Page 1
I. SKENARIO
Bram, laki-laki, usia 8 bulan, dibawa ke RSMH karena belum tengkurap. Bram baru bisa
memiring-miringkan badannya pada usia 6 bulan. Sampai saat ini belum bisa makan
bubur, sehingga masih diberi susu formula. Bram juga belum bisa makan biscuit sendiri.
Bram belum bisa mengoceh dan meraih benda.
Bram adalah anak kelima dari usia 36 tahun. Lahir spontan dengan bidan pada kehamilan
37 minggu dengan berat badan waktu lahir 2li. Segera setelah lahir.400 gram. Selama
hamil ibu tidak ada keluhan dan periksa kehamilan ke bidan 3 kali. Segera setelah lahir
bayi tidak menangis, skor APGAR 1 menit 3, dan menit kelima 5. Dirawat di RS selama
10 hari karena susah bernafas.
II. KLARIFIKASI ISTILAH
1. Belum tengkurap
2. Apgar score : angka yang menunjukkan kondisi bayi biasanya ditentukan 60 detik
setelah lahir berdasarkan frekuensi denyut jantung, upaya bernafas, tonus otot,
irritabilitas refleks, dan warna kulit
3. Susah bernafas: dispneu
4. Dismorfik : kelainan pada perkembangan morfologi
5. Reflek moro : refleksi paha dan lutut bayi, jari-jari tangan melebar dan kemudian
mengepal,disertai kedua lengan mulainya bergerak keluar dan kemudian bersama-
sama seperti hendak memeluk sesuatu, ditimbulkan oleh rangsangan tiba-tiba dan
terlihat normal pada bayi
6. Reflek menggenggam : fleksi atau mengerutnya jari tangan atau ibu jari pada
perangsangan telapak tangan dan telapak kaki, normal pada bayi
7. Reflek tendon: kontraksi otot yang disebabkan oleh perkusi tendon
8. Reflek babinsky : refleks primitive pada bayi berupa gerakan jari-jari mencekram
ketika bagian bawah kaki diusap refleks ini akan hilang di usia 4 bulan
Page 2
III. IDENTIFIKASI MASALAH
1. Bram, laki-laki, usia 8 bulan, dibawa ke RSMH karena belum tengkurap. Bram
baru bisa memiring-miringkan badannya pada usia 6 bulan. Sampai saat ini belum
bisa makan bubur, sehingga masih diberi susu formula. Bram juga belum bisa
makan biscuit sendiri. Bram belum bisa mengoceh dan meraih benda.
1) Bagaimana perkembangan pada bayi (milestone)?
Milestone perkembangan motorik kasar usia 6-8 bulan adalah
Usia 3-6 bulan
1. Berbalik dari telungkup ke terlentang
2. Mengangkat kepala setinggi 90o
3. Mempertahankan posisi kepala tetap tegak dan stabil
Usia 6-9 bulan
1. Duduk sendiri (dalam sikap bersila)
2. Belajar berdiri, kedua kakinya menyangga sebagian berat badan
3. Merangkak meraih mainan atau mendekati seseorang
Milestone perkembangan bahasa anak usia 6-8 bulan
Usia 6 bulan
1. Mulai mengenal kata-kata “da da, papa, mama” (bahasa reseptif)
2. Protes vocal, seperti berteriak (bahasa ekspresif)
Usia 7 bulan
1. Bereaksi terhadap kata-kata naik, kemari, da da (bahasa reseptif)
2. Mulai mengeluarkan suara mirip kata-kata kacau (bahasa ekspresif)
Usia 8 bulan
1. Menghentikan aktivitas bila namanya dipanggil (bahasa reseptif)
2. Menirukan rangkaian suara (bahasa ekspresif)
Page 3
Milestone perkembangan personal-sosial bayi usia 6-8 bulan
Usia 3-6 bulan
1. Lebih menyukai ibu
2. Kedekatan (attachment) bayi orangtua
3. Tersenyum spontan
4. Suka tertawa keras
5. Dapat menunjukkan rasa tidak senang jika kontak social diputus
6. Menyukai cermin
7. Gembira pada saat melihat makanan
8. Berceloteh
Bayi usia 6-9 bulan
1. Reaksi terhadap suara ibu yang dibuat berbeda
2. Menyukai ibu
3. Menunjukkan rasa malu dan cemas pada orang yang tidak dikenal
4. Dekat pada orang dewasa yang sudah dikenal
5. Menangis bila ayah ibunya pergi
6. Tidur nyenyak rutin mulai umur 6 bulan
7. Bermain tepuk tangan/ciluk-ba
8. Mengambil sesuatu dan dibawa ke mulut
9. Makan kue sendiri
10. Senang bercermin
2) Apa saja etiologi gangguan perkembangan pada kasus ?
- Grande Multipara
- Kehamilan usia Tua
- Pemeriksaan kehamilan (ANC) yang kurang
- Riwayat RDS
- BBLR
Page 4
3) Apa tanda-tanda anak sudh bisa diberi makanan bubur ?
Indikasi MPASI
1. Kemampuan bayi menegakkan kepala
2. Bayi menunjukkan keinginan untuk makan
3. Refeks menjulurkan lidah hilang
4) Bagaimana mekanisme gangguan perkembangan pada bram ?
Multipara & usia ibu > 35 tahun fungsi dari faal tubuh menurun dan
aliran darah uteroplasenta mulai tergannggu + berisiko timbul penyulit
kehamilan, anemia, kurang gizi dalam kehamilan metabolisme dan
pematangan organ janin terganggu BBLR dan asfiksia neonatorum
semakin berkurang produksi surfaktan dan pematangan paru
Respiratory Distress Syndrome (RDS) perfusi Oksigen ke otak
menurun hipoksia serebri iskemik serebri Reactive oxygen
species, Reactive nitrogen species, nekrosis serebri kerusakan sel otak
(oligodendrosit, dll) perlambatan proses mielinisasi dan kerusakan
jaringan otak (di area presentralis (korteks motorik)) dan traktus
piramidalis) hilangnya inhibisi sentral desendens pada sel-sel fusimotor
(neuron motor ɤ) yang mempersarafi spindel otot dan perlambatan
maturasi area motorik serta gangguan implus di area motorik
Spastisitas dan perlambatan perkembangan respon postural gangguan
perkembangan motorik halus dan kasar, gangguan bahasa, dll Cerebral
Palsy (CP).
5) Jenis makanan apa saja yang sudah bisa dikonsumsi bram ?
2. Bram adalah anak kelima dari usia 36 tahun. Lahir spontan dengan bidan pada
kehamilan 37 minggu dengan berat badan waktu lahir 2400 gram. Segera setelah
lahir.400 gram. Selama hamil ibu tidak ada keluhan dan periksa kehamilan ke
Page 5
bidan 3 kali. Segera setelah lahir bayi tidak menangis, skor APGAR 1 menit 3,
dan menit kelima 5. Dirawat di RS selama 10 hari karena susah bernafas.
1) Bagaimana interpretasi dan makna klinis dari riwayat kehamilan ?
Kehamilan multipara dengan faktor resiko usia tua, BBLR, serta
kurangnya ANC dari keluarga meningkatkan resiko anak mengalami
Respiratory Distress Syndrome (RDS) yang berakibat pada Cerebral Palsy
bila tidak tertatalaksana dengan baik.
2) Apa saja faktor resiko pada kehamilan usia tua ?
- Anemia
- BBLR
- Gangguan kromosom
- Respiratory Distress Syndrome (RDS)
- Cerebral Palsy (CP)
- Abortus
3. Pemeriksaan Fisik
Berat badan 6,2 kg, panjang badan 68 cm, lingkaran kepala 38 cm.
Tidak ada gambaran dismorfik. Anak sadar, kontak ata baik, mau melihat
tapi tidak mau tersenyum kepada pemeriksa. Menoleh ketika dipanggil
namanya dengan keras. Tidak terdapat gerakan yang tidak terkontrol.
Pada posisi ditengkurapkan dapat mengangkat dan menhan kepala
beberapa detik. Refleks moro dan refleks menggenggam masih ditemuan.
Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan tungkai kaku dan susah
untuk ditekuk, refleks tendon meningkat, refleks babinsky (+). Tidak ada
kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki
1) Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik.
BB 6,2 kg sangat kurus
Page 6
PB 68 cm normal
Garfik WHO
BB/U = < -3 interpretasi: sangat kurus
PB/U =persentil 0 – (-2) interpretasi : Normal
Grafik CDC
Lingkar kepala:< persentil 5 interpretasi mikrosepali
LK 38 cm mikrocephali
Tidak ada gambaran dismorfik normal
Anak sadar normal
kontak mata baik normal
mau melihat tapi tidak mau tersenyum kepada pemeriksa
gangguan sosial dan kemandirian
Menoleh katika dipanggil namanya dengan keras gangguan
auditori
Tidak terdapat gerakan yang tidak terkontrol normal
Hasil Pemeriksaan Fisik Keadaan Normal Interpretasi Pemeriksaan Fisik
Pada posisi tengkurap
dapat mengangkat dan
menahan kepala beberapa
detik
Normalnya keadaan
tersebut sudah terjadi
pada usia 3-6 bulan.
Pada usia 8 bulan
sudah dapat duduk
sendiri, belajar
berdiri, dan
merangkak meraih
mainan atau
mendekati orang
Adanya gangguan atau
keterlambatan perkembangan
motorik kasar
menyingkirkan adanya
muscular dystrophy (lumpuh
generalisata)
Reflex moro dan
menggenggam masih
ditemukan
Reflex moro dan
Refleks
menggenggam
dijumpai sejak lahir
Menunjukkan adanya
gangguan atau kerusakan pada
SSP (korteks motorik, tractus
piramidalis, nervus kranialis,
Page 7
dan menghilang
setelah bayi berusia
lebih dari 6 bulan
dll) dan gangguan proses
mielinisasi.
Biasanya dijumpai pada
penderita cerebral palsy
Kekuatan kedua lengan
dan tungkai 3
3 = dapat
menggerakkan
anggota gerak untuk
menahan berat,
tetapi tidak dapat
menggerakkan
anggota badan untuk
melawan tahanan
pemeriksa
Menunjukkan adanya
kelemahan otot pada keempat
ekstremitas quadriplegia
menunjukkan gejala jenis CP
yang terjadi yaitu CP
quadriplegia tipe spastic
Lengan dan tungkai kaku
dan susah untuk ditekuk
Lengan dan tungkai
tidak susah ditekuk
Terjadinya spastisitas
(hipertonia) pada otot-otot
ekstremitas menunjukkan
adanya lesi di Upper Motor
Neuron (UMN)
Menunjukkan gejala spastic
sentral jenis CP yang terjadi
yaitu CP quadriplegia tipe
spastic
Refleks tendon meningkat Refleks tendon tidak
meningkat
Terjadinya Hiperreflexia
menunjukkan adanya lesi di
Upper Motor Neuron (UMN)
Menunjukkan gejala spastic
sentral jenis CP yang terjadi
yaitu CP quadriplegia tipe
spastic
Page 8
Releks Babinsky (+) Refleks Babinsky
normal timbul pada
bayi sampai usia 18
bulan dan
menghilang setelah
usia 18 bulan.
Bila masih ada pada
umur 2-2,5 tahun
menunjukkan adanya
lesi piramidal
Normal, tetapi pada kasus ini
telah tejadi kerusakan atau lesi
pada piramidal sehingga
mungkin timbulnya refleks
babinsky pada kasus ini
semakin nyata, maka refleks
babinsky pada kasus ini dapat
berarti patologis akibat
kerusakan piramidalis (lesi
UMN) .
Tidak ada kelainan
anatomi pada kedua
tungkai dan kaki
Tidak ada kelainan
anatomi pada kedua
tungkai dan kaki
Normal
Belum terjadi kontraktur sendi
Menghilangkan DD adanya
gangguan otot dan tulang
IV. HIPOTESIS
Bram, laki-laki, usia 8 bulan diduga mengalami keterlambatan perkembangan motorik ec
cerebral palsy
V. TEMPLATE
1. How to Diagnose
Terdapat kriteria untuk menegakkan diagnosis CP, yaitu dengan membagi
kelainan motorik atas 6 katagori:
1. Posture and movement pattern.
2. Oral motor pattern.
3. Strabismus.
4. Tone of muscle.
5. Evaluation of postural reactions and landmarks.
6. Reflexes Deep tendon, infantile and plantar.
Page 9
Menurut Levine disimpulkan bahwa:
Diagnosis CP dapat ditegakkan, jika minimum terdapat 4 abnormalitas dari 6
katagori di atas. Dengan kriteria diatas dapat dibedakan apakah ini CP atau bukan.
Apabila terdapat hanya 1 katagori kelainan motorik diatas, bukan suatu
diagnostik, hanya kecurigaan CP.
2. DD
CP tipe spastic CP tipe diskinetic CP tipe ataxic kasus
Jenis kelamin Lk>Pr Lk>Pr Lk>Pr Lk
Motorik kasar
(tengkurap)
Terlambat dan
statis
Terlambat dan
statis
Terlambat dan
statis
Usia 8 bulan
belum bisa
Anak pertama >>> 62,5% >>> 62,5% >>> 62,5% Anak kelima
Usia Ibu >40th >40th >40th 36 tahun
Persalinan
spontan
87,5% 87,5% 87,5% +
Usia
kehamilan
75%
aterm/preterm
75%
aterm/preterm
75%
aterm/preterm
Aterm
ANC FR FR FR ANC 3 kali
Tidak
langsung
menangis
>>+ >>+ >>+ Tidak menangis
BBL BBLR BBLR BBLR BBLR
Motorik halus
(makan
biscuit
sendiri,
meraih
benda)
terlambat terlambat terlambat Belum bisa
Bicara dan
bahasa
Resiko
bertambah
pada
Biasa terjadi
karena otot
normal Belum bisa
mengoceh
Page 10
quadriplegis orofaring terkena
BB >> malnutrisi >> malnutrisi >> malnutrisi KEP
mikrocephali +pada
Quadriplegia
Jarang karena
kognitifnya jarang
kena
+ +
Gerak yang
tidak
terkontrol
_ + _ _
Reflex
primitive
(Moro,
menggengga
m, tendon
meningkat
+ + + +
Kekuatan
kedua lengan
dan tungkai
menurun menurun menurun Kekuatan 3
(menurun)
Lengan dan
tungkai kaku
dan susah
untuk ditekuk
+ _ _ +
3. WD
4. Epidemologi
Insidensi dari cerebral palsy sebanyak 2 kasus per 1000 kelahiran hidup, dimana 5
dari 1000 anak memperlihatkan defisit motorik yang sesuai dengan cerebral palsy.
Lima puluh persen kasus termasuk ringan dan 10% termasuk kasus berat. Yang
dimaksud ringan adalah penderita dapat mengurus dirinya sendiri dan yang
tergolong berat adalah penderita yang membutuhkan pelayanan khusus. Dua
puluh lima persen memiliki intelegensia (IQ) rata-rata normal sementara 30%
Page 11
kasus menunjukan IQ dibawah 70. Tiga puluh lima persen disertai kejang dan
50% menunjukan gangguan bicara. Laki-laki lebih banyak dari perempuan (1,4 :
1,0), dengan rata-rata 70 % ada pada tipe spastik, 15% tipe atetotik, 5% ataksia,
dan sisanya campuran.
Berdasarkan penelusuran rekam medis di Poliklinik Rawat Jalan Neurologi SMF
Kesehatan Anak RSF dalam kurun waktu 1 Januari 2008 sampai 31 Desember
2010, didapatkan 191 pasien palsi serebral spastic. Rerata usia saat diagnosis palsi
serebral spastik ditegakkan 27,8 bulan dengan rentang usia 7-60 bulan.
Didapatkan subjek laki-laki dan perempuan dengan perbandingan 1:1,1.
Berdasarkan riwayat kelahiran didapatkan kelahiran spontan pada 160 subjek
(83,8%), usia gestasi cukup bulan pada 151 subjek (79,1%) dan berat lahir normal
didapatkan pada 147 subjek (77%).
5. Tata laksana
TERAPI CP
• Terapi Fisik
• Terapi Wicara
• Terapi Perlaku (Okupasi Terapi)
• Terapi Sensori Interigasi
• Pendidikan
• Konduktif edukasi
Terapi Tambahan:
• Aqua terapi /terapi renang
• Terapi berkuda
• Terapi musik
• Terapi seni (melukis dll)
• Terapi tari
• Terapi pijat
Terapi tambahan menurut kebutuhan anak
Page 12
• Terapi Gizi dan diet
• Terapi pernafasan
• Terapi obat kejang
Pada kasus kita dapat memberikan diet tinggi kalori dan protein serta melakukan
beberapa terapi seperti terapi bicara, terapi fisik, terapi sensori dan edukasi kepada
keluarga
6. Edukasi dan pencegahan
7. Komplikasi
a. Control neurologis abnormal
b. Sensasi dan persepsi abnormal
c. Gangguan gastrointestinal (missal:muntah, konstipasi, atau obstruksi usus)
d. Abnormalitas pendengaran dan penglihatan
e. Fungsi oral-motor terganggu
f. Massa tulang berkurang signifikan pada dewasa dan anak-anak yang tidak
dirawat
g. Kesehatan mental
h. Kejang
i. Kontraktur dan spastisitas
j. Inkontinensia urin
k. Retardasi mental
l. Masalah pendengaran
m. Malnutrisi
n. Gagal tumbuh
o. Isolasi social
p. Osteoporosis
q. Dysphagia
8. Prognosis
Page 13
Quo Ad fungsionam : malam
Quo Ad Vitam : bonam
9. SKDI
2
VI. LEARNG ISSUE
1. Cerebral Palsy
Cerebral palsy adalah sebutan medis atas diagnosa pada anak dikarenakan
kerusakan otak.
Cerebral palsy mempengaruhi gerakan tubuh, kontrol otot, koordinasi otot, tonus
otot, refleks, postur dan keseimbangan. Hal ini juga dapat mempengaruhi
keterampilan motorik halus, keterampilan motorik kasar dan fungsi motorik oral.
Penyebab CP
Page 14
PRANATAL
Proses ketika bayi didalam kandungan (Pranatal) yang memiliki masalah
gangguan perkembangan pada otak bayi yang abnormal akan memiliki cerdera
pada otak.Seorang ibu sedang mengandung terkena infeksi toksoplasma, Rubela,
CMV, Cacar air, Herpes sangat rentan menyebakan bayi dalam kandungan
mengalami masalah perkembangan jaringan otak. 75 % terjadi Cerebral Palsy
dalam masa pranatal.
PERINATAL
Proses persalinan (Perinatal) yang lama dan sulit sehingga perlu pertolongan
dengan alat yang bisa menyebabkan luka dikepala bayi dan saat ibu hamil kurang
mendapat makanan bergizi atau proses kelahiran terlalu lama, tali pusar bayi
melilit sehingga tidak dapat bernafas sehingga mengalami cedera pada otak
karena kekurangan asupan oksigen, bayi prematur, infeksi otak, kejang ,
pendarahan otak. 10-15% terjadi Cerebral Palsy pada perinatal.
PASCANATAL
Proses sesudah dilahirkan/diluar kandungan (Pasca Natal), bayi lahir premature
(BB rendah < 2kg), bayi kuning juga dapat menjadi penyebab CP. Terkena infeksi
otak, seperti meningitis bakteri atau virus ensefalitis, radang selaput otak, malaria,
panas yang sangat tinggi. Kecelakaan jatuh/tenggelam yang menyebabkan luka
pada otak dan kekurangan asupan oksigen pada otak. Beberapa kasus cp tidak
diketahui penyebabnya. 10% terjadi Cerebral Palsy pada Pasca natal
KLASIFIKASI CP
Page 15
KLASIFIFIKASI SECARA UMUM:
TIPE SPASTIK:
◦ Hemiplegia
◦ Diplegia
◦ Quadriplegia
TIPE DISKENETIK:
• Distonia
• Athetoid
TIPE ATAXIC :
• Ataxia
BEBERAPA KLASIFIKASI YANG DIGUNAKAN UNTUK
MENGKATEGORIKAN CEREBRAL PALSY DENGAN BERBAGAI
SUDUT PANDANG :
KLASIFIKASI CP BERDASARKAN TINGKAT KERAPARAHAN
Page 16
Cerebral palsy sering diklasifikasikan berdasarkan tingkat keparahan sebagai
ringan, sedang, berat. Ini adalah teknik menggeneralisasi tanpa memikirkan
kriteria yang spesifik. Meskipun dokter sudah melakukan generalisasi ini, namun
perlu diingat bahwa cara ini hanya memberikan informasi spesifik sedikit,
terutama bila dibandingkan dengan GMFCS. Namun, metode ini adalah umum
digunakan dan menawarkan metode sederhana untuk mengkomunikasikan lingkup
kerusakan, yang dapat berguna ketika akurasi tidak diperlukan lagi
• Ringan- cp ringan adalah golongan cp yg memungkinkan penderitanya
dapat bergerak tanpa bantuan, aktifitas keseharian tidak mengalami keterbatasan.
• Sedang- cp tipe sedang memungkinkan penderitanya membutuhkan
brace/alat bantu, pengobatan medis dan teknologi terapan untuk membantu
aktifitas keseharian
• Berat- cp dengan derajat berat mengharuskan penderitanya duduk di kursi
roda, sehingga ia tidak dapat mengerjakan segala aktifitas kesehariannya.
KLASIFIKASI CP BERDASARKAN TOPOGRAFIS (AREA LESSI)
Klasifikasi jenis ini menjelaskan area tubuh mana yang mengalami efek dari
kerusakan otak. Terminologi yg lebih mudah lagi dapat dibagi dalam 2
kemungkinan :
• paresis artinya lemah
• plegia artinya lumpuh / paralisis
• Monoplegia / monoparesis – hanya satu sisi tubuh yg terkena . dipercaya
merupakan bentuk lain dari hemiparesis / hemiplegia dimanahanya salah satu
anggota gerak saja terkena dan sangat terlihat perbedaannya.
• Diplegia /diparesis – suatu keadaan dimana gangguan ada di anggota
gerak bawah (tungkai) sementara lengan dan tangan terlihat normal.
• Hemiplegia/hemiparesis- suatu kerusakan yg mengakibatkan lengan
maupun tungkai yg satu sisi terlihat lemah atau lumpuh
• Paraplegia/paraparesis artinya separoh tubuh bagian bawah, termasuk
tungkai terjadi kelayuhan/kelemahan
Page 17
• Tripegia/triparesis – ketiga anggota gerak terjadi kelayuhan/kelemahan
otot, bisa kedua lengan dan 1 kaki atau sebaliknya. Atau bisa juga 1 lengan, 1 kaki
san otot-otot wajah
• Double hemiplegia/ doublehemiparesis – artinya semua anggota gerak
terkena kerusakan, dan salah satu sisi lebih lemah dibanding sisi sebelahnya.
• Tetraplegia/tetraparesis indicates that all four limbs are involved, but three
limbs
• Tetraplegia/tetraparese – artinya keempat anggota gerak mengalami
kelayuhan, namun tiga dari empat nggota gerak tersebut lebih terlihat
kelayuhannya.
• Quadriplegia/quadriparese- artinya semua anggota gerak lemah / layu
• Pentaplegia / pentaparesis – artinya semua anggota gerak lemah / layu
juga pada area leher dan kepala mengalami paralisis, ada komplikasi kemampuan
makan dan pernafasan.
KALSIFIKASI CP BERDASARKAN FUNGSI MOTORIK
Kasus cedera otak yang mengakibatkan CP dapat mempengaruhi fungsi motorik,
yaitu kemampuan untuk mengontrol tubuh dalam waktu tertentu. Pengelompokan
utama menjadi dua; spastic dan non spastic. Masing-masing memiliki beberapa
variasi dan adalah mungkin untuk memiliki campuran kedua jenis pengelompokan
tersebut
• CP spastic ditandai dengan tonus otot yg selalu meninggi
• CP non spastic selalu akan menunjukkan penurunan atau fluktuasi tonus
otot
Klasifikasi fungsi motorik memungkinkan kita untuk bisa menjelaskan tentang
bagaimana tubuh seorang anak yang layuh / lumpuh dan area mana dari otak yang
mengalami kerusakan. Menggunakan klasifikasi fungsi motorik memungkinkan
orangtua, dokter, dan terapis melihat lebih spesifik dan luas, deskripsi gejala yg
ada , yang membantu dokter memilih perawatan dengan tingkat keberhasilan yg
terbaik.
Page 18
DELAPAN CIRI-CIRI YANG TAMPAK PADA ANAK CEREBRAL
PALSY:
GANGGUAN TONUS OTOT
Ciri terbesar yang Nampak sebagai tanda-tanda dari cp adalah permasalahan tonus
otot- yaitu kemampuan otot untuk bekerja sama mempertahankan ketegangan /
stabilitas. Group otot akan berkoordinasi dengan grup otot lain sebagai pasangan.
Sebagian berkontraksi dan sebgian lain bekerja sebaliknya / rileks. Meski hanya
melakukan gerakan yang sederhana, misalnya duduk, membutuhkan koordinasi
beberapa otot penggerak yang satu sisi harus berkontraksi dan sisi lain harus
mengendur (rileks). Cedera otak ataupun malformasi (kegagalan pembentukan
organ) sebagai penyebab cp akan merusak kemampuan susunan syaraf pusat
dalam mengontrol gerakan otot.
Tonus otot yg normal akan berefek pada kemampuan tungkai untuk bergerak dan
berkontraksi tanpa kesulitan, memungkinkan seseorang untuk duduk, berdiri dan
menjaga postur tanpa bantuan. Kelainan tonus otot terjadi pada saat melakukan
koordinasi. Saat hal ini terjadi, otot tidak memadai terjadi ketika otot tidak
berkoordinasi bersama-sama. Ketika ini terjadi, otot yg bekerja secara
berpasangan, misalnya biceps dan triceps, mungkin berkontraksi bersamaan, atau
justru rileks dua-duanya. Otot penyangga tulang belakang mungkin terlalu rileks,
yg membuat kontrol batang tubuh kesulitan untuk tegak, postur yg buruk dan
kesulitan bergerak dari duduk ke berdiri.
Anak cp mempunyai kombinasi tanda-tanda sebagai berikut. Adanya perbedaan
anggota gerak diakibatkan oleh perbedaan kerusakan di sruktur otak.dua gejala
utama dari tonus abnormal adalah hypotonia dan hypertonia, tetapi, tonus dapat
dijelaskan pula dengan cara perbandingan berikut :
◦ Hypotonia; penurunan tonus otot atau ketegangannya (flasid, rileks atau
floppy)
Page 19
◦ Hipertonia, meningkatnya tonus otot / ketegangan (lengan / tungkai
menjadi kaku)
◦ Distonia, naik turunnya tonus otot
◦ Campuran , adanya hipotonus pada otot penyangga postur tubuh,
sementara lengan dan tungkai hipertonus
◦ Spasme otot, kontraksi otot yg tidak disadari, biasanya ada nyeri
◦ Kaku sendi, sendi yg terkunci sehingga mencegah gerakan leluasa
◦ Tonus leher dan batang tubuh abnormal- menurun menjadi hipotonia atau
meninggi menjadi hipertonia sesuai tipe kelainan cp nya
◦ Klonus : spasme otot dengan kontraksi biasa. Ada di ankle dan telapak
tangan
GANGGUAN KONTROL GERAKAN DAN KOORDINASI
Gangguan pada tonus otot mempengaruhi gerakan tubuh dan anggota gerak,
sehingga semua anak cp akan bisa merasakan control otot dan koordinasinya yg
buruk. Gangguan control gerakan ortot dapat menyebabkan komplikasi anggota
gerak yang selalu lurus / ekstensi, berkontraksi terus menerus, selalu bergerak
atapun pola ritmik menyerupai spastic.
Gejala lain akan lebih terlihat saat anak dalam kesulitan / stress, juga pada saat
diberikan tugas motorik seperti mengambil dan meraih objek. Kadang –kadang
gejala tidak terlihat saat anak tertidur dan otot menjadi rileks.
Berikut adalah pengalaman kelainan control otot pada anggota gerak yg
berlawanan. Koordinasi dan control dapat berimbas pada anggota gerak yg
berbeda.
Gannguan koordinasi dan gerakan tidak terjadi pada hal-hal berikut:
• Gerakan spastic- gerakan hipertonik dimana otot terlalu kuat berkontraksi
sehingga menghasilkan spasme, menyilangnya kedua kaki, adanya klonus,
Page 20
pemendekan serabut otot, kaku sendi dan fleksi tungkai berlebihan.
• Atetoid atau gerakan diskinetik, tonus otot yg fluktuatif menyebabkan
tidak terkontrol, kadang lambat, gerakan menggeliat yg dpt diperparah oleh stress.
• Gerakan ataksia, kesulitan mempertahankan keseimbangan dan koordinasi
saat mengerjakan tugas, seperti menulis, menggosok gigi, mengancingkan baju,
memakai sepatu, dan memasukkan anak kunci ke lubangnya
• Gerakan mix /campuran, banyak terjadi gangguan kombinasi antara
spastic dan atetoid, berpengaruh ke anggota gerak.
• Gangguan pola jalan, kesulitan dalam mengontrol cara berjalan anak.
gangguan pola jalan termasuk:
• telapak kaki depan kedalam
• telapak kaki depan keluar
• menumpukan berat badan pada salah satu kaki
• berjalan jinjit
• berjalan membungkuk dengan bahu dan kepala kedepan.
• berjalan dengan kedua paha menempel kedalam seperti bentuk gunting
• berjalan diseret dikarenakan tungkai spastik
• berjalan diseret karena telapak kaki tidak fleksibel
• berjalan bebek; yaitu kedua kaki agak ditekuk untuk mempertahankan
keseimbangan, sementara perut agak kedepan
GANGGUAN REFLEKS
Reflex adalah gerakan tidak disadari dari tubuh sebagai respons dari sebuah
stimulus/rangsangan. Reflex tertentu akan muncul pada saat lahir atau beberapa
bulan setelah lahir lalu hilang secara terprediksi sebagai tanda perkembangan
bayi. Pada reflex tertentu tidak akan hilang pada anak cerebral palsy.
Beberapa reflex tertentu mengindikasikan kelainan cep. Hiper refleksia yaitu
merupakan tanda eksesif yang menyebabkan kedutan dan spastisitas. Kurang
berkembangnya reflex postural dan reflex protektif adalah rambu-rambu tanda
perkembangan abnormal, termasuk cp.
Reflex primitive abnormal tidak terjadi pada anak cp, atau tidak terlihat secara
Page 21
spesifik seperti yang nampak pada anak dengan perkembangan normal. Reflex
primitive yg biasanya tidak berfungsi dengan baik antara lain :
• Asymmetrical tonic reflex –saat kepala digerakkan kesamping/menoleh,
lengan dan tungkai sisi yg sama akan lurus, sedangkan lengan dan tungkai yg
berlawanan akan berkontraksi menekuk. Reflex ini akan hilang kurang lebih pada
bulan keenam.
• Symmetrical tonic neck reflex -Cara memunculkannya adalah bayi
diposisikan telentang . kepala diekstensikan kebelakang, respon bayi adalah
seperti posisi merangkak, STNR akan hilang di usia 9 – 11 bulan.
• Spinal gallant reflexes Saat bayi ditengkurapkan, pinggul akan beraksi
kearah sisi tubuh yg disentuh. Refleks gallant akan berkurang dan menghilang
pada 3-9 bulan.
• Tonic labyrinthine reflex –Saat kepala diarahkan ke belakang (ke
punggung), kedua kaki akan lurus dengan sendirinya dan kedua lengan menekuk.
Akan berkurang antara 3-6 bulan.
• Palmer grasp reflex Distimulasi dengan cara menyentuh telapak tangan
bayi, maka akan berespon menggenggam. Akan hilang 4-6 bulan.
• Placing reflex ketika byi diposisikan berdiri tegak dan telapak kaki
menyentuh permukaan, maka respon kaki akan menekuk, akan hilang pada usia 5
bulan.
• Moro reflex –. Saat kepala bayi diposisikan lebih rendah disbanding
kedua kakinya dengan gerakan sedang hingga cepat, maka kedua lengan akan
diluruskan, reflex ini akan hilang sekitar usia 6 bulan.
.Kecenderungan pemilihan salah satu fungsi tangan (kanan atau kiri) juga
memungkinkan adanya kerusakan otak. Dimana dalam keadaan normal terjadi
pada tahun kedua. Berbagai sumber menyatakan bahwa gangguan perkembangan
dg ciri dominasi salah satu sisi tubuh terjadi pada bulan ke 6-18 kehidupan.
Postur
Cp sangat berpengaruh pada postur dan keseimbangan. Tanda awal perkembangan
adalah dimana bayi berusaha untuk duduk dan belajar bergerak. Secara khas
postur berkembang dengan simetris kanan dan kiri. Sebagai contoh, saat bayi
Page 22
duduk di lantai, kedua kakinya aka nada di depan dengan posisi simetris satu sama
lain seperti bayangan.
Postur asimetris artinya posisi kedua anggota gerak kanan dan kiri tidak sama
(tidak seperti cermin). Sendi panggul seringkali area yang terkena imbas dari
gejala cp. Salah satu kaki memutar kedalam dan satu lainnya ke luar.
Saat terlalu rileks, respon postural adalah reaksi yg harus ada (diharapkan) saat
seorang anak di handle pada posisi tertentu. Respons postural terlihat jelas pada
perkembangan bayi normal. Adanya kerusakan sangat mungkin terjadi jika
respons tersebut tidak muncul, atau muncul tetapi secara asimetri.
Landau refleks
ketika bayi diposisikan berbaring, mendorong kepala ke bawah akan
menyebabkan kaki menjadi drop kebawah, dan mengangkat kepala akan
menyebabkan mereka untuk bangkit. Respons ini muncul sekitar usia empat atau
lima bulan.
respon Parachute
bila bayi diposisikan dengan kepala nya lantai/matras, bayi harus secara naluriah
berusaha menopang ke lantai/matras. Tanggapan ini muncul sekitar usia delapan
sampai 10 bulan.
Kepala tegak
ketika bayi bergoyang bolak-balik, dia akan berusaha menahan kepalanya tegak.
Tanggapan ini muncul sekitar usia empat bulan.
respons tegak tubuh
ketika bayi duduk dengan cepat didorong ke samping, bayi akan melawan gaya
dan gunakan tangan yang berlawanan dan lengan untuk menahan melawan
dorongan yg diberikan. respons ini muncul sekitar usia delapan bulan.
KESEIMBANGAN
Kelemahan pada fungsi – fungsi motorik kasar dapat mempengaruhi kemampuan
anak menjaga keseimbangannya. Tanda-tanda kelemahan dapat dikenali saat bayi
belajar duduk, beranjak dari posisi duduk kea rah merangkak maupun kearah
Page 23
berjalan. Bayi membutuhkan lebih sering menggunakan kedua tangannya untuk
mempelajari sesuatu. Mereka membangun kekuatannya sendiri, koordinasi, dan
keseimbangan untuk menyempurnakan sebuah aktifitas saat ia mampu
melampauinya tanpa menggunakan kedua tangannya.
Tanda-tanda yg harus dilihat adalah sbb:
• Membutuhkan 2 tangan untuk menyangga
• Kesulitan mempertahankan keseimbangan duduk tanpa menggunakan
sanggaan tangan
• Tidak mampu duduk tanpa menggunakan kedua tangan untuk menyangga
Tanda-tanada lain yang menyertai, namun tidak terbatas
• Bergoyang-goyang saat berdiri
• Tidak tenang saat berjalan
• Kesulitan membuat gerakan spontan/cepat
• Membutuhkan bantuan tangan utk aktifitas yg membutuhkan
keseimbangan
• Berjalan dengan pola yg abnormal
Keseimbangan akan tetap terjadi baik saat mata tertutup maupun mata terbuka.
Kurangnya keseimbangan sering dikaitkan dengan ataxia, dan pada derajat ringan
berhubungan dengan cp spastic.
GANGGUAN FUNGSI MOTORIK KASAR
Disaat masa kanak, tanda kelainan dan terlambat motorik sudah bisa kita tandai.
Gerakan yg terkoordinasi menggunakan seluruh anggota gerak akan mendukung
fungsi motorik kasar.
Kerusakan dan gangguan fungsi motorik kasar dapat diakibatkan oleh tonus otot
abnormal, terutama hipotonia dan hipertonia. Sebagai contoh: anggota gerak yg
hipertonus akan cenderung kaku atau tidak fleksibel, sehingga tidak
memungkinkan melakukan gerakan menekuk/fleksi, sedangkan sebaliknya pada
kasus hipotonia dia akan kesulitan untuk mensupport anggota gerak karena terlalu
lembek.
Page 24
Perkembangan motorik bayi seiring dengan perkembangan struktur dan fungsi
otak berdasarkan patokan milestone. Pencapaian garis milestone yg terlambat
maupun tercapai namun dengan kualitas gerakan yg kurang oprimal , juga
merupan tanda dari cerebral palsy.
• Keterbatasan fungsi motorik kasar- keterbatasan pada kemampuan
motorik kasar secara umum seperti berjalan, melompat dan mempertahankan
keseimbangan.
• Keterlambatan fungsi motorik kasar- perkembangan ketrampilan motorik
yang tidak sesuai dengan patokan milestone / tidak seperti yg diharapkan sering
dihubung-hubungkan dengan prognosa/prediksi dari perkembangan keseluruhan
Patokan kemampuan yang spesifik sesuai milestone:
• berguling
• duduk
• merangkak
• berdiri
• berjalan
• menjaga keseimbangan
GANGGUAN FUNGSI MOTORIK HALUS
Kemampuan melakukan gerak motorik yang persisi merupakan definisi dari
fungsi motorik halus.
Perkembangan motorik halus yang terhambat maupun mengalami gangguan, juga
merupakan tanda dari terjadinya palsi cerebral. Terjadinya gerakan tremor saat
kesulitan mengerjakan tugas, atau terburu-buru ingin segera selesai , juga
merupakan ciri khas cp.
Contoh perkembangan fungsi motorik halus antara lain :
meremas/ menggenggam benda kecil
• memegang objek diantara ibu jari dan telunjuk
Page 25
• meletakkan benda dengan perlahan
• menggunakan crayon
• membalikkan halaman buku
GANGGUAN FUNGSI ORAL MOTOR
Kesulitan dalam hal menggunakan dan menggerakkan bibir, lidah dan rahang
merupakan ciri gangguan fungsi motorik oral , dan hal ini terjadi pada 90% anak
usia pra sekolah yg di diagnose sebagai cerebral palsy. Berikut cirri dari gangguan
/ kerusakan fungsi oral motor, namun tidak terbatas pada kesulitan dengan :
- berbicara
- menghisap
- proses makan/mengunyah
- berlebihan air liur
Perkembangan fisik dan intelektuam yang baik diperlukan dalam ketrampilan
berbicara. Pada kasus cp memiliki hambatan dalam hal perkembangan fisik dan
fungsi motorik yaitu control oral motor untuk berbicara. Motorik oral ini dapat
mempengaruhi :
• Pernafasan- fungsi paru, terutama control otot pernafasan saat menghirup
maupun menhembuskan nafas diperlukan dalam pola wicara. Peran diafragma
sangat penting dalam hal arus udara pernafasan dan postur yg benar.
• Artikulasi,-control otot wajah, tenggorokan , mulut, leher , rahang dan
langit-langit mulut semua harus bekerjasama untuk membentuk wadah yang tepat
yang diperlukan untuk pengucapan kata-kata dan suku kata.
• Produksi suara- pita suara dikendalikan oleh otot-otot yang pada dasarnya
meregangkan dan menegangkan pita suara antara dua daerah tulang rawan.
• Apraxia, ketidakmampuan otak untuk secara efektif mengirimkan sinyal
yang tepat untuk otot-otot yang digunakan dalam berbicara, adalah salah satu jenis
gangguan bicara yang umum ditemukan pada anak cerebral palsy. Hal ini dibagi
menjadi dua jenis:
Page 26
• Verbal Apraxia - mempengaruhi otot artikulasi, terutama mengenai urutan
gerakan tertentu yang diperlukan untuk melaksanakan pengucapan yang tepat. Hal
ini sering terjadi pada anak-anak dengan hypotonia.
• Apraxia Oral - mempengaruhi kemampuan untuk membuat gerakan non
wicara dari mulut, tetapi tidak berhubungan langsung dg kemampuan berbicara.
Contoh apraxia
• Disartria adalah gangguan perkembangan wicara jenis lain yg umum
ditemukan pd cerebral palsy. Seperti halnya apraxia , hal itu adalah gangguan
neurologis, sebagai lawan dari kondisi otot. Hal ini sering ditemukan pada
cerebral palsy yang mengakibatkan hypertonia dan hypotonia. Disartria dipecah
menjadi subkelompok berikut:
• Ataxic Dysarthria - lambat, tidak menentu, kemampuan wicara yg tidak
disertai artikulasi yg baik, disebabkan oleh pernapasan dan koordinasi otot yg
buruk
• Flaccid Dysarthria - hidung, cengeng, kemampuan wicara yg terengah-
engah yang disebabkan oleh ketidakmampuan pita suara untuk membuka dan
menutup dengan benar. Mungkin ada kesulitan dengan konsonan.
• Dysarthria Spastic - lambat, berat, pidato monoton dan kesulitan dengan
konsonan
• Dysarthria campuran - ketiganya dapat terlihat.
Ketidakmampuan mengontrol air liur (drooling) adalah tanda lain dari cp,
merupakan akibat dari ketidakmampuan otot wajah dan mulut untuk mengontrol
dan mengkoordinasikan gerakan. Beberapa factor spesifik yg membuat anak cp
drooling adalah sbb:
• Menghisap
• Menutup mulut
• Memposisikan gigi
• Ketidakmampuan mengalihkan air liur ke mulut
• Lidah menjulur
Kesulitan dalam kegiatan makan sering ditemukan pada anak cp, terutama pada
Page 27
penurunan kemampuan mengunyah dan menelan/menghisap, dan juga tersedak,
batuk dan muntah.
TERAPI CP
• Terapi Fisik
• Terapi Wicara
• Terapi Perlaku (Okupasi Terapi)
• Terapi Sensori Interigasi
• Pendidikan
• Konduktif edukasi
Terapi Tambahan:
• Aqua terapi /terapi renang
• Terapi berkuda
• Terapi musik
• Terapi seni (melukis dll)
• Terapi tari
• Terapi pijat
Terapi tambahan menurut kebutuhan anak
• Terapi Gizi dan diet
• Terapi pernafasan
• Terapi obat kejang
DAFTAR PUSTAKA
Dorland, W. A Newman. 2011. Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 28. Jakarta:EGC.
Page 28
Guyton dan Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Hendy dan Soetjiningsih. 2013. Tumbuh Kembang Anak. Jakarta: EGC
Kosim, M. sholeh. 2009. Buku Ajar Neonatologi, Ed. 1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI.
Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Ann M. Arvin. 1999. Ilmu Kesehatan Anak
Nelson. Vol. 1. Edisi 15. Jakarta: EGC