Síndrome Nefrótica Síndrome Nefrótica Dr. Luiz Barros.

Síndrome NefróticaSíndrome Nefrótica

Dr. Luiz Barros

DefiniçãoDefinição

Síndrome caracterizada por proteinúria superior a 3,5g/1,73m de superfície corpórea nas 24 horas em adultos, ou maior do que 50 mg/kg/dia em crianças, hipoalbuminemia e edema.

FisiopatologiaFisiopatologia

O edema observado é secundária à hipoalbuminemia que, por sua vez, é decorrente da proteinúria.

Outros mecanismos que contribuem para a formação do edema são: ajustes no sistema renina-angiotensina-aldosterona e no sistema nervoso simpático, aumento de ADH e maior reabsorção tubular de sódio e menor sensibilidade ao fator natriurético atrial.

Fisiopatologia do Fisiopatologia do EdemaEdema

Proteinúria – hipoalbuminemia – diminuição da pressão oncótica do plasma -diminuição do volume intravascular - estímulos para o sistema renina-angioten-

sina-aldosterona – sns – aumento da secreção de ADH e menor sensibilidade ao fator natriurético atrial

Sinais e Sintomas

Edema: pode ser discreto ou generalizado. Pela manhã é mais acentuado o edema bipalpebral; ao final do dia, o de membros inferiores.Derrames cavitários ( peritonial, pleural ) podem estar presentes.

Hipertensão arterial sistêmica e alterações de fundo de olho compatíveis com hipertensão podem estar presentes, com frequência variável de acordo com o tipo histopatológico da glomerulopatia.

Investigação Investigação LaboratorialLaboratorial Exame de urina

1. Proteinúria: sempre presente

2. Glicosúria: se presente, verificar se existe hiperglicemia ou se reflete acometimento tubular associado à glomerulopatia;

3. Hematúria e leucocitúria: podem ou não estar presentes. A hematúria é mais importante nas glomerulonefrites mesangiocapilares.

Continuação...Continuação... Proteinúria das 24 horas: níveis superiores a 3,5 g/1,73 m

de superfície corpória.

Determinação dos níveis séricos de albumina para demonstração da hipoalbuminemia que integra a definição da síndrome.

A eletroforese de proteínas permite não só documentar a hipoalbuminemiama, mas acrescenta informações sobre alterações protéicas eventualmente relevantes.

Continuação....Continuação.... Elevação de alfa-2 e beta-globulinas, que se

constituem em indício indireto de que a hipoalbuminemia já tem algum

tempo de duração; Gamaglobulina normal e elevada sugere tratar-se de

síndrome nefrótica secundária ou associada a infecções crônicas, hepatopatias crônicas ou doenças auto-imune.

Hipogamaglobulinemia pode ser encontrada na doença de lesões mínimas e na glomerulosclerose segmentar e focal, mas também em mieloma múltiplo, produtor de cadeias leves.

Continuação.....Continuação.....

.

Determinação de colesterol e triglicerídeo séricos, que frequentemente se mostram

elevados.

:

Investigação de eventual Investigação de eventual doença de basedoença de base

Deve-se sempre proceder à investigação mais completa da doença de base de que se suspeita a partir da história e exame físico do paciente. Não havendo suspeita diagnostica clara, são comumente solicitados os seguintes exames pela importância e/ou frequência com que as doenças diagnosticadas por eles causam síndrome nefrótica:

1. Exame parasitológico de fezesEsquistossomose é doença associada a glomerulopatias que pode apresentar-se como SN e cuja investigação passa a ser necessária no Brasil, diante de sua prevalênciaEstrongiloidíase deve ser tratada com vigor antes de serem introduzidos imunossupressores.

2. Pesquisa de anticorpos antinucleares FAN Inclusive Acs anti-DNA 3. Pesquisa de HbsAg e anti-HBc; anti-HCV4. Pesquisa de anti-HIV ( quando a epidemiologia sugerir )5. Exames específicos para outras doenças, de acordo com o quadro e a história

clínica apresentados pelo paciente.6. Os exames que se fizerem necessários para afastar neoplasias,

particularmente em pacientes idosos.

Subdivisão das glomerulopatias que se manifestam como sn de acordo com a Subdivisão das glomerulopatias que se manifestam como sn de acordo com a ocorrência ou não de consumo de complemento em alguma fase de curso da doençaocorrência ou não de consumo de complemento em alguma fase de curso da doença

Tabela 1Tabela 1

________________________________________________________Normocomplementências Hipocomplementêmicas

DLM GNMPGESF Nefrite lúpicaGNM GN da crioglobulinemiaDoença de Berger

________________________________________________________

Achados Histológicos em Glomerulopatias PrimáriasAchados Histológicos em Glomerulopatias Primárias

Tabela 2Tabela 2

Tipo Histológico MO IF ME

DLM alteração mínimas ou negativa fusão dos pedicelos dos podócitos

ausentes vacuolização de célula epitelial.

_____________________________________________________________________________________

GESF hialinose segmentar, IgM eC3, granular, fusão dos pedicelos dos podócitos

aderência à capsula; segmentar em àrea sem esclerose glomerular;

colapso de alças vacuolização de célula epitelial.

capilares; áreas de

atrofia tubular.

_____________________________________________________________________________________

GNM espessamento da MBG IgG(e às vezes C3), depósitos eletrondensos subepite

(fases I e IV) envolvimento granular, ao longo liais.

glomerular uniforme e difu- das paredes capila-

so; presença de espículas res.

nas impregnações pela

prata.

ContinuaçãoContinuaçãoGNMP ( tipo I ) aumento da matriz depósitos interposição dos processos

mesangial, duplo frequentes de C e de das células mesangiais e

contorno das alças Igs. Matriz entre células endote-

capilares, hipercelulari- liais e MBG; depósitos ele-

dade. trondensos subendoteliais.

_____________________________________________________________________________________

Doenças que podem estar associadas a glomerulopatias que se manifestam como Doenças que podem estar associadas a glomerulopatias que se manifestam como síndrome nefróticasíndrome nefrótica Tabela 3Tabela 3

Tipo Histopatológico Doenças associadas

DLM Linfomas

AINH

anti-HIV________________________________________________________________GESF Linfomas

Esquistossomode

anti-HIV (*)

________________________________________________________________

GNM Hepatite B

LES

AR

Neoplasias

Sífilis

Malária

Medicações

Continuação da tabela 3Continuação da tabela 3

GNMP Infecção variadas:endocardite,bacteriana,malária,hepatites

( sobretudo C )

Criogluobulinemia

LES

Esquistossomose

_________________________________________________________________________

Complicações de SN

Distúrbios tromboembólicos A hipercoagubilidade observada na SN decorre de:

1. Deficiência de antitrombina III.

2. Anormalidades nos níveis das proteínas S eC:

3. Fibribólise deficiente;

4. Agregabilidade plaquetária aumentada;

Complicações......Complicações......5. Agregação eritrocitária aumentada;

6. Níveis plasmáticos aumentados de fatores pró-coagulantes: fibrinogênio, Lp (a), fator VIII.

Observa-se tendência aumentada a tromboembolismo, destacando-se: trombose de veia renal, trombose de veia cava inferior, tromboembolismo pulmonar, trombose venosa ou arterial periférica.

São achados sugestivos de trombose de veia renal,num paciente com SN:

1. Dor de flanco;

2. Declínio agudo no ritmo de filtração glomerular;

3. Hematúria;

4. Alteração no nível de proteinúria;

A trombose de veia renal crônica pode ser assintomática.

As doenças que cursam com SN que mais apresentam trombose de veis rena são:

GNM, GNMP, nefrite lúpica e amiloidose.

InfecçõesInfecções

Há susceptibididade aumentada a infecção bacterianas

Favorecem infecções, dentre outras causas:

1. Deficiência adquirida da IgG;

2. Deficiência de fator B, acarretando opsonização inadequada;

3. Depressão inespecífica da resposta imune.

Medidas usualmente adotadas:

1. Antibioticoterapia profilática;

2. Vacinação ( por exemplo, contra pneumococos )

A vacinação deve ser realizada preferencialmente durante a remissão, pois, pode não ser efetiva se administrada quando o paciente está descompensado.

Insuficiência Renal AgudaInsuficiência Renal Aguda

Pode ser precipitada ou causada por:

(1) Depleção severa de volume decorrente da hipoalbuminemia agravada ou não pelo uso de diuréticos;

(2) Trombose aguda de veia renal bilateral;

(3) NTI aguda por hipersensibilidade a diuréticos ou outras drogas;

(4) Uso de AINH, determinando NTA.

TratamentoTratamento

1. Geral

1.1. Dieta: hipossódica e normoprotéica, desde que não haja insuficiência renal importante.

1.2. Restrição hídrica: o volume permitido não deve exceder o da diurese atual do paciente.

1.3. Diureticoterapia: os diuréticos devem ser usados com parcimônia para evitar hipotensão e insuficiência renal aguda. Dá-se preferência aos diuréticos com ação na Alça de Henle. Pacientes em anasarca podem requerer a administração endovenosa dessas drogas.

1.4. Expansores plasmáticos: devem ser usados apenas quando houver instabilidade hemodinâmica.

2. Da glomerulopatia propriamente dita

Os diferentes tipos histológicos têm tratamentos preferenciais ( as drogas usualmente utilizadas estão na tab. 4), que devem ser considerados uma vez confirmado o diagnóstico histológico e afastadas as doenças associadas que requeriam outros tratamentos.

Drogas imunossupressoras habitualmente utilizadas no tratamento das Drogas imunossupressoras habitualmente utilizadas no tratamento das glomerulopatias primáriasglomerulopatias primárias

Tabela 4Tabela 4

Droga via de adm. Dose atual de Controlar devido a efeitos

ataque colaterais

Predinisona Oral 1mg/kg/dia

Ciclofofamida Oral 2mg/kg/dia hemograma

Azatrioprina Oral 2 mg/kg/dia hemograma e transaminases

Ciclosporina Oral 4-5mg/kg/dia função renal/lesão tubular

(nefrotoxicidade)

Metilprednisolona Endovenosa 10-15mg/kg/dia

pulso

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Tratamento..Tratamento..3. Tratamento de condições paralelas

3.1. Dislipidemia

Tratar quando a proteinúria e a hipoalbuminemia forem persistentes com consequente dislipidemia.

Dá-se preferência aos inibidores de hidroximetilglutaril coenzima A-redutase.

3.2. Hipertesão Arterial

Deve-se buscar controle total, dando-se preferência às drogas inibidoras de enzima conversora de angiotensina ou bloqueadoras de receptor de angiotensinaII. Além do controle de pressão arterial, almeja-se com essas drogas obter um efeito renoprotetor e antiproteinúrico.

Indicação de biópsia renalIndicação de biópsia renal

A biópsia renal está indicada em pacientes adultos com síndrome nefrótica, desde que apresentem rins de tamanho normal e não sejam conhecidas contra-indicações relevantes à sua realização.

Motivos para fazer-se biópsia renal em adultos com SN

1. Definir tipo histológico, visto que os achados clínico-laboratoriais em geral não são suficientes para estabelecer com certeza qual a glomerulopatia que está causando a SN em cada caso.

2. Existem tratamentos mais adequados para cada tipo histológico.

Fim