SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LA TUBERCULOSIS Y … · Baciloscopia (-) == No contagiante . Diplomado en Salud Pública 3. Vigilancia de Salud Pública y respuesta a alertas y emergencias

Diplomado en Salud Pública

3. Vigilancia de Salud Pública y respuesta a

alertas y emergencias

10. Situación epidemiológica de la tuberculosis y programa de prevención 1 - 26

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LA TUBERCULOSIS Y PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL

Autor: José Ramón Ipiéns Sarrate

1. Presentación. En este tema vamos a tratar sobre los aspectos fundamentales de la tuberculosis (TB) y sobre su consideración como verdadero y actual problema de salud pública a nivel mundial. Veremos la definición de TB, los agentes causales, las vías de transmisión, los diferentes conceptos de expuesto, infectado y enfermo, así como los fundamentos de la quimioprofilaxis primaria, el tratamiento de la infección tuberculosa latente y el tratamiento de la enfermedad. Revisaremos los factores sociales y demográficos que acompañan al patrón de presentación de la TB. Desarrollaremos su evolución histórica y su situación epidemiológica actual, exponiendo los puntos clave de las actividades de prevención y control de la TB. 2. Objetivos de este tema.

• Conocer los principales aspectos de la TB.

• Asimilar los conceptos básicos sobre TB utilizados en la práctica.

• Identificar los motivos de la situación epidemiológica actual de la TB

• Deducir los puntos clave de la prevención y control de la TB.

3. Introducción. La OMS informa que la TB está presente en todo el mundo. Ningún país ha eliminado nunca la enfermedad en su territorio. La TB se considera una enfermedad reemergente y representa actualmente un problema de salud pública, en mayor o menor grado, en todos los países del mundo. Aproximadamente un tercio de la población mundial está infectada por el bacilo de la TB, y una porción de los infectados, alrededor del 10%, alcanzará el estado de enfermo. Aunque con mayor o menor probabilidad, cualquier persona puede padecer TB. La TB sigue siendo una de las enfermedades infecciosas más mortíferas del mundo. No obstante, la TB se puede curar y prevenir. Los objetivos mundiales fijados se fundamentan en la inversión de la tendencia de la situación para el año 2015, y su desaparición como problema de salud pública (incidencia menor de 1/100.000 habitantes) en el 2050.





4. Etiología y agentes relacionados. Definición de la tuberculosis. Existen diferentes agentes microbiológicos, y otros elementos derivados, relacionados con la TB, cuya naturaleza y nomenclatura convienen aclarar (figura 1). En primer lugar, tenemos los diferentes agentes que conformar el Complejo Mycobacterium tuberculosis. Se trata de diferentes especies bacilares con capacidad de producir la enfermedad. En la práctica, la TB se define como la enfermedad producida por los agentes del citado Complejo. En humanos la TB está producida habitualmente por tres especies bacilares, el Mycobacterium tuberculosis, el M. bovis y el M. africanum. En animales aparecen otras muchas especies diferentes microbiológicamente (M. canettii, M. caprae, M. microttii, M. pinipendii, etc.). La especie M. tuberculosis es, con mucho, la más frecuentemente productora de TB en humanos. El M. bovis ha disminuido notablemente en su incidencia, gracias a los programas de prevención y control en el ganado, correspondiendo su aislamiento en gran parte a inmunoterapias que utilizan vacuna BCG (ver luego) en otros tipos de enfermedades. El M. africanum es mucho menos frecuente, apareciendo ocasionalmente en relación con TB importadas de países con mayor incidencia y en vías de desarrollo. Figura 1.

TUBERCULOSIS

(TB)

Complejo

Mycobacterium

Tuberculosis

M. tuberculosis

M. africanum

M. canettii

M. bovis

M. microttii

M. caprae

M. pinnipendii

MICOBACTERIOSIS

Micobacterias

Atípicas Ambientales

Oportunistas

(MAO)

Vacuna BCG

Derivado

proteico

purificado

PPD

de

M. tuberculosis

M. kansasii

M. szulgay

M. marinum

M. abscesus

Bacilo Calmette Güerin

Cepas de M. bovis

-gothenburg

-moreau

-tice

-tokio

-danish

-glaxo

-montreal

-pasteur

Tuberculina

M. avium

M. branderi

M. celatum

M. chelonae

M. fortuitum

M. gordonii

M. intracellulare

M. malmoense

M. oenavense

M. scrofulaceum

M. smegtatis

M. terrae

M. senopi

TB. Etiología / Nomenclatura de microorganismos relacionados con la TB.

En humanos principalmente:

Otras:

TUBERCULOSIS

(TB)

Complejo

Mycobacterium

Tuberculosis

M. tuberculosis

M. africanum

M. canettii

M. bovis

M. microttii

M. caprae

M. pinnipendii

MICOBACTERIOSIS

Micobacterias

Atípicas Ambientales

Oportunistas

(MAO)

Vacuna BCG

Derivado

proteico

purificado

PPD

de

M. tuberculosis

M. kansasii

M. szulgay

M. marinum

M. abscesus

Bacilo Calmette Güerin

Cepas de M. bovis

-gothenburg

-moreau

-tice

-tokio

-danish

-glaxo

-montreal

-pasteur

Tuberculina

M. avium

M. branderi

M. celatum

M. chelonae

M. fortuitum

M. gordonii

M. intracellulare

M. malmoense

M. oenavense

M. scrofulaceum

M. smegtatis

M. terrae

M. senopi

TB. Etiología / Nomenclatura de microorganismos relacionados con la TB.

En humanos principalmente:

Otras:





Un segundo grupo está formado por una amplia relación de agentes denominados mycobacterias atípicas, ambientales u oportunistas (MAO). Producen cuadros denominados microbacteriosis que, si bien pueden tener algunas características microbiológicas y clínicas coincidentes, no son propiamente TB. Muchas microbacterias atípicas tienen como hábitat natural el reservorio telúrico (suelo, terrenos, tierra), y se considera que no se transmiten persona a persona. En tercer lugar, podemos citar a las diferentes cepas (variantes o variedades) del Bacilo de Calmette y Güerin (correspondiente a la especie M. bovis) utilizados para la fabricación de distintos lotes de la vacuna de la tuberculosis (de allí el nombre de vacuna BCG). Cada cepa tiene nombre propio, en ocasiones relacionado con el laboratorio que la utiliza y produce un determinado lote de la vacuna. Actualmente existen muy diversos lotes vacunales, con un rango muy amplio de eficacia vacunal (desde el 80% al 0% en algunos de ellos). Por último, citamos el denominado “derivado proteico purificado” (PPD) obtenido de la especie M. tuberculosis y utilizado, tras su preparación en diferentes laboratorios, para la realizar la conocida “prueba intradérmica de la tuberculina”. Esta prueba es el método clásico y más utilizado para el diagnóstico de la infección (no de la enfermedad) tuberculosa.

5. La cadena epidemiológica. La principal fuente de infección son las personas enfermas de TB de tipo respiratorio, en sus formas pulmonar o laríngea, que eliminen el bacilo por vía respiratoria (enfermos bacilíferos) al toser, estornudar, hablar en voz alta, etc. La baciloscopia (figura 2) es una prueba de visualización directa de bacilos (en esputo u en otros tipos de muestra) por la que puede comprobarse que un enfermo es bacilífero. En la práctica, se suele considerar que una baciloscopia negativa indica que el enfermo no es bacilífero, pero esto no puede afirmarse en todos los casos, dado que la prueba no es sensible al 100%. Otros tipos de TB no se consideran en general infectantes. Por otra parte, los infectados que no llegan a la condición de enfermos tampoco son infectantes. Figura 2.

Fuente

Principalmente los enfermos respiratorios bacilíferos

(expeledores vía respiratoria)

Precaución:

Baciloscopia (-) == No contagiante

Fuente

Principalmente los enfermos respiratorios bacilíferos

(expeledores vía respiratoria)

Precaución:

Baciloscopia (-) == No contagiante





La transmisión del bacilo se produce por vía respiratoria, vehiculizado en gotas de pequeño tamaño, de 1 a 5 micras, que emiten los enfermos bacilíferos y que alcanzan los alveolos de otras personas cercanas. También, teóricamente, es posible la transmisión por vía digestiva (muy poco frecuente hoy día por la adecuada higiene de los alimentos), o en mucosas y piel (prácticamente limitada a personal de laboratorios u otros profesionales en contacto con el bacilo). El periodo de transmisión, en la TB pulmonar, se reduce a unos 15 días tras el inicio de un tratamiento adecuado. El retraso de diagnóstico y del tratamiento es frecuente causa de que algunos enfermos transmitan el bacilo durante largos periodos de tiempo. La probabilidad de transmisión de la TB está en relación directa con los siguientes factores:

• Ámbito de la exposición al enfermo o Exposición cercana al enfermo. o Duración de la exposición. o Otras características de la exposición (ambiente cerrado, ventilación, etc.).

• Infectividad del enfermo.

• Virulencia del bacilo.

• Estado inmunitario del expuesto.

En cuanto al individuo susceptible podemos decir que cualquier persona puede adquirir la TB. No obstante, en TB hay una gran diferencia entre la infección y la enfermedad, de forma que solo una parte de los infectados (aproximadamente el 10%) padecerán la enfermedad como tal. En este sentido, hay numerosos grupos de individuos con un mayor riesgo, bien de infectarse por el bacilo, bien de desarrollar la enfermedad una vez infectados, entre los que como ejemplo citamos los siguientes.

• Grupos de riesgo para adquirir la infección:

o Contactos: denominamos así a las personas que han tenido una relación de cercanía con un enfermo detectado, durante un tiempo determinado y en un ambiente definido. Es uno de los grupos de riesgo más importantes.

o Profesionales en ámbitos donde en general puede haber mayor densidad de enfermos o mayor concentración de personas potencialmente enfermas: sanitarios, socio sanitarios, centros penitenciarios, centros de atención a la indigencia, militares o cooperantes en zonas con alta incidencia, etc.

o Individuos en situación especial: reclusos, población indigente, viajeros a zonas con alta incidencia, etc.

• Grupos de riesgo para desarrollar la enfermedad tras adquirir la infección:

o Infectados recientemente: el 50% de los que desarrollan la enfermedad adquirieron la infección en los dos años previos.

o Inmunodeprimidos y afectados de otras patologías: infectados por VIH, silicosis, desnutrición, infecciones víricas, neoplasias, diabetes, hemofilia, tabaquismo, etc. Existe una gran relación entre el VIH y la TB, de forma que la enfermedad se desarrolla mucho más frecuente cuando un infectado VIH adquiere la infección TB que cuando un infectado TB adquiere la infección por VIH.

o Individuos en situación especial: población indigente, etc. (figura 3).





Figura 3.

Finalmente hay personas que, con independencia de tener o no mayor riesgo de adquirir la infección o la enfermedad, tienen una especial trascendencia epidemiológica en caso de resultar enfermos infectantes. Se trata fundamentalmente de profesionales sanitarios, socio-sanitarios, de centros penitenciarios, de centros de atención a la indigencia, militares o cooperantes en zonas con alta incidencia, del ámbito educativo, etc.

6. Estados en relación con la tuberculosis. No todos los expuestos a un enfermo de TB, o a un ambiente con alta densidad de enfermos, van a adquirir la infección. La probabilidad varía mucho de unas situaciones a otras y dependerá de los factores ya vistos. Por otra parte, no todos los infectados desarrollarán la enfermedad (figura 4). Solamente lo harán el 10%. De estos la mitad lo harán en los dos años siguientes y la otra mitad durante épocas posteriores de la vida, incluso en edades avanzadas (TB por reactivación). El 90% restante de infectados no desarrollarán la enfermedad y quedarán como infectados el resto de la vida. Figura 4.

Con base en ello se establece la siguiente clasificación internacional de individuos y su relación con el bacilo de la TB (figura 5):

Infección

5%

durante

2 años

Enferman

10%

5%

en épocas posteriores

de la vida

Quedan

Como

infectados

90%De por vida

Infección

5%

durante

2 años

Enferman

10%

5%

en épocas posteriores

de la vida

Quedan

Como

infectados

90%De por vida

Vida desestructurada

No adherencia al TTO

Resistencias a fármacos

Recidivas

Pérdida de control del paciente

Complicaciones médicas

Vida desestructurada

No adherencia al TTO

Resistencias a fármacos

Recidivas

Pérdida de control del paciente

Complicaciones médicas





• Nivel 0 - No expuestos: son individuos en los que no se conoce exposición a un enfermo de TB determinado ni han estado en un medio donde hay alta densidad de enfermos. La prueba de la tuberculina es negativa dado que no ha habido contacto con el bacilo.

• Nivel 1 – Expuestos: son individuos que han tenido una relación de cercanía con un enfermo detectado, durante un tiempo determinado y en un ambiente definido (“contactos”), o bien que han estado en un medio donde hay alta densidad de enfermos (“otros grupos de riesgo”). En estos, ha habido exposición pero no infección, por lo que la prueba de la tuberculina será negativa.

• Nivel 2 – Infectados: son individuos que tras una exposición han adquirido la infección. Posteriormente desarrollarán la enfermedad o quedarán simplemente como infectados el resto de su vida. Tienen bacilos de la TB en su organismo, pero por el momento están controlados por el sistema inmunológico. La prueba de la tuberculina será positiva de por vida, pero no tienen síntomas clínicos y las pruebas de radiología y microbiología serán negativas. No son infectantes.

• Nivel 3 – Enfermos: son aquellos que tras adquirir la infección han desarrollado la enfermedad. Tienen bacilos en su organismo no controlados por el sistema inmunológico. La prueba de la tuberculina será positiva de por vida, y tienen síntomas clínicos, y pruebas de radiología y microbiología positivas. Pueden ser infectantes.

• Nivel 4 – TB no actual: son aquellos que padecieron TB y el cuadro fue resuelto. La prueba de la tuberculina será positiva de por vida, y pueden tener signos radiológicos residuales pero no síntomas ni pruebas microbiológicas positivas.

• Nivel 5 – Caso sospechoso: es un nivel provisional de clasificación mientras se define la situación.

Figura 5.

0.

No expuestos

2.

Infectados

3.

Enfermos

A un ámbito

con alta

tasa de TB

A un

enfermo

detectado

de TB

1.

Expuestos

“Contactos”

Incluidos en

Grupos de riesgo

No exposición PT

(-)Sin bacilos

No infección PT

(-) Sin bacilos

No enfermedad.

Clínica / Rx / Micro

(-)

PT

(+)

Con bacilos

controlados.

No infectante

Enfermedad.


(+)

PT

(+)

Con bacilos

no

controlados

Rx residual.

Micro (-)

PT

(+)

Con o sin

bacilos

4.

TB no actual

5.

Sospechoso

Con sospecha de TB y

pendientes de diagnóstico.

0.

No expuestos

2.

Infectados

3.

Enfermos

A un ámbito

con alta

tasa de TB

A un

enfermo

detectado

de TB

1.

Expuestos

“Contactos”

Incluidos en

Grupos de riesgo

No exposición PT

(-)Sin bacilos

No infección PT

(-) Sin bacilos

No enfermedad.


(-)

PT

(+)

Con bacilos

controlados.

No infectante

Enfermedad.


(+)

PT

(+)

Con bacilos

no

controlados

Rx residual.

Micro (-)

PT

(+)

Con o sin

bacilos

4.

TB no actual

5.

Sospechoso

Con sospecha de TB y

pendientes de diagnóstico.





En la anterior clasificación destacan los tres conceptos más básicos e importantes de la TB, sobre los que se centrarán los diferentes niveles y actividades de prevención y control de esta enfermedad:

• Expuesto.

• Infectado.

• Enfermo.

7. La tuberculosis como problema de salud pública. La OMS en su página web ofrece una serie de datos clave que revelan la importancia que la TB tiene actualmente como problema de salud pública a nivel mundial. En 2011, hubo 8,7 millones de personas que enfermaron de TB. El 80% de los casos se produjeron en 22 países (figura 6). El 60% corresponden a Asia, pero la mayor densidad de casos corresponde a África Subsahariana, donde hay países con tasas mayores de 300 casos por 100.000 habitantes (en República de Sudáfrica se estima que en algunas áreas la tasa supera los 1.000 casos por 100.000 h.). En el mismo año 1,4 millones murieron por TB. Aproximadamente 70.000 de los fallecidos eran niños. El 95% de las muertes se producen en países en vías de desarrollo. La TB es una de las enfermedades más mortíferas en el mundo, pero se puede curar y prevenir. Algunos de los principales problemas de la TB siguen siendo su asociación a la infección por VIH, la TB resistentes a fármacos, las dificultades y el retraso en el diagnóstico, la mala cumplimentación de tratamientos, las condiciones de vida de los enfermos y la debilidad de los sistemas de salud.

Unas 430.000 personas enfermas de TB estaban infectadas por el VIH. La TB sigue siendo la principal causa de muerte en estas personas (25%). En algunas áreas se han logrado mejoras en la expectativa de vida de estos pacientes debido a la implantación de servicios coordinados de detección, prevención y tratamiento de las coinfecciones. La TB multirresistente (MR - resistencia al menos a la isoniazida y rifampicina) a fármacos antituberculosos es uno de los problemas más acuciantes en el momento actual. En 2011 se detectaron unos 630.000 casos MR en el mundo. Existen un peligro de aparición de grados más intensos y avanzados de resistencias a fármacos (extremadamente resistente – XDR - etc.), que hacen muy complicada la curación. La principal causa de las resistencias es el uso inapropiado o incorrecto de los fármacos antituberculosos, frecuentemente derivado de la escasa o nula posibilidad de su obtención o de acceso a servicios sanitarios. Sin embargo, según los últimos datos, la incidencia mundial de la TB está disminuyendo ligeramente y la tasa de letalidad ha descendido en un 40% desde 1990. Esto es constatable expresamente en algunas zonas de Asia. Esta realidad hace demostrable el beneficio de las iniciativas de prevención y control de la enfermedad. Por el contrario, se requieren nuevos esfuerzos en África donde las mejoras no se han objetivado en la misma forma.





Figura 6.

La evolución en los países desarrollados (figura 7), donde se han realizado programas de prevención consistentes, merece mención expresa. Antes de la década de 1940, la TB representaba una enfermedad que podemos definir como irresoluble. El avance terapéutico que supuso la llegada de la estreptomicina (1943), de la isoniacida y del ácido paraaminosalicílico (PAS), fue entendido erróneamente por la sociedad e incluso por el ámbito profesional como la solución definitiva. Estos acontecimientos, y la consecuente disminución de la incidencia hasta mediados de los años 80, llevaron a una falsa creencia de que la TB era un problema solucionado, lo que condujo al cierto abandono de los programas de prevención y control. Por otra parte, los efectos sinérgicos de la incipiente epidemia del SIDA se sumaron a la situación. Por último, se iniciaron los movimientos de población de países en vías de desarrollo, donde reside una mayor densidad de enfermos, a los más desarrollados. El resultado se evidencia en forma de un aumento de incidencia a mediados de los años 80.





Figura 7.

Posteriormente, se retoman los programas de prevención, en parte olvidados, objetivándose un declive desde 1993. La aparición de los tratamientos antirretrovirales (1996) se sumó a este efecto. En el momento actual, se requieren nuevos esfuerzos en todos los países desarrollados, dado que está comprobado que el abandono de los programas de prevención conduce directamente a un aumento de incidencia. En Europa, son especialmente necesarios en la zona del Este, donde las tasas son muy altas (Rumanía, >100 casos por 100.000 h.).

8. Incidencia y patrón epidemiológico de presentación en nuestro medio. En España, en los últimos ejercicios se han detectado y notificado unos 5.000 casos anuales (tasa de 10 casos por 100.000 h.), aunque la incidencia real se estima algo más alta. En el ámbito de la Europa occidental, Portugal y España presentan tasa algo más elevadas que los países del entorno. En Aragón, la evolución es descendente en los últimos diez años (figura 8), con la menor cifra en 2012 (12,3 casos por 100.000 h.). Sin embargo, es necesario continuar implementando las actividades de prevención y control. Figura 8.

1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

1943 -1952Isoniacida

PAS

1943Estreptomicina

CDC / National Library of Medicine.

Disminución

importante

Aumento

en mediados 80´

Disminución

Desde 1993

Evolución países desarrollados.

1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

1943 -1952Isoniacida

PAS

1943Estreptomicina

CDC / National Library of Medicine.

Disminución

importante

Aumento

en mediados 80´

Disminución

Desde 1993

Evolución países desarrollados.





Las principales características de la enfermedad en nuestro medio son las siguientes. El 70% de los casos corresponde a la forma pulmonar y casi un 30% a las formas extra pulmonares, de cualquier tejido u órgano. Los casos de meningitis tuberculosa son muy infrecuentes. La letalidad de la tuberculosis, en ámbitos donde existe adecuada accesibilidad a los servicios sanitarios y al tratamiento, es muy reducida, por debajo del 1% de los casos. No obstante, el porcentaje puede subir al 10% cuando intervienen otros factores tales como los repetidos abandonos de tratamiento o la falta de asistencia a los controles de seguimiento, la existencia de otras patologías asociadas, las resistencias a fármacos antituberculosos y otros, frecuentemente en asociación a factores sociales de inhibición social o marginalidad. Ya es conocida la relación y sinergia existente entre la TB y el VIH. Se ha constatado que hasta un 20% de los casos están infectados por el VIH, si bien este porcentaje parece estar en disminución. Más de la mitad de los casos son bacilíferos (expeledores de bacilos), de forma que la dinámica de la TB en nuestro medio corresponde a una transmisión realmente activa de la enfermedad en la población. Obviamente, los países en vías de desarrollo y con alta tasa de TB, tienen mayor densidad de infectados y de casos en jóvenes, por infección reciente y bajo la forma de TB pulmonar primaria, debido al alto número de contactos con el bacilo que se producen como resultado de su intensa circulación en la población. Los países más desarrollados, con baja tasa y menor circulación del bacilo, tienen menor densidad de niños y jóvenes infectados y mayor densidad de casos en las edades altas, por reactivación de una infección antigua y bajo la forma de TB post-primaria. En nuestro medio se presentan dos picos de incidencia, el mayor en las edades medias de la vida (25-44 años), y en segundo lugar en las edades avanzadas. Corresponde a un tipo mixto donde se presentan casos tanto por infección reciente como por reactivación.

TB. Aragón. Tasas x 100.000 h. 2003-2012.

21,023,5 22,4

18,4

21,5 21,819,9 20,2

18,4

12,3

0

5

10

15

20

25

30

35

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Huesca Teruel Zaragoza ARAGÓN





Muchos de los casos (>50%) comparten la misma variedad del bacilo infectante con otros casos, lo que representa un notable grado de casos por infección reciente, sobre todo en edades jóvenes, y es consecuente con lo expuesto sobre la alta circulación y transmisión de bacilo en la población. Otra característica es que es más frecuente en hombre (70%), sin que haya una causa evidente para ello. Actualmente se observa una alta tasa en población procedente de otros países residente en nuestro medio, de unas cinco veces más alta que en la población autóctona.

9. Diagnóstico de la enfermedad. Las pruebas diagnósticas a realizar son sencillas y accesibles para cualquier profesional sanitario. En ocasiones la clínica de la tuberculosis pulmonar puede semejar otras enfermedades. Se recomienda practicar las pruebas ante cualquier proceso que produzca tos y/o expectoración con duración de 2 o 3 semanas. Otros cuadros extra pulmonares pueden requerir otras pruebas adicionales (determinación de adenosina desaminasa –ADA- para la TB pleural, etc.). Las pruebas básicas son:

• La prueba de la tuberculina.

• La radiología.

• La microbiología. La prueba de la tuberculina (figura 9) es la más utilizada actualmente para detectar la infección tuberculosa (no la enfermedad). Se basa en la inyección intradérmica (técnica de Mantoux) de PPD (derivado proteico purificado de antígenos de M. tuberculosis). Las personas que hayan tenido contacto con el bacilo anteriormente quedan sensibilizadas frente a él, y darán una respuesta positiva a la prueba (induración dérmica de 5 mm o más), con lo que de forma general, y con numerosas observaciones y excepciones, podremos considerarlas como infectados. Figura 9.

Prueba de la tuberculina.

Técnica Mantoux.

Técnica Sokal: Lectura con bolígrafo que delimita la induración.

Composición: PPD (0,1ml [2 UT] de PPD-RT 23)

PPD

Foto fuente: F. Sánchez. Unidad Investigación Tuberculosis

Serv. Medicina Interna. Hospital del Mar. Barcelona

Ags similares al M.tuberculosis

Prueba de la tuberculina.

Técnica Mantoux.

Técnica Sokal: Lectura con bolígrafo que delimita la induración.

Composición: PPD (0,1ml [2 UT] de PPD-RT 23)

PPD

Foto fuente: F. Sánchez. Unidad Investigación Tuberculosis

Serv. Medicina Interna. Hospital del Mar. Barcelona

Ags similares al M.tuberculosis





La interpretación de resultados de la prueba siempre ha sido muy controvertida. Exponemos aquí un criterio que puede orientar en este sentido (figura 10). En todo caso, es preciso tener presente que un resultado positivo puede indicar un estado de infectado pero no necesariamente la enfermedad como tal. Figura 10. La radiología de tórax es una prueba diagnóstica de alta sensibilidad (95%) para la TB pulmonar (figura 11). Sin embargo, no es totalmente específica y las lesiones visibles pueden corresponder a otras etiologías. Figura 11. Las pruebas microbiológicas básicas (figura 12) son la baciloscopia y el cultivo (de esputo o de otros fluidos o tejidos).

Consenso de lectura de la prueba de la tuberculina

Respuesta tuberculínica indicativa de infección tuberculosa (datos orientativos).

No vacunados con BCG (y vacunados no recientemente): 5 mm o más

Vacunados con BCG recientemente: 15 mm o más Se exceptúan los siguientes, que serán considerados positivos con 5 mm o más:

• Usuarios de drogas vía parenteral • Silicóticos • Fibróticos (Personas con lesiones compatibles con TB, cultivo negativo, que

nunca han sido tratadas y sin signos de progresíón en el último año. • Contactos de un caso bacilífero • Pertenecientes a un grupo en el que hay una microepidemia • Personas que experimentan virajes tuberculínicos positivos • Convertores recientes (en los dos últimos años)

Vacunados o no, cualquier tamaño de induración se considerará positivo si se trata de:

• VIH (+) • Inmunodeprimidos, por VIH u otra causa (reciben terapia biológica, oncológicos,

trasplantados, tratamiento inmunosupresor) • Cuando la reacción presenta vesiculación o necrosis

Consenso de lectura de la prueba de la tuberculina

Respuesta tuberculínica indicativa de infección tuberculosa (datos orientativos).

No vacunados con BCG (y vacunados no recientemente): 5 mm o más

Vacunados con BCG recientemente: 15 mm o más Se exceptúan los siguientes, que serán considerados positivos con 5 mm o más:

• Usuarios de drogas vía parenteral • Silicóticos • Fibróticos (Personas con lesiones compatibles con TB, cultivo negativo, que

nunca han sido tratadas y sin signos de progresíón en el último año. • Contactos de un caso bacilífero • Pertenecientes a un grupo en el que hay una microepidemia • Personas que experimentan virajes tuberculínicos positivos • Convertores recientes (en los dos últimos años)

Vacunados o no, cualquier tamaño de induración se considerará positivo si se trata de:

• VIH (+) • Inmunodeprimidos, por VIH u otra causa (reciben terapia biológica, oncológicos,

trasplantados, tratamiento inmunosupresor) • Cuando la reacción presenta vesiculación o necrosis

Alta sensibilidad (95%)

TB respiratoria. Rx simple.

Alta sensibilidad (95%)

TB respiratoria. Rx simple.





La baciloscopia (BK) se realiza con la técnica de tinción de Ziehl – Neelsen. Tras la impregnación de la muestra con colorante específico, se somete a una solución de ácido-alcohol. Esta solución elimina totalmente el colorante de la muestra, salvo el contenido en el interior de determinados bacilos. Por este motivo, estos bacilos son denominados bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR). Sabemos que los BAAR pueden corresponder a diversos agentes pero que en nuestro medio un porcentaje mayoritario de BAAR se trata de bacilos del Complejo M. tuberculosis. Por ello, en la práctica podemos adoptar el criterio de que una prueba positiva es motivo suficiente para iniciar el tratamiento de la TB, a la espera de la confirmación por el cultivo. El cultivo permite la identificación exacta de la especie del bacilo, así como el estudio de resistencias a fármacos antituberculosos. Figura 12. Otras pruebas, como la determinación genética de las diferentes variedades del bacilo solo se realizan para estudios epidemiológicos desde las unidades de salud pública.

10. Tratamiento de la TB. El tratamiento de la TB tiene características especiales. La posible convivencia en un mismo paciente de poblaciones bacilares de metabolismo o multiplicación rápida, lenta o intermitente obliga a que el tratamiento sea de larga duración. Por otra parte, al tratarse de un bacilo con alta capacidad de producción de resistencias, es obligado que el tratamiento se fundamente en la administración de varios fármacos conjuntamente. La larga duración y la obligada combinación representan obstáculos importantes para la correcta adherencia por parte de los pacientes y para su rápida curación.

En este sentido, la pauta estándar de tratamiento es una combinación de los llamados fármacos antituberculosos orales de primera línea (figura 13): Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E).

Figura 13.

Laboratorios Microbiología / Genética

Baciloscopia Cultivo / PCR Genética: Técnica RFLP

Identificación BAAR

Infectividad

Identificación Complex

Identificación especie

Estudio de resistencias

Clusters

Epidemiología molecular

Laboratorios Microbiología / Genética

Baciloscopia Cultivo / PCR Genética: Técnica RFLP

Identificación BAAR

Infectividad

Identificación Complex

Identificación especie

Estudio de resistencias

Clusters

Epidemiología molecular





Otras formas y situaciones especiales de la enfermedad, así como los diferentes tipos de resistencias, obligan a establecer pautas diferentes adaptadas a cada caso.

11. Resistencias a fármacos antituberculosos. Si bien en nuestro medio el número de casos con resistencias no excesivo, ya se ha comentado que es uno de los problemas de primera magnitud a nivel mundial, por lo que es necesario mantener una vigilancia estrecha. Se consideran diferentes tipos de resistencia:

• Por su naturaleza puede ser primaria o secundaria (figura 14). Figura 14.

H

R

P

E

Z

Estreptomicina S

Los fármacos de 1ª línea.

H

R

P

E

Z

Estreptomicina S

Los fármacos de 1ª línea.

Resistencia primaria:

El paciente adquiere una cepa ya resistente.

Resistencia secundaria:

El paciente adquiere una cepa no resistente que

posteriormente se hace resistente mientras lo alberga.

Resistencia primaria:

El paciente adquiere una cepa ya resistente.

Resistencia secundaria:

El paciente adquiere una cepa no resistente que

posteriormente se hace resistente mientras lo alberga.

Tratamiento básico: 2 meses HRZE + 4 meses HR





Por su espectro farmacológico, encontramos que hay cepas bacilares que solamente son resistentes a un fármaco (monoresistencia) hasta otras que lo son a diversos (multirresistentes, extremadamente resistentes, etc.). En la tabla siguiente se sintetizan las definiciones utilizadas en la práctica (figura 15).

Figura 15.





12. Iniciativas de prevención y control. En los últimos años, las iniciativas a nivel internacional para implementar las actividades de prevención y control de la TB han sido numerosas.

• En 2006, la OMS editó la Estrategia para Detener la TB (Stop TB Strategy) que contiene seis puntos que abordan expresamente los principales problemas que plantea la enfermedad y aprovecha los éxitos del enfoque DOTS (Directly Observed Treatmen Short Course – Curso rápido o corto de tratamiento directamente observado-).

Los primeros antecedentes del enfoque DOTS provienen de los años 50 y 60, y se trata de proporcionar un tratamiento adecuado a los pacientes, fundamentado en varios criterios entre los que el más importante es de prescribir, y en su caso proporcionar, al paciente un mínimo 6 meses de tratamiento correcto y con la debida supervisión del paciente para evitar abandonos del mismo.

El objetivo general de la estrategia es reducir radicalmente la carga mundial de TB para 2015, garantizando que todos los pacientes, entre ellos los coinfectados por el VIH y los que padecen TB resistente a fármacos, se beneficien del acceso universal a un diagnóstico de gran calidad y a un tratamiento adecuado (figura 16). La estrategia también apoya el desarrollo de nuevos instrumentos eficaces para prevenir, detectar y tratar la enfermedad.

Figura 16.

• La Alianza Mundial Alto a la Tuberculosis (Stop TB Partnership), es una red fundada en 2000 y compuesta por más de 1.600 organizaciones internacionales, países, donantes de los sectores público y privado, y organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, que trabajan juntos para eliminar la tuberculosis. Está albergada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Ginebra (Suiza).

La Alianza ha emitido sucesivas ediciones de Plan Global para Detener la TB (Global Plan to Stop TB 2001–2005) para el periodo 2001-2005, 2006-2015 y 2011-2015. Los objetivos del Plan son los reflejados en la Estrategia para detener la TB y tiene en cuenta los avances habidos y nuevas necesidades.

• El Fondo Mundial es una singular asociación público-privada y una institución financiera internacional dedicada a atraer y desembolsar nuevos recursos para prevenir y tratar el VIH y el SIDA, la tuberculosis y la malaria. Desde su creación

DOTS

Directly observed treatment shortcourse

(1995)

COMPONENTES DE DOTS:

•Compromiso político para financiación aumentada y sostenida.

•Detección de casos mediante pruebas microbiológicas de garantía.

•Tratamiento normalizado con supervisión y apoyo.

•Sistema eficaz de suministro y gestión de fármacos.

•Sistema de vigilancia, evaluación de resultados.

DOTS

Directly observed treatment shortcourse

(1995)

COMPONENTES DE DOTS:

•Compromiso político para financiación aumentada y sostenida.

•Detección de casos mediante pruebas microbiológicas de garantía.

•Tratamiento normalizado con supervisión y apoyo.

•Sistema eficaz de suministro y gestión de fármacos.

•Sistema de vigilancia, evaluación de resultados.





en 2002, el Fondo Mundial se ha convertido en el principal organismo financiero de programas.

Metas actuales a nivel mundial:

• Detener y comenzar a reducir la incidencia de tuberculosis para 2015, en coordinación con el Objetivo Del Milenio nº8 (ONU).

• Metas asociadas con los Objetivos Del Milenio y refrendadas por la Alianza Alto a la Tuberculosis: □ 2015: reducir la prevalencia y la mortalidad por tuberculosis en un 50%

respecto a 1990. □ 2050: eliminar la tuberculosis como problema de salud pública (1 caso por

millón de habitantes). En la Unión Europea, desde 2008 la coordinación de las actividades frente a la TB recae en el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC – Estocolmo). Existe actualmente un plan específico para la Unión Europea y uno especial para países de alta prioridad (Europa del Este).

En España (figura 17) las actividades se reflejan en el Plan Nacional de Prevención y Control de la TB en España, aprobado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en 2007. En la Comunidad Autónoma de Aragón se elaboró en 2010 el Procedimiento de Prevención y Control de la TB (Dirección General de Salud Pública – Gobierno de Aragón). Ambos planes están disponibles en las respectivas páginas web institucionales. Figura 17.

13. Actividades de un programa de prevención y control. Los programas de prevención y control de la TB suelen establecer dentro de las actividades principales la ruptura de la cadena epidemiológica a través de la búsqueda de expuestos, infectados y enfermos. En cuanto a búsqueda de específica de enfermos (figura 18) cabe decir que puede realizarse además a través de las siguientes vías:

• Búsqueda pasiva, de los casos que se presentan solicitando atención médica o bien que son notificados por los servicios asistenciales a las unidades de salud pública.

• Búsqueda activa, complementaria de la anterior, bien por medio de los estudios de contactos o estudios de grupos de riesgo, que veremos después, o bien por el acceso a los resultados de laboratorio de baciloscopias, cultivos, técnicas

Procedimiento Prevención y Control TB (DGSP / Gobierno Aragón - 2010)www.saludpublicaaragon.com

Plan Prevención y Control TB en España (MSPSI / CISNS 2007)

http://www.aragon.es/vigilanciaepidemiologica

Procedimiento Prevención y Control TB (DGSP / Gobierno Aragón - 2010)


Plan Prevención y Control TB en España (MSPSI / CISNS 2007)http://www.mspsi.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/planTuberculosis.htm

Procedimiento Prevención y Control TB (DGSP / Gobierno Aragón - 2010)www.saludpublicaaragon.com

Plan Prevención y Control TB en España (MSPSI / CISNS 2007)


Procedimiento Prevención y Control TB (DGSP / Gobierno Aragón - 2010)


Plan Prevención y Control TB en España (MSPSI / CISNS 2007)http://www.mspsi.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/planTuberculosis.htm





moleculares, de la revisión del conjunto básico mínimo de datos de las altas hospitalarias o de historias clínicas, entre otros.

Figura 18.

En cuanto a búsqueda activa tanto de enfermos como además de expuestos e infectados, la necesaria organización de recursos humanos y materiales disponibles obliga a priorizar los ámbitos donde realizarla, de forma que sea factible. En este sentido, la búsqueda deberá iniciarse donde mayor probabilidad haya de encontrar individuos en las mencionadas situaciones. De forma general, la mayor probabilidad de encontrar expuestos, infectados y enfermos la obtendremos a través de las siguientes actuaciones:

• Estudios de contactos con motivo de la detección de un enfermo.

• Estudios en otros grupos de riesgo de infectarse o enfermar. El estudio de contactos es la búsqueda de expuestos, infectados y enfermos que se realiza con motivo de la detección de un enfermo “caso índice” (figura 19). En resumen, el estudio se realiza con base en una sistemática protocolizada, practicando a las personas que han mantenido contacto con el enfermo diferentes pruebas (prueba de la tuberculina, radiología, etc.) e indicando las recomendaciones pertinentes, y en supuesto necesario las respectivas pautas terapéuticas (quimioprofilaxis primaria, tratamiento de la infección tuberculosa latente, tratamiento de la enfermedad) como veremos luego. El estudio de contactos no debe limitarse a la búsqueda de personas expuestas, infectadas o enfermas entre los contactos del caso índice. Tan importante como ello, es la búsqueda de la fuente de infección (caso primario) que representa un eslabón anterior de la cadena epidemiológica (figura 19).

Notificación EDO

Búsqueda de casos.

Resultados de laboratorio.

•Baciloscopias.

•Cultivos.

•Genética.

Estudios de contactos.

Revisión historias clínicas.

CMBD.

Otros estudios puntuales.

Otras fuentes de captura activa:

Estudios grupos de riesgo

• riesgo profesional.

• riesgo no profesional

Búsqueda pasiva:

Atención clínica

Notificación EDO

Búsqueda de casos.

Resultados de laboratorio.

•Baciloscopias.

•Cultivos.

•Genética.

Estudios de contactos.

Revisión historias clínicas.

CMBD.

Otros estudios puntuales.

Otras fuentes de captura activa:

Estudios grupos de riesgo

• riesgo profesional.

• riesgo no profesional

Búsqueda pasiva:

Atención clínica





Figura 19.

El estudio de contactos debe iniciarse por las personas que han mantenido un contacto más cercano y duradero con el enfermo, e ir ampliando las actuaciones a otras personas en dependencia de los resultados que se vayan obteniendo. Clásicamente el procedimiento se sistematizaba en el esquema (figura 20) de círculos concéntricos. Figura 20.

Los estudios en otros grupos de riesgo son búsquedas que se realizan en determinados ámbitos donde se conoce que hay mayor densidad de enfermos (ámbito sanitario asistencial, centros penitenciarios, etc.), y por lo tanto mayor probabilidad de encontrar expuestos, infectados y enfermos (figura 21). A diferencia del estudio de contactos, se inicia aun cuando no se haya detectado un determinado enfermo.

Figura 21.

Búsqueda de la

fuente contagiante

(caso primario)

Enfermo

(caso índice)

(caso detectado)

Búsqueda de contactos:

•Expuestos

•Infectados

•Enfermos

Estudio de contactos.

Búsqueda de la

fuente contagiante

(caso primario)

Enfermo

(caso índice)

(caso detectado)

Búsqueda de contactos:

•Expuestos

•Infectados

•Enfermos

Estudio de contactos.

Lúdico Laboral/Escolar

Relación personal

1

2

3

Lúdico Laboral/Escolar

Relación personal

1

2

3





Las actividades de los programas de prevención y control de la TB se suelen fundamentar en la clasificación, ya explicada, de situaciones en relación con el agente causante, de forma que a cada nivel corresponden unas actuaciones diferentes. En general en el nivel de “no expuestos” se aplican medidas de tipo general o comunitario, mientras que en el resto de los niveles las actuaciones serán personalizadas para cada individuo. En la siguiente figura 22 se exponen los diferentes niveles y, como se explica más tarde, la relación singular que existe respectivamente entre los tres niveles clásicos de expuesto, infectado y enfermos con las tres actuaciones terapéuticas clásicas de quimioprofilaxis primaria (QPP), tratamiento de la infección tuberculosa latente (TITL) y tratamiento (TTO).

Grupos de riesgo. Grupos de riesgo.





Figura 22.

Las actuaciones en “no expuestos” (figura 23) se fundamentan en diferentes intervenciones comunitarias, tales como el análisis de la situación epidemiológica de la TB en un territorio, actividades de información y educación en salud dirigidas a evitar la infección, realización y valoración de estudios periódicos sobre la evolución de la infección o de la enfermedad, o bien actividades de inmunización con la actual vacuna BCG, ya no utilizada en ninguna Comunidad Autónoma. En la actualidad, en la Comunidad Autónoma de Aragón se está desarrollando por el Grupo de Genética de Micobacterias de la Universidad de Zaragoza una nueva vacuna basada en una cepa clínica que posiblemente esté disponible en un futuro próximo. Figura 23.

0.

No expuestos

2.

Infectados

3.

Enfermos

1.

Expuestos

4.

TB no actual

5.

Sospechoso

•Actuaciones personalizadas

•TTO 2 HRZE + 4 HR


•QPP si hay indicación (H)

Actuaciones comunitarias

Actuación según valoración


•TITL si hay indicación (H)

0.

No expuestos

2.

Infectados

3.

Enfermos

1.

Expuestos

4.

TB no actual

5.

Sospechoso


•TTO 2 HRZE + 4 HR


•QPP si hay indicación (H)

Actuaciones comunitarias

Actuación según valoración


•TITL si hay indicación (H)





Las actuaciones correspondientes al siguiente nivel de “expuestos” (figura 24) serán personalizadas y se centran en su búsqueda activa en grupos de riesgo o a través de los estudios de contactos, la posible pertinencia de la quimioprofilaxis primaria (QPP), su seguimiento hasta poder descartar que no se ha desarrollado la infección tuberculosa y la necesaria educación e información sobre su situación. La QPP consiste en la administración de un fármaco antituberculoso (generalmente isoniacida) durante un periodo corto de tiempo con tres posibles finalidades:

• Abortar un proceso de infección tuberculosa en curso.

• Evitar el inicio de un proceso de infección tuberculosa en una persona que ha podido inhalar el bacilo por haber estado en contacto con un enfermo de TB infectante.

• Evitar el inicio de un proceso de infección tuberculosa en una persona que va a estar en contacto muy directo con enfermos de TB infectantes y se prevea que pueda haber inhalación del bacilo.

Figura 24.

Las actuaciones sobre los “infectados” (figura 25) serán también personalizadas y se centran igualmente en su búsqueda activa en grupos de riesgo o a través de estudios de contactos, la posible pertinencia del tratamiento de la infección tuberculosa latente (TITL), su seguimiento hasta poder descartar que no se ha desarrollado la enfermedad tuberculosa y la necesaria educación e información sobre su situación. Es preciso diferenciar claramente los conceptos de TITL y de la QPP. El concepto de TITL (antes denominado quimioprofilaxis secundaria) consiste en la administración de un fármaco antituberculoso (generalmente isoniacida) durante un periodo más largo de tiempo con la finalidad de evitar el desarrollo de la enfermedad tuberculosa en una persona infectada por el bacilo.

0. No expuestos.

• Actuaciones comunitarias.

• Análisis de la situación.

• Información y educación en salud.

• Valoración de estudios periódicos.

• Inmunización / Vacunas (BCG: no utlizada en Aragón).

(Investigación nueva vacuna SO2 - UNIZAR)

0. No expuestos.

• Actuaciones comunitarias.

• Análisis de la situación.


• Valoración de estudios periódicos.

• Inmunización / Vacunas (BCG: no utlizada en Aragón).

(Investigación nueva vacuna SO2 - UNIZAR)

• Búsqueda y estudio de expuestos.

• Valoración de la QPP (quimioprofilaxis primaria).

• Seguimiento hasta descartar la infección.


1. Expuestos.

• Búsqueda y estudio de expuestos.

• Valoración de la QPP (quimioprofilaxis primaria).

• Seguimiento hasta descartar la infección.


1. Expuestos.





Figura 25.

Las actuaciones sobre los “enfermos” (figura 26) son más numerosas y específicas. Ya hemos comentado las vías de búsqueda habituales, haciendo hincapié en el diagnóstico precoz de los casos. Pensar en TB es imprescindible para diagnosticar TB. Es muy importante el aislamiento de los enfermos infectantes, al menos durante 10 -20 días después de iniciado el tratamiento. En muchos casos será necesaria una planificación del tratamiento, en forma de “tratamiento directamente observado (TDO)” o bien algún tipo de “tratamiento supervisado” en aquellos pacientes que por sus circunstancias se sospeche que pueda haber una escasa adherencia al tratamiento o abandonos del mismo. El paciente deberá ser seguido clínica y socialmente hasta asegurar su curación y evitar fallos o abandonos. La labor de informar y educar al paciente es una de las vías más seguras para asegurar la interrupción de la transmisión y el buen cumplimiento de la pauta establecida.

Figura 26.

Por parte de las unidades de salud pública se realizan también estudios de epidemiología molecular, con base en la genética de las diferentes cepas bacilares, para analizar los agrupamientos –clusters- de casos (figura 27). Un cluster es un agrupamiento o conjunto de casos afectados por la misma cepa bacilar. Existen muy numerosas cepas, que van apareciendo a lo largo del tiempo como resultado de la capacidad del bacilo para realizar mutaciones espontáneas o inducidas. La existencia de agrupamientos de casos indica obviamente que existe un considerable grado de

• Búsqueda de casos.

• Diagnóstico precoz.

• Aislamiento de bacilíferos como fuente de infección.

• Planificación del TTO / Supervisión.


• Seguimiento hasta asegurar la curación.

• Estudio del agrupamiento de casos.

• Estudio de contactos alrededor del paciente.

3. Enfermos.

• Búsqueda de casos.

• Diagnóstico precoz.

• Aislamiento de bacilíferos como fuente de infección.

• Planificación del TTO / Supervisión.


• Seguimiento hasta asegurar la curación.

• Estudio del agrupamiento de casos.

• Estudio de contactos alrededor del paciente.

3. Enfermos.

• Búsqueda y estudio de infectados.

• Valoración de TITL (tratamiento de infección tuberculosa latente)

• Seguimiento hasta descartar la enfermedad.


2. Infectados.

• Búsqueda y estudio de infectados.

• Valoración de TITL (tratamiento de infección tuberculosa latente)

• Seguimiento hasta descartar la enfermedad.


2. Infectados.





transmisión del bacilo en la población, y los casos pueden interpretarse como ocasionados por una infección reciente. El estudio de agrupamientos de casos por medio de las técnicas genéticas moleculares da una visión más real de la capacidad de transmisión del bacilo y de la situación epidemiológica que la simple investigación de los vínculos epidemiológicos entre los casos. Por otra parte, ayuda a definir con mayor exactitud la dimensión real de los brotes que se detectan por la simple observación epidemiológica. Figura 27.

Casos con vínculo determinado por la genética: 50%

Casos con vínculo epidemiológico observable: 5%

Estudio agrupamientos de casos.

Casos

correspondientes

a un agrupamiento

producido por una

determinada

cepa bacilar

Brotes detectados

por la observación

epidemiológica

Casos con vínculo determinado por la genética: 50%

Casos con vínculo epidemiológico observable: 5%

Estudio agrupamientos de casos.

Casos

correspondientes

a un agrupamiento

producido por una

determinada

cepa bacilar

Brotes detectados

por la observación

epidemiológica





ANEXO 1. Ejemplo de algoritmo para la realización de estudios de contactos.

Algoritmo de estudio convencional de contactos (Actuaciones básicas)

Realizar censo completo de contactos.

•Los contactos que presenten síntomas sugerentes de enfermedad irán a proceso diagnóstico completo.

•En el resto de contactos se aplicará el siguiente esquema orientativo.

Actuación en contactos

íntimos o convivientes

desde 3 meses anteriores al

inicio de síntomas:

Actuación en coincidentes

en mismo espacio

6 horas / día (3 meses

antes al inicio de síntomas

(trabajo, aulas, amigos…):

Realizar PT y Rx Realizar PT

Resultado PT (+) Resultado PT (-)

Rx indicativa Rx no indicativa Rx indicativa Rx no indicativa

Realizar

BK y Cultivo

Analítica

Valorar

Diagnóstico

Y

Tratamiento

Realizar

BK y Cultivo

Analítica

Valorar

Diagnóstico

Y

Tratamiento


Rx indicativa Rx no indicativa

Realizar

BK y Cultivo

Analítica

Valorar

Diagnóstico

Y

Tratamiento

•Si posibilidad de

inmunodepresión,

en cualquier edad

•Si microepidemia,

en cualquier edad

(Valorar edad, analítica y

contraindicaciones).

A niños y a

inmunodeprimidos

valorar si hacer o no Rx

si se va a indicar la QP1ª

Realizar Rx

*Siglas: BK=Baciloscopia. Rx=Radiografía tórax.PT=Prueba de la tuberculina.

QP1ª=QQP. TITL=Tratamiento de la infección tuberculosa latente. Microepidemia=Más de 1 caso asociado.

Si el caso es BK(+)



desde 3 meses anteriores

al inicio de síntomas:

Si el caso es BK(-)

Valorar TITL

(6 meses):

Valorar QP1ª

2 meses:

Menores de 35 años

Si posibilidad de

inmunodepresión,

en cualquier edad

Si microepidemia,

en cualquier edad

•(Valorar edad,

analítica y

contraindicaciones)

Valorar TITL (6 meses):

Menores de 35 años

Si posibilidad de

inmunodepresión,

en cualquier edad

(12 meses)

(Valorar la edad,

la analítica y

contraindicaciones)

En cualquier edad

Si posibilidad de

inmunodepresión,

en cualquier edad

(12 meses)

(Valorar la edad,

la analítica y

contraindicaciones)

Valorar QP1ª

2 meses:

Algoritmo de estudio convencional de contactos (Actuaciones básicas)

Realizar censo completo de contactos.

•Los contactos que presenten síntomas sugerentes de enfermedad irán a proceso diagnóstico completo.

•En el resto de contactos se aplicará el siguiente esquema orientativo.



desde 3 meses anteriores al

inicio de síntomas:

Actuación en coincidentes

en mismo espacio

6 horas / día (3 meses

antes al inicio de síntomas

(trabajo, aulas, amigos…):

Realizar PT y Rx Realizar PT


Rx indicativa Rx no indicativa Rx indicativa Rx no indicativa

Realizar

BK y Cultivo

Analítica

Valorar

Diagnóstico

Y

Tratamiento

Realizar

BK y Cultivo

Analítica

Valorar

Diagnóstico

Y

Tratamiento



Realizar

BK y Cultivo

Analítica

Valorar

Diagnóstico

Y

Tratamiento

•Si posibilidad de

inmunodepresión,

en cualquier edad

•Si microepidemia,

en cualquier edad

(Valorar edad, analítica y

contraindicaciones).

A niños y a

inmunodeprimidos

valorar si hacer o no Rx

si se va a indicar la QP1ª

Realizar Rx

*Siglas: BK=Baciloscopia. Rx=Radiografía tórax.PT=Prueba de la tuberculina.

QP1ª=QQP. TITL=Tratamiento de la infección tuberculosa latente. Microepidemia=Más de 1 caso asociado.

Si el caso es BK(+)



desde 3 meses anteriores

al inicio de síntomas:

Si el caso es BK(-)

Valorar TITL

(6 meses):

Valorar QP1ª

2 meses:

Menores de 35 años

Si posibilidad de

inmunodepresión,

en cualquier edad

Si microepidemia,

en cualquier edad

•(Valorar edad,

analítica y

contraindicaciones)

Valorar TITL (6 meses):

Menores de 35 años

Si posibilidad de

inmunodepresión,

en cualquier edad

(12 meses)

(Valorar la edad,

la analítica y

contraindicaciones)

En cualquier edad

Si posibilidad de

inmunodepresión,

en cualquier edad

(12 meses)

(Valorar la edad,

la analítica y

contraindicaciones)

Valorar QP1ª

2 meses:

Realizar la 2ª PT a los 2 meses a todos los (-) en la 1ª PT


Final actuaciones


Valorar completar TITL

(Cualquier edad)

(Valorar edad, analítica

Inmunodepresión y

contraindicaciones)Valorar

Diagnóstico Y Tratamiento

Realizar

BK y Cultivo

Analítica

Estudio ampliado: Si durante las actuaciones básicas se observa alta transmisión del bacilo a los contactos estudiados,

las actuaciones deberán realizarse también en otros contactos con menos frecuente relación con el paciente.

Realizar Rx

Nota:

En estudios dirigidos a buscar la fuente de infección de un caso BK (+) ó (-), se evaluará por orden de prioridad:

1. Clínica, PT y Rx en íntimos y convivientes

2. Clínica y PT en coincidentes 6h/día

3. Ampliación según resultados

2ª PT y

valorar.Realizar la 2ª PT a los 2 meses a todos los (-) en la 1ª PT


Final actuaciones


Valorar completar TITL

(Cualquier edad)

(Valorar edad, analítica

Inmunodepresión y

contraindicaciones)Valorar

Diagnóstico Y Tratamiento

Realizar

BK y Cultivo

Analítica

Estudio ampliado: Si durante las actuaciones básicas se observa alta transmisión del bacilo a los contactos estudiados,

las actuaciones deberán realizarse también en otros contactos con menos frecuente relación con el paciente.

Realizar Rx

Nota:

En estudios dirigidos a buscar la fuente de infección de un caso BK (+) ó (-), se evaluará por orden de prioridad:

1. Clínica, PT y Rx en íntimos y convivientes

2. Clínica y PT en coincidentes 6h/día

3. Ampliación según resultados

2ª PT y

valorar.





ANEXO 2. Ejemplo de criterio para indicaciones de QPP y TITL.

Duración:

6 meses

6 meses

12 meses

6 meses

Contacto íntimo, de cualquier edad, de

un caso BK(+).

Cualquier contacto menor de 35 años,

de cualquier caso.

Contactos íntimos, convivientes o

frecuentes, de cualquier edad con

enfermedad o tratamiento que causan

gran inmunosupresión.

Viraje tuberculínico en cualquier edad.

TITL:

Contacto con PT (+)

ó

Contacto VIH(+) y PT (-)

Pauta estándar:

dosis diaria de isoniacida de

300mg/día en adultos

y

5mg/kg en los niños,

no superando los 300mg/día.

Duración 2-3 meses y

repetición de la PT

al finalizar ese periodo:

Si viraje positivo se mantiene

el tratamiento hasta los seis

meses.

Si mantiene PT negativa se

finaliza la QP primaria.

En primera fase de un

estudio de contactos:

Contactos íntimos o convivientes

menores de 35 años, de caso BK(+)

(máxima prioridad en niños y

adolescentes).

Contactos íntimos o convivientes o

frecuentes, valorar si

inmunodepresión, en cualquier edad.


frecuentes de cualquier edad, en un

grupo con microepidemia (Más de 1

caso relacionados en el espacio y

tiempo).

QP primaria:

Contactos con PT (-)

Pauta estándar:



y



Duración:

6 meses

6 meses

12 meses

6 meses

Contacto íntimo, de cualquier edad, de

un caso BK(+).

Cualquier contacto menor de 35 años,

de cualquier caso.

Contactos íntimos, convivientes o

frecuentes, de cualquier edad con

enfermedad o tratamiento que causan

gran inmunosupresión.

Viraje tuberculínico en cualquier edad.

TITL:

Contacto con PT (+)

ó

Contacto VIH(+) y PT (-)

Pauta estándar:



y



Duración 2-3 meses y

repetición de la PT

al finalizar ese periodo:

Si viraje positivo se mantiene

el tratamiento hasta los seis

meses.

Si mantiene PT negativa se

finaliza la QP primaria.

En primera fase de un

estudio de contactos:

Contactos íntimos o convivientes

menores de 35 años, de caso BK(+)

(máxima prioridad en niños y

adolescentes).


frecuentes, valorar si

inmunodepresión, en cualquier edad.


frecuentes de cualquier edad, en un

grupo con microepidemia (Más de 1

caso relacionados en el espacio y

tiempo).

QP primaria:

Contactos con PT (-)

Pauta estándar:



y



*PT: prueba de la tuberculina

Esquema de indicaciones de la QPP y TITL.

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LA TUBERCULOSIS Y … · Baciloscopia (-) == No contagiante . Diplomado en Salud Pública 3. Vigilancia de Salud Pública y respuesta a alertas y emergencias

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