Sinovite transitória do quadril Artrite séptica Osteomielite Dr Marcio Cunha
Sinovite transitória do quadrilArtrite séptica Artrite séptica Osteomielite
Dr Marcio Cunha
Sinovite transitória do Quadril
• “É a principal causa de claudicação na criança!”
• Principal diagnóstico diferencial para artrite sépticaséptica
• Acomete principalmente crianças com idade entre 3 e 8 anos.
Sinovite transitória do Quadril
• Quadro clínico:– Início rápido– Dor quadril, coxa ou joelho– Limitação da mobilidade– Limitação da mobilidade– Claudicação– Antecedente de infecção de vias aéreas
recente
Sinovite transitória do Quadril
• Diagnóstico diferencial para artrite séptica:
– Raramente temperatura > 38 graus– Estado geral preservado– Estado geral preservado– Exames laboratoriais normais– RX normal– USG: + (sem debris)
Sinovite transitória do Quadril
• Diagnóstico:
– Clínico– Punção articular às vezes se faz necessária– Punção articular às vezes se faz necessária
• Leucócitos < 5000 a 15000/mm3, com 25%PMN
Sinovite transitória do Quadril
• Tratamento;– Repouso– Analgesia– Descarga– Descarga– Alívio da dor ocorre em média de 10 dias
Não deixa sequelas!!!!!!
Osteomielite Hematogênica
• Definição: Infecção do osso• Pode se manifestar de 2 formas:
– Aguda (metafisária)– Aguda (metafisária)
– Subaguda (qualquer localização óssea)
Osteomielite Hematogênica Aguda
• Epidemiologia:
– Mais comum na primeira década– Levemente predominante no sexo masculino– Levemente predominante no sexo masculino– Secundária a bacteremia.
Osteomielite Hematogênica Aguda
• Somente acomete área metafisária dos ossos longos
1. Fêmur distal2. Tíbia proximal3. Úmero proximal
Osteomielite Hematogênica Aguda
• Fisiopatologia
– Teoria vascular: (teoria de Hobo)
• Artérias nutrientes terminais � sinusóides venosos
• Região com baixa velocidade de fluxo• Poucas células de defesa• Multiplicação de bactérias
Osteomielite Hematogênica Aguda
• Fisiopatologia
– Anatomia Celular:• Região metafisária tem menos células do • Região metafisária tem menos células do
sistema retículo endotelial• O nicho infeccioso é na região metafisária
Osteomielite Hematogênica Aguda
Osteomielite Hematogênica Aguda
• Fisiopatologia
– Anatomia Celular:• Cortical metafisária é mais fina• Metáfises intra-capsulares• No recém-nato os vasos metafisários
atravessam a placa fisária podendo causar artrite séptica secundária (Artromielite)
Osteomielite Hematogênica Aguda
Osteomielite Hematogênica Aguda
• Fisiopatologia
– Traumática• Apenas o trauma não causa osteomielite• Apenas o trauma não causa osteomielite• Deve existir associada uma bacteremia!!
Osteomielite Hematogênica Aguda
• Principais germes:
– Staphylococcus aureus – (60 a 90%)– Streptococcus – (20 a 50% RN )– Streptococcus – (20 a 50% RN )– Gran negativos – (5% RN)
Osteomielite Hematogênica Aguda
• Diagnóstico– Anamnese:
• História de bacteremia(apenas 30%)• Identificar porta de entrada• Identificar porta de entrada• Trauma: retarda o diagnóstico
– Começou a claudicar logo após o trauma?
Osteomielite Hematogênica Aguda
• Diagnóstico
– Exame Físico• Sinais gerais• DOR METAFISÁRIA (PRESSÃO DIGITAL)• DOR METAFISÁRIA (PRESSÃO DIGITAL)• Dor óssea que piora com a movimentação do membro• Febre• Recusa de apoio do membro• Sinais flogísticos locais (CELULITE)• RN:
– Irritabilidade e recusa alimentar– febre pode estar ausente– Pseudoparalisia
Osteomielite Hematogênica Aguda
• Diagnóstico
– Exames Laboratoriais:• Hemograma• Hemograma• VHS• PCR• Hemocultura ( 40% dos casos)• Gram imediato• Aspirado ósseo e biópsia.
Osteomielite Hematogênica Aguda
• Diagnóstico– RX
• Essencial principalmente para avaliar diagnósticos diferenciais
• Primeiros dias: edema de partes moles (Celulite).• Primeiros dias: edema de partes moles (Celulite).• 5- 7 dias: desmineralização metafisária leve e aumento
de partes moles• 10 a 15 dias: periostite (formação de camadas de osso
lamelar por aposição – “ casca de cebola”)• >15 dias: nova formação óssea
subperiosteal(Involocrum)• Seqüestro ósseo(OMC).
Rx simples tardio
Cintilografia
Hipercaptação
Hipocaptação (abscesso)
RM
Osteomielite Hematogênica Aguda
• Diagnóstico Diferencial
– Contusão (eleva PCR , mas não o VHS)– Sinovite transitória quadril– Sinovite transitória quadril– Leucemia(Hemograma)– Sarcoma de Ewing(biópsia)
Osteomielite Hematogênica Aguda
• Fase áurea do tratamento é a fase de celulite.(Primeiras 48 h)
• Tentar identificar o germe através de punção óssea e hemocultura antes de punção óssea e hemocultura antes de iniciar antibioticoterapia.
• Não melhora após 72h de tratamento= drenagem cirúrgica
Osteomielite Hematogênica Aguda
• Tratamento
– Antibioticoterapia:
• 0-2 m: oxacilina + gentamicina• 0-2 m: oxacilina + gentamicina
• 3 m – 5a: oxacilina + cefalo 2
• > 5 a: oxacilina
Osteomielite Hematogênica Aguda
• Tratamento
– Antibiótico venoso X oral
• Início sempre venoso (mínimo 10 dias)• Oral até completar 6 semanas• Troca do antibiótico venoso para o oral depende
dos parâmetro clínicos e do declínio do PCR
Osteomielite Hematogênica Aguda
• Complicações
– Septicemia– Artrite séptica– Artrite séptica– Osteomielite Crônica– Destruição da placa fisária– Fratura patológica (Sempre imobilizar o
membro drenado).
Osteomielite Hematogênica Aguda
Complicações
Osteomielite Hematogênica AgudaResumo
• Infeçcão óssea grave• Diagnóstico é principalmente clínico• Sempre tentar isolar o germe• Sempre tentar isolar o germe• S.aureus principal agente• Tratamento precoce é crucial
Artrite Séptica
• Infecção bacteriana da articulação
bactéria sinovial
• primariamente por via hematogênica - bacteremia• secundariamente a uma OAH - metáfise(intra-articular
como: ombro,quadril,tornozelo,cotovelo) ou epífise• outras formas de contaminação articular
Artrite Séptica
AS - Fatores predisponentes
• Trauma (?)• Fatores relacionados a resistência do hospedeiro • Fatores relacionados a resistência do hospedeiro
– Desnutrição– Imunodeficiência
Artrite Séptica
O tecido sinovial é único • Não tem membrana basal• Secreta um fluido que é um filtrado do • Secreta um fluido que é um filtrado do
sangue
Ambiente articular - excelente meio de cultura para o desenvolvimento de bactérias
Artrite Séptica
Processo inflamatório é uma “faca de dois gumes”
• Procura eliminar a bactéria • Promove a destruição articular• Promove a destruição articular
Perda de glicosaminoglicanos – (antes de 8 horas após o início da infecção)
Destruição do colágeno (ao redor do 9º dia)
Artrite Séptica
Diagnóstico
• Anamnese• Quadro clínico• Quadro clínico• Quadro laboratorial• Diagnóstico por imagem
Artrite Séptica
Anamnese
• Dor Irritabilidade,pseudoparalisia, claudicação, Irritabilidade,pseudoparalisia, claudicação, incapacidade para a marcha etc…)
• Antecedente traumático• Doenças anteriores (tracto respiratório,
varicela etc…)
Artrite Séptica
Quadro clínico / Comprometimento sistêmico
• Dor a mobilização do membro acometido• Anorexia• Anorexia• Febre, taquicardia • Fáscies de sofrimento
algumas vezes o paciente pode se apresentar com o estado geral muito comprometido
Artrite Séptica
Diagnóstico laboratorial / Exames
• Leucocitose com desvio para esquerda • Leucocitose com desvio para esquerda (cuidado com os RN)
• VHS aumentado• PCR aumentado(Melhor para controle
terapêutico)
Artrite Séptica
VHS
• Não específico• Elevado (48 a 72hs em 90%)• Regride na primeira semana do tratamento• Regride na primeira semana do tratamento• Retorna ao normal (2 a 4 semanas após
término do quadro infeccioso)• Não fidedigno (RN, anemia significativa,
anemia falciforme, uso de esteróides)
Artrite Séptica
PCR
• Elevada (entre 6 a 50 hs após o início da infecção em 98% casos)
• Meia-vida curta (melhora rapidamente com • Meia-vida curta (melhora rapidamente com tratamento adequado)
Unkila-Kalio et al. Pediatrics 1994 - ajuda mais no diagnóstico precoce e na qualidade do
tratamento que o VHS
Artrite Séptica
Diagnóstico laboratorial Procura pela bactéria
• Hemocultura• Punção articular (gram imediato)
Artrite Séptica
Procura pela bactéria
Hemocultura
• Indispensável - freqüentemente determina o agente etiológico (30/50%)
Artrite Séptica
Punção articular
• Análise do aspecto do líquido sinovial (purulento)
• Contagem de células (acima de • Contagem de células (acima de 50.000/mm³)
• Bacterioscopia (30% a 50% +)• Cultura do aspirado (50% a 80% +)
Artrite Séptica
Diagnóstico por imagem
• Radiologia convencional• Cintilografia• Ultra-som• Imagem multiplanar – TAC/RM
Artrite Séptica
Radiologia convencional
• Distensão capsular• Aumento do espaço • Aumento do espaço
articular• Subluxação / lesões
metafisárias (tardias)
Artrite Séptica
- Ultrasonografia
• Identifica o derrame articular (100%)
• Características físicas• Pode orientar a punção
articular
Artrite Séptica
- Diagnóstico diferencial
• Sinovite transitória• Artrite reumatóide• Artrite reumatóide• Febre reumática• Púrpura de Henoch-Schöenlein
Artrite Séptica
Diagnóstico diferencial Sinovite Transitória do Quadril
Critérios de Kocher
• Impossibilidade de apoiar o membro• Febre• VHS acima de 40mm/h• Leucocitose acima de 12.000 mm³
Kocher et al. JBJS Am 1999;81:1662-70
Artrite Séptica
Tratamento
• Identifica r a bactéria e sua sensibilidade• Selecionar o antibiótico correto• Administrar o antibiótico na concentração e
tempo adequados (grande concentração sinovial)
• No joelho punções podem ser repetidas
• Imobilizar o membro
Agente etiológico
Artrite Séptica
• Staphylococcus de longe mais frequente (todas as idades)as idades)
• Streptococcus do Grupo –B (RN)
• Kingella kingae
• Haemophilus influenzae (cultura difícil – CO2 )
Artrite Séptica
Adolescentes
• Staphylococcus aureus• Staphylococcus aureus• Neisseria gonorrhoeae• Clamidia
Artrite Séptica
Selecionar o antibiótico
• Cefalosporina (cefotaxime / ceftriaxona)• Aminoglicosídeo
Tempo de medicação
Não existe regra determinada
Uma localização
• ATB parenteral (10 dias)• ATB oral (até 6 semanas)
Antibióticoterapia
• Um método para determinar a eficácia da antibioticoterapia é a resposta clínica do antibioticoterapia é a resposta clínica do paciente
• Hemograma, VHS e PCR
Artrite Séptica
Artrite Séptica - Bloquear a lesão tecidualUrgência cirúrgica• a lesão da cartilagem de revestimento
articular ocorre precocemente (antes do 5º articular ocorre precocemente (antes do 5º dia)
• Tratamento clínico é a exceção (joelho, tornozelo)
• Artrite séptica do quadril - tratamento conservador é o CIRÚRGICO (George Lloyd Roberts)
Obrigado!!!