8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
1/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
KEPUTUSA# KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
#/M/R TAU# '01
TE#TA#2
JE#S 4 JE#S PEMERKSAA# LAB/RAT/RUM YA#2 TERSE5A 5
PUSKESMAS TELUK BAYUR
KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
Menimbang : a. bahwa penyelenggaraan laboraori!m "e#ehaan $i In$one#ia
$i#elenggara"an oleh berbagai %eni# laboraori!m $an pa$a berbagai
%en%ang !paya pelayanan "e#ehaan& yang $ianaranya
$i#elenggara"an oleh 'aboraori!m P!#"e#ma#(
b. bahwa penyelenggaraan laboraori!m p!#"e#ma# $i"la#i)i"a#i"an
men!r! %eni# pemeri"#aan laboraori!m yang er#e$ia #ehingga
ma#yara"a mengeah!i #an$ar pelayanan laboraori!m p!#"e#ma#(
Menginga : *. Un$ang + Un$ang Nomor ,- Tah!n //0 enang Ke#ehaan
. Pera!ran Meneri Ke#ehaan Rep!bli" In$one#ia Nomor
1**2MENKES2PER2III2/*/ enang 'aboraori!m Klini"(
,. Pera!ran Meneri Ke#ehaan Rep!bli" In$one#ia Nomor ,3
Tah!n /* Tenang Penyelenggaraan 'aboraori!m P!#a
Ke#ehaan Ma#yara"a(
MEMUTUSKA# 6
Meneap"an : KEPUTUSAN KEPA'A PUSKESMAS TE'UK BA4UR TENTAN5
6ENIS + 6ENIS PEMERIKSAAN 'AB7RAT7RIUM 4AN5 TERSEDIA
DI PUSKESMAS TE'UK BA4UR(
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
2/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
KESATU : bahwa 'aboraori!m P!#"e#ma# Tel!" Bay!r ber$a#ar"an %eni#
pelayanannya erma#!" 'aboraori!m Klini" Um!m(
K E D U A : bahwa 'aboraori!m Klini" Um!m P!#"e#ma# Tel!" Bay!r
$i"la#i)i"a#i"an men%a$i 'aboraori!m Klini" Um!m Praama(
KETI5A : 6eni# + %eni# pemeri"#aan yang er#e$ia erlampir(
Dieap"an $i :Pa$a angga :
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
$r.H%.Ha#biahPang"a :PenaaTK I& III2DNIP:*08*/3/3 //-/1 /*-
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
3/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
La*$i"an (
Jenis 4 Jenis Pe*e"iksaan !ang te"sedia di Puskes*as Teluk Ba!u" 61. e*oglo+in'. Leoosit3. T"o*+osit(. LE5. 55R. idal7. 25S 8 25P&. 9-oleste"ol:. Asa* U"at10.5L11. L5L1'.T"iglise"ida13.2olongan 5a"a-1(.U"in Lengka$1.PPT1.BTA17.U"eu*1&.9"eatinin
Dieap"an $i :999999Pa$a anggal :999999.
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
$r.H%.Ha#biah
Pang"a :PenaaTK I& III2DNIP:*08*/3/3 //-/1 /*-
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
4/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
KEPUTUSA# KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
#/M/R ................ TAU# ................
TE#TA#2
PERM#TAA# PEMERKSAA#;PE#ERMAA# SPESME#;PE#2AMBLA# 5A#
PE#YMPA#A# SPESME#
KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
Menimbang : a. Seiap orang berha" memperoleh in)orma#i enang $aa "e#ehaan
$irinya erma#!" in$a"an $an pengobaan yang elah ma!p!n
yang a"an $ierimanya $ari enaga "e#ehaan.
b. bahwa penyelenggaraan laboraori!m "e#ehaan $i In$one#ia
$i#elenggara"an oleh berbagai %eni# laboraori!m $an pa$a
berbagai %en%ang !paya pelayanan "e#ehaan& yang $ianaranya
$i#elenggara"an oleh 'aboraori!m P!#"e#ma#(
. bahwa laboraori!m p!#"e#ma# menga!r perminaan pemeri"#aan&penerimaan #pe#imen & pengambilan $an penyimpanan #pe#imen
#e#!ai #an$ar yang elah $ieap"an
Menginga : *. Un$ang + Un$ang Nomor ,- Tah!n //0 enang Ke#ehaan(
. Pera!ran Meneri Ke#ehaan Rep!bli" In$one#ia Nomor(
1**2MENKES2PER2III2/*/ enang 'aboraori!m Klini"(
,. Pera!ran Meneri Ke#ehaan Rep!bli" In$one#ia Nomor ,3 Tah!n
/* Tenang Penyelenggaraan 'aboraori!m P!#a Ke#ehaan
Ma#yara"a.
MEMUTUSKA# 6
Meneap"a : KEPUTUSAN KEPA'A PUSKESMAS TE'UK BA4UR TENTAN5
PERMINTAAN&PEMERIKSAAN&PENERIMAAN
SPESIMEN&PEN5AMBI'AN DAN PEN4IMPANAN SPESIMEN.
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
5/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
KESATU : bahwa laboraori!m p!#"e#ma# menga!r perminaan
pemeri"#aan&penerimaan #pe#imen $an pengambilan $an penyimpanan
#pe#imen:
K E D U A : bahwa penga!ran $i#e#!ai"an $engan #an$ar pro#!$er opera#ional
!n!" men$apa"an ha#il pemeri"#aan yang epa.
Dieap"an $i : Tel!" Bay!rPa$a anggal : 1 Mare /*-
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
$r.H%.Ha#biahPang"a :PenaaTK I& III2DNIP:*08*/3/3 //-/1 /*-
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
6/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
KEPUTUSA# KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
#/M/R ................ TAU# ................
TE#TA#2
AKTU PE#YAMPAA# LAP/RA# ASL PEMERKSAA# LAB/RAT/RUM
KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
Menimbang : a. Seiap orang berha" memperoleh in)orma#i enang $aa "e#ehaan
$irinya erma#!" in$a"an $an pengobaan yang elah ma!p!n
yang a"an $ierimanya $ari enaga "e#ehaan.
b. bahwa penyelenggaraan laboraori!m "e#ehaan $i In$one#ia
$i#elenggara"an oleh berbagai %eni# laboraori!m $an pa$a
berbagai %en%ang !paya pelayanan "e#ehaan& yang $ianaranya
$i#elenggara"an oleh 'aboraori!m P!#"e#ma#(. bahwa laboraori!m p!#"e#ma# menga!r perminaan pemeri"#aan&
penerimaan #pe#imen & pengambilan $an penyimpanan #pe#imen
#e#!ai #an$ar yang elah $ieap"an
Menginga : *. Un$ang + Un$ang Nomor ,- Tah!n //0 enang Ke#ehaan(
. Pera!ran Meneri Ke#ehaan Rep!bli" In$one#ia Nomor
1**2MENKES2PER2III2/*/ enang 'aboraori!m Klini"(
,. Pera!ran Meneri Ke#ehaan Rep!bli" In$one#ia Nomor ,3 Tah!n
/* Tenang Penyelenggaraan 'aboraori!m P!#a Ke#ehaan
Ma#yara"a.
MEMUTUSKA# 6
Meneap"an : KEPUTUSAN KEPA'A PUSKESMAS TE'UK BA4UR TENTAN5AKTU PE#YAMPAA# LAP/RA# ASL PEMERKSAA#
LAB/RAT/RUM
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
7/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
KESATU : bahwa wa"! penyampaian laporan ha#il pemeri"#aan laboraori!m pa#ien
!m!m(
K E D U A : bahwa wa"! penyampaian laporan ha#il pemeri"#aan laboraori!m pa#ien
!rgen ;io
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
8/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
#/M/R ................ TAU# ................
TE#TA#2
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
9/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
KEPUTUSA# KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
#/M/R ................ TAU# ................
TE#TA#2
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
10/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
KEPUTUSA# KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
#/M/R ................ TAU# ................
TE#TA#2
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
11/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
KEPUTUSA# KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
#/M/R ................ TAU# ................
TE#TA#2
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
12/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
KEPUTUSA# KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
#/M/R ................ TAU# ................
TE#TA#2
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
13/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
KEPUTUSA# KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
#/M/R ................ TAU# ................
TE#TA#2
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
14/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
Pang"a :PenaaTK I& III2DNIP:*08*/3/3 //-/1 /*-
KEPUTUSA# KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
#/M/R ................ TAU# ................
TE#TA#2
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
15/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
$r.H%.Ha#biahPang"a :PenaaTK I& III2DNIP:*08*/3/3 //-/1 /*-
KEPUTUSA# KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
#/M/R ................ TAU# ................
TE#TA#2
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
16/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
$r.H%.Ha#biahPang"a :PenaaTK I& III2DNIP:*08*/3/3 //-/1 /*-
KEPUTUSA# KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
#/M/R ................ TAU# ................
TE#TA#2
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
17/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
Pa$a anggal :999999.
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
$r.H%.Ha#biahPang"a :PenaaTK I& III2DNIP:*08*/3/3 //-/1 /*-
KEPUTUSA# KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
#/M/R ................ TAU# ................
TE#TA#2
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
18/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
Dieap"an $i :999999Pa$a anggal :999999.
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
$r.H%.Ha#biahPang"a :PenaaTK I& III2DNIP:*08*/3/3 //-/1 /*-
KEPUTUSA# KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
#/M/R ................ TAU# ................
TE#TA#2
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
19/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
KETI5A : 9999999999999999999..9(
KEEMPAT : .............................................................................(
Dieap"an $i :999999Pa$a anggal :999999.
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
$r.H%.Ha#biah
Pang"a :PenaaTK I& III2DNIP:*08*/3/3 //-/1 /*-
KEPUTUSA# KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
#/M/R ................ TAU# ................
TE#TA#2
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
20/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
KESATU : 999999999999 ..99999999(
K E D U A : 99999999999999999999..(
KETI5A : 9999999999999999999..9(
KEEMPAT : .............................................................................(
Dieap"an $i :999999Pa$a anggal :999999.
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
$r.H%.Ha#biahPang"a :PenaaTK I& III2DNIP:*08*/3/3 //-/1 /*-
KEPUTUSA# KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
#/M/R ................ TAU# ................
TE#TA#2
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
21/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
Meneap"an : KEPUTUSAN KEPA'A PUSKESMAS TE'UK BA4UR
TENTAN5 .............................................................................................................
............
KESATU : 999999999999 ..99999999(
K E D U A : 99999999999999999999..(
KETI5A : 9999999999999999999..9(
KEEMPAT : .............................................................................(
Dieap"an $i :999999Pa$a anggal :999999.
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
$r.H%.Ha#biahPang"a :PenaaTK I& III2DNIP:*08*/3/3 //-/1 /*-
KEPUTUSA# KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
#/M/R ................ TAU# ................
TE#TA#2
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
22/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
MEMUTUSKA# 6
Meneap"an : KEPUTUSAN KEPA'A PUSKESMAS TE'UK BA4UR
TENTAN5 .............................................................................................................
............
KESATU : 999999999999 ..99999999(
K E D U A : 99999999999999999999..(
KETI5A : 9999999999999999999..9(
KEEMPAT : .............................................................................(
Dieap"an $i :999999Pa$a anggal :999999.
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
$r.H%.Ha#biahPang"a :PenaaTK I& III2DNIP:*08*/3/3 //-/1 /*-
KEPUTUSA# KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
#/M/R ................ TAU# ................
TE#TA#2
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
23/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
...............................................................................................................(
,. $an #eer!#nya(
MEMUTUSKA# 6
Meneap"an : KEPUTUSAN KEPA'A PUSKESMAS TE'UK BA4UR
TENTAN5 .............................................................................................................
............
KESATU : 999999999999 ..99999999(
K E D U A : 99999999999999999999..(
KETI5A : 9999999999999999999..9(
KEEMPAT : .............................................................................(
Dieap"an $i :999999Pa$a anggal :999999.
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
$r.H%.Ha#biahPang"a :PenaaTK I& III2DNIP:*08*/3/3 //-/1 /*-
KEPUTUSA# KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
#/M/R ................ TAU# ................
TE#TA#2
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
24/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
...............................................................................................................(
. Pera!ran Pemerinah
9999999999999999... ............
...............................................................................................................(
,. $an #eer!#nya(
MEMUTUSKA# 6
Meneap"an : KEPUTUSAN KEPA'A PUSKESMAS TE'UK BA4UR
TENTAN5 .............................................................................................................
............
KESATU : 999999999999 ..99999999(
K E D U A : 99999999999999999999..(
KETI5A : 9999999999999999999..9(
KEEMPAT : .............................................................................(
Dieap"an $i :999999Pa$a anggal :999999.
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
$r.H%.Ha#biahPang"a :PenaaTK I& III2DNIP:*08*/3/3 //-/1 /*-
KEPUTUSA# KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
#/M/R ................ TAU# ................TE#TA#2
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
25/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
. $an #eer!#nya
Menginga : *. Un$ang=Un$ang 99999999......................................................
...............................................................................................................(
. Pera!ran Pemerinah
9999999999999999... ............
...............................................................................................................(
,. $an #eer!#nya(
MEMUTUSKA# 6
Meneap"an : KEPUTUSAN KEPA'A PUSKESMAS TE'UK BA4UR
TENTAN5 .............................................................................................................
............
KESATU : 999999999999 ..99999999(
K E D U A : 99999999999999999999..(
KETI5A : 9999999999999999999..9(
KEEMPAT : .............................................................................(
Dieap"an $i :999999Pa$a anggal :999999.
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
$r.H%.Ha#biahPang"a :PenaaTK I& III2DNIP:*08*/3/3 //-/1 /*-
KEPUTUSA# KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
#/M/R ................ TAU# ................
TE#TA#2
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
26/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
b. bahwa 9999999999999999.............999 ...............
..............................................................................................................(
. $an #eer!#nya
Menginga : *. Un$ang=Un$ang 99999999......................................................
...............................................................................................................(
. Pera!ran Pemerinah
9999999999999999... ............
...............................................................................................................(
,. $an #eer!#nya(
MEMUTUSKA# 6
Meneap"an : KEPUTUSAN KEPA'A PUSKESMAS TE'UK BA4UR
TENTAN5 .............................................................................................................
............
KESATU : 999999999999 ..99999999(
K E D U A : 99999999999999999999..(
KETI5A : 9999999999999999999..9(
KEEMPAT : .............................................................................(
Dieap"an $i :999999Pa$a anggal :999999.
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
$r.H%.Ha#biahPang"a :PenaaTK I& III2DNIP:*08*/3/3 //-/1 /*-
KEPUTUSA# KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
#/M/R ................ TAU# ................
TE#TA#2
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
27/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
Menimbang : a. bahwa 999999999999999999.................... .....99
..............................................................................................................(
b. bahwa 9999999999999999.............999 ...............
..............................................................................................................(
. $an #eer!#nya
Menginga : *. Un$ang=Un$ang 99999999......................................................
...............................................................................................................(
. Pera!ran Pemerinah
9999999999999999... ............
...............................................................................................................(
,. $an #eer!#nya(
MEMUTUSKA# 6
Meneap"an : KEPUTUSAN KEPA'A PUSKESMAS TE'UK BA4UR
TENTAN5 .............................................................................................................
............
KESATU : 999999999999 ..99999999(
K E D U A : 99999999999999999999..(
KETI5A : 9999999999999999999..9(
KEEMPAT : .............................................................................(
Dieap"an $i :999999Pa$a anggal :999999.
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
$r.H%.Ha#biahPang"a :PenaaTK I& III2DNIP:*08*/3/3 //-/1 /*-
KEPUTUSA# KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
#/M/R ................ TAU# ................
TE#TA#2
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
28/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
Menimbang : a. bahwa 999999999999999999.................... .....99
..............................................................................................................(
b. bahwa 9999999999999999.............999 ...............
..............................................................................................................(
. $an #eer!#nya
Menginga : *. Un$ang=Un$ang 99999999......................................................
...............................................................................................................( . Pera!ran Pemerinah
9999999999999999... ............
...............................................................................................................(
,. $an #eer!#nya(
MEMUTUSKA# 6
Meneap"an : KEPUTUSAN KEPA'A PUSKESMAS TE'UK BA4UR
TENTAN5 .............................................................................................................
............KESATU : 999999999999 ..99999999(
K E D U A : 99999999999999999999..(
KETI5A : 9999999999999999999..9(
KEEMPAT : .............................................................................(
Dieap"an $i :999999Pa$a anggal :999999.
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
$r.H%.Ha#biahPang"a :PenaaTK I& III2DNIP:*08*/3/3 //-/1 /*-
KEPUTUSA# KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
#/M/R ................ TAU# ................
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
29/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
TE#TA#2
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
30/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
KEPUTUSA# KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
#/M/R ................ TAU# ................
TE#TA#2
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
31/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
KEPUTUSA# KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
#/M/R ................ TAU# ................
TE#TA#2
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
32/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
SURAT PER#TA
#/M/R
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
33/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
SURAT =# KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
#/M/R
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
34/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
SURAT PERJA#JA#
#/M/R
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
35/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
SURAT PER#TA TU2AS
#/M/R
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
36/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
SURAT PERINTAH PER6A'ANAN DINAS;S P P D<
*. Pe%aba yang memberi perinah
. Nama Pegawai yang $iperinah
,. a. Pang"a $an 5olongan men!r!
PP No. - Tah!n *003
b. 6abaan
. Ting"a men!r! pera!ran Per%alanan
1. Ma"#!$ Per%alanan Dina#
?. Ala ang"! yang $iperg!na"an
-. a. Tempa berang"a
b. Tempa !%!an
3. a.'amanya Per%alanan Dina#
b.Tanggal berang"a
. Tanggal har!# "embali
8. Pengi"!
0. Pembebanan Anggarana. In#an#i
b. Maa Anggaran
*/
.
Keerangan lain=lain
Di"el!ar"an $i:999999Pa$a anggal :999999.
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
$r.H%.Ha#biah Pang"a :PenaaTK I& III2D
NIP:*08*/3/3 //-/1 /*-
SPPD No : 999999Berang"a $ari;empa "e$!$!"an< : 999999Pa$a anggal : 999999Ke :9999999
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
d".>.as+ia-
#P. 1:&10707 '0000 ' 01
Tiba $i :99999999
Pa$a anggal : 9999999999
Kepala : 99999999999
Berang"a $ari : 99999999999
Ke : 99999999999
Pa$a anggal : 99999999999
Kepala
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
37/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
III.Tiba $i : 99999999999
Pa$a anggal : 99999999999
Kepala : 99999999999
Berang"a $ari : 99999999999
Ke: 99999999999
Pa$a anggal : 99999999999
Kepala
I@. Tiba $i : 99999999999Pa$a anggal : 99999999999
Kepala : 99999999999
Berang"a $ari : 99999999999
Ke : 99999999999
Pa$a angga l : 99999999999
Kepala
@. Tiba $i : 99999999999Pa$a anggal : 99999999999
Telah $iperi"#a& $engan "eerangan bahwa Per%alanan er#eb! $iaa# benar $ila"!"an aa#
perinahnya $an #emaa=maa !n!" "epeningan %abaan $alam wa"! yang #e#ing"a=#ing"anya
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
d".>.as+ia-
#P. 1:&10707 '0000 ' 01
@I. ATATAN 'AIN='AIN
@II. PERHATIAN Pe%aba yang berwenang menerbi"an SPPD& pegawai yang mela"!"an
per%alanan $ina#& para pe%aba yang menge#ah"an anggal berang"a2iba #eraBen$aharawan berangg!ng %awab ber$a#ar"an pera!ran=pera!ran Ke!angan Negara
apabila Negara men$apa r!gi a"iba "e#alahan& "ealpaannya.
SURAT KUASA#o*o" . . . . . . . . . . . . . .
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
38/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
4ang beran$aangan $ibawah ini :
a. Nama : ........................................................b. 6abaan : .....................................................
MEMBER KUASA
Ke$ada 6
a. Nama : ........................................................b. 6abaan : ......................................................... NIP. : ........................................................
Un!" :......................................................................................................................... .......
.............................................................................................................................
Demi"ian S!ra K!a#a ini $ib!a !n!" $apa $iperg!na"an #ebagaimaname#inya.
Tempa& Tanggal& B!lan $an Tah!n
4ang $iberi "!a#a 4ang memberi "!a#a
NAMA 6ABATAN Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
Nama$r.H%.Ha#biah Pang"aPang"a :PenaaTK I& III2DNIPNIP:*08*/3/3 //-/1 /*-
Tempa& Tanggal& B!lan $an Tah!n
Kepa$aNomor : ....................... 4h. ..............................
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
39/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
Si)a : ....................... .............................'ampiran : .......................Hal : Un$angan $i +
......................
...........................................
.....................................................................................................................
..........................................
Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
P!"!l : ................................................
Tempa : ................................................
Aara : ................................................
.....................................................................................................................
......................................................................................
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
$r.H%.Ha#biah Pang"a :PenaaTK I& III2D
NIP:*08*/3/3 //-/1 /*-
aaan :
*. .................................................. .................................................
SURAT KETERA#2A# MELAKSA#AKA# TU2AS
#/M/R
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
40/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
4ang beran$a angan $ibawah ini :
Nama : ...................................................NIP : ....................................................Pang"a25olongan : ....................................................6abaan : ....................................................
Dengan ini menerang"an $engan #e#!ngg!hnya bahwa :Nama : ...................................................NIP : ....................................................Pang"a25olongan : ....................................................6abaan : ....................................................
4ang $iang"a ber$a#ar"an Pera!ran ...............................................................
................. Nomor ......................... erhi!ng ......................................................
elah nyaa men%alan"an !ga# #ebagai ...............................................................
$i +
........................................................................................................................
Demi"ian #!ra "eerangan mela"#ana"an !ga# ini #aya b!a $engan
#e#!ngg!hnya $engan menginga #!mpah %abaan2pegawai negeri #ipil $an apabila
$i"em!$ian hari i#i #!ra pernyaaan ini ernyaa i$a" benar yang bera"iba "er!gian
bagi negara& ma"a #aya ber#e$ia menangg!ng "er!gian er#eb!.
Tempa& Tanggal& B!lan $anTah!n
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
$r.H%.Ha#biah Pang"a :PenaaTK I& III2D
NIP:*08*/3/3 //-/1 /*-L E M B A R D I S P O S I S I Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat : Diterima Tgl : No.Agenda : Sifat : Sangat segera Segera Rahasia Perihal : Diterusan e!adaSdr.: ........................................... ........................................... ........................................... Dan seterusn"an"a ###. Dengan hormat hara!: Tangga!an dan Saran Proses
le$ih lan%ut &oordinasi'on(rmasian ########### ###########)atatan : Nama *a$atan Paraf dan tanggal Nama+
Tempa& Tanggal& B!lan $an Tah!n
Kepa$a
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
41/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
Nomor : ............................ 4h. ...........................Si)a : ............................ ...........................'ampiran : ............................Hal : Panggilan. $i +
.............................
Dengan ini $imina "e$aangan Sa!$ara $i Kanor ..................
.............................................................................................& pa$a:
Hari : ............................................................................
Tanggal : ............................................................................P!"!l : ............................................................................
Tempa : ............................................................................
Mengha$ap : ............................................................................
Kepa$a : ............................................................................
Alama : ............................................................................
Un!" : ............................................................................
............................................................................
Demi"ian !n!" $ila"#ana"an $an men%a$i perhaian #epen!hnya.
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
$r.H%.Ha#biah
Pang"a :PenaaTK I& III2DNIP:*08*/3/3 //-/1 /*-
TELAAA# STA?
Kepa$a : ...........................................................
Dari : ...........................................................Tanggal : ...........................................................Nomor : ...........................................................'ampiran : ...........................................................Hal : ..........................................................
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
I. Per#oalan.
II. Praanggapan
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
42/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
III. a"a=a"a yang mempengar!h
I@. Anali#i#
@. Ke#imp!lan
@I.Saran
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
$r.H%.HASBIAH Pang"a :PenaaTK I& III2DNIP:*08*/3/3 //-/1 /*-
PE#2UMUMA##/M/R 6
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
43/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
$r.H%.HASBIAH Pang"a :PenaaTK I& III2DNIP:*08*/3/3 //-/1 /*-
LAP/RA#
TE#TA#2
.............................................................................
I. Pen$ah!l!an. A. Um!m2laar bela"angB. 'an$a#an H!"!m. Ma"#!$ $an T!%!an
II. Kegiaan yang $ila"#ana"an&
III. Ha#il yang $iapai&
I@. Ke#imp!lan $an Saran
@. Pen!!p.
Dib!a $i :
Pa$a anggal :
Nama&
REK/ME#5AS ...............................
#/M/R
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
44/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
a. 99999999999999999
b. .9999999999999999
999999999999999999999999999999999999999
999999999999999999999999999999999999999
999999999999999999999999999..
Tempa& Tanggal& B!lan $an Tah!n
Ke$ala Puskes*as Teluk Ba!u"
$r.H%.HASBIAH Pang"a :PenaaTK I& III2DNIP:*08*/3/3 //-/1 /*-
Tem!at+ Tanggal+ Bulan dan Tahun &e!ada+
,th .............................................. ...................................... di - ..................................
SRAT PEN/ANTAR NOMOR : ##### No. *enis "ang diirim Ban"an"a
&eterangan Diterima tanggal #####. Penerima Pengirim Nama *a$atan+ Nama
*a$atan+ Nama+ Nama+ Pangat Pangat NIP. NI
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
45/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
BERITA A)ARA 000000000000000 NOMOR : ### Pada hari ini
tanggal ........................................................................................... ............................
.................................................... ami masing1masing:
2. ................................................................................................ "ang selan%utn"a
dise$ut Piha Pertama 3memuat nama+ NIP+ Pangat'/olongan+ *a$atan dan alamat4
5. ................................................................................................ "ang selan%utn"a
dise$ut Piha &edua 3memuat nama+ NIP+ Pangat'/olongan+ *a$atan dan alamat4
###################################
#######################################
################################### Berita A6ara
ini di$uat dengan sesungguhn"a dalam ranga!#.. untu di!ergunaan
se$agaimana mestin"a. Di$uat di ........................... Piha &edua NAMA+ Pangat NIP.
Piha Pertama BPATI BERA NAMA+
NOTLEN Sidang'Ra!at : ............................................................................
7ari'Tanggal : ............................................................................ 8atu
Panggilan : ............................................................................ 8atu
sidang'ra!at : ............................................................................ A6ara :
2. ........................................................................ 5. dan seterusn"a 9. Penutu!.
Pim!inan Sidang'Ra!at &etua : ............................................................................
Seretaris : ............................................................................
Pen6atat : ............................................................................ Peserta sidang'ra!at :
2. ........................................................................ 5. dan seterusn"a. &egiatan
Sidang'Ra!at : 2. ........................................................................ 5. dan seterusn"a.
2. &ata Pem$uaan : ##################### 5. Pem$ahasan :
##################### 9. Peraturan :
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
46/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
#####################
################################. PIMPINAN
SIDAN/'RAPAT NAMA *ABATAN NAMA+ Pangat NIP.
M E M O Dari : ############################# &e!ada :
#############################
Isi : ..........................................................................................###############################
############################### ##########.
###############################
###############################
############################### ##########..
Tem!at+ Tanggal+ Bulan dan Tahun BPATI BERA Tanda Tangan atau Paraf
DATAR 7ADIR PERTEMAN RAPAT
7ari : ..........................................................................
Tanggal : ..........................................................................
8atu : ..........................................................................
8/17/2019 Sk Akreditasi 2016
47/47
PEMERINTAH KABUPATEN BERAUDINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYURJl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 7731 Teluk Ba!u"
#o.Tel$ % 0&1'&(37(7')E*ail. $uskes*as.teluk+a!u",!a-oo.o*
Tem!at : ..........................................................................
A6ara : ......................................................................... NO. NAMA *ABATAN' PAN/&AT
TANDA TAN/AN &ET 2. 5. 9. dan seterusn" a. Tem!at+ Tanggal+ Bulan dan Tahun
NAMA *ABATAN NAMA+ Pangat NIP.
DATAR 7ADIR BLAN : MIN// : NO. NAMA PAN/&AT' /OL TAN//AL &ET P S P S P
S P S 2 5 9 ; < = > ? @ 2 22 25 &EPALA SB BA/IAN' SE&RETARIS Tem!at+ Tanggal+
Bulan dan Tahun NAMA *ABATAN NAMA+ Pangat NIP