Satker Dekumen ldentitas Kontrak Nemer Kontrak Uraian Kontrak Nama Rekanan Alamat Rekanan Nama Bank Ca ra Pembayaran No. Dok : Add ke; No. Add: · ' i 1 � 1 /; ��! NTE?! K Eu. .N.!.J·J REPU6Ut\ li'·iDO�·�ES KARTU PENGAWASAN KONTRAK Tgl. Dok : Tgi.Add : Tgl. Kontrak : NPWP No. Rek Sistem Pembayaran S.d. NILAI REALISASl J.W.Pelaks. J.W. Peml. Nomorloan EfektifDate Sektor/Kategori No. NOL Porsi GOI/RM Porsi Loan Nilai Kontrak PPN Prog/KeR/Output/Akun TerminKe RM RM Kode Nilai LN LN Pagu Kontrak KETERANGAN RM LN KontrakTahunJaak Nilai Kontra k Total Nilai Kontrak Nilai Realisasi T.A.2012 Sisa Kontrak Nilai Brute Sisa Kontrak Retensi: Dari Nilai: Jaminan UangMuka: Bank/LK Penjamin: No. SuratJaminan: Jaminan Pemeliharaan: Bank/LK Penjamin: No. SuratJaminan: PPH RM LN Tgl Mulai: Tgl Mulai: LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 19 0 IPMK. 0512012 TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA Tgl Selesai: Tgl Selesai: No. Reksus: Closing Date: Pros.loan: Dari: RM Mas · a Berlaku: Masa Berlaku: Tgl. Nol: JML. BERSIH RM LN I I I I LN s.d. · f I s.d. I I ¥
31
Embed
sjdih.depkeu.go.idsjdih.depkeu.go.id/fullText/2012/190~PMK.05~2012Perlamp.pdf · Tgl. Kontrak Tgi.Adendum Nilai Realisasi AM LN f'A'J AM LN ·--PA> Nilai Bersiti AM LN f ... Diisi
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 19 0 IPMK. 0512012 TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA
Bulan -----------------------------------------------·· No. NAMA PEGAWA I NIP / NRP
I
MENTERII<EUANGAN
P.EPUBLII( INDONESIA
DAFTAR PERUBAHAN DATA PEGAWAI
U RAIA N DARI
LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOM OR 19 Q /PMK.OS/2012
TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DALAM- RA,NGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA
NEGARA ,.
DOKUMEN PENDUKUNG
TANGGAL NOMOR TMT .
Perubahan data pegawai tersebut di . atas telah diuji kebenarannya dan sesuai dengan dokumen pendukung yang sah. Selanjutnya do�umen pendukung terse but dis.impan sebagai pertinggal pada PP-SPM. Berdasarkan perubahim data pegawai tersebut, penibayaran gaji menjadi sebesar: Gaji Kotor Rp .................... .
. Potongan Rp ..................... . Bersih Rp ............ ......... .
Pejabat Penanda Tangan S PM
N IP/NRP
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
AGUS D.W. MARTOWARDOJO
/1,
LAMPIRAN. III PERATURAN MENTERI l{EUANGAN REPUBLik INDONESIA NOMOR 19.0 /PMK. 05/2012 TENTANG · TATA CARA ,.PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA
........................................................................ untuk pembayarim : ......... (7) ............. ..
a.n.Ku.asa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
·r.Tangan �an stem'pel
{10) {Nama Jelas) NIP/NRP
TA : (1) NomorBukti : (2) Mata Anggaran : {3)
Tempat/Tgl.(8) Jabatan Peneril:na Uang
Tanda Iangan
(9) Nama Jelas
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik PejaQat yang bertanggungjawab
T.Tangan
(11) (Nama Jelas) NIP/NRP
NO ' (1)
(2) (3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8) (9) (10)
(11)
MENTERI KEUANGAN REPUBLII( INDONESIA
-2-
PETUNJUK PENGISIAN KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG
URAIAN !SIAN
Diisi tahun an.ggaran berkenaan
Diisi nomor urut kuitansijbukti pembukuan
Diisi mata anggaran yang dibebani transal�si pembayaran
Diisi nama satker yang bersangkutan
Diisi jumlah uang dengan angka
Diisi jumlah uang dengan huruf
Diisi uraian pembayaran yang meliputi jumlah barang/ jasa spesifikasi teknisnya Diisi tempat tanggal penerimaan uang
Diisi tanda tangan, nama jelas, stempel perusahaan (apabila ada) Dan. materai sesuai ketentuan
dan
Diisi tanda tangan, nama jelas dan NIP/NRP pejabat pembuat komitrnen serta stempel dinas Diisi tanda tangan, ·nama jelas, NIP/NRP pejabat yang ditunjuk dan
!bertanggungjawab dalam penerimaan barang/jasa
11···
'
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
AGUS D.W. MARTOWARDOJO
. ..;·
L Kem�nterlan negara/lemba�a : .... 5) '· Unit Organlsasl : .... 6) '· Sathr ... 7) '· lokasl ... 8)
Temp at : ... ,, '· Alamat ... 10)
Kepada yth, Pa)abat Pen and a taogansurat Perlntah Membayar Sat�er.... . .. ..... 15) dl..... .. ...... 16)
!VIENTEFJI 1\EUAI-JGAN
FIJ::PUBLJJ\ lt�DONESJA
LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOM OR 19 Q /PMI<.OS/2012 TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANMN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN Tangcal : .•.• 1) Slfat P�mbayaran
Jenls Pemboyaran
-
Nomcr: .. ....... 2)
7. Ke�:laton ... 11) s. Kode Keglotan : .... 12) 9. Kode Fungsi/Sub fung•I/Pragram : .... 13) 10. Kade Kewenangan : .... 14)
Berdasarlwn DIP A /SKPA .. .. 17) Nomor: ... . 18) tanggal ...... 19) bersama lnl kaml ajukan permlntaan pembayaran !lebagal berllru\ : '· Jumlalr Pembayoranyang dlmlnta�u dongan angka
dengan lmruf
'· Untuk keperluan '· Jenls bela.n)a .. At•snama
'· Ala mat '· Mempunyal rekenlng
'· Namardan tanggal SPK/Kantrak '· Nllal SPK/Kontrak '· Dengan pen)ela•an
Namar I. KEGIATAN/OUTPUT/MAK (AKUN 6 urut DIGIT) DERSANGKUTAN
URAIAN !SIAN Diisi tanggal Penerbitan SPP Diisi nomor penerbitan SPP Dipilih salah satu: 1= UP, 2=TUP, 3=GUP, 4=LS, 5=GUP Nihil, 6=PTUP Dipilih salah satu: 1 = Pengeluaran Anggaran (PA) , 2 =Pengembalian Uang
Diisi nama dan kode Kementerian negarajlembaga yang bersangkutan Diisi nama dan kode Unit Eselon I Kementerian negaraflembaga yang bersangkutan Diisi nama dan kode satker yang bersangkutan
Diisi nama dan kode Provinsi satker yang bersangkutan Diisi nama dan kode kotajkabupaten satker yang bersangkutan
Diisi alamat satker yang bersangkutan Diisi nama kegiatan yang bersangkutan Diisi kode kegiatan yarig bersangkutan Diisi kode fungsi, sub fungsi dan program yang bersattgkutan Diisi-kode: (Iill) untuk Kant()r Daerah, (KP) Kantor Pusat, (DK) . Dekonsentrasi, (TP) Tugas Pembantuan,(UB) Urusan Bersama, (DS) Desentralisasi Diisi nama s_atker yang bersangkutan
Diisi nama kotajkabupahm satker yang bersangkutan Diisi jenis dokumen anggaran yang digunakan (DIPA/SKPA) Diisi nomor dokumen anggaran yang digunakan (DIPA/SKPA) Diisi t"!Jlggal penerbitan dokumen anggaran Diisi jumlah dana yang diminta dengan angka
Diisi jumlah dana yang diminta dengan huruf Diisi keperluan pembayaran_
Diisi jenis belanja bersangkutan (belanja pegawai/belanja barane:/belania modal/ dst) Diisi nama pihalc penerima pembayaran
Diisi alamat pihalc penerima pembayaran
Diisi nama Bank tempat rekening pihak penerima pembayaran .
Diisi nomor rekening pihak penerima pembayaran
Diisi nomor dan tanggal SPKfkontralc yang diajukan pembayaran oleh pihak ketiga (LS) Diisi nilai SPK/kontrak yang diajukan pembayaran oleh pihalc ketiga LS)
Diisi kode kegiatan, output dan mata anggaran yang bersangkutan � I"
NO .
(31)
(32) . (33)
(34)
(35)
(36)
(37)
(38)
(39) (40) (41)
(42)
(43)
(44)
(45)
(46)
(47)
(48) (49)
(50).
(51)
(52)
(53) / (54)
(55)
(56)
(57)
! ' i
lviENTEFIII<EUANGAI� Ra'UBLII< INDONICSIA - 3-
URA!AN !SIAN Diisi pagu masing-masing mata anggaran dalam satu kegiatan dan satu output
Diisi almmulasi nilai SPP f SPM yang telah diajukan
Diisi dengan nilai SPP yang diajukan saat ini
Diisi penjumlahan nilai kolom 4 dan kolom 5
Diisi hasil pengurangan nilai kolom 3 dengan kolom 6
Diisi jumlah nomor urut I pada kolom 3
Diisi jumlah nomor urut I pada kolom 4
Diisi jumlah nomor urut I pada kolom 5
Diisi jumlah nomor urut I pada kolom 6 Diisi jumlah nomor urut I pada kolom 7 Diisi kode kegiatan,output dan jenis belanja dalam DIPA/SKPA
Diisi pagu jenis belanja dalam satu kegiatan dan satu out put dalam . DIPA/SKPA Diisi kumulatif jumlah semua kegiatan yang telah diajukan sampai dengan SPP yang lalu Diisi dengan nilai SPP yang diajukan saat ini
· Diisi jumlah kumulatif seluruh kegiatan sampai dengan SPP ini
Diisi sisa dana seluruh kegiatan
Diisi penjumlahan nomor urut II pada kolom 3
Diisi penjumlahan nomor urut II pada kolom 4 Diisi penjumlahan nomor urut II pada kolom 5
Diisi penjumlahan nomor urut II pada kolom 6 Diisi penjumlahan nomor urut II pada kolom 7
Diisi jumlah lampiran dokumen pendukungyang diperlukan
Diisi jumlah surat bukti pengeluaran yang diperlukan
Diisi jumlah lampiran surat tanda setoran (SSP/SSBP)
... I I JenlsSPP I I 1 GUP I I 2 GUP Nihll I I 3 PTUP
Pagu Output Rp.
Buktl Pengeluaran
Nama Pene'rlma dan Keperluan NPW p MAK (AKUN 6 DIGIT)
Jumlah SPP inl SPM/SPP sebelum SPP lnl alas beban output lnl
Jumlah s.d SPP In! alas beban output lnl
6 OIPA Nom or ' tanggal
7 Kode Keglatan ' B Kode Output ' 9 Tahun Anggaran 10' Bulan
Jumlah KotorYang Dibayarka�
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komltmen
Nama NIP.
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
AGUS D.W. MARTOWARDOJO
.• : 8-: Segera
MENTERII<EUANGI\N
REPUGLII( INDONESIII
KOP SURAT KANTOR PELAYANAN
PER�ENDAHARAAN NEGARA
LAMPIRAN V PE.RATURA!j �E�TERI KEUANGAN REPU8LIK INDONESIA
NOM OR l � U /PMK. 05/2012 TENTANG. . TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGICA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEOARA '
(tang gal/ bulan/ tahun) Nom or Sifat Hal : Pemberitahuan Pengajuan Penggantian Uang Persediaan
Kepada Yth, Kuasa Pengguna Anggaran. Satuan Kerja ................ : .... (kode satuan kerja) di ............ .
I. Dasar : a. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor ....... /PMK.OS/2012 tentang- Tata Cara
Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaai, . Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
b. Surat Perintah Pencairan Dana Uang Persediaan (SP2D UP) Nomor ........... . tanggal ......... sebesar Rp . ........
2. Berdasarkan peraturan dan surat sebagaimana dimal<sud pada angka (1), dengan ini disampaikan agar Saudara segera melakukan pengisian kembali (revolving) atas uang persediaan yang telah diberikan dengan cara mengajukan SPM · GUP paling lambat tanggal .............. .
3. Dalam hal. sampai tanggal ........... saudara belum melalrukan pengisian kembali (revolving}, al<an dilalrukan pemotongan sebesar 25% dari uang persediaan yang telah diberikan.
4. Berkenaan dengan hal tersebut, apabila uang persediaan tersebut tidal< diperlukan · lagi agar disetor ke kas negara sebagai pengembalian uang persediaan.
Demikian untuk menjadi perhatian.
Tembusan;
Kepala Kantor
(nama) NIP . .... ,
1. Gubemur/ Bupati/ Walikota (untuk DIPA DK, TP, dan UB) 2. (Inspelctur Jenderal) 3. (Eselon I satuan kerja bersangkutan) 4. (Kepala Kanwil Ditjen Perbendaharaan setempat).
�--------------------------------�� Salinan sesuai dengan aslinya MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
AGUS D.W .. MARTOWARDOJO
MENTERII(EUANGAN
REPUDLII< INDONESIA
LAMPIRAN VI PERATURAN MENT,RI KEUANOAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 190 PMK. 05/2012 TENTANG i'ATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANMN ANGGARAN PEND.-:PATAN DAN BELANJA NEGARA
KOP SURAT KANTOR PELAYANAN
PERBENDAHARAAN NEGARA
: S- ...................... . (tang gal/bulan/ tahun) : Segera
Nom or Sifat Hal : Pemberitahuan II Pengajuan Penggantian Uang Persediaan
Kepada Ytb, ·
Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja . . . . . .. .. . . . . . ..... . . (kode satuan kerja) di ........... ; .
1. Dasar: a. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor ....... /PMK. 05/2012 tentang Tata Cara
Pembayaran Dalam Rangka Pelal{sanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
b. Surat Perintah Pencairan Dana Uang Persediaan (SP2D UP) Nomor . .. . . . .. . .. . tanggal . .. .... :. sebesar Rp . . .. . ... .
c. Surat Kepala KPPN nomor . . :. .. tanggal . . .. . . . . hal Pemberitahuan Pengajuan Penggantian Uang Persediaan
2. Berdasarkan peraturan dan surat sebagaimana dimal{sud pada ayat (1) , dengru1. ini disampaikah bahwa Saudara sampai saat ini belum melalmkan pengisian kembali (revolving) ·atas uang persediaan yang telah diberikan sehingga uang persediaan yru1.g telah diberikan dipotong 25%/50%"1 sepesar Rp . ... . .. . .. . .... .
3. Pemotongan uang persediaru1. tersebut dapat dilalmkan dengan cara memotong UP mefalui SPM GUP dan/ atau menyetorkan UP ke Kas Negara.
4. Berkenaan dengru1. hal tersebut, diminta untuk segera melalmkan pemotongan uang persediaan tersebut . .
Demil{ian untuk menjadi perhatian. Kepala Kantor
(nama) NIP . .. . . .
Tembusan; 1. Gubemur/Bupati/Walikota (untuk DIPA DK, TP, dan UB) 2. (Inspektur Jenderal 3. (Eselon I satuan lcerja bersanglcutan} 4. (Kepala Kanwil Ditjen Perbendaharaan setempat). *) sesuai lcetentuan
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
AGUS D.W. MARTOWARDOJO
' '' I, .1!
i j i:
''
MENTERII<EUANGI\N
REPUBIJI( INDONESIA
LAMPIRAN VII . PERATURAN MENTERt KEVANGAtJ REPUBLIK INDONESIA
.
NOMOR . 190/PMK. 05t2012 TENTANG · TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA ·
KOPSURAT KEMENTERIAN/LEMBAGA (SATKER)
SURAT PERNYATAAN Nomor : xxxxxx.
Sehubungan dengan pengajuan Tambahan Uang Persediaan Rp.999.999.999,oo·( dengan huruf), yang bertarida tangan di bawah ini:
4. Kementerian NegarajLembaga : ................................. .' ...... (xxx)
5. Unit Organisasi : ........................................ (xx) . dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tambahan ·Uartg Persediaan (TUP) tersebut akan dipergunakan untuk membiayai kegiatan yang tidal{ dapat ditunda dan tnenurut perkiraaJ:I ·kami al{an habis dipergunal{an dalam waktu 1 (satu) bulan;
2. Jumlah Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut diatas tidak akan dipergunal{an untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut peraturan perundangundangan harus dilalrukan dengan pembayaran langsung (LS);
3. Apabila Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut tidak habis dipergunakan dalam. 1 (satu) bulan, sisa yang masih ada al{an disetor ke Kas Negara sebagai penerimaan kembali pembayaxan Uang Persediaan (UP)/Transito.
4. Pencairan, pembayaran, penggunaan, pertanggilngjawaban dan pelaporan atas dana Tambahan Uang Persediaan (TUP) terse but di atas �enjadi tanggung jawab sepenuhnya dati Kuasa Pengguna Anggaran sesuai dengan peraturan perundang-undangan. . . .
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya .
.. .. .. .. .. .. , ............ 2oxx Kuasa Pengguna Anggaran, •.
. I..AMPIRAN VIII . PERATU�,..,_f'1EN1'ERI KEUANGAN REPUBLHC INDONESIA NOMOR l':N/ PMK.OS/2012 . ·TENTANG
TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANMN" ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA
KOP SURAT KANTOR PELAYANAN
PERBENDAHARAAN NEGARA
(tang gal, bulan, tahun) Nomor Sifat Hal : Persetujuan Tambahan UangPersediaan (TUP)
Kepada Yth, Kuasa Pengguna Anggaran Saturu1 Kerja . . .... . ... . . . . .. .... . (/code satuan kerja) di. ... . . . . . . .. .
1. Dasar·: a. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor . . . .. .. /PMK. OS/2012 tentang Tata Cara
Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatrur dan Belanja Negara;
b. Surat permohonan persetujuan TUP dari Kuasa Pengguna Anggaran Nomor . . . . . . ... tanggal .. . . .. . . ... ten tang Tambahan Uru1g Persediaan
2. Sehubungan dengan butir 1 tersebut di atas, dengan ini diberikan persetujuru1 Tambahan . Uang Persediaan sebesar Rp .. . .. ... . .. . .. . . ,- untuk keperluru1 mendesal� ... .. . ... . . . . ...... .... . . ... . . . . .. . .. . . .. . . Satuan Kerja ... .. . ... . . . ... . .. . ... . ..... kod(! . .. . .... . . . atas be ban DIPA TA .... .. . . . .... . . . No . .... . . . .. . . .. . .. . .. . . .. . tanggal . . .. . . . . .. ... . . . .
3. Tambahan Uang Persediaan tersebut tidal� dapat digunal�an untuk membiayai pengeluaran yru1g menurut ketentuan harus dilal{ukan dengru1 Pembayaran Lru1gsung (LS) dan hanya berlaku untuk saat ini seri:a tidal{ dapat diisi ulang (revolving).
· 4. Tambahan Uang Persediaan tersebut digunal{an untuk paling lama 1 (satu) bulan sejak
tanggal SP2D diterbitkan. Apabila Tambahan Uang Persediaan tersebut tidak habis dalam satu bulan, maka sisa dana yang ada pada Bendahara Penge1uarru1 harus disetorkan ke kas negara.
Sc Pembayaran yang dilakukan oleh Bendahara Pengeluaran kepada penerima tagihru1 tidak boleh me1ebihi Rp. SO.OOO.OOO, (lima puluh juta rupial1,) , kecuali untuk pembayaran honorarium dan perjalanan dinas.
6. Tata cara pencairan, pembaya:ran, penggunaan, pertanggungjawaban dru1 pelaporan re.alisasi dana APBN agar berpedoman pada Peraturan Menteri Keuangan Nomor . . .. . . .. . . . .. . . . /PMK.OS/2012 tentang Tata Cara Pembayarmi Dalam Rru1gka Pelaksru1aru1 Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.
· Demikian untuk menjadi perhatian. Kepala Kantor
(nama) NIP . . . .. .
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
AGUS D.W. MARTOWARDOJO
. LAMPIRAN IX PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLII{ INDONESIA NOM OR 19 0 I PMI<.OS/2012 .
. TENTANG
'TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGICA PELAKSANMN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BECAN.JA NEGARA
MENTERII<EUANGAN
REPUDLII< INDONESIA
·-
Nomor Sifat Hal
Kepada Yth,
: Segera
KOP SURAT KANTOR PELAYANAN
PERBENDAHARAAN NEGARA
: TUP yang belum dipertanggungjawabkan
Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja ..................... (/code satuan lcerja) di... ......... .
1. Dasar : "'"-'\
(tang gal/ bulan/ tahun)
a. ·Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor . ....... JPMK.OS/2012 tentang Tata Cara
Pembayaran Dalam Rangka Pelal{sanaan Anggaran Pendapata11. da11. Belm1ja Negara;
b. Surat Perintah Pencairan Dana Tambahm1 Ua11.g Persediaa11. (SP2D TUP) Nomor
............ tanggal ......... sebesar Rp . ....... .
2. Berdasarkan peraturan dan surat sebagaimana dimal{sud pada ayat (1), denga11. ini
disampaika11. bahwa menurut tata usaha kami sampai saat ini TUP yang telah diberikan
. PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA . NOM OR 19 0 I PM1(.05/2012
. \ TENTANG · . · TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANMN ANGGARAN·)3ELANJA NEGARA
KOPSURAT KEMENTERIAN/LEMBAGA (SATKER)
SURAT PERNYATAAN Nomor : XXXXXX
Sehubl.:lngan dengan pengajuan perpanjangan pertanggungjawaban Tambahan Uang · Persediaan (TUP) sebesar Rp. 999.999.999,00 (dengan huruf) , yang bertanda tangan di
bawah ini:
1. Nama
2. Jabatru1. ·: Kuasa Pengguna Anggaran
3. Satuan Kerja : ....................................... (xxxxxx)
4. Kementerian Negara/Lembaga :: ............................... ,. ....... (xxx) 5. Unit Organisasi : ........................................ (xx)
dengan ini menyatakan bahwa:
1. Sebagiru1. dana TUP telah dipertanggungjawabkan melalui SPMcPTUP sebesar Rp.999.999. 999,00;
2. Sisa dru1.a TUP pada Bendahara Penge!uarru1. yang masih diperlukru1. untuk melal�sanru�an.kegiatan, al{an kami pertru1.ggungjawabkan paling lambat tanggal . ... . . . . ;
3. Sisa dana TUP yang tidal� diperlukan lagi al{an disetor ke kas negara paling lambat tanggal . . .... . . . .
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya .
. .. . . . .. .. . . , . .. . .... . ... 20XX: Kuasa Pengguna Anggru·an,
LAMPIRANXI PERATURJ\I'lkfji(NTERI KEUANGAN REPUBLII<: INDONESIA NOM OR .l ';;I U /PMK. 05/2012 TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEOARA
KUITANSI PEMBAYARAN UP*)
KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pembuat Komitmen
An. KUasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
Tanda tangan (10) (Nama Jelas) NIP/NRP.
TA : (1) Nomor Bukti : (2) Mata Anggaran : (3)
Tempat/Tgi.(B) Jabatan Penerima Uang Tanda tangan dan Stempel
(9) Nama Jelas
lunas dibayarTgl . ...
Bendahara Pengeluaran
Tanda tangan (11) (Nama Jelas) NIP/NRP
Ba·rang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik Pejabat yang bertanggungjawab
· T.Tangan
(12) (Nama Jelas) NIP/NRP
*) Kuitansi ini dibuat apabi/a tidak dipero/eh kuitansi dari penyedia barang/jasa (misalnya: jasa tamba/ ban).
NO
( 1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
-2-
PETUNJUK PENGISIAN KUITANSI UANG PERSEDIAAN (UP)
·-- URAIAN ISIAN
Diisi tahun anggaran berkenaan
Diisi nomor urut kuitansi/bukti pembukuan
Diisi mata anggaran yang dibebani transaksi pemba:yaran
Diisi nama satker yang bersangkutan
Diisi jumlah uang dengan angka
Diisi jumlah uang dengan huruf
Diisi uraian pembayaran yang meliputi jumlah barangjjasa dan spesifikasi teknisnva Diisi tempat tanggal penerimaan uang .
Diisi tanda tangan, nama jelas, stempel perusahaan (apabila ada) Dan materai sesuai ketentuari
· Diisi tanda tangan, nama jelas dan NIP/NRP pejabat pembuat komitmen serta stem pel dinas Diisi tanda tangan, nama jelas, NIP /NRP bendahara pengeluaran dan tanggal lunas dibayar Diisi tanda tangan, nama jelas, NIPjNRP pejabat yang ditunjuk dan bertanggungja-wab dalam penerimaan barangjjasa
-MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
AGUS D.W. MARTOWARDOJO
i
MENTEAII\EUANGAN
REPUIJLII\ INDONESIA
LAMPIRAN XII PERATURAN MENTER! KEUANGAN
. REPUBLIK INDONESIA
NOM OR 19 0 I PMK.OS/2012 TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGI{A PELAJ(SANMN ANGOARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA
LAMPJRAN XIII PERATURAN MEJ':ITERI KEUANGAN REPUBLIK INDONE$JA NOM OR 19 Q /PMK. 05/2012 TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DALAM R,ANGKA .PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA
KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA ........ (1) SURAT PERINTAH MEMBAYAR
Tanggal: . . . . . . (2) Nom or: . . . ... . (3)
Kuasa Bendahara Umum Negara, Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (4) ...................... (XXX)
Agar melakukan pembayaran sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) *** DH *** (6)
Jenis SPM : ............................ (?) · Cara Bay_ar : ...................... (8) Tahun Anggaran : ............... (9)
Dasar Pembayaran : Satker Kewenangan Nama Satker
........................ ......... ........... : .......................... (1 0) XXXXXX. XX. xxxxxxxxxxxxxxxxxx (11) Fungsi, Subfungsi, BA, Unit Eselon I
XX. XX. XXX. XX . Kegiatan, Output, Lokasi
Program XX (12)
XXXX XXX XX.XX (13) Jenis Pe�bayaran Sifat Pembayaran
, D . . . . . . . . . ... . . . . . . . . (14)
, D . . . .... . . . . : ......... (15) Sumber Dana/C8ra Penarikan Nomar Register
: XX .X ..... I : .... (16) : xxxxxxxx (17)
PENGELUARAN POTONGAN
Jenis Belanja Jumlah uang BAIIUnit Es II Lokasi I Akun I Satker
xxx.xx.xx.xx.xxxxxx.xxxxxx (21) XX (18) (19) ...
Jumlah Pengeluaran (20) ... Jumlah Potongan
Kepada NPWP Rekening Bank I Pas Uraian
........ ....... ...... (25)
............... ...... (26)
......................... (27)
... .................. (28)
..................... (29)
• Semua bukti-bukti pengefuaran yang disahkan Pejabat Pembuat Komitmen telah diuji dan dinyatakan memenuhi persyaratan untuk di/a/wkan pembayaran alas beban APBN, se/anjutnya bukti-bukti pengeluaran dimaksud disimpan dan ditatausahakan o/eh Pejabat Penanda tangan SPM.
Kebenaran perhitungan dan isi yang tertuang dafam SPM ini · menjadi tanggung jawab Pejabat Penandatangan SPM .
.... (33)
................. ' ............................ (30) a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Penanda Tangan SPM
KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA ........ (1) SURAT PERINTAH MEMBAYAR
Tanggal: ... ... (2) Nomor: ....... (3)
Kuasa Bendahara Umum Negara, Kantor Pe!ayanan Perbendaharaan Negara (4) ·········:············ (XXX) Agar melakukan pembayaran sejumlah Rp ....... .. . . . ....... . (5) ,
· *** DH *** (6)
Jenis SPM : ............................ (?) · Cara Bay.ar : ...................... (8) Tahun Anggaran : ...... ...... ... (9)
XXXXXX. XX. xxxxxxxxxxxxxxxxxx (11) Fungsi, Subfungsi, SA, Unit Eselon l XX. XX. XXX. XX . Kegiatan, OLitput, Lokasi
Program XX (12)
XXXX XXX XX.XX (13) Jenis Pembayaran Sifat Pembayaran
, D ....... .............. (14)
, D . ............ . . . .... (15) Sumber Oana/Cara Penarikan Nom or Register
: xx.x ..... 1 : .... (16) : xxxxxxxx (17)
POTONGAN BAIIUnit Es II Lokasi I Akun I Satker Jumlah uang
xxx.xx.xx.xx.xxxxxx.xxxxxx (21) (22) ...
Jumlah Potongan (23) ... (24) . ..
................. ' ......... ...... ............. (30) • Semua bukti-bul<ti pendukung untuk Belanja Pegawai telah diuji dan dinyatakan memenuhi persyaratan untul< dilakukan pembayaran atas beban APBN, selanjutnya bukti-bukti pendukung dimaksud disimpan dan ditatausahakan oleh Pejabat Penanda tangan SPM.
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Penanda Tangan SPM
Kebenaran perhifungan dan isi yang tertuang dalam SPM ini . menjadi tanggung jawab Pejabat Penandatangan SPM.
Diisi tanggal SPM dengan konfigurasi: dua digit hari/dua digit bulanlempat digit tahun (ddlmmlyyyy)
Diisi nomor SPM dengan konfigurasi enam digit pertama secara otomatis diisi nomor urut o" leh aplikasi dan dapat ditambahkan isian konfigurasi penomoran S!"Suai ketentuan yang berlaku pada masiilg-masing satker Diisi uraian KPPN Pembayar dan diikuti dengan kode KPPN sesuai tabel referensi
Diisi derigan angka sejumlah bersih yang dibayarkan
Diisi dengan huruf sejumlah bersih yang dibayarkan
Diisi dengan kode jenis SPM sesuai dengan tabel referensi jenis SPM yang antara lain meliputi : 01 = Gaji lndukiGaji Bulan ke-13 02 = Gaji SusulaniGaji Terusan 03 = Kekurangan
Gaji/UDWIUDT IPersekot 04 = Gaji Lainnya OS = Ganti UP 06 = Ganti UP KP 07 = Langsung 08 Dana UP 09 = Dana UP (I<P) 10 = Transfer
Diisi kode dan uraian cara bayar SPM yang meliputi : 1 = Cek Bank diisi apabila cara bayar menggunakan Cek yang membebani kas
negara pada Bank 2 = Giro Bank diisi apabila cara bayar menggunakan pemindahbukuan I transfer
yang membebani kas negara pad a Bank 3 = Cek Pos · . diisi apabila cara bayar menggunakan "Cek yang membebani kas
negara pada Kantor Pos 4 = Giro Pos diisi apabila cara bayar menggunakan pemindahbukuan I transfer
yang membebani· kas negara pad a Kantor Pos 5 = Nihil diisi apabila penerbitan SPM tidal< menyebabkan selisih belanja dan
6 = Pengesahan pendapatan diisi apabila penerbitan SPM.dalam rangka pengakuan atas realisasi belanja dan pendapatan
Diisi tahun anggaran berkenaan
Diisi dasar penerbitan SPM, misal: nomor UU APBN, nomor dan tanggal DIP A, Nomor PHLN untuk pinjaman LN atau dokumen dasar penerbitan lainnya I
Diisi kode satuan ·kerja (enam digit), jenis kewenangan (dua digit), dan uraian satker sesuai dengan DIPA atau yang dipersamakan dengan DIP A dan dokumen lainnya yang menjadi dasar pembebanan SPM. Khusus untuk jenis kewenangan, meliputi sebagai berikut :
KP Kantor Pusat KD Kantor Daerah DK Dekonsentrasi TP Tugas Pembantuan UB Urusan Bers�ma
Diisi kode fungsi, sub fungsi, Bagian Anggaran,. Unit Eselon I, Program; sesuai dengan DIPA atau dan dokumen lainnya yang menjadi dasar pembebanan SPM. Komposisi kode fungsi, sub fungsi, Bag ian Anggaran, Unit Eselon I, Program, sebagai berikut:
X X X X X X X X X X X
T I T � Diisi kode program (dua digit)
: Diisi kode unit eselon I (dua digit) Diisi kode Bagian Anggaran (tiga digit) Diisi kode sub fungsi (dua digit) Diisi kode fungsi (dua digit)
Diisi Kegiatan, Output, Lokasi, sesuai dengan DIP A dan dokumen lainnya yang menjadi dasar pembebanan SPM Komposisi Kegiatan, Output, Lokasi sebagai berikut :
X X X X X X X X X X X
Diisi kode lokasi (empat digit) terdiri dari kode kabupaten/kota (dua digit) dan kode propinsi (dua d igit) Diisi kode output (tiga digit) Diisi kode kegiatan (em pat digit)
Diisi Jenis Pembayaran yang meliputi : 1 = Pengeluaran anggaran Diisi apabila pembayaran dibebankan pada DIPA 2 = Pengembalian Uang Diisi apabila pembayaran dalam rangka pengembalian
pendapatan negara 3 = PFK (Perhitungan Fiha k Ketiga) Diisi apabila pembayaran dalam rangka PFK 4 = Pengeluaran Transito . Diisi apabila pembayaran dalam rangka UP/TUP 5 = Perhitungan Rekening Khusus Diisi. apabila pembayaran yang mernbebani rekening
khusus 6 = Pembetulan Pembukuan Diisi apabila penerbitan SPM dalam rangka koreksi
pembukuan
D,iisi sifat pembayaran yang meliputi : �
I
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
,i '
1 - Dana Uang-Persediaan (UP) 2 = Tambahan UP (TUP) 3 = Penggantian UP (GUP) 4 = Pembayaran Langsung (LS)
5 = Nihil
6 = Pertanggungjawa ban TUP (PTUP)
7 = Pengesahan
fv't F�f\i l EHl !(LlJ/-\bJC;Af\1
Hl"PUBl!K 11-.JDO!,jFC.:Ip,
- 6 -
Diisi apabila penerbitan SPM dalam rangka pembayaran UP Diisi apabila penerbitan SPM dalam rangka pembayaran TUP Diisi apabila penerbitan SPM dalam rangka penggantian UP Diisi apabila penerbitan SPM dalam rangka pembayaran langsung ke rzkening Bendahara Pengeluaran atau Pihak l<etiga diisi apabila penerbitan SPM tidak menyebabkan selisih belanja dan pendapatan selain SPM GUP-Nihil Diisi apabila penerbitan SPM dalam rangka pertanggungjawaban TUP
· diisi apabila penerbitan SPM dalam rangka pengakuan atas realisasi belanja dan .pendapatan
Diisi sumber dana (SD) terdiri dari dua digit dan Cara Penarikan (CP) terdiri dari satu digit CP sesuai dengan DIP A atau yang dipersamakan dengan DIP A dan dokumen lainnya yang menjadi dasar pembebanan SPM. Sumber Dana (SD) antara lain meliputi :
01 = Rupiah Murni 02 = Pinjaman Luar Negeri 03 = Rupiah Murni Pendamping 04 = PNBP OS = Pinjaman Dalam Negeri 06 = Badan Layanan Umum 07 = Stimulus 08 = Hibah Dalam Negeri 09 = Hibah Luar Negeri 10 = Hi bah Langsung Dalam Negeri 11 = Hibah Langsung Luar Negeri 12 = Hibah Langsung Barang Dalam Negeri 13 = Hibah Langsung Barang Luar Negeri 14 = Hibah Langsung Jasa Dalam Negeri 15 = Hi bah Langsung Jasa Luar Negeri · 16 = Hibah Langsung Surat Berharga Dalam Negeri 17 = Hibah Langsung Surat Berharga Luar Negeri
Cara Penarikan (CP) antara lain meliputi : 0 = Rupiah Murni 1 = Pembiayaan Pendahuluan 2 = Pembayaran Langsung 3 = Rekening l<husus 4 Letter of Credit
Diisi nomor register pinjaman/hibah (delapan digit) sesuai dengan DIP A Diisi kode jenis belanja (dua digit) sesuai dengan DIPA/POI</Rencana l<erja Anggaran Satker Satu SPM hanya untuk satu jenis belanja Diisi jumlah rupiah masing-masing akun pengeluaran
Diisi jumlah seluruh pengeluaran
Diisi kode Bagian Anggaran, Unit Eselon 1, lokasi, akun, dan satuan kerja dengan ketentuan sebagaimana petunjuk pengisian potongan SPM
Diisi jumlah rupiah.masing-masing akun potongan SPM
Diisi jumlah rupiah seluruh potongan ' J
(24)
(25)
(26)
(27)
(28)
. (29)
(30)
(31) (32)
(33)
'
1 1 ; :
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
- 7 -
Diisi jumlah rupiah bersih (jumlah seluruh pengeluaran dikurangi jumlah seluruh potongan)
Diisi nama penerima pembayaran (bendahara pengeluaran/penerima hak tagih) disertai alamat lengkap. Khusus untuk SPM-GUP Nihil dan SPM-PTUP diisi dengan "Bendahara Umum Negara untuk dibukukan seperlunya"
1. Diisi NPWP penerima pembayaran sesuai ketentuan perpajakan; ....
2. Khusus untuk SPM-GUP Nihil, SPM-PTUP, dan SPM-Pengesahan tidal< diisi. Diisi nom or dan nama "rekening bank/pos yang menerima pembayaran. Khusus untuk SPM-GUP Nihil, SPM-PTUP dan SPM-Pengesahan tidal< diisi Diisi Bank/Pos tempat pembayaran dicairkan. Khusus untuk SPM-GUP Nihil, SPM-PTUP, dan SPM-Peilgesaban tidak diisi Uraian berisi tentang informasi : Untuk keperluan , No dan tgi.Kontrak/SPK, Nilai Kontrak/SPK, Cara pembayaran, Tgl. Penyelesaian pekerjaan Keperluan pembayaran sesuai dengan jenis SPM, misalnya: ·' 1. SPM UP "Penyediaan Uang Persediaan " 2. SPM TUP "Penyediaan Tambahan Uang Persediaan" 3. SPiill GUP "Penggantian Uang Persediaan untuk keperluan belanja (barang/modal/lain-lain) "
4. SPM GUP NIHIL "Periggantian Uang Persediaan untul< keperluan belanja (barang/modal/lain-/ain)"
5. SPM PTUP "Pertanggungjawaban Tambahan Uang Persediaan untuk keperluan belanja (barang/modal/lain-/ain)".
7. SPM LS a. LS ke Bendahara/pegawai " Pembayaran belanja . . . (pegawai/barang/modal/lain-/ain) sesuai
51</ST/SPD No . ....... Tgl. ... ... "
b. LS ke Pihak Ketiga "Pembayaran belanja . . . . . (barang/modal/bantuan sosial/lain-lain)sesuai l<ontrak No . ....... Tgl. ... . . . .. SPMK/Jaminan Uang Muka/BAP/BAST/Jaminan Pemeliharaan No . ....... Tgl.
" ...... ... Diisi·lokasi instansi penerbit SPM dan tanggal penerbitan SPM
Diisi nama penandatangan SPM Diisi NIP/NRP penandatangan SPM
Diisi bar code hasil enkripsi aplikasi SPM
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
AGUS D.W. MARTOWARDOJO
M EN TERI I< EUANGI\N
REPUBL II< INDON ESIA
LAMPIRAN XIV PERATURAf'J JA�NTERI [(EUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR l �·U/PMIC. 05/2012 TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGI{A PELAICSAN�N ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA
1· KOP SURAT S ATUAN KERJA
SURAT PERNYATAAN Nomor : XXXXXX
Sehubungan dengan pengajuan Uang Petsediaan (UP) sebesar Rp.999.999.999,00 ( dengan huruf }, yang bertanda tangan di bawah ini: 1 . Nama
dengan ini menyatakan bahwa: · 1. Uang Persedia,an (UP) tersebut alcan dipergunalcan untuk membiayai kegiataJ,'l
operasional sehari-hari satuan ke1j a dan tidak untuk membiayai pengeluaran yang menurut peraturan perundang-undangan harus dilalrukan dengan pembayaran langsung (�;
.
2. Apabila dalam 3 (tiga) bulan sej alc SP2D-UP diterbitkan belum dilalrukan penggantian (revolving) UP, rrialca bersedia memotong atau menyetorkan sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari UP yang diterima.
3. Apabila dalam l .(satu) bulan setelal'l surat pemberitahuan Kepala KPPN untuk memotong atau menyetorkan UP sebesar 25% (dua puluh lima persen) belum dilal<:sanalcan, malca bersedia memotong atau menyetorkan 50% (lima puluh persen) dari UP yang diterima. ·
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya .
.. .. .. .. .. .. , ............ 20XX Kuasa Penggu na Anggaran,
NIP ....................................... .
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
AGUS D.W. MARTOWARDOJO
Tahun Kontrak Satuan Kerja ldentitas.Kontrak
Adendum Ke
Nama Bank/Asuransi Penjamin Nomor/Tgl. Jaminan Uang Muka Nilai Jaminan Uang Mukcil MC!sa Berlaku Jaminan Masa Berlaku Klaim
Uang Muka Termin
RM
LN
I
II
I l l
IV
v
TOTAL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Prestasi Pekerjaan
RM
LN
MENTER\ KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
REGISTER DATA REAUSASI KONTRAK
s.d.
Angsuran Uang Muka Retensi
RM RM
LN LN
Nom or Kontrak Nomor Aden dum
.
Nilai Bruto
RM
LN
I
LAMPIRAN XV PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 19 0 I PMK.OS/2012 TENTANG •. TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA
Tgl.Kontrak
Tgl.Adendum
Nilai Realisasi PPN PPh Nilai
Bersih
RM RM RM RM
LN LN LN LN
!
-. . � Salinan sesuai dengan aslinya MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, KEPALA BlRO UMUM ;
ttd.
AGUS D.W. MARTOWARDOJO
MENTER! KEUANGI\N FIEPUBLIK INDONESIA
FORMAT SP2D
LAMPIRAN XVI PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLJI{ INDONESIA NaMaR 190/PMK; 05/2012 • TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGK.A PELAKSANMN ANGGARAN PENDAPATAN BELANJA NEGARA
NSS : A KEMENTERIAN KEUANGAN Rl DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA
-2-PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA (SP2D)
URAIAN ISIAN Diisi nomor SPM .,.
Diisi tanggal SPM Diisi kode dan uraian Satker/Unit sesuai yang ada pad a SPM . Diisi Bendahara Umum Negara" atau Kuasa Bendahara Umum Negara· Diisi tanggal penerbitan SP2D . .
Diisi Nomor dengan susunan :Nomor penerbitan SP2D/kode KPPN/kode Bank. · Diisi Tahun Anggaran Diisi kode jenis belanja {2 digit) sesuai yang ada pada SPM Diisi Nama Bank/Pas Rekening Pengeluaran KPPN Diisi Nomor Rekening Pengeluarari KPPN pad a Bank yang telah ditunjuk Diisi kode dan uraian cara bayar sesuai dengan cara bayar pada SPM: Diisi dengan angka sejumlah bersih yang dibayarkan sesuai yang tercantum pada SPM Diisi dengan huruf sejumlah bersih yang dibayarkan sesuai"yang tercantum pad a SPM Diisi nama penerima pembayarali (Bendahara Pengeluaran/Penerima Hal< tagih) disertai ala mat lengkap sesuai yang tercantum pada SPM diisi sesuai dengan NPWP yang tercantum pad a SPM Diisi nomor dan nama rekening sank/Pas yang menerima pembayaran sesuai yang teri:antum pad a SPM Diisi nama Bank/Pas sesuai tujuan yang tercantum pad a SPM Keperluan pembayaran diisi sesuai dengan yang tercantum pad a SPM Diisi kota tempat KPPN dan tanggal penerbitan SP2D Diisi Nama Kepala Seksi Pencairan Dana Diisi NIP Kepala Seksi Pencairan Dana .,
"" Diisi Nama Kepala 5eksi Bank/Giro Pas Diisi NIP Kepala Seksi Bank/Giro Pas
Susunan preprinted number sebagai berikut: NSS :0000001A -
L L� ,,:::::,::,::,.::,00,
Nomor seri SP2D
,.,_
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
AGUS D.W. MARTOWARDOJO
LAMPIRAN XVII PERATURAN MENTER! KEI)ANGAN REPUBLIK INDONESIA NOM OR 19 0 I PMICOS/2012 TENTANG
MEI�TEFll 1\E.UANGAI�
i'IEPUI3Ui\ INDOI'JESIA
TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA
KOP SURAT SATUAN KERJA
DAFTAR PERHITUNGAN JUMLAH MAKSIMAL PENCAIRAN DANA (MP)
SATKER PENGGUNA PNBP -------------------------------------------1. Nama dan kode Kantor/Satker
2. Nama dan kode Kegiatan 3. Nomor dan tanggal DIP A 4. Target Pendapatan 5. Pagu Pengeluaran 6. Perhitungan Maksimum Pencairan Dana :