Skenario B (blok 16) Mrs. Cek Noni, a 30 years old house wife, was admitted to the emergency room in mental hospital (RSEB) Palembang with attempted suicide. Se looked very depressed and sometimes crying. Her family mentioned that there’s change in her behaviour since 2 years ago, she gradually became more and more withdrawn to her self and preferred to stay in her room all day long. One year ago she complained about hearing voices/hallucinations such as an conversation or something commenting on her. Later the voice became more disturbing, commanding her to do something which was difficult or impossible to refuse. The last command forced her to hurt herself. The premorbid personality is schizoid and after the age 20 years it’s clear that her personality become more disturbing especially to her family and also the neighbours. She became isolated and no social interaction at all. In the last one year, she became more deteriorated, lacked of self care and couldn’t do house chore. Her speech was limited and the sentences were very disorganized. According her family there was no clear stressor on her before these behaviour changes. In autoanamnesis, the patient was very quiet, sometimes cried and difficult
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Skenario B (blok 16)
Mrs. Cek Noni, a 30 years old house wife, was admitted to the emergency room in
mental hospital (RSEB) Palembang with attempted suicide. Se looked very
depressed and sometimes crying.
Her family mentioned that there’s change in her behaviour since 2 years ago, she
gradually became more and more withdrawn to her self and preferred to stay in
her room all day long.
One year ago she complained about hearing voices/hallucinations such as an
conversation or something commenting on her. Later the voice became more
disturbing, commanding her to do something which was difficult or impossible to
refuse. The last command forced her to hurt herself.
The premorbid personality is schizoid and after the age 20 years it’s clear that her
personality become more disturbing especially to her family and also the
neighbours. She became isolated and no social interaction at all. In the last one
year, she became more deteriorated, lacked of self care and couldn’t do house
chore. Her speech was limited and the sentences were very disorganized.
According her family there was no clear stressor on her before these behaviour
changes. In autoanamnesis, the patient was very quiet, sometimes cried and
difficult to answer the question. Her answers was in one or two words, not so
clear and sometimes she refused to talk at all
A. Klarifikasi istilah
1. depressed : kondisi mental yang dikarakteristikkan dengan
kesedihan yang berlebihan
2. halusinasi : persepsi meyakinkan dalam indera sensorik apapun
(misal penglihatan, pendengaran, pengecapan,
penghiduan, perabaan) bebas dari rangsangan yang
absah.
3. schizoid : kepribadian yang bersifat introversi dan menarik diri
dari kehidupan sosial
4. deteriorated : memburuk
5. withdrawn : menyendiri—menarik diri dari lingkungan sekitar
(kehidupan sosial)
6. suicide : bunuh diri—tindakan yang ingin merusak dirinya
sendiri dengan sengaja
7. disorganized : tidak terorganisasi – tidak berurutan
8. stressor : hal yang membuat suatu respon yang tidak spesifik
dari tubuh terhadap suatu demand (stress)
9. behaviour changes : perubahan tingkah laku
10. social interaction : interaksi antar sesama manusia
11. autoanamnesis : wawancara langsung kepada pasien yang
bersangkutan
12. GAF scale : skala yang digunakan untuk membantu perencanaan
terapi dan meramalkan prognosis
B. Identifikasi masalah
1. Mrs. Cek noni, 30 tahun seorang ibu rumah tangga, datang ke ruang
emergency di rumah sakit jiwa karena percobaan bunuh diri.
2. menurut keluarganya ada perubahan tingkah laku seja 2 tahun lalu, dia
menjadi lebih menarik diri dan lebih senang berdiam diri di kamarnya
sepanjang hari.
3. satu tahun lalu, dia mendengar suara seperti percakapan atau sesuatu
mengomentari dia yang selajutnya menjadi semakin mengganggu serta
memerintahkan untuk melakukan sesuatu yang irasional sampai perintah
untuk melukai dirinya yang tidak bisa dia tolak.
4. satu tahun terakhir, dia enjadi lebih memburuk, mengunci dirinya dan tidak
bisa melakukan pekerjaan rumah, bicaranya terbatas dan kalimat yang ia
keluarkan tidak terorganisasi.
5. personalitinya: skizoid dan setelah 20 tahun semakin jelas mengganggu
terutama untuk keluarga dan tetangganya. Dia menjadi terisolasi dantidak
ada interaksi sosial sama sekali.
6. berdasrkan anmnesis:
aloanamnesis : tidak ada stressor sebelum kepribadian berubah
autoanamnesis : pasien sangat diam, kadang menangis dan sulit
untuk menjawab pertanyaan. Jawaban 1atau 2 kata, tidak jelas, dan
kadang menolak untuk bicara.
C. Analisis masalah
1. a. Mengapa pasien mau bunuh diri?
b. Mengapa pasien terkihat depresi dan kadang menangis?
2. a. Mengapa pasien bersikap antisosial?
3. a. Apa yang menyebabkan dia berhalusinasi?
b. mengapa dia tidak bisa meolak perintah yang berasal dari pikirannya?
4. a. Mengapa pasien menjadi semakin memburuk, kurang merawat diri,
tidak mampu melakukan pekerjaan rumah, bicaranya terbatas dan
kalimat yang dia ucapkan tidak terorganisasi?
5. a. Bagaimana gambaran kepribadian skizoid?
b. Apa kaitan kepribadian skizoid dengan gangguan yang dialami pasien?
c. mengapa gangguan kepribadian tampak jelas pada usia setelah 20
tahun?
6. a. Mengapa pasien mengalami gangguan sedangkan stressornya tidak ada?
7 a. Bagaimana penegakan diagnosis pada kasus ini?
b. Apa saja diagnois bandingnya?
c. Apa diagnosis kerjanya?
d. bagaimana penatalaksanaan untuk pasien ini?
e. bagaimana prognosisnya?
f. Apa komplikasinya?
g. Apa kompetensi dokter umum pada kasus ini?
D. Hipotesis
Mrs.Cek noni, 30 tahun ibu rumah tangga, melakukan percobaan bunuh diri
karena menderita skizofrenia dan dilatarbelakangi dengan gangguan kepribadian
permorbid schizoid
E. Sintesis
1.a.Mengapa pasien mencoba bunuh diri?
Bunuh diri
Bunuh diri adalah kematian yang ditimbulkan oleh diri sendiri dan
sengaja.
a. Faktor yang terkait
1. Jenis kelamin.
Laki-laki tiga kali lebih sering melakukan bunuh diri
dibandingkan wanita, suatu angka yang stabil pada
keseluruhan usia. Tetapi, wanita adalah empat kali lebih
mungkin berusaha bunuh diri dibandingkan laki-laki.
2. Metoda.
Biasa nya laki-laki menggunakan pistol, menggantung diri,
atau lompat dari tempat yang tinggi. Sedangkan perempuan
biasanya menggunakan zat psikoaktif overdosis atau racun.
3. Usia.
Pada laki- laki puncak bunuh diri adalah setelah usia 45 tahun.
Pada wanita jumlah terbesar wanita yang bunuh diri di atas
usia 55 tahun.
4. Ras.
Angka bunuh diri di antara orang kulit putih adalah hampir
dua kali lebih besar dari angka di antara bukan kulit putih,
tetapi angka tersebut masih diragukan.
5. Agama.
6. Status perkawinan.
Perkawinan yang di perkuat oleh anak tampak nya secara
bermakna menurunkan resiko bunuh diri.
7. Pekerjaan.
8. Status sosial.
Semakin tinggi status social seseorang, semakin besar risiko
bunuh diri, tetapi penurunan status social juga meningkatkan
risiko.
9. Kesehatan fisik.
10. Kesehatan mental.
Factor psikiatrik yang sangat penting dalam bunuh diri adalah
penyalahgunaan zat, gangguan depresif, skizofrenia, dan
gangguan mental lain nya.
Stressor yang berhubungan dengan bunuh diri pada orang
yang berusia di bawah 30 tahun adalah : perpisahan,
penolakan, pengangguran dan masalah 5okum.
11. Pasien psikiatrik
b. Motivasi bunuh diri :
• Episode depresi mayor, di mana bunuh diri bertujuan untuk
menghilangkan depresinya. Episode depresi ini didapatkan
pada 80% penderita skizofrenia.
• Pasien merasa sendiri (mungkin juga merasa tidak ada lagi
yang mempedulikannya), terkucil, putus asa, sehingga pasien
mankind merasa tidak mampu lagi menghadapi hidup, dan
memutuskan untuk mengakhiri hidupnya.
• Tak mampu beradaptasi dengan stress yang ada, baik tekanan
yang berasal dari dalam dirinya sendiri berupa gangguan
kejiwaan dengan halusinasi yang sangat mengganggu atau
dengan adanya depresi maupun tekanan dari luar berupa
perilaku dari keluarga yang seolah-oleh menuntutnya, atau
adanya kejadian traumatic tertentu.
• Halusinasi auditorik (command hallucinations) berupa suara-
suara yang memerintahkannya untuk melukai tubuhnya atau
membunh dirinya sendiri.
• Menurut literatur Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat Kaplan,
tema umum yang menyebabkan bunuh diri termasuk krisis
yang membuat penderitaan yang amat sangat dan rasa putus
asa dan tak berdaya, konflik antara hidup dan stress yang tak
tertahankan, penyempitan dari pilihan jalan keluar yang
dilihat pasien serta keinginan untuk melarikan diri dari hal
itu.
• Pikiran bunuh diri terjadi pada orang yang rentan dalam
reaksi terhadap beraneka stressor pada tiap umur. Ditambah
lagi pasien mengalami deteriorasi akibat gangguan
kejiwaannya yang menyebabkan dirinya lebih rentan
terhadap stress.
• Adanya tindakan impulsif karena marah dan kecewa.
• Perasaan putus asa dan hidup tak berguna lagi.
• Penyalahgunaan obat (amphetamine dan kokain).
Kesimpulan :
Pada kasus percobaan bunuh diri pasien adalah karena penyakit
schizophrenia yang dideritanya kemungkinan menyebabkan Ny. Cek Noni
mengalami depresi sekunder dan juga karena haliusinasi auditori yang
tidak mampu ditolaknya menyebabkan pasien mencoba bunuh diri untuk
lari dari masalah yang dialaminya
c. Patogenesis seseorang melakukan bunuh diri :
mekanisme bunuh diri besar kemungkinan berkaitan dengan
serotonin. Penurunan dari serotonin → rigiditas dari fungsi
kognitif dan penurunan dari 5-hydroxy-Indoleacetic-acid
(5HIAA) di lumbar CSF → perilaku usaha bunuh diri.
Bagan 1. Mekanisme timbulnya keinginan bunuh diri dan deteriorasi
1.b.Mengapa ia terlihat depresi dan terkadang menangis ?
Gangguan mood—depresi adalah diagnosis yang paling sering
berhubungan dengan bunuh diri. Bunuh diri di antara pasien depresif
kemungkinan terjadi pada saat onset atau akhir episode depresif.
Kemungkinan pasien sedang dalam keadaan yang disebit Krisis susidal
Suiside itu merupakan suatu kulminasi berbagai macam proses intrapsikik
yang melukiskan , baik keadaan jiwa individu, maupun proses hubungan
antar manusia.
Sebelum seseorang melakukan bunuh diri, ia lebih dulu mengalami suatu
fase yang disebut” krisis suicidal”. Dalam krisis ini ia mengalami
ketegangan yang rasanya tidak dapat di tahan lagi.saat-saat itu penuh
dengan perasaan sedih dan putus asa.
Kita dapat mengetahui adanya krisi suicidal dari : 1.Isyarat. dan 2. Jeritan
minta tolong.
Depresi :
a. Etiologi
Segala stress negatif dengan tingkat tinggi yang berlangsung lama
sehingga pasien merasa lelah dan putus asa.
b. Neuromekanisme
– Adanya persepsi suatu stimulan stress menyebabkan
dilepaskannya kortisol dari kelenjar adrenal. Pengaturan ini
diatur oleh LHPA (Limbic Hypothalamus Pituitary Axis).
– Mekanisme feedback yang sangat halus dijalarkan melalui
hubungan saraf dengan hippocampus. Feedback ini
memungkinkan reseptor di hippocampus untuk mengatur
hormonal dan respon pikir yang tinggi terhadap stress.
Dengan kata lain, dengan reseptor hippocampus kita dapat
memutuskan bagaimana harus menghandle/memperlakukan
stress.
– Depresi dapat terjadi jika aktivitas LHPA berlebihan
(hiperaktivitas). Tidak hanya terlalu banyak produksi
kortisol, tetapi juga didapati level MR dan GR rendah di
hippocampus dan kortek prefrontal, area otak untuk fungsi
luhur dan pelaksana fungsi
2. Mengapa pasien bersikap menarik diri dari lingkungan ?
a. definisi: keadaan dimana pasien berusaha menarik diri dari
lingkungan luar.
b. etiologi: disebabkan oleh retaknya kepribadian pada penderita
schizofrenia.
c. Proses terjadinya: Pasien merasa seolah-olah ada tembok yang
memisahkan dirinya dengan orang lain. Ia dapat mengeluh pula
bahwa seolah-olah sangatlah sukar untuk mengadakan hubungan
perasaan dan fikiran dengan orang lain atau ia seolah-olah merasa
diasingkan dari orang lain dan karena faktor itulah pasien menarik
dirinya dari kehidupan sosial.
Hal lain yang menjadi penyebab pasien menarik diri dari lingkungan
adalah karena pasien memiliki kepribadian schizoid yang sifat-sifatnya
ialah pemalu, suka menyendiri, perasa, pendiam, menghindari hubungan
jangka panjang dengan orang lain. Individu ini menunjukkan respon yang
terbatas terhadap isyarat atau rangsangan social. Ciri utama cara
menyesuaikan dan membela dirinya ialah menarik diri, mengasingkan diri,
dan sering aneh (eksentrik). Terdapat juga cara pemikiran otistik,
melamun berlebihan, dan ketidakmampuan menyatakan rasa permusuhan.
(W.F. Maramis)
3.a. Apa yang menyebabkan pasien mengalami halusinasi pendengaran ?
a. Definisi
Halusinasi adalah persepsi klien melalui panca indera terhadap
lingkungan tanpa ada stimulus atau rangsangan yang nyata.
Sedangkan halusinasi pendengaran adalah kondisi dimana pasien
mendengar suara, terutamanya suara–suara orang yang sedang
membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan
untuk melakukan sesuatu.
b. Etiologi
Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:
Faktor predisposisi
1) Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan
dengan respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai
dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang berikut:
a) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan
otak yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi
Bagan 2. Mekanisme timbulnya gejala-gejala psikosis pada kasus
pada daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan
perilaku psikotik.
b) Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter
yang berlebihan dan masalah-masalah pada system reseptor
dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.
c) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal
menunjukkan terjadinya atropi yang signifikan pada otak
manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis,
ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian
depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan
anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).
2) Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi
respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan
yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah
penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.
3) Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita
seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan,
bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.
Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan
setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan
tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap
stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan kemungkinan
kekambuhan (Keliat, 2006).
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan
halusinasi adalah:
1) Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang
mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme
pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan
untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak
untuk diinterpretasikan.
2) Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap
stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan
perilaku.
3) Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi
stressor.
c. Jenis
Halusinasi pendengaran
Halusinasi pendengaran merupakan gangguan perseptual yang
bervariasi dari bunyi-bunyian yang kacau tanpa arti (bunyi desis,
detak, dengung, dll) yang disebut dengan akoasma sampai suara-
suara yang terorganisir jelas berupa ucapan-ucapan atau
percakapan yang disebut phonema. Complete auditory
hallucinations merupakan first rank pada skizofrenia yang
merupakan halusinasi pendengaran yang terjadi pada kesadaran
jernih, berupa suara pembicaraan yang berasal dari luar kepala
pasien , percakapan atau mengulangi dengan keras setiap pikiran
pasien. Bahkan dapat berupa perintah untuk melakukan sesuatu
kadang dapat membahayakan.
Halusinasi penglihatan
Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris,
gambar kartun, bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan
bias yang menyenangkan atau menakutkan seperti melihat
monster.
Halusinasi penghidu
Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses
umumnya bau-bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi
penghidu sering akibat stroke, tumor, kejang, atau dimensia.
Halusinasi pengecapan
Halusinasi pengecapan biasanya bersamaan dengan halusinasi
pembauan. Gejala ini dapat ditemukan pdaa keadaan skizofrenia
dan kelainan organik akut.
Halusinasi haptik
Halusinasi haptik dapat berupa perasaan ada binatang yang
merayapi tubuhnya, disebut sebagai formication.
Halusinasi nyeri
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas.
Rasa tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau
orang lain.
Kinistetik
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.
d. Gejala Halusinasi
Menurut Stuart dan Sundeen (1998) yang dikutip oleh Nasution
(2003), seseorang yang mengalami halusinasi biasanya
memperlihatkan gejala-gejala yang khas yaitu:
- Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai.
- Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara.
- Gerakan mata abnormal.
- Respon verbal yang lambat.
- Diam.
- Bertindak seolah-olah dipenuhi sesuatu yang mengasyikkan.
- Peningkatan sistem saraf otonom yang menunjukkan ansietas
misalnya peningkatan nadi, pernafasan dan tekanan darah.
- Penyempitan kemampuan konsenstrasi.
- Dipenuhi dengan pengalaman sensori.
- Mungkin kehilangan kemampuan untuk membedakan antara
halusinasi dengan realitas.
- Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh
halusinasinya daripada menolaknya.
- Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain.
- Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik.
- Berkeringat banyak.
- Tremor.
- Ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk.
- Perilaku menyerang teror seperti panik.
- Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain.
- Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk dan
agitasi.
- Menarik diri atau katatonik.
- Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang kompleks.
- Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang.
e. Tahapan halusinasi
Tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari 4 fase menurut Stuart dan
Laraia (2001) dan setiap fase memiliki karakteristik yang berbeda,
yaitu:
Fase I : Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas,
kesepian, rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus
pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di
sini klien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan
lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik
sendiri.
Fase II : Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien
mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak
dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Disini terjadi
peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas
seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan
dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan
kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan
realita.
Fase III : Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap
halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini klien
sukar berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak
mampu mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam
kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan berhubungan
dengan orang lain.
Fase IV : Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien
mengikuti perintah halusinasi. Di sini terjadi perilaku kekerasan,
agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon terhadap perintah
yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari 1 orang.
Kondisi klien sangat membahayakan.
Pada kasus pasien mengalami halusinasi auditori. Berikut penjelasan lebih
lengkapnya
Halusinasi Auditori
a. Etiologi
Beberapa kondisi yang dapat menimbulkan halusinasi auditori :
– Schizophrenia (halusinasi ini timbul pada sekitar 70% penderita)
– Lesi pada batang otak (yang sering diakibatkan strokes);
– Tumor kepala
– Encephalitis
– Abscesses otak
– Kehilangan pendengaran
– Aktivasi epilepsi
– Wake-initiation of lucid dreams (WILD)
– 15% pasien dengan gangguan mood (mood disorders) seperti mania or depression dapat terjadi halusinasi auditori.
b. Klasifikasi
– Musical hallucination
– Command hallucination
– Arguing hallucination ; dll
c. Neuromekanisme
Universitas Yale menghipotesiskan bahwa halusinasi auditory dapat muncul akibat hubungan kombinasi multifaktorial 3 elemen utama, yaitu :
– Penurunan konektivitas otak
– Buruknya interaksi social (isolasi sosial)
– Emosi yang melonjak
Teori dasar halusinasi :
i. Topological theories
Menjelaskan bahwa halusinasi timbul akibat ketidak-normalan
aktivitas otak. Sebagai contoh, pada halusinasi auditori terjadi
aktivasi abnormal pada regio visual dan auditori otak. Stimulasi
elektrik juga dapat menimbulkan keabnormalan aktivotas otak
seperti yang terjadi pada evaluasi presurgical pada pasien epilepsy.
ii. Hodological theories
Teori ini menekankan bahwa halusinasi dapat timbul akibat
perubahan/ gangguan pada jalur koneksi antar region otak. Sebagai
contoh, pada pasien schizophrenia studi brain imaging menemukan
perubahan dan gangguan pada aktivitas di jalur koneksi pada lobus
frontalis dan temporalis.
iii. Ffytche hypothesis
Ffytche menyimpulkan bahwa halusinasi tidak dapat timbul
melalui mekanisme hodological atau topological yang berdiri
sendiri, halusinasi dapat timbul bila terdapat kombinasi antara
kedua teori itu.
Mengapa bentuk halusinasi auditorinya mendesak dan menyalahkan
dirinya ?
– Jenis halusinasi dengar ditentukan oleh tipe kepribadian dan gangguan
mental pasien. Sebagai contoh, command hallucination merupakan
bentuk perwujudan isi hati dan ketakutan pasien ketika bersosialisasi,
sifat over-sensitive terhadap tanggapan orang lain yang belum tentu
negative dan kecendrungan untuk menyalahkan diri sendiri akan
kegagalannya dalam bergaul.
– Suara serta jenis kata-kata yang muncul pada saat halusinasi diduga
ditentukan oleh memory pasien, segala macam memori kejadian,
memori suara yang pernah didengar pasien ter-recall kembali pada
saat serangan.
– Namun jenis command yang muncul dapat juga diciptakan oleh pasien
sendiri tanpa adanya suatu memori command tersebut.
Dampak pada kehidupannya
Dampak dari halusinasi suara berbentuk command adalah tekanan
terhadap perintah tersebut sehingga penderita yang tidak tahan dengan
tekanan tersebut akan melakukan hal yang diperintahkan, atau berusaha
melakukan hal-hal untuk menghentikan tekanan dari halusinasi suara,
seperti pada kasus dimana Cek Nonik berusaha untuk bunuh diri.
3.b. Mengapa Gejala halusinasi semakin buruk dan bahkan tidak mampu
menolak perintah dari halusinasinya ?
karena adanya sikap autis yang semakin memburuk. Mrs.Cek Noni
semakin menyendiri dan tidak melakukan interaksi sosial sehingga ia
semakin hidup dalam khayalannya. Ia tidak dapat menolak perintah dari
halusinasinya untuk melukai dirinya sendiri karena adanya passivity
feeling di mana ia menjadi pihak yang pasif sementara hallusinasinya
menjadi pihak yang aktif mengendalikan jiwanya. Selain itu, adanya
withdrawal thought and thought insertion di mana halusinasi
mendominasi pikirannya.
Selain itu, pasien mengalami kedangkalan afek dan emosi (emotinal
blunting) dikarenakan hilangnya motivasi yang membuat kehilangan
energi dan minat dalm hidup, energinya hanya cukup buat makan dan
tidur. Pasien menjadi acuh tak acuh terhadap hal penting untuk dirinya
sendiri.
4. Mengapa pasien menjadi deteriorasi, kurang mampu mengurus dirinya
sendiri, dan tidak dapat mengerjakan pekerjaan rumahnya sendiri, serta
bicaranya terbatas dan kalimatnya tidak terstruktur ?
Deteriorated
a. Etiologi
Hal ini terjadi karena adanya overaktifitas dari dopamine yang
mempengaruhi reseptor dopamine di daerah mesocortical yang
berkaitan dengan timbulnya gejala negative tersebut.
b. Neuromekanisme
Neuromekanisme yang dapat menyebabkan penurunan kemampuan
cognitive pada Cek Noni meliputi
a. Acetylcholine & Nicotine
– Neurotransmiter ini berperan penting bagi fungsi belajar,
ingatan jangka pendek, rasa semangat, dan kemampuan
cognitive lain.
– Kekurangan atau gangguan pada sistem kolinergik yang
menye- babkan penurunan fungsi acetylcholine akan
menyebabkan fungsi cognitive seseorang juga menurun.
– Pada studi post-mortem pasien schizophrenia ditemukan
penurunan reseptor muscarinic dan nikotinik pada caudate-
putamen, hippocampus, dan beberapa region pada korteks
prefrontal. Reseptor-reseptor ini berperan penting dalam
regulasi sistem neurotransmitter termasuk fungsi cognitive,
sehingga dihipotesiskan bahwa deteriorasi pada pasien
schizophrenia, salah satunya, disebabkan adanya gangguan
sistem kolinergik ini.
b. Serotonin
Terdapat 2 jalur serotonergic utama yang terganggu pada
pasien schizophrenia:
– Projeksi dari dorsal raphe nuclei ke substantia nigra
– Projeksi dari rostral raphe nuclei naik menuju cerebral
cortex, region limbic dan basal ganglia.
Up regulasi dari jalur-jalur ini mengakibatkan hypofungsi dari
sistem dopaminergic, dan menyebabkan gejala-gejala
penurunan intelejensia dan symptom negative pada pasien
schizophrenia.
Gambar 1. Jalur neurotrasmiter asetilkolin
c. Dopamin
Dopamine merupakan suatu neurotransmitter yang memiliki 4
cabang utama jalur dopaminergic, yaitu :
– jalur nigrostriatal, yang berkaitan dengan inisiasi
pergerakan, motor control, koordinasi sensorimotor dan
kebiasaan.
– Jalur mesolimbic, yang memegang peranan dalam fungsi
cognitiv dan minimal pada fungsi motivational. Di jalur
mesolimbic inilah yang berkaitan dengan halisinasi, delusi,
depresi.
– mesocortical, berperan dalam attenti- on, motivasi individu,
dan sistem reward. Ada gangguan pada jalur ini dapat
menimbulkan gangguan berupa inkoherensi, disorganized
speech.
Gambar 2. Jalur neurotrasmiter Serotonin
– tuberoinfundibular, berkaitan dengan pengaturan
pereleasean prolaktin.
Kurang dapat mengurus diri sendiri, dan tidak dapat mengerjakan
pekerjaan rumah :
– Hal ini merupakan dampak tidak langsung dari penurunan cognitive
yang terjadi pada Cek Noni.
– Gangguan afek dan emosi, dimana terjadi kedangkalan afek dan
emosi (emitional blunting), menyebabkan pasien menjadi acuh tak
acuh terhadap hal-hal yang penting untuk dirinya sendiri,seperti
keadaan keluarga nya dan masa depannya.
– Juga terjadi gangguan kemauan, pasien mengalami kelemahan
kemauan, sehingga tidak mau melakukan apa apa.
Gambar 3. Jalur neurotrasmiter Dopamin
Cara bicara yang terbatah-batah dan tidak terorganisir
– Hal ini dimungkinkan karena terjadi gangguan pada sistem
dopaminergik jalur mesocortical.
– Jalur ini berperan dalam attention, motivasi individu, dan sistem
reward. Ada gangguan pada jalur ini dapat menimbulkan gangguan
berupa inkoherensi, disorganized speech.
Dampak pada kehidupannya
– Gangguan pada kemampuan cognitive-nya secara langsung akan
berdampak pada gaya hidup pasien, kehilangan banyak kemampuan
yang menunjang kehidupan yang normal dan sehat akan
mengganggu kesehatan pasien dan terutama menimbulkan beban
bagi orang lain.
– Protes dari lingkungan sekitar yang terbeban kemudian akan
menyebabkan rasa bersalah pasien sehingga akan memperparah
i. 2 tahun lalu : bersikap menarik diri dari lingkunganii. 1 tahun lalu : halusinasi auditory
– Riwayat perkawinan : baik
– Riwayat keluarga schizophrenia & gangguan afektif : Tidak ada
– Tidak ada stressor yang jelas dalam 12 bulan terakhir
b. Pemeriksaan tambahan :
– Fisik-diagnostik– Status mentalis (perilaku umum, berbicara, afek, pola pikir, isi
pikir, waham dan salah interpretasi, halusinasi, fenomena obsesi, orientasi, daya ingat, perhatian dan konsentrasi, pengetahuan umum, intelegensia, insight dan judgment).
– Laboratorium– Radiologik– Evaluasi psikologik– Lain-lainPada kasus hasil pemeriksaan fisik : normal
Skala GAF : 40-31
Status intelegensi : dalam rentang normal
Penegakan diagnosis multiaksial dengan pedoman PPDGJ-III
1) Aksis I : F20 (Skizofrenia):
Pedoman diagnosis:
Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan
biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam
atau kurang jelas):
a) Isi pikiran
”thought echo” = Isi pikiran dirinya sendiri yang berulang
atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran
ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya
berbeda.
”thought insertion” = Isi pikiran yang asing dari luar masuk
ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil
keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal).
”thought broadcasting” = Isi pikirannya tersiar keluar
sehingga orang lain atau umum mengetahuinya.
b) Waham
”delusion of control” = Waham tentang dirinya dipengaruhi
oleh suatu keadaan tertentu dari luar.
”delusion of influence” = Waham tentang dirinya
dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar.
”delusion of passivity” = Waham tentang dirinya tidak
berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar
(tentang ”dirinya” = secara jelas merujuk ke pergerakan
tubuh/anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau
penginderaan khusus)
”delusional perception” = Pengalaman inderawi yang tak
wajar, biasanya bersifat mistik atau mukjizat.
c) Halusinasi auditorik
Suara halusinasi yang berkomentar secara terus-menerus
terhadap perilaku pasien.
Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (di
antara berbagai suara yang erbicara).
Jenis suara halusinasi yang berasal dari salah satu bagian
tubuh.
d) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya
setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil,
misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau
kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa (misalnya
mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan
makhluk asing dari dunia lain).
Atau paling sedikit 2 gejala di bawah ini yang harus selalu ada
secara jelas:
e) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja,
apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun
yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas,
ataupun disertai oleh ide-ide brlebihan (over-valued ideas)
yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama
berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus-menerus.
f) Arus pikiran yang terputus (break) atau mengalami sisipan
(interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan
yang tidak relevan, atau neologime.
g) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah
(excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), atau
fleksibilitas cerea negativisme, mutisme, dan stupor.
h) Gejala-gejala ”negatif”, seperti sikap sangat apatis, bicara
yang jarang, dan respons eemosional yang menumpul atau
tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari
pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus
jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi
atau medikasi neuroleptika.
• Adanya gejala-gejala khas tersebut di atas telah berlangsung
selama kurun waktu 1 bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap
fase nonpsikotik prodormal).
• Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam
mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku
pribadi (personal behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya
minat, hdup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam
diri sendiri (self-absorbed attitute), dan penarikan diri secara sosial.
2) Aksis II: F60.1 Gangguan kepribadian skizoid
Kriteria PPDGJ dalam menentukan adanya gangguan kepribadian
schizoid adalah
sedikit aktivitas yang memberikan kesenangan
emosi dingin, afek datar atau tak peduli (detachment)
Kurang mampu mengekspresikan kelembutan, kehangatan, dan
kemarahan pada orang lain
Tampak nyata ketidak pedulian terhadap pujian atau kecaman
Kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual dengan
orang lain
Hampir selalu memilih aktivitas yang dilakukan sendiri
Preokupasi dengan fantasi dan introspeksi yang berlebihan
tidak memilikiteman dekat atau hubungan pribadi yang akrab
(kalau ada cuma satu) dan tidak punya keinginan untuk
melakukannya
sangat tidak sensitive terhadap norma social yang berlaku
Untuk diagnosis dibutuhkan minimal 3 kriteria di atas.
3) Aksis III: Tidak ada
4) Aksis IV: Tidak ada
5) Aksis V : GAF = 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan
realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)
7.b. Diagnosis Banding :
Schizofrenia subtipe paranoid
Shizofreniform : lama durasi gejala yang sekurangnya 1 bulan, tetapi
kurang daripada 6 bulan
Shizoafektif subtipe depresi : episode depresi berkembangan berkembang
bersama-sam shizofrenia
Gangguan mental organik : adanya penyakit atau gangguan sistemik atau
otak yang dapat didiagnosis tersendiri
Bagan 3. Diagnosis Banding Gangguan Psikotik berdasarkan Rujukan PPDGJ-III
7.c. Diagnosis Kerja
Ny. Cek Noni mengalami schizofrenia
a. Definisi
Pada penderita schizophrenia ada disintegrasi kepribadian dan
kepecahan pribadi. Tingkah laku emosionalnya dan intelektualnya jadi
ambigious (majemuk), serta mengalami gangguan serius, dan
mengalami regresi atau dementia total.
Dia melarikan diri dari kenyataan hidup dan berdiam dalam dunia
fantasinya. Tampaknya dia tidak bisa memahami lingkungannya, dan
responnya selalu maniakal atau kegila-gilaan. Perasaan selalu tidak
cocok, mengalami gangguan intelektual berat, sehingga pikirannya
melompat-lompat tanpa arah.
b. Etiologi
- Sebab organis : ada perubahan-perubahan dalam struktur saraf
sentral.
- Tipe pribadi yang schizothyme atau jasmaniah yang asthenis (tidak
berdaya), dan mempunyai kecenderungan menjadi schizophrenia.
- Gangguan kelenjar-kelenjar : ada disfungsi pada endokrin seks,
kelenjar adrenal, dan kelenjar pituitary (kelenjar di bawah otak).
Atau akibat dari masa klimakterik atau menstruasi. Kadang-kadang
karena kelenjar-kelenjar tiroid dan adrenal yang mengalami atrofi.
- Ada degenerasi pada energi mental. Lebih dari separo dari jumlah
penderita schizophrenia mempunyai keluarga yang psikotis atau
sakit mental.
- Sebab-sebab psikologis : kebiasaan-kebiasaan infantil yang buruk
dan salah. Individu tidak memiliki adjustment terhadap
lingkungannya. Ada konflik-konflik antara superego dan id.
c. Patogenesis
Schizophrenia merupakan penyakit penyimpangan fisiologi otak.
Manifestas pada schizophrenia muncul dari perubahan proses fisiologi
informasi yang tergantung pada kerusakan cytoarchitectural,
biochemical, atau komponen electrophysiological dari sistem saraf.
d. Gejala fisik
- Ganguan motorik berupa retardasi jasmani dan lambat gerak-
geraknya.
- Ada tingkah laku yang stereotipis, kadang-kadang ada gerak-gerak
motorik yang lamban, tidak teratur, dan kaku.
- Tingkah lakunya sering aneh-aneh (eksentrik).
e. Gejala psikis
- Intelektual dan ingatannya jadi sangat mundur. Dia jadi sangat
introvert, dan menjadi pemimpi siang. Tidak ada kontak, atau
sedikit sekali kontak dengan lingkungannya. Besar tendensi untuk
menyendiri dari realitas, dan menjadi autistis.
- Mengalami regresi atau degenerasi mental. Lalu jadi acuh tak acuh
dan apatis, tanpa minat pada alam sekitarnya, dan tanpa kontak
sosial.
- Dia menjadi jorok dan kotor sekali. Menipislah perasaan
kemesraan dan afeksinya. Sering tidak tahu malu serta bertingkah
laku amoral.
- Dihinggapi macam-macam angan-angan dan pikiran yang keliru.
- Sering ia mengarang kata-kata atau istilah-istilah baru tanpa
mengandung arti sesuatupun (neologisme), atau kata-kata tadi
diperpendek atau ditelannya.
- Emosinya : banyak gangguan emosional; jadi acuh tak acuh, apatis,
ada introversion dna tendens-tendens sosial. Emosinya tidak
konkruen, yaitu bila ada kejadian yang menyenangkan dia malahan
jadi bersedih hati, atau sebaliknya.
- Gangguan kepribadiannya : breakdown mental secara total. Sama
sekali dia tidak menghiraukan keadaan dirinya. Tiba-tiba ia
dihinggapi perasaan kebencian yang meluap-luap, sehingga ia jadi
eksplosif sekali, dan bisa sangat berbahaya. Dia bisa membunuh
atau melukai orang-orang di sekitarnya.
f. Klasifikasi :
F20.0 Skizofrenia ParanoidPedoman Diagnostik Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia Sebagai tambahan :– Halusinasi dan/ atau waham yang harus menonjol;
a) Suara-saura halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit, mendengung atau tawa
b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual
c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan, dipengaruhi, keyakinan bahwa dia sedang dikejar-kejar
Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/ tidak menonjol
F20.1 Skizofrenia HeberfrenikPedoman Diagnostik Memenuhi kriteria umum diagnosis skozofrenia. Diagnosis heberfrenia untuk pertama kali hanya ditegakkan pada
usia remaja atau dewasa muda (onset biasanya 15-25 tahun). Kepribadian premorbid menunjukkan ciri khas: pemalu dan sering
menyendiri Untuk diagnosis hebefrenia perlu pengamatan kontinu selama 2
atau 3 bulan lamanya, untuk memastikan bahwa gambaran berikut memang benar bertahan :– Perilaku yang tidak bertanggung jawab, kecenderungan selalu
menyendiri, dan perilaku menunjukkan hampa tujuan dan hampa perasaan;
– Afek pasien dangkal dan tidak wajar/disertai cekikikan/perasaan puas diri/ senyum sendiri/sikap tinggi hati/tertawa menyeringai/keluhan hipokondrikal, ungkapan diulang-ulang
– Proses pikir mengalami disorganisasi dan pembicaraan tak menentu serta inkoheren.
Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses pikir umumnya menonojol, perilaku tanpa tujuan dan tanpa maksud
F20.2 Skizofrenia KatatonikPedoman Diagnostik Memenuhi kriteria umum diagnosis skozofrenia. Satu atau lebih dari perilaku berikut ini harus mendominasi
gambaran klinisnya :a) Stupor atau mutismeb) Gaduh-gelisahc) Menampilkan posisi tubuh tertentud) Negativismee) Rigiditasf) Fleksibilitas cerea (posisi yang dapat dibentuk)g) Gejala-gejala lain seperti ”command autism”
Pada pasien yang tidak komunikatif dengan manifestasi perilaku dari gangguan katatonik, diagnosis skizofrenia mungkin harus ditunda sampai diperoleh bukti yang memadai tentang adanya gejala-gejala lain.
F20.3 Skizofrenia Tak TerinciPedoman Diagnostik Memenuhi kriteria umum diagnosis skozofrenia. Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid,
heberfrenik, atau katatonik: Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi
pasca-skizofrenia.
F20.4 Depresi pasca-skizofreniaPedoman Diagnostik Diagnosis harus ditegakkan hanya kalau :
a) Pasien telah menderita skizofrenia (memenuhi kriteria umum skizofrenia) selama 12 bulant terakhir ini
b) Beberapa gejala skizofrenia masih tetap ada (tidak lagi mendominasi gambaran klinisnya)
c) Gejala-gejala depresif menonjol dan mengganggu memenuhi paling sedikit kriteria untuk episode depresif, dan telah ada dalam kurun waktu paling sedikit 2 minggu
Apabila pasien tidak lagi menunjukkan gejala skizofrenia, diagnosis menjadi Episode Depresif, bila masih jelas harus tetap antara (F20.0 – F 20.3)
F20.5 Skizofrenia ResidualPedoman Diagnostik Untuk diagnosis yang meyakinkan, persyaratan berikut ini harus
dipenuhi semua :a) Gejala ”negatif” dari skizofrenia yang menonjol, misalnya
perlambatan psikomotorik, aktivitas menurun, pasif dan ketiadaan inisiatif, miskin dalam kuantitas dan isi pembicaraan, afek menumpul, komunikasi non-verbal yang buruk, perawatan diri dan kinerja yang buruk
b) Setidaknya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa lampau untuk menegakkan diagnosis skizofrenia
c) Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan
halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan telah timbul sindrom ”negatif” dari skizofrenia
d) Tidak terdapat dementia atau penyakit/ gangguan otak organik lain.
F20.6 Skizofrenia SimpleksPedoman Diagnostik Diagnosis skizofrenia simpleks sulit dibuat secara meyakinkan
karena tergantung pada pemantapan perkembangan yang berjalan perlahan dari :– Gejala “negatif” yang khas dari skizofrenia residual tanpa
didahului halusinasi, waham atau manifestasi lain dari episode psikotik
– Disertai dengan perubahan-perubahan perilaku pribadi yang bermakna, bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang mencolok, tidak berbuat sesuatu, tanpa tujuan hidup, dan penarikan diri secara sosial
Gangguan ini kurang jelas gejala psikotiknya dibandingkan dengan sub tipe skizofrenia lainnya.
7.d. Penatalaksanaan :
a. Dirawat di rumah sakit jiwa
Hal ini diperlukan untuk mengawasi dengan ketat kondisi impulsif
pasien yang akan mencoba untuk bunuh diri.
b. Pengobatan somatik/ terapi biologik
i. Farmakoterapi
Biasanya menggunakan transquilizer mayor (obat antipsikotik/
neuroleptik), pilihan pertamanya adalah obat antipsikotik klasik
tipikal dan jika tidak ada kemajuan maka digunakan obat
generasi baru obat antipsikotik atipikal.
– antipsikotik generasi pertama (APG I) dan. APG I bekerja
dengan memblok reseptor D2 di mesolimbik, mesokortikal,
nigostriatal dan tuberoinfundibular → dg cepat menurunkan