Sindromes coronarios agudos

CARDIOPATIA ISQUEMICA.

DR. JORGE BECERRIL BRITO-

U.A.C.J.

2011.

SINDROMES ISQUEMICOS CORONARIOS AGUDOS (SICA)

ANGINA INESTABLE (AI). INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACION DEL

SEGMENTO ST (IAMSEST) INFARTO AGUDO MIOCARDICO CON ELEVACION

DEL ST (IAMCEST) MUERTE SUBITA

SINDROME ISQUEMICO CORONARIO AGUDO

AÑO 2000. DEFINICION DEL INFARTO MIOCARDICO EN

RELACION A LA PRESENCIA DE TROPONINAS CARDIOESPECIFICAS.

AI vs IAMSEST

IAM= PROCESO DINAMICO. FRENTE DE ONDA QUE PROVOCA NECROSIS

MIOCARDICA HACIA EL MIOCARDIO ADYACENTE EN RIESGO

INFARTO AGUDO MIOCARDICO

CLASIFICACION DE AI-IAMSEST BASADA EN LA PATOGENESIS

LA PRESENTACION DE UN SICA ESTABLECE UN DESBALANCE ENTRE EL APORTE Y LA DEMANDA DE O2 al miocardio.

MECANISMOS:

- Aterosclerosis-trombosis.

- Obstruccion dinamica.

- Obstruccion mecanica progresiva.

- Inflamacion-infeccion.

- Incremento de las demandas y del consumo de O2 (MVO2)

ATEROSCLEROSIS CORONARIA

ATEROSCLEROSIS-TROMBOSIS.

FISURA O RUPTURA DE PLACA VULNERABLE. FORMACION DE TROMBO NO OCLUSIVO. INTERRUPCION DE O2. ATEROSCLEROSIS 60%. TROMBOSIS 90%

RUPTURA DE PLACA VULNERABLE

PLACA VULNERABLE

PLACA ESTABLE

OBSTRUCCION DINAMICA

ESPASMO FOCAL O DIFUSO. EXISTENCIA DE ATEROSCLEROSIS CORONARIA ANGINA DE PRINZMETAL: OBSTRUCCION DEL

DIAMETRO LUMINAL ENTRE 30% Y 90%.

ESPASMO CORONARIO

OBSTRUCCION MECANICA PROGRESIVA

ACTIVACION DE MECANISMOS DE DESARROLLO DE ATEROSCLEROSIS.

ESTENOSIS CORONARIA PROGRESIVA LIMITACION DEL FLUJO SANGUINEO DE MANERA

CONTINUA NO ESPASMO FOCAL NI TROMBOSIS ASOCIADA RUPTURA DE UNA PLACA MENOR RAPIDA CICATRIZACION RESTAURACION DEL DAÑO ESTRUCTURAL

(reestenosis post angioplastia)

CARDIOPATIA ISQUEMICA.OBSTRUCCION MECANICA PROGRESIVA

ATEROGENESIS

INFLAMACION-INFECCION

ACTIVACION, MIGRACION, INFILTRACION DE CELULAS MONONUCLEARES EN LA PARED ARTERIAL.

PROCESO INFLAMATORIO DE BAJO GRADO.

* Proteina C reactiva.

* Interleucina-6 (IL-6)

* DISFUNCION ENDOTELIAL PROGRESIVA SISTEMICA.

DISFUNCION ENDOTELIAL

INCREMENTO DE LAS DEMANDAS Y DEL CONSUMO DE O2 MIOCARDICO (MVO2>)

SITUACIONES EXTRINSECAS O SECUNDARIAS:

- Taquicardia.

- Fiebre.

- Tirotoxicosis.

• ESTADOS CO MORBIDOS QUE DISMINUYEN APORTE DE O2:

- Anemia.

- Hipotension arterial.

- Hipoxemia.

CLASIFICACION DELAI-IAMSEST BASADA EN SINTOMATOLOGIA Y CIRCUNSTANCIAS CLINICAS

GRAVEDAD DE LA ANGINA ESTADO CLINICO TX TROPONINAS EKG

I A NO NEG ONDA T

II B CONV NEG T Y ST

III C MAX + T, ST, ARR

CLASIFICACION DE ANGINA INESTABLE

GRAVEDAD DE LA ANGINA:

I ANGINA DE NUEVO INICIO

* ultimos 60 dias, o patron acelerado, cada vez con menos

esfuerzo, pero no en reposo.

II ANGINA EN REPOSO

* ultimos 30 dias, pero no en las ultimas 48 hrs.

III ANGINA DE REPOSO.

* se ha presentado en las ultimas 48 hrs.

ESTADO CLINICO

A en presencia de condicion extracardiaca (anemia, fiebre)

B en ausencia de condicion extracardiaca

C angina en un periodo postinfarto de 15 dias.

TRATAMIENTO

I ningun tratamiento, o si acaso minimo para angina cronica estable.

II tratamiento standard para angina cronica estable.

III angina a pesar de tratamiento medico maximo antiisquemico

ClASIFICACION DE ANGINA INESTABLE (BRAUNWALD)

CLASIFICACION DESCRIPTIVA TOTALMENTE PRINCIPALES ELEMENTOS CLINICOS Y DE

GABINETE SIENTA LAS BASES PARA ESTRATIFICAR EL

RIESGO PERMITIR TOMAR CONDUCTA TERAPEUTICA

DIFERENTE PARA CADA GRUPO DE ENFERMOS

CLASIFICACION DE LA AI-IAMSEST DE ACUERDO AL RIESGO

AI DE ALTO RIESGO

- angina de patron acelerado en las ultimas 48 hrs.

- dolor mayor de 20 min y se presenta en reposo

- en el momento de la evaluacion esta presente.

- caracteristicas clinicas:

* edema pulmonar.

* insuficiencia mitral.

* S3

* hipotension arterial

* bradicardia.

* taquicardia

* edad > 75 años.

CLASIFICACION DE LA AI-IAMSEST DE ACUERDO CON EL RIESGO

AI RIESGO ALTO:

- caracteristicas EKG con dolor en reposo.

* cambios transitorios del ST con desviacion del punto J (>0.05mv)

* aparicion de nuevo bloqueo de rama y taquicardia ventricular

sostenida

- biomarcadores elevados:

* Troponina T o I (> 0.1 mg/lt)


AI DE RIESGO INTERMEDIO.

- ninguna caracteristica de angina de alto riesgo

- presenta:

* IAM previo, enf cerebrovascular, revascularizacion coronaria.

* uso previo ded aspirina.

* angor mayor de 20 mins, alivia con reposo o con NTG sl.

* no dolor al momento de la evaluacion

* edad > 70 años.

* EKG

- inversion de ondas T y Q patologicas.

* troponinas > 0.01 mg/lt, pero < 0.1 mg/lt.


AI DE BAJO RIESGO:

- ninguna de las caracteristicas citadas antes.

- presencia de al menos una de las siguientes:

* angor en las ultimas dos semanas, de menos de 20 min

* EKG normal durante la angina, o sin cambios con previos.

* troponinas normales

ESTRATIFICACION DE AI-IAMSEST

ANGINA INESTABLE SE PRESENTA CON UNO DE LOS TRES SIG PATRONES:

ANGINA DE REPOSO. ANGINA DE NUEVO INICIO. ANGINA ACELERADA

* factores que se relacionan con isquemia coronaria:

- caracteristicas de los sintomas.

- co morbilidad e historia previa de la enfermedad.

- genero.

- edad > 65 años

- No. De factores de riesgo cardiovasculares

El pronostico adverso a corto plazo puede ser dividido en dos grupos, alto y bajo riesgo.

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS

QUE DEFINE AL GRUPO DE ALTO RIESGO?

ENFERMOS CON DOLOR EN REPOSO MAYOR DE 20 MINS.

DATOS DE DETERIORO HEMODINAMICO (S3, edema pulmonar, soplos de insuficiencia, hipotension arterial)

EKG: Infradesnivel del ST > 1 mm, ondas T negativas.

CPK-MB O TROPONINAS POSITIVAS

INFARTO AGUDO MIOCARDICO.PERFIL ENZIMATICO INICIAL CONVENCIONAL

INFARTO AGUDO MIOCARDICOPERFIL ENZIMATICO ESPECIFICO

QUE DEFINE AL GRUPO DE BAJO RIESGO?

NO ANGOR DE PATRON ACELERADO EKG NORMAL MARCADORES SERICOS NEGATIVOS.

NO PRESENTAN MUERTE O IAM A LOS 3º DIS DE INICIADOS LOS SINTOMAS.

LOS DE ALTO RIESGO PRESENTAN UNA INCIDENCIA DE 1.7% DE MUERTES O IAM A LOS 30 DIAS.

ELEMENTOS PARA ESTRATIFICACION

ELECTROCARDIOGRAMA

ELEVACION DEL ST > 1 MM EN 2 O MAS DERIVACIONES CONTINUAS SIN CAMBIOS A LA ADMINISTRACION DE NTG. TERAPIA DE REPERFUSION.

ONDAS T NEGATIVAS >0.1 MVEN DERIVACIONES QUE TIENEN R DOMINANTES > 0.3 MV

ONDAS T NEGATIVAS SIMETRICAS EN PRECORDIALES SUGIEREN ISQUEMIA AGUDA Y SUGIEREN OBSTRUCCION AL FLUJO DE LA DESCENDENTE ANTERIOR.

EKG.INFORMACION PRONOSTICA

DEPRESION DEL ST >0.2 MV EN TRES O MAS DERIVACIONES CONTIGUAS PRESENTAN 3 A 4 VECES MAS UN IAM SIN ONDA Q.

CUANDO LA DEPRESION DEL ST ES > .05 MV LA MORTALIDAD A UN AÑO ES DE 16.3%

EL BLOQUEO DE RAMA IZQ. DEL HAZ DE HIS Y LA HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA TIENE RIESGO ALTO DE MUERTE.

LA ELEVACION Y DEPRESION DINAMICA DEL ST INDICAN EL RIESGO MAS ALTO DE MUERTE

BIOMARCADORES SERICOS CARDIACOS

INDICAN PERDIDA DE INTEGRIDAD DE LA MEMBRANA DEL MIOCITO (necrosis o daño isquemico)

SU PRECISION DIAGNOSTICA RADICA EN QUE EXISTEN EN ALTAS CONCENTRACIONES EN TEJIDO MIOCARDICO Y AUSENCIA DE ELLOS EN LOS TEJIDOS NO CARDIACOS.

CPK-MB

- marcador rutinario

- sensibilidad y especificidad reducidas.

- aumentan en trauma corporal (musculo estriado)

- niveles de CPK.Mb estan presentes en sujetos sanos.

INFARTO AGUDO MIOCARDICO.BIOMARCADORES SERICOS

BIOMARCADORES SERICOS CARDIACO

TROPONINAS CARDIACAS T e I. Proteinas cardioespecificas: SECUENCIA DE AMINOACIDOS DIFERENTE EN TROPONINAS T e I DE

MUSCULO ESQUELETICO NO ESTAN PRESENTES EN SANGRE DE INDIVIDUOS NORMALES. DETECCION DE MINIMOS INCREMENTOS EN SANGRE:

- Microinfartos.

- “daño miocardico menor”• MIOGLOBINA.

- marcador proteico que no es especifico del musculo cardiaco, pero se

libera rapidamente a la sangre a partir de miocardio infartado.

- puede detectarse a las sig 2 horas de inciado el proceso de necrosis mio

cardica y permancer elevado 24 hrs. Ausencia en sangre descarta IAM

CUAL ES LA UTILIDAD DE ESTOS MARCADORES EN LA ESTRATIFICACION DEL RIESGO?

IDENTIFICA A LOS PACIENTES CON IAMSEST QUE TIENEN AUMENTO DE RIESGO DE MUERTE, CON UNA RELACION CUANTITATIVA DIRECTA ENTRE EL NIVEL DE TROPONINAS Y EL RIESGO O PROBABILIDAD DE MUERTE EN PACIENTES CON SICA A 42 DIAS.

PRONOSTICO DE LA ESTRATIFICACION DE RIESGO

VARIABLES PREDICTIVAS DE RIESGO:

- EDAD > 65 AÑOS.

- TRES O MAS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR TRADICIONALES

* historia familiar de enf. Coronaria.

* hipertension arterial

* diabetes mellitus

- ESTENOSIS CORONARIA > 50%

- CAMBIOS DINAMICOS DEL ST

- AL MENOS 2 EPISODIOS DE ANGOR EN REPOSO EN LAS ULTIMAS 24 HRS

- INGESTA DE ASPIRINA EN LOS ULTIMOS 7 DIAS

ELEVACION DE ENZIMAS CARDIACAS..

*Se asigna un punto por cada variable presente.

*La suma final aporta el puntaje final.

CLASIFICACION DEL IAMCESTNueva definicion universal del infarto al miocardico

DETECCION, CON AUMENTO Y/O DESCENSO DE BIOMARCADORES CARDIACOS (PREFERIBLE, TROPONINA)

EVIDENCIA DE ISQUEMIA MIOCARDICA ACOMPAÑADA DE SINTOMAS DE ISQUEMIA.

CAMBIOS EKG QUE INDIQUEN LA PRESENCIA DE NUEVA ISQUEMIA.

CAMBIOS DEL SEGMENTO ST O NUEVO BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA.

DESARROLLO DE NUEVAS ONDAS Q PATOLOGICAS Y/O….. EVIDENCIA POR ESTUDIOS DE IMAGEN DE PERDIDA DE

MIOCARDIO VIABLE. ALTERACIONES EN LA MOTILIDAD SECUNDARIA.

CLAASIFICACION DEL IAMCEST

MUERTE SUBITA DE ORIGEN CARDIACO INESPERADA, CON PARO CARDIACO, ACOMPAÑADA DE SINTOMAS DE ISQUEMIA.

EKG SUGESTIVO, Y/O EVIDENCIA ANGIOGRAFICA DE TROMBO RECIENTE…

Y/O EN LA AUTOPSIA, PERO QUE LA MUERTE OCURRA ANTES DE QUE SE COLECTEN LAS MUESTRAS DE SANGRE…

O JUSTO ANTES DE LA APARICION DE LOS BIOMARCADORES DE DAÑO MIOCARDICO EN LA SANGRE.

CLASIFICACION DEL IAMCEST

PROCEDIMIENTOS CORONARIOS INTERVENCIONISTAS (PCI) EN ENFERMOS CON TROPONINA BASALES NORMALES….

Y ELEVACIONES POSTERIORES AL PCI, SUPERIORES A LO NORMALI, INDICATIVOS DE NECROSIS MIOCARDICA PERI- PCI.

SE CONSIDERA QUE UN VALORA MAYOR AL TRIPLE DEL ESTIMADO NORMAL DEFINE AL IAM PERIINFARTO, INCLUSO LA DOCUMENTACION DE TROMBOS INTRA ESTENT.


CIRUGIA DE REVASCULARIZACION CORONARIA EN ENFERMOS CON VALORES DE TROPONINAS BASALES NORMALES Y QUE POSTERIOR A LA CRV SEAN SUPERIORES A LOS NORMALES, SUGESTIVOS DE NECROSIS MIOCARDICA.

VALOR MAYOR AL QUINTUPLE, EN PRESENCIA DE NUEVAS ONDAS Q EN EL EKG O NUEVO BLOQUEO DE RAMA IZQ…

O DCOCUMENTACION ANGIOGRAFICA DE UNA ARTERIA CORONARIA NATIVA…

O UN INJERTO CORONARIO (IAM PERI-CRV)


EVIDENCIA POR IMAGEN DE PERDIDA DE MIOCARDIO VIABLE RELACIONADA CON LA CRV.

HALLAZGOS PATOLOGICOS DE IAM.

CRITERIOS QUE DEFINEN AL IAM PREEXISTENTE

DESARROLLO DE NUEVAS Q PATOLOGICAS CON O SIN SINTOMAS.

EVIDENCIA DE ESTUDIOS DE IMAGEN QUE DOCUMENTE LA PERDIDA DE UNA REGION DE MIOCARDIO VIABLE ADELGAZADA Y SIN CONTRACCION EN AUSENCIA DE UNA CAUSA NO ISQUEMICA.

HALLAZGOS PATOLOGICOS DE IAM CICATRIZADO.

LINEAMIENTOS QUE ELIMINAN POSIBLES CAUSAS DE ERROR.

CONTUSION CARDIACA, TRAUMA, ABLACION, MARCAPASOS. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA AGUDA Y CRONICA. DISECCION AORTICA. ENFERMEDAD VALVULAR AORTICA. BLOQUEO AV, BRADI O TAQUIARRITMIA. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. HIPERTENSION PULMONAR GRAVE. INSUFICIENCIA RENAL. RABDOMIOLISIS CON DAÑO CARDIACO. ENFERMEDAD NEUROLOGICA AGUDA ENFERMEDADES INFILTRATIVAS (AMILOIDOSIS,

SARCOIDOSIS)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.CONTUSION CARDIACA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.INSUFICIENCIA CARDIACA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.DISECCION AORTICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.ENFERMEDAD VALVULAR AORTICA.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.TAQUIARRITMIA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.TROMBOEMBOLIA PULMONAR

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.HIPERTENSION PULMONAR

LINEAMIENTOS QUE ELIMINAN POSIBLES CAUSAS DE ERROR

TOXICIDAD A MEDICAMENTOS O TOXINAS (ENDOCARDITIS, PERICARDITIS).

PACIENTES EN ESTADO CRITICO, FALLA ORGANICA MULTIPLE, SEPSIS.

PACIENTES CRITICAMENTE ENFERMOS, CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.

QUEMADURAS QUE AFECTEN MAS DEL 30% DE LA SUPERFICIE CORPORAL, Y EJERCICIO EXTREMO.

DEFINICION DE LOS DIFERENTES TIPOS DE INFARTO

TIPO 1:

INFARTO DEL MIOCARDIO ESPONTANEO RELACIONADO A ISQUEMIA,

DEBIDO A UN EVENTO CORONARIO PRIMARIO (EROSION DE UNA PLACA

Y/O ROTURA, FISURA Y DISECCION.

TIPO 2:

INFARTO DEL MIOCARDIO SECUNARIO A ISQUEMIA DEBIDO AL INCREMENTO DEL CONSUMO DE OXIGENO O DISMINUCION DEL APORTE.

- espasmo, embolismo coronario, anemia, arritmias, hiper o hipotension


TIPO 3:

MUERTE SUBITA INESPERADA, SIN SINTOMAS DE ISQUEMIA MIOCARDICA

ACOMPAÑADA DE ELEVACION DEL SEGMENTO ST, PRESUMIBLEMENTE NUEVO, O BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQ DEL HAZ DE HIS.

O EVIDENCIA DE TROMBO FRESCO DOCUMENTADO POR ANGIOGRAFIA

O AUTOPSIA, PERO QUE LA MUERTE HAYA OCURRIDO ANTES DE HABER

SE TOMADO MUESTRAS SANGUINEAS PARA BIOMARCADORES.


TIPO 4 a:

INFARTO DEL MIOCARDIO ASOCIADO A ANGIOPLASTIA CORONARIA.

TIPO 4 b:

INFARTO AL MIOCARDIO ASOCIADO A TROMBOSIS DEL STENT DOCUMEN

TADO POR ANGIOGRAFIA O AUTOPSIA.

TIPO 4 c:

INFARTO DEL MIOCARDIO ASOCIADO CON CIRUGIA DE REVASCULARIZA

CION CORONARIA.

DESCRIPCION GENERAL DEL IAM CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST

LOCALIZACION:

ANTERIOR.

NIVEL DE LA OCLUSION CORONARIA:

D.A PROXIMAL A LA 1ra PERFORANTE SEPTAL.

ELEVACION DEL ST EN EL EKG:

V1.V6, DI-AVL, B.C.R.I, O D. BLOQUEO FASCICULAR,

MORTALIDAD A 30 DIAS (%)

19.6%

MORTALIDAD A UN AÑO

25.6%

INFARTO AGUDO MIOCARDICO.ANATOMIA PATOLOGICA

INFARTO AGUDO MIOCARDICO.LOCALIZACION TOPOGRAFICA

DESCRIPCION GENERAL DEL IAM CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST.

LOCALIZACION:

ANTERIOR.


D.A DESPUES DE LA 1ra PERFORANTE SEPTAL Y ANTES DE LA 1ra DIAGONAL.


V1-V6, DI- Avl.


9.2%

MORTALIDAD A UN AÑO (%)

12.4%


LOCALIZACION:

ANTERIOR.


D.A. DISTAL A LA 1ra DIAGONAL.

ELEVACION DEL ST EN EL EKG

V1, V4, o DI, AVL, V5, V6.


6.8%.


10.2%

DESCRIPCION GENERAL DEL IAM CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST.

LOCALIZACION:

INFEROLATERAL.


CORONARIA DERECHA, PROXIMAL A LA CIRCUNFLEJA.


DII, DIII Y AVF.


6.4%


8.4%


LOCALIZACION:

DORSAL.

NIVEL DE LA OCLUSION:

CORONARIA DERECHA, PROXIMAL O CIRCUNFLEJA.


V5-V6R > V1-V2.


6.4%.


8.4%


LOCALIZACION:

INFERIOR.

NIVEL DE LA OCLUSION CORONARIA

DISTAL DE LA CORONARIA DERECHA.


DII, DIII Y AVF.


4.5%.


6.7%

CLASIFICACION DEL IAM CON EST EN BASES HEMODINAMICAS

KILLIP Y KIMBALL.

KILLIIP I……………………………85% NO ICC

KILLIP II……………………………10% ESTERTORES, S3

KILLIP III……………………………5% EDEMA PULMONAR

KILLIP IV…………………………..5% CHOQUE CARD.

INFARTO AGUDO MIOCARDICO.CLASIFICACION DE KILLIP Y KIMBALL

CLINICO RADIOLOGICA

HEMODINAMIA.CATETER DE SWAN GANZ

CATETER DE SWAN GANZ

INFARTO AGUDO MIOCARDICO.CLASIFICACION HEMODINAMICA DE FORRESTER

SWAN GANZMEDICION DE PRESIONES

ESTRATIFICACION DEL RIESGO TIMI EN SICASET CON EST

RIESGO TIMI PARA IAMEST

Historico.

EDAD

65 A 74 2

> 75 3

DIABETES, HAS, ANGOR 1

EXAMEN

TA S < 100 3

FC > 100 2

KILLIP II-IV 2

PESO < 67 Kg 1

PRESENTACION

BRIHH O ST ANTERIOR 1

TIEMPO TRATAMIENTO >4 HR 1

PUNTAJE TOTAL 0-14

NUESTRO TRABAJO

Sindromes coronarios agudos

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