke jantung
melalui vena pulmonalis masuk ke atrium kanan kemudian dipompakan
kedalam ventrikel kanan melalui katup mitral . selanjutnya melalui
katup aorta ventrikel kiri memompakan darah tersebut ke aorta
secara sistemik.(Sherwood, 2012)Sistem konduksi jantung Sel-sel
otot jantung berkembang menjadi sel-sel yang bersifat otoritmik
yang mempunyai dua fungsi utama yaitu ;(1) sebagai pemacu
(pacemaker)kontraksi atau denyutan yang berirama bagi keseluruhan
otot jantung, dan (2) sebagai sistem konduksi yaitu sistem yang
menghantarkan impuls dari pacemaker keseluruh otot jantung. Dengan
susunan konduksi yang sedemikian rupa otot jantung dapat
berkontraksi secara terkoordinasi sehingga mampu berfungsi sebagai
pompa yang efektif. Sistem konduksi jantung tersebut dimulai dari
nodus sinus (S-A node),tempat awal tercetusnya impuls jantung.
Kemudian dihantarkan keseluruh serat otot atrium dan ke nodus A-V
,disinilah terjadi kontraksi kedua atrium. Dari nodus A-V,impuls
dihantarkan melalui bundle His ke ventrikel.bundle His merupakan
satu-satunya hubungan antara atrium dan ventrikel,jaringan ini
berfungsi sebagai insulator terhadap hantaran listrik pontensial
aksi antara atrium dan ventrikel. Dari bundle His impuls diteruskan
ke ventrikel kiri dan kanan melalui cabang-cabang berkas kiri dan
kanan. Selanjutnya,impuls diteruskan dengan cepat oleh serat
purkinje kesemua serat otot masing-masing ventrikel.dan terjadilah
kontraksi kedua ventrikel.(Sherwood, 2012 dan Guyton. 2012)Siklus
jantung Siklus jantung terdiri atas periode relaksasi yang disebut
diastolik,yaitu periode pengisian darah ke dalam ruang
jantung,kemudian diikuti oleh periode kontraksi yang disebut
sistolik,yaitu masa kontraksi untuk mengeluarkan darah dari ruang
jantung. Dalam keadaan normal ,selama masa diastolik ,pengisian
ventrikel akan meningkatkan volume masing-masing ventrikel
masing-masing ventrikel menjadi kira-kira 110 sampai 120 mililiter.
Volume ini dikenal dengan sebutan volume akhir diastolik. Sedangkan
,selama sistolik darah yang dipompakan dari ventrikel kiri ke dalam
aorta berjumlah kira-kira 70 mililiter,begitu pula dari ventrikel
kanan ke dalam trunkus pulomonalis. Jumlah darah yang dipompakan
masing-masing ventrikel selama masa sistolik ini disebut volume
sekuncup. Sedangkan, sisa volume darah yang tertinggal di dalam
masing-masing ventrikel pada akhir masa sistolik disebut volume
akhir sistolik yang berjumah kira-kira 40-50 mililiter.(Guyton.2012
dan Sherwood. 2012)Bunyi jantung Bunyi jantung pertama adalah
kontraksi ventrikel yang menyebabkan aliran darah berbalik secara
tiba-tiba. Aliran darah yang berbalik ini menumbuk katup A-V
sehingga katu A-V menonjol ke atrium. Kemudian korda tendinea
mendadak menarik daun katup sehingga penonjolan daun katup A-V
tersebut terhenti dengan tiba-tiba. Daya elastisitas daun katup
yang kaku menyebabkan darah berbalik arah dengan cepat ke arah
ventrikel dan bertumbukan pula dengan dinding ventrikel. Semua
peristiwa diatas,menyebabkan darah, dinding ventrikel,dan daun
katup bergetar (bervibrasi), serta menyebabkan vibrasi turbulensi
pada darah. Vibrasi ini kemudian menjalar ke jaringan dinding dada
di sekitarnya sehingga dapat didengar melalui stetoskop ditempat
tersebut sebagai bunyi jantung. Bunyi jantung kedua adalah akibat
penutupn katup semilunar (katup aorta dan katup pulmonal) secara
tiba-tiba. Begitu katup semilunar tertutup ,daun-daun katup ini
akan menonjol kearah ventrikel karena dorongan darah yang berbalik
arah. Regangan elastis daun katup menyebabkan darah berbalik lagi
kearah arteri sehingga menimbulkan vibrasi yang bergaung akibat
gerakan darah yang berjalan bolak-balik antara dinding arteri dan
daun katup,dan antara daun katup dan dinding ventrikel. Vibrasi ini
kemudian menjalar di sepanjang dinding arteri pulmonalis dan aorta.
Sewaktu vibrasi dari pembuluh darah atau ventrikel mencapai dinding
yang dapat berbunyi (sounding wall),seperti dinding dada,timbullah
bunyi yang dapat didengar ditempat tersebut.(Sherwood, 2012)Durasi
masing-masing bunyi jantung adalah kira-kira 0,10 detik;tepatnya
0,14 detik untuk bunyi jantung pertama,dan 0,11 detik untuk bunyi
jantung kedua. Alasan mengapa bunyi jantung kedua lebih singkat
durasinya dibanding bunyi jantung pertama adalah karena katup
semilunar lebih kaku dibanding katup A-V sehingga vibrasi pada
katup semilunar berlangsung dalam waktu yang lebih singkat
dibanding katup A-V. Rentang frekuensi yang dapat didengar ,mulai
dari frekuensi yang paling rendah yang dapat dideteksi oleh telinga
sampai kira-kira 500 cyle/detik. Ketika digunakan peralatan
elektronik khusus untuk merekam bunyi jantung ini,tampak proporsi
terlebar dari rekaman tersebut berada di bawah rentang frekuensi
yang dapat didengar,yaitu yang terendah kira-kira 3 sampai 4
cyle/detik dan puncaknya pada kira-kira 20 cyle/detik. Karena
itu,sebagian bunyi jantung yang tidak dapat didengar dengan
stetoskop dapat terekam secara elektronik pada fonokardiogram.
Bunyi jantung kedua secara normal mempunyai frekuensi yang lebih
tinggi dibanding bunyi jantung pertama;alasannya adalah sebagai
berikut : (1) derajat kekakuan katup semilunar lebih besar
dibanding katup A-V dan (2) koefisien elastisitas yang menjadi
penyebab timbulnya vibrasi ,pada arteri (yang menimbulkan bunyi
jantung kedua) lebih besar dibanding pada ruang ventrikel (yang
menimbulkan bunyi jantung pertama).(Sherwood, 2012)b. Apa hubungan
usia dan jenis kelamin pada kasus ini ?Jawab :
Umur : semakin bertambahnya usia akan terjadi proses
degenerative sehingga fungsional dari tubuh banyak mengalami
kemunduran, misalnya penurunan elastisitas pembuluh darah dan
terbentuknya aterosklerosis
Jenis kelamin : keluhan yang dialami oleh Tn. Anwa, prevalensi
kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dibanding wanita. Hal ini
dapat terjadi karena hormone estrogen pada wanita bersifat
protektif. Namun pada wanita post menopause kejadian ini menjadi
sama rentannya seperti pria. Hal ini diduga karena adanya efek
perlindungan estrogen.
(Sudoyo, 2009)
c. Apa makna nyeri dada kiri sejak 2 jam yang lalu saat
istirahat ? Jawab :
Nyeri dada saat istirahat sejak 2 jam berdasarkan klasifikasi
angina menurut Canadian Cardiovaskular Society kelas IV. Angina
terjadi saat istirahat merupakan angina unstable. Namun dengan
onset nyeri lebih dari 30 menit mengarahkan pada telah terjadi
iskemik pada sel-sel otot jantung. (Sylvia Price.2006 ;
Harrison.2012)
d. Bagaimana mekanisme nyeri dada kiri ? Jawab :FR endothelial
injury aterosklerosis oklusi total infark miokard (STEMI) suplai
oksigen ke miokard tidak adekuat sel-sel miokard melakukan
glikolisis anaerob untuk menghasilkan energi akumulasi asam laktat
pH miokard menurun stimulasi reseptor nyeri melalui sympathetic
afferent di area korteks sensoris primer (area 3,2,1) nyeri
dada.
Rokok ( TAR), hipertensi & dislipidemiaatreosklerosisLumen
pemuluh darah menyempitPertukaran O2 & nutrien terhambatMemicu
serangan iskemiaAkumulasi asam laktat saat jantung melakukan
metabolisme anaerobAliran darah a. Koronaria (-)Nyeri dadaCedera
sel endotel berkepanjangan
(Price, 2005)
e. Apa saja gangguan dengan keluhan nyeri dada ?Jawab :
Kardial : PJK, stenosis aortaVaskuler : diseksi aorta,
kardiomiopatiPulmoner : pneumonia, trakeobronkitisGastrointestinal
: refluks esofagus, ulkus peptikumMuskuloskeletal : kekakuan otot
intercostalisLainnya : tumor dinding dada, kelainan payudara,
trauma
(Harrison.2012)Dalam kasus ini, nyeri dada sejak 2 jam dapat
mengarahkan pada nyeri dada akibat iskemik miokard. Nyeri nya
bersifat intensif dan menetap pada saat istirahat dan lebih dari 30
menit.
f. Bagaimana mekanisme nyeri dada yang menjalar ?Jawab :
FR endothelial injury aterosklerosis oklusi total infark miokard
(STEMI) suplai oksigen ke miokard tidak adekuat ujung-ujung saraf
sensorik di miokardium terangsang serat-serat saraf aferen naik ke
SSP melalui cabang-cabang kardiak trunkus simpatikus masuk ke
medula spinalis melalui akar dorsal T1-T5 nyeri beralih ke daerah
kulit lengan kiri (dipersarafi oleh saraf brakhialis interkostal
(T2)) nyeri lengan kiri, selain itu di dalam SSP terjadi penyebaran
sejumlah impuls nyeri kadang-kadang nyeri terasa di rahang.(Price,
2005)
g. Mengapa nyeri hanya menjalar di punggung, lengan kiri dan
rahang bawah ? Jawab :
Karena dada, punggung dan rahang bawah memiliki segmen dermatom
yang sama, sehingga nyeri menjalar ke punggung dan rahang bawah.
Nyeri dada yang dirasakan pasien menyebar ke lengan
diklasifikasikan sebagai nyeri alih. Nyeri alih merupakan nyeri
yang berasal dari salah satu daerah di tubuh tapi dirasakan
terletak di daerah lain. Nyeri visera sering dialihkan ke dermatom
(daerah kulit) yang dipersarafi oleh segmen medulla spinalis yang
sama dengan viskus nyeri tersebut. Apabila dialihkan ke permukaan
tubuh, maka nyeri visera umumnya terbatas di segmen dermatom tempat
organ visera tersebut berasal pada masa mudigah, tidak harus di
tempat organ tersebut pada masa dewasa.Saat ini penjelasan yang
paling luas diterima tentang nyeri alih adalah teori
konvergensi-proyeksi. Menurun teori ini, dua tipe aferen yang masuk
ke segmen spinal (satu dari kulit dan satu dari otot dalam atau
visera) berkonvergensi ke sel-sel proyeksi sensorik yang sama
(misalnya sel proyeksi spinotalamikus). Karena tidak ada cara untuk
mengenai sumber asupan sebenarnya, otak secara salah memproyeksikan
sensasi nyeri ke daerah somatik (dermatom).Sebagai contoh,
iskemia/infark miokardium menyebabkan pasien merasa nyeri hebat di
bagian tengah sternum yang sering menyebar ke sisi medial lengan
kiri, pangkal leher, bahkan rahang. Nyeri diperkirakan disebabkan
oleh penimbunan metabolik dan defisiensi oksigen, yang merangsang
ujung-ujung saraf sensorik di miokardium. Serat-serat saraf aferen
naik ke SSP melalui cabang-cabang kardiak trunkus simpatikus dan
masuk ke medulla spinalis melalui akar dorsalis lima saraf
torakalis paling atas (T1-T5). Nyeri jantung tidak dirasakan di
jantung tetapi beralih ke bagian kulit (dermatom) yang dipersarafi
oleh saraf spinalis (somatik) yang sesuai, karena itu, daerah kulit
yang dipersarafi oleh lima saraf interkostalis teratas dan oleh
saraf brachialis interkostal (T2) akan terkena. Di dalam SSP
tentunya terjadi sejumlah penyebaran impuls nyeri karena nyeri
kadang-kadang terasa di leher dan rahang.
(Price. 2005)2. Dia juga mengeluh mual dan terasa tidak enak di
ulu hatia. Bagaimana mekanisme terjadi mual dan tidak enak ulu hati
pada kasus ini ?Jawab :
Hipertensi resistensi perifer Aktivitas kerja saraf parasimpatis
respon terhadap gastrointenstinal melewati nervus vagus respon
otonom berupa mual dan muntah. (price sylvia.2006)
b. Apa makna Tn.Anwar mengeluh mual dan terasa tidak enak di ulu
hati ?Jawab :
Penyebab mual dan tidak enak ulu hati pada kasus ini, sebenarnya
sama dengan menjalarnya rasa nyeri pada lengan kiri, punggung,
rahang bawah . Rasa mual dan tidak enak di ulu hati merupakan
refered pain dari nyeri dada yang dialaminya
3. Lebih kurang 5 bulan yang lalu dia pernah mengeluh nyeri pada
dada kirinya ketika bermain badminton . Dia berkonsultasi dengan
dokter umum dan mendapat obat-obatan, keluhan berkurang.
a. Apa makna 5 bulan yang lalu mengeluh nyeri dada saat bermain
badminton ?Jawab :
Nyeri dada 5 bulan yang lalu diakibatkan karena kemungkinan
terdapatnya penyempitan akibat atherosklerosis pada a.coronaria
pada jantung ia. sehingga, pada saat ia melakukan aktifitas bermain
badminton, oksigen yang dibutuhkan jaringan(terutama otot) lebih
banyak di bandingkan biasanya, sehingga jantung bekerja lebih keras
untuk tetap memompa darah ke jaringan tersebut. untuk bekerja lebih
keras, jantung juga butuh pasokan oksigen yang lebih banyak,
sedangkan pada a.coronarianya terjadi penyempitan, sehingga jantung
kekurangan oksigen, hal ini mengakibatkan jantung melakukan
metab.anaerob dengan hasil sampingan yaitu a.laktat yang akan
menumpuk dan mengakibatkan nyeri.
Nyeri yang terjadi sekarang, hampir sama dengan nyeri 5 bulan
yang lalu,sama-sama diakibatkan karena iskemia pada miokard tetapi
keluhannya yang sekarang, iskemia pada jantung sudah berlangsung
lama (yaitu 1 jam), sehingga miokard sudah mengalami infark yang
mungkin diakibatkan karena a.coronaria sudah mengalami oklusi yang
disebabkan trombus atherosklerosis yang ada sebelumnya.(Price,
2005)
b. Bagaimana patofisiologi Tn. Anwar nyeri saat bermain
badminton ?Jawab :FR atherosklerosis pada a.coronaria pada jantung
penyempitan lumen a. coronariaketika saat bermain badminton oksigen
yang dibutuhkan jaringan(terutama otot) lebih banyak di bandingkan
biasanya jantung bekerja lebih keras memompa darah untuk memenuhi
kebutuhan jaringan tersebut jantung butuh pasokan oksigen yang
lebih banyak namun karena lumen a.coronaria menyempit jantung
kekurangan oksigen jantung melakukan metabolisme anaerob akumulasi
asam laktatnyeri dada (Gray. 2003, Price. 2005, dan sudoyo. 2009)c.
Apa kemungkinan obat yang diberikan dokter kepada Tn. Anwar ? Jawab
: 1. Beta-blocker Bermanfaat pada MI untuk beberapa alasan . Obat
ini mengurangi kebutuhan O2 dengan menurunkan denyut jantung dan
mengurangi ketegangan dinding ventrikel dengan menurunkan afterload
.
2. Inhibitor ACEMenurunkan afterload dan ketegangan dinding
ventrikel serta memperbaiki fraksi ejeksi. Inibisi ACE menaikan
kadar bradikinin, yang dapat memperbaiki fungsi endotel dan
membatasi vesospasme koroner . Inhibitor ACE juga membatasi
remodeling ventrikel dan ekspansi infark, sehingga menurunkan
mortalitas dan insidensi gagal jantung kongestif dan MI rekuren
.
3.Terapi antipelet dan antikoagulanDigunakan setelah MI untuk
mencegah agregasi trombosit dan trombosis lebih lanjut pada arteri
yang mengalami infark .
(Philip & Jeremy, 2008)
d. Apa hubungan nyeri dada dengan riwayat nyeri dada yang
dialami ? Jawab :
Nyeri yang terjadi sekarang, hampir sama dengan nyeri 5 bulan
yang lalu,sama-sama diakibatkan karena iskemia pada miokard. Namun
keluhannya yang sekarang, iskemia pada jantung sudah berlangsung
lama (yaitu 2 jam), sehingga miokard sudah mengalami infark yang
mungkin diakibatkan karena a.coronaria sudah mengalami oklusi yang
disebabkan trombus atherosklerosis yang ada sebelumnya. Dan nyeri
yang dialami oleh Tn.Anwar 5 bulan yang lalu terjadi saat
aktivitas, sedangkan sekarang terjadi saat istirahat, hal ini
menunjukkan keadaan Tn.Anwar memburuk .
4. Tn.Anwar memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus sehari . Tn.
Anwar memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 3 tahun yang lalu,
pernah berobat tapi tidak teratur
a. Apa dampak kebiasaan merokok pada Tn.Anwar ?Jawab :
Dampak rokok, diantaranya adalah sebagai berikut : Hipertensi
Serangan jantung HDL LDL Asam lemak bebas dalam darah Gagal ginjal
Gangguan kehamilan dan janin Impotensi, dll
b. Apa saja kandungan yang terdapat dalam rokok ? Jawab :
No Bagian partikelBagian gas
TarKarbon monoksida
IndolAmoniak
NikotinAsam hydrocyanat
KarbozolFormaldehid
KresolNitrogen oksida
Catatan:Keseluruhan bersifat karsinogen dan iritan serta
bersifat toksikCatatan:Keseluruhan ini bersifat karsinogen,
mengiritasi, racun bulu getar alat pernapasan
Yang diketahui kandungannya yang bersifat toksik bagi fisiologis
tubuh: Nikotin. Tar, CO, Kadmium, Amoniak, Akrolein, Hidrogen
SIanida (HCN), nitrous oxid, formaldehid, fenol, asetol, hydrogen
sulfida, piridin, metil klorida, methanol.
c. Apa hubungan kebiasaan merokok dengan riwayat hipertensi dan
nyeri dada ?Jawab :
Zat yang terkandung dalam rokok seprti nikotin yang
mengakibatkan pelepasan katekolamin(adrenalin dan noradrenalin)
yang menyebabkan konduksi jantung dipercepat hal ini lah yang
nmengakibatkan kerusakan endotel pembuluh darah yang berahir
hipertensi. Selain itu terjadi atherockolorsis yang apabila yang
menyerang a.coronaria maka akan terjadilah nyeri dada.
d. Bagaimana dampak berobat tidak teratur pada riwayat
hipertensi Tn.Anwar ?Jawab :
Hal ini dapat terjadi apabila terapi yang dijalani olrh pasien
tidak komprensif sehingga pada saat nyeri yang awal hanta diobati
gejalanya saja. Selain itu dalam pengobatan penyakit juga harus
dilakukan secara komprehensif sehingga dapat mengurangi kemungkinan
terjadinya recurensi penyakit berulang, atau terjadi lagi keluhan
yang sama .
5. Pemeriksaan Fisik TB 173 cm, BB 80 kg,TD 140/90 mmHg, Nadi
120x/menit reguler ; RR 20x/m . T 370 CVAS :7Kepala : Wajah Pucat (
Pale ), konjungtiva tidak anemis, skleera tidak ikterik Leher : JVP
5-2 cm H2OThoraks :Pulmo Inspeksi : statis, dinamis, simetris kanan
dan kiriPalpasi : stem fremitus simetris kanan dan kiri Perkusi :
sonor kanan dan kiri Auskultasi : vesikuler (+/+) normal, Ronchi
(-/-), wheezing (-/-) CorInspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis
sinistraPerkusi : batas jantung kiri di ICS V linea midclavicularis
Sinistra, batas jantung kanan dilinea parasternalis dextra, batas
jantung atas ICS IIAuskultasi : HR 120x/m, ritmik, murmur (-),
gallop (-)Abdomen : hepar tidak terabaEkstermitas :edema tungkai
tidak ada
a. Bagaimana interpretasi abnormal pada pemeriksaan ini ? Jawab
:
HasilNormalInterpretasi
TB 173 cm, BB 80 kg,Normal 18,5 - 25,0 Rata-rataObesitas I
(31,25
TD 140/90 mmHg120-140/85-90 mmHgNormal
Nadi 120x/menit reguler100x/menitTakikardi
RR 20x/m16-20 x/menitNormal
T 370 C36,5-37,20CNormal
VAS :7
0Nyeri agak berat
b. Bagaimana mekanisme abnormal pada pemeriksaan ini ?Jawab
:
TakikardiInfark miokard suplai oksigen ke miokard tidak adekuat
kompensasi glikolisis anerob akumulasi asam laktat pH miokard
menurun stimulasi ujung saraf sympathetic afferent perangsangan
saraf simpatis meningkat pelepasan epinefrin bekerja pada reseptor
di jantung takikardi.Wajah PucatIskemia pada jantung Disfungsi dari
ventrikel kiri perfusi perifer aliran darah yang kaya O2 ke
jaringan perifer Wajah Pucat
c. Bagaimana cara pemeriksaan pada VAS ? Jawab :
Pengukuran Nyeri secara kategorikal / pengukuran satu dimensi
(one dimensional). Salah satu contoh kelompok ini yang banyak
dipakai adalah verbal rating scale Umumnya pengukuran kategorikal
ini menempatkan pasien pada beberapa kategori yang umum dipakai
yaitu : tidak ada nyeri nyeri ringan nyeri yang umumnya bersifat
siklik dan tidak mengganggu aktivitas keseharian, nyeri sedang
nyeri hebatnyeri yang mengganggu aktivitas keseharian
Pengukuran Nyeri secara NumerikalNumerical rating scale (NSR)
merupakan pengukuran nyeri dimana kepada pasien dimintakan untuk
memberikan angka 1 sampai 10. Nol diartikan sebagai tidak ada nyeri
sedangkan angka 10 diartikan sebagai rasa nyeri yang hebat dan
tidak tertahankan oleh pasien
Visual Analogue ScaleVAS adalah instrument pengukuran nyeri yang
paling banyak dipakai dalam berbagai studi klinis dan diterapkan
terhadap berbagai jenis nyeri. Pengukuran dengan VAS pada nilai di
bawah 4 dikatakan sebagai nyeri ringan; nilai antara 4-7 dinyatakan
sebagai nyeri sedang dan di atas 7 dianggap sebagai nyeri
hebat.contoh VAS: skala numerik dan Wong-Baker FACES Pain Rating
Scale Gambar.2 Skala numerik
Gambar.3 Wong-Baker FACES Pain Rating Scale Wajah 0 tersenyum
karena tidak merasakan nyeri. Wajah 1 sampai 5 memperlihatkan
peningkatan intensitas nyeri (sedikit sampai yang paling parah yang
dapat dibayangkan) dengan ekspresi yang semakin sedih(Price,
2005)
6. Pemeriksaan Laboratorium Hb 13,4 g/dl; Leukosit 7000/mm3;
hitung jenis 0/2/5/65/22/6; LED 20mm/jam I; trombosit 215.000/mm3;
BSS 158 mg/dl, Total cholesterol 320 mg%, Trigliserid 340 mg%. HDL
38mg%, LDL 192 mg %; CK NAC 160 U/L, CK MB 50 U/L, Troponin I 0,2
mg/ml
a. Bagaimana interpretasi abnormal pada pemeriksaan ini ?Jawab :
HasilNormalInterpretasi
Hb 13,4 g/dl13,5-18normal
Leukosit 7000/mm35.000-10.000/mm3
Normal
hitung jenis 0/2/5/65/22/6Basofil 0-1Eosinofil 0-5N.batang
0-3n.segmen 40-60limfosit 20-45monosit 2-7
Neutrofil batang dan neutrofil segmen meningkat
LED 20mm/jam I0-15 mm///jamMeningkat
trombosit 215.000/mm3150.000-350.000 sel/mm3Normal
BSS 158 mg/dl