SÍNDROM E URÉMICO Dr. Hiram O. Martín De Mera MR1 Medicina Familiar Módulo de Medicina Interna Dpto. de Nefrología - CHMCSS
SÍNDROME URÉMICO
Dr. Hiram O. Martín De Mera
MR1 Medicina Familiar
Módulo de Medicina Interna
Dpto. de Nefrología - CHMCSS
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OBJETIVOS
Definir Síndrome Urémico Establecer cuáles son las toxinas
urémicas Explicar las implicaciones clínicas de las
llamadas toxinas urémicas
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INTRODUCCIÓN
P.A. Piorry: 1847 “Contaminación de la sangre con orina”
Fisiopatología de la Uremia aun no es bien entendida
ERC S.U.
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DEFINICIÓN
“Alteración en las funciones bioquímicas y fisiológicas durante el desarrollo de insuficiencia renal en estadio terminal resultando en sintomatología variable pero compleja”
Toxinas Urémicas
SÍNDROME URÉMICO
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S.U.
Neurológico
Cardiovascular
Pulmonar
Gastrointestinal
Dermatológico
Hematológico
Endocrinológico
Oftálmico
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HIPÓTESIS TRADE-OFF
Acumulación de compuestos y iones estimula reacciones metabólicas y/u hormonales
Respuesta hormonal provoca efectos tóxicos
“SE LOGRA HOMEOSTASIA A EXPENSAS DE LA TOXICIDAD SISTÉMICA”
GLUCOCORTICOIDES PTH
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TOXINAS URÉMICAS
Factores limitantes:DietaMetabolismo BacterianoPotenciación tóxica
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TOXINAS URÉMICAS
“Compuestos de desechos acumulados que causan alteraciones metabólicas”
GRUPOS
Pequeñas, Hidro-solubles, compuestos no unidos a proteínas
Pequeñas, Liposolubles y/o
compuestos unidos a proteínas
Grandes llamados Moléculas medianas
Urea, Guanidinas, Oxalatos, Fósforo,
Acidosis Metabólica, Creatinina y Poliaminas
P-Cresol, P-Cresilsulfato, Homocisteína, Indoles
B2-Microglobulina, PTH, Leptina, Neuropéptido Y
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ACIDOSIS METABÓLICA Capacidad limitada del riñón lesionado
para aumentar la “amoniogénesis” Náuseas, vómitos, anorexia, fatiga fácil y
alteraciones del estado mental Empeora:
Osteodistrofia renalProvoca Insulino resistencia
Estimula la enzima BCKAD (Branched-chain keto acid dehydrogenase)
Estimula la degradación protéica
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SECUELAS TÓXICAS DE LA ACIDOSIS METABÓLICA
ORGANO MECANISMO SECUELA
MÚSCULO Proteólisis↑ Oxidación AaCR↑ Cortisol
Pérdida de Masa Magra
HUESO Inhibición de Osteoblastos Disolución de la matriz ósea
Estimulación de Osteoclastos
Disolución Fisioquímica de Hueso Mineral
HORMONAS ↑ Niveles de PTH Osteopenia
↓ Vitamina D3 Osteomalacia
↑ Cortisol Activación del Catabolismo
↓ Tiroxina Hipometabolismo
↓ Hormona de Crecimiento Retardo del Crecimiento
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H+ + Glucocorticoides
Transcripción Genética
Activación y Aumento del
Sistema Ubiquitina-Proteasoma
Activación y Aumento de BCKAD
Proteólisis
Pérdida de Aminoácidos Esenciales
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COMPUESTOS PEQUEÑOS HIDROSOLUBLES
UREA:Cambios bruscos en sus niveles afectan la
osmolaridadCarbamilación de ProteínasPrecursor de otras toxinas urémicas como
las Guanidinas.○ Hepatocito lleno de Arginina en el pcte ERC
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COMPUESTOS PEQUEÑOS HIDROSOLUBLES
GUANIDINAS:Gran grupo de metabolitos derivados de
ArgininaÁcido Guanidinosuccinico (AGS),
Guanidinoacético (AGA) y Guanidinopropiónico (AGP) inhiben producción de superóxido en el neutrófilo
Suprimen la respuesta celular de las células NK
Daño estructural a proteínas de transporte
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COMPUESTOS PEQUEÑOS HIDROSOLUBLES
GUANIDINAS:↑ AGA, AGP, AGS → Hemólisis por
Inhibición de la G-6-PDHNeurotóxico:
○ Neuropatía periférica○ Disminuyen el umbral convulsivo
Inhiben Síntesis de NO
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COMPUESTOS PEQUEÑOS HIDROSOLUBLES
FÓSFORO:Prurito, Hiperparatiroidismo, Inhibe 1alfa-hidroxilasa por lo que no
permite producción de calcitriol.
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COMPUESTOS UNIDOS A PROTEÍNAS Homocisteína
FR independiente para Enf. CardiovascularProviene del metabolismo protéico vía
MetioninaEstimula crecimiento de células de músculo
liso en los vasos sanguíneosÁcido Fólico, Vit B6 y Vit B12
contrareguladores de la Homocisteína
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COMPUESTOS UNIDOS A PROTEÍNAS P-Cresol y P-Cresylsulfato:
Prototipo de Sustancia lipofílica unida a proteína difícil de remover por diálisis
Producto del metabolismo bacteriano de la Tirosina y Fenilalanina
Relación con efectos Neurológicos, Mayor Hospitalización por infecciones, Intensidad de Síntomas Urémicos, Mortalidad y Enfermedad Cardiovascular
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COMPUESTOS UNIDOS A PROTEÍNAS INDOLES:
Producidos por bacterias intestinales… degradación del Triptófano:○ Indol, Indoxyl, Escatol, Indican y Ácido
IndolacéticoInhiben el metabolismo oxidativo cerebral
conllevando a Encefalopatia Urémica
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MOLÉCULAS MEDIANAS
B2-Microglobulina:Relacionado con Amiloidosis asociada a
DiálisisIncapacidad del organismo y de la
Membrana Dialisante para extraer el compuesto
Depósito lento en los tejidos ricos en colágeno
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MOLÉCULAS MEDIANAS
PTHSu incremento es secundario a la
HiperfosfatemiaTrata de compensar la hipocalcemiaA largo plazo conlleva a lesión ósea por
aumento de la resorciónEmpeora la hiperfosfatemia, círculo vicioso.
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CONCLUSIONES
Síndrome Urémico es complejo en síntomas y sustancias que lo causan
Toxinas Urémicas son sustancias que no se filtran debido a la ERC
Las manifestaciones clínicas de este síndrome depende de la combinación de las sustancias retenidas
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BIBLIOGRAFÍA
THE KIDNEY, 6th. Ed. Brenner & Rector´s Volume II. Cap 49, págs 2059-2078
Fisiopatología del Síndrome Urémico. Rev. Hosp. Gen. Dr. Manuel Gea Gonzáles. México, 2003.
UpToDate 19.3 - Uremic Toxins, R. Vanholder, MD, PhD. 2011