Sinonasal patologi · 2019-03-14 · Sinonasal patologi Svetlana Tafjord – OUS, 8. februar 2018 Sinonasal patologi •Lite anatomisk område •Stor variasjon av non neoplastiske

Sinonasal patologi

Svetlana Tafjord

OUS, 8. februar 2018

Sinonasal patologi

• Lite anatomisk område

• Stor variasjon av non neoplastiske og neoplastiske lesjoner:

– Oppstår utelukkende/oftest i sinonasal region

– Oppstår andre steder, også i sinonasal region

Atlas of Head and Neck Pathology 2016, Bruce M. Wenig

Histologi: Pseudoflerradet ciliert epitel med spredte mukøse-/begerceller Godt vaskularisert stroma Lobulær anordning av seromukøse kjertler

Atlas of Head and Neck Pathology 2016, Bruce M. Wenig

Sinonasale polypper Årsak

• Infeksjon, allergi, diabetes, Aspirin intoleranse, cystisk fibrose

• Voksne >20 år, sjeldent barn < 5år

Symptomer

• Nesetetthet, sekret fra nese hodepine

Histologi

• Polypøs form

• Regelmessig pseudoflerradet sylindrisk epitel evt. metaplastisk plateepitel

• Tap av seromukøse kjertler i stroma

• Inflammatorisk infiltrat (lymfocytter, plasmaceller med eller uten eosinofile)

• Stroma kan vise myxoid degenerasjon, sirkulasjonsforstyrrelse, fibrinutfelling

• Spredte fyldige fibroblaster

Rikshospitalet arkiv

Sinonasale polypper med soppinfeksjon

• Ofte eksudat med rikelig mengde inflammatoriske celler, deriblant eosinofile

• For øvrig lignende histologisk bilde som ved nesepolypper

• Oftest Aspergillus, av og til som små misfargete knuter «aspergilom»

• Immunsuprimerte kan ha infeksjon med Mucor sp.

• Antistoff mot Aspergillus og Mucor

Biopsi fra neseslimhinne ved rheumatologisk/autoimmun sykdom

• Pasienter med kronisk sykdomsbilde

• Uspesifikke symptomer fra øvre luftveier

• Positiv serologi (ANCA, ACE, SR)

• Lite funn i neseslimhinnen, evt. ulcerasjon

• Tegn til nyreaffeksjon (høy kreatinin, hyperkalcemi)

• Ofte spørsmål om sarkoidose, granulomatøs polyangiit, Churg- Strauss sykdom

Granulomatøs betennelse • Krever god representativ biopsi av en viss tykkelse (obs!

vurdering av vaskulitt i kar et stykke unna ulcerasjon)

• Funn av epiteloide granulomer er uspesifikt – Infeksjon (sopp, syrefaste staver, obs! spesialfarginger og

mikrobiologisk undersøkelse) – Sarkoidose – Granulomatøs polyangiit, Churg – Strauss (eosinofili) – Fremmedlegemer/medisiner, stoffer

• Neseslimhinne, ofte uten bevart overflateepitel • Redusert mengde normale spyttkjertler • Kronisk betennelse med eller uten eosinofili • Epiteloide granulomer med eller uten nekrose • Vaskulitt

Granulomatøs betennelse Histologi

• Tap av små spyttkjertler

• Kronisk betennelse

• Relativt veldefinerte granulomer – Runde eller avlange

– Histiocytter, makrofager, betennelsesceller

• Uten nekrose

Dg. Respiratorisk slimhinne med kronisk granulomatøs betennelse uten nekrose.

Rikshospitalet arkiv

Granulomatøs betennelse

Histologi

• Tap av små spyttkjertler

• Stroma med avlange granulomer med perifer palisadering av histiocytter

• Flerkjernete kjempeceller

• Sentralt henfall/nekrose

• Kar med eller uten vaskulitt – Fibrinoid veggnekrose

– Ekstravasering av erytrocytter

– Betennelsesceller i veggen Rikshospitalet arkiv

Vaskulitt Histologi

• Tydelige forandringer

• Transmural betennelse

• Fibrinoid veggnekrose

• Ekstravasering av erytrocytter

• Med eller uten eosinofili (Churg-Strauss)

• Ofte ulcerasjon

Atlas of Head and Neck Pathology 2016, Bruce M. Wenig

Proliferative epiteliale lesjoner i sinonasalt tractus

Non neoplastiske

• Respiratorisk epitelialt adenomatoid hamartom (REAH)

• Seromukøst hamartom

(SMH)

Neoplastiske

• Invertert «Schneideriansk» papillom

• Lavgradig sinonasalt adenokarsinom

Inflammasjon ? Neoplasi?

Respiratorisk Epitelial Adenomatoid Hamartom (REAH) • Usikker etiologi: inflammatorisk?

• Ofte assosiert med kronisk rhinosinusitt og nesepolypper

• Neoplastisk etiologi diskuteres • Voksne, oftere menn

Symptomer: • Nasal obstruksjon, sekret, hodepine Histologi: • Polypøs lesjon • Regelmessig pseudoflerradet

sylindrisk overflateepitel • Tap av ordinære seromukøse kjertler • Proliferasjon av dilaterte kjertler

kledd av samme type epitel som på overflaten

• Hyalinisert basalmembran • Kronisk betennelse • Kan være assosiert med ordinære

nasale polypper

Rikshospitalet arkiv

Seromucinøst hamartom • Usikker etiologi • Lik kjønnsfordeling • Polypøs masse

Symptomer: • Nasal obstruksjon, blødning,

evt. tilfeldig funn

Histologi: • Proliferasjon av små kjertler

kledd av en epitel rad – CK7+, CK19+, S-100+, tap av

basalcellelag

• Små kjertler kan «utgå» fra større «cilierte» kjertler

• Tilfeldig distribuerte kjertler eller lobulær anordning

• Lite stroma mellom kjertlene • Stroma myxoid, fibrøst

Atlas of Head and Neck Pathology 2016, Bruce M. Wenig

Klassifisering av neoplasmer i sinonasalt tractus

Atlas of Head and Neck Pathology 2016, Bruce M. Wenig

Schneideriansk papillom • Neoplastisk, benign epitelial

proliferasjon av slimhinne i sinonasalt tractus

• Eksponering for løsemidler over tid • Ca. 40 % HPV relatertHPV6/11 og HPV16/18

Symptomer • Uspesifikke: neseblødning, nasal

obstruksjon, sekret, hodepine

Morfologi • Polypøs masse, ofte hardere enn

inflammatoriske nesepolypper, bølgete overflate (morbærtre lignende)

• Lokal destruerende vekst

Histologi • Invertert, exofytisk, onkocytær variant • Polypøs lesjon • Flerradet epitel på overflaten med

invertert vekst i stroma (plateepitel, metaplastisk epitel, evt. onkocytært)

• Spredte begerceller • Kronisk aktiv betennelse i stroma og

intraepitelialt • Typiske mikroabscesser intraepitelialt • Ingen dysplasi

Rikshospitalet arkiv

Rikshospitalet arkiv

Schneideriansk papillom med dysplasi • Opptil 20 % kan gjennomgå

malign transformasjon • <3% ikke røykere/25% røykere • HPV6/11 versus HPV16 • Dysplasi - ca. in situ -

infiltrerende plateepitelkarsinom

• Utbredt vekst • Dysplasi kan være vanskelig å

vurdere, ofte skrått skåret epitel

Histologi • Tydelig økt celletetthet • Hyperkromatiske, tettliggende

kjerner • Økt N/C ratio • Tap av begerceller • Tap av mikroabscesser i

epitelet

Rikshospitalet arkiv

Karsinom ex. Schneideriansk papillom • Plateepitelkarsinom

– Mucoepidermoid

– Spolcellet PEC

– Småcellet ca.

– Sinonasalt udifferensiert ca.

• Ofte koeksisterende invertert papillom og dysplasi

• Tap av polypøs arkitektur

• Tett stroma/desmoplastisk

• Tydelig infiltrerende vekst

• Kirurgi og strålebehandling

Rikshospitalet arkiv

Sinonasalt meningeom • Benign tumor utgående fra

meningoteliale celler • Primær ektopisk meningeom

– Ingen kontakt med CNS

• Sekundær ektopisk meningeom – Kontakt med CNS

• Oftest nese og paranasale bihuler, sjeldent frontal sinus eller nasopharynx

• Uspesifikke symptomer • Kan vokse lokaldestruktivt og

etterligne malign tumor Histologi • Lobulært vekst med tumorreder

adskilt av bindevev • Celler med utydelige grenser,

blekt cytoplasma runde til ovale kjerner og virvlet utseende

• Kjerner med inklusjoner Immunhistokjemi

– EMA+, PGR+, D2-40+

EMA PGR D2-40

Rikshospitalet arkiv

MALIGNE SVULSTER I SINONASAL TRACTUS

Atlas of Head and Neck Pathology 2016, Bruce M. Wenig

Sinonasalt adenokarsinom

• 10-20 % av alle primære sinonasale maligne svulster

• 6,3 % uten spyttkjertelkarsinomer

• Intestinal variant • Non intestinal variant

– Lavgradig malign – Høygradig malign

• (Metastase)

Intestinalt sinonasalt adenokarsinom

• 500 ganger høyere prevalens hos personer som over tid har vært eksponert for løsemidler eller jobbet i treindustri

• Symptomer – Nasalobstruksjon, epistaxis, sekresjon

• Histologi – Samme spektrum som intestinalt

adenokarsinom (colon type, solid, mucinøs, blandet)

– Proliferasjon av kjertler, tubuli, villi kledt av sylindrisk, kubisk, signet ring eller, mucinøst epitel

• Immunhistokjemi • CK20+, CDX2+, CK7-(+)

• Cytogenetiske og molekylære funn – K- ras 25%, h ras sporadisk – Mikrosatelitt instabilitet: ikke til

stede – CGH varierte «gains» og «losses»

Malign epitelial glandulær neoplasme, morfologisk og immunhistokjemisk lik intestinalt adenokarsinom

Rikshospitalet arkiv

CDX2 CK20 CK7

CDX2 CK7

Lavgradig malignt sinonasalt adenokarsinom (non intestinalt)

• Svært sjelden, stor aldersspenn

• Ukjent etiologi

• Symptomer: uspesifikke

• Polypøs fast masse

Histologi • Papillær, tubulær, komplekst vekst

• Rygg mot rygg kjertler

• Lite stroma

• Enradet epitel, kubisk til sylindrisk

• Lite cytologisk atypi

• Klarcellet komponent; obs metastase fra RCC

Immunhistokjemi – CK7+

– P63- (evt. fokal)

– CK20-, CDX2- (evt. svak fokal)

CK7 CK5/6, CK20, CDx2

Rikshospitalet arkiv

Lavgradig malign epitelial tumor med glandulær differensiering uten intestinal eller spyttkjertel differensiering

Høygradigmalignt sinonasalt adenokarsinom (non intestinalt)

• Høygradig malign epitelial tumor med glandulær differensiering uten intestinal eller spyttkjertel differensiering

• Noe hyppigere i sinus maxillaris • Ingen kjente etiologiske faktorer

Symptomer

– Neseobstruksjon, epistaxis, smerte, ansiktsasymmetri

Histologi

– Infiltrerende vekst, oftere solid, men også glandulært og papillært

– Cytologisk atypi, moderat til grov – Forhøyet mitotisk aktivitet/nekrose

Immunhistokjemi – Alltid CK7+ – Negativ for CK20, CDX2 – Negative endokrine markører – Som oftest negative myoepiteliale

markører (p63, SMA, CK5/6)

CK7

CK20

Ki67

Sinonasalt plateepitelkarsinom

Keratiniserende

• 80-85% av alle PEC i dette området

• Økt insidens hos røykere og ved høyt alkoholinntak

• Ikke HPV relatert

• Høyt, middels og lite differensiert, identisk med konvensjonelt PEC

Non keratiniserende

• En del HPV relatert

• Ikke assosiert med røyking eller høyt alkoholinntak

• Malign epitelial tumor utgått fra overflateepitel med plateepiteldifferensiering • Hyppigst malign tumor i sinonasal tractus

Sinonasalt plateepitelkarsinom keratiniserende

• B. atypiske men tydelige plateepitelceller – Moderat til rikelig mengde

cytoplasma – Forstørrete atypiske kjerner – Nukleoler – Keratinisering

• C. fortsatt tydelig plateepiteldifferensiering – Fortetning av kjerner – Mer atypi – Hyppigere mitoser – Mindre keratinisering

• D. begrenset eller lite plateepiteldifferensiering – Dyskeratotiske enkeltceller – Mørkere kjerner – Høy mitotisk aktivitet – Apoptose/nekrose

Foto B, C, D Atlas of Head and Neck Pathology 2016, Bruce M. Wenig

Sinonasalt plateepitelkarsinom non keratiniserende • C.

– in situ komponent fra non- keratiniserende PEC

• D. – Avlange, mørke celler – Basofile, tettliggende kjerner – Vokser som bånd og solide flak

• E.

– Lite differensiert tumor – Primitiv utseende – Ingen synlig

plateepiteldifferensiering – Krever relativt utbredt

immunhistokjemi • Plateepitelfenotype

– CK5/6+, p40+, p63+, CK7- (evt. svak, fokal +)

Foto C, D,E Atlas of Head and Neck Pathology 2016, Bruce M. Wenig

Udifferensierte maligne svulster i sinonasal tractus

differensialdiagnostisk tilnærming

Modern Pathology (2017) 30, S1–S26; doi:10.1038/modpathol.2016.119

Surgical Pathology 10 (2017) 103–123, http://dx.doi.org/10.1016/j.path.2016.10.005

• Ikke alltid «rundcellet» • Ikke alltid småcellet • Ikke alltid «blå» • Alltid udifferensierte

1 2 3

4 5 6

7 8 9

10 11 12

Foto 10,11,12: Atlas of Head and Neck Pathology 2016, Bruce M. Wenig

1 Diffust storcellet B celle lymfom

Kun kjemoterapi

2 Plasmocytom ekstraskeletalt Kun kjemoterapi

3* Malignt melanom (mucosalt) Kirurgi, evt. immunterapi

4* Sinonasalt udifferensiert karsinom SNUC Primær stråleterapi

5 Rhabdomyosarcom Primær kjemoterapi etter RMS protokoll

6* Olfaktorisk neuroblastom Primær kirurgi

7 Sinonasalt non keratiniserende plateepitelkarsinom

Primær kirurgi

8* SMARCB21 (INI1) «deficient» sinonasalt karsinom

Primær kirurgi

9* NK-T celle lymfom Kun kjemoterapi

10 EWING sarcom Primær kjemoterapi etter Ewing protokoll

11* NUT karsinom (midtlinje) Kjemoterapi, radioterapi

12 Småcellet neuroendokrint karsinom Kjemoterapi

Olfaktorisk (esthesio) neuroblastom

Malign neuroektodermal tumor utgående fra olfaktorisk membran i sinonasal tractus

Olfaktorisk neuroblastom

• Sjelden tumor (2-3% av alle sinonasale svulster)

• Pasienter i alle aldre, likt fordelt på begge kjønn

• Tumormasse i øvre del av nasalkavitet, ofte med affeksjon av bihuler

• Symptomer primært unilateral nasalobstruksjon, sjeldnere smerte og neurologisk utfall

Foto C: Atlas of Head and Neck Pathology 2016, Bruce M. Wenig

Histologi Immunhistokjemi

• Positive – Synaptofysin

– S-100 i støtteceller

• Negative – CK

Olfaktorisk neuroblastom

• Lobulær vekst: reder av tumorceller adskilt av fibrovaskulære septa

• Støtteceller rundt reder

• Tumorceller med runde, jevnstore kjerner med små nukleoler

• Neurofibrillær matrix, neuropil

• Økende kjernepleomorfi, mindre neuropil, flere mitoser og nekroser fra grad 1 til grad 4 etter Hyem

CK

Synaptofysin

S-100

Rikshospitalet arkiv

Foto; Atlas of Head and Neck Pathology 2016, Bruce M. Wenig

Grad I Grad II

Grad III Grad IV

Sinonasalt udifferensiert karsinom SNUC

• Hyppigere hos menn

• Stort aldersspenn

• Utbredt sykdom ved dg. – Nese, bihule orbita,

skallebasis, hjerne

– Symptomer avhengig av utbredelse

• Klinisk kort varighet

• Ukjent etiologi

• Histologi

• Variasjon i vekstmønster – Solid, trabekulær, lobulær

• Celler med liten mengde cytoplasma (høy n/c ratio)

• Kjerner mørke eller vesikuløse

Mitoser, apoptose, nekrose

Høygradig malignt udifferensiert karsinom uten kjertel- eller plateepiteldifferensiering

Atlas of Head and Neck Pathology 2016, Bruce M. Wenig

SNUC immunhistokjemi

• Positive

– AE1/AE3, CK, (CK7, CK8, CK19), INI1

• Negative

– CK5/6, CD45, NUT, EBV melanocyttmarkører, muskelmarkører

• Fokal/svak

– Synaptofysin, chromogranin, CD56, p63, p40

Behandling/prognose

• Multimodal behandling: radioterapi, kjemoterapi evt. kirurgi, avhengig av stadium

• 5 års overlevelse 32-43 %

• Residiv vanlig

CK

Rikshospitalet arkiv

Mucosalt malignt melanom • 0.5-3% av alle MM i alle

lokalisasjoner

• Tumor i voksen alder

• Symptomer – Luftveisobstruksjon

– Neseblødning

– Smerte

– Ulcerasjon som ikke gror

• Tumormasse kan være – Polypøs

– Bredbaset

– Ulcerert

• Histologi – Solide, løse flak, evt.

dissosierte celler

– Polygonale, epiteloide til plasmacytoide celler, spolcellet variant

– Pigment ikke alltid tilstede

Rikshospitalet arkiv

Malign tumor utgående fra melanocytter

Mucosalt malignt melanom immunhistokjemi

• Positive – Melan A, HMB45, S-100 ,

SOX10, MITF

– Spolcellet, desmoplastisk variant kan uttrykke kun S-100 og SOX 10 (obs! dd. andre spolcellete maligne svulster)

• Negative – CK, EMA; endokrine markører,

muskelmarkører, CD45

Molekylært funn – <20% har BRAF mutasjon og

c-kit mutasjon

– Hyppigere NRAS mutasjon

Behandling • Kirurgisk • Immunoterapi dersom påvist

genmutasjon

CK CD45 Melan A Melan A

Rikshospitalet arkiv

NUT midtlinjekarsinom • Hyppigere hos menn • Yngre pasienter (3-35 år) • Hyppigst i sinonasal tractus,

men også andre lokalisasjoner i hode hals

• Midtlinje – Thorax (mediastinum, thymus,

lunge, trachea) – Urinblære

• Ikke assosiert med HPV eller EBV

• Histologi – Lite differensiert karsinom med

spredt keratinisering – Celler med runde til ovale

irregulære kjerner, tydelige nukleoler

– Cytologisk atypi varierer – Liten mengde cytoplasma – Mitotisk aktiv

Karsinom med plateepitel- differensiering samt translokasjon av NUT genet («NUT» nukleær protein i testis)

Atlas of Head and Neck Pathology 2016, Bruce M. Wenig

NUT midtlinje karsinom

Immunhistokjemi:

• Positive – NUT (kjernepositiv), CK, INI1

EMA, CK5/6, p63, CK7, CK20

• Kan være positive – P40, CD34, Synaptofysin

• Negative – CD45, melanocytt- og

muskelmarkører, chromogranin, CD56

• Behandling – Multikjemoterapi, radioterapi

• Prognose – Dårlig, overlevelse <1år

NUT

Atlas of Head and Neck Pathology 2016, Bruce M. Wenig

SMARCB1 (INI1) «deficient»

sinonasalt karsinom • SMARCB1 «deficient»

tumorfamilie – Malign rabdoid tumor/ART

– Epiteloid sarkom

– Medulært nyrekarsinom

– Myoepitelialt karsinom i bløtvev

– Epitelioid MPNST

• Voksne, oftere kvinner

• Histologi – Udifferensiert tumor uten

plate- eller glandulær differensiering

– Basofil utseende

– Liten mengde cytoplasma

– Mitotisk aktiv, nekrose vanlig

Udifferensiert karsinom karakterisert av tap av SMARCB1 (INI1) uttrykk Forårsaket av delesjoner eller mutasjoner av SMARCB1 lokus

Rikshospitalet arkiv

SMARCB1 (INI1) «deficient»

sinonasalt karsinom; immunhistokjemi

• Positive – CK, CK5/6, p63, CK7,

synaptofysin (+/-)

• Negative – INI1 (tap av kjernefarging)

– NUT, chromogranin

• Behandling – Kirurgi, strålebehandling

• Prognose – Avhenger av stadium

– Residiv vanlig

– Metastaser til regionale lymfeknuter og distale metastaser/lunge, lever

p63 CK7 INI1

Rikshospitalet arkiv

Hvor begynne?

• Til tross for udifferensiert morfologi, se nøye etter

– Vekstmønster

• Solid, dissosiert

– Kjernemorfologi

• Uniforme, kantete, mørke

– Dyskeratotiske celler

– Pigment

– Neuropil

– Rabdomyoblast diff.

– Plasmacytoid diff.

Basert på morfologi begynn med

– CK, CD45, Melan A, Myogenin,

Synaptofysin, S-100, (CD99, CD138)

– Lurt å fordele biopsimateriale på flere blokker

CK positive – Karsinom

CK som regel negative – Malignt melanom, lymfom,

– Ewing, Rhabdomyosarcom, Olfaktorisk neuroblastom • CK positivitet kan forekomme !

Karsinomer (CK+)

Negative markører:

• Melan A,(HMb45/S-100),

• CD45

• Myogenin

• CD138

SMARCB1 «deficient» karsinom

CK+, INI1-, (CK5/6+-, p63+ ) NUT+

Sinonasalt udiff. karsinom (SNUC)

CK+, CK7+, Synapto+, INI1+

CK5/6-, p63-/+, NUT-

NUT karsinom

CK+, CK5/6+, p40+, NUT+

INI1+

Småcellet neuroend. ca CK+, Synapto fysin ++, Chromogranin++ , Ki67+++ CK7+-, CK20+-, TTF1+-CK5/6-+ INI1+, NUT-

Plateepitelkarsinom CK5/6+, p40+, INI1+ CK7-, NUT-, Synapto -

Rhabdomyosarcom

CK-, Myogenin+, Desmin

Olfaktorisk neuroblastom

CK-, Synaptofysin ++, S-100 + kun i støtteceller,

Lymfom

CK-, CD45+

Ewing sarcom

CD99++, CK+-

Malignt melanom

CK-, CD45-, Melan A

Plasmocytom

CD138+

Surgical Pathology 10 (2017) 103–123