Scaricato da www.sunhope.it Medicina Interna – 3 e 4 – 04 – 2017 – Prof. Sasso Sindrome nefrosica, Glomerulonefriti e Nefropatia Diabetica La prima parte della lezione è stata fatta mentre noi eravamo a Budapest, ho trascritto gli appunti di Eleonora, ma le foto le ha fatte Ciappa probabilmente con un Nokia 3310, quindi non si legge una ceppa di minchia. Caso clinico : maschio, 32 anni Anamnesi familiare: padre vivente di 68 anni affetto da ipertensione arteriosa, madre di 62 anni con ipertensione arteriosa. Anamnesi fisiologica: Alvo tendenzialmente diarroico, oliguria (600 cc), appetito presente e minzione normale. Nato a termine con parto eutocico, sviluppo psicofisico nella norma, allattato al seno. Anamnesi patologica remota: A 10 anni appendicectomia per episodio di peritonite. Faringotonsilliti recidivanti con febbre elevata. Nota del prof: DD ecografica tra linfonodo benigno e maligno Benigno → Aspetto ovalare, aumentato di volume ed ilo conservato Maligno → Ecogenicità irregolare, ilo disperso Non c’entra niente: Il fumatore ha elevata incidenza di gastrite cronica, attenzione a dargli l’arspirina perchè gli possiamo causare un’ulcera. Anamnesi patologica prossima: In un periodo di particolare stress psicoemotivo all’inizio dell’anno (2014) gli viene posta diagnosi di Sd. ansioso-depressiva post-reattiva, trattata con Paroxetina 1 cp/die e Lorazepam 9 gocce/die. A settembre 2014 presenta edemi inferiori bilaterali, edema periorbitario, astenia, aumento di 10 kg di peso in un mese. E.O.: Capo: Pupille isocoriche ed eucicliche L’esame di cute e mucose evidenzia modesta succulenza del tessuto sottocutaneo. Polmoni: reperti normali Cuore: Soffio sistolico di 2/6, è un soffio a getto di vapore da insufficienza mitralica per ridondanza dei lembi mitralici (bisogna fare l’eco per capire se c’è un rischio di endocardite e quindi la necessità di una profilassi) Addome: Trattabile, organi non megalici. Apparato genito-urinario: Manovra del Giordano negativa, punti ureterali superiori ed inferiori non dolenti Arti inferiori: Edema improntabile bilaterale ed edema anche agli arti superiori, bilateralmente.
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Sindrome nefrosica, Glomerulonefriti e Nefropatia … da Medicina Interna – 3 e 4 – 04 – 2017 – Prof. Sasso Sindrome nefrosica, Glomerulonefriti e Nefropatia Diabetica
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Medicina Interna – 3 e 4 – 04 – 2017 – Prof. Sasso
Sindrome nefrosica, Glomerulonefriti e Nefropatia Diabetica
La prima parte della lezione è stata fatta mentre noi eravamo a Budapest, ho trascritto gli appunti di Eleonora, ma le foto le ha fatte Ciappa
probabilmente con un Nokia 3310, quindi non si legge una ceppa di minchia.
Caso clinico: maschio, 32 anni
Anamnesi familiare: padre vivente di 68 anni affetto da ipertensione arteriosa, madre di 62 anni
con ipertensione arteriosa.
Anamnesi fisiologica: Alvo tendenzialmente diarroico, oliguria (600 cc), appetito presente e
minzione normale. Nato a termine con parto eutocico, sviluppo psicofisico nella norma, allattato al
seno.
Anamnesi patologica remota: A 10 anni appendicectomia per episodio di peritonite.
Faringotonsilliti recidivanti con febbre elevata.
Nota del prof: DD ecografica tra linfonodo benigno e maligno
Benigno → Aspetto ovalare, aumentato di volume ed ilo conservato
Maligno → Ecogenicità irregolare, ilo disperso
Non c’entra niente: Il fumatore ha elevata incidenza di gastrite cronica, attenzione a dargli
l’arspirina perchè gli possiamo causare un’ulcera.
Anamnesi patologica prossima: In un periodo di particolare stress psicoemotivo all’inizio dell’anno
(2014) gli viene posta diagnosi di Sd. ansioso-depressiva post-reattiva, trattata con Paroxetina 1
cp/die e Lorazepam 9 gocce/die. A settembre 2014 presenta edemi inferiori bilaterali, edema
periorbitario, astenia, aumento di 10 kg di peso in un mese.
E.O.:
Capo: Pupille isocoriche ed eucicliche
L’esame di cute e mucose evidenzia modesta succulenza del tessuto sottocutaneo.
Polmoni: reperti normali
Cuore: Soffio sistolico di 2/6, è un soffio a getto di vapore da insufficienza mitralica per ridondanza
dei lembi mitralici (bisogna fare l’eco per capire se c’è un rischio di endocardite e quindi la
necessità di una profilassi)
Addome: Trattabile, organi non megalici.
Apparato genito-urinario: Manovra del Giordano negativa, punti ureterali superiori ed inferiori
non dolenti
Arti inferiori: Edema improntabile bilaterale ed edema anche agli arti superiori, bilateralmente.
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Esami ematochimici: Ha il colesterolo alto, Albumina 2,1 (v.n. 3,5-5), trigliceridi a 137, IgM normali,
IgA normali, IgG diminuite, C3 e C4 normali, Azotemia a 37 e Creatinina 1,2, funzionalità renale
buona, Calcio a 7,7 è basso e va corretto per l’ipoalbuminemia, Transferrina a 80 è bassa.
Emocromo perfettamente nella norma. D-dimero un po’ elevato ma non preoccupante, Fattore
VIII e Prot C alti, AT III bassa (per deficit di sintesi)
Esame delle urine: Proteine +, sangue +, batteriuria lieve ma con urinocoltura negativa (campione
inquinato), alla prima raccolta delle 24 h, la proteinura è di 2 g, alla seconda raccolta è 6,2 g → Sd.
Nefrosica.
La prima cosa da fare è escludere una causa autoimmune, quindi cerco gli autoanticorpi specifici
per conettiviti che possiamo escludere grazie agli ANA negativi ed il complemento normale. Per
escludere una vasculite dei vasi renali doso i c-ANCA che sono negativi. Monitoro l’andamento del
peso durante il ricovero, si vede che peso e diuresi hanno un andamento non concordante, poichè
dopo 4 giorni la diuresi si è normalizzata (fino a 2,5 L al giorno) ed il paziente ha perso 3,5 kg in una
settimana.
Rx del torace: Non ha versamento pleurico. Alterazioni morfofunzionali dell’arco tra 1° e 2° costa
(sono fuse)
Eco renale: Rapporto cortico-midollare conservato, tutta la morfologia è normale, non è un evento
cronico, dev’essere stato un episodio recente.
Eco cuore: Atri e ventricoli normali Si può escludere l’edema cardiogeno.
Biopsia renale: IF → Osservato frustolo di tessuto renale in cui sono presenti 2-3 glomeruli. IgA+ in
rari assi mesangiali, IgM+ su qualche parete capillare e in rari assi mesangiali, C3+ sottoforma di
depositi grossolani a sede segmnetaria e focale. M.o. → Osservato frustolo di tessuto renale in cui
sono presenti 10-12 glomeruli, quasi tutti ipertrofici. Nella maggior parte di essi è presente
inspessimento segmentario degli assi mesangiali con sporadica e lieve proliferazione delle cellule
mesangiali, ed in alcune aree segmentarie di iniziale sclerosi. Conclusioni = Il quadro osservato
depone per glomerulosclerosi focale segmentale (GSFS).
Sindorme nefritica acuta:
● Ematuria per lo più macroscopica, talora microscopica. Le urine sono caratteristicamente a
lavatura di carne. Come faccio capire se i GR sono di origine glomerulare o tubulare? Se la
loro forma è alterata al m.o. allora saranno glomerulari. ● Proteinuria glomerulare ( < 2-3 g/die) ● Ipertensione arteriosa non grave ● Alterazione della funzionalità renale (Azotemia < 80 mg/dl; creatininemia < 2-3 mg/dl) ● Edemi lievi e circoscritti, soprattutto pretibiale e palpebrale
N.B. La macroematuria è quasi sempre presente nell’adulta, nelle forme pediatriche è
quasi sempre microematuria.
Glomerulonefrite a rapida progressione:
Sd. Nefritica acuta con oliguria talora estrema, evolvente nel giro di settimane o mesi in
insufficienza renale terminale senza ipertensione o talora con modesta ipertensione. Molto
frequentemente è una sequela dello Streptococco beta-emolitico di gruppo A, per questo è
importantissimo trattare le faringiti purulente tempestivamente ed adeguatamente, dopo gli esiti