Právní problematika I. • NROD – Zákon č. 285/2002 Sb. Zákon o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon) § 16, odst. 1 • Odmítnutí ze strany zákonných zástupců – nezletilé osoby • Zákon č. 89/2012 Sb. Zákon občanský zákoník • § 30 Zletilost – (1) Plně svéprávným se člověk stává zletilostí. Zletilosti se nabývá dovršením osmnáctého roku věku – osoby zbavené způsobilosti • Zákon č. 285/2002 Sb. Zákon o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon) § 11, § 16 • s odkazem na Zákon občanský zákoník, Omezení svéprávnosti, § 55 - § 65 Právní problematika II. • Odmítnutí darovat orgány ve zdravotnickém zařízení – např. před výkonem - Transplantační zákon, § 16, odst. 2 musí být následováno zařazením pacienta do NROD do 3 dnů – mezi lékaři se o této povinnosti moc neví • Odmítnutí ze strany osoby blízké (definice dle Transplantačního zákona, ne dle Zákona občanský zákoník) – Transplantační zákon: §2 r) osobou blízkou příbuzný v řadě přímé, manžel, registrovaný partner, sourozenec nebo osoba sešvagřená – Zákon občanský zákoník: § 22 (1) Osoba blízká je příbuzný v řadě přímé, sourozenec a manžel nebo partner podle jiného zákona upravujícího registrované partnerství (dále jen „partner“); jiné osoby v poměru rodinném nebo obdobném se pokládají za osoby sobě navzájem blízké, pokud by újmu, kterou utrpěla jedna z nich, druhá důvodně pociťovala jako újmu vlastní. Má se za to, že osobami blízkými jsou i osoby sešvagřené nebo osoby, které spolu trvale žijí – je prozatím problém • nemáme oporu v zákonu • musíme vnímat jako etický krok se smyslem nenavyšovat utrpení blízkých osob Medicínská problematika SCD - STANDARD CRITERIA DONORS („ideální“ dárce) • věk 15 – 45 let (ledviny 55 let) • absence onemocnění v OA • izolované poškození mozku (trauma) • krátkodobá hospitalizace (doba na UPV) • oběhová stabilita (bez vasopresorů) • absence KPR • normální laboratorní hodnoty • normální diuréza a funkce ostatních orgánů – vyjma mozku • absence infekce ECD - EXPANDED CRITERIA DONORS Definice dle OPTN / UNOS (Organ Procurement and Transplantation Network / United network of organ sharing) • Věk > 60 let • Věk 50 – 59 let + alespoň dva z následujících klinických faktorů - hypertenze v anamnéze - CMP jako příčina úmrtí - hodnota S-kreatininu > 133 umol/l Kategorie medicínských kritérií, které vyžadují individuální posouzení (dle zkušeností TC FN Olomouc ) Rizikové chování Vyhl.- 114/2013 – paragraf 2, odst.4 + příloha • Alkoholismus v anamnéze – Methylalkohol • Toxikománie – pozitivní aktuální toxikologické vyšetření • Tetování, piersing • Myoglobinurie (rabdomyolýza - proleženiny) Aktuální status somaticus • Správné načasování ukončení podávání sedativ/relaxancií • Změna parametrů v průběhu od klinických známek smrti mozku do přerušení krevního odběru • Oběh – hypotenze/hypertenze/arytmie/ – vysoké dávky inotropik – antihypertenziva – dysrytmika • Ventilační režim – saturace, PEEP, FiO2 frakce, odsávání z ETK – při při zvažovaném odběru plic • CVT: Hodnota >10 – 12 torr může být škodlivá při zvažovaném odběru plic • Diuréza: Polyurie <150 ml/ hod.: • hormonální léčba vasopresinem Oligurie <100 - 80 ml/hod.: • Furosemid Kategorie medicínských kritérií, které vyžadují individuální posouzení (dle zkušeností TC FN Olomouc ) UZ vyšetření jater Popis UZ jater: - normální homogenita, přiměř. velikost, - bez ložiskových změn = odběr indikován • Realita při odběru: – barva (žlutohnědá) – oblé okraje jater – drobnoložisková přestavba = odběr kontraindikován Makroskopický obraz orgánů během odběru • Nález suspektního tumoru – ledvina – tlusté střevo – odběr KI (histologicky zánětlivé změny) • Nález suspektního ložiska – játra – cysta echinokoka (histologické a cytologické vyšetření prokazuje alveolární hydatidózu – původce Echinococcus multilocularis) Kategorie medicínských kritérií, které vyžadují individuální posouzení (dle zkušeností TC FN Olomouc ) Komorbidity v anamnéze • Malignity mozek (ostatní malignity jsou vyloučeny) – známá histologie, neurochirurgická intervence, metastázování, (rozdělení do tří typů tumorů) • Diabetes mellitus – orgánové poškození – zvl. ledviny (histologie) • Hypertenze – oční pozadí, posouzení ledvinných funkcí dárce • Vzácné dg. – Marfanův sy (postižení systém kostní, oční a kardiovaskulární) - odběr proveden – Myelodysplastický sy – odběr neproveden Positivní serologická vyšetření • BWR • HIV • Hepatitis B – HBsAG, – anti HBc-total – je KI? • Hepatitis C • EBV - často je IgG pozitivita (x IgM negativita) – hodnoceno jako anamnestický titr protilátek – bez zn. aktivní infekce • CMV - často je IgG pozitivita (x IgM negativita) – hodnoceno jako anamnestický titr protilátek – bez zn. aktivní infekce Kategorie medicínských kritérií, které vyžadují individuální posouzení (dle zkušeností TC FN Olomouc ) 43 51 57 50 48 48 35 31 37 33 32 39 39 45 41 44 42 50 48 49 51 0 10 20 30 40 50 60 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Průměrný věk dárce Věk dárců TC Olomouc v letech 1995 - 2015 Přehled dárců TC Olomouc za období 2011 - 2015 • Počet dárců celkem 177 (100%) • Počet indikovaných 117 (66%) • Počet kontraindikovaných 60 (34%) 117 60 TC Olomouc za období 2011 – 2015 SOUHRNNÝ PŘEHLED Roky Počet všech dárců Dárce indikován, odběr proveden, orgány použity Dárce indikován, odběr proveden, orgány nepoužity I. Dárce nabídnut, následně kontraindikován II. Dárce indikován, odběr neproveden III. 2011 26 21 ← 0 2 3 2012 37 29 ← 3 5 3 2013 39 19 ← 2 14 6 2014 45 26 ← 1 15 4 2015 30 22 ← 5 5 3 celkem 177 (100%) 117 (66%) ← 11 41 (23%) 19 (11%) TC Olomouc za období 2011 – 2015 Ad I. ODBĚR PROVEDEN – ORGÁNY KI BĚHEM / PO VÝKONU Roky Počet Důvod odmítnutí 2011 0 - 2012 3 • svraštělé ledviny • echinokoková cysta jater • nefroskleróza (histologický nález) 2013 2 • svraštělé ledviny+cysty • traumatické poškození orgánů (nedetekováno při celotělovém CT) 2014 1 • folikulární lymfom para-aortálně 2015 5 • nefrosklerosis (histologický nález), • tumor střeva (colitis necrotisans), • solit. ledvina (odběr indikován kvůli játrům - steatosis) • renální ca bilat. • susp. myeloproliferativní syndrom TC Olomouc za období 2011 – 2015 Ad II. DÁRCE NABÍDNUT, ALE NEINDIKOVÁN K ODBĚRU ORGÁNŮ Sledování/ roky 2011 2012 2013 2014 2015 Celkem (%) KI celkem 2 5 14 15 5 41 (100%) Medicínské 1 5 14 14 4 38 (93%) Etické/ odmítnutí osobou blízkou 1 - - - 1 2 (5%) Neznámá identita - - - 1 - 1 (2%) TC Olomouc za období 2011 – 2015 Ad III. DÁRCE NABÍDNUT, PROVEDEN DOTAZ DO NROD, ODBĚR NEPROVEDEN (kontraindikace právní i medicínské) Roky počet Důvod neprovedení odběru 2011 3 • nesouhlas • akutní renální selhání • revmatoidní artritis se susp. orgánovým postižením 2012 3 • UPV 22 dní+rozvoj renální insuficience • exitus před AG • oběhová nestabilita+oligurie 2013 6 • selhání oběhu+renální insuficience • nefrolithiása • HBsAg+ s positivní virémií • 2x pozitivita HCV • oligurie+malignita 2014 4 • nesouhlas rodičů • oligo-anurie • srdeční zástava • pozitivita HCV 2015 3 • nesouhlas opatrovníka • pokles renálních funkcí • srdeční zástava ÚSKALÍ PŘI INDIKACI DÁRCE K ODBĚRU ORGÁNŮ 1 2 1 2 Monika Hrabalová , Jana Janečková , Koblovská R. , Petr Bachleda 1 Transplantační centrum FN Olomouc 2 II. chirurgická klinika FN Olomouc ZÁVĚR • Transplantační zákon 285/2002 • Doporučené postupy, Metodické pokyny (KST, TC) • Osobní zkušenosti koordinátora Snaha: ź Maximalizovat stanovení správné indikace/ kontraindikace dárce k odběru a tím získat maximum orgánů vhodných k transplantaci ź Pochopit a uvědomit si smysluplnost naší práce