Rekap Pasien
I. IDENTITAS PASIENNama: M. F, laki-lakiUmur: 14 tahun Alamat:
Tanjung PidieAgama: IslamSuku: AcehNomor CM: 67-22-84Tanggal Masuk:
15 April 2014Tanggal Pemeriksaan: 15 April 2014Nama Orang TuaAyah:
Tn. K Ibu: Ny. S
ANAMNESA Keluhan UtamaPucat Keluhan TambahanLemasRiwayat
Penyakit SekarangPasien datang diantar oleh ibu dengan keluhan
pucat dan lemas sejak 1 hari SMRS. Hal ini dirasakan pasien setiap
bulan, pasien telah didiagnosa dengan Thalasemia Mayor sejak umur 3
bulan. Mual muntah disangkal.Riwayat Penyakit DahuluPasien telah
menjadi penyandang Thalasemia mayor sejak usia 3 bulan.Riwayat
Penyakit KeluargaAdik kandung mengalami penyakit yang sama.
Riwayat PengobatanPerifrox 1x1 tabVit C 1x1 tabVit E 1x1 tabAsam
Folat 1x1 tab
Riwayat KehamilanIbu ANC teratur ke bidan
Riwayat PersalinanPasien lahir spontan pervaginam dengan BBL
3200 gram.
Riwayat Pemberian Makanan UmurRiwayat Pemberian Makanan
0 bulan - 6 bulan ASI eksklusif
6 bulan - 1 tahunASI+makanan pendamping ASI
1 tahun 14 tahunMakanan biasa
Riwayat ImunisasiOrang tua pasien menyatakan bahwa imunisasi
dasar pasien telah lengkap.
PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratoruim RSUD dr.Zainoel
AbidinTanggalNormal16/4/2014
PemeriksaanHasilHasil
Hemoglobin [gr/dl]14,0-17,0 4,2
Leukosit [103/mm3]6,2-17,02,6
Hematokrit [%]45-5511
Eritrosit [106 mm3]4,7-6,1
Trombosit [103 U/L]150-450118
Follow up Tanggal/Hari RawatanCatatanInstruksi
15/4/2014
TANDA VITALN: 90 x/menitRR: 22 x/menitT: 37,2 oC
Pemeriksaan FisikKepala :Normocephali, rambut hitam, distribusi
merata.Mata :Konj.Palp.Inf pucat (+/+), Sklera Ikterik (-/-), Pupil
bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)Telinga:Normotia,
Serumen (-)Hidung:Sekret (-), NCH (-)Mulut:Mukosa bibir lembab
(+)Leher:pembesaran KGB (-)Toraks:I: simetris, retraksi (-)P:
fremitus taktil normalP: sonorA: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)
Jantung : BJ1 > BJ2 reguler (+), bising (-)Abdomen : I :
simetris, distensi (-)P : soepel, H tidak teraba, Lien teraba,
ballotemen (-)P : timpaniA : peristaltik (+) normalExtremitas :
pucat (+/+), sianosis (-/-), edema (-/-)Ass/ Thalasemia mayor
+haemosidrosis+KardiomiopatyTH/ Perifrox 1x1 tabVit C 1x1 tabVit E
1x1 tabAsam Folat 1x1 tab
II. IDENTITAS PASIENNama: A., A, PerempuanUmur: 4 tahun Alamat:
Aceh besarAgama: IslamSuku: AcehNomor CM: 85-30-34Tanggal Masuk: 16
April 2014Tanggal Pemeriksaan: 16April 2014Nama Orang TuaAyah: Tn.
K Ibu: Ny. S
ANAMNESA Keluhan UtamaPucat Keluhan TambahanLemasRiwayat
Penyakit SekarangPasien datang diantar oleh ibu dengan keluhan
pucat dan lemas sejak 3 hari SMRS. Sebelumnya pasien telah
didiagnosa dengan Thalasemia Mayor kira-kira 1 tahunyang lalu.
Pasien sering lemas dan pucat, mata kuning dan kurang aktif.
Menurut ibu pengakuan ibu, os kuning sejak lahir. Nyeri kepala
(-).penurunan kesadaran (-).Riwayat Penyakit DahuluPasien telah
menjadi penyandang Thalasemia mayor sejak usia 1 tahun.Riwayat
Penyakit KeluargaKakak kandung mengalami penyakit yang sama.
Riwayat PengobatanTransfusi PRC 200 ccPerifrox 1x1 tabVit C 1x1
tabVit E 1x1 tabAsam Folat 1x1 tab
Riwayat KehamilanIbu ANCtidak teratur ke bidan
Riwayat PersalinanPasien lahir spontan pervaginam dengan BBL
2900 gram.
Riwayat Pemberian Makanan UmurRiwayat Pemberian Makanan
0 bulan - 2 bulan ASI eksklusif
2 bulan - 18 bulanASI+makanan pendamping ASI
18 bulan 14 tahunMakanan biasa
Riwayat ImunisasiOrang tua pasien menyatakan bahwa imunisasi
dasar pasien tidak lengkap.
PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratoruim RSUD dr.Zainoel
AbidinTanggalNormal16/4/2014
PemeriksaanHasilHasil
Hemoglobin [gr/dl]14,0-17,0 4,9
Leukosit [103/mm3]6,2-17,012,4
Hematokrit [%]45-5515
Eritrosit [106 mm3]4,7-6,1157
Trombosit [103 U/L]150-450118
Follow up harianTanggal/Hari RawatanCatatanInstruksi
16/4/2014
TANDA VITALN: 90 x/menitRR: 22 x/menitT: 37,2 oC
Pemeriksaan FisikKepala :Normocephali, rambut hitam, distribusi
merata.Mata :Konj.Palp.Inf pucat (+/+), Sklera Ikterik (-/-), Pupil
bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)Telinga:Normotia,
Serumen (-)Hidung:Sekret (-), NCH (-)Mulut:Mukosa bibir lembab
(+)Leher:pembesaran KGB (-)Toraks:I: simetris, retraksi (-)P:
fremitus taktil normalP: sonorA: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)
Jantung : BJ1 > BJ2 reguler (+), bising (-)Abdomen : I :
simetris, distensi (-)P : soepel, H teraba, Lien teraba, ballotemen
(-)P : timpaniA : peristaltik (+) normalExtremitas : pucat (+/+),
sianosis (-/-), edema (-/-)Ass/ Thalasemia mayor
+haemosidrosis+KardiomegaliTH/ Exjade 1x1 tabVit C 1x1 tabVit E 1x1
tabAsam Folat 1x1 tabTransfuse PRC
III. IDENTITAS PASIENNama: By. Cut Husna, Laki-lakiUmur: 0 hari
Alamat: Aceh besarAgama: IslamSuku: AcehNomor CM: 85-30-34Tanggal
Masuk: 1 Mei 2014Tanggal Pemeriksaan: 1 Maret 2014Nama Orang
TuaAyah: Tn. K Ibu: Ny. S
ANAMNESA Keluhan UtamaNCB-SMKKeluhan Tambahan-Riwayat Penyakit
SekarangTelah lahir bayi laki-laki dari Ny. Cut Husna 26 th pada
tanggal 1 Mei 2014pukul 10.45 wib. Secara SC a.i panggul sempit.
Bayi lahir segera menangis dengan badan dan ekstremitas kermerahan,
air ketuban jernih, bayi. Bayi diposisikan dan dihangatkan. BBL
2950 gr.Riwayat Penyakit Dahulu-Riwayat Penyakit Keluarga-Riwayat
PengobatanInj. Vit K 1mgAsi ad libitumRiwayat KehamilanIbu ANC
tidak teratur ke bidanRiwayat PersalinanPasien lahir spontan
pervaginam dengan BBL 2950 gram. Riwayat Pemberian Makanan
UmurRiwayat Pemberian Makanan
0 bulan - 2 bulan ASI eksklusif
Riwayat ImunisasiOrang tua pasien menyatakan bahwa imunisasi
dasar pasien tidak lengkap.
PEMERIKSAAN PENUNJANG-
Follow up harianTanggal/Hari RawatanCatatanInstruksi
1/5/2014
TANDA VITALHR: 130 x/menitRR: 48 x/menitT: 36,8 oC
Pemeriksaan FisikKepala :Normocephali, rambut hitam, distribusi
merata.Mata :Konj.Palp.Inf pucat (+/+), Sklera Ikterik (-/-), Pupil
bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)Telinga:Normotia,
Serumen (-)Hidung:Sekret (-), NCH (-)Mulut:Mukosa bibir lembab
(+)Leher:pembesaran KGB (-)Toraks:I: simetris, retraksi (-)P: tidak
dilakukanP: tidak dilakukanA: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-) Jantung
: BJ1 > BJ2 reguler (+), bising (-)Abdomen : I : simetris,
distensi (-)P : soepelP :tidak dilakukanA : peristaltik (+)
normalExtremitas : pucat (+/+), sianosis (-/-), edema (-/-)Ass/
NCB-SMKTH/ Inj. Vit K 1 mgASI ad Libitum
IV. IDENTITAS PASIENNama: By. Darani, perempuanUmur: 0 hari
Alamat: Aceh besarAgama: IslamSuku: AcehNomor CM: 1-00-09-63Tanggal
Masuk:2 Mei 2014Tanggal Pemeriksaan: 2 Mei 2014Nama Orang TuaAyah:
Tn. K Ibu: Ny. S
ANAMNESA Keluhan UtamaNCB-SMKKeluhan Tambahan-Riwayat Penyakit
SekarangTelah lahir bayi laki-laki dari Ny. Darani pada tanggal 2
Mei 2014. Secara pervaginam. Bayi lahir segera menangis dengan
badan dan ekstremitas kermerahan, air ketuban jernih, bayi. Bayi
diposisikan dan dihangatkan. BBL 2950 gr.Riwayat Penyakit
Dahulu-Riwayat Penyakit Keluarga-Riwayat Pengobatan -Inj. Vit K
1mgAsi ad libitum
Riwayat KehamilanIbu ANC tidak teratur ke bidan
Riwayat PersalinanPasien lahir spontan pervaginam dengan BBL
2645 gram.
Riwayat Pemberian Makanan UmurRiwayat Pemberian Makanan
0 hari ASI eksklusif
Riwayat Imunisasi-
PEMERIKSAAN PENUNJANG-
Follow up harianTanggal/Hari RawatanCatatanInstruksi
2/5/2014
TANDA VITALHR: 130 x/menitRR: 48 x/menitT: 36,8 oC
Pemeriksaan FisikKepala :Normocephali, rambut hitam, distribusi
merata.Mata :Konj.Palp.Inf pucat (+/+), Sklera Ikterik (-/-), Pupil
bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)Telinga:Normotia,
Serumen (-)Hidung:Sekret (-), NCH (-)Mulut:Mukosa bibir lembab
(+)Leher:pembesaran KGB (-)Toraks:I: simetris, retraksi (-)P: tidak
dilakukanP: tidak dilakukanA: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-) Jantung
: BJ1 > BJ2 reguler (+), bising (-)Abdomen : I : simetris,
distensi (-)P : soepelP :tidak dilakukanA : peristaltik (+)
normalExtremitas : pucat (-/-), sianosis (-/-), edema (-/-)Ass/
NCB-SMKTH/ Inj. Vit K 1 mgASI ad Libitum
V. IDENTITAS PASIENNama: M. IkramUmur: 8 bulanAlamat:
LamnoAgama: IslamSuku: AcehNomor CM: 1-00-07-11Tanggal Masuk: 14
Mei 2014Tanggal Pemeriksaan: 14 Mei 2014Nama Orang TuaAyah:
Ibu:
ANAMNESA Keluhan UtamaMencretKeluhan TambahanMuntahRiwayat
Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan mencret >5x/ hari
sejak 1 hari yang lalu dengan volume 1 aqua gelas. BAB berisi
cairan + ampas sedikit & bercampur lendir. Pasien muntah apa
saja yang dimakan. Pasien sulit makan dan banyak minum ibu pasien
juga mengeluhkan anaknya belum bisa berdiri dan belum bisa bicara.
Riwayat batuk pilek disangkal, sesak disangkal. Pasien alergi
dengan susu sapiRiwayat Penyakit DahuluPasien gatal-gatal setiap
minum susu sapiRiwayat Penyakit Keluarga-Riwayat Pengobatan
-Riwayat KehamilanIbu ANC teratur ke bidan
Riwayat PersalinanPasien lahir secara pervaginam dengan BBL 3000
gram.
Riwayat Imunisasi-PEMERIKSAAN PENUNJANG-Diagnosis:Diare akut +
Dehidrasi ringan sedang + vomitus
Follow up harianTanggal/Hari RawatanCatatanInstruksi
14/5/2014
TANDA VITALHR: 130 x/menitRR: 33 x/menitT: 36,8 oC
Pemeriksaan FisikKepala :Normocephali.Mata :Konj.Palp.Inf pucat
(-/-), Sklera Ikterik (-/-), Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL
(+/+), RCTL (+/+)
Telinga:Normotia, Serumen (-)Hidung:Sekret (-), NCH
(-)Mulut:Mukosa bibir lembab (+)Leher:pembesaran KGB (-)Toraks:I:
simetris, retraksi (-)P: tidak dilakukanP: tidak dilakukanA: Ves
(+/+), Wh (-/-), Rh (-/-) Jantung : BJ1 > BJ2 reguler (+),
bising (-)Abdomen : I : simetris, distensi (-)P : turgor kembali
cepatP :tidak dilakukanA : peristaltik (+) normalGenetalia
:Laki-lakiExtremitas : pucat (-/-), sianosis (-/-), edema (-/-)Ass/
NCB-SMKTH/ IVFD RL 600 cc selama 4 jam (25 gtt/I mikro) maintenance
KAEN4B 800 cc/hari (33 gtt/i mikro) Induralit 100-200cc/x mencret
Lacto B 2x1 sachet Zinc kid 1x cth 1 selama 10 hari Diet MII,
pisang ayamP/ Urin rutin Darah rutin Feses rutinEdukasi/ Cara
pembuatan oralit, zinc Lanjutkan makanan
VI. IDENTITAS PASIENNama: FatimahUmur: 10 bulanAlamat: Blang
pukul gayoAgama: IslamSuku: AcehNomor CM: 1-00-05-50Tanggal Masuk:
06 Mei 2014Tanggal Pemeriksaan: 06 Mei 2014Nama Orang TuaAyah:
Ibu:
ANAMNESA Keluhan UtamaSesakKeluhan Tambahan-Riwayat Penyakit
SekarangPasien datang dengan keluhan sesak, sesak dialami 10 hari
yang lalu disertai batuk yang timbul sejak lahir, sesak semakin
berat, sesak berlangsung bila berbaring miring, muntah (-), batuk
(+), demam menghilang saat diberikan obat penurun panas, demam
sejak 2 hari yang lalu naik turun.
Riwayat Penyakit DahuluSesak sejak lahir dan memberar sejak 10
hari yang laluRiwayat Penyakit Keluarga-Riwayat Pengobatan
Mengkonsusmsi obat penurun panas saat anak demam (pasien lupa nama
obatnya)
Riwayat KehamilanIbu ANC teratur, ibu sempat mengalami demam
pada usia kehamilan 1-3 bulan ke
Riwayat PersalinanBayi lahir pervaginam menggunakan vakum dengan
BBL 3500 gram.
Riwayat Pemberian Makanan UmurRiwayat Pemberian Makanan
0 bulan 6 bulanASI eksklusif
6 bulan 10 bulanBubur
Riwayat ImunisasiLengkap PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan
Laboratoruim RSUD dr.Zainoel AbidinTanggalNormal16/4/2014
PemeriksaanHasilHasil
Hemoglobin [gr/dl]14,0-17,0 11,1
Leukosit [103/mm3]6,2-17,019,8
Hematokrit [%]45-5537
Eritrosit [106 mm3]4,7-6,15,5
Trombosit [103 U/L]150-450369
Diagnosis: Pneumonia Congenital heart diseaseFollow up
harianTanggal/Hari RawatanCatatanInstruksi
06/5/2014
TANDA VITALHR: 142 x/menitRR: 45 x/menitT: 38,8 oC
Pemeriksaan FisikKepala :Normocephali.Mata :Konj.Palp.Inf pucat
(-/-), Sklera Ikterik (-/-), Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL
(+/+), RCTL (+/+)Telinga:Normotia, Serumen (-)Hidung:Sekret (-),
NCH (-)Mulut:Mukosa bibir lembab (+)Leher:pembesaran KGB
(-)Toraks:I: simetris, retraksi (+)P: tidak dilakukanP: tidak
dilakukanA: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (+/+) Jantung : BJ1 > BJ2
reguler (+), bising (-)Abdomen : I : simetris, distensi (+)P :
tidak dilakukanP :tidak dilakukanA : peristaltik (+)
normalGenetalia :PerempuanExtremitas : pucat (-/-), sianosis (-/-),
edema (-/-)Ass/ PneumoniaCongenital heart diseaseTH/ IVFD 4:1 (20
gtt/I mikro) Inj. Furosemid 5mg/ 12 jam (jam 06.00, jam 18.00) Inj.
Ceftriaxone 300mg/ 12 jam (jam 06.00. jam 18.00) Spironolactone
2x6,5mg (jam 09.00 dan 17.00) Nebul Ventolin respul + NaCl 0,9% 2cc
(06.00. 12.00, 18.00, 24.00) Diet susu soya 60cc/ 6 jam (jam 06.00.
18.00)
VII. IDENTITAS PASIENNama: Fiqqih AuliaUmur: 4 bulanAlamat:
Darul Kamal Aceh BesarAgama: IslamSuku: AcehNomor CM: Tanggal
Masuk: 06 Mei 2014Tanggal Pemeriksaan: 06 Mei 2014Nama Orang
TuaAyah: Ibu:
ANAMNESA Keluhan UtamaSesakKeluhan Tambahan-Riwayat Penyakit
SekarangPasien masuk dari poli anak RSUDZA dengan keluhan sesak
nafas. Sudah berlangsung sejak 2 bulan belakangan ini, pasien
sebelum berobat ke ahli anak, diberi obat namun tidak membaik. Lalu
pasien berobat ke RSIA dan dirujuk ke poli anak RSUDZA, menurut ibu
pasien, pasien saat bernapas berbunyi (mengi), demam disangkal, BAK
dan BAB tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit DahuluDisangkal Riwayat Penyakit Keluarga-
Riwayat Pengobatan Multivitamin, antibiotic (ibu pasien lupa
nama obatnya)
Riwayat KelahiranAnak I : Laki-laki 10 tahun (pervaginam)Anak
II: Perempuan 6 tahun (pervaginam)Anak III: Laki-laki 4 bulan
(pervaginam)
Riwayat Pemberian Makanan UmurRiwayat Pemberian Makanan
Lahir - sekarangASI eksklusif
Riwayat ImunisasiImunisasi PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan
Laboratoruim RSUD dr.Zainoel AbidinTanggalNormal8/5/2014
PemeriksaanHasilHasil
Hemoglobin [gr/dl]14,0-17,0 11,6
Leukosit [103/mm3]6,2-17,07,9
Hematokrit [%]45-5535
Eritrosit [106 mm3]4,7-6,13,9
Trombosit [103 U/L]150-450279
Follow up harianTanggal/Hari RawatanCatatanInstruksi
06/5/2014
TANDA VITALHR: 136 x/menitRR: 32 x/menitT: 36,5 oC
Pemeriksaan FisikKepala :Normocephali.Mata :Konj.Palp.Inf pucat
(-/-), Sklera Ikterik (-/-), Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL
(+/+), RCTL (+/+)Telinga:Normotia, Serumen (-)Hidung:Sekret (-),
NCH (-)Mulut:Mukosa bibir lembab (+)Leher:pembesaran KGB
(-)Toraks:I: simetris, retraksi (+)P: tidak dilakukanP: tidak
dilakukanA: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-) Jantung : BJ1 > BJ2
reguler (+), bising (-)Abdomen : I : simetris, distensi (+)P :
tidak dilakukanP :tidak dilakukanA : peristaltik (+)
normalGenetalia :PerempuanExtremitas : pucat (-/-), sianosis (-/-),
edema (-/-)Ass/ Bronko pneumonia + CHD congenital anomaly + motoric
delay + gizi buruk
TH/ O2 nasal canul 2L/menit IVFD KAEN 4b 8gtt/menit mikro Inj.
Ceftriaxone 125mg/ 12 jam (jam 12.00. jam 24.00) Furosemid 2x1,5 mg
pulv (06.00 dan 18.00) Diet 350 Kkal 10gr protein berupa susus
formula 30cc/jam/NGT ASI ad libitum
VIII. IDENTITAS PASIENNama: By. YusraUmur: 8 hariAlamat: Gampong
Barat Yaman MutiaraAgama: IslamSuku: AcehNomor CM:
1-00-32-43Tanggal Masuk: 19 Mei 2014Tanggal Pemeriksaan: 19 Mei
2014Nama Orang TuaAyah: Ibu: Yusra
ANAMNESA Keluhan UtamaBiruKeluhan TambahanSesakRiwayat Penyakit
SekarangPasien dibawa dengan keluhan biru dan sesak, yang sudah
dialami sejak umur 2 hari.sangat terlihat oleh orang tua pasien
saat BAB. Riwayat menyusui terputus-putus (-), riwayat berkeringat
dahi (-), sejak lahir pasien sudah dapat minum melalui mulut.
Pasien merupakan rujukan dari Sigli dengan diagnosa neonatus aterm
+ PJB sianotik. Sudah mendapat terapi DEX 10%, O2 1L/menit +
pasoien sejak 2 hari ASI melalui mulut.Riwayat Penyakit
Dahulu-Riwayat Penyakit Keluarga-
Riwayat Pengobatan -Riwayat KehamilanIbu ANC teratur ke bidan
setiap bulan
Riwayat PersalinanPasien lahir spontan, segera menangis, riwayat
biru saat lahir (-)
Riwayat Pemberian Makanan UmurRiwayat Pemberian Makanan
0 hari 1 hariSusu formula
1 hari 8 hariASI
Riwayat ImunisasiHepatitis Hb0 (+)PEMERIKSAAN PENUNJANG-
Follow up harianTanggal/Hari RawatanCatatanInstruksi
19/5/2014
TANDA VITALHR: 140 x/menitRR: 40 x/menitT: 36,2 oC
Pemeriksaan FisikKepala :Normocephali. Ubun-ubun terbuka
rataMata :Konj.Palp.Inf pucat (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Pupil
bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)Telinga:Normotia,
Serumen (-)Hidung:Sekret (-), NCH (-), terpasang nasal
canulMulut:Sianosis (-)Leher:pembesaran KGB (-)Toraks:I: simetris,
retraksi (+)P: tidak dilakukanP: tidak dilakukanA: Ves (+/+), Wh
(-/-), Rh (-/-) Jantung : BJ1 > BJ2 reguler (+), bising
(-)Abdomen : I : tali pusat kering, bau (-)P : tidak dilakukanP
:tidak dilakukanA : peristaltik (+) normalGenetalia
:PerempuanExtremitas : Atas pucat (-/-), sianosis (+/+), edema
(-/-)Bawahpucat (-/-), sianosis (-/-), edema (-/-)Ass/ NCB SMK +
sangkaan sianotik CHDTH/ Rawat incubator IVFD N5 O2 1L/menit
(pantau saturasi O2 Diet ASI at libitum (hati-hati sesak nafas)
jika sianosis berikan lewat UGTP/ Darah Rutin (evaluasi hasil)
Rawat NICU level 2 Foto Thorax AP Konsul Kardiologi
IX. IDENTITAS PASIENNama: By. NuraimahUmur: 1 BulaniAlamat:
-Agama: IslamSuku: AcehNomor CM: 1-00-34-84Tanggal Masuk: 21 Mei
2014Tanggal Pemeriksaan: 21 Mei 2014Nama Orang TuaAyah: Ibu:
Nuraimah
ANAMNESA Keluhan UtamaKuningKeluhan TambahanKejang 1 hri SMRS
dan DemamRiwayat Penyakit SekarangPasien rujukan dari RS Aceh Barat
Daya dengan badan kuning sejak usia 3 hari. Kuning diawali dari
wajah sampai ke seluruh tubuh. Bidan yang menolong kelahiran pasien
hanya menganjurkan agar bayi di jemur dibawah sinar matahari.
Tetapi sampai sekarang kuning pada pasien belum hilang juga.
Menurut pengakuan ibu pasien mengalami demam 1 hari SMRS, disertai
kejang dengan mata melihat keatas, frekuensi kejang selama 15
menit. Geraak tidak aktif, menghisap kuat, BAB kuning, BAK kuning
pekat
Riwayat Penyakit Dahulu-Riwayat Penyakit Keluarga-Riwayat
Pengobatan O2 IVFD 4:1 40cc/hariDexamitason 2mg, dilanjutkan
dexamitason 3x0,6 gr, inj ampisilin 4x20 mg, inj. Gentamicin 2x16
mg, Vit K 1mg IM
Riwayat KehamilanSelama kehamilan ibu tidak teratur ANC di bidan
desa. Demam (-), hipertensi dan DM tidak diketahui ibu
Riwayat KelahiranAnak I : Laki-laki 10 bulan (Meninggal)Anak II:
Perempuan 3 hari (meninggal)Anak III: Laki-laki 8 tahunAnak IV:
Perempuan 2 tahunAnak V : pasien
Riwayat PersalinanPasien lahir secara pervaginam dibantu oleh
bidan desa, dirumah pasien, ibu pasien hanya mengetahui pasien
lahir segera menangis. Air ketuban, tali pusat (ibu tidak tahu),
riwayat demam saat kehamilan (-)
Riwayat Pemberian Makanan ASI
Riwayat ImunisasiBelum pernah
PEMERIKSAAN PENUNJANG-
Follow up harianTanggal/Hari RawatanCatatanInstruksi
21/5/2014
TANDA VITALHR: 127 x/menitRR: 65 x/menitT: 36,7 oC
Pemeriksaan FisikKepala :Normocephali.Mata :Konj.Palp.Inf pucat
(-/-), Sklera Ikterik (-/-), Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL
(+/+), RCTL (+/+)Telinga:Normotia, Serumen (-)Hidung:Sekret (-),
NCH (-), terpasang nasal canulMulut:Sianosis (-)Leher:pembesaran
KGB (-)Toraks:I: simetris, stridor (-) retraksi (-)P: tidak
dilakukanP: tidak dilakukanA: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-) Jantung
: BJ1 > BJ2 reguler (+), bising (-)Abdomen : I : distensi (-)P :
tidak dilakukanP :tidak dilakukanA : peristaltik (+)
normalGenetalia :PerempuanExtremitas : SSPKorteks : GCS E4 M6 V5,
postur normalBatang otak : Nafas spontan, terpasang nasal kanul,
pupil isokor,Motorik: Kejang (-), parese (-)Metabolik Abdomen:
turgor cukupGDS: 92mg/dlElektrolit: Na/K/Cl : 135/6,0/Ur/Cr:
14/0,3InfeksiDemam (-)Leukosit 23,7x103 mm3NutrisiStatus Gizi:
total kalori 319,8 KkalProtein: 6,39 gramHematologiPucat
(+)Perdarahan ICH HB 5,0 gr/dlTrombo 531gr/dlAss/ APCD (Acute
Protein Complex Defisiensi)TH/ IVFD N5 360cc/hari (5gtt mikro) O2
1L/menit Inj. Ampicilin 200mg/kgBB Inj. Gentamicyn 16 mg/12 jam
Inj. Vit K 2 mg selama 3 hari Furosemid 2 mg/12 jam Fenobarbital
80mg loading maintenance 15mg/12 jam Transfursi PRC dan FFP Diuresi
dan Balance cairan, awasi hipotermi, ukur lingkar kepala setiap
hari.
3
32