Síndromes Neurológicas Paraneoplásicas André Palmini Serviço de Neurologia Hospital São Lucas da PUCRS.

Síndromes Neurológicas Síndromes Neurológicas ParaneoplásicasParaneoplásicas

André PalminiAndré Palmini

Serviço de NeurologiaServiço de Neurologia

Hospital São Lucas da PUCRSHospital São Lucas da PUCRS

Envolvimento não-metastático empacientes com neoplasias malignas

• Decorrente de modificações sistêmicas induzidas pela neoplasia ou seu tratamento (quadro geral, coagulopatia, inf oportunistas, tto quimio ou radioterápico)

• Caráter imunológico, independente do estágio da neoplasia e geralmente desacompanhado de manifestações sistêmicas =

S N PARANEOPLÁSICAS

Nonmetastatic Neurological Complications of Cancer Different From Immune-mediated Paraneoplastic Neurological Disorders

Síndromes Paraneoplásicas doSistema Nervoso

Grupo de síndromes neurológicas

decorrentes de mecanismos de agressão

imunológica desencadeados por neoplasias

malignas.

4 diferenças básicas: s.paraneoplásicas vs não-paraneo

• Sx neurológicos geralmente precedem a identificação da neoplasia

• Mesmo qdo identificada, neoplasia em estágio inicial, não-metastático

• Sx neurológicos ligados à sínd paraneo dominam o quadro

• Sínd paraneo geralmente irreversíveis

Suspeita Clínica

• Identificação de contexto clínico (sínd. neurológica) que reconhecidamente pode representar sínd. Paraneo

• Ausência de alt; óbvias em exames complementares sugestivos de outra etiologia

• Presença de anticorpos anti-neuronais específicos

Síndromes Neurológicas Paraneoplásicas

• Do córtex cerebral à fibra muscular

• Envolvimento pode ser combinado

• Freqüente especificidade por um tipo celular(ex: cél. Purkinje, canais de cálcio voltagem-dependente)

• Relação com presença e tipo de anticorpos anti-neuronais

• Background imunológico de cada paciente?

Síndromes Paraneo:clássicas vs não-clássicas

• Conhecer as clássicas– Degeneração cerebelar paraneoplásica– Encefalite límbica– Opsoclonus-mioclonus– Eaton- Lambert– Dermatomiosite

• Suspeitar, em relação às não-clássicas

• Saber valorizar a presença e a ausência de anticorpos anti-neuronais

Classification of Immune-mediated Classification of Immune-mediated Paraneoplastic Neurological DisordersParaneoplastic Neurological Disorders

Características clínico-laboratoriaisque ajudam na suspeita

• Forma de apresentação e evolução (sub-aguda, progressão inicial e posterior estabilização)

• Acometimento neurológico geralmente severo

• LCR inflamatório

• Tipo de distribuição anatômica - bem localizada ou bem “multifocal”

Epidemiologia

• Prevalência geral vs neoplasias específicas– Timomas: 30%– Aveno-celular: 3 - 40% !!!

• Identificação das formas clássicas– 15% das miastenias gravis– 60% das S. Eaton-Lambert– 50% dos opsoclonus-mioclonus– Tb deg cerebelar e “stiff man”

Relevância do Diagnóstico

• Em 50% dos casos, precede e leva ao diagnóstico de uma neoplasia maligna

• Formas clássicas de s. paraneo (ou anticorpos anti-neuronais específicos) sugerem ou restingem o diagnóstico diferencial

Anticorpos Paraneoplásicos (antineuronais)

• Sensibilidade variável

• Especificidade elevada

– Relação com progressão da neoplasia

– Diretamente patogênicos vs desencadeadores de cascatas imunológicas celulares

Supressão do Tumor pelosAnticorpos Paraneoplásicos

Paraneoplastic Antibodies

Diagnóstico na Prática:Contexto 1 - Diagnóstico conhecido de neoplasia

• Síndrome clássica vs não-clássica

• Diagnóstico diferencial com complicações metastáticas e não-metastáticas

• Líquor: alterações inflamatórias

• Pesquisa anticorpos paraneoplásicos

Diagnóstico na Prática:Contexto 2 - Não existe diagnóstico de neoplasia

• Síndrome clássica vs não-clássica

• Definir diagnóstico tanto da sínd. paraneo quanto da neoplasia (possível/provável)

– Líquor

– Anticorpos paraneoplásicos

– Screening oncológico (repetir periodicamente)

Diagnostic Criteria for ParaneoplasticNeurological Disorder

Encefalite Límbica Paraneoplásica

• Perda de memória recente• Confusão• Crises epilépticas• Alterações comportamentais

Quatro formas imunológicas:– Anti-Hu, anti-Ma2: Ca avenocelular, testículo– Anti-VGKC– Anti-neuropile– Sem anticorpos associados

Encefalomielite Paraneoplásica

Envolvimento multifocal do sistema nervoso

central e periférico, incluindo encefalite límbica,

encefalite de tronco cerebral, mielite, radiculite e

neuropatias periféricas.

Múltiplos anticorpos e tumores.

Degeneração Cerebelar Paraneoplásica

• Tonturas, vertigem e oscilopsia• Instabilidade de marcha• Evolução para síndrome cerebelar severa

• Anti-Yo• Neoplasias ginecológicas

Neuronopatia Sensorial Paraneoplásica

• Dormências e disestesias

• Ataxia sensorial

• Múltiplos anticorpos e tumores

Síndrome de Eaton-Lambert

• Fraqueza proximal

• Arreflexia

• Disautonomia (boca seca, etc...)

• Anti-VGCC (canais de cálcio)

• Ca avenocelular de pulmão

CASO CLINICOCASO CLINICO

R1 Fábio OliveiraR1 Fábio Oliveira

Preceptor Mauricio FriedrichPreceptor Mauricio Friedrich

Caso Clínico

C.A.K., 79 anos, feminina, branca

QP- Alteração de comportamento.

HDA- Paciente há 20 dias antes da internação iniciou com cefaléia do tipo tensional de moderada intensidade sem sintomas associados. Desde então paciente vem apresentando quadro de prostração, perda do apetite, e alteração de memória recente, confabulação, apatia, tristeza, com sensações intermitentes de medo inexplicável

HS- ex-tabagista, nega etilismo

HPP- DPOC leve

BEG, SV estáveis

APCV- RR, 2t, bnf

APR- MV s/ra

ABD-sp

Neuro- s/déficit motor ou sensitivo

equilíbrio e coordenação preservados

Reflexos miotáticos 2+/4+ generalizados

Reflexo cutâneo plantar em flexão bilateral

F.O- sem papiledema

Exame Físico

HMTC- 41 HMG-13,6 VCM-81 LEUC-6000 Neut-71%, Mono-6,4%, Linf-21,4% Glic-92 Creat-0,8 alb-4,1 ac folico >15 Na- 139 K-3,9 Mg-2,6 Vit B12-384 VDRL- N reag HIV- negativo

TSH- 0,56 IgG-1160 (700 a 1600) IgM-49 (40 a 230)

Exames Laboratoriais de rotina:sem anormalidades significativas

Líquor:Leuc-42, linfomonocitos-100%

Eritr-21

Prot-53

Glic-56

Cloret-723

Pesquisa de crypto negativa:IgG-11,2

IgM-0,15

Alb -29

Rel-1,37

Exames Complementares

Com estes resultados foi iniciado aciclovir por 14 dias, porém no decorrer do caso o PCR para herpes veio negativo...

Caso Clínico

• Iniciado Pulsoterapia no d14 e imunoterapia com gamaglobulina 0,4g /dia

• Melhora expressiva dos achados da RMNem 14 dias

Caso Clínico

Tratamento

• O tratamento do tumor pode resultar em melhora dos sintomas neurológicos.

• Tratamento com corticóide, ou imunoglobulina, ou plasmaferese também é utilizado principalmente associado ao tratamento da neoplasia.

• Devido ao risco de seqüela o tratamento com imunosupressores não deve aguardar o diagnóstico da neoplasia, ou identificação do anticorpo. Devendo ser iniciada tão logo se afaste a possibilidade de encefalite herpética.

Treatment-responsive limbic Treatment-responsive limbic encephalitis identifiedencephalitis identifiedby neuropil antibodies:by neuropil antibodies:MRI and PET correlatesMRI and PET correlates

Beau M. Ances, et alBrain 2005; 128:1764-1777Brain 2005; 128:1764-1777