Sndrome Obstructivo Bronquial
Es la disminucin parcial, difusa o localizada, del calibre de
los bronquios es la caracterstica fundamental de una serie de
enfermedades que obedecen a mecanismos comunes y originan fenmenos
casi siempre idnticos.
Se ve claramente obstruccin parcial, difusa o localizada, del
calibre de los bronquios en lo cual bsicamente disminuye el flujo
de aire tanto de ingreso o de salida y esto a la larga puede haber
una retencin de CO2.Si la obstruccin es total es una
atelectasia.
Ejemplo de esto es el :
En la Inspiracin el alveolo y el bronquio se dilata lo que hace
el ingreso ms fcil del aire en la espiracin el alveolo con el
bronquio se contraen, si ese fenmeno se da en un Sndrome
Obstructivo Bronquial se ve el famoso atrapamiento de aire.
Esto se ve cuando el bronquio se dilata en la inspiracin, y
cuando se contrae en la espiracin.
En la radiografa cuando hay un atrapamiento de aire el diafragma
adopta una forma horizontal o aplanada y tiene la caracterstica de
un trax abombado en estos pacientes.
En la fase inspiratoria, todo el rbol respiratorio, a partir de
los bronquios principales, sufre un pequeo efecto de dilatacin, por
fuerza de la distensin de todo el contenido torcico. En la
espiracin, por el contrario, la contraccin del trax sobre si mismo
causa una pequea disminucin del calibre bronquial.
Sobre la base de estos fenmenos, se puede considerar el
mecanismo valvular del sndrome obstructivo (facilita el ingreso y
no la salida de aire) En la inspiracin el pasaje areo est ms o
menos libre por la tendencia al aumento de calibre de la luz
bronquial. En la espiracin se hace sentir ms intensamente la
oclusin parcial, reteniendo el aire en las porciones dstales del
rbol respiratorio.
Este hecho se denomina retencin area o air trapping y puede ser
observado tanto en la obstruccin parcial de un bronquio principal o
en la de los bronquolos terminales. Son ejemplos de este mecanismo:
asma bronquial, bronquitis crnica y enfisema obstructivo.
La movilizacin de aire en la espiracin es, lgicamente,
dificultada por un flujo ms lento y causa la espiracin ms
prolongada. Esto es posible de ser medido por espirometra
(procedimiento donde detectamos patrones obstructivos)En personas
normales, el volumen espirado forzado en el primer segundo debe ser
como mximo del 75 % de la capacidad vital.
Valores por lo bajo de 70% se considera que el paciente tiene
Obstruccin Bronquial.
MECANISMO SOB
La reduccin del calibre bronquial puede deberse a
broncoconstriccin (personas expuesta a cidos y le da un
broncoespasmo), engrosamiento difuso de la pared de las vas areas
por inflamacin o fibrosis (fumadores), secreciones espesas en el
lumen, prdida del soporte elstico de los bronquios
(bronquiomalasia) o a una combinacin de mecanismos. En el asma
bronquial hay obstrucciones bronquiales pero predominan los
mecanismos reversibles, mientras que en la limitacin crnica del
flujo areo, es escasa o nulamente reversibles.
ANAMNESIS
En general, existe disnea de intensidad relativamente
proporcional a la magnitud del trastorno (Dr. vengo porque me falta
el aire). Muchos pacientes relatan sensacin de pecho apretado o
sibilancias(Dr hay presencia de ruidos)Las caractersticas de cada
sntoma suelen ser diferentes en cada enfermedad.
EXAMEN FISICO
Aumento del dimetro anteroposterior del trax, tiraje y signo de
Hoover( es una retraccin inspiratoria del permetro inferior del
trax, que revela aplanamiento diafragmtico por gran hiperinsuflacin
pulmonar) en casos extremos:
Suele haber hipersonoridad a la percusin(tipo timpnico)
Generalmente hay respiracin ruidosa y el murmullo pulmonar suele
estar disminuido. Hay roncos y sibilancias que varan segn las
caractersticas de la pared bronquial que vibra y del flujo areo. En
casos con obstruccin muy marcada y flujos bajos, puede no haber
sibilancias ( Paciente toma aire ya casi no se escucha eso no es
bueno hay demasiado atrapamiento de aire). Si la obstruccin es
marcada es posible encontrar pulso paradjico sobre 10 mmHg.
CAMBIOS FUNCIONALES
La espirometra revela un patrn obstructivo con diferentes grados
de variabilidad. (depende FEV1)Patologia tiene un tiempo amplio, en
los gases en sangre arterial suele haber aumento de la diferencia
alvolo-arterial de O2, sea comienza con tendencia a la hipoxemia.En
los casos leves o medianos puede haber hipocapnia por hiperpnea
compensatoria (empieza a ventilar ms) y, a medida que la obstruccin
aumenta o se fatigan los msculos respiratorios, se observa un
incremento de la PaCO2 ( lo que se llama retencin de CO2).
Un Patrn Obstructivo Grave se puede ver en la espirmetria, donde
se ve un alargamineto en el momento del tiempo espiratorio incluso
el flujo pico se hace cada vez ms pequeo (pico bien corto pero
prolongado la espiracin)
ENFERMEDADES PATRON OBSTRUCTIVO Asma, Epoc Procesos
Granulomatosos Neumoconiosis Edema Pulmonar Intersticial
Laringitis, Bronquitis Bronquiolitis (m)s en nios Tumor, C. Extrao,
estenosis de laringe, Traquea, Bronquios, Fuentes
SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL
Se caracteriza por una obstruccin total o parcial de los
bronquios, que puede aparecer sbitamente o de forma ms lenta, de
acuerdo con la causa que lo produjo. El examen fsico variar de
acuerdo con la causa de la obstruccin, la forma de instalacin y las
consecuencias de la misma. ( pacientes asmticos se adecuan a sus
sibilancia y roncantes, dicen que estn bien)
CUADRO CLINICO
Si se trata de una obstruccin aguda, como cuando se aspira un
cuerpo extrao, la sintomatologa es ruidosa con tos paroxstica,
disnea y a veces cianosis o rubicundez exagerada de la facies.
Si la obstruccin es lenta, el cuadro es al comienzo menos
llamativo; aparece una tos no tan pertinaz, pero que puede llevar a
un enfisema o a una atelectasia localizada, en dependencia de si la
obstruccin es parcial o total.
CAUSA DE OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR (paciente se queja de
una disnea inspiratoria) Inflamacin Neoplasias Estenosis
Cicatricial Hipotona de los msculos farngeos durante el sueo Cuerpo
extrao Parlisis de cuerdas vocales Compresin extrnseca Px con shock
anafilctico, cierra glotis y muere)
CAUSA DE OBSTRUCCION DE VIA AEREA PERIFERICA O INFERIOR( su
disnea es de tipo espiratoria) Contraccin del msculo liso Edema e
infiltracin celular inflamatoria de la mucosa Retencin de
secreciones Neoplasias Estenosis cicatricial ( paciente con TB, luz
bronquial disminuye en ciertas reas) Cuerpo extrao Disminucin del
soporte elstico de las vas areas intrapulmonares ( Paciente
enfisematoso)Sndrome de obstruccin de vas areas altas
Mecanismo: Puede deberse a compresin extrnseca, tumores de la
pared, engrosamiento inflamatorio de la laringe o de la epiglotis,
parlisis bilateral de cuerdas vocales o aspiracin de un cuerpo
extrao. Anamnesis: Disnea. Examen fsico. Hay tiraje ( al inicio) y
cornaje(despus) .
Rx de trax: Suele ser normal. Estudio funcional: Segn la
intensidad, la espirometra puede ser normal o mostrar un patrn
obstructivo (de tipo inspiratorio). Si la lesin est ubicada en la
va area extratorcicala curva flujo-volumen muestra un aplanamiento
( no puede tomar aire) caracterstico de la fase inspiratoria; si la
obstruccin es intratorcica se aplana la fase espiratoria, y si la
de obstruccin es fija se aplanan ambas, los gases en sangre
arterial son normales en los casos leves, existiendo retencin de
CO2 con diferencia alvolo arterial normal en los casos
avanzados.
Estenosis de va area superior aparece un aplanamiento de en la
parte superior como en la parte inferior
SNDROME DE OBSTRUCCIN BRONQUIAL DIFUSAMecanismo:
La reduccin del calibre bronquial puede deberse a
broncoconstriccin, engrosamiento difuso de la pared de las vas
areas por inflamacin o fibrosis, secreciones espesas en el lumen
(bronquitis agua->aprecian sibilantes y roncantes), prdida del
soporte elstico de los bronquios o a una combinacin de
mecanismos.
En el asma bronquial predominan los mecanismos reversibles,
mientras que en la limitacin crnica del flujo areo, los escasa o
nulamente reversibles (Epoc)ANAMNESIS:
En general, existe disnea de intensidad relativamente
proporcional a la magnitud del trastorno.(presentado casos de
hiperreactividad bronquial de noche y decbito o acostado) Muchos
pacientes relatan sensacin de pecho apretado o sibilancias ( suele
suceder cuando se acuestan) Las caractersticas de cada sntoma
suelen ser diferentes en cada enfermedad
EXAMEN FISICO
Hay aumento del dimetro anteroposteriordel trax( cuando sons
crnicos), tiraje y signo de Hooveren en casos extremos suele haber
hipersonoridadad la percusin por atrapamiento de aire. Generalmente
hay respiracin ruidosa y el murmullo pulmonar suele estar
disminuido. Hay roncus y sibilancias que varan segn las
caractersticas de la pared bronquial que vibra y del flujo areo. En
casos con obstruccin muy marcada y flujos bajos, puede no haber
sibilancias es la parte final de la enfermedad.RADIOGRAFIA DE
TORAX
Existe hiperinsuflacin pulmonar, con descenso y aplanamiento de
los diafragmas y aumento del espacio areo retroesternal. Puede
apreciarse una disposicin ms horizontal y separada de las
costillas.( esto indica untrax en tonel caracterstico en asma o
Epoc)
ESTUDIO FUNCIONAL
La espirometra revela un patrn obstructivo con diferentes grados
de variabilidad. En los gases en sangre arterial suele haber
aumento de la diferencia alvolo-arterial de O2, con hipoxemia. En
los casos leves o medianos puede haber hipocapnia por hiperpnea
compensatoria y, a medida que la obstruccin aumenta o se fatigan
los msculos respiratorios, se observa un incremento de la
PaCO2.
Pacientes clsicos de Patrn Obstructivo Difuso Son 2:
1)ENFISEMATOSO
En el enfisema generalizado de tipo obstructivo hay una
dilatacin anormal y permanente de los alvolos pulmonares con
disminucin de la elasticidad pulmonar secundaria a obstruccin
bronquial, acompaado por destruccin de sus paredes (tabiques
interalveolares) y sin llegar fibrosis obvia.
El rasgo fundamental de la destruccin es la ausencia de
uniformidad en el patrn de agrandamiento de la va area; la
apariencia ordenada del cino y sus componentes est alterada e
incluso pueden estar perdida.
CUADRO CLINICO
Puede arrastrar una historia de disnea de esfuerzo al principio,
y constante, despus; con poca tos, que aparece cuando han
transcurrido varios aos de evolucin de la enfermedad, y escasa
produccin de esputo mucoide. La disnea puede ser de tipo
espiratoria como en el asma bronquial. Las infecciones
respiratorias la empeoran, pueden aparecer fiebre, tos y
expectoracin. Pocas veces se presenta cianosis, y esto, unido a la
disnea, constituyen las razones de la denominacin de "soplador
rosado".
ENFISEMA
El enfisema est caracterizado por prdida de la elasticidad
pulmonar, destruccin de las estructuras que soportan el alvolo y
destruccin de capilares que suministran sangre al alvolo. El
resultado de todo ello es el colapso de las pequeas vas areas
durante la respiracin, conduciendo a una obstruccin respiratoria y
a una retencin de aire en los pulmones
El enfisema es una enfermedad crnica que afecta a la respiracin
normal. Y sta ocurre cuando las delicadas paredes de los sacos de
aire (que son muy elsticas) se inflaman, ocasionando as que pierdan
su elasticidad natural. Estos sacos se sobre expanden y pierden su
capacidad de llenarse y de contraerse de manera adecuada.
Mientras el aire queda atrapado en estos pequeos sacos, algunos
se rompen y forman un gran espacio de aire en vez de varios
diminutos. Y se va tener bullas. El aire que se inhal no puede ser
completamente liberado, y la respiracin se vuelve cada vez ms
difcil.
SINTOMAS
EL primer signo de esta enfermedad es la sensacin de no poder
obtener suficiente aire. En las etapas iniciales del enfisema, la
falta de aire (disnea) slo puede identificarse cuando se realiza
alguna actividad. En las etapas avanzadas, una persona luchar por
obtener aire incluso cuando est tranquilamente sentada o
recostada.
OTROS SINTOMAS Una leve pero constante tos Silbidos al respirar
Una produccin continua de mocos o flemas Se siente cansado, debido
a la falta de oxgeno en el cuerpo Falta de apetito. El comer se
vuelve una lucha contante porque requiere de una mayor respiracin (
despus que come le falta el oxgeno) Prdida de peso, ocasionada por
la falta de inters para comer Ansiedad, edema y fatiga
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
Fumar (incluyendo cigarros, puros y pipa) es la causa nmero uno
de enfisema, la cual representa el 80% de todos los casos. Fumar
daa los diminutos cabellos en los tubos bronquiales que se llaman
cilios. Los cilios son los responsables de evitar que substancias
irritantes y grmenes entren a las vas de aire. Cuando regularmente
las vas de aire no se mantienen limpias, stas se inflaman y se
rompe la fibra elstica.
Otras causas de enfisema son: La contaminacin del aire, tanto en
interiores como en exteriores ( los lugares donde hay humo) Gases
qumicos e irritantes que se encuentran en algunos ambientes de
trabajo. Falta de una protena protectora del pulmn que se llama
alfa 1 anti-tripsina. sta es una condicin gentica. La exposicin a
humo tambin contribuye a la aparicin de enfisema.( personas andinas
que cocinan con lea en cuartos cerrados)EXAMEN FSICO
Los hallazgos caractersticos son taquipnea (aumento de la
frecuencia respiratoria), una fase respiratoria disminuida debido a
la retencin de volmenes de aire, trax en posicin inspiratoria (trax
en tonel). Paciente tiene uso de los msculos accesorios de la
respiracin (sobre todo el esternocleidomastoideo) y respiracin con
labios fruncidos (soplando).
ENFISEMA
Como presentan una tasa respiratoria elevada y un volumen
inicial mayor, pueden mantener una saturacin de la hemoglobina en
valores casi normales. Por ello, generalmente no estn cianticos,
refirindose a ellos como sopladores rosados. En contraste con los
pacientes con bronquitis crnica, los pacientes de enfisema tienen
menor riesgo de infecciones y menor riesgo de dor pulmonale
(insuficiencia cardaca derecha).
2) BRONQUITICO CRONICO
Sndrome clnico originado por inflamacin crnica de la mucosa
bronquial, a punto de partida de diversos factores infecciosos e
irritantes. Se caracteriza por la presencia de tos productiva
crnica por lo menos durante tres meses al ao y durante dos aos
consecutivos. Clasificacin: La bronquitis crnica simple es un
proceso caracterizado por la produccin de un esputo mucoso. La
bronquitis crnica mucopurulenta se caracteriza por la presencia de
purulencia persistente o recurrente en el esputo en ausencia de
enfermedades supurativas, como bronquiectasias. La bronquitis
crnica obstructiva es aquella en la que hay obstruccin. sta se
determina a travs de la prueba de la capacidad espiratoria forzada.
Estos son considerados los pacientes con EPOC.
CUADRO CLINICO
En los primeros aos de evolucin de la enfermedad, el paciente no
aqueja disnea, pero cuando el proceso avanza y se produce hipoxemia
e hipercapnia, aparece falta de aire al esfuerzo (ahora ya existe
un grado importante de obstruccin). Cuando se aade un episodio
infeccioso, la disnea suele ser grave, lo que demuestra el severo
compromiso respiratorio. Estos estadios representan cianosis.
Con frecuencia los enfermos son pcnicos y obesos, tienen poca o
ninguna alteracin en el trax, la amplitud respiratoria y las
vibraciones vocales son normales, y la sonoridad pulmonar a la
percusin est poco modificada. La auscultacin permite percibir
estertores bronquiales, especialmente roncos gruesos y sibilantes.
Puede verse el latido de la punta en el borde inferior izquierdo
del esternn, debido a la hipertrofia del ventrculo derecho. Con
frecuencia se aprecia abotagamiento facial, que junto a la cianosis
han dado lugar a denominar al paciente "abotagado azul".
Es posible percibir el latido del ventrculo derecho
hipertrofiado sobre el borde para esternal izquierdo (signo de
Dressler)
ASMA BRONQUIAL
Esta afeccin se expresa clnicamente por un sndrome obstructivo
bronquial con caractersticas especiales, ya que en el asma
bronquial, adems de la obstruccin de las vas areas, reversible
espontneamente o con tratamiento, existe inflamacin bronquial e
hiperreactividad de estos a diversos estmulos.Cuadro clnico
Se caracteriza por una bradipnea sbita de tipo espiratorio sin
relacin con los esfuerzos, a veces, acompaada de tos molesta y seca
que obliga al paciente a adoptar la posicin sentada, la cual le
permite ampliar lo ms posible la caja torcica; en la fase final de
la crisis puede expulsar esputos mucosos adherentes, perlados,
coincidiendo su aparicin con el alivio del paciente.
EXAMEN FISICO
Inspeccin: inspiracin corta y espiracin larga (bradipnea
espiratoria), ortopnea y trax en inspiracin forzada con presencia
de tiraje. Palpacin: disminucin de la amplitud del trax con
ronquidos palpables y vibraciones vocales normales o disminuidas.
Percusin: normal, ligera hipersonoridad con disminucin de la
matidez cardiaca por distensin de las lengetas pulmonares.
BRONQUIECTASICO
Son dilataciones bronquiales permanentes de uno o ms bronquios,
de distinto tipo que suelen acompaarse de un proceso infeccioso,
debida a destruccin de los componentes elsticos y musculares de la
pared bronquial.
CLASIFICACIN
En las bronquiectasias cilndricas los bronquios tienen un
contorno regular, el dimetro distal est algo ensanchado y la luz
bronquial se halla ocluida por tapones mucosos. Afecta los
bronquios de sexta a dcima generacin
Las bronquiectasias qusticas o saculares reciben este nombre
porque los bronquios se dilatan a medida que progresan hacia la
periferia, terminando en estructuras redondeadas que se rellenan de
moco constantemente.
Afectan principalmente los grandes bronquios proximales
En las bronquiectasias varicosas los bronquios estn ms dilatados
y tienen un contorno irregular, parecido al de las venas varicosas,
debido a la presencia de constricciones fibrosas localizadas.
Intermedia entre las dos anteriores
CUADRO CLINICO
Pueden dar lugar a tos con expectoracin que es abundante por las
maanas al levantarse y que es de carcter purulento y a veces
ftida.( al inicio son blanquecinas despus verdosas) Este tipo de
expectoracin no se presenta en las llamadas bronquiectasias secas
hemoptoicas que con frecuencia asientan en los lbulos superiores.
Como toda bronconeumopata crnica que se acompaa de anoxia
mantenida, puede dar lugar a dedos en palillos de tambor.
EXAMEN FISICO
El examen fsico variar de acuerdo con la localizacin de la
bronquiectasia, el tipo de la misma (sacciforme, tubular), el grado
de infeccin del bronquio o del parnquima circundante (neumona
peribronquiectsica) y el grado de replecin de la misma por las
secreciones.
EXAMENES AUXILIARES
La radiografa de trax puede ser normal o mostrar imgenes
sugestivas de bronquiectasias. Entre stas, cabe mencionar la prdida
de definicin de los mrgenes bronquiales, la presencia de lneas
paralelas que parten del hilio y las imgenes qusticas, a menudo
formando grupos, con niveles hidroareos en su interior. La TC de
trax proporciona mayor sensibilidad y especificidad en la deteccin
de las bronquiectasias( SU GOLD ESTNDAR ) y ha sustituido a la
broncografa como principal medio diagnstico.