-
LAPORAN KASUS KEPANITERAAN UMUMSISTEM ILMU PENYAKIT DALAM
SEORANG LAKI-LAKI DATANG DENGAN KELUHANNYERI PERUT KANAN
ATASTrainer : dr. Dyah Mustika Nugraheni
Anggota Kelompok I :Adetia Krisna H2A008002Amalia Isnaini
H2A010003Dienia Nop RamlianaH2A010010Diskta Winza
RonicaH2A010013Fiska RahmawatiH2A010017Indah Nurul
MaghfirohH2A010025Maria Ulfah H2A010032Nuzulia Nimatina
H2A010037Reza Adityas TrisnadiH2A010043Sandhy Hapsari Andamari
H2A010046FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SEMARANG2014
-
IDENTITAS PASIENNama:Tn. AUmur:52 tahunAgama:IslamAlamat:Jl.
Wonodri, SemarangPekerjaan:BuruhStatus :MenikahPendidikan : SMPNo
RM:-12345Tgl Masuk RS : 16 April 2014
-
ANAMNESISAutoanamnesis, 16 April 2014 pkl 09.30 WIB di IGD Rumah
Sakit.
Keluhan Utama : nyeri perut sebelah kanan bawah iga.
RPSPasien datang ke UDG RS Roemani dengan keluhan nyeri perut
sebelah kanan bawah iga sejak 4 jam yang lalu secara tiba-tiba
setelah makan lontong sayur. Kualitas nyeri rasanya seperti kram
menjalar ke belikat kanan dan timbul terus menerus. Pasien juga
mengeluhkan mual dan muntah (1 kali isi makanan tanpa darah).
Pasien tidak merasa demam. Untuk BAB dan BAK normal seperti
biasa.
-
RPDRiwayat keluhan yang sama: Pernah 1 tahun yang lalu tetapi
sembuh sendiriRiwayat operasi abdomen: DisangkalRiwayat Tekanan
darah tinggi: DisangkalRiwayat Penyakit Jantung: DisangkalRiwayat
Diabetes Melitus: DisangkalRiwayat Alergi Obat: DisangkalRiwayat
Alergi makanan: Disangkal
-
RPKRiwayat HT: DisangkalRiwayat DM: DisangkalRiwayat Alergi
Obat: DisangkalRiwayat Alergi Makanan: Disangkal
-
Riwayat PribadiKonsumsi rokok : DisangkalKonsumsi Alkohol :
DisangkalKebiasaan makan: makan di luar rumah, menyukai makanan
pedas, asam, berlemak, gorengan.
Sosial EkonomiPasien tinggal di rumah hanya bersama istrinya.
Biaya pengobatan ditanggung BPJS
-
PEMERIKSAAN FISIK16 April 2014 pukul 09.45 WIB di IGD Rumah
Sakit.Keadaan UmumTampak KesakitanKesadaranCompos mentisStatus
GiziBB : 60 kgTB : 160 kgBMI : 23,45 (normal)
Tanda VitalTD: 110/80 mmHgNadi : 105 x/menit, irama reguler, isi
dan tegangan cukup Respirasi : 18 x/menit, tipe
thorakoabdominalSuhu : 37,8 C (axiller)
-
Status Internus1. KepalaKesan mesocephal
2. MataKonjungtiva palpebra anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-),
pupil isokor (3mm/3mm), reflek pupil direk (+/+), reflek pupil
indirek (+/+)
3.TelingaSekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-),4.
HidungNapas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis
(-/-),septum deviasi (-/-), konka hiperemis (-/-)
5. MulutBibir kering (-), bibir sianosis (-), lidah kotor (-),
gusi berdarah (-), Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
6. LeherSimetris, trachea di tengah, pembesaran KGB (-),tiroid
(Normal), nyeri tekan(-)
-
Status Internus (thorax)
DextraSinistraDepanInspeksiBentuk dada
HemitorakDinamisPalpasiStem fremitusNyeri tekanPelebaran ICSArcus
CostaPerkusiAuskultasiSuara dasarSuara tambahanL >
APSimetrisSimetrisDextra = sinistra (-) (-)NormalSonor diseluruh
lapang paruVesikulerWheezing(-), ronki (-)L >
APSimetrisSimetrisDextra = sinistra (-) (-)NormalSonor di seluruh
lapang paruVesikulerWheezing(-), ronki (-)
-
Status Internus (thorax)
BelakangInspeksiBentuk dada HemitorakPalpasiStem fremitusNyeri
tekanPelebaran ICSPerkusiSuara lapang paruPeranjakan
paruAuskultasiSuara dasarSuara tambahanDextraDalam batas
normalSimetrisDextra = sinistra(-)(-)Sonor di seluruh lapang
paruSulit dinilaiVesikulerWheezing(-), ronki (-)SinistraDalam batas
normalSimetrisDextra = sinistra (-) (-)Sonor di seluruh lapang
paruSulit dinilaiVesikulerWheezing(-), ronki (-)
-
Status Internus (cor)Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi: ictus cordis tidak terabaPerkusi: Batas atas : ICS II
parasternal sinistra pinggang jantung : ICS III parasternal
sinistrabatas kanan bawah: ICS V lin.sternalis dextrakiri bawah :
ICS V linea midclavicula sinistra 1 cm kearah medialkonfigurasi
jantung : dalam batas normal Auskultasi: reguler Suara jantung
murni: SI,SII (normal) reguler.Suara jantung tambahan gallop (-),
murmur (-) SIII (-), SIV (-)
-
Status Internus (Abdomen)InspeksiPermukaan datar, warna sama
seperti kulit di sekitar, ikterik (-), spider nervi (-), caput
medusa (-), cullens sign(-)
AuskultasiBising usus (+) 10x / menit, Bruit hepar (-), bruit
Aorta abdominalis(-), bruit A.Renalis dextra (-),bruit A.Renalis
dextra(-), bruit A Renalis sinistra (-)PerkusiTimpani seluruh regio
abdomen, liver span (10 cm), pekak sisi (+) normal, pekak alih (-),
ruang traube (timpani), garis scuffner = 0, nyeri ketok CVA (-)
PalpasiNyeri tekan ringan hipokondrium dekstra (+), nyeri tekan
murphys sign(+), hepar (sulit dinilai karena nyeri tekan), lien
tidak teraba, ginjal (sulit dinilai karena nyeri tekan), rovsing
sign (-), illiopsoas sign (-), blumberg sign (-), Mc.burny(-),
obturator sign (-)
-
PF (ekstremitas)
SuperiorInferiorAkral
dingin-/--/-Oedem-/--/-Sianosis-/--/-Jaundice-/--/-
-
RESUME 4 jam yang lalu pasien mengeluh nyeri perut hipocondriaca
dextra, refered pain ke scapula dextra (+). Nyeri seperti kram.
Keluhan bertambah berat saat makan-makanan berlemak. Keluhan
dirasakan terus-menerus hingga mengganggu aktivitas. Keluhan
berkurang disangkal. nausea (+) vomitus tanpa darah (+). Riwayat
keluhan dahulu sama (+) sembuh sendiri.Suhu 37,80C, Nadi 105
kali/menit, murphys sign (+)
-
DAFTAR ABNORMALITAS
ANAMNESISNyeri perut hipocondriaca dextra, refered pain ke
scapula dextra (+). Nyeri seperti kram. Keluhan bertambah berat
saat makan-makanan berlemak.Nausea (+)Vomitus tanpa darah
(+)Riwayat dahulu keluhan sama (+) sembuh sendiri.PEMERIKSAAN
FISIK5. Suhu 37,80C6. Nadi 105 kali/menit7. murphys sign (+)
-
DIAGNOSA BANDINGCholesistitisCholelithiasisPancreatitis Akut
MASALAH AKTIF1,2,3,4,5,6,7 Cholelitiasis dengan
cholesistitisMASALAH PASIFSuka makan berlemak
-
INISIAL PLANIpDx : Suspek Cholesistitis dengan CholelitiasisS :
-O : Darah rutin USG (hepato bilier)Kadar bilirubin direct/
indirectKolesterol, HDLIpTx:Konsul Spesialis Penyakit Dalam atau
Spesialis BedahIpMx:Keadaan UmumTanda VitalKomplikasi ulcerasi
peritonitis
-
IpEx:Menjelaskan penyakit kepada pasien suspek batu
empeduPenyebabnya terbentuknya bisa kelebihan kolesterol atau
gangguan cairan empeduOrang yang beresiko batu empedu seperti : 4 F
(Female, Fatty, Fertile, Fourty), gangguan kerja hati, infeksi
kantung empeduDisarankan rujuk Spesialis Penyakit Dalam atau
Spesialis Bedah.Komplikasi ulcerasi peritonitis, perdarahan,
infeksi, perlengketan dengan organ lainPerbaiki Life Style (pola
makan diet rendah lemak, aktivitas fisik ditingkatkan, management
stress)
-
PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonam Quo ad sanam : dubia ad
bonamQuo ad Fungsionam : dubia ad bonam
-
TERIMA KASIHSEMOGA BERMANFAAT