7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
1/85
SISTEM PELAPORANADVERSE DRUG EVENT
DALAMSTANDAR AKREDITASI BARU
Dr.Luwiharsih,MSc
uwi 14-15 Agustus 2014 1
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
2/85
2
Eleme Peilaia MPO.!."
1. Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses bersama
2. Kesalahan obat dan KNC dilaporkan dalam kerangka waktu
sesuai prosedur
3. ereka !g bertanggung"awab untuk melaksanakan prosedur#
diidenti$kasi
4. %& menggunakan in'ormasi pelaporan kesalahan !g terkait
dgn mana"emen obat dan KNC untuk memperbaiki proses
S#a$ar MPO.!."
Kesalaha %& #er'ai# $& maa(eme )*a#
+medication errors $ila-)r'a melalui r)ses
$a 'era&'a wa'#u %& $i#e#a'a )leh RS
uwi 14-15 Agustus 2014
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
3/85
uwi 14-15 Agustus 2014 3
S#a$ar PMKP.!.Da#a $iaalisis *ila #er%a#a a$a 'ece$eru&a %& #$'$ii&i'a mauu /ariasi $ari $a#a #erse*u#
Eleme Peilaia PMKP.!.
1.
Analisis se(ara intensi' terhadap data dilakukan "ika ter"adipen!impangan tingkatan# pola atau ke(enderungan dari K)*
2
.
&emua reaksi trans'usi# "ika ter"adi di rumah sakit# dianalisis
3.
&emua rea'si )*a# tidak diharapkan !ang serius# "ika ter"adisesuai de$nisi !ang ditetapkan rumah sakit# dianalisis +lihat"uga ,.# /, 3 a$/ers e0ec#
4.
&emua 'esalaha )*a# +medication error !ang signi$kandianalisis +lihat "uga ,..1# /, 1 a$/ers e/e#
5.
&emua ketidak(o(okan (discrepancy)antara diagnosis pra danpas(a operasi dianalisis
.
K)* atau pola K)* selama sedasi moderat atau dalam dan
anestesi dianalisis Ke"adian lainn!a !ang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
4/85
uwi 14-15 Agustus 2014 4
S#a$ar PMKP.1.
Rumah sa'i# me&&ua'a r)ses %a& $i#e#a'a
u#u' mela'u'a i$e#i2'asi $a aalisis 'e(a$ia %arisce$era 3 KN4 (near-miss events)
Eleme Peilaia PMKP.1.
1. %umah sakit menetapkan de$nisi KNC2. %umah sakit menetapkan "enis ke"adian !ang harus
dilaporkan sebagai KNC +lihat "uga ,..1# untuk KNC
obatmedikasi
3. %umah sakit menetapkan proses untuk melakukan
pelaporan KNC. +lihat "uga ,..1# untuk KNC
obatmedikasi
4.
*ata dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC
+lihat "uga ,..1# /, 3
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
5/85
uwi 14-15 Agustus 2014 5
Pee#aa $e2isi )erasi)al KTD
5 KN4 )*a# m' 6, !
Pee#aa r)se$ur ela)ra KTD
5 KN4 )*a#
Aalisa la)ra ris' &ra$i&
R4A3i/es#i&asi se$erhaa
Per*i'a r)ses e&&uaa )*a#
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
6/85
DE7INISI INSIDENKESELAMATAN PASIEN
a$alah se#ia 'e(a$ia %a& #i$a' $ise&a(a
$a ')$isi %& me&a'i*a#'aa#au *er)#esi
me&a'i*a#'a ce$era %a& $aa# $ice&ah
a$a asie, #er$iri $ari Ke(a$ia Ti$a'
Dihara'a, Ke(a$ia N%aris 4e$era, Ke(a$ia
Ti$a' 4e$era $a Ke(a$ia P)#esial 4e$era
(PMK 1691 tentang Keselamatan Pasien)
uwi 14-15 Agustus 2014
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
7/85
INSIDEN KESELAMATANPASIEN
Ke(a$ia Ti$a' Dihara'a# selan"utn!a disingkat KTD
adalah insiden !ang mengakibatkan (edera pada pasien. Ke(a$ia N%aris 4e$era# selan"utn!a disingkat KN4adalah
ter"adin!a insiden !ang belum sampai terpapar ke pasien.
Ke(a$ia Ti$a' 4e$era# selan"utn!a disingkat KT4adalah
insiden !ang sudah terpapar ke pasien# tetapi tidak timbul
(edera.
K)$isi P)#esial 4e$era# selan"utn!a disingkat KP4adalah
kondisi !ang sangat berpotensi untuk menimbulkan (edera#
tetapi belum ter"adi insiden.
Ke(a$ia se#iel adalah suatu KTD!ang mengakibatkan
kematian atau (edera !ang serius.uwi 14-15 Agustus 2014
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
8/85
AREAS O77O4US
,res(ribing
,reparation
*ispensing
Administration
onitoring
&utoto.KA%&
,res(ribing /rror
,reparation /rror *ispensing /rror
Administration/rror
onitoring /rror
MEDI4ATIONERROR
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
9/85
uwi 14-15 Agustus 2014
%*/%N /%%%
)%AN&C%6N /%%%
*&,/N&N /%%%
A*N&)/%N /%%%
edi(ation /rror
7ake$eld.*ouglas.#mplementing &hared 8ormular! and /-based edi(ation rder %e9iew to Create :Closed;oop: edi(ation ,ro(ess in Criti(al A((ess
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
10/85
Komisi Akreditasi %umah &akit
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
11/85
DE7INISI SIDE-E77E4Tadalah e'ek !g sudah diketahui !g terkait
dengan 'arma(ologi dari obat # dan sudah di(antumkan
oleh perusahan 'armasi. Contoh ? e'ek dari analgesik opiate
adalah naunsea
ADVERSE REA4TION adalah (edera !ang tidak
diharapkan !g timbul dari kegiatan !ang dapat dibenarkan#
dimana proses !ang dilakukan sudah benar# tetapi timbul
ke"adian# isaln!a ? reaksi alergi pada pasien !g menerima
obat pada pertama kali.
ERROR adalah kegagalan kegiatan diluar !ang
diren(anakan atau ren(ana pelaksanaan !ang kurang baik
uwi 14-15 Agustus 2014 11
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
12/85
DE7INISI
A$/erse e/e# a$alah 8 insiden !ang men!ebabkan(edera pada pasien K)*
A$/erse $ru& e/e# a$alah 8 insiden !ang mungkin
dapat di(egah +biasan!a karena hasil kesalahan atau !ang
tidak dapat di(egah
Me$ica#i) err)r , mu&'i me&hasil'a 8
o ad9erse e9ent +K)* "ika pasien (edera
o near miss +KNC "ika pasien n!aris (edera
o tidak (edera dan "uga tidak berpotensi untuk (edera
Me$ica#i) err)r a$alah ce$era %a& $aa# $ice&ah
uwi 14-15 Agustus 2014 12
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
13/85
MEDI4ATION ERROR
Ke(a$ia %a& sesu&&uh%a $aa# $ice&ah
%a& *isa me%e*a*'a a#au me$)r)&
'earah e&&uaa )*a# %a& #i$a' #ea#
a#au 'ea$a %a& mem*aha%a'a asie.
Ke(a$ia i#u *isa #er'ai# $e&a ra'#e'
r)9esi)al, r)se$ur $a sis#em
eresea: ')mui'asi, a$miis#rasi,
e$u'asi, m)i#)ri& $a e&&uaa
Komisi Akreditasi %umah &akit
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
14/85
uwi 14-15 Agustus 2014 14
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
15/85
KESELAMATAN PASIENDALAM PELA;ANAN7ARMASI
uwi 14-15 Agustus 2014 15
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
16/85
uwi 14-15 Agustus 2014 1
6@K@ AC@AN
K/&/;AA)AN,A&/N 8A%A& *%@A< &AK)
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
17/85
Isi$e Keselama#aPasie Dalam
Ke(a$ia Ti$a' Dihara'a3KTD(Adverse Event)
Ke(a$ia N%aris 4e$era3KN4(Near miss)
Ke(a$a Se#iel
Adverse Drug Event
Adverse Drug Reaction
Medication Error
Efe sam!ing o"atKomisi Akreditasi %umah &akitTanggung jawab apoteker dalam KP
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
18/85
RINGKASAN DE7INISI ;ANGBER
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
19/85
RINGKASAN DE7INISI ;ANG BER
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
20/85
RINGKASAN DE7INISI ;ANGBER
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
21/85
RINGKASAN DE7INISI ;ANGBER
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
22/85
RINGKASAN DE7INISI ;ANGBER
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
23/85
medication error sesuai $ama'Error Kategori Hasil
No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan
(KPC)
Error, no harm B Terjadi kesalahan sebelum obat menapai pasien (KNC)
C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum!digunakan pasien
tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
" Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat harus
dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
Error, harm E Terjadi kesalahan, hingga terapi dan inter#ensi lanjut
diperlukan dan kesalahan ini memberikan e$ek yang buruk
yang si$atnya sementara (KT")
% Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus dira&at
lebih lama di rumah sakit serta memberikan e$ek buruk yang
si$atnya sementara (KT")
' Terjadi kesalahan yang mengakibatkan e$ek buruk yang bersi$at
permanen (KT")
Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nya&a pasien ontoh
syok ana$ilaktik (KT")
Error, death Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia (*entinel)uwi 14-15 Agustus 2014 23
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
24/85
Pe&el)m)'a medication error sesuai$e&a r)ses
Tiemedication
errors
Ke#era&a
$naut%ori&ed
drug
bat !ang terlan"ur diserahkan kepada pasien
padahal diresepkan oleh bukan dokter !angberwenang
'm!ro!er
doseuantit*
*osis# strength atau "umlah obat !ang tidak
sesuai dengan !ang dimaksud dalam resep+rong dose
!re!aration
met%od
,en!iapan'ormulasi atau pen(ampuran obat
!ang tidak sesuai
+rong dose
form
bat !ang diserahkan dalam dosis dan (ara
pemberian !ang tidak sesuai dengan !ang
di erintahkan di dalam reseuwi 14-15 Agustus 2014 24
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
25/85
Tie medication
errors
Ke#era&a
+rong !atient bat diserahkan atau diberikan pada pasien
!ang keliru !ang tidak sesuai dengan !angtertera di resep
,mission error agal dalam memberikan dosis sesuai
permintaan# mengabaikan penolakan pasien
atau keputusan klinik !ang mengis!aratkan
untuk tidak memberikan obat !angbersangkutan
Etra dose emberikan duplikasi obat pada waktu !ang
berbeda
Prescri"ingerror
bat diresepkan se(ara keliru atau perintahdiberikan se(ara lisan atau diresepkan oleh
dokter !ang tidak berkompeten+rong
administration
.ec%niue
enggunakan (ara pemberian !ang keliru
termasuk misaln!a men!iapkan obat dengan
teknik !ang tidak dibenarkan +misalkan obat .uwi 14-15 Agustus 2014 25
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
26/85
TU>UAN KESELAMATAN PASIEN
DALAM PELA;ANAN 7ARMASI
meuru'a me$ica#i) err)r
melalui eurua risi') $a
r)m)si e&&uaa )*a# %a&
ama.uwi 14-15 Agustus 2014 2
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
27/85
UPA;A MENURUNKAN MED'/A.',NERR,R
". Me$)r)& 9u&si $a em*a#asa +forcing function&
constraints : suatu upa!a mendesain sistem !ang
mendorong seseorang melakukan hal !ang baik# (ontoh ?
sediaan potasium klorida siap pakai dalam konsentrasi
10F Na(l 0.=F# karena sediaan di pasar dalam konsentrasi
20F +G10F !ang mengakibatkan 'atal +henti "antung dan
nekrosis pada tempat in"eksi
?. O#)masi $a ')mu#er (Computerized Prescribing rder!ntry) : membuat statis robotisasi peker"aan berulang
!ang sudah pasti dengan dukungan teknologi# (ontoh ?
komputerisasi proses penulisan resep oleh dokter diikuti
dengan Htanda peringatanH "ika di luar standar +adauwi 14-15 Agustus 2014 2
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
28/85
3. S#a$ar$ $a r)#)')l, s#a$arisasi r)se$ur ?
menetapkan standar berdasarkan bukti ilmiah dan
standarisasi prosedur +menetapkan standar pelaporan
insiden dengan prosedur baku. Kontribusi apoteker dalam
,anitia 8armasi dan )erapi serta pemenuhan
serti$kasiakreditasi pela!anan memegang peranan
penting.
4. Sis#em $a9#ar #ili' $a ce' ula& ? alat kontrol berupa
da'tar tilik dan penetapan (ek ulang setiap langkah kritisuwi 14-15 Agustus 2014 2
UPA;A MENURUNKAN MED'/A.',NERR,R
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
29/85
5. Pera#ura $a Ke*i(a'a ? untuk mendukung keamananproses mana"emen obat pasien. (ontoh ? semua resep rawat
inap harus melalui super9isi apoteker
. Pe$i$i'a $a I9)rmasi ? pen!ediaan in'ormasi setiap
saat tentang obat# pengobatan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan tentang prosedur untuk meningkatkan
kompetensi dan mendukung kesulitan pengambilan
keputusan saat memerlukan in'ormasi
. Le*ih ha#i-ha#i $a wasa$a ? membangun lingkungan
kondusi' untuk men(egah kesalahan# (ontoh ? ba(a sekali lagi
nama pasien sebelum men!erahkan.uwi 14-15 Agustus 2014 2=
UPA;A MENURUNKAN MED'/A.',NERR,R
STRATEGI UNTUK
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
30/85
STRATEGI UNTUKMENINGKATKAN
KESELAMATAN PASIEN 8a. enggunakan )*a# $a erala#a %a& amab. elakukan ra'#e' 'lii' !ang aman dan dalam
li&'u&a !ang aman
(. elaksanakan maa(eme risi'), (ontoh ? pengendalian
in'eksi
d. embuat dan meningkatkan sistem !ang dapat
menurunkan risiko !ang berorientasi kepada pasien.
e. eningkatkan keselamatan pasien dengan ?
- men(egah ter"adin!a ke"adian tidak diharapkan (ad"erse
e"ent)
- membuat sistem identi$kasi dan pelaporan ad"erse e"entuwi 14-15 Agustus 2014 30
P A # ' P $ K l #
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
31/85
Pera A)#e'er Pa$a Keselama#aPe&)*a#a +Medication 0afet*
P%armacist meliu#i 81. Me&el)la la)ra me$ica#i) err)r
I embuat ka"ian terhadap laporan insiden !ang masuk
I en(ari akar permasalahan dari error !ang ter"adi
2. Me&i$e#i2'asi ela'saaa ra'#e' r)9esi
#er*ai' u#u' me(ami
me$ica#i) sa9e#%
I enganalisis pelaksanaan praktek !ang men!ebabkanmedi(ation error
I engambil langkah proakti' untuk pen(egahan
I em'asilitasi perubahan proses dan sistem untuk
menurunkan insiden an serin ter adi atau berulan n auwi 14-15 Agustus 2014 31
P A # ' P $ K l #
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
32/85
3. Me$i$i' s#a9 $a 'liisi terkait lainn!a untuk
menggalakkan praktek pengobatan !ang aman
I engembangkan program pendidikan untuk
meningkatkan medi(ation sa'et! dan kepatuhan terhadap
aturan&, !ang ada
4. Berar#isiasi $alam K)mi#e3#im !ang berhubungan
dengan medi(ation &a'et!
I Komite Keselamatan ,asien %&
I *an komite terkait lainn!a
uwi 14-15 Agustus 2014 32
Pera A)#e'er Pa$a Keselama#aPe&)*a#a +Medication 0afet*
P%armacist meliu#i 8
P A # ' P $ K l #
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
33/85
5. )erlibat didalam pengembangan dan pengka"ian
kebi"akan penggunaan obat
. emonitor kepatuhan terhadap standar
pelaksanaan Keselamatan ,asien !ang ada
uwi 14-15 Agustus 2014 33
Pera A)#e'er Pa$a Keselama#aPe&)*a#a +Medication 0afet*
P%armacist meliu#i 8
A # ' h * $i
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
34/85
A)#e'er harus *erera $i semua#ahaa r)ses maa(eme
e&&uaa )*a# 81. Pemiliha
,ada tahap pemilihan perbekalan 'armasi# risiko
insidenerror dapat diturunkan dengan
pengendalian "umlah item obat dan penggunaan
obat sesuai 'ormularium.
2.Pe&a$aa
,engadaan harus men"amin ketersediaan obat
!ang aman e'ekti' dan sesuai peraturan !ang
berlaku +legalitas dan dari distributor resmi.uwi 14-15 Agustus 2014 34
A # ' h * $i
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
35/85
A)#e'er harus *erera $i semua#ahaa r)ses maa(eme
e&&uaa )*a# 8@. Pe%imaa
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
36/85
A)#e'er harus *erera $i semua#ahaa r)ses maa(eme
e&&uaa )*a# 8Misal%a 8
o men!impan (airan elektrolit pekat seperti KCl in"#
heparin# war'arin# insulin# kemoterapi# narkotik
opiat# neuromus(ular blo(king agents#
thrombolitik# dan agonis adrenergik.
o kelompok obat antidiabet "angan disimpan
ter(ampur dengan obat lain se(ara al'abetis#
tetapi tempatkan se(ara terpisah
I &impan obat sesuai dengan pers!aratanuwi 14-15 Agustus 2014 3
A)#e'er har s *erera $i sem a
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
37/85
A)#e'er harus *erera $i semua#ahaa r)ses maa(eme
e&&uaa )*a# 84. S'rii& Rese
Apoteker dapat berperan n!ata dalam pen(egahan
ter"adin!a medi(ation
error melalui kolaborasi dengan dokter dan pasien.
I denti$kasi pasien minimal dengan dua identitas# misaln!a
nama dan nomor rekam medik nomor resep#
I Apoteker tidak boleh membuat asumsi pada saatmelakukan interpretasi
resep dokter. @ntuk mengklari$kasi ketidaktepatan atau
ketidak"elasan resep# singkatan# hubungi dokter penulis
resep. uwi 14-15 Agustus 2014 3
A)#e'er harus *erera $i semua
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
38/85
A)#e'er harus *erera $i semua#ahaa r)ses maa(eme
e&&uaa )*a# 8I *apatkan in'ormasi mengenai pasien sebagai petun"uk
penting dalam
pengambilan keputusan pemberian obat# seperti ?
o *ata demogra$ +umur# berat badan# "enis kelamin dan data
klinis +alergi# diagnosis dan hamilmen!usui. Contohn!a#
Apoteker perlu mengetahui tinggi dan berat badan pasien
!ang menerima obat-obat dengan indeks terapi sempit
untuk keperluan perhitungan dosis.
o
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
39/85
A)#e'er harus *erera $isemua #ahaa r)ses
maa(eme e&&uaa )*a# 8I Apoteker harus membuat riwa!at(atatan pengobatan pasien.
I &trategi lain untuk men(egah kesalahan obat dapat dilakukan
dengan penggunaan otomatisasi +automatic stop order# sistem
komputerisasi +e#prescribing dan pen(atatan pengobatan
pasien seperti sudah disebutkan diatas.
I ,ermintaan obat se(ara lisan han!a dapat dila!ani dalam
keadaan emergensi dan itupun harus dilakukan kon$rmasi
ulang untuk memastikan obat !ang diminta benar# denganmenge"a nama obat serta memastikan dosisn!a. n'ormasi obat
!ang penting harus diberikan kepada petugas !ang
memintamenerima obat tersebut. ,etugas !ang menerima
permintaan harus menulis dengan "elas instruksi lisan setelahuwi 14-15 Agustus 2014 3=
A)#e'er harus *erera $i semua
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
40/85
A)#e'er harus *erera $i semua#ahaa r)ses maa(eme
e&&uaa )*a# 8. Disesi&
I ,era(ikan obat dilakukan dengan tepat sesuai dengan &,.
I ,emberian etiket !ang tepat. /tiket harus diba(a minimum
tiga kali ?
pada saat pengambilan obat dari rak# pada saat mengambil
obat dari wadah# pada saat mengembalikan obat ke rak.
I *ilakukan pemeriksaan ulang oleh orang berbeda.I ,emeriksaan meliputi kelengkapan permintaan# ketepatan
etiket# aturan pakai# pemeriksaan kesesuaian resep terhadap
obat# kesesuaian resep terhadap isi etiket.
uwi 14-15 Agustus 2014 40
A)#e'er harus *erera $i semua
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
41/85
A)#e'er harus *erera $i semua#ahaa r)ses maa(eme
e&&uaa )*a# 86. K)mui'asi, I9)rmasi $a E$u'asi +KIE
/dukasi dan konseling kepada pasien harus diberikan mengenai
hal-hal
!ang penting tentang obat dan pengobatann!a.
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
42/85
A)#e'er harus *erera $i semua#ahaa r)ses maa(eme
e&&uaa )*a# 8I Ke"adian )idak *iharapkan +K)* !ang potensial# interaksi obat
dengan obat lain dan makanan harus di"elaskan kepada pasien
I %eaksi obat !ang tidak diinginkan +Ad9erse *rug %ea(tion J
A*% !ang mengakibatkan (edera pasien# pasien harusmendapat edukasi mengenai bagaimana (ara mengatasi
kemungkinan ter"adin!a A*% tersebut
I ,en!impanan dan penanganan obat di rumah termasuk
mengenali obat
!ang sudah rusak atau kadaluarsa.
Ketika melakukan konseling kepada pasien# apoteker mempun!ai
kesempatan untuk menemukan potensi kesalahan !ang mungkinuwi 14-15 Agustus 2014 42
) e er arus erera semua
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
43/85
) e er arus erera semua#ahaa r)ses maa(eme
e&&uaa )*a# 8!. Pe&&uaa O*a#
Apoteker harus berperan dalam proses penggunaan obat oleh
pasien rawat
inap di rumah sakit dan sarana pela!anaan kesehatan lainn!a#
beker"a sama dengan petugas kesehatan lain.
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
44/85
A)#e'er harus *erera $i semua#ahaa r)ses maa(eme
e&&uaa )*a# 8. onitoring dan /9aluasi
Apoteker harus melakukan monitoring dan e9aluasi untuk
mengetahui e'ek
terapi# mewaspadai e'ek samping obat# memastikan
kepatuhan pasien.
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
45/85
7a'#)r-9a'#)r lai %a&*er')s#ri*usi a$a medication
error a#ara lai 8I K)mui'asi +mis-')mui'asi, 'e&a&ala $alam
*er')mui'asi
Kegagalan dalam berkomunikasi merupakan sumber utama
ter"adin!a kesalahan. nstitusi pela!anan kesehatan harus
menghilangkan hambatan komunikasi antar petugas kesehatan
dan membuat &, bagaimana reseppermintaan obat dan
in'ormasi obat lainn!a dikomunikasikan. Komunikasi baik antar
apoteker maupun dengan petugas kesehatan lainn!a perlu
dilakukan dengan "elas untuk menghindari pena'siran ganda
atau ketidak lengkapan in'ormasi dengan berbi(ara perlahan
dan "elas. ,erlu dibuat da'tar singkatan dan penulisan dosis !anguwi 14-15 Agustus 2014 45
7a'#)r 9a'#)r lai %a&
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
46/85
7a'#)r-9a'#)r lai %a&*er')s#ri*usi a$a medication
error a#ara lai 8 K)$isi li&'u&a
@ntuk menghindari kesalahan !ang berkaitan dengan kondisi
lingkungan#
area dispensing harus didesain dengan tepat dan sesuai dengan
alur ker"a#
untuk menurunkan kelelahan dengan pen(aha!aan !ang (ukup
dantemperatur !ang n!aman. &elain itu area ker"a harus bersih dan
teratur
untuk men(egah ter"adin!a kesalahan. bat untuk setiap pasien
perluuwi 14-15 Agustus 2014 4
7a'#)r-9a'#)r lai %a&
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
47/85
7a'#)r-9a'#)r lai %a&*er')s#ri*usi a$a medication
error a#ara lai 8 Ga&&ua3i#erusi a$a saa# *e'er(a
angguaninterupsi harus seminimum mungkin dengan
mengurangi interupsi baik langsung maupun melalui telepon.
Be*a 'er(a
%asio antara beban ker"a dan &* !ang (ukup penting untuk
mengurangi stres dan beban ker"a berlebihan sehingga dapat
menurunkan kesalahan.
I eskipun edukasi sta' merupakan (ara !ang tidak (ukup kuat
dalam menurunkan insidenkesalahan# tetapi mereka dapat
memainkan peran penting ketika dilibatkan dalam sistem
menurunkan insidenkesalahan.uwi 14-15 Agustus 2014 4
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
48/85
SISTEM PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
uwi 14-15 Agustus 2014 4
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
49/85
PELAPORAN INSIDEN
Pela)ra isi$e 'eselama#a
asie %a& sela(u#%a $ise*u#
ela)ra isi$e a$alah sua#u
sis#emu#u'
me$)'ume#asi'a la)raisi$e 'eselama#a asie,
aalisis $a s)lusi u#u'Komisi Akreditasi %umah &akit
,DAN SOLUSI
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
50/85
,DAN SOLUSI
(PMK 16912113 Pasal3 11 KeselamatanPasien)+1 &istem pelaporan insiden dilakukan di i#eral RS dan kepada
KNKPRS
+2 ,elaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan ,asien
%umah
&akit +KNK,%& men(akup KTD, KN4, $a KT4# dilakukan
setelah analisis dan
mendapatkan rekomendasi dan solusi dari )K,%&.
+3 &istem pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan
,asien %& harus di"amin keamanann!a# bersi'at rahasia# anonim
+tanpa identitas# tidak mudah diakses oleh !ang tidak berhak.
+4 ,elaporan insiden sebagaimana dimaksud pada a!at +1 dan
a!at +2 uwi 14-15 Agustus 2014 50
PELAPORAN INSIDEN, ANALISIS
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
51/85
,DAN SOLUSI
(PMK 16912113 Pasal3 1
Keselamatan Pasien)+1 &etiap insiden harus dilaporkan se(ara internal
kepada )K,%& dalam waktu paling lambat 2B24
"am sesuai 'ormat laporan sebagaimana ter(antum
pada 8ormulir 1 ,eraturan ini.
+2 )K,%& melakukan analisis dan memberikan
rekomendasi serta solusi atas insiden !ang
dilaporkan sebagaimana dimaksud pada a!at +1.
+3 )K,%& sebagaimana dimaksud pada a!at +1
melaporkan hasil uwi 14-15 Agustus 2014 51
PELAPORAN INSIDEN, ANALISIS
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
52/85
+1 %& harus melaporkan insiden# analisis#
rekomendasi dan solusi Ke"adian )idak
*iharapkan +K)* se(ara tertulis kepada Komite
Nasional Keselamatan ,asien %umah &akit sesuai
'ormat laporan sebagaimana ter(antum pada
8ormulir 2 ,eraturan ini.
+2 Komite Nasional Keselamatan ,asien %umah
&akit melakukan pengka"ian dan memberikan
umpan balik +'eedba(k dan solusi atas laporan
sebagaimana dimaksud pada a!at +1 se(arauwi 14-15 Agustus 2014 52
,DAN SOLUSI
(PMK 16912113 Pasal3 14
Keselamatan Pasien)
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
53/85
uwi 14-15 Agustus 2014 53
SISTEM PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
PADA PELA;ANAN7ARMASI
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
54/85
PELAPORAN INSIDEN
,elaporan akan men"adi awal r)ses em*ela(ara utk
men(egah ke"adian !g sama terulang kembali
nsiden !ang dilaporkan adalah ke"adian !ang su$ah
#er(a$i# )#esial #er(a$i# ataupun !ang %aris #er(a$i.
;aporan insiden dapat dibuat oleh siapa sa"a atau sta'
'armasi !ang pertama kali menemukan ke"adian atau
terlibat dalam ke"adian. ,elaporan dilakukan dengan mengisi C7)rmulir La)ra
Isi$e!ang bersi'at rahasia.
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
55/85
PERLUN;A PELAPORAN
meuru'a isi$e a#ie# sa9e#%
%a& #er'ai# KTD, KN4, KT4 $a
'e(a$ia se#iel, mei&'a#'a mu#u ela%aa,
mem)i#)r ua%a ece&aha
#er(a$i%a 'esalaha
Me$)r)& $ila'u'a%a i/es#i&asi
le*ih la(u#
PELAPORAN INSIDEN, ANALISIS DAN
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
56/85
PELAPORAN INSIDEN, ANALISIS DANSOLUSI
Se#ia isi$e harus $ila)r'a secara
i#eral 'ea$a TKPRS $alam wa'#u ali&
lam*a# ??F (am sesuai 9)rma# la)ra
se*a&aimaa #erca#um a$a 7)rmulir ".
TKPRS mela'u'a aalisis $a mem*eri'a
re')me$asi ser#a s)lusi a#as isi$e %a&
$ila)r'a
TKPRS mela)r'a hasil 'e&ia#a%a 'ea$a
'eala rumah sa'i#.
Komisi Akreditasi %umah &akit
Alur Pela)ra Isi$e Ke Tim
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
57/85
Alur Pela)ra Isi$e Ke TimKeselama#a Pasie +KP Di
Rumah Sa'i# +I#eral1. Apabila ter"adi suatu insiden +KNCK)*Ke"adian &entinel
terkait dengan pela!anan ke'armasian# wa"ib segera
ditindaklan"uti +$ice&ah3$i#a&ai untuk mengurangi
dampak akibat !ang tidak diharapkan.2. &etelah ditindaklan"uti# segera *ua# la)ra isi$e%a
dengan mengisi 8ormulir ;aporan nsiden pada akhir "am
ker"ashi't kepada Apoteker penanggung "awab dan "angan
menunda laporan +paling lambat 2 B 24 "am.
3. ;aporan segera diserahkan 'ea$a A)#e'er penanggung
"awab
F. A)#e'er penanggung "awab memeriksa laporan danKomisi Akreditasi %umah &akit
Alur Pela)ra Isi$e Ke Tim
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
58/85
Alur Pela)ra Isi$e Ke TimKeselama#a Pasie +KP Di
Rumah Sa'i# +I#eral.
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
59/85
Alur Pela)ra Isi$e Ke TimKeselama#a Pasie +KP Di
Rumah Sa'i# +I#eral6. Se#elah selesai mela'u'a i/es#i&asi se$erhaa,
la)ra hasil i/es#i&asi $a la)ra isi$e
$ila)r'a 'e Tim KP $i RS.
!. Tim KP $i RS a'a me&aalis 'em*ali hasili/es#i&asi $a La)ra isi$e u#u' mee#u'a
aa'ah erlu $ila'u'a i/es#i&asi la(u#a R))#
4ause Aal%sis +R4A $e&a mela'u'a Re&ra$i&
1. U#u' Gra$e 'ui&3merah, Tim KP $i RS a'a
mela'u'a R))# 4ause Aal%sis +R4A
Komisi Akreditasi %umah &akit
Alur Pela)ra Isi$e Ke Tim
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
60/85
Alur Pela)ra Isi$e Ke TimKeselama#a Pasie +KP Di
Rumah Sa'i# +I#eral. Se#elah mela'u'a Root /ause Anal*sis
+R4A, Tim KP $i RS a'a mem*ua# la)ra
$a Re')me$asi u#u' er*ai'a ser#a
Cem*ela(ara *erua 8 Pe#u(u' 3 0afet*
alert u#u' mece&ah 'e(a$ia %a& sama
#erula& 'em*ali
"H.
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
61/85
Alur Pela)ra Isi$e Ke TimKeselama#a Pasie +KP Di
Rumah Sa'i# +I#eral"".Re')me$asi u#u' CPer*ai'a $a
Pem*ela(ara $i*eri'a uma *ali'
'ea$a is#alasi 9armasi.
"?.A)#e'er ea&&u& (awa* a'a
mem*ua# aalisis $a #re 'e(a$ia $i
sa#ua 'er(a%a
"@.M)i#)ri& $a E/aluasi Per*ai'a )leh
Tim KP $i RS.
Komisi Akreditasi %umah &akit
PELAPORAN INSIDEN, ANALISIS DAN
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
62/85
PELAPORAN INSIDEN, ANALISIS DANSOLUSI
Rumah sa'i# harus mela)r'a isi$e,
aalisis, re')me$asi $a s)lusi Ke(a$ia
Ti$a' Dihara'a +KTD secara #er#ulis
'ea$a K)mi#e Nasi)al Keselama#a
Pasie Rumah Sa'i# sesuai 9)rma# la)ra.
K)mi#e Nasi)al Keselama#a Pasie Rumah
Sa'i# mela'u'a e&'a(ia $a
mem*eri'a uma *ali' +9ee$*ac' $a
s)lusi a#as la)ra secara asi)al.
Komisi Akreditasi %umah &akit
PELAPORAN INSIDEN ANALISIS DAN
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
63/85
PELAPORAN INSIDEN, ANALISIS DANSOLUSI
Sis#em ela)ra isi$e $ila'u'a $i i#eral rumah
sa'i# $a 'ea$a K)mi#e Nasi)al Keselama#a Pasie
Rumah Sa'i#.
Pela)ra isi$e 'ea$a K)mi#e Nasi)al
Keselama#a Pasie Rumah Sa'i# meca'u KTD, KN4,
$a KT4, $ila'u'a se#elah aalisis $a me$aa#'a
re')me$asi $a s)lusi $ari TKPRS.
Sis#em ela)ra isi$e 'ea$a K)mi#e Nasi)al
Keselama#a Pasie RS harus $i(ami 'eamaa%a,
*ersi9a# rahasia, a)im +#aa i$e#i#as, #i$a'
mu$ah $ia'ses )leh %a& #i$a' *erha'.
Tu(ua Pela)ra isi$e a$alah u#u' meuru'aKomisi Akreditasi %umah &akit
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
64/85
uwi 14-15 Agustus 2014 4
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
65/85
uwi 14-15 Agustus 2014 5
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
66/85
uwi 14-15 Agustus 2014
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
67/85
uwi 14-15 Agustus 2014
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
68/85
uwi 14-15 Agustus 2014
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
69/85
uwi 14-15 Agustus 2014 =
ALUR PELAPORAN INSIDEN KP 'e
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
70/85
ALUR PELAPORAN INSIDEN KP 'eTIM KPRS +i#eral
Komisi Akreditasi %umah &akit
INSIDEN +KN43KT43KTD3Ke(a$ia 0entinel
)indak lan"ut+di(egahditangani
6uat laporan insiden + isi'ormulir pada akhir ker"a
dan diserahkan ke Ka unit
Ka 8% memeriksa laporan + melakukan gradingrisiko
*ilihat hasil in9estigasi dan dilaporkan ke tim K, di%&
)im K, %& menganalisis lagi hasil in9estigasi dan
4)#
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
71/85
4) #.....
Komisi Akreditasi %umah &akit
U#u' grade'ui&3merah, Tim KP $i RS a'amela'u'a Root /ause Anal*sis +R4A
)im K, di %& akan membuat laporan dan rekomendasi untukperbaikan serta pembela"aranH berupa? petun"uksafety alert
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
72/85
S S SRISIKO dilakukan untuk menentukan
seberapa besar risiko suatu insidenberdasarkan dampak danprobabilitasn!a.
,enilaian dampak dapat diartikansebagai seberapa berat akibat !angdialami pasien mulai dari tidak ada
(edera sampai meninggal. ,enilaian tingkat probabilitas dapat
diartikan sebagai seberapa seringn!ainsiden tersebut.
PENILAIAN DAMPAKKLINIS3KONSEKUENSI3SEVERIT; +"
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
73/85
KLINIS3KONSEKUENSI3SEVERIT; +"
dr ;uwi - ,K, 2 "uni 2013 3
TK RIKS Des'risi Dama'
" T$'
si&i2ca#
Ti$a' a$a ce$era
? Mi)r 4e$era ri&a , mis lu'a lece# Daa# $ia#asi $& P@K
@ M)$era# 4e$era se$a&, mis 8 lu'a r)*e' Ber'ura&%a 9u&si
m)#)ri'3ses)ri'3si')l)&is a#aui#ele'#ual +re/ersi*el. T$'*erhu*u&a $& e%a'i#
Se#ia 'asus %& meera(a&erawa#a
F Ma%)r 4e$era luas3*era#, mis 8 caca#, lumuh
Kehila&a 9u&si m)#)ri'3ses)ri'3si')l)&is a#au i#ele'#ual+ire/ersi*el, #$' *erhu*u&a $&e%a'i#
Ka#a#r)i' Kema#ia %& #$' *erhu*u&a $&er(alaa e%a'i#
Se#elah ilai $ama' $a r)*a*ili#as
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
74/85
Se#elah ilai $ama' $a r)*a*ili#as
$i'e#ahui, masu''a 'e $alam #a*el ma#ri's
gradingrisi') u#u' me&hi#u& s')r risi')
$a mecari wara "andsrisi').
S')r risi') ii $i#e#u'a $e&a
me&&ua'a #a*el ma#ri's gradingrisi'),
%ai#u8
- Pa$a ')l)m 'iri8 9re'uesi.
- Pa$a *aris 'earah 'aa8 $ama'.
- Per#emua a#ara 9re'uesi $a $ama'8
$i#e#a'a u#u' me$aa#'a wara
PENILAIAN DAMPAKKLINIS3KONSEKUENSI3SEVERIT; +"
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
75/85
KLINIS3KONSEKUENSI3SEVERIT; +"
dr ;uwi - ,K, 2 "uni 2013 5
TK RIKS Des'risi Dama'
" T$'si&i2ca#
Ti$a' a$a ce$era
? Mi)r 4e$era ri&a , mis lu'a lece# Daa# $ia#asi $& P@K
@ M)$era# 4e$era se$a&, mis 8 lu'a r)*e' Ber'ura&%a 9u&si
m)#)ri'3ses)ri'3si')l)&is a#au
i#ele'#ual +re/ersi*el. T$'*erhu*u&a $& e%a'i# Se#ia 'asus %& meera(a&
erawa#a
F Ma%)r 4e$era luas3*era#, mis 8 caca#, lumuh Kehila&a 9u&si m)#)ri'3ses)ri'3
si')l)&is a#au i#ele'#ual+ire/ersi*el, #$' *erhu*u&a $&e%a'i#
Ka#a#r)i' Kema#ia %& #$' *erhu*u&a $&er(alaa e%a'i#
Se#elah ilai $ama' $a r)*a*ili#as
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
76/85
Se#elah ilai $ama' $a r)*a*ili#as
$i'e#ahui, masu''a 'e $alam #a*el ma#ri's
gradingrisi') u#u' me&hi#u& s')r risi')
$a mecari wara "andsrisi').
S')r risi') ii $i#e#u'a $e&a
me&&ua'a #a*el ma#ri's gradingrisi'),
%ai#u8
- Pa$a ')l)m 'iri8 9re'uesi.
- Pa$a *aris 'earah 'aa8 $ama'.
- Per#emua a#ara 9re'uesi $a $ama'8
$i#e#a'a u#u' me$aa#'a wara
PENILAIAN DAMPAKKLINIS3KONSEKUENSI3SEVERIT; +"
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
77/85
3 3 +
dr ;uwi - ,K, 2 "uni 2013
TK RIKS Des'risi Dama'
" T$'si&i2ca#
Ti$a' a$a ce$era
? Mi)r 4e$era ri&a , mis lu'a lece# Daa# $ia#asi $& P@K
@ M)$era# 4e$era se$a&, mis 8 lu'a r)*e' Ber'ura&%a 9u&si
m)#)ri'3ses)ri'3si')l)&is a#au
i#ele'#ual +re/ersi*el. T$'*erhu*u&a $& e%a'i# Se#ia 'asus %& meera(a&
erawa#a
F Ma%)r 4e$era luas3*era#, mis 8 caca#, lumuh Kehila&a 9u&si m)#)ri'3ses)ri'3
si')l)&is a#au i#ele'#ual+ire/ersi*el, #$' *erhu*u&a $&e%a'i#
Ka#a#r)i' Kema#ia %& #$' *erhu*u&a $&er(alaa e%a'i#
PENILAIAN
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
78/85
PENILAIANPROBABILITAS37REKUENSI
dr ;uwi - ,K, 2 "uni 2013
TINGKATRISIKO DESKRIPSI
1 Sa&a# (ara&3 rare +J #ahu3'ali
2 >ara&3uli'e% +J ? #ahu3'ali
3 Mu&'i3 P)si*le +" -? #ahu3'ali
4 Seri&3Li'el% +*e*eraa 'ali3#ahu
5 Sa&a# seri&3 alm)s# cer#ai +#iami&&u3 *ula
SKOR RISIKO DAMPAK PROBABILIT;
MATRIKS GRADINGRISIKO
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
79/85
dr ;uwi - ,K, 2 "uni 2013 =
Pr)*a*ili#as Ta'Si&i2ca#
"
MINOR?
M)$era#@
Ma%)rF
Ka#a#r)si'
Sa&a# serier(a$i+Tiami&&u3*ula
M)$era# M)$era#
Ti&&i E's#rim
E's#rim
Seri& #er(a$i+**r 'ali3#ahu
F
M)$era# M)$era#
Ti&&i E's#rim
E's#rim
Mu&'i #er(a$i+" - ?
#ahu3'ali@
Re$ah M)$era#
Ti&&i E's#rim
E's#rim
>ara& #er(a$i+J ? - #h3'ali
?
Re$ah Re$ah M)$era#
Ti&&i E's#rim
4ONTO
7/25/2019 Sistem pelaporan drug adverse event.ppt.pptx
80/85
4ONTO