Hipertrofi Prostat Benigna pada Pria Lansia
Manifestasi Klinis dan Penatalaksanaan Karsinoma Tiroid
Novi Anggriyani HermawanNIM 102012514Email :
[email protected]
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat; Telp: (021)5694206
PendahuluanKelenjar tiroid termasuk bagian tubuh yang jarang
mengalami keganasan, terjadi 0,85% dan 2,5% dari seluruh kegansan
pada pria dan wanita. Tetapi di antara kelenjar endokrin, kegansan
tiroid termasuk jenis kegansan kelenjar endokrin yang paling sering
ditemukkan.
Secara klinis, antara nodul tiroid yang ganas dengan yang jinak
sering sulit dibedakan, bahkan baru dapat dibedakan setelah
ddidapatkan hasil evaluasi sitologi preparat biopsi jarum halus
atau histopatologi dari jaringan kelenjar tiroid yang diambil saat
operasi.
Tampilan klinis karsinoma tiroid pada sebagian besar kasus
umumnya ringan. Pada nodul tiroid yang ganas, bisa saja nodul
tiroid tersebut baru muncul dalam beberapa bulan terakhir, tetapi
dapat pula sudah mengalami pembesaran kelenjar tiroid berpuluh
tahun lamanya serta memberikan gejala klinis yang ringan saja,
kecuali jenis karsinoma tiroid anaplastik yang perkembangannya
sangat cepat dengan prognosis buruk. Dari berbagai penelitian,
terdapat beberapa petunjuk yang dapat digunakan untuk menduga
kecenderungan nodul tiroid ganas atau tidak, antar lain riwayat
terekspos radiasi, usia saat nodul timbul, konsistensi nodul.
IsiAnamnesisAnamnesis didefinisikan sebagai sesi wawancara yang
seksama terhadap pasiennya atau keluarga dekatnya mengenai masalah
yang menyebabkan pasien mendatangi pusat pelayanan kesehatan.
Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-anamnesis)
atau terhadap keluarganya atau pengantarnya (alo-anamnesis) bila
keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai.1
Anamnesis yang baik akan terdiri dari:Identitas nama lengkap
pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua atau
suami atau isteri atau penanggungjawab, alamat, pendidikan
pekerjaan, suku bangsa dan agama.
Keluhan utama keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien
pergi ke dokter atau mencari pertolongan.
Riwayat penyakit sekarang riwayat perjalanan penyakit merupakan
cerita yang kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan
kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang
berobat.
Riwayat penyakit dahulu mengetahui kemungkinan-kemungkinan
adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan
penyakitnya sekarang.
Riwayat penyakit dalam keluarga penting untuk mencari
kemungkinan penyakit herediter, familial atau penyakit infeksi.
Anamnesis susunan sistem mengumpulkan data-data positif dan
negatif yang berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien
berdasarkan alat tubuh yang sakit. 1 Sebagaian besar keganasan
tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali keganasan jenis
anaplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu.
Sebagaian kecil pasien, khususnya pasien dengan nodul tiroid yang
besar, mengeluh adanya gejala penekanan pada esofagus dan trakhea.
Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri, kecuali timbul
perdarahan ke dalam nodul atau bila kelainannya tiroiditis
akut/subakut. Keluhan lain pada keganasan yang mungkin ada ialah
suara serak.
Dalam hal riwayat kesehatan, banyak faktor yang perlu
ditanyakan, apakah ke arah ganas atau tidak. Seperti misalnya usia
pasien saat pertama kali nodul tiroid ditemukana, riwayat radiasi
pengion saat usia anak-anak, jenis kelamin pria, meskipun
prevalensi nodul tiroid lebih rendah, tetapi kecenderungannya
menjadi ganas lebih tinggi dibandingkan pada wanita. Respons
terhadap pengobatan dengan hormon tiroid juga dapat digunakan
sebagai petunjuk dalam evaluasi nodul tiroid.
Riwayat karsinoma tiroid medulare dalam keluarga, penting untuk
evaluasi nodul tiroid ke arah ganas atau jinak. Sedangkan pasien
dengan karsinoma tiroid medulare herediter juga memiliki penyakit
lain yang tergabung dalam MEN (multiple endocrine neoplasia) 2A
atau MEN2B.2Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik diarahkan pada
kemungkinan adanya keganasan tiroid. Pertumbuhan nodul yang cepat
merupakan salah satu tanda keganasan tiroid, terutama jenis
karsinoma tiroid yang berdiferensiasi (anaplastik). Tanda lainnya
ialah konsistensi nodul keras dan melekat ke jaringan sekitar,
serta terdapat pembesaran kelenjar getah bening didaerah leher.
Pada tiroiditis, perabaan nodul nyeri dan terkadang berfluktuasi
karena ada abses/pus. Sedangkan jenis nodul tiroid lainnya biasanya
tidak memberikan kelainan fisik kecuali benjolan leher.
Untuk memudahkan pendekatan diagnostik, berikut ini adalah
kumpulan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang mengarah pada
nodul tiroid jinak, tanpa menghilangkan kemungkinan adanya
keganasan, yaitu:
Riwayat keluarga Tiroiditis Hashimoto atau penyakit tiroid
autoimun
Riwayat keluarga dengan nodul tiroid jinak atau goiter
Gejala hipotiroidisme atau hipertiroidismeNyeri dan kencang pada
nodul
Lunak, rata dan tidak terfiksir
Struma multinodular tanpa nodul dominan dan konsistensi sama
Sedangkan dibawah ini adalah kumpulan riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik meningkatkan kecurigaan ke arah keganasan tiroid,
yaitu: usia 60 tahun mempunyai prevalensi tinggi keganasan pada
nodul yang teraba. Nodul pada pria mempunyai kemungkinan 2 kali
lebih tinggi menjadi ganas dari wanita
Keluhan suara serak, susah napas, batuk, disfagia
Riwayat radiasi pengion pada saat kanak-kanak
Padat, keras, tidak rata dan terfiksir
Limfadenopati servikalRiwayat keganasan tiroid sebelumnya
Pemeriksaan penunjangBiopsi aspirasi jarum halus
(BAJAH)Pemeriksaan sitologi dari BAJAH nodul tiroid merupakan
langkah pertama yang harus dilakukan dalam proses diagnosis. BAJAH
oleh operator yang terampil, saat ini dianggap sebagai metode yang
efektif untuk membedakan jinak atau ganas pada nodul soliter atau
nodul dominan dalam struma multinodular. Gharib dkk melaporkan
bahwa BAJAH mempunyai sensitivitas sebesar 83% dan spesifisitas
92%. Bila BAJAH dikerjakan dengan baik, akan menghasilkan angka
negatif palsu kurang dari 5%, dan angka positif palsu hampir
mendekati 1%. Hasil BAJAH dibagi menjadi 4 kategori, yaitu: jinak,
mencurigakan (termasuk adenoma folikulare, Hurthle dan gambaran
yang sugestif tapi tidak konklusif karsinoma papilare tiroid),
ganas dan tidak adekuat.
Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan ialah karsinoma
papilare, medulare atau anaplastik. Sedangkan jenis karsinoma
folikulare, untuk membedakannya dari adenoma folikulare, harus
dilakukan pemeriksaan histopatologi yang dapat memperlihatkan
adanya invasi kapsul tumor atau invasi vaskular. Mengingat secara
sitologi tidak dapat membedakan adenoma folikulare dari karsinoma
folikulare, maka keduannya dikelompokkan menjadi neoplasma
folikulare intermediate atau suspicious. Pada kelompok suspicious,
angka kejadian karsinoma folikulare berkisar 20% dengan angka
tertinggi terjadi pada kelompok dengan ukuran nodul besar, usia
bertambah dan kelamin laki-laki.
Sekitar 15-20% pemeriksaan BAJAH, memberikan hasil inadequat
dalam hal material/sampel. Pada keadaan seperti ini dianjukarkan
untuk mengulang BAJAH dengan bantuan USG (guided USG) sehingga
pengambilan sampel menjadi lebih akurat.
Pemeriksaan potong beku (frozen section) pada saat operasi
berlangsung, tidak memberikan keterangan banyak untuk neoplasma
folikulare, tetapi dapat membantu mengkonfirmasi diagnosis dugaan
karsinoma papilare.
LaboratoriumKeganasaan tiroid bisa terjadi pada keadaan fungsi
tiroid normal, hiper maupun hipotiroid. Oleh karena itu perlu
diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid tidak dengan sendirinya
menghilangkan kemungkinan keganasaan. Sering pada Hashimoto juga
timbul nodul baik uni/bilateral, sehingga pada tiroiditis kronik
Hashimoto pun masih mungkin terdapat keganasan.
Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid
cukup sensitif tetapi tidak spesifik, karena peningkatan kadar
trioglobulin juga ditemukkan pada tiroiditis, penyakit Graves dan
adenoma tiroid. Pemeriksaan kadar tiroglobulin sangat baik untuk
monitor kekambuhan karsinoma tiroid pasca terapi, kecuali pada
karsinoma tiroid medulare dan anaplastik, karena sel karsinoma
anaplastik tidak mensekresi tiroglobulin. Pada pasien dengan
riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare, tes genetik dan
pemeriksaan kadar kalsitonin perlu dikerjakan. Bila tidak ada
kecurigaan ke arah karsinoma tiroid medulare atau neoplasia
endokrin multipel 2, pemeriksaan kadar kalsitonin tidak dianjurkan
sebagai pemeriksaan rutin. Pemeriksaan imunohistokimia biasanya
juga tidak dapat membedakan lesi jinak dari lesi ganas.
PencitraanPencitraan pada nodul tiroid tidak dapat menentukkan
jinak atau ganas, tetapi dapat menentukkan mengarahkan nodul tiroid
tersebutk cenderung jinak atau ganas. Modalitas pencitraan yang
sering digunakan pada nodul tiroid ialah sidik (sintigrafi) tiroid
dan USG.
Sintigrafi tiroid pada keganasan hanya memberikan gambaran
hipofungsi atau nodul dingin, sehingga dikatakan tidak spesifik dan
tidak diagnostik. Sintigrafi tiroid dapat dilakukan dengan
menggunakan 2 macam isotop, yaitu iodium radioaktif (123-I) dan
technetium pertechnetate (99-Tc). 123-I lebih banyak digunakan
dalam evaluasi fungsi tiroid, sedang 99-Tc lebih digunakan untuk
evaluasi anatominya. Pada sintigrafi tiroid kurang lebih 80-85%
nodul tiroid memberikan hasil dingin (cold) dan 10-15% dari
kelompok ini mempunyai kemungkinan ganas. Nodul panas (hot)
ditemukan sekitar 5% dengan resiko ganas paling rendah, sedang
nodul hangat (warm) terdapat 10-15% dari seluruh nodul dengan
kemungkinan ganas lebih rendah dari 10%.
USG pada awal evaluasi nodul tiroid dilakukan untuk menentukan
ukuran dan jumlah nodul, meski sebenarnya USG tidak dapat
membedakan nodul jinak dari yang ganas. USG pada nodul tiroid yang
dingin sebagian besar akan menghasilkan gambar solid, capuran
solid-kistik dan sedikit kista simpel. Dari suatu seri penelitian
USG nodul tiroid, didapatkan 69% solid, 12% campuran dan 19% kista.
Dari seluruh 19% kista tersebut, hanya 7% yang ganas, sedangkan
yang kemungkinan ganas dari nodul solid atau campuran berkisar 20%.
USG juga dikerjakan untuk menentukan multinodularitas yang tidak
teraba dengan palpasi, khususnya pada indivdu dengan riwayat
radiasi pengion pada daerah kepala dan leher. Nodul soliter atau
multipel yang lebih kecil dari 1 cm yang hanya terdeteksi dengan
USG umumnya jinak dan tidak diperlukan lanjutan pemeriksaan
lanjutan lain kecuali evaluasi USG ulang secara periodik. Nodul
yang tidak terdeteksi dengan USG pada pasien Grave umumnya jinak.
Dari 315 pasien Grave ditemukan 106 nodul ukuran 8 mm atau lebih,
pada evaluasi sitologi hanya ditemukan 1 (satu) kasus
karsinoma.
Modalitas pencitraan lain seperti computed tomographic scanning
(CT Scan) dan magnetic resonance imaging (MRI) tidak
direkomendasikan untuk evaluasi keganasan tiroid, karena disamping
tidak memberikan keterangan untuk diagnosis, juga sangat mahal. CT
Scan dan MRI baru diperlukan bila ingin mengetahui adanya perluasan
struma substernal atau terdapat kompresi trakea.
Terapi supresi tiroksin (untuk diagnostik)Salah satu cara
meminimalisasi hasil negatif palsu pada BAJAH ialah dengan terapi
supresi TSH dengan tiroksin. Yang dimaksud terapi supresi TSH
dengan L-tiroksin ialah menekan supresi TSH dari hipofisis sampai
kadar TSH di bawah batas nilai terendah angka normal. Rasionalitas
supresi TSH berdasarkan bukti bahwa TSH merupakan stimulator kuat
untuk fungsi kelenjat tiroid dan pertumbuhannya. Cara ini
diharapkan dapat memisahkan nodul yang memberikan respon dan tidak,
dan kelompok terakhir ini lebih besar kemungkinan ganasnya. Tetapi
dengan adanya reseptor TSH di sel-sel karsinoma tiroid, maka terapi
tersebut juga akan memberikan pengecilan nodul. Ini terbukti dari
13-15% pasien karsinoma tiroid mengecil dengan terapi supresi. Oleh
karena itu tidak ada atau adanya Respons terhadap supresi TSH tidak
dengan sendirinya secara pasti menyingkirkan keganasan.
Diagnosa bandingHipertiroidDikenal juga sebagai tirotoksikosis,
hipertiroidisme merupakan respon jaringan tubuh terhadap pengaruh
metabolik hormon tiroid berlebihan. Terdapat dua tipe yaitu:
penyakit Graves dan goiter nodular toksik.
Penyakit Graves biasanya terjadi pada usia sekitar tiga puluh
dan empat puluh dan lebih sering ditemukkan pada wanita.
Predisposisi familial dan berkaitan dengan bentuk autoimun.
Terdapat dua kelompok gambaran utama, yaitu tiroidal dan
ekstratiroidal. Ciri tiroidal berupa goiter akibat hiperpasia
kelenjar tiroid dan hipetiroidisme akibat sekreksi hormon tiroid
berlebihan. Gejala hipertiroid berupa hipermetabolisme dan
aktivitas saraf simpatis berlebihan, seperti lelah, gemetar, tidak
tahan panas, keringat semakin banyak bila panas, kulit lembab,
berat badan menurun, sering disertai dengan nafsu makan meningkat,
palpitasi dan takikardi, diare dan kelemahan serta atrofi otot.
Manifestasi ekstratiroidal berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit
lokal yang biasanya terbatas pada tungkai bawah. Oftalmopati yang
ditemukan biasanya berupa mata melotot, fisura palpebra melebar,
kedipan berkurang, lid lag (keterlambatan kelopak mata mengikuti
gerakan mata), dan kegagalan konvergensi.
Goiter nodular toksik sering ditemukan pada pasien lanjut usia.
Hipertiroidisme timbul secara lambat dan manifestasi klinisnya
timbul lebih lambat dibandingkan dengan penyakit Graves.
Tes laboratorium menunjukkan kadar T3 dan T4 bebas dan total
dalam serum yang tinggi, serta kadar TSH serum yang rendah.
LimfadenitisLimfadenitis adalah peradangan atau pembesaran
kelenjar getah bening.
Gejala klinis. Infeksi saluran pernapasan atas, sakit
tenggorokan, sakit telinga, coryza, konjungtivitis, impetigo,
demam, anoreksia. Terdapat riwayat kontak dengan kucing atau hewan
ternak, kesehatan gigi yang buruk. Pada limfadenitis servikalis
biasanya terdapat kaku leher, tortikolis dan pembesaran kelenjar
limfe yang padat, hangat, eritematosa dan nyeri.
Aspirasi sering menunjukkan penyebab dan dapat menghilangkan
gejala jika kelenjar limfe besar atau pada posisi yang aneh. Pada
kasus yang tidak berkomplikasi cukup diberikan antibiotik.
Karsinoma nasofaringPaling sering disebabkan Epstein-Barr virus,
selain itu juga dapat disebabkan faktor genetik dan kebiasaan
makan. Umunya penderita berusia dewasa muda. Kanker ini jarang
terlihat melalui mulut.
Gejala klinis. Epistaksis, hidung tersumbat, tinitus dan
pendengaran menurun atau tuli unilateral disebabkan tabung
Eustachius tertutup akibat tertekan sehingga selaput gendang tidak
dapat bergerak, tidak terdapat nyeri, sefalgia, rudapaksa saraf
kranial, bila telah terjadi metastasis ke kelenjar limfe dapat
menyebabkan pembesaran kelenjar limfe. Lokasi metastase paling
sering ke tulang, paru, hati. Metastase tulang tersering ke pelvis,
vertebra, iga dan keempat ekstremitas. Manifestasi metastasis
tulang adalah nyeri kontinu dan nyeri tekan setempat, lokasinya
tetap, tidak berubah-ubahdan secara bertahap bertambah hebat. Pada
fase dini tidak selalu terdapat perubahan pada foto sinar X, bone
scan seluruh tubuh dapat membantu diagnosis. Metastasis hati, paru
dapat sangat tersembunyi, kadang hanya ditemukkan ketika dilakukan
tindak lanjut rutin dengan roentgen toraks, pemeriksaan hati dengan
CT atau USG.
Pemeriksaan penunjang. Parameter rutin yang biasa diperiksa
untuk skrining kanker nasofaring adalah VCA-IgA (>/= 1:80),
EA-IgA, EBV-DNAseAb. Bila dua diantara 3 indikator tersebut positif
maka menunjukkan kanker nasofaring positif.
Penanganannya adalah dengan penyinaran.3Karsinoma tiroid
folikuler18% dari keganasan pada tiroid, puncak insidens pada
dekade kelima, wanita:pria rasio 3:1.
Patologi. Secara makroskopis terbungkus kapsul, kebanyakan
unisentrik. Folikel histologi, tetapi sel-sel dapat bergerombol dan
tampak ganas dengan kapsul dan invasi vaskuler. Penyebaran melalui
darah ke tulang, paru-paru, atau hati seringkali timbul pada
permulaan.
Manifestasi klinis. Perubahan ini terjadi pada goiter yang telah
berlangsung lama. Biasanya hanya merupakan nodul tunggal. Nyeri dan
perlekatan lanjut. Pada metastase biasanya konsentrasi yodium lebih
pekat.
Pengobatan dan prognosis. Tiroidektomi total merupakan pilihan
utama pembedahan. Karena sel karsinoma ini menangkap yodium,
radioterapi dengan yodium 131 dapat digunakan.4Pengobatan lain
untuk kanker yang berdiferensiasi ataupun tumor sisa.
L-Tiroksin. Setelah reseksi diterapi dengan L-Tiroksin dalam
jumlah cukup untuk menurunkan level TSH yang bersirkulasi.
Terapi radioaktif yodium sken seluruh tubuh dengan RAI, dan
pelepasan dari sisa tiroid normal pada leher dan untuk menterapi
metastatse jauh yang ditemukan dengan 131I. Alat radiasi eksternal
dapat dipakai untuk invasi pada trakea atau esofagus.
Kemoterapi Doxorubicin (Adriamisin) untuk lesi metastase yang
luas yang tidak mempengaruhi konsentrasi yodium.5Karsinoma tiroid
papilareDua pertiga keganasan tiroid. Puncak pada dekade ketiga dan
keempat. Lebih virulen pada orang lanjut usia. Rasio wanita:pria
adalah 3:1.
.
Manifestasi klinis. Nodul asimtomatik, bercak kalsium pada
radiografi aspirasi jarum biasanya diagnostik.5Pemeriksaan
penunjang. Ultrasonografi dilakukan untuk membedakan nodul kistik
atau padat , dan untuk menentukan volume tumor. Pemeriksaan rontgen
berguna untuk melihata dorongan, tekanan dan penyempitan trakea,
serta membantu diagnosis dengan melihat adanya kalsifikasi didalam
jaringan tiroid.
Pemeriksaan sidik radioaktif tiroid dilakukan dengan bahan
radioaktif yodium 131. Berdasarkan banyaknya yodium yang ditangkap
oleh nodul tiroid, dikenal adanya nodul dingin, yaitu nodul yang
tidak menangkap atau sedikit mengangkap yodium dibandingkan dengan
sel kelenjar normal.
Terapi. Lesi berdiameter 1 cm terapinya tiroidektomi total atau
hampir total. Dosis supresif hormon tiroid diberikan untuk seumur
hidup.
Prognosis. Baik untuk berusia muda, buruk pada pasien >50
tahun. Secara keseluruhan 10% sampai 12% meninggal karena
penyakitnya.
Karsinoma tiroid medulareSel C, yang menghasilkan kalsitonin,
timbul dari krista neuralis, APUD. Postero lateral dari
glandula.
Patologi. Mikroskopik sampai 10cm. Bilateral merupakan syarat
dalam kasus-kasus familial. Kelompok dari sel dipisahkan oleh area
kolagen dan amiloid; dapat berupa polihedral dan menyerupai
karsinoid atau sel gelendong. Penyebaran regional ke nodus-nodus di
leher dan mediastinum superior, kemudian ke bawah.
Gambaran klinis. 3,5% sampai 11,9% dari keganasan tiroid.
Familial dan rata-rata diawal duapuluhan, (neoplasia endokrin yang
multipel) ([MEN]-IIA pada yang lebih tua, MEN-IIB pada anak-anak)
autosom domninan. Nodul tunggal atau jamak; pada diagnosis 15%
sampai 20% merupakan metastase nodus. Umum terjadi diare, episode
flushing, 2% sampai 4% mempunyai sindrom Cushing yang berasal dari
produksi ACTH ektopik. Hiperkalsemi dan feokromositoma dapat
menyertai.
Sindrom karsinoma medulare familial MEN-IIA: karsinoma medulare
multisentrik atau sel C yang membesar, fekromositoma atau
hiperplasia medulare dan hiperparatiroidisme. MEN-IIB: karsinoma
medulare (biasanya virulen), feokromositoma dan neuroma selaput
lendir bibir, lidah, atau konjungtiva; neuroma ganglion dari usus
besar; fasies yang khas dan habitus yang menyerupai Marfan.
Hiperplasia medulare adrenal atau feokromositoma bersifat
multisentrik pada 70%. Feokromositoma dapat bersifat ganas,
metastase lebih sering bila asalnya ekstraadrenal.
Diagnosis. Peningkatan kadar serum kalsitonin menggunakan
radioimunosai pada diagnosis dengan massa di tiroid. Anggota
keluarga harus dperiksa juga untuk mendapatakan kasus yang dini.
Antigen karsinoembrionik (CEA) juga meningkat. Kembalinya serum
yang meningkat menunjukkan gejala kekambuhan dari tumor. Serum
kalsium dan katekolamin harus dipelajari sebelum melakukan
operasi.
Pengobatan. Total tiroidektemo dikarenakan multisentrik. 50%
mempunyai nodus yang positif. Diseksi leher jika secara klinis
nodus ikut terlibat. Skening Thalium dapat menemukan metastase.
Efek APUD Debulking ameliorates. Kemoterapi pada metastase yang
progresif. Feokromositoma harus pertama kali dioperasi;
adrenalektomi bilateral total lebih disukai karena
multisentrisitasnya. Hiperplasia dari lesi sel utama
paratiroid.
Prognosis. Kemungkinan hidup 80% pada 5 tahun dan 57% pada 10
tahun.
Karsinoma tiroid anaplastik10% dari keganasan tiroid. Dapat
timbul sebagai perubahan dari tumor diferensiasi. Rasio pria/wanita
3:1. 50% terjadi pada dekade ketujuh dan kedelapan; rata-rata pada
usia 66 tahun.
Makroskopis tidak berkapsul menyerang struktur yang berdekatan.
Histologi: struktur sel bervariasi dari sel gelendong sampai sel
raksasa berintik banyak; mitosis banyak didapatkan.
Timbul dengan pembesaran tiroid dengan rasa sakit, sering kali
melekat; gejala penekanan sering dijumpai. Metastase menuju
paru-paru. Jarang dilakukan reseksis. Diagnosis dengan jarum
biopsi, kemudian mulai dengan terapi tambahan. 75% meninggal dalam
waktu 1 tahun.
Diagnosa kerjaKarsinoma tiroid adalah penyebab keganasan
tersering dari sistem endokrin. Tumor ganas biasanya berasal dari
epitel folikularis yang terklasifikasi sesuai histologinya.
Adenokarsinoma papilare dan folikulare lebih sering ditangani dan
prognosis lebih baik pada pasien dengan stadium awal penyakit.
Sebaliknya, adenokarsinoma anaplastik lebih agresif dan berespon
buruk terhadap pengobatan dan biasanya dengan prognosis yang
jelek.
Faktor usia penting dalam menentukan prognosis. Karsinoma tiroid
pada usia muda (45thn) biasanya mempunyai prognosis yang buruk.
Karsinoma tiroid pada umumnya dua kali lebih sering mengenai wanita
dibanding pria, tapi biasanya pada pria prognosisnya lebih buruk.
Faktor resiko penting yang perlu diketahui adalah riwayat melakukan
radiasi pada kepala dan leher pada usia anak-anak, ukuran nodul
yang besar (>4cm), invasi ke kelenjar getah bening dan adanya
metastasis.Klasifikasi karsinoma tiroid dibedakan atas dasar, 1.
Asal sel yang berkembang menjadi sel ganas, dan 2. Tingkat
keganasannya.
Asal sel
Tumor epitelial
Tumor berasal dari sel folikulare
Jinak : Adenoma folikulare, konvensional, varia.
Ganas: Karsinoma
Berdiferensiasi baik : karsinoma folikulare, karsinoma papilare
(konvensional, varian)
Berdiferensiasi buruk (karsinoma insular)
Tak berdiferensiasi (anaplastik)
Tumor berasal dari sel C (berhubungan dengan tiroid
neuroendokrin)
Karsinoma medulare
Tumor berasal dari sel folikulare dan sel C
Sarkoma
Limfoma malignum (dan neoplasma hematopoetik yang
berhubungan)
Neoplasma miselaneus
Tingkat kegansan
Tingkat keganasan rendah : karsinoma papilare, karsinoma
medulare (dengan invasi minimal)
Tingkat keganasan menengah : karsinoma folikulare (dengan invasi
luas), karsinoma medulare, limfoma maligna, karsinoma tiroid
berdiferensiasi buruk
Tingkat keganasan tinggi : karsinoma tidak berdiferensiasi,
hemangioendothelioma maligna (angiosarcoma)
EtiologiEtiologi kanker tiroid belum jelas, pada umumnya
beranggapan karsinoma tiroid berkaitan dengan banyak faktor,
termasuk radiasi ionisasi, perubahan genetik dan onkogen, jenis
kelamin, faktor diet, dll.
Kenaikan sekresi hormon TSH dari kelenjar hipofise anterior
disebabkan berkurangnya sekresi hormon T3 dan T4 dari kelenjar
tiroid oleh karena kurangnya intake yodium. Ini menyebabkan tiroid
yang abnormal dapat berubah menjadi kanker.
Radiasi ion pada leher terutama anak-anak yang pernah mendapat
terapi radiasi di leher dan mediastinum.
Sebagian karsinoma medular tiroid bersifat herediter familial.
Timbulnya karsinoma medular tiroid familial berkaitan dengan mutasi
gen RET pada kromosom nomor 10.
Penyakit hiperplasia jinak tiroid seperti struma nodusa dan
adenoma tiroid dapat bertransformasi ganas menjadi karsinoma.
Transformasi ganas adenoma berhubungan dengan tipe patologik,
adenoma folikular tipe embrional dan tipe fetal lebih mudah menjadi
ganas.Perbedaan jenis kelamin pada karsinoma tiroid relatif besar,
hormon wanita mungkin berperan dalam etiologinya. Ada penelitian
menemukan, pada kelenjar tiroid normal, tumor jinak dan tumor ganas
tiroid terdapat reseptor estrogen dalam jumlah bervariasi. Pada
jaringan karsinoma papilar tiroid kandungan reseptor estrogen (ER)
dan reseptor progesteron (PR) tertinggi, disimpulkan bahwa ER, PR
,erupakan faktor penting yang mempengaruhi insiden karsinoma tiroid
pada wanita.6EpidemiologiInsidens karsinoma tiroid di Indonesia
belum diketahui hingga sekarang, disebabkan belum adanya pendataan
keganasan yang terpadu (sentralisasi pada badan litbang departemen
kesehatan RI. Yang ada ialah pendataan kanker di berbagai rumah
sakit atau lembaga pendidikan di Indonesia yang bervariasi dari
angka yang satu ke angka yang lain). Di amerika serikat insidens
karsinoma tiroid pada tahun 1970 adalah 5,5/100.000 wanita,
2,4/100.000 pada laki-laki dan terbanyak pada usia 25-65 tahun. Di
Indonesia tambunan Jakarta menemukan 2,4% kasus keganasan dari 322
tumor tiroid selama tahun 1963 s/d 1969. Syarwani di Surabaya tahun
1973 menemukan 15% keganasan dari 601 kasus tumor tiroid selama 10
tahun (1969 s/d 1978). Reksoprwiro dkk di Surabaya tahun 1982
menemukan keganasan 16,12% dari 397 kasus tumor tiroid di Surabaya.
Simanjuntak dkk di Jakarta menemukan 18,3% keganasan pada 60 kasus
dengan tonjolan tunggal pada tiroid pada tahun 1982 dan Tjindarbumi
dkk menemukan 10,7% keganasan dari 964 tumor tiroid selama 5 tahun
(1980 s/d 1984) di rumah sakit Dr. cipto mangunkusumo Jakarta.
Berdasarkan distribusi seks wanita lebih banyak dari laki-laki =
9:2. Menurut distribusi umur kasus-kasus di RSCM Jakarta tersering
berkisar pada umur 40-60 tahun.
Gejala klinisAdanya nodul tiroid
Suara serak
Limfadenopati servikal
Susah nafas
Batuk
DisfagiaRiwayat radiasi pengion pada saat anak-anak
Nodul padat, keras, tidak rata, dan terfiksirRiwayat keganasan
tiroid sebelumnya.7PatofisiologiRadiasipenelitian terbaru dari
patofisiologi karsinoma tiroid fokus kepada adanya radiasi
eksternal yang terpredisposisi kepada rusaknya kromosom yang
menyebabkan perubahan susunan genetik. Radiasi eksternal terhadap
mediastinum, wajah, kepala, dan leher pada berbagai pengobatan
seperti teknik pengobatan pada jerawat, pembesaran timus, dan
tonsil. Radiasi penyinaran meningkatkan resiko perubahan nodul
jinak menjadi nodul yang ganas. Radiasi dari kebocoran nuklir dapat
meningkatkan resiko terkenanya karsinoma tiroid. Efek radiasi pada
anak-anak lebih bermakna dibanding pada dewasa. Sebagai catatan,
radiasi dari I131 dapat meminimalisasi faktor resiko terkenanya
karsinoma tiroid.8TSH dan Faktor Pertumbuhanbanyak dari karsinoma
tiroid yang mengekspresikan reseptor terhadap TSH dan berespon
terhadap TSH. Observasi ini menunjukkan adanya supresi T4 dari TSH
pada pasien dengan karsinoma tiroid. Ekspresi berlebih dari
reseptor TSH menyebabkan terapi ambilan I131 yang distimulasi oleh
TSH
KomplikasiKomplikasi setelah dilakukan tiroidektomi, yaitu:
Pendarahan Risiko ini minimum, tetapi harus hati-hati dalam
mengamankan hemostasis dengan penggunaan drain yang bijaksana.
Perndarahan selalu mungkin terjadi setelah tiroidektomi. Bila ia
timbul, biasanya ia suatu kedaruratan bedah, tempat diperlukan
secepat mungkin dekompresi leher segera dan mengembalikan pasien ke
kamar operasi.
Masalah terbukanya vena besar dan menyebabkan embolisme udara
Dengan tindakan anastesi mutakhir, ventilasi tekanan positif
intermiten dan teknik bedah yang cermat, bahaya ini harus minimum
dan cukup jarang terjadi.
Trauma pada nervus laryngeus recurrens Ia menimbulkan paralisis
sebagian atau total (jika bilateral) larynx. Pengetahuan anatomi
bedah yang adekuat dan kehati-hatian pada operasi seharusnya
mencegah cedera saraf ini atau pada nervus laryngeus superior.
Memaksa sekresi glandula ini dalam jumlah abnormal ke dalam
sirkulasi dengan tekanan Hal ini dirujuk pada thyrotoxic storm,
yang sekarang jarang terlihat karena persiapan pasien yang adekuat
menghambat glandula thyroidea overaktif dalam pasien yang dioperasi
karena tiroksikosis.
Sepsis yang meluas ke mediastinum Juga komplikasi ini tdak boleh
terlihat dalam klinik bedah saat ini. Antibiotika tidak diperlukan
sebagai profilaksis. Perhatian bagi hemostasis adekuat saat operasi
dilakukan dalam kamar operasi berventilasi tepat dan peralatan yang
baik dan ligasi harus disertai dengan infeksi yang dapat
diabaikan.
Hipotiroidisme pascabedah Perkembangan hipotiroidisme setelah
reseksi bedah thyroidea jarang terlihat saat ini. Ia dihati-hatikan
dengan pemeriksaan klinik dan biokimia yang tepat pascabedah.
PenatalaksaanMedika mendtosaTerapi supresi L-tiroksin
Mengingat karsinoma tiroid berdiferensiasi baik jenis papilare
maupun folikulare merupakan 90% dari seluruh karsinma tiroid
mempunyai tingkat pertumbuhan yang lambat maka evaluasi lanjutan
perlu di lakukan selama beberapa decade sebelum di katakana sembuh
total. Selama periode tersebut di berikan terapi terapi supresi
dengan L-tiroksin dosis suprafisologis untuk menekan produksi TSH.
Supresi terhadap TSH pada karsinoma tiroid pasca operasi
dipertimbangkan karena adanya reseptor TSH di sel-sel karsinoma
tiroid, sehingga bila tidak di tekan, TSH tersebut dapat merangsang
pertumbuhan sel-sel ganas yang tertinggal. Harus dipertimbangkan
untuk selalu dalam keseimbangan antara manfaat terapi supresi TSH
dan efek samping terapi tiroksin jangka panjang. Target kadar TSH
pada kelompok resiko rendah untuk kesakitan dan kematian karena
keganasan tiroid adalah 0,1-0,5 mU/L, sedang untuk kelompok resiko
tinggi adalah 0,01 mU/L. Dosis L-tiroksin untuk terapi supresi
bersifat individual, rata-rata 2 ug/KgBB. Terapi supresi dengan
L-tiroksin terhadap sekresi TSH dalam jangka panjang dapat
memberikan efek samping di berbagai organ target, seperti tulang
rangka dan jantung. Banyak penelitian akhir-akhir ini yang
menghubungkan keadaan hipertiroidisme ini dengan gangguan
metabolisme tulangyaitu meningkatnya bone turnover, bone loss dan
resiko fraktur tulang. Umumnya pada kelompok usia tua lebih nyata
efek samping nya di banding usia muda. 2Non medika
mentosaOperasi
Tiroidektomi total, bila masih memungkinkan untuk mengangkat
sebanyak mungkin tumor dan jaringan tiroid yang sehat, merupakan
prosedur awal pada hampir sebagian besar pasien karsinoma tiroid
berdiferensiasi. Bila di temukan metastasis kelenjar getah bening
(KGB) regional, di teruskan dengan radical neck dissection. Pada
karsinoma tiroid medulare setelah tiroidektomi total mengingat
tinggi nya metastasis KGB regional di lanjutkan dengan central and
bilateral node dissection. Untuk karsinoma anaplastik mengingat
perkembangan yang cepat dan umum nya di ketahui setelah kondisinya
lanjut biasanya tidak dapat di operasi lagi. Beberapa pertimbangan
dan keuntungan pilihan prosedur operasi ini adalah sebagai berikut.
Fokus-fokus karsinoma papiler di temukan di kedua lobus tiroid pada
60-85% pasien. Sesudah operasi unilateral (lobektomi), 5-10%
kekambuhan karsinoma tiroid papilare terjadi pada lobus
kontralateral. Efektivitas terapi ablasi Iodium radioaktif menjadi
lebih tinggi. Spesifitas pemeriksan tiroglobulin sebagai marker
kekambuhan menjadi lebih tinggi setelah reseksi tumor dan jaringan
tiroid sebanyak-banyak nya.2
Terapi ablasi iodium radioaktif
Pada jaringan tiroid sehat dan ganas yang tertinggal setelah
operasi selanjut nya di berikan terapi ablasi iodium radioaktif
131-I. Dosis 131-I berkisar 80mCi di anjurkan untuk di berikan pada
keadaan tersebut, mengingat adanya uptake spesifik iodium ke dalam
sel folikuler termasuk sel ganas yang berasal dari sel folikuler.
Karsinoma tiroid medulare dan anaplastik tidak sensitive dengan
terapi ablasi. Ada 3 alasan terapi ablasi pada jaringan sisa
setelah operasi yaitu merusak atau mematikan sisa fokus mikro
karsinoma, meningkatkan spesifisitas sintigrafi 131-I, untuk
mendeteksi kekambuhan atau metastasis melalui eliminasi uptake oleh
sisa jaringan tiroid normal. 2
Terapi ablasi iodium radioaktif umunya tidak direkomendasikan
pada pasien dengan tumor primer soliter diameter kurang dari 1 cm
kecuali di temukan adanya invasi ekstratiroid atau metastasis.
Untuk memaksimalkan uptake iodium radioaktif setelah tiroidektomi
total, kadar hormone tiroid di turunkan dengan menghentikan obat
L-tiroksin, sehingga TSH endogen terstimulus hingga mencapai kadar
diatas 25-30 mU/L. Mengingat waktu paruh L-tiroksin adalah 7 hari
biasanya di perlukan waktu 4-5 minggu untuk mencapai kadar TSH
tersebut di atas. Pasien juga perlu menghindari makanan yang
mengandung tinggi iodium paling kurang 2 minggu sebelum sintigrafi
di kerjakan karena peningkatan iodium non-radioaktif di dalam sel
tiroid menekan uptake iodium radioaktif. 2
Faktor resikoResiko karsinoma pada nodula tiroid adalah tinggi,
sekitar 50% pada anak-anak di bawah usia 14 tahun. Tetapi pada
orang dewasa resiko itu kurang dari 10%. Laki-laki mempunyai
insidens nodula tiroid yang bersifat karsinoma yang lebih tinggi di
bandingkan dengan perempuan. Nodula yang timbul mendadak, atau
pembesaran cepat nodula yang memang sudah ada sebelumnya harus
menambah kecurigaan bahwa nodula tersebut bersifat ganas. Seseorang
yang sebelumnya telah mengalami kontak radiasi terapeutik di daerah
kepala atau leher, dapat juga menimbulkan karsinoma tiroid di
kemudian hari. Insidens kontak radiasi selama masa kanak-kanak pada
karsinma tiroid di bawah usia 15 tahun di laporkan mencapai 50% dan
untuk pasien di bawah usia 30 tahun mencapai 20%. Insiden meningkat
dalam 5 tahun pertama setelah kontak radiasi dan terus meningkat
hingga 30 tahun untuk kemudian mulai menurun. Beberapa jenis kanker
tiroid tertentu seperti karsinoma medularis tiroid dapat timbul
dengan insiden familial. Ditemukan goiter pada seseorang yang
mempunyai riwayat keluarga positif karsinoma jenis ini merupakan
faktor penting untuk diagnose keganasan tiroid.7PenutupKarsinoma
tiroid termasuk dalam 10 kanker yang banyak diderita, dan dapat
diklasifikasikan berdasarkan asal sel dan tingkat keganasannya.
Untuk mengetahui jenis karsinoma perlu dilakukan pemeriksaan
penunjang, yang menjadi standar emas untuk menentukan jenis
karsinoma adalah BAJAH. Dan untuk mengetahui metastasis karsinoma
tersebut dapat diketahui dengan anamnesis yang lebih cermat dan
dilakukan pemeriksaan pencitraan.
Pada pasien ini harus dilakukan pemeriksaan penunjang sehingga
dapat diketahui jenis karsinoma tiroid dan ada atau tidaknya
metastasis ke organ lain, sehingga dapat ditentukan penatalaksanaan
yang tepat.
Daftar PustakaGleadle J. Anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Jakarta: EMS; 2007. h. 11-16.
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I. Ilmu penyakit dalam. Edisi 4.
Jakarta: Interna Publishing; 2014. h. 2471-7.Wim De-Jong. Kanker,
apakah itu? Pengobatan, harapan hidup, dan dukungan keluarga.
Jakarta: Arcan; 2004.h.250-251.R. Sjamsuhidajat, et all. Buku ajar
ilmu bedah Sjamsuhidajat-De Jong. Edisi 3. Jakarta: EGC; 2010.h.
808-14.Seymour I. Schwartz. Intisari prinsip-prinsip ilmu bedah.
Edisi 6. Jakarta: EGC; 2004.h.541-6.Reksoprodio S. Ilmu bedah.
Jakarta. FKUI. Cetakan pertama; 2009. h. 367-8Price SA, Wilson LM.
Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta. EGC.
Edisi ke 6; 2011. h.1232-34.Robbins, Cotran. Dasar patologis
penyakit. Jakarta. EGC. Edisi 7; 2010. h.1201.