SINDROME FEBRIL Andrea Parra Buitrago Residente de Pediatría
Feb 08, 2016
SINDROME FEBRIL Andrea Parra BuitragoResidente de Pediatría
JUSTIFICACIÓN FIEBRE: 1 principales motivos de consulta
5´000.000 2002 30% de consultas
1 de cada 5 pacientes: Sin foco
Bacteremia oculta: 1,6-1,8%
FUNCIÓN :
IDENTIFICAR PACIENTES CON BACTEREMIA OCULTA
O INFECCIÓN SEVERA
Evaluating fever of unidentifiable source in young children;Am Fam Physisian, 2007;75:1805-11
DEFINICIONES FIEBRE
Temperatura corporal mayor de 38°C Controversia: Idealmente Rectal
Thermometry in paediatric practiceArch. Dis. Child. 2006;91;351-356
La fiebre se define como una medición de la temperatura oral única > 38.3 ° C (101 F) o una temperatura de> 38.0 C
(100.4 F) sostenido durante un período de 1-h.
IDSA GUIDELINES 2010
DEFINICIONES SINDROME FEBRIL SIN FOCO
Niño con fiebre de menos de 1 semana de duración sin una explicación clara de su origen, luego de una HC y examen físico cuidadosos.
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Niño con fiebre mayor de
38,3°C por al menos 8 días de duración, en quien no es aparente el dx luego de una evaluación inicial ambulatoria u hospitalaria
Laboratorio
Approach to the child with fever of unknown originUptodate, enero 2008
DEFINICIONES BACTEREMIA
OCULTA Hemocultivos positivos
en un paciente febril sin evidencia de infección local
INFECCIÓN BACTERIANA SEVERA Meningitis, sepsis,
infección osteoarticular, infección urinaria, neumonía, enteritis.
FIEBRE FISIOLOGIA
Citoquinas pirógenas: Exogenas: Bacterias, Hongos, Virus, Inflamación,
Trauma Endogenas: IL-1, IL-6, FNT, INF alfa, Factor
neurotropico ciliar
Pathophysiology and treatment of fever in infants and children, Uptodate, enero2008
IL-6
IL-1
INF
Infecciones Inflamación Toxina Antígenos
Fiebre
Monocitos , macrófagos, Células endoteliales , Linf B, Células mesangiales,
Queratinocitos, Células Epiteliales , Células Gliales
Prostaglandina E2Citoquinas pirogénicas endógenas
IL 1-6 TNF IFN
Centro termoregulador Hipotalámico Neurotransmisores AMP C
Respuestas periféricas generadoras de calor ( Conservacion/ Produccion)
Elevación del punto de ajuste
CirculaciónEpitelio fenestrado de los organos periventriculados
Temperature regulation and pathogenesis of fever, Mandell, Principles of Infectious Diseases.2005
ENFOQUE DEL PACIENTE INTERROGATORIO
Tiempo de evolución Nivel de T° Método de medición Síntomas y signos asociados Comorbilidades y antecedentes patologicos Contactos enfermos Inmunizaciones
T°>40°C38% tienen
Infección seria
Fever Without Source in Children 0 to 36 Months of Age Pediatr Clin N Am 53 (2006) 167– 194
ENFOQUE DEL PACIENTE EXAMEN FÍSICO
ASPECTO TÓXICO? HOSPITALIZACIÓN, AB, LABORATORIO EXTENSO SIN IMPORTAR LA EDAD
SIGNOS DE TOXICIDAD:
CIANOSIS, DISMINUCION DE LA ACTIVIDAD,TAQUI O BRADIPNEA, INCAPACIDAD PARA
INTERACTUAR, LETARGIA, HIPOTONIA, SIGNOS DEHIPOPERFUSION, TAQUICARDIA O POCO CONTACTO VISUAL
Evaluating fever of unidentifiable source in young children; Am Fam Physisian, 2007;75:1805-11
FACTORES MAS PREDICTIVOS DE BACTEREMIA OCULTA Y MENINGITIS:
APARIENCIA TOXICA
EDAD MENOR DE 30 DIAS
TEMPERATURA RECTAL AL MENOS 39,4°C
ENFOQUE DEL PACIENTE EXAMEN FISICO:
Puede ayudar a identificar focos de infección
Disminución de la necesidad de exámenes
Realizar evaluaciones seriadas
Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115The Evolving Approach to the Young Child Who Has Feverand No Obvious Source
ENFOQUE DEL PACIENTE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
HLG: Estudiado como factor predictivo Bajo riesgo: <15000 blancos Alto riesgo: >15000 blancos + > 10000 neutrofilos Sensibilidad 69%, especificidad 79% No debe utilizarse en forma aislada
Evaluating fever of unidentifiable source in young children; Am Fam Physisian, 2007;75:1805-11
ENFOQUE DEL PACIENTE PRUEBAS
DIAGNOSTICAS CITOQUIMICO DE ORINA:
Alta incidencia de infecciones urinarias asintomaticas en niños con sindrome febril
Urocultivo
PUNCIÓN LUMBAR: En pacientes tóxicos Menores de 1 mes > 3 meses <3 años: si
se va a iniciar tto AB empírico
Riesgo de meningitis en niños > 28 dias con Leuc <15000: 0,03-0,10%
Evaluating fever of unidentifiable source in young children; Am Fam Physisian, 2007;75:1805-11
ENFOQUE DEL PACIENTE PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS RX DE TORAX
Recomendada solo en pacientes febriles con síntomas respiratorios o hallazgos en la auscultacion pulmonar
Paciente con T°>39°C, Leuc >20.000 sin identificación de foco: Neumonía silente
NEUMONIA REDONDA: Niño con fiebre 40°, dolor abdominal y tos seca
Interpretation of Chest Radiographs in Infants withCough and Fever, Radiology 2005; 236:22–29
Evaluating fever of unidentifiable source in young children; Am Fam Physisian, 2007;75:1805-11
ENFOQUE DEL PACIENTE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
PCR: >3 mg/dl : Mayor predictor de IBS que el HLG
ENFOQUE DEL PACIENTE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
PCT Y PCR
Pediatrics 2003;112;1054-1060
ENFOQUE SEGÚN EDADES 3 GRUPOS:
Menores de 28 días de vida 28 a 90 días de vida Niños de 3 meses a 3 años
ENFOQUE SEGÚN EDADES MENOR DE 28 DIAS
Mayor riesgo de infección bacteriana Prematurez 10-28% infección bacteriana ITU, bacteremia: Streptococcus del grupo B,
Escherichia coli, and Listeria monocytogenes S. pneumoniae: Raro pero mortalidad 14% Secuelas por virus: Herpes simplex
Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source
ENFOQUE SEGÚN EDADES MENOR DE 28 DIAS
HLG: Insuficiente HEMOCULTIVOS Citoquímico de orina, Urocultivo (sonda) Punción lumbar y cultivo de LCR RX de tórax: Síntomas respiratorios Coprograma y coprocultivo: Diarrea Signos de infección viral: No descartan IBS
SIEMPRE
Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source
ENFOQUE SEGÚN EDADES NIÑOS DE 28-90 DÍAS
Ha cambiado el manejo Cambio en epidemiología Criterios:
Yale Rochester VPN 98,9%
ITU
Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source
ESCALA DE YALE
> 16 de puntaje IBS >90% < 10 de puntaje IBS >2%
CRITERIOS ROCHESTER Paciente sin manifestaciones tóxicas Paciente previamente sano
Nacido a término en el caso de los lactantes No uso de antibióticos en la última semana No hospitalización reciente No enfermedad crónica de base
No evidencia clínica de infección bacteriana focal (excepto OMA) Laboratorio con los siguientes valores
Leucocitos entre 5.000 – 15.000 Recuento absoluto de neutrófilos < 10.000 Bandas < 1.500 Sedimento urinario con < 5 leucocitos por campo En caso de diarrea, < 5 leucocitos en el coprograma
Rochester 1,4% IBS
> 16 de puntaje IBS >90% < 10 de puntaje IBS >2%
ENFOQUE SEGÚN EDADES NIÑOS DE 28-90 DÍAS
Examenes de laboratorio: La clínica no es suficiente HLG Citoquímico de orina, gram y urocultivo (Sonda) Hemocultivos Coproscópico y coprocultivo: Diarrea RX torax: Taquipnea, retracciones, roncus,
sibilancias, crépitos, quejido, aleteo nasal.
Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source
PUNCIÓN LUMBAR?
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO?
POSIBILIDAD DE SEGUIMIENTO?
SI EL PACIENTE ESTA TOXICOO SE DECIDE INICIAR AB SE REALIZA PREVIAMENTE
PUNCIÓN LUMBAR
ENFOQUE POR EDADES NIÑO DE 3-36 MESES
T° > 39°C: Estudio de laboratorio Apariencia del paciente
Tóxica: 92% Enfermo: 26% No tóxico: 3%
Se destacan en este grupo: Bacteremia oculta ITU Neumonia oculta
Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source
TRATAMIENTO MENOR DE 28 DIAS
TODOS MANEJO INTRAHOSPITALARIO AB:
Ampicilina 100mg/K/dia (200-300mg/K/día) Aminiglicosido: Amikacina 15mg/K/dia
Gentamicina 7,5mg/K/día Cefalosporina de 3ª generación
Acyclovir 20mg/K/dosis cada 8 horas
Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source
TRATAMIENTO NIÑOS DE 28-90 DÍAS
Paciente apariencia enfermo Paraclínicos alterados HOSPITALIZAR PUNCIÓN LUMBAR
Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source
TRATAMIENTO NIÑOS DE 28 A 90 DIAS
Paciente previamente sano Buen aspecto general Paraclínicos normales Fácil acceso a S.U.
Realizar PUNCION LUMBAR
Vigilancia ambulatoriaRevisión en 24 horas
Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source
Hospitalizar para Observacion
TRATAMIENTO
NIÑOS DE 3-36 MESES
TRATAMIENTO
LACTANTES < 1 MESES Ampicilina + Aminoglicócido
LACTANTES DE 1 – 3 MESES Ampicilina + Aminoglicósido En caso de documentar meningitis cambiar el
Aminoglicósido por Ceftrixona/ Cefotaxime
NIÑOS > 3 MESES Ceftriaxona
AIEPI
Procede o visito en los últimos 15 días un área de riesgo de malaria Y tiene cualquier signo de ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO MALARIA
COMPLICADA
Tomar gota gruesa, si es positiva administrar primera dosis de Quinina Si es negativa, administrar la primera dosis de un antibiótico apropiado para
ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO Tratar al niño para prevenir hipoglucemia Tratar la fiebre Tratar las convulsiones Garantizar adecuada hidratación Administrar oxigeno Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de estabilización y
transporte “REFIERA”
Procede o visito en los últimos 15 días un área de riesgo de malaria y no tiene ningún signo de MALARIA COMPLICADA, y tiene uno de los siguientes Fiebre y procede de un área rural Fiebre sin causa aparente y procede de un área urbana
MALARIA Tomar gota gruesa: si es positiva iniciar tratamiento para la MALARIA Si gota gruesa negativa tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO O
BAJO RIESGO según los signos presentes y repetir gota gruesa a los 2 días Tratar la fiebre Asegurar adecuada hidratación por vía oral Hacer consulta de seguimiento en 2 días y repetir gota gruesa Enseñar a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato Enseñar medidas preventivas específicas
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMAHospitalizar para observación y monitoreo estricto
Iniciar reposición de líquidos IV con SS 0,9% ó Hartman 10 ml/h y disminuir gradualmente según respuesta clínicaDebe lograrse una diuresis mínima de 0,5 ml/kg/h y adecuada perfusiónSi empeora clínicamente ó aumenta hematocrito, aumentar los cristaloides a 10 ml/kg/h para lograr la estabilización del paciente o su traslado a Cuidado IntensivoMonitorear temperatura, balance de ingresos y pérdidas, diuresis, deterioro de signos, elevación de hematocrito asociada a disminución del recuento plaquetario en tiempo corto.Realizar hematocrito cada 12 horas. Al ingreso cuadro hemático completo, transaminasas, PT y KPTT e IgM dengue.
DENGUE GRAVETratamiento de emergencia y cuidados intensivos.
Manejo del choque, aporte IV de cristaloides, preferiblemente Lactato Ringer, bolo de 20 ml/kg, se repite según necesidad hasta 2 bolos o puede requerir coloide.Cuando se evidencia mejoría clínica reducir progresivamente: de 5 a 7 ml/kg/h por 2 horas y reevaluar; 3 a 5 ml/kg/h en las siguientes 4 horas y reevaluar; 2 ml/kg/h por 2 horas logrando una estabilización completa en 8 horas Laboratorios y monitoreo de acuerdo a cuidado intensivo
CUESTIONAMIENTOS A FUTURO
Cambio en epidemiología Aumento de infecciones por cepas no
cubiertas por las vacunas o resistentes No existe una combinación exitosa entre
evaluación médica y laboratorio que nos lleve a un dx exacto en el momento de consulta.
GRACIAS